· Web viewdraagt bij aan effectieve interdisciplinaire samenwerking en ketenzorg, zowel in de...

Bijlagen

© Nederlands Huisartsen Genootschap - 2015 – versie 1.0 pagina 1 van 48

Dit document is ter beschikking gesteld via de website van het Nederlands Huisartsen Genootschap of via de NHG-digitale leer- en werkomgeving en mag worden aangepast voor eigen gebruik binnen de zorginstelling (bv. praktijk, huisartsenpost, zorggroep). Buiten deze toepassing geldt onverminderd het copyright van het NHG. Het NHG aanvaardt geen aansprakelijkheid voor eventuele onjuistheden.

Bijlage 1: Voorbeeld conceptplan

Naam programma: OuderWorden

Deelnemende organisatie en praktijken:Praktijk WOR en Praktijk DEN, Thuiszorgorganisatie samen oud, gemeente WOR-DEN

1. Doelgroep

Doelgroep van het programmaKwetsbare ouderen

Totaal aantal verwachte patiënten in deze doelgroep

Leeftijdsopbouw populatie wijk Aantal Praktijk A % Praktijk B %65 t/m 74 jaar75 jaar en ouder

2. Visie en doelstelling van het programma Visie: Wij willen kwetsbare ouderen een krachtig netwerk van samenwerkende disciplines bieden. Hiermee kunnen wij het overzicht bewaren in de praktijken en de kwetsbare oudere mogelijkheden bieden tot het verbeteren van kwaliteit van leven.

InclusiecriteriaThuiswonende ouderen ouder dan 75 jaar. Geïncludeerd door casefinding via de huisarts. Instrument: TraZAG start.

Verwacht aantal deelnemende patiënten Naar verwachting zullen we het eerste jaar 10 nieuwe patiënten includeren per praktijk. In het tweede jaar verwachten we nog 40 nieuwe patiënten te includeren. We streven ernaar om 70% van de totale kwetsbare populatie te bereiken m.b.v. casefinding.

3. Betrokken zorgverleners

Overzicht betrokken zorgverleners

Discipline Naam praktijk/ organisatie

AGB code

Adres praktijk/ organisatie

Telefoon/fax en mail

Huisartsenzorg WOR en DEN +++Fysiotherapie DENWOR fysioApotheek DENWOR apotheek



Diëtiste Mw. OndervoedPsycholoog Dhr. GevoelOverige

Samenwerkingsafspraken

Het MDO rond thuiswonende ouderen zal in eerste instantie als volgt worden samengesteld: Huisarts VPK-O Apotheker: gebruikt gegevens van de VPK-O en gaat een gesprek aan met de kwetsbare

patiënt Fysiotherapeut Op indicatie: thuiszorg, POH-GGZ, casemanager dementie

4. Opzet zorgprogramma

Invoering van het zorgprogrammaHet betreft een nieuw zorgprogramma, waarbij een gefaseerde invoering past. De eerste aandacht zal uitgaan naar de meest in de praktijk gezien kwetsbare ouderen met complexe problematiek. Daarna komen er per kwartaal steeds meer kwetsbare ouderen bij door casefinding.

Inhoud van het zorgprogrammaHet zorgprogramma zal bestaan uit de volgende onderdelen.1. Casefinding

Bij vermoeden van een kwetsbare oudere door de huisarts, praktijkondersteuner (of andere medewerker van de praktijk), legt de VPK-O een huisbezoek af.

2. Inventariserend huisbezoek Voor inventarisatie wordt de TraZAG gehanteerd. Bij signalering van kwetsbaarheid wordt de zorgvraag van de patiënt integraal in kaart

gebracht. Hiervoor legt de VPK-O een tweede en eventueel een derde huisbezoek af.3. Polyfarmaciecheck door huisarts en apotheker

Bij iedere kwetsbare patiënt vindt een polyfarmaciecheck plaats. De apotheker en huisarts bespreken de kwetsbare ouderen met polyfarmacie (> 4 medicijnen)

in hun maandelijks overleg voor medicatiebeoordeling.4. Opstellen van een persoonlijk zorgplan

Voor iedere oudere die als ‘kwetsbaar’ gescoord heeft met genoemd meetinstrument, wordt een zorgplan opgesteld. Het zorgplan gaat uit van een integrale aanpak, waarbij de kwaliteit van leven voorop staat.

Het zorgplan wordt opgesteld in het IZP-format volgens de NHG.5. Bespreken en vaststellen van het zorgplan met de patiënt

Na opstellen van het zorgplan wordt het besproken met de oudere zelf en eventuele mantelzorgers.



VPK-O, POH en/of huisarts bespreken samen met de patiënt het zorgplan en leggen de geplande acties en verantwoordelijkheden vast.

6. Het benoemen van een casemanager Voor iedere kwetsbare oudere en zijn mantelzorger is een aanspreekpunt aanwezig. Dit kan de

huisarts, VPK-O of POH-S zijn, maar ook de wijkverpleegkundige, casemanager dementie, of anderen.

7. Fysiotherapie ontwikkelt een passend aanbod Op indicatie:

o behandeling van belemmeringen;o valpreventie;o mogelijkheden tot bewegen maximaliseren;o gebruik van hulpmiddelen;o verbindende schakel met andere fysiotherapeuten/ ergotherapeuten.

8. Een regelmatig MDO Evaluatie van de ingestelde interventies vindt na 3 maanden plaats op basis van het zorgplan

in het MDO. Na de eerste driemaandelijkse bespreking wordt minimaal één maal per jaar het zorgplan

geëvalueerd;

Opzet van het zorgprogrammaDe huisarts en VPK-O vormen samen het kernteam rond de kwetsbare ouderen. Het kernteam organiseert regelmatig een MDO met de volgende disciplines: apotheker en fysiotherapeut, en op indicatie: thuiszorg, POH-GGZ, maatschappelijk werk, ergotherapeut. Binnen een jaar na start van het zorgprogramma is er contact gelegd met het regionaal geriatrisch netwerk. Het kernteam kan het geriatrisch netwerk raadplegen voor consultatie.

Registratie/ informatiePer patiënt zal een zorgplan worden opgesteld. Het huisartsinformatiesysteem (HIS) is het primaire registratiesysteem. De ADEPD-richtlijnen worden toegepast en er wordt zo veel mogelijk gebruik gemaakt van de NHG-Prodigmo protocollen om gestructureerd gegevens vast te leggen. Ook zal een registratieprotocol worden opgesteld, met name voor de VPK-O.

5. Kosten/ declaratieDe gemeente en thuiszorgorganisatie stellen voor de komende twee jaar een verpleegkundige ouderenzorg aan om het programma ouderenzorg in de wijk gestalte te geven. Voor het uitvoeren van het zorgprogramma en de coördinatiekosten wordt er met de zorgverzekeraar onderhandeld op welke financiering er aanspraak gemaakt kan worden. Op basis van de opzet is er een begroting gemaakt, die eventueel gewijzigd kan worden bij de uitwerking.

6. KwaliteitRapportage/ indicatorenset



Alle gegevens worden ingevoerd in het HIS. Twee maal per jaar wordt een rapportage opgesteld voor de zorgverzekeraar. Hiertoe worden de volgende gegevens verzameld:

Aantal nieuwe WOR patiënten. Aantal nieuwe DEN patiënten. Hoeveel medicatiebeoordelingen (WOR en DEN). Hoeveel zorgplannen (WOR en DEN).

Voor de interne voortgangsrapportage worden de gegevens verzameld volgens de bijlage registratie. Aan de hand van deze resultaten stelt de trekker van het zorgprogramma (praktijkmanager WOR) de plannen bij. Deze resultaten zijn inzichtelijk voor de betrokken zorgverleners. Zodra er proces- en uitkomstindicatoren beschikbaar zijn, zullen deze op patiëntniveau inzichtelijk zijn voor de zorgverleners.

NascholingDe VPK-O organiseert een korte scholing voor beide WORDEN praktijken. Tijdens deze scholing worden alle medewerkers op de hoogte gebracht van het zorgprogramma. De onderwerpen kwetsbaarheid, instrument, signalering en registratie komen aan bod. De betrokken huisartsen en praktijkverpleegkundigen volgen jaarlijks een externe nascholing op het gebied van ouderen(zorg).

7. Resultaten van het zorgprogramma

Doelen 2016Het zorgprogramma start in 2016. Er is een projectplan opgesteld om de invoering van het zorgprogramma vorm te geven.De doelstellingen voor het komend jaar zijn als volgt:

Het programma Ouder wordt geïmplementeerd in praktijk WOR en praktijk DEN. In 2016 worden 10 kwetsbare patiënten geïncludeerd per praktijk. De praktijkverpleegkundigen en VPK-O die zijn betrokken bij de uitvoering van het

zorgprogramma zijn getraind in de toepassing van het diagnostisch instrument kwetsbaarheid. De huisartsen, praktijkverpleegkundigen en de verpleegkundige ouderenzorg die zijn

betrokken bij de uitvoering van dit zorgprogramma zijn getraind in het opstellen van een zorgplan en bespreking ervan in een MDO.

Er is per praktijk een MDO opgezet; idealiter worden de MDO’s gecombineerd of achtereenvolgens gepland op dezelfde dag.

Alle geïncludeerde patiënten in het zorgprogramma hebben een zorgplan. De registratie gebeurt volgens in het protocol ouderenzorg Uiterlijk begin 2017 is er contact gelegd met het regionaal geriatrisch netwerk. De werkafspraken en procedures zijn beschikbaar voor alle deelnemende zorgverleners.



Bijlage 2: Checklist pro-actieve ouderenzorg

Landelijke adviesgroep eerstelijnsgeneeskunde voor ouderen

Checklist Proactieve OuderenzorgNaam praktijk:Naam en functie medewerker:Datum start:

Basis voorwaardenWaarom wordt dit programma geïmplementeerd?

Onvoldoende overzicht op kwetsbare ouderen

Is er acceptatie van het programma?

Doel en visie

Ja Nee Beschrijving

Is er overeenstemming over het belangrijkste doel of is er een visie geformuleerd?

