Wondzorg - Bast · 2019. 3. 8. · Wondreiniging • Doel – Voorbereiden wondbed voor maximale...
Transcript of Wondzorg - Bast · 2019. 3. 8. · Wondreiniging • Doel – Voorbereiden wondbed voor maximale...
Wondzorg Dr Thierry IR Tondu, FCCP Dr Filip Thiessen, FCCP Dr Ina Vrints, FCCP Plastische en Reconstructieve Heelkunde Met dank aan Mevr Sonja Vlaeyen, verpleegkundig specialist wondzorg
Wondzorg is teamwork
• Vraagt een multidisciplinaire aanpak
– Verpleegkundig wondspecialist
– Chirurg
• Vasculair
• Orthopedie
• Plastische
– Podoloog
– Diëtiste
Wondzorg is teamwork
• Vraagt een multidisciplinaire aanpak
– Geneesheer interne geneeskunde
• Endocrinoloog, bacterioloog
– Huisarts
– Thuisverpleegkundige
– Ontslagcoördinator (wie volgt wonden op?)
– …….
Inhoudstafel
1. Wondheling
2. Wondzorg: TIME concept
3. Wondverbanden
4. VAC-therapie
Inhoudstafel
1. Wondheling
2. Wondzorg: TIME concept
3. Wondverbanden
4. VAC-therapie
1. Wondheling
1. Wondheling
1. Wondheling
1.1 Hemostase
• Hemostase: stolling
– Vasoconstrictie
– Aggregatie bloedplaatjes
– Coagulatie (fibrinenetwerk) klonter
hemostase
hemostase
1. Wondheling
1.2 Inflammatie
• Vasculaire respons
• Activatie van
– Coagulatie cascade
– Kinine cascade
– Complement pathway
– Arachnoidonic acid pathways
• Cellen recruteren
– Immuuncellen (neutrofielen, macrofagen)
1.2 Inflammatie
• Doel:
– Bacteriën aanvallen
– Dode cellen opruimen
• Klinisch:
– rubor calor dolor tumor
• Bloedplaatjes
– Vasoconstrictie : serotonine
– Vasodilatatie : histamine
– Aggregatie : thromboxane A2
– Coagulatie : platelet facot 3
– Chemotaxis : platelet factor 4
– Proliferatie : PDGF!!!
inflammatie
Belangrijkste coördinerende
cellen:
– Bloedplaatjes
– Macrofagen
Cytokines:
- PDGF, IL1, TNF, IGF’s,
EGF, TGFb, … >50!
- endocrien, paracrien,
autocrien
1. Wondheling
1.3 Proliferatie fase
• Regeneratie dermis: fibroplasie
– Fibroblasten: recrutering en proliferatie
– Synthese bindweefsel: extracellulaire matrix
– Collageen, elastine, GAGs, glycoprot
• Nieuwe bloedvaten: angiogenese
• Epithelialisatie
– Herstel oppervlak: keratinocyten
Epithelialisatie
Fibroplasie
Angiogenese
1. Wondheling
1.4 Maturatie
• Afname proliferatie en angiogenese
– Klinisch: verbleking, versoepeling
• Differentiatie, hermodellering
– Collageen synthese + lyse + maturatie
– Sterker, maar soepeler litteken
• Wond contractie
– Fibroblasten myofibroblasten
– Oppervlak zo klein mogelijk
1. Wondheling
Intacte huid
hemostase
inflammatie
inflammatie
Neo-angiogenese
proliferatie
Invloeden wondheling
Locale factoren
• Vascularisatie
• Necrose
• Infectie
• Exsudaat
• Mechanische stress
• Denervatie
• radiotherapie
Systemische factoren
• Steroiden
• Vit C, vit E, Zn
• Medicatie
• Leeftijd
• Nutritie
• Chemo
• Aangeboren aandoening
• Diabetes
Primaire vs secundaire heling
• Chirurgische wonde:
– Weinig bloeding weinig klonter en fibrine
– Geen bacteriën / debris inflammatie beperkt
– Minimaal granulatieweefsel minimaal litteken
– Snel bedekt door nieuw epitheel
Primaire vs secundaire heling
• Secundaire heling:
– Inflammatoire respons uitgesproken
– Vorming granulatie weefsel
– Re-epithelialisatie
– Contractie !
