19-6-2017
1
Mariël KlosVoedingsverpleegkundige, Gelre Apeldoorn
Zonder voedingssonde geen sondevoeding
KICK-protocollendagVrijdag 16 juni 2017
U hebt om precies te zijn 1,73 gram eiwit per kg lichaamsgewicht nodig
Helaas is uw sonde alweer verstopt
2
ZIJN DIËTISTEN
Zonder sonde geen sondevoeding
Geen sonde
• Lukt niet om de sonde in te brengen• Patiënt weigert sonde• Gedisloceerde sonde
Sonde kan niet gebruikt worden
• Positie sonde is onduidelijk• Aansluiting past niet• Verstopte sonde• Defecte sonde
3
Succesfactoren voedingssonde
• Goede indicatie, juiste sonde
4
Voedingssondes
Via neus Via buikwand
Tip in maag Neusmaag-
sonde
- PEG
- Gastrostomie-katheter
- Button
Tip in darm Neus
jejunum-sonde
- PEG-J
- Jejunostomie-katheter
Kortdurend
voeden
Langdurig
voeden
Goede
maagontlediging
Gestoorde
maagontlediging
5
Focus vandaag
Neusmaagsonde PEG-sonde
6
19-6-2017
2
Succesfactoren voedingssonde
• Goede indicatie, juiste sonde
• Goede voorlichting
En dan brengt de zuster een slangetje in
door uw neus….
…….. en dan krijgt u daar sondevoeding door.
Hebt u verder nog vragen?
7
Succesfactoren voedingssonde
• Goede indicatie, juiste sonde
• Goede voorlichting
• Vaardige verpleegkundige/verzorgende
NB Het is niet alleen een verpleegtechnische handel ing
- Verstopping voorkomen- Fixatie sonde- Ongemak minimaliseren- Lekkage/irritatie rond
PEG- NMS inbrengen
8
Vaardigheid
Een uit meerdere onderdelen bestaande complexe
doelgerichte handeling, waarbij de verschillende
onderdelen samen een geheel vormen, terwijl een
leerproces noodzakelijk is om deze handeling onder de
knie te krijgen
specials.han.nl/themasites/tpvo/achtergronden-skillslabmethode.doc
Componenten van een vaardigheid
• Cognitieve component
• Motorische component• Sociaal-psychologische component• Handigheidscomponent
VaardigheidsonderwijsSkillslab methode (MUMC en HAN)
• Vaardigheidsonderwijs is meer dan het ontwikkelen van motoriek
• Van vaardigheidsgericht naar competentiegericht: van het ‘trucje’ naar de geïntegreerde toepassing van kennis en vaardigheden in realistische beroepssituaties
• Ook als de situatie afwijkt, competent kunnen handelen
Wat is de rol van een protocol?
Protocollen geven aan hoe je in de dagelijkse praktijk moet handelen. De vrijheid van handeling is bij een protocol beperkt. Een protocol geeft namelijk stap voor stap aan hoe gehandeld moet worden.
http://www.venvn.nl/Themas/Richtlijnen-en-protocollen
Maar:• Niet alles is concreet • Weinig harde evidence
• Geen ruimte voor attitude• Geen ruimte voor uitzonderingen
• Meer zwart/wit dan de praktijk
Kenmerken:• Gestructureerd• Eenduidig
• Evidence based als het kan• Practice based
19-6-2017
3
Wat is er nodig behalve een protocol?
• Ervaring, bedrevenheid, vaardigheid
• Communicatie, verbaal en non-verbaal
• Klinisch redeneren
Waarom lukt het inbrengen van een neusmaagsonde bij de een wel en bij de ander niet?
A? B? C?
Quizvraag 1
Wat is de juiste route van een sonde door de neus?
A? B? C?
Quizvraag 2
Bij welke pH-waarde kun je stellen dat de neusmaagsonde in de maag ligt?
2,0 – 9,0 > 3,5 ≤ 5,5
A? B? C?
Quizvraag 3
Bij patienten die zuurremmers gebruiken, stel je het afkappunt van de pH bij:
> 3,5 ≤ 5,5
A. Naar beneden
C. Niet
Quizvraag 3
18
B. Naar boven
Bij patienten die zuurremmers gebruiken, stel je het afkappunt van de pH bij:
D. Alleen als de patiënt protonpompremmers gebruikt .
19-6-2017
4
Je gaat een neusmaagsonde inbrengen. Je vraagt de patiënt zijn kunstgebit uit te doen, maar dat wil hij niet doen. Wat doe je?
A. Je zegt dat je verplicht bent het protocol te vo lgen, dus het moet toch echt.
C. Je legt uit waarom het belangrijk is en probeert de patiënt zo te overtuigen.
Quizvraag 4
19
B. Je beoordeelt dit onderdeel van het protocol als niet wezenlijk van belang en laat de patiënt zijn gebit in houden.
Take home messages neusmaagsonde
• Pas indien nodig ingebrachte lengte aan
• Pas geen auscultatie toe!
