VRAGENLIJST voor het opstellen van een levenstestament / algemene volmacht

Deze vragenlijst is niet geschikt voor ondernemers die in hun testament wensen ten aanzien van hun

onderneming wensen te regelen. Daarvoor is een uitgebreide vragenlijst beschikbaar.

Inhoud vragenlijst:

I. Personalia

II. Volmacht aan één of meerdere personen

III. Waarvoor volmacht geven

IV. Beperkingen volmacht

V. Schenkingen

VI. Vorderingen kind(eren)

VII. Ondervolmacht en in de plaatsstelling

VIII. Selbsteintritt

IX. Loon

X. Aanvang en einde volmacht

XI. Rekening en verantwoording

XII. Toezicht

XIII. Kantonrechter

XIV. Digitaal en internet

XV. Medisch

U KUNT MEERDERE HOKJES AANKRUISEN

KVK 32107631 Arnhemseweg 14 3817 CH Amersfoort □ Van 't Hoffstraat 32 3863 AX Nijkerk

Telefoon 033-4 601 601 E-mail info@vbcnotarissen.nl Website www.vbcnotarissen.nl

I. Personalia

Volmachtgever : M / V*

Voornamen :

Achternaam :

Naam echtgeno(o)t(e) :

Adres :

Postcode en woonplaats :

Telefoon : privé: werk:

mobiel:

E-mail :

Geboorteplaats en –datum :

Legitimatiebewijs : Paspoort / Rijbewijs / Identiteitskaart*

Geldig tot :

Nummer van legitimatiebewijs:

Beroep :

Burgerlijke staat : gehuwd / geregistreerd partner / samenwonend (met / zonder notariële

samenlevingsovereenkomst) / ongehuwd en niet als partner geregistreerd /

weduwe / weduwnaar / gescheiden*

huwelijkse voorwaarden ja/nee

Kinderen

Aantal:

Zoon/dochter, naam : geboortedatum:

Zoon/dochter, naam : geboortedatum:

Zoon/dochter, naam : geboortedatum:

Zoon/dochter, naam : geboortedatum:

(bij meer kinderen kunt u aanvullen in een aparte bijlage)

* Doorhalen wat niet van toepassing is

Kleinkinderen

Aantal:

Heeft u (het hokje aankruisen indien van toepassing):

huisdieren

testament

buitenlands testament

onderhands beschikkingen gemaakt voor na uw overlijden

reeds een (notariële) volmachten afgegeven

bankmachtiging afgegeven

gezamenlijke rekening

anders, namelijk:

Bent u:

bewindvoerder

mentor

curator

II. Volmacht aan één persoon of meerdere personen

1. Aan wie wilt u volmacht geven?

a.

b.

b.

III. Waarvoor volmacht geven

Aan welke volmachten denkt u?

algemene volmacht

medische volmacht

IV. Beperkingen volmacht

Bij meerdere gevolmachtigden

iedere gevolmachtigde mag afzonderlijk handelen

gevolmachtigden moeten altijd samen handelen

handelingsbevoegdheid beperken, bijvoorbeeld in geval van kopen/verkopen registergoed, hypotheek

verlenen:

o voor bepaalde handelingen voorafgaande goedkeuring van_______________;

o voor bepaalde handelingen uitsluitend gezamenlijk handelen;

anders, namelijk:

Overige beperkingen

gevolmachtigde mag erfenissen of legaten die u krijgt voor u aanvaarden of verwerpen, alsmede

namens u de nalatenschap afwikkelen:

o de gevolmachtigde mag alleen aanvaarden onder het voorrecht van boedelbeschrijving om

te voorkomen dat ik schulden erf

gevolmachtigde mag belastingaangiften doen

gevolmachtigde mag mijn effectenportefeuille beheren

o is er een gewenst beleggingsbeleid dan mag er alleen worden bijgesteld naar een meer

defensief beleggingsbeleid

ik wil de volmacht in tijd beperken: volmacht eindigt na jaar

anders, namelijk:

V. Schenkingen

de gevolmachtigde mag schenkingen aannemen

de gevolmachtigde mag onbeperkt schenkingen doen

de gevolmachtigde mag uitsluitend schenkingen doen aan:

o kinderen

o kleinkinderen

o anderen, te weten: ______________________________________

met een maximum van ___________________________

o de door mij (thans) gebruikelijke giften aan goede doelen

ten aanzien van de schenkingen aan kinderen/kleinkinderen:

o de schenkingen aan mijn kinderen moeten steeds gelijk zijn

o de schenkingen aan mijn kleinkinderen moeten steeds gelijk zijn;

o de schenkingen aan een kind en diens kinderen moeten steeds per groep (kind en diens

kinderen) gelijk zijn;

de gevolmachtigde mag in het kader van (financiële) nalatenschapsplanning schenkingen doen aan

mijn toekomstige erfgena(a)m(en)

ik wil dat schenkingen aan mijn (klein)kinderen worden gedaan onder de volgende voorwaarden:

o schenkingen maximaal ter hoogte van de vrijstelling van een kind/kleinkind;

o schenkingen mogen in totaal nooit meer bedragen dan per jaar

o uitsluitingsclausule (de schenking blijft bij een scheiding van uw eigen kind en blijft derhalve

buiten de verdeling)

de gevolmachtigde mag nooit schenkingen doen aan:

om de volgende reden:

de gevolmachtigde mag schenkingen namens mij aan zichzelf doen

schenkingen mogen alleen worden gedaan als mijn vermogen minimaal blijft bedragen:_________

o of een verwijzing naar de grens die wordt aangegeven in het advies Landelijk Overleg

Kantonrechters (thans € 30.000,00).

VI. Vorderingen kind(eren)

de gevolmachtigde mag - voor het geval een kind van mij een vordering op mij heeft - door het

overlijden van mijn partner, of anderszins -, die bij mijn overlijden opeisbaar is, eerder uitkeren, maar

alleen als mijn (eigen) vermogen minimaal blijft bedragen: ___________ , of verwijzen naar de grens

die wordt aangegeven in het advies Landelijk Overleg Kantonrechters thans € 30.000,00).

VII. Ondervolmacht en in de plaatsstelling

Ondervolmacht:

de gevolmachtigde mag binnen de grenzen van de volmacht de volmacht ook aan een ander geven

Dit heet ondervolmacht. De gevolmachtigde blijft naast degene die ondervolmacht krijgt

bevoegd.

ik wil de ondervolmacht beperken, tot de gevallen waarin de wet een ondervolmacht toestaat;

De wet staat in deze gevallen ondervolmacht in uw belang toe:

a. gevolmachtigde mag een incassobureau inschakelen

b. gevolmachtigde kan absoluut zelf niet handelen

c. in geval van vermogen in het buitenland en gevolmachtigde daar niet woont.

ik wil de ondervolmacht beperken, ook als de wet dat toestaat

Bijvoorbeeld alleen als u zelf niet meer kunt handelen en uw gevolmachtigde kan zelf ook

(tijdelijk) niet voor u handelen

ik wil de ondervolmacht uitbreiden. De gevolmachtigde mag ook ondervolmacht geven in de volgende

situaties: __________________

ondervolmacht mag alleen worden gegeven aan:______________________

In de plaats stelling:

de gevolmachtigde mag binnen de grenzen van de volmacht iemand in zijn plaats stellen

De gevolmachtigde mag dan zelf niet meer namens u handelen.

ik wil de volmacht bij in de plaats stelling niet beperken

Ik wil de volmacht bij in de plaats stelling beperken

Uitsluitend de volgende persoon mag in de plaats worden gesteld:_______________

VIII. Selbsteintritt

De wet geeft als grens aan dat een gevolmachtigde ook namens zichzelf als wederpartij van u

als volmachtgever mag handelen (selbsteintritt), maar dan moet de inhoud van de te verrichten

handeling wel absoluut duidelijk zijn, zodat er geen strijd is tussen uw belangen als

volmachtgever en de belangen van de gevolmachtigde.

Dit wordt opgelost door in de volmacht precies aan te geven of een gevolmachtigde ook voor

zichzelf mag handelen en in welke gevallen hij dat mag doen.

gevolmachtigde mag ook ten behoeve van zichzelf handelen

gevolmachtigde mag alle rechtshandelingen namens mij met zichzelf als wederpartij verrichten

gevolmachtigde mag niet zonder toestemming van de toezichthouder rechtshandelingen met zichzelf

als wederpartij verrichten

ik wil voorwaarden verbinden aan de rechtshandelingen die gevolmachtigde met zichzelf als wederpartij

mag verrichten

Bijvoorbeeld alleen gebruikelijke schenkingen of schenkingen tot een bepaald bedrag, het

verkopen van mijn huis aan zichzelf alleen na taxatie

schenkingen mogen worden gedaan:

o aan de gevolmachtigde, óók als niet aan (andere) kinderen van de gevolmachtigde wordt

geschonken

o aan de gevolmachtigde, alleen als ook dezelfde bedragen aan (andere) kinderen van de

gevolmachtigde wordt geschonken

o alleen als voortzetting en gelijk aan het bedrag van eerder gedane schenkingen

o alleen met toestemming van de kantonrechter

o anders, namelijk:

IX. Loon

een familielid verzoekt u als gevolmachtigde geen loon of een andere vergoeding in rekening te

brengen

de gevolmachtigde mag loon of een andere vergoeding ontvangen

Aan welk loon of aan wat voor soort vergoeding denkt u?

o loon(vast bedrag):

o vergoeding op uurbasis:

o gebruikelijk loon in beroepsgroep gevolmachtigde

o vast bedrag per jaar

o anders:

(bijvoorbeeld 1% van uw vermogen)

o gevolmachtigde mag een onkostenvergoeding ontvangen

X. Aanvang en einde volmacht

De volmacht gaat in:

direct na ondertekening van de volmacht

nadat een onafhankelijk arts (een indicatiearts) een schriftelijke verklaring heeft afgelegd dat ik niet in

staat ben om mijn wil te verklaren;

Wilt u dat de volmacht ook eindigt:

bij einde huwelijk door echtscheiding

bij einde geregistreerd partnerschap anders dan door het aangaan van een huwelijk of ontbinding

mijn samenwoning met gevolmachtigde eindigt

jaar na ondertekening van de volmacht

XI. Rekening en verantwoording

gevolmachtigde hoeft geen rekening en verantwoording aan mij af te leggen

gevolmachtigde moet rekening en verantwoording aan mij afleggen:

o jaarlijks

o halfjaarlijks

o per kwartaal

o maandelijks

o op mijn (tussentijds) verzoek

o op (tussentijds) verzoek van de toezichthouder(s) (zie hierna)

o aan het einde van de volmacht

o telkens als een handeling is verricht boven een bedrag / belang van euro

o anders, namelijk:

XII. Toezicht

De gevolmachtigde hoeft geen rekening en verantwoording af te leggen aan een toezichthouder

De gevolmachtigde moet rekening en verantwoording afleggen aan een toezichthouder als

o ik zelf niet meer in staat ben

o als mijn afwezigheid, verhindering of onbekwaamheid langer duurt dan

Wie wilt u als toezichthouder(s) benoemen?

1. Naam:

alleen/samen* bevoegd

2. Naam:

alleen/samen* bevoegd

Graag de volledige personalia invullen: volledige voornamen, achternaam, adres, geboortedatum en

geboorteplaats en de hoedanigheid van deze persoon/personen (partner; kind; erfgenaam).

gevolmachtigde moet de rekening en verantwoording afleggen aan toezichthouder:

jaarlijks

halfjaarlijks

per kwartaal

maandelijks

op (tussentijds) verzoek van de toezichthouder(s)

telkens als een handeling is verricht boven een bedrag/belang van euro

anders, namelijk:

de toezichthouder mag wel/geen loon of een andere vergoeding ontvangen

In het geval van een toe te kennen loon, aan welk loon of aan wat voor soort vergoeding denkt u:

____________________________

XIII. Kantonrechter

U kunt in uw levenstestament vastleggen wat uw wensen zijn voor het geval dat de kantonrechter een

beslissing moet nemen over een bewindvoering over uw vermogen of het benoemen van een mentor of een

curator.

Wie wilt u tot (opvolgend) bewindvoerder / mentor / curator benoemen:

* doorhalen wat niet van toepassing is

de gevolmachtigde

één van gevolmachtigden, te weten:

een derde persoon, te weten:

XIV. Digitaal en Internet

Gevolmachtigde krijgt tevens volmacht voor toegang en gebruik van

mijn e-mail accounts

andere elektronische dienstverlening

ik wil een lijst met verschillende accounts (provider(s), gebruikersna(m)am(en), wachtwoord) als bijlage

bij mijn volmacht

XV. Medisch

Heeft u een:

behandelovereenkomst

donorcodicil

euthanasieverklaring

hersencodicil

een verklaring dat u uw lichaam ter beschikking wilt stellen aan de wetenschap

andere (medische) verklaring, te weten

overige beslissing(en), te weten

ik wil dat ten aanzien van mijn medische verzorging nooit contact wordt opgenomen met de volgende

perso(o)n(en)

XVI. Aanvullende informatie

Zijn er bijzonderheden of aanvullende wensen die van belang zijn voor het opmaken van een

levenstestament?

U kunt dat hier nog aangeven.