Brain Based Safety:menselijke factor binnen veiligheid

Eindverslag

Merle van Gansewinkel Julia Joosten Mila Verhaag

01-07-2016

Inhoudsopgave

Samenvatting..........................................................................................................................................2

Inleiding..................................................................................................................................................3

Hoofdstuk 1: Doel van de opdracht........................................................................................................4

§1.1: De aanleiding van de opdracht..................................................................................................4

§1.2: Deelvragen................................................................................................................................4

Hoofdstuk 2: Stappenplan aan de hand van de 5 W’s............................................................................6

§2.1: Deelopdracht 1: Oriëntatie veiligheid........................................................................................6

§2.2: Deelopdracht 2: Oriëntatie menselijk gedrag............................................................................6

§2.3: Deelopdracht 3: Uitvoering van onderzoek...............................................................................6

§2.4: Deelopdracht 4: Testrapport.....................................................................................................7

Hoofdstuk 3: Theoretische verkenning...................................................................................................8

Hoofdstuk 4: Methode van onderzoek...................................................................................................9

§4.1: Deelopdracht 1: Oriëntatie veiligheid........................................................................................9

§4.2: Deelopdracht 2: Oriëntatie menselijk gedrag............................................................................9

§4.3: Deelopdracht 3: Uitvoering van onderzoek...............................................................................9

§4.4: Deelopdracht 4: Testrapport.....................................................................................................9

Hoofdstuk 5: Resultaten en conclusies.................................................................................................10

§5.1: Deelopdracht 1: Oriëntatie veiligheid......................................................................................10

§5.2: Deelopdracht 2: Oriëntatie menselijk gedrag..........................................................................17

§5.3: Deelopdracht 3: Uitvoering van onderzoek.............................................................................25

§5.4: Deelopdracht 4: Testrapport...................................................................................................34

Hoofdstuk 6: Aanbevelingen................................................................................................................36

Hoofdstuk 7: Discussie.........................................................................................................................37

Bronnenlijst..........................................................................................................................................38

Bijlagen.................................................................................................................................................39

Plan van Aanpak...............................................................................................................................39

Logboek............................................................................................................................................41

Tool-box meeting.............................................................................................................................43

Poster...............................................................................................................................................44

Banner..............................................................................................................................................45

Link filmpje.......................................................................................................................................45

1

Samenvatting

Juni Daalmans, oprichter van het bedrijf Brain Based Safety, heeft de opdracht gegeven om een onderzoek te doen naar het aandeel van menselijk gedrag binnen incidenten in een bedrijf. Het aantal incidenten binnen bedrijven is nog altijd te veel. Uit de onderzoeksresultaten zijn conclusies getrokken, daarbij is dit eindverslag er als testrapport uitgekomen. Aan de hand van de resultaten zijn oplossingen voor het probleem onderzocht, om het aantal incidenten binnen bedrijven te verminderen.

Er komen jaarlijks te veel incidenten voor binnen bedrijven. Door het bedrijf, waar het incident is voorgekomen, wordt een verslag geschreven over het desbetreffende incident. Hierbij wordt gekeken naar diverse factoren, maar niet naar de cultuur binnen een bedrijf of naar het menselijke gedrag. Dit onderzoek is uitgevoerd, om te ondervinden of het menselijk gedrag een rol speelt binnen incidenten bij een bedrijf.

Om tot dit testrapport te komen; hebben wij digitale enquêtes afgenomen, zijn we bij bedrijven langs gegaan om enquêtes af te nemen en zijn we bij een bedrijfspsychologe langs gegaan.

Uit onderzoek is gebleken dat bij elk incident wel betrekking is met het menselijke gedrag. Het individu is dan ook de hoofdzakelijke factor. Verder hebben zeer weinig respondenten van de enquêtes aangegeven dat het ligt aan de cultuur van het bedrijf. Maar feit is én blijft: er komen binnen bedrijven nog te veel incidenten voor! Uit de informatie van de bedrijfspsychologe konden wij concluderen dat stress de hoofdfactor is van prettig en veilig werken. Daarom moeten leidinggevenden openstaan voor ideeën en inbreng van werknemers. Maandelijks moeten er haalbare doelen worden opgesteld, waar iedereen naar streeft. Hierbij is herhaling essentieel. Goede communicatie tussen werkgever en werknemer is essentieel, wanneer dit optimaal is, zal de werksfeer begunstigen. Verder werd er geïnformeerd dat de thuissituatie van de werknemer ook belangrijk is om uiterst te kunnen werken. Hier heeft men van buitenaf weinig invloed op, maar toch als werkgever is het goed om de toestand van een werknemer in de gaten te houden. Bij vermindering van kwaliteit in het werk kan dit eventueel aangekaart worden en indien nodig een uitkomst hiervoor te vinden.

Aan de hand van de resultaten van het onderzoek zijn conclusies getrokken. Deze resultaten en conclusies zijn zorgvuldig verwerkt bij het uitwerken van een eventuele oplossing voor het probleem.Zo is de campagne ZEKER? opgesteld voor de bewustwording van het individu en concretisering van doelen. Het doel van de campagne is om de algemene veiligheid binnen bedrijven te verbeteren. Deze campagne bevat verschillende hulpmiddelen voor bedrijven om de veiligheid te bevorderen. Zo hebben we een poster, banner, filmpje gemaakt om met name de bewustwording te stimuleren. Daarbij hebben wij een handleiding voor een toolbox-meeting gemaakt. Dit is om bedrijven een hulpmiddel aan te bieden voor de concretisering. De toolbox-meeting houdt in dat er maandelijks een bijeenkomst is per afdeling waar incidenten binnen het bedrijf onder de aandacht worden gebracht. Daarbij worden er doelen opgesteld, waar iedere werknemer die maand naar streeft. De volgende maand wordt gekeken of de opgestelde doelen zijn behaald. In de toolbox-meeting worden ook de positieve aspecten besproken, die behouden moeten worden. Verder kunnen werknemers hier ook inbreng in hebben. ZEKER? bevat alle aspecten die tijdens het onderzoek worden behandelt. De campagne wordt voorgedragen om incidenten op de werkvloer te voorkomen.

2

3

Inleiding

De heer Juni Daalmans, oprichter van het bedrijf Brain Based Safety, heeft ons de opdracht gegeven om onderzoek te doen naar hoe sterk het aandeel van menselijk gedrag is in het ontstaan van incidenten in de werkomgeving.Hierbij zullen we een enquête afnemen bij verschillende bedrijven waar incidenten op de werkvloer zijn voorgekomen. De resultaten zullen we verwerken en daarbij een advies opstellen vanuit onze invalshoek.Wij gaan deze opdracht uitvoeren, omdat er nog nooit een dergelijk onderzoek is gedaan. Wij hopen uit de resultaten dan ook een goed advies op te kunnen stellen met de kennis die wij hebben.

4

Hoofdstuk 1: Doel van de opdracht§1.1: De aanleiding van de opdracht De opdrachtgever is Juni Daalmans, oprichter van het bedrijf Brain Based Safety. Brain Based Safety vertaald recente kennis van het brein in het bevorderen van veilig gedrag in organisaties. Daarnaast geeft hij ook lezingen/trainingen voor bedrijven om de veiligheid te bevorderen. Onder naam van Brain Based Safety gaan wij uitzoeken hoe sterk het aandeel van menselijk gedrag is in het ontstaan van incidenten in de werkomgeving. Omdat bedrijven bewuster moeten zijn van de oorzaak/oorzaken van incidenten die plaatsvinden in het bedrijf.

§1.2: Deelvragen Deelopdracht 1: Oriëntatie veiligheid De opdrachtgever vraagt om een overzicht van de soorten incidenten die voorgekomen zijn op de werkvloer. Besteed hierbij speciaal aandacht aan de type incidenten. Daarnaast moet er nog onderzoek gedaan worden naar veiligheidsmanagement, huidige veiligheidspreventie en hoe tegenwoordig een onderzoeksrapport wordt opgesteld na een incident.1.1 Welke type incidenten zijn voorgekomen op de werkvloer?1.2 Hoe word tegenwoordig een onderzoeksrapport opgesteld?1.3 Wat zijn de veiligheidsfuncties binnen een bedrijf?1.4 Wat is risicomanagement? 1.5 Waaruit bestaat een veiligheidsmanagementsysteem?1.6 Wat is de huidige veiligheidspreventie?

Deelopdracht 2: Oriëntatie menselijk gedrag De opdrachtgever wil dat jullie onderzoek doen naar wat de basis vormt van gedrag, hoe het ontstaat en hoe het wordt beïnvloed. Waarbij speciaal aandacht moet worden gegeven aan het menselijke gedrag in de werkomgeving. Ten slotte moet de risicodetectie worden onderzocht.2.1 Wat vormt de basis van gedrag?2.2 Hoe ontstaat gedrag?2.3.1 Hoe beïnvloeden we gedrag?2.3.2 Wat is priming?2.4 Hoe werkt menselijk gedrag in de werkomgeving?2.5.1 Wat is risicodetectie?2.5.2 Wat is de functie van risicodetectie binnen menselijk gedrag?2.6 Wat is veilig gedrag?

Deelopdracht 3: Uitvoering van onderzoek De opdrachtgever verwacht dat er een face to face enquête en/of digitale vragenlijst wordt afgenomen over hoe sterk het aandeel van menselijk gedrag is in het ontstaan van incidenten. Deze enquête wordt afgenomen bij een groot aantal respondenten uit verschillende branches, waarbij de vragen betrekking moeten hebben op de laatste 5 incidenten/near misses.3.1 Welke bedrijven willen we benaderen voor onze enquête? 3.2 Welke type incidenten zijn vooral voorgekomen op de werkvloer?3.3.1 Hoe sterk heeft elk van de factoren bijgedragen aan het ontstaan van het incident?3.3.2 In welke maten heeft menselijk gedrag een bijdragen aan het ongeval?3.4 Is het gedrag van de betrokkene uniek?3.5 Wat waren de motieven van de betrokkene?3.6 Was de betrokkene op de hoogte van de risico’s?3.7 Wat zijn de competenties van de betrokkene?

5

6

Deelopdracht 4: Testrapport De opdrachtgever wil een rapport waarin de testresultaten staan met de daarbij onderbouwde conclusies, die uit ons onderzoek zijn gekomen. Daarbij hoort ook een eindconclusie met een bijbehorend advies. 4.1 Hoe stellen we een goed testrapport op?4.2 Hoe gaan we de enquête resultaten verwerken?4.4 Hoe stellen we de conclusies uit de resultaten op?4.3 Hoe kunnen we aan de hand van de conclusies een advies opstellen?4.5 Hoe gaan we alle elementen verwerken in een testrapport?

7

Hoofdstuk 2: Stappenplan aan de hand van de 5 W’s§2.1: Deelopdracht 1: Oriëntatie veiligheid Wat: De opdrachtgever vraagt om een overzicht van de soorten incidenten die

voorgekomen zijn op de werkvloer. Besteed hierbij speciaal aandacht aan de type incidenten. Daarnaast moet er nog onderzoek gedaan worden naar veiligheidsmanagement, huidige veiligheidspreventie en hoe tegenwoordig een onderzoeksrapport wordt opgesteld na een incident.

