De “Gezondheidsindicatoren” zijn met de voorliggende editie aan de zevende jaargang toe. Sinds de eersteuitgave in 1993 is de publicatie zowel in volume als inhoudelijk sterk uitgebreid en uitgegroeid tot een naslag-werk én werkinstrument voor eenieder die wetenschappelijk onderbouwde en objectieve informatie wil beko-men over de gezondheidstoestand in Vlaanderen. De huidige editie heeft betrekking op het jaar 1999. Naastde belangrijkste bevindingen inzake sterftestatistiek, vindt men bijdragen terug afkomstig van specifieke ziekte-registers en wetenschappelijk onderzoek inzake volksgezondheid in Vlaanderen.

Ook in 1999 werd de samenwerking met het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE) voortgezet.Hierdoor moeten de participerende artsen en vroedvrouwen slechts één gemeenschappelijk registratieformuliermet medische geboortegegevens invullen i.p.v. een officieel statistisch formulier én een SPE-formulier. Ook ditjaar vergde de koppeling van de sociaal-demografische gegevens, die nog geregistreerd worden bij middel vanhet officieel aangifteformulier, aan de medische gegevens op het SPE-formulier een belangrijke inspanning entijdsinvestering.

Door een overeenkomst tussen het Brussels Hoofdstedelijk Gewest en het ministerie van de Vlaamse Ge-meenschap, verwerkt het team beleidsevaluatie sinds het incidentiejaar 1998 alle geboorten en sterfgevallendie zich in het Vlaams Gewest en in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest voordoen. Hierdoor is het mogelijkalle residenten van Vlaanderen die in Brussel geboren worden of overlijden, in de verwerking op te nemen. Deonderschatting van de werkelijke cijfers, die tot 1997 bestond doordat alleen de fractie werd opgenomen waar-van de geboorte of het overlijden op een Nederlandstalig certificaat geregistreerd werd, kon aldus aanzienlijkverminderd worden.

Wij wensen alle artsen en de gemeentelijke diensten te danken voor de verstrekte gegevens en voor de bereid-willigheid waarmee ze onze aanvullende vragen en verificaties beantwoordden. Zij leveren het basismateriaalvoor de doodsoorzaken- en geboortestatistieken, waarop de “Gezondheidsindicatoren” grotendeels berusten.Graag vermelden we ook speciaal de inzet van de equipes van codeurs en gegevensinvoerders en de medewer-kers van de provinciale gezondheidsinspecties. Zonder de inzet van hen allen was deze publicatie niet mogelijkgeweest.

Een bijzonder woord van dank gaat naar Dr. Willem Aelvoet, de geestelijke vader van de “Gezondheidsindicatoren”en al die jaren een groot bezieler ervan, die einde 2000 een nieuwe professionele uitdaging heeft aangegaan.

Voorwoord

Voor het incidentiejaar 1999 registreerden we 68.729 sterfgevallen van personen van meer dan één jaar metvolgende verblijfplaats:

• 56.723 in het Vlaams Gewest,• 10.223 in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest,• 1.222 in het Waals Gewest,• 552 in het buitenland,• 9 onbekend.

De sterfgevallen van kinderen van minder dan één jaar worden voornamelijk besproken in deel 2, dat handeltover geboorte, doodgeboorte en infantiele sterfte. Deze sterfgevallen worden wel meegeteld voor de berekeningvan de levensverwachting en de globale sterftecijfers. Waar ze bovendien in rekening worden genomen insommige hoofdstukken van deel 1, wordt dit expliciet vermeld.

1.1. Levensverwachting

Tabel 1 toont de levensverwachting op verschillende leeftijden en dit voor de jaren 1998 en 1999. De kleineverschillen voor 1998 in vergelijking met wat in de vorige uitgave van “Gezondheidsindicatoren” werd weergege-ven, zijn het gevolg van een preciezere berekeningsmethode die thans gehanteerd werd. De levensverwachtingbij de geboorte bedraagt in 1999 voor mannen 75,1 jaar en voor vrouwen 81,0 jaar. Dit is voor beide geslachten(nagenoeg) een status-quo in vergelijking met 1998 en een toename met respectievelijk een half jaar voor demannen en een tweetal maanden voor de vrouwen ten opzichte van 1995.

1. Algemene sterfte

Tabel 1: Levensverwachting in het Vlaams Gewest, 1998 en 1999.

Mannen Vrouwen Mannen VrouwenGeboorte 75,1 81,0 75,1 80,81 jaar 74,2 80,0 74,1 79,915 jaar 60,4 66,2 60,3 66,030 jaar 46,1 51,5 46,0 51,345 jaar 32,0 37,1 31,8 36,965 jaar 15,3 19,2 15,2 19,185 jaar 4,6 5,7 4,6 5,7

1999 1998

1.2. Algemene sterftecijfers

Tabel 2 geeft een algemeen overzicht van de sterfte in het Vlaams Gewest voor de periode 1995 tot en met1999. Daar, waar de toename van het sterftecijfer in 1998 ten opzichte van de voorgaande jaren waarschijnlijkkan worden toegeschreven aan de meer volledige gegevensverzameling als gevolg van een overeenkomst methet Brussels Hoofdstedelijk Gewest, blijkt het sterftecijfer in 1999 niettemin lichtjes hoger te zijn dan in 1998.Of dit toeval is dan wel het begin van een trend, zal in de komende jaren moeten blijken.

De opbouw van de leeftijdspiramide voor mannen en vrouwen is dermate verschillend dat een vergelijking tussende geslachten slechts zinvol is indien door standaardisatie rekening wordt gehouden met deze verschillendeleeftijdsstructuur (8). De hier en ook verder gebruikte standaard is de midjaarbevolking van het Vlaams Gewestin 1999, tenzij uitdrukkelijk anders vermeld. De gestandaardiseerde cijfers tonen een zeer duidelijk exces aanvan mannelijke sterfgevallen. Het cumulatief aantal sterfgevallen per leeftijdsgroep en geslacht (figuur 1) en debevolkingspiramide (figuur 2) stellen dit grafisch voor.

Tabel 2: Bruto en naar leeftijd en geslacht gestandaardiseerd sterftecijfer (per 1.000 inwoners).Vlaams Gewest, 1995-1999.

Overlijdens Brutocijfer OG Gestandaardiseerd cijfer

BG

Mannen 1995 28.790 9,94 12,48 12,63 12,781996 28.620 9,85 12,44 12,59 12,741997 28.267 9,70 12,26 12,41 12,561998 28.754 9,85 12,41 12,56 12,711999 28.910 9,97 12,44 12,59 12,74

Vrouwen 1995 27.163 9,15 7,30 7,39 7,481996 27.175 9,11 7,25 7,34 7,431997 27.159 9,08 7,22 7,31 7,401998 27.965 9,32 7,44 7,53 7,621999 28.111 9,42 7,45 7,54 7,63

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

Mannen Vrouwen

Figuur 1: Cumulatief aantal overlijdens per geslacht i.f.v. leeftijd in verstreken jaren.Vlaams Gewest, 1999.

0 - 4

10 - 14

20 - 24

30 - 34

40 - 44

50 - 54

60 - 64

70 - 74

80 - 84

90 j.+

Figuur 2: Bevolkingspiramide. Vlaams Gewest, 1999.

Vrouwen Mannen

De gestandaardiseerde mortaliteitsratio (Standardized Mortality Ratio of SMR) per arrondissement en pergeslacht is weergegeven in tabel 3. De referentie-SMR is deze van het Vlaams Gewest, die als eenheid hetcijfer 100 krijgt. De SMR van het Vlaams Gewest is het enige vergelijkingspunt waarmee de SMR van dearrondissementen vergeleken kan worden. Wanneer het 95%-betrouwbaarheidsinterval van de SMR van eenbepaald arrondissement de waarde 100 niet bevat, spreken we van significant lager of hoger dan de SMR vanhet Vlaams Gewest. In tabel 3 wordt de significantie met een asterisk (*) aangegeven. In 1999 werd eensignificant verhoogde SMR genoteerd in de arrondissementen Aalst en Dendermonde bij de mannen en Mechelenen Dendermonde bij de vrouwen. Significant lagere SMR’s werden in 1999 voor mannen waargenomen inBrugge en voor vrouwen in Oostende, Roeselare en Maaseik. Wanneer evenwel een Bonferronicorrectie wordttoegepast omwille van de multipele statistische toetsing van 22 arrondissementen aan Vlaanderen, verdwijnende significant hogere en lagere resultaten en blijft alleen nog een borderline SMR in Aalst bij de mannen over,met een onderste 95%-betrouwbaarheidsgrens van 100,1.

Over het ganse decennium van de jaren ’90 bekeken, vertoonden de arrondissementen Aalst en Dendermondebij mannen 9 jaren op 10 een significant verhoogde SMR. Ook bij vrouwen scoorde Dendermonde 9 keersignificant hoger en werd 7 keer op 10 een significant verhoogde SMR genoteerd in St-Niklaas. Tabel 4 geefteen overzicht van de doodsoorzakengroepen die hoofdzakelijk aan de basis liggen van deze oversterfte.

Jaarlijkse SMR’s stellen vooral voor kleinere populaties twee problemen die de interpretatie bemoeilijken, metname toevalsvariatie en onvoldoende discriminatievermogen. Voor de kaarten 1 en 2, die de verdeling inquintielen van de SMR’s op het niveau van de gemeenten weergeven, werd daarom een aggregatieperiode van10 jaar (1990-1999) genomen.

OG SMR BG OG SMR BGAntwerpen 96,7 99,5 102,4 Antwerpen 97,0 99,8 102,6

Mechelen 98,4 103,3 108,4 Mechelen * 101,3 106,4 111,6

Turnhout 92,6 97,2 102,0 Turnhout 95,0 100,0 105,2

Halle-Vilvoorde 93,2 96,9 100,7 Halle-Vilvoorde 93,5 97,3 101,2

Leuven 96,6 100,6 104,9 Leuven 94,7 98,8 103,1

Brugge * 88,6 93,6 98,8 Brugge 91,4 96,4 101,6

Diksmuide 79,7 90,6 102,7 Diksmuide 92,3 104,6 118,0

Ieper 90,8 98,9 107,5 Ieper 91,8 100,0 108,8

Kortrijk 92,4 97,6 103,0 Kortrijk 93,2 98,5 103,9

Oostende 93,0 99,8 107,0 Oostende * 86,3 92,7 99,4

Roeselare 91,3 98,4 105,9 Roeselare * 82,4 89,4 96,8

Tielt 89,5 98,2 107,6 Tielt 84,8 93,6 103,1

Veurne 87,5 97,7 108,7 Veurne 92,1 102,7 114,1

Aalst * 103,1 108,8 114,6 Aalst 98,8 104,4 110,1

Dendermonde * 103,3 110,1 117,3 Dendermonde * 103,6 110,5 117,8

Eeklo 92,5 101,6 111,2 Eeklo 94,0 103,5 113,6

Gent 97,3 101,3 105,3 Gent 97,5 101,4 105,3

Oudenaarde 98,4 106,4 115,0 Oudenaarde 88,3 95,7 103,6

Sint-Niklaas 98,1 104,2 110,5 Sint-Niklaas 99,5 105,8 112,4

Hasselt 92,2 97,1 102,1 Hasselt 96,6 101,8 107,3

Maaseik 89,4 96,1 103,1 Maaseik * 81,9 89,0 96,5

Tongeren 96,6 103,5 110,8 Tongeren 98,2 105,6 113,3

Mannen Vrouwen

Tabel 3: Verdeling van de SMR’s van de arrondissementen.Vlaams Gewest 1999 (zonder Bonferronicorrectie).

N OG SMR BG N OG SMR BG N OG SMR BGAlle doodsoorzaken 9 107,6 109,4 111,2 9 110,8 113,0 115,2 1 100,9 102,8 104,8

Kanker van luchtwegen en long 5 106,4 111,7 117,1 5 115,0 121,6 128,4 1 103,0 108,7 114,7

Kanker van nier, urinewegen en blaas 0 81,2 92,6 105,2 0 89,7 104,2 120,5 3 119,2 134,4 151,1

Ischemische hartziekten 3 100,9 105,8 110,8 1 103,8 109,8 116,0 1 100,5 105,8 111,4

Cerebrovasculaire aandoeningen 0 98,9 105,1 111,6 1 103,0 110,7 118,8 3 108,9 116,1 123,6

Chronisch obstructief longlijden 8 131,5 139,4 147,7 7 126,8 136,2 146,1 0 87,0 94,1 101,6

Nieraandoeningen 1 86,8 104,2 124,0 0 68,4 87,3 109,8 0 83,9 102,7 124,5

Chronisch leverlijden 7 153,7 175,8 200,2 2 98,2 119,7 144,6 0 79,8 97,6 118,3

N OG SMR BG N OG SMR BG N OG SMR BGAlle doodsoorzaken 4 103,0 104,8 106,6 9 109,7 112,0 114,3 7 106,6 108,7 110,8

Kanker van luchtwegen en long 0 56,9 67,1 78,5 0 69,4 83,2 99,1 0 92,0 106,7 123,2

Kanker van nier, urinewegen en blaas 0 94,2 110,8 129,6 1 89,9 110,2 133,7 7 148,4 172,3 199,0

Ischemische hartziekten 1 98,3 103,5 109,0 4 108,5 115,3 122,5 2 106,2 112,5 119,1

Cerebrovasculaire aandoeningen 0 95,0 99,8 104,9 4 110,3 116,8 123,7 8 120,1 126,5 133,1

Chronisch obstructief longlijden 3 103,9 114,6 126,2 1 92,5 105,2 119,1 0 85,3 96,6 109,0

Nieraandoeningen 0 98,4 113,6 130,6 2 113,9 134,4 157,6 4 128,5 148,8 171,4

Chronisch leverlijden 2 130,7 157,5 188,2 1 104,3 134,1 169,7 0 83,9 108,7 138,6

Dendermonde Sint-Niklaas

Mannen

VrouwenAalst

Aalst Dendermonde Sint-Niklaas

Tabel 4: Belangrijkste componenten in de oversterfte in Aalst, Dendermonde en Sint-Niklaas, 1990-1999. (N = aantal afzonderlijke jaren in 10-jaarsperiode met significant verhoogde SMR).

Kaart 1: SMR van alle doodsoorzaken. Mannen, Vlaams Gewest, 1990 - 1999.

Kaart 2: SMR van alle doodsoorzaken. Vrouwen, Vlaams Gewest, 1990 - 1999.

De studie van specifieke doodsoorzaken laat toe belangrijke gezondheidsproblemen te identificeren. Vermits82% van alle sterfgevallen zich voordoet na de leeftijd van 64 jaar en 45% na die van 79 jaar, stellen zich daarbijtwee problemen. Vooreerst verwijst een eenvoudige tabel met absolute aantallen in hoofdzaak naar de patho-logie op oudere leeftijd en komen de aandoeningen die leiden tot een vroegtijdig overlijden daarin minder totuiting (27). Bovendien kan het moeilijk zijn om bij een overlijden op hogere leeftijd de oorspronkelijke doodsoor-zaak precies te bepalen wanneer verscheidene ziekten tegelijkertijd voorkomen (25). Dit is vooral het gevalwanneer de effecten van die ziekten gelijkaardig kunnen zijn, zoals bijvoorbeeld een myocardinfarct bij iemandmet coronaire arteriosclerose én diabetes.

Ook dit jaar werden verschillende methodes gebruikt om het overlijdenspatroon op een zinvolle manier teanalyseren. Naast het proportioneel sterftecijfer en het aantal verloren potentiële levensjaren (VPJ), wordenthans ook de oorzaakspecifieke sterftecijfers voor de belangrijkste doodsoorzakengroepen weergegeven.

2.1. Proportioneel sterftecijfer per leeftijdsgroep en geslacht

Het proportioneel sterftecijfer is de verhouding van het aantal sterfgevallen door een bepaalde oorzaak tot hettotaal aantal sterfgevallen. Om het overwicht van de sterfgevallen op oudere leeftijd weg te werken, werd eenopdeling gemaakt in meerdere leeftijdsgroepen (tabel 5). Aangezien het absoluut aantal sterfgevallen in dejongere leeftijdsgroepen klein is, is grote omzichtigheid geboden bij de interpretatie van deze cijfers, zeker voorwat de evolutie in de tijd betreft.

De belangrijkste doodsoorzaken bij kinderen van 1 tot 14 jaar zijn verkeersongevallen, ongevallen in de privé-sfeer en kanker (vooral van het lymfatisch en bloedvormend weefsel). De uitwendige doodsoorzaken staan bijjongens voor 40 van de 91 sterfgevallen en bij meisjes voor 38 van de 86. Zes kinderen van minder dan 15 jaarpleegden in 1999 zelfmoord.

Bij jongeren van 15 tot 24 jaar zijn verkeersongevallen veruit de belangrijkste doodsoorzaak. Bij mannen makendeze ongevallen 44% van de 324 sterfgevallen in deze leeftijdsgroep uit en bij vrouwen 38% van de 116. Detweede belangrijkste doodsoorzaak in deze leeftijdsgroep is zelfmoord. In 1999 pleegden 89 jongeren zelf-moord en deze doodsoorzaak maakt daarmee 23% van de sterfte uit bij mannen en 14% bij vrouwen.

In de leeftijdsgroep van 25 tot 44 jaar zijn zelfmoord, verkeersongevallen en kanker verantwoordelijk voor res-pectievelijk 25%, 18% en 16% van de sterfgevallen bij mannen. Bij de vrouwen wordt de mortaliteit voor 42%bepaald door kanker, voor een groot deel borstkanker (91 van de 272 gevallen, hetzij één derde van de kanker-doden en 14% van de totale sterfte). De tweede belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen in deze leeftijdsgroepis zelfmoord (15%). Ook hart- en vaatziekten spelen al een belangrijke rol.

Kanker en hart- en vaatziekten veroorzaken samen meer dan 70% van de sterfgevallen in de leeftijdsgroep van45 tot 64 jaar: respectievelijk 54% en 20% bij vrouwen en 42% en 28% bij mannen. Het aandeel van de sterftedoor uitwendige oorzaken neemt in deze leeftijdsgroep sterk af en zelfmoord en verkeersongevallen behoren –proportioneel althans – niet langer tot de belangrijkste doodsoorzaken.

Bij de senioren van 65 tot 74 jaar blijven kanker en hart- en vaataandoeningen de twee belangrijkste doodsoor-zaken. Daarin komen vooral ischemische hartaandoeningen, cerebrovasculaire aandoeningen, longkanker enborstkanker voor. Ook niet-cancereuze luchtweg- en longaandoeningen eisen een zware tol en staan voor 12%en 8% van de sterfte bij respectievelijk de mannen en de vrouwen.

Ook bij de oudste leeftijdsgroep (75 jaar of ouder) is het merendeel van de sterfgevallen toe te schrijven aanhart- en vaataandoeningen en kanker, gevolgd door ziekten van de luchtwegen en longen.

2.2. Oorzaakspecifieke sterfte per leeftijdsgroep en geslacht

Tabel 6 geeft voor dezelfde leeftijdsgroepen de sterftecijfers weer per 100.000 inwoners in de betreffende groep.Logischerwijs neemt de sterfte voor de diverse oorzakengroepen toe met de leeftijd. Dit is evenwel niet hetgeval voor verkeersongevallen, waar de sterfte het hoogst is bij jongeren van 15 tot 24 jaar en in die leeftijds-groep bij mannen 3 maal hoger is dan bij vrouwen (respectievelijk 38,8 en 12,5 per 100.000). Tevens toont dezetabel aan, dat ongevallen in de privé-sfeer – alhoewel als doodsoorzaak proportioneel minder belangrijk – bijbejaarden een belangrijke tol eisen.

2. Oorzaakspecifieke sterfte

Tabel 5: Proportioneel sterftecijfer (%). Mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 1999.

Mannen 1-14 j. 15-24 j. 25-44 j. 45-64 j. 65-74 j. 75 j. + Totaal(91 ovl.) (324 ovl.) (1.191 ovl.) (5.102 ovl.) (7.430 ovl.) (14.603 ovl.) (28.741 ovl.)

Alle nieuwvormingen 20 9 16 42 41 25 32Colorectale kanker 0 0 1 4 4 3 3Longkanker 0 0 3 16 16 7 11Prostaatkanker 0 0 0 1 3 4 3Leukemie 1 3 1 1 1 1 1

Alle hart- en vaatziekten 4 3 13 28 32 39 34Hypertensie 0 0 0 0 0 0 0Ischemische hartziekten 0 0 6 15 15 14 14Hartinsufficiëntie 0 1 1 2 3 6 4Cerebrovasculaire aandoeningen 0 0 2 4 7 10 7Atherosclerose 0 0 0 1 2 2 2

Alle longaandoeningen 4 1 2 6 12 17 13Pneumonie / Influenza 0 0 1 2 3 6 4COPD 0 0 1 3 7 8 7

Diabetes 0 0 1 1 1 1 1Dementie 0 0 0 0 1 3 2Chronisch leverlijden / cirrose 0 0 3 3 1 0 1Slecht gedefinieerde condities 1 0 1 1 1 3 2Alle uitwendige doodsoorzaken 44 77 55 11 3 2 7

Verkeersongevallen 16 44 18 2 1 0 2Zelfmoord 4 23 25 5 1 1 3Ongevallen in privé-sfeer 19 5 6 3 1 1 2

Andere oorzaken 26 10 10 7 7 9 8

Vrouwen 1-14 j. 15-24 j. 25-44 j. 45-64 j. 65-74 j. 75 j. + Totaal(86 ovl.) (116 ovl.) (650 ovl.) (2.647 ovl.) (4.206 ovl.) (20.276 ovl.) (27.981 ovl.)

Alle nieuwvormingen 15 11 42 54 38 16 23Colorectale kanker 0 0 2 5 5 3 3Longkanker 1 0 4 6 4 1 2Borstkanker 0 1 14 18 8 2 5Baarmoeder(hals)kanker 0 0 4 3 2 1 1Leukemie 5 3 1 1 1 1 1

Alle hart- en vaatziekten 3 12 13 20 34 47 41Hypertensie 0 0 0 0 1 1 1Ischemische hartziekten 0 2 3 7 13 12 12Hartinsufficiëntie 0 0 0 2 3 10 8Cerebrovasculaire aandoeningen 0 2 5 5 9 13 11Atherosclerose 0 0 0 1 1 2 2

Alle longaandoeningen 2 3 3 5 8 12 10Pneumonie / Influenza 1 1 1 1 3 6 5COPD 1 1 1 2 3 3 3

Diabetes 1 1 0 1 2 2 2Dementie 0 0 0 0 1 5 4Chronisch leverlijden / cirrose 0 0 2 3 1 0 1Slecht gedefinieerde condities 5 0 0 1 1 4 3Alle uitwendige doodsoorzaken 44 60 29 8 3 3 4

Verkeersongevallen 20 38 8 2 1 0 1Zelfmoord 2 14 15 4 1 0 1Ongevallen in privé-sfeer 14 3 4 2 1 2 2

Andere oorzaken 29 12 10 9 11 12 12

Mannen 1-14 j. 15-24 j. 25-44 j. 45-64 j. 65-74 j. 75 j. + Totaal(91 ovl.) (324 ovl.) (1.191 ovl.) (5.102 ovl.) (7.430 ovl.) (14.603 ovl.) (28.741 ovl.)

Alle nieuwvormingen 3,7 7,7 20,4 300 1140,3 2458,3 313,7Colorectale kanker 0 0 1,2 29,5 121,8 293,4 34Longkanker 0 0 4,2 111,4 448,5 703,2 106,4Prostaatkanker 0 0 0 10,5 87,6 412,5 31,9Leukemie 0,2 2,7 1,4 6,9 25,2 78,7 8,9

Alle hart- en vaatziekten 0,8 3 17 196,3 896 3841,2 334,2Hypertensie 0 0 0,1 3,1 9,8 37,7 3,6Ischemische hartziekten 0 0,3 7,6 104 429,4 1403,8 139,8Hartinsufficiëntie 0 0,5 1,2 13,3 73,7 594,2 41Cerebrovasculaire aandoeningen 0 0,3 2,9 29,3 183,9 939,4 73,3Atherosclerose 0 0 0,6 8,7 54,5 242,9 19,8

Alle longaandoeningen 0,8 1,1 2,1 41,6 341,8 1683,7 129,1Pneumonie / Influenza 0 0,3 0,9 11,2 74,1 613,7 41,4COPD 0 0,3 0,8 23,9 209 766,5 64,8

Diabetes 0 0,3 1,4 6,2 38 121,8 11,8Dementie 0 0 0 1,1 22,6 302,8 17,9Chronisch leverlijden / cirrose 0 0 3,6 24,4 27,1 28,3 11,2Slecht gedefinieerde condities 0,2 0 1,5 8,7 33,5 312,2 21,8Alle uitwendige doodsoorzaken 8,2 68,1 72,4 77,3 93,2 238,2 72,7

Verkeersongevallen 3,1 38,8 23,6 14,6 16,9 28,3 19,4Zelfmoord 0,8 20 32,8 38 32,7 59,9 28,5Ongevallen in privé-sfeer 3,5 4,4 7,5 18,3 35,3 135,6 18,3

Andere oorzaken 4,9 8,5 12,9 52 201,9 840,5 80,6

Vrouwen 1-14 j. 15-24 j. 25-44 j. 45-64 j. 65-74 j. 75 j. + Totaal(86 ovl.) (116 ovl.) (650 ovl.) (2.647 ovl.) (4.206 ovl.) (20.276 ovl.) (27.981 ovl.)

Alle nieuwvormingen 2,8 3,7 31,1 199,8 518,5 1224,5 219Colorectale kanker 0 0 1,8 18 61,7 219,4 30,4Longkanker 0,2 0 2,9 20,8 51,7 73,5 17,7Borstkanker 0 0,3 10,4 68,2 111,8 180,9 46,9Baarmoeder(hals)kanker 0 0 3,2 10,5 29,2 43,1 10,3Leukemie 0,9 0,9 0,9 3,2 14,5 42,3 6,5

Alle hart- en vaatziekten 0,6 4 9,4 73,6 457,8 3630 385,6Hypertensie 0 0 0,2 1,4 7,1 70 7,3Ischemische hartziekten 0 0,6 2,2 25,5 174,8 952,7 108,2Hartinsufficiëntie 0 0 0,2 7,2 45,3 742,2 71,3Cerebrovasculaire aandoeningen 0 0,6 3,7 18,4 118,9 1004,3 105,6Atherosclerose 0 0 0,1 2,7 15,1 164 16,6

Alle longaandoeningen 0,4 1,1 2,1 17,8 103,8 902,3 94,7Pneumonie / Influenza 0,2 0,3 0,7 5 34,1 484,6 47,3COPD 0,2 0,3 0,6 9 46,3 221,7 26,6

Diabetes 0,2 0,3 0,3 4,9 33,4 169,4 19,6Dementie 0 0 0 0,7 15,1 394,2 36,1Chronisch leverlijden / cirrose 0 0 1,7 10,8 13,8 17,7 6,1Slecht gedefinieerde condities 0,9 0 0,3 2,9 14,1 321 30,4Alle uitwendige doodsoorzaken 8,2 19,9 21,8 28,6 45,3 201,7 39,2

Verkeersongevallen 3,7 12,5 5,6 6 7,1 11,9 6,9Zelfmoord 0,4 4,6 11,2 14,2 15,7 11,9 10Ongevallen in privé-sfeer 2,6 0,9 3 7,2 19,3 166,2 19,6

Andere oorzaken 5,4 4,0 7,5 32 149,4 944,2 109,2

Tabel 6: Oorzaakspecifieke sterftecijfers (per 100.000 inwoners).Mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 1999.

2.3. Verloren potentiële levensjaren

Deze methode (24) laat toe doodsoorzaken te identificeren die leiden tot een voortijdig overlijden: alleen dejaren die verloren gaan vóór een bepaalde leeftijd worden in rekening genomen. De grenzen van de beschouwdeperiode die in aanmerking genomen wordt voor de berekening van de verloren potentiële jaren, liggen nieteenduidig vast. Door bij de berekening van het VPJ-cijfer alleen de sterfgevallen tussen 15 en 64 of tussen 1 en74 jaar in rekening te nemen, geeft men het belang aan van doodsoorzaken die een voortijdig overlijden totgevolg hebben.

Figuren 3 en 4 tonen de doodsoorzaken die aanleiding geven tot het hoogste (leeftijdsgestandaardiseerde)VPJ-cijfer voor de leeftijdsgroepen 15 tot 64 en 1 tot 74 jaar. Voor de leeftijdsgroep van 1 tot 74 jaar is bijvrouwen borstkanker het belangrijkst. Bij mannen in dezelfde leeftijdsgroep zijn dit voornamelijk longkanker,ischemische hartziekten, verkeersongevallen en zelfmoord. Opmerkelijk is dat borstkanker, die de belangrijk-ste oorzaak is van voortijdig overlijden bij vrouwen, duidelijk minder verloren potentiële levensjaren tot gevolgheeft dan de vierde oorzaak bij mannen, met name verkeersongevallen. In de leeftijdsgroep van 15 tot 64 jaarvinden we – niet onverwacht – dezelfde grote oorzaken van verloren levensjaren terug, met evenwel een duide-lijk minder belangrijke rol voor ischemische hartaandoeningen en longkanker.

In tabel 7 wordt voor mannen en vrouwen het procentueel aandeel van verkeersongevallen, zelfmoord, ischemischehartziekten, longkanker, en voor vrouwen ook borstkanker, in het totaal aantal verloren potentiële levensjarenweergegeven. Het is duidelijk dat de percentages veranderen in functie van de gebruikte leeftijdsgroepen.Ongeacht de gebruikte definitie, kan ongeveer 45% van de verloren potentiële levensjaren bij mannen toege-schreven worden aan deze vier vermijdbare oorzaken. Als men bij de vrouwen borstkanker mee in rekeningneemt, bekomt men een percentage van ongeveer 40%.

Tabel 7: Procentueel aandeel van enkele doodsoorzaken in het totaal aantal VPJ.Mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 1995-1999.

'95 '96 '97 '98 '99 '95 '96 '97 '98 '99Verkeersongevallen 16,5 16,9 16,1 16,9 15,9 10,5 10,5 9,9 10,9 10,2Zelfmoord 16,1 16,1 16,4 16,8 16,8 10,4 10,2 10,4 10,8 11,2Ischemische hartziekten 8,5 7,9 8,5 8,4 8,5 10,7 10,3 10,9 11,0 10,8Longkanker 8,4 7,7 8,5 7,9 7,6 12,0 11,3 12,2 11,5 10,7

Verkeersongevallen 9,0 8,5 8,3 8,8 8,8 6,0 5,9 6,2 6,3 6,3Zelfmoord 11,0 11,3 12,0 10,2 10,3 7,2 7,4 7,6 6,7 6,9Ischemische hartziekten 3,7 3,9 4,2 3,7 4,0 6,0 5,9 5,9 6,0 5,9Longkanker 3,9 3,3 3,2 3,7 4,3 4,1 3,5 3,9 4,1 4,4Borstkanker 14,7 15,9 14,8 14,5 14,9 13,7 14,6 13,8 13,5 13,7

15-64 jaar 1-74 jaar

Figuur 3: VPJ (/1.000 persoonsjaren) leeftijdsgroep 15 - 64 jaar. Vlaams Gewest, 1999.

Figuur 4: VPJ (/1.000 persoonsjaren) leeftijdsgroep 1 - 74 jaar. Vlaams Gewest, 1999.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Zelfmoord Verkeersongeval Isch.hartziekte Longkanker Ongevallen privé-sfeer

Chr. leverlijden Cerebrovas. aand. Borstkanker

Mannen Vrouwen

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Zelfmoord Verkeersongeval Isch.hartziekte Longkanker Ongevallen privé-sfeer Chr. leverlijden Cerebrovas. aand. Borstkanker

Mannen Vrouwen

Een gezondheidsbeleid heeft tot doel het geheel van gezondheidsproblemen zo doelmatig en doeltreffendmogelijk te beïnvloeden. De vermijdbare sterfte (13) is een samengestelde indicator m.b.t. meerdere facettenvan het gezondheids(zorg)systeem. Deze indicator bestaat enerzijds uit een component “vermijdbaar doorprimaire preventie”, die een aanwijzing geeft van het vroeger gevoerde beleid en van het zich betrokken wetentot en inzetten voor de algemene gezondheid door zorgverstrekkers en bevolking. Anderzijds geeft de compo-nent “vermijdbaar door medische interventies, secundaire preventie inbegrepen” een idee van het functionerenvan de zorgverstrekking en van de toegankelijkheid van het gezondheidszorgsysteem. De vermijdbare sterfte ismet andere woorden een indicator van het aantal sterfgevallen dat vermeden had kunnen worden indien debevolking er een gezonde levenswijze op na zou houden en de gezondheidszorg optimaal zou functioneren.

De vermijdbare sterfte wordt berekend door het optellen van het aantal sterfgevallen vóór de leeftijd van 65 jaarten gevolge van een reeks aandoeningen die zich, in het licht van de huidige medische en volksgezondheids-kundige kennis, in principe niet hadden moeten voordoen. De selectie van deze potentieel vermijdbare doods-oorzaken berust op een review van de medische en epidemiologische literatuur inzake de effectiviteit vanpreventie, gezondheidspromotie en behandeling. Hierbij dient vermeld dat ongevallen buiten de verkeerssituatieen zelfmoord niet in beschouwing worden genomen. De selectie die hier weerhouden werd (tabel 9), is overge-nomen uit eerdere studies van de vermijdbare sterfte in België (12, 13, 14).

In 1999 werden bij mannelijke residenten van het Vlaams Gewest 2.657 voortijdige en potentieel vermijdbaresterfgevallen genoteerd, wat 38,6% uitmaakt van alle sterfgevallen in de leeftijdsgroep van 0 tot 64 jaar (tabel 8).Het grootste deel daarvan (88%) kon voorkomen worden door primaire preventie, meer in het bijzonder vanlongkanker (31,7% van de vermijdbare sterfgevallen), ischemische hartziekten (30,9%), verkeersongevallen(17,9%) en levercirrose (7,9%). De medische interventies inclusief secundaire preventie spelen in de vermijd-bare sterfte bij mannen slechts een ondergeschikte rol. Bij vrouwen waren er 1.475 voortijdige en vermijdbaresterfgevallen. Het verschil tussen medische en primaire preventie is hier veel kleiner (respectievelijk 58% en42%). Vooral borstkanker (578 sterfgevallen of 39% van de vermijdbare sterfgevallen) ligt hieraan ten grondslag.In tabel 10 wordt de vermijdbare sterfte uitgedrukt per 100.000 inwoners in de leeftijdsgroep van 0 tot 64 jaar.

3. Vermijdbare sterfte

Tabel 8: Proportioneel sterftecijfer door vermijdbare sterfte, 0-64 jaar. Vlaams Gewest, 1999.

Aantal % Aantal %

Vermijdbaar door medische interventies, secundaire preventie inbegrepen

308 4,5% 852 23,5%

Vermijdbaar door primaire preventie 2.349 34,2% 623 17,2%

Vermijdbaar door medische en primaire preventie 2.657 38,6% 1.475 40,6%

Mannen Vrouwen

Tabel 10: Naar leeftijd gestandaardiseerd sterftecijfer (per 100.000 inwoners) door vermijdbare oor-zaken (0-64 jaar). Vlaams Gewest, 1999.

OG Mannen BG OG Vrouwen BG

Vermijdbaar door medische interventies, secundaire preventie inbegrepen

11,3 12,5 13,6 32,7 34,6 36,5

Vermijdbaar door primaire preventie 91,6 94,8 98,0 23,6 25,3 26,9

Vermijdbaar door medische en primaire preventie 103,8 107,2 110,7 58,2 59,9 61,5

Tabel 9: Vermijdbare sterfte Vlaams Gewest, 1999.

Vermijdbare sterfte:A. Vermijdbaar door medische interventies, secundaire preventie inbegrepen.

Vermijdbare sterfte:B. Vermijdbaar door primaire preventie.

Doodsoorzaak Leeftijds-groep

Man Vrouw Man Vrouw

Intestinale infecties 0-14 0 1 0 0,1Tuberculose 5-64 11 1 0,4 0,1Borstkanker 15-64 - 578 - 39,2Baarmoeder(hals)kanker 15-64 - 60 - 4,1Testiskanker 15-64 3 - 0,1 -Ziekte van Hodgkin 5-64 6 5 0,2 0,3Leukemie 0-14 1 4 0 0,3Reumatische hartziekten 5-44 0 0 0 0Hypertensie & cerebrovasculair 35-64 253 169 9,5 11,5Luchtwegenziekten 1-14 4 2 0,2 0,1Astma 5-49 8 7 0,3 0,5Peptisch ulcus 15-64 10 6 0,4 0,4Appendicitis 5-64 1 2 0 0,1Abdominale hernia 5-64 4 3 0,2 0,2Cholelithiase en cholecystitis 5-64 3 5 0,1 0,3Maternale sterfte 15-44 - 4 - 0,3Congenitale cardiovasculaire aandoeningen 1 jaar + 4 5 0,2 0,3

Subtotaal 308 852 11,6 57,8

Longkanker 5-64 842 173 31,7 11,7Huidkanker 5-64 2 2 0,1 0,1Ischemische hartziekten 5-64 820 203 30,9 13,8Levercirrose 15-64 209 92 7,9 6,2Ongevallen met motorvoertuigen 0-64 476 153 17,9 10,4

Subtotaal 2.349 623 88,4 42,2

Totaal 2.657 1.475

Aantal overlijdens

Procentueel aandeel

Langdurig roken vormt een ernstige bedreiging voor de individuele gezondheid én voor de volksgezondheid.Peto en medewerkers (22) ontwikkelden een methode, waarbij op basis van de overlijdensstatistieken onrecht-streeks een raming kan worden gemaakt van de aan tabaksgebruik gerelateerde mortaliteit. Zij toonden aandat de absolute cijfers voor longkankerdoden toelaten om de proportie te schatten van de tabaksgerelateerdesterfte in de mortaliteit door andere aandoeningen. Een dergelijke methode vereist wel enige vorm van leeftijds-en geslachtsspecifieke “ijking” van de geschatte verhouding tussen absolute longkankercijfers en de proportie“overige aan roken toeschrijfbare sterfte”. De onderzoeksgroep rond Peto gebruikte hiervoor de vaststellingeninzake sterfte bij “huidige rokers” versus “nooit-rokers”, verkregen in een prospectieve studie in de VS met meerdan een miljoen deelnemers. Bij de schatting van de tabaksgerelateerde mortaliteit worden de volgende uit-gangspunten gehanteerd: de sterfte vóór de leeftijd van 35 jaar, door levercirrose en door uitwendige oorzakenwordt aanzien als niet met roken gerelateerd; de longkankersterfte wordt vergeleken met deze van Ameri-kaanse niet-rokers; voor andere doodsoorzaken wordt door een bewuste onderschatting slechts de helft inrekening genomen van het exces dat aan tabak kan worden toegeschreven. Een meer uitvoerige beschrijvingvan de gebruikte methodologie kan gevonden worden in het referentieartikel (22).

Tabel 11 is een gecondenseerde weergave van de resultaten van deze oefening op de sterfte bij residenten vanhet Vlaams Gewest in 1999. Hieruit blijkt dat bij mannen 8.493 sterfgevallen of bijna 1/3 van de sterfte doorziekten bij 35-plussers (exclusief cirrose) kan worden toegeschreven aan het roken. Bij vrouwen bedragendeze cijfers respectievelijk 1.163 en 1/23.

4. Tabaksgerelateerde sterfte

Tabel 11: Tabaksgerelateerde mortaliteit. Vlaams Gewest, 1999.

Mannen

Doodsoorzaak Sterfgevallen Aan tabak toegeschreven

%

Longkanker 3.079 2.888 93,8Aëro-digestieve kankers 568 394 69,4Andere kankers 5.358 850 15,9Chronisch obstructief longlijden 1.872 1.422 76,0Hart- en vaataandoeningen 9.634 2.023 21,0Alle andere medische oorzaken 5.570 916 16,4

Totaal medische oorzaken 26.081 8.493 32,6

Vrouwen

Doodsoorzaak Sterfgevallen Aan tabak toegeschreven

%

Longkanker 523 292 55,7Aëro-digestieve kankers 142 26 18,3Andere kankers 5.781 50 0,9Chronisch obstructief longlijden 786 316 40,2Hart- en vaataandoeningen 11.447 200 1,7Alle andere medische oorzaken 7.769 279 3,6

Totaal medische oorzaken 26.448 1.163 4,4

In vele epidemiologische studies die het effect van roken op de gezondheid bestuderen, wordt alleen eenonderscheid gemaakt tussen rokers, niet-rokers en ex-rokers en soms ook nog tussen zware en lichte rokers.Om de invloed van tabak te bestuderen, moet men in feite genuanceerder te werk gaan en rekening houdenmet factoren zoals het aantal jaren dat men gerookt heeft, de leeftijd waarop men is beginnen roken, het aantalsigaretten dat men dagelijks rookt en de mate van passief roken. Daarnaast zijn ook de sigaretten geëvolueerden is op dit ogenblik op de markt een brede waaier van types beschikbaar (met en zonder filter, lights, superlights,...). In een recente studie in Denemarken (23), het land met het hoogste percentage rokers onder de vrouwenin West-Europa, werd het rookgedrag zelf mee geanalyseerd. Daarbij bleken o.a. grote verschillen te bestaantussen mannen en vrouwen: er zijn meer mannen die roken, met verhoudingsgewijs meer zware rokers en zijinhaleren vaker dan de vrouwen. Wanneer hiermee rekening wordt gehouden in de analyse, blijken vrouwen eenhoger hospitalisatierisico te hebben voor chronisch obstructief longlijden dan mannen. Dit stemt overeen metandere recente studies, die aantonen dat vrouwen relatief meer longfunctie verliezen dan mannen bij eengelijke blootstelling aan tabaksrook en dat vrouwen bij een gelijke blootstelling meer longkanker ontwikkelen.

