UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014 - 2015
LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET
MOEILIJKE DIAGNOSTIEK
door
Charlotte VAN GENECHTEN
Promotoren: Dr. Geert Verhoeven Casus in het kader
Prof. Dr. Bernadette Van Ryssen van de masterproef
© 2015 Charlotte Van Genechten
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking
tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud
van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de
rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud
van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie
vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014 - 2015
LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET
MOEILIJKE DIAGNOSTIEK
door
Charlotte VAN GENECHTEN
Promotoren: Dr. Geert Verhoeven Casus in het kader
Prof. Dr. Bernadette Van Ryssen van de masterproef
© 2015 Charlotte Van Genechten
INHOUDSOPGAVE
TITELBLAD
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING ........................................................................................................................... p. 1
INLEIDING ...................................................................................................................................... p. 2
LITERATUURSTUDIE .................................................................................................................... p. 3
1. Anatomie van de tarsus .............................................................................................................. p. 3
2. Traumatische aandoeningen van de tarsus ............................................................................... p. 5
2.1. Fracturen ............................................................................................................................ p. 5
2.2. (Sub)luxaties ...................................................................................................................... p. 7
3. Diagnose .................................................................................................................................... p. 9
4. Artrodese van de tarsus ........................................................................................................... p. 11
KLINISCHE CASUÎSTIEK ............................................................................................................ p. 13
1. Signalement ............................................................................................................................. p. 13
2. Anamnese ............................................................................................................................... p. 13
3. Klinisch en orthopedisch onderzoek ........................................................................................ p. 13
4. Probleemlijst ............................................................................................................................. p. 13
5. Medische beeldvorming ........................................................................................................... p. 14
5.1. Radiografie ....................................................................................................................... p. 14
5.2. Scintigrafie ........................................................................................................................ p. 15
6. Diagnose .................................................................................................................................. p. 16
7. Behandeling.............................................................................................................................. p. 16
7.1. Artrodese .......................................................................................................................... p. 16
7.2. Medicamenteuze nabehandeling en advies ..................................................................... p. 16
8. Beeldvorming postoperatief ...................................................................................................... p. 17
9. Follow-up .................................................................................................................................. p. 18
DISCUSSIE .................................................................................................................................. p. 20
REFERENTIELIJST ..................................................................................................................... p. 22
SAMENVATTING
De tarsus is een complex samengesteld gewricht. Het wordt gevormd door 4 hoofdgewrichten,
namelijk het tibiotarsaal-, het proximaal intertarsaal-, het distaal intertarsaal- en het tarsometatarsaal
gewricht. De stabiliteit van de sprong wordt vooral gewaarborgd door de mediale en laterale
collateraalband en de plantaire ligamenten.
Een luxatie of subluxatie van de tarsus ontstaat wanneer één of meerdere ligamenten scheuren. Dit
kan gepaard gaan met een fractuur in één of meerdere beenderen van de tarsus.
In de meeste gevallen zal het klinisch onderzoek al in de juiste richting wijzen. Medische beeldvorming
is echter meestal onmisbaar voor een goede en nauwkeurige diagnose. De klassieke techniek is de
radiografie. Standaard wordt een mediolaterale- en dorsoplantaire opname gemaakt. Tijdens
stressradiografieën wordt druk uitgeoefend op het gewricht, waardoor letsels aan de ligamenten, en
dus luxaties, kunnen worden aangetoond. Door de superpositie van de verschillende structuren van
de tarsus wordt de interpretatie echter bemoeilijkt. Ook CT wordt vaak gebruikt, daarbij is er immers
geen spraken van deze superpositie.
Een artrodese van de tarsus wordt vrij veel toegepast. Het doel is om een stevige beenderige
verbinding te krijgen zodat er geen beweging of pijn meer mogelijk is.
Deze casus handelt over een 8 jaar oude labrador retriever met klachten van acuut manken op de
linker achterpoot. Op klinisch onderzoek kon het probleem echter niet direct gelokaliseerd worden ter
hoogte van de tarsus en op radiografie werden ook afwijkingen gevonden ter hoogte van de knie. Er
werd een luxatie van het proximaal intertarsaal gewricht vastgesteld, waardoor besloten werd om te
behandelen met een partiële artrodese.
2
INLEIDING
Deze masterproef handelt over blessures van de sprong van traumatische oorsprong. Fracturen van
de tarsus komen geregeld voor bij honden en katten. De oorzaak is bijna altijd traumatisch. Zo worden
fracturen geregeld gezien na aanrijding door een auto. De oorzaak van een luxatie is meestal een
extern trauma, maar ook chronische overbelasting van het gewricht kan als oorzaak worden
aangeduid. De meeste luxaties gebeuren dan ook bij atletische honden (oa. greyhounds) of juist bij
obese dieren. Ook de collie en de shetland sheepdog zijn gepredisponeerd.
Er moet een onderscheid gemaakt worden tussen een luxatie (volledige verstuiking) of subluxatie
(gedeeltelijke verstuiking) van de tarsus. Beiden kunnen ontstaan wanneer één of meerdere
ligamenten van de tarsus scheuren. Soms is er bijkomend een fractuur in één van de beenderen. De
dislocatie kan ontstaan in verschillende vlakken, waarbij instabiliteit in het voor-achterwaartse vlak het
meest voorkomend is.
In het eerste deel van deze masterproef zal er dieper worden ingegaan op wat er in de literatuur
bekend is over fracturen en luxaties van de sprong. Hierbij zullen ook de verschillende technieken om
tot een goede diagnose te komen aan bod komen. Tot slot zal er dieper worden ingegaan op de
artrodese als behandeling van tarsusluxaties. Alhoewel een artrodese als laatste redmiddel moet
beschouwd worden, wordt deze techniek toch vrij frequent toegepast ter hoogte van de tarsus. Want
als de arthrodese succesvol is, zal de meerderheid van de honden terug op een goed niveau kunnen
functioneren en zal het dier bijna geen zichtbare verandering in gang hebben.
In het tweede deel van deze masterproef zal een casusbeschrijving volgen van een labrador retriever
met een luxatie van het proximaal intertarsaal gewricht. De meeste honden met deze aandoening
zullen vrij duidelijke symptomen vertonen, waaronder een opzetting van het gewricht, lokale pijn en
instabiliteit. Het bijzondere aan deze casus is dat de hond geen typische symptomen vertoonde en er
op medische beeldvorming ook afwijkingen gevonden werden ter hoogte van de knie en de heup
waardoor de diagnose een heuse uitdaging was.
3
LITERATUURSTUDIE
ANATOMIE VAN DE TARSUS
De tarsus of de sprong is een complex samengesteld gewricht. Het bestaat uit 7 tarsale beenderen:
de os tarsale I tot IV, het os tarsi centrale, de talus en de calcaneus. Samen met de tibia, de fibula en
de metatarsaalbeenderen II tot V vormen ze het gewricht. De tarsus bestaat uit 4 hoofdgewrichten,
namelijk het tibiotarsaal-, het proximaal intertarsaal-, het distaal intertarsaal- en het tarsometatarsaal
gewricht. Buiten deze 4 hoofdgewrichten zijn er nog verschillende kleine intertarsale gewrichtjes. Deze
zijn gelegen tussen de afzonderlijke tarsale botstructuren (Miller en Hulse, 2006).
Figuur 1: De beenderen van de tarsus en metatarus. A: dorsaal aanzicht, B: plantair aanzicht, C:
mediaal aanzicht, D: lateraal aanzicht (uit: Piermattei et al., 2006).
Tibiotarsaalgewricht: Dit is het meest proximale gewricht en is opgebouwd uit de cochlea tibiae
enerzijds en de talus en calcaneus anderzijds. Het staat in voor de grootste beweeglijkheid van
de tarsus (Van Ryssen, 2013a). De beweging is hoofdzakelijk flexie en extensie (Miller en Hulse;
2006).
Proximaal intertarsaal gewricht: Dit gewricht bestaat eigenlijk uit 2 afzonderlijke gewrichten,
namelijk het talocalcaneocentraal- en het calcaneoquartaal gewricht. Het talocalcaneocentraal
gewricht vormt de articulatie tussen de calcaneus, de talus en het os tarsi centrale. Het
calcaneoquartaal gewricht wordt gevormd door de calcaneus en het os tarsale IV (Miller en
Hulse, 2006; Piermattei et al., 2006).
4
Distaal intertarsaal gewricht: Dit gewricht wordt ook wel het centrodistaal gewricht genoemd. Het
wordt gevormd door het os tarsi centrale en de os tarsale I, II en III (Miller en Hulse, 2006;
Piermattei et al., 2006).
Tarsometatarsaal gewricht: Dit is het meest distale gewricht en wordt gevormd door de tarsaal
beentjes en de metatarsaal beenderen (Miller en Hulse, 2006; Piermattei et al., 2006).
De stabiliteit van de sprong wordt gewaarborgd door de mediale en laterale collateraalband en de
plantaire ligamenten. Beide collateraalbanden bestaan uit een lang en een kort deel (Miller en Hulse,
2006; Piermattei et al., 2006). Het korte deel voorkomt hyperflexie en het lange deel limiteert de
extensie van het gewricht (Piermattei et al., 2006). De tarsus kan ongeveer 15° tot 25° buigen en 180°
tot 190° strekken (Miller en Hulse, 2006).
Figuur 2: Het mediale en laterale aanzicht van de ligamenten van de tarsus (uit:
Miller en Hulse, 2006).
5
TRAUMATISCHE AANDOENINGEN VAN DE TARSUS
Bij de meeste blessures van de sprong is er een fractuur van één of meerdere botten, beschadiging
van de ligamenten of een combinatie van beiden. Vanwege de grote voortstuwende kracht die
geleverd moet worden door de achterpoten bij sportprestaties, zullen de ligamenteuze letsels dan ook
meer voorkomen bij sportieve rassen. Het gevolg van deze letsels is een instabiliteit van de tarsus, die
subtiel of uitgesproken kan zijn (Piermattei et al., 2006). Trauma zal in de meeste gevallen de oorzaak
zijn van fracturen en luxaties van de sprong. Ze worden geregeld gezien na aanrijding door een auto.
Ook systemische ziekten zoals systemische lupus erythematosus en rheumatoide arthritis kunnen een
subluxatie van de tarsus tot gevolg hebben (Newton, 1985).
FRACTUREN
Distale tibiafracturen
Fracturen doorheen de distale epifyse van de tibia zijn gewoonlijk van het type Salter Harris type I of
type II (ook doorheen de metafyse) (Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2013a) Ze komen vaak voor
bij jonge honden waarbij de groeiplaat nog niet gesloten is (Piermattei et al., 2006).
