Pagina 1 van 43
Zorgstandaard
Persoonlijkheidsstoornissen
EBRO Module
Farmacotherapie
Deze EBRO-module is opgesteld ter onderbouwing van de Zorgstandaard Persoonlijkheids-
stoornissen en vormt een aanvulling op de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen
(2008). De Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen is geautoriseerd op 20 november 2017 en
gepubliceerd op GGZ Standaarden, deze EBRO-module is nog niet geautoriseerd.
20-11-2017
Pagina 2 van 43
Inhoud
1 Inleiding ................................................................................................................................. 3
2 Onderbouwing ....................................................................................................................... 5
2.1 Literatuur ................................................................................................................................ 5
2.2 Professionele kennis ........................................................................................................... 14
2.3 Ervaringsdeskundigheid ...................................................................................................... 18
3 Conclusies ........................................................................................................................... 21
4 Overige overwegingen ......................................................................................................... 29
5 Aanbevelingen ..................................................................................................................... 31
Referenties ..................................................................................................................................... 38
Pagina 3 van 43
1 Inleiding
In de dagelijkse praktijk worden aan patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) vaak
psychofarmaca voorgeschreven. Dit wordt voor een deel gerechtvaardigd op basis van de
behandeling van co-morbide psychische stoornissen die een evidence based behandeling behoeven,
zoals bijvoorbeeld een depressie, angststoornis of psychotische episode. Maar ook ten aanzien van
specifieke symptoomdomeinen bij BPS valt er wellicht winst te boeken. Anderzijds dreigt juist bij BPS
het gevaar van oneigenlijk of ongelimiteerd psychofarmacagebruik, uit machteloosheid van de patiënt
(of diens betrokkenen) of van hulpverleners, in een poging de terugkerende crises te bezweren, en als
gevolg van onduidelijke afspraken over de beëindiging/voortzetting van voorgeschreven medicatie.
Breuken in de behandelrelatie dragen mogelijk bij aan het onoordeelkundig gebruik en onnodig
voortzetten van medicatie, niet zelden leidend tot een vorm van polyfarmacie, hetgeen juist iatrogene
schade kan induceren. Redenen genoeg om juist voor deze categorie patiënten evidence based and
practice based richtlijnen te maken, zorgstandaarden te ontwikkelen en te implementeren.
Huidige praktijk
In Nederland was een patiënt met BPS tot 2008 overgeleverd aan de persoonlijke visie van zijn/haar
behandelaar, die weinig richtlijnen had voor het voorschrijfgedrag. De enige richtlijn voor de
behandeling van BPS (APA, 2001) was afkomstig uit de USA en was niet bij alle Nederlandse
behandelaren bekend. Met de komst van de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen
(CBO, 2008) veranderde dat. Met betrekking tot farmacotherapie bij BPS werden daarin
behandelalgoritmes opgenomen voor verschillende symptoomdomeinen van BPS, een aanpassing
van de algoritmes van de Amerikaanse richtlijn (APA, 2001) op basis van wetenschappelijke evidentie
van placebogecontroleerde RCT’s. Ook in onze omringende landen verschenen dergelijke richtlijnen
(Duitsland: DGPPN, 2009; Verenigd Koninkrijk: NICE, 2009), en recent ook in Australië (National
Health and Medical Research Council, 2013); richtlijnen die zich baseerden op de laatste RCT’s,
systematische reviews en meta-analyses (Binks e.a. 2006; Nose e.a., 2006; Mercer e.a. 2009;
Ingenhoven e.a., 2009, 2010; Stoffers e.a., 2010; Lieb e.a., 2010; Ingenhoven & Duivenvoorden,
2011; Vita e.a., 2011). Opmerkelijk is dat deze richtlijnen met betrekking tot de farmacotherapie bij
BPS nogal uiteenlopen (zie voor een overzicht Ingenhoven & Rinne, 2012, 2015; en in bijlage 6).
In Nederland is geen onderzoek gedaan naar het huidige voorschrijfbeleid van psychofarmaca bij
patiënten met BPS. Op basis van indrukken uit de praktijk is er echter geen reden om aan te nemen
dat dat heel veel anders zal zijn dan in de ons omringende landen, de Verenigde Staten of Australië:
borderlinepatiënten gebruiken relatief veel psychofarmaca van uiteenlopende aard, vaak is er sprake
van polyfarmacie, de noodzaak voor voortzetting van medicatie en schadelijke bijwerkingen wordt
vaak niet systematisch gemonitord of geëvalueerd, en psychofarmaca worden vaak onnodig lang
voortgezet. (Ingenhoven, 2015).
Definitie en doel van de interventie
Farmacotherapie bij BPS richt zich niet primair op behandeling of genezing van de stoornis als
zodanig. Er bestaan ook geen geneesmiddelen die voor de behandeling van BPS zijn geregistreerd,
noch in Nederland noch in het buitenland. Ondersteuning van de behandeling van BPS met
psychofarmaca richt zich op behandelbare symptomen en deelaspecten van de stoornis. Doel is om
specifieke symptomen te verlichten of dragelijk te maken, gevaar af te wenden, een crisis te bezweren
of te voorkomen, of een psychotherapeutische behandeling mogelijk te maken of te bevorderen.
Daartoe dienen interventies te worden ingezet waarvan wetenschappelijk aannemelijk is gemaakt dat
ze effectief (kunnen) zijn voor dat specifieke doel. De effectiviteit van een dergelijke interventie dient
daarbij te worden afgezet tegen de bijwerkingen en gevaren, maar ook de kosten en de
beschikbaarheid. Uiteraard dienen hierbij ook de wensen en de mening van de patiënt (en diens
verwanten) te worden meegewogen. Om de behandelend arts/psychiater hierin te ondersteunen
Pagina 4 van 43
dienen behandelalgoritmes voorhanden te zijn die richting geven aan het voorschrijfbeleid en
overmatig psychofarmacagebruik of onnodige bijwerkingen helpen voorkomen.
Pagina 5 van 43
2 Onderbouwing
Deze onderbouwing is opgedeeld in meerdere secties:
A. Onderzoek wetenschappelijke literatuur
B. Professionele kennis
C. Ervaringsdeskundigheid
De onderbouwing wordt per sectie gepresenteerd.
2.1 Literatuur
Uitgangsvraag
Wat zijn specifieke effecten van farmacotherapie bij patiënten met een borderline
persoonlijkheidsstoornis (BPS)?
Zoekstrategie en review protocol
Voor de afbakening van deze uitgangsvraag werd vanuit het Trimbosinstituut eerst oriënterend
gezocht naar interventies op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen. Op basis hiervan werd een
zoekstrategie opgezet voor het systematisch doorzoeken van de literatuur. De zoekstrategie was
gericht op interventies voor de behandeling van BPS, waaronder medicamenteuze behandeling. De
effecten op bijkomende psychopathologie is niet meegenomen, omdat patiënten met co-morbiditeit in
veel studies geëxcludeerd werden of omdat bestaande co-morbiditeit niet expliciet de focus van de
studie was. Alleen studies met een gerandomiseerd gecontroleerd design zijn meegenomen. De
algemene zoekstrategie en de daarin gehanteerde zoektermen zijn beschreven in bijlage 1.
Voor de selectie en beoordeling van de studies en voor de data extractie werd een review protocol
opgesteld. Bij de uitkomstmaten is gekeken naar het effect op de “ernst van BPS”, de
“kernsymptomen” van BPS, uitval uit de behandeling en bijwerkingen van de onderzochte interventies.
Het review protocol is weergegeven in bijlage 2.
Geïncludeerde en geëxcludeerde studies
Er werd een algemene zoekstrategie uitgezet in internationale wetenschappelijke databestanden
(PsycInfo, PubMed en in de Cochrane database van systematische reviews) naar de effecten van
interventies voor patiënten van 18 jaar en ouder met een persoonlijkheidsstoornis. Deze search werd
op 28 januari 2014 uitgevoerd door een informatiespecialist van het Trimbos-instituut. Later werden
aanvullende studies beoordeeld.
In de oorspronkelijke zoekstrategie werden alle interventies met gerandomiseerde en gecontroleerde
studies meegenomen. Hierbij werden de volgende beperkingen aangebracht:
• Datum: vanaf 2006 (om aan te sluiten bij de zoekstrategie van de Nederlandse Multidisciplinaire
richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen uit 2008).
• Onderzoeksdesign: systematische reviews, meta-analyses en RCTs (deze hebben de hoogste
bewijskracht voor het aantonen van de effectiviteit van interventies)
• Taal: Nederlands, Engels en Duits.
In PsycInfo werden 243 referenties gevonden, in PubMed 406 referenties en in de Cochrane database
26 referenties. In totaal waren dit 675 referenties. Hiervan bleken er 109 een dubbele referenties te
zijn. Deze werden verwijderd, waardoor er uiteindelijk 566 referenties overbleven. Uit deze algemene
literatuur search werden de publicaties over farmacotherapie handmatig geselecteerd. Eerst werden
de interventies voor antisociale persoonlijkheidsstoornissen geëxcludeerd. De reden hiervoor was dat
de werkgroep van mening is dat voor deze stoornis een speciaal traject vereist is om tot een evidence
Pagina 6 van 43
based richtlijn of zorgstandaard te komen. In een volgend stadium werd de literatuur beperkt tot de
borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS), mede omdat de meeste van de gevonden
farmacotherapeutische studies zich uitsluitend hebben gericht op BPS.
De search leverde een recente en zeer relevante Cochrane systematische review op van Stoffels e.a.
(2010) over farmacologische interventies voor BPS:
Stoffers J, Völlm BA, Rücker G, Timmer A, Huband N, Lieb K. Pharmacological interventions for
borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 6. Art. No.:
CD005653. DOI: 10.1002/14651858.CD005653.pub2.
Deze systematische review vat, op basis van gerandomiseerde en gecontroleerde studies (RCTs), de
evidentie uit wetenschappelijk onderzoek tot 2009 samen van de effecten van medicamenteuze
behandeling bij BPS. Het ging daarbij om antipsychotica, antidepressiva en stemmingsstabilisatoren.
Bovendien is het voedingssupplement omega-3 vetzuren onderzocht (visolie). De review omvat 28
RCTs met 1742 patiënten. De meeste studies zijn placebogecontroleerd, maar in een aantal studies
zijn twee actieve medicamenteuze behandelingen met elkaar vergeleken. In onderstaand kader zijn
de studies weergegeven die in deze Cochrane review zijn opgenomen.
Studies uit de Cochrane review (Stoffers, 2010)
Actieve medicatie versus placebo
• Eerste generatie antipsychotica: thiothixene (Goldberg et al., 1986), flupenthixol decanoate (Montgomery et al., 1979/82), haloperidol (Soloff et al., 1989; Soloff et al., 1993).
• Tweede-generatie antipsychotica: aripiprazole (Nickel et al., 2006), olanzapine (Bogenschutz et al., 2004; Linehan et al., 2008; Schulz et al., 2007; Soler et al., 2005; Zanarini et al., 2001; Zanarini et al., 2007), ziprasidone (Pascual et al., 2008).
• Stemmingsstabilisatoren: carbamazepine (De la Fuente et al., 1994), valproaat (Frankenburg et al., 2002; Hollander et al., 2001), lamotrigine (Reich et al., 2009; Tritt et al., 2005), topiramate (Loew et al., 2006; Nickel et al., 2004; Nickel et al., 2005).
• Antidepressiva: amitriptyline (Soloff et al., 1989), fluoxetine (Salzman et al., 1995; Simpson et al., 2004), fluvoxamine (Rinne et al., 2002), phenelzine (Soloff et al., 1993), mianserinee (Montgomery et al., 81/82/83).
• Diversen: omega-3 vetzuren (Hallahan et al., 2007; Zanarini et al., 2003).
Actieve medicatie versus actieve medicatie
• Eerste generatie antipsychotica versus eerste generatie antipsychotica: loxapine versus chlorpromazine (Leone et al., 1982).
• Eerste generatie antipsychotica versus antidepressiva: haloperidol versus amitriptyline (Soloff et al., 1989), haloperidol versus phenelzine (Soloff et al., 1993).
• Tweede generatie antipsychotica versus antidepressiva: olanzapine versus fluoxetine (Zanarini et al., 2004).
Actieve medicatie versus combinatie van medicatie
• Tweede generatie antipsychotica versus tweede generatie antipsychotica plus antidepressiva: olanzapine versus olanzapine plus fluoxetine (Zanarini et al., 2004).
• Antidepressiva versus antidepressiva plus tweede generatie antipsychotica: fluoxetine versus fluoxetine plus olanzapine (Zanarini et al., 2004).
Besloten werd om deze systematische review te gebruiken als basis voor ons onderzoek naar de
evidentie en hieraan de studies naar farmacotherapie bij BPS toe te voegen die zijn verschenen vanaf
2009. Het jaar 2009 werd gekozen, zodat alle studies na de review van Stoffers et al. (2010) konden
worden meegenomen. Er werden 10 potentieel geschikte RCTs gevonden op basis van titel en
abstract. Na de beoordeling van de tekst van deze studies, konden er drie meegenomen worden en
de resterende zeven werden uitgesloten. Redenen voor exclusie waren: leeftijd van de patiëntengroep
Pagina 7 van 43
(1x), studie al in Stoffers et al. (2010) opgenomen (1x), geen relevante uitkomstmaten (2x), cross-over
design en geen resultaten van vóór de cross-over beschikbaar (1x), en geen behandeling gericht op
BPS (2x). In alle drie resterende studies werd het effect van olanzapine onderzocht (Jariani et al.
(2010), Shafti et al. (2010), Zanarini et al. (2011)), in twee daarvan werd olanzapine vergeleken met
een andere actieve farmacotherapeutische behandeling. De werkgroep leverde daarnaast nog een
recente studie aan over quetiapine versus placebo (Black et al. (2014)). De evidence tabellen voor
deze vier studies zijn opgenomen in bijlage 3. Deze bevatten ook een beoordeling van de
methodologische kwaliteit van deze studies.
Voor farmacotherapie is bovendien nog gekeken naar mogelijke aanvullende studies uit de
voorgaande Nederlandse richtlijn voor persoonlijkheidsstoornissen uit 2008, en naar de Britse NICE-
richtlijn over interventies voor borderline persoonlijkheidsstoornissen. Dit leverde ten opzichte van de
review van Stoffers et al. (2010) alleen extra artikelen op met een onderzoeksdesign van een lagere
methodologische kwaliteit, patiëntengroepen die voor minder dan 70% bestonden uit patiënten met
een persoonlijkheidsstoornis, of het betroffen cross-over studies waarbij onvoldoende resultaten van
vóór de wisseling van interventies gerapporteerd waren.
Resultaten wetenschappelijke kennis algemeen
ONDERZOCHTE PATIËNTGROEPEN
De onderzochte patiëntgroepen varieerden sterk in de ernst van de borderline
persoonlijkheidsstoornis. In het merendeel van de gevallen was er sprake van een mild beloop of
matig ernstniveau van de aandoening. De onderzochte patiënten waren overwegend vrouwen.
De toepasbaarheid van de studies naar de klinische praktijk wordt beperkt door de psychiatrische
exclusiecriteria die de meeste studies hanteerden. Patiënten met acute suïcidaliteit, met comorbide
schizofrenie of met schizo-affectieve stoornissen, bipolaire stoornissen, alcohol of drugsverslaving, en
soms zelfs met alcohol-of drugsmisbruik, kwamen vaak niet in aanmerking voor deelname aan het
onderzoek. Een huidige depressieve episode of ernstige depressie was in de meerderheid van de
studies een uitsluitingscriterium. Aangezien comorbide As-I-stoornissen veel voorkomen bij BPS-
patiënten, met name stemmingsstoornissen en middelenmisbruik/-afhankelijkheid, bemoeilijkt de
exclusie van deze patiënten de generaliseerbaarheid en toepasbaarheid van de resultaten uit deze
studies.
KWALITEIT VAN HET BEWIJS
De afzonderlijke effecten van specifieke psychofarmaca zijn in de review van Stoffers et al. (2010)
meestal gebaseerd op de effecten van een enkele studie. De bewijskracht van de effectiviteit van
farmacotherapie moet daarom voor alle afzonderlijke middelen als laag worden beschouwd. Nieuwe
bevindingen hebben een grote kans om de resultaten te veranderen, vooral als dit studies zijn met
grotere aantallen patiënten. Het trekken van conclusies dient derhalve terughoudend te gebeuren, ook
in het licht van een aantal beperkingen van de RCTs die de toepasbaarheid voor de dagelijkse
klinische praktijk beperken (o.a. de exclusiecriteria op het gebied van psychiatrische co-morbiditeit en
de beperkte duur van de interventies).
Resultaten wetenschappelijke kennis per type medicatie
LEESWIJZER
In onderstaande paragrafen zijn de resultaten per type medicatie weergegeven. Omwille van de
leesbaarheid wordt hier een samenvatting van de systematische review van de Cochrane review
(Stoffers, 2010) gegeven. De groep van de tweede generatie antipsychotica is aangevuld met enige
recente studies. Een meer gedetailleerde beschrijving, met daarbij de statistische parameters, is
opgenomen in bijlage 4. In bijlage 5 zijn alle uitkomsten nog eens weergegeven in tabelvorm.
Pagina 8 van 43
EERSTE GENERATIE ANTIPSYCHOTICA
Op basis van de Cochrane review
Ernst van de BPS
De effecten van eerste generatie antipsychotica versus een placebo op de ernst van de BPS werd in
twee studies onderzocht. Er werd geen statistisch significant effect aangetoond op de ernst van BPS.
