LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de...

49
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2014 - 2015 LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET MOEILIJKE DIAGNOSTIEK door Charlotte VAN GENECHTEN Promotoren: Dr. Geert Verhoeven Casus in het kader Prof. Dr. Bernadette Van Ryssen van de masterproef © 2015 Charlotte Van Genechten

Transcript of LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de...

Page 1: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014 - 2015

LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET

MOEILIJKE DIAGNOSTIEK

door

Charlotte VAN GENECHTEN

Promotoren: Dr. Geert Verhoeven Casus in het kader

Prof. Dr. Bernadette Van Ryssen van de masterproef

© 2015 Charlotte Van Genechten

Page 2: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei
Page 3: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking

tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud

van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de

rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud

van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie

vervat in de masterproef.

Page 4: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014 - 2015

LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET

MOEILIJKE DIAGNOSTIEK

door

Charlotte VAN GENECHTEN

Promotoren: Dr. Geert Verhoeven Casus in het kader

Prof. Dr. Bernadette Van Ryssen van de masterproef

© 2015 Charlotte Van Genechten

Page 5: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

INHOUDSOPGAVE

TITELBLAD

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING ........................................................................................................................... p. 1

INLEIDING ...................................................................................................................................... p. 2

LITERATUURSTUDIE .................................................................................................................... p. 3

1. Anatomie van de tarsus .............................................................................................................. p. 3

2. Traumatische aandoeningen van de tarsus ............................................................................... p. 5

2.1. Fracturen ............................................................................................................................ p. 5

2.2. (Sub)luxaties ...................................................................................................................... p. 7

3. Diagnose .................................................................................................................................... p. 9

4. Artrodese van de tarsus ........................................................................................................... p. 11

KLINISCHE CASUÎSTIEK ............................................................................................................ p. 13

1. Signalement ............................................................................................................................. p. 13

2. Anamnese ............................................................................................................................... p. 13

3. Klinisch en orthopedisch onderzoek ........................................................................................ p. 13

4. Probleemlijst ............................................................................................................................. p. 13

5. Medische beeldvorming ........................................................................................................... p. 14

5.1. Radiografie ....................................................................................................................... p. 14

5.2. Scintigrafie ........................................................................................................................ p. 15

6. Diagnose .................................................................................................................................. p. 16

7. Behandeling.............................................................................................................................. p. 16

7.1. Artrodese .......................................................................................................................... p. 16

7.2. Medicamenteuze nabehandeling en advies ..................................................................... p. 16

8. Beeldvorming postoperatief ...................................................................................................... p. 17

9. Follow-up .................................................................................................................................. p. 18

DISCUSSIE .................................................................................................................................. p. 20

REFERENTIELIJST ..................................................................................................................... p. 22

Page 6: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

SAMENVATTING

De tarsus is een complex samengesteld gewricht. Het wordt gevormd door 4 hoofdgewrichten,

namelijk het tibiotarsaal-, het proximaal intertarsaal-, het distaal intertarsaal- en het tarsometatarsaal

gewricht. De stabiliteit van de sprong wordt vooral gewaarborgd door de mediale en laterale

collateraalband en de plantaire ligamenten.

Een luxatie of subluxatie van de tarsus ontstaat wanneer één of meerdere ligamenten scheuren. Dit

kan gepaard gaan met een fractuur in één of meerdere beenderen van de tarsus.

In de meeste gevallen zal het klinisch onderzoek al in de juiste richting wijzen. Medische beeldvorming

is echter meestal onmisbaar voor een goede en nauwkeurige diagnose. De klassieke techniek is de

radiografie. Standaard wordt een mediolaterale- en dorsoplantaire opname gemaakt. Tijdens

stressradiografieën wordt druk uitgeoefend op het gewricht, waardoor letsels aan de ligamenten, en

dus luxaties, kunnen worden aangetoond. Door de superpositie van de verschillende structuren van

de tarsus wordt de interpretatie echter bemoeilijkt. Ook CT wordt vaak gebruikt, daarbij is er immers

geen spraken van deze superpositie.

Een artrodese van de tarsus wordt vrij veel toegepast. Het doel is om een stevige beenderige

verbinding te krijgen zodat er geen beweging of pijn meer mogelijk is.

Deze casus handelt over een 8 jaar oude labrador retriever met klachten van acuut manken op de

linker achterpoot. Op klinisch onderzoek kon het probleem echter niet direct gelokaliseerd worden ter

hoogte van de tarsus en op radiografie werden ook afwijkingen gevonden ter hoogte van de knie. Er

werd een luxatie van het proximaal intertarsaal gewricht vastgesteld, waardoor besloten werd om te

behandelen met een partiële artrodese.

Page 7: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

2

INLEIDING

Deze masterproef handelt over blessures van de sprong van traumatische oorsprong. Fracturen van

de tarsus komen geregeld voor bij honden en katten. De oorzaak is bijna altijd traumatisch. Zo worden

fracturen geregeld gezien na aanrijding door een auto. De oorzaak van een luxatie is meestal een

extern trauma, maar ook chronische overbelasting van het gewricht kan als oorzaak worden

aangeduid. De meeste luxaties gebeuren dan ook bij atletische honden (oa. greyhounds) of juist bij

obese dieren. Ook de collie en de shetland sheepdog zijn gepredisponeerd.

Er moet een onderscheid gemaakt worden tussen een luxatie (volledige verstuiking) of subluxatie

(gedeeltelijke verstuiking) van de tarsus. Beiden kunnen ontstaan wanneer één of meerdere

ligamenten van de tarsus scheuren. Soms is er bijkomend een fractuur in één van de beenderen. De

dislocatie kan ontstaan in verschillende vlakken, waarbij instabiliteit in het voor-achterwaartse vlak het

meest voorkomend is.

In het eerste deel van deze masterproef zal er dieper worden ingegaan op wat er in de literatuur

bekend is over fracturen en luxaties van de sprong. Hierbij zullen ook de verschillende technieken om

tot een goede diagnose te komen aan bod komen. Tot slot zal er dieper worden ingegaan op de

artrodese als behandeling van tarsusluxaties. Alhoewel een artrodese als laatste redmiddel moet

beschouwd worden, wordt deze techniek toch vrij frequent toegepast ter hoogte van de tarsus. Want

als de arthrodese succesvol is, zal de meerderheid van de honden terug op een goed niveau kunnen

functioneren en zal het dier bijna geen zichtbare verandering in gang hebben.

In het tweede deel van deze masterproef zal een casusbeschrijving volgen van een labrador retriever

met een luxatie van het proximaal intertarsaal gewricht. De meeste honden met deze aandoening

zullen vrij duidelijke symptomen vertonen, waaronder een opzetting van het gewricht, lokale pijn en

instabiliteit. Het bijzondere aan deze casus is dat de hond geen typische symptomen vertoonde en er

op medische beeldvorming ook afwijkingen gevonden werden ter hoogte van de knie en de heup

waardoor de diagnose een heuse uitdaging was.

Page 8: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

3

LITERATUURSTUDIE

ANATOMIE VAN DE TARSUS

De tarsus of de sprong is een complex samengesteld gewricht. Het bestaat uit 7 tarsale beenderen:

de os tarsale I tot IV, het os tarsi centrale, de talus en de calcaneus. Samen met de tibia, de fibula en

de metatarsaalbeenderen II tot V vormen ze het gewricht. De tarsus bestaat uit 4 hoofdgewrichten,

namelijk het tibiotarsaal-, het proximaal intertarsaal-, het distaal intertarsaal- en het tarsometatarsaal

gewricht. Buiten deze 4 hoofdgewrichten zijn er nog verschillende kleine intertarsale gewrichtjes. Deze

zijn gelegen tussen de afzonderlijke tarsale botstructuren (Miller en Hulse, 2006).

Figuur 1: De beenderen van de tarsus en metatarus. A: dorsaal aanzicht, B: plantair aanzicht, C:

mediaal aanzicht, D: lateraal aanzicht (uit: Piermattei et al., 2006).

Tibiotarsaalgewricht: Dit is het meest proximale gewricht en is opgebouwd uit de cochlea tibiae

enerzijds en de talus en calcaneus anderzijds. Het staat in voor de grootste beweeglijkheid van

de tarsus (Van Ryssen, 2013a). De beweging is hoofdzakelijk flexie en extensie (Miller en Hulse;

2006).

Proximaal intertarsaal gewricht: Dit gewricht bestaat eigenlijk uit 2 afzonderlijke gewrichten,

namelijk het talocalcaneocentraal- en het calcaneoquartaal gewricht. Het talocalcaneocentraal

gewricht vormt de articulatie tussen de calcaneus, de talus en het os tarsi centrale. Het

calcaneoquartaal gewricht wordt gevormd door de calcaneus en het os tarsale IV (Miller en

Hulse, 2006; Piermattei et al., 2006).

Page 9: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

4

Distaal intertarsaal gewricht: Dit gewricht wordt ook wel het centrodistaal gewricht genoemd. Het

wordt gevormd door het os tarsi centrale en de os tarsale I, II en III (Miller en Hulse, 2006;

Piermattei et al., 2006).

Tarsometatarsaal gewricht: Dit is het meest distale gewricht en wordt gevormd door de tarsaal

beentjes en de metatarsaal beenderen (Miller en Hulse, 2006; Piermattei et al., 2006).

De stabiliteit van de sprong wordt gewaarborgd door de mediale en laterale collateraalband en de

plantaire ligamenten. Beide collateraalbanden bestaan uit een lang en een kort deel (Miller en Hulse,

2006; Piermattei et al., 2006). Het korte deel voorkomt hyperflexie en het lange deel limiteert de

extensie van het gewricht (Piermattei et al., 2006). De tarsus kan ongeveer 15° tot 25° buigen en 180°

tot 190° strekken (Miller en Hulse, 2006).

Figuur 2: Het mediale en laterale aanzicht van de ligamenten van de tarsus (uit:

Miller en Hulse, 2006).

Page 10: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

5

TRAUMATISCHE AANDOENINGEN VAN DE TARSUS

Bij de meeste blessures van de sprong is er een fractuur van één of meerdere botten, beschadiging

van de ligamenten of een combinatie van beiden. Vanwege de grote voortstuwende kracht die

geleverd moet worden door de achterpoten bij sportprestaties, zullen de ligamenteuze letsels dan ook

meer voorkomen bij sportieve rassen. Het gevolg van deze letsels is een instabiliteit van de tarsus, die

subtiel of uitgesproken kan zijn (Piermattei et al., 2006). Trauma zal in de meeste gevallen de oorzaak

zijn van fracturen en luxaties van de sprong. Ze worden geregeld gezien na aanrijding door een auto.

Ook systemische ziekten zoals systemische lupus erythematosus en rheumatoide arthritis kunnen een

subluxatie van de tarsus tot gevolg hebben (Newton, 1985).

