19-6-2017

1

Mariël KlosVoedingsverpleegkundige, Gelre Apeldoorn

Zonder voedingssonde geen sondevoeding

KICK-protocollendagVrijdag 16 juni 2017

U hebt om precies te zijn 1,73 gram eiwit per kg lichaamsgewicht nodig

Helaas is uw sonde alweer verstopt

2

ZIJN DIËTISTEN

Zonder sonde geen sondevoeding

Geen sonde

• Lukt niet om de sonde in te brengen• Patiënt weigert sonde• Gedisloceerde sonde

Sonde kan niet gebruikt worden

• Positie sonde is onduidelijk• Aansluiting past niet• Verstopte sonde• Defecte sonde

3

Succesfactoren voedingssonde

• Goede indicatie, juiste sonde

4

Voedingssondes

Via neus Via buikwand

Tip in maag Neusmaag-

sonde

- PEG

- Gastrostomie-katheter

- Button

Tip in darm Neus

jejunum-sonde

- PEG-J

- Jejunostomie-katheter

Kortdurend

voeden

Langdurig

voeden

Goede

maagontlediging

Gestoorde

maagontlediging

5

Focus vandaag

Neusmaagsonde PEG-sonde

6

19-6-2017

2

Succesfactoren voedingssonde

• Goede indicatie, juiste sonde

• Goede voorlichting

En dan brengt de zuster een slangetje in

door uw neus….

…….. en dan krijgt u daar sondevoeding door.

Hebt u verder nog vragen?

7

Succesfactoren voedingssonde

• Goede indicatie, juiste sonde

• Goede voorlichting

• Vaardige verpleegkundige/verzorgende

NB Het is niet alleen een verpleegtechnische handel ing

- Verstopping voorkomen- Fixatie sonde- Ongemak minimaliseren- Lekkage/irritatie rond

PEG- NMS inbrengen

8

Vaardigheid

Een uit meerdere onderdelen bestaande complexe

doelgerichte handeling, waarbij de verschillende

onderdelen samen een geheel vormen, terwijl een

leerproces noodzakelijk is om deze handeling onder de

knie te krijgen

specials.han.nl/themasites/tpvo/achtergronden-skillslabmethode.doc

Componenten van een vaardigheid

• Cognitieve component

• Motorische component• Sociaal-psychologische component• Handigheidscomponent

VaardigheidsonderwijsSkillslab methode (MUMC en HAN)

• Vaardigheidsonderwijs is meer dan het ontwikkelen van motoriek

• Van vaardigheidsgericht naar competentiegericht: van het ‘trucje’ naar de geïntegreerde toepassing van kennis en vaardigheden in realistische beroepssituaties

• Ook als de situatie afwijkt, competent kunnen handelen

Wat is de rol van een protocol?

Protocollen geven aan hoe je in de dagelijkse praktijk moet handelen. De vrijheid van handeling is bij een protocol beperkt. Een protocol geeft namelijk stap voor stap aan hoe gehandeld moet worden.

http://www.venvn.nl/Themas/Richtlijnen-en-protocollen

Maar:• Niet alles is concreet • Weinig harde evidence

• Geen ruimte voor attitude• Geen ruimte voor uitzonderingen

• Meer zwart/wit dan de praktijk

Kenmerken:• Gestructureerd• Eenduidig

• Evidence based als het kan• Practice based

19-6-2017

3

Wat is er nodig behalve een protocol?

• Ervaring, bedrevenheid, vaardigheid

• Communicatie, verbaal en non-verbaal

• Klinisch redeneren

Waarom lukt het inbrengen van een neusmaagsonde bij de een wel en bij de ander niet?

A? B? C?

Quizvraag 1

Wat is de juiste route van een sonde door de neus?

A? B? C?

Quizvraag 2

Bij welke pH-waarde kun je stellen dat de neusmaagsonde in de maag ligt?

2,0 – 9,0 > 3,5 ≤ 5,5

A? B? C?

Quizvraag 3

Bij patienten die zuurremmers gebruiken, stel je het afkappunt van de pH bij:

> 3,5 ≤ 5,5

A. Naar beneden

C. Niet

Quizvraag 3

18

B. Naar boven

Bij patienten die zuurremmers gebruiken, stel je het afkappunt van de pH bij:

D. Alleen als de patiënt protonpompremmers gebruikt .

19-6-2017

4

Je gaat een neusmaagsonde inbrengen. Je vraagt de patiënt zijn kunstgebit uit te doen, maar dat wil hij niet doen. Wat doe je?

A. Je zegt dat je verplicht bent het protocol te vo lgen, dus het moet toch echt.

C. Je legt uit waarom het belangrijk is en probeert de patiënt zo te overtuigen.

Quizvraag 4

19

B. Je beoordeelt dit onderdeel van het protocol als niet wezenlijk van belang en laat de patiënt zijn gebit in houden.

Take home messages neusmaagsonde

• Pas indien nodig ingebrachte lengte aan

• Pas geen auscultatie toe!

