1424 Toestemming Voor Behandeling Terecht Geweigerd
1
jurisprudentie 95 zorg & financiering > 9-2005 Wat betreft de verleende extramurale zorg was het besluit onvoldoende draagkrachtig gemoti- veerd en kwam het voor vernietiging in aanmer- king. Ten aanzien van de intramurale zorg was de conclusie dat adequate hulp ook bij gecon- tracteerde zorginstellingen in Nederland beschikbaar was. Niet was gebleken van medi- sche gegevens die de stelling van verzekerde dat hij naar objectief medische maatstaven was aan- gewezen op behandeling in Innsbruck, nader onderbouwden. Bron: RZA 2005, 141< Toestemming voor behandeling in Alpha Klinik is wegens ontbreken verwijzing en indicatie terecht geweigerd. De enkelvoudige kamer voor bestuursrechtelijke zaken van de rechtbank Roermond wees op 2 juni 2005, onder nummer 04/985 ZFW K1, vonnis in een geschil tussen een verzekerde en diens ziekenfonds over de weigering toestem- ming te verlenen voor een behandeling in de Alpha Klinik te München. In verband met rug- pijn was verzekerde in de Alpha Klinik behan- deld. De toestemming voor die behandeling was geweigerd, omdat het ziekenfonds geen indica- tie aanwezig achtte voor een endoscopische decompressie of een percutane nucleotomie. De rechtbank overwoog dat niet in geschil was dat de behandeling op zichzelf een ziekenfonds- verstrekking is. Ten aanzien van de vraag of sprake was van intramurale of extramurale zorg ontbeerde volgens de rechtbank de mededeling van het ziekenfonds dat er binnen de internatio- nale kring der beroepsgenoten consensus bestaat dat bij deze behandeling minimaal één overnachting in het ziekenhuis medisch gebrui- kelijk wordt geacht, een deugdelijke onderbou- wing. Echter, zo meende de rechtbank, zelfs indien er sprake was van een extramurale behandeling en in de lijn daarvan voor het ondergaan van de aangevraagde behandeling geen toestemmingsvereiste gold, verzekerde evenzeer diende te voldoen aan de verstrekkin- genvoorwaarden en aan het algemene indicatie- vereiste om aanspraak te kunnen maken op vergoeding van de behandeling. Niet was geble- ken dat er sprake was van een verwijzing door een specialist of de huisarts, zodat niet aan die verstrekkingenvoorwaarde was voldaan. Ook was niet voldaan aan het indicatievereiste dat verzekerde gelet op zijn behoefte en vanuit het oogpunt van doelmatigheid was aangewezen op deze verstrekking. Uit medisch onderzoek in Nederland was daarentegen voorafgaande aan de operatie, meerdere keren vastgesteld dat er geen sprake was van een indicatie voor een ope- ratie. Bron: RZA 2005, 142< 1424 toestemming voor behandeling terecht geweigerd De sector bestuursrecht van de Rechtbank Arnhem wees op 7 juli 2005, onder nummer Awb 05/301, vonnis in een geschil tussen een verzekerde en diens ziekenfonds over de weige- ring vergoeding te verlenen voor een opname in het St. Nikolaus-Hospital te Kalkar in Duitsland. De rechtbank overwoog dat het ziekenfonds met de in het bestreden besluit gegeven motivering op goede gronden had aangegeven dat er geen medische noodzaak was voor de ondergane behandeling in het St. Nicolaus-Hospital. Het betrof een psychiatrische niet-poliklinische behandeling in een ziekenhuis, op een andere 1425 geen toestemming voor behandeling in het buitenland
Transcript of 1424 Toestemming Voor Behandeling Terecht Geweigerd
jurisprudentie
95zorg & financiering > 9-2005
Wat betreft de verleende extramurale zorg washet besluit onvoldoende draagkrachtig gemoti-veerd en kwam het voor vernietiging in aanmer-king. Ten aanzien van de intramurale zorg wasde conclusie dat adequate hulp ook bij gecon-tracteerde zorginstellingen in Nederland
beschikbaar was. Niet was gebleken van medi-sche gegevens die de stelling van verzekerde dathij naar objectief medische maatstaven was aan-gewezen op behandeling in Innsbruck, naderonderbouwden.Bron: RZA 2005, 141<
Toestemming voor behandeling in Alpha Klinikis wegens ontbreken verwijzing en indicatieterecht geweigerd.
De enkelvoudige kamer voor bestuursrechtelijkezaken van de rechtbank Roermond wees op2 juni 2005, onder nummer 04/985 ZFW K1,vonnis in een geschil tussen een verzekerde endiens ziekenfonds over de weigering toestem-ming te verlenen voor een behandeling in deAlpha Klinik te München. In verband met rug-pijn was verzekerde in de Alpha Klinik behan-deld. De toestemming voor die behandeling wasgeweigerd, omdat het ziekenfonds geen indica-tie aanwezig achtte voor een endoscopischedecompressie of een percutane nucleotomie. De rechtbank overwoog dat niet in geschil wasdat de behandeling op zichzelf een ziekenfonds-verstrekking is. Ten aanzien van de vraag ofsprake was van intramurale of extramurale zorgontbeerde volgens de rechtbank de mededelingvan het ziekenfonds dat er binnen de internatio-nale kring der beroepsgenoten consensusbestaat dat bij deze behandeling minimaal één
overnachting in het ziekenhuis medisch gebrui-kelijk wordt geacht, een deugdelijke onderbou-wing. Echter, zo meende de rechtbank, zelfsindien er sprake was van een extramuralebehandeling en in de lijn daarvan voor hetondergaan van de aangevraagde behandelinggeen toestemmingsvereiste gold, verzekerdeevenzeer diende te voldoen aan de verstrekkin-genvoorwaarden en aan het algemene indicatie-vereiste om aanspraak te kunnen maken opvergoeding van de behandeling. Niet was geble-ken dat er sprake was van een verwijzing dooreen specialist of de huisarts, zodat niet aan dieverstrekkingenvoorwaarde was voldaan. Ookwas niet voldaan aan het indicatievereiste datverzekerde gelet op zijn behoefte en vanuit hetoogpunt van doelmatigheid was aangewezen opdeze verstrekking. Uit medisch onderzoek inNederland was daarentegen voorafgaande aande operatie, meerdere keren vastgesteld dat ergeen sprake was van een indicatie voor een ope-ratie.Bron: RZA 2005, 142<
1424 toestemming voor behandeling terecht geweigerd
De sector bestuursrecht van de RechtbankArnhem wees op 7 juli 2005, onder nummerAwb 05/301, vonnis in een geschil tussen eenverzekerde en diens ziekenfonds over de weige-ring vergoeding te verlenen voor een opnamein het St. Nikolaus-Hospital te Kalkar inDuitsland.
De rechtbank overwoog dat het ziekenfonds metde in het bestreden besluit gegeven motiveringop goede gronden had aangegeven dat er geenmedische noodzaak was voor de onderganebehandeling in het St. Nicolaus-Hospital. Hetbetrof een psychiatrische niet-poliklinischebehandeling in een ziekenhuis, op een andere
1425 geen toestemming voor behandeling in het buitenland
ZenF0905-cyaan.qxd 9-12-2005 11:55 Pagina 95
