MỘT SỐ KINH NGHIỆM TRONG

XỬ TRÍ SXH NẶNG TẠI BV ĐA KHOA LÊ LỢI TP VŨNG TÀU

BS CK2 NGUYỄN THANH PHƯỚC

TP KHTH

I.SƠ LƯỢC VỀ TỈNH BRVT VÀ TPVT:

• Tỉnh BRVT có 2 TP, 6 huyện,

• Diện tích: 1982 Km2

• Dân số: 1.009.719 người

(1/4/2010)

• * TPVT:Diện tích: 140,1Km2,

• Dân số: 322873 người (năm

2011)

• Vũng Tàu là TP về Du lịch và có

thế mạnh về kinh tế biển, đặc biệt

là dầu khí

II. TÌNH HÌNH SXH TẠI

TỈNH BRVT - TPVT

• - 3 năm: 2008-2010 toàn

tỉnh có 10.327 ca SXH.

• - Năm 2011 là 1496 ca

• - 9 tháng 2012: 2160 ca.

• (Theo số liệu của TTYTDP

tỉnh BRVT)

10327

14962160

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

2008-

2010

2011 2012

East

III. TÌNH HÌNH SXH TẠI BVLL

• 3 năm: 2008-2010 có 2851 ca (gần 1/3 so với toàn tỉnh)

• + SXH nặng: 241 ca (Độ III: 233 ca, độ IV: 8 ca)

• + Chuyển viện 2 ca ( Năm 2009 chuyển 2 ca độ 2 có RLĐM)

• Năm 2011: 324 ca (21,7%), có 17 ca SXH nặng.

• 9 tháng 2012: 662 ca (30,6% so với toàn tỉnh) Trong đó 29 ca nặng. Chưa chuyển viện và chưa có tử vong.

• Viện Pasteur TPHCM: tình hình dịch SXH Dengue đang gia tăng mạnh tại TPVT.

2851

241 324

17

662

290

500

1000

1500

2000

2500

3000

2008-

2010

2011 9

tháng

2012

Tổng sốca

Ca nặng

• Kết quả nghiên cứu của ThS BS Phan Văn Thành, BS Phạm Đình Quý về Đặc điểm các biến chứng, tổn thương đa cơ quan và điều trị SXH Dengue có sốc tại khoa nhi BVLL năm 2010 như sau:

• + Số ca SXH nặng kèm dư cân và béo phì chiếm tỷ lệ: 6,5% (Năm 2008: 10,6%)

• + Sốc không ổn định: 13%

• + Tái sốc: 16,2%

• + Quá tải dịch: 6,45%

• + Suy hô hấp: 9,7%

• + XHTH: 3,2%

• + Tổn thương gan: 3,2%

• + Suy thận: không

• + Biến chứng não do SXH: 3,2%

• + Rối loạn đông máu: 3,2%

• Kết quả điều trị: Sống/chuyển viện/tử vong: 100%/0/0

• Như vậy trong 5 năm (2008-2012), 100% sống, chuyển viện 2 ca, và không có tử vong.

IV. CÔNG TÁC ĐIỀU TRỊ SXH TẠI BVLL:

1. Ban lãnh đạo: BV, cấp trên.

• Tranh thủ sự quan tâm ủng hộ và đồng thuận từ BGĐ, cấp trên

• Liên quan nhân sự, trang thiết bị, Cơ sở vật chất

• Không thể làm tốt nếu không đủ, nhất là ĐD để chăm sóc, theo

dõi

2. Nhân sự: • Đội ngủ BS, ĐD, đầu tàu, nòng cốt, kiến thức, kinh nghiệm, và

nhiệt tâm • Đủ ĐD để chăm sóc và theo dõi. Rất quan trọng vì bệnh trở

nặng phát hiện và XT kịp thời • Trang thiết bị, máy móc: • Thiết bị: Máy quay Hct tại khoa, Monitor, NCAP, HA ĐM

xâm lấn • Theo dõi: + Máy quay Hct tại khoa: quyết định thay đổi tốc độ dịch

truyền. + Máy Monitor: Theo dõi được mạch, HA, cả nhịp thở, liên

tục, sớm và nhanh (Mạch bắt đầu tăng là dự báo, cảnh báo ) + Đo HA ĐM xâm lấn • - Để điều trị: máy CPAP, …

3. Đội ngủ BS, ĐD nòng cốt, đầu tàu:

• Nhiệt tình, trách nhiệm, có tâm vì bệnh nhân,

vì đồng nghiệp…

• Kiến thức, kỹ năng và kinh nghiệm

4. Luôn học tập:

• - Tham gia các buổi học, tập huấn, rút kinh nghiệm điều trị, các Hội nghị tổng kết, giao ban tuyến …Tổng hợp kiến thức và học hỏi kinh nghiệm từ nhiều nguồn, nhiều người.