FRACTUREN

Distale tibiafracturen

Fracturen doorheen de distale epifyse van de tibia zijn gewoonlijk van het type Salter Harris type I of

type II (ook doorheen de metafyse) (Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2013a) Ze komen vaak voor

bij jonge honden waarbij de groeiplaat nog niet gesloten is (Piermattei et al., 2006).

Fracturen van de mediale of laterale malleolus leiden tot gewrichtsinstabiliteit en kunnen samengaan

met een luxatie van het tibiotarsaal gewricht (Vaughan, 1987a).

Fracturen van de calcaneus

Deze fracturen komen het meest voor doorheen de tuber calcanei of de schacht. De basis van de

calcaneus wordt veel minder aangetast. Een fractuur van de calcaneus leidt tot een plantigrade stand

van het spronggewricht. In sommige gevallen zal door de trekkracht van de spieren aan de

achillespees (die op de tuber calcanei aanhecht) en aldus aan het losse fragment van de calcaneus,

een duidelijke verplaatsing waarneembaar zijn van het fragment (Piermattei et al., 2006). Fracturen

van de calcaneus worden vaak gezien bij racing greyhounds en gaan hier vaak samen met fracturen

van het os tarsi centrale (Vaughan, 1987a; Piermattei et al., 2006). Omdat de racehonden in

tegenwijzerszin lopen en de rechter sprong aldus de meeste kracht opvangt in de bochten is deze

kant ook het meeste aangetast. Soms kunnen deze fracturen ook voorkomen bij gezelschapshonden.

Deze zijn dan meestal het gevolg van een direct trauma (Vaughan, 1987a).

Fracturen van de talus

Deze fracturen komen niet zoveel voor (Newton, 1985; Vaughan, 1987a). De oorzaak kan een val of

een sprong zijn, maar meestal is de etiologie onbekend. Fracturen van de talus kunnen zowel intra-

als extra-articulair voorkomen. Bij intra-articulaire fracturen loopt de fractuur doorheen de mediale of

laterale kam van de trochlea. Deze fracturen zijn radiografisch moeilijk zichtbaar, vooral als het gaat

om fracturen van de laterale trochleakam. Extra-articulaire fracturen omvatten deze doorheen de nek,

Page 11: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

6

het lichaam of de basis van de talus (Piermattei et al., 2006). De dieren vertonen een gezwollen en

pijnlijk gewricht en zijn erg kreupel. Er wordt meestal niet meer op het aangetaste lidmaat gesteund.

Wanneer de mediale collateraalband is aangetast, kan dit leiden tot subluxatie van het gewricht

(Newton, 1985).

Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de

laterale kam van de talus (uit: Piermattei et al., 2006).

Fracturen van het os tarsi centrale

Fracturen van het os tarsi centrale zijn zeldzaam bij gezelschapshonden maar komen echter veel voor

bij racehonden (Newton, 1985; Vaughan, 1987a; Piermattei et al., 2006). Bij racehonden zijn de

letstels vaak ernstig en komen ze soms voor samen met fracturen van de calcaneus en het os tarsale

IV (Vaughan, 1987a). Om dezelfde redenen als de fracturen van de calcaneus komen ze meer voor

aan de rechter tarsus (Vaughan, 1987a; Piermattei et al., 2006).

Fracturen van de os tarsale II, III en IV

Fracturen van het os tarsale I en II komen amper voor (Piermattei et al., 2006). Een fractuur van het

dorsale oppervlak van het os tarsale III wordt af en toe gezien bij racing greyhounds (Vaughan, 1987a;

Piermattei et al., 2006). Tenslotte komen fracturen van het os tarsale IV voor bij alle honden. Bij

gezelschapshonden zijn de fracturen vaak niet verplaatst (Piermattei et al., 2006).

Page 12: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

7

(SUB)LUXATIES

Een luxatie (volledige verstuiking) of subluxatie (gedeeltelijke verstuiking) ontstaan wanneer één of

meerdere ligamenten van de tarsus scheuren. Soms is er bijkomend een fractuur in één van de

beenderen (Dee, 1998). Dislocatie van de tarsus kan in verschillende vlakken bestaan. Meestal zullen

de plantaire ligamenten van de tarsus scheuren waardoor er een instabiliteit in het voorachterwaartse

vlak ontstaat. De aanleiding tot deze luxatie is meestal een trauma, al dan niet gering (Van Ryssen,

2013a). Een (sub)luxatie van de tarsus kan bij honden van elk ras of leefijd worden aangetroffen

(Miller en Hulse, 2006).

Luxatie van het tibiotarsaal gewricht

Luxaties en subluxaties van het tibiotarsaal gewricht komen vrij veel voor bij gezelschapsdieren

(Newton, 1985). Luxatie van het tibiotarsale gewricht is vaak geassocieerd met een fractuur van één

of beiden malleoli (Newton, 1985; Vaughan, 1987b; Piermattei et al., 2006). Hierbij zullen de

collateraalbanden van het gewricht ook scheuren (Vaughan, 1987b). Aantasting van de mediale kant

van de tarsus zal leiden tot een valgus deformatie. Letsels aan de laterale zijde zorgen voor een varus

deformatie. Als de volledige collateraalband scheurt is de luxatie vrij eenvoudig vast te stellen. Maar

wanneer er alleen maar beschadiging is van het korte of het lange deel van de collateraalband is er

slechts milde instabiliteit van het gewricht en is de diagnose veel moeilijker te stellen (Piermattei et al.,

2006). Het dier zal een acute kreupelheid vertonen, er is pijn en een lokale zwelling zichtbaar

(Vaughan, 1987b).

Luxatie en subluxatie van het proximaal intertarsaal gewricht

(Sub)luxatie van het proximaal intertarsaal gewricht kan zowel in dorsale als plantaire richting

voorkomen. Er wordt gesproken over subluxatie als de instabiliteit zich enkel voordoet ter hoogte van

het calcaneoquartaal gewricht. Als er ook instabiliteit is van het talocentaal gewricht wordt er

gesproken over een complete luxatie (Piermattei et al., 2006).

Dorsale subluxatie

Ter hoogte van het proximaal intertarsaal gewricht komt instabiliteit in het dorsale vlak veel

minder vaak voor dan instabiliteit in het plantaire vlak. Hierbij zijn vooral de dorsale ligamenten

aangetast. Vaak is er ook bijkomende laterale of mediale instabiliteit. Laterale instabiliteit,

resulterend in varus deformatie, komt het meeste voor. Een extern trauma kan aan de basis van

de aandoening liggen maar meestal is de subluxatie het gevolg van overbelasting van de tarsus.

(Piermattei et al., 2006).

Plantaire subluxatie

Deze vorm van subluxatie komt vrij veel voor bij gezelschapsdieren. Er is een scheur van het

plantaire ligament tussen de calcaneus en het os tarsale IV. Aantasting van dit ligament zal

karakteristiek leiden tot een plantigrade stand. Er hoeft geen voorgeschiedenis te zijn van trauma.

De meeste blessures gebeuren bij atletische honden (oa. greyhounds) of bij obese dieren. Ook

de collie en de shetland sheepdog zijn gepredisponeerd (Vaughan, 1987b; Harasen, 2002;

Page 13: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

8

Piermattei et al., 2006). De aandoening is meestal unilateraal, maar de andere poot kan enige tijd

later ook aangetast worden ten gevolge van overbelasting (Vaughan, 1987b).

Plantaire luxatie

In tegenstelling tot vorige pathologie is er hier ook instabiliteit van het talocentraal gewricht. De

aandoening komt echter veel minder frequent voor en is het gevolg van een erg trauma. Deze

luxatie kan gepaard gaan met fracturen van de tarsus (Piermattei et al., 2006).

Figuur 4: Plantaire proximaal intertarsale luxatie bij een 5 jaar

oude shetland sheepdog (uit: Vaughan, 1987b).

Subluxatie van het distale intertarsale gewricht

Er is schade aan de dorsomediale ligamenteuze structuren resulterend in een valgus deformatie

(Piermattei et al., 2006).

Subluxatie van het tarsometatarsale gewricht

Deze vorm van subluxatie kan zowel voorkomen in het dorsale als in het plantaire vlak.

Plantaire subluxatie

De aandoening is minder voorkomend als een subluxatie met plantaire instabiliteit van het

proximale intertarsale gewricht. Er is een aantasting van het vezelig kraakbeen aan de plantaire

zijde van het gewricht. De aandoening is vaak geassocieerd met een oorzakelijk trauma. Er kan

veel weke delen zwelling worden opgemerkt maar pijn is meestal afwezig. De dieren zullen vaak

proberen te steunen op de aangetaste poot wat leidt tot een typische plantigrade stand

(Piermattei et al., 2006).

Dorsale subluxatie

De dislocatie is meestal niet zichtbaar wanneer het dier gewoon rechtstaat en ook het manken is

eerder subtiel en intermitterend. Omdat de mediale zijde van de tarsus de spanningszijde is, kan

bij een subluxatie met dorsomediale instabiliteit een valgus deformatie optreden (Piermattei et al.,

2006).

Page 14: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

9

DIAGNOSE

KLINISCH ONDERZOEK

Bij aandoeningen van de tarsus kunnen volgende afwijkingen gevonden worden bij klinisch

onderzoek:

1) Opzetting van de tarsus: dit kan zowel distaal van de tibia als tussen de hiel en de tibia voorkomen

2) Atrofie van de bilspieren

3) Pijn bij extensie en flexie

4) Abnormale beweeglijkheid: vooral verminderde plooibaarheid wordt waargenomen

5) Crepitatie

6) Instabiliteit (Van Ryssen, 2013a).

BEELDVORMING

Radiografie

De meest gebruikte vorm van medische beeldvorming is de radiografie (Piermattei et al., 2006; Van

Ryssen, 2013a). Om zoveel mogelijk informatie te verkrijgen wordt standaard een mediolaterale- en

craniocaudale opname in extensie gemaakt. Bij verdenking van fracturen kunnen oblique opnamen

gemaakt worden (Miller en Hulse, 2006; Piermattei et al., 2006). Tijdens stressradiografieën wordt

druk uitgeoefend op het gewricht, waardoor letsels aan de ligamenten kunnen worden aangetoond.

Hierdoor zijn ze nuttig voor het diagnosticeren van instabiliteit en kunnen luxaties van het gewricht

vastgesteld worden (Harasen, 2002; Allan and Nicoll, 2006; Van Ryssen, 2013b). Dikwijls worden ook

röntgenfoto's genomen van de contralaterale zijde om bilaterale aandoeningen te diagnosticeren (Van

Ryssen, 2013a). Door de superpositie van de verschillende beenderige structuren van de tarsus wordt

de interpretatie van de radiografieën soms bemoeilijkt (Gielen et al., 2001; Allan en Nicoll, 2006;

Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2013a).

Computer tomografie (CT)

De belangrijkste aanvullende techniek voor een nauwkeurige diagnose is CT (Van Ryssen, 2013a).