Fracturen van de mediale of laterale malleolus leiden tot gewrichtsinstabiliteit en kunnen samengaan
met een luxatie van het tibiotarsaal gewricht (Vaughan, 1987a).
Fracturen van de calcaneus
Deze fracturen komen het meest voor doorheen de tuber calcanei of de schacht. De basis van de
calcaneus wordt veel minder aangetast. Een fractuur van de calcaneus leidt tot een plantigrade stand
van het spronggewricht. In sommige gevallen zal door de trekkracht van de spieren aan de
achillespees (die op de tuber calcanei aanhecht) en aldus aan het losse fragment van de calcaneus,
een duidelijke verplaatsing waarneembaar zijn van het fragment (Piermattei et al., 2006). Fracturen
van de calcaneus worden vaak gezien bij racing greyhounds en gaan hier vaak samen met fracturen
van het os tarsi centrale (Vaughan, 1987a; Piermattei et al., 2006). Omdat de racehonden in
tegenwijzerszin lopen en de rechter sprong aldus de meeste kracht opvangt in de bochten is deze
kant ook het meeste aangetast. Soms kunnen deze fracturen ook voorkomen bij gezelschapshonden.
Deze zijn dan meestal het gevolg van een direct trauma (Vaughan, 1987a).
Fracturen van de talus
Deze fracturen komen niet zoveel voor (Newton, 1985; Vaughan, 1987a). De oorzaak kan een val of
een sprong zijn, maar meestal is de etiologie onbekend. Fracturen van de talus kunnen zowel intra-
als extra-articulair voorkomen. Bij intra-articulaire fracturen loopt de fractuur doorheen de mediale of
laterale kam van de trochlea. Deze fracturen zijn radiografisch moeilijk zichtbaar, vooral als het gaat
om fracturen van de laterale trochleakam. Extra-articulaire fracturen omvatten deze doorheen de nek,
6
het lichaam of de basis van de talus (Piermattei et al., 2006). De dieren vertonen een gezwollen en
pijnlijk gewricht en zijn erg kreupel. Er wordt meestal niet meer op het aangetaste lidmaat gesteund.
Wanneer de mediale collateraalband is aangetast, kan dit leiden tot subluxatie van het gewricht
(Newton, 1985).
Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de
laterale kam van de talus (uit: Piermattei et al., 2006).
Fracturen van het os tarsi centrale
Fracturen van het os tarsi centrale zijn zeldzaam bij gezelschapshonden maar komen echter veel voor
bij racehonden (Newton, 1985; Vaughan, 1987a; Piermattei et al., 2006). Bij racehonden zijn de
letstels vaak ernstig en komen ze soms voor samen met fracturen van de calcaneus en het os tarsale
IV (Vaughan, 1987a). Om dezelfde redenen als de fracturen van de calcaneus komen ze meer voor
aan de rechter tarsus (Vaughan, 1987a; Piermattei et al., 2006).
Fracturen van de os tarsale II, III en IV
Fracturen van het os tarsale I en II komen amper voor (Piermattei et al., 2006). Een fractuur van het
dorsale oppervlak van het os tarsale III wordt af en toe gezien bij racing greyhounds (Vaughan, 1987a;
Piermattei et al., 2006). Tenslotte komen fracturen van het os tarsale IV voor bij alle honden. Bij
gezelschapshonden zijn de fracturen vaak niet verplaatst (Piermattei et al., 2006).
7
(SUB)LUXATIES
Een luxatie (volledige verstuiking) of subluxatie (gedeeltelijke verstuiking) ontstaan wanneer één of
meerdere ligamenten van de tarsus scheuren. Soms is er bijkomend een fractuur in één van de
beenderen (Dee, 1998). Dislocatie van de tarsus kan in verschillende vlakken bestaan. Meestal zullen
de plantaire ligamenten van de tarsus scheuren waardoor er een instabiliteit in het voorachterwaartse
vlak ontstaat. De aanleiding tot deze luxatie is meestal een trauma, al dan niet gering (Van Ryssen,
2013a). Een (sub)luxatie van de tarsus kan bij honden van elk ras of leefijd worden aangetroffen
(Miller en Hulse, 2006).
Luxatie van het tibiotarsaal gewricht
Luxaties en subluxaties van het tibiotarsaal gewricht komen vrij veel voor bij gezelschapsdieren
(Newton, 1985). Luxatie van het tibiotarsale gewricht is vaak geassocieerd met een fractuur van één
of beiden malleoli (Newton, 1985; Vaughan, 1987b; Piermattei et al., 2006). Hierbij zullen de
collateraalbanden van het gewricht ook scheuren (Vaughan, 1987b). Aantasting van de mediale kant
van de tarsus zal leiden tot een valgus deformatie. Letsels aan de laterale zijde zorgen voor een varus
deformatie. Als de volledige collateraalband scheurt is de luxatie vrij eenvoudig vast te stellen. Maar
wanneer er alleen maar beschadiging is van het korte of het lange deel van de collateraalband is er
slechts milde instabiliteit van het gewricht en is de diagnose veel moeilijker te stellen (Piermattei et al.,
2006). Het dier zal een acute kreupelheid vertonen, er is pijn en een lokale zwelling zichtbaar
(Vaughan, 1987b).
Luxatie en subluxatie van het proximaal intertarsaal gewricht
(Sub)luxatie van het proximaal intertarsaal gewricht kan zowel in dorsale als plantaire richting
voorkomen. Er wordt gesproken over subluxatie als de instabiliteit zich enkel voordoet ter hoogte van
het calcaneoquartaal gewricht. Als er ook instabiliteit is van het talocentaal gewricht wordt er
gesproken over een complete luxatie (Piermattei et al., 2006).
Dorsale subluxatie
Ter hoogte van het proximaal intertarsaal gewricht komt instabiliteit in het dorsale vlak veel
minder vaak voor dan instabiliteit in het plantaire vlak. Hierbij zijn vooral de dorsale ligamenten
aangetast. Vaak is er ook bijkomende laterale of mediale instabiliteit. Laterale instabiliteit,
resulterend in varus deformatie, komt het meeste voor. Een extern trauma kan aan de basis van
de aandoening liggen maar meestal is de subluxatie het gevolg van overbelasting van de tarsus.
(Piermattei et al., 2006).
Plantaire subluxatie
Deze vorm van subluxatie komt vrij veel voor bij gezelschapsdieren. Er is een scheur van het
plantaire ligament tussen de calcaneus en het os tarsale IV. Aantasting van dit ligament zal
karakteristiek leiden tot een plantigrade stand. Er hoeft geen voorgeschiedenis te zijn van trauma.
De meeste blessures gebeuren bij atletische honden (oa. greyhounds) of bij obese dieren. Ook
de collie en de shetland sheepdog zijn gepredisponeerd (Vaughan, 1987b; Harasen, 2002;
8
Piermattei et al., 2006). De aandoening is meestal unilateraal, maar de andere poot kan enige tijd
later ook aangetast worden ten gevolge van overbelasting (Vaughan, 1987b).
Plantaire luxatie
In tegenstelling tot vorige pathologie is er hier ook instabiliteit van het talocentraal gewricht. De
aandoening komt echter veel minder frequent voor en is het gevolg van een erg trauma. Deze
luxatie kan gepaard gaan met fracturen van de tarsus (Piermattei et al., 2006).
Figuur 4: Plantaire proximaal intertarsale luxatie bij een 5 jaar
oude shetland sheepdog (uit: Vaughan, 1987b).
Subluxatie van het distale intertarsale gewricht
Er is schade aan de dorsomediale ligamenteuze structuren resulterend in een valgus deformatie
(Piermattei et al., 2006).
Subluxatie van het tarsometatarsale gewricht
Deze vorm van subluxatie kan zowel voorkomen in het dorsale als in het plantaire vlak.
Plantaire subluxatie
De aandoening is minder voorkomend als een subluxatie met plantaire instabiliteit van het
proximale intertarsale gewricht. Er is een aantasting van het vezelig kraakbeen aan de plantaire
zijde van het gewricht. De aandoening is vaak geassocieerd met een oorzakelijk trauma. Er kan
veel weke delen zwelling worden opgemerkt maar pijn is meestal afwezig. De dieren zullen vaak
proberen te steunen op de aangetaste poot wat leidt tot een typische plantigrade stand
(Piermattei et al., 2006).
Dorsale subluxatie
De dislocatie is meestal niet zichtbaar wanneer het dier gewoon rechtstaat en ook het manken is
eerder subtiel en intermitterend. Omdat de mediale zijde van de tarsus de spanningszijde is, kan
bij een subluxatie met dorsomediale instabiliteit een valgus deformatie optreden (Piermattei et al.,
2006).
9
DIAGNOSE
KLINISCH ONDERZOEK
Bij aandoeningen van de tarsus kunnen volgende afwijkingen gevonden worden bij klinisch
onderzoek:
1) Opzetting van de tarsus: dit kan zowel distaal van de tibia als tussen de hiel en de tibia voorkomen
2) Atrofie van de bilspieren
3) Pijn bij extensie en flexie
4) Abnormale beweeglijkheid: vooral verminderde plooibaarheid wordt waargenomen
5) Crepitatie
6) Instabiliteit (Van Ryssen, 2013a).
BEELDVORMING
Radiografie
De meest gebruikte vorm van medische beeldvorming is de radiografie (Piermattei et al., 2006; Van
Ryssen, 2013a). Om zoveel mogelijk informatie te verkrijgen wordt standaard een mediolaterale- en
craniocaudale opname in extensie gemaakt. Bij verdenking van fracturen kunnen oblique opnamen
gemaakt worden (Miller en Hulse, 2006; Piermattei et al., 2006). Tijdens stressradiografieën wordt
druk uitgeoefend op het gewricht, waardoor letsels aan de ligamenten kunnen worden aangetoond.
Hierdoor zijn ze nuttig voor het diagnosticeren van instabiliteit en kunnen luxaties van het gewricht
vastgesteld worden (Harasen, 2002; Allan and Nicoll, 2006; Van Ryssen, 2013b). Dikwijls worden ook
röntgenfoto's genomen van de contralaterale zijde om bilaterale aandoeningen te diagnosticeren (Van
Ryssen, 2013a). Door de superpositie van de verschillende beenderige structuren van de tarsus wordt
de interpretatie van de radiografieën soms bemoeilijkt (Gielen et al., 2001; Allan en Nicoll, 2006;
Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2013a).
Computer tomografie (CT)
De belangrijkste aanvullende techniek voor een nauwkeurige diagnose is CT (Van Ryssen, 2013a).
