ZORGINKOOPperspectief van de huisarts

Wouter HogervorstPaul van Dijk

1 december 2011

OPBOUW PRESENTATIE

• Iets over onze achtergrond• Basis betoog: onderhandelingservaring en onderzoek:

opzet, resultaten, aanbevelingen• Uitgangspunt en attitude onderhandeling• Stelsel, markt, verzekeraarstrategie, kansen HA• Zorgproducten, business case, indicatoren

onderhandelingsagenda• Tussenstand markthervorming, functionele

bekostiging• Casuïstiek: diabetes, depressie, dementie

ACHTERGROND

• Paul van Dijk– 1979-1989: huisarts GC Amsterdam ZO– 1990-1991: coördinator 1e-2e lijn EVA, Almere– 1991-heden: Adviserend Geneeskundige ZAO,AGIS

• Wouter Hogervorst– 1976-2006: huisarts GC Amsterdam ZO– 2006-2011: Directeur zorg GAZO

• 2000-2008: gezamenlijk promotieonderzoek Zorginkoop en kwaliteit.

Onderhandelingservaring

• GAZO en AGIS 2004-2011• Subsidiestelsel naar module: GEZ module• Zorgprogramma’s :

– Diabetes: diagis tarief keten DBC– COPD: keten DBC voor behandeldeel– GGZ: depressie, angststoornissen– Dementie keten: multidisciplinair, transmuraal– Populatiegerichte projecten: Consultatie bureau 0-4jr, DWI/GAZO

arbeid en gezondheid, Big Move, Sexuele gezondheid, Zichtbare schakel( proactieve WV’s)

• Programma Grote Steden: project en inkoop format.• Shared savings contract (sturen op gezondheid populatie)

VAGZ 11-12-2008

Opzet onderzoek (1)

• Toepassing vijf stappenmodel:– Bepaal onderwerp (depressie, LTSA)– Maak lokaal werkprotocol op basis van richtlijn, formuleer

doelen en prestaties (indicatoren)– Onderhandel over randvoorwaarden en uitkomsten– Implementeer– Evalueer

VAGZ 11-12-2008

Opzet onderzoek (2)

• Alle 44 huisartsengroepen in Amsterdam aangeschreven• 19 geselecteerd op inclusie criteria en actief benaderd• Zes participeerden( 2000: HA acties)• 2 depressie protocol, 2 protocol LTSA, 2 controlegroep• Uitvoering gedurende een jaar• Eindmaten:– Klinische resultaten beide onderwerpen– Implementatieproces– Proces tussen huisartsen en zorgverzekeraar

VAGZ 11-12-2008

Resultaten proces( 2006)

Zorgverzekeraar:• Wist nog nauwelijks “wat” in te kopen• Sluit nog vooral aan bij professioneel aanbod• Begin van “wat hebben verzekerden nodig”• Dilemma aanbodmarkt en verzekeringenmarkt

• Huisartsen:• Weinig besef van hoe hun “product” te vermarkten• Nauwelijks onderhandelexpertise• Begin van besef van belang ontwikkeling

VAGZ 11-12-2008

Aanbevelingen

• Zorgverzekeraars:• Ontwikkel inkoopstrategie• Communiceer daarover• Leg nadruk op inkoop van kwaliteit• Investeer in communicatie naar “polismarkt”• Ontwikkel pro actief indicatoren en feedback informatie• Breng effecten in kaart

VAGZ 11-12-2008

Aanbevelingen (2)

• Huisartsen:• Investeer in de organisatie: waaronder schaalgrootte• Groot genoeg voor “countervailing power”• Klein genoeg om professioneel commitment en

innovatie te waarborgen• Speel in op de mogelijkheid van preferred provider

contracten

UITGANGSPUNT

Gereguleerde Marktwerking “IS HERE TO STAY” D.w.z.: geen grote stelselwijziging het komende

decennium, dit is het stelsel waarbinnen we het moeten doen.

