Vivienne de Vogel, Jeantine Stam,
Eva de Spa & Michiel de Vries Robbé
Vivienne de Vogel26 september 2014, Wawollie, Oldenkotte
Vrouwelijke patiënten in de
forensische psychiatrie
Ladykillers:
Hurricanes with female names deadlier
Met medewerking van:
• Gerjonne Akkerman-Bouwsema (GGz Drenthe)
• Anouk Bohle (Van der Hoeven)
• Yvonne Bouman (Oldenkotte)
• Nienke Epskamp (Van der Hoeven)
• Susanne de Haas (Van der Hoeven)
• Loes Hagenauw (GGz Drenthe)
• Paul ter Horst (Woenselse poort)
• Marjolijn de Jong (Trajectum)
• Stéphanie Klein Tuente (Van der Hoeven)
• Marike Lancel (GGz Drenthe)
• Eva de Spa (Van der Hoeven)
• Jeantine Stam (Van der Hoeven)
• Nienke Verstegen (Van der Hoeven)
Dank / disclosure
Dit onderzoek betreft een samenwerkingsverband tussen
onderzoekers van diverse forensische instellingen. Geen
externe financiers of belangenverstrengeling mee te
delen.
Vrouwelijke patiënten Oldenkotte
• Inleiding
– Geweld door vrouwen
– Risicotaxatie bij vrouwen
• Resultaten multicenter onderzoek: Vrouwen in de forensische psychiatrie
– Delicten
– Slachtofferschap
– Psychiatrie
– Incidenten tijdens behandeling
Inhoud
• Geweld door vrouwen neemt wereldwijd toe
• Weinig verschillen mannen / vrouwen in prevalentie:
– Geweldsincidenten binnen psychiatrie
– Geweld binnen intieme relaties
– Kindermishandeling?
• Intergenerationele transfer
Geweld door vrouwen
Zie De Vogel et al., 2011
Nederland:
– Vrouwen in tbs: 7% (2010: 11% instroom tbs)
– WODC: toename vrouwelijke daders 2002-
2007
• 12-17 jr met 33%
• 18-24 jr met 48%
DJI, 2011; Van der Laan et al., 2010
Prevalentie geweld door vrouwen
Toename media aandacht?
Friese Feeks uit Heerenveen gaat wéér in de fout
• Minder zichtbaar: huiselijk geweld, minder ernstige verwondingen
• Andere uiting: minder seksueel, minder instrumenteel, meer reactief, in relationele context
• Andere motieven: emotioneel, relationeel
Fusco, 2011; Monahan et al., 2001; Nicholls et al., 2009
Aard van geweld door vrouwen
• Voor vrouwen / meisjes mogelijk andere
risicofactoren van belang
• Zowel mannelijke als vrouwelijke deskundigen
onderschatten het risico van geweld bij
vrouwen
• Er bestaat geen specifiek instrument voor
vrouwelijke daders, m.u.v. de EARL-21G voor
meisjes 6-12 jaar
Funk, 1999; McKeown, 2010; Odgers et al., 2005; Skeem et al., 2005
Risicotaxatie bij vrouwen
• Risicotaxatie-instrumenten / PCL-R: ontwikkeling en
onderzoek overwegend in mannelijke populaties
• Ambigue onderzoeksresultaten
• Wens vanuit de dagelijkse praktijk
• Echter, ook veel overlap risicofactoren vrouwen en
mannen
Is specifiek instrumentarium
voor vrouwen nodig?
Aanvullende richtlijnen bij de HCR-20 / HCR-20V3
(of HKT-30 / HKT-R)
• Aanpassingen enkele Historische items (vb. cut
off PCL-R verlaagd naar 23)
• Nieuwe items specifiek voor vrouwen
• Naast eindoordeel Geweld naar anderen ook:
−Zelfdestructief gedrag
−Victimisatie
−Niet-gewelddadig crimineel gedrag
Female Additional Manual (FAM)
De Vogel et al., 2011, 2012
Aanvullende items vrouwen
Historisch• Prostitutie
• Problemen met opvoeden
• Zwangerschap op jonge leeftijd
• Suïcidaliteit / automutilatie
• Slachtofferschap na de kindertijd*
Klinisch• Heimelijk /
manipulatief gedrag
• Laag zelfbeeld
Risicohanterings• Problemen omtrent
zorg voor kinderen
• Problematische intieme relatie
FAM
*Dit item is bij gebruik met HCR-20V3 niet meer nodig
Multicenter onderzoek vrouwen
• Oldenkotte + Woenselse Poort + FPK Assen +
Trajectum Hoeve Boschoord + Van der Hoeven
• N = 280 vrouwen, 275 mannen, gematched op
geboortejaar, opnamejaar, juridische status
• Diverse instrumenten en uitgebreide vragenlijst
Multicenter onderzoek
• Meer inzicht verkrijgen in criminele en
psychiatrische kenmerken van vrouwelijke
forensisch psychiatrische patiënten, met name
risico en beschermende factoren voor geweld.
