Cardiale angst: consequenties en therapie mogelijkheden
Verpleegkundig Vizier 18-06-2015, Marleen van Beek
Opzet
• Angst • Achtergrond
• Cardiale angst • Voorkomen • Beloop • Effect op cardiale prognose
• Therapie mogelijkheden • Cognitieve Gedragstherapie
Vraag (1)
• Overleg met uw buurman/buurvrouw welke gebieden in het lichaam betrokken zijn bij een angstreactie.
5
Vraag (2): Juist of onjuist?
• Angststoornissen zijn de meest prevalente psychiatrische stoornissen onder ouderen.
• In de top 10 van ziekten die de grootste ziektelast veroorzaken nemen angststoornissen de zesde plaats in.
• Voor mannen staan de angststoornissen op een hogere plek in deze top tien dan voor vrouwen.
• Een comorbide depressie beïnvloedt het beloop van een angststoornis
ongunstig.
10
Angst
• Natuurlijke emotie, reactie op dreiging • Pathologisch
• niet overeenkomstig potentiële dreiging, overmatig
• vermijding, verhoogde aandacht, anticipatie-angst • beïnvloeding dagelijks functioneren
11
Denkfouten bij angst
• Catastrofaal denken • Gedachten lezen • Onderschatting van de eigen mogelijkheden • Zwart kijken
• Zwart-wit denken
12
Vraag (3)
• Welke bewering (en) is (zijn) waar? • A: In onderzoek onder hart patiënten is gevonden dat angst
geassocieerd is met een betere cardiale prognose
• B: In onderzoek onder hart patiënten is gevonden dat angst geassocieerd is met een slechtere cardiale prognose
• C: In de meeste onderzoeken die de prognostische impact van angst
bekijken is uitgegaan van een lineair verband
16
Rol voor angst-algemene bevolking
Meta-analyse (Roest et al, J American Coll Cardiol 2010):
• 20 studies, 250.000 lichamelijk gezonde mensen
• Verhoogd angstniveau voorspelt MI (follow-up gem. 11 jaar)
• Verband blijft na correctie voor confounders
18
Rol voor angst-hartpatiënten
Meta-analyse (Roest et al, Psychosom Med 2011):
• 12 studies, 5750 hartpatiënten
• Angststoornis verhoogt kans op recidief cardiaal event met 36%
• Studies van onvoldoende kwaliteit om te corrigeren voor confounders
19
Lineair versus U Vormig verband?
• Soms ook beschermende werking gevonden van angst
• Misschien is enige reëele angst zinvol, maar pathologische (te veel) juist belemmerend?
21
Cardiale angst
• Specifiek getriggerd door cardiale stimuli
• Letten op cardiale symptomen
• Vermijden gedrag dat klachten kan uitlokken
• Geruststelling zoeken
• Zorg en angst over de symptomen
22
Cardiac Anxiety Questionnaire
• 18 vragen, score 0-4 (nooit-altijd)
• Originele validatie 3 subschalen: angst, vermijding, aandacht
• Eigen valideringsonderzoek in cardiale populatie (n=237):
• Goede psychometrische eigenschappen
• Een extra schaal: geruststelling zoekend gedrag
• Eifert et al. Behaviour Research and Therapy 2000; 38: 1039-1053.
• van Beek MH et al. Int J Psychiatry Med. 2012;43(4):349-64.
24
Voorbeelden items
• Ik let op mijn hartslag • Ik doe het zo rustig mogelijk aan • Ik controleer mijn pols • Als ik pijn op de borst voel, of een drukkend gevoel heb, of als mijn hartslag
snel is…word ik bang
25
Vraagstelling
• Beloopsvormen cardiale angst gedurende één jaar na myocardinfarct?
• Exploratie verschillen tussen evt groepen in cardiale, psychiatrische en
sociaal-demografische gegevens?
• van Beek MH et al. J Psychosom Res. 2012 Nov;73(5):362-8.
27
Methode; populatie
• Alle patiënten opgenomen met myocardinfarct en bewezen troponine
stijging op cardiologie Radboudumc tijdens inclusieperiode
• Exclusie;
• ouder dan 85, onvermogen vragenlijsten in te vullen door te ziek/forse
cognitieve problemen/nederlandse taal onvoldoende machtig
28
Methode 2; design
• Vijf meetmomenten; bij opname, na 1, 3, 6, 12 maanden
• Vragenlijsten:
• Cardiale angst: CAQ
• Depressie: BDI
• Angst/vermijding: ACQ, MI
29
Resultaten (1)
• Respons: n=203 (77%) patiënten
• Gemiddelde leeftijd 61.8 (SD=11.5)
• Man : vrouw = 2 : 1
• Cardiale VG: 32%
30
Cardiale angst na een hartaanval (MI)
31
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
t=1 t=2 t=3 t=4 t=5
A (7,7%)
B (45,4%)
C (30,4%)
D (16,5%)
Verschillen tussen de beloopsklassen
Significant verschillen gevonden m.b.t.