Een vaak aangehaalde reden om te blijven roken, is dat dit helpt het gewicht te controleren. O’Hara enmedewerkers (21) stelden vast dat 33% van de Amerikaanse en Canadese participanten in hun studie na 5 jaargestopt te zijn met roken meer dan 10 kg in gewicht was toegenomen. Van de participanten die gedurendedeze tijd bleven roken, was dit slechts 6%. Gemiddeld kwamen de mannelijke stoppers 7,6 kg bij, de vrouwe-lijke 8,7 kg. Deze auteurs pleiten er dan ook voor om tegelijk met het stoppen met roken ook aandacht tebesteden aan het onder controle houden van het lichaamsgewicht. Thun en Colditz (26) stellen in dit verbandeen matige verhoging van de fysieke activiteit voor en verwijzen naar recente studies. Na 2 jaar gestopt te zijnmet roken, blijken drie tot zes uur wandelen of 1 à 2 uur joggen per week de gewichtstoename te beperken totgemiddeld 1,8 kg.

In Vlaanderen ligt het rookgedrag nog steeds hoog: de resultaten van de Gezondheidsenquête 1997 leren onsdat 29% van de Vlamingen van 15 jaar en ouder rookt (36% van de mannen en 22% van de vrouwen). De studievan het OIVO in 1997 levert ongeveer dezelfde resultaten op: een kwart van de Vlamingen van 18 jaar en ouderrookt regelmatig of dagelijks (31% van de mannen en 22% van de vrouwen).

Vorig jaar werd in de “Gezondheidsindicatoren” een overzicht gegeven van de evolutie van de belangrijkstedoodsoorzaken voor de periode 1994-1998. Dit jaar worden een aantal specifieke en veel voorkomende oorza-ken van sterfte toegelicht. Aangezien thans cijfers beschikbaar zijn voor het hele decennium van de jaren ’90,werd voor de leeftijdsstandaardisatie gekozen voor een standaardpopulatie die halfweg deze periode ligt: hetgemiddelde van de midjaarbevolking voor mannen en vrouwen in 1995. De cijfers worden weergegeven per100.000 inwoners en omvatten alle leeftijden.

Bij mannen (figuren 5 en 6) is de sterfte door kanker van de luchtwegen en longen in het voorbije decenniumduidelijk afgenomen, net als de sterfte door kanker van het maagdarmstelsel. Ook voor prostaatkanker is hetsterftecijfer afgenomen, doch hier dient vermeld dat de mortaliteit een minder goede indicator is om deze ziekteepidemiologisch op te volgen. Een groot aantal mannen sterft immers veeleer “met” dan “aan” prostaatkanker.Bij de niet-cancereuze aandoeningen valt vooreerst de afname van de mortaliteit door cerebrovasculaire aan-doeningen op. De abrupte toename van de sterfte door ischemische hartziekten op het einde van de jaren ‘90bij mannen – en in mindere mate ook bij vrouwen – kan grotendeels worden toegeschreven aan een artefact.Vorig jaar wezen we er reeds op dat 1998 een scharnierjaar was omwille van de introductie van een nieuweclassificatie van de doodsoorzaken (ICD-10) en nieuwe modellen van certificaten. In tegenstelling tot vroeger,laten de huidige modellen de certificerende arts toe om een duidelijk onderscheid te maken tussen de doods-oorzaken van de causale overlijdensketen en bijkomende doodsoorzaken. Men mag aannemen dat bij multipeleaandoeningen (bvb. diabetes, kanker en arteriosclerosis met fataal myocardinfarct) vroeger wel eens bijko-mende doodsoorzaken werden genoteerd op de plaats die voorzien was voor de oorspronkelijke doodsoorzaak,dit om geen belangrijke informatie verloren te laten gaan. In die gevallen kwam dan de door de certificerende artsbelangrijk geachte aandoening – die evenwel in werkelijkheid niet de oorspronkelijke doodsoorzaak was – in destatistieken terecht. Door een betere scheiding van de causale oorzakenketen en de bijkomende doodsoorza-ken in de nieuwe formulieren wordt aan dit euvel tegemoetgekomen, met evenwel als nadeel dat voor sommigedoodsoorzaken in 1998 een artificiële breuk in de tijdsreeks merkbaar was. Voorbeelden hiervan vindt menterug bij de ischemische hartziekten, de ziekten van het urogenitaal stelsel (met in hoofdzaak nierinsufficiëntie)en bij vrouwen ook pneumonie, die in 1998 een plotse toename vertoonden.

Bij vrouwen (figuren 7 en 8) blijkt kanker van het maagdarmstelsel in de jaren ’90 globaal de belangrijksteoorzaak van kankersterfte te zijn geweest, gevolgd door borstkanker. De sterfte door maagdarmkanker doetzich echter in hoofdzaak voor bij hoogbejaarden (61% bij 75-plussers en meer dan een kwart bij 85-plussers),zodat deze aandoening inzake verloren potentiële levensjaren minder doorweegt dan borstkanker. Daar waarde longkankersterfte bij mannen in de jaren ’90 met 16% is afgenomen, is deze bij de vrouwen met 15%toegenomen. Bij de niet-cancereuze aandoeningen is ook bij vrouwen de opmerkelijke afname van de sterftedoor cerebrovasculaire aandoeningen opvallend.

5. Evolutie van enkele belangrijke doodsoorzaken

Figuur 5: Naar leeftijd gestandaardiseerde sterfte door kanker (/100.000 inw.).Alle leeftijden, mannen.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

luchtwegen en long maagdarmstelsel prostaat lymfoïde enbloedvormende

organen

urinewegen en blaas

1990 1993 1996 1999

Figuur 6: Naar leeftijd gestandaardiseerde sterfte door niet-cancereuze aandoeningen (/100.000 inw.).Alle leeftijden, mannen.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

ischemischehartziekten

cerebrovasculaireaandoeningen

chronisch obstructieflonglijden

pneumonie maagdarmziekten

1990 1993 1996 1999

0

10

20

30

40

50

60

70

maagdarmstelsel borst luchtwegen en long lymfoïde enbloedvormende

organen

baarmoeder(hals) urinewegen enblaas

1990 1993 1996 1999

Figuur 7: Naar leeftijd gestandaardiseerde sterfte door kanker (/100.000 inw.).Alle leeftijden, vrouwen.

0

20

40

60

80

100

120

ischemischehartziekten

cerebrovasculaireaandoening

pneumonie maagdarmziekten chronisch obstructieflonglijden

1990 1993 1996 1999

Figuur 8: Naar leeftijd gestandaardiseerde sterfte door niet-cancereuze aandoeningen (/100.000 inw.).Alle leeftijden, vrouwen.

6.1. Zelfmoord

In 1999 werden bij residenten van het Vlaams Gewest 1.121 zelfmoorden geregistreerd en bijna drie vierde vande gevallen waren mannen. De mediane leeftijd van een man die zelfmoord pleegt, is 47 jaar en die van eenvrouw 50. Figuur 9 geeft de leeftijdsspecifieke sterftecijfers weer en bevestigt de tendens van de voorgaandejaren. Niet alleen het verschil tussen mannen en vrouwen is opvallend, maar eveneens de forse stijging van hetsterftecijfer door zelfmoord bij mannen boven de 75 jaar. Anders dan in de voorgaande jaren, is het zelfmoord-cijfer bij personen ouder dan 85 jaar dit jaar lager dan in de groep 80 tot 84 jaar.

Vergeleken met de twee vorige jaren, is het sterftecijfer voor zelfmoord niet significant gestegen bij een 95%-betrouwbaarheidsgrens (p=0.05), hoewel de toename ten opzichte van 1998 bij de mannen wel significant is bijeen 90%-betrouwbaarheidsgrens (p=0.1). Ten opzichte van 1990 en 1996 is er wel een significante toename bijp=0.05. In tabel 12 worden de significante veranderingen ten opzichte van 1990 aangeduid met een dubbeleasterisk (**) en de borderline verschillen (afwijkend op het 90%-betrouwbaarheidsinterval) met een enkeleasterisk (*).

Zelfmoord veroorzaakt het hoogste oorzaakspecifiek VPJ-cijfer tussen 1 en 74 jaar bij mannen en het tweedehoogste bij vrouwen (voor mannen 7,97 verloren potentiële levensjaren per 1.000 persoonsjaren en voor vrouwen2,59). Daarbij dient voor ogen gehouden dat er zeer waarschijnlijk een onderrapportering van suïcide bestaat(geraamd op 13% bij mannen en 20% bij vrouwen) (17, 18), vooral in de jongere leeftijdsgroepen en bij gebruikvan minder gewelddadige middelen zoals vergiftiging (X60-X66 en X68-X69). Ook kan een aantal dodelijkeverkeersongevallen eventueel gerelateerd zijn met suïcidaal gedrag of in werkelijkheid een niet als dusdaniggemelde zelfmoord inhouden. Antecedenten van suïcidaal gedrag zijn immers een belangrijke risicofactor vooroverlijden door “ongevallen”, “onzekere doodsoorzaken” en “slecht bepaalde omstandigheden” (20).

6. Sterfte door uitwendige oorzaken

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

10-1

4 j.

15-1

9 j.

20-2

4 j.

25-2

9 j.

30-3

4 j.

35-3

9 j.

40-4

4 j.

45-4

9 j.

50-5

4 j.

55-5

9 j.

60-6

4 j.

65-6

9 j.

70-7

4 j.

75-7

9 j.

80-8

4 j.

85+

j.

Aan

tal s

terf

geva

llen

(1/1

00.0

00 in

won

ers)

man vrouw

Figuur 9: Sterfgevallen door zelfmoord (/100.000 pop.). Mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 1999.

Tabel 12: Direct gestandaardiseerd sterftecijfer door zelfmoord per 100.000 inwoners(standaard = 1999).

1990 1994 1995 1996 1997 1998 1999Mannen 23,08 * 27,83 27,73 25,88 * 26,69 26,49 ** 28,16Vrouwen 10,90 ** 11,00 ** 10,13 9,50 9,61 9,72 9,88Totaal 16,86 * 19,27 18,79 17,56 * 18,02 17,98 18,89

Gehanteerde methoden bij zelfmoord

Meer dan de helft van de zelfmoorden bij mannen gebeurt door middel van verhanging of verstikking (59%). Ookbij vrouwen is verhanging het meest gebruikte middel. Bij mannen komen vuurwapens en vergiftiging op detweede en derde plaats, bij vrouwen zijn dit respectievelijk verdrinking en vergiftiging (figuur 10).

10

124

55

59

1

14

34

98

81

63

7

23

65

487

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

Vuurwapens

Verhanging

Vergiftiging

Verdrinking

Vergassing

Sprong van hoogte

Andere

Aantal dodelijke zelfmoorden

vrouw man

Figuur 10: Wijze van zelfmoord. Mannen en vrouwen, Vlaams Gewest, 1999.

Binnen de groep van zelfvergiftiging zijn geneesmiddelen de belangrijkste middelen, zowel bij vrouwen (85%)als bij de mannen (72%). Bij de mannen vormen daarnaast de producten uit de landbouw zoals pesticideneveneens een belangrijke groep (tabel 13). Naast de onderschatting van de sterftecijfers door een onvolledigeaangifte, moeten we er bij zelfvergiftiging ook rekening mee houden dat de sterfte slechts het topje van deijsberg is van het globale probleem van zelfvergiftiging: het merendeel van de zelfvergiftigingen kent immersgeen fatale afloop, dank zij een performante urgentiegeneeskunde. Deze niet-letale pogingen veroorzakenechter een zware last voor de volksgezondheid, o.a. ook door de mogelijke nasleep. Inzake dodelijke afloop enbehoefte aan zware intensieve zorgen, zijn de producten gebruikt in de landbouw wel de gevaarlijkste.

ICD-10 code

Mannen Vrouwen

Geneesmiddelen X60-X61, X63-X64 58 47

Pesticiden X68 14 5

Andere chemicaliën en dampen X66, X69 2 3

Middelen (drugs, psychodysleptica, alcohol,...) X62, X65 7 0

Totaal 81 55

Aantallen

Tabel 13: Zelfmoord door zelfvergiftiging, gebruikte stoffen. Mannen en vrouwen, Vlaams Gewest,1999.

Risicofactoren i.v.m. zelfmoord

Scheiding of verlies van dierbaren, financiële problemen, ernstige somatische problemen en vereenzamingspelen een belangrijke rol als risico- of triggerfactoren in de problematiek van zelfmoord (6). Daarnaast zijnpsychiatrische stoornissen eveneens determinerend.

Antecedenten van een zelfmoordpoging gaan gepaard met een zeer hoog risico op latere effectieve zelfmoord:een Deense follow-upstudie (20) vond dat op 974 patiënten die opgenomen werden wegens zelfvergiftiging, er10 jaar later 306 overleden waren, waarvan 106 door zelfmoord. Een Engelse studie (11) bij jongeren van 15-24jaar die eveneens omwille van auto-intoxicatie opgenomen waren, toonde aan dat het behoren tot de laagstesociale klasse, werkloosheid, middelenmisbruik (alcohol of drugs), persoonlijkheidsstoornissen, opname in de

Ovl. Zm. OG OR BG Ovl. Zm. OG OR BG20-44 jaarActief 1.417 461 1 643 115 1Student 46 22 0,83 1,47 2,52 27 4 0,21 0,83 2,44Werkloos 150 73 1,09 1,50 2,03 62 27 1,43 2,43 4,07Gepensioneerd 18 2 0,04 0,34 1,44 10 0 0,00 0,40 2,53Invalide 194 43 0,48 0,68 0,96 161 13 0,23 0,45 0,83Zonder 121 51 0,90 1,30 1,84 243 43 0,66 0,99 1,46Andere 45 17 38 7Onbekend 55 13 25 8

45-64 jaarActief 3.754 245 1 964 54 1Werkloos 446 39 0,94 1,34 1,90 155 9 0,44 1,04 2,17Gepensioneerd 3.141 90 0,34 0,44 0,56 1.660 32 0,22 0,34 0,54Invalide 1.267 55 0,49 0,67 0,90 513 12 0,20 0,42 0,80Zonder 436 32 0,77 1,12 1,65 1.681 79 0,59 0,84 1,20Andere 271 17 84 6Onbekend 241 12 119 10

VrouwenMannen

Tabel 14: Odds ratio’s voor zelfmoord t.o.v. andere doodsoorzaak in functie van beroepssituatie,20-64 jaar. Vlaams Gewest, 1998-1999.

psychiatrie en antecedenten van zelfmoordpogingen belangrijke risicofactoren waren. Bij jongeren zoudenongunstige sociale omstandigheden, huishoudelijke spanningen, vrees voor straf, beroeps- of huwelijksmoei-lijkheden meer determinerend zijn dan in de oudere leeftijdsgroepen. Suïcidaal gedrag van de ouders, verliesvan de ouders, mishandeling en seksueel misbruik zijn eveneens gekende risicofactoren. Goede schoolresultatenzouden daarentegen in zekere mate “beschermend” werken (9, 10). Een verhoogde incidentie van zelfmoordpo-gingen werd ook aangetoond in geval van verlies of langdurige afwezigheid van één van de ouders, vooral devader (3). Verscheidene studies hebben de invloed van ongunstige socio-economische omstandigheden enwerkloosheid op de incidentie van suïcide kunnen aantonen, vooral bij mannen en in de jongere leeftijdsgroe-pen (4, 5, 15). Bij een longitudinale studie in Groot-Brittannië vond men dat, op individueel vlak, werkloosheidde kans op zelfmoord twee tot drie maal vergrootte (19).Dankzij de nieuwe sterftecertificaten kan een meer betrouwbare analyse worden gemaakt van de invloed van deberoepssituatie op overlijden door zelfmoord. Vóór 1998 was bij een derde van de sterfgevallen de beroeps-situatie onbekend, terwijl dit in 1998 nog slechts het geval was bij 3,8% van de sterfgevallen en in 1999 bij2,3%. Een tweede analyse betreft de burgerlijke staat van de overledene. Burgerlijke staat is reeds sinds langeen item op de sterftecertificaten en kan dus over een langere periode (hier 1995-1999) geanalyseerd worden.Een derde analyse die hier wordt uitgevoerd, betreft de leefsituatie van de overledene. De registratie van deleefsituatie is nieuw sinds 1998 en kan dus enkel voor 1998 en 1999 onderzocht worden.

Er werden Odds ratio’s (OR) berekend voor beroepstoestand binnen de actieve bevolking, dit is de groep van 20tot 65 jaar. De berekende ratio’s geven de verhouding aan tussen de kans op overlijden door zelfmoord versuseen andere doodsoorzaak bij één beroepscategorie vergeleken met hetzelfde risico in de categorie “actief”. DeOR's werden afzonderlijk berekend voor de 20- tot 44-jarigen en voor de 45-64-jarigen (tabel 14).

In de leeftijdsgroep 20-44 jaar blijken alleen werklozen een statistisch significant hogere OR te hebben dan deberoepsactieven en dit zowel bij mannen (OR=1,5) als bij vrouwen (OR=2,4). Invaliden daarentegen stervenrelatief minder door zelfmoord dan door andere oorzaken in vergelijking met werkenden (mannen OR=0,68;vrouwen OR=0,45).

In de leeftijdsgroep 45-64 jaar heeft geen enkele beroepsgroep, noch bij de mannen noch bij de vrouwen, eensignificant verhoogde OR. Gepensioneerde mannen (OR=0,44) en vrouwen (OR=0,34) daarentegen stervenrelatief minder door zelfmoord dan werkenden, net als invalide mannen (OR=0,67) en vrouwen (OR=0,42).

Analyse van andere leeftijdscategorieën bleek niet zinvol omdat de spreiding over de verschillende beroeps-categorieën beperkt was en dit voornamelijk bij de 65-plussers, waar 92% van de overledenen gepensioneer-den waren.

Tabel 15: Odds ratio’s voor zelfmoord t.o.v. andere doodsoorzaak in functie van de burgerlijke staat.Vlaams Gewest 1995-1999.

Tot slot werd ook een analyse gemaakt inzake leefsituatie. Is de verhouding zelfmoord versus andere over-lijdens statistisch significant verschillend naargelang personen alleen wonen of minstens met één anderepersoon een privé-huishouden vormen (tabel 16)? Voor de mannen zijn de Odds ratio’s in alle leeftijdsgroepensignificant hoger bij alleenstaanden dan bij samenwonenden. Bij vrouwen hebben enkel 25- tot 44-jarigealleenstaanden een significant verhoogde OR: 1,89. Vereenzaming blijkt dus vooral bij mannen een invloedrijkefactor voor zelfmoord te zijn.

Er werd ook een analyse uitgevoerd van de burgerlijke staat bij overlijden door zelfmoord. De berekende OR’sgeven de verhouding aan tussen de kans op overlijden door zelfmoord versus een andere doodsoorzaak i.f.v. deburgerlijke staat. Deze verhoudingen worden telkens vergeleken met deze van de gehuwde groep en dit voor 3leeftijdsgroepen (tabel 15).

In de leeftijdsgroep 25-44 jaar zijn deze ratio’s enkel statistisch significant verhoogd bij ongehuwde (OR=1,65)en gescheiden vrouwen (OR=1,45). In de leeftijdsgroep 45-64 jaar zijn de ratio’s bij mannen statistisch signifi-cant verhoogd voor ongehuwden (OR=1,28), weduwnaars (OR=1,40) en gescheidenen (OR=1,57). Ook ge-scheiden vrouwen vertonen een groter risico dan gehuwde (OR=1,73). Voor wat de leeftijdsgroep van 65 jaar enouder betreft, vinden we opnieuw een verhoogd risico bij mannen die ongehuwd (OR=1,48), weduwnaar (OR=1,62)of gescheiden (OR=1,81) zijn. Bij de vrouwen is de OR daarentegen significant lager bij ongehuwden (0,42) enweduwen (0,51).

Mannen VrouwenOvl. Zm. OG OR BG Ovl. Zm. OG OR BG

25-44 jaarGehuwd 2.192 656 1 1.694 268 1Ongehuwd 1.709 575 0,99 1,12 1,28 528 138 1,32 1,65 2,07Weduwe/weduwnaar 20 13 0,99 2,17 4,62 73 10 0,39 0,87 1,71Gescheiden 631 226 1,00 1,20 1,43 374 86 1,10 1,45 1,91Onbekend 8 1 4 0

45-64 jaarGehuwd 16.842 744 1 8.898 325 1Ongehuwd 3.197 181 1,08 1,28 1,51 963 39 0,77 1,11 1,56Weduwe/weduwnaar 1.135 70 1,08 1,40 1,80 1.737 47 0,53 0,74 1,01Gescheiden 2.881 200 1,34 1,57 1,85 1.216 77 1,34 1,73 2,24Onbekend 4 0 7 0

65 jaar +Gehuwd 63.795 409 1 24.292 122 1Ongehuwd 8.766 83 1,17 1,48 1,87 10.857 23 0,26 0,42 0,66Weduwe/weduwnaar 32.646 338 1,40 1,61 1,87 81.429 207 0,40 0,51 0,63Gescheiden 2.933 34 1,23 1,81 2,57 2.507 13 0,53 1,03 1,84Onbekend 16 0 14 0

Ovl. Zm. OG OR BG Ovl. Zm. OG OR BG25-44 jaarAlleen 393 169 1,19 1,47 1,83 140 41 1,28 1,89 2,79Privé huishouden 1.268 370 1 897 139 1Andere 62 35 42 12Onbekend 34 12 22 5

45-64 jaarAlleen 1.623 142 1,64 2,01 2,47 822 38 0,84 1,21 1,74Privé huishouden 7.322 318 1 4.011 153 1Instelling 377 16 0,59 0,98 1,63 223 7 0,38 0,82 1,78Andere 19 2 15 0Onbekend 215 12 105 4

65-74 jaarAlleen 2.069 50 1,82 2,54 3,56 1.920 21 0,62 1,08 1,83Privé huishouden 11.685 111 1 5.349 54 1Instelling 993 8 0,36 0,85 1,74 906 5 0,17 0,55 1,36Andere 27 0 47 0Onbekend 317 4 183 5

75 jaar +Alleen 4.685 66 1,57 2,14 2,91 8.481 24 0,64 1,08 1,83Privé huishouden 16.554 109 1 13.000 34 1Instelling 6.687 11 0,13 0,25 0,46 17.463 8 0,08 0,18 0,38Andere 18 0 31 0Gemeenschap 87 0 0,00 1,22 6,69 408 0 0,00 0,66 3,67Onbekend 621 3 777 1

Mannen Vrouwen

Tabel 16: Odds ratio’s voor zelfmoord t.o.v. andere doodsoorzaak in functie van de leefsituatie.Vlaams Gewest 1998-1999.

Plaats van overlijden bij zelfmoord bij 65-plussers

Wanneer de personen van 65 jaar of ouder en overleden in een bejaardentehuis als basis worden beschouwd omte vergelijken met hun leeftijdsgenoten die thuis stierven of op de openbare weg, dan komen enkele interessantegegevens over zelfmoord aan het licht. Zowel bij mannen als bij vrouwen liggen de Odds ratio’s in 1999 envoorgaande jaren merkelijk hoger in twee situaties, met name “thuis” en “op de openbare weg”.In 1999 waren er 151 sterfgevallen van mannen, ouder dan 65, op de openbare weg. Twaalf daarvan ten gevolgevan zelfmoord (8%). Bij de vrouwen gaat het om 52 overlijdens waarvan 8 ten gevolge van zelfmoord (15%).

Het analyseren van cijfers over een periode van vijf jaar (1995-1999) toont aan dat bij mannen die thuis zijnoverleden, de kans dat zij zelfmoord pleegden versus een andere doodsoorzaak 11 maal hoger was dan bijmannen die overleden zijn in een bejaardentehuis (tabel 17). Bij vrouwen is dit 9,9 maal hoger. Mannen die opde openbare weg overleden zijn, hebben een OR van 35 voor zelfmoord ten opzichte van mannen die overledenzijn in een bejaardentehuis; vrouwen hebben in dit verband een nog hogere OR: 123,7.

De analyses van de plaats van overlijden en van de leefsituatie wijzen erop dat vereenzaming een rol kan spelenbij het plegen van zelfmoord bij bejaarden. Men mag echter niet uit het oog verliezen dat de gezondheidstoe-stand van bejaarden in rust- en verzorgingstehuizen over het algemeen slechter is dan van diegenen die nogthuis verblijven, zodat zij mogelijk minder in staat zijn om zelf een einde aan hun leven te maken. Tevens kanhet sociaal en verzorgend toezicht door “derden” in deze instellingen in zekere mate zelfmoordbelemmerendwerken.Dit blijkt ook uit de analyse van de leefsituatie bij 75-plussers (tabel 16). De OR van samenwonende bejaardenversus bejaarden in instellingen verschillen significant. Zowel mannen als vrouwen plegen relatief meer zelf-moord wanneer ze nog thuis wonen, zelfs wanneer ze met iemand een huishouden vormen. Vereenzaming lijktin deze relatie dus minder een rol te spelen dan de mate van zelfstandigheid.

Ovl. Zm. OG OR BG Ovl. Zm. OG OR BGThuis 27.008 614 7,55 11,03 16,13 21.848 186 6,63 9,86 14,68

Bejaardentehuis 13.591 28 1 32.437 28 1Openbare weg 278 20 19,44 34,92 62,74 103 11 59,99 123,72 255,14

Mannen Vrouwen

Tabel 17: Plaats van overlijden bij zelfmoord leeftijdsgroep 65+. Vlaams Gewest, 1995-1999.

Zelfmoord en secundaire doodsoorzaken

Het nieuwe overlijdenscertificaat laat toe om naast de onmiddellijke en de oorspronkelijke doodsoorzaak ooknog bijkomende doodsoorzaken in te vullen. In 1999 werd in bijna een kwart van de overlijdenscertificaten voorsuïcide een bijkomende doodsoorzaak ingevuld. Dit is meer dan de vorige jaren, maar nog steeds een laagaantal. Tabel 18 is dan ook slechts illustratief.

Het is opvallend dat wanneer er een bijkomende doodsoorzaak werd opgegeven, dit in 60% van de gevallen eendepressieve aandoening betrof. Andere psychische aandoeningen en middelengebruik zijn respectievelijk tweedeen derde grootste bijkomende oorzaken.Tabel 18: Bijkomende doodsoorzaken vermeld bij zelfmoord. Vlaams Gewest, 1999.

ICD-10 Bijk. doodsoorzaakcode 1ste 2de 3de

Geen bijkomende doodsoorzaak opgegeven 848 1.063 1.114Nieuwvormingen C00-D48 10 11 1Dementie F00-F09 2 0 0Middelen gerelateerd (drugs, alcohol, tabak, ...) F10-F19, K70

(+ K86.0 en K292)

22 8 1

Depressie F31-F33 (+ F41.2 en F92.0)

174 11 1

Andere psychische aandoeningen F20-F30, F34-F99

26 3 1

Ziekten van het zenuwstelsel G00-G99 4 2 0Ziekten van het hart- en vaatstelsel I00-I99 5 3 0Ziekten van het ademhalingsstelsel (excl. acute infecties) J40-J99 0 2 0Ziekten van het spijsverteringsstelsel K00-K93 1 0 0Ziekten van het bewegingsstelsel M00-M99 0 1 0Urogenitale aandoeningen N00-N99 0 0 0Lichamelijke letsels (incl. brandwonden) S00-S99, T00-

T354 2 1

Poly-intoxicatie T36-T50 9 7 0Hulpvraag Z00-Z99 7 3 1Andere 9 5 1

Totaal (bijkomende doodsoorzaken) 273 58 7Totaal aantal zelfmoorden 1.121

6.2. Verkeersongevallen

Verkeersongevallen zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit en hebben een aanzienlijk kosten-plaatje. Voor de hele Europese Unie wordt het jaarlijks aantal verkeersslachtoffers geraamd op meer dananderhalf miljoen en de jaarlijkse kosten voor de gemeenschap op meer dan 70 miljard Euro (2.800 miljardfrank) (7). In België werd de gemiddelde kost van een verkeersongeval met letsels in 1990 conservatief als volgtgeraamd: per dode 17 miljoen frank (waarvan 14 miljoen in termen van productiviteitsverlies, 630.000 frankverlies van menselijke waarde en 2,4 miljoen voor materiële schade en gezondheidszorg), per zwaargewonde2 miljoen frank en per lichtgewonde 50.000 frank (2). Louter geïndexeerd, kunnen de totale kosten doorverkeersongevallen met menselijke schade in Vlaanderen in 1999 aldus worden geraamd op meer dan 37miljard frank.

De belangrijkste en wellicht betrouwbaarste bron van informatie inzake de verkeersongevallensterfte zijn desterftecertificaten. De sterftestatistiek laat omwille van zijn aard echter maar een klein topje van de ijsbergzien, aangezien hierin in principe vooral de zwaardere ongevallen voorkomen. In de hierna aangehaalde cijfersafkomstig uit de sterftestatistiek, zijn de sterfgevallen door verkeersongevallen met motorvoertuig opgenomenvan residenten van het Vlaams Gewest, die in het Vlaams Gewest of het Brussels Hoofdstedelijk Gewest zijnoverleden. De cijfers omvatten dus niet het totaal aantal doden door ongevallen op het grondgebied van hetVlaams Gewest, noch zijn de zeldzame gevallen van dodelijk verkeersongeval waarbij geen motorvoertuigbetrokken is, meegeteld (bvb. botsing tussen fietsers onderling of met een voetganger). De beperking tot“verkeersongevallen met motorvoertuig” is vooral het gevolg van de manier waarop de ICD-9 classificatie –gehanteerd tot en met 1997 – was ingedeeld.

Het Belgisch Instituut voor de Verkeersveiligheid (BIVV) volgt de ontwikkeling van de verkeersongevallencijfersaan de hand van een andere bron, met name de politionele statistiek van letselongevallen (1). De basishiervoor is het registratieformulier dat naar aanleiding van een verkeersongeval met lichamelijk letsel doorrijkswacht of politie wordt ingevuld en aan het Nationaal Instituut voor de Statistiek (NIS) wordt overgemaakt.Het gaat in deze registratie om slachtoffers van verkeersongevallen met gewonden op het wegennet van hetVlaams Gewest, ongeacht de herkomst van het slachtoffer. Voor de doden wordt bovendien een tijdsgrens van30 dagen gehanteerd. Het voordeel van deze registratie is dat ze ook informatie biedt over de niet-dodelijkeongevallen en over de omstandigheden van het ongeval. De volledigheid van de registratie (onderrapportering)en de kwaliteit van de informatie omtrent de aanwezigheid van letsels en de ernst daarvan vormen echter deachillespees van dit registratiesysteem (16).

Alleen al omwille van de verschillen in inclusiecriteria, geven de overlijdensstatistiek en de politionele statistiekeen verschillend beeld inzake de dodentol door verkeersongevallen.

De sterfte door verkeersongevallen (overlijdensstatistiek)

In 1999 werden bij residenten van het Vlaams Gewest 769 doden door verkeersongevallen met motorvoertuiggeregistreerd (563 mannen en 206 vrouwen, alle leeftijden). Dit zijn er 10 minder dan in 1998 en slechts 9 meerdan in het gunstigste jaar van het voorbije decennium, 1997. Daarbij moet voor ogen worden gehouden dat passinds 1998 àlle sterfgevallen van Vlaamse residenten in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest konden wordenmeegeteld. Ruim 8 op 10 van de slachtoffers overleefde het ongeval minder dan 24 uren en in totaal gingen doorverkeersongevallen 26.250 potentiële levensjaren (0-74 jaar) verloren: 7,1 per 1.000 persoonsjaren bij de man-nen en 2,3 per 1.000 persoonsjaren bij de vrouwen. De brutosterfte bedroeg bij mannen 19,2 per 100.000inwoners en bij vrouwen 6,8.In een ruimer tijdskader geplaatst, is de verkeersongevallensterfte sinds 1995 progressief afgenomen, zekerwanneer rekening wordt gehouden met de verkeersintensiteit. Deze is in de laatste 5 jaar immers met 12%toegenomen, van 46,1 tot 51,8 miljard voertuigkilometer (figuren 11 en 12).Sinds de introductie in 1998 van een nieuw statistisch formulier voor aangifte van een overlijden, kan door decertificerende arts ook het tijdstip van het ongeval worden ingevuld. Dit gegeven was in 1999 gekend voor 87%van de sterfgevallen, duidelijk minder dan de 97% van 1998 (figuur 13). In totaal deed 29% van de dodelijkeongevallen zich 's nachts voor (tussen 22u en 6u) en 50% tijdens het weekend (van vrijdagavond 22 uur totmaandagochtend 6 uur). Van de dodelijke weekendongevallen gebeurde 36% 's nachts, terwijl dit gedurendede week slechts 21% was. Na correctie voor het aantal “blootstellingsuren” (24 weekendnachturen, 32 week-nachturen, 32 weekenddaguren en 80 weekdaguren per week), blijkt het aantal dodelijke ongevallen zoweloverdag als ’s nachts in het weekend ongeveer dubbel zo groot te zijn als in de week (overdag 6,9 versus 3,2en ’s nachts 5,2 versus 2,1 per ‘blootstellingsuur’). Bij de mannelijke slachtoffers overleed 52% bij een weekend-ongeval en 32% bij een nachtelijk ongeval, bij de vrouwen bedragen deze cijfers respectievelijk 47% en 21%.

Figuur 11: Naar leeftijd gestandaardiseerde sterfte door verkeersongeval met motorvoertuig(per 100.000 inw., standaard = 1999).

0

5

10

15

20

25

1995 1996 1997 1998 1999

Mannen Vrouwen

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

105

110

1995 1996 1997 1998 1999

per 100.000 inw. en 1 mia km

per 100.000 inw.

Figuur 12: Evolutie van de sterfte door verkeersongeval met motorvoertuig (1995=100).

Figuur 14 geeft de leeftijdsspecifieke sterfte weer voor de 2 vijfjaars-perioden van het voorbije decennium. In 3leeftijdsgroepen is de sterfte toegenomen, met name bij de 10-14-jarigen, de 70-74-jarigen en de 85-89-jarigen.De mediane leeftijd van de doden door een verkeersongeval overdag was 36 jaar bij de mannen en 46 jaar bij devrouwen, terwijl deze cijfers bij nachtelijke ongevallen respectievelijk 8 en 17 jaar lager lagen. Bij mannen waser geen opmerkelijk verschil in mediane leeftijd tussen week- en weekendongevallen (35 en 33 jaar), terwijl ditbij vrouwen wel het geval was (41 en 36 jaar).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

00-03 03-06 06-09 09-12 12-15 15-18 18-21 21-24

Mannen Vrouwen

Figuur 13: Aantal doden door verkeersongeval met motorvoertuig naar tijdstip van het ongeval.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0-4

5-9

10-1

4

15-1

9

20-2

4

25-2

9

30-3

4

35-3

9

40-4

4

45-4

9

50-5

4

55-5

9

60-6

4

65-6

9

70-7

4

75-7

9

80-8

4

85-8

9

90-+

+

1990-1994 1995-1999

Figuur 14: Leeftijdsspecifieke sterfte door verkeersongeval met motorvoertuig (per 100.000 inw.).

Verkeersongevallen met lichamelijke schade (politionele registratie) *

* met dank aan het BIVV voor het terbeschikking stellen van gegevens

Via de politionele registratie noteerde het Belgisch Instituut voor de Verkeersveiligheid in 1999 op het wegennetvan het Vlaams Gewest 34.353 letselongevallen met in totaal 47.816 slachtoffers, respectievelijk 772 en 677meer dan in 1998. Ongeveer 84% van de slachtoffers raakte lichtgewond (<24 uren ziekenhuisopname), 14%werd zwaargewond en 1,7% overleed binnen de 30 dagen. Het aantal doden (30 dagen) bedroeg 806.

Ten opzichte van 1990 is het aantal letselongevallen afgenomen met 5.164 eenheden en het totaal aantalslachtoffers met 7.152 (beide -13%). De grootste winst werd echter geboekt in de eerste helft van het decen-nium, want met uitzondering van 1996 is het aantal letselongevallen en verkeersslachtoffers sinds 1995 jaar opjaar toegenomen. Vermoedelijk speelt een verbeterde registratie hierin wel een vertekenende rol, doch het isniet gekend in welke mate. In verhouding tot de verkeersintensiteit is het aantal letselongevallen sinds 1990met 31% afgenomen van 959 tot 663 per miljard voertuigkilometer, maar ook hier werd de winst hoofdzakelijkgerealiseerd in de eerste helft van de jaren ’90. Sinds 1995 is het aantal letselongevallen met een kleine 6%afgenomen, van 704 tot 663 per miljard voertuigkilometer.

De cijfers verbergen een duidelijke verschuiving in de ernstgraad van de letsels: het aantal doden en zwaar-gewonden nam in de periode 1995-1999 af van 8.644 tot 7.520 (-13%), terwijl het aantal lichtgewonden toenamvan 36.626 tot 40.296 (+ 10%). Daarmee steeg de proportie lichtgewonden tot 84% (figuur 15).

In absolute cijfers vormen inzittenden van personenwagens de grootste groep van de ongevallenslachtoffers,met name 59% (bestuurders 40% en passagiers 19%), gevolgd door de bromfietsers en fietsers met elk13,3%. Verhoudingsgewijs is de tol aan dodelijk en zwaargewonden het hoogst bij motorrijders en voetgan-gers, die respectievelijk 5% en 4% van de ongevallenslachtoffers uitmaken maar wel 9% en 6,5% van de dodenen zwaargewonden voor hun rekening nemen.

Figuur 15: Procentuele verdeling verkeersslachtoffers naar ernst.

1995 1996 1997 1998 1999 % 99/95Voetganger 589 567 521 496 492 - 16,47Fiets 1.324 1.109 1.165 1.067 1.058 - 20,09Bromfiets 850 847 857 885 881 + 3,65Motorfiets 762 699 619 635 681 - 10,63Personenwagen 4.720 4.395 4.447 4.229 3.973 - 15,83(mini-)Bus, car, vrachtwagen 352 342 360 356 366 + 3,98

Tabel 19: Doden en zwaargewonden naar type weggebruiker. Vlaams Gewest 1995 - 1999.

2,1%

78,6%

1,7%17,4%

80,9%

1,7%14,0%

84,3%

19,3%

doden

zwaargewonden

lichtgewonden

1999

1995

1990

6.3. Ongevallen in de privé-sfeer

Met “ongevallen in de privé-sfeer” worden hier de ongevallen bedoeld die zich voordoen in de levenssfeer buitenhet arbeidsmilieu of de verkeerssituatie. Net als bij de voorgaande classificaties, wordt dit soort ongevallen ookin de 10de herziening van de International Classification of Diseases (ICD) niet als een afzonderlijke groepdoodsoorzaken vermeld, zodat de relevante categorieën via een proces van inclusie en exclusie moeten sa-mengebracht worden. De ingrijpende wijzigingen die de 10de revisie van de ICD inzake codering met zich heeftmeegebracht – veranderingen in definities, verschuivingen binnen en over groepen, afsplitsing van specifiekedoodsoorzaken, … – heeft het er bovendien niet eenvoudiger op gemaakt om tegelijkertijd tot een sluitendgeheel te komen en de vergelijkbaarheid met de vorige jaren staande te houden.Binnen het hoofdstuk van de uitwendige doodsoorzaken kunnen verkeersongevallen, manifeste zelfmoord endoding vrij gemakkelijk worden weggefilterd. Voor arbeidsongevallen ligt dit moeilijker, aangezien ook het nieuwstatistisch formulier aangaande een overlijden niet expliciet vermeldt of het om een arbeidsongeval gaat. Welkan de plaats van het ongeval worden aangegeven en wanneer hier “werkplaats” is ingevuld, wordt dit be-schouwd als een arbeidsongeval. Men dient er zich bovendien van bewust te zijn dat er een (onbekend) aantalsterfgevallen bestaan, die als ongeval worden aangegeven maar in feite toch een intentioneel karakter hebben.Dit geldt wellicht vooral voor de groepen intoxicaties en asphyxie, maar vanzelfsprekend ook voor de sterfgeval-len waarbij de intentie niet kan worden bepaald. Net als vorig jaar wordt niet langer vastgehouden aan eenopdeling van doodsoorzaken in groepen van “zekere” en “twijfelachtige” ongevallen, zoals dat tot 1997 wel hetgeval was. Bovendien worden overlijdens bij kinderen jonger dan één jaar meegeteld (tabel 20).

Tabel 20: Doden door ongevallen in de privé-sfeer, Vlaams Gewest 1995-1999.

In 1999 werden in de Vlaamse bevolking 1.120 overlijdens door ongevallen in de privé-sfeer geregistreerd (530mannen en 590 vrouwen). Dit zijn er 39 minder dan in 1998. De brutosterfte door dit soort ongevallen bedraagtthans 18,1 per 100.000 bij de mannen en 19,6 per 100.000 bij de vrouwen en is in de laatste 5 jaar progressiefafgenomen met respectievelijk 22,2% en 16,5%. Aangezien de oudere leeftijdsgroepen doorwegen in de sterftedoor ongevallen in de privé-sfeer, heeft de demografische evolutie (vergrijzing) een vertekenend effect. Wanneerde sterftecijfers gestandaardiseerd worden naar leeftijd en geslacht, dan bedraagt de afname sinds 1995 bijmannen 24,4% en bij vrouwen 20,6%.