Waarom: Om meer inzicht te krijgen hoe veiligheidsincidenten nu worden aangepakt en hoe de veiligheidspreventie nu is.

Waarmee: Deze deelopdracht zal met behulp van verschillende bronnen worden beantwoord. We maken hierbij gebruik van het internet en boeken. Wanneer nodig kunnen we met onze vragen terecht bij de opdrachtgever.

Wie: Deze deelopdracht zal worden uitgevoerd door iedereen: Merle, Julia en Mila.Wanneer: We zullen 6 april 2016 aan deze deelopdracht beginnen. Dit moet uiterlijk 21 april

2016 afgerond zijn.

§2.2: Deelopdracht 2: Oriëntatie menselijk gedrag Wat: De opdrachtgever wil dat jullie onderzoek doen naar wat de basis vormt van gedrag,

hoe het ontstaat en hoe het wordt beïnvloed. Waarbij speciaal aandacht moet worden gegeven aan het menselijke gedrag in de werkomgeving. Ten slotte moet de risicodetectie worden onderzocht.

Waarom: Om meer inzicht te krijgen hoe het menselijk gedrag werkt.Waarmee: Deze deelopdracht zal met behulp van verschillende bronnen worden beantwoord.

We maken hierbij gebruik van het internet en boeken. Wanneer nodig kunnen we met onze vragen terecht bij de opdrachtgever.

Wie: Deze deelopdracht zal worden uitgevoerd door iedereen: Merle, Julia en Mila.Wanneer: We zullen 6 april 2016 aan deze deelopdracht beginnen. Dit moet uiterlijk 21 april

2016 afgerond zijn.

§2.3: Deelopdracht 3: Uitvoering van onderzoek Wat: De opdrachtgever verwacht dat er een face to face enquête en/of digitale vragenlijst

wordt afgenomen over hoe sterk het aandeel van menselijk gedrag is in het ontstaan van incidenten. Deze enquête wordt afgenomen bij een groot aantal respondenten uit verschillende branches, waarbij de vragen betrekking moeten hebben op de laatste 5 incidenten/near misses.

Waarom: Om meer inzicht te krijgen hoe sterk het aandeel is van het menselijk gedrag in een incident.

Waarmee: Deze deelopdracht aan de hand van de conclusies van de voorgaande deelopdrachten beantwoord worden. Hieruit volgt een enquête over de incidenten die zijn voorgekomen op de werkvloer.

Wie: Deze deelopdracht zal worden uitgevoerd door iedereen: Merle, Julia en Mila.Wanneer: We zullen 12 mei 2016 aan deze deelopdracht beginnen. Dit moet uiterlijk 9 juni

2016 afgerond zijn.

8

§2.4: Deelopdracht 4: Testrapport Wat: De opdracht wil een rapport waarin de testresultaten staan met de daarbij

onderbouwde conclusies, die uit ons onderzoek zijn gekomen. Daarbij hoort ook een eindconclusie met een bijbehorend advies.

Waarom: Om een goede conclusie te kunnen trekken uit onze onderzoeksresultaten. Waarmee: Deze deelopdracht zal met behulp van de conclusies van de voorgaande

deelopdrachten beantwoord worden. Wie: Deze deelopdracht zal worden uitgevoerd door iedereen: Merle, Julia en Mila.Wanneer: We zullen 9 juni 2016 aan deze deelopdracht beginnen. Dit moet uiterlijk 16 juni

2016 afgerond zijn.

9

Hoofdstuk 3: Theoretische verkenning

Deelopdracht 1: Oriëntatie veiligheidTripo incident analyse. Onderzoeksrapport opstellen, van het World Wide Web gehaald op 30 maart 2016:http://www.tripodincidentanalyse.nl/1357_SSC%20rapport%20incident%20onderzoek%20incl%20Tripod%20methode.pdfWij hebben voor deze site gekozen omdat hier uitgebreid is beschreven welke stappen je moet nemen na een incident. Daarnaast geeft het je ook informatie over onderzoeksprocessen, -technieken, -methodes en –rapporten. Dit is relevant voor ons onderzoek omdat wij met onderzoeksrapporten van voorgekomen incidenten in aanraking komen. Wanneer wij weten hoe zo’n incidentenonderzoek in elkaar zit, kunnen wij dit beter analyseren.

Daalmans, J. (2014). Veilig werkgedrag door Brain Based Safety. Utrecht, Syntax Media.We hebben voor dit boek gekozen omdat hier de werking van het brein beschreven wordt, samenhangend met de veiligheid in een bedrijf. In het boek worden ook verschillende aspecten van veiligheid behandeld en dus is dit boek zeer nuttig voor ons onderzoek naar veiligheid

Deelopdracht 2: Oriëntatie menselijk gedrag Brain Based Safety. Psychologie veiligheidscommunicatie en gedrag, van het World Wide Web gehaald op 30 maart 2016:http://brainbasedsafety.nl/Wij hebben voor deze site gekozen omdat de minimale kennis die wij moeten hebben voor dit project hier te vinden is. Van de psychologie van veiligheidscommunicatie tot het model van gedrag. Dit is relevant voor ons onderzoek aangezien we het gedrag van het individu in een incident moeten onderzoeken.

Daalmans, J. (2014). Veilig werkgedrag door Brain Based Safety. Utrecht, Syntax Media.We hebben voor dit boek gekozen omdat hier de werking van het brein beschreven wordt. Dit is een verdieping op het menselijk gedrag. Dit is relevant voor ons onderzoek omdat wij onze kennis verrijken met deze informatie en ons beter kunnen inleven in het project.

Deelopdracht 3: Uitvoering van onderzoekWeert onderneemt. Bedrijven in Weert en omgeving, van het World Wide Web gehaald op 1 april 2016:http://www.weertonderneemt.nl/bedrijvenWij hebben voor deze site gekozen omdat op deze site veel bedrijven in Weert en omgeving te vinden zijn. Met de hulp van deze site kunnen we een aantal bedrijven selecteren waarbij we de enquête zouden kunnen afnemen. Via deze site kunnen we meteen de contactgegevens van de bedrijven gebruiken, om ze te kunnen benaderen.

Deelopdracht 4: TestrapportVerslag schrijven. Conclusies trekken uit testresultaten, van het World Wide Web gehaald op 1 april 2016:http://www.verslagschrijven.nl/conclusie-aanbeveling/Wij hebben voor deze site gekozen omdat deze site duidelijke omschrijving geeft om een conclusie uit de resultaten van ons testrapport te kunnen trekken. Daarbij wordt er ook uitgelegd hoe je een aanbeveling/advies kan opstellen aan de hand van de getrokken conclusies.

10

Hoofdstuk 4: Methode van onderzoek §4.1: Deelopdracht 1: Oriëntatie veiligheid Deelopdracht 1, oriëntatie op veiligheid, is uitgevoerd door middel van een literatuuronderzoek, waarbij er speciaal aandacht is besteed aan de type incidenten, veiligheidsmanagement, huidige veiligheidspreventie en hoe tegenwoordig een onderzoeksrapport wordt opgesteld na een incident. Aan de hand van deze resultaten is er verder onderzoek gedaan naar hoe dat deze resultaten gebruikt kunnen worden in de huidige werkomgeving.

§4.2: Deelopdracht 2: Oriëntatie menselijk gedrag Voor deelopdracht 2, oriëntatie menselijk gedrag, is er aan de hand van literatuur, onderzoek gedaan naar wat de basis vormt voor gedrag, hoe gedrag ontstaat, hoe het wordt beïnvloed en wat risicodetectie inhoud. Waarbij we ons specifiek hebben gericht op waardoor menselijk gedrag kan worden beïnvloed in de werkomgeving. Daarnaast is er verder onderzoek gedaan met behulp van de verkregen resultaten, daarbij is er onderzoek uitgevoerd naar achterliggende oorzaken van het aandeel menselijk gedrag binnen het ontstaan van incidenten in een bedrijf, hiervoor hebben is er een bezoek gebracht aan EVOLI bedrijfspsychologie.

§4.3: Deelopdracht 3: Uitvoering van onderzoek Tijdens het uitvoeren van deelopdracht 3, zijn verscheidene face to face enquêtes en/of digitale vragenlijsten over hoe sterk het aandeel van menselijk gedrag is in het ontstaan van incidenten afgenomen. Deze enquête zijn afgenomen bij een groot aantal respondenten uit verschillende branches, waarbij de vragen betrekking hadden op de laatste 5 incidenten/near misses. Echter hebben we ook verder onderzoek gedaan naar veiligheidscampagnes en er zelf een opgezet.

§4.4: Deelopdracht 4: Testrapport Aan de hand van de ingevulde digitale enquêtes en de afgenomen face to face enquêtes hebben we deelopdracht 4 uitgevoerd. De resultaten die uit ons enquête onderzoek zijn gekomen hebben we verwerkt en daarbij zijn er onderbouwde conclusies uitgetrokken. Ten slotte hebben we een eindconclusie met bijbehorend advies geven.

11

Hoofdstuk 5: Resultaten en conclusies§5.1: Deelopdracht 1: Oriëntatie veiligheid

1.1 Welke type incidenten zijn voorgekomen op de werkvloer?

Vrijwel in iedere organisatie vinden incidenten plaats, waarbij mogelijk sprake is van schade of letsel. “Het gaat daarbij om ongewenste en ongecontroleerde gebeurtenissen die de normale voortgang van het werk verstoren en die leiden (of hadden kunnen leiden) tot nadelige of schadelijke invloeden: op de gezondheid van mensen, op het milieu of de bewoonde omgeving, op materieel, op het product en op de reputatie van de organisatie.” (Roden, 2013) Met incidenten bedoelen we ongevallen maar ook bijna ongevallen, indien er sprake is van een ongeval moet het tot nadelige of schadelijke volgen hebben geleid.Volgens de Arbo-wet in Nederland onderscheiden we 5 type incidenten:1. Bijna incident met potentieel grote impact, near miss 2. Medische behandeling vereist, medical treatment case 3. Ongeval met verzuim, lost time injury 4. Aangepast werk, adjusted work case 5. Ernstig letsel of dodelijke afloop, severe injury & fatallity

Het is van belang dat niet alleen de ongevallen met schade en/of letsel worden geregistreerd geanalyseerd maar alle incidenten en gevaarlijke situaties. Omdat deze gevaarlijke situaties ofwel near misses veel vaker voorkomen dan ongevallen, zijn juist die gebeurtenissen en situaties zeer belangrijk om de dieper gelegen oorzaken ervan te achterhalen en onderzoeken, zodat herhaling voorkomen kan worden.

Conclusie 1.1: Incidenten delen we in in 5 types, dit wordt gedaan op basis van de gevolgen van een incident. Belangrijk is dat er veel aandacht word geschonken aan bijna incidenten en gevaarlijke situaties die ontstaan omdat dit ook erg leerzaam is.

