Cardiale angst: consequenties en therapie mogelijkheden

Verpleegkundig Vizier 18-06-2015, Marleen van Beek

Disclosure belangen spreker

• Geen

Disclosure belangen spreker

Opzet

• Angst • Achtergrond

• Cardiale angst • Voorkomen • Beloop • Effect op cardiale prognose

• Therapie mogelijkheden • Cognitieve Gedragstherapie

Dhr. Jansen

4

Vraag (1)

• Overleg met uw buurman/buurvrouw welke gebieden in het lichaam betrokken zijn bij een angstreactie.

5

6

Fysiologie Angst

7

8

Dhr. Jansen (2)

9

Vraag (2): Juist of onjuist?

• Angststoornissen zijn de meest prevalente psychiatrische stoornissen onder ouderen.

• In de top 10 van ziekten die de grootste ziektelast veroorzaken nemen angststoornissen de zesde plaats in.

• Voor mannen staan de angststoornissen op een hogere plek in deze top tien dan voor vrouwen.

• Een comorbide depressie beïnvloedt het beloop van een angststoornis

ongunstig.

10

Angst

• Natuurlijke emotie, reactie op dreiging • Pathologisch

• niet overeenkomstig potentiële dreiging, overmatig

• vermijding, verhoogde aandacht, anticipatie-angst • beïnvloeding dagelijks functioneren

11

Denkfouten bij angst

• Catastrofaal denken • Gedachten lezen • Onderschatting van de eigen mogelijkheden • Zwart kijken

• Zwart-wit denken

12

Angst en somatiek

• Paniekaanval • Hypochondrie • Somatische stressor -> hartaanval

13

Coronaire Hartziekten

14

Dhr Jansen (3)

15

Vraag (3)

• Welke bewering (en) is (zijn) waar? • A: In onderzoek onder hart patiënten is gevonden dat angst

geassocieerd is met een betere cardiale prognose

• B: In onderzoek onder hart patiënten is gevonden dat angst geassocieerd is met een slechtere cardiale prognose

• C: In de meeste onderzoeken die de prognostische impact van angst

bekijken is uitgegaan van een lineair verband

16

Psychiatrie & hart- en vaatziekten

Rol voor angst-algemene bevolking

Meta-analyse (Roest et al, J American Coll Cardiol 2010):

• 20 studies, 250.000 lichamelijk gezonde mensen

• Verhoogd angstniveau voorspelt MI (follow-up gem. 11 jaar)

• Verband blijft na correctie voor confounders

18

Rol voor angst-hartpatiënten

Meta-analyse (Roest et al, Psychosom Med 2011):

• 12 studies, 5750 hartpatiënten

• Angststoornis verhoogt kans op recidief cardiaal event met 36%

• Studies van onvoldoende kwaliteit om te corrigeren voor confounders

19

Gegeneraliseerde angststoornis en MI

20

Roest et al Br J Psychiatry 2012; 200(4):324-9.

Lineair versus U Vormig verband?

• Soms ook beschermende werking gevonden van angst

• Misschien is enige reëele angst zinvol, maar pathologische (te veel) juist belemmerend?

21

Cardiale angst

• Specifiek getriggerd door cardiale stimuli

• Letten op cardiale symptomen

• Vermijden gedrag dat klachten kan uitlokken

• Geruststelling zoeken

• Zorg en angst over de symptomen

22

23

Cardiac Anxiety Questionnaire

• 18 vragen, score 0-4 (nooit-altijd)

• Originele validatie 3 subschalen: angst, vermijding, aandacht

• Eigen valideringsonderzoek in cardiale populatie (n=237):

• Goede psychometrische eigenschappen

• Een extra schaal: geruststelling zoekend gedrag

• Eifert et al. Behaviour Research and Therapy 2000; 38: 1039-1053.

• van Beek MH et al. Int J Psychiatry Med. 2012;43(4):349-64.

