1

Wat werkt bij rouwverwerking?

Nienke Foolen

Karen van Rooijen www.nji.nl

Februari 2013

Iedereen zal in zijn leven rouwervaringen meemaken. Ook kinderen worden vaak niet gespaard: het

overlijden van een ouder, broertje of zusje of opa of oma kan veel teweeg brengen.

Er is veel geschreven over rouw en rouwverwerking. Goed onderzoek naar de effectiviteit van

interventies ontbreekt echter grotendeels. Vrij recent zijn twee kleine overzichtsstudies verricht naar

de effecten van rouwinterventies bij kinderen en jongeren. Deze laten zien dat de resultaten

tegenvallen: maar een klein groepje jeugdigen blijkt baat te hebben bij rouwinterventies.

Overzichtsstudies bij volwassenen laten grotendeels dezelfde resultaten zien: het breed inzetten van

interventies voor iedereen die iemand is verloren lijkt weinig effectief. Verschillende onderzoekers

waarschuwen daarom voor het problematiseren van rouw: de meeste kinderen en volwassenen

redden het prima zonder extra hulp. Naar de groep die wel gebaat is bij ondersteuning is meer

onderzoek nodig: wanneer is het inzetten van een interventie nodig? Welke vorm moet een

dergelijke interventie hebben? En op welk moment kan deze het beste ingezet worden?

Ook moet duidelijk worden of verschillende soorten van verlies om een andere aanpak vragen. Wat

zijn bijvoorbeeld aandachtspunten in een interventie voor kinderen die een ouder hebben verloren?

Is een dergelijke interventie ook geschikt voor kinderen die een opa of oma hebben verloren? En wat

zijn belangrijke aandachtspunten in interventies voor ouders die een kind hebben verloren? Is een

andere aanpak nodig wanneer een verlies zeer traumatisch is geweest, bijvoorbeeld bij doodslag? Dit

soort vragen kunnen op basis van het huidige onderzoek nog niet beantwoord worden.

Onderstaande tekst is gebaseerd op een literatuursearch binnen verschillende internationale

databases. Zo is onder meer gezocht in PsycINFO en de Cochrane Library met zoektermen als ‘grief’,

‘bereavement’, ‘death’ en ‘intervention’. Er is hoofdzakelijk gezocht naar meta-analyses en

systematische reviews. Een systematische review is een overzicht waarbinnen studies over een zelfde

thema systematisch worden verzameld en besproken. In een meta-analyse worden de resultaten van

een aantal vergelijkbare studies gebundeld en worden door middel van statistische analyses de

effecten van een bepaald type interventie berekend. Hierdoor wordt het mogelijk om met een grotere

betrouwbaarheid een uitspraak te doen over het effect van een interventie of behandeling (van Driel,

2003).

Dit artikel is met name gericht op rouwverwerking bij jeugdigen. Aangezien er nog maar weinig

onderzoek is verricht bij jeugdigen zijn ook wat algemene meta-analyses en reviews naar

rouwverwerking bij jeugdigen en volwassenen meegenomen. Daarnaast is gekeken wat bekend is

over de effecten van rouwinterventies bij ouders die een kind hebben verloren.

2

In de volgende paragrafen wordt eerst een nadere uitleg gegeven van het verloop van het

rouwproces. Vervolgens wordt ingegaan op de effectiviteit van interventies bij jeugdigen,

volwassenen en ouders. Daarna wordt bekeken welke factoren van invloed zijn op de effecten van

interventies en wordt kort stilgestaan bij interventies die specifiek ontwikkeld zijn voor

problematische rouw. Ook is aandacht voor onderzoek in Nederland. Het stuk wordt afgesloten met

een conclusie die samenvat wat we weten over de effectiviteit van rouwinterventies.

In onderstaande tekst bespreken we vooral de effecten van interventies bij rouw. Er wordt minder

stilgestaan bij de rol die de directe omgeving kan spelen in rouwverwerking. Zo kan school een

belangrijke functie hebben als plek waar kinderen weer even de gewone dagelijkse routine kunnen

ervaren (zie daarvoor bijvoorbeeld Cohen en Mannarino, 2011) . Meer informatie over het omgaan

met rouw binnen het dagelijks leven is te vinden in de dossiers ‘Overlijden ouder’ en ‘Overlijden

kind’.

Het rouwproces

Rouw wordt in de Landelijke richtlijn Rouw gedefinieerd als het geheel van lichamelijke, emotionele,

cognitieve en gedragsmatige reacties, die optreden na het verlies van een persoon met wie een

betekenisvolle relatie bestond (Prins & Kuyper, 2006). Alhoewel het overlijden van een belangrijk

persoon iemand kwetsbaar kan maken, is rouwen een normale reactie op verlies.

In het verleden werd veelal gedacht dat mensen een serie van opeenvolgende rouwfasen moesten

doorlopen om een verlies te kunnen verwerken. Wanneer mensen deze fasen niet of niet in de goede

volgorde doorliepen, werd gedacht dat zij onvoldoende konden rouwen, wat weer negatieve gevolgen

zou hebben voor het toekomstig welbevinden (Harrington & Harrison, 1999). Het idee van

opeenvolgende fasen wordt steeds meer bestreden. De heersende opvatting is nu dat er grote

verschillen zijn in de tijd die mensen nodig hebben om een ‘normaal’ rouwproces te doorlopen

(Cohen, Mannarino & Deblinger, 2008; Spuij, Stikkelbroek, Goudena & Boelen, 2008).