Complexe ouderen zijn bij huisarts en POH in beeld

Organisatie

Ja Nee Beschrijving

Is de financiering rond? Ja, via ketenzorg module verzekeraar

Wie is projecttrekker/ leider? Naam en functie

Hoe worden organisatorische en implementatie problemen aangepakt?

Rapportage bij naam en functie

Wie is eindverantwoordelijk voor het programma?

Naam en functie

Is er een projectplan?

Is er een geschatte tijdsinvestering? Hoe veel uren voor de uitvoerder POH/PVH?

Aantal uren per patiënt per jaar?

Uit welke leden bestaat het kernteam GPO? Naam en functie

Is er een bestaand geriatrisch netwerk? Ja naam netwerk, aansluiting?

Is er een bestaand MDO? aansluiting?

Wie gaat overige leden GPO rekruteren? Naam en functie, wanneer

Wie gaat overige leden van het geriatrisch netwerk rekruteren?

Naam en functie, wanneer

Programma uitvoering

Ja Nee Beschrijving



Is er een selectieprocedure voor het vinden van kwetsbare ouderen? Casefinding heeft bij de start de voorkeur.

Beschrijf hoe

Is het duidelijk welk instrument, wanneer wordt toegepast?

Naam instrument (identificatie of probleeminventarisatie?)

Is de daadwerkelijke tijdsinvestering van de POH/PVH en HA en overige leden berekend? Zo ja, hoeveel fte/uur?

Fte of uur

Wanneer vindt terugkoppeling en overleg met de huisarts plaats?

Plaats, tijdstip, frequentie

Is afgesproken hoe en door wie de gegevens worden geregistreerd? HIS/ KIS?

Waar en hoe en door wie (welke leden)?

Is afgesproken wat er wordt geregistreerd? Protocol? ICPC-code?

Risico

Ja Nee Beschrijving

Wat zijn zwaktes / valkuilen van het programma?

Bv. Te weinig uren

Zijn er risico’s in de uitvoering? Zwangerschapsverlof POH

Zijn er plannen gemaakt om met die risico’s/problemen om te gaan? (bv. uitval/ziekte)

Vervanging door naam en functieInwerkperiode vanaf

Werkafspraken

Ja Nee Beschrijving

Zijn er werkafspraken gemaakt? Met welke leden?

Wie zorgt voor de lijst met te benaderen ouderen?

Naam functie en hoe

Wie neemt contact op voor afspraak? Naam functie en hoe (schriftelijk)

Wie gaat er naartoe (huisbezoek) en neemt het instrument af?

Naam functie

Wie documenteert daarna en waarin? Naam functie

Welk format wordt gebruikt voor de documentatie?

SFMPC/ zorgplan; protocol (zie Laego-kaart op Laego.nl)

Wanneer is het nodig te overleggen? Of worden alle casussen overlegd?

Bv. Elke dinsdagmiddag van 16-16.30 uur probleemcasus besproken door HA en POH

Wie wordt zorgcoördinator (eerste aanspreekpunt)?

Liefst naam en functie. Specifieke gevallen ook casemanager?

Wie voert de acties van het zorgplan uit?Zijn er specifieke personen gebonden aan specifieke acties?

Naam en functieBv. Huisarts maakt zelf verwijzing naar tweede lijn

Wie voert een levenseindegesprek met de oudere? (ACP)

Naam en functie, wanneer

Wie initieert het medicatie review? Naam en functie, wanneer



Wie voert het medicatie review uit? Naam en functie, wanneer

Welke uitkomsten worden geregistreerd? Aantal zorgplannen/ polyfarmacie

Zijn er indicatoren als uitkomst van de registratie?

Hoe verzameld, door wie?

GPO werkafspraken

Ja Nee Beschrijving

Wie zijn de leden van het GPO? Naam en functie

Wie kan de oudere aanmelden voor GPO? Naam en functie

Hoe vindt de communicatie plaats tussen de leden?

Tel/mail, brief, digitaal

Hoe en door wie wordt het GPO voorbereid? Welke leden? Lezen zorgplan?

Is er een duidelijke taakverdeling? Datum plannen, agenda rondsturen, voorzitter, verslag maken

Hoe vaak vindt het GPO plaats? frequentie

Wie moeten minimaal aanwezig zijn? Naam en functie

Wanneer vindt een fysiek GPO plaats en wanneer een virtueel GPO?

Minimaal 1x per maand fysiek; indien nodig virtueel.

Wie koppelt de uitkomsten van het GPO terug naar oudere en mantelzorger?

Naam en functie

Programma

Ja Nee Beschrijving

Start Datum

Eind Datum/ voorlopige eind datum

Tijdsplanning: proefperiode en evaluatie

GPO

Werkafspraken netwerk/ MDO

Medicatiereview

Algemene opmerkingen

Hier kan de initiator beschrijven in hoe verre het programma klaar is voor de start en indien dat niet het geval is waarom.

Acties

Nr. Actie Door wie? Eind datum



Naam en functie handtekening datum



Bijlage 3: Competenties [Deze bijlage eerst nog checken en aanvullen door Shanti]

Medisch handelenIn het competentiegebied Medisch handelen gaat het om het kerngebied van de medische ouderenzorg. De overige competentiegebieden kunnen niet los hiervan worden gezien. In de beschrijving is een combinatie gemaakt van de stappen diagnose - behandeling - preventie en de stappen van een cyclisch zorgproces. Verder wordt er een hoofdonderscheid gemaakt tussen de directe patiëntenzorg en het verlenen van consultaties.

De zorgverlener:

hanteert diagnostische en therapeutische vaardigheden ten behoeve van een doeltreffende, doelmatige en patiëntgerichte ouderenzorg in een integraal, multidisciplinair, probleemgericht en cyclisch zorgproces, met in achtneming van de geldende kwaliteitsstandaarden (richtlijnen, protocollen, evidence based medicine); aan verpleegkundigen zijn bepaalde diagnostische vaardigheden gedelegeerd;

a. maakt een individueel zorgplan dat bruikbaar is in de eerste lijn; b. houdt zichzelf op de hoogte van relevante ontwikkelingen in de (medische) ouderenzorg en

weet die te vertalen naar de eigen praktijkvoering; c. heeft een doortastende, proactieve houding bij het voorkomen van medische problemen en bij

(vroeg)signalering van aandoeningen waarvoor behandeling of begeleiding mogelijk is (bijvoorbeeld evenwichtsstoornissen, nierfunctiestoornissen, cognitieve en zintuiglijke beperkingen);

d. heeft naast aandacht voor behandeling waar mogelijk ook aandacht voor behoud of herstel van lichaamsfuncties, zelfredzaamheid en ervaren kwaliteit van leven van de oudere patiënt. Samen met de patiënt wordt daarin steeds weer een afweging gemaakt van individuele mogelijkheden en prioriteiten;

e. maakt afwegingen rond kwaliteit en kwantiteit van het leven bespreekbaar en helpt de patiënt bij een individuele afweging hierover;

f. organiseert, verleent en verkrijgt effectieve consultatiemogelijkheden en kan doeltreffend opereren in een consultatieve omgeving.

CommunicatieHet competentiegebied communicatie omvat alle communicatie en samenwerking met de oudere patiënt en diens systeem.

De zorgverlener:

a. bouwt effectieve therapeutische relaties met patiënten en hun systeem op, rekening houdend met de diversiteit in etnische en culturele achtergronden;

b. betracht in de communicatie extra zorgvuldigheid en aandacht, rekening houdend met eventuele verminderde cognitieve, zintuiglijke en communicatieve functies van ouderen;

c. creëert een omgeving die gekenmerkt wordt door begrip, interesse, empathie, vertrouwen en vertrouwelijkheid;



Ingrid, 27-02-15,

Deze opsomming komt een beetje uit de lucht vallen; een introducerende zin erboven zou de tekst erg verhelderen. Hoe moet de lezer de informatie uit de opsomming plaatsen?

d. verkrijgt en bespreekt relevante informatie bij de patiënt, diens systeem of bij andere hulpverleners en stelt vast of en in hoeverre de patiënt de informatie en het advies heeft begrepen en de reikwijdte daarvan kan overzien;

e. doet op een accurate wijze verslag van het gesprek met de patiënt in het medisch dossier. SamenwerkingHet competentiegebied samenwerking omvat het samenwerken met alle zorgverleners, die betrokken zijn bij de patiënten(zorg).

De zorgverlener:

a. overlegt doelmatig met multidisciplinair teams over het individueel zorgplan; b. draagt bij aan effectieve interdisciplinaire samenwerking en ketenzorg, zowel in de medische

as als met andere zorgverleners, onder wie verpleegkundigen en verzorgenden, onder andere door het maken van afspraken over toegankelijkheid, zorginhoud, samenwerking en communicatie;

c. maakt afspraken over samenwerking en onderkent hierbij de grenzen van de professionele rollen en deskundigheid, bij zowel zichzelf als andere professionals;

d. betrekt de patiënt en zijn naasten bij de besluitvorming en integreert expliciet de mening van de hen in individueel zorgplannen.

Kennis en wetenschapDe competenties onder medisch handelen (zie hierboven), zoals diagnosticeren en behandelen vragen om veel (parate) kennis. Het competentiegebied kennis en wetenschap richt zich op het proces van kennis verwerven en het omgaan met kennis.

De zorgverlener:a. beoordeelt de informatie van het eigen vakgebied kritisch ten behoeve van de eigen klinische

oordeels- en besluitvorming; b. bevordert de verbreding van en ontwikkelt de wetenschappelijke vakkennis door het

meewerken aan gemeenschappelijke researchprojecten, kwaliteitsborging of de ontwikkeling van richtlijnen voor de beroepspraktijk;

c. ontwikkelt en onderhoudt een persoonlijk bij- en nascholingsplan op het terrein van de zorg voor ouderen.

Maatschappelijk handelen

Het competentiegebied maatschappelijk handelen richt zich op de maatschappelijke context van het medisch handelen en op vormen van belangenbehartiging ten behoeve van de patiënten.