Door de superpositie van de verschillende beenderen van de tarsus zijn radiografieën immers niet
altijd voldoende voor een nauwkeurige diagnose (Gielen et al., 2001; Allan en Nicoll, 2006; Piermattei
et al., 2006; Van Ryssen, 2013a). Verder leveren deze beelden een extra voordeel voor het
diagnosticeren van complexe intra-articulaire fracturen, subchondrale sclerose van het bot en andere
subchrondrale botlesies. Ze geven niet alleen aan waar de lesie zich exact bevindt, maar ook hoe
groot de lesie juist is (Gielen et al., 2001). Het gebruik van deze techniek is echter gelimiteerd:
afhankelijk van de beschikbaarheid van het toestel en de kostprijs. De laatste jaren wordt CT echter
steeds meer ingezet voor het diagnosticeren van complexen aandoeningen van oa. de tarsus (Allan
en Nicoll, 2006).
10
Figuur 5: De tarsus van een normale hond. Sagittale (links) en dorsale reconstructie (rechts) van CT-beelden van
het rechter tibiotarsale gewricht. f = Fibula. ti = Tibia. m = Malleolus medialis. c = Calcaneus. tl = Rechter
taluskam. tm = Mediale taluskam (uit: Gielen et al., 2001).
Magnetic resonance imaging (MRI)
MRI wordt vooral gebruikt om de weke delen in beeld te brengen (Budsberg en Thomas, 2006; Van
Ryssen, 2013b). Wanneer er problemen vermoed worden van het gewrichtskraakbeen, de spieren,
pezen of ligamenten, zal met deze techniek de meeste informatie verkregen kunnen worden. Enkele
nadelen aan deze techniek zijn de hoge aankoopprijs, het onderhoud van het toestel en het feit dat
deze vorm van beeldvorming altijd onder anesthesie moet gebeuren (Budsberg en Thomas, 2006).
Scintigrafie
Scintigrafie wordt in de orthopedie voornamelijk toegepast als er geen uitsluitsel bestaat over de
localisatie van het probleem en dus over de oorzaak van het manken. Deze techniek zegt echter niets
over de aard van het letsel (Budsberg en Thomas, 2006; Van Ryssen, 2013b). Bij scintigrafie zal na
een intraveneuze injectie van een radioactieve tracer de stof accumuleren op plaatsen met verhoogde
doorbloeding (Budsberg en Thomas, 2006).
11
ARTRODESE VAN DE TARSUS
Bij gezelschapsdieren wordt hoofdzakelijk de carpus en tarsus met een artrodese behandeld (Van
Ryssen, 2013c). Het doel van een artrodese is het verkrijgen van een stevige beenderige verbinding
van de aangrenzende beenderen in een gewricht. Het gewricht wordt dus geïmmobiliseerd zodat er
geen beweging meer mogelijk is en ook geen pijn (Langley-Hobbs, 2006; Van Ryssen, 2013c). Een
artrodese moet beschouwd worden als een laatste redmiddel (Langley-Hobbs, 2006; Van Ryssen,
2013c). Bij het scheuren van de plantaire ligamenten van de tarus kan het de aangewezen oplossing
zijn voor dit specifieke probleem (Langley-Hobbs, 2006). Voor volgende aandoeningen is een
artrodese aangeraden: een complexe fractuur van het gewricht, een onstabiel gewricht, een
chronische degeneratieve gewrichtsaandoening of bij neurologische schade die partiële paralyse van
het lidmaat veroorzaakt (Piermattei et al., 2006). Het is een zware ingreep met tal van complicaties
waarvan infectie, breken of loskomen van het osteosynthesemateriaal en een afwijkende gang of
persisterende mankheid de belangrijkste zijn (Van Ryssen, 2013c). Het gewricht moet onder de juiste
hoek worden vastgezet, omdat dit voor de correcte beenlengte zorgt (Langley-Hobbs, 2006; Piermattei
et al., 2006). Voor de tarsus bij de hond is dit meestal een hoek van 135° tot 145°. Indien de artrodese
succesvol is, zal de meerderheid van de honden terug op een goed niveau kunnen functioneren
(Langley-Hobbs, 2006). Een artrodese van de tarsus veroorzaakt ook bijna geen zichtbare
verandering in gang (Piermattei et al., 2006).
Figuur 6: Links: Een 10 jaar oude hond met een tarsometatarsale luxatie.
Rechts: Artrodese van de tarsus. Postoperatief beeld van dezelfde hond
(uit: Harasen, 2002).
12
Enkele voorwaarden om een goede artrodese te verkrijgen:
1. Een artrodese mag alleen uitgevoerd worden op een niet geïnfecteerd of gecontamineerd
gewricht (Piermattei et al., 2006).
2. Het gewrichtskraakbeen moet van de contactoppervlakten verwijderd worden (Harasen, 2002;
Langley-Hobbs, 2006; Piermattei et al., 2006).
3. Alhoewel er in de literatuur gemiddelde waarden beschreven zijn, moet de juiste gewrichtshoek
verzekerd worden door preoperatieve metingen van het contralaterale lidmaat (Langley-Hobbs,
2006; Piermattei et al., 2006).
4. De fixatie van beide gewrichtsvlakken moet stevig en duurzaam zijn. Compressie van de
contactoppervlakten is aangewezen. Hiervoor worden oa. beenplaten en schroeven gebruikt.
5. Bottransplantatie in en rond de contactoppervlakten versnelt de callusvorming. Hiervoor wordt
meestal autogeen spongieus bot gebruikt (Harasen, 2002; Langley-Hobbs, 2006; Piermattei et al.,
2006).
6. In de meeste gevallen is een uitwendige spalk voor ondersteuning nodig. Het is aangeraden om
deze minimaal 6 to 8 weken, of totdat er radiografisch tekenen van fusie zijn, te gebruiken. Dit is
nodig om de implantaten te beschermen tegen overmatige belasting (Harasen, 2002; Piermattei et
al., 2006).
13
KLINISCHE CASUÏSTIEK
SIGNALEMENT
Deze casuïstiek gaat over een vrouwelijke gesteriliseerde labrador retriever van 8 jaar oud.
ANAMNESE
De hond was sinds 2-3 weken acuut mank op de linker achterpoot. Bij een wandeling kwam ze plots
op 3 poten uit een struik. Sindsdien heeft ze haar linker achterpoot niet meer belast. De eigen
dierenarts vermoedde een heupprobleem en hij heeft reeds foto's genomen. Hierop waren zowel ter
hoogte van de heup als ter hoogte van de knie geen afwijkingen te zien. De hond kreeg al meer dan
een jaar cortisone (nu inspuitingen om de 6 weken) vanwege artrose links achter en rechts voor. De
laatste inspuiting was 3-4 weken geleden. De dierenarts heeft carprofen meegegeven en 1 maal
buprenorfine ingespoten omdat de hond zoveel pijn had. De eigenaar heeft ook 2 maal zelf
buprenorfine ingespoten, de laatste inspuiting was 3 dagen geleden.
KLINISCH EN ORTHOPEDISCH ONDERZOEK
Op het algemeen klinisch onderzoek waren er geen afwijkingen te vinden. Op orthopedisch onderzoek
was de hond bij inspectie erg mank op de linker achterpoot. Er was geen steunname, heel af en toe
raakte ze even met haar poot de grond aan. Er was ook een matige spieratrofie van de linker
achterpoot. De plooibaarheid van de heup was in orde maar bij extensie vertoonde de hond erge pijn.
De hond had ook een pijnreactie bij het testen van de schijflade, maar het kniegewricht was niet
opgezet.
Na een week werd het orthopedisch onderzoek herhaald. Bij het onderzoeken van de linker metatarus
was een lichte pijn en beweeglijkheid op de merken. De hond vertoonde ook nog steeds een duidelijke
pijnreactie bij druk op de linkerknie.
PROBLEEMLIJST
Bij deze hond werden volgende orthopedische problemen vastgesteld na inspectie en palpatie:
Erg manken op de linker achterpoot
Matige spieratrofie van de linkerachterpoot
Erge pijnreactie bij extensie van de linkerheup
Pijnreactie bij de schuifladetest van de linkerknie
Lichte pijn en beweeglijkheid linker metatarsus
14
MEDISCHE BEELDVORMING
Radiografie
Er werden radiografiën genomen van de heupen en de linkerknie. Hierop werden geen significante
afwijkingen gevonden. Daarom werd besloten het radiografisch onderzoek na een week te herhalen.
Er werd eveneens een scintigrafie gedaan om te localiseren waar het probleem zich juist bevond.
Er was een erge weke delen zwelling zichtbaar rond de tarsus. Deze was meer uitgesproken aan de
mediale en plantaire zijde van het gewricht. Er was ook een
grote hoeveelheid nieuwbeenvorming zichtbaar ter hoogte van
de beide intertarsaal gewrichten en het tarsometatarsaal
gewricht. Deze nieuwbeenvorming had een glad aspect aan de
dorsale zijde van het gewricht en was meer onregelmatig aan
de plantaire zijde ervan. Er was ook enige nieuwbeenvorming
ter hoogte van het planterodistale deel van de calcaneus. Ook
aan de aanhechting van de laterale collateraalband was gladde
nieuwbeenvorming zichtbaar en de aanwezigheid van een klein
en rond benig fragmentje. Op de stressprojectie in flexie was
een luxatie zichtbaar van het proximaal intertarsaal gewricht. Er
was hierbij een erge dorso-proximale verplaatsing van het
eerste compartiment van de intertarsaalbeentjes in vergelijking
met de calcaneus en de talus.
Figuur 7: Craniocaudale opname van de linker tarsus. De zwarte pijlen duiden de weke delen zwelling aan (Bron:
Universiteit Gent, Vakgroep medische beeldvorming van de huisdieren en orthopedie van de kleine huisdieren).
Figuur 8: Mediolaterale opname van de
linker tarsus. De nieuwbeenvorming is
aangeduid met de korte pijltjes. De luxatie
van het proximaal intertarsaal gewricht is
aangeduid met de grote pijl (Bron:
Universiteit Gent, Vakgroep medische
beeldvorming van de huisdieren en
orthopedie van de kleine huisdieren).
15
Op de radiografische opnamen van het kniegewricht was een grote hoeveelheid gladde
nieuwbeenvorming zichtbaar ter hoogte van het caudale aspect van de distale diafyse van de femur.
Er was ook nieuwbeenvorming aanwezig ter hoogte van het caudolaterale aspect van de distale
metafyse van de femur. Zowel de pezen als het proximale deel van de musculus gastrocnemius en de
musculus flexor digitorum superficialis (oppervlakkige buiger) waren onregelmatig afgelijnd.
Figuur 9: Mediolaterale opname van het linker kniegewricht. De nieuwbeenvorming is
aangeduid met pijltjes (Bron: Universiteit Gent, Vakgroep medische beeldvorming
van de huisdieren en orthopedie van de kleine huisdieren).