Tegenwoordig wordt vaker uitgegaan van het zogenaamde Rouwtakenmodel. In dit model wordt

verliesverwerking gezien als een dynamisch proces waarin nabestaanden een aantal taken hebben.

Deze taken kunnen gepaard gaan met verschillende emotionele reacties en in wisselende volgorde

volbracht worden. Wanneer het doorlopen van de taken stagneert, kan problematische rouw

ontstaan (Spuij et al., 2008).

Bij volwassenen worden over het algemeen vier rouwtaken onderscheiden:

- het aanvaarden van de realiteit van het verlies;

- het doorleven van de pijn en het verdriet;

- het aanpassen aan een nieuw leven waarin de overledene niet meer aanwezig is;

- de overledene emotioneel een plaats geven en het oppakken van de draad van het leven.

Het Rouwtakenmodel kan ook gebruikt worden voor het begrijpen van verliesverwerking bij

jeugdigen, hoewel de rouwtaken dan wel wat verschillen van de rouwtaken van volwassenen. Op

basis van verschillende publicaties (Spuij et al, 2008; Cohen, Mannarino & Deblinger, 2008) kunnen

bij jeugdigen de volgende rouwtaken onderscheiden worden:

3

- diepe pijn in verband met het verlies van de dierbare voelen, en het ervaren van en leren

omgaan met emotionele en pijnlijke reacties ten gevolge van het overlijden;

- aanvaarden dat het verlies blijvend is, acceptatie en begrijpen van onomkeerbaarheid;

- herinneringen ophalen aan de overleden dierbare en deze als gehele persoon accepteren,

met alle goede en slechte eigenschappen;

- de relatie omzetten van een contactrelatie naar een herinneringsrelatie;

- belangrijke aspecten van de dierbare in de eigen zelfidentiteit integreren;

- zich inzetten voor nieuwe relaties, of het verdiepen van bestaande relaties die tot steun

kunnen zijn in het leren omgaan met het verlies;

- weer een gezond ontwikkelingstraject oppakken.

De vorm die rouw aanneemt verschilt daarnaast naar de leeftijd en de cognitieve, emotionele en

sociale mogelijkheden van de jeugdige (Dillen, 2007). Veel hangt af van het ontwikkelingsniveau:

een kind van 3 heeft een heel ander besef van de dood dan een kind van 12 (Committee on

Psychosocial Aspects of Child and Family Health, 2000).

In onderstaande tabel worden een aantal ontwikkelingsstadia onderscheiden met daarbij een korte

beschrijving van het bijbehorende besef van overlijden (gebaseerd op: Committee on Psychosocial

Aspects of Child and Family Health, 2000; Cohen et al., 2002, Oltjenbruns, 2001, Dillen, 2007).

Leeftijd Besef van dood

0-2 jaar

Baby’s en peuters hebben nog geen cognitief begrip van de dood. Wel

kunnen zij een gevoel van afwezigheid ervaren als een dierbare

overlijdt. Zij merken hevige emoties bij hun verzorgers of ouders op,

maar kunnen dat nog niet verbinden met het overlijden. Zij kunnen

reageren op stress en spanning in de omgeving met veranderingen in

slaap- en eetpatroon, sneller geïrriteerd zijn, meer huilen, moeite om

getroost te worden, aanhankelijker worden.

2-6 jaar

Kleuters begrijpen de onomkeerbaarheid van de dood onvoldoende.

De dood wordt gezien als iets tijdelijks. Gevoelens van hulpeloosheid,

boosheid en angst om in de steek gelaten te worden kunnen in deze

leeftijdsfase veel voorkomen. Magisch denken komt ook veel voor,

waarbij kleuters ervan uitgaan dat wat zij wensen, ook uit zal komen.

Dat kan leiden tot schuldgevoelens rond het overlijden.

6-11 jaar

Kinderen in deze leeftijd gaan geleidelijk de onomkeerbaarheid van de

dood begrijpen. In deze fase vinden kinderen het wel moeilijk om te

begrijpen dat ook geliefden of zij zelf dood kunnen gaan. De dood is

vooral iets wat oude en zieke mensen overkomt. De dood wordt in

deze leeftijdsperiode vaak gezien als een grijpbaar of fysiek iets

(bijvoorbeeld een geest) die mensen komt opjagen. Dit kan voor

verwarring en angst zorgen.

4

Dit overzicht van ontwikkelingsstadia is een hulpmiddel bij het begrijpen van rouw bij kinderen en

jongeren. Dillen (2007) benadrukt echter dat er ook nog altijd veel onbekend is over het rouwproces

van jeugdigen. Dit komt voornamelijk door de gebrekkige kwaliteit van de uitgevoerde onderzoeken.

Daarnaast is het belangrijk om te benadrukken dat zulke overzichten een algemeen beeld weergeven.

Niet alle kinderen zullen alle rouwreacties vertonen (Oltjenbruns, 2001). Een rouwproces is een

uniek proces dat beïnvloed wordt door zowel individuele, interpersoonlijke als situationele

kenmerken.

Naar de interactie tussen de eerdergenoemde rouwtaken en de ontwikkelingstaken van jeugdigen op

verschillende leeftijden, is nog nauwelijks onderzoek gedaan (Spuij et al., 2008).

Problematische rouw

Het Rouwtakenmodel gaat ervan uit dat problematische rouw ontstaat wanneer het vervullen van de

rouwtaken stagneert. Problematische rouw wordt vanuit verschillende invalshoeken onderzocht:

vanuit gecompliceerde rouw en vanuit traumatische rouw (Spuij et al., 2008).