Sinds 2006: onoverzichtelijke periode en “work in progress”

Bedreigingen of kansen voor de huisarts?

OnderhandelenHarvard negotiations rules

• (kennis van) wederzijdse belangen• Focus op inhoud en gezamenlijke belangen( overlap,

win/win, mogelijkheden lange relatie• Investeer in relatie voor langere periode• 4 elementen:– Basishouding( respect, interesse)– Relatie– Inhoud– procedure

Stelsel en verzekeraars na 2006

• Van aanbod naar vraag• Functionele omschrijvingen en prestaties• Cliëntgebonden regelingen (PGB)• Markt en concurrentie (zowel tussen

aanbieders als tussen zorgverzekeraars)• Vrijgeven tarieven in etappes

Zvw: markt+solidariteit

• Standaard basispakket voor iedereen gelijk• Acceptatieplicht en zorgplicht verzekeraars• Geen risicoselectie dus risicoverevening• Polis: natura(zorginkoop), restitutie( vr. keuze),

collectiviteiten(korting), preferred providers• 50% inkomensafh. premie, 45% nominale

premie( prijsconcurrentie) 5% overheid( kind)• Eigen risico en zorgtoeslag

Sturing en bewaking• VWS: Budgettair kader zorg(BKZ) en besluit basispakket

• Toezichthouder NZa, Nederlandse Zorgautoriteit als toezichthouder marktfunctioneren( afstemming met Nma)– Bekostiging zorgverleners: tariefbesluiten– Bewaken uitvoering ZVW– Vaststellen condities marktwerking

• CvZ: College voor Zorgverzekeringen– Risicoverevening– Zorg voor bijzondere groepen– Advies pakketsamenstelling

• IGZ: bewaker Zorgkwaliteit en transparantie: Zichtbare Zorg• Adviesraden

– Gezondheidsraad– Raad voor Volksgezondheid:RVZ

Strategieën Zorgverzekeraars 1

• Marktaandeel: prijsconcurrentie polissen, collectiviteiten

• Markt vrije prijzen DBC’s B segment en fysiotherapie

• Kwaliteit=doelmatigheid: heup/cataract straat• Risico-”regulering” Internet labels, ZEKUR polis

UVIT• 2009-2010:begin selectieve inkoop en preferred

providers, CZ casus borstkanker, meer sturen op kwaliteit

Strategieën Zorgverzekeraars 2

• Strategieën gericht op gezondheidsrisico management:• Doelgroepen benadering: (“kostenmakers”)

– Chroniciteit– Ouderen– Groot stedelijke problemen(etniciteit, armoede,

arbeidsloosheid)– Slim omgaan met (ex ante)risicoverevening

• Focus op (geïntegreerde) 1e lijn• Kwaliteitssturing: Pay for performance(P4P)• Gebiedsgerichte inkoop( in ontwikkeling)

Gedrag verzekeraars en financieel risico

• Mate van risicodragendheid en marktgedrag:– 2008: VZ 55% risicodragend– 2009: 64% ( extramuraal 96%, ZH 47%)– 2010: 70% ( extramuraal 96%, ZH 55%)

• Perverse effecten: substitutie 2e>1e lijn minder• Trage afbouw ex post verevening( kleine VZ’s)• Geleidelijke verruiming DBC B segment met

vrije prijzen( van 10% naar 70% in 2013)

Effecten sinds 2006• Overstappers: 18% in 2006 via 3,6% in 2008

naar 6% in 2011• Aanvankelijk focus op prijsconcurrentie: effect

is uitgewerkt in 2008( alle VZs in het rood)• Meer focus op kwaliteit en doelmatigheid

(zorginkoop)• Collectivisering stabiliseert

Houdbaarheid stelsel

• Goede gezondheid met stip op 1 als waarde (SCP jaarrapporten, 90% heeft Aanvullende verzekering)

• Autonome groei GZ 4%/jaar (economie 1-2%/jaar)• Economen/adviseurs: stelsel en solidariteit op deze

manier onhoudbaar( Wouter Bos/KPMG)• Scenario’s:

– Bezuinigen, lasten naar burgers, afbouw AWBZ via WMO, pakketverkleining

– Wegnemen ondoelmatigheid en behoud kwaliteit (sterke 1e lijn, substitutie, taakstelling 2e lijn: groei beperkt tot 2,5%)

– Combinaties van deze 2 scenario’s

Kansen/ aanbevelingen GEL/HA

• Investeer in organisatie: HOED, Coöperaties, Zorggroepen, Geïntegreerde 1e lijns verband

• Countervailing power:– Ken uw tegenspeler: vermijd defensief gedrag– Omvang, volume: vanaf 50.000 pat., 20-25 HA– Kwaliteit organisatie: continuïteit, accountability,

transparantie• Ontwikkel “ zorgproducten” • Onderhandelingsagenda: level playing field

Soorten “zorgproducten” 1e lijn

• Algemene 1e lijns ( medische) zorg (basistakenpakket, Eindtermen beroepsopleid.

• Spoedzorg (nota Klink, Uitvoeringsadvies Nza)• Gestructureerde zorgprogramma’s m.n.

chroniciteit ( disease management, zorgstandaard, functionele bekostiging)

• Populatie gerichte projecten, programma’s o.b.v. Public health benadering.

Criteria voor een zorgproduct

• Verbetercapaciteit• Voldoende relevante prevalentie in de

doelpopulatie• Is er een Standaard of klinische richtlijn of

relevante professionele consensus• Is er een programmatische aanpak mogelijk• Uitvoerbaar in de dagelijkse praktijkvoering• SMART criteria

Business case

• Omschrijving van het product• Doelen• Volume c.q. omvang doelpopulatie• Partners in het programma• Te leveren prestaties• Performance/ prestatie indicatoren• Financiële effecten/ besparingen/rendement

( Prestatie) Indicatoren

• Structuur indicatoren: randvoorwaarden• Proces indicatoren: voldoende inzicht kwaliteit• Uitkomst indicatoren: statistische problemen

in relatie tot bekostiging prestaties• CQ index/ECB : klantervaringen• Landelijke ontwikkelingen– IGZ: Zichtbare zorg( ZiZo)– ZN: basisset prestatie indicatoren GEL

OnderhandelingsagendaHarvard rules

• Expliciteer wederzijds belangen• Beoordeel gezamenlijk het zorgproduct• Overeenstemming over de doelen en de

verwachte uitkomsten• Overeenstemming over de indicatoren • Randvoorwaarden • Contractvorm

Tussenstand markthervorming

• “Stuck in the middle” • Markt werkt:– Kwaliteit in beeld en beter, wachttijden opgeheven– Vrije prijzen( B segment, fysiotherapie) beheerst

• Markt werkt niet:– Per saldo kosten explosie door ongebreideld

volume in 2elijn– Relatief veel ondoelmatigheid: snotterpoli’s ed.– Veel incidenten in V+V: mislukte fusies, cowboys

Tussenstand markthervorming

• Versterking organisatie en prestaties 1e lijn• Substitutie en doelmatigheid 1e lijn in beeld• Populatie gerichte inkoop stagneert– Shared saving contract in koelkast– Programma grote steden uitgekleed bij Achmea

• Schippers versterkt door met markt: 70% DBC B segment, nwe toetreders(SOS arts)

• Kosten (on) beheersbaar? Convenant ZH 2,5%• Algemene rekenkamer: geen hanteerbaar inzicht

Functionele bekostigingondermijning huisarts of kans?

• Veel boosheid: ondermijning essentie HA vak• Dat is alleen zo als je het laat gebeuren• Zie het als een vorm van versterking 1e lijn• Met een betere betaling gericht op kwaliteit• Politieke aardverschuiving: Klink heeft ontdekt dat

hij niet kan bezuinigen zonder sterke geïntegreerde 1e lijn. Schippers zet dit beleid voort maar wel met een korting(sic!)