Scintigrafie
Er was een verhoogde opname van contraststof zichtbaar in de linker tarsus. De activiteit was diffuus
verdeeld over het gewricht, maar was het meest uitgesproken in het gebied van de distale tarsale
gewrichten en de proximale metatarsaalbeenderen. De rechter tarsus vertoonde, in vergelijking met
de linker tarsus, een meer focale en minder uitgebreide opname. Er was ook een verhoogde opname
in het linker kniegewricht, inclusief het distale aspect van de femur en het tibiale plateau. In het rechter
kniegewricht was er een vergelijkbare opname maar deze was minder uitgesproken. Er was een milde
asymmetrische opname in de heupregio, met meer opname in het linker heupgewricht. De rechter
elleboog en carpus vertoonden ook een mild diffuus verhoogde opname.
16
Figuur 9: Scintigrafie (Bron: Universiteit Gent, Vakgroep medische
beeldvorming van de huisdieren en orthopedie van de kleine
huisdieren).
DIAGNOSE
De hond werd gediagnosticeerd met een luxatie van het proximale intertarsale gewricht van de linker
tarsus.
BEHANDELING
Artrodese
Er werd besloten om de luxatie van de tarsus te behandelen met een partiële artrodese. Eerst werd
het gewrichtskraakbeen van het talocalcaneocentrale en calcaneoquartalegewrichtsvlak verwijderd.
Daarop werd een spongieuse botgreffe uit de proximale tibia gepreleveerd en tussen de betrokken
gewrichtsvlakken geplaatst. Hierdoor werd de vorming van callus gestimuleerd. Het gewricht werd
tenslotte geïmobiliseerd met een artrodeseplaat en schroeven. Drie schroeven werden doorheen de
calcaneus geplaatst, één doorheen het tarsometatarsale gewricht en drie doorheen de
metatarsaalbeenderen.
Medicamenteuze nabehandeling en advies
De hond heeft postoperatief nog 3 weken NSAID's en antibiotica gekregen. Er werd aangeraden om
ze de eerste 6 weken na de operatie rustig te houden en geen bruuske bewegingen toe te laten. Een
eerst controle werd 1 maand na de ingreep voorgesteld.
17
BEELDVORMING POSTOPERATIEF
Onmiddellijk postoperatief werden er radiografieën genomen van de linker tarsus. Er werd zowel een
mediolaterale als een craniocaudale opname gemaakt. In vergelijking met de radiografieën pre-
operatief (1 maand geleden) was er een vergelijkbare weke delen zwelling rondom de tarsus. Er
waren ook enkele gas opaciteiten zichtbaar in de weke delen. Deze waren een gevolg van de
operatie. Op de beelden is ook de plaat met 7 schroeven zichtbaar.
Figuur 11: Radiografie van de linker tarsus postoperatief. Links:
craniocaudale opname. Rechts: mediolaterale opname (Bron:
Universiteit Gent, Vakgroep medische beeldvorming van de
huisdieren en orthopedie van de kleine huisdieren).
18
FOLLOW-UP
Controle na 1 maand
Postoperatief was alles goed verlopen. Sinds 2 weken begon de hond weer lichtjes te steunen op haar
linker achterpoot. Dit deed ze echter alleen wanneer ze langzaam en rustig stapte. Zodra ze sneller
liep, ging ze opnieuw op 3 poten lopen. Ze vertoonde geen pijn. Het verband is bij de eigen dierenarts
twee keer vervangen geweest. Op dat moment zag de poot en de wonde er goed uit. 1 maand na de
operatie gaan de eigenaars 3 keer per dag ongeveer 100 meter met haar wandelen. De hond kreeg
op dat moment ook geen medicatie meer.
Op orthopedisch onderzoek was er met de spalk af en toe steunname op de linker achterpoot. Zonder
spalk was er echter geen steunname. De tarsus was ook licht gezwollen en pijnlijk bij druk.
Tijdens deze controle werden er opnieuw radiografieën genomen. In vergelijking met de vorige
radiografieën was er afname van de botopaciteit ter hoogte van de plaat zichtbaar. Er was ook een
lichte toename van de hoeveelheid nieuwbeenvorming. De intertarsale en tarsometatarsale
gewrichtsruimten waren verminderd in breedte en het artrodesemateriaal zat nog op de juiste plaats.
De conclusie was dus dat er een gunstige evolutie was van de artrodese. De milde osteopenie was te
wijten aan het feit dat de hond deze poot amper gebruikte.
Controle na 6 weken
Ten opzichte van de vorige consultatie was de toestand niet veel veranderd. Bij rustig wandelen
steunde de hond op alle poten en was ze eigenlijk niet mank. Als ze echter sneller liep, liep ze wel nog
altijd op 3 poten.
Op orthopedisch onderzoek was de hond nog licht mank in de steunfase. Vanaf het moment dat ze
sneller begon te lopen, trok ze haar poot volledig op. De hond had duidelijk pijn bij druk op de spieren,
maar ook bij druk op de spieren van de rechter achterpoot. Bij het verwijderen van de spalk waren er
kleine wondjes zichtbaar. Als advies werd aan de eigenaar meegegeven om deze huidwondjes te
ontsmetten met isobetadine en 3 weken later nog eens op controle te komen voor nieuwe
radiografieën.
Controle na 9 weken
De hond deed het steeds beter. Ze gebruikte haar linker achterpoot steeds meer. Af en toe mankte ze
nog licht maar dit was alleen het geval als ze hard had gerend. De eigenaar heeft haar 1 keer
uitgelaten zonder leiband en achteraf mankte de hond weer erger. De eigenaar is toen naar de eigen
dierenarts geweest en deze heeft carprofen (een NSAID) voorgeschreven. Dit gaf de eigenaar dan op
momenten dat de hond mankte. De wonde was ondertussen mooi gesloten.
Op orthopedisch onderzoek was de hond nog licht mank.
Er werden ook opnieuw radiografieën genomen. Deze werden vergeleken met de opnamen van een
maand geleden. Er was een milde evolutie zichtbaar van de verminderde botopaciteit. Dit was vooral
19
erg uitgesproken ter hoogte van het tarsometatarsaal gewricht. Er was ook een milde toename van
nieuwbeenvorming zichtbaar. De intertarsaal en tarsometatarsaal gewrichten waren meer vernauwd in
vergelijking met een maand geleden. Het materiaal bevond zich nog steeds op de juiste plaats.
Controle na 13 weken
Tijdens de wandelingen aan de leiband mankte de hond niet meer. De eigenaar maakte dagelijks een
lange wandeling van 3 km en een aantal kortere wandelingen. De hond is nog een enkele keer mank
geweest nadat ze los had gelopen en onstuimig had gespeeld. Na een tijdje rust was dit manken
telkens weer verdwenen.
Op orthopedisch onderzoek vertoonde de hond nog een heel lichte mankheid. Er was ook een milde
spierartrofie aanwezig en de tarsus was heel licht opgezet.
De radiografieën werden opnieuw herhaald. In vergelijking met de vorige radiografieën was er een
milde reductie van de weke delen zwelling. De osteopenie was vergelijkbaar met vorig beeldmateriaal
en ook de nieuwbeenvorming aan de craniale zijde van het distale intertarsale en het tarsometatarsale
gewricht was hetzelfde gebleven. De conclusie was dus een gunstige evolutie alhoewel er weinig
verschil was met de vorige keer.
Figuur 12: Radiografieën van de linker tarsus 13 weken na de operatie. Links:
mediolaterale opname. Rechts: craniocaudale opname (Bron: Universiteit Gent,
Vakgroep medische beeldvorming van de huisdieren en orthopedie van de
kleine huisdieren).
20
DISCUSSIE
Deze casus beschrijft een gecompliceerd geval van een tarsusluxatie bij een labrador retriever van
acht jaar oud. Een (sub)luxatie van de tarsus kan bij honden van elk ras of leefijd worden aangetroffen
(Miller en Hulse, 2006). De meeste blessures gebeuren echter bij atletische honden (oa. greyhounds)
of juist obese dieren met een slechte conditie. Ook de collie en de shetland sheepdog zijn
gepredisponeerd (Vaughan, 1987b; Piermattei et al., 2006). De hond had een verhaal van plots erg
manken nadat ze uit een struik kwam. Meestal zal een trauma aan de oorsprong van de luxatie liggen
(Van Ryssen, 2013a).
De diagnose was niet eenvoudig. Het bijzondere was dat de hond bij de eerste consultatie erge pijn
vertoonde bij extensie van de heup en bij het testen van de schuiflade van de linkerknie. Op de
genomen radiografieën konden echter geen significante afwijkingen worden gezien. Na een week
werd het orthopedisch onderzoek herhaald en toen werd een lichte pijn en beweeglijkheid vastgesteld
van de linker metatarsus. Er werd besloten om een scintigrafisch onderzoek uit te voeren om de
oorzaak van het manken beter te kunnen localiseren (Van Ryssen, 2013b). Hierop was vooral een
verhoogde opname zichtbaar ter hoogte van de linker tarsus. Er was echter ook verhoogde opname
van beide heupgewrichten, beide knieën en ook de rechter tarsus. De gewrichten aan de linker poot
bleken wel steeds iets meer botactiviteit te vertonen dan de contralaterale poot. Er werden
radiografieën van de tarsus genomen. Om zoveel mogelijk informatie te verkrijgen werd standaard een
mediolaterale- en craniocaudale opname in extensie gemaakt (Miller en Hulse, 2006; Piermattei et al.,
2006). Er werden eveneens stressradiografieën gemaakt omdat er tekenen waren van
gewrichtsinstabiliteit en er dus een vermoeden was van schade aan de ligamenten van de tarsus
(Allan and Nicoll, 2006; Van Ryssen, 2013b). Op de radiografieën van de tarsus was een erge weke
delen zwelling zichtbaar rondom het gewricht. Er was ook veel nieuwbeenvorming zowel aan de
dorsale als aan de plantaire zijde. Op de stressradiografieën was een luxatie zichtbaar van het
proximale intertarsale gewricht.
Er werd besloten om het gewricht te immobiliseren door een artrodese. Een artrodese moet beschoud
worden als een laatste redmiddel (Langley-Hobbs, 2006; Van Ryssen, 2013c) of in gevallen waar het
de aangewezen oplossing is voor een specifiek probleem, zoals bij het scheuren van het plantaire
ligament van de tarsus (Langley-Hobbs, 2006). Het gewrichtskraakbeen werd van het
talocalcaneocentrale en calcaneoquartalegewrichtsvlak verwijderd. Dit wordt gedaan om de benige
verbinding tussen de gewrichtsvlakken te bevorderen. Er werd ook een spongieuse botgreffe in het
gewricht geplaatst. Hierdoor wordt de vorming van callus versneld (Langley-Hobbs, 2006; Piermattei
et al., 2006).