Gecompliceerde rouw

Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar gecompliceerde rouw bij kinderen en jongeren. Het

onderzoek bij volwassenen biedt wel wat aanknopingspunten.

Wanneer er bij volwassenen sprake is van gecompliceerde rouw, dan is er sprake van

separatieangstklachten, intense emotionele reacties en een extreem verlangen naar de overledene

(Spuij, Stikkelbroek, Goudena & Boelen, 2008). Daarnaast ervaart de persoon verschillende andere

symptomen, zoals verdoving, verwarring over de eigen rol in het leven, een onvermogen om anderen

te vertrouwen sinds het verlies en het gevoel dat het leven leeg en betekenisloos is. Wanneer zulke

symptomen minstens zes maanden aanhouden en het dagelijks leven negatief beïnvloeden, is er

sprake van gecompliceerde rouw.

Vooralsnog zijn er geen vaststaande criteria waarmee gecompliceerde rouw bij volwassenen kan

worden vastgesteld. Bovengenoemde kenmerken zijn zogenaamde ‘consensuscriteria.’ Deze zijn

gebaseerd op een groot aantal studies naar gecompliceerde rouw bij volwassenen (Spuij,

Stikkelbroek, Goudena & Boelen, 2008).

10-12 jaar

In de leeftijd van ongeveer 10-12 jaar krijgen kinderen een

realistischer beeld van de dood. Er is besef van de dood als een

onomkeerbare gebeurtenis die iedereen treft en onvermijdelijk is. De

onmiddellijke gevolgen van de dood worden begrepen, maar de dood

als een abstract begrip nog niet volledig.

12-18 jaar

Adolescenten (12-18 jaar) begrijpen het doodsbegrip meestal volledig,

en kunnen zitten met existentiële vragen over bijvoorbeeld de zin van

het leven.

5

Gecompliceerde rouw bij volwassenen wordt vaak met depressie vergeleken, want er zijn gevoelens

als verdriet en zinloosheid en er zijn negatieve gedachten over de eigen persoon, de toekomst en het

leven. Behalve met depressieve symptomen wordt gecompliceerde rouw vaak vergeleken met het

post-traumatische stress syndroom (PTSS) (Spuij et al., 2008).

Enkele studies van de onderzoeksgroep van Melhem (2004a, 2004b, 2007, in: Spuij, Stikkelbroek,

Goudena & Boelen, 2008) laten zien dat gecompliceerde rouw er bij jongeren ongeveer hetzelfde

uitziet als bij volwassenen.

Traumatische rouw

Problematische rouw bij jeugdigen wordt ook vanuit een andere invalshoek onderzocht,

namelijk die van traumatische rouw (Cohen e.a., 2002; Cohen & Mannarino,

2004; Cohen, Mannarino & Staron, 2006; Brown & Goodman, 2005; Pfefferbaum e.a.,

2006; in: Spuij et al., 2008). Bij traumatische rouw is er sprake van een combinatie van symptomen

van gecompliceerde rouw en PTSS. Bij kinderen die lijden aan traumatische rouw is er meestal

sprake van een traumatisch sterfgeval, bijvoorbeeld een gewelddadige dood waar een kind getuige

van is (Cohen & Mannarino, 2004). De PTSS symptomen omvatten: gedachten die de betrokkene

niet van zich af kan zetten en die hem of haar volledig in beslag nemen; dromen over of

herinneringen aan het traumatische overlijden en/of de overledene; het vermijden van dingen die

aan de overledene doen denken; en/of de herinneringen aan het trauma in verband met het

overlijden; emotionele verdoving of onthechting; symptomen van verhoogde prikkelbaarheid,

waaronder woede en verbittering om het overlijden (o.a. Brown & Goodman, 2005, in: Cohen,

Mannarino & Deblinger, 2008). Wanneer trauma en gecompliceerde rouw tegelijk spelen dan is het

vaak essentieel om eerst het trauma aan te pakken en gedeeltelijk op te lossen, alvorens in te zetten

op rouwverwerking (Cohen, Mannarino & Deblinger, 2008).

6

Effectiviteit van rouwinterventies

Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar de effecten van rouwinterventies bij kinderen en

jongeren. In onderstaande tekst worden daarom ook meta-analyses en reviews meegenomen die niet

specifiek op kinderen en jongeren zijn gericht. Daarnaast wordt kort stilgestaan bij de effecten van

rouwinterventies voor ouders.

In de overzichtsstudies is gekeken naar de effectiviteit van verschillende soorten rouwinterventies:

van algemene, preventieve interventies tot meer specifieke interventies gericht op problematische of

traumatische rouw.

Effectiviteit van rouwinterventies bij jeugdigen

Er zijn twee meta-analyses uitgevoerd naar rouwinterventies bij kinderen. De eerste is verricht door

Currier, Holland & Neimeyer en komt uit 2007. De tweede is verricht door Rosner, Kruse en Hagl en

komt uit 2010. In de twee meta-analyses zijn deels dezelfde studies gebruikt, zij overlappen voor

73%.

Currier, Holland en Neimeyer (2007) kijken in hun meta-analyse specifiek naar de effecten van

rouwinterventies op kinderen. In hun analyse hebben zij 13 studies meegenomen. Deze gaan

allemaal over kinderen die een dierbaar persoon (ouder, broer of zus, opa of oma et cetera) hebben

verloren. 70 Procent van de kinderen uit de analyse heeft een ouder verloren en bij bijna 40 procent

is sprake van een niet-natuurlijke dood. De kinderen hebben een gemiddelde leeftijd van 10 jaar. In

de meta-analyse zijn alleen studies opgenomen waarin een interventiegroep is vergeleken met een

controlegroep die geen behandeling kreeg. Niet in alle studies was sprake van random toewijzing.

