UNIVERSITEIT GENT · 1.2.3 Transcendente meditatie In het eerder genoemde onderscheid tussen open...
Transcript of UNIVERSITEIT GENT · 1.2.3 Transcendente meditatie In het eerder genoemde onderscheid tussen open...
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2016 – 2017
Meditatie bij middelenmisbruik: Mindfulness, yoga en transcendente meditatie.
Literatuurstudie en gezondheidseconomische implicaties.
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in Management en het Beleid van de Gezondheidszorg
Door Simon Hanssens
Promotor: Prof. Dr. Lieven Annemans
!
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2016 – 2017
Meditatie bij middelenmisbruik: Mindfulness, yoga en transcendente meditatie.
Literatuurstudie en gezondheidseconomische implicaties.
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in Management en het Beleid van de Gezondheidszorg
Door Simon Hanssens
Promotor: Prof. Dr. Lieven Annemans
Abstract In deze masterproef wordt in twee delen ingegaan op de vraag wat meditatietechnieken kunnen
betekenen voor de aanpak van middelenmisbruik in onze samenleving. Dit wordt opgesplitst in
twee delen. Enerzijds een overzicht en beoordeling van de studies omtrent verschillende
meditatietrainingen (yoga, mindfulness en transcendente meditatie) en anderzijds een
gezondheidseconomische evaluatie van deze technieken tegenover de gebruikelijke zorg.
De literatuurstudie maakt duidelijk dat er zeer verschillende interventievormen mogelijk zijn in
zeer diverse milieus. De uitkomsten van de studies waarin primaire uitkomstmaten ‚aantal dagen
alcoholgebruik’, ‚aantal alcoholconsumpties per dag’, ‚7-daagse puntprevalentie van roken’ en
‚gemiddeld middelengebruik’ worden beschreven suggereren dat de meditatietechnieken effectief
zijn voor het reduceren van middelenmisbruik. Psychologisch of fysiologische uitkomstmaten,
zoals bijvoorbeeld ‚stressgevoel’ en ‚plasma cortisolniveau’s’ tonen ook significante verschillen
tussen de meditatietechnieken en gebruikelijke zorg.
De gezondheidseconomische evaluatie toonde over een tijdsperiode van twee maand na de
interventie mindfulness aan als een dominante strategie tegenover de gebruikelijke zorg. Bij twee
maand langere follow-up vervalt dit effect, waarbij enkel nog een kostenbesparing overblijft,
maar de gezondheidswinst in QALYs (Quality Adjusted Life Years) vervalt. Een scenario-
analyse van Yoga+TUA (Treatment as Usual) toonde een extra kostenbelasting zonder winst in
levenskwaliteit.
Een enkelvoudige sensitiviteitsanalyse illustreerde dat de frequentie van hospitalisatie en de
kostprijs van hospitalisatie een veel grotere invloed op de uiteindelijke besparing hebben dan
frequentie en kostprijs van het huisartsbezoek.
!!!!!!!!!!!Aantal!woorden!masterproef:!12543!(exclusief!bijlagen!en!bibliografie)!
!
Inhoudsopgave 1. Inleiding!..............................................................................................................................................................!1!1.1 Algemeen!.........................................................................................................................................................!1!1.2 Inleiding Meditatietechnieken!...................................................................................................................!1!
1.2.1 Definitie!...................................................................................................................................................!1!1.2.2 Yoga!..........................................................................................................................................................!3!1.2.3 Transcendente meditatie!.....................................................................................................................!4!1.2.4 Mindfulness!............................................................................................................................................!5!1.2.5 Meditatietechnieken als deel van gezondheidszorg!..................................................................!5!
1.3 Inleiding gezondheidseconomische analyse!.........................................................................................!6!2. Literatuurreview!...............................................................................................................................................!7!2.1 Methode!............................................................................................................................................................!7!
2.1.1 Doel van de studie!................................................................................................................................!7!2.1.2 Zoekstrategie!..........................................................................................................................................!7!2.1.3 Selectiecriteria!........................................................................................................................................!8!
2.1.3.1 Inclusiecriteria:!..............................................................................................................................!8!2.1.3.2 Exclusiecriteria:!............................................................................................................................!8!2.1.3.3 Filteren studies!..............................................................................................................................!9!
2.1.4 Studiebeoordeling!.................................................................................................................................!9!2.2 Resultaten!......................................................................................................................................................!12!
2.2.1 Overzicht studies!................................................................................................................................!12!2.2.2 Bespreking studies!.............................................................................................................................!13!
3. Gezondheidseconomische analyse!..........................................................................................................!29!3.1 Methode!.........................................................................................................................................................!29!
3.1.1 Doel van de studie!.............................................................................................................................!29!3.1.2 Aanpak!...................................................................................................................................................!29!3.1.3 Gebruikte gegevens!...........................................................................................................................!31!3.1.4 Interventies!...........................................................................................................................................!32!3.1.5 Kosten!....................................................................................................................................................!33!3.1.5 Levenskwaliteit (‘utility’)!...............................................................................................................!34!3.1.5 Andere scenario’s en sensitiviteitsanalyse!................................................................................!35!
3.2 Resultaten!......................................................................................................................................................!35!3.2.1 Basis: MBRP!.......................................................................................................................................!35!3.2.1 Scenario-analyse: Yoga+TUA!.......................................................................................................!37!3.2.1 Enkelvoudige sensitiviteitsanalyse!..............................................................................................!37!
4 Discussie!...........................................................................................................................................................!38!4.1 Voornaamste bevindingen!..................................................................................................................!38!4.2 Discussie literatuurstudie!....................................................................................................................!38!4.3 Discussie gezondheidseconomische analyse!................................................................................!42!4.4 Beperkingen en opportuniteiten voor toekomstig onderzoek!.................................................!43!4.5 Conclusie!..................................................................................................................................................!45!
Referenties!...........................................................................................................................................................!46!
! 1!
1. Inleiding
1.1 Algemeen In deze masterproef wordt in twee delen ingegaan op de vraag wat meditatietechnieken
kunnen betekenen voor de aanpak van middelenmisbruik in onze samenleving. Deel één is
een literatuurreview. Deel twee is een gezondheidseconomische analyse.
In België gebruikt 16% van de mensen psychoactieve medicatie, 14% drinkt dagelijks, 6%
drinkt overmatig alcohol en 4,6% van de mensen gebruikte het afgelopen jaar cannabis (1).
Dergelijke cijfers brengen zware maatschappelijk kosten met zich mee. In België bedroegen
deze in 2012 al 419 euro per inwoner of 1,19% van het BNP (2).
Bijgevolg is er een grote nood aan effectieve en onderbouwde technieken om
gezondheidswinst te boeken op een kosteneffectieve manier.
1.2 Inleiding Meditatietechnieken
1.2.1 Definitie
Meditatie bestaat al meer dan 5000 jaar. Het woord is afgeleid van het Latijn ‚meditari’: (iets)
overwegen of (over iets) reflecteren. Etymologisch kunnen we terugkeren naar het werkwoord
‚mederi’, wat genezen betekent (3).
Historisch gezien werd meditatie beoefend als onderdeel van een godsdienst, of met spirituele
intenties. Men probeerde hier een zekere vorm van spirituele groei, persoonlijke transformatie
of een transcendente ervaring mee te bereiken. Zo kent iedereen wel het beeld van de
mediterende monnik.
In de recente geschiedenis is meditatie dan ook overgewaaid naar het Westen en geniet het
hier een zekere populariteit. Deze opmars in Westerse contreien heeft met zich mee gebracht
dat meditatie breder ingezet wordt en men ook alhier het potentieel ervan inziet op het
medische vlak, als therapievorm voor gezondheidsproblemen (3).
! 2!
Er is geen consensus over een sluitende definitie voor meditatie, vele verschillende definities
bestaan naast elkaar. Dit is op zich een reflectie van de diversiteit binnen het spectrum van
mediatievormen. Verschillende perspectieven en denkbeelden leiden tot verschillende
definities en belichten verschillende aspecten.
Een enkele definitie zou te restrictief zijn en zou belangrijke nuances niet kunnen vatten die
het verschil kunnen uitmaken tussen één bepaalde vorm van meditatie en een andere.
Wel werd recent door Cardoso et al. (4) een brede operationele definitie ontwikkeld die
toelaat om zowel de klassieke technieken (vaak verankerd in religie of een geloofsopvatting)
te verenigen met de specifiek voor klinische settings ontwikkelde alternatieven.
Door middel van een overkoepelende aanpak werd een gebruik of techniek gedefinieerd als
meditatie indien het voldoet aan vijf critera (4):
- er wordt een duidelijk omschreven techniek gebruikt
- het proces van spierontspanning wordt bij de techniek betrokken
- relaxatie/loslaten van logische of rationele denkprocessen
- het betreft een zelf geïnduceerde toestand
- voor het behouden van de focus wordt een anker of een interne focus gebruikt
Vanuit psychologisch-cognitieve hoek wordt door Walsh et al. (5) een definitie gegeven
waarbij meditatie wordt omschreven als een verzameling van zelfregulatietechnieken die als
doel hebben om bepaalde (latente) mentale processen onder bewuste controle te brengen en
dit door aandacht te focussen.
Een meer algemene definitie zoals deze van Manocha (6) beschrijft meditatie meer als een
ervaring of een gewaarwording van mentale stilte of ‚thoughtless awareness’ waarin de
activiteit van de geest naar een lager pitje geschroefd wordt zonder dat dit de alertheid
verminderd.
Meditatie is een begrip waar een diversiteit aan technieken achter schuilgaat, met verschillen
op vlak van uiteindelijk doel en de manier waarop men dit tracht te bereiken (5). Om toch een
zekere systematiek te hanteren zullen enkele gemeenschappelijke factoren moeten gezocht
worden, ook om duidelijk het onderscheid te maken met andere technieken zoals
(zelf)hypnose of bepaalde relaxatietechnieken zonder duidelijke meditatieve component.
Verschillende classificaties kunnen gehanteerd worden: op basis van de oorspronkelijke
inslag (spiritueel of therapeutisch), waar de aandacht naartoe gestuurd wordt (mindfulness vs
! 3!
concentratiegeoriënteerd of een mengeling van beide), het type anker (woord, ademhaling,
geluid, object of gevoel) of houding (stilzittend of in beweging).
Samen leiden al de voorgenoemde factoren tot een zeer multifacetair beeld, waarbij een
definitieve indeling tekort zou doen aan de multidimensionaliteit van de gebruikte technieken
(3).
De meest gebruikte indeling in technieken is deze van Barrows uit 2002 (7), waar een
onderscheid wordt gemaakt tussen open monitoring (‚mindfulness’) of juist het focussen van
de aandacht. Bij beide vormen is het mogelijk een spontaan gevoel van éénwording te
ervaren, zonder aandacht voor het ik, tijd of ruimte. Het gerelaxeerde gevoel achteraf kan de
beoefenaar in staat stellen situaties tegemoet te treden en zijn taken met groter gemak uit te
voeren (7).
In deze masterproef worden drie technieken beschouwd: yoga, mindfulness en transcendente
meditatie
1.2.2 Yoga
De etymologische oorsprong van het woord yoga is ook te vinden in een werkwoord dat
‚concentreren’ betekent (8).
Yoga is van oorsprong een onderdeel van de Hindufilosofie waarvan de grondslagen werden
gelegd in de Yogasutras, geschreven door Patanjali. Het is gebaseerd op acht armen van de
Ashtang yoga (8):
- Yama, vijf ethische principes: geweldloosheid, waarheid, niet stelen, celibaat en
beziteloosheid
- Niyama, vijf persoonlijke voorschriften: puurheid, tevredenheid, zuinigheid, schriftstudie en
overgave aan God.
- Asana, de lichaamshouding
- Pranayama, controle over de ademhaling
- Pratyahara, abstrahering
- Dharana, concentratie
- Dhyana, meditatie
- Samadhi, verlichting
! 4!
Dit dus in tegenstelling tot het klassieke ‚Westerse’ beeld van yoga, waarbij hoofdzakelijk
gedacht wordt aan lichaamshouding en oefeningen, meditatie en ademhalingstechnieken.
De vaakst beoefende vorm van yoga in het Westen is dan ook Hatha yoga, wat klassiek een
meer fysieke vorm is van yoga, met meer aandacht voor specifieke lichaamshoudingen en
oefeningen. Zo zullen beoefenaars actief (mentaal) op zoek gaan naar zere en stijve spieren
om deze dan te oefenen en te ontspannen tot een correcte houding wordt verkregen. Dit wordt
ondersteund door ademhalingstechnieken en het focussen van de aandacht op het lichaam
tijdens het uitvoeren van de ‚asana’, om zo het eigen ik te verankeren in het moment. Dit is
een vorm van zintuiglijk gewaarwording in het moment die we ook terugzien bij de
boeddhistische mindfulness meditatie, wat aan de grondslag ligt van de Mindfulness-Based
Stress Reduction (MBSR), wat vandaag de dag vaak in cursusvorm wordt aangeboden (8).
Tegenover de (fysieke) vorm van Hatha yoga staat de meer gefocuste meditatieve variant
Raja yoga, algemeen omschreven als een methode van mentale concentratie waarbij men
meester wordt van de eigen gedachten door het beoefenen van de eerder vernoemde acht
armen (9).
De geïntegreerde vorm van yoga verenigt de twee eerder genoemde soorten, het fysieke en
het meer meditatieve gekoppeld aan de spirituele principes.
Er is duidelijk evidentie dat deze gekoppelde aanpak meer voordelen biedt op het vlak van
fysiek, psychologisch en spiritueel welzijn dan het louter uitvoeren van de poses en
oefeningen. Zo rapporteerden Smith et al. in 2011 (10) een daling van 30% in het
stresshormoon cortisol bij wie deze geïntegreerde aanpak beoefende tegenover wie louter de
poses/oefeningen deed. Deze studie suggereert dat wie yoga beoefent vanuit een deel van de
eigen spiritualiteit beloond wordt met een duidelijk betere uitkomst.
1.2.3 Transcendente meditatie
In het eerder genoemde onderscheid tussen open monitoring (‚mindfulness’) of het focussen
van de aandacht, valt transcendente meditatie in de tweede groep. Transcendente meditatie
(TM) is gebaseerd op de Hindu-filosofie, het vertoont gelijkenissen met de eerder vernoemde
vorm van Raja yoga, waarbij mantra’s worden gebruikt om een hoger mentaal niveau te
bereiken (11).