Afzonderlijke BPS-kenmerken
In de Cochrane review werden ten opzichte van placebo wel positieve en statistisch significante
effecten gevonden voor de eerste generatie antipsychotica voor een afname van ‘suïcidaal gedrag’.
Voor afname van ‘woede’ werden wisselende effecten gevonden; voor haloperidol was het effect
gunstig en statistisch significant ten opzichte van placebo, maar voor thiothixeen werd geen significant
effect gevonden. Er kon geen gunstig significant effect aangetoond worden van haloperidol en
thiothixeen ten opzichte van placebo voor ‘interpersoonlijke problemen’, ‘impulsiviteit’ en ‘psychotische
paranoïde symptomen’.
Voor het effect van eerste generatie antipsychotica op de andere BPS-kenmerken leverden de
publicaties van de RCTs geen gegevens op. Dit betrof: ‘het vermijden van in de steek gelaten worden’,
‘identiteitsstoornis’, ‘suïcidale ideatie’, ‘zelfbeschadigend gedrag’, ‘affectieve instabiliteit’, ‘gevoelens
van leegte’ en ‘dissociatie’.
Tolerantie en bijwerkingen
Er waren in de gerapporteerde RCTs nauwelijks gegevens over bijwerkingen beschikbaar. In één
studie naar haloperidol versus een placebo werd een niet-significant effect gevonden voor haloperidol
voor afname van het lichaamsgewicht. Alle eerste generatie antipsychotica werden goed getolereerd
in termen van uitval uit de studies, de tolerantie was vergelijkbaar met die in de placeboconditie.
Eerste generatie antipsychotica versus een ander farmacon
In één RCT werden twee eerste generatie antipsychotica, loxapine en chloorpromazine onderling
vergeleken, en in twee RCTs werd een eerste generatie antipsychoticum vergeleken met een
antidepressivum (haloperidol versus amitriptyline respectievelijk phenelzine). Er werd geen enkel
statistisch significant verschil gevonden tussen deze medicamenten, noch op de ernst van BPS, noch
op afzonderlijke BPS-kenmerken. Ook waren er geen significante verschillen in uitval of bijwerkingen.
TWEEDE GENERATIE ANTIPSYCHOTICA
Op basis van de Cochrane review (A.3.2.1. t/m A.3.2.4.) en enkele recente studies (A.3.2.5. t/m
A.3.2.8)
Cochrane Review
Ernst van de BPS
Het effect van tweede generatie antipsychotica ten opzichte van een placebo op de ernst van de BPS
werd in drie RCTs onderzocht. Hoewel de resultaten voor de patiënten met een tweede generatie
antipsychoticum iets gunstiger leken dan voor placebo, was het gevonden verschil in afname van de
ernst niet statistisch significant.
Afzonderlijke BPS-kenmerken
Gunstige, statistisch significante effecten werden aangetoond voor tweede generatie antipsychotica,
ten opzichte van placebo, op ‘psychotische paranoïde symptomen’ (aripiprazol, olanzapine,
ziprasidone). Wisselende effecten van tweede generatie antipsychotica werden gevonden op
‘interpersoonlijke problemen’, ‘suïcidale ideatie’, ‘affectieve instabiliteit’ en ‘woede’. Voor aripiprazol
werden wel statische significante effecten van middelgrote tot grote omvang gevonden op
‘interpersoonlijke problemen’ en ‘impulsiviteit’, maar dit gold niet voor studies naar de effecten van
ziprasidone en olanzapine.
Pagina 9 van 43
Voor ‘suïcidale ideatie’ werden wisselende resultaten gevonden in vier RCTs waarin olanzapine met
een placebo vergeleken werd. In één RCT werd een klein maar statistisch significant gunstig effect
gevonden. Echter, de overige drie RCTs lieten juist een ongunstig effect zien bij patiënten die met
olanzapine behandeld waren. Met ziprasidone behandelde patiënten hadden een iets gunstiger effect
op ‘suïcidale ideatie’ dan patiënten in de placeboconditie, maar deze effecten waren niet statistisch
significant.
Vier studies leverden gegevens op over de effecten op ‘affectieve instabiliteit’. Voor olanzapine
werden kleine, gunstige statistisch significante effecten gevonden, maar niet voor ziprasidone.
Drie studies bevatten gegevens over de effecten op ‘woede’. Er was een groot, gunstig statistisch
significant effect voor aripiprazol, en een gunstig effect voor olanzapine, maar niet voor ziprasidone.
Er werd geen gunstig effect gevonden voor tweede generatie antipsychotica versus een placebo op
‘vermijden van in de steek gelaten worden’, ‘identiteitsstoornis’, ‘suïcidaal gedrag’ en ‘gevoelens van
leegte’.
Geen enkele RCT bevatte uitkomsten over de effecten van tweede generatie antipsychotica op
dissociatie.
Tolerantie en bijwerkingen
De onderzochte tweede generatie antipsychotica werden minstens even goed getolereerd als de
placebomedicatie, wat betreft de uitval van patiënten uit de studie. Voor olanzapine werd een lagere
drop-out gevonden dan voor placebo.
Gegevens over bijwerkingen waren beschikbaar voor olanzapine en voor ziprasidone, maar niet voor
aripiprazol. Olanzapine geeft mogelijk een toename in zelfbeschadigend gedrag, aanzienlijke
gewichtstoename, sedatie en veranderingen in het bloedbeeld. Hoewel er geen verschil is in het
aantal patiënten met olanzapine of een placebo die één of meer bijwerkingen rapporteren, zijn er wel
verschillen in het soort bijwerkingen: patiënten die behandeld zijn met olanzapine rapporteerden
significant vaker een verhoogde eetlust, slaperigheid, een droge mond en sedatie. Significante
verschillen werden ook gevonden voor afwijkende leverfunctiewaarden, bloedlipiden, bloedbeeld, en
calcium. Er waren geen significante effecten van olanzapine op de nierfunctie of vitale functies
(hartslag, diastolische bloeddruk, systolische bloeddruk).
Patiënten die ziprasidone kregen, rapporteerden niet vaker één of meer bijwerkingen dan patiënten
die een placebo krijgen, en er werd geen statistische significant verschil gevonden in het type
symptomen dat gerapporteerd werd.
Vele studies bevatten geen gedetailleerde gegevens over schadelijke effecten zoals bijwerkingen.
Vooralsnog wordt verondersteld dat de bijwerkingen van antipsychotica bij patiënten met een BPS
vergelijkbaar zijn met die voor patiënten met een andere diagnose.
Tweede generatie antipsychotica versus een ander farmacon
In één RCT werd een tweede generatie antipsychoticum vergeleken met een antidepressivum
(olanzapine versus fluoxetine). Patiënten die met olanzapine werden behandeld vertoonden significant
meer verbetering ten aanzien van impulsieve agressie en chronische dysforie, maar vertoonden ook
meer gewichtstoename en sedatie dan patiënten die met fluoxetine werden behandeld.
In diezelfde studie werd middels een RCT een enkelvoudige actieve behandeling vergeleken met een
combinatiebehandeling (olanzapine versus olanzapine in combinatie met fluoxetine). Er werd geen
enkel statistisch significant verschil gevonden tussen de interventies met betrekking tot ‘impulsieve
agressie’, ‘çhronische dysforie’, studie uitval en bijwerkingen.
Pagina 10 van 43
Aanvullende studies
Literatuur update: Black et al., 2014
In de studie van Black et al. (2014) werden gedurende acht weken twee doseringen quetiapine met
een placebo vergeleken. Patiënten kregen een lage dosering quetiapine met een verlengde afgifte
(150 mg/d, N=33), een matige dosering (300 mg/d, N=33) of en een placebo behandeling. De ernst
van BPS nam in de groep patiënten met de lage dosering significant af t.o.v. de placebogroep. Het
betrof een matig tot groot effect. Dit gunstige effect nam na zes weken niet verder toe. Voor de
patiënten met een lage dosering werd ook een significante afname van symptomen gevonden (matige
effectgrootte), vergeleken met placebo, voor de subschaal uit de vragenlijst over het cognitief
functioneren (identiteitsstoornis, dissociatie en psychotische/paranoïde symptomen samen genomen),
maar niet voor de andere subschalen. Bij patiënten die een matige dosering quetiapine kregen werden
soortgelijke bevindingen gedaan, maar was er geen sprake van significant meer gunstigere effecten in
vergelijking met de lagere dosering quetiapine, noch op de ernst van BPS, noch op afzonderlijke
kenmerken.
Er was sprake van selectieve uitval van patiënten. Het percentage patiënten dat de acht weken
durende studie voltooide, was het hoogst in de placebogroep, gevolgd door de groep met een lage
dosering quetiapine, en het laagst in de groep met een matige dosering quetiapine (respectievelijk
79%, 67% en 58%).
Het bijwerkingenpatroon was vergelijkbaar met de resultaten van andere studies. Bijwerkingen
kwamen het meest voor bij patiënten die de matige dosering quetiapine ontvingen: een gevoel van
verdoving, een droge mond en toename van eetlust. Patiënten met een matige dosering kwamen in
de onderzoeksperiode bijna anderhalve kilo aan in gewicht, de andere twee groepen een halve kilo.
Conclusie over quetiapine versus een placebo
Dit is de eerste RCT over quetiapine bij patiënten met BPS. In een lage dosering kan quetiapine op de
korte termijn effectief zijn in het verminderen van de ernst van BPS. Dit dient afgewogen te worden
tegen de bijwerkingen die kunnen optreden, met name sedatie. Het betrof een multicenter trial
waarvan de methodologische kwaliteit redelijk was, maar waarin de lange termijn effecten niet werden
onderzocht. De generaliseerbaarheid van de resultaten van deze studie wordt verder beperkt doordat
patiënten met middelenafhankelijkheid, PTSS of en diverse andere As I stoornissen van dit onderzoek
werden uitgesloten.
Literatuur update: Zanarini et al., 2011
In de studie van Zanarini et al. (2011) werd olanzapine met placebo vergeleken. De studie was een
multicenter trial met een relatief grote steekproef, en de methodologische kwaliteit lijkt aanvaardbaar.
Patiënten kregen een lage of matige dosis olanzapine (respectievelijk 2,5 mg/dag en 5-10 mg/dag) of
een placebo. Olanzapine in een matige dosis liet een bescheiden maar statistisch significant voordeel
zien ten opzichte van de placebo wat betreft de ernst van BPS. Dit gunstige effect werd in de loop van
de tijd echter steeds zwakker. Voor olanzapine in een lage dosis werd geen significant effect
gevonden. Patiënten die behandeld werden met de matige dosis olanzapine vertoonden ook
significant meer afname van ‘intense woede’, ‘affectieve instabiliteit’ en ‘paranoïde ideeën of
dissociatie’. Een lage dosering olanzapine had gunstige effecten op de ‘identiteitsstoornis’ en op de
ernst van suïcidaal of zelfverwondend gedrag. Op andere BPS-kenmerken werden geen statistisch
significante verschillen gevonden voor beide doseringen olanzapine versus een placebo (‘gevoelens
van leegte’, ‘het vermijden van verlating’, ‘impulsiviteit’, en ‘instabiele interpersoonlijke relaties’).
Drop-out verschilde niet significant tussen de drie behandelcondities. Bijwerkingen waren consistent
met de resultaten uit eerdere studies. De gewichtstoename was significant groter in de beide
olanzapine groepen, vergeleken met een placebo. De gunstige korte termijn effecten op de ernst van
BPS van de matige dosis olanzapine moeten derhalve worden afgewogen tegen mogelijke
Pagina 11 van 43
bijwerkingen (met name gewichtstoename). Hoewel er een grote kans is op een bescheiden effect, is
de kans op ongewenste gewichtstoename aanzienlijk.
Deze resultaten komen deels overeen met de resultaten van de review van Stoffers et al. (2010),
waarin de resultaten van een lage en matige dosering samen zijn genomen. Olanzapine in beperkte
dosering is effectiever dan een placebo in het verminderen van intense woede, affectieve instabiliteit
en paranoïde ideeën of dissociatie. Echter, olanzapine verhoogt ook het risico op bijwerkingen, met
name significante gewichtstoename. De mate van drop-out van patiënten verschilde niet tussen
olanzapine en een placebo. Anderzijds wijken de studieresultaten van Zanarini et al. (2011) deels af
van de review van Stoffers et al. (2010). In de studie van Zanarini et al. (2011) wordt een significant
maar bescheiden effect van matige doseringen olanzapine gevonden op de ernst van BPS. Daarom
zijn de resultaten onzeker op dit punt. Het is mogelijk dat er een dosis-respons effect aanwezig is,
waarbij een gunstig effect pas verkregen wordt bij een wat hogere dosering.
Conclusie over olanzapine versus een placebo:
Een matige dosis olanzapine kan op korte-termijn effect hebben op het verminderen van de ernst van
BPS. Dit gunstige effect wordt in de loop van de tijd echter zwakker. De bewijskracht was echter laag,
en de lange termijn effecten zijn niet onderzocht. Bovendien dienen de gewenste effecten afgewogen
te worden tegen mogelijke bijwerkingen (vooral gewichtstoename).
Literatuur update: Shafti et al., 2010
In de studie van Shafti et al. (2010) werd olanzapine vergeleken met het eerste generatie
antipsychoticum haloperidol, beide in doses van 2.5-10 mg/d. Er werd geen significant verschil tussen
beide middelen gevonden op de ernst van BPS en op het BPS-kenmerk ‘woede’. Er waren geen
gegevens voor de andere BPS-kenmerken. De bijwerkingen waren consistent met die in eerdere
studies. In de olanzapine-groep ging het om gewichtstoename, slaperigheid, duizeligheid en tremor. In
de haloperidol groep ging het om tremor, parkinsonisme en acathisie. De steekproefgrootte van het
onderzoek was klein, en methodologische aspecten van de studie werden niet goed gerapporteerd,
waardoor er een aanzienlijk risico op overschatting van de gevonden resultaten mogelijk is.
Conclusie over olanzapine versus haloperidol:
De resultaten van Shafti et al. (2010) zijn consistent met de resultaten uit de review van Stoffers et al.
(2010). In Stoffers et al. (2010) werd geen significant effect gevonden voor zowel haloperidol als
olanzapine versus een placebo op de ernst van BPS, maar wel een effect op het BPS-kenmerk
‘woede’. Beide middelen vertoonden eenzelfde effect. Dit komt overeen met de resultaten van de
studie van Shafti et al. (2010), die geen verschillen vond tussen haloperidol en olanzapine.
Literatuur update: Jariani et al., 2010
In de studie van Jariani 2010 werd olanzapine (5-10 mg/d) vergeleken met de SSRI sertraline (50-100
mg/d) bij patiënten met BPS die een onderhoudsbehandeling met methadon kregen. Significante,
grote effecten in het voordeel van olanzapine werden gevonden op vier BPS-kenmerken: agressie,
overgevoeligheid in interpersoonlijke relaties, paranoia, en zelfbeschadiging. Er waren geen gegevens
beschikbaar voor de ernst van BPS en de andere BPS-kenmerken. De methodologische aspecten van
de studie werden niet goed gerapporteerd (bijvoorbeeld over de randomisatie procedure en de
blindering), waardoor er een aanzienlijk risico op overschatting van de resultaten van deze studie
mogelijk is.
Conclusie over olanzapine versus sertraline:
De studieresultaten van Jariani et al. (2010) zijn in overeenstemming met de review van Stoffers et al.
(2010). In de review van Stoffers et al. (2010) werden geen significante effecten gevonden voor
antidepressiva versus placebo op de ernst van BPS of op de afzonderlijke kenmerken van BPS. Voor
olanzapine werden gunstige effecten op BPS-kenmerken gevonden, zowel in Stoffers et al. (2010) als
in Jariani et al. (2010).
Pagina 12 van 43
STEMMINGSSTABILISATOREN
Op basis van de Cochrane review
Ernst van BPS
Eén RCT bevatte gegevens voor de stemmingsstabilisator lamotrigine. Er werd een gunstig effect voor
lamotrigine ten opzichte van placebo gevonden, maar dit verschil was niet statistisch significant.
Afzonderlijke BPS-kenmerken
De data voor stemmingsstabilisatoren laten significante gunstige effecten zien voor bijna alle
onderzochte middelen (valproaat, lamotrigine, topiramaat) ten opzichte van placebo op het BPS-
kenmerk ‘woede’. De enige uitzondering vormt carbamazepine, waarvoor een positief maar niet-
significant effect werd gevonden. In twee RCTs werd valproaat getest, maar de schattingen uit beide
studies konden niet gepoold worden als gevolg van aanzienlijke heterogeniteit. Beide RCTs lieten
betere resultaten voor de experimentele groepen zien in vergelijking met een placebo voor ‘woede’,
maar het verschil was slechts in één studie significant. Er was een significant en groot gunstig effect
op ‘woede’ voor lamotrigine. Voor topiramaat waren er drie RCTs beschikbaar met data over ‘woede’,
en alle drie lieten ze gunstige, significante effecten zien voor topiramaat. Twee studies betroffen
uitsluitend vrouwelijke patiënten en één uitsluitend mannelijke. De twee studies met vrouwelijke
patiënten konden worden gepoold, en dit liet een groot gunstig en significant effect zien voor ‘woede’.