• Mogelijke implicaties voor psychodiagnostiek,
risicotaxatie en behandeling in forensische
psychiatrie, maar ook in algemene psychiatrie of
gevangeniswezen.
Multicenter onderzoek Algemene Doel
• Gemiddelde leeftijd 35
• 84% in Nederland geboren
• Meerderheid (68%) opgevoed door ouders
• Opleiding; 46% diploma
• Ten tijde van indexdelict:
– 40% heeft een relatie
– 53% heeft kinderen, maar is nauwelijks in staat voor
hen te zorgen (82% woont elders, 94% score 2 op
FAM Problemen met opvoeden)
Resultaten: Algemeen N = 280 vrouwen
• 52% eerder veroordeeld (gem. 4x)
• 20% niet veroordeeld, wel contact politie (sepot)
• 1e veroordeling vaak vermogen / geweld
• Gemiddelde leeftijd 1e veroordeling 23 (13 – 64 jr)
Delictgeschiedenis N = 280 vrouwen
Delictgeschiedenis275 vrouwen versus 275 mannen
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Veroordeeld Contact zonder veroordeling
% Vrouwen
% Mannen
Mannen:
• Jonger bij 1e veroordeling
• Meer zeden, minder brandstichting
p < .01
• Levensdelicten en brandstichting meest prevalent
• 30% delict onder invloed van een middel
• 20% delict onder invloed van psychose
• Meerderheid pleegt delicten alleen (87%)
• Helft maakt gebruik van een wapen: meestal
scherp voorwerp
Indexdelict N = 280 vrouwen
Indexdelicten275 vrouwen versus 275 mannen
0
5
10
15
20
25
30
Levensdelict Poging
levensdelict
Brand Geweld Zeden
% Vrouwen
% Mannen
Allen p < .001
Slachtoffers indexdelicten275 vrouwen versus 275 mannen
0
5
10
15
20
25
30
35
(ex)partner Kind Familie/vrienden Begeleiders Onbekenden
% Vrouwen
% Mannen
p < .001
Hoge prevalentie van slachtofferschap
• 72% slachtoffer in de kindertijd – Vaak door ouder(s): 65%
– Vaak combinatie van seksueel, fysiek en emotioneel
• 54% slachtoffer in volwassenheid– Vaak door (ex) partner(s): 82%
– Meestal fysieke mishandeling
SlachtofferschapN = 280 vrouwen
Slachtofferschap tijdens kindertijd275 vrouwen versus 275 mannen
0
10
20
30
40
50
60
70
Emotioneel Fysiek Seksueel Alle 3
% Vrouwen
% Mannen
p < .001
Slachtofferschap volwassenheid275 vrouwen versus 275 mannen
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Emotioneel Fysiek Seksueel Alle 3
% Vrouwen
% Mannen
Allen p < .01
Veel comorbiditeit
• 75% zowel As I als As II
• 69% misbruik / verslaving
• As II– Borderline PS: 59% (+ 21% trekken)
– Antisociale PS: 15% (+ 25% trekken)
– Narcistische PS: 3% (+ 9% trekken)
• Duidelijke verschillen kenmerken per stoornis
PsychopathologieN = 280 vrouwen
• Psychopathie
– Delicten: meer ‘als mannen’, vaker ‘bad’, minder ‘sad’
– Meer dropout, manipulatief gedrag
• Borderline Persoonlijkheidsstoornis
– Ernstiger en complexere victimisatie
– Meer incidenten tijdens behandeling, dropout
• LVB
– Vaker onbekende slachtoffers, minder levensdelicten
– Meer victimisatie
Subgroepen vrouwen
Allen p < .05
Psychopathologie275 vrouwen versus 275 mannen
0
10
20
30
40
50
60
70
Borderline Antisociaal Narcistisch
% Vrouwen
% Mannen
Allen p < .001
Prevalentie psychopathie
N = 197
Vrouwen
N = 197
Mannen
Gem. PCL-R score 16.5 (6.7) 21.4 (8.6)
Range 0 - 33.3 1- 38.9
Officiële cut-off 30 2.7% 20.8%
FAM cut-off score 23 19.3% 49.2%
38%
43%
19%0%
43%
36%
21%
19%Ja
43%Mogelijk
38%Nee
36%Nee
43%Mogelijk
21%Ja
197 Vrouwen
FAM cut-off 23
Prevalentie psychopathie
197 Mannen
Officiële cut-off 30
Veel eerdere (mislukte) behandelingen
• 37% hulpverlening voor 17e
• 88% hulpverlening na 17e– Waarvan 57% gedwongen opname (IBS, RM)
• 76% breekt behandeling eerder af
Behandelgeschiedenis N = 280 vrouwen
• Incidenten door vrouwen vaker gericht op staf
