Wat gebeurt er met de conclusies en aanbevelingen van ongevallenonderzoek

Hans van Ruler 14 oktober 2013

Programma

• Introductie OVV • Wettelijk kader aanbevelingen • Over aanbevelingen • Proces • Twee voorbeelden • Vragen

Wat is de OvV?

• Zelfstandig bestuursorgaan • Onafhankelijk • Rijkswet Onderzoeksraad voor Veiligheid

(2005) • Onderzoekt:

– rampen, voorvallen en incidenten met grote maatschappelijke onrust

– incidenten in themastudies

Onderzoeksgebieden

Wettelijk kader aanbevelingen OVV-EU

• De raad heeft, met het uitsluitende doel toekomstige voorvallen te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken, tot taak te onderzoeken en vast te stellen wat de oorzaken of vermoedelijke oorzaken van individuele of categorieën voorvallen en van de omvang van hun gevolgen zijn en daaraan zo nodig aanbevelingen te verbinden.

• Elk onderzoek van een ongeval wordt afgesloten met een verslag in

een bij de aard en de ernst van het ongeval of ernstig incident passende vorm. In het verslag wordt vermeld dat veiligheidsonderzoeken alleen tot doel hebben in de toekomst ongevallen en incidenten te voorkomen, zonder schuld of aansprakelijkheid vast te stellen. Het verslag bevat, zo nodig, veiligheidsaanbevelingen.

Aanbeveling OVV - EU

• Aanbeveling: voorstel van de raad op basis van uit onderzoek van de raad voortvloeiende informatie met de bedoeling toekomstige voorvallen te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken

• Veiligheidsaanbeveling: een voorstel van een veiligheidsonderzoeksinstantie, gebaseerd op informatie uit een veiligheidsonderzoek of uit andere bronnen, zoals veiligheidsstudies, dat is opgesteld ter voorkoming van ongevallen en incidenten

Soorten aanbevelingen

• Zowel doel- als middelaanbevelingen

• Gericht op diverse typen maatregelen, met name:

– Verbeteren wet- en regelgeving, handhaving, toezicht

– Verbeteren risicobeheersing

– Kennisontwikkeling en –verspreiding

– Technische oplossingen

Aan wie zijn de aanbevelingen gericht?

De Raad kan zijn aanbevelingen richten tot een ieder die naar zijn oordeel in aanmerking komt maatregelen te treffen. In de praktijk betreft dat met name:

• Minister (ook buitenlands)

• Inspecties

• Bedrijven

• Branche-organisaties/verenigingen/stichtingen

• Internationale organisaties (bijvoorbeeld EASA)

Tussentijdse aanbeveling

• Indien noodzakelijk voor onverwijld optreden om rampen of

ongevallen te voorkomen, doet de Raad reeds tijdens een onderzoek aanbevelingen voor preventieve maatregelen.

Fairplay: Stel de stabiliteit van de zusterschepen van de Fairplay 23 vast. Indien uit de stabiliteitbepalingen blijkt dat deze overeenkomen met die van de Fairplay 23 wordt geadviseerd om voor alle schepen maatregelen te treffen om de stabiliteit te verbeteren, zodat tenminste wordt voldaan aan de in 1998 gestelde eisen van het SBG.

Waarschuwing

• Als tussentijdse aanbeveling niet ‘gefundeerd’ is

• MLA Zenair CH601XL

• Waarschuwing: Het onderzoek door de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar de oorzaak van dit

ongeval is nog niet afgerond. Niettemin heeft de Raad gemeend, gelet op de zeven overeenkomstige voorvallen elders in de wereld en in afwachting van de definitieve resultaten van zijn onderzoek, met dit tussentijdse rapport alle direct en indirect betrokkenen ernstig te moeten waarschuwen voor de kennelijke risico's bij het gebruik van dit type vliegtuig.