Het effect van topiramaat in de derde studie met mannen was kleiner, maar ook significant.
Wisselende uitkomsten werden gevonden voor de effecten op de ‘interpersoonlijke problemen’ en op
‘impulsiviteit’. Wat betreft ‘interpersoonlijke problemen’ werden significante effecten van middelgrote
tot grote omvang gevonden voor de stemmingsstabilisatoren valproaat en topiramaat, maar niet voor
carbamazepine.
Grote, significante effecten op ‘impulsiviteit’ werden gevonden voor de stemmingsstabilisatoren
lamotrigine en topiramaat, maar niet voor carbamazepine en valproaat.
Niet-significante effecten werden gevonden op ‘suïcidale ideatie’ (voor valproaat ten opzichte van
placebo), ‘psychotische paranoïde symptomen’ (voor carbamazepine en topiramaat ten opzichte van
placebo) en op ‘affectieve instabiliteit’ (lamotorgine).
Er waren geen data uit RCTs beschikbaar voor effecten op ‘het vermijden van in de steek gelaten
worden’, ‘identiteitsstoornis’, ‘gevoelens van leegte’, ‘zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag’ en
‘dissociatie’.
Tolerantie en bijwerkingen
Alle stemmingsstabilisatoren werden goed verdragen; geen enkel middel werd significant minder goed
getolereerd dan placebo-medicatie. Voor valproaat, lamotrigine, en topiramaat werd een lagere drop-
out gevonden, in vergelijking met placebo.
Er moet wel aandacht worden besteed aan de mogelijke bijwerkingen van deze
stemmingsstabilisatoren. Behandeling met topiramaat leidde tot aanzienlijke gewichtsafname, maar dit
gold niet voor valproaat en lamotrigine. Voor carbamazepine waren geen gegevens beschikbaar over
bijwerkingen. De meeste onderzoeken rapporteerden niet uitgebreid over bijwerkingen. Vooralsnog
wordt verondersteld dat de bijwerkingen bij patiënten met een BPS vergelijkbaar zijn met die voor
andere groepen patiënten die dergelijke middelen gebruiken.
Pagina 13 van 43
ANTIDEPRESSIVA
Op basis van de Cochrane review
Ernst van BPS
In één RCT werd het effect onderzocht van phenelzine op de ernst van BPS. Patiënten die phenelzine
kregen hadden iets gunstigere resultaten dan patiënten die een placebo kregen, maar het verschil
was niet significant.
Afzonderlijke BPS-kenmerken
Er werd geen significant effect gevonden van antidepressiva in vergelijking met een placebo op
‘interpersoonlijke problemen’ (phenelzine, amitriptyline), ‘impulsiviteit’ (amitriptyline, fluoxetine,
fluvoxamine, phenelzine), ‘suïcidale ideatie’ (fluoxetine), ‘suïcidaal gedrag’ (mianserine),
‘zelfbeschadigend gedrag’ (fluoxetine), ‘affectieve instabiliteit’ (fluvoxamine), ‘woede’ (amitriptyline,
fluoxetine, fluvoxamine, phenelzine), ‘psychotische paranoïde symptomen’ (amitriptyline, phenelzine),
en ‘dissociatie’ (fluoxetine). Alle bevindingen zijn gebaseerd op slechts een studie per specifiek
middel.
Er waren geen RCTs met beschikbare data over de effecten van antidepressiva op de symptomen
‘vermijding van verlating’, ‘identiteitsstoornis’ en ‘gevoelens van leegte’.
Tolerantie en bijwerkingen
Alle middelen werden goed verdragen; geen enkel middel werd significant minder goed getolereerd
dan placebo. Voor amitriptyline, fluvoxamine, en phenelzine werd een lagere drop-out gevonden in
vergelijking met placebo.
Alleen voor phenelzine waren data over bijwerkingen beschikbaar. Er vond gewichtstoename plaats,
maar het verschil met patiënten die een placebo kregen was niet significant. Voor amitriptyline,
fluoxetine, fluvoxamine, en mianserine waren geen gegevens beschikbaar over bijwerkingen. In de
meeste onderzoeken werd niet uitgebreid gerapporteerd over bijwerkingen. Vooralsnog wordt
verondersteld dat de bijwerkingen bij patiënten met een BPS vergelijkbaar zijn die voor andere
groepen patiënten die een soortgelijk middel gebruiken.
Studies waarbij verschillende geneesmiddelen met elkaar werden vergeleken
In sommige studies werd een antidepressivum vergeleken met één of meer andere actieve
geneesmiddelen (directe vergelijkingen). Eerste generatie antipsychotica werden vergeleken met
antidepressiva (haloperidol versus amitriptyline; haloperidol versus phenelzine), en een tweede
generatie antipsychoticum met een antidepressivum (olanzapine versus fluoxetine). Er werden geen
significante verschillen in de ernst van BPS noch op de afzonderlijke BPS-kenmerken gevonden, maar
olanzapine gaf als bijwerkingen meer gewichtstoename en sedatie dan fluoxetine.
OMEGA-3 VETZUREN
Op basis van de Cochrane review
Ernst van BPS
Voor de effecten van het voedingssupplement omega-3 vetzuren op de ernst van BPS zijn geen
resultaten uit RCTs beschikbaar.
Afzonderlijke BPS-kenmerken
Voor ‘suïcidale ideatie’, ‘impulsiviteit en zelfbeschadigend gedrag’ waren resultaten over de effectiviteit
van omega-3 vetzuren beschikbaar. Omega-3 vetzuren hadden een statistisch significant, gunstig
effect op ‘suïcidale ideatie’. Er werd geen significant effect van omega-3 vetzuren gevonden op
‘impulsiviteit en zelfbeschadigend gedrag’. Opvallend is dat zelfbeschadiging wel meer voor leek te
komen bij de patiënten die het voedings-supplement namen in vergelijking met placebo.
Pagina 14 van 43
Er waren geen RCTs beschikbaar met data over ‘het vermijden van verlating’, ‘interpersoonlijke
problemen’, ‘verstoring van de identiteit’, ‘suïcidaal gedrag’, ‘affectieve instabiliteit’, ‘gevoelens van
leegte’, ‘woede’, ‘psychotisch paranoïde symptomen’ en ‘dissociatie’.
Tolerantie en bijwerkingen
Omega-3 vetzuren werden even goed verdragen als placebo en leidde niet tot meer uitval. Er zijn
geen RCTs bij BPS beschikbaar met gegevens over bijwerkingen van dit voedingssupplement.
2.2 Professionele kennis
De beschikbare wetenschappelijke evidentie is onvoldoende om alleen daarop richting te geven aan
het professioneel handelen. Aanvullende kennis van hulpverleners die in de praktijk werken
(professionals) en ervaringsdeskundigen (cliënten en familie) is hierbij van wezenlijk belang. In het
navolgende wordt beschreven hoe deze professionele kennis vergaard is, welke informatie verzameld
is en welke conclusies op basis hiervan getrokken kunnen worden.
Uitgangsvragen
De topicgroep heeft de oorspronkelijke uitgangsvraag “Wat zijn specifieke effecten van
farmacotherapie bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)?” verder uitgewerkt in
een vijftal gespreksthema’s:
1. Wat zijn de specifieke effecten van farmacotherapie op klinisch relevante symptoomdomeinen
(zoals cognitief-perceptuele symptomen, impulsieve gedragsontregeling en affectieve dysregulatie)
bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis?
2. Wat is de wetenschappelijke kwaliteit van de beschikbare evidentie met betrekking tot
farmacotherapie bij BPS?
3. Hoe hanteren we de (op internationale congressen gesuggereerde) verdenking op fraude bij een
van de onderzoeksgroepen?
4. Wat zijn zinvolle afwegingen voor verschillende middelen ten aanzien van effectiviteit, doseringen,
bijwerkingen, toxiciteit, laboratoriumonderzoek, interacties met andere geneesmiddelen,
teratogeniteit en kosten?
5. Wat zijn zinvolle aandachtspunten en adviezen voor de praktijk bij het voorschrijven van
psychofarmaca aan borderline-patiënten
Werkwijze
Om de professionele kennis te ontsluiten heeft de topicgroep besloten de systematische review en
meta-analyse te volgen die in Nederland eerder werd uitgevoerd (Ingenhoven & Rinne, 2012, 2015)
en die eerder ook de basis vormde voor de farmacotherapeutische behandelalgoritmes in de
Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (CBO, 2008).
Daarnaast werd een focusgroep georganiseerd. Een focusgroep is een kwalitatieve
onderzoeksmethode. Het gewicht van resultaten die verkregen worden met een focusgroep, wordt
onder andere bepaald door de kennis en de status van afzonderlijke deelnemers en de samenstelling
van de focusgroep (diversiteit). De groep wordt daarom zorgvuldig samengesteld en bestaat idealiter
uit acht tot twaalf deelnemers. Er wordt gesproken over een aantal thema’s (in dit geval vijf) die de
topicgroep heeft uitgewerkt. Door de uitwisseling van meningen en kennis beïnvloeden de
groepsleden elkaar. Verdieping van de kennis rond de thema’s is het doel. De conclusies die
getrokken worden op basis van de focusgroep, worden besproken in de topicgroep en vervolgens in
de werkgroep. Alleen die conclusies waarover veel consensus is in zowel de focusgroep, als de
topicgroep en de werkgroep, worden opgenomen in de EBRO-module. Alleen op basis van deze
conclusies worden aanbevelingen gedaan. Op deze wijze krijgen de resultaten voldoende gewicht en
meent de werkgroep algemeen geldende conclusies te kunnen trekken en aanbevelingen te kunnen
doen.
Pagina 15 van 43
Resultaten professionele kennis
AANVULLENDE SYSTEMATISCHE REVIEW (INGENHOVEN & RINNE, 2015)
In aansluiting op de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (CBO, 2008) is ook in
Nederland een aanvullende systematische review verschenen van studies naar het effect van
farmacotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen (m.n. placebo-gecontroleerde RCT’s) (Ingenhoven &
Rinne, 2012, 2015). Bovendien werden meta-analyses verricht naar effecten van verschillende
groepen psychofarmaca bij persoonlijkheidsstoornissen (Ingenhoven e.a., 2010), en naar het effect
van antipsychotica bij BPS in het bijzonder (Ingenhoven & Duivenvoorden, 2011). Er werd een
voorstel gedaan om de behandel-algoritmes voor farmacotherapie bij BPS (CBO, 2008) te herzien op
basis van deze nieuwe wetenschappelijke evidentie en nieuwe klinische inzichten. Deze
systematische systematische review en een update van de meta-analyses zijn opgenomen in bijlage
6.
Bovendien verschenen sinds 2008 ook andere systematische reviews en meta-analyses, en werden
ook in andere landen behandelrichtlijnen voor farmacotherapie opgesteld. In deze EBRO-module
wordt een samenvatting gepresenteerd van de recente Nederlandse systematische review. Bovendien
worden hierin ook kort de andere internationaal verschenen meta-analyses en behandelrichtlijnen
besproken, en wordt daarop gereflecteerd, in bijlage 6.
Uit de verschillende systematische reviews en meta-analyses die in de vakliteratuur verschenen
worden uiteenlopende conclusies getrokken. Dit is grotendeels terug te voeren op verschillen in
inclusie/exclusie van RCT’s, en op de wijze waarop verschillende symptomen afzonderlijk werden
beoordeeld (Cochrane: zie deel A van deze EBRO-module) of juist werden geclusterd tot klinisch
relevante symptoomdomeinen (Ingenhoven e.a., 2009;Ingenhoven & Duivenvoorden, 2011).
Ook de aanbevelingen op basis van de beschikbare RCTs, meta-analyses en systematische reviews
lopen voor de verschillende internationale richtlijnen aanzienlijk uiteen (zie ook bijlage 6). De Britse
(NICE, 2009) en Australische (National Health and Medical Research Council, 2013) richtlijnen pleiten
voor grote terughoudendheid in verband met de beperkte bewijskracht van de beschikbare studies.
Daarentegen pleiten de Amerikaanse (APA,2001), Duitse (DGPPN, 2009) en Nederlandse (CBO,
2008) richtlijnen ervoor om op basis van het groeiende beschikbare bewijs juist wel te komen tot
aanbevelingen voor de praktijk in de vorm van behandelalgoritmes gericht op specifieke
symptoomdomeinen.
FOCUS GROEP
Voor de focusgroep van professionals heeft de topicgroep heeft tien experts uit het hele land
uitgenodigd die veel weten over de farmacotherapie bij patiënten met een (B)PS. Het waren met name
psychiaters. Daarnaast waren een lid van de topicgroep (cliëntvertegenwoordiger) en de projectleider
van het Trimbos-instituut aanwezig. De groep werd geleid door de voorzitter van de topicgroep en een
lid van de projectgroep die veel ervaring heeft met het leiden van groepsgesprekken.
Op basis van de bespreking in de focusgroep zijn de volgende uitkomsten samengevat. Zie voor het
onderliggende materiaal (het uitgebreide verslag) bijlage 7 (Totstandkoming praktijkonderbouwing
thema farmacotherapie).
Aan patiënten met BPS worden in de praktijk van de behandeling veel psychofarmaca
voorgeschreven, soms terecht maar vaak ook ten onrechte. Polyfarmacie komt bij mensen met een
BPS veel voor en kan leiden tot verslechtering van het psychische functioneren en aanzienlijke
gezondheidsschade op korte en lange termijn. Dit is opmerkelijk omdat de wetenschappelijke
evidentie voor de effectiviteit van farmacotherapie bij deze groep niet eenduidig vaststaat. De
beschikbare open en gerandomiseerde studies met betrekking tot farmacotherapie bij mensen met
Pagina 16 van 43
een BPS hebben belangrijke beperkingen en het is nog maar de vraag hoe het staat met de
generaliseerbaarheid van de gevonden uitkomsten in de dagelijkse praktijk.
De beste strategie is te kiezen voor een terughoudendheid bij het voorschrijven van psychofarmaca,
en om polyfarmacie te voorkomen. Indien farmacotherapeutische ondersteuning toch nodig is kan het
beste gekozen worden voor behandelalgoritmes die gericht zijn op specifieke symptomen of
symptoomdomeinen, zoals cognitief-perceptuele symptomen, impulsieve gedragsontregeling of
affectieve dysregulatie. Zowel de Cochrane review (Stoffers, 2010) als de Nederlandse systematische
review (Ingenhoven & Rinne, 2015) vormen daarbij, ondanks enkele verschillen, een goed
uitgangpunt. Geadviseerd wordt om daarbij de indeling in symptoomdomeinen te volgen om te komen
tot concrete aanbevelingen. Er dient daarbij een onderscheid gemaakt te worden tussen acute
interventies (korte termijn) en interventies die zich richten op aanhoudende klachten (op langere
termijn).
De effectiviteit van farmacotherapie staat of valt bovendien bij gezamenlijke besluitvorming (Shared
Decision Making, SDM). Denk hierbij aan psycho-educatie, verwachtingen management, gezamenlijke
doelformulering, uitleg over symptomen en symptoomdomeinen en de medicatie die daar mogelijk op
van invloed zijn. De patiënt dient in staat gesteld te worden om zelf mee te kunnen denken en mee te
beslissen over het medicatiegebruik.
Er dient veel aandacht te zijn voor de diagnostiek van de BPS en de co-morbide aandoeningen. Dit is
bepalend voor het behandeltraject dat voor iemand ingezet kan worden.
Ook dient gewezen te worden op de regels rond het voorschrijven van off-label medicatie.
Het is van belang om de patiënt zo veel mogelijk te betrekken bij de keuze of medicatie gebruikt gaat
worden en welke type medicatie daarvoor wordt gekozen. Naar verwachting wordt hiermee de
therapietrouw vergroot. Hiervoor is “Shared Decission making” (SDM ) onmisbaar. De patiënt vertelt
van welke symptomen hij het meest last heeft. De therapeut legt uit welke vormen van
farmacotherapie daarbij passend kunnen zijn, voor welke ‘symptomen’ de medicatie mogelijk effectief
kan zijn en welke bijwerken kunnen optreden bij gebruik.
Voorafgaand aan medicatiegebruik stellen patiënt en therapeut expliciete en concrete doelen op: Welk
effect wordt beoogd op welke termijn? Ook worden ‘deal brekers’ vastgesteld, bijvoorbeeld
bijwerkingen die een patiënt echt niet wil. Dit dient goed gedocumenteerd te worden. Na het
verstrijken van het overeengekomen termijn wordt het medicatiegebruik geëvalueerd.
Als een symptoom (As-I)-stoornis op de voorgrond staat, dient een patiënt behandeld te worden
conform de betreffende richtlijn. Hierbij staan behandelaars vaak voor het dilemma of daarmee ook
alle stappen van het gehele protocol conform die richtlijn doorlopen moet worden of niet.
Kijk ook naar zelfmedicatie die patiënten gebruiken. Koffie, roken, drugs
Terughoudendheid bij medicatie voorschrijven is wenselijk, een afwachtende houding ook: Onderzoek
of symptomen wat langere tijd aanhouden.
Sluit met de medicatie aan bij de fase waarin iemand zit: Mensen die relatief stabiel zijn, hebben
relatief meer last van affectieve symptomen (leegheid). In meer onrustige fase komen de meer
impulsieve symptomen naar voren. In crisis treden cognitief-perceptuele symptomen op de voorgrond.
Stemmingswisselingen zijn heviger naarmate het stressniveau hoger is.