Door de superpositie van de verschillende beenderen van de tarsus zijn radiografieën immers niet

altijd voldoende voor een nauwkeurige diagnose (Gielen et al., 2001; Allan en Nicoll, 2006; Piermattei

et al., 2006; Van Ryssen, 2013a). Verder leveren deze beelden een extra voordeel voor het

diagnosticeren van complexe intra-articulaire fracturen, subchondrale sclerose van het bot en andere

subchrondrale botlesies. Ze geven niet alleen aan waar de lesie zich exact bevindt, maar ook hoe

groot de lesie juist is (Gielen et al., 2001). Het gebruik van deze techniek is echter gelimiteerd:

afhankelijk van de beschikbaarheid van het toestel en de kostprijs. De laatste jaren wordt CT echter

steeds meer ingezet voor het diagnosticeren van complexen aandoeningen van oa. de tarsus (Allan

en Nicoll, 2006).

Page 15: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

10

Figuur 5: De tarsus van een normale hond. Sagittale (links) en dorsale reconstructie (rechts) van CT-beelden van

het rechter tibiotarsale gewricht. f = Fibula. ti = Tibia. m = Malleolus medialis. c = Calcaneus. tl = Rechter

taluskam. tm = Mediale taluskam (uit: Gielen et al., 2001).

Magnetic resonance imaging (MRI)

MRI wordt vooral gebruikt om de weke delen in beeld te brengen (Budsberg en Thomas, 2006; Van

Ryssen, 2013b). Wanneer er problemen vermoed worden van het gewrichtskraakbeen, de spieren,

pezen of ligamenten, zal met deze techniek de meeste informatie verkregen kunnen worden. Enkele

nadelen aan deze techniek zijn de hoge aankoopprijs, het onderhoud van het toestel en het feit dat

deze vorm van beeldvorming altijd onder anesthesie moet gebeuren (Budsberg en Thomas, 2006).

Scintigrafie

Scintigrafie wordt in de orthopedie voornamelijk toegepast als er geen uitsluitsel bestaat over de

localisatie van het probleem en dus over de oorzaak van het manken. Deze techniek zegt echter niets

over de aard van het letsel (Budsberg en Thomas, 2006; Van Ryssen, 2013b). Bij scintigrafie zal na

een intraveneuze injectie van een radioactieve tracer de stof accumuleren op plaatsen met verhoogde

doorbloeding (Budsberg en Thomas, 2006).

Page 16: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

11

ARTRODESE VAN DE TARSUS

Bij gezelschapsdieren wordt hoofdzakelijk de carpus en tarsus met een artrodese behandeld (Van

Ryssen, 2013c). Het doel van een artrodese is het verkrijgen van een stevige beenderige verbinding

van de aangrenzende beenderen in een gewricht. Het gewricht wordt dus geïmmobiliseerd zodat er

geen beweging meer mogelijk is en ook geen pijn (Langley-Hobbs, 2006; Van Ryssen, 2013c). Een

artrodese moet beschouwd worden als een laatste redmiddel (Langley-Hobbs, 2006; Van Ryssen,

2013c). Bij het scheuren van de plantaire ligamenten van de tarus kan het de aangewezen oplossing

zijn voor dit specifieke probleem (Langley-Hobbs, 2006). Voor volgende aandoeningen is een

artrodese aangeraden: een complexe fractuur van het gewricht, een onstabiel gewricht, een

chronische degeneratieve gewrichtsaandoening of bij neurologische schade die partiële paralyse van

het lidmaat veroorzaakt (Piermattei et al., 2006). Het is een zware ingreep met tal van complicaties

waarvan infectie, breken of loskomen van het osteosynthesemateriaal en een afwijkende gang of

persisterende mankheid de belangrijkste zijn (Van Ryssen, 2013c). Het gewricht moet onder de juiste

hoek worden vastgezet, omdat dit voor de correcte beenlengte zorgt (Langley-Hobbs, 2006; Piermattei

et al., 2006). Voor de tarsus bij de hond is dit meestal een hoek van 135° tot 145°. Indien de artrodese

succesvol is, zal de meerderheid van de honden terug op een goed niveau kunnen functioneren

(Langley-Hobbs, 2006). Een artrodese van de tarsus veroorzaakt ook bijna geen zichtbare

verandering in gang (Piermattei et al., 2006).

Figuur 6: Links: Een 10 jaar oude hond met een tarsometatarsale luxatie.

Rechts: Artrodese van de tarsus. Postoperatief beeld van dezelfde hond

(uit: Harasen, 2002).

Page 17: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

12

Enkele voorwaarden om een goede artrodese te verkrijgen:

1. Een artrodese mag alleen uitgevoerd worden op een niet geïnfecteerd of gecontamineerd

gewricht (Piermattei et al., 2006).

2. Het gewrichtskraakbeen moet van de contactoppervlakten verwijderd worden (Harasen, 2002;

Langley-Hobbs, 2006; Piermattei et al., 2006).

3. Alhoewel er in de literatuur gemiddelde waarden beschreven zijn, moet de juiste gewrichtshoek

verzekerd worden door preoperatieve metingen van het contralaterale lidmaat (Langley-Hobbs,

2006; Piermattei et al., 2006).

4. De fixatie van beide gewrichtsvlakken moet stevig en duurzaam zijn. Compressie van de

contactoppervlakten is aangewezen. Hiervoor worden oa. beenplaten en schroeven gebruikt.

5. Bottransplantatie in en rond de contactoppervlakten versnelt de callusvorming. Hiervoor wordt

meestal autogeen spongieus bot gebruikt (Harasen, 2002; Langley-Hobbs, 2006; Piermattei et al.,

2006).

6. In de meeste gevallen is een uitwendige spalk voor ondersteuning nodig. Het is aangeraden om

deze minimaal 6 to 8 weken, of totdat er radiografisch tekenen van fusie zijn, te gebruiken. Dit is

nodig om de implantaten te beschermen tegen overmatige belasting (Harasen, 2002; Piermattei et

al., 2006).

Page 18: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

13

KLINISCHE CASUÏSTIEK

SIGNALEMENT

Deze casuïstiek gaat over een vrouwelijke gesteriliseerde labrador retriever van 8 jaar oud.

ANAMNESE

De hond was sinds 2-3 weken acuut mank op de linker achterpoot. Bij een wandeling kwam ze plots

op 3 poten uit een struik. Sindsdien heeft ze haar linker achterpoot niet meer belast. De eigen

dierenarts vermoedde een heupprobleem en hij heeft reeds foto's genomen. Hierop waren zowel ter

hoogte van de heup als ter hoogte van de knie geen afwijkingen te zien. De hond kreeg al meer dan

een jaar cortisone (nu inspuitingen om de 6 weken) vanwege artrose links achter en rechts voor. De

laatste inspuiting was 3-4 weken geleden. De dierenarts heeft carprofen meegegeven en 1 maal

buprenorfine ingespoten omdat de hond zoveel pijn had. De eigenaar heeft ook 2 maal zelf

buprenorfine ingespoten, de laatste inspuiting was 3 dagen geleden.

KLINISCH EN ORTHOPEDISCH ONDERZOEK

Op het algemeen klinisch onderzoek waren er geen afwijkingen te vinden. Op orthopedisch onderzoek

was de hond bij inspectie erg mank op de linker achterpoot. Er was geen steunname, heel af en toe

raakte ze even met haar poot de grond aan. Er was ook een matige spieratrofie van de linker

achterpoot. De plooibaarheid van de heup was in orde maar bij extensie vertoonde de hond erge pijn.

De hond had ook een pijnreactie bij het testen van de schijflade, maar het kniegewricht was niet

opgezet.

Na een week werd het orthopedisch onderzoek herhaald. Bij het onderzoeken van de linker metatarus

was een lichte pijn en beweeglijkheid op de merken. De hond vertoonde ook nog steeds een duidelijke

pijnreactie bij druk op de linkerknie.

PROBLEEMLIJST

Bij deze hond werden volgende orthopedische problemen vastgesteld na inspectie en palpatie:

Erg manken op de linker achterpoot

Matige spieratrofie van de linkerachterpoot

Erge pijnreactie bij extensie van de linkerheup

Pijnreactie bij de schuifladetest van de linkerknie

Lichte pijn en beweeglijkheid linker metatarsus

Page 19: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

14

MEDISCHE BEELDVORMING

Radiografie

Er werden radiografiën genomen van de heupen en de linkerknie. Hierop werden geen significante

afwijkingen gevonden. Daarom werd besloten het radiografisch onderzoek na een week te herhalen.

Er werd eveneens een scintigrafie gedaan om te localiseren waar het probleem zich juist bevond.

Er was een erge weke delen zwelling zichtbaar rond de tarsus. Deze was meer uitgesproken aan de

mediale en plantaire zijde van het gewricht. Er was ook een

grote hoeveelheid nieuwbeenvorming zichtbaar ter hoogte van

de beide intertarsaal gewrichten en het tarsometatarsaal

gewricht. Deze nieuwbeenvorming had een glad aspect aan de

dorsale zijde van het gewricht en was meer onregelmatig aan

de plantaire zijde ervan. Er was ook enige nieuwbeenvorming

ter hoogte van het planterodistale deel van de calcaneus. Ook

aan de aanhechting van de laterale collateraalband was gladde

nieuwbeenvorming zichtbaar en de aanwezigheid van een klein

en rond benig fragmentje. Op de stressprojectie in flexie was

een luxatie zichtbaar van het proximaal intertarsaal gewricht. Er

was hierbij een erge dorso-proximale verplaatsing van het

eerste compartiment van de intertarsaalbeentjes in vergelijking

met de calcaneus en de talus.

Figuur 7: Craniocaudale opname van de linker tarsus. De zwarte pijlen duiden de weke delen zwelling aan (Bron:

Universiteit Gent, Vakgroep medische beeldvorming van de huisdieren en orthopedie van de kleine huisdieren).

Figuur 8: Mediolaterale opname van de

linker tarsus. De nieuwbeenvorming is

aangeduid met de korte pijltjes. De luxatie

van het proximaal intertarsaal gewricht is

aangeduid met de grote pijl (Bron:

Universiteit Gent, Vakgroep medische

beeldvorming van de huisdieren en

orthopedie van de kleine huisdieren).

Page 20: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

15

Op de radiografische opnamen van het kniegewricht was een grote hoeveelheid gladde

nieuwbeenvorming zichtbaar ter hoogte van het caudale aspect van de distale diafyse van de femur.

Er was ook nieuwbeenvorming aanwezig ter hoogte van het caudolaterale aspect van de distale

metafyse van de femur. Zowel de pezen als het proximale deel van de musculus gastrocnemius en de

musculus flexor digitorum superficialis (oppervlakkige buiger) waren onregelmatig afgelijnd.

Figuur 9: Mediolaterale opname van het linker kniegewricht. De nieuwbeenvorming is

aangeduid met pijltjes (Bron: Universiteit Gent, Vakgroep medische beeldvorming

van de huisdieren en orthopedie van de kleine huisdieren).