TM omvat 20 minuten dagelijkse concentratie waarbij mantra’s gebruikt worden om storende
gedachten te minimaliseren en te blokkeren. Op deze manier komt men tot een toestand van
fysieke kalmte en mentale rust. Dit is dus een andere aanpak dan bijvoorbeeld mindfulness,
! 5!
waar men probeert om de geest louter op het moment te focussen, waarbij men sterk bewust
wordt van de eigen handelingen, emoties en gedachten zonder dat deze beoordeeld worden.
Bij TM probeert men dus het actieve bewustzijn te onderdrukken door het herhalen van de
mantra’s, tweemaal daags gedurende twintig minuten, om op die manier tot interne rust te
komen.
Een verschil met andere vormen van meditatie is dat hier een duidelijk gestandaardiseerd
proces gevolgd wordt. TM wordt uitgedragen door een netwerk van organisaties die instaan
voor de opleiding en ook toezien op het correct aanleren en uitvoeren van de technieken.
1.2.4 Mindfulness
Waar TM in de tweede groep van meditatietechniek viel, valt mindfulness in de eerste.
Eigenlijk is mindfulness op zich dan ook geen echte techniek, maar omvat het vele
verschillende benaderingen. Sommige zijn afkomstig van een eeuwenoude traditie, zoals
Vipassana en Zen meditatie. Andere zijn moderne, gestandaardiseerde vormen, met name
MBSR (het eerder aangehaalde Mindfulness Based Stress Reduction) en Mindfulness Based
Cognitive Therapy (MBCT) (12).
Algemeen kan mindfulness omschreven worden als een proces waarbij men een zekere
aandacht schenkt aan wat gebeurt van moment tot moment, waarbij zelfregulatie van de eigen
aandacht van belang is. Het is een attitude van openheid, nieuwsgierigheid en aanvaarding
van de eigen gewaarwordingen (12).
Mindfulness is dus geen relaxatietechniek. In een staat van mindfulness zullen gedachten en
gevoelens ervaren worden als waren het waarneembare objecten. In die zin dat men ze kan
beschouwen en behandelen zonder terug te vallen op automatische gewoontereacties. Op deze
manier kan men omgaan met situaties op een reflectieve in plaats van op een impulsieve
manier.
1.2.5 Meditatietechnieken als deel van gezondheidszorg
Meditatie heeft betrekking op de connectie tussen lichaam en geest. De mentale en spirituele
toestand van iemand zal een direct effect hebben op zijn of haar psychologische en fysieke
toestand. Op die manier wordt meditatie al vele jaren voorgedragen als een manier om een
toestand van algemeen welzijn te bereiken. Er is ook een toename in studies voor de
toepassing van meditatie bij psychische ziektebeelden zoals depressie, angststoornissen, en
dus ook bij middelenmisbruik (3).
! 6!
Maar ook als complementaire behandeling bij meer klassiek ‚fysieke’ aandoeningen zoals
hypertensie, astma, dermatologische problemen en zelfs prostaatkanker worden deze
technieken aangewend.
Op onderliggend niveau proberen studies ook vaker in te gaan op de onderliggende
fysiologische en neuropsychologische effecten van bepaalde meditatietechnieken.
Er is in ieder geval een noodzaak om de kwaliteit en methodologische validiteit van deze
studies te onderzoeken en te beoordelen. Een vaak gehoorde commentaar is namelijk dat de
studies in dit meditatie-gerelateerd onderzoeksgebied vaak erg kleine onderzoekspopulaties
hebben en methodologisch erg zwak staan. Los daarvan is er vaak consensus over het
therapeutische potentieel van de technieken in kwestie (8).
In een poging om hier het kaf van het koren te scheiden is het eerste deel van deze
masterproef een literatuurreview waarbij studies over de verschillende meditatietechnieken
heen opgenomen en beoordeeld zijn.
1.3 Inleiding gezondheidseconomische analyse Overheden bevinden zich vandaag de dag in een situatie waar op vlak van gezondheidszorg
keuzes moeten gemaakt worden. Niet alle interventies kunnen terugbetaald worden, daar is
simpelweg niet genoeg budgettaire ruimte voor. Typevoorbeeld zijn de weesgeneesmiddelen,
de medicijnen tegen zeldzame ziekten (13). Bijgevolg moeten dus soms lastige keuzes
gemaakt worden op beleidsvlak. Hier komt gezondheidseconomie om de hoek kijken, met de
mogelijkheid om te analyseren op welke manier de overheidsbudgetten op de meest
kosteneffectieve manier kunnen besteed worden (14).
In het tweede deel van deze masterproef worden de studies die in het eerste deel besproken
werden gebruikt om een gezondheidseconomische analyse op te zetten. Om op deze manier te
kijken of de inzet van meditatietechnieken bij middelenmisbruik een kosteneffectieve
methode is om budgetten binnen de gezondheidszorg te besteden.
! 7!
2. Literatuurreview
2.1 Methode
2.1.1 Doel van de studie
Het doel van deze systematische literatuurreview is enerzijds om een overzicht te bieden van
de brede diversiteit aan studies waarbij meditatietechnieken gebruikt worden bij
middelenmisbruik. Anderzijds om de literatuur omtrent effectiviteit van aanwending van
yoga, mindfulness en transcendente meditatie bij middelenmisbruik te evalueren.
Deze review verschilt van de reeds bestaande literatuurreviews door het includeren van
verschillende meditatietechnieken in één studie (12,15). Tevens gaan we in deze studie ook
op zoek naar de meest valide studies om deze te kunnen gebruiken als vertrekpunt voor onze
gezondheidseconomische evaluatie.
2.1.2 Zoekstrategie
De volgende elektronische databanken werden doorzocht vanaf ontstaan tot April 2016:
Cochrane library, MEDLINE en Web of Science. Dit gebeurde aan de hand van de volgende
zoektermen: ((yoga OR mindfulness OR transcendental)) AND ((substance OR abuse OR
addiction OR smoking OR alcohol)).
Bijkomend werden referenties nagekeken op eventueel ontbrekende relevante studies. Er
werden 718 artikels gevonden (zie figuur 1). Na exclusie van duplicaten bleven 341 resultaten
over. Vervolgens werd eerst een selectie aan de hand van de hierna vermelde criteria gemaakt
op basis van abstract. De overgebleven 50 studies werden integraal doorgelezen en ook hier
werden de exclusie- en inclusiecriteria op toegepast. Op deze manier werden finaal 13 studies
bekomen.
! 8!
2.1.3 Selectiecriteria
2.1.3.1 Inclusiecriteria:
1. De studie-interventie betrof yoga, mindfulness (of gekende afgeleide mindfulnessvorm) of
transcendente meditatie in een duidelijk omschreven vorm.
2. Deze interventie werd aangewend bij middelengebruik, middelenmisbruik of
afhankelijkheid.
3. De vorm van de studie is een gerandomiseerd onderzoek met controlegroep (randomized
clinical trial: RCT) of een longitudinaal onderzoek met controlegroep waarbij de randomisatie
onduidelijk of onmogelijk is (controlled clinical trial: CCT). In voorgaande reviews werd dit
criterium niet gehanteerd (12), hoofdzakelijk uit vrees voor een gebrek aan voldoende
hoeveelheid bruikbare studies die overgehouden zouden worden. Gezien de duidelijke trend
de laatste jaren naar meer onderzoek rond dit thema werd dit criterium bewust aangehouden
om de laagkwalitatieve studies uit te filteren en studies met inherent hogere kwaliteit van
evidentie over te houden.
4. Onderzoek werd uitgevoerd op een humane onderzoekspopulatie met leeftijd >18 jaar.
2.1.3.2 Exclusiecriteria:
1. Studies met een onduidelijke omschrijving van de studie-interventie of een gebrekkige
standaardisatie hiervan werden niet weerhouden. Ook interventies die slechts aanleunden bij
één van de in inclusiecriteria beschreven interventies werden uitgesloten.
2. Anderstalige (niet Engelstalige) studies.
718 artikels gevonden
341 resultaten
Exclusie duplicaten (n=377)
50 studies na filter op titel/abstract
13 na doorlezen artikels
Exclusie abstract/titel (n=290)
Exclusie na doorlezen (n=37)
13 studies opgenomen
Inclusie uit referenties (n=0)
Figuur&1
! 9!
3. Studies buiten de klassieke wetenschappelijke tijdschriften of publicaties.
2.1.3.3 Filteren studies
Studies werden eerste gefilterd door middel van het doorlezen van titel en abstract. Studies
die op het eerste gezicht konden beantwoordden aan de inclusiecriteria werden behouden
(n=50).
Nadien werden de overgehouden studies doorgelezen met specifieke aandacht voor inclusie-
en exclusiecriteria. Op deze wijze werden 37 artikels uitgesloten. Uiteindelijk werden 13
studies weerhouden.
Een duidelijk, kwantitatief overzicht van de vermelde wijze waarop de studies gefilterd
werden is te vinden in de volgende figuur (Figuur 1).
2.1.4 Studiebeoordeling
De uiteindelijk geselecteerde artikels werden beoordeeld op kwaliteit door middel van de
„Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias” (16). Dit is een tool die de
methodologische kwaliteit van gerandomiseerde en gecontroleerde studies (RCT’s)
beoordeeld op basis van zes criteria. Deze zes criteria worden hieronder uitgebreid besproken.
Deze tool is niet de meest gebruikte tool voor het beoordelen van klinische studies, dat is de
Jadad-schaal, vernoemd naar een Columbiaanse arts die deze in 1996 voor het eerst
publiceerde (17). Deze Jadad-schaal is echter vooral geschikt om snel een minimale kwaliteit
in een artikel te waarborgen of om de algemene kwaliteit van de research over een bepaald
onderwerp in ogenschouw te nemen. Als het aankomt op beoordelingen in het kader van een
review van een onderwerp kiezen we hier voor de „Cochrane Collaboration’s tool for
assessing risk of bias” gezien relatief gezien minder nadruk ligt op blindering (1/6 items vs
1/3 items voor Jadad) en ook gezien hier de ‚allocation concealment’ (de blindering voor de
studie aanvangt) wél in aanmerking wordt genomen, terwijl dit bij de Jadad-schaal niet
gebeurt.
Volgende zes criteria worden beoordeeld bij de „Cochrane Collaboration’s tool for assessing
risk of bias” (16):
- 1. ‚Beslissen tot indeling (‘Sequence generation’)’:
Wordt de volgorde voor groepsallocatie op een correcte manier gegenereerd?
! 10!
Dit wordt als ‘laag’ (risico op bias) aangeduid indien er in de studie een willekeurige
component aanwezig is op de welke de allocatie wordt bepaald. Is dit een (semi)-
systematische manier, dan wordt dit als ‘hoog’ (risico op bias) aangeduid. Een systematische
manier is bijvoorbeeld het indelen op basis van tijdstip van aanmelding.
- 2. ‚Allocatie blindering (‘Concealment’)’:
Werd de groepstoewijzing op een adequate manier geblindeerd/verborgen?
Dit gaat over een mogelijke selectiebias die kan worden geïntroduceerd, waarbij kan
voorspeld worden bij welke groep ingedeeld wordt. Hier wordt ‘hoog’ (risico op bias) op
geantwoord indien toewijzing bijvoorbeeld zou gebeuren op basis van een geboortedatum,
wat gemakkelijk zou kunnen worden ingeschat of ontdekt door de studiedeelnemers of
onderzoekers.
- 3. ‚Blindering van deelnemers, personeel en beoordelaars’:
Algehele inschatting van blindering; werd onderscheid gemaakt tussen de interventie- of
controlegroep? Of werd verhinderd om hieromtrent kennis te vergaren?
Hier wordt ‘laag’ op geantwoord bij voldoende blindering of indien de auteurs (op
overtuigende wijze) oordelen dat het gebrek aan blindering geen invloed zou kunnen
uitoefenen op de uitkomstmaten van de studie.
- 4. ‚Onvolledige uitkomstgegevens’:
Werd op een correcte manier omgegaan met ontbrekende gegevens?
Hier wordt ‘hoog’ op geantwoord bij ontbrekende data die verband houdt met de
uitkomstmaten, of bij ontbrekende data die disproportioneel voorkomt in ofwel de interventie-
ofwel de controlegroep.
Bijvoorbeeld ook bij een ‚as-treated’ analyse waarbij uiteindelijk een andere interventie
beoordeeld wordt dan deze origineel beoogd bij het toewijzen aan de interventiegroep.
- 5. ‚Selectieve rapportering van uitkomsten’:
Is de studie vrij van vermoedens omtrent het op een selectieve manier rapporteren van
resultaten?
Een voorwaarde hiervoor is bijvoorbeeld een duidelijk omschreven studieprotocol dat
integraal beschikbaar is en waarbij de op voorhand vastgelegde uitkomstmaten beschreven
! 11!
zijn. Indien dit niet voorhanden is, spreekt het voor zich dat gerapporteerd wordt over alle
voor de hand liggende uitkomstmaten.
Op deze vraag wordt ‘hoog’ geantwoord bij het ontbreken van dergelijke uitkomstmaten of
waarbij wordt ingegaan op uitkomstmaten die niet op voorhand zijn vastgelegd.
- 6. ‚Andere bedreigingen voor de validiteit van de studie’:
Zijn er andere tekortkomingen in de studie die kunnen wijzen op andere vormen van bias?
Hier wordt ‘hoog’ op geantwoord indien er mogelijks vormen van bias kunnen voorkomen
die verband houden met een specifiek studiedesign, indien de studie vroegtijdig werd
stopgezet omwille van bepaalde studiegegevens of indien er een duidelijk verschil in de
karakteristieken van de ingedeelde studiepopulatie aanwezig is (de zogenaamde ‘baseline
imbalance’). Hier wordt ook ‘hoog’ op geantwoord bij duidelijke argumenten voor een
frauduleuze studie of bij andere, ernstige problemen met de studie.
Door te antwoorden op deze zes vragen kunnen de studies in drie niveaus worden ingedeeld
(16):
- Laag biasrisico: Indien hier toch sprake zou zijn van enige bias, is het onwaarschijnlijk dat
deze de studieresultaten zou beïnvloeden. Binnen een studie is er voor alle belangrijke
onderdelen sprake van een laag biasrisico.
- Onduidelijk biasrisico: Er is vermoedelijk sprake van enige bias, het is onduidelijk wat deze
precies betekent voor de resultaten van de studie, maar er worden toch serieuze vragen
opgeroepen. Binnen een studie is er sprake van één of meerdere belangrijke onderdelen waar
er een onduidelijk biasrisico is.
- Hoog biasrisico: Er is vermoedelijk sprake van bias die een ernstige invloed heeft op de
betrouwbaarheid van de studieresultaten. Er is binnen de studie een hoog risico op bias in één
of meer belangrijke onderdelen.