Mannen1995 1996 1997 1998 1999

Ongeval met wegvoertuig zonder motor 17 16 13 18 16Lucht- en ruimtevaartongeval 2 1 8 3 9Niet-opzettelijke vergiftiging door geneesmiddelen en biologische stoffen 9 17 13 11 12Niet-opzettelijke vergiftiging door andere vaste stof, vloeistof, gas of damp 27 14 19 16 18Niet-opzettelijke val 329 326 334 294 291Ongeval door vuur of vlammen 27 28 28 22 29Ongeval door natuurlijke en omgevingsfactoren 9 8 10 10 12Onderdompeling, verstikking en vreemde lichamen 104 69 70 80 77Overige ongevallen 49 46 64 13 17Late gevolgen niet-opzettelijke val 6 8 4 4 3Letsels waarvan intentie niet kan worden bepaald 96 84 41 41 46Totaal 675 617 604 512 530

Vrouwen

Ongeval met wegvoertuig zonder motor 1 4 6 11 9Lucht- en ruimtevaartongeval 0 0 0 0 1Niet-opzettelijke vergiftiging door geneesmiddelen en biologische stoffen 7 14 5 5 10Niet-opzettelijke vergiftiging door andere vaste stof, vloeistof, gas of damp 17 7 13 10 5Niet-opzettelijke val 518 467 452 496 426Ongeval door vuur of vlammen 20 18 16 19 15Ongeval door natuurlijke en omgevingsfactoren 8 6 14 9 9Onderdompeling, verstikking en vreemde lichamen 73 49 65 71 83Overige ongevallen 11 12 12 4 5Late gevolgen niet-opzettelijke val 2 5 5 3 5Letsels waarvan intentie niet kan worden bepaald 42 51 15 19 22Totaal 699 633 603 647 590

Figuur 16: Verloren potentiële levensjaren 0-74 (per 1.000 persoonsjaren)door ongevallen in de privé-sfeer.

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

1995 1996 1997 1998 1999

verlo

ren

pote

ntië

le ja

ren

mannen vrouwen

In 1999 gingen als gevolg van voortijdig overlijden door ongevallen in de privé-sfeer in totaal 11.367 potentiëlelevensjaren tussen 0 en 74 jaar verloren, 2,8 per 1.000 manjaren en 1,3 per 1.000 vrouwjaren (figuur 16). Degeringe impact van de sterfte door ongevallen in de privé-sfeer in termen van verloren potentiële levensjaren isvooral te wijten aan het feit dat deze sterfgevallen vooral ouderen betreffen: in de periode 1995-1999 deed 57%van de sterfgevallen zich voor bij 75-plussers en1/3 bij 85-plussers (figuur 17).

Figuur 17: Procentuele leeftijdsverdeling sterfte door ongevallen in de privé-sfeer 1995-1999.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-++

proc

entu

ele

leef

tijds

verd

elin

g

mannen vrouwen

Figuur 18 geeft een overzicht van het aandeel van de verschillende doodsoorzakengroepen in het geheel van desterfte door ongevallen in de privé-sfeer voor de periode 1995 tot 1999. Na het vallen (late gevolgen incluis), datbij mannen verantwoordelijk is voor 54% en bij vrouwen zelfs voor driekwart van de sterfte door ongevallen in deprivé-sfeer, komen de verschillende vormen van asphyxie (13,6% en 10,8%) en de letsels waarvan de intentieniet kan worden bepaald (10,5% en 4,7%).

0 10 20 30 40 50 60 70 80

N ie t - o p z e t t e l i j k e v a l , i n c l u s i e f l a t e g e v o l g e n

O n d e r d o m p e l i n g , v e r s t ikking e n v re e m d e lic h a m e n

Le t s e ls w a a r v a n i n t e n t i e n i e t k a n w o rde n b e p a a l d

O v e rig e o n g e v a l l e n

O n g e v a l d o o r vuur o f v l a m m e n

N ie t - o p z e t t e l i j k e v e r g i f t i g i n g a n d e r e v a s t e s t o f ,v lo e is t o f , g a s o f d a m p

O n g e v a l m e t w e g v o e rt u i g z o n d e r m o t o r

N i e t - o p z e t t e l i jke v e rg i f t i g i n g g e n e e s m idde le n e nbio lo g is c h e s t o f f e n

O n g e v a l d o o r natuurlijke e n o m g e v ings f a c t o re n

Luc h t - e n r u i m t e v a a r t o n g e v a l

mannen vrouwen

Figuur 18: Proportionele verdeling van de specifieke oorzaken in de sterfte door ongevallen in deprivé-sfeer 1995-1999.

7. Literatuurlijst

1. Belgisch Instituut voor de Verkeersveiligheid (1999): Jaarverslag verkeersveiligheid.BIVV, Brussel.

2. Belgisch Instituut voor Gezondheidseconomie (1994): Verkeersongevallen: een probleem voor devolksgezondheid met individuelen, sociale en economische gevolgen.BIGE Briefing nr. 6.

3. Bron B, Strack M, Rudolph G (1991): Childhood experiences of loss and suicide attempts, significancein depressive states of major depressed and dysthymic or adjustment disordered patients.Journal of affective disorders, 23, 165 - 172.

4. Crombie IK (1989): Trends in suicide and unemployment in Scotland 1976-86.BMJ, 298, 782 - 784.

5. Crombie IK (1990): Can changes in the unemployment rates explain the recent changes in suiciderates in the developed countries?Int J Epidemiol, 19, 412 - 416.

6. Diekstra R (1990): Suicide and parasuicide. A global perspective.Arch Public Health, 48, 141- 166.

7. European Commission (1992): White paper on transport policy.COM 92/494.

8. Fleiss JL (1981): Statistical Methods for Rates and Proportions.2nd Edition. John Wiley, New York.

9. Gullentop L (1990): Suïcide en suïcidepogingen bij jongeren in Vlaanderen, een inventariserend rapportin opdracht van de Koning Boudewijn-stichting.

10. Halfon O (1995): La conduite suicidaire de l’adolescent.Méd et Hyg, 53, 1856-1858.

11. Hawton K, Fagg J, Platt S, et al. (1993): Factors associated with suicide after parasuicide in youngpeople. BMJ, 306, 1641-4.

12. Humblet P, Lagasse R, Moens G, Van de Voorde H, Wollast E (1986): Atlas van de vermijdbaresterfte in België 1974-1978.

13. Lagasse R, Humblet PC, Hooft P, Van de Voorde H, Wollast E (1992): Atlas of avoidable mortality inBelgium ’80-’84.Arch Public Health, 50, 1-97.

14. Levêque A, Humblet PC, Lagasse R (1999): Atlas de la mortalité évitable en Belgique 1985 - 1989.Arch Public Health, 57, 1-87.

15. Mc Loone P (1996): Suicide and deprivation in Scotland.BMJ, 312, 543 - 544.

16. Mens en Ruimte (1997): Diepteonderzoek van dodelijke verkeersongevallen in België.BIVV, Brussel.

17. Moens GFG (1985): The reliability of reported suicide mortality statistics: an experience from Belgium.Int J Epidemiol, 14, 272 - 75.

18. Moens GFG (1990): Aspects of the epidemiology and prevention of suicide.Acta Biomedica Lovaniensa, 28.

19. Moser KA, Fox AJ, Jones DR (1984): Unemployment and mortality in the OPCS longitudinal study.Lancet, ii, 1324 - 1328 (geciteerd door Crombie I.K.).

20. Nordentoft M, Breum L, Munck LK, et al. (1993): High mortality by natural and unnatural causes: a10-year follow-up study of patients admitted to a poisoning treatment centre after suicide attempts.BMJ, 306, 1637- 1641.

21. O’Hara, et al. (1998): Early and late weight gain following smoking cessation in the Lung Health Study.American Journal of Epidemiology, 148, 9, 821-830.

22. Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath C Jr (1992): Mortality from tobacco in developedcountries: indirect estimation from national vital statistics.Lancet, 339, 1268 - 1278.

23. Prescott E, Osler M, Vestbo J (1998): Importance of detailed adjustment for smoking when comparinghospitalization and mortality in men and women in a Danish population study.European Journal of Public Health, 8, 166-169.

24. Romeder JM, McWhinnie JR (1977): Potential years of lost between ages 1 and 70: An indicator ofpremature mortality for health planning.Int J Epidemiol, 6, 143 - 151.

25. Strasser T (1991): Morbidity and mortality information on old age: comments on availability, validity andcomparability. In Feinleib M (Editor): Vital and Health Statistics, N.C.H.S..

26. Thun M, Colditz G (1998): Invited commentary on “Early and late weight gain following smoking cessationin the Lung Health Study”.American Journal of Epidemiology, 148, 9, 831-832.

27. Van Oyen H, Aelvoet W, Tafforeau J (1993): Overlijdenspatroon in het Vlaams Gewest.Tijdschrift Geneeskunde, 49, 821-8.

Zoals in de titel vermeld, beschrijft dit hoofdstuk de geboorten en de foeto-infantiele sterfte in het VlaamsGewest in 1999. De voornaamste bedoeling ervan is een aantal determinanten en beleidsrelevante indicatorenm.b.t. foeto-infantiele sterfte voor te stellen. Andere en meer medisch-technische informatie m.b.t. geboorteen perinatale sterfte in Vlaanderen in 1999 vindt de lezer terug in het jaarboek “Perinatale activiteiten in Vlaan-deren 1999” van het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (2). Volledigheidshalve vermelden wij dathierna enkel de geboorten en sterfgevallen van residenten van het Vlaams Gewest besproken worden.

In 1999 werden 62.071 geboorten gemeld, waarvan 278 kinderen levenloos ter wereld kwamen en 299 overle-den zijn vóór de leeftijd van één jaar. Het aantal geboorten ligt daarmee 806 eenheden lager dan in 1998. Deabrupte toename van het aantal geregistreerde geboorten in 1998 t.o.v. 1997 (+ 379) kon worden toegeschre-ven aan een vollediger registratie, doordat vanaf 1998 alle Brusselse geboortecertificaten konden worden ver-werkt en op die manier ook een aantal “Vlaamse” geboorten die zich in Brussel voordeden, gerecupereerdkonden worden. Een onderbouwing van deze veronderstelling vinden we bij het Studiecentrum voor PerinataleEpidemiologie (SPE), dat in 1998 en 1999 respectievelijk maar 62.222 en 61.349 geboorten registreerde,respectievelijk 655 en 722 minder dan volgens de officiële aangiften. De cijfers van het SPE omvatten allegeboorten in de Vlaamse kraamafdelingen en in 3 Brusselse ziekenhuizen, naast ongeveer de helft van dethuisbevallingen in Vlaanderen (ongeveer 1 procent van de geboorten).

Twintig jaar geleden werden in Vlaanderen jaarlijks ongeveer 72.500 kinderen geboren. In de eerste helft van dejaren '80 nam dit aantal echter spectaculair af tot ongeveer 64.000. Daarna nam het aantal geboorten eerstprogressief weer toe tot ± 70.500 om uiteindelijk vanaf 1993 terug een dalende trend te vertonen die zich tot opvandaag doorzet. In 1999 werden in Vlaanderen aldus 15% minder kinderen geboren dan 20 jaar daarvoor. Hetgeboortecijfer bedroeg in 1999 10,4 per 1.000 inwoners.

Wanneer men het geboortecijfer bekijkt in functie van de leeftijd van de moeder, blijkt er een tendens te bestaanom pas kinderen te krijgen op latere leeftijd (16). Dertig jaar geleden kreeg 16% van de 25-jarige vrouwen op dieleeftijd een kind en bij 20-jarigen was dit 8,5%. Tegen het einde van de jaren ‘90 waren deze cijfers afgenomentot respectievelijk 9 en 2%. Op oudere leeftijd is het beeld omgekeerd: in het begin van de jaren ‘70 kreeg 10%van de dertigjarige vrouwen op die leeftijd een kind, terwijl dit op het einde van het voorbije decennium bijna 14%was. Dit alles heeft als gevolg dat de gemiddelde leeftijd van de Vlaamse moeders op het ogenblik van debevalling in de voorbije 20 jaar met ongeveer 2 jaar is toegenomen: van 26,5 jaar tot 28,5 jaar. Tegenwoordig iséén vierde van de moeders bij de geboorte van hun eerste kindje dertig jaar of ouder.

1. Inleiding

2.1. Gegevensbronnen en definities

De gegevensstroom die begint bij de geboorte, de doodgeboorte of het overlijden van een kind van minder danéén jaar en eindigt bij de registratie van die gebeurtenis, is nog steeds dezelfde als beschreven in de publicatie“Geboorte, perinatale sterfte en infantiele sterfte, 1987” (13). Sindsdien hebben zich in dit schema twee belang-rijke wijzigingen voorgedaan. Vooreerst is in 1993 in Vlaanderen het centraal coderen van doodsoorzakeningevoerd en vervolgens is sinds 1998 een doorgedreven samenwerking met het SPE in voege, waarbij demedische gegevens bij een (dood)geboorte grotendeels en bij een overlijden vóór de leeftijd van 1 jaar gedeel-telijk worden geregistreerd via de informatie voorhanden op het SPE-registratieformulier. De inhoud van degegevens op dit formulier en het officieel certificaat was immers in grote mate gelijklopend, zodat door desamenwerking met het SPE de attesterende arts of vroedvrouw dubbel werk kon worden bespaard.

Ondanks het uitvoeren van een aantal controles en het verbeteren van vastgestelde onnauwkeurigheden, blijftomzichtigheid geboden m.b.t. de geregistreerde zwangerschapsduur en andere sociaal-demografische enmedische gegevens. Ook de validiteit van de oorspronkelijke doodsoorzaak moet in geval van een foeto-infan-tiel overlijden met omzichtigheid behandeld worden.

Studies hebben aangetoond dat perinatale sterftecijfers tot 50% kunnen verschillen afhankelijk van de ge-bruikte definities. Daarom is in elk rapport over perinatale sterfte het aangeven van de gevolgde definitiesnoodzakelijk (5, 6). Zoals de vorige jaren worden de definities in de vorm van een schema weergegeven. Bij ditalles kan worden vermeld dat de Belgische wetgeving een bron van verwarring inhoudt. Enerzijds bepaalt hetKB van 17.06.99 betreffende het opstellen van een doodsoorzakenstatistiek, dat als doodgeboren moet wordengeregistreerd: “elk levenloos ter wereld gekomen kind met een geboortegewicht van ten minste 500 gram of,indien het gewicht niet gekend is, geboren na een zwangerschap van ten minste 22 weken of met een daarmeeovereenstemmende lichaamslengte van ten minste 25 cm”. Deze definitie is conform aan de richtlijnen van deWereldgezondheidsorganisatie inzake nationale statistieken. Anderzijds herinnert een omzendbrief van deminister van Justitie van 10.06.99, n.a.v. de invoering van een artikel 80bis in het burgerlijk wetboek, er aan datde aangifte van een levenloos geboren kind slechts door de burgerlijke stand geakteerd mag worden indien degeboorte ten minste 6 maanden na de conceptie plaatsvond (180 dagen regel). De doodsoorzakenstatistiekkan bijgevolg een onderschatting inhouden van het aantal foetale sterfgevallen tussen de 22ste en 26-28stezwangerschapsweek, aangezien er geen verplichting bestaat om deze doodgeboren kinderen aan te geven bijde burgerlijke stand.

2.2. Tellers, noemers en cijfers

Voor de mortinataliteit (DG) bestaat de teller uit het aantal doodgeboren kinderen. Voor de neonatale sterfte isdit het aantal levendgeboren kinderen dat overlijdt gedurende de eerste 27 verstreken levensdagen. Voor devroegneonatale sterfte (VN) is deze periode beperkt tot de eerste zes verstreken levensdagen. Voor de infan-tiele sterfte (IS) wordt de teller gevormd door het aantal levendgeboren kinderen dat overlijdt vóór de eersteverjaardag. Voor de postneonatale sterfte (PN) is dit het verschil tussen de tellers van de infantiele sterfte en deneonatale sterfte. Voor de perinatale sterfte (PE) is dit de som van de tellers van de mortinataliteit en devroegneonatale sterfte.

Voor de mortinataliteit en de perinatale sterfte wordt de noemer gevormd door de som van het aantal doodge-boren en het aantal levendgeboren kinderen. Voor de andere sterftecijfers geldt alleen het aantal levendgeborenkinderen.

Alle cijfers (tellers en bijbehorende noemers) hebben betrekking op gebeurtenissen van het bestudeerde kalen-derjaar. De noemer die voor de verschillende cijfers gebruikt wordt, is dus gebaseerd op het aantal levend- endoodgeboren kinderen in 1999 waarvan de moeder in het Vlaams Gewest verblijft. Voor de teller stelt zichechter een probleem: een aantal gevallen van infantiele sterfte zit immers te paard over 2 kalenderjaren (ge-boorte in 1998 en overlijden in 1999 of geboorte in 1999 en overlijden in 2000). Bij de hier gehanteerde bereke-ningen wordt verondersteld dat deze aantallen elkaar in evenwicht houden en dat de hieruit resulterende cijferseen goede benadering zijn van de meer correcte cohortenmethode (15). Wellicht is het verschil tussen beidemethodes inderdaad niet substantieel en de hier gevolgde werkwijze levert een tijdwinst van een jaar op, watniet onbelangrijk kan zijn vanuit het oogpunt van feedback naar de zorgverstrekkers en informatie naar hetbeleid toe.

2. Materiaal en methoden

2.3. Variabelen en bestandsbeheer

Volgende gegevens uit de formulieren van aangifte van een geboorte of een overlijden vóór de leeftijd van éénjaar werden in de hiernavolgende analyse gebruikt:• datum en tijdstip van geboorte en eventueel overlijden;• geslacht;• enkelvoudige of meervoudige geboorte;• geboortegewicht en duur van de zwangerschap;• oorspronkelijke doodsoorzaak;• leeftijd en nationaliteit van de moeder;• sociale beroepsgroep en opleidingsniveau van de vader;• sociale beroepsgroep en opleidingsniveau van de moeder;• burgerlijke staat van de moeder;• gezinstoestand van de moeder.

De twee formulieren, één voor de aangifte van een levendgeboren kind en één voor de aangifte van een doodge-boren kind of een kind overleden binnen het eerste levensjaar, komen terecht in twee afzonderlijke bestanden.Om de juiste berekeningen inzake infantiele sterfte te kunnen uitvoeren, dient één gezamenlijk bestand aange-maakt te worden. Deze bewerking is mogelijk door de twee bestanden te koppelen, met als gemeenschappe-lijke variabelen:• de geboortedatum van de boreling;• de geboortedatum van de moeder (indien de geboortedatum niet precies gekend is, wordt de verstrekenleeftijd van de moeder gebruikt);• het geslacht van de boreling;• het rangordenummer van de boreling (om geboortepartners uit te sluiten in geval van meervoudige zwan-gerschappen).

Wanneer in de twee bestanden een record wordt gevonden met dezelfde gegevens voor bovenstaande variabe-len, wordt een link of koppeling gelegd. Ter bevestiging worden ook de woonplaats, de geboortedatum van devader en de huwelijksdatum van de ouders voor de 2 records vergeleken. Indien er een meervoudige link bestaat(d.w.z. wanneer de bovengenoemde gegevens van een overleden kind overeenstemmen met deze van meer-dere levendgeboren kinderen), kan op basis van deze bijkomende variabelen verder uitsluitsel worden bekomenomtrent de te koppelen records. Hetzelfde geldt voor een eventueel verkeerde link. In theorie zou op deze wijzevoor elk geval van infantiele sterfte het geboorterecord van het kind teruggevonden moeten kunnen worden. Inde praktijk blijft het echter mogelijk dat een kind in het Waals Gewest of in het buitenland is geboren, waardoorhet niet in ons geboortebestand terechtkomt.

Het geboortebestand werd aldus samengevoegd met het overlijdensbestand om tot een definitief bestand van62.071 observaties te komen. Het aantal kinderen in dit bestand dat overleden is in 1999 maar geboren werd in1998, bedraagt 40.

3.1. Algemene cijfers

Voor deze cijfers, uitgedrukt in promille, worden de WGO-criteria voor nationaal gebruik toegepast. In tabel 1stellen we de foeto-infantiele sterftecijfers voor de jaren 1995 tot 1999 voor. Voor de “totale” foeto-infantielesterftecijfers (jongens en meisjes samen) worden in deze tabel de significante dalingen of stijgingen(waarschijnlijkheidsgrens 95%) in vergelijking met 1995 met een asterisk (*) aangeduid en de borderline dalin-gen of stijgingen (waarschijnlijkheidsgrens 90%) met een bolletje (•).

3. Foeto-infantiele sterfte

Tabel 1: Foeto-infantiele sterftecijfers (0/00). Vlaams Gewest, 1995 - 1999.

3.2. Determinanten van foeto-infantiele sterfte

De discussie inzake de limiet van leefbaarheid in geval van extreme vroeggeboorte is nog niet gesloten (1).Daarom leek het ons nuttig om, net als in de vorige jaren, ook de gegevens over kinderen met een geboortege-wicht van minder dan 500 g te vermelden. Tevens werden opnieuw de exacte betrouwbaarheidsintervallen vande Odds ratio’s berekend.

Hogere leeftijd van de moeder (vooral indien het een eerste zwangerschap betreft), lagere beroepsgroep van devader, Noord-Afrikaanse of Turkse nationaliteit, ongehuwde moeder, meervoudige zwangerschap, mannelijkgeslacht en congenitale afwijkingen zijn vaak vermelde risicofactoren die de zwangerschapsuitkomst nadeligbeïnvloeden (9, 10, 11, 12). Eens het kindje geboren is, zullen vooral de prematuriteit/dysmaturiteit (14) encongenitale afwijkingen de infantiele sterfte bepalen. In de volgende paragrafen zullen de gegevens van 1999hieraan getoetst worden.

De in 1998 geïntroduceerde modellen van certificaten bevatten een aantal nieuwe sociaal-demografische varia-belen, onder meer de gezinstoestand van de moeder, de huidige en oorspronkelijke nationaliteit van de moederen de opleiding van vader en moeder.

DG PE VN LN PN IS FI

Jongens 1995 5,0 8,5 3,4 0,8 3,0 7,3 12,31996 4,7 7,8 3,1 0,7 2,5 6,2 • 10,9 •1997 4,4 7,0 * 2,6 * 0,8 2,1 * 5,6 * 9,9 *1998 3,7 * 6,2 * 2,4 * 0,7 2,0 * 5,1 * 8,8 *1999 4,7 7,3 • 2,6 * 0,7 2,0 * 5,4 * 10,1 *

Meisjes 1995 4,1 6,2 2,1 0,6 1,8 4,6 8,71996 4,1 6,2 2,1 0,6 1,5 4,2 8,31997 4,6 6,9 2,3 0,4 1,6 4,4 8,91998 4,1 6,5 2,4 0,9 1,8 5,0 9,11999 3,9 6,1 2,2 0,6 1,6 4,3 8,2

Totaal 1995 4,5 7,4 2,9 0,7 2,5 6,0 10,51996 4,4 7,0 2,6 0,6 2,0 • 5,2 • 9,6 •1997 4,5 6,9 2,5 0,6 1,9 * 5,0 * 9,4 *1998 3,9 • 6,3 * 2,4 0,8 1,9 * 5,1 * 9,0 *1999 4,3 6,7 2,4 0,6 1,8 * 4,8 * 9,1 *

3.1. Algemene cijfers

Voor deze cijfers, uitgedrukt in promille, worden de WGO-criteria voor nationaal gebruik toegepast. In tabel 1stellen we de foeto-infantiele sterftecijfers voor de jaren 1995 tot 1999 voor. Voor de “totale” foeto-infantielesterftecijfers (jongens en meisjes samen) worden in deze tabel de significante dalingen of stijgingen(waarschijnlijkheidsgrens 95%) in vergelijking met 1995 met een asterisk (*) aangeduid en de borderline dalin-gen of stijgingen (waarschijnlijkheidsgrens 90%) met een bolletje (•).

3. Foeto-infantiele sterfte

Tabel 1: Foeto-infantiele sterftecijfers (0/00). Vlaams Gewest, 1995 - 1999.

3.2. Determinanten van foeto-infantiele sterfte

De discussie inzake de limiet van leefbaarheid in geval van extreme vroeggeboorte is nog niet gesloten (1).Daarom leek het ons nuttig om, net als in de vorige jaren, ook de gegevens over kinderen met een geboortege-wicht van minder dan 500 g te vermelden. Tevens werden opnieuw de exacte betrouwbaarheidsintervallen vande Odds ratio’s berekend.

Hogere leeftijd van de moeder (vooral indien het een eerste zwangerschap betreft), lagere beroepsgroep van devader, Noord-Afrikaanse of Turkse nationaliteit, ongehuwde moeder, meervoudige zwangerschap, mannelijkgeslacht en congenitale afwijkingen zijn vaak vermelde risicofactoren die de zwangerschapsuitkomst nadeligbeïnvloeden (9, 10, 11, 12). Eens het kindje geboren is, zullen vooral de prematuriteit/dysmaturiteit (14) encongenitale afwijkingen de infantiele sterfte bepalen. In de volgende paragrafen zullen de gegevens van 1999hieraan getoetst worden.

De in 1998 geïntroduceerde modellen van certificaten bevatten een aantal nieuwe sociaal-demografische varia-belen, onder meer de gezinstoestand van de moeder, de huidige en oorspronkelijke nationaliteit van de moederen de opleiding van vader en moeder.

DG PE VN LN PN IS FI

Jongens 1995 5,0 8,5 3,4 0,8 3,0 7,3 12,31996 4,7 7,8 3,1 0,7 2,5 6,2 • 10,9 •1997 4,4 7,0 * 2,6 * 0,8 2,1 * 5,6 * 9,9 *1998 3,7 * 6,2 * 2,4 * 0,7 2,0 * 5,1 * 8,8 *1999 4,7 7,3 • 2,6 * 0,7 2,0 * 5,4 * 10,1 *

Meisjes 1995 4,1 6,2 2,1 0,6 1,8 4,6 8,71996 4,1 6,2 2,1 0,6 1,5 4,2 8,31997 4,6 6,9 2,3 0,4 1,6 4,4 8,91998 4,1 6,5 2,4 0,9 1,8 5,0 9,11999 3,9 6,1 2,2 0,6 1,6 4,3 8,2

Totaal 1995 4,5 7,4 2,9 0,7 2,5 6,0 10,51996 4,4 7,0 2,6 0,6 2,0 • 5,2 • 9,6 •1997 4,5 6,9 2,5 0,6 1,9 * 5,0 * 9,4 *1998 3,9 • 6,3 * 2,4 0,8 1,9 * 5,1 * 9,0 *1999 4,3 6,7 2,4 0,6 1,8 * 4,8 * 9,1 *

3.2.1. Leeftijd van de moeder

Tabel 2 geeft de relatie weer tussen de leeftijd van de moeder en het risico op een foeto-infantiel overlijden, hierbenaderd bij middel van de Odds ratio. Vrouwen van meer dan 35 jaar hebben een significant verhoogd risicovoor het verliezen van hun kindje. Voor de jongere leeftijdscategorieën kunnen er geen significante verschillenaangetoond worden, alhoewel in de leeftijdsgroep <18 jaar de probabiliteit van een Odds ratio groter dan één0,073 bedraagt en dus borderline is.

Tabel 2: Leeftijd van de moeder en zwangerschapsuitkomst. Vlaams Gewest, 1999.

3.2.2. Meervoudige zwangerschap

Meervoudige zwangerschap brengt een sterk verhoogd risico met zich mee (tabel 3).

Tabel 3: Enkel- en meervoudige zwangerschappen en zwangerschapsuitkomst.Vlaams Gewest, 1999.

3.2.3. Geslacht

In tegenstelling tot de bevindingen in de twee vorige jaren, lijkt het risico voor foeto-infantiele sterfte in 1999opnieuw significant hoger te zijn voor jongens (tabel 4). De evolutie van de voor gewichtsklasse en geslachtgecorrigeerde foeto-infantiele sterftecijfers blijven tevens een negatieve invloed van het mannelijk geslacht opde sterfte aantonen.

DG VN LN PN FI Levend Totaal OG OR BGJongens 154 83 23 63 323 31.385 31.708 1,03 1,22 1,45Meisjes 123 66 17 47 253 30.109 30.362 1Onbekend 1 0 0 0 1 0 1Totaal 278 149 40 110 577 61.494 62.071

Tabel 4: Het geslacht van het kind en zwangerschapsuitkomst. Vlaams Gewest, 1999.

3.2.4. Sociale beroepsgroep van de ouders

De sociale beroepsgroepen, zoals ze voorkomen op de verschillende certificaten, vormen op het eerste zichteen weinig bruikbare determinant. Omwille van de kleine aantallen hebben wij de groepen “arbeider” en “helper”samengevoegd. Alle groepen worden hierna vergeleken met de groep van bedienden.

Voor wat het sociale statuut van de vader betreft, ligt het risico op infantiele sterfte significant hoger in degroepen “arbeider en helper”, “zonder beroep” en in de groep waarbij de vader niet vermeld is. Het sociaalstatuut van de moeder lijkt niet bepalend te zijn in de infantiele sterfte, behalve bij vrouwen die geen beroepuitoefenen; bij deze groep is het risico anderhalf maal zo groot als bij bedienden.

DG VN LN PN FI Levend Totaal OG OR BGEénling 257 116 27 99 499 59.229 59.728 1Tweeling 20 28 11 11 70 2.164 2.234 2,93 3,84 4,96Drieling 1 5 2 0 8 97 105 4,09 9,79 20,21Vierling 0 0 0 0 0 4 4Totaal 278 149 40 110 577 61.494 62.071

DG VN LN PN FI Levend Totaal OG OR BG< 18 jaar 2 1 1 1 5 246 251 0,72 2,25 5,4918-19 jaar 5 1 0 3 9 1.083 1.092 0,42 0,92 1,7720-34 jaar 231 126 34 95 486 53.907 54.393 1> 35 jaar 40 21 5 11 77 6.254 6.331 1,06 1,37 1,74Totaal 278 149 40 110 577 61.490 62.067

Vader

Moeder

Tabel 5: Sociale beroepsgroep van de ouders en zwangerschapsuitkomst. Vlaams Gewest, 1999.

3.2.5. Congenitale afwijkingen

Zoals blijkt uit tabel 6, is een congenitale afwijking een uiterst sterke determinant van foeto-infantiel overlijden.Waar in 1997 een Odds ratio van meer dan 60 werd genoteerd, wordt hiervoor in 1999, net als in 1998, eenwaarde van ongeveer 27 bekomen. In 1998 en 1999 noteerden we respectievelijk 142 en 139 foeto-infantielesterfgevallen bij respectievelijk 897 en 868 kinderen met congenitale afwijkingen (telkens 16%), terwijl er dit in1997 nog 180 op 537 waren (33%). Het lijdt o.i. geen twijfel dat de halvering van de letaliteit in 1998 en 1999t.o.v. 1997 toe te schrijven is aan een vollediger registratie van congenitale afwijkingen: vanaf 1998 beschikkenwe immers over de medische gegevens van het SPE, dat deze afwijkingen zeer uitvoerig en via gesloten vragenregistreert.Toch blijven congenitale afwijkingen een moeilijk hanteerbare determinant van foeto-infantiele sterfte,vermits de registratie ervan vrij gebrekkig is (3, 7). Het grote probleem is de onderregistratie (4), die daarenbo-ven niet gelijk is bij de aangifte van geboorte en overlijden. In een aantal gevallen wordt de congenitale afwijkingimmers pas vastgesteld nadat het geboortecertificaat al ingevuld is.

DG VN LN PN FI Levend Totaal OG OR BGCongenitaal + 48 59 15 17 139 729 868 21,82 26,99 33,24Congenitaal - 224 87 24 89 424 60.025 60.449 1Onbekend 6 3 1 4 14 740 754 1,44 2,68 4,57Totaal 278 149 40 110 577 61.494 62.071

Tabel 6: Zwangerschapsuitkomst i.f.v. vermelde congenitale afwijkingen. Vlaams Gewest, 1999.

3.2.6. Hoogst voltooide opleiding of hoogst behaald diploma van de ouders

Het opleidingsniveau wordt algemeen aanvaard als een goede indicator voor iemands sociaal-economischestatus (8), beter dan het uitgeoefend beroep of de beroepsklasse. Bovendien wordt vrij algemeen aangenomendat het opleidingsniveau medebepalend is voor het potentieel dat men bezit inzake kennis van de beschikbaregezondheidszorg en gezondheidsbehoudend en -bevorderend gedrag. Om het groot aantal “onbekenden” (10%voor de vader en 7% voor de moeder) op te vangen, werd de categorie “onbekend” opgesplitst in “onbekend,vader vermeld op certificaat” en “onbekend, vader niet vermeld op certificaat”.Het volgen van hoger universitair onderwijs door vader of moeder blijkt geassocieerd met een lager risico op eenfoeto-infantiel overlijden ten opzichte van alle andere opleidingsniveaus behalve “Hoger Technisch SecundairOnderwijs” (voor vader en moeder) en “Hoger Beroeps Secundair Onderwijs” (voor moeder). Opmerkelijk is ookdat kinderen van wie de vader niet op het geboortecertificaat vermeld wordt, het hoogste risico lopen om testerven voor hun eerste verjaardag. De categorie “onbekend, vader niet vermeld” heeft zelfs een significantverhoogde Odds ratio ten opzichte van de groep “onbekend, vader wel vermeld” (OR 2,40; BI95% 1,72-3,35).

VN LN PN IS Levend Totaal OG OR BGZelfstandige en vrij beroep 16 6 13 35 9.348 9.383 0,60 0,92 1,37Bediende 49 18 29 96 23.556 23.652 1Arbeider en helper 59 13 53 125 23.211 23.336 1,00 1,32 1,74Zonder beroep 13 1 7 21 2.327 2.348 1,31 2,21 3,59Onbekend, vader vermeld 2 0 3 5 1.337 1.342 0,29 0,92 2,22Onbekend, vader niet vermeld 10 2 5 17 1.696 1.713 1,37 2,46 4,16Andere 0 0 0 0 19 19

VN LN PN IS Levend Totaal OG OR BGZelfstandige en vrij beroep 9 4 2 15 4.956 4.971 0,39 0,71 1,21Bediende 77 21 43 141 32.956 33.097 1Arbeider en helper 26 8 25 59 10.808 10.867 0,92 1,28 1,74Zonder beroep 35 7 35 77 11.289 11.366 1,19 1,59 2,12Onbekend, vader vermeld 1 0 4 5 1.326 1.331 0,28 0,88 2,11Onbekend, vader niet vermeld 1 0 1 2 151 153 0,37 3,10 11,59Andere 0 0 0 0 8 8

Vader DG VN LN PN FI Levend Totaal OG OR BGGeen 4 0 1 3 8 464 472 1,97 4,21 8,98Lager 14 5 0 7 26 1.332 1.358 2,93 4,76 7,75Lager S.O. beroeps 19 11 3 11 44 3.770 3.814 1,88 2,85 4,32Lager S.O. technisch 12 8 0 2 22 2.541 2.563 1,27 2,11 3,53Lager S.O. algemeen 7 9 2 2 20 1.954 1.974 1,47 2,50 4,24Hoger S.O. beroeps 27 15 6 18 66 8.108 8.174 1,36 1,99 2,91Hoger S.O. technisch 20 20 1 14 55 10.168 10.223 0,89 1,32 1,96Hoger S.O. algemeen 34 19 5 11 69 6.496 6.565 1,78 2,59 3,78Hoger korte type 18 22 11 15 66 9.487 9.553 1,16 1,70 2,48Hoger lange type, univ 16 14 7 8 45 10.985 11.030 1Onbekend, vader vermeld 44 13 2 12 71 4.025 4.096 2,96 4,31 6,27Onbekend, vader niet vermeld 63 13 2 6 84 1.988 2.072 7,07 10,31 15,21Andere 0 0 0 1 1 176 177 0,03 1,39 8,23Totaal 278 149 40 110 577 61.494 62.071

Moeder DG VN LN PN FI Levend Totaal OG OR BGGeen 4 1 0 5 10 511 521 2,09 4,20 8,43Lager 16 8 1 7 32 1.419 1.451 3,04 4,84 7,71Lager S.O. beroeps 26 11 5 13 55 3.264 3.319 2,41 3,61 5,43Lager S.O. technisch 7 1 0 4 12 1.186 1.198 1,14 2,17 4,14Lager S.O. algemeen 14 11 3 2 30 2.264 2.294 1,77 2,84 4,56Hoger S.O. beroeps 24 20 4 8 56 8.093 8.149 0,99 1,48 2,22Hoger S.O. technisch 22 8 4 8 42 6.234 6.276 0,94 1,44 2,22Hoger S.O. algemeen 43 27 4 20 94 9.987 10.081 1,40 2,02 2,92Hoger korte type 38 35 12 22 107 15.269 15.376 1,05 1,50 2,16Hoger lange type, univ 17 13 5 6 41 8.793 8.834 1Onbekend, vader vermeld 48 12 2 14 76 4.017 4.093 2,77 4,06 5,94Onbekend, vader niet vermeld 19 2 0 1 22 308 330 9,01 15,32 26,03Andere 0 0 0 0 0 149 149 0,00 1,01 5,62Totaal 278 149 40 110 577 61.494 62.071

3.2.7. Burgerlijke staat en gezinstoestand van de moeder

Voor de burgerlijke staat werd, zoals in vorige jaren, een hergroepering uitgevoerd in “gehuwd”, “andere, vadervermeld” en “andere, vader niet vermeld”. Bij een niet-gehuwde moeder wordt de vader op een geboortecertificaatvermeld wanneer hij het kind wenst te erkennen (cq. in het onderhoud ervan wenst bij te dragen). Precies omdeze reden beperken we de analyse tot de Odds ratio voor de infantiele sterfte.

Kinderen van alleenwonende vrouwen (OR 1,68; BI95% 1,13-2,44) en van moeders behorend tot de groep“andere, vader niet vermeld” (OR 2,32; BI95% 1,49-3,59) lopen een significant groter risico op infantiele sterfte,terwijl de groep “andere, vader vermeld” een iets lager (niet-significant) risico loopt. Voor dit laatste verschijnselis een verstoring door de variabele sociaal-economische status een mogelijke uitleg. Het lijkt erop dat het aldan niet vermeld zijn van de vader op een certificaat het best een situatie weerspiegelt van een “moeder-die-er-alleen-voorstaat”. Uit tabel 9 blijkt overigens dat de noties “alleenwonend” en “samenwonend” niet eenduidiggeïnterpreteerd worden en dat er bovendien een groot aantal ontbrekende waarden zijn. Tot slot bleek in eenmodel met “infantiele sterfte” als responsvariabele en “gezinstoestand van de moeder” en “burgerlijke staat vande moeder” als verklarende variabelen, de gezinstoestand geen noemenswaardige invloed te hebben op deinfantiele sterfte. Het is de burgerlijke staat van de moeder en dan hoofdzakelijk de categorie “andere, vaderniet vermeld” die de infantiele sterfte negatief beïnvloedt.

Tabel 7: Opleidingsniveau van de ouders en zwangerschapsuitkomst. Vlaams Gewest, 1999.

Tabel 8: Burgerlijke staat van de moeder en zwangerschapsuitkomst. Vlaams Gewest, 1999.

Tabel 9: Gezinstoestand en burgerlijke staat van de moeder en infantiele sterfte.

3.2.8. Huidige en oorspronkelijke nationaliteit van de moeder

Ook hier werd een hergroepering van de oorspronkelijke categorieën van het certificaat doorgevoerd. Naast deBelgische werden ook de Marokkaanse en Turkse nationaliteit, die in het verleden al meermaals werdenbestudeerd (12), geïndividualiseerd.De nationaliteit van de moeder blijkt een steeds minder belangrijke determinant van de zwangerschapsuitkomstte zijn (tabel 10). Enkel voor Turkse moeders blijft het risico om een kindje te verliezen ook in 1999 significantgroter dan voor Belgische. Voor een Marokkaanse moeder is dit risico dit jaar praktisch gelijk aan dat vanBelgische moeders (p=0,84). Een gevolg van dit alles is dat thans voor het eerst ook een significant verschil inrisico ontstaat tussen Turkse en Marokkaanse moeders (OR voor de oorspronkelijke nationaliteit 1,97 (BI95%1,03-3,90; p=0,04)).

Tabel 10: Nationaliteit van de moeder en zwangerschapsuitkomst. Vlaams Gewest, 1999.

Gezinstoestand Burgerlijke staat IS Levend Totaal

Missing gehuwd 10 1.892 1.902andere: vader niet vermeld 3 221 224andere: vader vermeld 1 356 357

Alleenwonend gehuwd 6 783 789Alleenwonend andere: vader niet vermeld 13 1.464 1.477Alleenwonend andere: vader vermeld 13 1.875 1.888

Samenwonend gehuwd 220 46.675 46.895Samenwonend andere: vader niet vermeld 6 302 308Samenwonend andere: vader vermeld 27 7.926 7.953

Totaal 299 61.494 61.793

VN LN PN IS Levend Totaal OG OR BGGehuwd 116 34 86 236 49.350 49.586 1Andere: vader vermeld 19 4 18 41 10.157 10.198 0,61 0,84 1,18Andere: vader niet vermeld 14 2 6 22 1.987 2.009 1,49 2,32 3,59Totaal 149 40 110 299 61.494 61.793

DG VN LN PN FI Levend Totaal OG OR BG

België 198 107 30 81 416 44.884 45.300 1Turkije 12 5 2 10 29 1.476 1.505 1,40 2,12 3,10Marokko 10 5 0 1 16 1.603 1.619 0,61 1,08 1,78Andere 16 15 4 3 38 4.111 4.149 0,69 1,00 1,39Onbekend 0 0 0 0 0 7 7Totaal 236 132 36 95 499 52.081 52.580

DG VN LN PN FI Levend Totaal OG OR BG

België 237 129 37 95 498 54.594 55.092 1Turkije 13 3 0 10 26 1.176 1.202 1,56 2,42 3,61Marokko 11 4 0 1 16 1.399 1.415 0,71 1,25 2,06Andere 17 13 3 4 37 4.319 4.356 0,65 0,94 1,32Onbekend 0 0 0 0 0 6 6Totaal 278 149 40 110 577 61.494 62.071

Oorspr. nationaliteit

t.o.v. België

Huidige nationaliteit

3.2.9. Multivariate analyse

Met multivariate analyse kunnen we nagaan welke van de verschillende determinanten de meest invloedrijke is.In alle multivariate modellen werd de infantiele sterfte als responsvariabele genomen.In een eerste reeks modellen werden enkel variabelen getest die betrekking hebben op de moeder van het kind.Hieruit blijkt steeds opnieuw dat het opleidingsniveau en de nationaliteit van de moeder, alsook het vermeldenvan een vader op het geboortecertificaat de belangrijkste verklarende factoren zijn. De sociale beroepsstatusdaarentegen blijkt, in combinatie met de andere variabelen, nooit een bepalende factor te zijn (tabel 11). Meerspecifiek, hebben moeders met een universiteitsdiploma minder kans hun kind te verliezen in vergelijking metalle andere categorieën m.u.v. moeders met een (hoger) technische en beroepssecundaire opleiding. De in-vloed van de scholingsgraad blijft doorwegen ongeacht de leeftijd, burgerlijke staat en nationaliteit. Daarnaastis ook het al dan niet vermelden van een vader op het geboortecertificaat een belangrijke determinant voorinfantiele sterfte. Wanneer geen vader vermeld wordt, loopt een niet-getrouwde vrouw meer dan 2 maal zoveelrisico dan een getrouwde vrouw om haar kind te verliezen. Onafhankelijk van opleiding en leeftijd, blijken Turksevrouwen bij multivariate analyse niet langer een verhoogd risico te lopen om hun kindje te verliezen. Marokkaansevrouwen blijken zelfs 2,5 maal minder risico op de vroegtijdige sterfte van hun kindje te lopen dan Belgischemoeders.In de modellen waar de kenmerken van de vader werden getest, bleken dezelfde tendenzen te be-staan als bij de analyse van de maternele variabelen: opleiding, nationaliteit en het al dan niet vermeld staanvan de vader op het geboortecertificaat, zijn de bepalende factoren voor de infantiele sterfte.Wanneer ten slotte de variabelen van beide ouders in één enkel model worden getest, blijken vooral de oplei-ding van beide ouders en de huidige nationaliteit van de moeder invloed te blijven uitoefenen op de infantielesterfte (tabel 12).