Scintigrafie

Er was een verhoogde opname van contraststof zichtbaar in de linker tarsus. De activiteit was diffuus

verdeeld over het gewricht, maar was het meest uitgesproken in het gebied van de distale tarsale

gewrichten en de proximale metatarsaalbeenderen. De rechter tarsus vertoonde, in vergelijking met

de linker tarsus, een meer focale en minder uitgebreide opname. Er was ook een verhoogde opname

in het linker kniegewricht, inclusief het distale aspect van de femur en het tibiale plateau. In het rechter

kniegewricht was er een vergelijkbare opname maar deze was minder uitgesproken. Er was een milde

asymmetrische opname in de heupregio, met meer opname in het linker heupgewricht. De rechter

elleboog en carpus vertoonden ook een mild diffuus verhoogde opname.

Page 21: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

16

Figuur 9: Scintigrafie (Bron: Universiteit Gent, Vakgroep medische

beeldvorming van de huisdieren en orthopedie van de kleine

huisdieren).

DIAGNOSE

De hond werd gediagnosticeerd met een luxatie van het proximale intertarsale gewricht van de linker

tarsus.

BEHANDELING

Artrodese

Er werd besloten om de luxatie van de tarsus te behandelen met een partiële artrodese. Eerst werd

het gewrichtskraakbeen van het talocalcaneocentrale en calcaneoquartalegewrichtsvlak verwijderd.

Daarop werd een spongieuse botgreffe uit de proximale tibia gepreleveerd en tussen de betrokken

gewrichtsvlakken geplaatst. Hierdoor werd de vorming van callus gestimuleerd. Het gewricht werd

tenslotte geïmobiliseerd met een artrodeseplaat en schroeven. Drie schroeven werden doorheen de

calcaneus geplaatst, één doorheen het tarsometatarsale gewricht en drie doorheen de

metatarsaalbeenderen.

Medicamenteuze nabehandeling en advies

De hond heeft postoperatief nog 3 weken NSAID's en antibiotica gekregen. Er werd aangeraden om

ze de eerste 6 weken na de operatie rustig te houden en geen bruuske bewegingen toe te laten. Een

eerst controle werd 1 maand na de ingreep voorgesteld.

Page 22: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

17

BEELDVORMING POSTOPERATIEF

Onmiddellijk postoperatief werden er radiografieën genomen van de linker tarsus. Er werd zowel een

mediolaterale als een craniocaudale opname gemaakt. In vergelijking met de radiografieën pre-

operatief (1 maand geleden) was er een vergelijkbare weke delen zwelling rondom de tarsus. Er

waren ook enkele gas opaciteiten zichtbaar in de weke delen. Deze waren een gevolg van de

operatie. Op de beelden is ook de plaat met 7 schroeven zichtbaar.

Figuur 11: Radiografie van de linker tarsus postoperatief. Links:

craniocaudale opname. Rechts: mediolaterale opname (Bron:

Universiteit Gent, Vakgroep medische beeldvorming van de

huisdieren en orthopedie van de kleine huisdieren).

Page 23: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

18

FOLLOW-UP

Controle na 1 maand

Postoperatief was alles goed verlopen. Sinds 2 weken begon de hond weer lichtjes te steunen op haar

linker achterpoot. Dit deed ze echter alleen wanneer ze langzaam en rustig stapte. Zodra ze sneller

liep, ging ze opnieuw op 3 poten lopen. Ze vertoonde geen pijn. Het verband is bij de eigen dierenarts

twee keer vervangen geweest. Op dat moment zag de poot en de wonde er goed uit. 1 maand na de

operatie gaan de eigenaars 3 keer per dag ongeveer 100 meter met haar wandelen. De hond kreeg

op dat moment ook geen medicatie meer.

Op orthopedisch onderzoek was er met de spalk af en toe steunname op de linker achterpoot. Zonder

spalk was er echter geen steunname. De tarsus was ook licht gezwollen en pijnlijk bij druk.

Tijdens deze controle werden er opnieuw radiografieën genomen. In vergelijking met de vorige

radiografieën was er afname van de botopaciteit ter hoogte van de plaat zichtbaar. Er was ook een

lichte toename van de hoeveelheid nieuwbeenvorming. De intertarsale en tarsometatarsale

gewrichtsruimten waren verminderd in breedte en het artrodesemateriaal zat nog op de juiste plaats.

De conclusie was dus dat er een gunstige evolutie was van de artrodese. De milde osteopenie was te

wijten aan het feit dat de hond deze poot amper gebruikte.

Controle na 6 weken

Ten opzichte van de vorige consultatie was de toestand niet veel veranderd. Bij rustig wandelen

steunde de hond op alle poten en was ze eigenlijk niet mank. Als ze echter sneller liep, liep ze wel nog

altijd op 3 poten.

Op orthopedisch onderzoek was de hond nog licht mank in de steunfase. Vanaf het moment dat ze

sneller begon te lopen, trok ze haar poot volledig op. De hond had duidelijk pijn bij druk op de spieren,

maar ook bij druk op de spieren van de rechter achterpoot. Bij het verwijderen van de spalk waren er

kleine wondjes zichtbaar. Als advies werd aan de eigenaar meegegeven om deze huidwondjes te

ontsmetten met isobetadine en 3 weken later nog eens op controle te komen voor nieuwe

radiografieën.

Controle na 9 weken

De hond deed het steeds beter. Ze gebruikte haar linker achterpoot steeds meer. Af en toe mankte ze

nog licht maar dit was alleen het geval als ze hard had gerend. De eigenaar heeft haar 1 keer

uitgelaten zonder leiband en achteraf mankte de hond weer erger. De eigenaar is toen naar de eigen

dierenarts geweest en deze heeft carprofen (een NSAID) voorgeschreven. Dit gaf de eigenaar dan op

momenten dat de hond mankte. De wonde was ondertussen mooi gesloten.

Op orthopedisch onderzoek was de hond nog licht mank.

Er werden ook opnieuw radiografieën genomen. Deze werden vergeleken met de opnamen van een

maand geleden. Er was een milde evolutie zichtbaar van de verminderde botopaciteit. Dit was vooral

Page 24: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

19

erg uitgesproken ter hoogte van het tarsometatarsaal gewricht. Er was ook een milde toename van

nieuwbeenvorming zichtbaar. De intertarsaal en tarsometatarsaal gewrichten waren meer vernauwd in

vergelijking met een maand geleden. Het materiaal bevond zich nog steeds op de juiste plaats.

Controle na 13 weken

Tijdens de wandelingen aan de leiband mankte de hond niet meer. De eigenaar maakte dagelijks een

lange wandeling van 3 km en een aantal kortere wandelingen. De hond is nog een enkele keer mank

geweest nadat ze los had gelopen en onstuimig had gespeeld. Na een tijdje rust was dit manken

telkens weer verdwenen.

Op orthopedisch onderzoek vertoonde de hond nog een heel lichte mankheid. Er was ook een milde

spierartrofie aanwezig en de tarsus was heel licht opgezet.

De radiografieën werden opnieuw herhaald. In vergelijking met de vorige radiografieën was er een

milde reductie van de weke delen zwelling. De osteopenie was vergelijkbaar met vorig beeldmateriaal

en ook de nieuwbeenvorming aan de craniale zijde van het distale intertarsale en het tarsometatarsale

gewricht was hetzelfde gebleven. De conclusie was dus een gunstige evolutie alhoewel er weinig

verschil was met de vorige keer.

Figuur 12: Radiografieën van de linker tarsus 13 weken na de operatie. Links:

mediolaterale opname. Rechts: craniocaudale opname (Bron: Universiteit Gent,

Vakgroep medische beeldvorming van de huisdieren en orthopedie van de

kleine huisdieren).

Page 25: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

20

DISCUSSIE

Deze casus beschrijft een gecompliceerd geval van een tarsusluxatie bij een labrador retriever van

acht jaar oud. Een (sub)luxatie van de tarsus kan bij honden van elk ras of leefijd worden aangetroffen

(Miller en Hulse, 2006). De meeste blessures gebeuren echter bij atletische honden (oa. greyhounds)

of juist obese dieren met een slechte conditie. Ook de collie en de shetland sheepdog zijn

gepredisponeerd (Vaughan, 1987b; Piermattei et al., 2006). De hond had een verhaal van plots erg

manken nadat ze uit een struik kwam. Meestal zal een trauma aan de oorsprong van de luxatie liggen

(Van Ryssen, 2013a).

De diagnose was niet eenvoudig. Het bijzondere was dat de hond bij de eerste consultatie erge pijn

vertoonde bij extensie van de heup en bij het testen van de schuiflade van de linkerknie. Op de

genomen radiografieën konden echter geen significante afwijkingen worden gezien. Na een week

werd het orthopedisch onderzoek herhaald en toen werd een lichte pijn en beweeglijkheid vastgesteld

van de linker metatarsus. Er werd besloten om een scintigrafisch onderzoek uit te voeren om de

oorzaak van het manken beter te kunnen localiseren (Van Ryssen, 2013b). Hierop was vooral een

verhoogde opname zichtbaar ter hoogte van de linker tarsus. Er was echter ook verhoogde opname

van beide heupgewrichten, beide knieën en ook de rechter tarsus. De gewrichten aan de linker poot

bleken wel steeds iets meer botactiviteit te vertonen dan de contralaterale poot. Er werden

radiografieën van de tarsus genomen. Om zoveel mogelijk informatie te verkrijgen werd standaard een

mediolaterale- en craniocaudale opname in extensie gemaakt (Miller en Hulse, 2006; Piermattei et al.,

2006). Er werden eveneens stressradiografieën gemaakt omdat er tekenen waren van

gewrichtsinstabiliteit en er dus een vermoeden was van schade aan de ligamenten van de tarsus

(Allan and Nicoll, 2006; Van Ryssen, 2013b). Op de radiografieën van de tarsus was een erge weke

delen zwelling zichtbaar rondom het gewricht. Er was ook veel nieuwbeenvorming zowel aan de

dorsale als aan de plantaire zijde. Op de stressradiografieën was een luxatie zichtbaar van het

proximale intertarsale gewricht.

Er werd besloten om het gewricht te immobiliseren door een artrodese. Een artrodese moet beschoud

worden als een laatste redmiddel (Langley-Hobbs, 2006; Van Ryssen, 2013c) of in gevallen waar het

de aangewezen oplossing is voor een specifiek probleem, zoals bij het scheuren van het plantaire

ligament van de tarsus (Langley-Hobbs, 2006). Het gewrichtskraakbeen werd van het

talocalcaneocentrale en calcaneoquartalegewrichtsvlak verwijderd. Dit wordt gedaan om de benige

verbinding tussen de gewrichtsvlakken te bevorderen. Er werd ook een spongieuse botgreffe in het

gewricht geplaatst. Hierdoor wordt de vorming van callus versneld (Langley-Hobbs, 2006; Piermattei

et al., 2006).