Postoperatief heeft de hond gedurende 6 weken een spalk gedragen, dit is om de implantaten te
beschermen tegen overmatige belasting en zodus de fusie tussen de gewrichten zo goed mogelijk te
laten verlopen (Harasen, 2002; Piermattei et al., 2006). Bij deze hond was de prognose goed. Indien
de artrodese succesvol is, zal de meerderheid van de honden terug op een goed niveau kunnen
functioneren (Langley-Hobbs, 2006). Een artrodese van de tarsus veroorzaakt ook bijna geen
zichtbare verandering in gang (Piermattei et al., 2006). De hond herstelde goed maar heeft nog
verschillende weken gemankt. De laatste keer dat de hond op controle was mankte ze niet meer,
21
tenzij ze los had gelopen en wild had gespeeld. De artrodese was in dit geval dus een goede en
gepaste behandeling.
22
REFERENTIELIJST
Allan G., Nicoll R. (2006). Joints - general. In: Barr F.J. and Kirberger R. M. (editors) BSAVA manual
of canine and feline musculoskeletal imaging, British small animal veterinary association, Gloucester,
p 71-85.
Budsberg S.C. en Thomas M.W. (2006). Advanced diagnostic techniques. In: Houlton J.E.F., Cook
J.L., Innes J.F., Langley-Hobbs S.J. and Brown G. (editors) BSAVA Manual of canine and feline
musculoskeletal disorders, British small animal veterinary association, Gloucester, p. 27-33.
Dee J.F. (1998). Tarsal injuries. In: Bloomberg M.S., Dee J.F. and Taylor R.A. (editors) Canine sport
medicine and surgery, W.B. Saunders Company, Philadelphia, p. 120-137.
Gielen I.M., De Rycke L.M., van Bree H.J., Simoens P.J. (2001). Computed tomography of the tarsal
joint in clinically normal dogs. American Journal of Veterinary Research 62, p 1911-1915.
Harasen G. (2002). Arthrodesis — Part II : The tarsus. The Canadian Veterinary Journal 10, 806-808.
Langley-Hobbs S. (2006). Principles of articular surgery. In: Houlton J.E.F., Cook J.L., Innes J.F.,
Langley-Hobbs S.J. and Brown G. (editors) BSAVA Manual of canine and feline musculoskeletal
disorders, British small animal veterinary association, Gloucester, p. 151-160.
Miller A. and Hulse D. (2006). The tarsus. In: Houlton J.E.F., Cook J.L., Innes J.F., Langley-Hobbs
S.J. and Brown G. (editors) BSAVA Manual of canine and feline musculoskeletal disorders, British
small animal veterinary association, Gloucester, p. 396-417.
Newton C.D., Nunamaker D.M. (1985). Textbook of Small Animal Orthopaedics, Lippincott Williams
and Wilkins, Philadelphia, p. 1-1140.
Piermattei D.L., Flo G.L. en DeCamp C.E. (2006). Fractures and other orthopedic injuries of the
tarsus, metatarsus, and phalanges. In: Fathman L. (editor) Brinker, Piermattei, and Flo’s handbook of
small animal orthopedics fracture repair, Saunders, Missouri, p. 661-713.
Van Ryssen B. (2013a). De tarsus. In: Van Ryssen B. (Editor). Orthopedie kleine huisdieren.
Aanvullingen bijzondere heelkunde. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p 187-194.
Van Ryssen B. (2013b). Beeldvorming in de orthopedie. In: Van Ryssen B. (Editor). Orthopedie kleine
huisdieren. Aanvullingen bijzondere heelkunde. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p 20.
Vaughan L.C. (1987a). Disorders of the tarsus in the dog I. British Veterinary Journal 143, 388-401.
Vaughan L.C. (1987b). Disorders of the tarsus in the dog II. British Veterinary Journal 143, 498-505.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014 - 2015
CHIRURGISCHE BEHANDELING VAN EEN PERSISTERENDE
URACHUS BIJ DE HOND
door
Charlotte VAN GENECHTEN
Promotor: Prof. Dr. Hilde De Rooster Casusbespreking in het kader
Copromotor: Dr. Alessandra Furcas van de masterproef
© 2015 Charlotte Van Genechten
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking
tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud
van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de
rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud
van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie
vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014 - 2015
CHIRURGISCHE BEHANDELING VAN EEN PERSISTERENDE
URACHUS BIJ DE HOND
door
Charlotte VAN GENECHTEN
Promotor: Prof. Dr. Hilde De Rooster Casusbespreking in het kader
Copromotor: Dr. Alessandra Furcas van de masterproef
© 2015 Charlotte Van Genechten
VOORWOORD
Graag wil ik in dit voorwoord iedereen bedanken die mee heeft geholpen bij het tot stand brengen van
deze masterproef.
Allereerst wil ik mijn promotor, professor Hilde De Rooster, bedanken voor haar hulp bij deze casus en
het beschikbaar stellen van de foto's. Ook wil ik mijn medestudente, Sofie Geens, van harte bedanken
voor het nemen van de foto's tijdens de operatie. Verder wil ik graag mijn moeder, Wiz Van Loo,
bedanken voor het nalezen op spelfouten. Ook een uitdrukkelijke dank aan mijn vrienden en zus die
me opnieuw wisten te motiveren toen het even helemaal niet meer zo vlot ging.
Tenslotte zou ik graag Alessandra Furcas willen bedanken om copromotor te zijn van deze casus.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING ....................................................................................................................................1
INLEIDING ................................................................................................................................................2
CASUÏSTIEK ............................................................................................................................................3
DISCUSSIE ..............................................................................................................................................8
CONCLUSIE .......................................................................................................................................... 13
REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 14
SAMENVATTING
Een zes maanden oude mannelijke Cane Corso Italiano werd aangeboden op de faculteit met een
zwelling ter hoogte van de navel. Deze zwelling was al sinds de geboorte aanwezig maar de hond
leek hier geen last van te ondervinden. Op echografisch onderzoek was vanaf de navel tot aan de
blaas een hypoechogene streng te volgen. Het vermoeden van een persisterende urachus werd
hiermee bevestigd. Er werd besloten tot een chirurgische excisie omdat deze aandoening vaak
aanleiding zal geven tot recurrente urineweginfecties. Tijdens chirurgie werd het volledige
urachuskanaal verwijderd in combinatie met een partiële cystectomie van de blaasapex. Het
gereseceerde stuk weefsel werd opgestuurd voor histopathologisch onderzoek, waarmee de
uroepitheliale origine van het weefsel kon worden bevestigd. Postoperatief traden geen complicaties
op en de prognose is uiterst gunstig.
2
INLEIDING
De navelstreng vormt de verbinding tussen de foetus en de placenta. Deze streng bestaat uit vier
structuren: twee umbilicale venes, twee umbilicale arteries, een restant van de dooierzak en de
urachus. Al deze structuren worden omgeven door mucoïd bindweefsel. Zowel bij de hond als bij de
kat is de navelstreng verdeeld in een amion- en een allantoisdeel. De umbilicale arteries zullen
spiraalvormig doorheen de navelstreng lopen, rondom de urachus. Ze geven op hun verloop takken af
aan de amnionzak. De twee umbilicale venes zullen bij de hond versmelten tot één vene op het
moment dat ze het abdomen binnentreden. Bij de hond is de navelstreng bij de geboorte ongeveer de
helft van de lengte van de foetus (McGeady et al., 2006).
De urachus vormt de verbinding tussen de urineblaas en de allantoiszak van de placenta. Doorheen
deze structuur wordt de foetale urine afgevoerd (Kruger et al., 1996; Léveillé, 1998; Waldron, 2003;
Groesslinger et al., 2005; Laverty en Salisbury, 2006; Łojszczyk-Szczepaniak et al., 2010; Silveira et
al., 2011). Ter hoogte van de allantoiszak zullen de afvalstoffen geabsorbeerd worden door de
maternale circulatie. Hierdoor kunnen ze uitgescheiden worden in de urine van het moederdier
(Kruger et al., 1996; Laverty en Salisbury, 2006). Een deel van de foetale urine zal echter ook via de
urethra naar de amnionblaas stromen. Urine zal immers één van de hoofdbestanddelen van het
amnionvocht vormen (Kruger et al., 1996). De urachus atrofieert en bij de geboorte is deze niet meer
functioneel (Kruger et al., 1996; Waldron, 2003; Groesslinger et al., 2005; Laverty en Salisbury, 2006)
Postpartum zal de urachus enkel nog maar zichtbaar zijn als een korte vezelige bindweefselstreng ter
hoogte van de apex van de blaas (Kruger et al., 1996). De mechanismen die verantwoordelijk zijn voor
de atrofie van de urachus zijn echter nog niet goed gekend (Kruger et al., 1996; Groesslinger et al.,
2005).
Als de involutie van de urachus niet verloopt zoals het hoort, kunnen er verschillende urachale
afwijkingen ontstaan (Remedios et al., 1994; Laverty en Salisbury, 2006). Deze aandoeningen zijn
echter zeldzaam bij kleine huisdieren (Łojszczyk-Szczepaniak et al., 2010).
Deze casuïstiek bespreekt een geval van persisterende urachus bij een hond van zes maanden oud.
In de discussie zal dieper worden ingegaan op de verschillende afwijkingen die ter hoogte van de
urachus kunnen voorkomen, evenals op de meest gepaste diagnostische technieken en behandeling.
3
CASUÏSTIEK
Deze casuïstiek gaat over een mannelijke Cane Corso Italiano van zes maanden oud.
Ter hoogte van de navel was al sinds de geboorte een kleine zwelling aanwezig. De eigenaar merkte
reeds geruime tijd dat de huid hierboven meestal een korstje had. De hond vertoonde echter geen
klinische klachten en hij was ook nooit zichtbaar aan de navel aan het likken of krabben. Ter hoogte
van de zwelling werden nog nooit urinedruppels waargenomen.
Op klinisch onderzoek konden geen afwijkingen worden gevonden. Ter hoogte van de navel was een
zwelling zichtbaar van ongeveer 1 cm op 1,5 cm. In het midden van de zwelling was een minieme
uitpuiling van dermis zichtbaar.
Om de zwelling ter hoogte van de navel beter te kunnen onderzoeken werd besloten om een
echografie van het abdomen te doen. Hierop was er ter hoogte van de navel een slecht gedefinieerde
hypo- tot anechogene subcutane regio zichtbaar. Deze structuur kon gevolgd worden met een S-
vormig verloop tot in de buikholte, waar het een heel smalle, ronde hypoechogene streng werd. De
streng vernauwde maar kon gevolgd worden tussen de darmlussen tot aan de blaas. Op dit niveau
werd de streng weer opmerkelijk dikker. De streng leek te fusioneren met de blaaswand maar een
continu kanaal kon niet geobserveerd worden. De blaaswand had een normale dikte en er waren ook
geen andere tekenen van inflammatie zichtbaar. Aan de hand van deze echografiebeelden werd het
vermoeden van persisterende urachus bevestigd.