Off label prescripties bij patiënten met een BPS is vrij gebruikelijk. Geen van die middelen is
geregistreerd voor (B)PS. Voor het off-label voorschrijven van medicatie bestaan wettelijke regels en
Pagina 17 van 43
verplichtingen waaraan iedere betrokkene zich dient te houden (uitleg aan patiënt, psycho-educatie,
vastleggen in EPD, overleg met apotheker).
Periodiek wordt het medicijngebruik geëvalueerd: shared evaluation. Het uitgangspunt is het beoogde
doel van het medicijngebruik. De medicatie wordt afgebouwd of gestopt wanneer niet het beoogde
resultaat bereikt is. Op deze manier kan polyfarmacie voorkomen worden.
Er dient intensief contact zijn tussen patiënt en behandelaar bij de start, bij wijziging en bij het stoppen
van medicatie. Dat zijn risicomomenten. Wenselijk is om na een paar dagen te bellen om te
informeren naar de ervaringen. Als de medicijnen alles ontregelen, kan het beleid onmiddellijk worden
bijgesteld.
Bijwerkingen en neveneffecten van medicijnen dienen altijd punt van aandacht te zijn. Zorg dat je niet
te veel schade aanricht met medicijnen.
Het is van belang om veel aandacht te besteden aan (de begeleiding bij) het medicatiegebruik.
Medicatie wordt veelal voorgeschreven bij een crisis maar het niet afbouwen daarna kan leiden tot
polyfarmacie, verslaving of het sparen van medicijnen.
Over het algemeen is het onwenselijk om patiënten voor een half jaar medicatie mee te geven zoals
soms in de huisartsenpraktijk gebruikelijk is.
Het (tijdelijk) gebruik van medicatie kan opgenomen worden in het signaleringsplan. Wat doe je in
geval van crisis?
Beantwoording van de uitgangsvragen:
1. Wat zijn de specifieke effecten van farmacotherapie op klinisch relevante symptoomdomeinen
(zoals cognitief-perceptuele symptomen, impulsieve gedragsontregeling en affectieve dysregulatie)
bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis?
De Cochrane review en de systematische review van Ingenhoven & Rinne vormen een goed
uitgangspunt om te komen tot een zorgstandaard farmacotherapie BPS. Door verschillen in
benadering, inclusiecriteria en methodologie lopen de bevindingen op enige punten uiteen, maar in
grote lijnen schetsen zij hetzelfde beeld van de mogelijkheden en beperkingen van farmacotherapie
bij BPS. De indeling in klinisch relevante symptoomdomeinen zoals beschreven door Soloff dient
hierbij, vanuit klinische overwegingen, te worden gevolgd.
2. Wat is de wetenschappelijke kwaliteit van de beschikbare evidentie met betrekking tot
farmacotherapie bij BPS?
Zoals beschreven is die beperkt, maar desondanks dienen de resultaten gebruikt te worden om tot
farmacotherapeutische behandelalgoritmes te komen.
3. Hoe hanteren we de (op internationale congressen gesuggereerde) verdenking op fraude bij een
van de onderzoeksgroepen?
Deze speculaties zijn vooralsnog onvoldoende aanleiding om bepaalde studies uit de reviews en
meta-anaalyses te weren.
4. Afwegingen voor verschillende middelen ten aanzien van effectiviteit, doseringen, bijwerkingen,
toxiciteit, laboratoriumonderzoek, interacties met andere geneesmiddelen, teratogeniteit en kosten?
Deze zijn samengevat in de systematische review van Ingenhoven en Rinne (2015).
Pagina 18 van 43
5. Wat zijn zinvolle aandachtspunten en adviezen voor de praktijk bij het voorschrijven van
psychofarmaca aan borderline-patiënten?
Deze zijn geïnventariseerd in de focusgroep en beschreven in het verslag van de bijeenkomst.
2.3 Ervaringsdeskundigheid
Uitgangsvraag
Uitgangsvraag voor het onderzoek naar de ervaringen van cliënten met een borderline
persoonlijkheidsstoornis ten aanzien van het onderdeel psychofarmaca is ‘Of en zo ja welke medicatie
cliënten met een borderline persoonlijkheidsproblematiek voor hun psychische problematiek
gebruiken?‘ Daarnaast worden in het onderzoek de ervaringen van de cliënten uitgevraagd ten
aanzien van de volgende onderdelen:
− informatie over de medicatie,
− betrokkenheid bij de keuze voor medicatie,
− waardering van de medicatie,
− monitoring van de medicatie,
− betrokkenheid van naasten.
Werkwijze
Om de ervaringskennis te ontsluiten heeft de werkgroep besloten om een online enquête te houden
onder cliënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Het doel van de vragenlijst was het
inventariseren van zaken die volgens cliënten wel en niet helpen. De vragen zijn opgesteld door de
cliënten en familievertegenwoordigers uit de werkgroep in samenspraak met het Trimbos Instituut. De
enquête is verspreid onder de achterban van de cliënten- en familieorganisaties en het Kenniscentrum
Persoonlijkheidsstoornissen alsmede het netwerk van de leden van de werkgroep en de
focusgroepen.
De respons op de enquête kent een verloop van ruim 320 respondenten bij de start van de vragenlijst
naar circa 160 respondenten bij het eind van de vragenlijst. De resultaten zijn gebaseerd op het aantal
respondenten dat de desbetreffende vraag heeft beantwoord. De enquête geeft een indicatief beeld
van wat onder cliënten met BPS leeft. Vanwege de wijze van werven van respondenten via
behandelaren zijn cliënten die (psycho)therapie krijgen waarschijnlijk oververtegenwoordigd.
Resultaten
Het merendeel van de respondenten, te weten 59,5% gebruikt medicatie voor psychische klachten. Er
is uitgevraagd welk type medicatie, te weten antipsychotica, antidepressiva, slaap-
/kalmeringsmiddelen, stemmingsstabilisatoren en/of anders, men gebruikt (zie Tabel 1). Ongeveer de
helft van de groep, die medicatie gebruikt, gebruikt antidepressiva.
58% gebruikt meer dan één type medicatie. 4,9% gebruikt zelfs alle vier de hiervoor genoemde typen
medicatie. De combinatie antidepressivum - slaap-/kalmeringsmiddel komt het meest voor. 21,7% van
de respondenten, die medicijnen gebruikt, geeft aan deze combinatie van typen medicatie te
gebruiken.
Pagina 19 van 43
Tabel 1 (Type) medicatiegebruik
an
tip
sych
oti
cu
m
an
tid
ep
res
siv
um
sla
ap
-
kalm
eri
ng
sm
idd
ele
n
ste
mm
ing
ssta
bil
isato
r
aan
tal re
sp
on
den
ten
perc
en
tag
e r
esp
on
den
ten
tota
al aan
tal
resp
on
den
ten
met
n t
yp
en
med
icati
e
perc
en
tag
e r
esp
on
den
ten
met
n t
yp
en
med
icati
e
1 type
medicatie
x 5 3,5
60 42,0
x 39 27,3
x 13 9,1
x 3 2,1
2 typen
medicatie
x x 17 11,9
57 39,9
x x 5 3,5
x x 1 0,7
x x 31 21,7
x x 0 0,0
x x 3 2,1
3 typen
medicatie
x x x 13 9,1
19 13,3
x x x 0 0,0
x x x 3 2,1
x x x 3 2,1
4 typen
medicatie x x x x 7 7 4,9
Totaal 143 143 100,0
INFORMATIE OVER DE MEDICATIE
Meer dan de helft (57,2%) van de respondenten geeft aan voldoende geïnformeerd te zijn over
medicatie, die mogelijk de symptomen van borderline kan verlichten. Ook over de werking van de
medicatie vindt het merendeel (55,1%), dat ze voldoende informatie hebben ontvangen. De
informatieverstrekking over de bijwerkingen van de medicatie scoort iets slechter, 48,6% vindt, dat ze
hierover voldoende geïnformeerd zijn. Verder geeft ongeveer een kwart van de respondenten aan
onvoldoende geïnformeerd te zijn over welke medicatie mogelijk kan helpen en de (bij)werking van de
medicatie.
BETROKKENHEID BIJ DE KEUZE VOOR MEDICATIE
Een ruime meerderheid, te weten 62,3%, van de respondenten geeft aan voldoende te zijn betrokken
bij de keuze voor de medicatie. Ongeveer een kwart (23,9%) van de respondenten vindt, dat ze
onvoldoende betrokken zijn bij de keuze voor medicatie.
WAARDERING VAN DE MEDICATIE
71,7% van de respondenten vindt dat de medicatie een belangrijk onderdeel van de behandeling is.
Pagina 20 van 43
MONITORING VAN DE MEDICATIE
Bijna de helft (46,2%) van de respondenten geeft aan het eens te zijn met de stelling ‘Mijn
medicijngebruik wordt regelmatig geëvalueerd’. Toch blijkt er nog een grote groep (32,6%) het niet
eens te zijn met deze stelling.
BETROKKENHEID VAN NAASTEN
Ongeveer evenveel respondenten (zo rond de 34%) zijn het eens als oneens met de stelling dat
betrokkenheid van naasten helpt bij medicatietrouw.
Pagina 21 van 43
3 Conclusies
Wetenschappelijke conclusies op basis van literatuur
Gebaseerd op de Cochrane review (Stoffers, 2010) en enkele recentere studies met tweede generatie
antipsychotica.
De robuustheid van de bewijskracht voor effecten van farmacotherapie voor BPS is laag. De meeste
effectschattingen zijn gebaseerd op enkele studies. Nieuwe studies kunnen de resultaten aanzienlijk
veranderen. De RCTs kenden diverse methodologische beperkingen, zoals de selectie van patiënten
(uitsluiten van patiënten met As I co-morbiditeit), en de effecten op de langere termijn werden niet
onderzocht.
A.
Literatuur-
onderzoek
Er is enig bewijs uit placebogecontroleerde RCTs dat olanzapine en quetiapine
(tweede generatie antipsychotica) de ernst van BPS kan verminderen. Echter,
dit effect is alleen onderzocht op de korte termijn en het effect dient afgewogen
te worden tegen het risico op bijwerkingen. Voor andere middelen is het effect
op de ernst van BPS nauwelijks onderzocht en niet aangetoond.
Farmacotherapeutische behandeling van BPS kan bepaalde kernsymptomen
van BPS gunstig beïnvloeden. Het gaat dan specifiek om de volgende
symptomen van BPS: interpersoonlijke problemen, impulsiviteit, woede,
cognitieve vervormingen, paranoïde symptomen, affectieve instabiliteit, en
suïcidale ideeën. De beschikbare gegevens uit RCTs over de tweede generatie
antipsychotica, stemmingsstabilisatoren, en de aanvulling van de voeding met
omega-3 vetzuren lijken een aantal gunstige effecten op deze BPS-
kernsymptomen te hebben.
Daarentegen wordt het voorschrijven van antidepressiva voor symptomen van
BPS niet door wetenschappelijke evidentie ondersteund.
Geen significante effecten van medicatie werden gevonden voor het vermijden
van in de steek gelaten worden, chronische gevoelens van leegte,
identiteitsstoornis, en dissociatie.
Naar eventuele gunstige effecten van polyfarmacotherapie werden nagenoeg
geen gecontroleerde studies gevonden.
Er zijn beperkt gegevens over bijwerkingen, maar aangenomen kan worden dat
deze vergelijkbaar zijn met de ongewenste effecten die ervaren worden door
andere groepen patiënten die deze medicijnen voorgeschreven krijgen. Echter,
de beschikbare gegevens wijzen op een mogelijke toename van
zelfbeschadigend gedrag bij gebruik van olanzapine. Ook gewichtstoename
door behandeling met olanzapine, en aanzienlijk gewichtsverlies door
topiramaat, dient afgewogen te worden tegen de mogelijk gewenste effecten
van deze middelen.
De bewijskracht voor farmacotherapie bij BPS is over het algemeen laag. De
meeste effectschattingen waren gebaseerd op één of enkele studies, waardoor
de algehele robuustheid van het bewijs beperkt is en effecten bij het verschijnen
van nieuwe studies aanzienlijk kunnen veranderen. Bovendien kenden de
studies de nodige methodologische beperkingen. De meeste studies waren van
korte duur en gaan dus alleen over de werking op korte termijn. Ook vond een
Pagina 22 van 43
A.
Literatuur-
onderzoek
Eerste generatie antipsychotica
De ernst van BPS werd niet significant beïnvloed door de eerste generatie
antipsychotica.
Wel werden enkele gunstige effecten gevonden voor BPS-kernsymptomen.
Behandeling met haloperidol leidde tot minder woede, en met flupenthixol
behandelde patiënten vertoonden minder suïcidaal gedrag. Voor thiothixeen
werd geen bewijs van werkzaamheid gevonden.
A.
Literatuur-
onderzoek
Tweede generatie antipsychotica
De ernst van BPS kan op de korte termijn in bescheiden mate gunstig
beïnvloed worden door olanzapine in relatief lage dosering. De effecten
verminderen echter in de loop van de tijd. Ook werd er een gunstig effect
gevonden voor een relatief lage dosering quetiapine. Deze bevinding is echter
op slechts één studie gebaseerd.
Bovendien werden enkele gunstige effecten op BPS-kernsymptomen
gevonden. Patiënten die behandeld werden met aripirazole hadden minder
interpersoonlijke problemen, waren minder impulsief, en hadden minder woede
en minder paranoïde symptomen. Patiënten behandeld met olanzapine hadden
een aantal gunstige effecten; ze ervoeren minder affectieve instabiliteit, minder
woede en minder paranoïde symptomen. Echter, olanzapine had ook
ongunstige effecten: een mogelijke toename van zelfbeschadigend gedrag,
significante gewichtstoename, sedatie en veranderingen van parameters in het
bloedbeeld. Een lage dosering quetiapine had een gunstig effecten op het
cognitieve functioneren van patiënten met een BPS. Voor ziprasidone werden
geen significante positieve effecten gevonden.
A.
Literatuur-
onderzoek
Stemmingstabilatoren
Voor zover onderzocht werd de ernst van BPS niet significant beïnvloed door
een stemmingsstabilisator.
Er werden wel enkele gunstige effecten gevonden op BPS-kernsymptomen. Er
waren significante effecten voor de stemmingsstabilisatoren valproaat,
lamotrigine en topiramaat. Valproaat had significante, gunstige effecten met
betrekking tot de vermindering van interpersoonlijke problemen en woede.
Lamotrigine had significante, gunstige effecten met betrekking tot impulsiviteit
en woede. Topiramaat had significante, gunstige effecten met betrekking tot
interpersoonlijke problemen, impulsiviteit, en woede.
Er werden geen significante, gunstige effecten gevonden voor behandeling met
carbamazepine.
Over bijwerkingen werd in de studies nauwelijks gerapporteerd, het beperkte
bewijs laat geen verschil in bijwerkingen zien voor lamotrigine in vergelijking met
placebo.
strenge selectie van patiënten op co-morbiditeit plaats, hetgeen de
generaliseerbaarheid van de resultaten naar de klinische praktijk sterk beperkt.
Pagina 23 van 43
Wat betreft de bijwerkingen werd een behandeling met topiramaat geassocieerd
met aanzienlijk gewichtsverlies.
A.
Literatuur-
onderzoek
Antidepressiva De ernst van BPS werd niet significant beïnvloed door een antidepressivum. Er werden geen gunstige effecten aangetoond op de BPS-kernsymptomen van amitriptyline, mianserinee, fluoxetine en fluvoxamine of phenelzine. Geen van de antidepressiva werden minder goed verdragen dan placebo. Over bijwerkingen werd summier gerapporteerd.
A.
Literatuur-
onderzoek
Voedingssupplementen Omega-3 vetzuren hadden een gunstig effect op het hebben van suïcidale ideeën. Er werden geen effecten op andere BPS-kernsymptomen gevonden. Omega-3 vetzuren werden goed verdragen door patiënten. Over bijwerkingen is niet gerapporteerd.
Conclusies op basis van professionele kennis
B.
Professionele
kennis
Conclusie 1: Antipsychotica
1.1. Eerste generatie antipsychotica
Een aantal “klassieke” antipsychotica zijn in de tachtiger jaren van de vorige
eeuw bij BPS (al dan niet met schizotypische trekken) onderzocht. Studies met
flupentixol (Montgomery & Montgomery,1982), thiothixene (Goldberg e.a.,
1986), trifluoperazine (Cowdry en Gardner,1988) en vooral haloperidol (Soloff
e.a., 1986b, 1989, 1993; Cornelius e.a., 1993) wijzen erop dat “klassieke”
antipsychotica effectief kunnen zijn met betrekking tot het verminderen van
schizotypische symptomen en voorbijgaande psychotische symptomen bij
BPS. Tegenstrijdige uitkomsten van deze PC-RCT’s vormen echter geen
doorslaggevend bewijs dat klassieke antipsychotica ook op langere termijn
effectief zijn tegen depressieve klachten, angst, impulsiviteit, agressie, en
suïcidaal gedrag. Bij BPS patiënten blijken deze gunstige effecten slechts
van tijdelijke aard. Antipsychotica dienen slechts tijdelijk en in relatief “lage
dosering” te worden voorgeschreven in verband met bijwerkingen zoals
bewegingsstoornissen, mentale vervlakking en fysieke remming (niet te
verwarren met depressieve symptomen). Bovendien kunnen ze leiden tot
gewichtstoename, seksuele functiestoornissen en galactorroe. Vaak bleken
patiënten met BPS in deze studies binnen enkele weken zelf al weer met deze
medicatie te zijn gestopt.