Alle interventies die zij bekijken zijn gericht op het bevorderen van een gezonde aanpassing aan het

overlijden van de dierbare. In 12 van de 13 studies wordt daarvoor gebruik gemaakt van

groepstherapie, bestaande uit gemiddeld 8 wekelijkse sessies. De setting waarin de interventies zijn

uitgevoerd, verschilt. Enkele interventies zijn op school uitgevoerd, andere bij kinderen thuis, in

instellingen in de buurt, of tijdens een speciaal kamp. Ondanks de verschillende settings, zijn er wel

grote overeenkomsten tussen de interventies. Zij hebben allemaal een psycho-educatieve insteek,

wat betekent dat voorlichting over overlijden en rouw centraal staat. Daarnaast richten zij zich

allemaal op het versterken van vaardigheden om beter met het verlies om te kunnen gaan en om

rouwgevoelens te kunnen uiten. De meeste kinderen starten ongeveer anderhalf jaar na het

overlijden met de behandeling.

In de meta-analyse werd gekeken naar effecten van de rouwinterventies op het functioneren van de

kinderen. Dit effect bleek, met een gemiddelde effectgrootte van .14, zeer beperkt. Kinderen die

behandeld werden met een rouwinterventie bleken dus niet beter af dan kinderen die deze

interventie niet kregen.

Rosner, Kruse en Hagl (2010) deden twee meta-analyses naar rouwinterventies voor kinderen en

adolescenten. Zij beschrijven deze in één review. De eerste meta-analyse bestaat uit studies mét een

controlegroep en de tweede meta-analyse uit studies zonder controlegroep. De onderzoekers

benadrukken dat op basis van de meta-analyse met ongecontroleerde studies geen goede conclusies

getrokken kunnen worden. Aangezien in deze studies geen controlegroep is opgenomen, is niet zeker

dat veranderingen in de symptomen van het kind veroorzaakt zijn door de interventie. Er kan ook

sprake zijn van een natuurlijke afname van rouwsymptomen naarmate de tijd verstrijkt.

7

Daarentegen is er in gecontroleerde studies vaak sprake van hoge uitval van participanten in de

wachtlijstcontrolegroep of placebocondities (dit geldt natuurlijk ook voor de hiervoor genoemde

metastudie). Zowel gecontroleerde als ongecontroleerde studies kennen dus hun beperkingen. De

onderzoekers nemen ze beide op en leggen de resultaten naast elkaar, om tot meer genuanceerde

uitspraken te komen.

De behandelingen die in de meta-analyses zijn meegenomen verschillen in vorm. Er zijn

bijvoorbeeld interventies die bestaan uit sessies bij gezinnen thuis, groepsworkshops met meerdere

gezinnen en een kamp speciaal voor kinderen die een dierbare hebben verloren. Daarnaast bestaan

veel interventies uit groepstherapie. Veelgebruikte technieken zijn psycho-educatie,

ontspanningsoefeningen en lotgenotencontact. De onderzoekers kijken naar de algemene effecten

van de rouwinterventies op het functioneren, maar ook naar specifieke effecten op rouwsymptomen,

depressie, angst, PTSS symptomen, sociale aanpassing, welzijn en somatische symptomen.

De meta-analyse met 13 gecontroleerde studies levert een algemene effectgrootte op van 0.37, wat

een klein effect is. Bij de meta-analyse naar ongecontroleerde studies zijn 12 studies meegenomen.

De gemiddelde effectgrootte was nu 0.49, wat bijna als een matig effect kan worden gezien. Hoewel

de effecten klein zijn, lijken zij wel op langere termijn te blijven bestaan. Het verschil in effectgrootte

tussen de gecontroleerde en ongecontroleerde studies komt volgens de onderzoekers doordat binnen

de ongecontroleerde studies meer kinderen met symptomen van gecompliceerde rouw zaten.

Rosner et. al. (2010) vinden wat grotere effecten dan Currier, Holland en Neimeyer (2007) in hun

meta-analyse. Als mogelijke verklaring voor dit verschil noemen Rosner et al. (2010) dat de

gebruikte studies niet geheel overeen komen.

Effectiviteit van interventies voor volwassenen en kinderen

Naast bovengenoemde meta-analyses naar rouwinterventies voor kinderen en jongeren, zijn er twee

meta-analyses gericht op zowel kinderen als volwassenen.

In een uitgebreide meta-analyse presenteren Currier, Neimeyer en Berman (2008) de resultaten van

61 gecontroleerde studies naar psychotherapeutische interventies bij rouw. In de meta-analyse is

niet apart gekeken naar de effecten van rouwinterventies voor kinderen en voor jongeren. Ook is

onduidelijk hoeveel interventies op kinderen en jongeren gericht zijn en hoeveel op volwassenen. De

gemiddelde leeftijd van de deelnemers van alle studies is 40 jaar. Al deze deelnemers hebben een

dierbaar persoon verloren. De meerderheid van de interventies maakt gebruik van

groepsbijeenkomsten, hoewel ook individuele interventies en gezinsinterventies zijn opgenomen.

Interventies bestaan voornamelijk uit psychotherapie en counseling. Andere interventies zijn

georganiseerde ondersteuningsgroepen, crisisinterventie en schrijftherapie. Er is gekeken naar

effecten op algemeen verdriet/leed, depressie, welzijn, rouw, relationeel functioneren/sociale

aanpassing, fysieke gezondheid, angst en trauma symptomen.