De zorgverlener:a. heeft een maatschappelijke rol als het gaat om de bevordering van de geestelijke en

lichamelijke gezondheid van ouderen in de samenleving. Sociale ontwikkelingen, milieufactoren en leefstijl kunnen het welzijn van ouderen bedreigen en vragen om een passend antwoord van de medische ouderenzorg en diens individuele beoefenaren;

b. brengt de specifieke doelgroep van ouderen in het werkgebied in kaart, inventariseert welke andere zorgverleners in dit gebied actief zijn en maakt samen met hen een plan van aanpak voor de opzet en uitvoering van het beleid voor ouderen;

c. participeert in het gebiedsgericht versterken van de kwaliteit van leven van ouderen op de verschillende domeinen van zorg, wonen, sociaal en geestelijk welzijn, ook in relatie tot de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo);



d. kent en herkent de determinanten om de gezondheid van oudere patiënten te bevorderen; e. herkent en reageert op kwesties waar belangenbehartiging namens patiënten, beroepen of de

samenleving gewenst is. OrganisatieHet competentiegebied organisatie betreft zowel het organiseren als een activiteit van de arts, als het werken in een organisatie.

De zorgverlener:

a. werkt effectief en doelmatig binnen wisselende multidisciplinaire teams; b. weet zijn zorgaanbod te positioneren (triage van de zorgvraag) en zodanig te begrenzen dat de

geboden zorg maximaal doelmatig wordt ingezet; c. gebruikt informatietechnologie voor optimale patiëntenzorg, scholing en andere activiteiten.

ProfessionaliteitHet competentiegebied professionaliteit heeft vooral betrekking op de kwaliteitseisen die gesteld worden aan het beroepsuitoefening. Daardoor kan dit aspect nog minder dan de overige competentiegebieden ‘los van de andere’ gezien worden. Verder valt het juridisch en ethisch verantwoord handelen onder deze competentie.

De zorgverlener:a. levert hoogstaande zorg op een integere, oprechte en betrokken wijze, met inachtneming van

de medische, professionele en juridische verplichtingen; b. houdt persoonlijke en professionele rollen in evenwicht en gaat binnen het kader van de

beroepsethiek bewust om met voorkomende verschillen in normen en waarden; c. komt tot zelfreflectie, spreekt anderen aan en laat zich zelf door anderen aanspreken op de

kwaliteit van de medische zorg en het persoonlijke handelen daarin en kan zijn gedrag aanpassen aan de ontvangen feedback;

d. gaat effectief om met ethische dilemma’s, zoals afwegingen inzake de kwaliteit en kwantiteit van leven;

e. respecteert de wilsuitingen van de competente patiënt, ook als deze niet in overeenstemming zijn met het medisch advies. Tevens worden de wilsuitingen van een niet-beslisvaardige patiënt verzameld en op passende wijze meegewogen in de besluitvorming, waarbij de mening van de (wettelijk) vertegenwoordiger zwaarwegend is.

BronnenVoor de medische competenties ouderenzorg zijn deze bronnen gebruikt:

KNMG-standpunt Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen. Onderscheidende competenties binnen de medische ouderenzorg, maart 2010 en Handreiking voor professionals & multidisciplinaire teams in de eerste lijn: kwetsbare ouderen, Vilans mei 2014.



Bijlage 4: Samenstellen sociale kaart

Instructies

Het samenstellen en bijhouden van de sociale kaart De VPK-O gaat na welke gegevens andere organisaties per wijk beschikbaar hebben, in hoeverre zij die actueel houden en of de huisartsenpraktijk die bestanden kan gebruiken. De inwerkperiode voor een VPK-ouderenzorg kan efficiënt ingezet worden door een kennismakingsronde met de voorzieningen in de wijk te combineren met het gericht verzamelen van alle gegevens voor de sociale kaart.

Structuur en inhoudEen sociale kaart voor ouderenzorg is onderdeel van de volledige sociale kaart van de wijk. Markeer de voorzieningen voor ouderenzorg als zodanig. Maak zowel een alfabetische als thematische ingang.

Thematische indeling sociale kaart U kunt de bijlage Sociale kaart (invullijst) gebruiken om uw eigen sociale kaart samen te stellen. Hierin zijn onderstaande rubrieken verwerkt:

Gespecialiseerde zorg en diagnostiek- Klinische geriatrie en transmuraal werkende geriatrisch verpleegkundigen- GGZ-ouderenzorg - Specialisten ouderengeneeskunde (verpleeghuisartsen) voor extramurale gespecialiseerde

(Wlz-)behandeling en consulten

Advisering, zorgaanvraag en indicering- MEE (onafhankelijk advies voor mensen met chronische ziekten of beperkingen over zorg,

ondersteuning, woonvoorzieningen etcetera, www.mee.nl)- Wijkverpleegkundige (verpleging en verzorging thuis)- CIZ (Wlz-zorg)- Wmo-loket (ondersteuning in het dagelijks leven)

(adresgegevens en voor beide laatste ook aanvraagprocedures en een toelichting op welke zorg en voorzieningen bij wie kunnen worden aangevraagd)

- via www.regelhulp.nl (een website van het ministerie van VWS) kan men zorg en voorzieningen vinden en wordt uitgelegd waar men de aanvraag kan doen. Regelhulp bevat ook de adressen van Wmo-loketten.

Projecten/specifieke programma’sBijvoorbeeld:- Programma’s voor valpreventie - Bewegen of leefstijlprogramma’s voor ouderen



Ingrid, 27-02-15,

De functie AWBZ-behandeling is deels overgegaan naar de Zvw (visueel gehandicapten) en deels ondergebracht in een subsidieregeling van de Wlz. SB Akkoord

- Alzheimercafé - Een wijknetwerk ouderenzorg- Transmurale projecten

Wonen en welzijn - Woonvormen voor ouderen- Aangepaste woonvoorzieningen, hulpmiddelen- Diensten aan huis (alarmeringssystemen, maaltijdvoorzieningen, klussendienst)- Welzijnsorganisaties met gegevens over doelgroep en aanbod en contactgegevens voor patiënten,

onder andere Welzijn ouderen, wijkactiviteiten

Ondersteuning mantelzorg - Steunpunt Mantelzorg - Vrijwilligersorganisaties



Bijlage 5: Clusters en tools van het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg

Clusters en tools van het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg

Cluster 1: Cliëntgerichtheid Praktijkvoorbeeld: NAH-loket: niet meer van het kastje naar de muur Tool 1: Stappenplan zelfmanagementondersteuning Tool 2: Opzetten van een inloopfunctie in de wijkCluster 2: Ketenregie en logistiek Praktijkvoorbeeld: Samenwerken door informatie te delen: verkort de overdrachtstijd Tool 3: Procesanalyse Tool 4: Casemanagement: op weg naar passende zorg dicht bij de cliëntCluster 3: Resultaatsmanagement Praktijkvoorbeeld: Landelijke benchmark CVA: leren van indicatoren Tool 5: Werken met indicatoren Tool 6: Businesscase makenCluster 4: Optimale zorg Praktijkvoorbeeld: Kwaliteitsstandaard Cardiovasculair Risicomanagement: optimale zorg geïmplementeerd Tool 7: Cliëntenparticipatie bij ketenzorg Tool 8: Van kwaliteitsstandaard naar regionaal zorgprogrammaCluster 5: Resultaatgericht leren Praktijkvoorbeeld: Een leerklimaat creëren: delen, leren en verbeteren Tool 9: Zelfevaluatie op basis van het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg Tool 10: CasusbesprekingCluster 6: Interprofessionele samenwerking Praktijkvoorbeeld: Multidisciplinair samenwerken aan betere zorg voor ouderen Tool 11: Doelgroep in kaart brengen Tool 12: Multidisciplinair samenwerkenCluster 7: Rol- en taakverdeling Praktijkvoorbeeld: Rollen herijkt voor een volgende stap Tool 13: Netwerkanalyse Tool 14: Positionering ketencoördinatorCluster 8: Ketencommitment Praktijkvoorbeeld: Gedeelde ambitie: samen toekomstbestendige zorg leveren Tool 15: Werkconferentie organiseren Tool 16: Visie en ambitie bepalenCluster 9: Transparant ondernemerschap Praktijkvoorbeeld: Coöperatie Tinz: een gezamenlijke verantwoordelijkheid Tool 17: Zakelijke arrangementen Tool 18: In gesprek met gemeenten



Bijlage 6: Starterskit ketenzorg



Bijlage 7: Bepalingenclusters ouderenzorg

Cognitieve functies: oriëntatie plaats, tijd en persoon Relevante ICPC-codes: A49, A97, P20, P70

Cluster met bepalingen voor het nagaan van de oriëntatie in plaats, tijd en persoon bij de patiënt. Dit cluster wordt onder meer gebruikt bij de probleeminventarisatie in de ouderenzorg. Dit cluster is afgeleid van het Prodigmo-protocol Opsporing kwetsbare ouderen: probleeminventarisatie, dat gebaseerd is op de NHG-Praktijkwijzer Ouderenzorg.

Wijzigingen in afgelopen versies: Versie 9: ICPC A49 toegevoegd.nr code bepaling antwoord/lijst2839 ORPLAQ oriëntatie in plaats ongestoord / gestoord / onduidelijk2838 ORTDAQ oriëntatie in tijd ongestoord / gestoord / onduidelijk2840 ORPSAQ oriëntatie in persoon ongestoord / gestoord / onduidelijk

Ouderen opsporing kwetsbare ouderen: contextuele informatie Relevante ICPC-codes: A49, A97

De contextuele informatie is onderdeel van de uitgebreide inventarisatie van probleemgebieden bij kwetsbare ouderen. Gebruik voor de volledige uitgebreide probleeminventarisatie achtereenvolgens de volgende clusters van opsporing kwetsbare ouderen: korte screening probleemgebieden, voeding en genotsmiddelen, functionele testen, oriëntatie in plaats, tijd, persoon, gehoor, visus, contextuele informatie en evaluatie en plan. De clusters zijn gebaseerd op het protocol Opsporing kwetsbare ouderen: probleeminventarisatie van Prodigmo dat gebaseerd is op de NHG-PraktijkWijzer Ouderenzorg.