1.2. Tweede generatie antipsychotica
In het afgelopen decennium zijn inmiddels 12 dubbelblind placebo-
gecontroleerde RCT’s gepubliceerd met “atypische” antipsychotica bij BPS,
met olanzapine (Zanarini & Frankenburg, 2001; Bogenschutz & George 2004;
Zanarini e.a., 2004; Soler e.a., 2005; Zanarini et al., 2006; Schulz et al., 2008;
Linehan et al., 2008), aripiprazol (Nickel e.a., 2006), ziprasidone (Pasqual et
al., 2008) en quetiapine (van den Broek et al., 2008; Black e.a., 2014).
Samenvattend kan worden vastgesteld dat er, ondanks deels tegenstrijdige
Pagina 24 van 43
bevindingen, sprake is van een groeiende evidentie dat (zowel eerste als
tweede generatie) antipsychotica bij patiënten met BPS enige verlichting
kunnen geven van cognitief-perceptuele symptomen. Dit effect bleek groter in
de trials met een langere behandelduur hetgeen een geleidelijk toename van
effectiviteit suggereert van antipsychotica op cognitief-perceptuele
symptomen.
Bovendien zijn er aanwijzingen dat m.n tweede generatie antipsychotica ook
effectief kunnen zijn bij impulsiviteit, agressie, angst en een sombere matte
stemming (aripiprazol), en dat ze mogelijk ook stemmingsschommelingen
kunnen stabiliseren.
De behandelpraktijk leert dat indien in verband met in- of doorslaapproblemen
farmacotherapeutische interventies zijn aangewezen, tijdelijk gebruik van een
sederend antipsychoticum overwogen kan worden in relatief lage dosering
(bijvoorbeeld zo nodig 25 of 50 mg quetiapine A.N.). Hier is echter nog geen
empirisch onderzoek naar verricht.
In de klinische praktijk dienen de voordelen van deze antipsychotica
afgewogen te worden tegen potentiële bijwerking zoals sufheid, slaperigheid,
toegenomen eetbehoefte, ernstige gewichtstoename, hypercholesterolaemie
en risico op diabetes mellitus type II (met name bij olanzapine en quetiapine).
Bij risperidon bestaat een aanzienlijke kans op het ontwikkelen van
galactorroe (tepelvloed) en seksuele functiestoornissen (t.g.v.
hyperprolactinaemie). Bij het gebruik van aripiprazol dient men extra bedacht
te zijn op bewegingsonrust (acathisie).
B. Professionele kennis
Conclusie 2: Antidepressiva 2.1. Eerste generatie antidepressiva
De effectiviteit van tricyclische antidepressiva (amitriptyline, desipramine) blijkt
slechts in twee RCT’s onderzocht bij patiënten met BPS zonder co-morbide
depressieve episode in engere zin (Soloff e.a.,1986b; Links e.a.,1990). In deze
studies bleken deze middelen niet effectiever dan placebo. Bovendien
beschrijven Soloff e.a. (1986a) de paradoxale werking van amitriptyline bij
borderline patiënten, leidend tot een progressieve verslechtering van het algeheel
functioneren en een toename van paranoïdie, impulsief gedrag en zelfs een
toename van depressieve klachten. Ook op desipramine (Links e.a., 1990)
vertoonden borderline patiënten een toename van prikkelbaarheid, boosheid en
suïcidaliteit. Tot op heden zijn er geen andere RCT’s die deze uitkomsten
weerleggen. Daarom worden tricyclische antidepressiva niet beschouwd als een
effectieve farmacotherapeutische interventie bij BPS, ze lijken zelfs
gecontraïndiceerd (tenzij er tevens sprake is van een aanhoudende depressieve
episode die resistent is voor de verschillende moderne antidepressiva).
Ook de MAO-remmers tranylcypromine (Cowdry & Gardner,1988) en phenelzine
(Soloff e.a., 1993) zijn bij BPS enkele decennia geleden onderzocht. Op basis
van de methodologische beperkingen van deze studies, de zwakke evidentie voor
enige effectiviteit, alsmede de potentiële risico’s (hypertensieve crisis bij nalaten
van het dieet; orthostatische hypotensie; letaliteit bij overdosering) worden MAO-
remmers niet aanbevolen bij BPS (tenzij er sprake is van een therapieresistente
depressieve stoornis waarvoor een dergelijke behandeling volgens de richtlijnen
geïndiceerd is).
2.2. Tweede generatie antidepressiva
Pagina 25 van 43
Placebo-gecontroleerd studies met selectieve serotonine heropnameremmers
(SSRI’s) zijn uitgevoerd met fluoxetine (Salzman e.a., 1995; Markovitz, 1995;
Coccaro & Kavoussi, 1997; Simpson e.a.,2004) en fluvoxamine (Rinne e.a.,
2002). De conclusies die uit de tegenstrijdige resultaten kunnen worden
getrokken zijn beperkt. SSRI’s lijken impulsief agressief gedrag bij mannen met
een persoonlijkheidsstoornis te kunnen beperken, maar of dat ook bij
vrouwelijke patiënten met BPS geldt is onvoldoende aangetoond. SSRI’s lijken,
maar minder dan voorheen werd gesuggereerd, affectieve dysregulatie bij BPS
te kunnen verlichten. Voor fluvoxamine werd in één PC-RCT (Rinne e.a., 2002)
aangetoond dat het een gunstig effect kan hebben op de frequente
stemmingswisselingen bij vrouwelijke borderline patiënten, maar ook deze
studie is niet gerepliceerd.
B.
Professionele
kennis
Conclusie 3: Anti-epileptica en stemmingsstabilisatoren
De effecten van lithium en enkele anti-epileptica (carbamazepine, valproïnezuur,
topiramaat en lamotrigine), samen ook wel als “stemmingsstabilisatoren”
aangeduid, op uiteenlopende symptomen en gedragsproblemen bij BPS:
3.1. Lithium
Er is slechts één studie waarin de effectiviteit van lithium bij BPS is onderzocht
middels een zeer kleine PC-RCT (Links e.a., 1990). Lithium bleek niet
effectiever dan placebo met betrekking tot affectieve symptomen. Gezien de
potentiële ernstige bijwerkingen van lithium (zoals gewichtstoename,
vochtretentie met oedeem, trillen, fysieke inactiviteit en mentale vervlakking) en
de potentieel gevaarlijke complicaties op langere termijn (zoals nierfalen en
verlaagde schildklierwerking), alsmede de levensgevaarlijke complicaties bij
overdosering, is er geen rationale om aan patiënten met BPS lithium voor te
schrijven (bij afwezigheid van een bipolaire stoornis of therapieresistente
depressie).
3.2. Carbamazepine
Carbamazepine is bij BPS in twee studies onderzocht met controversiële
resultaten (Gardner & Cowdry, 1986; De la Fuente & Lotstra, 1994). Deze
studies bieden onvoldoende evidentie voor de effectiviteit van carbamazepine bij
BPS met betrekking tot depressieve klachten, stemmingswisselingen en
gedragsproblematiek. Integendeel, er zijn aanwijzingen dat carbamazepine zelfs
tot verdere gedragsontregeling (automutilatie) kan leiden en een ernstige
depressieve episode kan induceren. Bovendien kan ook carbamazepine
ernstige bijwerkingen veroorzaken en interacteren met het metabolisme van
andere vaak voorgeschreven medicijnen zoals orale anticonceptiva.
3.3. Valproaat
In tegenstelling hiermee leek valproïnezuur (Hollander e.a., 2001, 2003, 2005)
een gunstiger effect te hebben op impulsiviteit en agressie bij patiënten met
BPS. Dit werd echter niet bevestigd in een meer recente studie (Moen e.a.,
2012). Valproïnezuur heeft als nadeel dat het op geleide van de bloedspiegel
dient te worden ingesteld. Over het algemeen wordt valproïnezuur redelijk
verdragen maar het kan ook bijwerkingen vertonen zoals misselijkheid, braken
en depressiviteit. Vanwege het gevaar op leverfunctiestoornissen,
hyperkaliaemie en een verhoging van het bloedsuikergehalte wordt periodieke
laboratoriumscreening aanbevolen. Valproïnezuur kan wellicht bijdragen aan de
behandeling van borderline patiënten maar op basis van de benodigde
Pagina 26 van 43
bloedspiegelcontroles en potentiële bijwerkingen wordt het hier niet aanbevolen
als middel van eerste keuze, integendeel.
3.4. Topiramaat
Recent is ook het effect van het anti-epilepticum topiramaat onderzocht bij zowel
mannelijke als bij vrouwelijke patiënten met BPS (Nickel e.a., 2004, 2005; Loew,
e.a., 2006; Loew & Nickel, 2008; Nickel & Loew, 2008). Topiramaat wordt hierin
beschreven als een effectief en veilig middel bij de behandeling van boosheid
(woede) en impulsief-agressief gedrag, zolang het bijkomende gewichtsverlies
beschouwd mag worden als een voordeel in plaats van een probleem (zoals bij
patiënten met een dreigend ondergewicht). Replicatie van deze studies (allen
van één onderzoeksgroep) heeft echter vooralsnog nooit plaatsgevonden. De
voorheen aan topiramaat toeschreven cognitieve stoornissen lijken slechts op te
treden bij hogere dosering of indien topiramaat te snel wordt opgebouwd.
Topiramaat dient langzaam te worden opgebouwd en afgebouwd (25 mg per
week), de uiteindelijk aanbevolen dosering voor BPS ligt beduidend lager dan bij
epilepsie.
3.5. Lamotrigine
Op soortgelijke wijze als topiramaat werd ook lamotrigine middels een PC-RCT
onderzocht door dezelfde onderzoeksgroep (Tritt e.a., 2005). Ook lamotrigine
had een significant gunstig effect op het beleven en uiten van boosheid en
agressie. Een effect op stemmingswisselingen werd in deze studie niet
onderzocht. Ook gedurende een follow-up-periode van een half jaar bleven de
gunstige effecten bestaan (Lieberlich et al., 2008). In een andere studie (Reich
e.a., 2009) werd een positief effect gevonden op stemmingswisselingen en
impulsiviteit, maar niet op zelfbeschadiging, suïcidaliteit, boosheid en cognitief-
perceptuele symptomen.
In verband met de kans op een ernstige, soms zelfs levensbedreigende
huidaandoening (het syndroom van Stevens Johnson) is het van belang de
dosering van lamotrigine geleidelijk aan op te bouwen en de medicatie bij
eventuele huiduitslag tijdig te staken.
Deze recentere studies (met toch nog steeds kleine aantallen proefpersonen en
een korte behandelduur) tonen aan dat de anti-epileptica topiramaat,
lamotrigine (en valproïnezuur) passende middelen kunnen zijn bij de
behandeling bij affectieve disregulatie in de vorm van boosheid, vijandigheid,
prikkelbaarheid en stemmingswisselingen, alsmede voor impulsief-agressief
gedrag bij patiënten met BPS. Replicaties van deze bevindingen in aanzienlijk
grotere PC-RCT’s blijven echter noodzakelijk, zodat alleen voorlopige conclusies
kunnen worden getrokken. Bovendien werd duidelijk dat deze
stemmingsstabilisatoren bij vrouwelijke patiënten mogelijk effectiever zijn dan bij
mannen (Vita e.a., 2011).
Doordat deze “stemmingsstabilisatoren” (anti-epileptica) geleidelijk dienen te
worden opgebouwd en afgebouwd lenen zij zich niet voor
farmacotherapeutische interventies die een acuut effect beogen, bijvoorbeeld in
een crisissituatie.
Pagina 27 van 43
B.
Professionele
kennis
Conclusie 4: Benzodiazepinen
Er zijn geen dubbelblind PC-RCT’s beschikbaar waarin het effect van
benzodiazepinen bij BPS werd onderzocht, met uitzondering van de kleine
studie met het tricyclische benzodiazepine alprazolam (Cowdry en Gardner,
1988). Twaalf patiënten kregen gedurende zes weken alprazolam in een
gemiddelde dosering van 4,7 mg/dag, hetgeen als een opmerkelijk hoge
dosering mag worden beschouwd (reguliere dosering bedraagt in Nederland
maximaal 3 mg/dag). Zeven van deze 12 patiënten vertoonden ernstige
gedragsstoornissen tijdens alprazolamgebruik in deze hoge dosering. In vier
gevallen moest het onderzoek voortijdig worden afgebroken in verband met een
toename van zelfverwondend, suïcidaal of agressief gedrag. Uit andere studies
was reeds bekend dat benzodiazepinen, en in het bijzonder alprazolam,
ontremming van gedrag kunnen veroorzaken en zo tot zelfdestructief gedrag
kunnen lijden (Gardner & Cowdry, 1985; Verkes e.a., 1997).
Gezien het gevaar op gewenning, verslaving en de kans op een paradoxale
werking, dienen benzodiazepinen in het algemeen, en alprazolam in het
bijzonder, met grote terughoudendheid te worden voorgeschreven aan patiënten
met BPS. Indien benzodiazepinen worden verkozen voor angst- of
spanningsklachten, bijvoorbeeld in een periode van verhoogde stress en
ontregeling, dan zal men de dosering en tijdsduur van de behandeling dienen te
beperken en te bewaken.
Naar het effect van benzodiazepinen op slaapstoornissen bij BPS is echter nooit
goed empirisch onderzoek verricht.
Ondanks voorgaande argumenten is het niet uitgesloten dat ook patiënten met
BPS tijdelijk kunnen profiteren van een benzodiazepine als anxiolyticum of
hypnoticum.
B.
Professionele
kennis
Conclusie 5: Overige middelen
5.1. Opiaatantagonisten
Op basis van de hypothese dat het endogene opiaatsysteem betrokken zou zijn
bij herhaaldelijk zelfverwondend gedrag is naltrexon getest in open studies met
patiënten met BPS teneinde automutilatie te verminderen. Echter, tot op heden
is geen PC-RCT gepubliceerd naar het effect van opiaatantagonisten op
dergelijk zelfverwondend gedrag. In enkele kleine PC-RCTs met naloxon en
naltrexone kon geen significante afname van dissociatieve klachten worden
vastgesteld (Philipsen e.a., 2004; Schmahl e.a., 2012) .
Op basis van het beschikbare onderzoek kunnen opiaatantagonisten (nog) niet
worden geadviseerd voor de reguliere behandeling van automutilatie of
dissociatieve klachten bij BPS.
5.2. Omega 3 vetzuren
Zanarini en Frankenberg (2003) onderzochten, analoog aan onderzoek bij
depressieve stoornissen, middels een PC-RCT het effect van Omega 3 vetzuren
(visolie) op affectieve symptomen bij patiënten met BPS. Een significante
afname van depressieve symptomen en agressief gedrag kon worden
vastgesteld op ethyl-eicosapentaenoic acid (E-EPA). De resultaten van dit
voedingssupplement zijn veelbelovend, mede door het relatief gunstige
bijwerkingenprofiel van dit middel. Replicatie van het onderzoek bij BPS heeft
echter nog niet plaatsgevonden.
Pagina 28 van 43
5.3. Clonidine
In een kleine PC-RCT onderzochten Ziegenhorn et al. (2009) het effect van
clonidine op hyperarousal bij borderline patiënten met en zonder co-morbide
PTSS. De hyperarousal verminderde inderdaad na toediening van clonidine,
hetgeen echter vooral kon worden toegeschreven aan de verbetering van een
co-morbide PTSS. Op de typische symptoomdomeinen van BPS leek clonidine
geen enkel effect te hebben.
Conclusies op basis van ervaringsdeskundigheid
C.
Ervarings-
deskundigheid
− Het valt op dat ondanks het feit dat psychotherapie als primaire
behandelvorm van borderline wordt gezien 59,5% van de respondenten
psychofarmaca gebruikt en bijna 72% van deze groep medicatie een
belangrijk onderdeel van de behandeling vindt.
− Ondanks de aanbeveling in de vorige richtlijn polyfarmacie te vermijden, blijkt
in de praktijk dat 58% van de respondenten, die medicatie voor de
symptomen van borderline gebruikt, meer dan één type medicatie te
gebruiken.
− Beduidend meer respondenten vinden dat ze voldoende geïnformeerd zijn
over de medicatie dan dat ze voldoende over de therapiemogelijkheden
geïnformeerd zijn. (Gemiddeld 53,6% tegenover 35,6%).
− Ook de betrokkenheid bij de keuze voor de medicatie wordt door meer
respondenten als voldoende ervaren dan de betrokkenheid bij de keuze voor
psychotherapie (62,3% tegenover 50,3%).
− Of betrokkenheid van naasten helpt bij de medicatietrouw helpt, zijn de
meningen van de respondenten verdeeld.
Pagina 29 van 43
4 Overige overwegingen
De werkgroep heeft op basis van het literatuuronderzoek (A), de Professionele kennis (B) en
Ervaringsdeskundigheid (C) nog enkele aandachtpunten nader doorgesproken en uitgewerkt:
Robuustheid van het wetenschappelijke bewijs
Geconstateerd wordt dat het aantal open en gecontroleerde studies naar de effecten van
farmacotherapeutische interventies bij BPS in de loop van de afgelopen decennia is toegenomen,
maar desondanks is het aantal goede placebo-gecontroleerde RCT’s nog beperkt. Veel van deze
RCT’s zijn nog niet gerepliceerd. In de meeste van deze studies is het aantal proefpersonen relatief
klein of is de studie underpowered. In de studies worden zeer uiteenlopende instrumenten als
uitkomstmaat gebruikt, hetgeen de onderlinge vergelijkbaarheid ernstig beperkt. De drop-outs in de
studies is aanzienlijk. Inclusie- en exclusiecriteria lopen sterk uiteen, waardoor de
generaliseerbaarheid van de gevonden resultaten naar de dagelijkse behandelpraktijk beperkt blijft.