Inflammatie proliferatie
contractie
Inhoudstafel
1. Wondheling
2. Wondzorg: TIME concept
3. wondverbanden
4. VAC
2. TIME concept
Wondconcept = Europees (EWMA)
• T : Tissue
• I : Infection
• M : Moisture
• E : Edge
• D : Disease
• H : Healing time
Tissue management
• Doel
– Granulerende wondbodem creëren
• Hoe?
– Alle storende factoren wegnemen
• Necrose, biofilms, etter, vreemd materiaal zijn een
voedingsbodem voor bacteriën
Reinigen + debrideren
– Juiste verbandkeuze
Tissue management
Wondreiniging
• Doel
– Voorbereiden wondbed voor maximale inwerking verdere
behandeling, zuivere wondrand!
– Verwijderen wat los zit: fibrine, necrotisch en vreemd materiaal
– Verminderen geur en bacteriën
• Hoe
– Fysiologisch water
– wondcleanser
– Prontosan
– Wonddouche: voordeel mechanisch effect
Tissue management
Wonddebridement
• Doel
– Verwijderen van materiaal dat nog vastzit aan wondbodem/ -
rand: necrose, hematoom, botfragmenten, biofilm, …
– Verwijderen voedingsbodem bacteriën
– Evaluatie van diepte
• Hoe
Tissue management
Wonddebridement
• Doel
• Hoe
– Chirurgisch
– Mechanisch (wet to dry, sponsjes): pijnlijk!
– Osmotisch (honing, suiker, alginaten)
– Autolytisch (hydrogels, hydrocolloiden): endogene proteolytische
enzymes: traag
– Enzymatisch: exogene proteolytische enzymes
– Biologisch (larven)
Infection controle
• Beheersen van ontsteking / infectie
• Hoe?
– R O S
• Reinigen
• Ontsmetten indien nodig
• Juist gebruik van antiseptica
– Aangepaste wondmaterialen
• Antibacteriële verbanden (zie formularium)
– Antibiotica systemisch?
• na gekende wondkweek
• indien infectietekens
Infection controle
• Beheersen van ontsteking / infectie
• Hoe?
– Biofilms aanpakken bij chronische wonden
• Dermacyne gedurende een 1/2u (min 15 min) laten
inwerken dmv natte kompres
Infection controle
• Wat is een biofilm?
– = een laag micro-organismen omgeven door
zelfgeproduceerd slijm vastgehecht aan een
oppervlak
– Deze slijmlaag = ECM “extracellulaire matrix” of
Glycocalyx genoemd
– ECM kan tot 90% van de biomassa van een
biolfilm bevatten, rest zijn bacteriën
– ECM bevat veel water en daardoor is een met
biofilm bedekte wonde gelatineus
Infection controle
• Wat is een biofilm?
– Biofilms komen vaak in de natuur voort
(tandplak)
– Bacteriën in biofilms zijn beter bestand tegen
toxische stoffen zoals antibiotica en detergenten
– Ze kunnen moeilijk bestrijdbare infecties
veroorzaken
• In katheters
• Luchtpijp van mucoviscidose patiënten
Infection controle
contaminatie vs kolonisatie vs infectie
Infection controle
• Contaminatie
– Alle wonden
bevatten bacteriën
maar hebben geen
invloed op de
wondheling
Alleen reinigen
• Kolonisatie
– Bacteriën groeien
en delen op het
wondbed, maar
vertragen de
wondheling niet
– Vb: aanwezigheid
van wiek, drains,
lamellen bij
gezonde patiënten
Alleen reinigen
Infection controle
• Kolonisatie : reinigen EN ontsmetten igv risicogroepen
• Patiënten met diabetesvoetwonden
• Patiënten met gevoelsstoornissen voor pijn
– Para-en tetraplegie
• Onhygiënische patiënten met wonden
• Wonden op zeer moeilijke plaatsen zoals
– Rond stoma
– Plooien : plooien van elkaar gescheiden houden
+ droog houden
» Liezen, onder borsten, bilnaad, oksel
Infection controle
• Kolonisatie : vervolg risicogroepen
• Transplantpatiënten
• Ondervoeding / patiënten met TPN
• Patiënten op INZO / Traumapatiënten
• Leeftijd : zeer jong of zeer oud
• Onderliggend lijden
– Tumorale processen
– Vaatproblemen
• Medicatie:
– Immunosuppressiva
– Corticosteroïden
– Chemotherapie
Infection controle
• Kenmerken kritische kolonisatie
– Geen duidelijke infectiesymptomen maar
• T= vaal gekleurd en bloed snel
– te rood granulatieweefsel
• I = veel bacteriën aanwezig, fletse geur
• M= meer wondvocht (sereus tot bloederig)
• E= meer verweking wondranden
• D= meer pijn bij zorg
• H= stagnatie in de wondheling
Reinigen – Wondcultuur nemen – Ontsmetten +
antibacteriële verbanden gebruiken
Infection controle
• Kenmerken kritische kolonisatie
– Wat te doen bij geur?