De onderzoekers concluderen op basis van de review dat rouwinterventies direct na afloop een klein

maar statistisch significant effect hebben (0.16 voor de gerandomiseerde studies en 0.51 voor de

niet-gerandomiseerde studies). Op de langere termijn verdwijnen deze effecten.

Een tweede, minder recente, meta-analyse naar rouwinterventies bij volwassenen en kinderen

(Allumbaugh & Hoyt, 1999) vermeld tot slot een gemiddelde effectgrootte van 0.43. Dit is een klein

8

effect, maar wel groter dan voorgaande studies. Slechts 4 van de 18 studies uit deze meta-analyse

gingen over kinderen.

Deze studies bevestigen het beeld dat uit de meta-analyses bij kinderen en jongeren naar voren

komt. Rouwinterventies lijken maar kleine effecten te hebben, hoewel deze bij kinderen en jongeren

wel op de langere termijn blijven bestaan.

Effectiviteit van interventies voor ouders

Rowa-Dewar (2002) deed een systematische review naar interventies voor ouders waarvan een kind

is overleden. Alleen studies met een interventiegroep en een controlegroep werden opgenomen.

Slechts drie studies kwamen in aanmerking. In de eerste studie werd gekeken naar de effecten van

counseling door een psychotherapeut bij ouders die een kind tijdens of vlak na de geboorte verloren

waren. De tweede studie keek naar de effecten van een rouwinterventie voor ouders waarbij een kind

door geweld om het leven was gekomen. Deze interventie bestond uit kleine groepssessies waarin

informatie werd gegeven, aan vaardigheden werd gewerkt, en ondersteuning werd gegeven. De derde

interventie richtte zich meer algemeen op ouders waarvan een kind overleden was en onderzocht de

effectiviteit van een rouwinterventie die bestond uit contacten met een ervaren professional, toegang

tot informatie en hand-outs voor het sociale netwerk van de ouders. Over het algemeen bleken

ouders in de interventiegroepen niet beter af dan ouders in de controlegroepen. Alleen bij moeders

die volgens de onderzoekers zeer ernstig leden onder het verlies (door de onderzoekers als ‘highly

distressed’ gekarakteriseerd ) bleek sprake van een grotere afname van psychische symptomen en

relatieproblemen na afloop van de interventie. De onderzoekers concluderen dat het erop lijkt dat

slechts een beperkte groep ouders (namelijk die groep met ernstiger symptomen) baat heeft bij

rouwondersteuning en dat het dus niet zinvol lijkt om interventies in te zetten voor alle ouders die

een kind hebben verloren.

Flenady & Wilson (2008) keken in hun review naar de effecten van rouwondersteuning voor ouders

en gezinnen met een kind dat tijdens of vlak na de geboorte was overleden. Zij zochten naar

gerandomiseerde studies van verschillende soorten interventies: algemene rouwondersteuning,

rouwcounseling en gespecialiseerde psychische ondersteuning. In hun zoektocht vonden de

onderzoekers geen enkele gerandomiseerde trial. Op basis daarvan concluderen zij dat er nog

onvoldoende onderzoek verricht is om te bepalen of interventies wel of niet werken bij ouders en

gezinnen die een kindje tijdens of vlak na de geboorte hebben verloren.

9

Beïnvloedende factoren

Rouwinterventies blijken doorgaans niet erg effectief te zijn. Het is echter mogelijk dat kenmerken

van kinderen - zoals de ernst van de problematiek – of kenmerken van de aanpak – zoals het aantal

sessies van een interventie – van invloed zijn op de effectiviteit. Rosner, Kruse & Hagl (2010) hebben

specifiek naar de rol van dit soort kenmerken gekeken. Zoals eerder vermeld deden deze

onderzoekers twee meta-analyses die zij beschrijven in één review. De eerste meta-analyse bestaat

uit studies mét een controlegroep en de tweede meta-analyse uit studies zonder controlegroep.

Omdat er nauwelijks goed onderzoek is gedaan naar rouwinterventies voor volwassenen die een kind

hebben verloren, beperkt onderstaand overzicht zich tot rouwinterventies voor kinderen.

Kindkenmerken

Ernst van de problematiek

Rosner et al. (2010) keken in hun meta-analyse of de ernst van de problemen van de jeugdige van

invloed is op het effect van interventies. Zij veronderstelden dat kinderen die symptomatisch waren

(en bijvoorbeeld depressieve klachten, angstklachten, PTSS klachten of lichamelijke klachten

hadden) in hun dagelijks leven belemmerd werden door hun klachten of gediagnosticeerd waren met

gecompliceerde rouw, meer baat zouden hebben bij behandeling dan kinderen die geen symptomen

van gecompliceerde rouw vertoonden. Daarom maakten zij een onderscheid tussen preventieve

interventies en psychotherapeutische interventies.

Interventies werden gekarakteriseerd als ‘preventief’ als de deelnemende kinderen geen symptomen

van gecompliceerde rouw vertoonden of wanneer geen informatie over symptomen bekend was.

Interventies werden gekarakteriseerd als ‘psychotherapeutisch’ als de deelnemende kinderen

symptomen van gecompliceerde rouw lieten zien, werden belemmerd in hun dagelijks functioneren,

of gediagnosticeerd waren met gecompliceerde rouw. Vervolgens werd gekeken of er verschillen in

effecten gevonden konden worden.

Bij de meta-analyse van gecontroleerde studies was geen verschil tussen de groepen. Bij de meta-

analyse van ongecontroleerde studies werd wel een verschil gevonden: kinderen uit de

‘psychotherapie groep’ gingen significant meer vooruit dan kinderen uit de ‘preventie groep’ (Rosner,

Kruse & Hagl, 2010).

