NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B128.INDD 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

KLINISCHE LES

Zwelling van het sternoclaviculaire gewricht: verontrustend? Wim Opstelten, Ben G.F. Heggelman, Peter Rijsman en A.H.M. (Ton) Heurkens

Dames en Heren,

Met enige regelmaat komt een zwelling van het sterno-

claviculaire gewricht voor zonder voorafgaand trauma.

Vooral wanneer deze zwelling in relatief korte tijd is ont-

staan, kan dit niet alleen bij de patiënt, maar ook bij de

arts tot ongerustheid leiden. In deze les bespreken wij 3

casussen van patiënten en gaan wij in op de diff erentiaal-

diagnostiek van een dergelijke zwelling. Ook geven wij

richtlijnen voor het te volgen beleid.

Patiënt A, een 76-jarige vrouw, kwam bij haar huisarts

met een licht gevoelige zwelling van het mediale deel van

de rechter clavicula, die zij enkele maanden daarvoor

bemerkt had. De zwelling was geleidelijk in omvang toe-

genomen en verontrustte haar. Een trauma kon zij zich

niet herinneren. Zij was rechtshandig. Behalve hyperten-

sie vermeldde haar voorgeschiedenis geen bijzonderhe-

den. De huisarts zag bij lichamelijk onderzoek ter hoogte

van het sternoclaviculaire gewricht een zwelling; deze

was bij palpatie iets drukpijnlijk en voelde hard aan (fi guur

1). De functies van het glenohumerale gewricht waren

niet beperkt. Laboratoriumonderzoek gaf geen afwijkende

uitslagen voor hemoglobine, bezinking en alkalische fos-

fatase. Toen standaardröntgenonderzoek evenmin afwij-

kingen toonde, liet de huisarts, in overleg met de radioloog,

een CT-scan maken. Hierop waren degeneratieve sclero-

tische veranderingen en enkele cysteuze ophelderingen

van het sternoclaviculaire gewricht te zien, passend bij

artrose. Ook was een subluxatiestand zichtbaar, waarbij

het mediale deel van de clavicula over ongeveer de helft

van de breedte naar ventraal verplaatst was (fi guur 2).

Uitleg over de artrotische aard van de zwelling stelde

patiënte gerust. Na enkele maanden verdween de pijn

spontaan. De zwelling blijft echter zichtbaar.

Patiënt B, een 75-jarige rechtshandige cellist, vroeg zijn

huisarts om een bepaling van prostaatspecifi ek antigeen

(PSA) in zijn bloed, omdat zijn vader was overleden aan

een prostaatcarcinoom. De vader was op hoge leeftijd

overleden, als 89-jarige. Patiënt had geen klachten. De

huisarts vond bij lichamelijk onderzoek aan abdomen en

genitalia externa geen afwijkingen. Bij rectaal toucher

bleek de prostaat iets vergroot, maar de vergroting

maakte een benigne indruk. Na uitleg over de beperkte

Huisartsenpraktijk Paulus Buyslaan, Amersfoort

(tevens: Nederlands Huisartsen Genootschap,

Utrecht).

Dr. W. Opstelten, huisarts.

Meander Medisch Centrum, Amersfoort.

Afd. Radiologie: B.G.F. Heggelman, radioloog.

Afd. Reumatologie: dr. A.H.M. Heurkens,

reumatoloog.

Huisartsenpraktijk Vogelplein, Amersfoort.