• Leeftijd
• scholing
• diabetes mellitus,
• cardiale vg
• psychiatrische symptomatologie (angst, depressie, vermijding)
32
Persistent hoog versus Hooglaag
• Patiënten met persisterend cardiale angstklachten gedurende een jaar:
• Minder vaak werk
• Vaker diabetes mellitus
• Vaker cardiale voorgeschiedenis
• Meer depressieve symptomen
• Meer angstige symptomen
• Meer vermijding
33
Effect op cardiale prognose
• 193 patiënten opgenomen met hartaanval • CAQ tijdens ziekenhuisopname en 3 maanden na ontslag • Tijd tot eerste event in 5 jaar follow up
• Heropname ivm hartaanval of vergelijkbaar
• Overlijden
Van Beek MH et al. Submitted. 2015
37
Covariaten
• Leeftijd • Geslacht • Ernst van de hartziekte
• LVEF, cardiale voorgeschiedenis
• Depressieve symptomen • Beck Depression Inventory
38
Resultaten (1)
• Gemiddelde leeftijd ongeveer 60, ongeveer 2/3 man
• 77 (39.9%) van 193 hadden een event tijdens follow up
• Patiënten met een event:
• Waren significant ouder,
• Hadden vaker cardiale comorbiditeit en diabetes mellitus
• Hadden vaker al eerder een hartaanval gehad,
• Scoorden meer op cardiale angst
39
Resultaten (2)
Hazard ratio (95% CI)
CAQ sum score at
hospitalization
N=77/193
CAQ sum score at
approximately 3 months after
discharge
N=67/189
Model 1 1.70 (1.17-2.47); p=0.005** 2.13 (1.37-3.33);p=0.001**
Model 2 1.65 (1.14-2.39);p=0.008** 2.06 (1.27-3.33);p=0.003**
Model 3 1.48 (1.01-2.17);p=0.044* 2.01 (1.22-3.30);p=0.006**
Model 4 1.56 (1.03-2.38);p=0.038* 1.71 (0.99-2.59);p=0.054
40
Resultaten (3)
• Met elke punt toename op CAQ, 56% (baseline) tot 71 % (3mnd) meer kans op een event
• Negatieve prognostische impact blijft ook als je corrigeert voor: • Leeftijd, geslacht
• Ernst hartziekte • Depressieve symptomen
• Vooral subschaal fysieke vermijding relevant
41
Mogelijk werkingsmechanismen
• Verminderde hartslag variabiliteit • Verhoogde bloedplaatjes activiteit • Verhoogde ontstekingsparameters (depressie) • Invloed risico verhogend gedrag:
• Vermijding fysieke activiteit • Roken • Comorbiditeit depressie (slechtere medicatie compliance)
• NB Soms angst ook beschermend! (beter medicatie compliance, vaker
checks)
42
Vraag (4)
• Welke bewering(en) is (zijn) waar?
• A Je kan angst maar beter negeren, dat voorkomt aanstelleritis.
• B Voortdurende geruststelling kan angst versterken.
• C Angst is per definitie ongezond.
44
Aanpakken gedachtenfouten
• Gedachten fouten opsporen • De gedachte kritisch bevragen
• Klopt dit wel? • Is de gedachte gebaseerd op feiten of op gevoel?
• Hoe zou iemand anders er tegenaan kunnen kijken? • Tegen gedachten formuleren • Gedrag veranderen-> exposure
46
Rol exposure
• Vermijding houdt angst in stand • Geruststelling zoeken werkt hetzelfde • Exposure berust op algemene principe van uitdoving van angst • Er gebeurt niet waar je bang voor was
47
Vraagstelling
• Effectiviteit van kortdurende CGT versus standaard zorg (interventie) • op ernst van angst en depressieve klachten na 6 maanden
(outcome en follow up)
• bij patiënten met niet-cardiale PODB op de SEH
(populatie) Van Beek MH et al. Depress Anxiety. 2013 Jul;30(7):670-8.
48
Methode: Interventie
• 6 sessies individuele cognitieve gedragstherapie (CGT):
• Psycho-educatie
• Cognitieve herstructurering
• Aanpakken vermijdingsgedrag
• Gedragscomponenten / huiswerk individueel toegespitst op
• Angst: Exposure in vivo
• Depressie: Reactivering
49
Conclusie (resultaten samengevat)
• Primaire uitkomstmaat (CGI):
• CGT significant beter dan standaard zorg.
• Effect size van 0.6
• Effect blijft overeind ook als gecorrigeerd voor MINI-
verschillen op baseline
• Secundaire uitkomstmaten: • Soortgelijke bevindingen voor zowel angst als depressie
51
Conclusies/Klinische implicaties
• Angst is relevant, want: • Cardiale risicofactor • Hoge prevalentie • Vaak gemaskeerd als cardiale klachten
• Link met gedrags- en cardiale risicofactoren • Barrière voor medische interventies • Verminderde kwaliteit van leven
Conclusies/Klinische Implicaties
• Angst is aan te pakken • Opsporen en onderkennen (screening en uitleg) • Opvolgen • Zo nodig samenwerking met psychiater/vpk consulent psychiatrie/
psycholoog/andere deskundige • Nut cognitieve gedragstherapie
• Angstreductie, kwaliteit van leven
• Cardiale prognose?
54
Tot slot- Tips voor vpk
• Van belang angst te erkennen • Aangeven dat de patiënt niet de enige is die dit ervaart • Valideren dat patiënt hierover communiceert en hulp vraagt • Naasten betrekken bij uitleg • Gezonde coping bekrachtigen • Psycho-educatie geven over de angst en wat ermee samen hangt • Aanbieden mee te denken hoe goed met de angst om te kunnen gaan • Zo nodig rustgevende/stressverlagende handvatten aanreiken;
bijvoorbeeld ademhalingsoefeningen, afleiding • Zo nodig deskundige hulp inschakelen
55
Betrokken hoofdonderzoekers Radboud UMC (Nijmegen): Prof. Dr. Anne Speckens drs. Marleen van Beek dr. Gheorghe Pop UMCG, ICPE (Groningen): Prof. Dr. Richard Oude Voshaar VU/GGz in Geest (Amsterdam): Prof. Dr. Ton van Balkom
Top Related