1.2 Hoe word tegenwoordig een onderzoeksrapport opgesteld?

“De wetgeving in Nederland stelt dat ongevallen moeten worden geregistreerd en in sommige gevallen aan de Arbeidsinspectie worden gemeld” (Roden, 2013). Wat opmerkelijk is, is dat er nergens wordt gesteld dat ongevallen moeten worden onderzocht. Dit wordt in de meeste gevallen dan ook niet gedaan. Als een organisatie wel onderzoek doet naar achterliggende oorzaken en motieven van situaties waarin er sprake is was van onverwachte procesverstoringen met (eventueel) materiële schade of persoonlijk letsel, dan wordt dit als een goede zaak beschouwd. Sommige organisaties onderzoeken hun eigen incidenten maar zelden kan men vaststellen dat er daadwerkelijk ook iets is geleerd van het incident. Het is van belang dat er terug wordt gegaan naar het begin van het incident. Om vervolgens vanuit het incident en het daarbij optredende verlies eerst goed te kijken naar wat de directe oorzaken van het incident zijn geweest. Dit zijn feiten en deze kunnen aan een aantal aspecten liggen.

Nadat alle directe oorzaken leidende tot het incident goed zijn vastgesteld kan er pas worden gekeken naar de onderliggende basisoorzaken . In de meeste gevallen zijn er meerdere directe en basisoorzaken aan te wijzen dan er in eerste instantie gedacht wordt.Tot slot zal er op basis van de vastgestelde basisoorzaken, samen met de werkgever moeten worden gesproken om zo in overeenstemming te komen over welke verbeteringen moeten worden doorgevoerd in het management systeem van de organisatie. Pas als er op deze manier wordt

12

gekeken naar een incident kan men stellen dat er geleerd is van het incident. Omdat dit erg veel tijd in beslag neemt laten veel bedrijven een onderzoek achterwegen of geven het uit handen aan een externe organisatie.

“Verder is een doel om bij te dragen aan het inzicht in de aard en omvang van arbeidsongevallen in Nederland. Echter, worden niet alle melding plichtige arbeidsongevallen ook daadwerkelijk gemeld. Schattingen van het aantal niet gemelde melding plichtige arbeidsongevallen lopen uiteen van 30-50 procent” (Molenaar, 2016). Dit betekent dat ruim 30 tot 50 procent van de ongevallen niet eens worden gemeld aan de arbeidsinspectie, laat staan dat er onderzoek naar wordt gedaan.Daarentegen verplicht de arbeidsomstandighedenwet dat werknemers op de hoogte moeten worden gebracht van de gevaren, die verbonden zijn met hun werkzaamheden, deze werkzaamheden moeten worden geëvalueerd.Juist omdat we van onze fouten kunnen leren is het erg belangrijk dat niet alleen alle incidenten worden geregistreerd maar dat zij vooral worden onderzocht omdat zij dan voorkomen kunnen worden. Het is wettelijk gezien verplicht dat de werkgever de werknemer evalueert over de ontstane incidenten. Daarentegen is het niet verplicht dat er onderzoek wordt gedaan naar deze incidenten. Dit is erg betwistend, want de ene ligt in het verlengde van de ander. Als er een onderzoeksrapport wordt opgesteld moet het een aantal onderwerpen omvatten.Vermij (2013, p.2) stelt dat een rapport over een incidenten- of ongevalsonderzoek de onderstaande onderdelen moeten bevatten:

InleidingHierin schrijf je hoe de opdracht tot onderzoek tot stand is gekomen en welke grenzen er aan jou als onderzoeker zijn gegeven ten aanzien van de reikwijdte van het onderzoek (bijv. de locatie waar het incident heeft plaatsgevonden, de regionale activiteiten van de organisatie, of de nationale of internationale activiteiten van de organisatie). Indien dat noodzakelijk is, past in dit hoofdstuk ook een leeswijzer om lezers hun weg in het rapport te laten vinden.

SamenvattingHier geeft je (in maximaal 2 A4-tjes) de toedracht op locatie en de resultaten van de analyse van het incident weer. Hier kun je het ‘meest waarschijnlijke scenario’ aangeven. Daarnaast komen hier ook de aanbevelingen gedaan om in het vervolg soortgelijke ongevallen te voorkomen.

Opzet van het onderzoek In dit hoofdstuk beschrijf je hoe het onderzoek en de analyse zijn aangepakt; welke werkwijze is gevolgd, waar heb je je als onderzoekers op gefocust, wat heb je onderzocht? Hier worden ook de namen en functies van de leden van het onderzoeksteam genoemd. Tevens leg je hier vast welke analysemethode is gekozen. Beschrijving van het incident Hier beschrijf je in detail op welke wijze het incident heeft plaatsgevonden en hoe het heeft kunnen plaatsvinden en wat de gevolgen zijn geweest.

Context van het incident In dit hoofdstuk beschrijf je onder welke omstandigheden het incident heeft plaatsgevonden en wat de verschillende betrokkenen deden, zowel voor, tijdens als na het incident.

13

Achterliggende oorzaken Dit is het belangrijkste hoofdstuk van het rapport. Op basis van de analyse vermeld je hier de oorzaken die op systeemniveau in de organisatie een rol hebben gespeeld. Hierin liggen voor de organisatie de aanknopingspunten voor verbetering.

Conclusies en aanbevelingenIn dit deel van het rapport geef je de analyseresultaten weer en doe je aanbevelingen tot verbetering. Ten aanzien van de aanbevelingen moet je je bewust zijn dat het voor je opdrachtgever (meestal je baas) van belang is dat de aanbevelingen ook naar zijn mening relevant zijn en een reële potentie tot verbetering inhouden. Met betrekking hiertoe beschik je niet altijd over voldoende kennis omdat aanbevelingen vaak specifiek operationeel proces betreffen. Betrek daarom bij het formuleren van aanbevelingendeskundige mensen die in het betrokken deel van de organisatie werkzaam zijn. Die mensen weten vaak op welke wijze de gevonden oorzaken opgelost moeten worden, wie waarvoor verantwoordelijk is en wie de bevoegdheden heeft om de aanbevelingen uit te laten voeren. Het is vaak zinvol om deze deskundigen zelf concept-aanbevelingen te laten opstellen Als onderzoeker beoordeel je de inhoud van de concept-aanbevelingen wel op kwaliteit.

Bijlagen Hier plaats je, voor zover van toepassing, de grafische presentatie van de analyse, foto’s, referentiemateriaal, relevante teksten uit normen, wet- en regelgeving waarnaar in het de tekst van het rapport wordt verwezen, etc.

Conclusie 1.2: Een organisatie is alleen verplicht om de incidenten die in het bedrijf plaatsvinden te registreren, maar het is naar eigen keuze of er een onderzoek wordt uitgevoerd. De organisatie is volgens de ARBO wél verplicht om werknemers te kunnen inlichten over ontstane incidenten of bijna incidenten. Aangezien de een het middel is voor de ander, is het erg vreemd dat een onderzoeksrapport opstellen niet verplicht is.

1.3 Wat zijn de veiligheidsfuncties binnen een bedrijf?

Je hebt verschillende veiligheidsfuncties binnen een bedrijf. Elke deelnemer van een vergadering zal een bepaalde functie hebben en deze uitvoeren:

Voorzitter bestuur/eigenaar; voorzitter van de vergadering: Verantwoordelijk voor de veiligheid van de operatie. Verantwoordelijk voor het ter beschikking stellen van benodigd materiaal. Verantwoordelijk voor het ter beschikking stellen van voldoende mankracht en andere middelen

om een effectief VMS te bewerkstelligen. Verantwoordelijk voor het beperken van de risico´s. Verantwoordelijk voor het aansturen van de Veiligheidsmanager. Verantwoordelijk voor het promoten van een juiste veiligheidscultuur binnen de organisatie.

Veiligheidsmanager; secretaris van de vergadering: Verantwoordelijk voor het inrichten van het VMS. Verantwoordelijk voor het aansturen van het VMS en de verschillende componenten. Verantwoordelijk voor het doen of laten doen van voorvalonderzoek.

14

Instructeur; lid van de VMS vergadering: Verantwoordelijk voor het promoten van een juiste veiligheidscultuur binnen de organisatie. Verantwoordelijk voor het introduceren van het VMS bij (nieuwe) leden, klanten waarbij de

nadruk ligt op het onder de aandacht brengen van de verplichting naar de organisatie toe om voorvallen te rapporteren.

Bovenstaand kan per bedrijf eventueel verschillen.

LedenVan onze leden verwachten wij dat zij kennis nemen van de veiligheid binnen een bedrijf en dat zij onveilige voorvallen melden. Verder verwachten wij dat zij zich houden aan de wet- en regelgeving welke op dat moment van toepassing is en aan de aanvullende regels zoals vastgelegd.

Bronnen voor veiligheidsfuncties noemen we vakkennis. De vakkennis omvat de begrippen die je als medewerken van een bedrijf moet weten, deze zijn gebaseerd op de wettelijke vereisten en regelgeving. Deze vakkennis wordt continu up-to-date gehouden. Hierin zijn geen bedrijfsregels en voorschriften opgenomen. Op basis hiervan kunnen gebruikers eigen documenten samenstellen. Doordat deze kennis één op één is gesynchroniseerd met de vakbekwaamheidseisen (eindtermen) in de kennisoverdracht kan een werknemer deze kennis makkelijk opnemen en overbrengen.

De veiligheidsdeskundige binnen een bedrijf moet letten op het star-model dit houdt in dat diegene rekening houdt met de: Situatie: Waar gaat het over? Hoe komt het? Wat komt erbij kijken? Taak: Taakverdeling. Wat wordt er verwacht? Actie: Gerichte oplossingen zoeken. Wat kunnen we het beste doen? Waarom? Resultaat: Zal de actie tot het gewenste resultaat leiden? Welke effecten zijn bij deze actie te

verwachten? Eventueel oplossing/aanpak verbeteren.

Dit is een model dat vaak wordt gebruik binnen bedrijven, daarbij bekijk je elk aspect met de verschillende onderwerpen: technisch beheren, beveiligen, sociaal beheren, informeren en begeleiden.

Verder is er binnen een bedrijf vaak een risicomanager, die de waardes en eventuele gevolgen van de risico’s inschat bij bepaalde beslissingen/maatregelen. Verdere uitleg bij 1.4 Wat is risicomanagement? –stap 3. Beheersing.

Conclusie 1.3: Er zijn verschillende veiligheidsfuncties binnen een bedrijf, met bij elke functie andere verantwoordelijkheden. Bronnen voor veiligheidsfuncties noemen we vakkennis, deze vakkennis bevat vele vakbekwaamheidseisen en is nodig voor de overdracht van de kennis op andere werknemers. Verder wordt er veelvuldig gebruik gemaakt van het star-model binnen bedrijven.

1.4 Wat is risicomanagement?

Risicomanagement wordt gedefinieerd als ‘het identificeren en kwantificeren van risico’s en het bepalen van activiteiten die de kans van optreden en/of de gevolgen van risico’s beheersbaar houdt/maakt’. Maar het wordt ook wel beschouwd als risicomanagement als ‘een onderdeel van goed bestuur en een belangrijk middel om de continuïteit van organisaties te waarborgen’.