Tabel 11: Infantiele sterfte en sociale situatie van de moeder. Vlaams Gewest, 1999.

Tabel 12: Infantiele sterfte en sociale situatie van de ouders. Vlaams Gewest, 1999.

Variabelen in model Ten opzichte vanBurgerlijke staat moeder gehuwdHuidige nationaliteit moeder BelgiëOpleidingsniveau moeder universiteitLeeftijdsklasse van moeder klasse 25-29 jaar

Significante OR OG OR BGHuidige nationaliteit moeder Marokko 0,16 0,39 0,98Burgerlijke staat moeder andere, vader niet vermeld 1,29 2,11 3,44Opleidingsniveau moeder max lager onderwijs 2,50 4,67 8,74Opleidingsniveau moeder lager secundair onderwijs 1,67 2,76 4,55Opleidingsniveau moeder ASO 1,13 1,85 3,01Opleidingsniveau moeder HOBU 1,01 1,61 2,57Opleidingsniveau moeder onbekend, vader vermeld 1,97 3,44 6,03

Variabelen in model Ten opzichte vanSociaal beroepsstatuut moeder bediendeSociaal beroepsstatuut vader bediendeBurgerlijke staat moeder gehuwdNationaliteit moeder BelgiëNationaliteit vader BelgiëOpleidingsniveau moeder universiteitOpleidingsniveau vader universiteitLeeftijdsklasse van moeder klasse 25-29 jaar

Significante OR OG OR BGNationaliteit moeder Marokko 0,07 0,23 0,74Opleidingsniveau moeder max. lager onderwijs 1,41 3,05 6,62Opleidingsniveau moeder lager secundair onderwijs 1,04 1,93 3,59Opleidingsniveau vader HOBU 1,05 1,72 2,82

Tot 1997 gebruikten we voor het berekenen van de éénjaarsoverlevingskansen een cohortenmethode, waarbijalle kinderen die levend geboren werden in een bepaald jaar effectief gedurende een volledig jaar werdenopgevolgd. Sinds 1998 gebruiken we een gelijkaardige methode als voor de berekening van de foeto-infantielesterftecijfers, waarbij alle kinderen – al dan niet in het betreffende kalenderjaar geboren – worden opgevolgd tot31 december van het jaar. Daarbij wordt andermaal verondersteld dat de aantallen die te paard zitten op tweekalenderjaren, elkaar in evenwicht houden (aantal kinderen geboren in het jaar X-1 en overleden in het jaar Xstemt overeen met het aantal geboren in het jaar X en overleden in het jaar X+1). Naast de veronderstellinginzake gelijke aantallen wordt voorts impliciet aangenomen dat zwangerschapsduur en geboortegewicht indeze twee groepen eveneens vergelijkbaar zijn.

4.1. Overlevingskansen in functie van geboortegewicht

In figuren 2 en 3 worden de éénjaarsoverlevingskansen voor jongens en meisjes weergegeven, met tevens depuntsgewijze exact berekende 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI). Zowel voor meisjes als voor jongenslijken de hogere geboortegewichten (> 4500 g) geen merkbaar verhoogd risico tot gevolg te hebben, terwijl voorbeide geslachten de zeer lage geboortegewichten (< 1500 g) een duidelijk verhoogd risico vertonen.

Tabel 13 geeft de periode van overlijden aan in functie van het geboortegewicht.

4. Eénjaarsoverlevingskansen

4.2. Overlevingskansen in functie van zwangerschapsduur

Een gelijkaardige manier van berekenen en voorstellen werd gevolgd als voor de cijfers in functie van hetgeboortegewicht. Zowel voor jongens (figuur 4) als voor meisjes (figuur 5) is er een uitgesproken negatieveinvloed van een zeer korte zwangerschapsduur op de overlevingskansen. Volledigheidshalve vermelden we dat5 observaties waarbij de zwangerschapsduur minder dan 22 weken bedroeg, niet in deze figuren zijn opgeno-men (zie bijlage).

Tabel 13: Zwangerschapsuitkomst i.f.v. geboortegewicht. Levendgeboren jongens en meisjes.Vlaams Gewest, 1999.

Totaal% % % %

< 500 g 10 76,92 2 15,38 0 0,00 1 7,69 13500-999 g 61 30,65 12 6,03 9 4,52 117 58,79 1991000-1499 g 14 4,02 7 2,01 7 2,01 320 91,95 3481500-1999 g 14 1,78 5 0,64 7 0,89 761 96,70 7872000-2499 g 18 0,66 1 0,04 8 0,30 2.680 99,00 2.7072500-4499 g 29 0,05 13 0,02 75 0,13 56.511 99,79 56.6284500-7999 g 2 0,38 0 0,00 1 0,19 530 99,44 533Onbekend 1 0,17 0 0,00 3 0,52 574 99,31 578Totaal 149 0,24 40 0,06 110 0,18 61.494 99,52 61.793

VN LN PN Levend

Figuur 2: Eénjaarsoverlevingskansen i.f.v. geboortegewicht. Jongens, Vlaams Gewest, 1999.

Figuur 3: Eénjaarsoverlevingskansen i.f.v. geboortegewicht. Meisjes, Vlaams Gewest, 1999.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

OG% P% BG%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

OG% P% BG%

Figuur 4: Eénjaarsoverlevingskansen i.f.v. de zwangerschapsduur. Jongens, Vlaams Gewest, 1999.

Figuur 5: Eénjaarsoverlevingskansen i.f.v. de zwangerschapsduur. Meisjes, Vlaams Gewest, 1999.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

OG% P% BG%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

OG% P% BG%

4.3. Overlevingskansen in functie van geboortegewicht én zwangerschapsduur

In figuur 6 wordt het gecombineerd effect van geboortegewicht en zwangerschapsduur weergegeven voor kinde-ren die geboren werden na een zwangerschapsduur van minder dan 36 weken en met een geboortegewicht vanminder dan 2500 g. De blank gebleven gebieden zijn deze met te weinig observaties om zinnige uitspraken tekunnen doen.

Geboortegewicht (in gram) Zwangerschapsduur (in weken)

< 28 28 - 31 32 - 35

< 1000 48%

(40,8 - 55,3)79%

(71 - 87)

1000 - < 200093%

(90 - 95)97%

(95 - 98)

2000 - < 2500 98%

(97 - 99)

Figuur 6: Eénjaarsoverlevingskansen i.f.v. geboortegewicht < 2500 g en zwangerschapsduur < 36weken. Jongens en meisjes. Vlaams Gewest 1999.

5.1. Oorzaken van doodgeboorte en infantiele sterfte

Zoals de vorige jaren, presenteren we hier voor 1999 de verdeling van zeven doodsoorzakengroepen naargeslacht en component van de foeto-infantiele sterfte (tabel 14). Bij 1 kindje kon het geslacht niet vastgesteldworden: het betrof een geval van doodgeboorte t.g.v. slecht gedefinieerde condities. In tabel 15 wordt voor deperiode 1995-1999 een overzicht gegeven van deze doodsoorzakengroepen per geslacht.

5. Het foeto-infantiel sterftepatroon

Tabel 14: Verdeling doodsoorzakengroepen per component van foeto-infantiele sterfte.Jongens en meisjes, Vlaams Gewest, 1999.

Tabel 15: Verdeling van doodsoorzakengroepen van foeto-infantiele sterfte.Jongens en meisjes, Vlaams Gewest, 1995 - 1999.

Jongens Meisjes

DG VN LN PN Tot. DG VN LN PN Tot.Congenitale afwijkingen 21 22 9 12 64 12 26 5 10 53

Verwikkelingen van zwangerschap en perinatale periode

60 33 4 2 99 62 21 5 2 90

Prematuriteit - dysmaturiteit 4 8 0 0 12 1 5 0 0 6

RDS 3 17 6 7 33 4 10 4 4 22

SIDS (wiegendood) 0 0 0 24 24 0 0 0 10 10

Overige 0 2 4 18 24 0 4 3 21 28

Slecht gedefinieerde condities 66 1 0 0 67 44 0 0 0 44

Totaal 154 83 23 63 323 123 66 17 47 253

Jongens Meisjes

'95 '96 '97 '98 '99 '95 '96 '97 '98 '99

Congenitale afwijkingen 84 88 79 71 64 57 62 71 71 53

Verwikkelingen van zwangerschap en perinatale periode

136 126 118 85 99 91 104 96 100 90

Prematuriteit - dysmaturiteit 8 6 14 11 12 12 8 12 9 6

RDS 48 28 28 38 33 33 27 18 24 22

SIDS (wiegendood) 45 32 29 24 24 23 12 17 18 10

Overige 33 35 21 22 24 25 23 25 24 28

Slecht gedefinieerde condities 46 35 33 40 67 33 31 37 39 44

Totaal 400 350 322 291 323 274 267 276 285 253

0

10

20

30

40

50

60

70

80

dag 0 dag 1 dag 2 dag 3 dag 4 dag 5 dag 6

Leeftijd in verstreken dagen

Aan

tal o

verli

jden

s

1995 1996 1997 1998 1999

Figuur 6: Verdeling van de vroegneonatale overlijdens per verstreken dag en per geslacht.Jongens, Vlaams Gewest, 1995-1999.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

dag 0 dag 1 dag 2 dag 3 dag 4 dag 5 dag 6

Leeftijd in verstreken dagen

Aan

tal o

verli

jden

s

1995 1996 1997 1998 1999

Figuur 7: Verdeling van de vroegneonatale overlijdens per verstreken dag en per geslacht.Meisjes, Vlaams Gewest, 1995-1999.

5.2. De vroegneonatale sterfte 1995-1999

Zoals blijkt uit figuren 6 en 7, is de vroegneonatale periode een zeer kritische periode in het leven. Vooral deeerste 24 uren en in mindere mate de daaropvolgende 24 uren lijken cruciaal. Een (extreem) laag geboortege-wicht en mannelijk geslacht zijn belangrijke predictoren van een slechte uitkomst.Voor de volledige gegevens verwijzen wij de lezer naar de bijlage.

6. Literatuurlijst

1. Allen M, Donohue P, Dusman A (1993): The limit of viability-neonatal outcome of infants born at 22 to25 weeks gestation.Engl J Med, 329, 1597-1601.

2. Bekaert A, Martens G, Devlieger H, et al (2000): Perinatale activiteiten in Vlaanderen 1999.Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE), Brussel.

3. De Wals P, Vincotte-Mols F, Lys F, et al (1987): Evaluation de l’enrégistrement des anomaliescongénitales dans les statistiques belges d’état civil.Arch B Méd soc, Hyg Méd Tr & Méd lég, 45, 441-451.

4. Dolk H, De Wals P (1992): Congenital Anomalies. In: Elliott P, Cuzick J, English D, et al (Eds):Geographical & Environmental Epidemiology, 72-88.Oxford University Press, Oxford.

5. Gourbin C, Masuy-Stroobant G (1993): Are live and stillbirths comparable all over Europe? Legaldefinitions and vital registration data processing.Institut de Démographie, UCL, Louvain-La-Neuve.

6. Hertoghe L, De Wals P, Van Reempts P, et al (1986): Problèmes de définition et classification dedécès périnatals.Rev. Epidém et Santé Publ, 34, 161-167.

7. Hertoghe L, De Wals P (1987): Définition et déclaration des naissances en Belgique.Arch B Méd soc, Hyg, Méd Tr & Méd lég, 45, 369-382.

8. MacMahon B, Trichopoulos D (1996): Epidemiology: principles and methods.2nd edition. Little, Brown and Company, Boston.

9. Masuy-Stroobant G (1983): Les déterminants de la mortalité infantile.Ciacio.

10. Masuy-Stroobant G (1988): Santé de l’enfant et inégalités sociales.Ciacio.

11. Masuy-Stroobant G (1989): Social Inequalities in Perinatal Health.Biol Neonate, 55, 42-49.

12. Peeters R, Van der Veen F (1989): De perinatale en zuigelingensterfte van etnische minderheden inBelgië/Vlaanderen.ESOC nr. 18.

13. Van Oyen H, Drieskens S, Tafforeau J, et al (1994): Geboorten, perinatale sterfte en infantiele sterfte1987. IHE-COOV, Brussel.

14. Verloove-Vanhorick S, Verwey R (1989): Ernstige vroeggeboorte in Nederland.Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, 133, 547-549.

15. Willems P (1991): Ieder jaar een seizoen meer: de recente evolutie van de sterfte in België. In: Van DerHaegen H (Ed): Over sterfte.CBGS. Monografie 1, 13-36. CBGS, Brussel.

16. Willems P (2000): Geboorten in Vlaanderen, een kort historisch overzicht. In: Aelvoet W, Cloots H,Fortuin M, et al (Eds):Gezondheidsindicatoren 1998, 199-208. Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Brussel.

De invloed van sociale factoren op zwangerschap, bevalling en geboorte

Bekaert A., Martens G.Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE)

1. Inleiding

De bewering dat leefomstandigheden een belangrijke impact hebben op de doeltreffendheid van de gezond-heidszorg, staat gelijk met het intrappen van een open deur. Niettemin kan men zich afvragen hoe het concreetin Vlaanderen gesteld is met de wisselwerking tussen het sociaal milieu en de perinatale zorg. Is de socialeomgeving een belangrijke risico(?)factor voor het verloop en de uitkomst van deze zorg? De voorliggende studieheeft tot doel de invloed van sociale omstandigheden op het verloop van zwangerschap, bevalling en geboortena te gaan. Gegevens die een beeld schetsen van de sociale status van zwangeren worden gekoppeld aanmedisch georiënteerde inlichtingen over de perinatale zorg. De aandacht wordt in deze bijdrage voornamelijktoegespitst op één sociale factor, met name de opleiding die de zwangere heeft genoten.

2. Materiaal en methoden

Alle 61.354 in 1999 door het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE) geregistreerde geboortenwerden bestudeerd. Sociale gegevens, afkomstig van de officiële aangifteformulieren “geboorte van een levendkind” en “overlijden van een kind jonger dan één jaar of doodgeboorte”, werden gekoppeld aan de gegevens diedoor het SPE werden ingewonnen bij middel van de formulieren “obstetrisch en perinataal dossier” en “neonataaldossier”.

Uit het aangifteformulier werden de volgende sociale factoren m.b.t. de zwangere weerhouden: opleiding (hoog-ste voltooide opleiding of diploma), huidige beroepstoestand, sociale staat in het huidige beroep (voor werklo-zen, gepensioneerden, enzovoort het laatst uitgeoefend beroep), nationaliteit en burgerlijke staat. Deze so-ciale elementen werden in het concept van deze studie als risicofactoren aanzien, waarvan de invloed op deSPE-indicatoren voor de kwaliteit van de perinatale zorg werd nagegaan. Bij voorkeur werd daarbij gebruikgemaakt van die gegevens die van invloed blijken te zijn op het verloop van de zwangerschap (zwangerschaps-proces) en op de totale perinatale uitkomst (resultaat). In dit verband werden de volgende zwangerschaps-proces-indicatoren uit het SPE-dossier opgenomen: ontstaan van de zwangerschap, meerlingzwangerschap,datum eerste zwangerschapscontrole, inductie van de baring, epidurale analgesie en wijze van verlossing. Alsresultaatindicatoren werden de volgende elementen weerhouden: duur van de zwangerschap, geboortege-wicht, aangeboren misvormingen, zorgen toegediend onmiddellijk na de bevalling, transfer naar neonatalediensten, foetale sterfte, vroegneonatale sterfte, perinatale sterfte en foeto-infantiele sterfte.

3. Resultaten

In het geboorteaangifteformulier komt een uitgebreid arsenaal aan opleidingen aan bod. In 7,5% van de geval-len was de opleiding van de moeder van het kind niet gekend. De overige gevallen werden gehergroepeerd in 4klassen (tabel 1). Bijna 16% van de moeders genoot hoogstens een opleiding van het niveau lager secundair(3,6% geen of hoogstens lager onderwijs en 12,3% lager secundair onderwijs).

Tabel 1: Aantal verlossingen en geboorten naar opleidingsniveau van de moeder (excl. opleidingonbekend).

Verlossingen Geboorten Geboorten (%)

Geen of lager onderwijs 1.959 2.048 3,6

Lager secundair onderwijs 6.667 7.000 12,3

Hoger secundair onderwijs 22.621 24.197 42,6

Hoger onderwijs 22.045 23.504 41,4

Totaal 53.292 56.749 100

3.1. Indicatoren van het zwangerschapsproces

Het is geen onbekend gegeven dat een medisch begeleide bevruchting meer voorkomt bij vrouwen met eenhogere opleiding. Dit blijkt in deze studie tot tweemaal toe meer het geval te zijn bij de vrouwen met eenopleidingsniveau hoger onderwijs dan in de groep met geen of lager onderwijs en de groep met lager secundaireopleiding. Dit verschijnsel wordt wellicht mede verklaard door het toenemend fenomeen van het uitstellen vaneen eerste zwangerschap. Vrouwen met hogere opleiding wensen vaak eerst een carrière uit te bouwen enstellen hun zwangerschappen uit tot een latere leeftijdsperiode, na de leeftijd van dertig jaar. In die periodeneemt de kans op vruchtbaarheid reeds af, zodat frequenter beroep wordt gedaan op medisch begeleidebevruchting. Dit laatste heeft op zijn beurt een toename van meerlingzwangerschappen als gevolg, alhoewelook zonder medisch begeleide bevruchting meervoudige zwangerschap frequenter voorkomt op latere leeftijd.

Ook inductie van de baring en epidurale analgesie komen meer voor bij vrouwen met een hogere opleiding,alhoewel hier veeleer een tweedeling merkbaar is tussen de vrouwen met hoogstens lager onderwijs en degroepen die een hogere opleiding genoten, eerder dan een progressief gradiënt. Vrouwen met een hogereopleiding maken meer gebruik van motieven die kaderen in een bepaalde levenshouding en vooral planningspa-troon, hoewel het fenomeen van hogere sociale status met zelfstandige activiteit niet te ontkennen valt.Onder de procesfactoren met potentiële invloed op het zwangerschapsresultaat, is het een niet onbelangrijkfeit of een eerste zwangerschapscontrole al dan niet in het eerste trimester van de zwangerschap plaatsvond.Een laattijdige eerste aanmelding kan worden aanzien als een aanwijzing van een geringe bereidheid totregelmatige controle tijdens het verder verloop van de zwangerschap, waardoor dan risicofactoren en verwikke-lingen pas later of niet gedetecteerd kunnen worden.Inzake de proportie keizersneden blijkt geen significant verschil te bestaan in relatie tot het opleidingsniveau.

Tabel 2: Indicatoren van het zwangerschapsproces naar opleidingsniveau van de moeder.

3.2. Indicatoren van het perinataal resultaat

Belangrijker nog dan de procesmatige elementen zijn de resultaatindicatoren, waarbij morbiditeit en mortaliteittoonaangevend zijn (tabellen 3 en 4).

Prematuriteit en groeiretardatie worden algemeen aanvaard als belangrijke indicatoren voor de weergave van demorbiditeit. Het aantal preterme geboorten en kinderen met een laag geboortegewicht zijn daar een illustratievan. De frequentie hiervan ligt 50% tot zelfs 100% hoger bij de lager opgeleiden. Ook de frequentie vanaangeboren misvormingen is opvallend: bij de groep met geen of slechts lager onderwijs ligt het percentage2,25 maal hoger dan bij vrouwen die hoger onderwijs genoten. Een onbekende factor in dit geheel is de vraagin welke mate verschillen in attitudes inzake vroegtijdige diagnostiek en zwangerschapsafbreking mede aan debasis liggen van deze vaststelling (cf. ook de verschillen inzake vroegtijdige zwangerschapscontrole).

De verhoogde morbiditeit weerspiegelt zich tevens in het percentage pasgeborenen dat extra zorgen behoeftonmiddellijk na de geboorte en de verhoogde proportie kinderen met transfert naar een neonatale dienst.

OnderwijsGeen of

lagerLager

secundair Hoger

secundair Hoger Significantie

% Medisch begeleide bevruchting 2,5 2,7 4,2 5,6 p < 0.001% Meerlingzwangerschap 1,6 1,7 1,8 2,1 p < 0.01% Eerste zwangerschapscontrole in 1ste trimester

54,4 68,8 77,3 78,8 p < 0.001

% Geïnduceerde baring 26,5 33,5 33,8 30,9 p < 0.05% Epidurale analgesie 43,8 58,9 64,4 61,3 p < 0.001% Keizersnede 15,5 16,5 17,2 15,3 ns

Tabel 3: Indicatoren van het perinataal resultaat naar opleidingsniveau van de moeder.

De perinatale sterfte is bij kinderen van moeders met geen of hoogstens lager onderwijs vier maal hoger dan bijkinderen van moeders die hoger onderwijs genoten en is nog altijd tweemaal hoger dan bij kinderen wiensmoeder een secundaire opleiding genoot. Meest opvallend is de zeer hoge foetale sterfte bij kinderen wiensmoeder geen of hoogstens lager onderwijs genoot: zij is omzeggens vijfmaal zo hoog als bij kinderen vanvrouwen met een opleiding hoger onderwijs en maakt bijna driekwart uit van de totale perinatale sterfte in degroep met de laagste opleiding. Bij kinderen van moeders die lager secundair onderwijs genoten is de situatienauwelijks beter. Ook de vroegneonatale sterfte en de infantiele sterfte is merkelijk hoger in de beide laagsteopleidingscategorieën. Voor de totale foeto-infantiele sterfte komen de kinderen van moeders met hoogstenslager onderwijs uit op een percentage dat 3,3 maal hoger ligt dan bij kinderen van moeders die hoger onderwijsgenoten. Bij kinderen van moeders met een opleiding lager secundair ligt dit percentage tweemaal hoger danbij kinderen van vrouwen met hogere opleiding.Tabel 4: Foeto-infantiele sterfte naar opleidingsniveau van de moeder.

4. Besluit

Een geringe opleiding blijkt een belangrijke risicovolle factor te zijn bij de zwangerschap, bevalling en geboorte.Bijna 16 procent van de in 1999 bevallen vrouwen maakt deel uit van de risicogroep die hoogstens lagersecundair onderwijs heeft genoten. Dit betekent dat bijna één vrouw op zes in Vlaanderen bij zwangerschapgeconfronteerd wordt met een niet te onderschatten risico op problemen. Deze risicogroep verdient dan ookeen bijzondere aandacht in de moeder- en kindzorg.

OnderwijsGeen of

lagerLager

secundair Hoger

secundair Hoger Significantie

% Foetale sterfte 1,1 0,6 0,4 0,2 p < 0.001 % Vroegneonatale sterfte 0,4 0,3 0,2 0,2 p < 0.01% Perinatale sterfte 1,6 0,9 0,6 0,4 p < 0.001 % Infantiele sterfte 0,8 0,6 0,4 0,4 p < 0.001 % Totale foeto-infantiele sterfte 2,0 1,2 0,7 0,6 p < 0.001

OnderwijsGeen of

lagerLager

secundair Hoger

secundair Hoger Significantie

% Preterme geboorten (< 33 weken) 2,2 2,0 1,2 1,0 p < 0.001

% Preterme geboorten (< 37 weken) 9,1 8,6 7,1 5,9 p < 0.001

% Geboortegewicht < 1500 gram 1,8 1,9 1,0 0,8 p < 0.001

% Geboortegewicht < 2500 gram 10,0 9,5 7,2 5,6 p < 0.001

% Kinderen met aangeboren misvorming

2,7 1,6 1,4 1,2 p < 0.001

% Pasgeborenen met behoefte aan onmiddellijke extra zorg

11,1 11,0 9,6 8,7 p < 0.001

% Transfer neonatale zorgen of neonatale intensieve zorgen

22,3 20,0 17,0 14,3 p < 0.001

Jongeren en gezondheid in internationaal perspectief

Vereecken C., Maes L.

1. Inleiding

Onderzoek naar gezondheid en gezondheidsgedrag van jongeren en de factoren die hierop een invloed hebben,zijn essentieel voor het ontwikkelen van efficiënte gezondheids-, voorlichtings- en opvoedingsprogramma’s voorjongeren evenals voor het evalueren van deze initiatieven.De studie Health Behaviour in School-Aged Children (HBSC) is een internationale studie, uitgevoerd ondertoezicht van de Wereldgezondheidsorganisatie, welke tracht• meer inzicht te krijgen in gezondheidsgerelateerde attitudes en gedragingen van jongeren en de omgevings

factoren (school, familie, vrienden… ) die een invloed uitoefenen op de levensstijl van de jongeren;• evoluties in deze attitudes en gedragingen na te gaan;• cross-disciplinair en internationaal onderzoek rond het gezondheidsgedrag en de levensstijl van jonge

ren te bevorderen door het opzetten van een internationaal netwerk van gezondheidsonderzoekers;• de informatie naar alle relevante doelgroepen over te brengen.

Deze studie werd opgezet in 1982 door onderzoekers uit Finland, Noorwegen en Engeland. De eerste interna-tionale gegevens dateren van 1983-1984: vier Europese landen namen deel aan het onderzoek. In 1985-1986namen elf Europese landen deel aan het onderzoek, waaronder ook Franstalig België. De derde enquêtevolgde in 1989-1990: 15 landen namen deel aan het onderzoek, waaronder Vlaanderen voor het eerst. Hetvierde internationaal onderzoek had plaats in 1993-1994 in 24 landen. Aan de laatste grote internationalesurvey 1997-1998 namen 26 Europese landen of gebieden1 , Canada en de USA deel.

2. Materiaal en methoden

Elk land voert de studie uit volgens standaardnormen, voorgeschreven in het internationaal protocol. Sleutel-elementen hierin zijn:• representatieve steekproeven van scholen en/of klassen, worden random bepaald;• 1.536 jongeren van 11 jaar, 1.536 jongeren van 13 jaar en 1.536 jongeren van 15 jaar dienen bevraagd te

worden;• de internationale standaardvragenlijst wordt overgenomen;• de data worden d.m.v. anonieme vragenlijsten, schriftelijk in de klas verzameld;• alle data wordt uitgezuiverd en geherorganiseerd naar een vast formaat, vooraleer ze wordt opgenomen

in de interna tionale file, welke wordt bijgehouden in de Universiteit van Bergen, te Noorwegen.Elke HBSC-survey omvat een aantal kernvragen, vragen die bij elke bevraging en voor alle deelnemende landenverplicht zijn:• sociodemografische variabelen zoals leeftijd, geslacht, gezinssamenstelling en perceptie van eigen socio-

economische situatie;• gezondheidsgerelateerde gedragingen zoals alcohol- en tabaksgebruik, voedingsgewoonten, fysieke acti

viteit, vrijetijdsbesteding en tandhygiëne;• algemene gezondheid, fysische klachten en geneesmiddelengebruik;• psychosociale aspecten als mentale gezondheid en relaties met leeftijdsgenoten en ouders.

Vervolgens diept elke HBSC-survey nog minstens één ander gezondheidsgerelateerd onderwerp verder uit enkan elk land nog een of meer optionele pakketten toevoegen. Het veldwerk voor de resultaten welke hier wordengepresenteerd, werd uitgevoerd in het schooljaar 1997-1998. In het totaal werden de gegevens van 61.522jongens en 64.210 meisjes opgenomen in het internationale bestand. Gezien de omvang van de studie, hebbenwij ervoor gekozen de resultaten van een beperkt aantal variabelen voor een selecte steekproef -met name allejongeren met een leeftijd tussen 14,5 en 16,5 (19.196 jongens en 20.587 meisjes)- uit het volledige internatio-nale bestand weer te geven. Per land varieerde dit aantal leerlingen van 587 in Estland (252 jongens en 335meisjes) tot 2.403 in Canada (1.134 jongens en 1.269 meisjes). De gemiddelde leeftijd schommelde bij dejongens tussen 15,21 (Oostenrijk) en 15,86 (Wales) en bij de meisjes tussen 15,19 (Oostenrijk) en 15,87(Hongarije).Voor het weergeven van de resultaten werden de data van Franstalig België, Engeland en Israëlgewogen. Franstalig België had af te rekenen met een grote non-respons op schoolniveau: de wegingsfactordiende om de selectiebias hierdoor veroorzaakt, weg te werken, doch voorzichtigheid bij het interpreteren vande resultaten is aangeraden. In Israël was de Arabische populatie oversampled met het oog op afzonderlijkeanalyses van deze subpopulatie op nationaal niveau.1 In Duitsland, Frankrijk en Rusland werden slechts regionale steekproeven getrokken.

Roken

In verband met roken werd in de eerste plaats gevraagdaan de jongeren of ze ooit gerookt hadden en vervolgenshoe vaak ze rookten (dagelijks, wekelijks, zelden of nooit).

Gemiddeld over de verschillende landen heeft 2 op 3 jon-geren ooit geëxperimenteerd met tabak. De laagste per-centages vinden we terug wat de meisjes betreft in Israël(41%), wat de jongens betreft in Griekenland (48%), dehoogste percentages respectievelijk in Groenland (90%)en Letland (87%). Vlaanderen, waar net iets meer dan dehelft van de 15-jarigen ooit geëxperimenteerd heeft metroken, situeert zich bij de landen met de laagste frequen-ties.In Litouwen, Estland, Letland, de Slovaakse republiek, Rus-land, Portugal, Israël en Polen is het percentage jongensdat geëxperimenteerd heeft merkelijk hoger dan het per-centage meisjes dat geëxperimenteerd heeft met roken,gaande van 28 procentpunten in Litouwen) tot 10 procent-punten in Polen. Wat Groenland, Wales, Engeland, Noord-Ierland en Schotland betreft, vinden we net het omge-keerde: variërend van 12 tot 8% meer meisjes die metroken experimenteerden dan jongens.

Ook wat de rookfrequentie betreft (fig. 1), zijn er enormeverschillen tussen de landen vast te stellen. In Groenlandzijn de percentages het meest verontrustend; daar rooktimmers 53% van de meisjes en 40% van de jongens da-gelijks en respectievelijk 62% en 47% op zijn minst we-kelijks. De laagste percentages worden teruggevonden inPortugal, waar minder dan 10% van de 15-jarigen dage-lijks rookt, nog geen 15% van de jongens en 12% van demeisjes wekelijks rookt. Gemiddeld over alle deelnemendelanden heen rookt 19% van de 15-jarige jongeren dage-lijks, 25% van de jongens wekelijks en 26% van de meis-jes wekelijks. Vlaanderen, waar zo’n 20% dagelijks en28% wekelijks rookt, bevindt zich dicht bij deze gemid-delden.In slechts 11 landen blijkt het percentage jongens dat we-kelijks rookt, het percentage meisjes dat wekelijks rooktte overstijgen. Opvallend hierbij is dat dit vooral de landenvan Oost- en Centraal-Europa (Letland, Litouwen, Estland,Slovaakse republiek, Hongarije, Polen, Tsjechië, Rusland)zijn maar ook in 2 meer zuidelijk gelegen landen: Portu-gal en Israël. Als we verder de noordelijk gelegen landen(Groenland, Denemarken, Zweden, Noorwegen) als eengeheel bekijken evenals de landen van Groot-Brittannië,dan valt hier net het omgekeerde fenomeen op: het per-centage frequent rokende meisjes is groter dan het per-centage frequent rokende jongens.

meisjes dagelijks wekelijks

jongens dagelijks wekelijks

Figuur 1: Rookfrequentie.

9%8%10%

16%13%

15%14%

2 1%13%12%

16%24%

17%2 1%

18%23%

19%24%

16%11%

15%7%

18%2 1%

15%6%

17%8%

19%14%

19%16%

19%20%

17%17%

2 1%24%

2 2 %14%

2 1%20%

22%25%

20%25%

20%10%

20%26%

25%17%

29%3 0 %

25%12%

40%53%

19%19%

5%4%

8%8%

5%5%

5%7%

7%9%

5%5%

5%5%

6%

4%7%

6%8%

6%5%

7%9%

5%7%

4%5%

8%5%

9%6%

9%8%

8%4%

9%5%

7%7%8%

5%8%

8%6%

8%8%

10%10%

8%8%

6%10%

10%7%

7%9%

6%7%

4%

3%

Portugal

Zweden

Griekenland

Denemarken

USA

Noord-Ierland

Canada

Wales

Schotland

Tsjechië

Israël

Noorwegen

Litouwen

Estland

Rusland

Ierse republiek

Finland

Zwitserland

Engeland

Polen

Vlaamse Gemeenschap

Duitsland

Frankrijk

Slovaakse republiek

Oostenrijk

Hongarije

Fr. België

Letland

Groenland

gemiddeld

3. Resultaten

Alcohol

Met betrekking tot alcohol werd aan de leerlingen gevraagdof ze ooit een alcoholische drank geproefd hadden, hoe vaakzij wijn, sterke- drank en bier dronken en of zij ooit al echtdronken waren geweest.Op de leeftijd van 15 jaar heeft de meerderheid van de res-pondenten in alle landen wel al minstens een alcoholischedrank geproefd. De hoogste abstinentiecijfers vinden we te-rug in Israël, waar ook het verschil tussen meisjes en jon-gens het grootst is: 39% van de meisjes en 22% van dejongens heeft daar nog nooit een alcoholische drank geproefd.Vervolgens is het hoogste abstinentiecijfer zowel voor jon-gens als voor meisjes 17%, in respectievelijk Noorwegen enZwitserland.

Van de 3 alcoholische dranken die in de verschillende lan-den bevraagd werden2 , blijkt bier duidelijk het populairste tezijn: gemiddeld over de verschillende landen heen drinkt 25%van de jongens en 12% van de meisjes wekelijks bier (fig. 2).De equivalente percentages voor wijn zijn 8% voor de jon-gens en 6% voor de meisjes en voor sterkedrank respectie-velijk 9 en 7%.

In alle landen ligt het percentage wekelijkse bierdrinkers ho-ger bij de jongens dan bij de meisjes; in 14 landen is datverschil minstens 15 procentpunten, met het grootste ver-schil in Wales, waar tot 28% meer jongens wekelijks bierdrinken dan meisjes. Ook in de Vlaamse Gemeenschap ishet verschil tussen jongens en meisjes 17 procentpunten.Wat de 2 andere dranken betreft, zijn de verschillen tussenjongens en meisjes niet zo uitgesproken. Maar toch rappor-teren de jongens in de meeste landen voor beide drankenhogere frequenties dan de meisjes. Uitzonderingen hieropzijn Schotland, Engeland en Wales: daar rapporteren meis-jes hogere consumptiefrequenties voor wijn en sterkedrankdan jongens.

50%

42%

4 1%

4 0 %

33%

33%

3 1%

30%

29%

27%

27%

26%

25%

24%

2 1%

20%

2 0 %

2 0 %

19%

19%

17%

17%

16%

16%

16%

13%

10%

10%

25%

22%

2 1%

3 2 %

26%

16%

10%

11%

9%

14%

22%

11%

17%

5%

6%

5%

3%

8%

8%

6%

8%

9%

11%

7%

9%

8%

9%

7%

9%

12%

Wales

Griekenland

Denemarken

Franstalig België

Vlaamse Gemeenschap

Oostenrijk

Noord-Ierland

Schotland

Tsjechië

Rusland

Slovaakse republiek

Duitsland

Letland

Ierse republiek

Portugal

Hongarije

Polen

Frankrijk

Israël

Estland

USA

Canada

Zwitserland

Zweden

Litouwen

Noorwegen

Finland

Groenland

gemiddeld

meisjes

jongens

2Engeland werd niet opgenomen in de grafiek welke de wekelijksebierdrinkers weergeeft, gezien bij de bevraging bier was opgesplitstin 4 verschillende soorten. 40% van de jongens en 17% van demeisjes drinkt wekelijks een van deze biersoorten.

Figuur 2: Wekelijks bier drinken.

meisjes 2-3 keer 4 keer of meer

jongens 2-3 keer 4 keer of meer

Wanneer we dronkenschap bekijken (fig. 3), blij-ken vooral de landen van het Verenigd Koninkrijkeen hoog percentage respondenten te hebben diereeds 2 of meermaals dronken zijn geweest. Zui-delijk gelegen landen zoals Griekenland, Portu-gal en Frankrijk blijken daarentegen de laagstepercentages te kennen. Opvallend is ook dat delanden vooral sterk verschillen in frequente dron-kenschap (meer dan 4 keer), gaande van 3% vande meisjes die in Israël ooit minstens 4 keer dron-ken zijn geweest tot 52% van de jongens in Wales.De Vlaamse Gemeenschap, waar niet meer dan6% van de meisjes en 15% van de jongens mini-maal 4 keer dronken zijn geweest, situeert zicheerder bij de landen met de lagere percentagesvan dronkenschap.Voor bijna alle landen zijn de percentages vanjongeren die frequent dronken zijn geweest hogervoor jongens dan voor meisjes, uitzonderingenhierop zijn Groenland, Noorwegen, Zweden, Fin-land en Schotland.

Figuur 3: Frequentie dronkenschap.

19%

22%

18%20%

2 1%2 1%

15%13%

2 1%

2 1%18%20%19%

18%

2 1%

17%17%

24%2 1%

17%19%

15%

15%17%17%18%

13%15%

16%

15%20%

14%14%

16%

2 1%

16%17%

12%17%18%

13%

13%

17%16%

2 1%15%

19%15%

14%

12%13%

10%12%

9%

15%

16%9%

6%17%

16%

52%

50%43%

38%32%

39%30%

32%

34%34%

37%3 1%

13%

28%

19%3 1%

28%25%

6%25%

8%

27%25%25%

13%29%

14%

24%

25%19%

6%23%

25%

15%

6%19%

8%19%

13%2 1%

15%

15%6%

12%6%

13%9%

14%

8%14%

3%14%

6%

9%

6%8%

24%17%

4 1%

3%

Wales

Denemarken

Engeland

Noord-Ierland

Schotland

Finland

Slovaakse rep.

Oostenrijk

Groenland

Letland

Estland

Canada

Franstalig België

Ierse republiek

Zweden

Polen

Noorwegen

Tsjechië

Hongarije

Duitsland

USA

Vlaamse Gemeenschap

Litouwen

Rusland

Frankrijk

Portugal

Zwitserland

Griekenland

Israël

gemiddeld

Voeding

Van 13 voedingsitems werd aan de respondenten gevraagd om aan te geven hoe frequent zij deze consumeren,met als antwoordmogelijkheden “meerdere keren per dag”, “dagelijks”, “wekelijks”, “zelden” en “nooit”. Drielanden hadden afwijkende antwoordcategorieën. Israël had de orde van de antwoorden omgekeerd, en Vlaan-deren en Wales hadden de antwoordmogelijkheid “wekelijks” uitgesplitst in “5-6 dagen per week”, “2-4 dagenper week” en “1 keer per week”.De data van deze landen werden toch opgenomen in de grafieken, doch vergelijking met de overige landenmoet met de nodige omzichtigheid gebeuren.In tabel 1 hebben we het percentage respondenten weergegeven die dagelijks en meermaals per dag fruit,snoep en/of chocolade en zoete frisdrank consumeren.

• FruitGemiddeld over de verschillende landen consumeert slechts 35% van de meisjes en 26% van de jongensmeermaals per dag fruit. Tellen we daarbij het aantal respondenten die 1 keer per dag fruit eten, dan stijgendeze percentages nog maar tot respectievelijk 66 en 59% (tabel 1).Vergelijking tussen de verschillende landen toont een ruime variatie, gaande van 95% van de meisjes diedagelijks fruit consumeren in het zuidelijk gelegen Portugal, tot amper 27% van de jongens die dagelijks fruitconsumeren in Groenland, waar vers fruit grotendeels moet geïmporteerd worden.In alle landen consumeren meisjes dagelijks meer fruit dan jongens, met verschillen die groter zijn dan 10procentpunten in Wales, Zwitserland, Noorwegen, Vlaanderen, Oostenrijk, Duitsland, Finland, Zweden enDenemarken, en verschillen die verwaarloosbaar zijn in landen als Letland, Litouwen en Rusland.

Tabel 1: Dagelijkse consumptie van fruit, snoep/chocolade en zoete frisdrank.