Wijzigingen in afgelopen versies:Versie 4: hulp nodig bij medicatiebeheer toegevoegd. Versie 9: ICPC A49 toegevoegd.nr code bepaling antwoord/lijst1752 SKSTTQ seksuele stoornissen niet van toepassing / nee / ja / onduidelijk

2802 CIZIAZ CIZ-indicatieniet van toepassing / PV persoonlijke verzorging / VP verpleegkundige verzorging / VB verblijf / BG-ind. begeleiding individueel / BG-groep: begeleiding in groep / BH behandeling

2803 ZZPVAZzorgzwaartepakket verpl.verzorg (ZZP VV)

niet van toepassing / ZZP 1 VV beschut wonen met enige begeleiding / ZZP 2 VV beschut wonen met begeleiding en verzorg. / ZZP 3 VV beschut wonen beg. en intensieve verzorg / ZZP 4 VV beschut wonen intens.beg. en uitgebr.verz / ZZP 5 VV beschermd wonen met intens. dementiezorg / ZZP 6 VV beschermd wonen intens. verzorg. en verp / ZZP 7 VV beschermd wonen zeer intens.zorg mn beg. / ZZP 8 VV beschermd wonen zeer intens.zorg mn verz. / ZZP 9 VV herstelgerichte behandeling m verpl.verz. / ZZP 10 VV beschermd verblijf intens.palliat. zorg



Ingrid, 27-02-15,

Officieel spreekt men nu van zorgprofiel; in 2015 zijn die nog wel gelijk aan de zorgzwaartepakketten. SB idem document zo laten!

Ingrid, 27-02-15,

Dit is nu Wmo-ondersteuning SB idem

Ingrid, 27-02-15,

Dit is nu een indicatie van de wijkverpleegkundige (Zvw) SB Ja klopt, maar niet veranderen dit zijn de bepalingenclusters zoals opgemaakt door de NHG, oud maar nog wel zo!

2804 ADMEAQ adequate medicatie-inname niet van toepassing / ja / nee / onduidelijk

2841 HBMBAQ hulp nodig bij medicatiebeheer [vrije tekst]

2807 ZDGBAQ zinvolle dagbesteding ja / nee / onduidelijk

Ouderen opsporing kwetsbare ouderen: evaluatie en plan Relevante ICPC-codes: A49, A97

Cluster met bepalingen voor de onderdelen evaluatie en plan van een consult voor ouderenzorg, zowel voor de korte screening als de uitgebreide probleeminventarisatie. Gebruik voor de korte screening aaneensluitend de clusters korte screening probleemgebieden en dit cluster evaluatie en plan. Voor de uitgebreide probleeminventarisatie zijn achtereenvolgens de volgende clusters nodig: korte screening probleemgebieden, voeding en genotsmiddelen, functionele testen, oriëntatie in plaats, tijd, persoon, gehoor, visus, contextuele informatie en dit cluster evaluatie en plan. De clusters voor de opsporing kwetsbare ouderen zijn afgeleid uit de Prodigmo-protocollen, die gebaseerd zijn op de NHG-PraktijkWijzer Ouderenzorg.

Wijzigingen in afgelopen versies: Versie 9: ICPC A49 toegevoegd.nr code bepaling antwoord/lijst

2785 AWKWAZaanwijzingen kwetsbaarheid (ouderenzorg)

nee / ja

2787 OZTVAZtermijn vervolgconsult (ouderenzorg)

1 dag / 2 dagen / 3 dagen / 4 dagen / 5 dagen / 6 dagen / 1 week / 2 weken / 3 weken / 1 maand / 6 weken / 2 maanden / 3 maanden / 4 maanden / 5 maanden / half jaar / 9 maanden / 1 jaar / 1.5 jaar / 2 jaar / zo nodig / overig

2788 OZVCAZ vervolgconsult ouderenzorg bij

huisarts / praktijkondersteuner / praktijkassistente / andere praktijkmedewerker

Ouderen opsporing kwetsbare ouderen: functionele testen Relevante ICPC-codes: A49, A97

Het cluster bevat de bepalingen van de verschillende screeningsinstrumenten die binnen de ouderenzorg in omloop zijn. Het vormt een onderdeel van de uitgebreide probleeminventarisatie bij de opsporing van kwetsbare ouderen. Gebruik voor de volledige uitgebreide probleeminventarisatie achtereenvolgens de clusters korte screening probleemgebieden, voeding en genotsmiddelen, functionele testen, oriëntatie in plaats, tijd, persoon, gehoor, visus, contextuele informatie en evaluatie en plan van opsporing kwetsbare ouderen. De clusters zijn afgeleid van de Prodigmo-protocollen voor opsporing kwetsbare ouderen, die gebaseerd zijn op de NHG-Praktijkwijzer Ouderenzorg.

Wijzigingen in afgelopen versies:Versie 9: ISAR-PC toegevoegd. Alle dimensies van 4DKL toegevoegd. ICPC A49 toegevoegd.nr code bepaling antwoord/lijst



2793 GFITAQ score Groningen Frailty Indicator (GFI) ..2809 MNAOAQ score MiniNutritionalAss (MNA) screening ..2794 MNATAQ tot.score Mini Nutritional Assessm.(MNA) ..2795 IADTAQ score IADL schaal (Lawton) 7 vragen ..2796 BARTAQ score Barthel-index (ADL-functioneren) ..2797 GUGTAQ score Get-up and go-test ..

2798 TGUGAQ timed get-up and go-test goed / gestoord / niet te bepalen

2799 EMSTAQ score Eldery Mobility Scale (EMS) ..2800 CLDTAQ score Clock Drawing ..2681 OLDTPQ totaalscore OLD ..2435 MMSTPQ totaalscore MMSE ..2810 GDSTPQ score Getriatric Depression Scale15(GDS) ..3435 ISARAQ score Ident.SeniorsAtRiskPrimCa(ISAR- PC) ..2813 4DDIPQ 4DKL distress-score ..2812 4DDEPQ 4DKL depressie-score ..2811 4DANPQ 4DKL angstscore ..

nr code bepaling antwoord/lijst2814 4DSOPQ 4DKL somatisatie-score ..

Ouderen opsporing kwetsbare ouderen: korte screening probleemgebieden Relevante ICPC-codes: A49, A97

Cluster met bepalingen voor de verkenning van probleemgebieden is onderdeel van de korte screening in opsporing kwetsbare ouderen. Gebruik voor de volledige korte screening dit cluster (korte screening probleemgebieden) en het cluster evaluatie en plan van opsporing kwetsbare ouderen. Voor de uitgebreide probleeminventarisatie zijn achtereenvolgens de volgende clusters nodig: korte screening probleemgebieden, voeding en genotsmiddelen, functionele testen, oriÎntatie in plaats, tijd, persoon, gehoor, visus, contextuele informatie en evaluatie en plan van opsporing kwetsbare ouderen gebruikt kunnen worden. De clusters zijn afgeleid uit de Prodigmo-protocollen voor opsporing kwetsbare ouderen, die gebaseerd zijn op de NHG-PraktijkWijzer Ouderenzorg.

Wijzigingen in afgelopen versies:Versie 4: hulp nodig bij administratieve processen toegevoegd. Typefout titel hersteld. Versie 9: ICPC A49 toegevoegd.nr code bepaling antwoord/lijst

2771 HBDFAQ hulp nodig bij dagelijks functioneren nee / alleen bij ADL / bij ADL en IADL/HADL / onduidelijk

2837 HBADAQ hulp nodig bij administratieve processen nee / ja / onduidelijk

2773 AVALAQ aantal malen gevallen in afgelopen jaar niet gevallen / eenmaal / meerdere malen / onduidelijk

2774 EGZBAQ eigen gezondheidsbelevinggoed / voldoende / onvoldoende / slecht / onduidelijk

2775 EBGPAQ ervaren belemmering gezondheidsproblemen geen / licht tot matig / ernstig



1760 VIPBFQ visusklachten nee / ja / onduidelijk2776 GHPBHQ gehoorproblemen nee / ja / onduidelijk2673 GEWVAA ongewenst gewichtsverlies nee / ja / onduidelijk2777 POFAAQ polyfarmacie nee / ja / onduidelijk2778 KLVGPQ klachten vergeetachtigheid nee / ja / onduidelijk2779 SLPBAQ slaapproblemen nee / ja / onduidelijk2780 SMSTPQ sombere stemming (anamnese) nee / ja / onduidelijk2781 VIPLPQ verlies interesse/plezier (anamnese) nee / ja / onduidelijk2782 ANGVPQ angstig gevoel nee / ja / onduidelijk2783 VLSCAQ voldoende sociale contacten ja / nee / onduidelijk

Ouderen opsporing kwetsbare ouderen: voeding en genotsmiddelen Relevante ICPC-codes: A49, A97

Cluster met bepalingen voor het nagaan van de voedingstoestand en het gebruik van genotsmiddelen bij ouderen. Het vormt een onderdeel van de uitgebreide probleeminventarisatie bij kwetsbare ouderen. Gebruik voor de volledige uitgebreide probleeminventarisatie achtereenvolgens de clusters korte screening probleemgebieden, voeding en genotsmiddelen, functionele testen, oriëntatie in plaats, tijd en persoon, gehoor, visus, contextuele informatie en evaluatie en plan van opsporing kwetsbare ouderen. De clusters zijn afgeleid uit de Prodigmo-protocollen voor opsporing van kwetsbare ouderen, die gebaseerd zijn op de NHG-PraktijkWijzer Ouderenzorg.