24

Voorbeelden items

• Ik let op mijn hartslag • Ik doe het zo rustig mogelijk aan • Ik controleer mijn pols • Als ik pijn op de borst voel, of een drukkend gevoel heb, of als mijn hartslag

snel is…word ik bang

25

26

Vraagstelling

• Beloopsvormen cardiale angst gedurende één jaar na myocardinfarct?

• Exploratie verschillen tussen evt groepen in cardiale, psychiatrische en

sociaal-demografische gegevens?

• van Beek MH et al. J Psychosom Res. 2012 Nov;73(5):362-8.

27

Methode; populatie

• Alle patiënten opgenomen met myocardinfarct en bewezen troponine

stijging op cardiologie Radboudumc tijdens inclusieperiode

• Exclusie;

• ouder dan 85, onvermogen vragenlijsten in te vullen door te ziek/forse

cognitieve problemen/nederlandse taal onvoldoende machtig

28

Methode 2; design

• Vijf meetmomenten; bij opname, na 1, 3, 6, 12 maanden

• Vragenlijsten:

• Cardiale angst: CAQ

• Depressie: BDI

• Angst/vermijding: ACQ, MI

29

Resultaten (1)

• Respons: n=203 (77%) patiënten

• Gemiddelde leeftijd 61.8 (SD=11.5)

• Man : vrouw = 2 : 1

• Cardiale VG: 32%

30

Cardiale angst na een hartaanval (MI)

31

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

t=1 t=2 t=3 t=4 t=5

A (7,7%)

B (45,4%)

C (30,4%)

D (16,5%)

Verschillen tussen de beloopsklassen

Significant verschillen gevonden m.b.t.

• Leeftijd

• scholing

• diabetes mellitus,

• cardiale vg

• psychiatrische symptomatologie (angst, depressie, vermijding)

32

Persistent hoog versus Hooglaag

• Patiënten met persisterend cardiale angstklachten gedurende een jaar:

• Minder vaak werk

• Vaker diabetes mellitus

• Vaker cardiale voorgeschiedenis

• Meer depressieve symptomen

• Meer angstige symptomen

• Meer vermijding

33

Effect op kwaliteit van leven na 1 jaar

34

35

36

Effect op cardiale prognose

• 193 patiënten opgenomen met hartaanval • CAQ tijdens ziekenhuisopname en 3 maanden na ontslag • Tijd tot eerste event in 5 jaar follow up

• Heropname ivm hartaanval of vergelijkbaar

• Overlijden

Van Beek MH et al. Submitted. 2015

37

Covariaten

• Leeftijd • Geslacht • Ernst van de hartziekte

• LVEF, cardiale voorgeschiedenis

• Depressieve symptomen • Beck Depression Inventory

38

Resultaten (1)

• Gemiddelde leeftijd ongeveer 60, ongeveer 2/3 man

• 77 (39.9%) van 193 hadden een event tijdens follow up

• Patiënten met een event:

• Waren significant ouder,

• Hadden vaker cardiale comorbiditeit en diabetes mellitus

• Hadden vaker al eerder een hartaanval gehad,

• Scoorden meer op cardiale angst

39

Resultaten (2)

Hazard ratio (95% CI)

CAQ sum score at

hospitalization

N=77/193

CAQ sum score at

approximately 3 months after

discharge

N=67/189

Model 1 1.70 (1.17-2.47); p=0.005** 2.13 (1.37-3.33);p=0.001**

Model 2 1.65 (1.14-2.39);p=0.008** 2.06 (1.27-3.33);p=0.003**

Model 3 1.48 (1.01-2.17);p=0.044* 2.01 (1.22-3.30);p=0.006**

Model 4 1.56 (1.03-2.38);p=0.038* 1.71 (0.99-2.59);p=0.054

40

Resultaten (3)

• Met elke punt toename op CAQ, 56% (baseline) tot 71 % (3mnd) meer kans op een event

• Negatieve prognostische impact blijft ook als je corrigeert voor: • Leeftijd, geslacht

• Ernst hartziekte • Depressieve symptomen

• Vooral subschaal fysieke vermijding relevant

41

Mogelijk werkingsmechanismen

• Verminderde hartslag variabiliteit • Verhoogde bloedplaatjes activiteit • Verhoogde ontstekingsparameters (depressie) • Invloed risico verhogend gedrag:

• Vermijding fysieke activiteit • Roken • Comorbiditeit depressie (slechtere medicatie compliance)

• NB Soms angst ook beschermend! (beter medicatie compliance, vaker

checks)

42

Dhr Jansen (4)

43

Vraag (4)

• Welke bewering(en) is (zijn) waar?