• Totaalscore Historische factoren FAM / HCR-
20: significante voorspeller van fysiek
geweld, verbaal, brandstichting, overig en
interne overplaatsing
Incidenten tijdens behandelingN = 280 vrouwen
Veel incidenten
Incidenten tijdens de behandeling170 vrouwen versus 170 mannen
0
10
20
30
40
50
60
Fysiek Verbaal Manipulatief Zelfdestructief Brand Victimisatie
% Vrouwen
% Mannen
p < .01
Mannen hogere scores:
– Eerder geweld
– Jonge leeftijd eerste
gewelddadige incident
– Problemen
middelenmisbruik
– Psychopathie
– Problematisch gedrag
tijdens de kindertijd
Vrouwen hogere scores:
– Prostitutie
– Problemen met
opvoeden
– Zwangerschap jonge
leeftijd
– Suicidaliteit /
automutilatie
– Slachtofferschap na de
kindertijd
Risicofactoren HCR-20 / FAM 275 vrouwen versus 275 mannen
Allen p < .05
• Ernstig getraumatiseerde groep met complexe
problematiek
• Veel incidenten tijdens behandeling
• Historische factoren FAM / HCR-20 significante
voorspeller incidenten
• Responsiviteit factoren versus risicofactoren?
• Significante verschillen tussen subgroepen en
gender: andere behandelstrategieën nodig
Conclusies
• Gender-responsieve behandeling (vb. meer
aandacht trauma, opvoedvaardigheden)
• Helder beleid (vb. intieme relaties)
• Staf:
• Training, intervisie, coaching
• Erkenning / steun ivm complexiteit
• Preventie: samenwerking reguliere
GGZ, jeugdzorg
Implicaties
• Effect op staf
• Effect op kinderen
• Subgroepen (o.a. delicttype, diagnose)
• Dynamische risico en beschermende factoren
• Predictieve validiteit instrumenten voor
vrouwen
Aanbevelingen onderzoek
Uitzending Nieuwsuur 28 juni 2014:
http://nieuwsuur.nl/video/667921-uniek-
onderzoek-naar-vrouwen-met-tbs.html
Meer informatie
www.gewelddadigevrouwen.com
Extra dia’s ter informatie
Motives for index offense
Mad Psychotic
Intoxication
Compulsive urge to harm/kill
Bad Expressive aggression
Power domination and control
Excitement
Undercontrolled aggression
Illicit gain
Sad Cry for help/attention seeking
(Extended) suicide
Despair
Influenced by (male) partner
Relational frustration Revenge
Jealousy
Threatened/actual loss
Displaced aggression
Victim precipitation
Blow to self-esteem
Coping Relief of tension/dysphoria
Hyperirritability
Sexual Paraphilia
Sexual gratification
Sexual conflict
Multicenter onderzoekMotieven geclusterd
Gebaseerd op
Coid, 1998
Motieven voor indexdelict:
• Psychotisch (15%)
• Cry for help (13%)
• Wraak / jaloezie (11%)
• (Dreigend) verlies (9%)
• Instrumenteel / gewin (10%)
• Expressieve agressie (8%)
Motieven indexdelictN = 280 vrouwen
Motieven voor delict218 vrouwen versus 218 mannen
0
5
10
15
20
25
30
35
Mad Bad Sad Relationeel Coping Seksueel
Vrouwen %
Mannen %
Verschillen vrouwen hoog vs lage mate van psychopathie:
• Jonge leeftijd, meerdere delicttypen, vaker vreemden als
slachoffer, minder vaak brandstichting en dodelijk geweld
• Andere motieven: vaker ‘bad’, minder vaak ‘sad’
• Risicofactoren; hoger op 7 FAM items (Prostitutie), lager
op 2 (Psychische stoornis, Suicidaliteit)
• Meer behandeluitval en manipulatief gedrag tijdens
behandeling
Multicenter onderzoek Hoge mate van psychopathie
Verschillen vrouwen borderline vs andere diagnose:
• Ernstiger en complexere victimisatie
• Meer automutilatie
• Meer incidenten van verbaal geweld, zelfdestructief
gedrag en brandstichting tijdens behandeling
• Vaker behandeling afgebroken
• Hoger op FAM risicofactoren:
• Problematische omstandigheden tijdens kindertijd
• Middelengebruik
Multicenter onderzoek Borderline persoonlijkheidsstoornis
• Lastig te bepalen:
– Door stoornis IQ lager?