• - Tập huấn, tập huấn lại, các kiến thức và kỹ năng (Đặt CVP, đặt Catheter ĐM, thở máy tại chỗ…) thường xuyên và liên tục cho các BS, ĐD trong BV, - Báo cáo viên là BS kinh nghiệm, chuyên gia,…

• - Luôn duy trì, cũng cố và nâng cao

• - Bình bệnh án rút kinh nghiệm thường xuyên mỗi tháng: các ca bệnh nặng, diễn biến bất thường và phức tạp

5. Đội điều trị SXH tỉnh

Tổ điều trị SXH tại BV • - Đội Điều trị SXH tỉnh: SYT tỉnh BRVT có quyết định thành

lập đội điều trị SXH tỉnh, đội trưởng ThS BS Phan Văn Thành nguyên PGĐ BVLL, BS có rất nhiều kinh nghiệm trong điều trị SXH. Đội có đường dây nóng, hoạt động 24/24

• - Tổ điều trị SXH: Tại BV

• + Tổ trưởng: ThS BS Phan Văn Thành PGĐ phụ trách chuyên môn

• + Thành viên: Trưởng, phó các khoa, BS có nhiều kinh nghiệm trong điều trị SXH nặng.

• + Thực hiện việc Hội chẩn: Thường xuyên, liên tục và đã giúp rất nhiều

6. Phác đồ - sử dụng linh hoạt:

• - Bám sát phác đồ, hướng dẫn chẩn đoán điều

trị của BYT, BVNĐ1, BVNĐ2.

• - Áp dụng phác đồ 1 cách linh hoạt, tùy theo

trên mỗi bệnh nhân và thực tế diễn tiến của

từng bệnh, không cứng nhắc, rập khuông

7. Phác đồ tại BV: (Năm 2002)

• Xuất phát từ thực tế: BV là BV đa khoa, tham gia điều trị SXH từ nhẹ đến nặng bao gồm BS khoa nhi, BS được học về nhi, BS Đa khoa, BS trẻ, BS chưa có nhiều kinh nghiệm…

• Chính vì vậy, BV mạnh dạng soạn và đưa ra PĐ tại BV, vẫn dựa trên PĐ chuẩn của BYT, BVNĐ1, 2. Để hướng dẫn cụ thể, rõ ràng và chi tiết hơn, thực tế hơn, giúp các BS đỡ lúng túng hơn khi đứng trước các ca bệnh nặng, khó …

• Và hướng dẫn cụ thể khi nào cần hội chẩn.

SXH độ III

M,HA tốt

Lactat Ringer 15-20ml/kg/g

LR 10ml/kg/g X 2g

LR 7.5ml/kg/g X 2-4g

Ổn định(1)

LR 5ml/kg/g X 3-4g

Ổn định(1)

LR 3ml/kg/g X 4-6g

Ổn định(1) Không ổn định(2)

M,HA chưa tốt

CPT 15-20ml/kg/g*

M,HA chưa tốt

CPT 15-20ml/kg/g M,HA tốt

CPT 10ml/kg/g X1-2g

CPT 7.5ml/kg/g X2g

CPT 5ml/kg/g X2-4g

Ổn định(1) Không ổn định(2)

?

Duy trì dịch

20-24 giờ CPT *

CPT 2-3ml/kg/g

Duy trì dịch** 20-30g

Hội chẩn đặt CVP

Xử trí sốc kéo dài

• + Phân tích về nhánh chuyển từ tinh thể sang cao phân tử,

• + Đánh giá toàn diện ngay từ đầu về tình trạng XH, rối loạn

đông máu, với các ca sốc nặng, đến trễ, hay có yếu tố thuận lợi

cho XH từ đầu.