P. Rijsman, huisarts.

Contactpersoon: dr. W. Opstelten

(w.opstelten@nhg.org).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B128.INDD2

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

waarde van een PSA-bepaling en de potentiële gevolgen

van een afwijkende uitslag, volhardde patiënt in zijn wens

tot bloedonderzoek. De PSA-waarde bedroeg 29 ng/ml

(referentiewaarde: < 6,5). Hierop verwees de huisarts

patiënt naar de uroloog, die naaldbiopten nam waarin

een matig agressief adenocarcinoom was te zien. Om

eventuele ossale uitzaaiingen aan te tonen liet de uroloog

een botscan maken. Hierop was een verhoogde activiteit

in het rechter sternoclaviculaire gewricht zichtbaar, die

geduid werd als passend bij een metastase (fi guur 3). Bij

nader lichamelijk onderzoek voelde de uroloog ook ter

plaatse van het gewricht een harde, iets pijnlijke verdik-

king. Aldus stelde hij de diagnose ‘gemetastaseerd pros-

taatcarcinoom, stadium: T1c; gleasonscore: 6; NxM1’ en

besprak hij met de patiënt de mogelijkheden voor pallia-

tieve behandeling.

Nadat hormonale therapie was ingesteld, vond op ver-

zoek van patiënt elders een tweede beoordeling plaats.

Daar werd als aanvullend onderzoek een MRI-scan van

het sternoclaviculaire gewricht gemaakt. Hierop was

duidelijk artrose zichtbaar, maar zonder aanwijzingen

voor een metastase. Daarmee veranderde de aanvanke-

lijke stadiëring in ‘T1c; gleasonscore: 6; NxM0’. Een in

opzet curatieve behandeling behoorde nu in principe nog

tot de mogelijkheden. De uroloog en de patiënt besloten

echter voorlopig de medicamenteuze behandeling te

continueren.

spierspier

rechter clavicula linker clavicula

bloedvaten

oesofagus

ribben

trachea sternum

corpus vertebrae

long linkerscapula

rechterscapula

FIGUUR 2 Transversale CT-coupe van patiënt A ter hoogte van de sternoclaviculaire gewrichten. Er is anterieure subluxatie van het rechter sternoclaviculaire gewricht met een subcorticale erosie in het mediale deel van de clavicula en sclerose. Het gewricht is enigszins verbreed in vergelijking met de niet-afwijkende linker zijde.

FIGUUR 1 Duidelijke zwelling van het rechter sternoclaviculaire gewricht van patiënt A.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B128.INDD 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Zes maanden na het stellen van de diagnose is de PSA-

waarde gedaald naar 8,8 ng/ml. Afgezien van de bijwer-

kingen van de hormonale therapie en wat drukpijn van

het rechter sternoclaviculaire gewricht, heeft patiënt nu

geen klachten.

Patiënt C, een 52-jarige rechtshandige vrouw, consulteerde

haar huisarts wegens een sinds enkele weken ontstane pijn-

loze zwelling van het mediale deel van de linker clavicula.

Daarbij was zij in enkele maanden afgevallen van 132 naar

115 kg bij een ongestoorde eetlust. Haar voorgeschiedenis

vermeldde geen bijzonderheden. Het viel haar huisarts op

dat zij wat hees was, maar patiënte schreef dit toe aan een

luidruchtig feestje waar zij pas geweest was. Afgezien van

een harde zwelling ter hoogte van het linker sternoclavicu-

laire gewricht vond de huisarts geen afwijkingen. Bij door

de huisarts aangevraagde echografi e werd een zwelling

gezien waarvan de aard niet kon worden vastgesteld. In

overleg met de radioloog liet de huisarts vervolgens een CT-

scan maken, waarop een osteolytische botafwijking van het

mediale deel van de linker clavicula zichtbaar was (fi guur

4). Hierop verwees hij patiënte naar de internist. Bij nader

onderzoek bleek de zwelling te berusten op een metas-

tase van een goed gediff erentieerd folliculair schildklier-

carcinoom. Patiënte onderging een totale thyreoïdectomie

en een halsklierdissectie links en werd nabehandeld met

radioactief jodium. Een jaar na het stellen van de diag-

nose maakt patiënte het klinisch goed. De zwelling van

de linker clavicula is nog steeds zichtbaar.