Jongens Meisjes Jongens Meisjes Jongens MeisjesPortugal 90% 95% Fr. België 85% 85% Fr. België 86% 71%Fr. België 87% 90% Ierse rep. 80% 75% Noord-Ierland 78% 71%Polen 78% 79% Schotland 78% 71% Israël 78% 64%Tsjechië 78% 82% Noord-Ierland 78% 81% Schotland 77% 57%Griekenland 75% 76% Estland 64% 60% Ierse rep. 75% 51%Hongarije 74% 78% Portugal 62% 55% USA 72% 66%Israël 72% 81% Engeland 62% 55% Engeland 67% 52%Slovaakse rep. 70% 78% Israël 59% 55% Groenland 62% 53%Rusland 66% 66% Hongarije 58% 64% Griekenland 61% 41%Ierse rep. 66% 75% USA 53% 51% Canada 60% 46%Noord-Ierland 63% 71% Rusland 51% 58% Portugal 60% 43%Canada 61% 65% Wales 49% 42% Wales 58% 44%Letland 59% 59% Slovaakse rep. 48% 58% Zwitserland 56% 45%Zweden 58% 69% Frankrijk 47% 40% Hongarije 56% 45%Litouwen 57% 58% Duitsland 45% 41% Vl. Gemeenschap 55% 38%Estland 56% 65% Tsjechië 45% 38% Slovaakse rep. 54% 44%Oostenrijk 55% 69% Zwitserland 44% 40% Duitsland 54% 37%Schotland 54% 60% Polen 44% 44% Tsjechië 52% 36%Frankrijk 53% 59% Letland 43% 46% Polen 48% 38%Engeland 53% 57% Oostenrijk 43% 42% Frankrijk 42% 27%USA 53% 58% Griekenland 42% 47% Estland 41% 25%Duitsland 51% 63% Litouwen 42% 38% Denemarken 39% 22%Denemarken 48% 59% Groenland 39% 41% Oostenrijk 39% 26%Finland 44% 56% Vl. Gemeenschap 33% 24% Letland 37% 24%Zwitserland 43% 59% Zweden 32% 28% Noorwegen 37% 24%Vl. Gemeenschap 39% 53% Denemarken 31% 27% Rusland 36% 30%Wales 39% 54% Noorwegen 30% 27% Zweden 32% 19%Noorwegen 35% 50% Canada 25% 22% Litouwen 30% 19%Groenland 27% 34% Finland 24% 14% Finland 22% 5%

Gemiddeld 59% 66% Gemiddeld 50% 47% Gemiddeld 54% 40%

Fruit Snoep Zoete frisdrank

• Snoep/chocolade en zoete frisdrankOok hier zijn de verschillen tussen de landen groot. Opvallend zijn de consistent lage percentages voor beideitems in Finland, Noorwegen, Denemarken en Zweden en de consistent hoge percentages in Franstalig België,de Ierse republiek, Noord-Ierland, Schotland en Engeland. Zoete frisdrank wordt in alle landen dagelijks meergeconsumeerd door jongens dan door meisjes, met het grootste verschil in de Ierse republiek waar maar liefsthet percentage jongens dat dagelijks frisdrank consumeert 24 procentpunten hoger ligt dan het percentagemeisjes dat dagelijks frisdrank consumeert. Met betrekking tot snoep zijn de verschillen tussen jongens enmeisjes minder uitgesproken en overstijgt het percentage meisjes dat dagelijks snoept het percentage jon-gens dat dagelijks snoept zelfs in meerdere landen, met vermeldenswaardige verschillen in de Slovaakserepubliek, Hongarije en Rusland. Bekijken we de cijfers van de Vlaamse Gemeenschap over de 3 voedingsmid-delen heen, dan merken we wel een duidelijke consequent gezondere voedingsmiddelenkeuze bij de meisjesdan bij de jongens.

Tandhygiëne

In verband met tandhygiëne werd aan derespondenten gevraagd “hoe vaak zij huntanden poetsen (meerdere keren per dag,dagelijks, wekelijks, minder dan eens perweek of nooit)”. In figuur 4 is het percen-tage respondenten dat dit dagelijks of meer-maals per dag doet, weergegeven.In Litouwen vinden we het laagste percen-tage dagelijkse tandenpoetsers terug endit zowel wat de meisjes (92%) als wat dejongens (78%) betreft. In Denemarken vin-den we het hoogste percentage terug: 99%van de Deense meisjes en 98% van deDeense jongens beweren dagelijks huntanden te poetsen. In Zweden, Denemar-ken en Zwitserland poetst zelfs meer dan80% van de jongeren hun tanden meer-maals per dag. Daartegenover poetstslechts zowat de helft of minder dan dehelft van de respondenten in de VlaamseGemeenschap, Finland, Griekenland enLitouwen dagelijks meermaals hun tanden.In alle landen poetsen meisjes frequenterhun tanden dan jongens. Over de verschil-lende landen heen is het verschil tussenjongens en meisjes die meermaals huntanden poetsen zelfs meer dan 20 procent-punten.

meisjes meermaals eens per dag

jongens meermaals eens per dag

33%53%

35%64%

46%74%

3 1%

4 2 %62%

47%74%

52%79%

4 2 %65%

53%

79%

53%76%

45%68%

56%78%

52%79%

52%69%

59%80%

4 8 %69%

56%77%

56%8 4 %

63%82%

64%82%

6 0 %

82%

73%89%

55%73%

6 1%79%

64%85%

6 6 %82%82%

92%53%

74%78%

88%54%

76%

45%3 9 %

45%30%

3 9 %2 1%

55%36%

45%35%

40%22%

36%19%

46%32%

36%

18%

37%2 1%

45%28%

35%19%

3 9 %20%

4 0 %28%

3 3 %18%

44%28%

36%2 1%

37%15%

3 1%17%

29%16%

35%

17%

22%10%

3 9 %25%

3 4 %20%

3 1%14%

2 9 %17%

13%7%

4 3 %26%20%

11%3 6 %

2 2 %

6 0 %

Litouwen

Griekenland

Ierse republiek

Finland

Vlaamse Gemeenschap

Slovaakse republiek

Polen

Letland

Frankrijk

Hongarije

Fr. België

Schotland

Portugal

Groenland

Canada

Estland

Tsjechië

Noord-Ierland

USA

Noorwegen

Wales

Zwitserland

Israël

Oostenrijk

Engeland

Duitsland

Zweden

Rusland

Denemarken

gemiddeld

Figuur 4: Dagelijks tanden poetsen.

Subjectieve gezondheid enklachten

De algemene subjectieve gezondheid vande respondenten werd bevraagd met devraag “Hoe gezond vind je jezelf in het al-gemeen?” en als antwoordmogelijkheden“zeer gezond”, “redelijk gezond” en “nieterg gezond”. De meeste respondentenbeschouwen zich als gezond (redelijk ofzeer gezond), met een klein maar consis-tent verschil tussen jongens en meisjes:gemiddeld over de verschillende landenvindt 93% van de jongens zich gezond totzeer gezond, terwijl dit voor de meisjeszo’n 6 procentpunten minder is (fig. 5). Hetlaagste percentage vinden we terug bij deRussische meisjes, doch ook hier voeltnog 72% zich redelijk tot zeer gezond. De3 andere landen waar meer dan 20% vande meisjes zich niet zo erg gezond be-schouwen, zijn: Wales, Polen enLitouwen. Wat de jongens betreft vindenwe in geen enkel land meer dan 14% diezich als eerder niet gezond beschouwen.In de Vlaamse Gemeenschap gaf 94% vande jongens en 89% van de meisjes aandat ze redelijk tot zeer gezond waren.

20%18%

4 1%23%

30%11%

23%7%

3 1%14%

26%14%

27%12%

36%19%

2 8 %18%

36%20%

38%2 1%

32%20%

4 0 %29%

36%20%

26%10%

35%19%

4 6 %25%

4 1%2 2 %

30%11%

45%32%

50%3 1%

4 0 %25%

36%27%

39%2 1%

44%25%

53%36%

48%35%

57%37%

67%4 6 %

38%2 2 %

67%65%

4 6 %49%

59%64%

66%73%

6 0 %70%

65%64%

64%72%

55%65%

64%60%

57%70%

54%66%

60%6 3 %

53%59%

57%69%

68%79%

59%70%

4 8 %62%

53%67%

64%75%

4 9 %58%

46%62%

55%69%

6 1%67%

59%75%

53%69%

44%59%

50%62%

4 1%56%

3 1%50%

56%65%

Estland

Rusland

Wales

Noord-Ierland

Noorwegen

Polen

Ierse republiek

USA

Litouwen

Groenland

Hongarije

Letland

Fr. België

Duitsland

Engeland

Vlaamse Gemeenschap

Griekenland

Canada

Schotland

Slovaakse republiek

Israël

Denemarken

Tsjechië

Portugal

Oostenrijk

Frankrijk

Finland

Zwitserland

Zweden

g e middeld

Figuur 5: Subjectieve gezondheid

Met betrekking tot psychosomatische klachten werd o.a. gevraagd hoe vaak zij in de laatste 6 maanden lasthadden van hoofdpijn, maag-/darmpijn en rugpijn.Van deze klachten bleek hoofdpijn het frequentst voor te komen (tabel 2). Aanzienlijk meer meisjes rapporterenwekelijkse hoofdpijn dan jongens: 43 versus 24%, met percentages die voor de meisjes liggen tussen 27% inVlaanderen en 64% in Israël en voor de jongens tussen 13 en 46% voor dezelfde landen.Ook met betrekking tot wekelijkse maag- en darmklachten treffen we in alle landen hogere frequenties voormeisjes aan dan voor jongens: gemiddeld heeft 14% van de jongens wekelijks dergelijke klachten, terwijl dit10% hoger ligt voor de meisjes. In Vlaanderen treffen we opnieuw de laagste percentages.Wat rugpijn betreft is het verschil tussen jongens en meisjes veel kleiner: gemiddeld rapporteren 22% van dejongens en 25% van de meisjes wekelijks last van rugpijn te hebben.Specifiek voor de Vlaamse Gemeenschap is dit respectievelijk 17 en 21%.

Tabel 2: Wekelijks hoofdpijn, maag-/darmklachten, rugpijn.

Jongens Meisjes Jongens Meisjes Jongens MeisjesIsraël 46% 64% Israël 31% 38% USA 33% 43%USA 36% 57% USA 28% 41% Tsjechië 33% 31%Noord-Ierland 30% 45% Fr. België 25% 43% Israël 30% 28%Slovaakse rep. 29% 47% Slovaakse rep. 20% 31% Canada 28% 34%Zweden 28% 53% Zweden 18% 31% Denemarken 26% 26%Wales 27% 45% Canada 17% 30% Slovaakse rep. 26% 37%Rusland 27% 45% Estland 17% 27% Frankrijk 26% 38%Fr. België 27% 52% Frankrijk 16% 31% Fr. België 25% 38%Engeland 27% 43% Rusland 16% 23% Zweden 25% 25%Finland 26% 46% Wales 15% 25% Portugal 24% 29%Tsjechië 26% 40% Noord-Ierland 15% 21% Groenland 23% 24%Hongarije 26% 50% Hongarije 15% 27% Wales 23% 22%Schotland 25% 48% Letland 14% 25% Griekenland 23% 18%Griekenland 23% 45% Griekenland 13% 20% Estland 21% 18%Canada 23% 46% Schotland 12% 29% Ierse rep. 21% 20%Estland 23% 41% Ierse rep. 12% 14% Oostenrijk 19% 22%Ierse rep. 22% 38% Tsjechië 12% 19% Zwitserland 19% 23%Litouwen 22% 49% Engeland 12% 20% Duitsland 19% 22%Frankrijk 22% 43% Litouwen 12% 25% Finland 18% 21%Polen 21% 40% Polen 11% 19% Litouwen 17% 16%Groenland 20% 29% Noorwegen 11% 18% Engeland 17% 18%Portugal 19% 43% Finland 10% 20% Vl. Gemeenschap 17% 21%Letland 19% 42% Zwitserland 9% 22% Noorwegen 17% 25%Zwitserland 19% 36% Duitsland 8% 19% Hongarije 17% 27%Duitsland 18% 30% Portugal 7% 14% Noord-Ierland 17% 25%Noorwegen 18% 37% Denemarken 7% 12% Schotland 17% 19%Denemarken 18% 34% Groenland 7% 12% Rusland 16% 21%Oostenrijk 16% 36% Oostenrijk 6% 18% Letland 15% 16%Vl. Gemeenschap 13% 27% Vl. Gemeenschap 4% 10% Polen 14% 17%

Gemiddeld 24% 43% Gemiddeld 14% 24% Gemiddeld 22% 25%

Hoofdpijn Maag-darm klachten

Rugpijn

4. Bespreking

Om een globaal zicht te krijgen over de verschillende landen heen, werd een overzichtstabel gemaakt voor debesproken variabelen (tabel 3).

• Per variabele werden de landen in 3 groepen ingedeeld: landen welke behoren tot de “beste groep” vooreen specifieke variabele kregen voor die variabele één of meer groene symbolen. Landen welke behorentot de slechtste groep voor die variabele kregen één of meer rode symbolen. Landen die tot de middencategorie behoren, kregen blauwe symbolen.

• Wanneer de percentages voor de jongens hoger liggen dan voor de meisjes werd dit aangegeven metbolletjes; wanneer de percentages voor de meisjes hoger liggen dan voor de jongens, werd dit aangegeven met ruitjes.

• Het aantal symbolen geeft de grootte van het verschil weer: 1 symbool betekent een verschil van minimaal 5%, 2 symbolen minimaal 10%, 3 symbolen minimaal 15% en 4 symbolen minimaal 20%.

Voor heel wat variabelen zijn er belangrijke geslachtsverschillen vast te stellen, welke voor de meeste bespro-ken variabelen in dezelfde richting zijn voor alle landen. Een belangrijke uitzondering hierop vormt roken: insommige landen roken duidelijk meer meisjes dan jongens terwijl in andere landen net het omgekeerde wordtvastgesteld.Voor de variabelen waar het verschil tussen jongens en meisjes groot is (wekelijks bier, dagelijks zoete fris-drank, meermaals tanden poetsen, wekelijks hoofdpijn), is dit verschil groot voor de meeste landen en ditongeacht de grootte van de prevalenties.

Geen enkel land behoort steeds tot de “beste” groep voor al de besproken variabelen, doch ook geen enkel landbehoort steeds tot de “slechtste” groep.

Dit geldt ook voor de Vlaamse Gemeenschap, die bijvoorbeeld voor dronkenschap en subjectieve klachten bijde “beste groep” hoort; voor gedragingen als roken en tandenpoetsen kan daarentegen -in vergelijking metandere landen- nog veel winst geboekt worden.

5. Besluit

Uit wat vooraf gaat, blijkt dat de frequenties tussen de verschillende landen vaak sterk uiteen lopen voor deverschillende gezondheidsgedragingen. Verschillen in de bevraagde populaties (vb. leeftijd), verschillen in demanier van testafname (vb. al of niet in aanwezigheid van een onderzoeker), verschillen in de periode vantestafname (vb. winter of zomer), nuances bij het vertalen van de vragen, enzovoort, kunnen er toe bijdragen dater verschillen tussen de populaties gevonden worden. Er mag dan ook niet te veel belang gehecht worden aankleine verschillen, maar anderzijds zijn de verschillen soms ook zo groot en consistent voor verschillendelanden dat zij onmogelijk aan methodologische verschillen alleen kunnen toegeschreven worden, doch eerderaan factoren als het sociaal en cultureel klimaat en het beleid inzake gezondheidsbevordering.NB: Supra werd een beperkt aantal variabelen besproken uit de HBSC-studie voor één leeftijdsgroep, nl. de 15-jarigen. In het internationaal rapport (1) wordt ingegaan op een groter aantal variabelen en worden de dataweergegeven voor de 3 bevraagde leeftijdsgroepen. Dit rapport is tevens op het world wide web beschikbaar(http://www.ruhbc.ed.ac.uk/hbsc/).

6. Literatuurlijst

1. WHO: Policy Series: Health and Health Behaviour among Young People. Health Policy for Children and Adolescents (HEPCA) Issue 1, 2000.

Resultaten van de leerlingenbevraging in het kader van een drugbeleid op school:schooljaar 1999-2000

Kinable H.Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen

Samenvatting

Tijdens het schooljaar 1999-2000 werden 82.375 leerlingen in 164 Vlaamse scholen bevraagd in hetkader van het drugbeleid op hun school. Uit deze bevraging blijkt dat de meeste leerlingen ooit medicatiehebben genomen of alcohol hebben gedronken. De helft van alle leerlingen heeft ooit gerookt. Eén kwartvan de leerlingen heeft ooit illegale drugs geprobeerd. Volgens de leerlingen gebruiken jongeren illegaledrugs voor de kick, om stoer te doen en uit nieuwsgierigheid. Jongeren die illegaal druggebruik laten,doen dit volgens hen omdat ze geen drugs nodig hebben, omdat ze bang zijn om verslaafd te worden enomdat illegale drugs gevaarlijk zijn. Het al dan niet aan illegale drugs geraken heeft weinig invloed op debeslissing om illegale drugs te gebruiken. Uitgaan vormt een belangrijke vrijetijdsbesteding en dit vooralbij alcoholdrinkers. Een belangrijk deel van de leerlingen komt op plaatsen waar illegale drugs wordengebruikt. Dit geldt nog meer voor rokers en gebruikers van illegale drugs dan voor andere leerlingen. Deovergrote meerderheid van de leerlingen meent dat hun ouders het zouden afkeuren als ze cannabiszouden proberen of gebruiken. De verwachtingen wat betreft de reacties van hun beste vrienden zijnminder eenduidig. Nog steeds een meerderheid denkt dat ze hierop afkeurend zouden reageren, maareen belangrijk deel van hen meent dat ze er niet op zouden reageren of het zouden goedkeuren.

1. Inleiding

1.1. De Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen (VAD)

De VAD is de deskundige organisatie die in opdracht van de Vlaamse overheid instaat voor de coördinatie enafstemming van de preventie van alcohol- en andere drugproblemen in Vlaanderen in het kader van gezondheids-promotie.

1.2. De Bevraging van de leerlingen

De Bevraging van de leerlingen is het resultaat van een discussie in het Vlaams Parlement over de aanpak vandrugpreventie in het onderwijs. In een resolutie werd aangenomen om een participatieve risicoanalyse op tezetten via het onderwijs en in samenwerking met PMS en MST (nu: CLB). Na een piloot- en een projectfasewerd de Bevraging als permanente opdracht opgenomen in het convenant dat de Vlaamse overheid met VADsloot.

1.3. Doelstellingen

De doelstellingen van de Bevraging kunnen op verschillende niveaus worden omschreven.Voor de individuele school:1. Onder de aandacht houden van een drugbeleid op school;2. Ondersteunen van de scholen bij de evaluatie van hun drugbeleid op school;3. Samenwerking rond drugpreventie bevorderen tussen school en CLB;4. Zicht krijgen op een aantal levensdomeinen van jongeren, met name gebruik, attitudes over drugs en

druggebruik, vrijetijdsbesteding, beleving van de sfeer op school en in de klas en beleving van het drugbeleid op de school;

5. Participatieve risicoanalyse op basis van de resultaten:- feedback op het gevoerde drugbeleid en aanzet tot verbetering / aanpassing ervan;- door de resultaten met de jongeren te bespreken, de bespreekbaarheid van drugs verhogen en speci fieke preventieve activiteiten ontwikkelen op maat van de jongere;- feedback over de resultaten aan de ouders met het doel het bespreekbaar maken van druggebruik bij ouders en hun kinderen;

2. Materiaal en methoden

2.1. Doelgroep

Alle Vlaamse scholen kunnen de Bevraging van de leerlingen laten uitvoeren. Deze Bevraging gebeurt anoniemen in groep bij alle jongeren van de school in alle onderwijsvormen. De resultaten die hier verder wordenbesproken, gaan enkel over het ASO, TSO, BSO en KSO. Voor het BuSO en het DBSO bestaat er eenaangepaste versie van de vragenlijst.

2.2. Instrument en verwerking van de data

De Bevraging gebeurt met behulp van een gestructureerde vragenlijst van 24 vragen. De vragenlijsten worden naafname ingescand en statistisch verwerkt.

2.3. Het principe van de dubbele anonimiteit

De rapportering over de resultaten per school gebeurt volgens het principe van de dubbele anonimiteit. Dat wilzeggen:

- De Bevraging van de leerlingen is anoniem; op basis van de resultaten is het in principe onmogelijk om de antwoorden van individuele respondenten, noch van bepaalde klassen te achterhalen.- In het rapport wordt nergens de naam van de school vernoemd. Elke school krijgt een nummer. Als het rapport dan in ‘verkeerde’ handen zou vallen, kan niet aangetoond worden om welke school het gaat.

2.4. Werkwijze

De organisatie van de afname gebeurt door de school zelf. Zij kan ervoor kiezen om dit te laten doen door één,meerdere of alle leerkrachten, of door bijvoorbeeld een externe betrokkene, zoals een preventiewerker.De jongeren vullen de vragenlijst anoniem in en steken die daarna zelf in de briefomslag en kleven hem eigen-handig dicht. Geopende omslagen worden niet verwerkt (de school is hiervan op de hoogte).

2.5. Rapportering aan de scholen

De rapportering gebeurt per school in een vaste vormgeving. Naast een bespreking van de resultaten wordenconcrete tips gegeven waarmee de school aan de slag kan. Deze tips zijn bedoeld om verder te werken metalle betrokken partijen, met name de jongeren, de ouders en het lerarenkorps/de werkgroep drugbeleid opschool. De rapporten zijn schoolgebonden en verschillen tevens naargelang het aantal jongeren dat aan deBevraging participeerde. Bij te kleine aantallen worden geen opsplitsingen gemaakt per graad of per geslachten kan een aantal verbanden, omwille van het beperkte aantal respondenten, niet worden gelegd. In scholenmet een groter aantal bevraagde jongeren is een meer doorgedreven analyse mogelijk en zinvol of relevant.

2.6. Opvolging

Aan de scholen wordt gevraagd of ze in het kader van hun drugbeleid op de school reeds contacten hebben meteen CLB-medewerker of met een preventiewerker. VAD biedt aan om, indien de school dit wenst, contact tenemen met een CLB- of preventiewerker om hen te informeren over de deelname van die school aan deBevraging: Wanneer deze diensten hiervan op de hoogte worden gesteld, krijgen ze tevens wat meer achter-grondinformatie over de Bevraging en wordt voor de opvolging ervan concrete ondersteuning voorzien, enerzijdsdoor rechtstreekse counseling, anderzijds door een gericht vormingsaanbod.

Voor de Vlaamse overheid:- Een zicht verwerven op het gebruik en de attitudes van jongeren ten aanzien van genotsmiddelen, op de beleving van jongeren van het gevoerde drugbeleid op school, enzovoort;- Een nodenonderzoek: de resultaten op Vlaams niveau kunnen aanzetten geven tot evaluatie van het drugbeleid op de Vlaamse scholen. Verder kunnen op basis van de resultaten en de besprekingen in de scholen, noden en knelpunten worden gedetecteerd, die richtinggevend kunnen zijn voor de verdere ondersteuning van scholen bij drugpreventie.

2.7. Evaluatie

In samenwerking met prof. E. Broekaert en prof. G. Van Hove van de vakgroep Orthopedagogie van de Univer-siteit Gent werd een evaluatieonderzoek opgezet. Dit onderzoek is vooral toegespitst op de concrete ervarin-gen van de scholen die tot nog toe hebben deelgenomen aan de Bevraging en de wijze waarop de scholen aande slag zijn gegaan met hun resultaten. In januari 2001 hebben 120 tweedekandidatuurstudenten Pedagogi-sche Wetenschappen, onder supervisie van 15 derdelicentiaatsstudenten, in 240 scholen sleutelfiguren geïn-terviewd met behulp van een gestructureerde vragenlijst. De studenten uit de derde licentie staan in voor deverdere verwerking en voor de rapportering, die voorzien is in april 2001.

3. Resultaten van de Bevraging van het schooljaar 1999-2000

De resultaten van alle scholen die in de loop van het schooljaar 1999-2000 hebben geparticipeerd aan deleerlingenbevraging, werden verwerkt tot een syntheserapport (1). De resultaten met betrekking tot hetgezondheidsgedrag van de bevraagde jongeren werden hieruit gelicht en hier kort samengevat. De resultatendie verband houden met schooleigen kenmerken worden hier dus niet verder beschreven.

3.1. Beschrijving van de populatie

Tijdens het schooljaar 1999-2000 werden 82.375 jongeren bevraagd in 164 scholen. De jongens en meisjeskomen uit de zes (of zeven) leerjaren van het secundair onderwijs, met name uit het ASO, TSO, BSO en KSO.

3.2. Middelengebruik

Bij de vragen over middelengebruik werd een niet-bestaand product, NTSC, toegevoegd als controlevariabele.Alle jongeren die antwoordden dat ze ooit al een NTSC hadden gebruikt, werden voor de vragen over middelen-gebruik uit de gegevensanalyse genomen. Slechts 0,7% van de jongeren beweerde dat ze ooit NTSC haddengebruikt.In tabel 1 zien we de lifetime- en laatstejaarsprevalentie van tabak, alcohol (bier, wijn, sterkedrank,alcopops, aperitieven en long- drinks), medicatie (pijnstillers, slaap-, kalmerings-, opwek- envermageringsmiddelen) en illegale drugs (cannabis, heroïne, cocaïne, amfetamines, XTC, hallucinogenen entripmiddelen).

Nooit gebruikt - Ken dit niet

Gestopt Gebruiker Totaal

% % % NTabak 50,3 13,2 36,5 78.738

Alcohol 14,4 9,6 76,0 78.442

Medicatie 13,8 17,0 69,3 76.410

Illegale drugs 74,6 6,2 19,2 73.231

Tabel 1: Lifetimeprevalentie en laatstejaarsprevalentie van tabak, alcohol, medicatie en illegaledrugs.

Figuur 1 bevat meer informatie over de laatstejaarsprevalentie van deze productcategorieën bij jongens enmeisjes van verschillende leeftijden. Uit deze figuur blijkt dat, naast het feit dat de laatstejaarsprevalentie vanelke productcategorie stijgt met de leeftijd, in elke leeftijdsgroep de laatstejaarsprevalentie van illegale drugshoger ligt bij de jongens dan bij de meisjes, in tegenstelling tot die van medicatie, die telkens hoger ligt bij demeisjes. De laatstejaarsprevalentie van tabak en alcohol bij jongens en meisjes in de diverse leeftijdsgroependaarentegen verschillen slechts in beperkte mate. De variantie in laatstejaarsprevalentie van roken en alcoholdrinken wordt enkel verklaard door de leeftijd en niet door het geslacht of de onderwijsvorm. Voor illegaaldruggebruik is er een bijkomende invloed merkbaar van het geslacht: significant minder meisjes hebben hetjaar voor de Bevraging illegale drugs gebruikt. De variantie in de laatstejaarsprevalentie van medicatie wordtvoor een groot deel bepaald door het geslacht en de leeftijd van de respondenten en in mindere mate ook doorde onderwijsvorm, waarbij significant meer leerlingen in het ASO medicatie hebben gebruikt dan de andereleerlingen.

Aan de jongeren werd ook gevraagd hoe vaak ze de verschillende producten tijdens het jaar voorafgaand aan deBevraging hadden gebruikt (tabel 2). Occasioneel gebruik staat hier voor minder dan éénmaal per week enregelmatig gebruik minstens éénmaal per week. In figuur 2, die eveneens handelt over de frequentie van middelen-gebruik, werd een opdeling gemaakt tussen jongeren van verschillende leeftijdsgroepen. Conform de verwach-tingen is voor tabak en alcohol een evolutie waar te nemen waarbij met de leeftijd het aandeel occasionelegebruikers daalt ten voordele van het aandeel regelmatige gebruikers. Op de leeftijd van 13-14 jaar overschrijdthet percentage regelmatige rokers reeds het percentage occasionele rokers. Voor alcohol is dit op 17-18 jaar.Wat betreft medicatiegebruik valt op te merken dat er met het stijgen van de leeftijd voornamelijk een toenamevan het percentage occasionele gebruikers optreedt. Opvallend is toch wel de vrijwel constante verhouding vanoccasionele ten opzichte van regelmatige gebruikers van illegale drugs in elk van de leeftijdsgroepen: van degebruikers is er telkens ongeveer één derde regelmatige gebruiker tegenover twee derde occasionele gebrui-kers.

Figuur 1: Laatstejaarsprevalentie van tabak, alcohol, medicatie en illegale drugs bij jongens enmeisjes van verschillende leeftijden.

Tabel 2: Frequentie van middelengebruik (tabak, alcohol, medicatie en illegale drugs) bij jongensen meisjes.

8,6

24,2

44,0

55,9

6,8

24,5

43,8

50,5

45,2

67,4

87,1

92,3

33,8

61,2

86,8

90,8

49,0

54,0

64,0

69,3

57,4

70,8

83,6

88,2

3,1

9,3

27,9

42,7

1,6

6,2

17,6

24,0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

10011-12 jaar 13-14 jaar 15-16 jaar 17-18 jaar

jongenstabak

meisjestabak

jongensalcohol

meisjesalcohol

jongensmedicatie

meisjesmedicatie

jongensillegale drugs

meisjesillegale drugs

Tabak Alcohol

Jongens Meisjes Alle lln Jongens Meisjes Alle lln

Niet 62,6 65,5 63,9 25,5 30,1 27,8

Occasioneel (< 1x/week) 10,7 11,9 24,8 38,6 50,0 44,3

Regelmatig (> = 1 x/week) 26,7 22,7 11,3 35,9 19,9 27,9

Totaal (N) 38.896 38.589 77.485 39.562 39.214 78.776

Medicatie Illegale drugs

Jongens Meisjes Alle lln Jongens Meisjes Alle lln

Niet 46,1 29,7 38,0 78,4 87,8 83,0

Occasioneel (< 1x/week) 48,3 61,8 55,0 12,7 8,9 10,8

Regelmatig (> = 1 x/week) 5,5 8,5 7,0 8,9 3,3 6,2

Totaal (N) 39.304 39.255 78.559 39.664 39.230 78.894

92,5

5,0

2,5

76,1

11,3

12,5

56,5

14,0

29,5

47,0

11,3

41,7

66,2

30,4

3,4

40,4

48,8

10,8

15,5

50,6

33,9

10,3

38,2

51,4

54,9

41,2

3,9

44,9

49,1

6,0

32,8

59,6

7,5

27,8

63,4

8,7

98,5

1,1

0,5

93,5

4,71,8

79,7

13,7

6,6

68,9

18,7

12,4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100niet occassioneel (< 1x/week) regelmatig (> = 1 x/week)

11-12 13-14 15-16 17-18

Tabak

11-12 13-14 15-16 17-18

Alcohol

11-12 13-14 15-16 17-18

Medicatie

11-12 13-14 15-16 17-18Illegale drugs

71,6

12,6

15,8

59,1

11,3

29,6

53,4

8,1

38,5

48,0

11,5

40,5

30,9

48,3

20,7

23,4

43,3

33,3

27,0

36,1

36,9

15,0

44,7

40,3

37,6

57,0

5,4

37,2

55,1

7,6

39,8

50,1

10,2

28,4

62,2

9,3

87,1

9,3

3,6

80,0

12,6

7,4

78,9

11,5

9,6

66,5

21,9

11,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100niet occassioneel (< 1x/week) regelmatig (> = 1 x/week)

%

ASO TSO BSO KSO

Tabak

ASO TSO BSO KSO

Alcohol

ASO TSO BSO KSO

Illegale drugs

ASO TSO BSO KSO

Medicatie

Figuur 2: Frequentie van middelengebruik op verschillende leeftijden.

Figuur 3: Gebruiksfrequentie van middelen per onderwijsvorm.

De gebruiksfrequentie van elk van de verschillende productcategorieën varieert significant met de leeftijd van derespondenten. Daarnaast werd tevens de invloed nagegaan van geslacht en onderwijsvorm op de gebruiks-frequentie. Die verschilt voor elke productcategorie.De verschillen in frequentie van roken worden vooral bepaald door de leeftijd en verschilt weinig tussen jongensen meisjes of tussen de onderwijsvormen. Dit is anders in het geval van alcohol drinken: jongens drinkenregelmatiger alcohol dan meisjes. Bovendien drinken leerlingen uit het ASO significant minder frequent dan deleerlingen uit de andere onderwijsvormen. Wat betreft medicatiegebruik springt in het oog dat meer meisjesdan jongens medicatie gebruiken en dat dit verschil significant is op het vlak van occasioneel gebruik. Voor defrequentie van illegaal druggebruik is er, naast de invloed van de leeftijd, ook een significante invloed merkbaarvan het geslacht: meisjes gebruiken minder vaak illegale drugs dan jongens.De jongeren werden ook bevraagd over hun gokgedrag. Uit de gegevens in tabel 3 blijkt dat de meeste jongerennog nooit voor geld hebben gespeeld met de kaarten, op speelautomaten of met de lotto. Het grootste deel vande jongeren die wel al voor geld heeft gespeeld, doet dit eerder zelden. Slechts een minderheid gokt maande-lijks, wekelijks of dagelijks. 5,7% van de jongeren speelt wekelijks of dagelijks op gokautomaten.

Nooit Zelden Maandelijks Wekelijks Dagelijks Totaal

% % % % % N

Gokautomaten 65,0 25,0 4,3 4,8 0,9 78.856

Wedden voor geld 53,1 40,1 4,3 1,8 0,7 79.130

Kaarten voor geld 77,4 17,4 2,8 1,7 0,6 78.624

Spelen v/d Nationale Loterij 65,3 26,1 4,5 3,9 0,3 78.984

Tabel 3: Frequentie van gokken tijdens het jaar voorafgaand aan de Bevraging.

3.3. Motieven voor illegaal druggebruik

In twee vragen werd aan de jongeren gevraagd waarom volgens hen jongeren (dus niet noodzakelijk zijzelf) wel ofgeen illegale drugs gebruiken. Ze moesten hiertoe drie antwoorden aankruisen in een lijst van mogelijke motieven.In tabel 4 staan de motieven voor gebruik van illegale drugs en in tabel 5 de motieven waarom jongeren geenillegale drugs gebruiken. In deze tabellen wordt telkens een onderscheid gemaakt tussen de jongeren die nognooit illegale drugs hebben gebruikt, diegenen die dit ooit wel hebben gedaan maar niet meer gedurende het jaarvoor de bevraging en de jongeren die in die periode wel illegale drugs hebben gebruikt. Dit betekent dat men uitdeze tabellen kan afleiden hoe deze groepen over hun eigen en elkaars motieven denken (2).Tabel 4: Motieven waarom volgens de leerlingen die nooit illegale drugs hebben gebruikt, ermeezijn gestopt of ze nog steeds gebruiken, jongeren WEL illegale drugs gebruiken.

Nooit OoitNIET WEL

het laatste jaar het laatste jaar% % %

Voor de kick 56,0 43,8 35,7Om stoer te doen 55,8 37,8 19,2Omdat ze onder druk staan van vrienden 42,4 24,6 11,4Uit nieuwsgierigheid 41,0 48,7 45,4Om de werkelijkheid te ontvluchten 20,9 20,7 16,6Om zich goed te voelen 17,0 23,9 32,9Omdat ze onder stress staan 16,4 13,6 13,4Voor het specifieke effect 12,5 17,7 19,8Omdat het verboden is 7,1 10,1 8,5Omdat ze er zin in hebben 5,8 11,4 25,0Omdat ze er gemakkelijk aan geraken 5,7 8,5 7,8Voor de stemming 5,3 12,8 22,8Om zich te ontspannen 4,3 11,5 24,8Uit verveling 4,0 6,4 7,9Omdat ze onzeker zijn 3,5 3,9 2,8Omdat ze het ongevaarlijk vinden 2,3 4,4 5,7Totaal 48.676 3.856 11.731

De nooit-gebruikers van illegale drugs blijken eensgezinder te zijn over de motieven waarom jongeren illegaledrugs gebruiken dan de gebruikers zelf. Dit kan te maken hebben met het feit dat de nooit-gebruikers een meerstereotiep beeld hebben over illegaal druggebruik. De verschillen tussen stoppers en gebruikers van illegale drugshouden wellicht verband met een onderscheid tussen motieven waarom jongeren experimenteren met illegaledrugs en de motieven om deze drugs te blijven gebruiken. De nooit-gebruikers van illegale drugs denken overjongeren die ze wel gebruiken dat ze dit doen voor de kick, om stoer te doen, omdat ze onder druk staan vanvrienden en uit nieuwsgierigheid. Nieuwsgierigheid komt bij de stoppers op de eerste plaats en op nummer tweestaat de kick. Stoerdoenerij en druk van vrienden komen pas daarna. Bij gebruikers van illegale drugs staannieuwsgierigheid en het kick-element eveneens bovenaan de lijst, gevolgd door motieven die te maken hebbenmet de positieve effecten van de drugs (om zich goed te voelen, omdat ze er zin in hebben, om zich te ontspan-nen, voor de stemming). In de loop van 2001 zullen deze data verder worden geëxploreerd.

NooitNIET WEL

het laatste jaar het laatste jaar% % %

Omdat ze die niet nodig hebben 60,0 52,8 40,3Omdat ze bang zijn om verslaafd te worden 48,7 46,5 55,6Omdat illegale drugs gevaarlijk zijn 34,7 22,9 20,8Omdat ze een sterke persoonlijkheid hebben 31,2 32,8 21,7Omdat ze niet willen meedoen met die mode 22,8 16,0 9,2Uit schrik voor hun ouders 22,2 31,8 41,5Omdat ze dan de controle over zichzelf verliezen 21,3 15,7 12,1Omdat ze te duur zijn 21,1 33,1 36,8Omdat ze sportief zijn 12,6 11,2 11,2Omdat de politie hen zou kunnen betrappen 11,8 18,2 27,6Omdat hun vrienden ook niet gebruiken 11,0 14,2 16,7Omdat ze er moeilijk aan kunnen geraken 2,7 4,9 6,8Totaal 46.635 3.767 11.330

Ooit

Tabel 5: Motieven waarom volgens de leerlingen die nooit illegale drugs hebben gebruikt, ermeezijn gestopt of ze nog steeds gebruiken, jongeren GEEN illegale drugs gebruiken.

De nooit-gebruikers van illegale drugs zeggen dat ze geen illegale drugs gebruiken omdat "ze die niet nodighebben". Verder halen ze aan dat ze bang zijn om verslaafd te worden, dat ze geen drugs gebruiken omdat zevinden dat die gevaarlijk zijn, omdat ze een sterke persoonlijkheid hebben en omdat ze niet willen meedoenmet die mode. Enerzijds hebben ze dus angst van illegaal druggebruik en anderzijds geven ze aan dat zevinden dat niet-gebruik een kwestie is van persoonlijkheidseigenschappen. De antwoorden van de stoppersliggen in dezelfde lijn, maar meer onder hen halen financiële argumenten aan en schrik voor de ouders.De gebruikers van illegale drugs leggen andere accenten. Zo is het percentage respondenten dat motievenaanduidt die verband houden met persoonlijkheidseigenschappen in deze groep lager. Schrik voor de oudersen voor de politie en ook de dure prijs van illegale drugs werden door hen ook relatief meer aangekruist.

3.4. Rol van de omgeving

In tabel 6 zien we dat het grootste deel van de jongeren zijn of haar vrije tijd even vaak thuis als buitenshuisdoorbrengt. Bij een vergelijking van jongeren die roken, alcohol drinken of illegale drugs gebruiken, valt op datde leerlingen uit deze drie groepen minder dan gemiddeld hun vrije tijd thuis doorbrengen. Van deze driegroepen zijn de alcoholdrinkers het vaakst thuis te vinden en de illegale druggebruikers het minst vaak. Voor degebruikers van tabak of illegale drugs is het verschil met de andere leerlingen significant.

Zowel jongeren die wel als jongeren die geen illegale drugs gebruiken, zijn al op plaatsen geweest waar welillegale drugs worden gebruikt. Uit tabel 7 blijkt dat bijna 6 leerlingen op 10 ooit op een plaats zijn geweest waarillegale drugs worden gebruikt. Ook hier werd een vergelijking gemaakt tussen rokers, alcoholdrinkers en illegaledruggebruikers. Weer is er een verschil vast te stellen met de algemene cijfers, in de zin dat meer leerlingen uitdeze groepen al op een dergelijke plaats zijn geweest. Conform de verwachtingen is slechts 4,1% van de illegaledruggebruikers er nog nooit geweest, maar ook bij de rokers bedraagt dit cijfer slechts 14,0%. De alcoholdrinkerssitueren zich tussen de rokers/druggebruikers en de hele populatie in. De illegale druggebruikers komen op dezeplaatsen het meest frequent, maar ook één derde van de rokers komt er minstens 1maal per week. Zowel illegaaldruggebruik als roken blijken goede predictors te zijn voor het komen op plaatsen waar illegale drugs wordengebruikt.

Tabel 6: Plaats van vrijetijdsbesteding van de bevraagde leerlingen.

Tabel 7: Hoe vaak de bevraagde leerlingen op plaatsen komen waar illegale drugs worden gebruikt.

Vier vijfde van de jongeren (82,7%) is de maand voor de Bevraging uit geweest. De laatstejaarsprevalentie vanalcohol is hiervan de belangrijkste predictor: leerlingen die nog nooit alcohol hebben gedronken of dit niet meerhebben gedaan tijdens het jaar voor de Bevraging gaan significant minder uit dan leerlingen die dit wel deden.In tabel 8 zien we verder dat de leerlingen, conform de verwachtingen, meer uitgaan in het weekend dan tijdensde week.

Niet Zelden Eén keer Meerdere keren Totaal% % % % N

Tijdens de week 80,5 11,7 5,9 2,0 10.146In het weekend 53,7 21,8 16,5 8,0 10.210

Niet Zelden Eén keer Meerdere keren Totaal% % % % N

Tijdens de week 71,1 17,1 8,9 3,0 6.631In het weekend 36,8 27,1 22,4 13,7 6.765

Niet Zelden Eén keer Meerdere keren Totaal% % % % N

Tijdens de week 41,9 24,1 18,4 15,7 50.087In het weekend 11,1 14,4 23,8 50,7 52.754

Nooit alcohol gedronken

Ooit alcohol gedronken, maar niet het laatste jaar

Ooit alcohol gedronken, ook tijdens het laatste jaar

Tabel 8: Uitgaansfrequentie van leerlingen die nooit alcohol hebben gedronken, ermee zijn gestoptof nog steeds alcohol drinken, tijdens de maand voor de Bevraging.