Het is vooralsnog onduidelijk wat de invloed is van de zwaarte van de problematiek. Allumbaugh en

Hoyt (1999) vonden in hun meta-analyse gericht op volwassenen en kinderen geen verschillen in

effecten naar de zwaarte van de problemen. Currier et al (2007) vonden in hun meta-analyse gericht

op kinderen echter wel weer aanwijzingen dat kinderen met zwaardere problematiek meer baat

hebben bij een rouwinterventie. Zij geven daarnaast aan dat een zwak punt van veel interventies is

dat zij geen duidelijke indicatiecriteria hanteren, waardoor het mogelijk is dat ook kinderen de

interventie krijgen aangeboden die het eigenlijk niet nodig hebben en er dus weinig resultaat te

boeken is. Dit werd bevestigd in een verkennende analyse die zij uitvoerden: studies die kinderen

met zwaardere klachten buitensloten, of geen duidelijke indicatiecriteria hanteerden behaalden

slechtere resultaten.

10

Currier et al (2008) categoriseren studies in drie groepen in hun meta-analyse naar interventies voor

volwassen en kinderen:

- universele preventie: interventieprogramma’s die in principe toegankelijk zijn voor alle

rouwende mensen. Het enige criterium is dat een dierbare is overleden;

- selectieve preventie: interventies gericht op personen die iemand hebben verloren en een

risico lopen op het ontwikkelen van complicaties, bijvoorbeeld bij overlijden door geweld;

- geïndiceerde preventie: specifiek gericht op rouwenden die problemen hebben met het

verwerken van het verlies, zoals depressie, angst, schuldgevoelens.

Universele interventies bleken geen toegevoegde waarde te hebben. Selectieve interventies hadden

wat kleine positieve effecten, maar alleen vlak na de behandeling. Alleen voor de geïndiceerde

interventies werden betere effecten gevonden.

Een meer algemene oorzaak voor het gebrek aan effectiviteit van rouwinterventies is volgens Currier

et al. (2007) het problematiseren van rouw. Volgens de onderzoekers willen we rouwende kinderen

zo graag helpen, dat we alle kinderen die hiermee te maken krijgen een aanbod doen. Dit is echter

helemaal niet nodig: de meeste kinderen redden het prima zonder extra hulp. De onderzoekers

pleiten er dan ook voor beter te onderzoeken welke groep kinderen wel gebaat is bij extra

ondersteuning.

Leeftijd

Interventies voor rouwverwerking zijn even effectief voor kinderen jonger dan twaalf jaar als voor

kinderen ouder dan twaalf jaar (Rosner et al., 2010).

Kenmerken van de interventie

Hoeveelheid hulp

In hun meta-analyse van gecontroleerde studies vonden Rosner, Kruse & Hagl (2010) geen verschil

in effecten naar hoeveelheid hulp: 1-9 uur, 10-16 uur of 17 of meer uur. Bij de ongecontroleerde

studies bleek er wel een verschil te zijn: in studies waarin de kinderen in totaal 17 uur of meer

behandeling kregen, waren de resultaten het best. De resultaten waren het slechtst voor de groep die

minder dan 9 uur behandeling kreeg.

Timing van de interventie

Onderzoek is niet duidelijk over het moment dat een interventie het beste kan worden ingezet. Uit

een meta-analyse van Rosner en collega’s (2010) blijkt dat interventies meer effect hebben als het

overlijden langer geleden is. Echter, uit de meta-analyse van Currier en collega’s (2007) blijken de

resultaten slechter als interventies meer dan anderhalf jaar na het overlijden worden ingezet. De

onderzoekers menen dat dit komt doordat kinderen zo lang na het overlijden al een heel rouwproces

hebben doorlopen, waardoor een interventie weinig toegevoegde waarde meer heeft.

Therapeutische confrontatie

In de meta-analyse van Rosner, Kruse en Hagl (2010) is onderzocht of interventies die gebruik

maken van ‘therapeutische confrontatie’ betere resultaten boeken. Met deze therapeutische

confrontatie wordt bedoeld dat er binnen een interventie nadrukkelijk aandacht is voor pijnlijke

aspecten van de dood, zoals de omstandigheden waaronder het overlijden heeft plaatsgevonden of

gevoelens tijdens de uitvaart. Uit de meta-analyse naar ongecontroleerde studies blijken de

11

interventies waarbij gebruik gemaakt wordt van therapeutische confrontatie betere resultaten te

behalen dan interventies waarbij dat niet het geval is. In de meta-analyse naar gecontroleerde

studies is dit verschil niet gevonden (Rosner, Kruse & Hagl, 2010).

Interventievorm

In hun meta-analyse bij jeugdigen en volwassenen keken Currier et al. (2008) of de vorm van de

interventie van invloed is op het effect. Zij vergeleken daartoe individuele interventies,

groepsinterventies en gezinsinterventies maar vonden geen verschillen in effecten.

Kenmerken onderzoek

Type publicatie

Het is een bekend fenomeen dat gepubliceerde studies doorgaans betere resultaten hebben dan

ongepubliceerde studies. Of eigenlijk: studies met slechte resultaten verdwijnen vaker in de

bureaula. In de meta-analyse van Rosner, Kruse & Hagl (2010) naar gecontroleerde studies werd

geen verschil gevonden tussen gepubliceerde en ongepubliceerde studies. Bij de ongecontroleerde

studies bleken de effecten van gepubliceerde studies inderdaad beter dan de niet gepubliceerde

studies.