Figuur 1: Echografiebeeld van het abdomen op het niveau van de navel. De urachus
is aangeduid met een zwarte pijl. De hypoechogeniciteit kan verklaard worden door
vocht in de urachusstreng. Er is ook wat gas aanwezig, aangeduid met de witte pijl
(Bron: Universiteit Gent, Vakgroep medische beeldvorming van de huisdieren en
orthopedie van de kleine huisdieren).
4
Ook al leek de hond geen last te hebben van de persisterende urachus, toch werd besloten om deze
operatief te verwijderen. Indien niet voor chirurgische excisie gekozen wordt, kan een opklimmende
infectie of recurrente cystitis voorkomen.
Figuur 2: Umbilicale zwelling zichtbaar met uitpuilen van de
dermis.
De patiënt werd intraveneus (IV) gepremediceerd met 3 µg/kg dexmedetomidine (Dexdomitor®, Orion
Pharma) en 0,2 mg/kg methadon (Comfortan®, Eurovet N.V.). De inductie gebeurde IV met 6 mg/kg
propofol (PropoVet Multidose®, Abbott Laboratories). Nadat de hond geïntubeerd was, volgde
inhalatieanesthesie met isofluraan (Isoflo®, Abbott Laboratories). Er werd eveneens een constant rate
infusion (CRI) van 5 μg/kg/u fentanyl (Fentanyl®, Janssen-Cilag) gegeven voor bijkomende analgesie.
Vervolgens werd de hond in dorsale decubitus gepositioneerd. Er werd een ellipsvormige huidincisie
gemaakt, startend 3 cm craniaal van de zwelling t.h.v. de navel tot 5 cm caudaal ervan (Figuur 3A).
Daarna werd de subcutis rondom de urachusrestant vrijgeprepareerd. Vervolgens werd de buikholte
ter hoogte van de linea alba geopend caudaal van de umbilicus d.m.v. een steekincisie. De opening
werd verlengd met een weefselschaar rondom de persisterende urachus. Hierna konden de structuren
geïdentificeerd worden. De persisterende urachus was zichtbaar als een witte streng van ongeveer 4
mm diameter (Figuur 3B). De streng bleek in verbinding te staan met de apex van de blaas (Figuur
3C). Aan de linker- en rechterkant van het craniale deel van de blaas werd telkens één steunhechting
geplaatst met polyglecaprone (Monocryl®, Ethicon) 4/0. Er werden enkele vochtige kompressen onder
de blaas geplaatst om de rest van het operatieveld te beschermen tegen contaminatie. Het craniale
deel van de blaas werd opgetild t.h.v. de ventrale zijde. Een steekincisie werd gemaakt tot in het
lumen. Vervolgens werd de urine afgezogen d.m.v. suctie (Figuur 3D). De steekincisie werd verlengd
rondom de uitmonding van de urachus in de blaas en op deze manier werd dus het craniale deel van
blaas weggenomen. De mucosa en submocosa van de blaas werden appositioneel doorlopend
gehecht met polyglecaprone 4/0 met ronde naald. Hierna werd een inverterende cushing-hechting
geplaatst op de muscularis en serosa van de blaas met polyglecaprone 4/0 met ronde naald.
5
Vervolgens werd de buikwandfascie gesloten met een doorlopende appositionele hechting met
polydioxanone (PDSII®, Ethicon) 0. De subcutis werd doorlopend appositioneel gehecht met
polyglecaprone 2/0. Tenslotte werd de huid intradermaal gesloten met polyglecaprone 3/0.
Figuur 3. A. Ellipsvormige huidincisie rondom de umbilicus. B. De urachus is aangeduid met een zwarte pijl. C.
De urachus staat in verbinding met de apex van de urineblaas. D. Resectie van de apex van de blaas t.h.v. het
begin van de urachus.
Na resectie was het mogelijk om de urachus te sonderen vanuit de blaas tot net onder de huid. Het
was niet mogelijk om onder druk vanuit de blaas vloeistof doorheen de huidopening te laten
verschijnen (Figuur 4A). Vanaf de blaasapex gemeten was er een trechtervormige structuur die zich
over 3,5 cm uitstrekte om aan te sluiten op het urachuskanaal. Het totale kanaal mat, tussen de
blaasapex en de binnenkant van de buikwand, 7,2 cm (zonder oprekking) (Figuur 4B).
6
Figuur 4. A. Sonderen van de urachus. B. Het urachuskanaal had een lengte van 7,2 cm.
Na de operatie is de hond goed ontwaakt uit de anesthesie. Zijn temperatuur steeg snel tot 38°C.
Toen hij goed wakker was heeft hij een beetje gedronken maar hij heeft niets willen eten. Hij mocht
dezelfde dag in de namiddag al naar huis. Er werd carprofen (Norocarp®, Norbrook Laboratories
Limited) 20 mg 3 tabletten 2x per dag voorgeschreven gedurende 3 dagen. Een dag postoperatief was
de hond iets rustiger dan normaal maar voor de rest zijn er geen problemen geweest.
Veertien dagen later kwam de hond op controle. De incisieplaats draineerde caudaal een beetje vocht.
Ter hoogte van deze plaats was de huid ook meer gezwollen en rood. De rest van de incisieplaats zag
er mooi, droog en gesloten uit. Als advies werd aan de eigenaar meegegeven om het caudale deel
van de incisieplaats twee- tot driemaal daags te ontsmetten met povidon-jood (Iso-Betadine®, Meda
Pharma).
Het gereseceerde stuk weefsel werd opgestuurd voor histopathologisch onderzoek. De uitpuilende
dermis bleek microscopisch te bestaan uit dicht collageen bindweefsel met centraal een cyste, die
afgelijnd was door verhoornd epitheel en gevuld was met keratine. In de aansluitende subcutis was er
een opvallende proliferatie van arteriolen en grotere arteries. Uitgaande van de blaastop was een
kanaal zichtbaar, afgelijnd door een meerlagig verhoornd epitheel, dat zich uitstrekte tot in de huid.
Het kanaal was omgeven door een brede band van losmazig stroma met uitgesproken arteriolaire
proliferatie en glad spierweefsel. Met behulp van immunopathologie (CK7) kon de uroepitheliale
origine worden aangetoond ter hoogte van de blaas en uitbreidend doorheen de bindweefselstreng die
de blaastop verbond met de huid. Histologisch werd bevestigd dat het letsel bestond uit persisterend
urachuskanaal.
7
Figuur 5. Links: HE-kleuring van de urachus ter hoogte van de blaas (vergroting: 40x). Rechts: HE-kleuring van
de urachus ter hoogte van de streng (vergroting: 40x).
8
DISCUSSIE
Tijdens het foetale leven zal de urine afgevoerd worden doorheen de urachus naar de allantoiszak
van de placenta (Kruger et al., 1996; Léveillé, 1998; Waldron, 2003; Groesslinger et al., 2005; Laverty
en Salisbury, 2006; Łojszczyk-Szczepaniak et al., 2010; Silveira et al., 2011). Deze urachus atrofieert
in normale omstandigheden en bij de geboorte is deze niet meer functioneel (Kruger et al., 1996;
Waldron, 2003; Groesslinger et al., 2005; Laverty en Salisbury, 2006). Er bestaat een verschil tussen
de urachusrestant bij dieren en mensen. Bij honden en katten zal de urachus sterk atrofiëren, zodat er
meestal slechts een klein strengetje overblijft ter hoogte van de blaasapex. Bij mensen zal de urachus
over de gehele lengte blijven bestaan als een bindweefselstreng die van de blaasapex naar de navel
loopt. Deze streng krijgt de naam 'ligamentum umbilicale medianum' (Léveillé, 1998).
Als de involutie van de urachus echter niet verloopt zoals het hoort, kunnen er verschillende urachale
afwijkingen ontstaan (Remedios et al., 1994; Laverty en Salisbury, 2006). Deze afwijkingen worden bij
gezelschapsdieren echter niet zo veel beschreven. Ze komen het meest voor bij katten (Łojszczyk-
Szczepaniak et al., 2010). De atrofie van de urachus kan deels of volledig verstoord zijn. Op basis
hiervan kunnen de urachale afwijkingen onderverdeeld worden in verschillende categorieën, namelijk:
een patente urachus, een vesico-urachale divertikel, een urachaal ligament, een urachale sinus en
een urachale cyste (Remedios et al., 1994; Waldron, 2003; Laverty en Salisbury, 2006). Een vesico-
urachale divertikel is de meest voorkomende afwijking (Remedios et al., 1994; Groesslinger et al.,
2005).
Een patente urachus, ook wel persisterende urachus genoemd, ontstaat wanneer het urachuskanaal
over de gehele lengte doorgankelijk blijft voor urine (Kruger et al., 1996; Léveillé, 1998; Waldron,
2003; Laverty en Salisbury, 2006). Er zijn twee vormen van patente urachus beschreven. In het eerste
geval, de zogenaamde echte patente urachus, blijft de urachusopening ter hoogte van de navel open
(Laverty en Salisbury, 2006). Deze vorm is meestal makkelijk te diagnosticeren doordat er urinevloei
opgemerkt kan worden ter hoogte van de navel (Holt, 1990; Kruger et al., 1996; Nyland et al., 2002;
Waldron, 2003; Kruger en Osborne, 2011; Lipscomb, 2012). In het tweede geval zal de patente
urachus eindigen in het abdomen, wat aanleiding zal geven tot een uroabdomen (Laverty en
Salisbury, 2006). Deze laatste vorm komt slechts zeer zelden voor (Kruger et al., 1996; Laverty en
Salisbury, 2006) Een patente urachus gaat vaak samen met ventrale dermatitis, omphalitis en
urineweginfecties (Kruger et al., 1996; Waldron, 2003; Lipscomb, 2012). Deze aandoening is echter
zeer zeldzaam bij kleine huisdieren (Holt, 1990; Léveillé, 1998; Lipscomb, 2012).
Bij een vesico-urachale divertikel zal het proximale deel van de urachus, beginnend aan de
blaasapex, openblijven. Het meer distale deel, naar de navel toe, zal atrofie ondergaan (Kruger et al.,
1996; Waldron, 2003; Kruger en Osborne, 2011; Lipscomb, 2012). In het algemeen kunnen
blaasdivertikels zowel congenitale overblijfselen zijn als verworven defecten. In het laatste geval zijn
9
ze secundair aan andere urinewegaandoeningen zoals partiële obstructie van de urinevloei of een
trauma van de blaaswand (Léveillé, 1998).