– Mogelijk vertekening door psychose, gebrek motivatie ten tijde van test?
• Verschillen vrouwen met intelligentie gemiddeld of hoger:
– Meer victimisatie, PTSS
– Meer eerdere (mislukte) behandeling
– Delict: minder levensdelicten, relatief veel bedreiging
Multicenter onderzoek Licht verstandelijke beperking
De Jong, Hogeveen, De Vogel & Didden, in druk
Valkuilen in de behandeling
• Hoe om te gaan met relaties in de kliniek?
• Hoe het beste vorm te geven aan moederrol / kinderen?
• Effect op staf (vb. risico mannelijke stafleden
beschuldiging seksuele intimidatie)?
• Rekening houden ‘biologische factoren’ (anticonceptie,
hormonen, overgang, pms, ander effect van medicatie?)
• Risico van victimisatie: zien we genoeg?
• Rol van sociale wenselijkheid / aanpassing
sterker bij vrouwen?
Dilemma’s in de behandeling
Voordelen gescheiden behandelen
• Veiligheid
Nadelen gescheiden behandelen
• ‘Besmetting’; vb automutilatie
• Personeel: belasting (borderline);
personeelsbestand (geen mannen op
vrouwengroep)
Gemengd of gescheiden behandelen?
Voordelen gemengd behandelen:• Voorbereiding terugkeer gemengde maatschappij:
vrouwen zo sterk mogelijk maken
• Biedt behandelmogelijkheden; problematiek helder in beeld
• Sfeer op groep
Nadelen gemengd behandelen• Risico van hertraumatisering
• Voldoende aandacht voor vrouwen, gender-responsief?
Gemengd of gescheiden behandelen?
Het is een illusie om te denken dat je mannen en vrouwen daadwerkelijk gescheiden kunt behandelen
Voorwaarden zorgvuldig gemengd behandelen:
• Aandacht voor risico’s en bescherming kunnen bieden
• Noodmaatregelen mogelijk
• Minimaal twee vrouwen op 1 groep
• Beleid anticonceptie
• Zorgvuldige risicotaxatie
• Relaties zorgvuldig monitoren, korte lijnen behandelteams
• Aandacht voor specifieke problematiek van vrouwen: (vrouwen)groepen en individueel
Gemengd of gescheiden behandelen?
• Geen eenvoudige taak…..
• Erkenning van specifieke aspecten
• Aandacht voor staf
• Meer onderzoek is nodig
Conclusies Behandeling vrouwen in forensische psychiatrie
Referenties1Coid, J.W. (1998). Axis II disorders and motivation for serious criminal behavior. In A.E. Skodol (Ed.), Psychopathology
and violent crime (pp. 53-97). Arlington, VA US: American Psychiatric Association.
Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) (2011). Forensische zorg in getal 2006-2010. Den Haag: Ministerie van Justitie.
Funk, S.J. (1999). Risk assessment for juveniles on probation. A focus on gender. Criminal Justice and Behavior, 26, 44-68.
Fusco, S.L., Perrault, R.T., Paiva, M.L., Cook, N.E., & Vincent, G. (2011). Probation officer perceptions of gender differences in youth offending and implications for practice in the field. Paper presented at the 4th International Congress on Psychology and Law, Miami, March 2011.
Garcia-Mansilla, A., Rosenfeld, B. & Nicholls, T.L. (2009). Risk assessment: Are current methods applicable to women?International Journal of Forensic Mental Health, 8, 50-61.
Graat, R., Lammers, S., & Bloemsaat, G. (2011). Sekseverschillen bij tbs-patiënten De Psycholoog, 46, 10-20.