Wijzigingen in afgelopen versies: Versie 9: ICPC A49 toegevoegd.nr code bepaling antwoord/lijst357 GEW AO gewicht patiënt .. kg560 LNGPAO lengte patiënt .. m1272 QUETAO Quetelet-index (BMI) patiënt .. kg/m22790 WMPWAQ aantal warme maaltijden per week 4 of meer / 1 tot 3 / onduidelijk2791 CAINAQ inschatting calciuminname voldoende / onvoldoende / onduidelijk2792 VOINAQ inschatting vochtinname voldoende / onvoldoende / onduidelijk1591 ALCOPQ alcoholgebruik .. EH/dag1739 ROOKAQ roken ja / voorheen / nooit

Problematisch alcoholgebruik: inventarisatie en controle Relevante ICPC-codes: P15

Cluster met bepalingen rondom de zorg van patiënten met een problematisch alcoholgebruik.

nr code bepaling antwoord/lijst2714 GZHBPZ hoofdbehandelaar GGZ huisarts / specialist / overig/onbekend3475 GGCBPZ controlebeleid GGZ 1x per twee jaar / 1x per jaar / 2x per jaar / 3x per jaar /



4x per jaar / elke 2 maanden / elke 6 weken / elke maand / overig / geen geregelde zorg

3476 GGRZPZ reden geen geregelde zorg (GGZ)

op verzoek patiënt / controle specialist / op initiatief arts / overig/onbekend

1591 ALCOPQ alcoholgebruik .. EH/dag

2423 5SHTPQ totaalscore FiveShot vragenlijst (alcohol) ..

3446 AUDCPQ totaalscore Audit-C vragenlijst (alcohol) ..

3482 AGSGPQstadium gedragsverandering (alcoholgebr)

voor-bewustwording / bewustwording / voorbereiding / actie / volhouden nieuw gedrag / terugval

3483 AGSBPQ soort behandeling problemat. alcoholgebr

patiëntenvoorlichting/-educatie / advisering / begeleide zelfhulp / psychosociale interventie / kortdurende therapie/behandeling / intensieve psychotherapie / medicatie / nazorg/terugvalpreventie

3477 GGBMPQ bijwerkingen medicatie (GGZ) nee / ja / onduidelijk

3478 GGADPQ aard bijwerking(en) medicatie (GGZ) [vrije tekst]

3473 GGVWPZ inschakelen zorg/verwijzing GGZ

eerstelijns psycholoog (ELP) / algemeen maatschappelijk werk (AMW) / fysiotherapeut / tweede lijn / verslavingszorg / overig

3474 GGRVPZ reden verwijzing (GGZ) [vrije tekst]

3471 GGTVPZ termijn vervolgconsult (GGZ)

1 dag / 2 dagen / 3 dagen / 4 dagen / 5 dagen / 6 dagen / 1 week / 2 weken / 3 weken / 1 maand / 6 weken / 2 maanden / 3 maanden / 4 maanden / 5 maanden / half jaar / 9 maanden / 1 jaar / 1.5 jaar / 2 jaar / zo nodig / overig

3472 GGVCPZ vervolgconsult GGZ bij huisarts / praktijkondersteuner / praktijkassistente / andere praktijkmedewerker

Urine-incontinentie: mate van urineverlies volgens SandvikRelevante ICPC-codes: U04

Clusters met bepalingen om de ernst van het urineverlies vast te stellen volgens de severity scale van Sandvik.

nr code bepaling antwoord/lijst3279 INCHUQ hoeveelheid urineverlies (Sandvik) 0: geen / 1: druppels / 2: kleine plasjes / 3: meer

3280 INCFUQ frequentie urineverlies (Sandvik)0: nooit / 1: minder dan 1 keer per maand / 2: enkele keren per maand / 3: 1 keer per week / 4: elke dag/nacht

3281 SNDVUQ ernst urineverlies vlgns Sandvik SevScal

0: geen / 1-2: licht / 3-6: matig / 8-9: ernstig / 12: zeer ernstig

Gehoor: audiogramRelevante ICPC-codes: A49, A97, H02



Cluster voor het audiogram met de bepalingen voor het vastleggen van de uitslagen van het audiogram bij de gebruikelijke frequenties. De bepalingen voor het linkeroor staan bij elkaar, gevolgd door de bepalingen voor het rechteroor.

Wijzigingen in afgelopen versies:Versie 4: audiogrammen, waarden bij 1500 Hz erbij. Versie 9: ICPC A49 toegevoegd.nr code bepaling antwoord/lijst2084 AG01HALI audiogram, waarde bij 125 Hz, linkeroor .. dB2085 AG02HALI audiogram, waarde bij 250 Hz, linkeroor .. dB2086 AG05HALI audiogram, waarde bij 500 Hz, linkeroor .. dB2087 AG10HALI audiogram, waarde bij 1000 Hz, linkeroor .. dB2877 AG15HALI audiogram, waarde bij 1500 Hz, linkeroor .. dB2088 AG20HALI audiogram, waarde bij 2000 Hz, linkeroor .. dB2089 AG30HALI audiogram, waarde bij 3000 Hz, linkeroor .. dB2090 AG40HALI audiogram, waarde bij 4000 Hz, linkeroor .. dB2091 AG60HALI audiogram, waarde bij 6000 Hz, linkeroor .. dB2092 AG80HALI audiogram, waarde bij 8000 Hz, linkeroor .. dB

nr code bepaling antwoord/lijst2093 AG01HARE audiogram, waarde bij 125 Hz, rechteroor .. dB2094 AG02HARE audiogram, waarde bij 250 Hz, rechteroor .. dB2095 AG05HARE audiogram, waarde bij 500 Hz, rechteroor .. dB2096 AG10HARE audiogram, waarde bij 1000 Hz,rechteroor .. dB2878 AG15HARE audiogram, waarde bij 1500 Hz,rechteroor .. dB2097 AG20HARE audiogram, waarde bij 2000 Hz,rechteroor .. dB2098 AG30HARE audiogram, waarde bij 3000 Hz,rechteroor .. dB2099 AG40HARE audiogram, waarde bij 4000 Hz,rechteroor .. dB2100 AG60HARE audiogram, waarde bij 6000 Hz,rechteroor .. dB2101 AG80HARE audiogram, waarde bij 8000 Hz,rechteroor .. dB

Visus: onderzoek Relevante ICPC-codes: A49, A97, F05, F83, F84, F91, F92, T90

De lijst voor het visusonderzoek bevat de bepalingen voor het vastleggen van de uitslagen van het basale visusonderzoek: de visus zonder en met bril/contactlenzen. Het visusonderzoek wordt onder andere gebruikt in de ouderenzorg voor de opsporing van kwetsbare ouderen.

Wijzigingen in afgelopen versies:Versie 4: ICPC aangevuld met F83, F84, F91 en F92. Versie 9: ICPC A49 toegevoegd.nr code bepaling antwoord/lijst1761 VISZFALI visus zonder correctie, linkeroog ..



1762 VISZFARE visus zonder correctie, rechteroog ..1896 VISZFA visus zonder correctie, beide ogen ..1893 VISMFALI visus met correctie, linkeroog ..1894 VISMFARE visus met correctie, rechteroog ..1895 VISMFA visus met correctie, beide ogen ..

Andere relevante clusters voor ouderenzorgDementie: mini-mental state examination (MMSE)Dementie: observatielijst vroege symptomen dementie (OLD)Depressie: anamnese kernsymptomenDepressie: inventarisatie en controle

Recente wijziging bepalingen voor de ouderenzorg1. Bepaling kwetsbaarheid (ouderenzorg): {nee/ja} toevoegen2. Bepaling hoofdbehandelaar ouderenzorg: {huisarts, specialist, overig/onbekend} toevoegen3. Bepaling score Tilburg Frailty Indicator (TFI): B (numeriek) toevoegen4. Kloktekentest (Clock Drawing): Shulman vervangen door kloktekentest (Clock Drawing) Camdex



Bijlage 9 ACOVE 2 administrative[aangeleverd als PDF]



Bijlage 10: Kwaliteit

Waarom een protocol?Motivatie voor het werken met een protocol:

U gebruikt een protocol om te komen tot een gestructureerde, efficiënte en veilige zorgverlening in uw praktijk.

De Kwaliteitswet zorginstellingen verplicht zorginstellingen te waarborgen dat er verantwoord en zorgvuldig gehandeld wordt. Een protocol, richtlijn of werkafspraak is hiervoor bruikbaar.

Een protocol geeft helder aan wie, wat, wanneer zou moeten doen, zodat hierover geen misverstanden bestaan. Als instrument zijn protocollen dus goed bruikbaar om de functionele verantwoordelijkheden en professionele handelingsruimte van verschillende betrokken medewerkers te reguleren en vast te leggen. Zo kunnen ze een instrument zijn om te komen tot een gestructureerde, efficiënte en zorgvuldige uitvoering van taken. Tevens helpen ze fouten en misverstanden te beperken en maken daarmee de zorg veiliger. Ook kunnen protocollen helpen bij het evalueren van zorgprocessen en het vertrouwen in de hulpverlening versterken.

Definitie van een protocol in samenhang met andere documentenEen protocol is een document waarin stapsgewijs beschreven staat hoe en door wie een handeling moet worden uitgevoerd. Een protocol is sterk sturend en geeft stap voor stap aan hoe iets gedaan zou moeten worden (en door wie). Dit document hoort weinig ruimte te bieden voor interpretatie en is dus zo helder en concreet mogelijk.

Een richtlijn is richtinggevend en ondersteunt bij het uitvoeren van taken door aan te geven wat relevante mogelijkheden zijn voor uitvoering van het werk en wat eventuele voorkeuren zijn.

Een werkafspraak omvat allerlei aspecten van het werk en is minder concreet dan een protocol en niet toegespitst op het ‘hoe’ van de uitvoering van taken. Ook is een werkafspraak niet altijd stapsgewijs opgebouwd. Wel geeft deze vaak inzicht in wat er tussen mensen is afgesproken, en kan erin verwezen worden naar protocollen en richtlijnen.

Kanttekeningen bij het gebruik van protocollen

Een protocol kan nooit het handelen van de hulpverlener in zijn geheel vastleggen en heeft een beperkte reikwijdte.

Wettelijk kan geen recht ontleend worden aan het gebruik of de aanwezigheid van protocollen. Zij zijn slechts een hulpmiddel en kunnen en mogen nooit de plaats innemen van het eigen denken en handelen van de zorgverlener en/of ondersteuner. Elke zorgverlener en/of ondersteuner kent en neemt zijn of haar verantwoordelijkheid en moet zo nodig overleggen met de arts en/of direct leidinggevende. Soms is het noodzakelijk af te wijken van een protocol. Een zorgverlener of ondersteuner moet dit echter altijd kunnen motiveren. Tevens moge duidelijk zijn dat protocollen nooit het handelen van de hulpverlener in zijn geheel kunnen vastleggen en dat zij dus een beperkte reikwijdte hebben.