Vesico-urachale divertikels kunnen variëren in grootte van enkele millimeters tot verschillende
centimeters (Remedios et al., 1994). Op basis hiervan worden ze onderverdeeld in microscopische en
macroscopische divertikels. Een studie van tachtig feliene urineblazen toonde aan dat meer dan 40%
van de blazen microscopische urachale divertikels bevatten (Wilson et al., 1983; Kruger et al., 1996).
Deze microscopische divertikels zijn meestal niet klinisch relevant, maar een studie toonde echter aan
dat ze bij katten aanleiding kunnen geven tot het ontstaan van macroscopische divertikels. Dit kan het
gevolg zijn van ongerelateerde maar gelijktijdig voorkomende aandoeningen van de lagere
urinewegen zoals bacterïele cystitis en urolithiasis (Osborne et al., 1989; Kruger et al., 1996).
Vermoedelijk zal urethrale obstructie leiden tot een verhoogde intraluminale druk met als gevolg het
vergroten van de divertikels (Osborne et al., 1987; Kruger et al., 1996). Macroscopische vesico-
urachale divertikels ontstaan wanneer de opening van de urachus ter hoogte van de navel sluit maar
het meer proximale urachusdeel, beginnend aan de blaasapex, patent blijft (Waldron, 2003). De
prevalentie van congenitale macroscopische vesico-urachale divertikels is bij katten niet gekend
(Kruger et al., 1996; Park, 1998). Deze divertikels zijn risicofactoren in de pathogenese van recurrente
bacteriële urineweginfecties en ze kunnen leiden tot klinische symptomen zoals dysurie, hematurie,
pyurie en polakisurie (Kruger et al., 1996; Kruger en Osborne, 2011).
Vesico-urachale divertikels zijn vaak een incidentele bevinding. Ze veroorzaken op zich geen typische
klinische symptomen maar zoals hierboven vermeld liggen ze echter frequent aan de basis van
bacteriële urineweginfecties (Remedios et al., 1994; Léveillé, 1998; Nyland et al., 2002; Waldron,
2003; Groesslinger et al., 2005; Lang, 2006; Gordon en Kutzler, 2011). Deze blaasdivertikels zorgen
voor urinestase waarin pathogene bacteriën zich kunnen herbergen (Remedios et al., 1994;
Łojszczyk-Szczepaniak et al., 2010). Met antibioticatherapie kan de infectie geëradiceerd worden,
maar urineweginfecties zullen frequent terugkeren nadat de therapie gestopt is. Hierdoor is
chirurgische excisie van het divertikel vaak noodzakelijk (Remedios et al., 1994; Nyland et al., 2002;
Lipscomb, 2012). Verder zorgt de urinestase ter hoogte van de divertikels voor langdurige blootstelling
van schadelijke metabolieten aan de blaasmucosa, wat zal leiden tot chronische irritatie van de
mucosa. Na enige tijd kan dit metaplasie van de mucosa en de vorming van neoplastische letsels tot
gevolg hebben (Matta et al., 2005; Łojszczyk-Szczepaniak et al., 2010). In de humane geneeskunde is
een verband aangetoond tussen blaasdivertikels en de ontwikkeling van neoplasieën. Er is
beschreven dat deze voorkomen bij ongeveer de helft van alle blaasdivertikels (Tamas et al., 2009).
Verder vergemakkelijken de urachale divertikels de vesico-urethrale reflux en liggen ze soms aan de
basis van het veranderen van de gastheer afweermechanismen (Remedios et al., 1994).
Honden met vesico-urachale divertikels en secudaire urineweginfecties kunnen gepredisponeerd zijn
voor de vorming van magnesium ammonium fosfaat kristallen (Remedios et al., 1994; Waldron, 2003).
Bij katten zijn deze divertikels een predisponerende factor voor het ontwikkelen van feline lower
urinary tract disease. Het mechanisme van hoe deze aandoening juist de ziekte induceert, is nog niet
bekend (Léveillé, 1998; Waldron, 2003).
10
Bij een urachaal ligament zal de urachus fibroseren tot een niet patente bindweefselstreng tussen de
blaas en de navel (Laverty en Salisbury, 2006). Dit urachale ligament kan er bij katten voor zorgen dat
de blaas in lengte zal toenemen, met een puntvormige apex en bijgevolg kan de blaaslediging
verstoord zijn (Nyland et al., 2002).
Een urachale sinus wordt gevormd wanneer alleen het meest distale deel van de urachus openblijft en
er dus verbinding is met de buitenwereld ter hoogte van de navel. Het proximale deel van de urachus
zal atrofiëren (Waldron, 2003; Laverty en Salisbury, 2006). Urachale cysten kunnen zich ontwikkelen
als zowel de vesico-urachale als umbilicale openingen sluiten, maar het epitheel van de urachus wel
nog secreties afscheidt (Léveillé, 1998; Laverty en Salisbury, 2006). In een later stadium kan de cyste
geïnfecteerd raken en kan er zich een abces vormen (Léveillé, 1998; Nyland et al., 2002). Urachale
sinussen en cysten worden zelden vermeld bij dieren (Kruger et al., 1996; Waldron, 2003).
Figuur 6: Congenitale aandoeningen van de urachus. A: Persisterende
urachus. B: Urachale cyste. C: Vesico-urachale divertikel. Een urachaal
ligament en urachale sinus zijn niet weergegeven op de afbeelding (Bron:
Osborne et al., 1987).
De hond in deze casus werd gediagnosticeerd met een persisterende urachus. In de literatuur wordt
er echter alleen van een persisterende urachus gesproken als het urachuskanaal over de gehele
lengte openblijft en er dus urine waargenomen kan worden ter hoogte van de navel (Holt, 1990;
Kruger et al., 1996; Nyland et al., 2002; Waldron, 2003; Kruger en Osborne, 2011; Lipscomb, 2012).
Dit was bij deze hond echter niet het geval. Hier was het urachuskanaal doorgankelijk tot net onder de
huid. Het was ook niet mogelijk om met druk op de blaas urine uit de huidopening te laten vloeien. In
dit geval kan er dus misschien beter gesproken worden van een macroscopische vesico-urachale
divertikel. Meestal zullen deze divertikels echter niet over de volledige lengte van de urachus lopen,
het distale deel zal immers vaak volledig atrofiëren (Figuur 6). Deze casus beschrijft bijgevolg een
11
bijzonder geval. De urachusafwijking zou immers omschreven kunnen worden als een combinatie van
een persisterende urachus en vesico-urachale divertikel.
Indien een dier een echte patente urachus heeft, is de diagnose meestal makkelijk te stellen (Holt,
1990; Kruger et al., 1996; Nyland et al., 2002; Waldron, 2003; Kruger en Osborne, 2011; Lipscomb,
2012). Voor andere urachale afwijkingen of voor het bevestigen van een persisterende urachus zijn
vaak bijkomende diagnostische technieken nodig. Positieve of dubbel contrast cystografie is de meest
sensitieve manier om een abnormaliteit van de urachus vast te stellen (Osborne et al., 1987;
Scheepens en Plattenier, 2005; Lang, 2006; Gordon en Kutzler, 2011; Kealy et al., 2011).
Cystografie is een radiografische contrast techniek die gebruikt kan worden voor de evaluatie van de
urineblaas. Het kan een hulp zijn bij de detectie van een abnormale blaasmorfologie die niet
gediagnosticeerd kan worden op standaard radiografieën. Cystografie kan gebruikt worden voor het
diagnosticeren van een persisterende urachus en vesico-urachale divertikels, maar ook voor andere
blaasaandoeningen zoals neoplasieën, cystitis en calculi. Voordat de radiografieën genomen worden
moet de blaas gekatheteriseerd worden op een aseptische manier. Alle urine moet uit de blaas
verwijderd worden om de kans op artefacten te verkleinen. Vervolgens wordt het contrast via de
urinekatheter ingebracht in de blaas. Voor positieve contrast cystografie worden verschillende
formules van organisch jood gebruikt. Deze worden verdund met steriel water tot een 20%
geconcentreerde oplossing (Essman, 2005). Gewoonlijk wordt er 10 ml contrast gebruikt per kilogram
lichaamsgewicht (Park, 1998; Essman, 2005). Voor dubbel contrast cystografie wordt zowel
joodcontrast als gas (lucht, koolstofdioxide of lachgas) gebruikt (Kealy et al., 2011). Er wordt best
zowel een links als rechts laterale opname genomen (Scheepens en Plattenier, 2005). Dunwandige
divertikels kunnen immers vaak collaberen zodat ze gemist worden op basis van maar één enkele
projectie (Łojszczyk-Szczepaniak et al., 2010).
Naast cystografie is abdominale echografie meestal een goede keuze voor het stellen van de
diagnose. In de literatuur zijn er maar enkele meldingen waar de diagnose van een persisterende
urachus of vesico-urachale cyste bij gezelschapsdieren gesteld werd met echografie (Obetti en
Goldin, 1998; Nyland et al., 2002). Nochtans kunnen er met echografisch onderzoek kenmerken van
urachus aandoeningen gezien worden, waarna de diagnose later eventueel aangevuld kan worden
met cystografie (Nyland et al., 2002). Op echografie kan het verloop van een persisterende urachus
zichtbaar zijn als een anechogene structuur. Soms is echter alleen zichtbaar dat de blaasapex een
ongewoon, meestal puntig uitzicht heeft (Léveillé, 1998; Nyland et al., 2002). Vesico-urachale
divertikels zien er uit als anechogene uitstulpingen van het blaaslumen (Nyland et al., 2002; Kealy et
al., 2011). Vaak kan er ook bij deze aandoening alleen een puntvormige blaasapex gezien worden.
Vesico-urachale divertikels zijn niet altijd makkelijk te diagnosticeren met echografie door de
cranioventrale plaats ter hoogte van de blaasapex (Lang, 2006).
Voor de diagnose van een urachus cyste is abdominale echografie in combinatie met cytologie de
eerste keuze (Gordon en Kutzler, 2011). De cyste kan gezien worden als een dunwandige,
anechogene structuur craniaal van de blaas (Nyland et al., 2002).
12
Alhoewel cystografie in de meeste gevallen de beste keuze is om een diagnose te stellen, werd de
hond in deze casus echografisch onderzocht. Op echografie was duidelijk het verloop van de urachus
te volgen als een anechogene structuur van de blaas naar de navel. Hierdoor kon de diagnose van
persisterende urachus gesteld worden en was het dus niet nodig om bijkomend cystografisch
onderzoek te doen.
Doordat een vesico-urachale divertikel vaak leidt tot recurrente bacteriële urineweginfecties is
chirurgische excisie vaak de meest passende behandeling (Remedios et al., 1994; Léveillé, 1998;
Nyland et al., 2002; Waldron, 2003; Groesslinger et al., 2005; Lang, 2006; Gordon en Kutzler, 2011).