Voor het tweede deel van onze studie dienden we ook op zoek te gaan naar de
methodologisch meest correcte studie om te integreren in de beslisboom voor de
gezondheidseconomische analyse.
Hiervoor werd een Nederlandstalig beoordelingsformulier van de Cochrane Collaboration
gebruikt uit het boek ‚Inleiding in Evidence-Based Medicine’ (18), gezien dit gemakkelijker
een beoordeling op een schaal van tien toelaat en op die manier de methodologisch meest
geschikte studie eenvoudig kon geselecteerd worden.
! 12!
De volgende tien criteria worden hier beoordeeld, eveneens door te antwoorden op specifieke
vragen (18):
1. Was de toewijzing van de interventie aan de patiënten gerandomiseerd?
2. Degene die patiënten insluit hoort niet op de hoogte te zijn van de randomisatievolgorde.
Was dat hier het geval?
3. Waren de patiënten en de behandelaars geblindeerd voor de behandeling?
4. Waren de effectbeoordelaars geblindeerd voor de behandeling?
5. Waren de groepen aan het begin van de trial vergelijkbaar? Indien nee: is hiervoor in de
analyses gecorrigeerd?
6. Is van een voldoende proportie van alle ingesloten patiënten een volledige follow-up
beschikbaar? Indien nee: selectieve loss-to-follow-up voldoende uitgesloten?
7. Zijn alle ingesloten patiënten geanalyseerd in de groep waarin ze waren gerandomiseerd?
8. Zijn de groepen, afgezien van de interventie, gelijk behandeld?
9. Is selectieve publicatie van resultaten voldoende uitgesloten?
10. Is ongewenste invloed van sponsoren voldoende uitgesloten?
2.2 Resultaten
2.2.1 Overzicht studies
In totaal werden 13 studies weerhouden. Ze overspannen verschillende doelgroepen en
verschillende (combinatie)vormen van middelengebruik. Studies werden uitgevoerd bij een
algemene populatie (leeftijd 18+), bij jongeren onder de 30 jaar, bij universiteitsstudenten, bij
een gevangenispopulatie en bij patiënten in afkickcentra. Een overzicht hiervan is te vinden in
tabel 1.
Het totaal aantal patiënten over alle studies heen bedraagt 1652, waarvan er 1353 alcohol
gebruiken, 822 sigaretten roken en 1167 drugs gebruiken. Overlap tussen deze verschillende
subgroepen is mogelijk doordat zes van de dertien studies zich niet beperken tot één
substantie, maar er meerdere behandelen (zie tabel 1). De studies werden uitgevoerd in het
Verenigd Koninkrijk (19), de Verenigde Staten (20–29), Zweden (30) en India (31).
! 13!
2.2.2 Bespreking studies
De studies worden hieronder individueel besproken. De studieresultaten zijn terug te vinden
in tabel 2, een overzicht van de conclusies wordt gegeven in tabel 3 en tot slot zijn er ook
twee beoordelingstabellen: een beoordeling op tien punten van de validiteit in tabel 4 (met het
oog op de gezondheidseconomische analyse in deel 2) en een beoordeling van de
geïncludeerde studies op basis van de “Risk of bias tool” van de Cochrane Collaboration in
tabel 5.
De chronologisch eerste studie die wordt besproken is deze van Vedamurthachar et al. (31) uit
2006. Daar werd yoga als interventie gebruikt bij patiënten met een alcoholprobleem in een
residentiële setting. Dit is tevens de enige opgenomen studie die niet in de Westerse wereld
werd uitgevoerd, maar in India. Een groep van zestig mannen die opgenomen waren met een
alcohol afhankelijkheidssyndroom (volgens DSM-IV) ondergingen eerst de gebruikelijke
detoxificatie behandeling gedurende één week. Nadien werden ze willekeurig onderverdeeld
in een groep die de gebruikelijke therapie (TAU) verder volgde en een groep waarbij
Sudarshana Kriya Yoga (SKY) aan de TUA toegevoegd werd. SKY omvat specifieke
ademhalingstechnieken uit de Vedische traditie. De opvolgingsduur betrof hier twee weken.
Uitkomstmaten waren enerzijds een schaal die voor- en achteraf werd ingevuld, de Beck
Deperession Inventory (BDI). En anderzijds biochemische testing door middel van een
bloedname voor cortisol, ACTH en prolactine.
Bij beide groepen werd een afname in de BDI gezien, maar dit was significant meer bij de
SKY groep, van 39,7 naar 9,6 vs. van 39,8 naar 16,4 bij TUA (p<0,001). Eenzelfde patroon
werd gezien in de biochemische parameters.
Vedamurthachar et al. concluderen dan ook dat het antidepressiva-effect van SKY aangetoond
werd bij alcoholafhankelijke patiënten, waarbij ook een afname van stresshormonen werd
waargenomen. Dit steunt de hypothese dat een biologisch mechanisme in gang wordt gezet
door SKY wat positieve biochemische en affectieve gevolgen heeft (31).
Ook de studie van Bock et al. (20) bekeek yoga als interventievorm, maar dan in combinatie
met klassieke (gedrags)therapie. Men bekeek meer bepaald de effectiviteit van Vinyasa yoga
bij rookstop in combinatie met een groepsvorm van cognitieve gedragstherapie (CGT) versus
een wellnessbehandeling bij 55 vrouwen. Uitkomst werd gemeten aan de hand van een
puntprevalentie van abstinentie gedurende de laatste zeven dagen door middel van meting van
uitgeademde CO-niveaus (7PPA - seven day point prevalence abstinence). Na acht weken
werd er significant hogere abstinentie gerapporteerd bij de yoga-groep, namelijk 40,6% vs.
! 14!
13% bij de wellnessbehandeling (p=0,03). Dit kon echter bij follow-up na drie en zes
maanden niet herhaald worden. Bock et al. concluderen dan ook dat yoga een effectieve
complementaire behandeling bij rookstop (bij vrouwen) kan zijn (20).
Een ander onderzoek waar ook de combinatie yoga en rookstop aan bod komt is het
onderzoek van Shahab et al. uit 2013 (19). Shabab et al. voerden onderzoek in een
laboratoriumsetting bij 96 rokers naar de effecten van yoga, meer bepaald
ademhalingsoefeningen, op de drang naar roken. Deelnemers werden willekeurig ingedeeld in
een groep die deelnam aan een les waar de ademhalingsoefeningen aangeleerd werden en een
controlegroep die een video te zien kreeg over ademhalingsoefeningen.
Primaire uitkomstmaten in dit onderzoek waren de intensiteit van de drang naar roken
(‚cigarette craving’ en ‚desire to smoke’) op het moment zelf, voor en na de
ademhalingsoefeningen, en de drang naar roken 24 uur later. Op het moment zelf werd een
significante daling van de drang naar roken gezien (geen specfieke cijfers: ‘general linear
mixed model’, p<0,001). Bij opvolging 24 uur later was dit effect niet meer significant. Het
percentage deelnemers dat de ademhalingsoefeningen vaak uitvoerde over de 24 uur was laag,
slechts een derde. De deelnemers vulden ook andere schalen in die betrekking hadden op hun
gemoedstoestand of fysieke klachten. Hier werden geen significante verschillen gezien tussen
de twee groepen, zowel bij de onmiddellijke controle als bij de opvolging na 24h.
Shahab et al. concluderen dan ook dat deze op yoga gebaseerde ademhalingsoefeningen de
drang naar roken op het moment van uitvoering kunnen verminderen, maar dat een aanhouden
van dat effect na 24 uur niet kon worden vastgesteld (19).
De laatste en meest recente studie waar yoga aan bod komt is deze van Hallgren et al. uit
2014 (30). Hier voegde men een wekelijkse yoga-sessie toe aan de bestaande behandeling van
een ambulante populatie van 18 patiënten in behandeling voor alcoholafhankelijkheid in
Stockholm, Zweden. De controlegroep bestond uit de bestaande behandeling, zijnde
psychologische en (zo nodig) farmacologische interventies. Uitkomstmaten bij deze studie
waren vooreerst alcoholconsumptie bij aanvang en na zes maand opvolging, en verder ook
schalen om affectieve symptomen, levenskwaliteit en stress te beoordelen. Bij de laatste
uitkomstmaat, stress, werd ook een fysiologische parameter, cortisol, gemeten in het speeksel.
Bij de groep waar yoga was toegevoegd aan de bestaande behandeling werd een verminderde
alcoholconsumptie opgemerkt, van 6,32 consumpties per dag naar 3,36 consumpties per dag
(p=0,17), maar dit verschil was niet statistisch significant. De conlusie van Hallgren et al is
! 15!
dan ook dat yoga een mogelijke adjuvante behandeling is voor alcoholafhankelijkheid.
Waarbij ze vooral de nadruk leggen op het feit dat patiënten duidelijk gemotiveerd zijn om
yoga te aanzien als integraal deel van de voorziene zorg. Ze voelen zich niet alleen beter
tijdens en na de les, maar yoga toevoegen aan de bestaande behandeling kan hen ook
motiveren tot levensstijlveranderingen waarbij routinematig excessief drinken gemeden wordt
(30).
Een evolutie van yoga naar mindfulness vinden we bij Bowen et al (22). Zij voerden een
onderzoek in 2006 waarbij Vipassana meditatie, een vorm van mindfulness meditatie, als
therapie voor sigaretten-, alcohol- en drugsmisbruik vergeleken werd met de normale
controlebehandeling bestaande uit educatie en medicamenteuze behandeling. De
onderzoekspopulatie bestond uit 173 gevangenen. Uitkomst werd gemeten door middel van
middelengebruik drie maanden na vrijlating, waarbij significant minder gebruik werd
vastgesteld bij de interventiegroep (fit van data op ‘multivariate path’-model, p<0,05). Bowen
et al. concluderen dat deze studie bijdraagt tot het aantonen van de effectiviteit van Vipassana
(mindfulness) meditatie als behandeling voor middelenmisbruik bij gevangenen (22).
Dezelfde Bowen et al. vergelijken drie jaar later, in 2009, in een volgende studie een
programma van Mindfulness-based Stress Reduction (MBSR) met een klassiek 12-
stappenprogramma bij alcohol- en druggebruik bij 168 patiënten in een afkickcentrum (21),
het betreft hier een combinatie van opgenomen en ambulant behandelde patiënten. Uitkomst
werd gemeten door middel van aantal dagen middelengebruik vier maanden na de interventie.
Er werd significant minder gebruik vastgesteld bij de MBSR-groep, 0,1 dag vs. 2,6 dagen bij
TUA (p<0,001). Secundair werden ook enkele procesindicatoren geanalyseerd, zoals craving
(door middel van de Penn Alcohol Craving Scale - PACS) en aanvaarding (door middel van
de Acceptance & Action Questionnaire - AAQ), ook hier waren significante verschillen in het
voordeel van de MBSR-groep. Bowen et al. concluderen dat MBRP beloftevol is als nazorg
bij wie onlangs een intensieve (afkick)behandeling heeft ondergaan voor middelenmisbruik
(21).
Bij de studie van Marcus et al. uit hetzelfde jaar (2009) (28) blijven we bij de interventie waar
ook Bowen et al. de voorgaande studie mee uitvoerden, namelijk Mindfulness Based Stress
Reduction (MBSR). De onderzoekssetting betreft hier een therapeutische gemeenschap, dus
in tegenstelling tot de studie van Bowen et al. werden hier enkel opgenomen (en dus geen
! 16!
ambulante) patiënten geïncludeerd. Ook hier werd bij middelenmisbruik (alcohol- en/of
druggebruik) MBSR vergeleken met de gangbare behandeling in de therapeutische
gemeenschap. Omwille van deze setting wordt een aangepast vorm van MBSR gebruikt,
namelijk MBTC, waarbij de TC staat voor de aanpassingen die gebeurden specifiek in het
kader van de therapeutische gemeenschap of ‚therapeutic community’ (TC). De populatie is
hier veruit de grootste van alle opgenomen studies, namelijk 495 deelnemers. Een
overlevingsanalyse van de tijd tot drop-out toonde geen significant verschil tussen beide
groepen (p=0,45), maar het niveau van deelname aan de MBSR-interventie was wel duidelijk
geassocieerd met een verminderde drop-outkans. Verder werd hier ook een schaal gebruikt,
de Symptoms of Stress Inventory (SOSI), om het stressniveau bij de deelnemers bij aanvang
van de studie te bevragen. Hier werd gezien dat een hogere score op deze schaal bij aanvang
van de studie geassocieerd was met een hogere drop-outkans. Men concludeert dan ook
logischerwijs dat de aangehaalde positieve elementen, namelijk de associaties tussen retentie
en participatieniveau in MBTC enerzijds en stressniveau bij intake en retentie anderzijds,
steun bieden voor verder onderzoek om MBTC te integreren in behandelingsstrategieën in
therapeutische gemeenschappen (28).
In hetzelfde jaar (2009) werd door Brewer et al. (23) eveneens een mindfulness-interventie
bekeken bij een gelijkaardige maar kleinere populatie met alcohol- en drugsmisbruik. De
grootte van de populatie was bij deze studie 36 patiënten, de gebruikte interventie was
Minfulness Training (MT) . Hier werd MT vergeleken met CGT, uitkomst werd gemeten aan
de hand van alcohol- en cocaïnegebruik, dit door zelfrapportage met biochemische
bevestiging aan de hand van willekeurige adem- en urinetests. Secundair werden ook
procesindicatoren opgevolgd door middel van een vragenlijst voor het niveau van de
verkregen mindfulnessvaardigheden, en twee schalen om enerzijds de emotionele toestand
van de patiënt en anderzijds hun mening over de behandeling te evalueren. Er werden geen
significante verschillen in alcohol- en cocaïnegebruik vastgesteld tussen de interventiegroep
en de controlegroep. De auteurs concluderen dat MT een beloftevolle component van
behandeling bij een verslavingsproblematiek kan worden (23).
Dezelfde Brewer et al. bestudeerden twee jaar later (2011) (24) de effecten van mindfulness
op rookstop bij 88 patiënten. Er werd vergeleken met het „Freedom From Smoking”-
programma van de American Lung Association (FFS). Uitkomst werd gemeten aan de hand
van 7PPA en gemiddeld aantal sigaretten per dag, dit enerzijds na de behandelingsduur van
! 17!
vier weken en anderzijds na 17 weken follow-up. De gerapporteerde resultaten toonden een
significant positief verschil bij beide uitkomsten voor de patiënten uit de mindfulnessgroep,
gemiddeld aantal sigaretten per dag 33 bij mindfulness vs 38 bij FFS (p=0,001), 7PPA door
middel van ‘intent-to-treat mixed effect regression model’. De auteurs concluderen dat
mindfulnesstraining (MT) grotere voordelen kan bieden voor de patiënten in vergelijking met
de standaardbehandeling van de American Lung Association, „Freedom From Smoking” (24).
