Ondergetekende geeft zich op voor deelname aan Waarden van Zorg

Voorletters en naam dhr/mw ............................................................................................................................

Roepnaam ...............................................................................................................................................

Titel ...............................................................................................................................................

WerkadresInstelling ...............................................................................................................................................

Functie ...............................................................................................................................................

Postadres ...............................................................................................................................................

Postcode en plaats ...............................................................................................................................................

Telefoon ...............................................................................................................................................

E­mailTwitteraccount ...............................................................................................................................................

Facturen worden gericht aan de financiële administratie van uw instelling, indien u dit anders wenst gaarne dit aangeven.

Privé adresStraatnaam + huisnr. ...............................................................................................................................................

Postcode en plaats ...............................................................................................................................................

Telefoon ...............................................................................................................................................

E­mail ...............................................................................................................................................

Handtekening ...............................................................................................................................................

Datum ...............................................................................................................................................

Aangeven wat van toepassing is:• Post ontvangen op bovenstaand privé­/werkadres• Email ontvangen op bovenstaand privé­/werkadres• Ik blijf wel/niet overnachten tijdens de modules

Dieetwensen ...............................................................................................................................................

Alleen volledige aanmeldingen worden in behandeling genomen;geheel ingevuld, ondertekend en inclusief ALLE gevraagde bijlagen.

AanmeldingsformulierWaarden van Zorg

Kosteloos annuleren kan totuiterlijk twee maanden voor de startdatum

Graag uw curriculum vitae en een korte motivatie meezenden bij dit aanmeldingsformulier.

U kunt uw inschrijving zenden naar:Erasmus Centrum voor Zorgbestuur ­ iBMG(kamer J6-11)T.a.v. Petra Verweij, programmacoördinatorPostbus 1738, 3000 DR Rotterdam

Voor verdere informatie of vragen:T 010-408 8913E verweij@bmg.eur.nl(aanwezig op ma, di en do)

Erasmus Centrum voor Zorgbestuur Waarden van Zorg