Risicomanagement stelt een onderneming in staat beter te anticiperen op mogelijke risico’s, effectieve beheersmaatregelen te nemen en zo de continuïteit van het bedrijf te waarborgen. Het implementeren van een goed risicobeleid is voor steeds meer organisaties wettelijk verplicht. Toch is

15

risicomanagement geen doel op zich, of uitsluitend een middel om sancties van een toezichthouder te voorkomen, maar biedt risicomanagement ook kansen. Een goed risicobeleid brengt namelijk niet alleen risico’s en bedreigingen aan het licht, maar maakt ook inzichtelijk waar kansen liggen.Er zijn vijf basisstappen voor effectief risicomanagement: risico-identificatie, risicoanalyse, beheersing, monitoring en rapportage.

Stap 1. Risico-identificatieHet is heel belangrijk om in kaar te kunnen brengen van de mogelijk risico’s bij doelstellingen die u binnen uw bedrijf wilt behalen. Kijk naar de visie en missie van doelen op de korte en lange termijn. Hierbij wordt rekening gehouden met strategische, financiële of operationele risico’s.

Stap 2. RisicoanalyseAls alle risico’s in kaart zijn gebracht, kunnen ze worden geanalyseerd. Hoe groot is de kans dat een risico zich voordoet en wat zijn de gevolgen? Het resultaat van de risicoanalyse is een prioritering. Welke risico’s vormen de grootste bedreiging en verdienen de meeste aandacht van de risicomanager?

Stap 3. BeheersingNa het identificeren en analyseren van de risico’s kan de risicomanager in de regel kiezen uit vier reacties: vermijden, overdragen, beheersen/verminderen of accepteren. De risicomanager zal voor elk risico een goed onderbouwde keuze moeten maken. Volstaat het huidige beleid, is eventuele financiële schade te dragen of kan een risico worden afgedekt met een verzekering of worden overgedragen aan een derde?

Stap 4. MonitoringOm risico’s effectief te kunnen beheersen, is het van belang om mogelijke bedreigingen en beheersmaatregelen te blijven monitoren. Geadviseerd wordt om regelmatig een risicoanalyse te plannen. Zie stap 2. Risicoanalyse.

Stap 5. RapportageOm medewerkers bewust te maken van het belang van risicomanagement en te voorkomen dat de aandacht verslapt, is het van belang om regelmatig te rapporteren over de risico’s. Daarbij kan er ook een vergadering worden gepland om de risico’s in beeld te brengen bij een grotere doelgroep.

Conclusie 1.4: Risicomanagement (bestaande uit 5 stappen: risico-identificatie, risicoanalyse, beheersing, monitoring en rapportage) is een middel voor ondernemingen zelf om de continuïteit van de bedrijfsvoering veilig te stellen. Het is van belang hierbij een risicobeleid op te stellen, om inzicht te krijgen waar de kansen voor een bedrijf liggen.

1.5 Waaruit bestaat een veiligheidsmanagement systeem?

Veiligheidsmanagement systeem is een systematische, proactieve aanpak van het managen van de veiligheid, inclusief de noodzakelijke organisatiestructuren, verantwoordelijkheden, procedures en beleid. Het veiligheidsmanagement systeem is een combinatie van het PBZO document en het VBS.

Afkortingen:BRZO = Besluit Risico Zware OngevallenVBS = VeiligheidsbeheerssysteemVMS = Veiligheidsmanagement systeemNTA = Nederlandse Technische AfspraakARIE = Aanvullende Risico-Inventarisatie en –Evaluatie

16

PBZO document Het PBZO document bevat een door de directie ondertekende beleidsverklaring waarin doelstellingen van het beleid voor zware ongevallen zijn opgenomen, en waarop het bedrijf kan worden aangesproken.

Het PBZO document is de “kapstok” van het totale veiligheidsmanagement systeem. Er moet een regelkring herkenbaar zijn waarin het risico, het beleid, het VBS en de getroffen maatregelen duidelijk met elkaar samenhangen.

In het PBZO document wordt o.a. aandacht geschonken aan: Het inzichtelijk maken van de risico's in een risicomatrix; De wijze van identificatie van de ongewenste gevaren en situaties; Naleving van wet- en regelgeving; Veiligheidsdoelstellingen; VBSBedrijven die grote hoeveelheden gevaarlijke stoffen opslaan hebben te maken met Europese veiligheidsrichtlijnen. In Nederland zijn dit de Besluit Risico’s Zware Ongevallen, en vormen de groep BRZO bedrijven. Elk BRZO bedrijf moet beschikken over een VBS volgens de norm NTA 8620.

Het VBS is een managementsysteem op het gebied van de beheersing van veiligheidsrisico's.Het beschikken over een VBS geldt ook voor ARIE-plichtige bedrijven.

Een Veiligheidsbeheerssysteem is opgebouwd rondom een aantal vastgestelde elementen:

element a. Referenties naar de algemene documenten uit andere managementsystemen; element b. De organisatiestructuur; element c. De identificatie van gevaren en boordeling van de risico’s; element d. Het toezicht op de uitvoering; element e. Wijzigingen; element f. Noodsituaties; element g. Toezicht op de prestaties; element h. Audits en beoordeling.

Conclusie 1.5: Het veiligheidsmanagement systeem is een combinatie van het PBZO document en hetVBS.

1.6 Wat is de huidige veiligheidspreventie?

Bij elke instantie/bedrijf is de veiligheidspreventie anders. Bij een bouwbedrijf zijn andere veiligheidsvoorschriften dan bij een vliegveld. Procesveiligheid en mensveiligheid spelen een rol binnen de veiligheid van een bedrijf.

ProcesveiligheidHet bedrijf draagt de verantwoordelijkheid om een aantal cruciale veiligheden te bewaken. Deze zijn direct gerelateerd aan de bescherming van mens en omgeving. Vaak worden deze regels gekoppeld aan niet onderhandelbare regels, zoals een milieuregel of een snelheidslimiet. Dit zijn de minimale regels waaraan iedereen zich hoort te houden en die mogen desnoods afgedwongen worden.

17

MensveiligheidBinnen de procesveiligheid speelt de mensveiligheid een grote rol, want wanneer de mens onveilig handelt wordt de situatie al onveilig. Binnen deze verantwoordelijkheid kan de medewerker naar eigen goeddunken zijn veiligheid invullen, via zelfsturing.

Combinatie Beide processen kunnen elkaar ondersteunen, maar ook botsen. Regels geven houvast en kunnen veel kennis bevatten. Daarom ondersteunen regels het handelen van de mens. Maar als de mens te veel op regels vertrouwt, ontstaat er een luiheid in zijn/haar eigen risicohantering. Als er dan iets onverwachts gebeurt is het te laat. De regels kunnen ook zo strikt zijn dat ze de mens juist in een vervelende positie zetten, waardoor die een uitweg zoekt om weer naar eigen goeddunken te kunnen handelen. Dan verliest hij/zij de kennis die in de regels is opgeslagen. Ook dat kan gevaarlijk zijn. Het is dus zaak een evenwicht tussen beide benaderingen te vinden.

Conclusie 1.6: De veiligheid bestaat uit procesveiligheid en mensveiligheid. Procesveiligheid bestaat uit algemene veiligheidsregels. Mensveiligheid is de ruimte van de medewerker om naar eigen goeddunken zijn veiligheid in te vullen.

Conclusie 1.1: Incidenten delen we in in 5 types, dit wordt gedaan op basis van de gevolgen van een incident. Belangrijk is dat er veel aandacht word geschonken aan bijna incidenten en gevaarlijke situaties die ontstaan omdat dit ook erg leerzaam is.

Conclusie 1.2: Een organisatie is alleen verplicht om de incidenten die in het bedrijf plaatsvinden te registreren, maar het is naar eigen keuze of er een onderzoek wordt uitgevoerd. De organisatie is volgens de ARBO wél verplicht om werknemers te kunnen inlichten over ontstane incidenten of bijna incidenten. Aangezien de een het middel is voor de ander, is het erg vreemd dat een onderzoeksrapport opstellen niet verplicht is.

Conclusie 1.3: Er zijn verschillende veiligheidsfuncties binnen een bedrijf, met bij elke functie andere verantwoordelijkheden. Bronnen voor veiligheidsfuncties noemen we vakkennis, deze vakkennis bevat vele vakbekwaamheidseisen en is nodig voor de overdracht van de kennis op andere werknemers. Verder wordt er veelvuldig gebruik gemaakt van het star-model binnen bedrijven.

Conclusie 1.4: Risicomanagement (bestaande uit 5 stappen: risico-identificatie, risicoanalyse, beheersing, monitoring en rapportage) is een middel voor ondernemingen zelf om de continuïteit van de bedrijfsvoering veilig te stellen. Het is van belang hierbij een risicobeleid op te stellen, om inzicht te krijgen waar de kansen voor een bedrijf liggen.

Conclusie 1.5: Het veiligheidsmanagement systeem is een combinatie van het PBZO document en hetVBS.

Conclusie 1.6: De veiligheid bestaat uit procesveiligheid en mensveiligheid. Procesveiligheid bestaat uit algemene veiligheidsregels. Mensveiligheid is de ruimte van de medewerker om naar eigen goeddunken zijn veiligheid in te vullen.

Eindconclusie deelopdracht 1: Bedrijven zijn verplicht om elk incident te registreren, maar of er een onderzoek moet worden uitgevoerd is de keuze van het bedrijf zelf. De incidenten worden ingedeeld in 5 types, op basis van de gevolgen van het incident. Om de veiligheid binnen bedrijven te bevorderen moet er gekeken worden naar procesveiligheid en mensveiligheid, de verantwoordelijkheid hiervan ligt bij diegene met een veiligheidsfunctie binnen het bedrijf. Om de

18

continuïteit van een bedrijfsvoering te behouden moet rekening worden gehouden met risicomanagement.

19

§5.2: Deelopdracht 2: Oriëntatie menselijk gedrag

2.1 Wat vormt de basis van gedrag?

“De basis van ons gedrag wordt gevormd door onze instincten, een direct voortvloeisel uit ons DNA. We kunnen die instincten het beste zien als drijfveren die ons aanzetten tot acties. Instincten opereren op een onbewust niveau en we ervaren ze als behoeftes (voeding, veiligheid, kinderen). Zolang we aan die behoeftes tegemoet kunnen komen, zijn we succesvol als menselijk soort.” (Juni Daalmans, 2014)

Instinct 1: OverlevenHet belangrijkste instinct van een levend wezen is overleven. Om te overleven spelen veiligheid en voeding een grote rol. Om de veiligheid van mensen te bewaken, ervaren mensen vaak angst in gevaarlijke situaties. Deze gevaarlijke situaties moet je vaak aanleren. Opvoeding, training en voorlichting zijn hiervoor essentieel.

Instinct 2: ReproducerenReproduceren behoort ook tot een van de cruciale instincten. Zonder te reproduceren zou een soort uitsterven. Onder reproduceren verstaan we zowel seks, het nageslacht maken, als de zorg voor het nageslacht.

Instinct 3: SamenlevenDe slagingskans op overleven en reproduceren is groter wanneer we samenleven. Samen ben je beter in staat om voor voedsel te zorgen, gevaar af te weren en om voor kinderen te zorgen.