• Controleer positie met pH-meting
• Overweeg ranjatest
20
Alle openingen in de maag!
Positie neusmaagsonde
✔
Positie neusmaagsonde
22
1.Lengte sonde: NEX + tabel
2.Controle positie sonde: pH-meting
Landelijke multidisciplinaire richtlijn Neusmaagsonde (V&VN, 2011)
Auscultatie is NIET betrouwbaar
Borrelend geluid op maagkuiltje kan als:• Sonde in maag• Sonde in long• Sonde in pleuraholte• Sonde in duodenum
Revisie 2017:+10 cm
24
19-6-2017
5
Je gaat een neusmaagsonde inbrengen. Je hebt de in te brengen lengte bepaald. Hoe breng je een markering aan?
A. Met watervaste stift
B. Met een stukje pleister
Quizvraag 5
25
C. Niet. Je leest de centimeters af op de sonde
• Gebruik sonde met centimetermarkering
• Meet NEX. Tel er 10 cm bij
• Breng nog geen markering aan
• Breng sonde in
• Trek aspiraat op
• Lukt dit niet: sonde iets dieper/ondieperen opnieuw proberen
• Houdt in gedachten: 50 – 70 cm
ca. 50 cm
ca. 70 cm
Advies lengte neusmaagsonde
Normaalwaarden pH
7 - 9
1 – 4 (5-6-7-8)
6,5 - 8
Afkappunt
5,5
27
pH meten
• Aspiraat optrekken
• Eventueel sonde tijdelijk fixeren
• Lucht doorspuiten (Waarom?)
• Rustig optrekken (anders trek je vacuüm)
• pH ≤ 5,5: sonde in maag
Je hebt een neusmaagsonde 60 cm ingebracht. Het inbrengen ging gemakkelijk. Je meet de pH van aspiraat uit de sonde. Dit is 8,0.Wat is de meest waarschijnlijke plek waar de tip van de sonde ligt?
A. In de longen
B. In het duodenum
Quizvraag 6
29
C. In de maag
...de kans is het grootst dat de sonde in de maag ligt (omdat neusmaagsondes daar nu eenmaal meestal terecht komen als de lengte klopt en het inbrengen ongecompliceerd verloopt).
C. Waarschijnlijk in de maag
Het is onduidelijk waar de sonde ligt, maar...
Je kunt alleen niet uitsluiten dat de sonde in long of darm ligt!
30
Antwoord 6
19-6-2017
6
pH-controle lukt niet altijd
Twee problemen :
1.Geen aspiraat2.Wel aspiraat, maar pH >5,5
Ligging onduidelijk
31
Geen aspiraat?
32
pH-controle lukt niet altijd
Twee problemen:1.Geen aspiraat
2.Wel aspiraat, maar pH >5,5
Beleid in beide gevallen:
• Landelijke richtlijn: X-BOZ
• Gelre ziekenhuis: 1. indien mogelijk ‘ranjatest’
Patiënt die kan drinken 2. alleen zo nodig X-BOZ
33
Ranjatest 1) Geen aspiraat
Geen aspiraat Wel aspiraatRanja
Ranjatest 2) pH te hoog
Aspiraat pH 7,5 Aspiraat pH 4,0Ranja pH 3,0Je hebt een neusmaagsonde ingebracht. De pH van aspiraat uit de sonde is 7,5. Je hebt gehoord over de ranjatest, maar hij staat niet in het protocol. Ga je hem gebruiken?
A. Nee, ik ben niet in de positie om zoiets te besl issen.
B. Ja. Ik vind het een handige methode en het lijkt me veilig.
Quizvraag 7
36
C. Nee, het is geen evidence based methode, dus het i s uitgesloten dat ik hem toepas.
D. Misschien. Ik wil het eerst overleggen met een a rts .
19-6-2017
7
Je hebt een neusmaagsonde ingebracht bij een patiënt die alleen dik-vloeibaar voedsel kan slikken. Als je aspiraat optrekt ziet het er precies zo geel uit als het bakje vanillevla waarvan de patiënt een uur geleden heeft gegeten. Als je de pH meet (7,0) ruik je een sterke vanillegeur. Wat denk je?
A. Hiermee is duidelijk bewezen dat de sonde in de maag ligt. Er is geen aanvullende controle nodig.
B. Waarschijnlijk ligt de sonde in de maag, maar om dat de pH hoger is dan 5,5, moet er toch een röntgenfoto gemaakt worden.
Quizvraag 8
37
C. Hier kan ik niets mee.
Je hebt een neusmaagsonde ingebracht. De pH van aspiraat uit de sonde is 6,0. Het ziet er echt uit als maaginhoud. De patiënt is eigenlijk te zwak om te vervoeren voor een X-BOZ. Wat besluit je?
A. De sonde ligt in de maag. pH 6,0 is bijna 5,5. H et is zichtbaar maaginhoud. Dit is de beste beslissing vo or de patiënt.