Al met al dient de robuustheid van de bewijskracht per afzonderlijk psychofarmacon derhalve
vooralsnog als beperkt (GRADE: lage kwaliteit) te moeten worden beschouwd, is er nog weinig
bekend over de juiste doseringen van de onderzochte middelen, en zijn potentiële bijwerkingen
onvoldoende onderzocht. Derhalve is terughoudendheid bij aanbevelingen aangewezen.
Ook de resultaten van de genoemde meta-analyses lopen uiteen. Dit lijkt terug te voeren op de wijze
waarop afzonderlijke PC-RCTs werden geïncludeerd of geëxcludeerd. Bovendien verschillen de meta-
analyses in de wijze waarop uitkomstvariabelen afzonderlijk worden besproken (afzonderlijke
borderline kenmerken in de Cochrane meta-analyse) dan wel worden geclusterd (meta-analyses van
Ingenhoven e.a.). Deze verschillen in aanpak in ogenschouw genomen wordt echter geconstateerd
dat de uitkomsten van deze meta-analyses toch telkens in dezelfde richting wijzen. Inmiddels is het
effect van verschillende antipsychotica op uiteenlopende symptoomdomeinen redelijk
uitgekristalliseerd (GRADE: middelmatige kwaliteit: redelijk vertrouwen in de schatting van het effect),
terwijl dat bij de groep van de antidepressiva en de groep van de stemmingsstabilisatoren (anti-
epileptica) nog achterblijft (GRADE: lage kwaliteit, beperkt vertrouwen in de schatting van het effect).
Differentiatie binnen groepen van psychofarmaca
De afzonderlijke psychofarmaca zijn in het beste geval onderzocht in slechts één of enkele RCTs.
Door deze middelen te clusteren in “antipsychotica”, “antidepressiva” en “stemmingsstabilisatoren” zijn
meta-analyses en uitspraken gedaan over de effectiviteit op geaggregeerd niveau. In de conclusies en
aanbevelingen zijn deze weergegeven. Binnen de genoemde groepen zijn echter op basis vaan
effectiviteit en/of bijwerkingen meer genuanceerde uitspraken mogelijk.
Antipsychotica: Eerste en tweede generatie antipsychotica lijken qua effectiviteit weinig van elkaar te
verschillen op het domein van de cognitief-perceptuele symptomen. De bijwerkingen van de eerste en
tweede generatie antipsychotica verschillen echter in aanzienlijke mate, en dienen al zodanig te
worden gemonitord.
Antidepressiva: Klassieke antidepressiva en MAO-remmers zijn in verband met hun bijwerkingen geen
middel vaan eerste of tweede keuze. Indien op basis van klachten of symptomen gekozen wordt voor
een antidepressivum hebben de nieuwere antidepressiva (SSRI’s, SNRI’s e.d.) de voorkeur.
Stemmingsstabilisatoren: Lithium is bij BPS nauwelijks onderzocht, en wordt ook i.v.m. de potentiële
bijwerkingen niet aanbevolen. Ook de anti-epileptica carbamazepine en valproaat vormen geen
middel van eerste keuze, dit vanwege de beperkte effectiviteit, respectievelijk de bijwerkingen en
noodzaak voor laboratorium controles. Topiramaat en lamotrigine vormen in dat opzicht een
Pagina 30 van 43
hoopvoller perspectief, maar replicatie van de (opmerkelijk) positieve resultaten laat nog op zich
wachten.
Verdenking van fraude bij één van de onderzoeksgroepen
Door Peter Tyrer (UK) is gesuggereerd dat er mogelijk sprake zou kunnen zijn van frauduleuze
uitkomsten in het onderzoek naar topiramaat, lamotrigine en/of aripiprazol in het onderzoek van
Nickel, Loew e.a. De opmerkelijk positieve resultaten van deze studies vertekenen mogelijk het beeld
van de effectiviteit van de stemmingsstabilisatoren en de atypische antipsychotica op tal van
uitkomstvariabelen. De genoemde studies, gepubliceerd in peer-reviewed artikelen in zeer
gerenomeerde wetenschappelijke tijdschriften, zijn vooralsnog echter in alle internationale
overzichten en in de verschillende meta-analyses opgenomen.
De werkgroep van de zorgstandaard ziet echter voor deze verdachtmakingen vooralsnog geen
gronden die zou rechtvaardige genoemde studies uit te sluiten van de systematische review.
Wel waarschuwt de werkgroep dat grote voorzichtigheid is geboden bij het interpreteren van de
resultaten van de farmacotherapeutische studies bij BPS. Het aantal studies naar afzonderlijke
middelen is nog steeds beperkt, en veel studies zijn nog niet door onafhankelijke onderzoeksgroepen
gerepliceerd. De bewijskracht wordt in systematische reviews derhalve vooralsnog zeer beperkt
geacht.
Pagina 31 van 43
5 Aanbevelingen
Op basis van de conclusies van A. de literatuurstudie van het Trimbosinstituut (Cochrane review en
aanvullende studies), B. de professionele kennis (systematische review Ingenhoven & Rinne;
focusgroep), C. Ervaringsdeskundigheid en de overige overwegingen, worden een aantal
aanbevelingen gedaan ten behoeve van de zorgstandaard borderline persoonlijkheidsstoornis:
Aanbeveling 1. Farmacotherapie binnen het behandelaanbod voor BPS
Farmacotherapie heeft slechts een beperkte plaats binnen het behandelaanbod voor BPS. Het kan
tijdelijk verlichting geven gedurende een crisisachtige periode of bij tijdelijke klachten zoals
oplopende gespannenheid, verwardheid, dysforie, angstklachten of slaapproblemen. Waar nodig
ondersteunt het mogelijk de patiënt tijdens een psychotherapeutische behandeling indien specifieke
symptomen hinderlijk persisteren. Door reductie van symptomen, zoals een vermindering van
impulsiviteit of een stabilisatie van de stemming, kan het de mogelijkheid vergroten om van
psychotherapie te kunnen profiteren, en verkleint het wellicht de kans op drop-out. Om polyfarmacie
te voorkomen dient medicatie primair gericht te zijn op het meest op de voorgrond staande
hinderlijk symptoomdomein, en bovendien slechts tijdelijk voorgeschreven te worden. Op een later
moment kan immers een ander symptoomdomein om farmacologische behandeling vragen.
Farmacotherapie kan bovendien geïndiceerd zijn bij de behandeling van co-morbide
symptoomstoornissen (zoals ADHD, depressie, angststoornissen, psychotische symptomen) welke
als zodanig conform de desbetreffende richtlijnen of zorgstandaarden dienen te worden behandeld.
Anderzijds kunnen bijwerkingen, zoals mentale vervlakking of gedragsontregeling, het effect van
psychotherapie juist doen verminderen of ondermijnen. Goed wetenschappelijk onderzoek naar de
positieve of negatieve interactie tussen enerzijds farmacotherapie en anderzijds psychotherapie of
sociaalpsychiatrische zorg is derhalve zeer gewenst, maar is momenteel echter nog nauwelijks
voorhanden.
Het overzicht van RCT’s bij patiënten met BPS (waarbij niet primair gefocust werd op een co-
morbide psychische (DSM-IV As-I) stoornis), en voorhanden zijnde meta-analyses onderbouwen de
hier beschreven behandelalgoritmes.
Aanbeveling 2: Aandachtspunten bij het voorschrijven van psychofarmaca aan patiënten met een (borderline) persoonlijkheidsstoornis Bij het voorschrijven van psychofarmaca aan patiënten met BPS dienen een aantal specifieke
aandachtspunten in ogenschouw worden genomen:
• Middels zorgvuldige anamnese en monitoring van klachten en symptomen kan zicht worden
gekregen op symptomen die farmacotherapie behoeven. Hierbij kan een onderscheid worden
gemaakt tussen enerzijds acute symptomen (zoals oplopende spanning, angst, acute cognitief-
perceptuele symptomen of slaapproblemen) die om een directe, korte of krachtige interventie
vragen, en anderzijds persisterende of recidiverende symptomen die de kwaliteit van leven
blijven beperken of de voortgang van een (psychotherapeutische) behandeling bemoeilijken.
• Bij acute interventies, of in een crisisachtige situatie, zal meestal behoefte zijn aan rust, middels
enige sedatie. Hierbij zal men terughoudend zijn bij het voorschrijven van benzodiazepinen, en
het gebruik ervan proberen te beperken (hoewel er geen wetenschappelijke evidentie is om
gepast gebruik van benzodiazepinen als gecontraïndiceerd te beschouwen bij patiënten met
Pagina 32 van 43
een persoonlijkheidsstoornis). Als alternatief kan gekozen worden voor het tijdelijk gebruik van
een sederend antihistaminicum (zoals promethazine) of een lage dosering van een
antipsychoticum met sederende eigenschappen (zoals olanzapine of quetiapine). Het
doorbreken van het angst- en spanningsniveau, en een geïnduceerde nachtrust kan een crisis
immers fors doen verminderen. Daarentegen komt de werking van antidepressiva en
stemmingsstabilisatoren pas in de loop van de weken geleidelijk op gang. Hierdoor zijn deze
middelen niet geschikt als acute interventie.
• Bij persisterende of frequent recidiverende klachten, die vooralsnog onvoldoende reageren op
psychotherapeutische interventies, kan op basis van de specifieke symptoomdomeinen
gekozen worden uit de genoemde algoritmes. Hiervoor is meer tijd nodig. De antipsychotische,
stemmingverbeterende of stabiliserende werking van psychofarmaca komt over het algemeen
geleidelijk (in de loop van weken) op gang. Dergelijke medicatie dient bovendien geleidelijk te
worden opgebouwd, op zoek naar een optimale dosering. Uiteindelijk dienen de voordelen van
het middel (effectiviteit) op te wegen tegen de nadelen (m.n. de bijwerkingen en gevaren) op
korte en langere termijn.
• Voorkomen moet worden dat op basis van achtereenvolgende crisissituaties steeds nieuwe
psychofarmaca worden toegevoegd, of dat doseringen onnodig worden opgehoogd. De
gevaren van dergelijke polyfarmacie, vaak uit machteloosheid voorgeschreven en onder druk
vanuit de omgeving (verwanten of andere behandelaren) is bij patiënten met BPS aanzienlijk.
Een dergelijke “wanhoopscocktail” kan aanzienlijke iatrogene schade veroorzaken doordat het
juist symptomen induceert en gedrag ontregeld, en bovendien het effect van
psychotherapeutische interventies kan ondermijnen.
• Om de aard en het beloop van symptomen goed in kaart te brengen dient voldoende tijd
beschikbaar te zijn voor een speciële anamnese en psychiatrisch onderzoek. Ook dient het
effect van medicatie op klachten goed te worden gevolgd en gemonitord. Medicatie dient waar
mogelijk ook weer tijdig te worden afgebouwd, ook indien het effect ervan (aanvankelijk) positief
was.
• Tijdens de behandeling dient er controle te zijn en te blijven op het optreden van mogelijke
schadelijke bijwerkingen. Speciale aandacht dient uit te gaan naar de preventie en behandeling
van een mogelijk metabool syndroom, m.n. bij het gebruik van atypische antipsychotica. Ook
indien de patiënt behandeld wordt in de geneeskundige basisGGz dient hierop regelmatig
gecontroleerd te worden.
• Tijdens het hele proces dient de autonomie van de patiënt (en diens systeem) waar mogelijk te
worden gerespecteerd. Door een goede samenwerkingsrelatie op te bouwen en voldoende
uitleg te geven over de mogelijkheden en beperkingen van farmacotherapie kan middels
“Shared Decision Making” gekomen worden tot een gezamenlijk opgesteld
farmacotherapeutisch behandelplan, als geïntegreerd onderdeel van het totale behandelplan.
Dit vergroot de kans op een gezamenlijk gedragen beleid waarin het gevaar beperkt wordt op
polyfarmacie, therapieontrouw, “shoppen”, misbruik of opsparen van de medicatie, of
gevaarlijke overdoseringen.
• Gedurende het proces is het belangrijk om oog te hebben voor aspecten van overdracht en
tegenoverdracht. Voor de patiënt kan de voorgeschreven medicatie een specifieke betekenis
krijgen, in positieve zin (zoals erkenning, hoop) of in negatieve zin (zoals controleverlies, een
negatief stigma of een mogelijk slechtere prognose). Maar ook de farmacotherapeut zal zich
bewust dienen te zijn van specifieke belevingsaspecten (b.v. gevoelens van machteloosheid)
die de therapeutische relatie negatief kunnen beïnvloeden.
Pagina 33 van 43
• De voorschrijvend arts of psychiater handelt in goed overleg met andere betrokken disciplines.
Korte lijnen en tijdig overleg voorkomen dat therapeuten tegen elkaar worden uitgespeeld.
Goede ervaringen zijn opgedaan met de principes van “split treatment” waarbij de patiënt twee
(of meer) hulpverleners krijgt aangewezen welke als een team samenwerken en middels
duidelijke afspraken elkaar aan kunnen vullen en elkaar kunnen vervangen.
• Door te anticiperen op crisissituaties en toekomstige ontregelingen kan een plan worden
opgesteld voor famacotherapeutische interventies voor onverhoopt voorkomende
crisissituaties. Dit voorkomt dat onder druk van de actualiteit en tijdens chaotische situaties
medicatie moet worden voorgeschreven door artsen die de patiënt niet kennen. Indien een
dergelijk plan voorhanden is doen artsen er goed aan hiervan in principe niet af te wijken. Het
farmacotherapeutische beleid kan indien nodig beter worden bijgesteld nadat de crisis is
geweken, door de eigen behandelaren.
• Om veiligheidsredenen is het belangrijk om suïcidaliteit expliciet te monitoren en er voor te
zorgen dat medicatie indien nodig (tijdelijk) niet in eigen beheer wordt gehouden. Hierbij dient
ook aandacht te zijn voor het saneren van overtollige medicatie die niet meer wordt gebruikt,
juist indien de patiënt in rustiger vaarwater verkeert.
Aanbeveling 3: farmacotherapeutische behandelalgoritmes bij BPS
De verschillende symptoomclusters, zoals die zijn beschreven door Soloff en de APA
behandelalgoritmes, lijken het meest passende referentiekader waarbinnen de resultaten van deze
PC-RCT’s kunnen worden geplaatst en geïnterpreteerd, om zo te komen tot aanbevelingen en
behandelalgoritmen. De keuze van een algoritme wordt bepaald door de klachten of symptomen
die het meest op de voorgrond staan en behandeling behoeven.
Farmacotherapeutische interventies bij de borderline persoonlijkheidsstoornis
Symptoomdomein Aanbevelingen (stappen)
1. Cognitief perceptuele
symptomen
(quasi) psychotische symptomen
1. Klassiek of atypisch antipsychoticum, lage dosis*
2. Verhoog dosering**
Op geleide van bijwerkingen profiel
Dissociatie
1. Geen farmacotherapeutische aanbevelingen
(Vermijd benzodiazepinen, tricyclische antidepressiva en
polyfarmacie)
2. Impulsieve
gedragsontregeling
1. Topiramaat of lamotrigine
2. Mannelijke patient: SSRI
Mannen en vrouwen: Valproïnezuur
3. Klassiek of atypisch antipsychoticum (lage dosis*)
(Vermijd benzodiazepinen, tricyclische antidepressiva en
polyfarmacie)
Pagina 34 van 43
3. Affectieve disregulatie Stemmingswisselingen
1. SSRI
2. Lamotrigine
3. Atypisch antipsychoticum
“Depressieve stemming” (zonder depressie in engere zin of
affectieve labiliteit)
1. Atypisch antipsychoticum
2. Lamotrigine of topiramaat
(vermijd tricyclische antidepressiva of carbamazepine)
Boosheid, vijandigheid, prikkelbaarheid (zonder verlies
impulscontrole)
1. Topiramaat of valproïnezuur
2. SSRI
3. Klassiek of atypisch antipsychoticum (lage dosis*)
Angst
1. Kortdurend lage dosis benzodiazepine?
2. SSRI
3. Klassiek of atypisch antipsychoticum (lage dosis*)
(Vermijd benzodiazepinen, tricyclische antidepressiva en
polyfarmacie)
* Lage dosis = equivalent haloperidol 1-4 mg of olanzapine 2,5 -10mg; ** verhoogde dosis = tot equivalent haloperidol 4-6 mg of olanzapine 10-15mg
Aanbeveling 4: Cognitief-perceptuele symptomen
Binnen dit domein adviseren wij (in tegenstelling tot Soloff’s algoritme), een differentiatie aan te
brengen tussen psychotische symptomen en dissociatieve klachten.
1. Aan psychose gerelateerde symptomen
Achterdocht, betrekkingsideeën, paranoïde ideatie, illusoire vervalsingen, (pseudo)hallucinatoire
belevingen, eigenaardige overtuigingen en merkwaardige gedachten kunnen chronisch of
intermitterend worden vastgesteld bij BPS. Bij BPS worden deze symptomen beschreven als aan
stress gerelateerde “micropsychotische” episoden. Zowel middelen uit de eerste als tweede
generatie antipsychotica blijken effectief te kunnen zijn bij de vermindering van deze symptomen.