Alle leerlingen

Rokers Alcohol- drinkers

Illegale drug-gebruikers

% % % %Het meeste thuis 28,4 12,5 22,2 7,6Even vaak thuis als buitenshuis 49,4 49,4 52,0 43,8Het meeste buitenshuis 22,2 38,1 25,8 48,6Totaal 80.572 25.745 54.570 12.293

Alle leerlingen

Rokers Alcohol- drinkers

Illegale drug-gebruikers

% % % %Nooit 41,1 14,0 29,6 4,1Eén of twee keer 19,8 19,4 22,2 9,5Af en toe (max. 1x/maand) 20,7 32,0 26,1 32,2Vaak (min. 1x/week) 18,5 34,7 22,1 54,1Totaal 79.691 25.512 53.896 12.231

Aan de jongeren werd ook gevraagd welke reactie ze van hun beste vrienden en ouders verwachten als ze zelfcannabis zouden proberen of gebruiken. De drie antwoordmogelijkheden waren: ze zouden het afkeuren, zezouden niet reageren, ze zouden het goedkeuren. In het algemeen zien we dat jongeren meer afkeuring verwach-ten van zowel de ouders als van hun beste vrienden als het gaat om het gebruik van cannabis in plaats van hetproberen ervan (tabel 9). Maar in vergelijking met de overgrote meerderheid die veronderstelt dat hun ouders hetproberen of gebruik van cannabis zouden afkeuren, is het percentage jongeren dat denkt dat hun vrienden dezegedragingen zouden afkeuren, significant lager. Met andere woorden, de bevraagde jongeren menen dat depermissiviteit ten aanzien van cannabisgebruik groter is in hun vriendenkring dan bij de ouders. Opvallend is tochook de relatief grote groep jongeren die verwachten dat hun omgeving niet zou reageren indien ze cannabiszouden proberen of gebruiken. Het is niet duidelijk of dit te maken heeft met onverschilligheid, met het respecte-ren van de vrije keuze van een individu, met een impliciete goedkeuring of met het feit dat men er niet zo zwaaraan tilt.

Tabel 9: Reacties die de bevraagde jongens en meisjes verwachten van hun beste vrienden en hunouders indien zij cannabis zouden gebruiken.

Jongens

Afkeuren Niet reageren GoedkeurenNooit Gestopt Gebruiker Nooit Gestopt Gebruiker Nooit Gestopt Gebruiker

Beste vrienden

Proberen van cannabis

69,2 31,5 9,5 26,1 54,2 51,8 4,7 14,3 38,8

Gebruiken van cannabis

79,4 52,2 22,4 17,4 39,0 47,4 3,2 8,8 30,2

Ouders Proberen van cannabis

98,4 93,7 84,5 1,2 5,4 11,9 0,4 0,9 3,7

Gebruiken van cannabis

99,1 97,5 92,0 0,7 2,1 5,9 0,3 0,4 2,0

Meisjes

Afkeuren Niet reageren GoedkeurenNooit Gestopt Gebruiker Nooit Gestopt Gebruiker Nooit Gestopt Gebruiker

Beste vrienden

Proberen van cannabis

82,9 43,6 18,8 14,5 45,5 50,2 2,6 10,9 30,9

Gebruiken van cannabis

91,0 69,5 40,8 7,6 24,7 38,1 1,4 5,8 21,2

Ouders Proberen van cannabis

99,0 94,4 87,2 0,8 4,5 9,6 0,2 1,0 3,2

Gebruiken van cannabis

99,5 98,2 94,9 0,4 1,4 3,6 0,1 0,4 1,6

In tabel 9 wordt verder ook nog een onderscheid gemaakt tussen jongens en meisjes. Uit deze gegevens kanmen afleiden dat de permissiviteit ten aanzien van cannabisgebruik of het proberen ervan, bij meisjes gevoeliglager ligt dan bij jongens. Dit verschil is significant.

4. Bespreking

Een decennium geleden was het onderwerp ‘drugs op school’ nog een taboe in Vlaanderen. Ondertussen is erheel wat veranderd. Scholen zijn beginnen investeren in een degelijk drugbeleid en pakken hiermee ook graaguit: een drugbeleid als garantie voor kwaliteit. Vaak werken ze hiervoor samen met een CLB- of preventie-werker.De leerlingenbevraging is opgezet om de scholen de mogelijkheid te bieden om hun drugbeleid te evaluerenaan de hand van wat de leerlingen zelf ervan vinden. De scholen krijgen elk hun eigen rapport, inclusief bruik-bare tips om ermee aan de slag te gaan. Door de resultaten terug te spelen naar de leerlingen en de ouders,stelt de school het thema bespreekbaar.(Il)legale drugs maken inherent deel uit van onze maatschappij. Eén derde van alle bevraagde jongeren heefthet jaar voor de bevraging gerookt, zeven leerlingen op tien hebben medicatie genomen, driekwart heeft alcoholgedronken en één op vijf heeft illegale drugs (lees: cannabis) gebruikt. Het gebruik van al die middelen neemttoe met de leeftijd, waarbij de grootste stijging zich voordoet van de eerste naar de tweede graad.Uit de frequentietabellen over de motieven waarom volgens de leerlingen jongeren (geen) illegale drugs gebrui-ken, kunnen we afleiden dat zij de neiging hebben om hun eigen motieven om al dan niet illegale drugs tegebruiken, positiever formuleren dan die van anderen. Een verdere statistische exploratie van deze gegevenszal gebeuren in de loop van 2001.De meeste leerlingen zijn in hun vrije tijd ongeveer even vaak thuis als buitenshuis. Rokers en gebruikers vanillegale drugs brengen hun vrije tijd significant meer buitenshuis door. Meer dan driekwart van de leerlingen istijdens de maand voor de Bevraging uit geweest. Leerlingen die het afgelopen jaar alcohol hebben gedronken,gaan significant meer uit dan diegenen die dit niet deden. Driekwart van de jongeren ouder dan 15 jaar komt aleens op een plaats waar illegale drugs worden gebruikt. Gebruikers van illegale drugs, maar ook rokers, komensignificant meer op deze plaatsen dan anderen.Het al dan niet aan illegale drugs geraken speelt slechts een onbeduidende rol bij de beslissing om illegaledrugs te gebruiken. Men kan er zijn kinderen m.a.w. niet van afschermen. Preventie betekent bijgevolg dat heterop aankomt hen aan te leren hoe ze met dergelijke situaties kunnen omgaan door hen hiervoor de nodigesociale en persoonlijke vaardigheden bij te brengen. De omgeving van de jongere (familie, vrienden, school)speelt hierbij een cruciale rol.

5. Literatuurlijst

1. Kinable H: Bevraging van de leerlingen in het kader van een drugbeleid op school.Resultaten van het schooljaar 1999-2000.Brussel: Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen, 2000, 1ste uitgave.

2. Kinable H: Drugsbeleid op school.Handboek Criminaliteitspreventie 2000; 10; 67-86.

Volledige onderzoeksrapportHet volledige syntheserapport kan tegen kostprijs (450 BEF) worden opgevraagd op VAD. Het rapport, inclusiefbijlagen, kan eveneens integraal gedownloaded worden van en/of geraadpleegd worden op de website van VAD(www.vad.be).Er is eveneens een onderzoeksrapport beschikbaar van de periode januari-juni 1999.

Regionale verschillen betreffende ongevallen in de privé-sfeer:Resultaten van de huisartsenpeilpraktijken.

Devroey D., Van Casteren V., Walckiers D.Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel.

Samenvatting:

Inleiding: dit onderzoek maakt een schatting van het aantal ongevallen dat in de privé-sfeer gebeurt enwaarvoor de huisarts geraadpleegd wordt. Bovendien worden de resultaten in de twee gewesten vergele-ken.Methode: de gegevens werden geregistreerd door de huisartsenpeilpraktijken. De registratie omvat alleongevallen waarbij de huisarts de eerste hulpverlener was.Resultaten: in 1995 werden 1.442 ongevallen bij 60-plussers geregistreerd. In 1996 werden voor alleleeftijdsgroepen samen 3.096 ongevallen geregistreerd waarvan 2.230 in het Vlaamse Gewest en 680 inhet Waalse Gewest. De mediaan leeftijd voor de mannen (34 jaar) was beduidend lager dan die van devrouwen (62 jaar). Bij de vrouwen was 75% van de ongevallen het gevolg van vallen of uitglijden. Bij demannen lag de nadruk eerder op slagen, stoten en penetraties door vreemde voorwerpen. In één geval opvijf ging het om een fractuur. De incidentie was hoger in het Vlaamse Gewest en dan vooral bij dekinderen en de actieve volwassenen. Letsels van het bewegingsstelsel werden meer in het WaalseGewest teruggevonden en huidletsels eerder in het Vlaamse Gewest. In het Vlaamse Gewest werdensignificant meer patiënten ambulant behandeld.Besluit: jaarlijks zijn naar schatting meer dan 220.000 Belgen, vooral vrouwen, het slachtoffer van eenongeval in de privé-sfeer. Tussen de twee gewesten bestaan belangrijke verschillen.

1. Inleiding

Ongevallen in de privé-sfeer zijn een belangrijke oorzaak van traumata. Volgens de BelgischeGezondheidsenquête van 1997 werd 4% van de ondervraagden, gedurende de twee maanden die voorafgingenaan de ondervraging, getroffen door een ongeval waarbij het slachtoffer minstens één dag werkonbekwaam was(1). Hierbij ging het in 27% van de gevallen om een ongeval in het huishouden. Uit de Gezondheidsindicatorenvan 1998 blijkt dat in Vlaanderen in 1998 de globale sterfte door privé-ongevallen 19,6 per 100.000 inwonersbedroeg, hetgeen overeenkomt met 1.159 sterfgevallen door privé-ongevallen in Vlaanderen (2). Hieruit blijktdat behalve de verkeersongevallen ook de ongevallen in de privé-sfeer een belangrijke oorzaak van dodelijkeongevallen zijn.De preventie van ongevallen in de privé-sfeer is nog maar een recent gegeven in de gezondheidspromotie. Devorige decennia lag de nadruk vooral op de preventie van kanker en hart- en vaatziekten. Hier kwam veranderingin met de Vlaamse Gezondheidsdoelstellingen waar voor het jaar 2002 wordt gestreefd naar een daling met20% van het aantal dodelijke ongevallen en dit zowel in de privé-sfeer als in het verkeer.De huisarts wordt als eerstelijnshulpverlener vaak geraadpleegd voor de ongevallen in de privé-sfeer waarbij depatiënt of zijn omgeving zelf niet de nodige zorgen kunnen toedienen. De huisartsen zijn dan ook goed ge-plaatst om als informatiebron dienst te doen bij het onderzoek naar het aantal en de omstandigheden waarin deongevallen in de privé-sfeer gebeuren. De hiernavolgende resultaten hebben betrekking op registraties uit 1995en 1996 en vergelijken het Vlaamse en het Waalse Gewest.

2. Materiaal en methoden

De gegevens voor deze studie werden ingezameld bij de 158 en 136 peilpraktijken die in de loop van respectie-velijk 1995 en 1996 deel uitmaakten van de Belgische huisartsenpeilpraktijken. Dit netwerk van peilpraktijkenbestaat uit artsen die homogeen verdeeld zijn over het Belgische grondgebied en die voor wat de leeftijd en hetgeslacht betreft, representatief zijn voor de Belgische huisartsen. De peilartsen nemen op vrijwillige basis deelaan de registraties door het wekelijks invullen en terugzenden van een registratieformulier.Daar er geen lijst van patiënten per geneesheer bestaat, wordt de populatie in de noemer geschat op basis vanhet aantal patiëntencontacten in de praktijk van de deelnemers. Voor 1995 wordt de peilpopulatie op 1,6% vande totale Belgische bevolking geschat, voor 1996 op 1,4%.

Tabel 1: Populatie, peilpopulatie en coverage voor het land en per gewest in 1995 en 1996.

De registratie omvat alle ongevallen met uitzondering van arbeids- en verkeersongevallen, schoolongevallen ensportongevallen in clubverband. Een ongeval werd gedefinieerd als een plotseling optredende, ongewilde enonvoorziene gebeurtenis die resulteerde in een materieel en/of fysiek letsel met uitzondering van letsels opge-lopen ten gevolge van persoonlijke agressie of zelfmoordpoging. De registratie omvat uitsluitend de ongevallenwaarbij de huisarts de eerste hulpverlener is.Bij de registratie werd geïnformeerd naar het geslacht en de geboortedatum van de patiënt, de aard en deplaats van het ongeval, het opgelopen letsel en de gerelateerde activiteiten en producten. In 1996 werden deplaats, de activiteit en de betrokken producten niet meer bevraagd bij de 60-plussers aangezien dit reeds meeruitgebreid gebeurde in 1995. Een aanvullende vragenlijst werd twee weken na de registratie ingevuld. Hierinwerden de voorbeschikkende factoren en de behandeling bevraagd. In 1996 gebeurde dit uitsluitend voor depatiënten die jonger dan 60 jaar waren.De aard van de letsels die opgelopen werden tijdens het ongeval werden geklasseerd volgens de “InternationalClassification of Primary Care” (ICPC). Voor de analyse en de statistische verwerking van de resultaten werdgebruik gemaakt van EpiInfo 6.02® en SPSS-PC 6.1®. De 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI) werden bere-kend op basis van een normaalverdeling tenzij de absolute aantallen kleiner waren dan 1.000. In dat gevalwerden de 95%-betrouwbaarheidsintervallen berekend ervan uitgaande dat de gevallen een Poissonverdelingvolgden.

3. Resultaten

3.1. Leeftijd en geslacht

In 1995 werden 1.442 ongevallen bij 60-plussers geregistreerd en in 1996 werden 3.096 ongevallen in alleleeftijdsgroepen geregistreerd. In 1995 was 78% van de geregistreerde patiënten van het vrouwelijk geslacht enin 1996 58%. Het geslacht werd niet geregistreerd voor 13 patiënten in 1995 en voor 8 patiënten in 1996.In 1995 was de mediaanleeftijd 79 jaar en deze was hoger voor de vrouwen (80 jaar) dan voor de mannen (76jaar) (Kruskal-Wallis P<0,001). In 1996 was de mediaanleeftijd 48 jaar. Voor de vrouwen was de mediaanleeftijd(62 jaar) significant hoger dan voor de mannen (34 jaar) (Kruskal-Wallis P<0,001). De leeftijd was niet gekendvoor 1,5% (n=21) van de patiënten in 1995 en 1,9% (n=59) van de patiënten in 1996.

In 1996 werden in het Vlaamse Gewest 2.230 ongevallen geregistreerd en in het Waalse Gewest 680.

Man Vrouw

Lee

ftijd

120

110

100

90

80

70

60

50

VrouwMan

Lee

ftijd

120

100

80

60

40

20

0

Figuur 1: Verdeling van de leeftijd voor 1995(in boxplots).

Figuur 2: Verdeling van de leeftijd voor 1996(in boxplots).

Populatie Peilpopulatie Coverage

1995 1996 1995 1996 1995 1996

België 10.130.574 10.143.047 164.134 141.086 1,6% 1,4%Vlaamse Gewest 5.866.106 5.880.357 107.796 95.142 1,8% 1,6%Waalse Gewest 3.312.888 3.314.568 45.005 37.099 1,4% 1,1%Brussel 951.580 948.122 11.333 8.845 1,2% 0,9%

3.2. Incidentie

Na extrapolatie van de cijfers van 1996, waarbij alle leeftijdsgroepen geregistreerd werden, werd de jaarlijkseincidentie voor ongevallen in de privé-sfeer waarbij de huisarts hulp verstrekte, geschat op 2.194 gevallen per100.000 inwoners (95%-BI 2.086-2.302). De leeftijdsgestandaardiseerde incidentie was significant hoger bij devrouwen (3.609 per 100.000 inw.) dan bij de mannen (2.234 per 100.000 inw.) (P<0,001). De incidentie(gestandaardiseerd naar leeftijd en geslacht) was significant hoger in het Vlaamse Gewest dan in het WaalseGewest (P<0,01). De leeftijdsgestandaardiseerde incidentie voor de vrouwen was in het Vlaamse Gewestbeduidend hoger dan in het Waalse Gewest (P<0,05). De incidentie was in beide regio’s beduidend hoger bijde vrouwen dan bij de mannen.Tabel 2: Incidentie van ongevallen in de privé-sfeer (1996), gestandaardiseerd naar leeftijd en ge-slacht, uitgedrukt per 100.000 inwoners voor beide geslachten per gewest.

De P-waarde geeft de significantie weer van de verschillen tussen mannen en vrouwen.

Voor de kinderen en de volwassenen was de incidentie van ongevallen in de privé-sfeer beduidend hoger in hetVlaamse Gewest dan in het Waalse Gewest. Voor bejaarden werden geen significante verschillen waargenomen.

Tabel 3: Incidentie van ongevallen in de privé-sfeer (1996) uitgedrukt per 100.000 inwoners (nietgestandaardiseerd) voor het Vlaamse en Waalse Gewest voor kinderen, actieve volwassenen enbejaarden.

De P-waarde geeft de significantie weer van de verschillen tussen de twee gewesten.

3.3. Aard en plaats van het ongeval

De stompe trauma’s zijn voor beide geslachten de belangrijkste oorzaak van het ongeval. In het WaalseGewest kwamen beduidend meer ongevallen voor door stomp trauma ten gevolge van een val. In het VlaamseGewest kwamen meer penetraties door vreemde voorwerpen en stompe trauma’s ten gevolge van een slag,een stoot of een botsing voor. De aard van het ongeval was niet gekend voor 0,4% (n=5) van de mannen en0,9% (n=15) van de vrouwen.

Tabel 4: Aard van het ongeval in de privé-sfeer (1996), in totaal en per gewest in percenten(gestandaardiseerd naar leeftijd en geslacht).

Andere: CO-intoxicaties (12), andere intoxicaties (8), verstikking (2), verdrinking (2), elektrocutie (1) en nog andere nietgespecificeerd (111).De P-waarde geeft de significantie weer van de verschillen tussen de twee gewesten.

Totaal Mannen Vrouwen P

(n=2.849) (n=1.214) (n=1.635)

Vlaamse Gewest 2.984 2.281 3.687 < 0,001

Waalse Gewest 2.734 2.222 3.246 < 0,001

Totaal Vlaamse Gewest Waalse Gewest P(n= 3.074) (n= 2.219) (n= 679)

Stomp trauma tgv struikelen en uitglijden 27% 28% 27% NSStomp trauma tgv val 40% 38% 47% < 0,001Stomp trauma tgv slag, stoot of botsing 14% 15% 10% < 0,05Penetratie vreemd voorwerp 12% 14% 9% < 0,05Brandwonde 2% 2% 2% NSAndere 5% 4% 5% NS

Vlaamse Gewest Waalse Gewest P

(n= 2.175) (n= 674)

0 - 14 jaar 2.924 1.918 < 0,00115 - 59 jaar 1.559 1.055 < 0,001> 59 jaar 4.125 3.965 NS

De meeste ongevallen gebeurden in de woning van het slachtoffer (60%). De overige ongevallen gebeurden opeen openbare plaats (21%) en in de omgeving van de woning van het slachtoffer (19%). Voor de beide gewestenwaren er geen verschillen voor wat betreft de plaats waar het ongeval gebeurde.

3.4. Aard van het letsel

Huidletsels werden in 1996 bij 61% van de slachtoffers teruggevonden. In de helft van deze gevallen gaat hetom een snij- of schaafwonde. Letsels van het bewegingsstelsel werden bij 34% van de patiënten teruggevon-den. Hierbij ging het in 63% om fracturen en in 29% om verstuikingen of ontwrichtingen. In het Waalse Gewestwerden 47% letsels van het bewegingsstelsel teruggevonden tegenover 31% in het Vlaamse Gewest. Huid-letsels werden in het Vlaamse Gewest teruggevonden bij 65% van de registraties ten opzichte van 51% in hetWaalse Gewest. De aard van het letsel was niet gekend voor 5,7% (n=127) van de Vlamingen en 4,7% (n=32)van de Walen.Tabel 5: Aard van het letsel bij ongevallen in de privé-sfeer (1996), ingedeeld volgens ICPC-code, intotaal en per gewest gestandaardiseerd naar leeftijd, uitgedrukt in percenten.

Andere*: Algemeen (n=10), digestief (n=3), oor (n=2), vaatstelsel (n=5) en respiratoir (n=3).De P-waarde geeft de significantie weer van de verschillen tussen de beide gewesten.

3.5. Activiteiten en producten betrokken bij het ongeval

De meeste ongevallen gebeurden tijdens verplaatsingen (49%). Belangrijke andere activiteiten tijdens dewelkeongevallen gebeurden, waren: huishoudelijk werk (24%), knutselen en tuinieren (14%), sport en spel buitenclubverband (8%), verzorging (3%) en andere (3%). De activiteit tijdens dewelke het ongeval gebeurde, was nietgekend voor 9 mannen en 11 vrouwen. Er waren geen verschillen tussen de twee gewesten voor wat betreft deactiviteit tijdens het ongeval.Voor 1.805 ongevallen bestaat er informatie of er al of niet een product betrokken was bij het ongeval. Bij 49%van deze 1.805 ongevallen werden geen producten geregistreerd. In het Waalse Gewest was bij 199 ongevallen(56%) op de 356 waarvoor we over informatie beschikken, geen product betrokken. Dit aantal was significantlager in het Vlaamse Gewest waar voor 642 ongevallen (47%) op 1.372 ongevallen waarover we informatiehebben, geen product betrokken was (P=0,002). Tussen de twee gewesten bestaan geen significante verschil-len voor wat betreft de producten die bij het ongeval betrokken waren.Voor de ongevallen waar producten bij betrokken waren (51% van alle ongevallen), stemmen de betrokkenproducten grotendeels overeen met de activiteit tijdens dewelke het ongeval gebeurde. Bij 27% van de slacht-offers werd het gebruik van huishoudelijke producten of toestellen geregistreerd, 23% van de ongevallen ge-beurde met knutselgereedschap, 8% met sport- en spelartikelen, 2% met geneesmiddelen en 40% met an-dere niet-gespecificeerde producten. Dit laatste verdient bij een volgende registratie ongetwijfeld onze verdereaandacht. De producten die betrokken waren bij het ongeval waren niet gekend voor 1,6% (n=20) van demannen en 1,2% (n=19) van de vrouwen.

3.6. Voorbeschikkende factoren

Zowel bij de mannen als bij de vrouwen waren de lichamelijke factoren de belangrijkste voorbeschikkendefactoren bij het ongeval. Bij de mannen waren alcohol en drugs belangrijker dan bij de vrouwen. Psychofarmacadaarentegen werden significant meer bij vrouwen dan bij mannen geregistreerd.

ICPC Letsel Totaal Vlaamse Gewest Waalse Gewest P(n=2.925) (n=2.103) (n=648)

S Huid 61% 65% 51% < 0,001

L Bewegingsstelsel 34% 31% 47% < 0,001

F Oog 2% 2% 1% NS

N Neurologisch 1% 2% 0% NS

Andere* 1% 1% 2% NS

Tabel 6: Voorbeschikkende factoren voor ongevallen in de privé-sfeer, uitgedrukt per geslacht inpercenten (gestandaardiseerd naar leeftijd).

De P-waarde geeft de significantie weer van de verschillen tussen de beide geslachten.

Bij 2/3 (n=218) van de ongevallen in de privé-sfeer bij 60-plussers waarbij omgevingsfactoren betrokken waren(n=331), lagen de vloer- of de trapbekleding aan de oorzaak van het ongeval. Gebreken aan het huis werden in21% geregistreerd en gladde vloeren en treden in 8%.Indien alleen de ongevallen in het huis van de patiënt en in een rusthuis in beschouwing worden genomen, dangebeuren er driemaal meer ongevallen waarbij omgevingsfactoren betrokken zijn in de woning van de patiëntdan in een rusthuis (resp. 30% (n=212) en 8% (n=19; p < 0,001).Bij één derde van de patiënten met lichamelijke voorbeschikkende factoren werden problemen met het bewegings-stelsel vermeld. Het betreft vooral problemen met de mobiliteit van de patiënt. Psychologische problemen,vooral dementie, werd vermeld voor één vijfde van de patiënten met lichamelijke voorbeschikkende factoren. Bijde patiënten met neurologische problemen werden vooral evenwichtsproblemen, de ziekte van Parkinson enparalyse en paresie genoteerd. De vasculaire problemen die geregistreerd werden, betreffen vooralcerebrovasculaire insufficiëntie, sequelen van cerebrovasculaire accidenten, hypotensie en hartdecompensatie.Bij 14% werden visuele problemen genoteerd.Voor wat betreft de voorbeschikkende factoren waren er geen verschillen tussen beide gewesten.

3.7. Behandeling

Meer dan 80% van de ongevallen in de privé-sfeer kon ambulant behandeld worden. Voor 17% van de ongeval-len werd de patiënt in een ziekenhuis verzorgd. De helft van deze patiënten kon binnen de 48 uur het zieken-huis verlaten. De behandeling na het ongeval was niet gekend voor 10,5% (n=128) van de mannen en 3,5%(n=57) van de vrouwen.In het Vlaamse Gewest werden significant meer patiënten ambulant behandeld voor een ongeval in de privé-sfeer dan in het Waalse Gewest. Daarmee overeenstemmend werden in het Waalse Gewest meer slachtoffersovergebracht naar de spoedgevallendiensten van de ziekenhuizen.

Tabel 7: Behandeling vereist voor ongevallen in de privé-sfeer, uitgedrukt in totaal en per gewest inpercenten (gestandaardiseerd naar leeftijd en geslacht).

Totaal Mannen Vrouwen P

(n=1.155) (n=301) (n=852)

Lichamelijk 57% 52% 61% < 0,01

Psychofarmaca 20% 14% 27% < 0,01

Alcohol en drugs 23% 34% 12% < 0,001

De P-waarde geeft de significantie weer van de verschillen tussen de beide gewesten.

Totaal Vlaamse Gewest Waalse Gewest P(n=2.955) (n=2.079) (n=671)

Ambulant 83% 81% 75% < 0,0001

Hospitalisatie < 48u 4% 7% 12% < 0,0001

Hospitalisatie > 48u 13% 12% 14% NS

4. Bespreking

Op basis van de registratie gebeuren er naar schatting 2.194 ongevallen per 100.000 inwoners. Dit komtruwweg overeen met jaarlijks 220.000 ongevallen in de privé-sfeer waarvoor de huisarts ter hulp wordt geroepenin België. Er bestaan waarschijnlijk belangrijke verschillen tussen de verschillende praktijken voor wat betreftde manier waarop de gegevens geregistreerd werden (interpraktijk variabiliteit). Een belangrijk argument hier-voor is de grote variabiliteit die bestaat tussen het aantal geregistreerde gevallen (van 0 tot 198). Het niet inrekening brengen van deze extremen zou de resultaten van dit onderzoek mogelijk kunnen veranderen. Ditsterkt bovendien ons vermoeden dat nog andere verschillen tussen de peilpraktijken kunnen bestaan. Dezekunnen bijvoorbeeld afhangen van de motivatie en de interesse van een bepaalde arts voor een thema. Voorelke arts individueel kan er bovendien een wijziging in registreren bestaan naargelang de periode van het jaar,die al of niet drukker is (intrapraktijk variabiliteit). Bovendien kunnen verschillende artsen binnen éénzelfdepraktijk op verschillende manieren registreren en kan er onder de deelnemende artsen registratiemoeheidoptreden. Dit alles moet ons de resultaten van deze registratie met de nodige voorzichtigheid doen interprete-ren. Voor wat betreft de incidentie en de karakteristieken van ongevallen in de privé-sfeer werden een aantalopvallende verschillen tussen de beide gewesten vastgesteld. De incidentie van ongevallen in de privé-sfeerwas hoger in het Vlaamse Gewest dan in het Waalse Gewest. Vooral bij de kinderen en de actieve volwasse-nen werd een hogere incidentie in het Vlaamse Gewest vastgesteld. Ongevallen door een stomp trauma tengevolge van een val kwamen in het Waalse Gewest beduidend meer voor. In het Vlaamse Gewest kwamenmeer penetraties door vreemde voorwerpen en stompe trauma’s ten gevolge van een slag, een stoot of eenbotsing voor. In bijna de helft van alle ongevallen in het Waalse Gewest werd een letsel van het bewegings-stelsel teruggevonden tegenover één derde in het Vlaamse Gewest. Huidletsels werden in het Vlaamse Ge-west teruggevonden bij 65% van de registraties ten opzichte van 51% in het Waalse Gewest. Dit zou kunnenbetekenen dat de privé-ongevallen in het Waalse Gewest ernstiger gevolgen (zoals fracturen) hebben dan in hetVlaamse Gewest, waarbij als mogelijke verklaring kan gedacht worden aan het vaker voorkomen van osteoporosebij de gemenopauzeerde vrouwen in het Waalse Gewest (18% t.o.v 12% in het Vlaamse Gewest volgens degezondheidsenquête van 1997) (1). Maar ook het verschillend gebruik van de eerstelijnshulpverlening zou aande basis kunnen liggen van dit verschil in ernst van de geregistreerde ongevallen. Er waren geen verschillentussen de twee gewesten voor wat betreft de activiteit tijdens het ongeval of de producten die bij het ongevalbetrokken waren. In het Waalse Gewest werden meer ongevallen genoteerd waarbij geen producten betrokkenwaren. Volgens de gezondheidsenquête van 1997 is het gebruik van geneesmiddelen met een invloed op hetzenuwstelsel in het Vlaamse Gewest (7%) lager dan in het Waalse Gewest (12%) (1). Desondanks dit verschilis in onze studie het percentage ongevallen waarbij psychofarmaca werden ingenomen niet significant lager inhet Vlaamse Gewest. In het Vlaamse Gewest werden significant meer patiënten ambulant behandeld voor eenongeval in de privé-sfeer dan in het Waalse Gewest. De voor het Waalse Gewest relatief hogere incidentie bijbejaarden zou kunnen verklaard worden door het meer voorkomen van osteoporose in het Waalse Gewest,hetgeen het hoger aantal fracturen in het Waalse Gewest zou kunnen verklaren, hetgeen op zijn beurt eengroter aantal verzorgingen in een ziekenhuis noodzakelijk maakt. Deze resultaten zijn niet vertekend door deverschillende leeftijds- en geslachtsdistributie voor de twee gewesten aangezien de cijfers gestandaardiseerdzijn voor leeftijd en geslacht.

5. Besluiten

Dit onderzoek laat toe een beter inzicht te verkrijgen over de ongevallen in de privé-sfeer in de algemenebevolking en bij 60 -plussers in het bijzonder, in zoverre dat de huisarts ter hulp geroepen werd. Vooral deverschillen tussen het Vlaamse en het Waalse Gewest werden in het licht gesteld. De incidentie van ongeval-len waarvoor in eerste instantie de huisarts geraadpleegd werd, was hoger in het Vlaamse Gewest. Vooral bijde kinderen en de actieve volwassenen was de incidentie groter in het Vlaamse Gewest. Letsels van hetbewegingsstelsel werden meer in het Waalse Gewest teruggevonden en huidletsels eerder in het VlaamseGewest. In het Vlaamse Gewest werden significant meer patiënten ambulant behandeld. Deze verschillen zijnwaarschijnlijk te wijten aan de verschillende manier waarop de eerstelijnshulpverlening gebruikt wordt en inmindere mate aan de verschillende levens- en woonomstandigheden.

6. Literatuurlijst

1. Demarest S, Tafforeau J, Leurquin P, Tellier V, Van Der Heyden J, Van Oyen H: De gezondheidvan de Belgische bevolking. Gezondheidsenquête door interview in 1997.COOV Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel 1998.

2. Aelvoet W, Cloots H, Fortuin M, Hooft P, Vanoverloop J: Gezondheidsindicatoren 1998.Brussel: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 2001:22-38.

Borstkankerscreening door de huisartsenpeilpraktijken, evolutie 1991 - 1999

Van Casteren V.Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid

Afdeling Epidemiologie - Brussel

1. Inleiding

Doelstelling 3 van de Vlaamse Gezondheidsdoelstellingen 1998-2002 luidt “In het jaar 2002 moet deborstkankerscreening bij vrouwen doelmatiger verlopen. Het aandeel van de screenings bij de doelgroep 50-69jaar moet toenemen tot 80%. Het aantal vrouwen uit deze specifieke doelgroep dat bereikt wordt, moet toene-men tot 75%”. Het tweede deel van deze doelstelling kan moeilijk via de huisartsenpeilpraktijken wordengeëvalueerd, omdat de huisarts niet als enige betrokken is bij borstkankerscreening. De registratie van dehuisartsenpeilpraktijken draagt daarentegen wel bij tot het opvolgen van het eerste deel van doelstelling 3.Vanaf 1991 wordt immers het wekelijks totaal aantal screeningsmammografieën aangevraagd door de peil-artsen, samen met de leeftijdsverdeling van de gescreende vrouwen, genoteerd (1, 2).Hierna wordt de evolutie van het percentage screeningsmammografieën bij de doelgroep voor de periode 1991-1999 besproken. Vergelijkingen tussen Vlaanderen en Wallonië worden gemaakt.

2. Materiaal en methoden

Bij de rapportering rond dit thema voor de periode 1991-1997 waren de voorgestelde resultaten gebaseerd opde 34 peilpraktijken in Vlaanderen die de ganse betreffende periode aan de registratie deelnamen (2). Aange-zien dit een zeer klein aantal peilpraktijken betrof, werd voor de voorstelling van de gegevens over de periode1991-1999 gekozen voor een andere methode. De hierna beschreven resultaten zijn deze van de peilartsen diegedurende een bepaald registratiejaar minstens de helft van de registratieperiode (26 weken) deelnamen envan wie de gegevens voor de definitieve analysen in aanmerking kwamen. Het is op basis van het totaal aantalconsultaties van deze artsen dat jaarlijks de peilpopulatie wordt geschat.Vanaf 1991 werd het totaal wekelijksaantal preventieve mammografieën geregistreerd, samen met de leeftijdsverdeling per leeftijdsgroep van 10jaar. Onder preventief onderzoek werd verstaan een met een bepaalde frequentie uitgevoerd onderzoek bij eenpersoon zonder klachten/symptomen.

3. Resultaten

Van alle door de peilartsen preventief aangevraagde mammografieën steeg het percentage in de leeftijdsgroep50-69 jaar in Vlaanderen significant (P<0,001) van 38% in 1991 naar 61% in 1999. In Wallonië steeg ditpercentage significant (P<0,001) van 45% naar 72%, wat significant hoger is (P<0,001) dan in Vlaanderen.

Samenvatting

Het netwerk van de huisartsenpeilpraktijken registreert sedert 1991 het wekelijks totaal aantalscreeningsmammografieën aangevraagd door de peilartsen, samen met de leeftijdsverdeling van degescreende vrouwen. Deze eenvoudige registratie laat toe om de evolutie te volgen van het percentagescreeningsmammografieën bij de doelgroep van vrouwen van 50 tot 69 jaar. Van alle door de peilartsenpreventief aangevraagde mammografieën steeg het percentage bij de doelgroep in Vlaanderen van 38%in 1991 naar 61% in 1999. Hiermee blijft Vlaanderen nog wel een eind verwijderd van de beoogde 80% enscoort het minder goed dan Wallonië, waar dit percentage in 1999 72% bedroeg.

Figuur 1: Aantal mammografieën bij vrouwen van 50-69 jaar per 100 preventief aangevraagdemammografieën, vergelijking tussen Vlaanderen en Wallonië.

Jaar Gewest N peilpraktijken Peilpopulatie % van tot. bevolking

1991 Vlaanderen 76 89 197 1,6Wallonië 38 37 810 1,2

1992 Vlaanderen 71 92 668 1,6Wallonië 41 38 505 1,2

1993 Vlaanderen 76 98 843 1,7Wallonië 41 37 343 1,1

1994 Vlaanderen 81 100 296 1,7Wallonië 50 39 873 1,2

1995 Vlaanderen 86 108 463 1,9Wallonië 57 44 833 1,4

1996 Vlaanderen 76 95 142 1,6Wallonië 49 37 099 1,1

1997 Vlaanderen 78 94 625 1,6Wallonië 46 37 170 1,1

1998 Vlaanderen 72 91 058 1,5Wallonië 45 37 760 1,1

1999 Vlaanderen 74 88 363 1,5Wallonië 49 40 157 1,2

Tabel 1: Het aantal weerhouden peilpraktijken en de geschatte peilpopulatie voor Vlaanderen enWallonië ('91-'99).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

91 92 93 94 95 96 97 98 99

Jaar

% m

amm

o bi

j vro

uwen

50-

69 ja

ar

% mammo bij 50-69 j. Vlaanderen % mammo bij 50-69 j. Wallonië

4. Bespreking

Een eenvoudige registratie van het wekelijks totaal aantal screeningsmammografieën aangevraagd door depeilartsen, samen met de leeftijdsverdeling van de gescreende vrouwen, over de jaren heen is een indicator voorde mate waarin doelstelling 3 van de Vlaamse Gezondheidsdoelstellingen 1998-2002 wordt bereikt. Het gaathier meer precies om de evaluatie van het eerste gedeelte van de doelstelling, namelijk nagaan of het aandeelvan de screenings bij de doelgroep 50-69 jaar 80% bereikt.De registratie van screeningsmammografieën door de peilpraktijken illustreert dat over de jaren heen dit onder-zoek beter wordt afgestemd op de doelgroep. Net als in een vroegere publicatie aangetoond (1), scoort Vlaan-deren minder goed dan Wallonië.

5. Besluit

Ondanks een positieve evolutie is Vlaanderen in 1999 nog een eind verwijderd van de vooropgestelde doelstel-ling dat 80% van alle mammografische screenings de doelgroep 50-69 jaar zou moeten aanbelangen. Dehuisartsenpeilpraktijken zullen ook de volgende jaren deze registratie voortzetten, wat zal toelaten de verdereevolutie te volgen.

6. Literatuur

1. Van Casteren V, Aelvoet W, Quataert P: Surveillance van kanker door de huisartsenpeilpraktijken,1990-1995.Gezondheidsindicatoren 1996. Brussel: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 1998: 52-5.

2. Van Casteren V: Borstkankerscreening, anno 1997. Resultaten van de huisartsenpeilpraktijken.Gezondheidsindicatoren 1997. Brussel: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 1999: 102-3.

Overzicht van de aangiften van besmettelijke ziekten in de Vlaamse Gemeenschapin 1999

Coudré Y.1, De Schrijver K.2, Top G.3

1Deskundige Gezondheidsinspectie, coördinatie infectieziekten2Gezondheidsinspecteur Antwerpen en coördinatie infectieziekten

3Gezondheidsinspecteur, coördinatie infectieziekten

1. Inleiding

Aan de basis van de geregistreerde meldingen ligt de wetgeving die de verplichte aangifte van besmettelijkeziekten in de Vlaamse Gemeenschap regelt. De wetgeving van 1995 onderscheidt drie groepen van te meldenziekten en dit in functie van de urgentie van de te nemen maatregelen (tabel 1).

De doelstelling die aan de basis van de verplichte melding van infectieziekten ligt, is de overheid de gelegen-heid bieden na te gaan of de nodige profylactische maatregelen genomen zijn om de ziekte in te dijken enverspreiding te voorkomen. De maatregelen die genomen kunnen worden, zijn uiteenlopend: preventieve maat-regelen, controlemaatregelen naar patiënt en contacten toe en epidemische maatregelen bij heuse uitbraken.Preventieve maatregelen hebben betrekking op vaccinatie, verbetering van sanitaire voorzieningen, kwaliteitvan drinkwater en voedsel, aanwezigheid van ziekten bij huisdieren, wilde dieren en veestapel, enzovoort.Controlemaatregelen hebben betrekking op isolatie van patiënten, informatieverstrekking, toezicht, diagnoses-telling, desinfectie, reiniging, ongediertebestrijding, chemoprofylaxe, immunisatie van de omgeving, bron- encontactopsporing en interventie naar besmettingsbron (dragers, eetwaren, zwembaden...). Epidemische maat-regelen tenslotte hebben betrekking op massavaccinaties, informatieverstrekking aan de bevolking en hetmedisch korps, kwaliteitsonderzoek van water, voedsel, melk, enzovoort.

In de praktijk zijn controlemaatregelen naar de patiënt, contacten en omgeving, de belangrijkste implicatiesvan de melding van een infectieziekte. Naast de mogelijkheid om controlemaatregelen te nemen, zijn thansevenwel ook coördinatieopdrachten tussen laboratorium, ziekenhuis, huisarts en sociaal-geneeskundige, dienst-verlening aan de arts (diagnose, behandeling, literatuur), internationale melding en epidemiologisch onderzoektaken voor de gezondheidsinspecties.

Een secundaire doelstelling van de melding van infectieziekten is surveillance via registratie. Dit gebeurt nietalleen op het niveau van de verplichte aangifte van infectieziekten. In België kennen we tal van andere model-len, zoals laboratoriumpeilstations, huisartsenpeilpraktijken, sterfteregistraties, steekproefonderzoeken enspecifieke registratiesystemen voor o.a. HIV en SOA.

De hierna vermelde cijfers moeten dan ook niet zozeer als incidentiecijfers bekeken worden, maar veeleer alsregistratiecijfers van meldingen van ziekten waarvoor profylactische maatregelen moeten genomen worden.Via de wetgeving van de besmettelijke ziekten tracht de wetgever de belangen van derden (de volksgezond-heid) te verzoenen met de privacyaspecten en het beroepsgeheim. Dit brengt mee dat het meldingssysteemniet altijd even operationeel is.

De aangiften van het jaar 1999 worden in tabel 2 weergegeven.

Decreet 5 april 1995 Door wie aan tegeven?

Wanneer? Hoe ?