Alle omgevingsprikkels die te maken hebben met deze drie instincten worden met voorrang behandeld in onze waarneming. Communicatieprogramma’s dienen dan ook mede gericht te zijn op deze drie. De impact van de boodschap is dan het grootst.

Instincten zorgen dus voor een bepaald gedrag, dit speelt zich af op onbewust niveau. Onze instincten hebben hiervoor zelfs een eigen waarnemingssysteem dat zich aan elke vorm van bewuste controle onttrekt.

Conclusie 2.1: De basis van ons gedrag wordt gevormd door onze instincten, een direct voortvloeisel uit ons DNA.

2.2 Hoe ontstaat gedrag?

Je kan pas iets waarnemen wanneer je geleerd hebt dat het bestaat en verschilt van andere dingen. Ieders leerproces is anders, daarom neemt ook iedereen op zijn eigen manier waar. De persoon die het gedrag vertoont is het beste te vergelijken met een automatische piloot. Deze voert het gedrag op geautomatiseerde wijze uit. Onze automatische piloot kan blijkbaar zonder enige vorm van bewustzijn veilig en doelgericht gedrag produceren, zelfs onder gevaarlijke omstandigheden.De automatische piloot werkt zeer efficiënt. Dat kan omdat zowel onze motoriek, cognitie als waarneming,

20

functioneren op basis van patronen. Wanneer je bijvoorbeeld nieuwe smaken proeft, voeg je als het ware nieuwe patronen toe.Daarnaast speelt de omgeving een rol. Een bepaald voorwerp kan in een andere omgeving met iets anders geassocieerd worden.

Het bewuste speelt in omvang maar een zeer bescheiden rol (minder dan 0,1% van alle gedrag is bewust), de impact van dat deel is echter veel groter dan het percentage doet vermoeden.Het bewuste wordt ingeschakeld wanneer je in een nieuwe/onbekende situatie terechtkomt. Er zijn dan nog een patronen voor het handelen in deze situatie. Het bewuste moet dan nieuwe patronen maken of bestaande patronen combineren.

Eerder is gesteld dat het instinctieve zijn eigen waarneming heeft. Het lijkt er op dat communicatieve boodschappen een grotere impact hebben als ze ook door het bewuste worden waargenomen. Ze worden dan dubbel verwerkt, hetgeen de impact van de boodschap ten goede komt. Een poster die echt opvalt en waarover men spreekt heeft dus meer impact.

Conclusie 2.2: We kunnen pas iets waarnemen als we eerst geleerd hebben dat het bestaat en hoe het verschilt van andere dingen. Omdat ieders leerproces anders is, neemt ook iedereen op zijn eigen wijze waar. Daarom reageert iedereen anders op bepaalde omstandigheden.

2.3.1 Hoe beïnvloeden we gedrag?

Gedrag wordt vaak beïnvloed door externe prikkels. Externe prikkels kunnen een verandering teweeg brengen in ons hersencircuit. Communicatieve prikkels kunnen via instincten en via patronen van de automatische piloot invloed hebben op ons hersencircuit. Wanneer communicatie instincten beïnvloed,worden de behoefte en wensen geprikkeld. De automatische piloot voert deze intentie uit en kiest uit verschillende patronen hoe de intentie het best uitgevoerd kan worden.Dus als we via communicatie deze selectie van patronen kunnen beïnvloeden, hebben we invloed op de gedragskeuze van de ander.

Na elke nieuwe ervaring groeit het aantal gedragspatronen van een mens. Hoe meer gedragspatronen hoe meer patronen om uit te kiezen. Dit betekent ook dat er patronen dicht bij elkaar liggen. In dat geval kan communicatie een grote invloed hebben op gedrag van het individu.Maar mensen hebben ook vaak vaste voorkeurspatronen die worden gebruikt. De automatische piloot is dan vaak moeilijk te doorbreken door communicatie.

Conclusie 2.3.1: Wanneer je gedragspatronen erg dicht bij elkaar liggen, is het gedrag van het individu makkelijk te beïnvloeden. Wanneer het individu handelt vanuit voorkeurspatronen is dit vaak lastig te doorbreken met communicatie.

2.3.2 Wat is priming?

Priming is het sneller herkennen of reageren op een bepaalde prikkel als men deze eerder heeft waargenomen. Je hebt twee verschillende vormen van priming: Repetitie priming = Als precies dezelfde prikkel wordt herhaald. Semantische priming = Als een ander woord met dezelfde eigenschap wordt herhaald.

21

‘Bijvoorbeeld men reageert sneller bij het woord appel als in de studiefase het woord peer voorkwam.’

Het effect van priming is merkbaar als onze automatische piloot een intentie wil uitvoeren en daartoe meerdere patronen heeft. Op zo’n moment kan een prikkel de doorslag geven voor een bepaalt gedragspatroon.

Werkzame principesDe kracht van priming is direct gerelateerd aan de mate waarin: het brein een associatie kan maken (hoe herkenbaar het stereotype is). er een appél wordt gedaan op een instinct (bijvoorbeeld een link naar aantrekkelijkheid

waardoor er betere voortplantingskansen zijn). er gedragspatronen voorradig zijn.

Priming werkt op elk zintuig kanaal alleen geuren gaan eerst naar het emotionele centra in ons brein en daarna pas naar het cognitieve centra. Hierdoor hebben we een zwak voor geuren en kunnen we ze moeilijk beschrijven. Zo roepen associaties met citrusvruchten een hogere veiligheidsbeleving op.

Priming werkt als beste wanneer er een reeks van kleine prikkels verspreid is over ruimte en tijd. Deze prikkels moeten ontvangen worden vanaf het moment dat men het gebouw binnen komt totdat men het gebouw verlaat.

Wanneer dezelfde prikkels te vaak worden gebruikt, worden ze bekent en voorspelbaar. Hoe vaker je met dezelfde prikkel geconfronteerd wordt hoe meer het effect verdwijnt. Het verfrissen van prikkels is dus erg belangrijk.

Conclusie 2.3.2: Priming is het activeren van een gedragspatroon, door alleen de associatieve kracht van een externe prikkel. Primen werkt het beste wanneer er kleine prikkels verspreid zijn over tijd en ruimte. Daarnaast is het belangrijk om prikkels te verfrissen en niet altijd dezelfde prikkel te gebruiken.

2.4 Hoe beïnvloedt de werkomgeving het menselijk gedrag?

Gedrag wordt voornamelijk beïnvloed door 3 aspecten in onze werkomgeving , namelijk het team waar we in werken, het gedrag van de leiding gevende en de rol van communicatie en veiligheidscampagnes. TeamIn het team waarin wordt gewerkt vinden onderling processen plaats, deze hebben een grote uitwerking op het gedrag en vinden veelal onbewust plaats. Maar hoe beïnvloedt een team het gedrag van zijn leden en hoe kan een teamlid op zijn beurt het team beïnvloeden. “ In de moderne theorie over het functioneren van teams staan de zogenaamde spiegelprocessen in het brein centraal. Met behulp van deze spiegelprocessen doen we een poging te begrijpen hoe groepen tot stabiele gedragspatronen komen en over welke mogelijkheden we beschikken” (Daalmans, 2014). Kortom we spiegelen elkaar constant, om dit te begrijpen moet er worden gekeken naar deze spiegel processen. Het is erg belangrijk dat we het verschil weten tussen spiegelen en nadoen.Spiegelen is totaal niet hetzelfde als nadoen, dit zijn immers 2 totaal verschillende dingen. Nadoen is bewuste. Je ziet een ander iets doen en je kopieert dat gedrag. Spiegelen daarentegen is een onbewust ofwel instinctief proces. We hebben meestal niet door dat we het doen en we spiegelen meer de intentie van de ander dan het daadwerkelijke feitelijke gedrag. Het spiegelsysteem maakt het mogelijk om anderen waar te nemen op een manier waarop we ook onszelf waarnemen. Het stelt ons in staat om anderen te begrijpen en aan te voelen. “Door

22

regelmatig te spiegelen kunnen we ook het gedragsrepertoire overnemen van anderen. Aantrekkelijke rolmodellen spiegelen we meer; het over en weer spiegelen doet ons naar elkaar toegroeien. Op deze manier creëren we stap voor stap een sterkere cultuur, gekenmerkt door collectieve en vaak voorkomende gedragspatronen.”(Daalmans, 2014) Het spiegelen kunnen we niet veranderen aangezien dit op een onbewust niveau plaatsvind. Het is echter wel erg belangrijk dat teamleden elkaars sterke punten ontdekken, elkaar vetrouwen en meer over elkaar te weten te komen, alleen op deze manier kan de intentie en teamgeest naar een hoger level gebracht worden.

De rol van de leiderVerdeling van macht is essentieel voor het goed kunnen functioneren van een organisatie.Een leider gaat voor in gedrag, zorgt voor de veiligheid en het welzijn van de teamleden,handhaaft orde en bewaakt gedragsregels, waardoor het team tot optimale resultaten kan komen. Degene die macht en invloed heeft, is daardoor aantrekkelijk voor groepsleden. Juist daarom willen anderen lijken op de leider.“De leider behoort daarom ook tot de belangrijkste rolmodellen tijdens het werk. Hij vervult zijn rol het beste als hij een consistente boodschap heeft, die duidelijk wordt neergezet in zowel woord als daad en die ook duidelijk wordt bewaakt. Dat vergt zelfdiscipline van de leider, want het is verleidelijk om de regels niet altijd even serieus te nemen. Wijkt hij van de regels af, dan is het voor ondergeschikten niet gemakkelijk om de baas te corrigeren”(Daalmans, 2014). Dit heeft natuurlijk zijn invloeden op de veiligheidscultuur. Een leider zal makkelijker inzichten overdragen op medewerkers dan concreet gedrag. Daar zijn collega’s onderling beter in. Het is echter wel erg belangrijk dat er een goede communicatie plaatsvind tussen de werknemer en de leidinggevende want alleen dan staan werknemers open voor de nieuwe inzichten van de leidinggevende.

De rol van communicatie en veiligheidscampagnes. “Met de invloed van externe prikkels op veiligheidsgedrag bedoelen we niet prikkels die risicodetectie activeren, maar stereotype prikkels die via associaties het gedragsrepertoire beïnvloeden”(Daalmans, 2014) Voorbeelden hiervan zijn bijvoorbeeld veiligheidsposters of het praten over een veiligheidsincident. Die prikkels hebben invloed op de gedragskeuze van iemand. Dit gebeurt allemaal door priming, oproepen van gedrag via het creëren van automatische associaties. Het is een effectief middel om gedrag in een bepaalde richting te beïnvloeden. Het werkt nagenoeg geheel op een onbewust niveau. Het is eenvoudig: stereotype beelden creëren via de kracht van associaties, die passen bij de kenmerken van dat stereotype. Herhaling in verschillende gedaantes versterkt dat effect. Hoe vaker we geprikkeld worden hoe meer associatie het bij ons zal oproepenPriming is een erg eenvoudig en goedkoop middel om de veiligheid te bevorderen.

Conclusie 2.4: De werkomgeving kan ons veilige gedrag beinvloeden door 3 oorzaken, het team, de leider en de rol van communicatie en veiligheidscampagnes. En in een iedere oorzaak kan verandering worden gebracht.