ANATOMIE VAN HET STERNOCLAVICULAIRE GEWRICHTHet sternoclaviculaire gewricht vormt de verbinding tus-

sen het mediale uiteinde van de clavicula en het craniola-

terale deel van het manubrium sterni. Een in het gewricht

liggende discus articularis compenseert de beperkte

congruentie van de beide gewrichtsvlakken en verdeelt

het gewricht in een meniscoclaviculair en een menisco-

manubriaal compartiment. Het gewricht wordt omgeven

door een gewrichtskapsel en gestabiliseerd door verschil-

lende ligamenten. De clavicula vormt de verbinding tus-

sen het bijzonder mobiele schoudergewricht en de veel

minder beweeglijke borstkas. Het sternoclaviculaire

gewricht is dus betrokken bij zowel schouderbewegingen

als respiratoire thoraxbewegingen.1

STERNOCLAVICULAIRE ARTROSEVaak is artrose de oorzaak van een harde zwelling van

het sternoclaviculaire gewricht. Exacte cijfers over inci-

dentie en prevalentie ontbreken. In 2 patiëntengroepen

werd de aandoening vooral gezien bij oudere vrouwen,

maar incidentie en prevalentie konden niet bepaald wor-

den.2,3 Bij histologisch onderzoek post mortem van een

aaneensluitende reeks van 55 patiënten die door verschil-

lende oorzaken waren overleden, was matig tot gevor-

derde artrose waarneembaar bij 50 van de patiënten

van 20-40 jaar, bij 88 met de leeftijd 41-60 jaar en bij

97 met de leeftijd ouder dan 60 jaar.4 Het was echter

onduidelijk bij welk percentage van de patiënten de

artrose zich ook klinisch gemanifesteerd had.

Bij sternoclaviculaire artrose is de zijde van de dominante

arm het vaakst aangedaan.1 De artrose kan primair zijn,

zoals waarschijnlijk bij patiënt A, dan wel secundair, bij-

voorbeeld uitgelokt door zeer frequent herhaalde bewe-

gingen. Dit laatste was waarschijnlijk het geval bij patiënt

B, hoewel bij hem ook de leeftijd een rol gespeeld kan

hebben, hetgeen past bij de multifactoriële oorsprong

van artrose. Andere voorbeelden van secundaire artrose

zijn vormen die kunnen ontstaan na een trauma, na een

bacteriële infectie en na recidiverende ontstekingen als

uiting van een infl ammatoire artropathie zoals reumato-

ide artritis en spondylartropathie.

FIGUUR 3 Anteroposterieur scintigram van patiënt B met verhoogde opname ter hoogte van het rechter sternoclaviculaire gewricht.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B128.INDD4

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

In het proces van artrose kunnen alle structuren in en

om het aangedane gewricht betrokken zijn: kraakbeen,

bot, ligamenten, gewrichtskapsel en synoviale mem-

braan. De aandoening kenmerkt zich door subchondrale

sclerose, osteofyten en cysteuze veranderingen aan beide

zijden van het gewricht. De afwijkingen zijn het promi-

nentst ter hoogte van de inferieure zijde van de clavicula,

waar deze rust op het sternum. Bij voortschrijdende

artrose en verslapping van de sternoclaviculaire en cos-

toclaviculaire ligamenten kan spontane anteromediale

subluxatie van de clavicula optreden, zoals bij patiënt A.

Daardoor wordt vaak een verbreding van de gewrichts-

spleet gezien en niet een versmalling, zoals gebruikelijk

bij artrose van veel andere gewrichten.