Groep ABotulisme elke arts onmiddellijk; Telefonisch,Febris recurrens elk laboratorium schriftelijk of per fax,Rabiës bevestigen binnen op eenMalaria ( inheems)(1) de 24 uur. aangifteformulierPestPoliomyelitisHemorragische koorts (2)VlektyfusElke ernstige besmettelijke ziekte die eenepidemisch karakter dreigt aan te nemenGroep BBrucellose elke arts binnen de 48 uur Telefonisch,Buiktyfus elk laboratorium of per fax,Cholera op eenDifterie aangifteformulierGele koortsHantaviroseHaemo. infl. serotype b (3)LegionelloseLeptospiroseMeningococcosePsittacoseTrichinoseTuberculoseGroep CGonorroe elke arts binnen de 48 uur. Telefonisch,Hepatitis A of per fax,Hepatitis B op eenHepatitis C aangifteformulierKinkhoestListerioseMiltvuurProtozoaire besmettingen c.z.s.( 4)Rickettsiose (Q-fever) (5)ScabiësShigelloseSyfilisTetanusGastro-enteritis ( > 2 g.) (6)

1) Malaria waarbij vermoed wordt dat de besmetting op Belgisch grondgebied gebeurde.2) Hemorragische koortsen veroorzaakt door ebola-, lassa- en marburgkoortsvirus.3) Meningitis ten gevolge van Haemophilus influenzae serotype b.4) Protozoaire besmettingen van het centrale zenuwstelsel.5) Rickettsiosen, andere dan vlektyfus.6) Elk gastro-enteritisincident dat ten minste 3 gevallen telt binnen eenzelfde leefgemeenschap en binnen de tijdspanne van 1week wordt veroorzaakt door eenzelfde kiem.

* zekere en vermoedelijke gevallen

Tabel 1: Wetgeving aangifte infectieziekten*.

Tabel 2: Overzichtstabel meldingen infectieziekten aan de provinciale gezondheidsinspectie.Vlaams Gewest, 1999.

DECREET VAN 05 APRIL 1995Indeling in functie van afnemende urgentiemaatregelenGroep A: aan te geven door elke arts en elk laboratorium binnen de 24 uur.Groep B: aan te geven door elke arts en elk laboratorium binnen de 48 uur.Groep C: aan te geven door elke arts binnen de 48 uur. (1) Malaria waarbij vermoed wordt dat de besmetting op Belgisch grondgebied gebeurde. (2) Hemorragische koortsen veroorzaakt door ebola-, lassa- en marburgkoortsvirus. (3) Meningitis ten gevolge van Haemophilus influenza serotype b. (4) Protozoaire besmettingen van het centrale zenuwstelsel. (5) Rickettsiosen, andere dan vlektyfus. (6) Elk gastro-enteritisincident dat ten minste 3 gevallen telt binnen eenzelfde leefgemeenschap en binnen de tijdspanne van eenweek wordt veroorzaakt door eenzelfde kiem.

Aantal inwoners Antw. Lim. O-Vl. Vl-Br. W-Vl.(in miljoen) 1,63 0,77 1,35 0,99 1,12

GROEP A Botulisme Febris recurrens Hondsdolheid Malaria (1) Pest Poliomyelitis Hemorragische koorts (2) Vlektyfus

GROEP B BrucelloseBuiktyfus 1 1 2Cholera Difterie Gele koorts Hantavirus-infectie 2 Mening. Haemoph. infl. b (3) 2 Legionellose 98 4 1 8 9Leptospirose Meningococcose 77 44 50 37 71Psittacose 4 Trichinose Tuberculose 187 92 119 124 86

GROEP C Gonorroe 28 7 11 9 1Hepatitis A 47 40 21 40 19Hepatitis B 69 6 15 7 4Hepatitis C 96 63 30 1Kinkhoest 5 2 1 8Listeriose 5 4 9 5 3Miltvuur Protozoaire besm. c.z.s. (4) Rickettsiose (5) 1Scabiës 37 61 211 8 60Shigellose 35 9 8 23 12Syfilis 9 5 3 2 2Tetanus 1 Gastro-enteritis (> 2 g.) (6) 23 13 5 10 10

Collectieve Scabiës 7 2 10 2Aandoeningen VTI 21 11 5 8 8

Tabel 3: Overzichtstabel meldingen infectieziekten aan de provinciale gezondheidsinspectie.Vlaams Gewest, 1996 - 1999.

DECREET VAN 05 APRIL 1995Indeling in functie van afnemende urgentiemaatregelenGroep A: aan te geven door elke arts en elk laboratorium binnen de 24 uur.Groep B: aan te geven door elke arts en elk laboratorium binnen de 48 uur.Groep C: aan te geven door elke arts binnen de 48 uur. (1) Malaria waarbij vermoed wordt dat de besmetting op Belgisch grondgebied gebeurde. (2) Hemorragische koortsen veroorzaakt door ebola-, lassa- en marburgkoortsvirus. (3) Meningitis ten gevolge van Haemophilus influenzae serotype b. (4) Protozoaire besmettingen van het centrale zenuwstelsel. (5) Rickettsiosen, andere dan vlektyfus. (6) Elk gastro-enteritisincident dat ten minste 3 gevallen telt binnen eenzelfde leefgemeenschap en binnen de tijdspanne van eenweek wordt veroorzaakt door eenzelfde kiem.

Aantal inwoners 1999 1998 1997 1996(in miljoen) 5,86 5,86 5,86 5,84

GROEP A Botulisme 1 3Febris recurrensHondsdolheidMalaria (1) 1 1PestPoliomyelitisHemorragische koorts (2)Vlektyfus 2

GROEP B Brucellose 3 5 7Buiktyfus 4 6 1 6CholeraDifterieGele koortsHantavirus-infectie 2 3Mening. Haemoph. infl.b(3) 2 9 5Legionellose 120 14 5 7Leptospirose 3 6Meningococcose 279 202 172 172Psittacose 4 1 1 9TrichinoseTuberculose 608 547 751 613

GROEP C Gonorroe 56 52 42 34Hepatitis A 167 174 275 218Hepatitis B 101 71 73 125Hepatitis C 190 76 93 106Kinkhoest 16 14 14 8Listeriose 26 23 23 26MiltvuurProtozoaire besm. c.z.s. (4)Rickettsiose (5) 1 2 3 1Scabiës 377 138 220 249Shigellose 87 50 54 50Syfilis 21 18 13 14Tetanus 1 1 3Gastro-enteritis (> 2 g.) (6) 61 31 40 24

Collectieve Scabiës 21 15 16 25Aandoeningen VTI 53 26 29 24

2. Bespreking

Ziekten uit de groep A

Van de ziekten uit de groep A kwam dit jaar geen enkele melding binnen.

Ziekten uit de groep B

BuiktyfusIn totaal zijn er vier gevallen gemeld. Na een verblijf in Tunesië werd bij twee personen uit West-Vlaanderen (25en 43 jaar) via hemocultuur de diagnose voor buiktyfus gesteld. Een Oost-Vlaming van 20 jaar kreeg buiktyfusna een verblijf in Marokko. Ook hier werd de diagnose gesteld op basis van hemocultuur. Het derde geval waseen 29-jarige man uit de provincie Antwerpen die in Indonesië had verbleven. De diagnose werd microbiologischgesteld. In geen enkele van de gevallen konden secundaire infecties aangetoond worden.

HantavirusIn Antwerpen kwamen 2 meldingen binnen van besmetting: één in augustus en één in oktober. Bij een 39-jarigeman werd de diagnose serologisch gesteld. Vermoedelijke bron van infectie was zijn hobby: vissen, waarbijeen intensief contact bestaat met gras en grond.

LegionelloseHier verdient de epidemie in Kapellen in november 1999 extra aandacht (zie afzonderlijke bijdrage). In totaalwaren er 120 meldingen, waarvan 88 in december gerelateerd met een handelsbeurs in Kapellen.

Meningitis door Haemophilus influenzae type BEr waren 2 meldingen. Bij een tweejarig meisje dat niet gevaccineerd was, werd in januari de diagnosegesteld. Bij een 40-jarige man deed zich een meningitisbeeld voor na een traumatische fractuur. Uit hetlumbaal vocht werd Haemophilus influenzae geïsoleerd.

MeningokokkeninfectiesTabel 4 geeft de cijfers van de voorbije jaren. Er is een geleidelijke toename merkbaar. De huidige cijfers gaanin de richting van de epidemische verheffing van het begin van de jaren ‘70, al is de piek van 512 gevallen voorheel België in 1972 nog niet bereikt. Er worden zowel klinische diagnoses als gevallen geconfirmeerd vialaboratoriumonderzoek geregistreerd. De gevallen deden zich vooral voor bij kinderen onder de 5 jaar en bijadolescenten. Daar waar de voorbije jaren de toename praktisch uitsluitend toe te schrijven was aan serogroepB, is thans ook een duidelijke toename van serogroep C merkbaar. In 1999 kon een serogroep bepaald wordenin 215 gevallen: serogroep B en C waren respectievelijk verantwoordelijk voor 71% en 27% van de gevallen.Omwille van nieuwe vaccinatiemogelijkheden in de toekomst, is het opvolgen van deze evolutie heel belangrijk.Meningokokkeninfecties kennen een belangrijke letaliteit. Van de 14 sterfgevallen waren er 9 van serogroep B,2 van serogroep C en 5 waarvan geen serogroep gekend is. De ziekte komt het frequentst voor in de winter-maanden.

Tabel 4: Meldingen van meningokokkeninfecties in Vlaanderen.

Antwerpen VL-Brabant Limburg O-Vlaanderen W-Vlaanderen Totaal

1.630.000 990.000 770.000 1.350.000 1.120.000 5.860.0001990 18 6 7 7 7 451991 19 7 3 6 4 391992 21 17 8 15 13 741993 48 9 10 16 8 911994 48 13 8 12 19 1001995 55 25 14 26 42 1641996 51 24 15 24 58 1721997 63 24 23 31 31 1721998 69 16 28 38 51 2021999 77 37 44 50 71 279

PsittacoseOp serologische basis werden 4 gevallen van psittacose gediagnosticeerd. Het betrof 3 mannen van respectie-velijk 31, 39 en 65 jaar. Bij een 2-jarig meisje met klachten van spastische bronchitis bleek de pas overledenpapegaai de bron te zijn.

TuberculoseIn 1999 kwamen 608 aangiftes van tuberculose binnen bij de gezondheidsinspectie van de Vlaamse Gemeen-schap. Daarnaast is er het “tuberculoseregister” dat jaarlijks op dezelfde wijze opgemaakt wordt om de cijferste kunnen vergelijken met de vorige jaren en te kunnen integreren in Belgische en Europese cijfers. Hettuberculoseregister bevat 544 patiënten die in Vlaanderen gediagnosticeerd werden in 1999 en vóór 01.02.2000gemeld werden aan de gezondheidsinspectie. Beide getallen verschillen van elkaar omdat ze in een anderecontext moeten bekeken worden. Het tuberculoseregister bevat alleen bevestigde gevallen, terwijl het bij deverplichte aangiftes zowel om bevestigde, vermoedelijke als waarschijnlijke gevallen gaat. In 1999 werden 544gevallen van actieve tuberculose geregistreerd in Vlaanderen, dit betekent een incidentie van 9,2 per 100.000inwoners. De evolutie in de jaren wordt weergegeven in tabel 5.

Tabel 5: Tuberculose-incidentie, absolute aantallen en incidentie per 100.000 inwoners in Vlaanderen.

Er blijft een groot verschil in incidentie tussen Belgen (7,1 per 100.000 inwoners) en niet-Belgen (49,1/100.000).Bij de niet-Belgen is er een hoge incidentie bij de zuigelingen (69,1/100.000) en de jonge volwassenen van 20-24 jaar (69,1/100.000) en 25-29 jaar (86,7/100.000). Bij de Belgen stijgt de incidentie met de leeftijd. Van de544 registraties zijn 407 personen afkomstig uit landen met een lage prevalentie (inclusief Belgen) en 133personen komen uit landen met een hoge prevalentie (Azië (behalve Japan), Afrika, Centraal- en Zuid-Amerika,Oost-Europa, Oceanië (behalve Australië en Nieuw-Zeeland). Van 4 personen zijn noch de nationaliteit, nochhet land van herkomst gekend.

Ziekten van groep C

GonorroeIn 1999 waren er 56 aangiftes, tegenover 52 in 1998 en 42 in 1997.

Hepatitis AIn totaal zijn 167 gevallen gemeld. Dit is duidelijk slechts een fractie van het totaal aantal nieuwe gevallen. Demeldingen hebben hoofdzakelijk betrekking op clusters die verband houden met scholen en crèches.

Hepatitis BEr werden 101 gevallen gemeld. Ook hier geldt dat de cijfers niet volledig zijn. Risicofactoren voor hepatitis Bblijven onveilige seks en intraveneus druggebruik.

Hepatitis CVan hepatitis C zijn er 190 gevallen gemeld, doch ook hier is sprake van een onderrapportering. De risico-groepen zijn vergelijkbaar met hepatitis B. Vooral IV-druggebruik ligt aan de basis van de gemelde gevallen.

Respiratoire tbc Extrarespiratoire tbc TotaalIncidentie /100.000

N Incidentie /100.000

N Incidentie /100.000

N

1990 11,1 633 2,1 122 13,2 7551991 9,5 550 1,8 103 11,3 6531992 9,3 541 1,3 74 10,6 6151993 10,6 620 1,7 101 12,3 7211994 9,8 573 1,8 103 11,6 6761995 9,0 529 1,7 100 10,7 6291996 9,0 529 1,4 84 10,4 6131997 8,1 477 1,3 77 9,4 5541998 7,7 459 1,4 85 9,2 5441999 8,0 473 1,2 71 9,2 544

Figuur 1: Kinkhoestmeldingen 1995 - 1999.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1995 1996 1997 1998 1999

ListerioseEr waren 26 meldingen. Inzake bronopsporing blijft listeriose een moeilijke aandoening. De lange incubatie-periode, het relatief aspecifieke ziektebeeld en de factor immuundeficiëntie maken het erg moeilijk om eenduidelijke besmettingsbron in kaart te brengen. Er zijn geen structurele bronnen aangetoond.

RickettsioseIn Vlaams-Brabant was er één melding van rickettsiose in december.

ScabiësIn totaal waren er 377 scabiësmeldingen. Er waren 21 clusters waarbij in totaal 213 patiënten betrokken waren.Deze deden zich voor in bejaardentehuizen, kinderdagverblijven, scholen, RVT’s en psychiatrische instituten.De aanpak van scabiës omvat tal van elementen, waaronder bronopsporing, inventarisatie, collectieve behan-deling, sanitaire maatregelen en communicatie. Het aantal betrokkenen varieerde van 3 tot 40 personen.

ShigelloseVan shigellose werden er 87 gevallen gemeld. Dit is meer dan de voorbije twee jaar toen er 54 en 50 meldingenwaren voor respectievelijk 1997 en 1998. De meerderheid van de gevallen werd besmet in het buitenland.

SyfilisEr waren in 1999 in totaal 21 meldingen. Hiervan heeft de grote meerderheid betrekking op primaire syfilis, 4meldingen hebben betrekking op secundaire syfilis.

TetanusEr was één melding van tetanus bij een 87-jarige niet-gevaccineerde man. Zijn toestand evolueerde gunstig.

VoedselinfectiesIn totaal zijn er 53 groepsmeldingen gebeurd (tabel 6). Rauwe eierproducten liggen veelal aan de basis van deinfectie. Vergeleken met de voorbije jaren zijn er in 1999 duidelijk meer voedselinfecties aangegeven. Of dit tewijten is aan reële toename dan wel een betere aangifte, is niet duidelijk.

KinkhoestVan kinkhoest zijn er 16 gevallen gemeld, hoofdzakelijk in de provincies Vlaams-Brabant en Antwerpen. Opval-lend was dat er zich 5 gevallen voordeden in Vlaams-Brabant in de loop van de maand juni. Het betrof 2 meisjesvan respectievelijk 6 weken en 2 maanden oud, die dus nog niet gevaccineerd waren. In Laken waren er 3gevallen in één gezin: een moeder en twee kinderen van respectievelijk 3 maanden en 2 jaar oud. De moederzou in haar eerste levensjaar gevaccineerd zijn geweest. Alle gevallen werden via PCR bevestigd. Figuur 1geeft de evolutie van de aangiftes van de voorbije jaren.

Tabel 6: Gemelde collectieve voedseltoxi-infecties in Vlaanderen 1999.

Nr. Maand Provincie Aantal pers.

Leeftijd Kiem Besmettings-plaats

Voedsel

1 jan. Ant. 3 20 - 47 j. Salmonella species gezin brie2 feb. Vl.Br. 3 23 - 57 j. Salmonella enteritidis koffietafel ei3 feb. Limb. 7 49 - 76 j. Bacillus cereus MPI diepvriesmaaltijd4 maart Vl.Br. 7 3 - 18 j. Salmonella enteritidis MPI puree5 april Ant. 6 2 - 49 j. Salmonella enteritidis gezin tiramisu6 april Ant. 68 Salmonella enteritidis buurtfeesten bavarois7 mei Ant. 31 ? zeeklassen school ijsje?8 mei Limb. 3 ? gezin mayonaise?9 juni Ant. 4 1 - 35 j. ? restaurant pizza?10 juni O.Vl. 16 Salmonella traiteurdienst ?11 juni W.Vl. 21 Salmonella enteritidis busreis mayonaise12 juni Ant. 8 10 -11 j. ? sportkamp sorbet?13 juni Ant. 4 Salmonella enteritidis filet américain?14 juni Vl.Br. 5 kleuters Stafylococcus aureus school chocomelk15 juni Limb. 25 kleuters ? school mayonaise?16 juni W.Vl. 3 Salmonella enteritidis gezin filet américain17 juni W.Vl. 14 Salmonella enteritidis familiefeest fruittaart18 juni Ant. 4 12 - 44 j. Salmonella enteritidis gezin tiramisu19 juli Ant. 15 40 - 50 j. ? personeel schip mayonaise?20 juli Ant. 50 Salmonella enteritidis RVT eclair21 juli Limb. 40 Salmonella enteritidis barbecue ?22 juli Limb. > 14 Salmonella enteritidis personeelsfeest mayonaise?23 juli Vl.Br. 6 Salmonella enteritidis gezinnen gehakt?24 juli Ant. 38 Salmonella enteritidis chirokamp mayonaise? kip?25 juli Ant. 3 Salmonella gezin mosselen? mayonaise?26 aug. W.Vl. 6 18 - 60 j. scamberoïde fish poisoning restaurant tonijn27 aug. Ant. 5 bejaarden Salmonella enteritidis restaurant ei? puree?28 aug. Ant. 4 Salmonella enteritidis restaurant29 aug. O.Vl. 4 2 - 37 j. Salmonella superette rauwe braadworst30 sep. Limb. 7 60 - 75 j. ? brunch koud buffet31 sep. Ant. ong. 390 7 - 77 j. Salmonella enteritidis hotel Turkije ?32 sep. O.Vl. 3 2 - 5 j. Salmonella enteritidis gezin ?33 sep. W.Vl. ong. 6 bejaarden Salmonella enteritidis rusthuis ?34 sep. W.Vl. 5 Salmonella gezin ?35 sep. Ant. 30 Salmonella enteritidis personeelsfeest bavarois?36 sep. Vl.Br. 9 Salmonella enteritidis school chocomousse37 okt. Ant. 10 Salmonella enteritidis familiefeest paella? chocomousse?38 okt. Limb. 17 Salmonella enteritidis bakkerij taarten39 okt. W.Vl. 27 bejaarden Salmonella rusthuis mayonaise40 okt. W.Vl. ong. 120 Salmonella enteritidis opendeurdag mayonaise41 okt. Ant. 15 Salmonella enteritidis camping pitta? barbecue?42 okt. Vl.Br. 20 20 - 50 j. Salmonella enteritidis beenhouwer gehakt, américain43 okt. Vl.Br. 7 Salmonella type A gezinnen kip44 okt. O.Vl. 19 Salmonella enteritidis RVT dessert?45 okt. Ant. 23 Salmonella enteritidis barbecue ei46 okt. Limb. 18 ? klooster ?47 okt. O.Vl. 3 Salmonella enteritidis school tartaar48 nov. Vl.Br. 3 Salmonella enteritidis bakkerij roomsoezen49 nov. Ant. 8 Salmonella? ziekenhuis tiramisu50 dec. Ant. 7 kinderen ? kinderdagverblijf pompoenpuree51 dec. Limb. 6 jongeren Salmonella enteritidis school ei52 dec. Limb. 4 volwassenen Salmonella enteritidis school américain préparé53 dec. Limb. 6 Salmonella enteritidis gezin bavarois

3. Besluit

Het wettelijk verplicht meldingssysteem is een onderdeel van het surveillancemodel van infectieziekten inVlaanderen, naast (onder meer) het aidsregister en sommige aandachtsgebieden binnen de werking van dehuisartsenpeilpraktijken. Het registratieaspect binnen het meldingssysteem zal naar de toekomst toe verderuitgebreid worden door integratie van de opvolgingsmaatregelen en een onderscheid tussen vermoedelijke enbewezen gemelde ziektegevallen. Op Europees niveau wordt ook naar een “early warning system” gewerktvoor meldingen van ziekten die een epidemiologisch belang kunnen hebben dat grensoverschrijdend is.

Graag vermelden we hier ook een aantal publicaties die op het internet beschikbaar zijn:Registratie infectieziekten in Vlaanderen:

http://www.wvc.vlaanderen.be/infectieziekten_vlaanderenVaccinatiegraad in Vlaanderen in 1999: http://www.wvc.vlaanderen.be/vaccinatiegraadOok het Epidemiologisch Bulletin van de Vlaamse Gemeenschap kan op internet geraadpleegd worden:http://www.wvc.vlaanderen.be/epidemiologisch_bulletin

De vaccinatiegraad bij kinderen van 18 tot 24 maanden in Vlaanderen in 1999*

* Studie uitgevoerd in opdracht van en gefinancierd door de Vlaamse Gemeenschap

Vellinga A.1, Depoorter A.M.2, Van Damme P.3Samenvatting: Top G.4

1, 3Epidemiologie en Sociale Geneeskunde U.I.A.2Maatschappelijke gezondheidszorg V.U.B.

4Gezondheidsinspectie ministerie van de Vlaamse Gemeenschap

Samenvatting

Bij een toevallige steekproef van 1.110 kinderen tussen 18 en 24 maanden oud werden de vaccinatie-gegevens en een aantal sociodemografische factoren bevraagd aan de hand van een persoonlijk afgeno-men enquête. De vaccinatiegraad voor de volledige vaccinatiereeks tegen poliomyelitis was 96%, tegendifterie-tetanus-pertussis (DTP) 89%, tegen Haemophilus influenzae type B 78%, tegen hepatitis B69% en tegen mazelen-bof-rubella (MBR) 83%. De kinderen werden vooral ingeënt door Kind en Gezin(70%) en in mindere mate door de kinderarts (17%) of huisarts (11%). Er werd geen verband gevondentussen de vaccinatiegraad en de sociodemografische factoren, met uitzondering van de provincie vanwoonplaats.

1. Inleiding

Vaccineren is één van de belangrijkste wapens tegen infectieziekten. Enerzijds biedt het individuele bescher-ming, maar daarnaast wordt ook de gemeenschap beschermd door de onderbreking van de overdracht van deziekte. Om een infectie niet te laten ontaarden in een epidemie is een hoge vaccinatiegraad van groot belang(1). Voor de meeste vaccineerbare infectieziekten is de kritieke vaccinatiegraad gekend. Deze kritieke vaccinatie-graad geldt als het minimumpercentage van gevaccineerden dat binnen een bepaalde gemeenschap dientgehaald om de transmissie van de ziekte te onderbreken.

In Vlaanderen worden kinderen gevaccineerd tegen de volgende ziekten (2): poliomyelitis (kinderverlamming),difterie, tetanus en pertussis (kroep, klem en kinkhoest), mazelen, bof en rubella (rodehond), Haemophilusinfluenzae type b (Hib) en hepatitis B. Een overzicht van het vaccinatieschema dat daarbij gehanteerd wordt,vindt men in tabel 1. Aangezien het vaccineren in Vlaanderen wordt uitgevoerd door verschillende instanties,kan de vaccinatiegraad alleen op een indirecte manier worden verkregen. Informatiebronnen hiervoor zijn (onderandere) de schattingen door de farmaceutische industrie, de huisartsenpeilpraktijken en de registratiesystemenvan Kind en Gezin en het voormalig medisch schooltoezicht (thans centra voor leerlingenbegeleiding).

Tabel 1: Vaccinatieschema tot de leeftijd van 2 jaar in Vlaanderen.

Vaccinatie Opmerkingen

3 4 5 13-14 15Polio x x x Gratis en verplichtHib x x x x Gedeeltelijke betalingDTP x x x x GratisHepatitis B (x) x x x Sinds 1/9/1999 gratisMBR x Gratis

Leeftijd in maanden

2. Methode

Volgens een tweetraps-clustersteekproefmethode aanbevolen door de Wereldgezondheidsorganisatie (3, 4),werd uit de Vlaamse bevolking een steekproef van 1.110 kinderen tussen 18 en 24 maanden oud genomen.Voor deze steekproef werden in elk van de vijf Vlaamse provincies een aantal gemeenten geselecteerd inverhouding tot hun aantal inwoners. Van elke geselecteerde gemeente werd vervolgens een inwonerslijst opge-vraagd van kinderen die geboren werden tussen 1 april 1997 en 1 oktober 1997. Uit deze lijsten werd telkensop willekeurige wijze een cluster van 10 kinderen getrokken. Dit alles resulteerde in 110 clusters verdeeld over89 gemeenten. Voor de uitvoering van de steekproef werd het advies gevraagd van de Commissie voor deBescherming van de Persoonlijke Levenssfeer.

De vragenlijst omvatte vragen over de vaccinatiedatum en vaccineerder, de herinnering van de ouders inzakevaccinaties, de keuze van vaccineerder en de reden van niet of onvolledige vaccinatie. De enquêtes werden aanhuis uitgevoerd door professionele enquêteurs.

3. Resultaten

Van de 1.110 kinderen in de steekproef konden de resultaten van 1.005 kinderen (90,5%) verder worden ver-werkt. Er waren 57 (5,1%) gedocumenteerde weigeringen, evenredig gespreid over de vijf Vlaamse provincies.Voor 72% werd een afwijzing gemotiveerd op basis van een gebrek aan tijd, meestal in combinatie met eeneerder weigerachtige houding. Negentien procent van de weigeraars deed uit principe nooit mee aan enquêtes.Andere redenen van weigering waren huwelijksproblemen, verhuizing of aanhankelijkheid aan natuurgeneeswijzen.De representativiteit van de steekproef werd nagegaan voor de nationaliteit en het geslacht van het kind en voorde nationaliteit, het inkomensniveau, de opleiding en de werksituatie van de ouders. Er waren geen discrepantiest.o.v. de algemene Vlaamse bevolking.

Tabel 2 geeft voor de verschillende vaccinaties de vaccinatiegraad, het 95%-betrouwbaarheidsinterval en dekritische vaccinatiegraad volgens de literatuur. De vaccinatiegraad voor polio en difterie-tetanus-pertussis(DTP) voldoen aan de kritische waarden, met uitzondering van de vierde DTP-vaccinatie die voor pertussis netniet voldoende hoog is. Voor mazelen-bof-rubella (MBR) is de vaccinatiegraad onvoldoende om de gemeen-schap tegen deze ziekten te beschermen. Ook tegen Haemophilus influenzae type b (Hib) en hepatitis B is devaccinatiegraad te laag.

Tabel 2: Vaccinatiegraad en 95%-betrouwbaarheidsinterval, in Vlaanderen 1999.

Vaccin Vaccinatiegraad Betrouwbaarheidsinterval(95%)

Kritieke vaccinatiegraad

Polio 1 99 % 99-100Polio 2 99 % 98-100Polio 3 96 % 95-97

Polio: 80-86%

Hib 78 % 72-89 Hib: 95%DTP 1 96 % 94-97DTP 2 95 % 94-97DTP 3 95 % 93-96DTP 4 89 % 87-91

Difterie: 80-85%Pertussis: 82-95%

Tetanus: nvtHep 1 74 % 70-78Hep 2 73 % 70-77Hep 3 68 % 64-72

nvt

MBR 83 % 80-87Mazelen: 92-95%

Bof: 90-92%Rubella: 85-87%

nvt: niet van toepassing, gezien verschillend overdrachtsmechanisme.

De verdeling van de vaccinaties volgens vaccineerder was in grote lijnen dezelfde voor de verschillende vaccins.Kind en Gezin vaccineerde gemiddeld 70% van de kinderen, de kinderartsen 17% en de huisartsen 11%.Slechts 87 ouders veranderden van vaccineerder. Zij verkozen de huisarts of pediater om praktische redenenof omwille van hun relatie met die arts. De overige ouders bleven trouw aan Kind en Gezin omdat zij vanaf degeboorte van hun kind gewoon waren om naar het consultatiebureau van Kind en Gezin te gaan. De keuze vooreen bepaalde vaccineerder kon wel in verband worden gebracht met een aantal sociodemografische factoren:allochtone kinderen worden vooral door Kind en Gezin ingeënt, terwijl Belgische kinderen hiervoor in verhoudingmeer naar de pediater en de huisarts gaan. Een hoger studieniveau van de ouders resulteerde ook vaker in hetconsulteren van de huisarts of de pediater voor inenting.

Er werden geen associaties gevonden tussen de vaccinatiestatus enerzijds en de nationaliteit, de opleiding enwerksituatie van de ouders, het gezinsinkomen en het gebruik van kinderopvang anderzijds. Een uitzonderingwas het hepatitis B-vaccin, dat vaker werd toegediend bij kinderen van moeders die na het secundair onderwijsverder studeerden. De vaccinatiegraad verschilde wel per provincie, waarbij Vlaams-Brabant voor DTP 10% envoor Hib, hepatitis B en MBR 20 à 30% minder hoog scoorde dan de andere provincies.

4. Bespreking

Vaccineren is een zeer doeltreffend en eenvoudig middel in de strijd tegen infectieziekten, zeker als het opgrote schaal wordt toegepast. Indien in een gemeenschap een voldoende hoge vaccinatiegraad kan wordenbehaald, is het mogelijk een infectieziekte te controleren en uiteindelijk zelfs te elimineren. In dat verband ishet bepalen van de vaccinatiegraad een onmisbaar onderdeel van elk vaccinatieprogramma (5). Een volledigonderzoek kan daarnaast ook clusters van niet of minder gevaccineerde kinderen identificeren, waar eventueelsociale barrières (zoals taal) aan de basis liggen van een onvoldoende vaccinatiegraad. In de huidige studiebleek evenwel dat de enige sociodemografische factor met invloed op de vaccinatiegraad de provincie was.Daar, waar de vaccinatiegraad in Vlaams-Brabant zeer laag bleek te zijn (met uitzondering van polio), bereiktde vaccinatiegraad voor Hib, hepatitis B en MBR ook in de andere provincies niet de kritieke drempel. Omdeze reden is een globale Vlaamse informatiecampagne over vaccinatie meer aangewezen dan een lokalecampagne.

Aangezien het herinneringsvermogen van ouders omtrent uitgevoerde vaccinaties slecht is, is het belang vaneen goed bijgehouden vaccinatiekaart groot. Tevens verwachten ouders van de vaccineerder dat deze toezietop de opvolging van de vaccinaties bij hun kind. Naast een tot de ouders gerichte campagne, is dan ook eensensibilisatie van de zorgverleners aangewezen. De drie vaccinerende instanties (Kind en Gezin, de kinderartsen de huisarts) moeten worden herinnerd aan de noodzaak van een volledige en stipte vaccinatie. Enkel opdeze manier kunnen zij op een overtuigende wijze de ouders inlichten over het belang van het vaccineren vanhun kind.

5. Literatuurlijst

1. Anderson RM: The concept of herd immunity and the design of community-based immunization programmes. Vaccine 1992; 10: 928-35.

2. Plotkin SA, Mortimer EA Jr.: Vaccines. Second edition.Philadelphia: Saunders, 1994.

3. Henderson RH, Sundaresan T: Cluster sampling to assess immunization coverage: a review ofexperience with a simplified sampling method.Bull WHO 1982; 60: 253-60.

4. Turner AG, Magnani RJ, Shuaib M: A not quite as quick but much cleaner alternative to the ExpandedProgramme on Immunization (EPI) cluster survey design.Int J Epidemiol 1996; 25: 198-203.

5. Guérin N: Assessing immunization coverage: how and why?Vaccine 1998; 16: S81-3.

Een onvolledig vaccinatieschema werd hoofdzakelijk verklaard door het uitstellen ervan door de arts of doorslordigheid van de ouders. Het niet gevaccineerd zijn van kinderen, voornamelijk voor Hib en hepatitis B, konenerzijds worden verklaard doordat de arts de vaccinatie niet aan de ouders heeft voorgesteld en anderzijdsdoordat de ouders het nut van deze vaccinaties niet inzagen en ze ook niet verplicht zijn. Het aantal kinderenmet een onvolledig vaccinatieschema zou met 51% gereduceerd kunnen worden door een betere opvolging.Extra informatie naar ouders toe omtrent alle mogelijke vaccinaties zou het aantal niet-gevaccineerde kinderenvoor Hib met 40% en voor hepatitis B met 39% kunnen reduceren.

De houding van de ouders ten opzichte van mogelijke nieuwe vaccinaties was voor 60% positief, terwijl 40%twijfelde. Twee derde van de ouders vond dat, om de vaccinatietoestand van de kinderen te verbeteren, allevaccinaties verplicht zouden moeten worden gemaakt en 84% vond dat alle vaccins gratis ter beschikkingzouden moeten worden gesteld. Ook meer informatie stond hoog op het verlanglijstje.

In vergelijking met de gedocumenteerde gegevens inzake vaccinatie, was de herinnering van de ouders over devaccinatietoestand van hun kinderen slecht. Wanneer de vaccinatiegraad wordt berekend op basis van watouders zich (menen te) herinneren, ligt deze 30 tot 50% lager dan bij een berekening op basis van de steek-proef.

Enkele kenmerken van de ziekenhuisopnamen in Vlaanderen

De Kind H., Monette L.

Inleiding

In deze bijdrage wensen we een aanzet te geven tot een beschrijving van de morbiditeit van de Vlaamsebevolking op basis van gegevens van de verblijven in de Vlaamse ziekenhuizen. Het pathologieprofiel van deziekenhuispatiënten vormt, naast het patiëntenprofiel van de ambulante sector (huisartsen) en de sterfte-gegevens, een belangrijk onderdeel in de beschrijving van de gezondheidstoestand van de bevolking.

Voor de beschrijving van enkele kenmerken van de Vlaamse ziekenhuispopulatie baseren we ons op de Mini-male Klinische Gegevens (MKG) die we voor het jaar 1998 van het federale Ministerie van Sociale Zaken,Volksgezondheid en Leefmilieu hebben ontvangen1.

In toepassing van het koninklijk besluit van 6 december 19942 is elk algemeen ziekenhuis bij ieder ontslagverplicht een reeks minimale klinische gegevens te registreren.Deze gegevens omvatten:

1. Algemene gegevens betreffende het ziekenhuis en de diensten;2. Gegevens over de patiënt: registratienummer, geboortejaar, geslacht, gemeente van hoofdverblijf, her

opname;3. Gegevens over het verblijf: verblijfsnummer, aantal verpleegdagen per dienst, datum van opname en

ontslag, verblijfsduur op intensieve zorgen, aard van de opname, de verwijzende instantie, aard van hetontslag, bestemming van de patiënt na ontslag;

4. Diagnoses gecodeerd volgens de ICD-9-CM – code (met 5 cijfers);5. Ingrepen gecodeerd volgens de RIZIV-nomenclatuur en volgens de ICD-9-CM - code (met 4 cijfers);6. Uitbestede onderzoeken: aard en aantal van onderzoeken die elders dan in het betrokken ziekenhuis

zijn verricht;7. Risicodragende technieken gecodeerd volgens de RIZIV-nomenclatuur met 6 cijfers.

Voor een meer gedetailleerde beschrijving van de geregistreerde variabelen wordt verwezen naar de richtlijnenvoor de registratie van minimale klinische gegevens.3

Het perspectief van deze bijdrage is de ziektetoestand van de Vlaamse bevolking en in mindere mate hetgebruik van het zorgaanbod en de werking van de Vlaamse ziekenhuizen. Vanuit dit oogpunt werden in debeschikbare gegevens een aantal selecties aangebracht.

1. De gegevens zijn beperkt tot de klassieke ziekenhuisopnamen, d.w.z. de verpleegdagprijsverblijven en delangdurige verblijven. De daghospitalisaties zijn niet in beschouwing genomen. Een verpleegdagprijsverblijfgeeft aanleiding tot de facturatie van minimum één volledige ligdag. Een daghospitalisatieverblijf is eenverblijf waarbij de patiënt op dezelfde dag uit het ziekenhuis wordt ontslagen als die waarop hij werd opgenomen.

2. Enkel de gegevens die betrekking hebben op Vlaamse residenten zijn in de analyse opgenomen: d.w.z. depatiënten die hun hoofdverblijf hebben in het Vlaamse Gewest.

3. We baseren ons op de opnames in de ziekenhuizen van het Vlaamse Gewest (incl. VUB te Jette). Enkelde gegevens van de Vlaamse ziekenhuizen zijn in de analyse opgenomen. Gegevens van Vlaamse residenten die in Waalse of Brusselse (uitgezonderd VUB te Jette) zijn opgenomen, zijn buiten beschouwinggelaten. In een volgende bijdrage hopen we deze gegevens in de analyse te kunnen betrekken.

4. Alleen de records die geen problemen geven wat betreft verblijfsduur, leeftijd of vergelijking van de som vande ligduren per dienst en de gefactureerde ligdagen zijn in het uiteindelijke bestand opgenomen.

5. De normale bevallingen en de normale geboorten vanaf 2500 g zijn buiten beschouwing gelaten.

De oorspronkelijke gegevens bevatten 987.660 opnames in 1998. Na uitzuivering van de probleemgevallenblijven er 984.041 records over. Daarvan zijn er 947.505 opnames voor residenten van het Vlaamse Gewest:432.956 mannen (43,8%), 514.547 vrouwen (52,2%), 2 geslacht onbekend .Er zijn 27.157 geboorten met een geboortegewicht vanaf 2500 g zonder problemen. Er waren 54.486 normalevaginale bevallingen.

De analyse van de kenmerken van de ziekenhuisverblijven is in deze bijdrage beperkt tot leeftijd, geslacht,hospitalisatiereden en ligduur.De opmerking die in de federale publicatie ‘MKG 1996 in Beeld’ over de beperking van de minimale klinischegegevens als epidemiologisch instrument wordt gemaakt, geldt hier uiteraard ook: MKG is een ziekenhuis-registratiesysteem met als registratie-eenheid het ziekenhuisverblijf en niet de patiënt, wat impliceert dat opbasis van dit systeem slechts een beperkt en onvolledig zicht wordt bekomen op het voorkomen van eenbepaalde pathologie bij de bevolking4

Overzicht van het aantal verblijven, verblijfsdagen en gemiddelde verblijfsduur perleeftijdsgroep

Figuur 1: Aantal verblijven per leeftijdsgroep, opgesplitst naar geslacht.

In 1998 werden in de Vlaamse ziekenhuizen 871.862 ziekenhuisverblijven binnen de Vlaamse bevolking gere-gistreerd. Indien de normale bevallingen en geboorten vanaf 2500 g hieraan worden toegevoegd, bedraagt hetaantal verblijven 947.505.

Wanneer we de absolute cijfers bekijken, situeren de pieken zich in de volgende (te verwachten) leeftijdsgroe-pen:• De 0-jarigen: omwille van de geboorten met een geboortegewicht van minder dan 2500 g en andere

problemen. Het aantal ligt bij de jongetjes aanzienlijk hoger dan bij de meisjes. Wanneer de normalegeboorten in aanmerking worden genomen, is dit verschil minder uitgesproken.

• De 20- tot 34-jarigen bij de vrouwen: omwille van problemen m.b.t. de zwangerschap en het aantalbevallingen met keizersnede.

• De 60- tot 79-jarigen bij zowel de mannen als de vrouwen.

Er is een parallellisme in de opname tussen de mannen en vrouwen die onderbroken wordt door de opnamesvoor bevallingen. De opname op oudere leeftijd zet zich bij de vrouwen op latere leeftijd in dan bij de mannen.

De 871.862 ziekenhuisopnamen vertegenwoordigen in totaal 8.519.000 verblijfsdagen. Dezelfde leeftijdsgroe-pen vertegenwoordigen ook hier de hoogste absolute aantallen.

In bijlage 11 wordt een gedetailleerd overzicht gegeven van het aantal verblijven en verpleegdagen (excl. nor-male bevallingen en de geboorten met een geboortegewicht vanaf 2.500 g zonder problemen).

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

45.000

0j

1j-4

j

5j-9

j

10j-1

4j

15j-1

9j

20j-2

4j

25j-2

9j

30j-3

4j

35j-3

9j

40j-4

4j

45j-4

9j

50j-5

4j

55j-5

9j

60j-6

4j

65j-6

9j

70j-7

4j

75j-7

9j

80j-8

4j

85j-8

9j

90j-9

4j

95j-9

9j

100j

-+

Aan

tal v

erbl

ijven

mannen

vrouwen

0

5

10

15

20

25

0j

1j-4

j

5j-9

j

10j-1

4j

15j-1

9j

20j-2

4j

25j-2

9j

30j-3

4j

35j-3

9j

40j-4

4j

45j-4

9j

50j-5

4j

55j-5

9j

60j-6

4j

65j-6

9j

70j-7

4j

75j-7

9j

80j-8

4j

85j-8

9j

90j-9

4j

95j-9

9j

100j

-+

Lig

duur

in d

agen

mannen

vrouwen

Figuur 2: Gemiddelde ligduur per leeftijdsgroep, opgesplitst naar geslacht.

De gemiddelde ligduur bedraagt 9,8 dagen en stijgt met de leeftijd. De gemiddelde ligduur start in de leeftijds-categorie 0 jaar op 5,7 dagen, daalt in de kinder- en puberteitsjaren tot 3,4 dagen en evolueert dan naar 22,2dagen in de leeftijdscategorie van 95 tot 99 jaar.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

0j

1j-4

j

5j-9

j

10j-1

4j

15j-1

9j

20j-2

4j

25j-2

9j

30j-3

4j

35j-3

9j

40j-4

4j

45j-4

9j

50j-5

4j

55j-5

9j

60j-6

4j

65j-6

9j

70j-7

4j

75j-7

9j

80j-8

4j

85j-8

9j

90j-9

4j

95j-+

Hos

pita

lisat

iegr

aad

mannen

vrouwen

Figuur 3: Hospitalisatiegraad per leeftijdsgroep, opgesplitst naar geslacht.