• Huisartsen staan zeer sterk in deze ontwikkeling

CASUISTIEK

• Diabetes: het “klassieke” zorgprogramma

• Depressie: verschuiving 2e lijn naar 1e lijn GGZ

• Dementie: multidisciplinair, transmuraal, geen hoofdaannemer, inkoop door zorgkantoor

Diabetes type 2

• 2005: GAZO 1e contractant van AGIS• NDF zorgstandaard/ NHG standaard• DBC systematiek met hulp van DiHAG:– Standaard bewerkt naar locaal protocol– Taakverdeling : wie doet wat– Met welke noodzakelijke deskundigheden – Beschreven in minuten/per patiënt/per jaar/ disc.– Gewogen voor complexiteit: cultuur, etniciteit,

comorbiditeit, compliance.– Overhead: (coördinatie, administr. Werkruimte, ICT)

DIAGIS overeenkomst

• Zorg prestatie: aanvankelijk globaal omschreven, in 2008 preciezer omschreven. Afbakening 2e lijn met gearticuleerde verwijsafspraken ( internist, oogarts)

• GAZO: hoofdaannemer– Diëtist– Oogarts, opticien– Podotherapeut– Internist consultatie Onderaannemers

• In 2010 nieuw contract: keten DBC.

(Prestatie) indicatoren

• Intern NHG diabetes indicatorenset:– Klinische sturing: individueel, diabeten als groep– Interne benchmark: t.b.v. kwaliteitsverbetering

• Extern met AGIS:– Inzicht in zorgprestatie– 10% bonus in tarief: Pay for Performance

Externe indicatoren set

• Alle bekende diabeten in de praktijk( T90.02)• Percentage met programmatische aanpak met HA

als hoofdbehandelaar• Percentage met bekende HbA1c• Percentage HbA1c <8 en > 9.5• Lipidenprofiel bekend • Percentage LDL < 2.5 en gebruik statines• Percentage met beweegadvies of programma• Diabetes CQ index

Evaluatie/Stand van zaken

• Hoofdaannemerschap= fundholding systeem• Scherpe prijs bij onderaannemers is mogelijk• 2005: 250 euro, 2008 265 euro, 2010: 365 euro• Functionele bekostiging per 2010:Keten DBC• Administratieve belasting verzekeraar zorgelijk• Interne benchmark sterke prikkel kwaliteit• ICT is essentieel en bottle neck• CQ index: patiënten behoorlijk tevreden met

verbeterpunten ( consistentie in de keten)

Depressieve stoornis

• Prikkel: AGIS inkoopbeleid 1e lijns GGZ– Verhoogd risico op ontwikkelen psychische stoornis– Enkelvoudige generalistische GGZ– Complexe GGZ vragen– Complexe GGZ vragen + slechte maatsch. Participatie

• GGZ 1e lijn gericht op eerste 2 groepen: functies– Vraagverheldering, diagnostiek, kortdurende therapie– Programmatische aanpak– Geïndiceerde preventie op gestructureerde wijze

Depressieve stoornis

• NHG standaard> stepped care zorgprogramma• Vroegsignalering, diagnostiek, behandeling,

follow up, verwijscriteria( primair, secundair) en preventie van depressie

• 1e lijn: HA, AMW, ELP, SPV 1e lijn( POH/GGZ) Haptotherapeut, Bedrijfsarts, apotheker

• Overeenkomst met 2e lijn GGZ instelling• Doelen: 75-80% (P76, DSM IV 296.2x en 3x)

behandeld in 1e lijn.