Jong, M. de, Hogeveen, B., Vogel, V. de, & Didden, R. (2014). Uit hetzelfde hout gesneden? Een vergelijkend onderzoek naar victimisatie als risicofactor voor geweld bij vrouwen met LVB. Nederlands Tijdschrift voor Zorg aan Verstandelijk Gehandicapten.
Klein Tuente, S. , Vogel, V. de, & Stam, J. (2014). Exploring the criminal behavior of women with psychopathy: Results from a multicentre study into psychopathy and violent offending in female forensic psychiatric patients. International Journal of Forensic Mental Health, 13, 1-12. Doi: 10.1080/14999013.2014.951105
Laan, A. van der, Blom, M., Tollenaar, N., & Kea, R. (2010). Trends in de geregistreerde jeugdcriminaliteit onder 12- tot en met 24-jarigen in de periode 1996-2007. Bevindingen uit de Monitor Jeugdcriminaliteit 2009. Den Haag: WODC.
Lammers, S., & Vogel, V. de (2012). Vrouwen in de tbs (pp. 309-322). In A. Slotboom, M. Hoeve, M. Ezinga, & P. van derHelm (Red.), Criminele meisjes en vrouwen: Achtergronden en aanpak. Den Haag: Boom/Lemma.
McKeown, A. (2010). Female offenders: Assessment of risk in forensic settings. Aggression and Violent Behavior, 15, 422-429.
Monahan, J., Steadman, H.J., Silver, E., Appelbaum, P.S., Robbins, P.C., Mulvey, E.P., Roth, L.H., Grisso, T., & Banks, S. (2001). Rethinking risk assessment: The MacArthur study of mental disorder and violence. Oxford: Oxford University press.
Nicholls, T.L., Brink, J., Greaves, C., Lussier, P., & Verdun-Jones, S. (2009). Forensic psychiatric inpatients and aggression: An exploration of incidence, prevalence, severity, and interventions by gender. International Journal of Law and Psychiatry, 32, 23-30.
Odgers, C.L., Moretti, M.M., & Reppucci, N.D. (2005). Examining the science and practice of violence risk assessment with female adolescents. Law and Human Behavior, 29, 7-27.
Referenties2Schaap, G., Lammers, S., & Vogel, V. de (2009). Risk assessment in female forensic psychiatric
patients: A quasi-prospective study into the validity of the HCR-20 and PCL-R. The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 20, 354-365.
Skeem, J., Schubert, C., Stowman, S., Beeson, S., Mulvey, E., Gardner, W., & Lidz, C. (2005). Gender and risk assessment accuracy: Underestimating women’s violence potential. Law and Human Behavior, 29, 173-186.
Vogel, V. de (2013). De antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopathie bij vrouwen. Hoofdstuk voor: Handboek antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopathie. De Tijdstroom.
Vogel, V. de, Stam, J., Bouman, Y., Horst, P. ter, & Lancel, M. (2014). Gewelddadige vrouwen: Een multicenter onderzoek naar kenmerken van vrouwelijke forensisch psychiatrische patiënten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 56, 439-447.
Vogel, V. de & Ruiter, C. de (2005). The HCR-20 in personality disordered female offenders: A comparison with a matched sample of males. Clinical Psychology and Psychotherapy, 12, 226-240.
Vogel, V. de, & Vries Robbé, M. de (2013). Working with women. Towards a more gender-sensitiveviolence risk assessment. In L. Johnstone, & C. Logan (Eds.), Managing Clinical Risk: A guide toeffective practice (pp. 224-241). Londen: Routledge
Vogel, V. de, Vries Robbé, M. de, Kalmthout, W. van & Place, C. (2011). Female Additional Manual (FAM). Aanvullende richtlijnen bij de HCR-20 voor het inschatten van gewelddadig gedrag bij vrouwelijke (forensisch) psychiatrische patiënten. Utrecht: Van der Hoeven Kliniek.
Vogel V. de, Vries Robbé M. de, Kalmthout W. van, & Place C. (2012). Risicotaxatie van geweld bij vrouwen: Naar een meer gender-sensitieve methode. Tijdschrift voor Psychiatrie, 54, 329-338.
Vries Robbé, M. de (2014). Protective Factors. Validation of the Structured Assessment of Protective Factors for Violence Risk in Forensic Psychiatry. Utrecht: de Vries Robbé (available at www.saprof.com).
.
Top Related