Eisen aan een protocolEen goed protocol:

Bevat in ieder geval de volgende elementen:- Titel (onderwerp)- Datum (vaststelling/autorisatie, herziening)- Beheerder- Uitvoerende(n)- Doel: wat moet met protocol bereikt worden?

Het beschrijven van een specifiek gewenst (en meetbaar) eindresultaat1 is een nuttige check voor iedereen die een protocol opstelt. Als dit niet goed lukt, dan zou u zich moeten afvragen of een protocol wel nodig is en u niet meer behoefte heeft aan andere oplossingen of hulpmiddelen.

Bevat altijd de volgende onderdelen:

- Aandachtspunten / randvoorwaarden alvorens het protocol te starten: o Definitie-omschrijvingeno Achtergrondinformatieo Benodigdhedeno Plaats van handelingeno Tijdsduuro Privacy van cliënten

- Een activiteitentabel waarin minimaal aanwezig:o De opeenvolgende stappen met daarin een onderverdeling in:

Voorbereiding Uitvoering Nazorg/onderhoud/controle

o Per stap een heldere beschrijving over: de verwachte concrete werkwijze en de specifieke aandachtspunten daarbij; de verantwoordelijke functie / persoon en specifieke taak per activiteit; de verwachte tijdsbesteding.

- Eventueel een eenvoudige schematische weergave of stroomdiagramEen schema of stroomdiagram is een praktisch hulpmiddel om de werkwijze uit de activiteitentabel overzichtelijk in beeld te brengen. Daarbij kunt u specifieke figuren gebruiken die de aard van een bepaalde stap uitdrukken:

Begin/eindebeschrijving

Formulier/document Activiteit Beslissing Aansluitende

beschrijving Data Vervolgelders

Voldoet aan basiseisen voor opmaak en de tekst: - Schrijf in correct Nederlands- Gebruik consequent dezelfde term voor een begrip; het toevoegen van een lijst met termen en

definities kan een goed hulpmiddel zijn- Gebruik een prettig leesbaar lettertype- Gebruik zo min mogelijk afkortingen om verwarring bij de gebruiker te voorkomen

1 SMART formuleren = Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Relevant, Tijdsgebonden© Nederlands Huisartsen Genootschap - 2015 – versie 1.0 pagina 28 van 48


U kunt de voorbeeldprotocollen en -werkafspraken uit dit boek afstemmen op de manier van werken in de eigen praktijk en de competenties van diverse medewerkers die u erbij betrekt.



Voorbeeld van een protocolIn koptekst van het document:

Logo van de instelling

titel/onderwerp

doel

beheerder naam, functie vastgesteld datum

bestemd voor functie(s) te herzien datum

In voettekst van het document:© Naam van de praktijk / zorginstelling / instantie, jaargetal – versienummer2

Disclaimer voor protocollen, werkafspraken en andere documenten die gebaseerd zijn op NHG-documenten:Dit document is ter beschikking gesteld via de website van het Nederlands Huisartsen Genootschap of via de NHG-digitale leer- en werkomgeving en mag worden aangepast voor eigen gebruik binnen een zorginstelling (bv. praktijk, huisartsenpost, zorggroep). Buiten deze toepassing geldt onverminderd het copyright van het NHG. Het NHG aanvaardt geen aansprakelijkheid voor eventuele onjuistheden. (de voettekst van NHG mag daarbij niet uit het protocol worden verwijderd)

Aandachtspunten / randvoorwaarden o Achtergrondinformatieo Definities en gebruikte termeno Benodigdhedeno Plaats van handelingen - ruimteo Tijdsduuro Privacy van cliënten

Activiteitentabel Verantwoordelijkheden: B= beslissen U= uitvoeren O= ontvangen / = en / of

Activiteiten (incl. benodigdheden, voorbereiding, checklist, werkwijze, complicaties)

Tijdspad3 Verantwoordelijkheden

functie(groep)1.2.3.4.

Eventueel schema of stroomdiagram

2 Nummering van versies: 0.1, 0.2, 0.3, etc. voor concepten, 1.0, 2.0, etc. voor definitieve versies, 1.1, 1.2, etc. voor aanpassingen die geen gevolgen hebben voor het werkproces.3 In deze kolom kunt u een tijdsindicatie per activiteit invullen. Wanneer u hiervan afziet, kunt u deze kolom weglaten.



Activiteit 1

Activiteit 2

Activiteit 3

Bijlage 11-25: bij hoofdstuk Casefinding en screening

[Aangeleverd als PDF]



Bijlage 26: IZP format

BetrokkenenCase managerFunctie: Naam:Te bereiken:Functie: Naam: Te bereiken:Functie: Naam: Te bereiken:

Doelen

Aandachtsgebied Probleem Datum Doel

Behandelafspraken

Doel Datum Afspraak Uitvoerder Coördinator

Evaluatie Datum



Bijlage 27: Format probleeminventarisatie

Probleeminventarisatie van de heer/mevrouw………………………………………………..

urgentieS1

S2

S3

F1

F2

F3

M1

M2

M3

P1

P2

P3

C1

C2

C3



PROBLEEM DOEL ACTIE (wat, wie) EVALUATIEDATUM

Bijlage 28: Zorgbehandelplan

ZORGBEHANDELPLAN de heer/mevrouw……………………………………

Algemeen behandeldoel: functioneel herstel / behoud van functioneren / achteruitgang onvermijdelijk (doorhalen wat nvt is)



Bijlage Persoonsgerichte zorg

Tabel: Overzicht van hulpmiddelen en de bijbehorende websites:

Bron Korte omschrijving

www.kennispleinchronischezorg.nl

Overzichten van hulpmiddelen ter voorbereiding op het consult

Overzicht van hulpmiddelen voor zelfmanagement Overzicht van hulpmiddelen voor mensen met

beperkte gezondheidsvaardigheden

www.zelfmanagement.com/toolbox Overzicht van zelfmanagement-interventies en tools

www.gezondheidsvaardigheden.nl Tips en tools over gezondheidsvaardigheden

www.thuisarts.nlKeuzehulpen voor diverse aandoeningen en informatie over ziekte en gezondheid, en wanneer de huisarts in te schakelen

www.lhv.nl/service/toolkit-laaggeletterdheid Toolkit Laaggeletterdheid (Landelijke Huisartsen Vereniging)

www.loketgezondleven.nl Overzicht van leefstijlinterventies (RIVM Centrum Gezond Leven)

www.zelfzorgondersteund.nl Op de site staat een lijst met zelfzorgplatforms die voldoen aan de basiseisen voor platforms ondersteunde zelfzorg

www.trimbos.nl Interventies over E-mental health en herstelgerichte zorg

www.expertisecentrummantelzorg.nl/em/producten-instrumenten-en-methoden.html

Instrumenten over mantelzorg, samenspel en familieparticipatie



Bijlage 32: Wilsverklaring NF

WILSVERKLARING TOT NIET-REANIMEREN

Hierbij verklaar ik, dat ik niet gereanimeerd wil worden in geval van een hartstilstand.Naam: ……………………………………………………………Voornamen: ……………………………………………………Geboortedatum: ……………………………………………..BSN:……………………………………………………………….Adres:………………………………………………………………………………………………………………………….(Huis)arts:……………………………………………………….Datum: …………………………… te: ……………………….

Met de ondertekening van deze wilsverklaring geef ik toestemming aan mijn (huis)arts om de huisartsenpost en eventuele andere zorgverleners* te informeren over mijn keuze om niet gereanimeerd te willen worden.

Handtekening:

*Informatie over een wilsverklaring tot niet-reanimeren wordt doorgegeven alsiemand wordt vervoerd per ambulance of opgenomen wordt in een ziekenhuis of ineen verzorgingshuis of verpleeghuis gaat wonen.

Bron: Brenda Ott, kaderhuisarts ouderengeneeskunde te Zeist ([email protected])



Bijlage 33: Bespreekdocument wilsverklaring

Plaats en datum, ……Zie dit als een voorbeeld. Kies uw eigen woorden en schrijf het liefst met de hand, of spreek uw verklaring in op een recorder. Het is aan te raden een en ander eerst te bespreken met uw naasten en uw zorgverleners. De huisarts wil graag een kopie van uw verklaring voor zijn dossier. Hij zal er ook voor zorgen dat deze toegankelijk is voor de huisartsenpost. Actualiseer uw verklaring jaarlijks.

Hierbij verklaar ik aan mijn kinderen, naasten en behandelend artsen het volgende:□ Ik wens zo langdurig mogelijk in leven te worden gehouden: ja/nee□ Ik wil niet dat in acute situaties 112 wordt gebeld. Eerst zal de huisarts of zijn/haar vervanger

(huisartsenpost) mijn toestand moeten kunnen beoordelen.□ Ik wil niet worden gereanimeerd, dus altijd eerst de huisartsenpost bellen.□ Ik wil geen onnodig levensverlengende handelingen als die ten koste gaan van mijn kwaliteit

van leven.□ Ik wil niet worden beademd. □ Ik weiger op kunstmatige wijze te worden gevoed middels een maagsonde of katheter via de

buik.□ Ik mag altijd aangeven dat ik tijdelijk (permanent kan uitsluitend door een besluit van een

arts) in slaap wil worden gehouden ingeval van uitputting om op krachten te komen. □ Ik mag altijd mijn wens voor een actieve levensbeëindiging (euthanasie) ter sprake brengen

(de minimale tijdsduur om de wettelijke procedure zorgvuldig te volgen is ongeveer een week).

Als mijn belangenvertegenwoordiger/wettelijk vertegenwoordiger benoem ik: geef hier de naam, adres, telefoon en geboortedatum van de betreffende persoon.

Ondertekening,

CC naaste/wettelijk vertegenwoordiger, huisarts draagt zorg voor overdracht naar de huisartsenpost en een vermelding als memo tekst in het patiënten dossier huisarts en huisartsenpost.