Er was bij deze hond geen urineonderzoek gebeurd om na te gaan of de hond een bacteriële cystitis
had. Hij vertoonde echter geen symptomen die in die richting wezen. Omdat macroscopische
divertikels van de blaas echter zelden asymptomatisch blijven werd ook hier besloten tot een
chirurgische wegname.
Bij vesico-urachale divertikels moet via partiële cystectomie een deel van de blaas en het gehele
divertikel verwijderd worden (Cornell, 2000; Laverty en Salisbury, 2006). Een patente urachus is bij
kleine huisdieren nog zeldzamer dan een urachale divertikel en wordt best behandeld door de
complete excisie van de urachus en opening ter hoogte van de navel, in combinatie met partiële
cystectomie (Luchtman et al., 1993; Cornell, 2000; Laverty en Salisbury, 2006).
De behandeling van een persisterende urachus met topicale chemische cauterisatie of ligatie van de
streng is in de literatuur beschreven bij honden en veulens. Beide technieken resulteren echter in de
vorming van een vesico-urachale divertikel (Misra en Angelo, 1975; Baxter et al., 1987; Laverty en
Salisbury, 2006). Omdat deze divertikels vaak aan de basis liggen van bacteriële cystitis is dit
uiteraard niet gewenst (Remedios et al., 1994; Léveillé, 1998; Nyland et al., 2002; Waldron, 2003;
Groesslinger et al., 2005; Lang, 2006; Gordon en Kutzler, 2011).
De urineblaas heelt snel en daardoor zijn er verschillende absorbeerbare synthetische
hechtmaterialen geschikt voor de sluiting van de blaas. Monofilament is het meest aanbevolen
(Waldron, 2003; Lipscomb, 2012). Deze hechtmaterialen hebben immers geen capillaire werking en
ze zullen de delicate blaaswand minder meetrekken tijdens het hechten. Synthetische monofilamente
hechtmaterialen zoals polydioxanone (PDSII®, Ethicon) of polyglecaprone (Monocryl®, Ethicon)
hebben de voorkeur. Ook wordt best een ronde naald gebruikt (Waldron, 2003). In deze casus maakte
de chirurg gebruik van polyglecaprone 4/0 met ronde naald voor het hechten van de blaas. Een studie
die de treksterkte van enkele monofilamente hechtdraden beoordeelde nadat ze ondergedompeld
waren in caniene urine, meldde dat polydioxanone een geschikte keuze is voor het hechten van de
blaas, maar dat polyglecaprone 25 mogelijks niet voldoende lang de gewenste treksterkte behoudt
(Greenberg et al., 2004; Lipscomb, 2012). Niet absorbeerbaar hechtmateriaal en nietjes worden
afgeraden. Ze kunnen de vorming van blaasstenen in de hand werken. Er worden in de literatuur
verschillende hechtpatronen vermeld voor het uitvoeren van een cystotomie of cystectomie. Er is
echter geen sluitend bewijs over welke techniek de beste resultaten oplevert (Lipscomb, 2012). De
blaas wordt meestal gesloten met een inverterend patroon in een enkelvoudige of dubbele laag
13
(Waldron, 2003). Appositionele hechttechnieken zorgen voor een stevige hechting en worden gebruikt
wanneer de blaaswand verdikt is door inflammatie of wanneer de blaas klein is (Waldron, 2003). In de
literatuur wordt vermeld dat het hechtmateriaal de mucosa niet mag penetreren omdat het contact van
urine met hechtmateriaal kan zorgen voor het sneller loskomen van de hechtingen. Ook kan het
hechtmateriaal als nidus functioneren en zodus calculivorming in de hand werken (Waldron, 2003;
Bryant en Gaughan, 2005). In deze casus werd de mucosa en submocosa van de blaas appositioneel
doorlopend gehecht. Vervolgens werd een inverterende cushing-hechting geplaatst op de muscularis
en serosa van de blaas. Deze techniek zorgt voor een stevige hechting zodat urinelekken vermeden
worden (Lipscomb, 2012).
CONCLUSIE
De diagnose van urachusaandoening kan het makkelijkst worden gesteld met positieve of dubbel
contrast cystografie. Hiernaast is abdominale echografie meestal ook een goede keuze. De
aandoening zal bijna altijd chirurgisch worden behandeld door wegname van het urachusweefsel in
combinatie met partiële cystectomie. Ligatie van de urachusstreng en topicale chemische cauterisatie
worden niet aangeraden omdat ze vaak aanleiding geven tot vesico-urachale divertikels.
14
REFERENTIELIJST
Baxter G.M., Darien B.J., Wallace C.E. (1987). Persistent urachal remnant causing intestinal
strangulation in a cow. Journal of the American Veterinary Medical Association 191, 555-558.
Bryant J.E., Gaughan E.M. (2005). Abdominal surgery in neonatal foals. Veterinary Clinics: Equine
Practice 21, 511-535.
Cornell K.K. (2000). Cystotomy, partial cystectomy, and tube cystostomy. Clinical techniques in small
animal practice 15, 11-16.
Essman S.C. (2005). Contrast cystography. Clinical techniques in small animal practice 20, 46-51.
Gordon J.M., Kutzler M.A. (2011). The Urinary System. In: Peterson M.E., Kutzler M.A. (editors) Small
Animal Pediatrics. The First 12 Months of Life, Elsevier, Missouri, 391-404.
Greenberg C.B., Davidson E.B., Bellmer D.D., Morton R.J., Payton M.E. (2004). Evaluation of the
tensile strengths of four monofilament absorbable suture materials after immersion in canine urine with
or without bacteria. American journal of veterinary research 65, 847-853.
Groesslinger K., Tham T., Egerbacher M., Lorinson D. (2005). Prevalence and radiologic and
histologic appearance of vesicourachal diverticula in dogs without clinical signs of urinary tract
disease. Journal of the American Veterinary Medical Association 226, 383-386.
Holt P.E. (1990). Urinary incontinence in dogs and cats. The Veterinary Record 127, 347-350.
Kealy J.K., McAllister H., Graham J.P. (2011) The abdomen. In: Kealy J.K., McAllister H., Graham J.P.
(editors) Diagnostic Radiology and Ultrasonography of the Dog and Cat, Elsevier, Missouri, 23-198.
Kruger J.M., Osborne C.A., Lulich J.P., Oakley R.E. (1996). Inherited and congenital diseases of the
feline lower urinary tract. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 26, 265-279.
Kruger J.M., Osborne C.A. (2011). Vesicourachal diverticula. In: Tilley L. P., Smith F.W.K. (editors)
Blackwell's five-minute Veterinary consult: canine and feline, John Wiley & Sons, West Sussex, 1313.
Lang J. (2006). Urinary Tract. In: Mannion P. (editor) Diagnostic Ultrasound in Small Animal practice,
Blackwell Science Ltd, Oxford, 109-144.
Laverty P.H., Salisbury K. (2006). Surgical managment of a true patent urachus in a cat. Journal of
Small Animal Practice 43, 227-229.
Léveillé R. (1998). Ultrasonography of urinary bladder disorders. Veterinary Clinics of North America:
Small Animal Practice 28, 799-821.
15
Lipscomb V.J. (2012). Bladder. In: Tobias K.M., Johnston S.A. (editors) Veterinary surgery small
animal, Elsevier, Missouri, 1978-1992.
Łojszczyk-Szczepaniak A., Śmiech A., Wojnowski T. (2010). Congenital urachal diverticulum in dogs:
a case report. Medycyna Weterynaryjna 66, 421-424.
Luchtman M., Rahav S., Zer M., Mogilner J., Siplovich L. (1993). Management of urachal anomalies in
children and adults. Urology 42, 426-430.
Matta E.J., Kenney A.J., Barré G.M., Vanlangendonck R.M. (2005). Intradiverticular bladder
carcinoma, RadioGraphics 25, 1397-1403.
McGeady T.A., Quinn P.J., FitzPatrick E.S., Ryan M.T. (2006). Foetal Membranes. In: McGeady T.A.,
Quinn P.J., FitzPatrick E.S., Ryan M.T. (editors) Veterinary Embryology, Blackwell Publishing Ltd,
Oxford, 66-78.
Misra, S. S., & Angelo, S. J. (1975). Surgical management of patent urachus in a Hariana calf. Indian
veterinary journal 52, 71-73.
Nyland T.G., Mattoon J.S., Herrgesell E.J., Wisner E.R. (2002). Urinary Tract. In: Nyland T.G.,
Mattoon J.S. (editors) Small Animal Diagnostic Ultrasound, Elsevier, Philadelphia, 158-195.
Obetti R.G.L., Goldin J.P. (1998). Emphysematous cystitis and bladder trigone diverticulum in a
dog. Journal of small animal practice 39, 144-147.
Osborne C.A., Johnston G.R., Kruger J.M., O’Brien T.D., Lulich J. P. (1987). Etiopathogenesis and
Biological Behavior of Feline Vesicourachal Diverticula: Don’t Just Do Something—Stand
There. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 17, 697-733.
Osborne C.A., Kroll R.A., Lulich J.P., Johnston G.R., Kruger J.M. (1989). Medical management of
vesicourachal diverticula in 15 cats with lower urinary tract disease. Journal of Small Animal Practice
30, 608-612.
Park R.D. (1998). The urinary bladder. In: Thrall D.E. (editor) Textbook of Veterinary Diagnostic
Radiology, Elsevier, Philadelphia, 479-493.
Remedios A.M., Middleton D.M., Myers S.L., Outerbridge C.A., Arnold P.M. (1994). Diverticula of the
urinary bladder in a juvenile dog. The Canadian Veterinary Journal 35, 648-650.
Scheepens E.T.F., Plattenier L.H (2005). Acquired urinary bladder diverticulum in a dog. Journal of
small animal practice 46, 578-581.
Silveira B.P., Rodrigues A.B.F., Lima A.C.Q., Silveira L.L., Oliveira A.L.A. (2011). Chronic cystitis
related to vesico-urachal diverticulum in dog: case report. PUBVET 5.
16
Tamas E.F., Stephenson A.J., Campbell S.C., Montague D.K., Trusty D.C., Hansel D.E. (2009).
Histopathologic features and clinical outcomes in 71 cases of bladder diverticula. Archives of
pathology & laboratory medicine 133, 791-796.
Waldron D.R. (2003). Urinary bladder. In: Slatter D.H. (editor) Textbook of small animal surgery,
Elsevier Health Sciences, Philadelphia, 1629-1637.
Wilson G.P., Dill L.S., Goodman R.Z. (1983). The relationship of urachal defects in the feline urinary
bladder to feline urological syndrome. In: Proceedings of the 7th Kal Kan symposium, Kal Kan Foods
Inc., Vernon, 125-129.
Top Related