• Geur bestrijden niet negeren
• Chloramine reduceert snel de geur
• Verbandfrequentie aanpassen
• Goed wassen en spoelen
• Indien oncologische zorg (koolstofverband, metronidazole
zalf)
Infection controle
• Kenmerken infectie
– Bacteriën penetreren in wondbed en
omliggende huid
• Ontsmettingsmiddelen komen niet tot in de weefsels
– roodheid, hardheid, warmte, zwelling rond de
wond
– Soms etter in de wonde
– ++pijn
– Koorts
Infection controle
• Kenmerken infectie
Reinigen – Wondcultuur nemen – Ontsmetten +
antibacteriële verbanden gebruiken (bactericide)
+ frequentie verbandwissels aanpassen
– Antibiotica wordt empirisch gestart en zo nodig
aangepast na gekende wondkweek
– Labo infectieparameters
Moisture balance
• Vochtige wondheling nastreven:
– Droge wonden vochtig houden
(droogte vertraagt epitheel migratie)
– Exsudaat absorberen
(overmatig vocht macereert wondranden)
Epithelialisation / Edge
• Doel:
– Genezing vanuit de wondrand bekomen
• Slechte wondrand = vertraagde genezing
• Hoe?
– Wondrand beschermen tegen verweking
(maceratie)
• Barrière spray (cavilon)
• Barrière crème (proshield)
• Antibacteriële barrière crème (Medihoney)
• Comfort shield barrier (geïmpregneerde doekjes)
Epithelialisation / Edge
• Hoe?
– Wondrand beschermen tegen verweking
(maceratie)
• Opvang materialen
– Wonddrainage zakjes
– Super absorberende verbanden (Curea 1 (en 2))
– Eilandverband (vb bij hypergel)
– Wondrand beschermen tegen uitdroging en
korstvorming
• Korsten verwijderen
• Wondomgeving goed reinigen en hydrateren
Black: debride it Yellow: clean it
Red: protect it
Disease
= algemene ziektetoestand van de patiënt
• Benader de wondzorg vanuit de pathologie van de
patiënt
• Ken steeds het onderliggend lijden (vb vaatlijden, enz)
• Optimaliseer de algemene toestand
– Hygiëne, voeding, drukpreventie, pijnmanagement,
enz
– Schakel tijdig patiënten begeleiding in bij
• Financiële problemen, omkadering thuis, enz.
Disease
• Extra aandachtspunten
– Glycemiewaarden bewaken
• > 150 = slechte wondheling = infectiegevaar
• Geen occlusief verband bij diabeten (geen PU film)
– Bij grote open wonden
• Extra calorieën en eiwitten voorzien (vb cubitan)
• Steeds de diëtiste raadplegen
Helingstijd
Voorspellen van de helingstijd
• inbouwen van alarmpunten als de wondheling te
traag verloopt
• Chronische wonden vermijden!