Postoperatief heeft de hond gedurende 6 weken een spalk gedragen, dit is om de implantaten te

beschermen tegen overmatige belasting en zodus de fusie tussen de gewrichten zo goed mogelijk te

laten verlopen (Harasen, 2002; Piermattei et al., 2006). Bij deze hond was de prognose goed. Indien

de artrodese succesvol is, zal de meerderheid van de honden terug op een goed niveau kunnen

functioneren (Langley-Hobbs, 2006). Een artrodese van de tarsus veroorzaakt ook bijna geen

zichtbare verandering in gang (Piermattei et al., 2006). De hond herstelde goed maar heeft nog

verschillende weken gemankt. De laatste keer dat de hond op controle was mankte ze niet meer,

Page 26: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

21

tenzij ze los had gelopen en wild had gespeeld. De artrodese was in dit geval dus een goede en

gepaste behandeling.

Page 27: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

22

REFERENTIELIJST

Allan G., Nicoll R. (2006). Joints - general. In: Barr F.J. and Kirberger R. M. (editors) BSAVA manual

of canine and feline musculoskeletal imaging, British small animal veterinary association, Gloucester,

p 71-85.

Budsberg S.C. en Thomas M.W. (2006). Advanced diagnostic techniques. In: Houlton J.E.F., Cook

J.L., Innes J.F., Langley-Hobbs S.J. and Brown G. (editors) BSAVA Manual of canine and feline

musculoskeletal disorders, British small animal veterinary association, Gloucester, p. 27-33.

Dee J.F. (1998). Tarsal injuries. In: Bloomberg M.S., Dee J.F. and Taylor R.A. (editors) Canine sport

medicine and surgery, W.B. Saunders Company, Philadelphia, p. 120-137.

Gielen I.M., De Rycke L.M., van Bree H.J., Simoens P.J. (2001). Computed tomography of the tarsal

joint in clinically normal dogs. American Journal of Veterinary Research 62, p 1911-1915.

Harasen G. (2002). Arthrodesis — Part II : The tarsus. The Canadian Veterinary Journal 10, 806-808.

Langley-Hobbs S. (2006). Principles of articular surgery. In: Houlton J.E.F., Cook J.L., Innes J.F.,

Langley-Hobbs S.J. and Brown G. (editors) BSAVA Manual of canine and feline musculoskeletal

disorders, British small animal veterinary association, Gloucester, p. 151-160.

Miller A. and Hulse D. (2006). The tarsus. In: Houlton J.E.F., Cook J.L., Innes J.F., Langley-Hobbs

S.J. and Brown G. (editors) BSAVA Manual of canine and feline musculoskeletal disorders, British

small animal veterinary association, Gloucester, p. 396-417.

Newton C.D., Nunamaker D.M. (1985). Textbook of Small Animal Orthopaedics, Lippincott Williams

and Wilkins, Philadelphia, p. 1-1140.

Piermattei D.L., Flo G.L. en DeCamp C.E. (2006). Fractures and other orthopedic injuries of the

tarsus, metatarsus, and phalanges. In: Fathman L. (editor) Brinker, Piermattei, and Flo’s handbook of

small animal orthopedics fracture repair, Saunders, Missouri, p. 661-713.

Van Ryssen B. (2013a). De tarsus. In: Van Ryssen B. (Editor). Orthopedie kleine huisdieren.

Aanvullingen bijzondere heelkunde. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p 187-194.

Van Ryssen B. (2013b). Beeldvorming in de orthopedie. In: Van Ryssen B. (Editor). Orthopedie kleine

huisdieren. Aanvullingen bijzondere heelkunde. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p 20.

Vaughan L.C. (1987a). Disorders of the tarsus in the dog I. British Veterinary Journal 143, 388-401.

Vaughan L.C. (1987b). Disorders of the tarsus in the dog II. British Veterinary Journal 143, 498-505.

Page 28: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014 - 2015

CHIRURGISCHE BEHANDELING VAN EEN PERSISTERENDE

URACHUS BIJ DE HOND

door

Charlotte VAN GENECHTEN

Promotor: Prof. Dr. Hilde De Rooster Casusbespreking in het kader

Copromotor: Dr. Alessandra Furcas van de masterproef

© 2015 Charlotte Van Genechten

Page 29: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei
Page 30: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking

tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud

van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de

rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud

van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie

vervat in de masterproef.

Page 31: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2014 - 2015

CHIRURGISCHE BEHANDELING VAN EEN PERSISTERENDE

URACHUS BIJ DE HOND

door

Charlotte VAN GENECHTEN

Promotor: Prof. Dr. Hilde De Rooster Casusbespreking in het kader

Copromotor: Dr. Alessandra Furcas van de masterproef

© 2015 Charlotte Van Genechten

Page 32: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

VOORWOORD

Graag wil ik in dit voorwoord iedereen bedanken die mee heeft geholpen bij het tot stand brengen van

deze masterproef.

Allereerst wil ik mijn promotor, professor Hilde De Rooster, bedanken voor haar hulp bij deze casus en

het beschikbaar stellen van de foto's. Ook wil ik mijn medestudente, Sofie Geens, van harte bedanken

voor het nemen van de foto's tijdens de operatie. Verder wil ik graag mijn moeder, Wiz Van Loo,

bedanken voor het nalezen op spelfouten. Ook een uitdrukkelijke dank aan mijn vrienden en zus die

me opnieuw wisten te motiveren toen het even helemaal niet meer zo vlot ging.

Tenslotte zou ik graag Alessandra Furcas willen bedanken om copromotor te zijn van deze casus.

Page 33: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING ....................................................................................................................................1

INLEIDING ................................................................................................................................................2

CASUÏSTIEK ............................................................................................................................................3

DISCUSSIE ..............................................................................................................................................8

CONCLUSIE .......................................................................................................................................... 13

REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 14

Page 34: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

SAMENVATTING

Een zes maanden oude mannelijke Cane Corso Italiano werd aangeboden op de faculteit met een

zwelling ter hoogte van de navel. Deze zwelling was al sinds de geboorte aanwezig maar de hond

leek hier geen last van te ondervinden. Op echografisch onderzoek was vanaf de navel tot aan de

blaas een hypoechogene streng te volgen. Het vermoeden van een persisterende urachus werd

hiermee bevestigd. Er werd besloten tot een chirurgische excisie omdat deze aandoening vaak

aanleiding zal geven tot recurrente urineweginfecties. Tijdens chirurgie werd het volledige

urachuskanaal verwijderd in combinatie met een partiële cystectomie van de blaasapex. Het

gereseceerde stuk weefsel werd opgestuurd voor histopathologisch onderzoek, waarmee de

uroepitheliale origine van het weefsel kon worden bevestigd. Postoperatief traden geen complicaties

op en de prognose is uiterst gunstig.

Page 35: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

2

INLEIDING

De navelstreng vormt de verbinding tussen de foetus en de placenta. Deze streng bestaat uit vier

structuren: twee umbilicale venes, twee umbilicale arteries, een restant van de dooierzak en de

urachus. Al deze structuren worden omgeven door mucoïd bindweefsel. Zowel bij de hond als bij de

kat is de navelstreng verdeeld in een amion- en een allantoisdeel. De umbilicale arteries zullen

spiraalvormig doorheen de navelstreng lopen, rondom de urachus. Ze geven op hun verloop takken af

aan de amnionzak. De twee umbilicale venes zullen bij de hond versmelten tot één vene op het

moment dat ze het abdomen binnentreden. Bij de hond is de navelstreng bij de geboorte ongeveer de

helft van de lengte van de foetus (McGeady et al., 2006).

De urachus vormt de verbinding tussen de urineblaas en de allantoiszak van de placenta. Doorheen

deze structuur wordt de foetale urine afgevoerd (Kruger et al., 1996; Léveillé, 1998; Waldron, 2003;

Groesslinger et al., 2005; Laverty en Salisbury, 2006; Łojszczyk-Szczepaniak et al., 2010; Silveira et

al., 2011). Ter hoogte van de allantoiszak zullen de afvalstoffen geabsorbeerd worden door de

maternale circulatie. Hierdoor kunnen ze uitgescheiden worden in de urine van het moederdier

(Kruger et al., 1996; Laverty en Salisbury, 2006). Een deel van de foetale urine zal echter ook via de

urethra naar de amnionblaas stromen. Urine zal immers één van de hoofdbestanddelen van het

amnionvocht vormen (Kruger et al., 1996). De urachus atrofieert en bij de geboorte is deze niet meer

functioneel (Kruger et al., 1996; Waldron, 2003; Groesslinger et al., 2005; Laverty en Salisbury, 2006)

Postpartum zal de urachus enkel nog maar zichtbaar zijn als een korte vezelige bindweefselstreng ter

hoogte van de apex van de blaas (Kruger et al., 1996). De mechanismen die verantwoordelijk zijn voor

de atrofie van de urachus zijn echter nog niet goed gekend (Kruger et al., 1996; Groesslinger et al.,

2005).

Als de involutie van de urachus niet verloopt zoals het hoort, kunnen er verschillende urachale

afwijkingen ontstaan (Remedios et al., 1994; Laverty en Salisbury, 2006). Deze aandoeningen zijn

echter zeldzaam bij kleine huisdieren (Łojszczyk-Szczepaniak et al., 2010).

Deze casuïstiek bespreekt een geval van persisterende urachus bij een hond van zes maanden oud.

In de discussie zal dieper worden ingegaan op de verschillende afwijkingen die ter hoogte van de

urachus kunnen voorkomen, evenals op de meest gepaste diagnostische technieken en behandeling.

Page 36: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

3

CASUÏSTIEK

Deze casuïstiek gaat over een mannelijke Cane Corso Italiano van zes maanden oud.

Ter hoogte van de navel was al sinds de geboorte een kleine zwelling aanwezig. De eigenaar merkte

reeds geruime tijd dat de huid hierboven meestal een korstje had. De hond vertoonde echter geen

klinische klachten en hij was ook nooit zichtbaar aan de navel aan het likken of krabben. Ter hoogte

van de zwelling werden nog nooit urinedruppels waargenomen.

Op klinisch onderzoek konden geen afwijkingen worden gevonden. Ter hoogte van de navel was een

zwelling zichtbaar van ongeveer 1 cm op 1,5 cm. In het midden van de zwelling was een minieme

uitpuiling van dermis zichtbaar.

Om de zwelling ter hoogte van de navel beter te kunnen onderzoeken werd besloten om een

echografie van het abdomen te doen. Hierop was er ter hoogte van de navel een slecht gedefinieerde

hypo- tot anechogene subcutane regio zichtbaar. Deze structuur kon gevolgd worden met een S-

vormig verloop tot in de buikholte, waar het een heel smalle, ronde hypoechogene streng werd. De

streng vernauwde maar kon gevolgd worden tussen de darmlussen tot aan de blaas. Op dit niveau

werd de streng weer opmerkelijk dikker. De streng leek te fusioneren met de blaaswand maar een

continu kanaal kon niet geobserveerd worden. De blaaswand had een normale dikte en er waren ook

geen andere tekenen van inflammatie zichtbaar. Aan de hand van deze echografiebeelden werd het

vermoeden van persisterende urachus bevestigd.