2.5.1 Wat is risicodetectie?

Bij veilig gedrag komt het onderkennen van veiligheidsrisico’s zeker van pas. Dit wordt risicodetectie genoemd. Risicodetectie houdt in het vermogen om in een situatie proces of handeling potentiële gevaren te onderkennen. Dit leidt tot het besef dat eer gevolgen op de loer liggen die om aandacht vragen. Onze instincten creëren vervolgens een natuurlijke behoefte om het risico te vermijden of te neutraliseren.

23

Risicodetectie is derhalve de aanjager van gedrag die ervoor zorgt dat we op het veilige pad blijven. Zonder risicodetectie start die keten niet. Anders geformuleerd, alle veilig gedrag begint bij een besef van onveiligheid. Risicodetectie activeert alle natuurlijke processen die gerelateerd zijn aan veilig gedrag wel. Ook dan kunnen we regels volgen, maar dat Risicodetectie: het vermogen om een potentiele schade teonderkennen in een situatie, handeling of proces gebeurt dan vanuit een besef dat een risico moet worden afgewend en niet omdat er een regel moet worden nageleefd.

Risicodetectie bestaat uit twee verschillende processen: risico intensiviteit en risicobegrip. Risico intensiviteit is het waarnemen van externe prikkels die gevolgen zouden kunnen veroorzaken. Dit wordt veroorzaakt door de zintuigen en is altijd gekoppeld aan de hier-en-nu-situatie. Risicobegrip is het herkennen van mogelijke gevolgen in processen en handelingen. Dit wordt geactiveerd door het denkvermogen in processen en handelingen. Beide begrippen lijken van buitenaf veel op elkaar. Maar het verschil zit in de leerprocessen waarmee we beide onbewuste acties ontwikkelen.

Conclusie 2.5.1: Risicodetectie is opgebouwd uit twee geheel verschillende processen: risicosensitiviteit en risicobegrip. Risicosensitiviteit is het ontdekken van risico’s in wat we waarnemen. Risicobegrip is het onderkennen van risico’s in processen.

2.5.2 Wat is de functie van risicodetectie binnen menselijk gedrag?

De mens heeft een zwart-wit-beleving als het om risico’s gaat: een gevolg treedt wel op of niet op. In gedragstermen: we reageren op een waarschuwende prikkel of we reageren niet. Als we inschatten dat eventuele schade kan optreden, anticiperen we daarop. We gaan de bron uit de weg of we bouwen een veiligheidsmarge in waardoor we het mogelijke effect van zo’n gevolg verkleinen. Als dat lukt, vertonen we robuust gedrag, iets dat in termen van het moderne veiligheidsmanagement ‘veerkracht’ (resilience) wordt genoemd.

‘Risicodetectie activeert alle natuurlijke processen die gerelateerd zijn aan veilig gedrag wel. Ook dan kunnen we regels volgen, maar dat gebeurt dan vanuit een besef dat een risico moet worden afgewend en niet omdat er een regel moet worden nageleefd.’ Bron: www.brainbasedsafety.nl

Conclusie 2.5.2: Risicodetectie activeert alle natuurlijke processen die gerelateerd zijn aan veilig gedrag. Ook dan kunnen we regels volgen, maar dat gebeurt dan vanuit een besef dat een risico moet worden afgewend en niet omdat er een regel moet worden nageleefd.

2.6 Wat is veilig gedrag?

“Veilig gedrag heeft binnen het brein niet één duidelijke bron, zoals een wil, maar is het gevolg van een samenspel van vele activiteiten op diverse niveaus. Het coördinatiecentrum kan worden gezien als het stembureau waarin alle impulsen samenkomen en waarin het totaalbeeld wordt vertaald in keuze voor specifieke gedragspatronen. Die keuze kunnen we een intentie noemen. Een intentie beperkt zich tot grote ketens van gedrag en bepaalt niet de selectie van de afzonderlijke gedragspatronen. Het gedrag wordt vervolgens op een automatisch niveau uitgevoerd. Daarmee kan een los gedragspatroon noch als een bewuste actie, noch als een intentionele handeling worden gezien. Het geautomatiseerde vertaalt instinctieve impulsen, zoals verlangens en behoeften in een oplossingsrichting en geeft deze richting door aan het coördinatiecentrum”(Daalman, 2014) Kortom eer worden automatische ketens van patronen aan elkaar gerijgt en zo ontstaat veilig gedrag. Veilig handelen, zodat we fit en gezond blijven, hoort hierbij.Het niet vinden van een oplossing kan liggen aan de onbekendheid van de situatie of het ontbreken van de juiste patronen. Het bewuste kan in zo’n situatie nieuw gedrag ontwikkelen en dit vervolgens

24

weer laten uitvoeren door het geautomatiseerde.Normaalgesproken worden alle verschillende impulsen die tot gedrag leiden op een goede wijze gereguleerd door het geautomatiseerde. Daarom kunnen we vele gedragingen naast elkaar uitvoeren. Soms ontstaan er conflicten tussen bewuste en geautomatiseerde taken.

Veilig gedrag ontstaat door het samenwerken van verschillende functies, ieder met hun eigen basis ergens in het brein. Aan de basis staan twee functies die samen risico’s in de wereld ontdekken. “Risicosensitiviteit werkt via het analyseren van de waarneming, risicodetectie via het doorgronden van processen om ons heen”(Daalmans, 2014)

Conclusie 2.6: Veilig gedrag wordt veroorzaakt door enorm veel activiteiten op verschillende niveaus. Er is daarom ook niet een bron aan te wijzen als het gaat om veilig gedrag. Daarbij heeft ‘veilig’ geen eenduidige betekenis en is dus op meerdere manieren te interpreteren, vandaar dat er ook niet één antwoord mogelijk is op het ontstaan van ‘veilig’ gedrag.

Conclusie 2.1: De basis van ons gedrag wordt gevormd door onze instincten, een direct voortvloeisel uit ons DNA.

Conclusie 2.2: We kunnen pas iets waarnemen als we eerst geleerd hebben dat het bestaat en hoe het verschilt van andere dingen. Omdat ieders leerproces anders is, neemt ook iedereen op zijn eigen wijze waar. Daarom reageert iedereen anders op bepaalde omstandigheden.

Conclusie 2.3.1: Wanneer je gedragspatronen erg dicht bij elkaar liggen, is het gedrag van het individu makkelijk te beïnvloeden. Wanneer het individu handelt vanuit voorkeurspatronen is dit vaak lastig te doorbreken met communicatie.

Conclusie 2.3.2: Priming is het activeren van een gedragspatroon, door alleen de associatieve kracht van een externe prikkel. Primen werkt het beste wanneer er kleine prikkels verspreid zijn over tijd en ruimte. Daarnaast is het belangrijk om prikkels te verfrissen en niet altijd dezelfde prikkel te gebruiken.

Conclusie 2.4: De werkomgeving kan ons veilige gedrag beïnvloeden door 3 oorzaken, het team, de leider en de rol van communicatie en veiligheidscampagnes. En in een iedere oorzaak kan verandering worden gebracht.

Conclusie 2.5.1: Risicodetectie is opgebouwd uit twee geheel verschillende processen: risicosensitiviteit en risicobegrip. Risicosensitiviteit is het ontdekken van risico’s in wat we waarnemen. Risicobegrip is het onderkennen van risico’s in processen.

Conclusie 2.5.2: Risicodetectie activeert alle natuurlijke processen die gerelateerd zijn aan veilig gedrag. Ook dan kunnen we regels volgen, maar dat gebeurt dan vanuit een besef dat een risico moet worden afgewend en niet omdat er een regel moet worden nageleefd.

Conclusie 2.6: Veilig gedrag wordt veroorzaakt door enorm veel activiteiten op verschillende niveaus. Er is daarom ook niet een bron aan te wijzen als het gaat om veilig gedrag. Daarbij heeft ‘veilig’ geen eenduidige betekenis en is dus op meerdere manieren te interpreteren, vandaar dat er ook niet één antwoord mogelijk is op het ontstaan van ‘veilig’ gedrag.

Eindconclusie deelopdracht 2: Menselijk gedrag wordt gevormd door onze instincten. Daarbij hoort een gedragspatroon, dat wordt geactiveerd door priming (prikkels). Veilig gedrag wordt gelinkt aan risicodetectie, dat uit twee processen bestaat: risicosensitiviteit en risicobegrip. ‘veilig’ heeft geen

25

eenduidige betekenis en kan op meerdere manieren worden opgevat. Er is dan ook geen eenduidig antwoord op het ontstaan van ‘veilig’ gedrag.

26

§5.3: Deelopdracht 3: Uitvoering van onderzoek

3.1 Welke bedrijven willen we benaderen voor onze enquête?

Bedrijven die we benaderd hebben: Brandweer Weert Good Year Kempen airport Delbouw in WEERT Lapp Ponje Abacus Mertens Weerti Meerakker Verbo wijchen Roto Smeets Vos Bouwbedrijf BV Broens bouwbedrijf Bouwbedrijf De Delta Bouw bedrijf kiggen Aannemersbedrijf jongen-meulen Boels rental Aannemenersbedrijf Ooijevaar Kobus JOHN BV- schipbouw Kneppers- restauratie Roelf Klok Bouwservices B.V. KlaassenGroep B.V. Revas Multiservice bv Rijgersberg bouw & onderhoud b.v Aannemersbedrijf andre doevendans Aannemersbedrijf Gebr. Meijerink B.V.

Conclusie 3.1: We willen veel bedrijven benaderen waar de kans op incidenten relatief groot is, denk aan bouwbedrijven, brandweer, etc.

27

3.2 Welke type incidenten zijn vooral voorgekomen op de werkvloer?

28

Conclusie 3.2: De meerderheid van de respondenten heeft aangegeven dat de incidenten, incidenten waren met feitelijke impact. Als conclusie bij de gevolgen van het incident is dat de helft verzuim heeft aangeduid en de andere helft ernstig letsel of dodelijke afloop. Maar hierbij moet wel in de gaten worden gehouden dat 1/3e van de respondenten heeft aangegeven dat het een bijna-incident met potentiele impact was.

29

3.3.1 Hoe sterk heeft elk van de factoren bijgedragen aan het ontstaan van het incident?

Conclusie 3.3.1: Er is duidelijk te zien dat bij elk bijna-incident en incident gedrag de hoofdzakelijke factor is. Daarbij is het opvallend dat de factor cultuur beduidend lager is.

30

3.3.2 In welke maten heeft menselijk gedrag een bijdragen aan het ongeval?

Zie diagram 3.3.1: Hier is te zien dat wel degelijk bij elk incident sprake is van de factor menselijk gedrag. Je zou dus kunnen concluderen dat de meerderheid van de ongevallen, mede wordt veroorzaakt door een menselijke fout.

Conclusie 3.3.2: Uit de resultaten van 3.3.1. is uitgekomen dat bij dit onderzoek de meerderheid van het aantal incidenten, mede wordt veroorzaakt door een menselijke fout.

3.4 Is het gedrag van de betrokkene uniek?

31

Conclusie 3.4: De meerderheid van de respondenten heeft aangegeven dat het gedrag reeds eerder vertoond is door de betrokkene zelf. Daarbij zijn er ook respondenten die zeggen dat het gedrag reeds eerder vertoond is door anderen/collega’s van betrokkene en dat er een andere oorzaak is.