In hetzelfde jaar (2011) onderzochten Haaga et al. (27) de effecten van transcendente
meditatie bij middelenmisbruik (sigaretten, alcohol en drugs i.e. ‚non prescribed drugs’) op
een groep van 295 studenten in een Amerikaanse universiteit. Het betreft hier de enige
weerhouden studie met betrekking tot transcendente meditatie (TM). De controlegroep werd
op een wachtlijst geplaatst. Uitkomst werd gemeten aan de hand van een niet nader
omschreven vragenlijst, dus op basis van zelfrapportage. Deze werd zowel bij aanvang van de
studie als na drie maanden opvolgingstijd ingevuld. Verschillen in de resultaten voor roken en
druggebruik waren niet significant. Algemene resultaten bij alcoholgebruik waren ook niet
significant, maar bij opsplitsing op basis van geslacht werd een significant verschil
vastgesteld in de gemiddelde hoeveelheid alcoholische consumpties per week die de
mannelijke studenten gebruikten: van 7,07 naar 5,83 bij TM vs. van 8,67 naar 10,11 bij de
wachtlijst (p<0,05). De conclusie van de auteurs is dan ook dat TM een rol kan spelen bij het
verminderen van alcoholgebruik bij de mannelijke studentenpopulatie (27).
Davis et al. komen in hun studie van 2013 (25) tot een gelijkaardige conclusie, maar dan wat
betreft Mindfulness Training for Smokers (MTS). Davis et al. evalueerden de effectiviteit van
mindfulness, meer specifiek dus Mindfulness Training for Smokers (MTS), tegenover
Interactive Learning for Smokers (ILS), een combinatie tussen „Freedom From Smoking”,
wat we ook terugzagen bij de eerder besproken studie van Brewer et al. uit 2011 (24), en een
programma ontwikkeld door de Mayo Clinic. Dit gebeurde bij 55 jongeren onder de 30 jaar.
Uitkomst werd gemeten aan de hand van 7PPA en aantal alcoholische consumpties per week,
gemeten twee weken na rookstop. Bij beide primaire uitkomsten werden geen verschillen
vastgesteld tussen de interventiegroep en de controlegroep. De conclusie van de auteurs is dat
MTS een beloftevolle techniek is voor rookstop en vermindering van alcoholgebruik bij
jonge, drinkende rokers. Tevens oppert men dat de vaardigheden verworven bij
mindfulnesstraining met als doel rookstop, ook nuttig kunnen zijn bij het minderen van
alcoholconsumptie (25).
! 18!
In hetzelfde jaar (2013) voeren Tang et al. (29) een gelijkaardig, maar uitgebreider onderzoek
bij 60 universiteitsstudenten. Ze werden willekeurig toegewezen aan meditatietraining op
basis van mindfulness, Integrative Body-Mind Training (IBMT) of aan een controlegroep die
relaxatietraining (RT) onderging. Uitkomstmaat was de objectieve vermindering in
hoeveelheid gerookte sigaretten gemeten door middel van koosltofmonoxide(CO)-
ademhalingsmetingen. Na twee weken opvolging werd hier een significante daling gezien bij
de IBMT groep, maar niet bij de RT groep (ANOVA, p<0,001). Er werden tevens
magnetische resonantie (MR) scans uitgevoerd voor en na de trainingsperiode van twee
weken. Bij de IBMT groep werd significant verhoogde activiteit gezien in prefrontale cortex
en de cortex cingularis anterior, twee hersenzones die in verband gebracht worden met
impulscontrole. de conclusie van de studie luidt dan ook dat meditatietraining door middel
van IBMT impulscontrole stimuleert en roken doet afnemen (29).
Tot slot bestudeerden Garland et al. in 2010 (26) vooral de (psycho)fysiologische en
psychosociale aspecten van de effecten van mindfulness op alcoholafhankelijkheid bij 53
patiënten. Er werd vergeleken met een praatgroep (ASG). De deelnemers waren ten tijde van
de studie opgenomen in een residentieel zorgcentrum in de VS. De uitkomst werd gemeten
door middel van meerdere instrumenten, enerzijds psychosociale tools: Een schaal om
mindfulness in te schatten op basis van vijf facetten, de Five Facet Mindfulness
Questionnaire (FFMQ). En de Perceived Stress Scale (PSS), een schaal om de eigen
stresstoestand te evalueren. Anderzijds werd ook een psychofysiologische test gebruikt,
waarbij hartslagreacties op alcoholgerelateerde foto’s werden gemeten, waarna een test voor
attentiebias volgde. Bij beide groepen werd een duidelijk positief effect op de
zelfgerapporteerde stress (PSS) gezien, van 15,6 naar 10,8 bij MORE vs. van 16,0 naar 14,5
bij ASG (p=0,03). De groep die mindfulness had gevolgd toonde een significant betere reactie
op de foto’s, zowel psychofysiologisch als qua attentiebias. Garland et al. concluderen dat
mindfulness ingrijpt op enkele essentiële psychologische processen die vermoedelijk nauw
betrokken zijn bij langdurige alcoholafhankelijkheid en op die manier veelbelovend is als
alternatieve behandeling voor sociaal kwetsbare personen die op basis van bepaalde
stressgerelateerde triggers makkelijk ten prooi zouden vallen aan herval (26).
! 19!
Samenvattend kunnen we stellen dat er zeer verschillende interventievormen mogelijk zijn in
zeer diverse milieus. De diversiteit aan benaderingen en perspectieven kan ook teruggevonden
worden in de conclusies van de verschillende studies waarvan een overzicht wordt geboden in
tabel 3.
De uitkomsten van de studies waarin primaire uitkomstmaten ‚aantal dagen alcoholgebruik’,
‚aantal alcoholconsumpties per dag’, ‚7-daagse puntprevalentie van roken’ en ‚gemiddeld
middelengebruik’ worden beschreven suggereren dat de meditatietechnieken effectief zijn
voor het reduceren van middelenmisbruik (20–22,24,27,29). Psychologisch of fysiologische
uitkomstmaten, zoals bijvoorbeeld ‚stressgevoel’ en ‚plasma cortisolniveau’s’ tonen ook
significante verschillen tussen de meditatietechnieken en gebruikelijke zorg (26,31).
!20!
Tabel 1: O
verzicht van opgenomen studies: Setting of doelgroep en substantie(s), per gebruikte m
editatietechniek.
A
lcohol: 3 Sigaretten: 4
Sigaretten & alcohol:
1
Alcohol &
drugs: 4 Sigaretten, alcohol &
drugs: 1
Algem
een: 5 M
indfulness:
Garland (2010)
Yoga: B
ock (2012),
Shahab (2013)
Mindfulness: B
rewer
(2011)
M
indfulness: Brew
er
(2009)
Jongeren (-30j): 1
M
indfulness: Davis
(2013)
Universiteitsstudenten: 2
M
indfulness: Tang
(2013)
Transcendental
Meditation: H
aaga
(2011)
Gevangenispopulatie: 1
Mindfulness: B
owen
(2006)
Patiënten in behandeling
in afkickcentrum
(opgenomen): 1
M
indfulness: Marcus
(2009)
Patiënten in behandeling
in afkickcentrum
(opgenomen en
ambulant): 3
Yoga: H
allgren
(2014),
Vedam
urthachar
(2006)
Mindfulness: B
owen
(2009),
!21!
Tabel2: R
esultatentabel
Eerste auteur
(jaartal publicatie)
Design en
deelnemers (n),
Populatie
Substantie E
xperimentele
interventie
Controle
interventie
Looptijd
interventie
Follow-up
termijn
Outcom
e R
esultaat
Bock (2012)
RC
T (n=55),
Algem
een
Sigaretten V
inyasa yoga +
CG
T
CG
T +
wellnessprogram
ma
8 weken
3 maand en
6 maand
Primair: 7PPA
Secundair: CESD
-10
(depressiesymptom
en)
STAIT (angst)
SF-36 (‘Well-being’)
SST (‘Temptations to
smoke’)
8 weken: Significant 40,6%
yoga
vs 13% w
ellness (p=0,03,
OR
=4,56)
3 maand: N
iet significant 21,9%
yoga vs 8,7% w
ellness (p=0,21)
6 maand: N
iet significant 18,8%
yoga vs 13% procent w
ellness
(p=0,57)
Voor en na behandeling
vergeleken alle significant bij
yoga, enkel SST significant bij
wellness
Bow
en (2009) R
CT (n=168),
Afkickcentrum
Alcohol &
drugs
Mindfulness-B
ased
Stress Reduction
12-stappen
programm
a
8 weken
2 maand en
4 maand
Primair: A
antal dagen
gebruik na interventie
Model significant, interventie is
predictor van gebruik na
interventie (p<0,001)
Posttest: MB
RP .1 vs TU
A 2.6
2 maand: M
BR
P 2.1 vs TUA
5.4
4 maand: M
BR
P 5.1 vs TUA
5.1
!22!
Secundair: PAC
S
FFMQ
AA
Q
Significant na 2 maand, plateau
na 4 maand
Bow
en (2006) C
CT (n=173)
Gevangenis
Sigaretten,
alcohol &
drugs
Vipassana
(mindfulness)
meditatie
TAU
: educatie,
medicam
enteuze
behandeling
10 dagen 3 m
aand G
emiddeld
middelengebruik
(alcohol, crack cocaine,
sigaretten, marijuana)
Fit van data op (‘multivariate
path’) model, ook bij follow
-up: S
(p<0,05)
Brew
er (2011)
RC
T (n=88)
Algem
een
Sigaretten M
indfulness
Training (MT)
Freedom From
Smoking (FSS,
ALA
)
4 weken
3 maand
Abstinentie (7PPA
)
Gem
iddeld aantal
sigaretten/dag
‘intent-to-treat mixed effect
regression models’, beide groepen
significant verminderd
sigarettengebruik; MT toont
significant grotere afname gebruik
tgo FFS
Significant MT 33 vs FFS 38
(p=0,001)
Brew
er (2009) R
CT (n=36)
Algem
een
Alcohol &
drugs
Mindfulness
Training (MT)
CG
T 12 w
eken G
een Prim
air: Druggebruik
(alcohol en cocaïne) ahv
‘substance use calendar’
Secundair: FFMQ
TCS
DES
Niet significant %
dagen gebruik
cocaine MT 5.4 vs 0 en alcohol
24.3 vs 0 (p=0,09 en p=0,17)
Geen significante verschillen in
secundaire uitkomsten tussen M
T
en CG
T
Davis (2013)
RC
T (n=55)
Jongeren
Sigaretten &
alcohol
Mindfulness
Training for
Smokers (M
TS)
Interactive
Learning for
Smokers (ILS)
2 weken
Geen
Abstinentie van roken
(7PPA, biochem
isch
bevestigd) en
Aantal alcoholische
consumpties per w
eek
Niet significant M
TS 20% vs ILS
4,0% (p=0,08)
Niet significant M
TS 10,7 vs ILS
15,25
!23!
Secundair:
Correlatie alcohol/roken
(p=0,30)
Aantal alcoholische consum
pties
per week correleert m
et herval na
2 weken
Garland (2010)
RC
T (n=53)
Algem
een
Alcohol
Mindfulness-
oriented Recovery
Enhancement
(MO
RE)
Alcohol
dependence
Support Group
(ASG
)
10 weken
Geen
ATT
FFMQ
BSI
PAC
S
IRIS
PSS
Secundair:
Alcohol attention bias
Psychofysiologische
‘cue-reactivity’
Voor en na behandeling
vergeleken enkel stressgevoel
(PSS) significant MO
RE 15,6 ->
10,8
ASG
16,0 -> 14,5 (p=0,03)
Enkel significant bij duurtijd van
200ms (p=0,03)
Significant: MO
RE m
eer reductie
in stress bij alcohol cues
tegenover ASG
(p=0,03)
Haaga (2011)
RC
T (n=295)
Universiteit
(Studenten)
Sigaretten,
alcohol &
drugs
Transcendente
Meditatie (TM
)
programm
a
Wachtlijst
12 weken
Uitgevoerd,
maar data
niet
geanalyseerd
(!)
Middelengebruik
(abstinentie/gebruik per
week)
Sigaretten(/week):
Niet significant TM
8,64 -> 8,64
WL 10,79 -> 9,64
Alcoholabstinentie:
Niet significant ‘X
set X
interaction’
Alcohol: N
iet significant ,
behalve:
Significant specifiek voor
alcoholgebruik bij mannen
TM 7,07 -> 5,83
!24!
WL 8,67 -> 10,11 (p<0,05).
Hallgren (2014)
RC
T (n=18)
Afkickcentrum
Alcohol
TAU
+ yoga TA
U:
Pscychologische
en
farmacologische
interventies
10 weken
6 maand
Alcoholconsum
ptie
(consumpties/dag)
Secundair:
DSM
IV criteria alcohol
dependence
SAD
D
Quality of Life (SD
S)
PSS
Reductie, m
aar niet significant
TUA
+ yoga 6,32 -> 3,36
TAU
3,42 -> 3,08 (p=0,17)
Geen significante verschillen in
secundaire uitkomsten tussen
TUA
+ yoga en TUA
Marcus (2009)
CC
T (n=495)
Afkickcentrum
(opname)
Alcohol &
drugs
Mindfulness-B
ased
Stress Reduction
TAU
:
therapeutische
gemeenschap
4 weken
1, 3, 6 en 9
maanden
Time to dropout,
Secundair:
SOSI
Log rank comparison of tim
e to
treatment center dropout M
NSR
vs TAU
: Niet significant (p=0,45)
Geen significante verschillen in
secundaire uitkomsten tussen
MB
SR en TA
U
Shahab (2013) R
CT (n=96)
Algem
een
Sigaretten Y
oga:
ademhalingsoefenin
gen met trainer
(YB
G)
Video bekijken
over yoga-
ademhalingstech-
nieken (VC
G)
10 minuten
24 uur C
raving (sterkte van
drang om te roken,
craving naar sigaretten,
verlangen om te roken)
Geen specifieke data van ‘general
linear mixed m
odels’: Drie
componenten craving significant
gedaald na Yoga vs controle
(p<0,001; p=0,001 en p=0,012)
Na 24h follow
-up geen
significante verschillen in craving
tussen YB
G en V
CG
!25!