Figuur 1: Echografiebeeld van het abdomen op het niveau van de navel. De urachus

is aangeduid met een zwarte pijl. De hypoechogeniciteit kan verklaard worden door

vocht in de urachusstreng. Er is ook wat gas aanwezig, aangeduid met de witte pijl

(Bron: Universiteit Gent, Vakgroep medische beeldvorming van de huisdieren en

orthopedie van de kleine huisdieren).

Page 37: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

4

Ook al leek de hond geen last te hebben van de persisterende urachus, toch werd besloten om deze

operatief te verwijderen. Indien niet voor chirurgische excisie gekozen wordt, kan een opklimmende

infectie of recurrente cystitis voorkomen.

Figuur 2: Umbilicale zwelling zichtbaar met uitpuilen van de

dermis.

De patiënt werd intraveneus (IV) gepremediceerd met 3 µg/kg dexmedetomidine (Dexdomitor®, Orion

Pharma) en 0,2 mg/kg methadon (Comfortan®, Eurovet N.V.). De inductie gebeurde IV met 6 mg/kg

propofol (PropoVet Multidose®, Abbott Laboratories). Nadat de hond geïntubeerd was, volgde

inhalatieanesthesie met isofluraan (Isoflo®, Abbott Laboratories). Er werd eveneens een constant rate

infusion (CRI) van 5 μg/kg/u fentanyl (Fentanyl®, Janssen-Cilag) gegeven voor bijkomende analgesie.

Vervolgens werd de hond in dorsale decubitus gepositioneerd. Er werd een ellipsvormige huidincisie

gemaakt, startend 3 cm craniaal van de zwelling t.h.v. de navel tot 5 cm caudaal ervan (Figuur 3A).

Daarna werd de subcutis rondom de urachusrestant vrijgeprepareerd. Vervolgens werd de buikholte

ter hoogte van de linea alba geopend caudaal van de umbilicus d.m.v. een steekincisie. De opening

werd verlengd met een weefselschaar rondom de persisterende urachus. Hierna konden de structuren

geïdentificeerd worden. De persisterende urachus was zichtbaar als een witte streng van ongeveer 4

mm diameter (Figuur 3B). De streng bleek in verbinding te staan met de apex van de blaas (Figuur

3C). Aan de linker- en rechterkant van het craniale deel van de blaas werd telkens één steunhechting

geplaatst met polyglecaprone (Monocryl®, Ethicon) 4/0. Er werden enkele vochtige kompressen onder

de blaas geplaatst om de rest van het operatieveld te beschermen tegen contaminatie. Het craniale

deel van de blaas werd opgetild t.h.v. de ventrale zijde. Een steekincisie werd gemaakt tot in het

lumen. Vervolgens werd de urine afgezogen d.m.v. suctie (Figuur 3D). De steekincisie werd verlengd

rondom de uitmonding van de urachus in de blaas en op deze manier werd dus het craniale deel van

blaas weggenomen. De mucosa en submocosa van de blaas werden appositioneel doorlopend

gehecht met polyglecaprone 4/0 met ronde naald. Hierna werd een inverterende cushing-hechting

geplaatst op de muscularis en serosa van de blaas met polyglecaprone 4/0 met ronde naald.

Page 38: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

5

Vervolgens werd de buikwandfascie gesloten met een doorlopende appositionele hechting met

polydioxanone (PDSII®, Ethicon) 0. De subcutis werd doorlopend appositioneel gehecht met

polyglecaprone 2/0. Tenslotte werd de huid intradermaal gesloten met polyglecaprone 3/0.

Figuur 3. A. Ellipsvormige huidincisie rondom de umbilicus. B. De urachus is aangeduid met een zwarte pijl. C.

De urachus staat in verbinding met de apex van de urineblaas. D. Resectie van de apex van de blaas t.h.v. het

begin van de urachus.

Na resectie was het mogelijk om de urachus te sonderen vanuit de blaas tot net onder de huid. Het

was niet mogelijk om onder druk vanuit de blaas vloeistof doorheen de huidopening te laten

verschijnen (Figuur 4A). Vanaf de blaasapex gemeten was er een trechtervormige structuur die zich

over 3,5 cm uitstrekte om aan te sluiten op het urachuskanaal. Het totale kanaal mat, tussen de

blaasapex en de binnenkant van de buikwand, 7,2 cm (zonder oprekking) (Figuur 4B).

Page 39: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

6

Figuur 4. A. Sonderen van de urachus. B. Het urachuskanaal had een lengte van 7,2 cm.

Na de operatie is de hond goed ontwaakt uit de anesthesie. Zijn temperatuur steeg snel tot 38°C.

Toen hij goed wakker was heeft hij een beetje gedronken maar hij heeft niets willen eten. Hij mocht

dezelfde dag in de namiddag al naar huis. Er werd carprofen (Norocarp®, Norbrook Laboratories

Limited) 20 mg 3 tabletten 2x per dag voorgeschreven gedurende 3 dagen. Een dag postoperatief was

de hond iets rustiger dan normaal maar voor de rest zijn er geen problemen geweest.

Veertien dagen later kwam de hond op controle. De incisieplaats draineerde caudaal een beetje vocht.

Ter hoogte van deze plaats was de huid ook meer gezwollen en rood. De rest van de incisieplaats zag

er mooi, droog en gesloten uit. Als advies werd aan de eigenaar meegegeven om het caudale deel

van de incisieplaats twee- tot driemaal daags te ontsmetten met povidon-jood (Iso-Betadine®, Meda

Pharma).

Het gereseceerde stuk weefsel werd opgestuurd voor histopathologisch onderzoek. De uitpuilende

dermis bleek microscopisch te bestaan uit dicht collageen bindweefsel met centraal een cyste, die

afgelijnd was door verhoornd epitheel en gevuld was met keratine. In de aansluitende subcutis was er

een opvallende proliferatie van arteriolen en grotere arteries. Uitgaande van de blaastop was een

kanaal zichtbaar, afgelijnd door een meerlagig verhoornd epitheel, dat zich uitstrekte tot in de huid.

Het kanaal was omgeven door een brede band van losmazig stroma met uitgesproken arteriolaire

proliferatie en glad spierweefsel. Met behulp van immunopathologie (CK7) kon de uroepitheliale

origine worden aangetoond ter hoogte van de blaas en uitbreidend doorheen de bindweefselstreng die

de blaastop verbond met de huid. Histologisch werd bevestigd dat het letsel bestond uit persisterend

urachuskanaal.

Page 40: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

7

Figuur 5. Links: HE-kleuring van de urachus ter hoogte van de blaas (vergroting: 40x). Rechts: HE-kleuring van

de urachus ter hoogte van de streng (vergroting: 40x).

Page 41: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

8

DISCUSSIE

Tijdens het foetale leven zal de urine afgevoerd worden doorheen de urachus naar de allantoiszak

van de placenta (Kruger et al., 1996; Léveillé, 1998; Waldron, 2003; Groesslinger et al., 2005; Laverty

en Salisbury, 2006; Łojszczyk-Szczepaniak et al., 2010; Silveira et al., 2011). Deze urachus atrofieert

in normale omstandigheden en bij de geboorte is deze niet meer functioneel (Kruger et al., 1996;

Waldron, 2003; Groesslinger et al., 2005; Laverty en Salisbury, 2006). Er bestaat een verschil tussen

de urachusrestant bij dieren en mensen. Bij honden en katten zal de urachus sterk atrofiëren, zodat er

meestal slechts een klein strengetje overblijft ter hoogte van de blaasapex. Bij mensen zal de urachus

over de gehele lengte blijven bestaan als een bindweefselstreng die van de blaasapex naar de navel

loopt. Deze streng krijgt de naam 'ligamentum umbilicale medianum' (Léveillé, 1998).

Als de involutie van de urachus echter niet verloopt zoals het hoort, kunnen er verschillende urachale

afwijkingen ontstaan (Remedios et al., 1994; Laverty en Salisbury, 2006). Deze afwijkingen worden bij

gezelschapsdieren echter niet zo veel beschreven. Ze komen het meest voor bij katten (Łojszczyk-

Szczepaniak et al., 2010). De atrofie van de urachus kan deels of volledig verstoord zijn. Op basis

hiervan kunnen de urachale afwijkingen onderverdeeld worden in verschillende categorieën, namelijk:

een patente urachus, een vesico-urachale divertikel, een urachaal ligament, een urachale sinus en

een urachale cyste (Remedios et al., 1994; Waldron, 2003; Laverty en Salisbury, 2006). Een vesico-

urachale divertikel is de meest voorkomende afwijking (Remedios et al., 1994; Groesslinger et al.,

2005).

Een patente urachus, ook wel persisterende urachus genoemd, ontstaat wanneer het urachuskanaal

over de gehele lengte doorgankelijk blijft voor urine (Kruger et al., 1996; Léveillé, 1998; Waldron,

2003; Laverty en Salisbury, 2006). Er zijn twee vormen van patente urachus beschreven. In het eerste

geval, de zogenaamde echte patente urachus, blijft de urachusopening ter hoogte van de navel open

(Laverty en Salisbury, 2006). Deze vorm is meestal makkelijk te diagnosticeren doordat er urinevloei

opgemerkt kan worden ter hoogte van de navel (Holt, 1990; Kruger et al., 1996; Nyland et al., 2002;

Waldron, 2003; Kruger en Osborne, 2011; Lipscomb, 2012). In het tweede geval zal de patente

urachus eindigen in het abdomen, wat aanleiding zal geven tot een uroabdomen (Laverty en

Salisbury, 2006). Deze laatste vorm komt slechts zeer zelden voor (Kruger et al., 1996; Laverty en

Salisbury, 2006) Een patente urachus gaat vaak samen met ventrale dermatitis, omphalitis en

urineweginfecties (Kruger et al., 1996; Waldron, 2003; Lipscomb, 2012). Deze aandoening is echter

zeer zeldzaam bij kleine huisdieren (Holt, 1990; Léveillé, 1998; Lipscomb, 2012).

Bij een vesico-urachale divertikel zal het proximale deel van de urachus, beginnend aan de

blaasapex, openblijven. Het meer distale deel, naar de navel toe, zal atrofie ondergaan (Kruger et al.,

1996; Waldron, 2003; Kruger en Osborne, 2011; Lipscomb, 2012). In het algemeen kunnen

blaasdivertikels zowel congenitale overblijfselen zijn als verworven defecten. In het laatste geval zijn

Page 42: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

9

ze secundair aan andere urinewegaandoeningen zoals partiële obstructie van de urinevloei of een

trauma van de blaaswand (Léveillé, 1998).