Ze kunnen in relatief lage dosering voor een korte periode (dagen tot weken) worden
voorgeschreven, dan wel intermitterend tijdens exacerbaties in het beloop van de stoornis.
Vanwege de kans op bijwerkingen lijkt een hogere dosering of langdurig gebruik alleen
gerechtvaardigd als cognitief-perceptuele symptomen nadrukkelijk persisteren, met name bij
patiënten met ook kenmerken van een schizotypische persoonlijkheidsstoornis of met recidiverende
psychotische episoden . Bij patiënten met BPS (zonder evidente co-morbide psychotische stoornis)
wordt het langdurig gebruik van antipsychotica ontraden, mede vanwege het ontbreken van
Pagina 35 van 43
bewezen effectiviteit, en vanwege de bijwerkingen bij aanhoudend gebruik. Bovendien is uit
onderzoek is gebleken dat het langdurig gebruik van klassieke antipsychotica door patiënten met
BPS slecht wordt verdragen, de meeste patiënten stoppen er zelf weer mee.
De tweede generatie “atypische” antipsychotica (zoals risperidon, olanzapine, quetiapine en
aripiprazol) en de eerste generatie “klassieke” (goedkopere) antipsychotica (zoals haloperidol) lijken
qua effectiviteit niet voor elkaar onder te doen (Shafti e.a., 2010; Ingenhoven e.a., 2011). Welk van
deze afzonderlijke antipsychotica het meest effectief is, is vooralsnog onvoldoende onderzocht.
Daarom kunnen het profiel van de potentiële bijwerkingen en de kosteneffectiviteit de leidraad
vormen voor een eerste keuze in individuele gevallen. Clozapine wordt niet aanbevolen vanwege
de afwezigheid van een bewezen effectiviteit bij BPS en haar potentiële ernstige bijwerkingen
(agranulocytose; ernstig overgewicht; ongewenste sedatie).
Andere psychofarmaca worden niet aanbevolen in de behandeling van cognitief-perceptuele
symptomen bij BPS. Er zijn zelfs aanwijzingen dat tricyclische antidepressiva achterdocht en
paranoïde ideatie kunnen veroorzaken of versterken bij patiënten met BPS. Hoewel van topiramaat
(in dosering als anticonvulsivum) beschreven is dat het juist cognitief-perceptuele symptomen kan
induceren lijkt dit niet aannemelijk in de relatief lage dosering (tot 200 mg/dag) zoals die in de
RCT’s bij BPS zijn gebruikt.
2. Dissociatie
Wetenschappelijke evidentie voor het gebruik van psychofarmaca bij de behandeling van
dissociatieve klachten, zoals derealisatie en depersonalisatie, ontbreekt. Er bestaat zelfs het risico
van een iatrogene toename van dissociatieve symptomen bij het gebruik van psychofarmaca, met
name bij hogere dosering en in geval van polyfarmacie. Beschreven is het risico op een paradoxale
toename van klachten tijdens het gebruik van benzodiazepinen (alprazolam) of tricyclische
antidepressiva.
Aanbeveling 5: Impulsieve gedragsontregeling
Dit symptoomcluster omvat een breed spectrum aan symptomatisch gedrag zoals suïcidepogingen,
zelfverwonding, gewelddadig gedrag, eetbuien, alcohol- of drugsmisbruik, promiscuïteit,
geldverspilling, gokken en woede-uitbarstingen. Ze worden beschouwd als een van de mogelijke
gedragspatronen bij BPS.
SSRI’s werden tot voor kort vaak aanbevolen als middel van eerste keuze bij impulsief of agressief
gedrag, zoals in de APA richtlijn (APA, 2001, 2005). Uit recente systematische reviews en meta-
analyses blijkt de wetenschappelijke evidentie van deze keuze echter veel zwakker dan voorheen
werd aangenomen. Er zijn aanwijzingen dat SSRI’s een gunstig effect hebben op agressief-
impulsief gedrag bij mannen, maar dit is echter niet aangetoond bij vrouwelijke patiënten met BPS.
Overigens is van geen van de psychofarmaca uit onderzoek bekend dat ze een direct effect hebben
op de afname van suïcidaal gedrag.
Uit systematische reviews en meta-analyse blijkt dat antipsychotica behulpzaam kunnen zijn in de
behandeling van impulsief gedrag, maar ook dit effect is van beperkte omvang. Dus ook deze stap
van het APA algoritme (waarbij bij een partiële respons op een SSRI een antipsychoticum wordt
toegevoegd) blijkt inmiddels controversieel. Lithiumtherapie (door het APA algoritme als additie
aanbevolen bij partiële respons op een SSRI) dient te worden ontraden gezien de niet aangetoonde
effectiviteit ervan, de noodzakelijke bloedspiegelcontroles, de ernst van de potentiële bijwerkingen
en de gevaren bij overdosering.
Pagina 36 van 43
In tegenstelling hiermee blijkt uit recentere PC-RCT’s dat de “stemmingsstabilisatoren” topiramaat,
valproïnezuur en lamotrigine effectief kunnen zijn in de behandeling van impulsiviteit en agressie.
Gezien het bijwerkingenprofiel van valproïnezuur, de interactie met andere geneesmiddelen en de
benodigde bloedcontroles bij valproïnezuur, lijken topiramaat en lamotrigine hier de voorkeur te
hebben. De resultaten van studies naar het effect van carbamazepine op impulsief en/of agressief
gedrag blijken zeer controversieel. Mede gezien de potentiële bijwerkingen en interacties met
andere geneesmiddelen, en de kans op het uitlokken van ernstige depressieve klachten lijkt
carbamazepine hier juist gecontraïndiceerd.
Effectiviteit en bijwerkingen tegen elkaar afwegend komen wij tot andere aanbevelingen dan de
APA met betrekking tot persisterend impulsief en/of agressief gedrag: indien op korte termijn (uren,
dagen) effect moet worden gesorteerd lijkt een antipsychoticum het meest aangewezen, in relatief
lage dosering. Wil men effect op middellange termijn bewerkstelligen dan blijkt als eerste keuze
topiramaat of lamotrigine aangewezen; als tweede keuze fluoxetine (bij mannelijke patiënten) of
valproïnezuur (bij zowel mannelijke als vrouwelijke patiënten). Bij onvoldoende resultaat kan
uiteindelijk een antipsychoticum worden overwogen (derde keuze). De dosering van topiramaat en
lamotrigine dient langzaam te worden opgebouwd (en afgebouwd). Derhalve zijn deze middelen
niet geschikt voor een snel effect op korte termijn.
Het gebruik van hogere doseringen benzodiazepinen en het gebruik van tricyclische antidepressiva
wordt ten zeerste ontraden. Deze psychofarmaca kunnen impulsief gedrag juist induceren of doen
verergeren, evenals polyfarmacie.
Aanbeveling 6: Affectieve disregulatie
In het symptoomdomein van de affectieve disregulatie vinden we een pallet van klachten zoals
stemmingswisselingen, depressieve stemming, boosheid en vijandigheid (zonder controleverlies
over het gedrag) en angst.
1. Snelle stemmingsschommelingen
Affectieve labiliteit, frequente stemmingswisselingen en ‘mood crashes” zijn beschreven bij BPS.
Soloff’s algoritmes (APA, 2001) adviseren een SSRI als eerste keuze, met toevoeging van een
benzodiazepine of antipsychoticum indien nodig. Recente studies met fluoxetine onderbouwen
deze aanbeveling echter niet. Het effect van psychofarmaca op stemmingswisselingen bij BPS blijkt
nog nauwelijks onderzocht. Slechts één studie onderbouwt de effectiviteit van een SSRI
(fluvoxamine) ten aanzien van stemmingswisselingen (Rinne e.a., 2002). Een andere studie biedt
enig bewijs dat lamotrigine de stemming zou kunnen stabiliseren (Reich e.a., 2009). Er zijn tevens
aanwijzingen dat (zelfs in afwezigheid van een comorbide bipolaire stoornis) atypische
antipsychotica een stemming stabiliserend effect zouden kunnen sorteren bij BPS. Noch klassieke
antipsychotica, tricyclische antidepressiva, MAO-remmers, noch andere stemmingsstabilisatoren
(lithium, carbamazepine) zijn bij BPS onderzocht op een stemming stabiliserend effect. Deels in
tegenstelling tot Soloff’s algoritmes (APA, 2001) adviseren wij daarom een proefbehandeling met
een SSRI (stap 1), lamotrigine (stap 2) of een atypisch antipsychoticum (stap 3) bij de behandeling
van aanhoudende invaliderende stemmingsschommelingen en affectieve labiliteit.
2. Sombere stemming
Indien er sprake is van een evidente co-morbide depressieve stoornis kan behandeling worden
gestart conform de huidige behandelrichtlijn voor stemmingsstoornissen. Indien er bij BPS echter
sprake is van somberheidsklachten (zonder dat er sprake is van hevige stemmingswisselingen of
een aanhoudende depressieve stoornis), dan is het effect van een SSRI (als eerste stap in het APA
algoritme) controversieel. Wetenschappelijke evidentie voor de effectiviteit van moderne
antidepressiva, zoals de SSRI’s, ontbreekt in dit opzicht. Tricyclische antidepressiva worden niet
Pagina 37 van 43
aanbevolen vanwege het gevaar op controleverlies over gedrag en potentiële bijwerkingen.
Stemmingsstabilisatoren zoals lithium, carbamazepine en valproïnezuur blijken in RCT’s niet
effectief in de behandeling van somberheidsklachten bij BPS. De effectiviteit van klassieke
antipsychotica op een depressieve stemming bleek slechts evident in aanwezigheid van cognitief-
perceptuele symptomen, niet bij de afwezigheid daarvan. Daarentegen wijzen enkele PC-RCT’s op
een mogelijk licht stemmingsverbeterend effect van tweede generatie antipsychotica, topiramaat of
lamotrigine. Een proefbehandeling daarmee valt derhalve te overwegen.
3. Boosheid en vijandigheid (zonder verlies van gedragscontrole)
In tegenstelling tot de aanbevelingen in de APA algoritmes (die een SSRI als eerste optie
adviseren) lijken topiramaat of lamotrigine een meer adequate eerste keuze ten aanzien van
aanhoudende boosheid en vijandigheid die farmacotherapie behoeft. Valproïnezuur, een SSRI of
antipsychoticum zijn de eventuele volgende te nemen stappen in dit behandelalgoritme indien
boosheid of vijandigheid invaliderend persisteren.
4. Angst
Indien angstklachten dermate persisterend en pervasief zijn dat gesproken kan worden van een
angststoornis, dan dienen primair de behandelrichtlijnen van angststoornissen te worden gevolgd.
Maar ook bij angstklachten bij BPS kan symptoomvermindering worden verwacht op een SSRI of
antipsychoticum. Naar de effectiviteit van benzodiazepinen in het verminderen van angst bij
persoonlijkheidsstoornissen is nooit empirisch onderzoek verricht. Wij adviseren meer dan
terughoudend te zijn met benzodiazepinen vanwege hun potentiële afhankelijkheid en omdat
benzodiazepinen een paradoxale toename van gedragsproblemen lijken te kunnen veroorzaken.
Anderzijds is het aannemelijk dat ook patiënten met BPS kunnen profiteren van het gepast en
gelimiteerd gebruik van een benzodiazepine.
Aanbeveling 7: Off-label voorschrijven
Bespreek altijd het voorschrijven van psychofarmaca waarbij men zich niet primair richt op de
behandeling van een bijkomende psychische symptoom- (As-I) stoornis (zoals een psychotische
stoornis, depressie of angststoornis). Dit valt namelijk buiten de wettelijk geregistreerde indicaties
van deze geneesmiddelen. Dit off-label voorschrijven van medicatie is aan strikte wettelijke regels
gebonden. Patiënten dienen er expliciet van op de hoogte te worden gebracht en uitleg te krijgen,
er moet ook expliciete toestemming van de patiënt worden verkregen, en er dient een aantekening
daarvan te worden gemaakt in het behandeldossier. Bovendien moet hierover met de apotheker
worden overlegd, tenzij de geneesmiddelen worden voorgeschreven conform een geldende
behandelrichtlijn in Nederland.
Pagina 38 van 43
Referenties
Akiskal, H. S. (1994). The temperamental borders of affective disorders. Acta Psychiatrica
Scandinavica (Suppl), 379, 32-37.
Akiskal, H. S., Hantouche, E. G., & Allilaire, J. F. (2003). Bipolar II with and without cyclothymic
temperament: "dark" and "sunny" expressions of soft bipolarity. Journal of Affective Disorders,
73, 49-57.
American Psychiatric Association (2001). Practice guideline for the treatment of patients with
borderline personality disorder. American Psychiatric Association. American Journal of
Psychiatry, 158, 1-52.
Binks C., Fenton M., McCarthy L. et al. (2006). Pharmacological interventions for people with
borderline personality disorder. Cochrane Database System Rev. ; 3;CD005653
Black, D.W., Zanarini, M.C., Romine, A., Shaw, M., Allen, J. & Schulz, S.C. (2014). Comparison of low
and moderate dosages of Extended-release quetiapine in borderline personality disorder: a
randomized, double-blind, placebo-controlled trial. American journal of psychiatry, 171 (11),
1174-1182.
Bogenschutz, M. P. & George, N. H. (2004). Olanzapine versus placebo in the treatment of borderline
personality disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 65, 104-109.
Bouwman R., Schulze PFJ & Ingenhoven, T. (2013). Shared decision making: samen kiezen, samen
beslissen. Het farmacotherapeutisch spreekuur met borderlinepatiënten. Maandblad voor
Geestelijke Volksgezondheid, 68, 208 - 215.
Broek P.J.A. van den, Penterman B.J.M., Hummelen K.W. et al. (2008). The effect of quetiapine on
psychotic-like symptoms and general psychopathology in patients with borderline personality
disorder: a randomized placebo-controlled trial. European Neuropsychopharmacology,
18(suppl 4), S425-S426.
CBO. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ.(2008). Multidisciplinaire
Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een
persoonlijkheidsstoornis. Trimbos-instituut.
Cloninger, C.R. (1987). A systematic method for clinical description and classification of personality
variants. A proposal. Archives of General psychiatry, 44, 573-588.
Cloninger, C.R., Svrakic, D.M. & Przybeck, T.R. (1993). A psychobiological model of temperament and
character. Archives of General psychiatry, 50, 975-990.
Coccaro, E. F. & Kavoussi, R. J. (1997). Fluoxetine and impulsive aggressive behavior in personality-
disordered subjects. Archives of General psychiatry, 54, 1081-1088.
Cornelius, J. R., Soloff, P. H., George, A., Ulrich, R. F., & Perel, J. M. (1993). Haloperidol vs.
phenelzine in continuation therapy of borderline disorder. Psychopharmacology Bulletin, 29,
333-337.
Cornelius, J. R., Soloff, P. H., Perel, J. M., & Ulrich, R. F. (1993). Continuation pharmacotherapy of
borderline personality disorder with haloperidol and phenelzine. American Journal of
Psychiatry, 150, 1843-1848.
Cowdry, R. W. & Gardner, D. L. (1988). Pharmacotherapy of borderline personality disorder.
Alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine, and tranylcypromine. Archives of General
Psychiatry, 45, 111-119.
De la Fuente, J. M. & Lotstra, F. (1994). A trial of carbamazepine in borderline personality disorder.
European Neuropsychopharmacology., 4, 479-486.
DGPPN. Deutsche Geselschaft für Psychiatry, Psychotherapie und Nervenheilkunde (2009).
Behandlungsleitlinie Persönlichkeitstörungen. Steinkopff Verlag.
Farwell, W. R., Stump, T. E., Wang, J., Tafesse, E., L'Italien, G., & Tierney, W. M. (2004). Weight gain
and new onset diabetes associated with olanzapine and risperidone. Journal of General
Internal Medicine, 19, 1200-1205.
Pagina 39 van 43
Gardner, D. L. & Cowdry, R. W. (1985). Alprazolam-induced dyscontrol in borderline personality
disorder. American Journal of Psychiatry, 142, 98-100.
Gardner, D.L. & Cowdry, R.W. (1986). Possitive effects of carbamazepine on behavioral dyscontrol in
borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 143, 519-522.
Gardner, D.L., Cowdry, R.W. (1986) Development of melancholia during carbamazepine treatment in
borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology, 6, 236-239
Gitlin, M. J. (1993). Pharmacotherapy of personality disorders: conceptual framework and clinical
strategies. Journal of Clinical Psychopharmacology., 13, 343-353.
Goldberg, S. C., Schulz, S. C., Schulz, P. M., Resnick, R. J., Hamer, R. M., & Friedel, R. O. (1986).
Borderline and schizotypal personality disorders treated with low-dose thiothixene vs placebo.
Archives of General Psychiatry, 43, 680-686.
Herpertz SC, Zanarini M, Schulz CS et al. (2007). World Federation of Societies of Biological
Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Personality Disorders. World
Journal of Biological Psychiatry, 8, 212-244.
Hollander, E., Allen, A., Lopez, R. P., Bienstock, C. A., Grossman, R., Siever, L. J., Merkatz, L., &
Stein, D. J. (2001). A preliminary double-blind, placebo-controlled trial of divalproex sodium in
borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 199-203.