Legende T
abel 1. 7PPA: 7-day point prevalence abstinence scale, A
AQ
: Acceptance and A
ction Questionnaire, A
CTH
: adrenocorticotroop hormoon, A
LA: A
merican Lung A
ssociation, ATT:
Attitudes tow
ard Treatment, B
DI: B
eck Depression Inventory, B
SI: Brief Sym
ptom Inventory, C
ESD-10: C
enter for Epidemiologic Studies D
epression Scale Revised, C
GT: cognitieve
gedragstherapie, DES: D
ifferentrial Emotion Scale, D
SM IV
: Diagnostic and Statistical M
anual of Mental D
isorders Versie 4, FFM
Q: Five Factor M
indfulness Questionnaire, IR
IS(A): Im
paired
response inhibition scale for alcoholism, M
BR
P: Mindfulness-B
ased Relapse Prevention, N
S: Niet significant, PA
CS: Penn A
lcohol Craving Scale, PSS: Perceived Stress Scale, S: Significant,
SAD
D: Short A
lcohol Dependence D
ata, SDS: Sheehan D
isability Scale, SF-36: Short-form H
ealth Survey, SOSI: Sym
ptoms of Stress Inventory, SST: Sm
oking Situations Temptation Scale,
STAIT: State-trait A
nxiety Inventory, SUD
s: Substance Use D
isorders, TAU
: treatment as usual, TC
S: Treatment C
redibility Score
Tang (2013)
RC
T (n=60)
Universiteit
(Studenten)
Sigaretten M
indfulness:
Integrative Body-
Mind Training
(IBM
T)
Relaxatietraining
2 weken
Geen
Sigarettengebruik (CO
-
meting)
Secundair:
Craving
Activiteitsvergelijking
MR
I fALFF
Significant effect van interventie
(AN
OV
A) (p<0,001)
Significant effect IBM
T op
craving (p=0,001)
Significant verhoogde activiteit
cortex cingularis anterior, mediale
en ventrolaterale prefrontale
cortex en gyrus frontalis inferior
bij IBM
T (p<0,05)
Vedam
urthachar
(2006)
RC
T (n=60)
Afkickcentrum
Alcohol
Sudarshana Kriya
Yoga (SK
Y)
TUA
2 w
eken G
een Prim
air: BD
I
Secundiar:
Plasma cortisol
AC
TH
S SKY
39,7 -> 9,6
TUA
39,8 -> 16,4 (p<0,001)
S reductie bij beide, maar m
eer bij
SKY
dan bij TUA
!26!
Tabel 3: O
verzicht conclusie
Eerste auteur
(jaartal publicatie)
Conclusie
Bock (2012)
“Yoga m
ay be an efficacious complem
entary therapy for smoking cessation am
ong wom
en”
Bow
en (2009) “This R
CT dem
onstrates empirical prom
ise for feasibility and initial efficacy of MB
RP as an aftercare treatm
ent
for substance use disorders”
Bow
en (2006) “R
esults from this study provide prelim
inary support for the effectiveness of VM
as a treatment for SU
Ds in
correctional populations.”
Brew
er (2011) “This initial trial of M
indfulness Training may confer benefits greater than those associated w
ith current standard
treatments for sm
oking cessation.”
Brew
er (2009) “This pilot study provides evidence of the feasibility of M
T in treating SUD
s”
Davis (2013)
“This pilot study demonstrated that M
TS shows prom
ise for smoking cessation and alcohol use reduction in
treating young adult smokers w
ith alcohol abuse.”
Garland (2010)
“Mindfulness training appears to target key m
echanisms im
plicated in alcohol dependence, and therefore may hold
promise as an alternative treatm
ent for stress-precipitated relapse among vulnerable m
embers of society”
Haaga (2011)
“TM instruction could play a valuable role in reducing alcohol use am
ong male university students”
Hallgren (2014)
“Yoga w
as found to be a feasible and well accepted adjunct treatm
ent for alcohol dependence.”
Marcus (2009)
“The association between retention and level of stress on intake as w
ell as level of participation in MB
TC provides
support for further research on integrating MB
TC into therapeutic com
munity treatm
ent.”
Shahab (2013) “Sim
ple yogic-style breathing exercises can reduce cigarette craving acutely in the laboratory.”
Tang (2013)
“These results suggest that brief meditation training im
proves self-control capacity and reduces smoking.”
!27!
Tabel 4: Score: B
eoordeling van de validiteit
Vedam
urthachar
(2006)
“Results extend the antidepressant effects of SK
Y in alcohol dependence subjects.”
Eerste auteur
(jaartal
publicatie)
Was de
toewijzing van
de interventie
aan de patiënten
gerandomiseerd?
Was degene die
patiënten insluit niet op
de hoogte te van de
randomisatievolgorde.?
Waren de
patiënten en
de
behandelaars
geblindeerd
voor de
behandeling?
Waren de
effectbeoordelaars
geblindeerd voor
de behandeling?
Waren de
groepen aan
het begin van
de trial
vergelijkbaar?
Is van een
voldoende
proportie van
alle ingesloten
patiënten een
volledige
follow-up
beschikbaar?
Zijn alle
ingesloten
patiënten
geanalyseerd in
de groep waarin
ze waren
gerandomiseerd?
Zijn de
groepen,
afgezien van
de interventie,
gelijk
behandeld?
Is selectieve
publicatie
van
resultaten
voldoende
uitgesloten?
Is
ongewenste
invloed van
sponsoren
voldoende
uitgesloten?
Score
Bock (2012)
1 0
0 1
1 0
1 1
1 1
7
Bow
en (2009) 1
1 0
1 1
1 1
1 1
1 9
Bow
en (2006) 0
0 0
1 1
0 1
1 1
1 6
Brew
er (2011) 1
1 0
1 1
1 1
0 1
1 8
Brew
er (2009) 1
1 0
1 0
0 1
1 1
1 7
Davis (2013)
0 0
1 1
1 0
1 1
1 1
7
Garland (2010)
1 1
0 1
1 0
1 1
0 1
7
Haaga (2011)
0 0
0 1
1 0
1 0
0 0
3
Hallgren (2014)
1 1
0 1
0 1
1 1
1 1
8
Marcus (2009)
1 0
0 1
1 1
1 1
0 1
7
Shahab (2013) 1
0 1
1 1
0 1
0 1
1 7
Tang (2013)
1 0
1 1
1 0
1 0
1 1
7
Vedam
urthachar
(2006) 0
0 1
1 1
0 1
0 0
1 6
!28!
Tabel 5: B
eoordeling van de geïncludeerde studies op basis van de “Risk of bias tool” van de C
ochrane Collaboration (zie bijlage 1)
Eerste auteur
(jaartal
publicatie)
Random
isati
e toewijzing
Blindering
toewijzing
Blindering
patiënt
Blindering
assessor
Om
gaan met
onvolledige
data
Selectieve
rapportering
uitkomsten
Andere vorm
en van bias
Bock (2012)
Laag N
iet gekend H
oog Laag
Niet gekend
Niet gekend
Niet gekend
Bow
en (2009) Laag
Laag H
oog Laag
Laag Laag
Laag
Bow
en (2006) H
oog H
oog H
oog Laag
Hoog
Laag Laag
Brew
er (2011) Laag
Laag H
oog Laag
Laag Laag
Laag
Brew
er (2009) Laag
Laag H
oog Laag
Niet gekend
Laag Laag
Davis (2013)
Laag N
iet gekend Laag
Laag N
iet gekend N
iet gekend Laag
Garland (2010)
Laag Laag
Hoog
Laag N
iet gekend Laag
Hoog (participanten betaald)
Haaga (2011)
Hoog
Hoog
Hoog
Laag H
oog H
oog H
oog (studie gebeurd in ‘for profit’
TM-universiteit)
Hallgren (2014)
Laag Laag
Hoog
Laag Laag
Laag Laag
Marcus (2009)
Laag H
oog H
oog Laag
Niet gekend
Laag Laag
Shahab (2013) Laag
Hoog
Laag Laag
Hoog
Hoog
Laag
Tang (2013)
Laag H
oog Laag
Laag H
oog Laag
Laag
Vedam
urthacha
r (2006) H
oog H
oog Laag
Laag H
oog Laag
Laag
! 29!
3. Gezondheidseconomische analyse
3.1 Methode
3.1.1 Doel van de studie
In dit deel wordt dieper ingegaan op de gezondheidseconomische aspecten van de
aanwending van de tot hiertoe beschreven technieken bij middelenmisbruik.
Hiertoe wordt een gezondheidseconomische evaluatie uitgevoerd van de behandeling van
patiënten die kampen met alcoholafhankelijkheid waarbij na ontwenning een klassieke
interventie (treatment as usual, TUA) wordt vergeleken met mindfulness (mindfulness based
relapse prevention, MBRP) en yoga (in een scenario-analyse).
3.1.2 Aanpak
De wijze waarop deze gezondheidseconomische analyse gebeurt is gebaseerd op de
besliskunde, waarbij een model dient opgesteld te worden om op analytische wijze de
interventie (MBRP) te vergelijken met de gebruikelijke behandeling (TUA) (32). In dit geval
werd het besliskundig model opgesteld door middel van een beslisboom. Dit is een
boomstructuur waar door middel van de hiërarchie de verschillende stappen en mogelijke
beslissingen of gebeurtenissen in een proces op gestructureerde basis weergegeven worden.
Iedere tak staat symbool voor een bepaalde doorlooproute van het model en hangt samen met
een bepaalde probabiliteit daarvan (32).
De bedoeling van een dergelijk model is om een bepaalde gezondheidsuitkomst en de
(directe) gezondheidskosten te voorspellen. De gezondheidsuitkomst wordt meestal
uitgedrukt in een specifieke maat, namelijk de ‚quality-adjusted life years’(QALYs). Deze
kwaliteit van leven komt voort uit zogenaamde ‚utility’-cijfers waarbij een cijfer 1 een
perfecte gezondheidstoestand betekent en een 0 overeenkomt met overlijden. Een QALY
wordt dan berekend door een dergelijk ‚utility’-cijfer overeenkomstig de te onderzoeken
gezondheidstoestand te vermenigvuldigen met het aantal levensjaren dat een persoon leeft
met de gezondheidstoestand in kwestie.
Logischerwijs zal een toename in QALYs meestal gepaard gaan met een toename in kosten.
De verhouding die ontstaat door het verschil in kosten af te zetten tegenover het verschil in
QALYs noemt men de ‚incremental cost-effectiveness ratio’ of ICER. Dit is dus een
! 30!
geldwaarde gekoppeld aan een verschil in gezondheidstoestand. Met deze ICER kunnen we
dan uiteindelijk een uitspraak doen over de vermeende kosteneffectiviteit van een interventie.
Deze ICER is echter een losstaand getal en dient dus met een referentie gebruikt te worden
om effectief een betekenis te krijgen. Vaak wordt hier het BNP/capita van een land voor
gebruikt (33). In het geval van België bedraagt dit 37000 euro. Een interventie in België kan
dus overwogen worden indien de ICER minder dan 37000 euro bedraagt (33). Een interventie
wordt dominant genoemd ten opzichte van een andere interventie als deze zowel een betere
gezondheidsuitkomst als een lagere kostprijs heeft (14).
In dit geval is de looptijd wisselend, we beschouwen een interventieperiode van twee
maanden en een follow-up van vier maanden, uitgesplitst twee periodes van twee maanden.
Deze periode komt voort uit de studie die werd aangewend uit de systematische
literatuurreview waarbij de langstlopende follow-up vier maanden na interventie bedroeg
(30).
In het model (figuur 2) zien we dus een beslisboom waarbij we de twee strategieën, TUA en
MBRP(/Yoga), tegenover elkaar uitzetten. Een eerste vertakking is gebaseerd op het
alcoholgebruik van de patiënt na de behandeling. Deze indeling werd gemaakt op basis van
alcoholgebruik na de interventie, wat uitgesplitst wordt in drie niveaus. Bij het eerste niveau
is er geen alcoholgebruik, bij het tweede niveau blijft er matig alcoholgebruik aanwezig na de
interventie. En bij het derde niveau is er blijvend problematisch alcoholgebruik na de
interventie. Bij deze groep zal dan ook zeker verdere zorg vereist zijn, net zoals bij de tweede
groep, maar dan in mindere mate. Voor de indeling in deze groepen werd gebruik gemaakt
van de frequentie van middelenmisbruik. Geen alcoholgebruik betreft hier een onthouding,
ofwel nul dagen middelenmisbruik over de afgelopen 60 dagen. Het derde niveau (blijvend
problematisch alcoholgebruik na de interventie) betreft een dagelijks middelenmisbruik
gedurende de afgelopen 60 dagen. Alles daartussen werd ingedeeld in de tweede groep,
blijvend (matig) alcoholgebruik.
Indien de patiënt na de interventie geen alcoholgebruik meer vertoonde werden hier geen
verdere gezondheidskosten aan gekoppeld. Bij blijvend alcoholgebruik werd ervan uitgegaan
dat de patiënt door de huisarts opgevolgd werd. Dit in tegenstelling tot de groep van blijvend
problematisch alcoholgebruik waar uitgegaan werd van zowel intensievere zorg in de eerste
lijn, als ook tot noodzaak van tweedelijns zorg.
! 31!
Figuur 2: Beslisboom
3.1.3 Gebruikte gegevens
Gegevens met betrekking tot het alcoholgebruik na interventie werden bekomen uit de studies
die eerder beschouwd werden in de systematische literatuurstudie. Met name de studie die op
basis van validiteitscriteria het hoogste scoorde werd hiervoor geselecteerd (21). Om als
invoergegevens te kunnen dienen diende deze studie aan meerdere criteria te voldoen:
1. Een uitkomstmaat gebruiken die geschikt is om in dit model te gebruiken. En dus niet een
louter fysiologische uikomstmaat, of een uitkomst die gebaseerd is op een psychologische
toestand.
2. Zo weinig mogelijk selectie op de studiegroep. E.g. niet enkel studenten, gevangenen,…
3. Een zo lang mogelijke duur van follow-up. Veel studies meten enkel na de interventie en
hebben helemaal geen follow-up, of indien deze er dan toch is bedraagt deze vaak niet meer
dan enkele weken.
4. Een studie uitgevoerd in de Westerse wereld.
Voor de analyse van deze specfieke casus werd de studies van Bowen et al. uit 2009 (21)
gekozen en deze van Hallgren et al. uit 2014 (30) gebruikt voor een scenario-analyse.