32

3.5 Wat waren de motieven van de betrokkene?

Conclusie 3.5: Uit deze resultaten is de concluderen dat de meerderheid van de betrokkene van het incident, handelt vanuit betrokkenheid met de organisatie; menen dat dit goed is voor eigen organisatie. Verder is het verrassend dat vele betrokkene ook hebben gehandeld vanuit persoonlijk gemak of vanwege stress of paniek, ondoordacht handelen.

33

3.6 Was de betrokkene op de hoogte van de risico’s?

Conclusie 3.6: Duidelijk te zien is dat de betrokkene vaak wel op de hoogte was van de regels die gelden voor het gedrag.

34

3.7 Wat zijn de competenties van de betrokkene?

35

Conclusie 3.7: Aan de resultaten is te zien dat de competenties van de betrokkene niet ver van elkaar afliggen. De betrokkene is het meest van de tijd bekend met de werkomgeving, evenals de kennis en kunde voor het veilig uitvoeren van de werkzaamheden. Verder was iedere betrokkene (relatief gezien) bekend met de werkzaamheden.

Conclusie 3.1: We willen veel bedrijven benaderen waar de kans op incidenten relatief groot is, denk aan bouwbedrijven, brandweer, etc.

Conclusie 3.2: De meerderheid van de respondenten heeft aangegeven dat de incidenten, incidenten waren met feitelijke impact. Als conclusie bij de gevolgen van het incident is dat de helft verzuim heeft aangeduid en de andere helft ernstig letsel of dodelijke afloop. Maar hierbij moet wel in de gaten worden gehouden dat 1/3e van de respondenten heeft aangegeven dat het een bijna-incident met potentiele impact was.

Conclusie 3.3.1: Er is duidelijk te zien dat bij elk bijna-incident en incident gedrag de hoofdzakelijke factor is. Daarbij is het opvallend dat de factor cultuur beduidend lager is.

Conclusie 3.3.2: Uit de resultaten van 3.3.1. is uitgekomen dat bij dit onderzoek de meerderheid van het aantal incidenten, mede wordt veroorzaakt door een menselijke fout.

Conclusie 3.4: De meerderheid van de respondenten heeft aangegeven dat het gedrag reeds eerder vertoond is door de betrokkene zelf. Daarbij zijn er ook respondenten die zeggen dat het gedrag reeds eerder vertoond is door anderen/collega’s van betrokkene en dat er een andere oorzaak is.

Conclusie 3.5: Uit deze resultaten is de concluderen dat de meerderheid van de betrokkene van het incident, handelt vanuit betrokkenheid met de organisatie; menen dat dit goed is voor eigen organisatie. Verder is het verrassend dat vele betrokkene ook hebben gehandeld vanuit persoonlijk gemak of vanwege stress of paniek, ondoordacht handelen.

Conclusie 3.6: Duidelijk te zien is dat de betrokkene vaak wel op de hoogte was van de regels die gelden voor het gedrag.

Conclusie 3.7: Aan de resultaten is te zien dat de competenties van de betrokkene niet ver van elkaar afliggen. De betrokkene is het meest van de tijd bekend met de werkomgeving, evenals de kennis en kunde voor het veilig uitvoeren van de werkzaamheden. Verder was iedere betrokkene (relatief gezien) bekend met de werkzaamheden.

Eindconclusie deelopdracht 3: Al met al is te concluderen dat menselijk gedrag de hoofdfactor is bij incidenten binnen bedrijven. Vaak zijn de betrokkene wel op de hoogte van de reglementen, maar vanwege persoonlijk gemak, stress of paniek gaan betrokkene ondoordacht handelen. Tocht komt het vaakst voor de betrokkene handelt vanuit betrokkenheid met de organisatie. Verder is de betrokkene ook bekend met de kennis en kunde van het veilig uitvoeren van werkzaamheden, bekend met de werkomgeving en werkzaamER heden.

36

§5.4: Deelopdracht 4: Testrapport4.1 Hoe stellen we een goed testrapport op?

Er is geen standaard opzet van een testrapport daarom is een model opgenomen van het testplan. Het model is een globale standaardopzet die meestal bruikbaar is, maar waarvan per systeem afgeweken kan worden afhankelijk van de specifieke eisen die elk afzonderlijk systeem stelt.De meeste van de hier beschreven zaken worden altijd in het testplan opgenomen. Of het een beheer- of een ontwikkelomgeving betreft maakt daarbij geen verschil. Maar meestal bestaat een goed testrapport of testplan uit: het testdoel de testorganisatie de benodigde faciliteiten de testomgeving

Conclusie 4.1: Er zijn geen standaard normen voor een testrapport maar normaal gezien wordt in een testrapport het testdoel, de testorganisatie, de benodigde faciliteiten en de testomgeving beschreven. 4.2 Hoe gaan we de enquête resultaten verwerken?

De enquêtes zullen ingevuld worden op Survey Monkey. Survey Monkey is een organisatie die software maakt op het gebied van online enquêtes. In dit programma kunnen de resultaten gelijk in grafieken en tabellen omgezet worden. Vervolgens zullen wij hier zelf conclusies uit trekken en een advies opstellen

Conclusie 4.2: We gaan de enquête maken en verwerken in Survey Monkey, waar de tabellen en diagrammen worden uitgewerkt.

4.3 Hoe stellen we de conclusies uit de resultaten op?

Nadat de enquête is afgenomen zullen de resultaten verwerkt worden in verschillende overzichtelijke diagrammen. Waarbij we goed kunnen zien of er opvallende resultaten zijn uitgekomen. Aan de hand van deze diagrammen kunnen we zo een conclusie trekken die betrekking heeft op de hoofdvraag van het onderzoek (hoe sterk is het menselijk aandeel bij incidenten op de werkvloer?). Zo zullen we ook een goed antwoord kunnen geven op deze hoofdvraag aan de hand van de getrokken conclusies. En hopelijk zal onze hypothese bevestigd worden.

Conclusie 4.3: We zullen aan de hand van de diagrammen, van de resultaten, verschillende conclusies trekken met betrekking tot de hoofdvraag van het onderzoek.

4.4 Hoe kunnen we aan de hand van de conclusies een advies opstellen?

De hoofdvraag van het onderzoek staat centraal bij het advies opstellen. Daarom zullen we aan de hand van de getrokken conclusies gaan kijken wat de het beste advies is. Dit advies moeten we kunnen terugkoppelen naar onze conclusies. Zo zullen we ons advies ook kunnen onderbouwen met de resultaten van ons project. Het advies moet een logisch vervolg zijn op de conclusies van het onderzoek en moet ook vanuit alle aspecten kloppen. Het kan ook zo zijn dat ons advies uit zal komen op een oplossing.

Conclusie 4.4: Aan de hand van de getrokken conclusies zullen wij een advies opstellen, dat vanuit alle aspecten klopt met het onderzoek. Een eventuele oplossing kan ook ons advies zijn.

37

4.5 Hoe gaan we alle elementen verwerken in een testrapport?

De resultaten van onze enquêtes zullen te vinden zijn in: Hoofdstuk 5: Resultaten en conclusies, §5.3: uitvoering van onderzoek. Hierbij zullen alle tabellen en grafieken weergegeven zijn met de daaruit getrokken conclusies. Hoe we tot de resultaten gekomen zijn kan niet vermeld worden, aangezien de verschillende respondenten hun ongevallen register niet willen openbaren.

Conclusie 4.5: De tabellen en grafieken zullen met bijbehorende conclusie weergegeven worden.

Conclusie 4.1: Er zijn geen standaard normen voor een testrapport maar normaal gezien wordt in een testrapport het testdoel, de testorganisatie, de benodigde faciliteiten en de testomgeving beschreven.

Conclusie 4.2: We gaan de enquête maken en verwerken in Survey Monkey, waar de tabellen en diagrammen worden uitgewerkt.

Conclusie 4.3: We zullen aan de hand van de diagrammen, van de resultaten, verschillende conclusies trekken met betrekking tot de hoofdvraag van het onderzoek.

Conclusie 4.4: Aan de hand van de getrokken conclusies zullen wij een advies opstellen, dat vanuit alle aspecten klopt met het onderzoek. Een eventuele oplossing kan ook ons advies zijn.

Conclusie 4.5: De tabellen en grafieken zullen met bijbehorende conclusie weergegeven worden.

Eindconclusie deelopdracht 4: Er zal een testrapport komen met de resultaten van de enquête, via Survey Monkey worden automatisch resultaten verwerkt in grafieken. Daarbij zijn verschillende conclusies getrokken met betrekking tot de hoofdvraag van het onderzoek. Het advies wordt opgesteld aan de hand van de conclusies, hierbij hoort een eventuele oplossing van het probleem.

38

Hoofdstuk 6: Aanbevelingen

Uit de enquête is gebleken dat menselijk gedrag de hoofdzakelijke factor is bij incidenten binnen bedrijven. Hierbij is opvallend dat respondenten aangeven dat de factor cultuur beduidend minder aanwezig is bij incidenten. Het is moeilijk om uit te sluiten dat dit inderdaad het geval is, omdat werkgevers misschien niet willen erkennen dat er vaker op die manier wordt gehandeld in vergelijkbare situaties. Daarom is het advies om over de factor cultuur een verder onderzoek te doen. Hierbij zou er specifieker kunnen worden gekeken naar wat er speelt binnen (een afdeling van) een bedrijf.

Campagne ZEKER?: uit de informatie van de bedrijfspsychologe is de conclusie getrokken dat bewustwording de eerste stap is naar een veiligere werkomgeving. Met de campagne willen we die bewustwording creëren, maar ook richting de volgende stap gaan: concretisering. ZEKER? bevat daarom diverse aanbevelingen.

Poster: De poster is om bewustwording te scheppen bij een incident binnen het bedrijf. Deze zal dan ook op meerdere plekken binnen een bedrijf moeten worden gehangen, zodat iedere werknemer deze kan zien. Wanneer een van de werknemers de poster ziet, zal er hopelijk ook een reminder komen naar de gestelde doelen en afspraken die zijn gemaakt tijdens de toolbox-meeting.

Banner: De banner is (evenals de poster) om bewustwording te scheppen bij een incident binnen het bedrijf. Verder staan de aandachtspunten van de toolbox-meeting vermeld op de banner, om zo ook herhaling toe te passen. Met als doel dat werknemers dit bij risicovolle situaties in gedachte houden en veilig zullen handelen. De banner zal ook op meerdere plekken binnen een bedrijf geïnstalleerd moeten worden, om zoveel mogelijk werknemers te benaderen.

Filmpje: Het filmpje is ook om bewustwording te creëren bij een incident binnen het bedrijf, maar op een andere wijze. Het is bedoeld om tijdens een toolbox-meeting te tonen aan de werknemers om nogmaals inzicht te geven in de situatie, maar ook de aandachtspunten van de toolbox-meeting opnieuw in de belangstelling te zetten. Herhaling is noodzakelijk!