• A Je kan angst maar beter negeren, dat voorkomt aanstelleritis.

• B Voortdurende geruststelling kan angst versterken.

• C Angst is per definitie ongezond.

44

Therapeutische mogelijkheden?

45

Aanpakken gedachtenfouten

• Gedachten fouten opsporen • De gedachte kritisch bevragen

• Klopt dit wel? • Is de gedachte gebaseerd op feiten of op gevoel?

• Hoe zou iemand anders er tegenaan kunnen kijken? • Tegen gedachten formuleren • Gedrag veranderen-> exposure

46

Rol exposure

• Vermijding houdt angst in stand • Geruststelling zoeken werkt hetzelfde • Exposure berust op algemene principe van uitdoving van angst • Er gebeurt niet waar je bang voor was

47

Vraagstelling

• Effectiviteit van kortdurende CGT versus standaard zorg (interventie) • op ernst van angst en depressieve klachten na 6 maanden

(outcome en follow up)

• bij patiënten met niet-cardiale PODB op de SEH

(populatie) Van Beek MH et al. Depress Anxiety. 2013 Jul;30(7):670-8.

48

Methode: Interventie

• 6 sessies individuele cognitieve gedragstherapie (CGT):

• Psycho-educatie

• Cognitieve herstructurering

• Aanpakken vermijdingsgedrag

• Gedragscomponenten / huiswerk individueel toegespitst op

• Angst: Exposure in vivo

• Depressie: Reactivering

49

Resultaten: Primaire uitkomstmaat CGI*

Conclusie (resultaten samengevat)

• Primaire uitkomstmaat (CGI):

• CGT significant beter dan standaard zorg.

• Effect size van 0.6

• Effect blijft overeind ook als gecorrigeerd voor MINI-

verschillen op baseline

• Secundaire uitkomstmaten: • Soortgelijke bevindingen voor zowel angst als depressie

51

Gullikson et al 2011 JAMA Internal Med 71 (2)

52

Conclusies/Klinische implicaties

• Angst is relevant, want: • Cardiale risicofactor • Hoge prevalentie • Vaak gemaskeerd als cardiale klachten

• Link met gedrags- en cardiale risicofactoren • Barrière voor medische interventies • Verminderde kwaliteit van leven

Conclusies/Klinische Implicaties

• Angst is aan te pakken • Opsporen en onderkennen (screening en uitleg) • Opvolgen • Zo nodig samenwerking met psychiater/vpk consulent psychiatrie/

psycholoog/andere deskundige • Nut cognitieve gedragstherapie

• Angstreductie, kwaliteit van leven

• Cardiale prognose?

54

Tot slot- Tips voor vpk

• Van belang angst te erkennen • Aangeven dat de patiënt niet de enige is die dit ervaart • Valideren dat patiënt hierover communiceert en hulp vraagt • Naasten betrekken bij uitleg • Gezonde coping bekrachtigen • Psycho-educatie geven over de angst en wat ermee samen hangt • Aanbieden mee te denken hoe goed met de angst om te kunnen gaan • Zo nodig rustgevende/stressverlagende handvatten aanreiken;

bijvoorbeeld ademhalingsoefeningen, afleiding • Zo nodig deskundige hulp inschakelen

55

Betrokken hoofdonderzoekers Radboud UMC (Nijmegen): Prof. Dr. Anne Speckens drs. Marleen van Beek dr. Gheorghe Pop UMCG, ICPE (Groningen): Prof. Dr. Richard Oude Voshaar VU/GGz in Geest (Amsterdam): Prof. Dr. Ton van Balkom

Vragen?

57