• Pas je behandeling aan
– Plan hoelang je een bepaalde behandeling
maximum wil volhouden, indien zonder resultaat
herevaluatie, pas je doelstelling aan
• Vb drie weken wiek met iso Betadine zonder
resultaat = herbekijken totale zorg
Inhoudstafel
1. Wondheling
2. Wondzorg: TIME concept
3. Wondverbanden
4. VAC-therapie
Kenmerken van een ideaal wondverband
• Creëren van een vochtig wondmilieu
• Mechanische bescherming
• Thermische isolatie
– Afkoeling vertraagt de wondheling
• Na elke verbandwissel duurt het 3 uur alvorens de
wond terug op temperatuur is
Kenmerken van een ideaal wondverband
• Barrière tegen secundaire infecties
• Debrideren bevorderen
• Mogelijkheid tot gasuitwisseling
• Het teveel aan wondvocht absorberen
• Antiallergisch
• Pijnloos en eenvoudig te verwijderen
• Mag niet inkleven
• Moet de actieve wondheling bevorderen
• Kosten/baten evenwicht bewaken
Aandachtspunt
Stappenplan tijdens wondzorg
• Verband verwijderen
• Wond reinigen
• Ontsmetten indien nodig
• Wondrand beschermen
• Juiste keuze wondverband
• Indien nodig bevestigen
Stappenplan tijdens wondzorg
• Verband verwijderen
– Geen ether gebruiken
– Wel trio niltac bij fixomul, mefix
• hoe? Op verband spuiten , 4 sec weken, verwijderen
• Kan onderste boven gebruikt worden
Stappenplan tijdens wondzorg
• Verwijderen verband
– Indien kleefresten achter gebleven zijn
– REMOVE gebruiken
Dan pas overgaan naar reiniging en wond en
omgeving
Stappenplan tijdens wondzorg
• Verband verwijderen
• Wond reinigen
• Ontsmetten indien nodig
• Wondrand beschermen
• Juiste keuze wondverband
• Indien nodig bevestigen
Stappenplan tijdens wondzorg
• Hoe reinigen ?
• Extra aandachtspunten
– Wassen met antibacteriële zeep
• Plooien (lies), beginnende schimmelinfectie
• Decontaminatie mrsa (zie procedure)
• Benen bij veneuze ulcera (indien geen allergie)
• Immuumgecompromiteerde ptn, rond de wonden
• Traumaptn in acute fase
Stappenplan tijdens wondzorg
• Hoe reinigen
• Extra aandachtspunten
– Wassen met antibacteriële zeep
• vb iso-Betadinezeep
– Hibiscrub bij iso-Betadine allergie
Stappenplan tijdens wondzorg
• Verband verwijderen
• Wond reinigen
• Ontsmetten indien nodig
• Wondrand beschermen
• Juiste keuze wondverband
• Indien nodig bevestigen
Stappenplan tijdens wondzorg
• Jood
– Iso-Betadine is een stof waarbij de
joodmoleculen zijn opgeborgen in complex
polyvinylpyrrolidon of povidon
• Ontdekt in1950
• Bij contact met water komt een bepaalde hoeveelheid
jodium vrij
• De door micro-organismen verbruikte jodium wordt
weer aangevuld
iso-Betadine
• Gebruik in de wondzorg
– Dermicum
• Flacon 125 ml
• Unidosis 10ml
• Unidosis 5 ml ?
– Zeep
• Flacon 125 ml
• Unidosis 10ml
– Tulle
– Gel
• 30 en 100 gr
iso-Betadine
• Gebruik in de wondzorg
– Hoe?
• Verdund:1/10 : wondspoeling
• Onverdund: aanstippen of wiek
Stappenplan tijdens wondzorg
• Verband verwijderen
• Wond reinigen
• Ontsmetten indien nodig
• Wondrand beschermen
• Juiste keuze wondverband
• Indien nodig bevestigen
Wondverbanden
• Occlusieve verbanden
• Semi-occlusieve verbanden
• Vochtresorberende verbanden
• Biologische verbanden
Occlusieve verbanden -
Hydrocolloiden
• Vocht : 3 lagen (hydro-actief, hydrofoob,
waterresistent)
• Biologische barriere
• Pijnstillend
• Ind : weinig exsudatieve wonde
• Periode : tot 7 dagen
• Prijs : 10*10 cm = 4 Euro (terugbetaling).
• E.g. Nu-derm, Duoderm, Comfeel
Occlusieve verbanden - Poly-
urethaan
• Ind : weinig exsudatief
• Periode : 7 - 10 dagen
• Priis :10*12 cm = 0.5 Euro.
• E.g. Bio-oclusive, Opsite, Tegaderm*
Semi-occlusieve verbanden
• Hydrogel
• Hydrocellulair schuim
• Hydropolymeren
• Hydrocolloid gecombineerd met alginaten
• Zilver-koolstof
Semi-occlusieve verbanden -
Hydrogel
• autolytisch
• vochtig; tot 60 % water
• Ind : droge wonde
• Periode : 1 to 3 dagen
• Prijs : 15 Euro/15 g
• E.g. Intrasite-gel, Vigilon, Flamigel
Semi-occlusieve verbanden -
Hydropolymeren
• absorptie
• Ind: exsudatie in een propere wound
• Periode : 2 to 4 dagen
• Priis : 10*10 cm = 6 Euro.