Bron: Jaap Schuurmans, huisarts en palliatief arts te Groesbeek (www.ottenhoff.praktijkinfo.nl)



Bijlage 34: Handreiking verwerken wilsverklaring tot niet-reanimeren

De wilsverklaring van de patiënt :- Zorg dat de patiënt een kopie heeft van de wilsverklaring die het beste bewaard kan worden bij het

verzekerings- en/of ziekenhuispasje.

Voor de huisartsenpraktijk/ invoeren in HIS:- In memo: NR wilsverklaring- Episode A 20 aanmaken en daar NR wilsverklaring invullen- Formulier scannen en dan koppelen aan episode NR wilsverklaring- Faxen naar HAP (zorg dat formulier volledig is ingevuld)- In map bewaren met wilsverklaringen binnen praktijk (facultatief)- Bij verwijzing naar 2e lijn, episode NR wilsverklaring meenemen (bij verwijzing via Zorgdomein

of vermelden in de verwijsbrief)

Verwerken op de Huisartsenpost:- In “pop up” van patiënt melden: NR wilsverklaring- Gefaxte wilsverklaring bewaren in een aparte map (die geregeld geüpdate moet worden) - Zorgen dat de huisarts die een visite bij de betreffende oudere gaat maken goed geïnformeerd is

over de aanwezigheid van een NR wilsverklaring

Bij overlijden van patiënt met NR wilsverklaring:- Fax van huisartsenpraktijk naar huisartsenpost- Op huisartsenpost wilsverklaring uit map halen

Opmerking:U blijft zelf verantwoordelijk, deze handleiding is een richtlijn, bij aanmerkingen graag uw reactie naar Brenda Ott, kaderhuisarts ouderengeneeskunde te Zeist ([email protected])



Bijlage 37: Gestructureerde Medicatie AnamneseMaart 2009, Afdeling Geriatrie en afdeling Farmacie UMC Utrecht

De gestructureerde medicatie anamnese (GMA) probeert een actueel overzicht te krijgen van het daadwerkelijk geneesmiddelengebruik en relevante ervaringen daarmee door de patiënt. De GMA wordt vervolgens verder gebruikt om enerzijds eventuele geneesmiddel gerelateerde problemen te identificeren (diagnosticeren), het (farmacotherapeutisch) behandelplan aan te passen en te communiceren met de relevante zorgverleners.

De GMA kan op elk moment worden afgenomen. Bij opname en ontslag vormen de gegevens van de GMA de basis waarop het farmacotherapeutisch beleid mede wordt bepaald en waarbij relevante mutaties vermeld en gecommuniceerd worden .

Instructie: vraag de patiënt alle medicatie en de medicijndoosjes naar het gesprek mee te nemen. Vertel dat de aanwezigheid van een mantelzorger bij het gesprek welkom is.Vraag aan de huisapotheek een uitdraai van de medicatielijst waarop in ieder geval de middelen die de laatste 12 maanden aan de patiënt ter hand zijn gesteld staan vermeld.Vraag aan huisarts en apotheker of er intoleranties en eventuele andere relevante ervaringen met betrekking tot het geneesmiddelgebruik geregistreerd zijn.

Algemeen:

Datum:........................... Ingevuld door:...........................................

Persoonsgegevens

Naam patiënt:......................................................... Geboortedatum:............................

Leeftijd:..................................................

Naam huisarts:.........................................................................................

Naam huisapotheek:...............................................................................

Bekende intoleranties:...........................................................................................

Bekende andere relevante ervaringen geneesmiddelgebruik: .......................................................... Laboratorium: kreatinine:......umol/L. Na ……..K………

Berekende of geschatte klaring: .....................(berekend/MDRD/GC)

Overig:...............................



Gebruik de medicatielijst van de apotheek en bespreek deze met de patiënt (en mantelzorger)

Vragenover medicijnen die wel op de lijst staanVraag per geneesmiddel op de lijst:

1. Gebruikt u dit medicijn daadwerkelijk zoals op de medicatielijst staat? (juiste dosering, aantal keer op een dag, toedieningsvorm)? Afwijkingen noteren:

2. Wat is de reden voor afwijken van de dosering, het aantal keer op een dag of helemaal niet innemen van het medicijn?

Medicijnen die niet op de lijst staan, maar wel worden gebruikt:3. Gebruikt u ook andere medicijnen die zijn voorgeschreven die niet op de medicatielijst

staan en hoe vaak? (bekijk de verzamelde medicatiedoosjes)4. Gebruikt u naast bovenstaande lijst ook andere medicijnen die u zonder recept koopt?5. Gebruikt u homeopathische medicijnen en/of kruidengeneesmiddelen?6. Gebruikt u wel eens medicijnen van een familielid of bekende? Zo ja, welke?7. Gebruikt u medicijnen incidenteel, dat wil zeggen alleen als u bepaalde klachten heeft en

die niet op de lijst staan?8. Gebruikt u nog medicijnen die eigenlijk al gestopt zijn?

Toepassing

9. Gebruikt u de medicatie zelfstandig?10. Gebruikt u een doseersysteem voor de medicijnen? Zo ja, hoe gaat dit?11. Ervaart u problemen met het innemen van de medicijnen? Zo ja, welke?12. (Bij inhalatietherapie) Wat voor inhalatiesysteem gebruikt u? Hoe gaat dit?13. (Bij oogdruppels) Hoe gaat het oogdruppelen?14. Vergeet u wel eens een medicijn in te nemen of twijfelt u of u het vergeten bent? Zo ja

welke? Hoe komt het? Neemt u ze alsnog in?15. Ervaart u bijwerkingen van de medicijnen?16. Heeft u nog iets wat u wilt opmerken of vragen over de medicijnen?



Medicatie door de patiënt gebruikt op basis van de GMA



Bijlage 48: Casuïstiek

MentorschapMensen met een verstandelijke beperking of dementie hebben soms begeleiding nodig bij het nemen van beslissingen. Hiervoor zijn er verschillende mogelijkheden en juridische stappen. Hieronder worden deze mogelijkheden beschreven. Afhankelijk van de mogelijkheden en problemen rondom de individuele patiënt kan er gekozen worden voor een van deze opties.

MentorschapMentorschap is een wettelijke beschermingsmaatregel die ervoor zorgt dat er voor iemands belangen wordt opgekomen en die probeert te voorkomen dat er misbruik wordt gemaakt van een bepaalde situatie. Tijdens een mentorschap worden persoonlijke belangen behartigd. In de zorg betreft dit beslissingen over verzorging, verpleging en (medicamenteuze) behandeling of begeleiding. Mentorschap kan aangevraagd worden door de betrokkene zelf, familie tot in de vierde graad, de bewindvoerder of directie van de zorginstelling waar de persoon verblijft of zorg ontvangt. Als anderen mentorschap nodig vinden, kan via de Officier van Justitie worden gevraagd een verzoek tot mentorschap bij de rechtbank in te dienen (Mentorschap 2012). De rechtelijke beschikking omtrent de aanvraag omvat de benoemingsbeslissing, de duur van het mentorschap en de onkostenvergoeding, welke door de cliënt zelf betaald moeten worden. De hele procedure neemt gemiddeld 2-3 maanden in beslag.

VolmachtEen volmacht is een schriftelijke verklaring waarmee iemand een ander de bevoegdheid geeft om bepaalde (rechts)handelingen voor u te verrichten. Een volmacht heeft grenzen, onder andere door de Wet op Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Hierdoor mag een gevolmachtigde niet een verzoek om euthanasie doen; een weigering om een levensreddende handeling te ondergaan of het invullen van een donorformulier. Bij het geven van een volmacht, blijft de patiënt zelf het recht behouden om de handelingen en verrichtingen te verrichten, waarvoor een volmacht is afgegeven. Een volmacht kan bij de notaris worden opgemaakt, maar ook onderhands worden geregeld. Deze laatste volmacht heeft beperktere bevoegdheden. Zo kan Mw. Smulders haar echtgenoot of een ander familielid een volmacht geven.

OnderbewindstellingEen verzoek tot onderbewindstelling wordt voorgelegd aan de kantonrechter van de rechtbank binnen het gebied waarin de betrokkene woont (www.judex.nl). Tijdens een onderbewindstelling worden financiële belangen behartigd. Het verzoek kan worden ingediend door de betrokkene zelf, de echtgenoot, geregistreerde partner (of andere levensgezel), zijn familie tot in de vierde graad, de voogd van de betrokkene of het openbaar ministerie. Het verzoek kan ook ingediend worden zonder een advocaat. De kantonrechter zal tijdens een mondelinge behandeling informatie inwinnen over de situatie van de betrokkene. Als een onderbewindstelling wordt uitgesproken, gaat deze in op de dag van de uitspraak en geeft de rechter aan over welke goederen de onderbewindstelling zich uitstrekt

OndercuratelestellingEen verzoek tot ondercuratelestelling wordt voorgelegd aan de kantonrechter van de rechtbank binnen het gebied waarin de betrokkene woont (www.judex.nl). Tijdens een ondercuratelestelling is de betrokkenen niet lager wilsbekwaam. Het verzoek kan worden ingediend door de betrokkene zelf, de echtgenoot, geregistreerde partner (of andere levensgezel), zijn familie tot in de vierde graad, de voogd van de betrokkene of het openbaar ministerie. De kantonrechter zal tijdens een mondelinge



behandeling informatie inwinnen over de situatie van de betrokkene. In het geval de kantonrechter oordeelt dat er een grond aanwezig is, geestelijke stoornis, verkwisting of (drank)misbruik, en de betrokkene hierdoor zijn belangen niet voldoende kan behartigen zal een ondercuratelestelling worden uitgesproken. Op de dag van de uitspraak wijst de rechter een curator aan. Binnen 10 dagen na de uitspraak wordt deze gepubliceerd in de Nederlandse Staatscourant en in twee landelijke dagbladen. Tevens wordt er een openbaar curateleregister bijgehouden. Als de betrokkene het niet eens is met de beslissing van de kantonrechter, dan kan binnen 3 maanden na uitspraak hoger beroep worden ingesteld. Opheffing van de ondercuratelestelling wordt op eenzelfde publiekelijk gemaakt.