B. De sonde ligt waarschijnlijk in de maag, maar je kunt het niet aantonen. Helaas moet er een X-BOZ gemaakt worden.
Quizvraag 9
38
C. Het is absoluut onzeker waar de sonde ligt. Maar gezien de toestand van de patiënt ga ik overleggen met de arts of een X-BOZ nodig en wenselijk is.
Voedingssondes
Via neus Via buikwand
Tip in maag Neusmaag-
sonde
- PEG
- Gastrostomie-katheter
- Button
Kortdurend
voeden
Langdurig
voeden
39
Tip in darmNeus
jejunum-sonde
- PEG-J
- Jejunostomie-katheter
PEG-sonde
• Geen landelijke richtlijn (start werkgroep VMDL zomer 2017)
• Vrijwel geen evidence voor beleid na PEG-plaatsing
• Geen consensus op veel onderdelen (vb. dompelen, verband, fixatiedisk)
Take home messages PEG (etc.)
• Verschillende benamingen door elkaar gebruikt
• Maag-buikwand fixatie essentieel
• Dompelen en draaien vanaf ca. 1 week
• Schoon en droog houden
41
Gastrostomiekatheter
Inbrengtechniek:
1. PEG2. PRG3. Chirurgisch
42
19-6-2017
8
GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo51
Figure 16 Method of percutaneous endoscopic gastrostomy.
Percutane endoscopische gastrostomie (PEG) - pull-methode
43
a
c
b
e
PEG
Inwendige fixatie Uitwendige fixatie 44
http://www.cookfeedingtube.com/index.php/products
Percutane Radiologische Gastrostomie (PRG) -push-methode
45 Tegenwoordig meestal laparoscopisch
Chirurgische gastrostomie
46
Cliënt A komt over uit ziekenhuis A met een PEG. Deze is gisteren geplaatst. In de overdracht staat dat de PEG dagelijks gedompeld moet worden. Wat doe je?
A. Je volgt het voorschrift van het ziekenhuis en b egint met dagelijks dompelen
B. Je besluit pas na een week te starten met dompel en.
Quizvraag 10
47
C. Je probeert te achterhalen wie je kunt bellen in het ziekenhuis om te overleggen over het dompelen.
Alle gastrostomiekatheters: fixatie maag aan buikwandPlaatje te vroeg los/sonde te vroeg uit
� maagwand nog niet vastgegroeid� lekkage maaginhoud naar buikholte� voeding in buikholte
48
19-6-2017
9
Cliënt B komt over uit ziekenhuis B met een PEG. Deze is drie weken geleden geplaatst. In de overdracht staat dat de PEG eenmaal per week gedompeld moet worden. Wat doe je?
A. Je volgt het voorschrift van het ziekenhuis en p lant wekelijks dompelen in
B. Je vindt 1 x per week te weinig en doet het 2 x per week
Quizvraag 11
49
C. Je wilt een uniform beleid binnen je organisatie en doet hetzelfde als bij cliënt A: dagelijks dompelen
D. Je probeert te achterhalen wie je kunt bellen in het ziekenhuis om te overleggen over het dompelen.
Cliënt C komt over uit een academisch ziekenhuis in een ander deel van het land. Hij heeft sinds twee weken een PEG. In de overdracht staat niets over dompelen of draaien. Wat doe je?
A.
B.
Quizvraag 12
50
C.
D.
Gastrostomiekatheter
Inbrengtechniek:
1. PEG2. PRG3. Chirurgisch
Type sonde:
1. Sonde met vaste bumper2. Ballonsonde3. Button
Chronologie:
1. 1e gastrostomiesonde2. Vervangende sonde
51
Gastrostomiekatheters
Met ballonMet bumper Button
52
De afbeelding kan momenteel niet worden weergegeven.De afbeelding kan momenteel niet worden weergegeven.
Verzorging van een PEG-sonde
EERSTE WEEK (VORMING FISTELKANAAL)
- Niet draaien/dompelen
- Schoon en droog houden
- Fixatie checken (ca 5 mm)
- Splitgazen
- Wel douchen, niet in bad
53 54
PEG-sonde, zesde dag na plaatsing (24 u na loszetten plaatje)
19-6-2017
10
Verzorging van een PEG-sonde
VANAF WEEK TWEE
- Draaien en dompelen!- Schoon en droog houden- Fixatie checken (ca 5 mm)
- Gaas alleen indien nodig- Baden en zwemmen toegestaan
Ontstaan burried bumper
55
AFSLUITING
Zorg voor voedingssondes
Wat is het doel?
• Het protocol goed uitvoeren?
• Complicaties voorkomen?
• Last voor de patiënt zoveel mogelijk beperken?
• De sondevoeding goed toedienen?
• De voedingstoestand van de patiënt verbeteren?
• Dat de patiënt fitter is, beter functioneert, zich beter voelt?
Veilig gevoel, die bekwame zusters
en broeders!Ik ben al een
kilo aangekomen!
Top Related