• Controleer positie met pH-meting

• Overweeg ranjatest

20

Alle openingen in de maag!

Positie neusmaagsonde

✔

Positie neusmaagsonde

22

1.Lengte sonde: NEX + tabel

2.Controle positie sonde: pH-meting

Landelijke multidisciplinaire richtlijn Neusmaagsonde (V&VN, 2011)

Auscultatie is NIET betrouwbaar

Borrelend geluid op maagkuiltje kan als:• Sonde in maag• Sonde in long• Sonde in pleuraholte• Sonde in duodenum

Revisie 2017:+10 cm

24

19-6-2017

5

Je gaat een neusmaagsonde inbrengen. Je hebt de in te brengen lengte bepaald. Hoe breng je een markering aan?

A. Met watervaste stift

B. Met een stukje pleister

Quizvraag 5

25

C. Niet. Je leest de centimeters af op de sonde

• Gebruik sonde met centimetermarkering

• Meet NEX. Tel er 10 cm bij

• Breng nog geen markering aan

• Breng sonde in

• Trek aspiraat op

• Lukt dit niet: sonde iets dieper/ondieperen opnieuw proberen

• Houdt in gedachten: 50 – 70 cm

ca. 50 cm

ca. 70 cm

Advies lengte neusmaagsonde

Normaalwaarden pH

7 - 9

1 – 4 (5-6-7-8)

6,5 - 8

Afkappunt

5,5

27

pH meten

• Aspiraat optrekken

• Eventueel sonde tijdelijk fixeren

• Lucht doorspuiten (Waarom?)

• Rustig optrekken (anders trek je vacuüm)

• pH ≤ 5,5: sonde in maag

Je hebt een neusmaagsonde 60 cm ingebracht. Het inbrengen ging gemakkelijk. Je meet de pH van aspiraat uit de sonde. Dit is 8,0.Wat is de meest waarschijnlijke plek waar de tip van de sonde ligt?

A. In de longen

B. In het duodenum

Quizvraag 6

29

C. In de maag

...de kans is het grootst dat de sonde in de maag ligt (omdat neusmaagsondes daar nu eenmaal meestal terecht komen als de lengte klopt en het inbrengen ongecompliceerd verloopt).

C. Waarschijnlijk in de maag

Het is onduidelijk waar de sonde ligt, maar...

Je kunt alleen niet uitsluiten dat de sonde in long of darm ligt!

30

Antwoord 6

19-6-2017

6

pH-controle lukt niet altijd

Twee problemen :

1.Geen aspiraat2.Wel aspiraat, maar pH >5,5

Ligging onduidelijk

31

Geen aspiraat?

32

pH-controle lukt niet altijd

Twee problemen:1.Geen aspiraat

2.Wel aspiraat, maar pH >5,5

Beleid in beide gevallen:

• Landelijke richtlijn: X-BOZ

• Gelre ziekenhuis: 1. indien mogelijk ‘ranjatest’

Patiënt die kan drinken 2. alleen zo nodig X-BOZ

33

Ranjatest 1) Geen aspiraat

Geen aspiraat Wel aspiraatRanja

Ranjatest 2) pH te hoog

Aspiraat pH 7,5 Aspiraat pH 4,0Ranja pH 3,0Je hebt een neusmaagsonde ingebracht. De pH van aspiraat uit de sonde is 7,5. Je hebt gehoord over de ranjatest, maar hij staat niet in het protocol. Ga je hem gebruiken?

A. Nee, ik ben niet in de positie om zoiets te besl issen.

B. Ja. Ik vind het een handige methode en het lijkt me veilig.

Quizvraag 7

36

C. Nee, het is geen evidence based methode, dus het i s uitgesloten dat ik hem toepas.

D. Misschien. Ik wil het eerst overleggen met een a rts .

19-6-2017

7

Je hebt een neusmaagsonde ingebracht bij een patiënt die alleen dik-vloeibaar voedsel kan slikken. Als je aspiraat optrekt ziet het er precies zo geel uit als het bakje vanillevla waarvan de patiënt een uur geleden heeft gegeten. Als je de pH meet (7,0) ruik je een sterke vanillegeur. Wat denk je?

A. Hiermee is duidelijk bewezen dat de sonde in de maag ligt. Er is geen aanvullende controle nodig.

B. Waarschijnlijk ligt de sonde in de maag, maar om dat de pH hoger is dan 5,5, moet er toch een röntgenfoto gemaakt worden.

Quizvraag 8

37

C. Hier kan ik niets mee.

Je hebt een neusmaagsonde ingebracht. De pH van aspiraat uit de sonde is 6,0. Het ziet er echt uit als maaginhoud. De patiënt is eigenlijk te zwak om te vervoeren voor een X-BOZ. Wat besluit je?

A. De sonde ligt in de maag. pH 6,0 is bijna 5,5. H et is zichtbaar maaginhoud. Dit is de beste beslissing vo or de patiënt.