Inbewaringstelling en rechtelijke machtigingEen rechterlijke machtiging is een beslissing van de rechter dat een cliënt gedwongen wordt tot een opname of opgenomen moet blijven. De rechterlijke machtiging is geen spoedprocedure; voor een acute noodsituatie bestaat de inbewaringstelling (ibs). Er zijn verschillende soorten rechterlijke machtigingen, maar de term wordt meestal gebruikt voor de 'voorlopige machtiging (VM)' en voor de 'machtiging tot voortgezet verblijf (MVV)'.

Een cliënt kan op drie manieren een rechterlijke machtiging krijgen:- Mensen uit de omgeving vinden dat iemand een gevaar is voor zichzelf of voor anderen. Dit

gevaar komt door een 'stoornis van de geestesvermogens' (bijvoorbeeld een psychische ziekte, een verstandelijke beperking of dementie). Zij willen dat de cliënt wordt opgenomen in een instelling, maar de cliënt wil dat niet. In die situatie kunnen zij een rm aanvragen.

- De cliënt kan een rechtelijke machtiging krijgen als hij al is opgenomen (vrijwillig of met een ibs).

- Mensen met een psychische ziekte kunnen zelf een machtiging aanvragen: rechterlijke machtiging op eigen verzoek.



CBR rijtest en tips vrijwillig stoppen met rijden

CBR rijtestSinds januari 2010 mogen patiënten met een CDR 0,5 (MCI) of CDR 1 (lichte vorm van dementie) autorijden mits zij een rijtest van het CBR goed hebben doorstaan. Voor het aanvragen van een CBR rijtest is een zogenaamde eigen verklaring nodig (te koop bij gemeenten en CBR voor € 28,50 (www. CBR.nl) en een verklaring van een deskundig medisch specialist (geriater, neuroloog of psychiater), met daarin de medische diagnose en de ernst van de geheugenklachten in Clinical Dementia Rating (variërend van 0-3), waarbij patiënten met een CDR 2 of 3 nooit zelfstandig meer auto zullen mogen rijden. Deze verklaring van een medisch specialist mag ook van de eigen behandelaar af komen. Als er geen verklaring van een medisch specialist voorhanden is, zal het CBR een doorverwijzing regelen naar een deskundig medisch specialist. Dit consult is voor eigen rekening, met een starttarief van € 78. Als dit consult langer dan 15 minuten duurt, komt er nogmaals € 39 bij (www.alzheimer-nederland.nl). Houd er rekening mee dat de hele procedure 4 maanden in beslag kan nemen.Als bovenstaande informatie bij het CBR bekend is, dan nodigt het CBR u uit voor een rijtest. Tijdens een rijtest kan de deskundige van het CBR in de praktijk zien in welke mate de dementie het rijgedrag beïnvloedt en nagaan of u geschikt bent om te rijden. Bij een positief oordeel kunt u maximaal 1 jaar rijden tot u weer specialistisch gekeurd moet worden voor het rijbewijs.

Tips om iemand te laten stoppen met rijden (www.alzheimer-nederland.nl)

- Probeer er over te praten waarom het gevaarlijk is dat hij nog rijdt. Speel op het gevoel in door te vragen of hij wil stoppen aangezien u bezorgd bent.

- Soms helpt het als een persoon met aanzien dit vertelt of dit in een brief uitlegt, zoals de huisarts.

- Het heeft soms zin om met uw probleem naar de politie te gaan en te vragen of zij de bestuurder in de gaten wil houden. Als de politie namelijk opvallend rijgedrag (zwalken, verkeerde pedaal gebruiken etc) of verwardheid constateert, kan zij daarvan melding doen bij het CBR, dat dan een verplicht onderzoek kan opleggen.

- Soms is de huisarts bereid een brief te schrijven naar het CBR en uit te leggen dat de bestuurder vermoedelijk niet meer veilig kan autorijden. Ook dan zal het CBR een verplicht onderzoek opleggen.

- Een arts mag niet zomaar informatie over zijn patiënten aan derden verstrekken, zonder toestemming van de persoon in kwestie. Er moeten dus heel goede redenen zijn om zijn beroepsgeheim te doorbreken. Daarom wil hij zo precies mogelijk weten waarom u denkt dat uw partner of familielid geen auto meer kan rijden. Noem concrete voorbeelden van onveilig verkeersgedrag.

- Maak de auto onklaar. U kunt bijvoorbeeld bij de garage een startonderbreker laten installeren die moet worden gedeactiveerd om de auto te starten.

- Bied uw diensten als chauffeur aan, of stel met de familie een rijschema op.- Vraag de persoon met dementie of hij u wil leren goed te handelen in een bepaalde

verkeerssituatie. ('Je voegt zo handig in op de snelweg; wil je dat mij ook leren?').- Ruil de auto in voor een ander merk of model. Als de persoon met dementie de auto niet kent,

is de kans groter dat hij een ander laat rijden.- Parkeer de auto om de hoek en leg de autosleutels weg. De persoon met dementie wordt er dan

minder aan herinnerd dat hij auto wil rijden.



Tabel: ICPC-codes voor ouderenzorg

ICPC Episode Bepalen kwetsbaarheid A49.01 OuderenzorgKwetsbare oudere A05 Ouderenzorg kwetsbare oudereLevenseinde gesprek A20 Levenseinde gesprekMedicatiebeoordeling A14 MedicatiebeoordelingEenzaamheid Z04.3 EenzaamheidVoedingsproblemen T05 VoedingsproblemenValpreventie L49.01 Fractuurpreventie



Instrument K/A*

Min Voordeel Opmerking Validiteit

TraZAG K/A 15-90

Korte startlijst (15 min)Aansluitende uitgebreide assessment

Veel gebruikt in de praktijkComplete inventarisatie 1,5 uur

Maastricht; niet gevalideerd

EasyCare K/A 15-120

Korte startlijst EasyCareTOSAansluitende uitgebreide assessment

Veel gebruikt (wetenschappelijk), ook welzijnKosten: voor opleiding Complete assessment 2 uur

Nijmegen; gevalideerd

Share-FI K 10 Zeer korte test met 5 vragen Geschikt voor screening

Relatief onbekend, maar handigUitkomst ook pre-frailKosten: aanschaf knijpkrachtmeter

Canada; gevalideerd

GFI K 15-20

Korte handzame lijst (15 vragen)

Geen vervolg, alleen kwetsbaarheidVaak in combinatie met Intermed en welbevindenlijst

Groningen; gevalideerd

TFI K 45 Ontwikkeld in de eerste lijn

Speciaal ontwikkeld in de eerste lijn Zelfmanagement vragen

Tilburg; niet gevalideerd

UCARE K/A 120 Patiëntgerichte vragenlijstVragenlijst sluit aan op toolkit UCare

GFI, Intermed en welbevinden Complete assessment 2 uur

Utrecht en Groningen; gevalideerd

ISAR-PC K 10 Eerste lijn/transmurale versieKorte lijst, 3 vragen

Gecombineerd met CGA Leiden/AMC; gevalideerd

CGA A 120 Eerste lijn/transmuraal Volledige inventarisatie met transmurale overdracht

Amsterdam

RAI A 90 Sluit aan bij SFMPC-model en zorgplan

Inventarisatielijst bewoners verzorgingshuizenKosten aan verbonden

Gevalideerd, West Friesland eerstelijns variant

PRISMA7 K 15 Korte lijst met 7 vragen Alleen aantonen VU Amsterdam gevalideerdORION K/A 45 Ontwikkeld in de eerste

lijn, minder langNieuw, praktisch, relatief weinig ervaring mee

Midden Brabant, niet gevalideerd

DigitaalUPRIM A - Digitaal programma Polyfarmacie, multimorbiditeit en

consultation gap uit het HIS gehaald

Utrecht

* K =instrument “korte vragenlijst” kwetsbaarheid A =Uitgebreid Assessment



https://www.rchmbr.nl/professionals/zorgprogramma-s/ouderenzorg/protocol-ouderenzorg

http://www.platformouderenzorg.nl/screening/kwetsbaarheid/rai/295

http://www.nvkg.nl/uploads/Rg/a_/Rga_aH92aybEzpQ7M-ng8w/Definitieve-richtlijn-CGA.pdf

http://www.effectieveouderenzorg.nl/Zorgmodel/ISAR.aspx

http://www.platformouderenzorg.nl/screening/kwetsbaarheid/u-care-toolkit-kwetsbare-ouderen/233

http://www.platformouderenzorg.nl/screening/kwetsbaarheid/de-tilburgs-frailty-indicator/72

http://www.platformouderenzorg.nl/screening/functionaliteit/groningen-frailty-indicator-gfi/50

http://www.biomedcentral.com/1471-2318/10/57

http://www.netwerk100.nl/producten/easycare/

http://www.platformouderenzorg.nl/screening/functionaliteit/trazag/52

Overige bijlagen casuïstiek

OLD via NHG (heeft Paul niet)MOCA via www.mocatest.org NPI: http://www.psychiatrienet.nl/system/subcategories/pdf1s/000/053/419/original/NPI-Q_N_M_toelichting_en_vragenlijst.pdf?1396886408CMAI: http://www.dementia-assessment.com.au/symptoms/CMAI_Scale.pdfDOS: http://www.pallialine.be/accounts/129/docs/DOS-schaal.pdfGDS-15 adviseert NHG ZELF in richtlijn depressive/ [zie TraZAG/ Easycare]TUG: http://www.fysiovragenlijst.nl/docs/pdf/Timed%20Get-Up-and-Go-Test%20_TGUGT_.pdfPRAFAB:https://www.fysionet-evidencebased.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/stress-urine-incontinentie-2011/verantwoording-en-toelichting/fysiotherapeutisch-diagnostisch-proces/b31-de-prafab-vragenlijstSNAQ: http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/inhoud/eerstelijn_thuiszorg/Screeningsinstrumenten/snaq65_.pdfEenzaamheidsschaal: http://www.platformouderenzorg.nl/uploads/files/downloads/toolkit_eenzaamheid.pdf



· Web viewdraagt bij aan effectieve interdisciplinaire samenwerking en ketenzorg, zowel in de...

Documents

Transcript of · Web viewdraagt bij aan effectieve interdisciplinaire samenwerking en ketenzorg, zowel in de...