jurisprudentie

95zorg & financiering > 9-2005

Wat betreft de verleende extramurale zorg washet besluit onvoldoende draagkrachtig gemoti-veerd en kwam het voor vernietiging in aanmer-king. Ten aanzien van de intramurale zorg wasde conclusie dat adequate hulp ook bij gecon-tracteerde zorginstellingen in Nederland

beschikbaar was. Niet was gebleken van medi-sche gegevens die de stelling van verzekerde dathij naar objectief medische maatstaven was aan-gewezen op behandeling in Innsbruck, naderonderbouwden.Bron: RZA 2005, 141<

Toestemming voor behandeling in Alpha Klinikis wegens ontbreken verwijzing en indicatieterecht geweigerd.

De enkelvoudige kamer voor bestuursrechtelijkezaken van de rechtbank Roermond wees op2 juni 2005, onder nummer 04/985 ZFW K1,vonnis in een geschil tussen een verzekerde endiens ziekenfonds over de weigering toestem-ming te verlenen voor een behandeling in deAlpha Klinik te München. In verband met rug-pijn was verzekerde in de Alpha Klinik behan-deld. De toestemming voor die behandeling wasgeweigerd, omdat het ziekenfonds geen indica-tie aanwezig achtte voor een endoscopischedecompressie of een percutane nucleotomie. De rechtbank overwoog dat niet in geschil wasdat de behandeling op zichzelf een ziekenfonds-verstrekking is. Ten aanzien van de vraag ofsprake was van intramurale of extramurale zorgontbeerde volgens de rechtbank de mededelingvan het ziekenfonds dat er binnen de internatio-nale kring der beroepsgenoten consensusbestaat dat bij deze behandeling minimaal één

overnachting in het ziekenhuis medisch gebrui-kelijk wordt geacht, een deugdelijke onderbou-wing. Echter, zo meende de rechtbank, zelfsindien er sprake was van een extramuralebehandeling en in de lijn daarvan voor hetondergaan van de aangevraagde behandelinggeen toestemmingsvereiste gold, verzekerdeevenzeer diende te voldoen aan de verstrekkin-genvoorwaarden en aan het algemene indicatie-vereiste om aanspraak te kunnen maken opvergoeding van de behandeling. Niet was geble-ken dat er sprake was van een verwijzing dooreen specialist of de huisarts, zodat niet aan dieverstrekkingenvoorwaarde was voldaan. Ookwas niet voldaan aan het indicatievereiste datverzekerde gelet op zijn behoefte en vanuit hetoogpunt van doelmatigheid was aangewezen opdeze verstrekking. Uit medisch onderzoek inNederland was daarentegen voorafgaande aande operatie, meerdere keren vastgesteld dat ergeen sprake was van een indicatie voor een ope-ratie.Bron: RZA 2005, 142<

1424 toestemming voor behandeling terecht geweigerd

De sector bestuursrecht van de RechtbankArnhem wees op 7 juli 2005, onder nummerAwb 05/301, vonnis in een geschil tussen eenverzekerde en diens ziekenfonds over de weige-ring vergoeding te verlenen voor een opnamein het St. Nikolaus-Hospital te Kalkar inDuitsland.

De rechtbank overwoog dat het ziekenfonds metde in het bestreden besluit gegeven motiveringop goede gronden had aangegeven dat er geenmedische noodzaak was voor de onderganebehandeling in het St. Nicolaus-Hospital. Hetbetrof een psychiatrische niet-poliklinischebehandeling in een ziekenhuis, op een andere

1425 geen toestemming voor behandeling in het buitenland

ZenF0905-cyaan.qxd 9-12-2005 11:55 Pagina 95