Hollander, E., Swann, A. C., Coccaro, E. F., Jiang, P., & Smith, T. B. (2005). Impact of trait impulsivity
and state aggression on divalproex versus placebo response in borderline personality
disorder. American Journal of Psychiatry, 162, 621-624.
Hollander, E., Tracy, K. A., Swann, A. C., Coccaro, E. F., McElroy, S. L., Wozniak, P., Sommerville, K.
W., & Nemeroff, C. B. (2003). Divalproex in the treatment of impulsive aggression: efficacy in
cluster B personality disorders. Neuropsychopharmacology, 28, 1186-1197.
Ingenhoven T., A van Reekum, B van Luyn & P Luyten (2012). Handboek Borderline
persoonlijkheidsstoornis. De Tijdstroom, Utrecht.
Ingenhoven, T. & Rinne, T. (2012). Farmacotherapeutische interventies. In: Ingenhoven T., A van
Reekum, B van Luyn & P Luyten. Handboek Borderline persoonlijkheidsstoornis. De
Tijdstroom, Utrecht.
Ingenhoven, T. Lafay, P., Passchier, J. & Duivenvoorden, H. (2009). Een meta-analyse van de
effecten van farmacotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen. Actuele Kennis 12.
Expertisecentrum Forensische Psychiatrie.
Ingenhoven, T., Lafay, P., Rinne, T., et al. (2010). Effectiveness of pharmacotherapy for severe
personality disorders: meta-analyses of randomized controlled trials. Journal of Clinical
Psychiatry, 71, 14-25
Ingenhoven, T., & Duivenvoorden, H. (2011). Differential Effectiveness of Antipsychotics in Borderline
Personality Disorder. Meta-analyses of Placebo-controlled Randomized Clinical Trials on
Specific Symptomatic Outcome Domains. Journal of Clinical Psychopharmacology, 31,489-
496.
Ingenhoven, T., & Rinne, T. (2015 in druk). Medicamenteuze behandeling. In:
EHM Eurelings-Bontekoe, R. Verheul & WM Snellen (redactie) Handboek persoonlijkheidspathologie.
Bohn, Stafleu van Loghum, Houten.
Ingenhoven, T. (2015). Pharmacotherapy for borderline patients: business as usual or
by default? Journal of Clinical Psychiatry, 76 (4), 522-523.
Jariani M, Saaki M, Nazari H, Birjandi M. (2010). The effect of olanzapine and sertraline on personality
disorder in patients with methadone maintenance therapy. Psychiatr Danub; 22(4): 544-547.
Kendall, T., Burbeck, R., & Bateman, A. (2010). Pharmacotherapy for borderline personality disorder:
NICE guideline. British Journal of Psychiatry, 196,158-159.
Koenigsberg, H. W., Reynolds, D., Goodman, M., New, A. S., Mitropoulou, V., Trestman, R. L.,
Silverman, J., & Siever, L. J. (2003). Risperidone in the treatment of schizotypal personality
disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 64, 628-634.
Lieb, K., Völlm, B., Rücker, G., et al. (2010). Pharmacotherapy for borderline personality disorder:
Cochrane systematic review of randomised trials. British Journal of Psychiatry , 196, 4-12.
Pagina 40 van 43
Lieberich, P., Nickel, M.K., Tritt, K., & Pedrosa Gil, F. (2008). Lamotrigine treatment of aggression in
female borderline patients, part II: An 18-month follow-up. Journal of Psychopharmacology,
22(7), 805-808.
Liebowitz, M.R., Quitkin,, F.M., Steward, J.W., McGrath, P.J., Harrison, W.M., Markowitz, J.S., Rabkin,
J.G. Tricamo, E., Goetz, D.M. & Klein, D.F. (1988). Antidepressant specificity in atypical
depression. Archives General psychiatry, 45, 129-137.
Linehan, M. M., McDavid, J.D., Brown, M.Z., et al. (2008). Olanzapine plus Dialectical Behavior
Therapy for women with high irritability who meet criteria for borderline personality disorder: A
double-blind placebo-controlled pilot study. Journal of Clinical Psychiatry, 69, 999-1005
Links, P.S., Steiner, M., Boiago,I., &Irwin, D. (1990). Lithium therapy for borderline patients:
preliminary findings. Journal of personality Disorders, 4, 173-181.
Loew, T.H., Nickel, M.K., Meuhlbacher,M., Kaplan, P., Nickel, C., Kettler, C., Fartecek, R.,
Buschmann, W., Tritt, K., Bachler, E., Mitterlehner, F., Gil, F.P., Lieberich, P., Rother, W.K., &
Egger, C. (2006). Topiramate treatment for women with borderline personality disorder.
Journal of Clinical Psychopharmacology, 26, 61-66.
Loew, T.H., & Nickel, M.K. (2008). Topiramate treatment of women with borderline persoanlity
disorder, part II: 18-month follow-up. Journal of Clinical Psychopharmacology, 28, 355-357.
Markovitz, P. (1995). Pharmacotherapy of impulsivity, aggression and related disorders. In E.
Hollander & D.J. Stein (Red.), Impulsivity and aggression. New York: John Wiley & Sons.
Mercer, D., Douglass, A.B., & Links, P.S. (2009). Meta-analyses of mood stabilizers, antidepressants
and antipsychotics in the treatment of borderline personality disorder: Effectiveness for
depression and anger symptoms. Journal of personality Disorders, 23(2), 156-174.
Moen, R., Freitag, M., Miller, M., Lee, S., Romine, A., nSong, s., Adityanjee, A. & Schulz C.S. (2012).
Efficacy of extended-release divalproex combined with "condensed"dialectical behavior
therapy for individuals with borderline personality disorder. Annals of Clinical Psychiatry, 24,
255-260
Montgomery, S. A., & Montgomery, D. (1982). Pharmacological prevention of suicidal behaviour.
Journal of Affective Disorders, 4, 291-298.
Montgomery, S. A., Roy, D., & Montgomery, D. B. (1983). The prevention of recurrent suicidal acts.
British Journal of Clinical Pharmacology, 15( Suppl 2), 183S-188S.
National Collaborating Centre for Mental Health (2009). Borderline Personality Disorder. The NICE
Guideline on Treatment and management. National Clinical Practice Guideline No. 78. British
Psychological Society & Royal Collage of Psychiatrists.
National Health and Medical Research Council Australian Goverment (2013). Clinical Practice
Guideline for the Management of Borderline Personality Disorder. (available online at:
http://www.clinicalguidelines.gov.au)
Nickel, M. K., Nickel, C., Kaplan, P., Lahmann, C., Muhlbacher, M., Tritt, K., Krawczyk, J., Leiberich,
P. K., Rother, W. K., & Loew, T. H. (2005). Treatment of aggression with topiramate in male
borderline patients: A double-blind, placebo-controlled study. Biological Psychiatry, 57, 495-
499.
Nickel, M. K., Nickel, C., Mitterlehner, F. O., Tritt, K., Lahmann, C., Leiberich, P. K., Rother, W. K., &
Loew, T. H. (2004). Topiramate treatment of aggression in female borderline personality
disorder patients: A double-blind, placebo-controlled study. Journal of Clinical Psychiatry, 65,
1515-1519.
Nickel, M.K., Meuhlbacher,M., Nickel, C., Kettler, C., Gil, F.P., Bachler, E., Buschmann, W., Rother,
W.K., & Fartecek, R. (2006).Aripiprazole in the treatment of patients with borderline
personality disorder: A double-blind. placebo-controlled study. American Journal of Psychiatry,
163, 833-838.
Nickel, M.K., & Loew, T.H. Treatment of aggression with topiramate in male borderline patients, part II:
18-month follow-up. European Psychiatry, 23, 115-117.
Nickel, M., Meuhlbacher, M., Nickel, C., et al. (2006). Aripiprazole in the treatment of patients with
borderline personality disorder: a double-blind, placebo-controlled study. American Journal of
Psychiatry,163, 833-838
Pagina 41 van 43
Nose, M., Cipriani, A., Biancosino, B. et al. (2006). Efficacy of pharmacotherapy against traits of
borderline personality disorder: Meta-analysis of randomized controlled trails. International
Clinical Psychopharmacology, 21, 345-353.
Oldham, J.M. (2005). Guideline watch: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Borderline
Personality Disorder. Arlington, VA: American Psychiatric association. (available online at
http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/prac_guide.cmf)
Parsons, B., Quitkin, F. M., McGrath, P. J., Stewart, J. W., Tricamo, E., Ocepek-Welikson, K.,
Harrison, W., Rabkin, J. G., Wager, S. G., & Nunes, E. (1989). Phenelzine, imipramine, and
placebo in borderline patients meeting criteria for atypical depression. Psychopharmacology
Bulletin, 25, 524-534.
Pascual, J.C., Soler, J., Puigdemont, D., et al. (2008). Ziprazidone in the treatment of borderline
personality disorder: A double-blind, placebo-controlled, randomized study. Journal of Clinical
Psychiatry, 69(4), 603-608
Philipsen, A., Schmahl, C., & Lieb, K. (2004). Naloxone in the treatment of acute dissociative states in
female patients with borderline personality disorder. Pharmacopsychiatry, 37, 196-199.
Reich, D.B., Zanarini M.C., & Bieri, K.A. (2009). A priliminairy study of lamotrigine in the treatment of
affective instability in borderline personality disorder. International Clinical
Psychopharmacology, 24, 270-275.
Rinne, T., van den, B. W., Wouters, L., & van Dyck, R. (2002). SSRI treatment of borderline
personality disorder: a randomized, placebo-controlled clinical trial for female patients with
borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 159, 2048-2054.
Salzman, C., Wolfson, A. N., Schatzberg, A., Looper, J., Henke, R., Albanese, M., Schwartz, J., &
Miyawaki, E. (1995). Effect of fluoxetine on anger in symptomatic volunteers with borderline
personality disorder. Journal ClinicalPsychopharmacology, 15, 23-29.
Schmahl, C., Kleindienst, N., Limberger, P., Mauchnik, J., Deibier,P., Brünen, S., Hiemke, C., Lieb, K.,
Herpertz, S., Reicherzer, M., Berger. M. & Bohus, M. (2012). Evaluation of naltrexone for
dissociative symptoms in borderline personality disorder. Int Clinical Psychopharmacology, 27,
61-68.
Schulz, S.C., Zanarini, M., Detke, H., et al. (2006). Olanzapine for the treatment of borderline
personality disorder: A flexible-dose12-week randomized double-blind placebo-controlled
study. P101. Presented at the XXIVth CINP Congress, Chicago, USA, 9-13 July. International
Journal of Neuropsychopharmacology, 9(Suppl 1), S191.
Schulz, S.C., Zanarini, M.C., Bateman, A., et al. (2008). Olanzapine for the treatment of borderline
personality disorder: Variable dose 12-week randomized double-blind placebo-controlled
study. British Journal of Psychiatry, 193, 485-492
Schulz, S.C. & Nelson, K.J. (2014). Somatic treatments. In: Oldham, J.M., Skodo;, A.E. & Bender,
D.S. (editors). Textbook of personality disorders, DSM-5 edition. The American Psychiatric
Publishing, Arlington.
Shafti, S.S., & Shahveisi, B. (2010). Olanzapine versus haloperidol in the management of borderline
personality disorder. A randomized double-blind trial. Journal of Clinical Psychopharmacology,
30(1), 44-47.
Siever, L. J. & Davis, K. L. (1991). A psychobiological perspective on the personality disorders.
American Journal of Psychiatry, 148, 1647-1658.
Simpson, E.B., Yen, S., Costello, E., Rosen, K., Begin, A., Pistorello, J., & Pearlstein, T. (2004)
Combined dialectical behavior therapy and fluoxitine in the treatment of borderline personality
disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 65, 379-385.
Soler, J., Pascual, J. C., Campins, M. J., Barrachina, J., Puigdemont, D., Alvarez, E., & Perez, V.
(2005). Double-blind, placebo-controlled study of dialectical behavior therapy plus olanzapine
for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 162, 1221-1224.
Soloff, P. H. (1998). Symptom-specific treatments for cognitive-perceptual, affective, and impulsive-
behavioral dysregulation. Bulletin of theMenninger Clinic, 62, 195-214.
Soloff, P. H. (2000). Psychopharmacology of borderline personality disorder. Psychiatric Clinics of
North America, 23, 169-92.
Pagina 42 van 43
Soloff, P. H., Cornelius, J., George, A., Nathan, S., Perel, J. M., & Ulrich, R. F. (1993). Efficacy of
phenelzine and haloperidol in borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry,
50, 377-385.
Soloff, P. H., George, A., Nathan, R. S., Schulz, P. M., & Perel, J. M. (1986a). Paradoxical effects of
amitriptyline on borderline patients. American Journal of Psychiatry, 143, 1603-1605.
Soloff, P. H., George, A., Nathan, R. S., Schulz, P. M., Ulrich, R. F., & Perel, J. M. (1986b). Progress
in pharmacotherapy of borderline disorders. A double-blind study of amitriptyline, haloperidol,
and placebo. Archives of General Psychiatry, 43, 691-697.
Soloff, P. H., George, A., Nathan, S., Schulz, P. M., Cornelius, J. R., Herring, J., & Perel, J. M. (1989).
Amitriptyline versus haloperidol in borderlines: final outcomes and predictors of response.
Journal of Clinical Psychopharmacology, 9, 238-246.
Stoffers J, Völlm BA, Rücker G, Timmer A, Huband N, Lieb K. (2010). Pharmacological interventions
for borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev.16; (6): CD005653.
Trestman, R. L., Keefe, R. S., Mitropoulou, V., Harvey, P. D., deVegvar, M. L., Lees-Roitman, S.,
Davidson, M., Aronson, A., Silverman, J., & Siever, L. J. (1995). Cognitive function and
biological correlates of cognitive performance in schizotypal personality disorder. Psychiatry
Research, 59, 127-136.
Tritt, K., Nickel, C., Lahmann, C., Lieberich, P.K., Rother, W.K., Loew, T.H., Nickel, M.K. (2005).
Lamotrigine treatment of aggression in female borderline patients: A randomized, double-
blind, placebo-controlled study. Journal of Psychofarmacology, 19 (3), 287-291.
Verkes, R.J., Fekkes, D., Zwinderman, A.H., Hengeveld, M.W., van der Mast, R.C., Tuyl, J.P.,
Kerkhof, A.J.F.M., & van kempen, G.M.J. (1997). Platelet serotonine ahd [3H]paroxetine
binding correlate with recurrence of suicidal behavior. Psychopharmacology, 132, 89-94.
Verwey, B. & Ingenhoven, T. (2015). Farmacotherpeutische en andere biologische behandelingen van
suïcidaliteit. In: Kerkhof, A. & van Luyn, B. (redactie). Behandeling van suicidaal gedrag in de
praktijk van de GGZ, Bohn, Stafleu van Loghum.,
Vita, A., De Peri, L. & Sacchetti, E. (2011). Antipsychotics, antidepressants, anticonvulsants, and
placebo on symptom dimensions of borderline personality disorder. A meta-analysis of
randomized controlled and open trials. Journal of Clinical Psychopharmacology, 31, 613-624.
Willems A.E., Tenback D.E., Ingenhoven T.J.M. & van Harten P.N. (2014). Acute movement disorders
associated with the use of second generation antipsychotics in borderline personality disorder:
a meta-analysis. Journal of Clinical Psychopharmacology,34 (4) (in press).
Zanarini, M. C. & Frankenburg, F. R. (2001). Olanzapine treatment of female borderline personality
disorder patients: A double-blind, placebo-controlled pilot study. Journal of Clinical Psychiatry,
62, 849-854.
Zanarini, M. C. & Frankenburg, F. R. (2003). Omega-3 Fatty acid treatment of women with borderline
personality disorder: A double-blind, placebo-controlled pilot study. American Journal of
Psychiatry, 160, 167-169.
Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., & Parachini, E. A. (2004). A preliminary, randomized trial of
fluoxetine, olanzapine, and the olanzapine-fluoxetine combination in women with borderline
personality disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 65, 903-907.
Zanarini, M.C., Schulz, C., Detke, H.C., Tanaka, Y., Zhao, F., Lin, D., DeBerth, W. & Corya, S. (2006).
A dose comparison of olanzapine for the treatment of borderline personality disorder: A 12-
week randomized, double-blind, placebo-controlled study. 25th Biennial Congress of the
Collegium Internationale Neuro-Psychopharmacologicum, Chicago, Il.
Zanarini, M.C., Schulz, S.C., Detke, H.C., et al. (2006). A dose comparison of olanzapine for the
treatment of borderline personality disorder: A 12-week randomized double-blind placebo-
controlled study. International Journal of Neuropsychopharmacology, 9 (Suppl 1), S191.
Zanarini MC, Schulz SC, Detke HC, Tanaka Y, Zhao F, Lin D et al. (2011). A dose comparison of
olanzapine for the treatment of borderline personality disorder: a 12-week randomized,
double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry; 72(10):1353-1362.
Ziegenhorn, A.A., Roepke, S., Schommer, N.C., Merkl, A., Danker-Hopfe, H., Perschel, F.H., Heuser,
I., Anghelescu, I.G., & Lammers, C.H. (2009). Clonidine improves hyperarousal in borderline
Pagina 43 van 43
personality disorder with or without comorbid posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical
Psychopharmacology, 29, 170-173.
Top Related