Patiënt na acute alcoholgerelateerde
opname
Mindfulness
Gebruikelijke therapie
Geen alcoholgebruik
Blijvend alcoholgebruik
Blijvend problematisch alcoholgebruik
Geen alcoholgebruik
Blijvend alcoholgebruik
Blijvend problematisch alcoholgebruik
Ambulante zorgResidentiële zorg
Ambulante zorgResidentiële zorg
MBRP: 39%Yoga: 5%
MBRP: 61%Yoga: 85%
MBRP: 0%Yoga: 10%
Controle (MBRP): 36%Controle (Yoga): 10%
Controle (MBRP): 59%Controle (Yoga): 79%
Controle (MBRP): 5%Controle (Yoga): 11%
! 32!
Het zijn studies met een bruikbare uitkomstmaat, een grote niet geselecteerde studiegroep,
studieduur van zes maanden (waarvan vier of zes maanden follow-up) en het zijn studies uit
de VS en Zweden. Tegenover de andere studies opgenomen in de de systematische
literatuurstudie scoren ze hoog: respectievelijk 9/10 en 8/10.
Bij Bowen et al. (21) werd na een interventieperiode van acht weken een follow-up
uitgevoerd na twee maand en na vier maand. Na twee maand bedraagt de eerste groep waarbij
er geen alcoholgebruik is 39% bij de MBRP-groep en en 36% bij de TUA-groep. De groep
met een blijvend problematisch alcoholgebruik bedraagt bij de MBRP-groep 0% en bij de
TUA-groep 5%. Na vier maanden vindt er een terugkeer naar de norm (i.e. controlegroep,
TUA) plaats waarbij de waarden van MBRP-interventie volledig overeenstemmen met deze
van de TUA-groep na twee maanden. De waarden van de TUA blijven ongewijzigd.
Bij Hallgren et al. (30) werd na een interventie van tien weken een follow-up van zes maand
uitgevoerd. De eerste groep waarbij er geen alcoholgebruik is bedraagt bij de yogagroep 5%
en bij de TUA-groep 10%. De groep met een blijvend problematisch alcoholgebruik bedraagt
bij de yogagroep 10% en bij de TUA-groep 11%.
3.1.4 Interventies
Er dienen natuurlijk ook gezondheidszorginterventies te worden opgenomen in het model. Dit
betreft de initiële nabehandeling na opname (MBRP/Yoga of TUA), ambulante medische
kosten zoals een consultatie bij de huisarts en residentiële medische zorg zoals een
ziekenhuisopname. We gaan ervan uit dat frequentie van deze interventies correleert met de
indeling in de drie groepen (geen alcoholgebruik, blijvend (matig) alcoholgebruik, blijvend
problematisch alcoholgebruik) en dit zowel voor de interventie- als de controlegroep.
Bij MBRP en TUA werd uitgegaan van wekelijkse groepssessies van twee uur gegeven door
twee erkende therapeuten (21). Gezien in de studies geen melding wordt gemaakt van
kostprijs en gezien zowel de tijdbesteding als het opleidingsniveau van de therapeuten in
beide groepen gelijk zijn, werd uitgegaan van een gelijke kost. Gezien dit dus voor beide
armen een gelijke kost betreft werd deze ter vereenvoudiging weggelaten.
Bij de vergelijking van Yoga+TUA tegenover TUA in de scenario-analyse werd uitgegaan
van tien wekelijkse yogasessies aan een kostprijs 100 euro per uur voor een groep van 18
patiënten. Dit betreft een schatting gezien geen precieze kostprijs van deze sessies in de
studies werd opgenomen. Er werden tijdens de follow-up geen verdere yogasessies voorzien.
! 33!
De uiteindelijke yogakost per patiënt opgenomen in de Yoga+TUA groep bedraagt dus 55.6
euro ((10*100)/18).
In geval van blijvend alcoholgebruik werd uitgegaan van één jaarlijks huisartsbezoek.
Bij blijvend problematisch alcoholgebruik werd uitgegaan van vier jaarlijkse
huisartsbezoeken en een opnamefrequentie in residentiële zorg van éénmaal per negen jaar.
Deze frequentie werd bekomen door middel van gegevens uit de Gezondheidsenquête van
2013 (1) en de database van de Technische Cel voor het beheer van de MZG-MFG data met
gegevens over ziekenhuisopnames (registratiejaar 2014) (34). De groep blijvend
problematisch alcoholgebruik laten we gemakshalve overeenstemmen met de groep Belgen
die dagelijks minstens zes eenheden alcohol per dag drinkt en zetten we uit tegen het aantal
alcoholgerelateerde ziekenhuisopnames. Op die manier bekomen we een opnamefrequentie
van 1/9 op jaarbasis. Vermoedelijk is dit een onderschatting van de werkelijke frequentie.
3.1.5 Kosten
Aan deze interventies zijn natuurlijk kosten gekoppeld. Als kosten werden in dit geval enkel
directe kosten in rekening genomen. Dit zijn rechtstreeks (betaalde) gezondheidszorgkosten.
Zoals bijvoorbeeld de kostprijs van een consultatie bij de huisarts. Er is natuurlijk ook steeds
sprake van indirecte kosten die gepaard gaan met ziekte. Dit betreft bijvoorbeeld kosten
gekoppeld aan ziekteverzuim of verminderde werkefficiëntie als gevolge van een bepaald
ziektebeeld. Het spreekt voor zich dat deze kosten bij alcoholmisbruik enorm zijn. Het is
echter buiten het bereik van deze masterproef om hier rekening mee te houden, los van de
discussie of deze kosten kunnen gebruikt worden bij het beoordelen van kosteneffectiviteit
door middel van een ICER.
Kosten voor ambulante medische zorg, i.e. een consultatie bij de huisarts, werden bekomen
uit de RIZIV nomenclatuur (35). De kosten voor residentiële zorg, i.e. hospitalisatie, werden
bekomen uit een publiek toegankelijke database van ziekenhuisopnames (34).
De kosten die aangewend werden in het model werden vanzelfsprekend verrekend voor het
aandeel patiënten dat hier effectief gebruikt van maakte en ook herberekend naar een correcte
tijdseenheid. Zo werd de kost van een ziekenhuisopname opgehaald uit de database en deze
bedroeg 4290 euro. Gezien echter slechts enkel de groep van patiënten met blijvend
problematisch alcoholgebruik gebruik maakte hiervan en deze in de groep van de TUA 5%
bedroeg, werd deze kost herberekend naar 79,4 euro, ook rekening houdend met het feit dat
het hier slechts een negenjaarlijkse interventie bedroeg: (4290 euro * 5 %) en vervolgens
! 34!
gedeeld door negen (negenjaarlijks), en tot slot gedeeld door zes (van jaarlijks naar
tweemaandelijks). Zo wordt 79,4 euro bekomen.
Tabel 6: Follow-up bedraagt hier twee maanden, indentiek dezelfde gegevens gelden voor de volgende opvolgperiode
van twee tot vier maanden
RIZIV: Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, TCT: Technische Cel voor het beheer van de MZG-
MFG data
Aantal/frequentie Kosten opgenomen in het model
Middelen Geen
alcoholgebruik
Blijvend
alcoholgebruik
Blijvend
problematisch
alcoholgebruik
Kostprijs
(Euro)
Geen
alcoholgebruik
Blijvend
alcoholgebruik
Blijvend
problematisch
alcoholgebruik
gezondheidszorg (follow-up 2m) (follow-up 2m) (follow-up 2m)
Ambulante zorg
Huisartsbezoek 0 1/jaar 4/jaar 21 (bron:
RIZIV) 0 3.5 14
Residentiële zorg
Ziekenhuisopnam
e 0 0 0.11/jaar
4290 (bron:
TCT) 0 0 79,4
3.1.5 Levenskwaliteit (‘utility’)
De gegevens met betrekken tot levenskwaliteit werden uit de studie ‚Assessing disability
weights based on the responses of 30,660 people from four European countries’ van Haagsma
et al. gehaald (36).
Volgende gegevens werden gebruikt:
* Geen alcoholgebruik: 1
* Blijvend alcoholgebruik (werk gelijkgesteld aan ‚Alcohol use disorder, very mild’): 0.85
* Blijvende problematisch alcoholgebruik (hier werd het gemiddelde genomen van ‚Alcohol
use disorder, moderate’ en ‚Alcohol use disorder, severe’): 0.57
! 35!
3.1.5 Andere scenario’s en sensitiviteitsanalyse
In gezondheidseconomische analyses wordt soms gebruik gemaakt van verschillende
scenario’s om verschillende gegevens het model te laten doorlopen. Gezien de studies die in
de systematische literatuurstudie beschouwd werden echter zo divers zijn op het vlak van
uitkomstmaten, follow-up en onderzoekspopulaties werd hier besloten om louter met de meest
valide studies dit model op te stellen. Vandaar dat de groepsverdeling in percentages
afkomstig uit deze studies, Bowen et al. (2009) en Hallgren et al. (2014) (21,30), vast deel
uitmaken van de beslisboom. Hier gebeurde dus slechts een beperkte scenario-analyse.
Een sensitiviteitsanalyse van enkele belangrijke gebruikte parameters gebeurde wel. Dit om te
evalueren wat een individuele wijziging van deze parameters tot gevolg heeft op het resultaat.
Dit gebeurde zowel voor de kostprijs als voor de frequentie van de
gezondheidszorginterventies.
3.2 Resultaten
3.2.1 Basis: MBRP
Gedurende de eerste twee maanden kost MBRP 2,14 euro per patiënt tegenover 6,74 euro per
patiënt bij TUA. Tevens is er een verschil van 0,02 QALYs, 0,91 bij MBRP vs 0,89 bij TUA.
Over een tijdsperiode van twee maand na de interventie is MBRP dus een dominante
strategie. Er is zowel kostenbesparing als een winst in levenskwaliteit. In de daaropvolgende
twee maanden is er een terugval naar het niveau van TUA. Indien we uitgaan van een
nivellering die op jaarbasis aan zou houden, wordt zo op jaarbasis het verschil in QALYs
bijna verwaarloosbaar (0.02/6). De reeds aanwezige kostenbesparing blijft logischerwijs
onveranderd.
Indien we daarentegen uitgaan van een aanhouden op jaarbasis van de cijfers van de eerste
twee maanden en daarbij geen rekening houden met de follow-up van twee tot vier maanden,
zien we een toegenomen kostenbesparing op jaarbasis bij een winst van 0.02 QALYs. Nota
bene, dit!is!een!erg!optimistische!(scenario8)analyse!in!vergelijking!met!de!voorgaande.!Om!dit!effect!te!bereiken!zal!de!interventie!vaak!moeten!herhaald!worden.
!36!
Tabel 7: R
esultaten gezondheidseconomische analyse en scenario-analyse
1: aanpassing gezien berekening slechts over twee m
aanden looptijd gevoerd n*: analyse m
et nivellering (gegevens op vier maanden houden gedurende de rest van het jaar aan)
c*: analyse met continuatie (gegevens op tw
ee maanden houden gedurende de rest van het jaar aan, gegevens op vier m
aanden worden
genegeerd) 2: N
ota bene: statistisch geen significant verschil aantoonbaar in deze studie, berekeningen illustratief *: 55.6 euro is de bijkom
ende kost van de yogasessies
MB
RP/Y
oga
TU
A
K
ostprijs/patiënt Q
AL
Y/patiënt
Kostprijs/patient
QA
LY
/patiënt Δ
Kost
Δ Q
AL
Y
ICE
R
(kost/QA
LY
)
MB
RP
Analyse
2.14 .91/6
1 6.74
.89/61
-4.60 0.02/6
Dom
inant
0-2 mnd
MB
RP
Analyse
6.74 .89/6
1 6.74
.89/61
0 0
/
2-4 mnd
MB
RP
35.84 .89
40.44 .89
-4.60 0
/ A
nalyse
jaarbasis(n*)
MB
RP
12.84 .91
40.44 .89
-27.60 0.02
Dom
inant A
nalyse
jaarbasis(c*)
Yoga
2 Analyse
36.96+55.6*
.83/2 39.13
.83/2 53.43
0 /
0-6 mnd
Yoga
2 Analyse
73.92+55.6*
.83 78.26
.83 51.26
0 /
jaarbasis
(continuatie)
! 37!
3.2.1 Scenario-analyse: Yoga+TUA
Resultaten van de scenario-analyse tonen een extra kostenbelasting, maar geen winst in
levenskwaliteit.
3.2.1 Enkelvoudige sensitiviteitsanalyse
Deze sensitiviteitsanalyse gebeurde op de verkregen besparing aanwezig bij de analyse na
twee maand en de analyse op jaarbasis met nivellering. De besparing is in beide gevallen
initieel 4.6 euro.
Onderstaand staafdiagram (figuur 3) geeft de resultaten van de sensitiviteitsanalyse weer. Het
is duidelijk dat de frequentie van hospitalisatie en de kostprijs van hospitalisatie een veel
grotere invloed op de uiteindelijke besparing hebben dan frequentie en kostprijs van het
huisartsbezoek.
Figuur 3
X-as: Kostprijs per patiënt
0! 1! 2! 3! 4! 5! 6! 7!
kost!HA!
freq!HA!
kost!ZH!
freq!ZH!
150%!50%!
! 38!
4 Discussie
4.1 Voornaamste bevindingen
Deze masterproef bestaat uit twee delen. Enerzijds een overzicht en beoordeling van de
studies omtrent verschillende meditatietrainingen en anderzijds een gezondheidseconomische
evaluatie van deze technieken tegenover de gebruikelijke zorg.
De literatuurstudie maakt duidelijk dat er zeer verschillende interventievormen mogelijk zijn
in zeer diverse milieus. De uitkomsten van de studies waarin primaire uitkomstmaten ‚aantal
dagen alcoholgebruik’, ‚aantal alcoholconsumpties per dag’, ‚7-daagse puntprevalentie van
roken’ en ‚gemiddeld middelengebruik’ worden beschreven suggereren dat de
meditatietechnieken effectief zijn voor het reduceren van middelenmisbruik (20–22,24,27,29).
Psychologisch of fysiologische uitkomstmaten, zoals bijvoorbeeld ‚stressgevoel’ en ‚plasma
cortisolniveau’s’ tonen ook significante verschillen tussen de meditatietechnieken en
gebruikelijke zorg (26,31).
De gezondheidseconomische evaluatie toonde over een tijdsperiode van twee maand na de
interventie MBRP aan als een dominante strategie tegenover de gebruikelijke zorg. Bij twee
maand langere follow-up vervalt dit effect, waarbij enkel nog een kostenbesparing overblijft,
maar de gezondheidswinst in QALYs vervalt. Een scenario-analyse van Yoga+TUA toonde
een extra kostenbelasting zonder winst in levenskwaliteit.