Depressieve stoornis

• GAZO offerte als business case bij AGIS• Prevalentie GAZO populatie: 25/1000

(NHG standaard: 10-15/1000)• AMW, ELP, Hapto reguliere tarieven• HA : kortdurende GGZ DBC• SPV: POH GGZ module 20 uur• Geschatte kostenbesparing: 1800 euro per

patiënt/ jaar (42% per behandelde patiënt)

Prestatie indicatoren (offerte)

• Omvang populatie diagnose depressie• Percentage patiënten met programmatische

behandeling• Percentage patiënten verwezen naar 2e lijn• Kortdurende DBC declaratie: 296.2x en 3x• DGV indicatoren antidepressiva:

overbehandeling en therapietrouw• CQ index

Stand van zaken

• Programma loopt per begin 2011 in 1 centrum• Huisarts betaald voor gestructureerde behand.• Samenwerking met 2e lijns partner essentieel• Verwijscriteria en POH/GGZ via detachering• Onderdeel van 3 pilots: Almere, SAG en GAZO• Doel: inkoopbeleid van 1e lijns GGZ versterken• Trimbos instituut werkt aan Zorgstandaard• Ontwikkeling stagneert door bezuinigingen en

(forse)kortingen op 2e lijns GGZ

Dementie keten

• Dementie is “hot” • Landelijk Dementie Programma: LDP• Veel actoren: transmurale samenwerking• Geen vanzelfsprekende hoofdaannemer• Grosso modo: 2 modellen( Geriant en Stida)• In Amsterdam 7 Stida ketens• Financiering Innovatiefonds AWBZ en

Gemeente.

Amsterdam ZO LDP aanpak

• 14 probleemvelden• Cliëntenpanels( 35 cliëntsystemen)• Enquête onder professionals• 4 knelpunten: 3 cliënten en 1 professionals• Projectgroep bestaande uit alle actoren en

Alzheimer Ned afdeling Amsterdam• Werkgroep per knelpunt( vroegsignalering,

diagnostiek, regie/casemanagement, vervoer)• Projectleiding via ZIZO( eigenaar keten)

Ketenonderdelen

• Vroegsignalering• Ziekte diagnostiek• Zorgdiagnostiek: case management• Zorgplan: begeleiding, behandeling• Crisisinterventie• Meldpunt en coördinatie• Expertteams• Database.

Structurele ketenelementen

• Meldpunt voor aanmelding incidente casus en bij ontregeling en aanmelding vroegsignalering

• Experteams: – Diagnostiek: consultatie complexe gevallen, monitoring

kwaliteit keten, Database prevalentie – Case management: ondersteuning ontwikkeling functie CM

en consultatie.

• Database( EPD in ontw.): bijgehouden door coördinator meldpunt

• Projectleiding.

Prestatie indicatoren(Deloitte)

• Structuur van de samenwerking omschreven• Percentage diagnose t.o.v. verwachte prevalentie• Mantelzorg op de hoogte van keten• Monitoring cliëntervaringen• Perc. Patiënten met casemanager/ case load• Perc. Patiënten met zorgplan • Diagnostiek protocol• Centraal meldpunt• Crisisopvang: criteria en gebruik

Dementie keten offerte ZO

• Keten DBC methode zeer ingewikkeld. Er wordt gewerkt aan een omvattende business case.

• Second best: – Beschrijf die delen die regulier gefinancierd zijn– Offerte niet of niet regulier gefinancierde delen:– Case management– Ketenelementen: overlegtijd HA, meldpunt, expertgroepen,

database, projectleiding• Offerte bij AGIS Zorgkantoor AWBZ productie• Geschat rendement: minder ontregeling, minder

crisisopname, minder delier, uitstel VPH opname

Stand van zakenfinanciering 2009,2010 en 2011

• Case management desk. Nivo 5. Verpleegkundige• Onafhankelijke positie essentieel( in ZO: ZIZO)• Case load: 50 cliënten per Fte per jaar• Op dit moment 4,0 Fte( 4 personen) 195 cliënten

actief in zorg bij case management, 500 in de database• Prevalentie ZO: 944( 255 verblijf, 689 thuis)• In ZO een pilot met specifiek AOV in 5e perceel.

(getrainde chauffeurs)• 2 klantenpanels via Alzheimer Ned afd. A’dam:

tevredenheid groeit.

• TREFWOORDEN: zorginkoop onderhandelen Harvard rules financiering zorgverzekeraars PP