B. De sonde ligt waarschijnlijk in de maag, maar je kunt het niet aantonen. Helaas moet er een X-BOZ gemaakt worden.

Quizvraag 9

38

C. Het is absoluut onzeker waar de sonde ligt. Maar gezien de toestand van de patiënt ga ik overleggen met de arts of een X-BOZ nodig en wenselijk is.

Voedingssondes

Via neus Via buikwand

Tip in maag Neusmaag-

sonde

- PEG

- Gastrostomie-katheter

- Button

Kortdurend

voeden

Langdurig

voeden

39

Tip in darmNeus

jejunum-sonde

- PEG-J

- Jejunostomie-katheter

PEG-sonde

• Geen landelijke richtlijn (start werkgroep VMDL zomer 2017)

• Vrijwel geen evidence voor beleid na PEG-plaatsing

• Geen consensus op veel onderdelen (vb. dompelen, verband, fixatiedisk)

Take home messages PEG (etc.)

• Verschillende benamingen door elkaar gebruikt

• Maag-buikwand fixatie essentieel

• Dompelen en draaien vanaf ca. 1 week

• Schoon en droog houden

41

Gastrostomiekatheter

Inbrengtechniek:

1. PEG2. PRG3. Chirurgisch

42

19-6-2017

8

GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo51

Figure 16 Method of percutaneous endoscopic gastrostomy.

Percutane endoscopische gastrostomie (PEG) - pull-methode

43

a

c

b

e

PEG

Inwendige fixatie Uitwendige fixatie 44

http://www.cookfeedingtube.com/index.php/products

Percutane Radiologische Gastrostomie (PRG) -push-methode

45 Tegenwoordig meestal laparoscopisch

Chirurgische gastrostomie

46

Cliënt A komt over uit ziekenhuis A met een PEG. Deze is gisteren geplaatst. In de overdracht staat dat de PEG dagelijks gedompeld moet worden. Wat doe je?

A. Je volgt het voorschrift van het ziekenhuis en b egint met dagelijks dompelen

B. Je besluit pas na een week te starten met dompel en.

Quizvraag 10

47

C. Je probeert te achterhalen wie je kunt bellen in het ziekenhuis om te overleggen over het dompelen.

Alle gastrostomiekatheters: fixatie maag aan buikwandPlaatje te vroeg los/sonde te vroeg uit

� maagwand nog niet vastgegroeid� lekkage maaginhoud naar buikholte� voeding in buikholte

48

19-6-2017

9

Cliënt B komt over uit ziekenhuis B met een PEG. Deze is drie weken geleden geplaatst. In de overdracht staat dat de PEG eenmaal per week gedompeld moet worden. Wat doe je?

A. Je volgt het voorschrift van het ziekenhuis en p lant wekelijks dompelen in

B. Je vindt 1 x per week te weinig en doet het 2 x per week

Quizvraag 11

49

C. Je wilt een uniform beleid binnen je organisatie en doet hetzelfde als bij cliënt A: dagelijks dompelen

D. Je probeert te achterhalen wie je kunt bellen in het ziekenhuis om te overleggen over het dompelen.

Cliënt C komt over uit een academisch ziekenhuis in een ander deel van het land. Hij heeft sinds twee weken een PEG. In de overdracht staat niets over dompelen of draaien. Wat doe je?

A.

B.

Quizvraag 12

50

C.

D.

Gastrostomiekatheter

Inbrengtechniek:

1. PEG2. PRG3. Chirurgisch

Type sonde:

1. Sonde met vaste bumper2. Ballonsonde3. Button

Chronologie:

1. 1e gastrostomiesonde2. Vervangende sonde

51

Gastrostomiekatheters

Met ballonMet bumper Button

52

De afbeelding kan momenteel niet worden weergegeven.De afbeelding kan momenteel niet worden weergegeven.

Verzorging van een PEG-sonde

EERSTE WEEK (VORMING FISTELKANAAL)

- Niet draaien/dompelen

- Schoon en droog houden

- Fixatie checken (ca 5 mm)

- Splitgazen

- Wel douchen, niet in bad

53 54

PEG-sonde, zesde dag na plaatsing (24 u na loszetten plaatje)

19-6-2017

10

Verzorging van een PEG-sonde

VANAF WEEK TWEE

- Draaien en dompelen!- Schoon en droog houden- Fixatie checken (ca 5 mm)

- Gaas alleen indien nodig- Baden en zwemmen toegestaan

Ontstaan burried bumper

55

AFSLUITING

Zorg voor voedingssondes

Wat is het doel?

• Het protocol goed uitvoeren?

• Complicaties voorkomen?

• Last voor de patiënt zoveel mogelijk beperken?

• De sondevoeding goed toedienen?

• De voedingstoestand van de patiënt verbeteren?

• Dat de patiënt fitter is, beter functioneert, zich beter voelt?

Veilig gevoel, die bekwame zusters

en broeders!Ik ben al een

kilo aangekomen!