Uitkomstmaat

Currier et al. (2007) benadrukken dat er op dit moment nog vrijwel geen goed gevalideerde

instrumenten zijn om rouw bij kinderen te meten. Dat bemoeilijkt het vaststellen van effecten.

Effectiviteit van interventies bij problematische rouw

In bovenstaande reviews en meta-analyses wordt vaak geen duidelijk onderscheid gemaakt tussen

‘normale rouw’ en ‘problematische rouw.’ Binnen interventies worden vaak ook geen duidelijke

indicatiecriteria gehanteerd: zowel kinderen die geen symptomen van problematische rouw laten

zien, als kinderen die wel symptomatisch zijn, worden vaak in gemengde groepen behandeld.

Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar interventies die specifiek zijn ontwikkeld om

problematische rouw bij kinderen te behandelen. Eén pilotstudie laat veelbelovende resultaten zien.

Het gaat om de studie van Cohen, Mannarino & Staron (2006) waarin 39 kinderen en jongeren (6-17

jaar oud), die lijden aan traumatische rouw, de 12 weken durende interventie Cognitive-Behavioral

Therapy for Childhood Traumatic Grief (CBT-CTG) volgen. Daarnaast krijgen ook ouders

begeleiding. Jeugdigen krijgen ontspanningsoefeningen, leren cognitieve technieken aan en krijgen

psycho-educatie over rouw. Na afloop van de interventie zijn positieve effecten gevonden op onder

meer internaliserende problemen, externaliserende problemen, traumatische rouw en PTSS-

symptomen. Een groot nadeel van deze pilotstudie is dat er geen controlegroep is. Het is dus heel

goed mogelijk dat de verbeteringen in symptomen het gevolg zijn van de verstreken tijd. Daarnaast is

ook de onderzoeksgroep klein. Spuij et al. (2008) benadrukken dat een interventie als deze een

eerste stap kan zijn naar de ontwikkeling van specifieke behandelvormen voor jeugdigen die kampen

met traumatische rouw; jeugdigen die zowel last hebben van posttraumatische-stress-symptomen,

als van problematische rouw.

Voor jeugdigen die wel gediagnosticeerd kunnen worden met gecompliceerde rouw maar niet met

traumatische rouw zijn er nog geen wetenschappelijk onderbouwde en onderzochte interventies

beschikbaar. De cognitieve gedragstherapie biedt hiertoe wel mogelijkheden. Bij volwassenen

hebben verschillende studies al positieve resultaten laten zien van cognitief gedragstherapeutische

12

behandelingen op gecompliceerde rouw (o.a. Shear, Frank, Houck & Reynolds, 2005; Boelen, De

Keijser & Van den Hout, 2007).

Onderzoek in Nederland In Nederland wordt op dit moment de interventie Rouwhulp onderzocht. Dit is een cognitief

gedragstherapeutische interventie voor rouwproblematiek bij kinderen (8-18 jaar). De interventie is

gericht op kinderen die, minimaal 6 en maximaal 12 maanden geleden, een ouder hebben verloren.

De interventie is gebaseerd op het Amerikaanse Family Bereavement Program (FBP). FBP werd

begin jaren ’90 in de VS ontwikkeld en onderzocht. Het programma bleek op een aantal punten

effectief, waaronder het verminderen van depressieve symptomen en gedragsproblemen.

Kanttekeningen daarbij zijn dat (a) het programma wel effecten bij meisjes bleek te hebben, maar

veel minder bij jongens, (b) de effecten voor meisjes bescheiden waren en (c) effecten beter waren bij

kinderen die bij aanvang van de interventie zwaardere klachten hadden (Sandler, Wolchik, Ayers,

Tein, Coxe & Chow, 2008).

De interventie Rouwhulp bestaat uit negen individuele bijeenkomsten met de jeugdige en vijf

bijeenkomsten met de ouder. In de gesprekken met de kinderen ligt de nadruk op het identificeren

en modificeren van disfunctionele denk- en gedragspatronen. Daarmee wordt aangesloten bij actuele

wetenschappelijke bevindingen dat dergelijke patronen bijdragen aan problematische rouw. In de

ouderbegeleiding ligt de nadruk op het versterken van positief opvoeden. In de effectstudie wordt de

interventie vergeleken met een controlebehandeling. Verwacht wordt dat de interventie effectiever is

in het verminderen van onder meer rouwreacties, depressiviteit en probleemgedrag dan de

controlebehandeling. Ook wordt gekeken naar interventiekenmerken en persoonskenmerken die de

effecten beïnvloeden. Naar verwachting is het onderzoek in 2012 afgerond.

Conclusie

Het lijkt erop dat kinderen en jongeren doorgaans veerkrachtig genoeg zijn om goed om te kunnen

gaan met een verlieservaring. Onderzoek naar rouwinterventies laat dan ook verwaarloosbare

effecten zien. Overzichtsstudies bij volwassenen (waaronder ouders die een kind verloren hebben)

bevestigen dit beeld: het breed inzetten van interventies voor iedereen die iemand is verloren lijkt

weinig effectief. Verschillende onderzoekers waarschuwen daarom voor het problematiseren van

rouw: de meeste kinderen en volwassenen redden het prima zonder extra hulp. Het lijkt zinvol om

juist in te zetten op de kleine groep die niet goed om kan gaan met het verlies: zij die te maken

hebben met problematische rouw. Daarbij lijkt de cognitieve gedragstherapie goede

aanknopingspunten te kunnen bieden.