De artrose manifesteert zich klinisch als een zichtbare,

soms wat drukpijnlijke, harde zwelling. Regelmatig ont-

breekt pijn echter. Wanneer de patiënt pijn voelt, dan is

dit vaak in de schouder. In geval van subluxatie voelt de

patiënt soms bij het heff en van de arm een klik. Conven-

tionele röntgenopnamen zijn van weinig waarde voor het

stellen van de diagnose, omdat het sternoclaviculaire

gewrichtsvlak schuin gepositioneerd is en veel thorax-

lytische opheldering in de linker clavicula

calcificatiestrachea

zwelling ter hoogte van de schildklier

lytische opheldering in de linker clavicula

calcificatiestrachea

zwelling ter hoogtde schild

rechter clavicula

FIGUUR 4 Transversale CT-coupe ter hoogte van de sternoclaviculaire gewrichten van patiënt C: linkszijdige lytische destructie van het mediale deel van de clavicula. Lichte verplaatsing van de trachea naar rechts door een massa met enkele calcificaties in de linker schildklierhelft.

TABEL Differentiaaldiagnose van atraumatische zwelling van het sternoclaviculaire gewricht

aandoening uitleg

sternoclaviculaire hyperostose in het kader van het synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-osteïtis(SAPHO)-syndroom7

sternocostoclaviculaire hyperostose dubbelzijdige verbening en verstijving van sterno- en costoclaviculaire ligamenten, resulterend in een sterk beperkte beweeglijkheid van de schouder

osteitis condensans een meestal eenzijdige aandoening waarbij het mediale derde deel van de clavicula verdikt is zonder betrokkenheid van het sternoclaviculaire gewricht

aseptische necrose van het mediale deel van de clavicula meestal gepaard gaande met pijn in de schoudersyndroom van Tietze een meestal eenzijdige, benigne, pijnlijke zwelling van de bovenste costosternale

overgangen (meestal de tweede overgang) zonder duidelijke oorzaakspontane subluxatie van het sternoclaviculaire gewricht een zelflimiterende aandoening die vrijwel uitsluitend optreedt bij kinderen en

adolescentenseptische artritis warm, rood, pijnlijk en gezwollen gewrichtartritis bij jicht of pseudojicht warm, rood, pijnlijk en gezwollen gewrichtartritis bij een spondylartropathie meestal geen roodheidreumatoïde artritis meestal geen roodheidmaligne aandoening bijvoorbeeld: non-hodgkinlymfoom, primair chondrosarcoom, metastasen

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B128.INDD 5

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

structuren een overprojectie geven. Met CT- of MRI-

onderzoek is het gewricht echter goed te visualiseren.1,5,6

ANDERE OORZAKEN VAN STERNOCLAVICULAIRE ZWELLINGTot de diff erentiaaldiagnose van een atraumatische zwel-

ling van het sternoclaviculaire gewricht behoort een

aantal minder vaak voorkomende aandoeningen, die in

de tabel staan. Een septische artritis of een artritis bij

jicht of pseudojicht gaat in de regel gepaard met een snel

optredende warme, rode en pijnlijke zwelling van het

sternoclaviculaire gewricht. Bij een sternoclaviculaire

artritis in het kader van actieve ziekte van Bechterew of

reumatoïde artritis ontbreekt roodheid veelal.8-10 Maligne

aandoeningen van de borstwand, zoals non-hodgkin-

lymfoom, primair chondrosarcoom en metastasen, zoals

bij patiënt C, komen zelden voor en gaan vaak gepaard

met pijn of systemische klachten.11

DIAGNOSTISCH BELEIDEen zwelling van het sternoclaviculaire gewricht, die

soms bij toeval wordt gevonden, zoals bij patiënt B, kan

artsen voor een diagnostisch dilemma plaatsen. Vooral

huisartsen staan daarbij voor de soms lastige taak om

‘pluis’ van ‘niet-pluis’ te onderscheiden. Een aantal alarm-

signalen kan daarbij een aanwijzing zijn: de aanwezigheid

van systemische klachten, zoals gewichtsverlies, malaise

en koorts, relevante comorbiditeit of voorgeschiedenis,

zoals reumatische of maligne aandoeningen, warmte en/

of roodheid en een snelle toename van de zwelling.