• E.g. Tielle, Allevyn schuimverbanden
TIELLE* exsudaatopname en -verdamping
Totale vochtregulatie = vochtabsorptie + vochtevaporatie
3 FASEN
fase 1: opnemen
fase 3: doorgeven
fase 2: opslaan
Semi-occlusieve verbanden -
gecombineerd hydrocolloid
• Voordelen van een hydrocolloid met meer absorptie door
het alginaat
• Periode : 1 dag
• Prijs: 40 Euro/500g
• E.g. Flaminalg
Vochtresorberende verbanden -
Alginaten
• Omgevormd tot gel/korst door vochtabsorptie
• autolytische activiteit door activatie van
macrophagen
• Na/Ca uitwisseling
• bloedstelpend
• antibacterieel
Vochtresorberende verbanden -
Alginaten
• Ind : bloedende wonden, veel exsudaat
• Periode : tot 7 dagen
• Prijs : 10*10 cm = 4 Euro.
• E.g. Algosteril, Kaltostat
ACTISORB* Silver 200 unieke drievoudige actie
1. De bacteriën kleven aan het oppervlak van de koolstof
2. De zilver-ionen doden de bacteriën
3. De koolstof adsorbeert de endotoxines en de geurmoleculen
Biologische verbanden
• groeifactoren
• hyaluron zuur (Hyaff)
• Price : 10*10 cm = 44 Euro.
• Maden...
Biologische verbanden
• Bloemsuiker
– Stimulatie van granulatie
– Antibacteriele pH
– Stimulatie van bloedvatvorming
– Aantrekken van witte bloedcellen
– Ind: weinig exsuderende atone wonde met beslag
– Periode: dagelijks (+/- Isobetadine-gel)
– Prijs: 2 Euro/ 500g
Bevestigen van verbanden
• Mogelijkheden
– Zwachtel
• Fixatie (lastotel)
• Velpeau
• Ph-haft (zelfhechtend, niet op huid))
– Netverbanden
– Niet-elastische tubulaire jersey
Bevestigen van verbanden
• Mogelijkheden
– Kleefpleister
• PU- film (Opsite flexi fix)
• Fixomul
• Papieren kleefpeister
• Zijde kleefpleister
• Transpore (zeer slecht voor huid)
• Siliconentape bij probleemhuid
Bevestigen van verbanden
• Mogelijkheden
– Kleefpleister
• Siliconen bij probleemhuid
• = Opsite Flexifix Gentle = op rol 2,5, 5 en 10cm
– Ook voor kinderen en baby’s
• In ambulante zorg ook zeer goed = siliconen tape
van firma 3M zijn kleine rolletjes
Inhoudstafel
1. Wondheling
2. Wondzorg: TIME concept
3. Wondverbanden
4. VAC-therapie
4. VAC
= vacuüm assisted closure
= negative pressure wound therapy NPWT
Werking VAC
1. Vochtige, occlusieve wondbehandeling
2. Approximeren wondranden
3. Reductie van inhiberende factoren
4. Verbetering van de doorbloeding
5. Reductie bacterial load
6. Tension stress effect
VAC
• Voordelen:
– Versnelt granulatie
korter hospitalisatie,
sneller return to work
– Minder verbandwissels
minder pijn
minder risico contaminatie
- Downgrading reconstructive ladder:
eenvoudigere reconstructie mogelijk
4. VAC
• Downgrading the reconstructive ladder
4. VAC
!!! Adjunct to woundhealing !!!
Vervangt debridement NIET
Vervangt reconstructie NIET
= voorbereiding wonde
VAC
• Indicaties
– Acute wonden
• Trauma
• Brandwonden
– Chronische wonden
• Doorligwonden
• Ulcera onderbeen
– Salvage wounds
• Wondinfectie
• Wonddehiscentie
• Necrotiserende fasciitis
VAC
• Contra-indicaties
– Actieve bloeding
– Blootliggende vaten
– Onbeschermde vitale organen
– Necrotisch weefsel debridement
– Geïnfecteerde wonde debridement
spoelVAC
– Osteomyelitis
– Maligniteit