Een enkelvoudige sensitiviteitsanalyse illustreerde dat de frequentie van hospitalisatie en de
kostprijs van hospitalisatie een veel grotere invloed op de uiteindelijke besparing hebben dan
frequentie en kostprijs van het huisartsbezoek.
4.2 Discussie literatuurstudie
In de literatuurstudie zien we een breed landschap aan verschillende studies, interventies,
controlegroepen, uitkomstmaten, populaties en geografische locaties.
Bij rokers zien we bij vier studies significante verbetering in prevalentie van roken tussen
controle en interventie (20,22,24,29). Bij één studie (Bowen et al., 2006) (22) gaat het over
een combinatie van sigaretten, alcohol en drugs. Bij de andere drie worden enkel sigaretten
beschouwd. Bij Davis et al. en Haaga et al. wordt er geen significant effect van de interventie
beschreven (25,27).
Bij alcoholgebruik zien we opnieuw bij Bowen et al. (2006 en 2009) significante verschillen
in alcoholgebruik tussen controle en interventie (21,22). Bij vier studies worden er op vlak
van alcohol echter geen significante effecten van de interventie op alcoholgebruik aangetoond
! 39!
(23,25,28,30). Slechts één studie hiervan is echter louter op alcohol gericht (Hallgren et al.)
(30), bij de andere wordt alcohol beschouwd in combinatie met andere middelen. In de studie
van Garland et al. wordt een significant effect van mindfulness op stressgevoel getoond, maar
geen effect op gedachtensuppressie, craving of algemene psychiatrische symptomen (26). Dit
is dan ook een studie, evenals die van Vedamurthachar et al. (31), waar niet zozeer primaire
eindpunten zoals alcoholgebruik worden opgevolgd, maar eerder secundaire
psychofysiologische parameters. Dit is met onze gezondheidseconomische doeleinden in het
achterhoofd natuurlijk een eerder beperkte studie: Er ontbreekt hier eender welke opvolging
naar herval toe of enige inschatting van alcoholconsumptie op een later (of zelfs huidig!)
tijdstip. Het is vooralsnog geen garantie voor een betere afloop voor de patiënt als deze op het
einde van de opname fysiologisch meer ‚ontspannen’ is.
Deze literatuurreview is verschillend van voorgaande reviews (8,12,15) die zich vooral
toespitsen op een enkele interventie: hetzij yoga, mindfulness of transcendente meditatie. Hier
werden alle mogelijke meditatievormen toegestaan wat ook direct een vergelijking mogelijk
maakt. Er zijn enkele trends: De twee studies (Bock et al. en Shahab et al.) (19,20) waar yoga
wordt aangewend bij rokers hebben beide significante resultaten. Wordt yoga echter
aangewend bij alcoholmisbruik zoals bij Hallgren et al. (30) blijven significante resultaten op
de primaire uitkomst alcoholconsumptie uit.
Ook mindfulness bij alcoholmisbruik lijkt veelbelovend (21,22,26), maar de studies worden
beperkt door het stopzetten van de mindfulness tijdens de follow-up en het samenvoegen van
alcohol en ander middelenmisbruik bij de uitkomstmaten.
We zien enerzijds grote verschillen in methodologische rigiditeit, met duidelijk hier en daar
terugkerende waarnemingen: Wat betreft bias is blinderen voor de assessoren duidelijk
eenvoudiger dan blinderen voor de deelnemers. En het omgaan met onvolledige data is
duidelijk het grootste pijnpunt op vlak van bias over alle studies heen. Vermoedelijk heeft dit
ook te maken met de aard van de populaties (e.g. een gevangenispopulatie met lage follow-
up) en de middelengerelateerde aandoeningen.
Als we de nadruk leggen op validiteit van de studies en er de score op tien bijnemen aan de
hand van de Cochrane-tool zien we drie studies die acht of meer op tien scoren: Bowen et al.
(alcohol) (21), Brewer et al. (sigaretten) (24)en Hallgren et al. (alcohol) (30). Het spreekt dan
ook voor zich dat we de eerste en derde studie gebruikten voor verdere analyse in het
gezondheidseconomisch model.
! 40!
De studie van Haaga et al. en de enige studie met TM als interventie is de methodologisch
zwakste studie (27). De controlegroep is een wachtlijst, er is nauwelijks sprake van
randomisatie of blindering en de rapportering van de resultaten doet vermoeden dat deze
opgesplitst werden tot een significant resultaat kon voorgelegd worden.
We zien anderzijds ook grote verschillen in opzet: Sommige studies hebben enkel een primair
eindpunt. Andere, zoals de studies van Tang et al. en Garland et al. (26,29), zijn er duidelijk
op gericht inzicht te verwerven in bepaalde (psycho)fysiologische en psychosociale
onderliggende aspecten en de aanwending van mindfulness heeft dan ook als doel om aan te
tonen op welke wijze hier op kan ingegrepen worden. Zo werden bij Tang et al. MR-scans
uitgevoerd en werd bij de mindfulnessgroep significant verhoogde activiteit gezien in
prefrontale cortex en de cortex cingularis anterior, twee hersenzones die in verband gebracht
worden met impulscontrole (29). (Mindfulness)meditatietraining zou op die manier dus
impulscontrole stimuleren. Ook bij Garland et al. gebeurde dit (26): Wie mindfulness had
gevolgd in deze studie toonde een significant betere reactie op alcoholgerelateerde foto’s,
zowel psychofysiologisch als qua attentiebias. Garland et al concluderen dat mindfulness
ingrijpt op enkele essentiële psychologische processen die vermoedelijk nauw betrokken zijn
bij langdurige alcoholafhankelijkheid. Sociaal kwetsbare personen die op basis van bepaalde
stressgerelateerde triggers makkelijk ten prooi zouden vallen aan herval van alcoholmisbruik
zouden volgens deze inzichten gebaat zijn alternatieve behandeling zoals mindfulnesstraining
(26).
Deze studies zijn natuurlijk minder nuttig om te gebruiken in ons gezondheidseconomisch
model, gezien ze geen echte primaire uitkomstmaten hebben. Maar ze kunnen ons wel een
breder effect van mindfulness tonen en op die manier duidelijk maken welke uitgesproken
invloed een interventie kan hebben. Niet enkel op een specifiek aspect van een complexe
situatie zoals middelenmisbruik, maar op een bredere beleving en levenshouding. Dit wordt
best verwoordt door een van de deelnemers van de studie van Garland et al., die hierover
tijdens een van de follow-up gesprekken het volgende zei:
„I had to practice it [mindfulness] every day, when I went out looking for a job, and being
rejected. Because of my not working in two years, using the techniques that were being taught
to me, in my everyday life. Yeah, I use it every day. I work at Red Lobster, where they do
serve alcohol, and it [mindfulness] played a very big part when I had to deal with some
customers that were drinking. And, it played a big part in helping me get through it. I had to
! 41!
go outside and breathe. Well, by me using it every day, breathing, taking time to sit down and
think about what I’m going to do before I react, not reacting on impulse. I was very self-
destructive, and if something got in my way, I would hide behind the alcohol and the drugs to
get past it, and so now instead of doing that, I take whatever time I need to sit down and
collect my thoughts, and not stay in my head about nothing.”
Dezelfde idee komt ook terug in de conclusie van Hallgren et al. (30): Patiënten zijn duidelijk
gemotiveerd om yoga te aanzien als integraal deel van de voorziene zorg. Ze voelen zich beter
tijdens en na de les en de les motiveerde tot levensstijlverandering die routinematig excessief
drinken ontmoedigt.
Ook in de gebruikte methodes is er een enorme diversiteit. Studies leggen de nadruk op één
middel (bijvoorbeeld Bock et al. (20)), of splitsen deze uit zoals Brewer et al. (23) of bekijken
juist gemiddeld middelengebruik zonder veel onderscheid (sigaretten/alcohol/drugs) zoals bij
Bowen et al. (22).
Controlegroepen zijn ook enorm divers en evolueren ook in de tijd. Zien we bij sommigen dat
de gebruikelijke therapie integraal vervangen wordt door de interventie, zoals bijvoorbeeld bij
Bowen et al. (21), dan zien we evengoed dat de gebruikelijke therapie vergeleken wordt met
het samenvoegen van de gebruikelijke therapie met de nieuwe interventie, zoals bijvoorbeeld
in combinatie met yoga bij Hallgren et al (30).
En is ook een evolutie in de tijd van interventie en controle: Zo gebruiken Brewer et al. in
2011 het Freedom From Smoking”-programma van de American Lung Association als
controle-interventie (24), maar in 2013 gebruiken Davis et al. (25) de Interactive Learning for
Smokers (ILS) wat een verder door ontwikkelde vorm van hetzelfde programma is. In
hoeverre verschillen in uitkomst samenhangen met verschillen in de controlegroepen
waarmee vergeleken wordt is natuurlijk moeilijk in te schatten. Een ander interessant aspect
van de studie van Davis et al. is dat bepaalde deelpopulaties meer vatbaar zijn voor bepaalde
interventies, wat deze natuurlijk effectiever inzetbaar maakt. Davis et al. suggereren het
inzetten van mindfulness specifiek bij jongvolwassenen die roken én excessief drinken (25).
Zoals eerder ook aangehaald dient bij de interpretatie van in deze literatuurstudie opgenomen
resultaten rekening gehouden worden met de (bijna universele) beperkingen van de
geïncludeerde studies: enorme diversiteit in uitkomstmaten, afwezigheid van (langdurige)
! 42!
follow-up, vaak kleine en erg diverse studiepopulaties, weinig consistentie in interventies en
controles.
4.3 Discussie gezondheidseconomische analyse
Hoewel er de laatste jaren meer en meer aandacht is voor gezondheidseconomische evaluaties
zijn er binnen dit domein, i.e. het aanwenden van meditatietechnieken bij middelenmisbruik,
nog geen voorgaande studies gebeurd. Er bestaan wel theoretische beschouwingen over hoe
dit zou kunnen gebeuren (37,38) en opgestelde studieprotocollen (12). Zodoende zijn er geen
bestaande studies om de hier bekomen resultaten mee te vergelijken op vlak van gewonnen
QALYs en bespaarde kosten. Gezien het bestaan van (nog) niet uitgevoerde protocollen zou
een dergelijke studie idealiter uitgevoerd worden in combinatie met een RCT waarbij
bijvoorbeeld mindfulness vergeleken wordt met de gebruikelijke zorg. Op die manier kan
vermeden worden dat de data die in het gezondheidseconomisch model gebruikt wordt bestaat
uit berekeningen op basis van verschillende oorsprong en soms zelfs schattingen, zoals dit in
deze evaluatie gebeurde. Bij deze studie was dus geen dergelijke data van een gelijktijdig
uitgevoerde RCT beschikbaar. Dit betekent dus dat er een zekere mate van onzekerheid komt
kijken bij de verschillende gebruikte parameters van het gezondheidseconomische model.
Om dit enigszins op te vangen werd hier gebruikt gemaakt van (een enkele) scenario-analyse
en een enkelvoudige sensitiviteitsanalyse (32). De scenarioanalyse toonde bij gebruik van de
gegevens van een andere studie (30), met yoga als interventie, een extra kostenbelasting in
plaats van een besparing. Deze kostenbelasting is iets minder dan de extra kostprijs van de
interventie op zich. Dit in tegenstelling tot de basisanalyse waar we uitgaan van gelijke
kostprijs van interventie en controle. Let wel dat de resultaten die in deze yoga-studie (30)
bekomen werden geen significant verschil toonden in primaire uitkomst (alcoholconsumptie)
tussen de interventie- en de controlegroep.
Bijkomend werd ook een enkelvoudige sensitiviteitsanalyse uitgevoerd om in kaart te brengen
wat de invloed was van variabiliteit van de ingevoerde gegevens op de uiteindelijke
uitkomst(kost) (32). Door de kosten en frequentie ervan met 50% en 150% te variëren werd
duidelijk welke parameters de uiteindelijke uitkomst het meest beïnvloedden: de frequentie
van hospitalisatie en de kostprijs van hospitalisatie.
Dit is de eerste dergelijke gezondheidseconomische analyse van meditatietechnieken bij
middelenmisbruik. Op zich is een dergelijke evaluatie belangrijk, want steeds meer wordt
! 43!
gezocht naar nieuwe interventies die niet enkel effectief zijn, maar zich ook als
kostenbesparend of kostenneutraal profileren (14). Indien bijkomende kosten waarschijnlijk
zijn is de vraag wat men bereid is te betalen voor een zekere winst in levenskwaliteit (ICER).
Gezondheidseconomische evaluatie is dan een goede manier om vanuit beleidsmatig
perspectief te beslissen waar budgetten optimaal aangewend kunnen worden. Dit wordt steeds
actueler, voor België sprak minister Maggie De Block over een geplande besparing in de
gezondheidszorg van 902 miljoen euro (39).
Opvallend is ook hoe de verschillende meditatietechnieken die in deze studie opgenomen zijn
zich momenteel verhouden en profileren op vlak van terugbetaling. Ze bevinden zich alle drie
als het ware in verschillende sferen. Yoga bevindt zich in de sportsfeer en wordt door vele
mutualiteiten ook als dusdanig terugbetaald. TM kiest dan weer de kant van de alternatieve
geneeskunde en wordt bijgevolg niet terugbetaald in België. Mindfulness ten slotte, bevindt
zich in de sfeer van mainstream psychologische technieken en wordt door sommige
mutualiteiten tot 90% terugbetaald (40).
4.4 Beperkingen en opportuniteiten voor toekomstig onderzoek
Een beperking van de literatuurstudie is dat strenge exclusiecriteria werden toegepast, studies
werden uitgesloten bij een onduidelijke omschrijving van de studie-interventie of een
gebrekkige standaardisatie hiervan. Ook studies buiten de klassieke wetenschappelijke
tijdschriften of publicaties werden geweerd. Hierdoor werden mogelijks waardevolle studies
niet opgenomen. Door het streng toepassen van deze criteria zien we bij de beoordeling van
de studies wel een behoorlijk consistentie in kwaliteit.
Bij gebruik van modellering wordt steeds onzekerheid geïntroduceerd (14). Hier werd een
beslisboom gebruikt, wat natuurlijk steeds een schematische abstractie van een complexe
situatie is. Ook de gebruikte invoergegevens gaan gepaard met een zekere mate van
onzekerheid. Zo is de frequentie van ziekenhuisopname bekomen door gegevens van de
gezondheidsenquête van 2013 (1) toe te passen op de Minimale Ziekenhuis Gegevens van
registratiejaar 2014 (34). Dit is natuurlijk geen weergave van de huidige cijfers.