Vesico-urachale divertikels kunnen variëren in grootte van enkele millimeters tot verschillende

centimeters (Remedios et al., 1994). Op basis hiervan worden ze onderverdeeld in microscopische en

macroscopische divertikels. Een studie van tachtig feliene urineblazen toonde aan dat meer dan 40%

van de blazen microscopische urachale divertikels bevatten (Wilson et al., 1983; Kruger et al., 1996).

Deze microscopische divertikels zijn meestal niet klinisch relevant, maar een studie toonde echter aan

dat ze bij katten aanleiding kunnen geven tot het ontstaan van macroscopische divertikels. Dit kan het

gevolg zijn van ongerelateerde maar gelijktijdig voorkomende aandoeningen van de lagere

urinewegen zoals bacterïele cystitis en urolithiasis (Osborne et al., 1989; Kruger et al., 1996).

Vermoedelijk zal urethrale obstructie leiden tot een verhoogde intraluminale druk met als gevolg het

vergroten van de divertikels (Osborne et al., 1987; Kruger et al., 1996). Macroscopische vesico-

urachale divertikels ontstaan wanneer de opening van de urachus ter hoogte van de navel sluit maar

het meer proximale urachusdeel, beginnend aan de blaasapex, patent blijft (Waldron, 2003). De

prevalentie van congenitale macroscopische vesico-urachale divertikels is bij katten niet gekend

(Kruger et al., 1996; Park, 1998). Deze divertikels zijn risicofactoren in de pathogenese van recurrente

bacteriële urineweginfecties en ze kunnen leiden tot klinische symptomen zoals dysurie, hematurie,

pyurie en polakisurie (Kruger et al., 1996; Kruger en Osborne, 2011).

Vesico-urachale divertikels zijn vaak een incidentele bevinding. Ze veroorzaken op zich geen typische

klinische symptomen maar zoals hierboven vermeld liggen ze echter frequent aan de basis van

bacteriële urineweginfecties (Remedios et al., 1994; Léveillé, 1998; Nyland et al., 2002; Waldron,

2003; Groesslinger et al., 2005; Lang, 2006; Gordon en Kutzler, 2011). Deze blaasdivertikels zorgen

voor urinestase waarin pathogene bacteriën zich kunnen herbergen (Remedios et al., 1994;

Łojszczyk-Szczepaniak et al., 2010). Met antibioticatherapie kan de infectie geëradiceerd worden,

maar urineweginfecties zullen frequent terugkeren nadat de therapie gestopt is. Hierdoor is

chirurgische excisie van het divertikel vaak noodzakelijk (Remedios et al., 1994; Nyland et al., 2002;

Lipscomb, 2012). Verder zorgt de urinestase ter hoogte van de divertikels voor langdurige blootstelling

van schadelijke metabolieten aan de blaasmucosa, wat zal leiden tot chronische irritatie van de

mucosa. Na enige tijd kan dit metaplasie van de mucosa en de vorming van neoplastische letsels tot

gevolg hebben (Matta et al., 2005; Łojszczyk-Szczepaniak et al., 2010). In de humane geneeskunde is

een verband aangetoond tussen blaasdivertikels en de ontwikkeling van neoplasieën. Er is

beschreven dat deze voorkomen bij ongeveer de helft van alle blaasdivertikels (Tamas et al., 2009).

Verder vergemakkelijken de urachale divertikels de vesico-urethrale reflux en liggen ze soms aan de

basis van het veranderen van de gastheer afweermechanismen (Remedios et al., 1994).

Honden met vesico-urachale divertikels en secudaire urineweginfecties kunnen gepredisponeerd zijn

voor de vorming van magnesium ammonium fosfaat kristallen (Remedios et al., 1994; Waldron, 2003).

Bij katten zijn deze divertikels een predisponerende factor voor het ontwikkelen van feline lower

urinary tract disease. Het mechanisme van hoe deze aandoening juist de ziekte induceert, is nog niet

bekend (Léveillé, 1998; Waldron, 2003).

Page 43: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

10

Bij een urachaal ligament zal de urachus fibroseren tot een niet patente bindweefselstreng tussen de

blaas en de navel (Laverty en Salisbury, 2006). Dit urachale ligament kan er bij katten voor zorgen dat

de blaas in lengte zal toenemen, met een puntvormige apex en bijgevolg kan de blaaslediging

verstoord zijn (Nyland et al., 2002).

Een urachale sinus wordt gevormd wanneer alleen het meest distale deel van de urachus openblijft en

er dus verbinding is met de buitenwereld ter hoogte van de navel. Het proximale deel van de urachus

zal atrofiëren (Waldron, 2003; Laverty en Salisbury, 2006). Urachale cysten kunnen zich ontwikkelen

als zowel de vesico-urachale als umbilicale openingen sluiten, maar het epitheel van de urachus wel

nog secreties afscheidt (Léveillé, 1998; Laverty en Salisbury, 2006). In een later stadium kan de cyste

geïnfecteerd raken en kan er zich een abces vormen (Léveillé, 1998; Nyland et al., 2002). Urachale

sinussen en cysten worden zelden vermeld bij dieren (Kruger et al., 1996; Waldron, 2003).

Figuur 6: Congenitale aandoeningen van de urachus. A: Persisterende

urachus. B: Urachale cyste. C: Vesico-urachale divertikel. Een urachaal

ligament en urachale sinus zijn niet weergegeven op de afbeelding (Bron:

Osborne et al., 1987).

De hond in deze casus werd gediagnosticeerd met een persisterende urachus. In de literatuur wordt

er echter alleen van een persisterende urachus gesproken als het urachuskanaal over de gehele

lengte openblijft en er dus urine waargenomen kan worden ter hoogte van de navel (Holt, 1990;

Kruger et al., 1996; Nyland et al., 2002; Waldron, 2003; Kruger en Osborne, 2011; Lipscomb, 2012).

Dit was bij deze hond echter niet het geval. Hier was het urachuskanaal doorgankelijk tot net onder de

huid. Het was ook niet mogelijk om met druk op de blaas urine uit de huidopening te laten vloeien. In

dit geval kan er dus misschien beter gesproken worden van een macroscopische vesico-urachale

divertikel. Meestal zullen deze divertikels echter niet over de volledige lengte van de urachus lopen,

het distale deel zal immers vaak volledig atrofiëren (Figuur 6). Deze casus beschrijft bijgevolg een

Page 44: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

11

bijzonder geval. De urachusafwijking zou immers omschreven kunnen worden als een combinatie van

een persisterende urachus en vesico-urachale divertikel.

Indien een dier een echte patente urachus heeft, is de diagnose meestal makkelijk te stellen (Holt,

1990; Kruger et al., 1996; Nyland et al., 2002; Waldron, 2003; Kruger en Osborne, 2011; Lipscomb,

2012). Voor andere urachale afwijkingen of voor het bevestigen van een persisterende urachus zijn

vaak bijkomende diagnostische technieken nodig. Positieve of dubbel contrast cystografie is de meest

sensitieve manier om een abnormaliteit van de urachus vast te stellen (Osborne et al., 1987;

Scheepens en Plattenier, 2005; Lang, 2006; Gordon en Kutzler, 2011; Kealy et al., 2011).

Cystografie is een radiografische contrast techniek die gebruikt kan worden voor de evaluatie van de

urineblaas. Het kan een hulp zijn bij de detectie van een abnormale blaasmorfologie die niet

gediagnosticeerd kan worden op standaard radiografieën. Cystografie kan gebruikt worden voor het

diagnosticeren van een persisterende urachus en vesico-urachale divertikels, maar ook voor andere

blaasaandoeningen zoals neoplasieën, cystitis en calculi. Voordat de radiografieën genomen worden

moet de blaas gekatheteriseerd worden op een aseptische manier. Alle urine moet uit de blaas

verwijderd worden om de kans op artefacten te verkleinen. Vervolgens wordt het contrast via de

urinekatheter ingebracht in de blaas. Voor positieve contrast cystografie worden verschillende

formules van organisch jood gebruikt. Deze worden verdund met steriel water tot een 20%

geconcentreerde oplossing (Essman, 2005). Gewoonlijk wordt er 10 ml contrast gebruikt per kilogram

lichaamsgewicht (Park, 1998; Essman, 2005). Voor dubbel contrast cystografie wordt zowel

joodcontrast als gas (lucht, koolstofdioxide of lachgas) gebruikt (Kealy et al., 2011). Er wordt best

zowel een links als rechts laterale opname genomen (Scheepens en Plattenier, 2005). Dunwandige

divertikels kunnen immers vaak collaberen zodat ze gemist worden op basis van maar één enkele

projectie (Łojszczyk-Szczepaniak et al., 2010).

Naast cystografie is abdominale echografie meestal een goede keuze voor het stellen van de

diagnose. In de literatuur zijn er maar enkele meldingen waar de diagnose van een persisterende

urachus of vesico-urachale cyste bij gezelschapsdieren gesteld werd met echografie (Obetti en

Goldin, 1998; Nyland et al., 2002). Nochtans kunnen er met echografisch onderzoek kenmerken van

urachus aandoeningen gezien worden, waarna de diagnose later eventueel aangevuld kan worden

met cystografie (Nyland et al., 2002). Op echografie kan het verloop van een persisterende urachus

zichtbaar zijn als een anechogene structuur. Soms is echter alleen zichtbaar dat de blaasapex een

ongewoon, meestal puntig uitzicht heeft (Léveillé, 1998; Nyland et al., 2002). Vesico-urachale

divertikels zien er uit als anechogene uitstulpingen van het blaaslumen (Nyland et al., 2002; Kealy et

al., 2011). Vaak kan er ook bij deze aandoening alleen een puntvormige blaasapex gezien worden.

Vesico-urachale divertikels zijn niet altijd makkelijk te diagnosticeren met echografie door de

cranioventrale plaats ter hoogte van de blaasapex (Lang, 2006).

Voor de diagnose van een urachus cyste is abdominale echografie in combinatie met cytologie de

eerste keuze (Gordon en Kutzler, 2011). De cyste kan gezien worden als een dunwandige,

anechogene structuur craniaal van de blaas (Nyland et al., 2002).

Page 45: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

12

Alhoewel cystografie in de meeste gevallen de beste keuze is om een diagnose te stellen, werd de

hond in deze casus echografisch onderzocht. Op echografie was duidelijk het verloop van de urachus

te volgen als een anechogene structuur van de blaas naar de navel. Hierdoor kon de diagnose van

persisterende urachus gesteld worden en was het dus niet nodig om bijkomend cystografisch

onderzoek te doen.

Doordat een vesico-urachale divertikel vaak leidt tot recurrente bacteriële urineweginfecties is

chirurgische excisie vaak de meest passende behandeling (Remedios et al., 1994; Léveillé, 1998;

Nyland et al., 2002; Waldron, 2003; Groesslinger et al., 2005; Lang, 2006; Gordon en Kutzler, 2011).