Toolbox-meeting: De toolbox-meeting is om de volgende stap te kunnen volbrengen: concretisering. Een toolbox-meeting is een maandelijkse vergadering van een afdeling binnen een bedrijf, waarbij haalbare doelen gesteld worden en afspraken gemaakt worden waar iedereen in die maand naar toe streeft. Er wordt naar diverse uitdagingen voor werknemers gezocht en werknemers hebben ook inspraak binnen de toolbox-meeting. Het doel van de toolbox-meeting is om dieper in te gaan op de bewustwording. Maar uiteindelijk om een verbetering te kunnen waarnemen, bij de hoeveelheid incidenten binnen bedrijven!

39

Hoofdstuk 7: Discussie

In het begin van het project verliep de samenwerking heel goed. Er werd al snel een opdrachtgever gevonden en de opdracht uitgewerkt tot het projectboekje. Vervolgens moesten we voor de opdracht verschillende bedrijven benaderen, als respondenten voor de enquête. We hadden een beetje onderschat hoe moeilijk het was om bedrijven mee te laten werken. Waardoor het wat moeizaam verliep, dit is dan ook een verbeterpunt dat we meenemen naar volgende projecten. Uit ervaring is gebleken dat bedrijven het beste benadert kunnen worden door telefonisch contact. Het uitwerken van de enquêteresultaten verliep naar wens. Er kwamen dan ook de resultaten uit die als hypothese waren opgesteld en daarbij is er een extra uitdaging aangegaan. De campagne ZEKER? is opgesteld, hier is veel aandacht aan besteed. Door de toevoeging van de campagne, is de opdracht succesvol afgerond. Al met al konden problemen worden besproken en kritisch naar de resultaten van elkaar worden gekeken. Hierbij konden we elkaar op fouten wijzen, maar ook positieve aspecten werden benadrukt. Er is optimaal gebruik gemaakt van een ieders kwaliteiten. Kortom deze samenstelling is voor herhaling vatbaar.

40

Bronnenlijst

Brain Based Safety. Psychologie veiligheidscommunicatie en gedrag, van het World Wide Web gehaald op 30 maart 2016:http://brainbasedsafety.nl/

Brzo. Besluit risico’s zware ongevallen, van het World Wide Web gehaald op 14 april 2016:http://www.brzo.nu/

Centrum arbeid en mobiliteit. ARBO-formulier, van het World Wide Web gehaald op 20 april 2016:http://www.centrumarbeidenmobiliteit.nl/pdf/arbo.pdf

Daalmans, J. (2014). Veilig werkgedrag door Brain Based Safety. Utrecht, Syntax Media.

Graydon. Risicomanagement, van het World Wide Web gehaald op 14 april 2016:https://www.graydon.nl/blog/risicomanagement-in-vijf-basisstappen

Ilent. Veiligheidsmanagementsysteem, van het World Wide Web gehaald op 31 maart 2016:https://www.ilent.nl/Images/VMS%20Light%2020110316_tcm334-319207.pdf

Onderzoeksraad. Lopende onderzoeken, van het World Wide Web gehaald op 31 maart 2016:http://www.onderzoeksraad.nl/nl/onderzoeken

Sccm. Veiligheid, van het World Wide Web gehaald op 14 april 2016:http://www.sccm.nl/veiligheid-nta-8620

Tripo incident analyse. Onderzoeksrapport opstellen, van het World Wide Web gehaald op 30 maart 2016:http://www.tripodincidentanalyse.nl/1357_SSC%20rapport%20incident%20onderzoek%20incl%20Tripod%20methode.pdf

Verslag schrijven. Conclusies trekken uit testresultaten, van het World Wide Web gehaald op 1 april 2016:http://www.verslagschrijven.nl/conclusie-aanbeveling/

Vvrv. Veiligheid en vakmanschap, van het World Wide Web gehaald op 14 april 2016:http://www.vvrv.nl/expertise/5/Algemeen/

Weert onderneemt. Bedrijven in Weert en omgeving, van het World Wide Web gehaald op 1 april 2016:http://www.weertonderneemt.nl/bedrijven

41

BijlagenPlan van AanpakDeelopdracht 1: Oriëntatie veiligheid

Wie Wanneer 1.1 Welke type incidenten zijn voorgekomen op de werkvloer? Mila 6 april 2016-

21 april 2016 1.2 Hoe word tegenwoordig een onderzoeksrapport opgesteld?

Mila 6 april 2016-21 april 2016

1.3 Wat zijn de veiligheidsfuncties binnen een bedrijf? Merle 6 april 2016-21 april 2016

1.4 Wat is risicomanagement? Merle 6 april 2016-21 april 2016

1.5 Waaruit bestaat een veiligheidsmanagementsysteem? Julia 6 april 2016-21 april 2016

1.6 Wat is de huidige veiligheidspreventie? Julia 6 april 2016-21 april 2016

Deelopdracht 2: Oriëntatie menselijk gedrag Wie Wanneer

2.1 Wat vormt de basis van gedrag? Julia 6 april 2016-21 april 2016

2.2 Hoe ontstaat gedrag? Julia 6 april 2016-21 april 2016

2.3.1 Hoe beïnvloeden we gedrag? Julia 6 april 2016-21 april 2016

2.3.2 Wat is priming? Julia 6 april 2016-21 april 2016

2.4 Hoe werkt menselijk gedrag in de werkomgeving? Mila 6 april 2016-21 april 2016

2.5.1 Wat is risicodetectie? Merle 6 april 2016-21 april 2016

2.5.2 Wat is de functie van risicodetectie binnen menselijk gedrag?

Merle 6 april 2016-21 april 2016

2.6 Wat is veilig gedrag? Mila 6 april 2016-21 april 2016

Deelopdracht 3: Uitvoering van onderzoek Wie Wanneer

3.1 Welke bedrijven willen we benaderen voor onze enquête? Iedereen 12 mei 2016-9 juni 2016

3.2 Welke type incidenten zijn vooral voorgekomen op de werkvloer?

Iedereen 12 mei 2016-9 juni 2016

3.3.1 Hoe sterk heeft elk van de factoren bijgedragen aan het ontstaan van het incident?

Iedereen 12 mei 2016-9 juni 2016

3.3.2 In welke maten heeft menselijk gedrag een bijdragen aan het ongeval?

Iedereen 12 mei 2016-9 juni 2016

3.4 Is het gedrag van de betrokkene uniek? Iedereen 12 mei 2016-9 juni 2016

42

43

3.5 Wat waren de motieven van de betrokkene? Iedereen 12 mei 2016-9 juni 2016

3.6 Was de betrokkene op de hoogte van de risico’s? Iedereen 12 mei 2016-9 juni 2016

3.7 Wat zijn de competenties van de betrokkene? Iedereen 12 mei 2016-9 juni 2016

Deelopdracht 4: Testrapport Wie Wanneer

4.1 Hoe stellen we een goed testrapport op? Mila 9 juni 2016-16 juni 2016

4.2 Hoe gaan we de enquête resultaten verwerken? Mila 9 juni 2016-16 juni 2016

4.3 Hoe kunnen we aan de hand van de conclusies een advies opstellen?

Merle 9 juni 2016-16 juni 2016

4.4 Hoe stellen we de conclusies uit de resultaten op? Merle 9 juni 2016-16 juni 2016

4.5 Hoe gaan we alle elementen verwerken in een testrapport?

Julia 9 juni 2016-16 juni 2016

Wie Wanneer Bedrijven bezoeken Iedereen 12 mei 2016-

9 juni 2016Eindverslag in elkaar zetten Iedereen 16 juni 2016-

23 juni 2016Presentatie maken Iedereen 16 juni 2016-

23 juni 2016

44

Logboek

Datum Wat Wie 04-03-2016 Opdrachtgever gezocht Julia 08-03-2016 Verdiepen in het bedrijf Brain Based Safety Julia 09-03-2016 Verdiepen in het bedrijf Brain Based Safety Julia 10-03-2016 POP gemaakt Julia/Mila 11-03-2016 POP gemaakt Merle 15-03-2016 Voorbereiden afspraak opdrachtgever Julia 16-03-2016 Afspraak opdrachtgever Iedereen17-03-2016 Beginnen Plan van Aanpak

Start TOP Iedereen

18-03-2016 TOP afgerond Verder Plan van Aanpak

Merle

22-03-2016 Verder Plan van Aanpak Julia 23-03-2016 Verder Plan van Aanpak Julia 24-03-2016 Plan van Aanpak afgerond Iedereen 25-03-2016 Beginnen onderzoeksvoorstel Merle 29-03-2016 Verder onderzoeksvoorstel Julia30-03-2016 Verder onderzoeksvoorstel Julia 31-03-2016 Verder onderzoeksvoorstel Iedereen 01-04-2016 Verder onderzoeksvoorstel Merle05-04-2016 Afronden onderzoeksvoorstel Julia06-04-2016 Logboek maken

Start deelopdracht 2Julia

07-04-2016 Deelopdrachten uitwerken Iedereen12-04-2016 Verder deelopdracht 1 Julia 13-04-2016 Mail opstellen bedrijven en bedrijven lijst opstellen Julia 14-04-2016 Verder deelopdracht 1, mail bedrijven verbeterd Merle en Julia 15-04-2016 Verder deelopdracht 2 Merle 20-04-2016 Afronden eigendeel deelopdracht 1 en 2 Julia 10-05-2016 Bedrijven benaderen Julia11-05-2016 Bedrijven benaderen Julia12-05-2016 Viktor Mids benadert

Mail verstuurdIedereen

13-05-2016 Bedrijven benaderen Merle19-05-2016 Bedrijven benaderen Iedereen 20-05-2016 Bedrijven benaderen Merle en Julia24-05-2016 Voorbereiden afspraak donderdag Julia 25-05-2016 Voorbereiden afspraak / bedrijven benaderen Julia 26-05-2016 Bedrijven benaderen

Kempen airport bezoeken Iedereen Merle en Julia

30-05-2016 Jongen-Meulen bezoeken Iedereen31-05-2016 Resultaten enquête verwerken Julia01-06-2016 Resultaten enquête verwerken Julia

45

02-06-2016 Psycholoog benadertOverleg aanpak/vordering van project (ideeën)

iedereen

03-06-2016 Deelvragen aanpassen/beantwoorden Merle06-06-2016 Bedrijfspsycholoog Evoli bezoeken Iedereen08-06-2016 Deelvragen aanpassen/beantwoorden Julia09-06-2016 Poster gemaakt

Opzet filmpje gemaakt (animatiefilmmaker benadert)Iedereen

10-06-2016 Deelvragen aanpassen/beantwoordenOpzet toolbox-meeting

Merle

14-06-2016 Filmpje afgemaakt Julia16-06-2016 Tool-box meeting afgemaakt Iedereen21-06-2016 Begonnen aan presentatie Julia23-06-2016 Hoofdstuk 4-6-7 eindverslag maken Iedereen30-06-2016 Presentatie afgemaakt

Eindverslag nakijkenIedereen

01-07-2016 Eindverslag na lezen Merle 05-07-2016 Presentatie Iedereen

46

Tool-box meeting

47

Poster

48

Banner

Link filmpjehttps://www.youtube.com/watch?v=4sHcQfOE-9o

49