Maligne afwijkingen van de borstwand gaan vaak gepaard

met pijn,11 maar deze is hierbij niet obligaat. Zo klaagde

patiënt C bij het eerste consult niet over pijn. Om die

reden is de aanwezigheid van pijn voor de huisarts van

weinig diagnostische waarde. Bij één of meer alarmsig-

nalen moet de huisarts verwijzing voor nader onderzoek

sterk overwegen. Bij afwezigheid hiervan kan hij of zij

een afwachtend beleid voeren, eventueel met het voor-

schrijven van paracetamol en het advies belasting van

het gewricht te vermijden. Wanneer de klachten daarop

niet verminderen, is aanvullend onderzoek alsnog aange-

wezen.

Bloedonderzoek zal voor de huisarts weinig bijdragen

aan het stellen van de diagnose. Standaardröntgenonder-

zoek heeft evenmin meerwaarde. Met een CT- of MRI-

scan kunnen de oorsprong en de aard van de zwelling

meestal wel goed gevisualiseerd worden.

Dames en Heren, een niet-traumatische zwelling van het

sternoclaviculaire gewricht heeft een uitgebreide diff e-

rentiaaldiagnose. Vaak berust de zwelling op artrose en

zijn anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek

zo kenmerkend dat meestal zonder verdere diagnostiek

de patiënt gerustgesteld kan worden. Bij twijfel over de

aard van de afwijking zijn aanvullend onderzoek en ver-

wijzing geïndiceerd.

Belangenconfl ict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 3 november 2008

Citeer als Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B128

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk

1 Le Louët X, Vittecoq O. Th e sternocostoclavicular joint: normal and

abnormal features. Joint Bone Spine. 2002;69:161-9.

2 Bremner RA. Monarticular, non-infective subacute arthritis of the

sterno-clavicular joint. J Bone Joint Surg Br. 1959;41-B:749-53.

3 Bonnin JG. Spontaneous subluxation of the sternoclavicular joint. Br

Med J. 1960;5194:274-5.

4 Kier R, Wain SL, Apple J, Martinez S. Osteoarthritis of the

sternoclavicular joint. Radiographic features and pathologic correlation.

Invest Radiol. 1986;21:227-33.

5 Baker ME, Martinez S, Kier R, Wain S. High resolution computed

tomography of the cadaveric sternoclavicular joint: fi ndings in

degenerative joint disease. J Comput Tomogr. 1988;12:13-8.

6 Klein MA, Spreitzer AM, Miro PA, Carrera GF. MR imaging of the

abnormal sternoclavicular joint - a pictorial essay. Clin Imaging.

1997;21:138-43.

7 Van Doornum S, Barraclough D, McColl G, Wicks I. SAPHO: rare or just

not recognized? Semin Arthritis Rheum. 2000;30:70-7.

8 Hiramuro-Shoji F, Wirth MA, Rockwood CA jr. Atraumatic conditions of

the sternoclavicular joint. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12:79-88.

9 Yood RA, Goldenberg DL. Sternoclavicular joint arthritis. Arthritis

Rheum. 1980;23:232-9.

10 Jurik AG. Anterior chest wall involvement in seronegative arthritides. A

study of the frequency of changes at radiography. Rheumatol Int.

1992;12:7-11.

11 Hoogendoorn RJ, Brinkman JM, Visser OJ, Paul MA, Wuisman PI. Pijn in

het sternum: niet altijd onschuldig. Ned Tijdschr Geneeskd.

2004;148:2469-74.

LITERATUUR

▼ UITLEG ▼Gleasonscore = optelsom van de histopathologische differentiatie-graad (deze varieert van 1-5) van de 2 dominantst aanwezige tumor-beelden; de gleasonscore kan variëren van 2 (goed gedifferentieerd) tot en met 10 (slecht gedifferentieerd); een score van 4-6 is prognos-tisch gunstig, 7 wijst op een matige prognose en 8-10 is prognostisch ongunstig.