• XN máu nguời nhà, chuẩn bị NH máu sống ngay từ đầu

• + Mạnh dạn ngưng dịch sớm với những ca vào sốc N6-7,

không truyền dịch quá 36 giờ

8. “Quan điểm về Quả bóng có ruột

và ruột bị xì nhiều lổ nhỏ” • “Quan điểm về Quả bóng có ruột và ruột bị xì nhiều lổ nhỏ” giống như

cơ thể và lòng mạch, khoang giữa ruột và vỏ quả bóng là khoang thứ 3 của cơ thể: MB, MP, mô kẻ... (BS Thành)

• - Dịch đã vào cơ thể thì bài tiết 1 phần, phần còn lại nằm trong khoang thứ 3 chờ ngày tái hấp thu, nên BS ĐD luôn nhớ tính Bilan nước xuất nhập/8g, hay khi bệnh trở nặng để xem ước lượng thể tích dịch còn nằm lại trong khoang thứ 3 là bao nhiêu so với số ml thể tích tuần hoàn hiệu quả/kg của trẻ. Thường chúng ta quên tính như vậy, mà chỉ tính nước xuất nhập mà thôi

• - Bilan thường dương nhưng nằm ở khoang thứ 3 nên chèn ép mạch, chèn ép bụng, MP...làm khó thở, làm tăng CVP, do tăng áp lưc trong lòng ngực.

• - Nhờ cách tính và suy nghỉ này nên chúng tôi mạnh dạng sử dụng CPT và truyền máu sớm hơn với các ca đáp ứng kém với dung dịch tinh thể.

• - Và do đó chúng tôi tránh được phần nào tình trạng thừa dịch và gây phù phổi vào cuối ngày 6, 7 do hiện tượng tái hấp thu theo SLB của bệnh SXH.

9. Sử dụng sớm CPT:

• - Các trường hợp dùng dung dịch tinh thể chưa ổn lắm

• - Cao phân tử thì sử dụng cho đến khi ngưng dịch (Dù đã ổn

định nhưng không chuyển lại dung dịch tinh thể)

10. Sử dụng máu sớm

• Mạnh dạng sử dụng máu và huyết tương tươi đông lạnh sớm hơn.

• Nếu có XHTH, thực hiện ngay việc làm GS người nhà và ngân hàng máu sống cũng sẳn sàng.

• Có XHTH do kèm với RLĐM việc truyền máu tươi sớm từ người nhà, từ ngân hàng máu sống sẽ tốt vì

• Và chúng tôi chọn huyết tươi đông lạnh trong trường hợp có RLĐM

11. Đo HA ĐM xâm lấn sớm:

• Các ca khi không ổn với dung dịch tinh thể, chúng tôi tiến

hành đo HAĐM xâm lấn sớm, hổ trợ và giúp ích rất tốt trong

việc theo dõi và điều trị bệnh đối với các ca bệnh nặng

• Việc theo dõi tốt và điều trị tốt nhờ thực hiện được việc đo HA

ĐM nên diễn tiến bệnh thường tốt và ổn định hơn, giảm được

các ca phải đặt CVP (CVP: không hoàn chính xác: TDMP,

TDMB, thở nhanh, lo lắng…

12. Điều trị tốt ngay từ đầu:

• Phòng bệnh hơn trị bệnh (Phòng đừng để bệnh nặng)

• Điều trị các ca nặng phải chuẩn và tốt ngay từ đầu

• Đừng để, hoặc hạn chế tối đa bệnh đã nặng lại ngày

càng nặng hơn do việc theo dõi và điều trị ngay từ

đầu không tốt

13. Quyết định thay đổi: tốc độ dịch truyền,

loại dịch truyền:

• Cần bám sát, và khám thật kỷ, cần dựa vào

nhiều yếu tố,

• - Nên nhấn mạnh và nhắc đi nhắc lại điều này

cho các BS trẻ

14. Theo dõi sát:

• - Cần có đủ ĐD kinh nghiệm, được huấn luyện

và học tập và đào tạo liên tục

• - Vô cùng quan trọng: việc theo dõi sát diễn

tiến của bệnh để kịp thời

15. “Chuyển giao công nghệ tại chỗ”:

• - Trình độ BS, ĐD không đồng đều: người

được học, được tập huấn, người chưa, người

có kinh nghiệm, …

• - Hàng ngày tại GB khoa, các ca SXH nặng dù

điều trị thành công, tốt

16. Truyền thông GDSK:

• - Phát tờ rơi, dặn dò và tư vấn kỷ

• - Tất cả BN SXH điều trị tại nhà và BN nằm

viện.

• - BN vào sớm, dĩ nhiên điều trị sẽ dễ dàng và

thành công

• - Có những tình huống do bệnh đông, quá tái,

•XIN CÁM ƠN