Eisen aan een aanbeveling

• Meerwaarde • Duidelijke adressant • Duidelijkheid wat verwacht wordt • Uitvoerbaar • In lijn met eerdere aanbevelingen (…) beveelt aan om de herinrichting van de organisatie, waaronder de

nieuwe verantwoordelijkheidstoedeling, zichtbaar te maken voor het toezicht en daarmee aan te geven, hoe inhoud wordt gegeven aan de wettelijke opdracht tot verantwoorde zorg. Daarmee zou het UMC St. Radboud aantonen ‘in control’ te zijn.

De Raad beveelt de minister van VWS aan een klokkenluidersregeling tot

stand te brengen door een onpartijdig en onafhankelijk instituut in te stellen met voldoende waarborgen voor de klokkenluider.

Proces van aanbevelingen OVV

Aanbeveling Partij Reactie aan

vakminister binnen 6 mnd/12 mnd

Afschrift aan OVV

Reactie van minister of opvolging

voldoende is

Elk jaar een overzicht naar de 1e

en 2e kamer

Proces van aanbevelingen LV

Aanbeveling Partij Reactie aan OVV binnen 90 dagen

Reactie van OVV binnen 60 dagen of

opvolging voldoende is

Opslag in database EASA/OVV

Vogelaanvaring Royal Air Maroc

• 6 juni 2010 • B737 van RAM • Vogelaanvaring na start • Beperkt klimvermogen a.g.v. beschadigde l. motor (45%) • Laag over bebouwing retour EHAM • Afwijking van SOP’s

De route

Maatregelen RAM

Na voorval genomen maatregelen: • Royal Air Maroc heeft gemeld dat de herhalingstrainingen met de

simulator zijn uitgebreid met meervoudige storingen. • Royal Air Maroc heeft een circulaire naar haar piloten doen uitgaan

om hen te informeren over de bevindingen met betrekking tot de vogelaanvaring op de luchthaven Schiphol op 6 juni 2010.

Conclusies t.a.v. RAM

• De uitvoering van deze beslissing (…) heeft echter niet conform de standaard operationele procedures plaatsgevonden…..

• Het crew resource management en de crew communicatie waren

tijdens de vlucht niet in overeenstemming met de internationaal aanvaarde standaard voor verkeersvliegers.

• Tijdens de herhalingstraining voor piloten van Atlas Blue en Royal

Air Maroc werd niet getraind om te gaan met meervoudige storingen tijdens de vlucht.

Aanbevelingen RAM

De Raad beveelt aan dat Royal Air Maroc bij het Marokkaanse Ministerie van Transport moet aantonen dat:

• de uitvoering van de communicatie en interactie tussen de

bemanningsleden in overeenstemming is gebracht met de internationale standaard voor verkeersvliegers.

• de training van piloten ook meervoudige onverwachte storingen

omvat.

Opvolging

RAM heeft een werkgroep opgericht om verbeteringen aan te brengen op het gebied van:

• Human factors ground courses • Flight simulator recurrent training program • Line oriented safety audits

Aanbeveling aan EASA

• Crash PH-RUL, PC-12, 16-10-2009

Aanbeveling aan EASA

• Crash PH-RUL, PC-12, 16-10-2009 • “Zoals aan het begin van het hoofdstuk staat vermeld werd het onderzoek

bemoeilijkt doordat er geen vluchtregistratie-apparatuur aan boord van het vliegtuig was. Hiertoe bestaat ook geen wettelijke verplichting….”

• “De Onderzoeksraad pleit er daarom voor dat deze categorie vliegtuigen ook verplicht wordt uitgerust met vluchtregistratie-apparatuur ten behoeve van ongevalsonderzoek.”

• EASA wordt aanbevolen om ten behoeve van ongevalsonderzoek vluchtregistratie-apparatuur verplicht te stellen voor High Performance Vliegtuigen, die zijn ontworpen voor het vervoer van personen en/of vracht.

Jaarlijks overzicht EASA

Aanbevelingen aan EASA

Vragen?