Bij deze conclusie moet de kanttekening worden gemaakt dat er nog nauwelijks goed onderzoek is

gedaan naar rouwinterventies. Meer onderzoek is nodig om beter te kunnen bepalen wanneer het

inzetten van een interventie nodig is, welke vorm een dergelijke interventie moet hebben en op welk

moment deze het best ingezet kan worden. Ook moet onderzoek aantonen of verschillende soorten

van verlies (ouder, kind, broertje/zusje, opa/oma) om een andere aanpak vragen.

13

Literatuur

Allumbaugh, D.L., & Hoyt. W.T. (1999). Effectiveness of grief-therapy: a meta-analysis. Journal of

Counselling Psychology, 46, 370-380.

Boelen, P.A., Keijser, J. de, & Hout, M. van den (2007). Treatment of complicated grief: a

comparison between cognitive behavioral therapy and supportive counseling. Journal of Consulting

and Clinical Psychology, 75, 277-284.

Brown, E.J., & Goodman, R.F. (2005). Childhood traumatic grief: an exploration of the construct in

children bereaved on September 11. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 34, 248-

259.

Cohen, J.A., Mannarino, A.P., Greenberg, T., Padlo, S., & Shipley, C. (2002). Childhood traumatic

grief: concepts and controversies. Trauma, Violence and Abuse, 3, 307-327.

Cohen, J.A., & Mannarino, P.A. (2004). Treatment of childhood traumatic grief. Journal of Clinical

Child and Adolescent Psychology, 33, 819- 831.

Cohen, J.A., Mannarino, A.P., & Deblinger, E. (2008). Behandeling van trauma bij kinderen en

adolescenten met de methode traumagerichte cognitieve gedragstherapie. Houten: Bohn Stafleu

van Loghum.

Cohen, J.A., Mannarino, A.P., & Staron, V.R. (2006). A study of modified cognitive-behavioral

therapy for childhood traumatic grief. Journal of American Child and Adolescent Psychiatry, 45,

1465-1473.

Cohen, J.A. & Mannarino, A.P. (2011). Supporting children with traumatic grief: What

educators need to know. School Psychology International, 32(2), 117–131

Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health (2000). The paediatrician and

childhood bereavement. Pediatrics, 105, 445-447.

Currier, J.M., Holland, J.M., & Neimeyer, R.A. (2007). The effectiveness of bereavement

interventions with children: a meta-analytic review of controlled outcome research. Journal of

Clinical Child and adolescent Psychology, 36, 253-259.

Currier, J.M., Neimeyer, R.A., & Berman, J.S. (2008). The effectiveness of psychotherapeutic

interventions for the bereaved: a comprehensive quantitative review. Psychological Bulletin, 134,

648-661.

Dillen, L. (2007). Kinderen in rouw. Rouwsluiers ontsluierd? Tijdschrift Klinische Psychologie, 37

(4), 249-264.

14

Driel M., van (2003). Verklarende woordenlijst voor evidence-based medicine. 2de herziene druk.

Gent: Minerva. online beschikbaar op: http://www.minerva-

ebm.be/articles/nl/woordenlijst/woordenlijst_ebm_26-4-04.htm

Flenady, V., Wilson, T. (2008). Support for mothers, fathers and families after perinatal death.

Cochrane Database of Systematic Reviews, 1. Art. No.: CD000452. DOI:

10.1002/14651858.CD000452.pub2

Harrington, R., & Harrison, L. (1999). Unproven assumptions about the impact of bereavement on

children. Journal of the Royal Society of Medicine, 92, 230- 233.

Melhem, N.M., Day, N., Shear, M.K., Day, R., Reynolds, C.F., & Brent, D. (2004a). Predictors of

complicated grief among adolescents exposed to a peer’s suicide. Journal of Loss and Trauma, 9, 21-

34.

Melhem, N.M., Day, N., Shear, M.K., Day, R., Reynolds, C.F., & Brent, D. (2004b). Traumatic grief

among adolescents exposed to a peer’s suicide. American Journal of Psychiatry, 161, 1411-1416.

Melhem, N.M., Moritz, M.P.H., Walker, M.S.W., Shear, M.K., & Brent, D. (2007). Phenomenology

and correlated of complicated grief in children and adolescents. Journal of American Academy of

Child and Adolescent Psychology, 46, 493-499.

Oltjenbruns, K.A. (2001). Developmental context of childhood: grief and regrief phenomena. In M.S.

Stroebe, R.O. Hansson, W. Stroebe, & H. Schut (Eds.), Handbook of bereavement research;

consequences, coping and care (pp. 169-197). Washington, DC: American Psychological Association.

Pfefferbaum, B., North, C.S., Doughty, D.E., Pfefferbaum, R.L., Dumont, C.E., & Pynoos, R.S.

(2006). Trauma, grief and depression in Nairoby children after the 1998 bombing of the American

embassy. Death Studies, 30, 561-577.

Rosner, R. Kruse, J., & Hgal, M. (2010). A meta-analysis of interventions for bereaved children and

adolescents. Death Studies, 34, 99-136.

Rowa-Dewar, N. (2002). Do interventions make a difference to bereaved parents? A systematic

review of controlled studies. International Journal of Palliative Nursing, 8 (9), 452-457.

Shear, K, Frank, E., Houck, P.R., & Reynolds, C.F. (2005). Treatment of complicated grief. A

randomised controlled trial. JAMA, 293, 2601-2608.

Spuij, M., Stikkelbroek, Y., Goudena, P., & Boelen, P. (2008). Rouw en verliesverwerking door

jeugdigen. Kind en Adolescent. 29, 80-93.