Er was bij deze hond geen urineonderzoek gebeurd om na te gaan of de hond een bacteriële cystitis

had. Hij vertoonde echter geen symptomen die in die richting wezen. Omdat macroscopische

divertikels van de blaas echter zelden asymptomatisch blijven werd ook hier besloten tot een

chirurgische wegname.

Bij vesico-urachale divertikels moet via partiële cystectomie een deel van de blaas en het gehele

divertikel verwijderd worden (Cornell, 2000; Laverty en Salisbury, 2006). Een patente urachus is bij

kleine huisdieren nog zeldzamer dan een urachale divertikel en wordt best behandeld door de

complete excisie van de urachus en opening ter hoogte van de navel, in combinatie met partiële

cystectomie (Luchtman et al., 1993; Cornell, 2000; Laverty en Salisbury, 2006).

De behandeling van een persisterende urachus met topicale chemische cauterisatie of ligatie van de

streng is in de literatuur beschreven bij honden en veulens. Beide technieken resulteren echter in de

vorming van een vesico-urachale divertikel (Misra en Angelo, 1975; Baxter et al., 1987; Laverty en

Salisbury, 2006). Omdat deze divertikels vaak aan de basis liggen van bacteriële cystitis is dit

uiteraard niet gewenst (Remedios et al., 1994; Léveillé, 1998; Nyland et al., 2002; Waldron, 2003;

Groesslinger et al., 2005; Lang, 2006; Gordon en Kutzler, 2011).

De urineblaas heelt snel en daardoor zijn er verschillende absorbeerbare synthetische

hechtmaterialen geschikt voor de sluiting van de blaas. Monofilament is het meest aanbevolen

(Waldron, 2003; Lipscomb, 2012). Deze hechtmaterialen hebben immers geen capillaire werking en

ze zullen de delicate blaaswand minder meetrekken tijdens het hechten. Synthetische monofilamente

hechtmaterialen zoals polydioxanone (PDSII®, Ethicon) of polyglecaprone (Monocryl®, Ethicon)

hebben de voorkeur. Ook wordt best een ronde naald gebruikt (Waldron, 2003). In deze casus maakte

de chirurg gebruik van polyglecaprone 4/0 met ronde naald voor het hechten van de blaas. Een studie

die de treksterkte van enkele monofilamente hechtdraden beoordeelde nadat ze ondergedompeld

waren in caniene urine, meldde dat polydioxanone een geschikte keuze is voor het hechten van de

blaas, maar dat polyglecaprone 25 mogelijks niet voldoende lang de gewenste treksterkte behoudt

(Greenberg et al., 2004; Lipscomb, 2012). Niet absorbeerbaar hechtmateriaal en nietjes worden

afgeraden. Ze kunnen de vorming van blaasstenen in de hand werken. Er worden in de literatuur

verschillende hechtpatronen vermeld voor het uitvoeren van een cystotomie of cystectomie. Er is

echter geen sluitend bewijs over welke techniek de beste resultaten oplevert (Lipscomb, 2012). De

blaas wordt meestal gesloten met een inverterend patroon in een enkelvoudige of dubbele laag

Page 46: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

13

(Waldron, 2003). Appositionele hechttechnieken zorgen voor een stevige hechting en worden gebruikt

wanneer de blaaswand verdikt is door inflammatie of wanneer de blaas klein is (Waldron, 2003). In de

literatuur wordt vermeld dat het hechtmateriaal de mucosa niet mag penetreren omdat het contact van

urine met hechtmateriaal kan zorgen voor het sneller loskomen van de hechtingen. Ook kan het

hechtmateriaal als nidus functioneren en zodus calculivorming in de hand werken (Waldron, 2003;

Bryant en Gaughan, 2005). In deze casus werd de mucosa en submocosa van de blaas appositioneel

doorlopend gehecht. Vervolgens werd een inverterende cushing-hechting geplaatst op de muscularis

en serosa van de blaas. Deze techniek zorgt voor een stevige hechting zodat urinelekken vermeden

worden (Lipscomb, 2012).

CONCLUSIE

De diagnose van urachusaandoening kan het makkelijkst worden gesteld met positieve of dubbel

contrast cystografie. Hiernaast is abdominale echografie meestal ook een goede keuze. De

aandoening zal bijna altijd chirurgisch worden behandeld door wegname van het urachusweefsel in

combinatie met partiële cystectomie. Ligatie van de urachusstreng en topicale chemische cauterisatie

worden niet aangeraden omdat ze vaak aanleiding geven tot vesico-urachale divertikels.

Page 47: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

14

REFERENTIELIJST

Baxter G.M., Darien B.J., Wallace C.E. (1987). Persistent urachal remnant causing intestinal

strangulation in a cow. Journal of the American Veterinary Medical Association 191, 555-558.

Bryant J.E., Gaughan E.M. (2005). Abdominal surgery in neonatal foals. Veterinary Clinics: Equine

Practice 21, 511-535.

Cornell K.K. (2000). Cystotomy, partial cystectomy, and tube cystostomy. Clinical techniques in small

animal practice 15, 11-16.

Essman S.C. (2005). Contrast cystography. Clinical techniques in small animal practice 20, 46-51.

Gordon J.M., Kutzler M.A. (2011). The Urinary System. In: Peterson M.E., Kutzler M.A. (editors) Small

Animal Pediatrics. The First 12 Months of Life, Elsevier, Missouri, 391-404.

Greenberg C.B., Davidson E.B., Bellmer D.D., Morton R.J., Payton M.E. (2004). Evaluation of the

tensile strengths of four monofilament absorbable suture materials after immersion in canine urine with

or without bacteria. American journal of veterinary research 65, 847-853.

Groesslinger K., Tham T., Egerbacher M., Lorinson D. (2005). Prevalence and radiologic and

histologic appearance of vesicourachal diverticula in dogs without clinical signs of urinary tract

disease. Journal of the American Veterinary Medical Association 226, 383-386.

Holt P.E. (1990). Urinary incontinence in dogs and cats. The Veterinary Record 127, 347-350.

Kealy J.K., McAllister H., Graham J.P. (2011) The abdomen. In: Kealy J.K., McAllister H., Graham J.P.

(editors) Diagnostic Radiology and Ultrasonography of the Dog and Cat, Elsevier, Missouri, 23-198.

Kruger J.M., Osborne C.A., Lulich J.P., Oakley R.E. (1996). Inherited and congenital diseases of the

feline lower urinary tract. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 26, 265-279.

Kruger J.M., Osborne C.A. (2011). Vesicourachal diverticula. In: Tilley L. P., Smith F.W.K. (editors)

Blackwell's five-minute Veterinary consult: canine and feline, John Wiley & Sons, West Sussex, 1313.

Lang J. (2006). Urinary Tract. In: Mannion P. (editor) Diagnostic Ultrasound in Small Animal practice,

Blackwell Science Ltd, Oxford, 109-144.

Laverty P.H., Salisbury K. (2006). Surgical managment of a true patent urachus in a cat. Journal of

Small Animal Practice 43, 227-229.

Léveillé R. (1998). Ultrasonography of urinary bladder disorders. Veterinary Clinics of North America:

Small Animal Practice 28, 799-821.

Page 48: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

15

Lipscomb V.J. (2012). Bladder. In: Tobias K.M., Johnston S.A. (editors) Veterinary surgery small

animal, Elsevier, Missouri, 1978-1992.

Łojszczyk-Szczepaniak A., Śmiech A., Wojnowski T. (2010). Congenital urachal diverticulum in dogs:

a case report. Medycyna Weterynaryjna 66, 421-424.

Luchtman M., Rahav S., Zer M., Mogilner J., Siplovich L. (1993). Management of urachal anomalies in

children and adults. Urology 42, 426-430.

Matta E.J., Kenney A.J., Barré G.M., Vanlangendonck R.M. (2005). Intradiverticular bladder

carcinoma, RadioGraphics 25, 1397-1403.

McGeady T.A., Quinn P.J., FitzPatrick E.S., Ryan M.T. (2006). Foetal Membranes. In: McGeady T.A.,

Quinn P.J., FitzPatrick E.S., Ryan M.T. (editors) Veterinary Embryology, Blackwell Publishing Ltd,

Oxford, 66-78.

Misra, S. S., & Angelo, S. J. (1975). Surgical management of patent urachus in a Hariana calf. Indian

veterinary journal 52, 71-73.

Nyland T.G., Mattoon J.S., Herrgesell E.J., Wisner E.R. (2002). Urinary Tract. In: Nyland T.G.,

Mattoon J.S. (editors) Small Animal Diagnostic Ultrasound, Elsevier, Philadelphia, 158-195.

Obetti R.G.L., Goldin J.P. (1998). Emphysematous cystitis and bladder trigone diverticulum in a

dog. Journal of small animal practice 39, 144-147.

Osborne C.A., Johnston G.R., Kruger J.M., O’Brien T.D., Lulich J. P. (1987). Etiopathogenesis and

Biological Behavior of Feline Vesicourachal Diverticula: Don’t Just Do Something—Stand

There. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 17, 697-733.

Osborne C.A., Kroll R.A., Lulich J.P., Johnston G.R., Kruger J.M. (1989). Medical management of

vesicourachal diverticula in 15 cats with lower urinary tract disease. Journal of Small Animal Practice

30, 608-612.

Park R.D. (1998). The urinary bladder. In: Thrall D.E. (editor) Textbook of Veterinary Diagnostic

Radiology, Elsevier, Philadelphia, 479-493.

Remedios A.M., Middleton D.M., Myers S.L., Outerbridge C.A., Arnold P.M. (1994). Diverticula of the

urinary bladder in a juvenile dog. The Canadian Veterinary Journal 35, 648-650.

Scheepens E.T.F., Plattenier L.H (2005). Acquired urinary bladder diverticulum in a dog. Journal of

small animal practice 46, 578-581.

Silveira B.P., Rodrigues A.B.F., Lima A.C.Q., Silveira L.L., Oliveira A.L.A. (2011). Chronic cystitis

related to vesico-urachal diverticulum in dog: case report. PUBVET 5.

Page 49: LUXATIE VAN DE TARSUS BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER MET ...€¦ · Figuur 3: A: Fractuur van de mediale kam van de talus; B: Fractuur van de laterale kam van de talus (uit: Piermattei

16

Tamas E.F., Stephenson A.J., Campbell S.C., Montague D.K., Trusty D.C., Hansel D.E. (2009).

Histopathologic features and clinical outcomes in 71 cases of bladder diverticula. Archives of

pathology & laboratory medicine 133, 791-796.

Waldron D.R. (2003). Urinary bladder. In: Slatter D.H. (editor) Textbook of small animal surgery,

Elsevier Health Sciences, Philadelphia, 1629-1637.

Wilson G.P., Dill L.S., Goodman R.Z. (1983). The relationship of urachal defects in the feline urinary

bladder to feline urological syndrome. In: Proceedings of the 7th Kal Kan symposium, Kal Kan Foods

Inc., Vernon, 125-129.