! 44!
Ook is de follow-up in de gebruikte studies te kort; maar reeds lang in vergelijken met alle
andere opgenomen studies. Resultaten werden berekend op beperkte follow-up in de
veronderstelling dat deze zich gedurende een volledig jaar op identieke wijze zou
verderzetten. Hier zijn dus duidelijk studies op langere termijn nodig (bij voorkeur zelfs
langer dan één jaar). In de toekomst moet duidelijk gekozen worden om een enkel middel in
de studie op te nemen (zoals bijvoorbeeld alcohol), of minstens bij meerdere middelen de
interventie en uitkomstmaten duidelijk te scheiden.
Zoals eerder aangehaald werden in deze studie enkel directe medische kosten in rekening
gebracht. Er bestaan ook echter indirecte kosten en directe niet-medische kosten, maar deze
laatste zijn minder van belang.
In België gaan directe gezondheidskosten voor 46% naar alcoholgebruikers, 36%
tabakgebruikers en 7% gebruikers van illegale middelen. De indirecte kosten van
productiviteitsverlies als gevolg van ziekte, vroegtijdig sterven en detentie worden voor 86%
veroorzaakt door alcohol en tabak (elk ongeveer even hoog) en voor 7% door illegale
middelen (2).
Het verlies van gezonde levensjaren door gebruikers van legale en illegale middelen is
gigantisch: In België gaan jaarlijks zo’n 515.000 gezonde levensjaren verloren (2).
Tegelijk is dit natuurlijk een gigantische opportuniteit om op grote schaal een
gezondheidswinst te realiseren indien hier op een correcte manier bewezen interventies
kunnen toegepast worden…
Samenvattend kunnen we stellen dat er studies nodig zijn op langere termijn met grotere
populaties, met minstens één jaar follow-up, gebruik makend van een RCT in combinatie met
een gezondheidseconomische analyse en eventueel ook indirecte kosten in aanmerking
nemend.
! 45!
4.5 Conclusie
De literatuur toont dat de erg diverse studies waarin primaire uitkomstmaten ‚aantal dagen
alcoholgebruik’, ‚aantal alcoholconsumpties per dag’, ‚7-daagse puntprevalentie van roken’
en ‚gemiddeld middelengebruik’ (20–22,24,27,29) worden beschreven, suggereren dat de
meditatietechnieken effectief zijn voor het reduceren van middelenmisbruik. Psychologisch of
fysiologische uitkomstmaten, zoals bijvoorbeeld ‚stressgevoel’ en ‚plasma cortisolniveau’s’
tonen ook significante verschillen tussen de meditatietechnieken en gebruikelijke zorg (26,31)
.
Er is echter niet voldoende standaardisatie en de gebruikte follow-up termijnen zijn te kort. Er
zijn studies nodig op langere termijn met grotere populaties om meer evidentie aan te reiken
voor de effectiviteit van meditatietechnieken, en dan vooral mindfulness bij
middelenmisbruik.
De gebruikte gezondheidseconomische analyse toont een kostenbesparing, en in bepaalde
gevallen zelfs een kostenbesparing gepaard met minimale gezondheidswinst bij het
aanwenden van mindfulness bij alcoholmisbruik. De enkele scenario-analyse met gebruikt
van yoga toont eerder een toename in kosten, vooral dan te wijten aan de interventie zelf
(21,30).
De sensitiviteitsanalyse leert ons dat de frequentie en de kostprijs van hospitalisatie de
uiteindelijke uitkomstkostprijs het meest beïnvloedden.
In de toekomst is een bredere analyse nodig; bij voorkeur in combinatie met een RCT.
Toch zijn de hier bekomen resultaten betekenisvol en kunnen ze hopelijk bijdragen tot een
blijvende aandacht voor middelenmisbruik en de zoektocht naar effectieve en
kosteneffectieve interventies in de strijd hiertegen.
! 46!
Referenties
1. Gisle L, Demarest S. Gezondheidsenquête 2013. Rapport 2: Gezondheidsgedrag en
leefstijl. Samenvatting van de onderzoeksresultaten. 2014.
2. Vander Laenen F. The social cost of legal and illegal drugs in Belgium. Antwerpen:
Maklu; 2016. 422 p. (IRCP research series).
3. Ospina MB, Bond K, Karkhaneh M, Tjosvold L, Vandermeer B, Liang Y, et al.
Meditation practices for health: state of the research. Evid ReportTechnology Assess.
2007 Jun;(155):1–263.
4. Cardoso R, de Souza E, Camano L, Roberto Leite J. Meditation in health: an operational
definition. Brain Res Protoc. 2004 Nov;14(1):58–60.
5. Walsh R, Shapiro SL. The meeting of meditative disciplines and western psychology: A
mutually enriching dialogue. Am Psychol. 2006;61(3):227–39.
6. Manocha R. Silence Your Mind [Internet]. Hachette Australia; 2013. Available from:
https://books.google.be/books?id=a8VJZnwPF2sC
7. Barrows KA, Jacobs BP. Mind-body medicine. An introduction and review of the
literature. Med Clin North Am. 2002 Jan;86(1):11–31.
8. Khanna S, Greeson JM. A narrative review of yoga and mindfulness as complementary
therapies for addiction. Complement Ther Med. 2013 Jun;21(3):244–52.
9. Brisbon NM, Lowery GA. Mindfulness and levels of stress: a comparison of beginner
and advanced Hatha Yoga practitioners. J Relig Health. 2011 Dec;50(4):931–41.
10. Smith JA, Greer T, Sheets T, Watson S. Is there more to yoga than exercise? Altern Ther
Health Med. 2011 Jun;17(3):22–9.
11. Canter PH, Ernst E. Insufficient evidence to conclude whether or not Transcendental
Meditation decreases blood pressure: results of a systematic review of randomized
clinical trials. J Hypertens. 2004 Nov;22(11):2049–54.
! 47!
12. Zgierska A, Rabago D, Chawla N, Kushner K, Koehler R, Marlatt A. Mindfulness
Meditation for Substance Use Disorders: A Systematic Review. Subst Abuse. 2009 Oct
27;30(4):266–94.
13. Sertyn P. Weesmedicijnen zijn hot. De Standaard. 2017 Jan 27;
14. Drummond MF, editor. Methods for the economic evaluation of health care
programmes. 3. ed., reprint. Oxford: Oxford Univ. Press; 2007. 379 p. (Oxford medical
publications).
15. Posadzki P, Choi J, Lee MS, Ernst E. Yoga for addictions: a systematic review of
randomised clinical trials: Review. Focus Altern Complement Ther. 2014 Mar;19(1):1–
8.
16. Higgins JPT, Altman DG, Gotzsche PC, Juni P, Moher D, Oxman AD, et al. The
Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ. 2011
Oct 18;343(oct18 2):d5928–d5928.
17. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ, et al.
Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary?
Control Clin Trials. 1996 Feb;17(1):1–12.
18. Offringa M, Assendelft WJ., Scholten RJP. Inleiding in evidence-based medicine:
klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum;
2008.
19. Shahab L, Sarkar BK, West R. The acute effects of yogic breathing exercises on craving
and withdrawal symptoms in abstaining smokers. Psychopharmacology (Berl). 2013
Feb;225(4):875–82.
20. Bock BC, Fava JL, Gaskins R, Morrow KM, Williams DM, Jennings E, et al. Yoga as a
Complementary Treatment for Smoking Cessation in Women. J Womens Health. 2012
Feb;21(2):240–8.
21. Bowen S, Chawla N, Collins SE, Witkiewitz K, Hsu S, Grow J, et al. Mindfulness-
Based Relapse Prevention for Substance Use Disorders: A Pilot Efficacy Trial. Subst
Abuse. 2009 Oct 27;30(4):295–305.
! 48!
22. Bowen S, Witkiewitz K, Dillworth TM, Chawla N, Simpson TL, Ostafin BD, et al.
Mindfulness meditation and substance use in an incarcerated population. Psychol Addict
Behav. 2006;20(3):343–7.
23. Brewer JA, Sinha R, Chen JA, Michalsen RN, Babuscio TA, Nich C, et al. Mindfulness
Training and Stress Reactivity in Substance Abuse: Results from a Randomized,
Controlled Stage I Pilot Study. Subst Abuse. 2009 Oct 27;30(4):306–17.
24. Brewer JA, Mallik S, Babuscio TA, Nich C, Johnson HE, Deleone CM, et al.
Mindfulness training for smoking cessation: Results from a randomized controlled trial.
Drug Alcohol Depend. 2011 Dec;119(1–2):72–80.
25. Davis JM, Mills DM, Stankevitz KA, Manley AR, Majeskie MR, Smith SS. Pilot
randomized trial on mindfulness training for smokers in young adult binge drinkers.
BMC Complement Altern Med [Internet]. 2013 Dec [cited 2017 May 4];13(1).
Available from:
http://bmccomplementalternmed.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6882-13-215
26. Garland EL, Gaylord SA, Boettiger CA, Howard MO. Mindfulness Training Modifies
Cognitive, Affective, and Physiological Mechanisms Implicated in Alcohol Dependence:
Results of a Randomized Controlled Pilot Trial. J Psychoactive Drugs. 2010
Jun;42(2):177–92.
27. Haaga DAF, Grosswald S, Gaylord-King C, Rainforth M, Tanner M, Travis F, et al.
Effects of the Transcendental Meditation Program on Substance Use among University
Students. Cardiol Res Pract. 2011;2011:1–8.
28. Marcus MT, Schmitz J, Moeller G, Liehr P, Cron SG, Swank P, et al. Mindfulness-
Based Stress Reduction in Therapeutic Community Treatment: A Stage 1 Trial. Am J
Drug Alcohol Abuse. 2009 Jan;35(2):103–8.
29. Tang Y-Y, Tang R, Posner MI. Brief meditation training induces smoking reduction.
Proc Natl Acad Sci. 2013 Aug 20;110(34):13971–5.
30. Hallgren M, Romberg K, Bakshi A-S, Andréasson S. Yoga as an adjunct treatment for
alcohol dependence: A pilot study. Complement Ther Med. 2014 Jun;22(3):441–5.
! 49!
31. Vedamurthachar A, Janakiramaiah N, Hegde J, Shetty T, Subbakrishna D, Sureshbabu S,
et al. Antidepressant efficacy and hormonal effects of Sudarshana Kriya Yoga (SKY) in
alcohol dependent individuals. J Affect Disord. 2006 Aug;94(1–3):249–53.
32. Briggs AH, Claxton K, Sculpher MJ. Decision modelling for health economic
evaluation. Oxford: Oxford University Press; 2006. 237 p. (Oxford handbooks in health
economic evaluation).
33. Cleemput I, Neyt M, Thiry N, De Laet C, Leys M. Using threshold values for cost per
quality-adjusted life-year gained in healthcare decisions. Int J Technol Assess Health
Care. 2011 Jan;27(1):71–6.
34. TCT. Technische Cel voor het beheer van de MZG-MFG data. Financiële feedback per
pathologie 2014. [Internet]. FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en
Leefmilieu; 2017. Available from: https://tct.fgov.be/webetct/etct-web/
35. National Institute for Health and Disability Insurance (NIHDI). Nomenclature database.
[Internet]. 2017. Available from:
https://www.riziv.fgov.be/webprd/appl/pnomen/Search.aspx?lg=N
36. Haagsma JA, Maertens de Noordhout C, Polinder S, Vos T, Havelaar AH, Cassini A, et
al. Assessing disability weights based on the responses of 30,660 people from four
European countries. Popul Health Metr [Internet]. 2015 Dec [cited 2017 May 4];13(1).
Available from: http://pophealthmetrics.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12963-
015-0042-4
37. Edwards RT, Bryning L, Crane R. Design of Economic Evaluations of Mindfulness-
Based Interventions: Ten Methodological Questions of Which to Be Mindful.
Mindfulness. 2015 Jun;6(3):490–500.
38. National Collaborating Centre for Mental Health Staff. Alcohol Use Disorders: The
NICE Guideline on the Diagnosis, Assessment and Management of Harmful Drinking
and Alcohol Dependence. [Internet]. London: Royal College of Psychiatrists; 2011
[cited 2017 May 7]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65487
39. De Block: “Besparingen in gezondheidszorg en sociale zekerheid met fijn scalpel.”
HLN. 2016 Oct 15;
! 50!
40. Mindfulness. Christelijke Mutualiteit. [Internet]. 2017. Available from:
http://www.cm.be/diensten-en-voordelen/advies-en-informatie/infosessies-en-
cursussen/Leuven/mindfulness.jsp
Bijlage 1
The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias
Domain Support for judgement Review authors’ judgement Selection bias. Random sequence generation.
Describe the method used to generate the allocation sequence in sufficient detail to allow an assessment of whether it should produce comparable groups.
Selection bias (biased allocation to interventions) due to inadequate generation of a randomised sequence.
Allocation concealment. Describe the method used to conceal the allocation sequence in sufficient detail to determine whether intervention allocations could have been foreseen in advance of, or during, enrolment.
Selection bias (biased allocation to interventions) due to inadequate concealment of allocations prior to assignment.
Performance bias. Blinding of participants and personnel Assessments should be made for each main outcome (or class of outcomes).
Describe all measures used, if any, to blind study participants and personnel from knowledge of which intervention a participant received. Provide any information relating to whether the intended blinding was effective.
Performance bias due to knowledge of the allocated interventions by participants and personnel during the study.
Detection bias. Blinding of outcome assessment Assessments should be made for each main outcome (or class of outcomes).
Describe all measures used, if any, to blind outcome assessors from knowledge of which intervention a participant received. Provide any information relating to whether the intended blinding was effective.
Detection bias due to knowledge of the allocated interventions by outcome assessors.
Attrition bias. Incomplete outcome data Assessments should be made for each main outcome (or class of outcomes).
Describe the completeness of outcome data for each main outcome, including attrition and exclusions from the analysis. State whether attrition and exclusions were reported, the numbers in each intervention group (compared with total randomized participants), reasons for attrition/exclusions where reported, and any re-inclusions in analyses performed by the review authors.
Attrition bias due to amount, nature or handling of incomplete outcome data.
Reporting bias. Selective reporting. State how the possibility of selective outcome
reporting was examined by the review authors, and what was found.
Reporting bias due to selective outcome reporting.
Other bias. Other sources of bias. State any important concerns about bias not
addressed in the other domains in the tool.
If particular questions/entries were pre-specified in the review’s protocol, responses should be provided for each question/entry.
Bias due to problems not covered elsewhere in the table.
!!
!!!