Wanneer we de absolute gegevens van de ziekenhuisverblijven voor de respectieve leeftijdsgroepen uitzettent.o.v. de bevolkingsgegevens bekomen we een hospitalisatiegraad per leeftijdsgroep. Voor de bevolkingscijferszijn hier de midjaarcijfers voor 1998 genomen. Deze hospitalisatiegraad houdt een schatting in van het leeftijds-specifiek hospitalisatierisico in de Vlaamse bevolking.

De grafiek bevestigt de vaststellingen op basis van de absolute gegevens maar laat meer nuancering toe.In de kinderjaren is de hospitalisatiegraad voor jongens en meisjes quasi identiek. In de eerste levensjaren (1tot 4 jaar) ligt de opnameratio bij de jongens iets hoger dan bij de meisjes (14,0% vs. 11,5%).In de leeftijdsgroep van 25 tot 39 jaar ligt de hospitalisatiegraad bij de vrouwen hoger omwille van dezwangerschapsproblemen en bevallingen met keizersnede maar het verschil in opname met de mannen isminder extreem dan de absolute gegevens suggereren. Vanaf de leeftijd van 50 jaar start een divergentie in deopname tussen de geslachten. Er zijn systematisch meer ziekenhuisopnamen bij mannen. In de leeftijds-categorie 50 tot 54 jaar is de hospitalisatiegraad voor mannen en vrouwen respectievelijk 13,8% en 13,1%, inde leeftijdscategorie 80 tot 84 jaar bedraagt dit 52,7% en 44,6%. Hierbij dient genuanceerd te worden dat degemiddelde ligduur bij vrouwen hoger ligt dan bij mannen (figuur 2).

Overzicht van de belangrijkste hospitalisatieredenenOp basis van de hoofddiagnose, gecodeerd volgens de ICD – 9 – CM, kunnen de belangrijkste hospitalisatie-redenen per geslacht voor de verschillende leeftijdsgroepen worden weergegeven. We onderscheiden 7 groteleeftijdsgroepen. Per categorie geven we een tabel met de 20 belangrijkste hoofddiagnoses voor mannen envrouwen. In deze overzichten zijn de geboorten met een geboortegewicht vanaf 2.500 g en de normale bevallin-gen wel opgenomen.

Tabel 1: Overzicht van het aantal verblijven in de leeftijdsgroep van 0 jaar. Jongens.

Tabel 2: Overzicht van het aantal verblijven in de leeftijdsgroep van 0 jaar. Meisjes.

In deze groep is de belangrijkste hospitalisatiereden na geboorte, observatie en evaluatie van de pasgeboreneni.v.m. verdenking op niet-bevestigde aandoeningen (respectievelijk 14,2% en 15,3% voor jongens en meisjes).In mindere mate volgen aandoeningen van de luchtwegen en het spijsverteringsstelsel. Opvallend is dat 16 à17% van het aantal verblijven geregistreerd wordt in vaag omschreven categorieën. De belangrijkste redenenvan hospitalisatie voor jongens en meisjes zijn gelijkaardig.

N %Enkelvoudige levendgeborene 15.424 44,13%Observatie en evaluatie van pasgeborenen ivm verdenking op niet-aangetoonde aandoeningen 4.971 14,22%Acute bronchitis en bronchiolitis 2.279 6,52%Ziekten van de oesofagus 1.017 2,91%Darminfecties door andere micro-organismen 880 2,52%Observatie en evaluatie ivm verdenking op bepaalde aandoeningen die niet gevonden zijn 732 2,09%Overige niet-infectieuze vormen van gastro-enteritis en colitis 522 1,49%Hernia inguinalis 326 0,93%Symptomen betreffende voeding, stofwisseling en ontwikkeling 263 0,75%Overige congenitale afwijkingen van het bovenste deel van de tractus digestivus 252 0,72%Stoornissen van het vocht, electrolyten en zuur-base evenwicht 246 0,70%Virus pneumonie 235 0,67%Overige en niet scherp omschreven aandoeningen die hun oorsprong hebben in de perinatale periode 232 0,66%Bronchopneumonie, verwekker niet gespecificeerd 217 0,62%Astma 206 0,59%Virale en chlamydia-infecties bij elders geclassificeerde aandoeningen en met niet-gespecificeerde lokalisatie 204 0,58%Algemene symptomen 196 0,56%Pneumonie, verwekker niet gespecificeerd 194 0,55%Niet-scherp omschreven darminfecties 170 0,49%Etterige en niet-gespecificeerde vormen van otitis media 170 0,49%Overige 6.219 17,64%Totaal 34.955 100,00%

N %Enkelvoudige levendgeborene 14.636 48,13%Observatie en evaluatie van pasgeborenen ivm verdenking op niet-aangetoonde aandoeningen 4.646 15,28%Acute bronchitis en bronchiolitis 1.618 5,32%Ziekten van de oesofagus 866 2,85%Darminfecties door andere micro-organismen 723 2,38%Observatie en evaluatie ivm verdenking op bepaalde aandoeningen die niet gevonden zijn 697 2,29%Overige niet-infectieuze vormen van gastro-enteritis en colitis 459 1,51%Stoornissen van het vocht, electrolyten en zuur-base evenwicht 258 0,85%Symptomen betreffende voeding, stofwisseling en ontwikkeling 249 0,82%Overige en niet scherp omschreven aandoeningen die hun oorsprong hebben in de perinatale periode 202 0,66%Algemene symptomen 191 0,63%Virus pneumonie 190 0,62%Virale en chlamydia-infecties bij elders geclassificeerde aandoeningen en met niet-gespecificeerde lokalisatie 153 0,50%Commotio cerebri 151 0,50%Niet scherp omschreven darminfecties 140 0,46%Nierinfecties 135 0,44%Etterige en niet-gespecificeerde vormen van otitis media 131 0,43%Pneumonie, verwekker niet gespecificeerd 131 0,43%Bronchopneumonie, verwekker niet gespecificeerd 110 0,36%Bronchitis, niet gespecificeerd als acuut of chronisch 108 0,36%Overige 4.617 15,14%Totaal 30.411 100,00%

Ook in deze leeftijdsgroep vertonen de hospitalisatieredenen van jongens en meisjes grote gelijkenis: aandoenin-gen van de luchtwegen en van het spijsverteringsstelsel en reeds ongevallen (hersenschudding en fracturen).Het belang van de redenen verschilt naargelang het geslacht: bij meisjes zijn chronische ziekten van tonsillen enadenoïd het belangrijkst, bij jongens hersenschudding.

N %Commotio cerebri 1.928 5,18%Acute bronchitis en bronchiolitis 1.474 3,96%Chronische ziekten van tonsillen en adenoid 1.414 3,80%Darminfecties door andere micro-organismen 1.404 3,77%Overige niet-infectieuze vormen van gastro-enteritis en colitis 1.262 3,39%Acute appendicitis 1.117 3,00%Fractuur van radius en ulna 1.060 2,85%Pneumonie, verwekker niet gespecificeerd 912 2,45%Astma 804 2,16%Algemene symptomen 723 1,94%Stoornissen van het vocht, electrolyten en zuur-base evenwicht 708 1,90%Bronchopneumonie, verwekker niet gespecificeerd 702 1,89%Congenitale afwijkingen van geslachtsorganen 666 1,79%Overige salmonella-infecties 550 1,48%Hernia inguinalis 512 1,38%Strabismus en overige stoornissen van de binoculaire oogbewegingen 495 1,33%Epilepsie 491 1,32%Overtollig preputium en phimosis 423 1,14%Overige en niet-gespecificeerde nazorg 399 1,07%Niet scherp omschreven darminfecties 394 1,06%Overige 19.786 53,14%Totaal 37.224 100,00%

Tabel 3: Overzicht van het aantal verblijven. Leeftijdsgroep van 1 - 14 jaar. Jongens.

Tabel 4: Overzicht van het aantal verblijven. Leeftijdsgroep van 1 - 14 jaar. Meisjes.

N %Chronische ziekten van tonsillen en adenoid 1.476 4,95%Darminfecties door andere micro-organismen 1.388 4,66%Commotio cerebri 1.277 4,28%Acute bronchitis en bronchiolitis 1.173 3,93%Overige niet-infectieuze vormen van gastro-enteritis en colitis 1.146 3,84%Acute appendicitis 1.012 3,39%Pneumonie, verwekker niet gespecificeerd 825 2,77%Stoornissen van het vocht, electrolyten en zuur-base evenwicht 670 2,25%Algemene symptomen 620 2,08%Bronchopneumonie, verwekker niet gespecificeerd 611 2,05%Overige salmonella-infecties 528 1,77%Epilepsie 512 1,72%Overige symptomen van buik en bekken 488 1,64%Fractuur van radius en ulna 479 1,61%Strabismus en overige stoornissen van de binoculaire oogbewegingen 461 1,55%Astma 444 1,49%Nierinfecties 397 1,33%Overige en niet-gespecificeerde nazorg 353 1,18%Pneumonie door andere gespecificeerde organismen 326 1,09%Niet scherp omschreven darminfecties 325 1,09%Overige 15.301 51,06%Totaal 29.812 100,00%

Bij de mannen neemt in deze leeftijdscategorie het belang van traumata toe, bij de vrouwen problemen i.v.m. dezwangerschap.In beide groepen is acute appendicitis een belangrijke hospitalisatiereden.

Tabel 5: Overzicht van het aantal verblijven. Leeftijdsgroep van 15 - 24 jaar. Jongens.

Tabel 6: Overzicht van het aantal verblijven. Leeftijdsgroep van 15 - 24 jaar. Meisjes.

N %Normale bevalling 4.455 12,01%Chronische ziekten van tonsillen en adenoid 1.423 3,84%Vroege of dreigende weeën 1.276 3,44%Acute appendicitis 1.086 2,93%Commotio cerebri 980 2,64%Overige problemen van vrucht en placenta die de behandeling van de moeder beïnvloeden

712 1,92%

Overige complicaties van de bevalling, niet elders geclassificeerd 706 1,90%Stoornissen van tandontwikkeling en tanddoorbraak 665 1,79%Overige symptomen van buik en bekken 611 1,65%Dentofaciale anomalieën en malocclusie 602 1,62%Trauma van perineum en vulva tijdens de geboorte 590 1,59%Niet-inflammatoire aandoeningen van ovarium, tuba fallopii en ligamentum latum 422 1,14%Derangement interne van de knie 399 1,08%Hypertensie als complicatie van zwangerschap, bevalling en kraambed 397 1,07%Deviatie van het neusseptum 371 1,00%Nierinfecties 337 0,91%Liggingsafwijking van de vrucht 323 0,87%Algemene symptomen 319 0,86%Overige aandoening van de moeder, elders classificeerbaar, maar optredend als complicatie van zwangerschap, bevalling of kraambed

315 0,85%

Dysproportie -wanverhouding- bij bevalling 315 0,85%Overige 20.795 56,17%Totaal 37.099 100,00%

N %Commotio cerebri 1.498 6,03%Acute appendicitis 846 3,40%Deviatie van het neusseptum 682 2,74%Chronische ziekten van tonsillen en adenoid 641 2,58%Derangement interne van de knie 546 2,20%Distorsie van knie en onderbeen 541 2,18%Overige orthopedische nazorg 522 2,10%Fractuur van aangezichtsbeenderen 459 1,85%Stoornissen van tandontwikkeling en tanddoorbraak 386 1,55%Fractuur van radius en ulna 375 1,51%Hernia inguinalis 361 1,45%Epilepsie 358 1,44%Dentofaciale anomalieën en malocclusie 335 1,35%Derangement van overige gewrichten 334 1,34%Luxatie van de knie 329 1,32%Fractuur van tibia en fibula 320 1,29%Fractuur van enkel 286 1,15%Niersteen en uretersteen 280 1,13%Sinus pilonidalis 275 1,11%Perifere enthesopathieën en verwante syndromen 259 1,04%Overige 15.213 60,82%Totaal 24.846 100,00%

Ook in deze leeftijdsgroep blijven voor de mannen fracturen en problemen met het bewegingsstelsel de belang-rijkste hospitalisatieredenen. Niersteen en uretersteen zijn de tweede belangrijkste oorzaak. Alcoholverslavings-syndroom situeert zich binnen de 20 belangrijkste oorzaken. Bij de vrouwen liggen vooral problemen m.b.t. dezwangerschap en bevalling aan de grond van hospitalisatie.

Tabel 7: Overzicht van het aantal verblijven. Leeftijdsgroep 25 - 44 jaar. Mannen.N %

Aandoeningen van tussenwervelschijven 3.112 4,29%Niersteen en uretersteen 2.395 3,31%Hernia inguinalis 2.079 2,87%Derangement interne van de knie 1.724 2,38%Commotio cerebri 1.526 2,11%Perifere enthesopathieën en verwante syndromen 1.469 2,03%Overige en niet-gespecificeerde aandoeningen van de rug 1.453 2,01%Deviatie van het neusseptum 1.328 1,83%Algemene symptomen 1.287 1,78%Distorsie van knie en onderbeen 1.280 1,77%Alcoholverslavingssyndroom 1.113 1,54%Luxatie van de knie 1.089 1,50%Epilepsie 990 1,37%Overige orthopedische nazorg 954 1,32%Acute appendicitis 946 1,31%Chronische sinusitis 805 1,11%Overige aandoeningen van synoviale membraan, pezen en bursae 754 1,04%Overige aandoeningen van bot en kraakbeen 716 0,99%Symptomen van de ademhalingswegen en overige symptomen van de borstkas 711 0,98%Hemorroïden 652 0,90%Overige 46.077 63,52%Totaal 72.460 100,00%

Tabel 8: Overzicht van het aantal verblijven. Leeftijdsgroep 25 - 44 jaar. Vrouwen.

N %Normale bevalling 20.952 15,51%Vroege of dreigende weeën 3.465 2,56%Trauma van perineum en vulva tijdens de geboorte 3.229 2,39%Overige complicaties van de bevalling, niet elders geclassificeerd 3.187 2,36%Overige problemen van vrucht en placenta die de behandeling van de moeder beïnvloeden

3.023 2,24%

Aandoeningen van tussenwervelschijven 2.499 1,85%Varices van de onderste extremiteiten 1.992 1,47%Menstruatiestoornissen en overig abnormaal bloedverlies uit de vrouwelijke geslachtsorganen

1.881 1,39%

Liggingsafwijking van de vrucht 1.862 1,38%Dysproportie -wanverhouding- bij bevalling 1.740 1,29%Hypertensie als complicatie van zwangerschap, bevalling en kraambed 1.619 1,20%Endometriose 1.597 1,18%Leiomyoom van de uterus 1.576 1,17%Niet-inflammatoire aandoeningen van ovarium, tuba fallopii en ligamentum latum 1.536 1,14%Obesitas en andere vormen van overvoeding 1.494 1,11%Cholelithiasis 1.488 1,10%Overige en niet-gespecificeerde aandoeningen van de rug 1.465 1,08%Afwijkingen van bekkenorganen en weke delen van het bekken 1.382 1,02%Moeilijke bevalling -bevalling met obstructie 1.375 1,02%Complicaties ontstaan door de navelstreng 1.312 0,97%Overige 76.440 56,29%Totaal 135.114 100,00%

Hart- en vaataandoeningen zijn bij de mannen in deze leeftijdsgroep de belangrijkste reden voor ziekenhuis-opname. Bij de vrouwen is de problematiek meer gedifferentieerd (spatader, borstkanker, … ).In beide groepen komt binnen de 20 belangrijkste diabetes mellitus voor.

Tabel 9: Overzicht van het aantal verblijven. Leeftijdsgroep 45 - 64 jaar. Mannen.

Tabel 10: Overzicht van het aantal verblijven. Leeftijdsgroep 45 - 64 jaar. Vrouwen.

N %Overige vormen van chronische ischemische hartaandoeningen 6.298 5,74%Hernia inguinalis 4.058 3,70%Overige en niet-gespecificeerde nazorg 2.816 2,57%Acuut myocardinfarct 2.433 2,22%Aandoeningen van tussenwervelschijven 2.377 2,17%Niersteen en uretersteen 2.340 2,13%Angina pectoris 2.302 2,10%Maligne neoplasma van trachea, bronchus en long 2.161 1,97%Algemene symptomen 2.082 1,90%Chronische bronchitis 1.920 1,75%Hartdysritmieën 1.797 1,64%Atherosclerose 1.671 1,52%Hyperplasie van de prostaat 1.639 1,49%Osteo-artrose en verwante afwijkingen 1.524 1,39%Perifere enthesopathieën en verwante syndromen 1.442 1,31%Overige en niet-gespecificeerde aandoeningen van de rug 1.424 1,30%Overige acute en subacute vormen van ischemische hartziekten 1.407 1,28%Diabetes mellitus 1.316 1,20%Cholelithiasis 1.192 1,09%Symptomen van de ademhalingswegen en overige symptomen van de borstkas 1.132 1,03%Overige 66.445 60,32%Totaal 109.776 100,00%

N %Varices van de onderste extremiteiten 3.098 3,12%Maligne neoplasma van de mamma (van de vrouw) 3.056 3,08%Overige en niet-gespecificeerde nazorg 2.607 2,62%Cholelithiasis 2.521 2,54%Osteo-artrose en verwante afwijkingen 2.217 2,23%Aandoeningen van tussenwervelschijven 2.128 2,14%Leiomyoom van de uterus 1.941 1,95%Overige en niet-gespecificeerde aandoeningen van de rug 1.930 1,94%Overige vormen van chronische ischemische hartaandoeningen 1.667 1,68%Perifere enthesopathieën en verwante syndromen 1.649 1,66%Prolaps van geslachtsorganen 1.609 1,62%Derangement interne van de knie 1.304 1,31%Diabetes mellitus 1.252 1,26%Angina pectoris 1.246 1,25%Verworven misvormingen van tenen 1.211 1,22%Algemene symptomen 1.060 1,07%Hartdysritmieën 1.009 1,02%Menstruatiestoornissen en overig abnormaal bloedverlies uit de vrouwelijke geslachtsorganen

974 0,98%

Chronische bronchitis 961 0,97%Symptomen van de ademhalingswegen en overige symptomen van de borstkas 930 0,94%Overige 64.961 65,31%Totaal 99.331 100,00%

Binnen deze categorie neemt bij de vrouwen de hartproblematiek als hospitalisatiereden toe, maar deze be-reikt niet hetzelfde belang als bij de mannen waarvoor deze aandoeningen ook in deze leeftijdsgroep de hoofd-reden van hospitalisatie blijft.

Tabel 11: Overzicht van het aantal verblijven. Leeftijdsgroep 65 -74 jaar. Mannen.

Tabel 12: Overzicht van het aantal verblijven. Leeftijdsgroep 65 - 74 jaar. Vrouwen.

N %Overige vormen van chronische ischemische hartaandoeningen 5.534 6,59%Chronische bronchitis 3.083 3,67%Hyperplasie van de prostaat 2.912 3,47%Hernia inguinalis 2.487 2,96%Maligne neoplasma van trachea, bronchus en long 2.422 2,88%Overige en niet-gespecificeerde nazorg 2.170 2,58%Hartdysritmieën 1.979 2,36%Angina pectoris 1.830 2,18%Maligne neoplasma van de prostaat 1.741 2,07%Acuut myocardinfarct 1.731 2,06%Atherosclerose 1.664 1,98%Hartdecompensatie 1.620 1,93%Osteo-artrose en verwante afwijkingen 1.417 1,69%Overige acute en subacute vormen van ischemische hartziekten 1.175 1,40%Cataract 1.168 1,39%Maligne neoplasma van de blaas 1.110 1,32%Afsluiting -occlusie- en stenose van precerebrale arteriën 979 1,17%Zorg waarbij revalidatie plaats vindt 976 1,16%Cholelithiasis 912 1,09%Pneumonie, verwekker niet gespecificeerd 912 1,09%Overige 46.175 54,65%Totaal 83.997 100,00%

N %Osteo-artrose en verwante afwijkingen 3.454 4,54%Overige vormen van chronische ischemische hartaandoeningen 2.789 3,66%Cataract 2.094 2,75%Cholelithiasis 1.629 2,14%Hartdysritmieën 1.575 2,07%Overige en niet-gespecificeerde nazorg 1.568 2,06%Maligne neoplasma van de mamma (van de vrouw) 1.440 1,89%Zorg waarbij revalidatie plaats vindt 1.421 1,87%Prolaps van geslachtsorganen 1.390 1,83%Angina pectoris 1.366 1,79%Diabetes mellitus 1.343 1,76%Chronische bronchitis 1.225 1,61%Hartdecompensatie 1.221 1,60%Overige en niet-gespecificeerde aandoeningen van de rug 1.172 1,54%Varices van de onderste extremiteiten 1.074 1,41%Overige aandoeningen van bot en kraakbeen 1.059 1,39%Fractuur van de femurhals 921 1,21%Complicaties kenmerkend voor bepaalde gespecificeerde verrichtingen 901 1,18%Fractuur van radius en ulna 826 1,08%Overige acute en subacute vormen van ischemische hartziekten 813 1,07%Overige 46.859 61,42%Totaal 76.140 100,00%

Bij de mannen blijft de hartproblematiek een van de belangrijkste redenen. Hyperplasie van de prostaat enprostaatkanker bevinden zich bij de 20 belangrijkste. Bij de vrouwen blijft de problematiek meer gedifferen-tieerd. Cataract komt in beide groepen voor maar aanzienlijk meer bij de vrouwen. Dit geldt eveneens voorseniele en preseniele organische psychosen.

Tabel 13: Overzicht van het aantal verblijven. Leeftijdsgroep 75 jaar en ouder. Mannen.

Tabel 14: Overzicht van het aantal verblijven. Leeftijdsgroep 75 jaar en ouder. Vrouwen.

N %Chronische bronchitis 2.833 4,06%Hartdecompensatie 2.690 3,86%Hyperplasie van de prostaat 2.231 3,20%Overige vormen van chronische ischemische hartaandoeningen 2.154 3,09%Seniele en preseniele organische psychotische aandoeningen 1.996 2,86%Hartdysritmieën 1.756 2,52%Zorg waarbij revalidatie plaats vindt 1.719 2,47%Cataract 1.684 2,42%Hernia inguinalis 1.530 2,20%Pneumonie, verwekker niet gespecificeerd 1.489 2,14%Maligne neoplasma van de prostaat 1.409 2,02%Acuut myocardinfarct 1.251 1,79%Maligne neoplasma van trachea, bronchus en long 1.239 1,78%Acute, maar niet scherp omschreven cerebrovasculaire aandoening 1.156 1,66%Fractuur van de femurhals 1.007 1,44%Atherosclerose 977 1,40%Bronchopneumonie, verwekker niet gespecificeerd 894 1,28%Maligne neoplasma van de blaas 884 1,27%Angina pectoris 864 1,24%Algemene symptomen 835 1,20%Overige 39.100 55,86%Totaal 69.698 100,00%

N %Zorg waarbij revalidatie plaats vindt 4.492 4,21%Cataract 4.452 4,17%Hartdecompensatie 4.178 3,92%Seniele en preseniele organische psychotische aandoeningen 4.104 3,85%Fractuur van de femurhals 3.900 3,66%Hartdysritmieën 2.702 2,53%Osteo-artrose en verwante afwijkingen 2.664 2,50%Overige aandoeningen van bot en kraakbeen 2.075 1,95%Acute, maar niet scherp omschreven cerebrovasculaire aandoening 1.973 1,85%Overige vormen van chronische ischemische hartaandoeningen 1.798 1,69%Diabetes mellitus 1.598 1,50%Chronische bronchitis 1.551 1,45%Cholelithiasis 1.381 1,30%Acuut myocardinfarct 1.380 1,29%Pneumonie, verwekker niet gespecificeerd 1.318 1,24%Passagere cerebrale ischemie 1.314 1,23%Algemene symptomen 1.254 1,18%Afsluiting -occlusie- van cerebrale arteriën 1.144 1,07%Angina pectoris 1.063 1,00%Fractuur van de humerus 1.023 0,96%Overige 61.276 57,22%Totaal 106.640 100,00%

Een andere wijze om de belangrijkste hospitalisatieredenen aan te duiden is de groepering volgens de ‘AllPatient Refined Diagnosis Related Groups’. Een ziekenhuisverblijf wordt binnen een APR – DRG gesitueerdop basis van de hoofddiagnose, de nevendiagnosen en de ingrepen, alle gecodeerd volgens de ICD – 9 – CM –code, de leeftijd en geslacht van de patiënt. Via deze groeperingsmethode wordt er met verschillende aspec-ten van het ziekenhuisverblijf rekening gehouden (diagnose, ernst van de aandoening, mortaliteitsrisico). Hetaantal categorieën is ook aanzienlijk beperkter dan het aantal diagnosen volgens de ICD – 9 – CM – codering5.Er wordt een onderscheid gemaakt tussen chirurgische en medische APR – DRG’s.

In de tabellen 15 en 16 wordt een overzicht gegeven van de 30 belangrijkste chirurgische en medische APR –DRG’s. Orthopedische ingrepen zijn bij de mannen de belangrijkste hospitalisatiereden, bij vrouwen behoreningrepen op de baarmoeder en keizersnede tot de belangrijkste.Aandoeningen aan de luchtwegen en het spijsverteringsstelsel en hart- en vaatziekten zijn de belangrijksteredenen voor ziekenhuisopname volgens de medische APR – DRG’s. Opvallend is dat zowel bij mannen envrouwen chemotherapie bij de 10 belangrijkste redenen voorkomen.Wanneer we de hospitalisatieredenen volgens de APR – DRG’s per leeftijdsgroep bekijken, worden de vast-stellingen van de belangrijkste hospitalisatieredenen op basis van de hoofddiagnose bevestigd. Opvallendhierbij is dat depressie bij de vrouwen in de leeftijdsgroep 25 tot 64 jaar bij de belangrijkste hospitalisatie-redenen voorkomt.

Conclusie

In deze bijdrage hebben we geprobeerd een aanzet te geven tot een beschrijving van de ziektetoestand van deVlaamse bevolking op basis van de registratie van de minimale klinische gegevens voor het jaar 1998. Desummiere analyse van de gegevens laat ons toe een aantal vaststellingen te doen inzake de belangrijkstehospitalisatieredenen voor de grote leeftijdsgroepen.Bij de pasgeborenen situeren de redenen zich binnen de categorieën met vage omschrijvingen en aandoenin-gen van de luchtwegen en het spijsverteringsstelsel. Deze laatste blijven bij de kinderen belangrijk maar wor-den aangevuld met fracturen en traumata.Bij de jonge volwassen mannen blijft dit een belangrijke hospitalisatiereden. Bij de jonge volwassen vrouwen iseen ziekenhuisopname vaak verbonden met problemen inzake zwangerschap en bevallingen.Bij de volgende leeftijdsgroepen nemen de hart- en vaatziekten zowel bij mannen als vrouwen toe. Bij mannenkomt alcoholverslaving binnen de belangrijkste hospitalisatieredenen voor, bij vrouwen depressie.De hart- en vaataandoeningen blijven ook op oudere leeftijd belangrijk.Mannen worden meer opgenomen dan vrouwen. Vrouwen blijven langer in het ziekenhuis.

De vaststellingen in deze bijdrage zijn te algemeen om conclusies te formuleren. Dit kan pas op basis van eendiepgaander analyse. Hierin moeten gegevens over meerdere jaren betrokken worden. Het aantal kenmerkenkan uitgebreid worden (regio, selectie van ziektebeelden in functie van beleidsrelevantie, enz.). We hopen dit involgende bijdrage te kunnen realiseren.

1 Deze gegevens werden overgedragen in uitvoering van het protocol van 29 maart 2000 - Gezondheidsbeleid: Protocol inzakegegevensuitwisseling tussen de federale overheid en de overheden bevoegd voor gezondheidszorgbeleid krachtens deartikelen 128, 130, 135 van de Grondwet (Belgisch Staatsblad 19 september 2000).

2 Koninklijk Besluit van 6 december 1994 houdende bepaling van de regels volgens welke bepaalde statistische gegevensmoeten worden meegedeeld aan de minister die de volksgezondheid onder zijn bevoegdheid heeft (Belgisch Staatsblad 30december 1994).

3 Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, Bestuursafdeling der Verzorgingsinstellingen, Richtlijnen voorde registratie van de Minimale Klinische Gegevens, januari 1995.

4 Bogaert J., Pincé H.: MKG 1996 in Beeld, geografische variatie van de pathologie in de Belgische ziekenhuizen, Ministerievan Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, Bestuur van de Gezondheidszorg, 2000, blz. 11.

5 Meer informatie over de relatie tussen ICD – 9 – CM, de all patients related diagnose groups en de de major diagnosticclasses is o.a. te lezen in Vleugels A.; Registratiesystemen in ziekenhuizen, uitgegeven door de Belgische Vereniging derZiekenhuizen.

Kankerregistratie in Vlaanderen: resultaten van het Vlaams Registratienetwerk

E. Van Eycken

1. Inleiding

Kankerregistratie vormt de basis voor beschrijvend en analytisch epidemiologisch onderzoek en levert ook eenbijdrage in het uitstippelen van een verantwoord beleid voor het reduceren van de morbiditeit en mortaliteit doordeze aandoening. Het is een belangrijk instrument bij de evaluatie van screeningscampagnes en voor debeoordeling van de kwaliteit van de uitgevoerde kankerbehandelingen en de beschikbare infrastructuur (1).

Vanaf het einde van de jaren tachtig ontstonden er in Vlaanderen verschillende initiatieven van kankerregistratienaast het Nationaal Kankerregister (NKR). Geen enkele van deze registratiesystemen afzonderlijk kon eennauwkeurig beeld van de ziekte voor Vlaanderen weergeven. Sedert 1995 subsidieert de Vlaamse overheid viade Vlaamse Liga tegen Kanker de uitbouw van een kankerregistratienetwerk in Vlaanderen. Met de bundelingvan middelen en krachten binnen een netwerk werd aldus een kwalitatieve en kwantitatieve meerwaarde be-oogd (2). De resultaten van de eerste twee registratiejaren (1996 en 1997) volgens deze nieuwe netwerk-structuur zijn nu beschikbaar.

2. Materiaal en methoden

Verschillende bronnen participeren in het actueel Vlaams kankerregistratienetwerk: alle ziekenfondsen, hetprovinciaal pathologieregister in de provincie Limburg (LIKAR)(3), het provinciaal klinisch kankerregister in deprovincie Antwerpen (AKR) (4), het Vlaamse bronchuscarcinoomregister van de VRGT (t.e.m. 1998), drieuniversitaire oncologiediensten en een aantal patholoog-anatomische laboratoria. Deze laatste groep werd inde loop van het project uitgebreid tot 12 laboratoria en het is de bedoeling om deze samenwerking nog verderuit te bouwen.

Vanaf het registratiejaar 1996 wordt een minimale gegevensset elektronisch en volgens een vastgelegd formaatovergemaakt aan het kankerregister. De “International Classification of Diseases for Oncology, 2nd edition”(ICD-O-2) (5) en de TNM-classificatie (6) werden vooropgesteld voor het coderen van tumorkarakteristieken. Deidentificatie van de patiënt wordt bij de bron op een onomkeerbare manier versleuteld tot een unieke code. Opbasis hiervan kunnen de gegevens afkomstig van verschillende bronnen betreffende eenzelfde kankergeval,gekoppeld en samengevoegd worden. Dit proces verloopt grotendeels geautomatiseerd, doch manuele inter-ventie blijft noodzakelijk voor meer complexe gevallen.

De bruto-incidentie en de leeftijdsspecifieke incidenties worden berekend aan de hand van de midjaarpopulatie.Aangezien het vergelijken van bruto-incidentiecijfers een vertekend beeld kan geven ten gevolge van verschillenin de leeftijdsstructuur van de populaties, wordt een directe standaardisatie naar leeftijd toegepast, gebruikmakend van de Europese standaardpopulatie (ESR).

3. Resultaten

3.1. Algemene bevindingen

In de periode 1996-1997 werden in het registratienetwerk voor Vlaanderen 50.664 nieuwe kankers opgetekend(exclusief baso- en spinocellulaire carcinoma van de huid). Hiervan werden er 27.596 vastgesteld bij mannenen 23.068 bij vrouwen (geslachtsratio 1,2). Deze cijfers komen overeen met een jaarlijkse bruto-incidentie van474 per 100.000 mannen en 386 per 100.000 vrouwen. In vergelijking met de cijfers die voor de periode 1993-1995 werden gepubliceerd (7), betekent dit een toename van het aantal geregistreerde kankergevallen met31% voor de mannen en 22% voor de vrouwen. Deze toename is te wijten aan de verbeterde registratiemethodeen betekent geenszins een reële stijging van de kankerincidentie in Vlaanderen.

Tabel 1 geeft voor het incidentiejaar 1997 een overzicht van de absolute aantallen, de bruto-incidentie en denaar leeftijd gestandaardiseerde incidentie (per 100.000 inwoners) van de diverse geregistreerde kankers. Bijmannen was prostaatkanker in 1997 het meest frequent (22% van de nieuwe gevallen), gevolgd door longkan-ker (21%) en colorectale tumoren (12%). Bij vrouwen is de borst de belangrijkste lokalisatie van kanker (33%van alle nieuwe kankers), gevolgd door colorectale tumoren (13%).

Tabel 1: Invasieve tumoren: absolute aantallen, bruto- en voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie(ESR). Vlaanderen, 1997.

Mannen N % n/100.000 ESR

C00 Lip 47 0,3 1,60 1,37C01-02 Tong 88 0,6 3,00 2,83C03-C06 Mondholte 146 1,0 5,00 4,71C07-08 Speekselklieren 33 0,2 1,10 1,01C09-10 Tonsil en orofarynx 97 0,7 3,30 3,26C11 Nasofarynx 14 0,1 0,50 0,44C12-13 Hypofarynx 77 0,5 2,70 2,46C14 Farynx 19 0,1 0,70 0,58C15 Slokdarm 297 2,1 10,20 9,32C16 Maag 480 3,3 16,50 14,33C17 Dunne darm 52 0,4 1,80 1,58C18-20 Colon - rectosigmoïd - rectum 1.790 12,4 61,40 53,75C21 Anus en anaal kanaal 20 0,1 0,70 0,67C22 Lever en intrahepatische galwegen 136 0,9 4,70 4,18C23-24 Galwegen 38 0,3 1,30 1,09C25 Pancreas 233 1,6 8,00 7,00C26 Overige delen van spijsverteringsstelsel 8 0,1 0,30 0,26C30-31 Neusholte - sinus - middenoor 49 0,3 1,70 1,54C32 Larynx 322 2,2 11,10 10,09C33-34 Trachea - bronchus - long 3.111 21,6 106,80 93,04C37 Thymus 7 0,0 0,20 0,21C38 Hart, mediastinum en pleura 32 0,2 1,10 1,04C40-41 Bot en kraakbeen 42 0,3 1,50 1,36C45 Mesothelioma 93 0,6 3,20 2,83C46 Kaposi-sarcoom 6 0,0 0,20 0,19C48 Retroperitoneum en peritoneum 12 0,1 0,40 0,38C47,C49 Weke weefsels 108 0,8 3,70 3,46C43 Maligne melanoma 164 1,1 5,60 5,22C50 Borst 43 0,3 1,50 1,28C60 Penis 36 0,3 1,20 1,12C61 Prostaat 3.272 22,7 112,30 96,48C62 Testis 95 0,7 3,30 3,13C63 Overige mannelijke geslachtsorganen 7 0,0 0,20 0,22C64 Nier 360 2,5 12,40 10,86C65-66,C68 Urinewegen 62 0,4 2,10 1,90C67 Blaas 862 6,0 29,60 25,69C69 Oog en adnexen 27 0,2 0,90 0,82C70-72 Hersenvliezen en centraal zenuwstelsel 289 2,0 9,90 9,24C73 Schildklier 40 0,3 1,40 1,27C74-75 Bijnier en andere endocriene klieren 17 0,1 0,60 0,56C81 Ziekte van Hodgkin 77 0,5 2,60 2,53C82-85 Non-Hodgkin lymfomen 537 3,7 18,40 16,78C88 Immunoproliferatieve aandoeningen 15 0,1 0,50 0,45C90 Multiple myeloma en plasmocytoma 191 1,3 6,60 5,83C91-95 Leukemie 412 2,9 14,10 12,84C96 Andere hematopoëtische maligniteiten 13 0,1 0,40 0,50C76 Slecht omschreven lokalisaties 24 0,2 0,80 0,74C80 Primair onbekende tumor 499 3,5 17,10 15,25TOT - C44 TOTAAL exclusief non-melanoma 14.399 100,0 494,20 435,71C44 Non-melanoma huidtumoren 359 12,30 10,87

Totaal 14.758 506,50 446,58

Vrouwen N % n/100.000 ESR

C00 Lip 24 0,2 0,80 0,53C01-02 Tong 37 0,3 1,24 0,99C03-C06 Mondholte 60 0,5 2,01 1,65C07-08 Speekselklieren 22 0,2 0,74 0,62C09-10 Tonsil en orofarynx 25 0,2 0,84 0,75C11 Nasofarynx 6 0,0 0,20 0,17C12-13 Hypofarynx 5 0,0 0,17 0,15C14 Farynx 6 0,0 0,20 0,16C15 Slokdarm 75 0,6 2,51 1,83C16 Maag 336 2,8 11,23 6,75C17 Dunne darm 32 0,3 1,07 0,78C18-20 Colon - rectosigmoïd - rectum 1.645 13,6 54,98 36,65C21 Anus en anaal kanaal 24 0,2 0,80 0,51C22 Lever en intrahepatische galwegen 108 0,9 3,61 2,42C23-24 Galwegen 80 0,7 2,67 1,63C25 Pancreas 256 2,1 8,56 5,79C26 Overige delen van spijsverteringsstelsel 3 0,0 0,10 0,05C30-31 Neusholte - sinus - middenoor 16 0,1 0,53 0,33C32 Larynx 32 0,3 1,07 0,91C33-34 Trachea - bronchus - long 533 4,4 17,81 13,73C37 Thymus 8 0,1 0,27 0,23C38 Hart, mediastinum en pleura 20 0,2 0,67 0,52C40-41 Bot en kraakbeen 50 0,4 1,67 1,43C45 Mesothelioma 22 0,2 0,74 0,61C46 Kaposi-sarcoom 2 0,0 0,07 0,06C48 Retroperitoneum en peritoneum 30 0,2 1,00 0,74C47,C49 Weke weefsels 96 0,8 3,21 2,65C43 Maligne melanoma 278 2,3 9,29 7,96C50 Borst 4.077 33,8 136,27 118,16C51 Vulva 75 0,6 2,51 1,61C52 Vagina 23 0,2 0,77 0,60C53 Cervix uteri 369 3,1 12,33 10,88C54 Corpus uteri 543 4,5 18,15 14,11C55 Uterus, niet gespecificeerd 57 0,5 1,91 1,44C56 Ovarium 579 4,8 19,35 15,90C57-58 Andere vrouwelijke geslachtsorganen 18 0,1 0,60 0,52C64 Nier 287 2,4 9,59 7,07C65-66,C68 Urinewegen 45 0,4 1,50 1,07C67 Blaas 235 1,9 7,85 5,11C69 Oog en adnexen 28 0,2 0,94 0,75C70-72 Hersenvliezen en centraal zenuwstelsel 223 1,9 7,45 6,51C73 Schildklier 81 0,7 2,71 2,24C74-75 Bijnier en andere endocriene klieren 17 0,1 0,57 0,53C81 Ziekte van Hodgkin 62 0,5 2,07 1,88C82-85 Non-Hodgkin lymfomen 446 3,7 14,91 11,68C88 Immunoproliferatieve aandoeningen 8 0,1 0,27 0,21C90 Multiple myeloma en plasmocytoma 175 1,5 5,85 4,23C91-95 Leukemie 321 2,7 10,73 8,24C96 Andere hematopoëtische maligniteiten 9 0,1 0,30 0,36C76 Slecht omschreven lokalisaties 32 0,3 1,07 0,79C80 Primair onbekende tumor 512 4,2 17,11 12,18TOT - C44 TOTAAL exclusief non-melanoma 12.053 100,0 402,85 316,66C44 Non-melanoma huidtumoren 309 10,33 6,39

Totaal 12.362 413,18 323,05

Figuur 1 geeft de leeftijdsspecifieke kankerincidentie weer voor het incidentiejaar 1997. Bij de man neemt deincidentie voornamelijk toe vanaf de leeftijd van 55 jaar, om bij 75-plussers op te lopen tot bijna 3.000 per100.000 inwoners. Bij de vrouwen zet de toename van de kankerincidentie zich op iets jongere leeftijd in (vanaf40 jaar), om bij 75-plussers ongeveer 1.500 per 100.000 te bereiken. De hogere leeftijdsspecifieke incidentiesin de groep 25 tot 54 jaar bij de vrouw t.o.v. de man zijn voornamelijk te wijten aan borstkanker. Vanaf de leeftijdvan 55 jaar is de leeftijdsspecifieke incidentie hoger bij mannen dan bij vrouwen en vanaf de leeftijd van 65 jaarwordt het risico op het ontwikkelen van kanker bij mannen meer dan 2 maal groter dan bij de vrouwen. Dit isvooral het gevolg van longkanker en prostaatkanker.

Figuur 1: Invasieve tumoren: leeftijdsspecifieke incidentiecijfers, Vlaanderen, 1997.

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

4.000

0-4 10-14 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84

Leeftijd

Aan

talle

n/10

0.00

0

man 1997 vrouw 1997

De verdeling van kankerlokalisaties varieert in functie van de leeftijd. In figuren 2 en 3 worden de meest fre-quente tumoren weergegeven voor verschillende 15-jaarsgroepen. In 1997 werd bij 154 kinderen jonger dan 15jaar kanker vastgesteld: dit is 0,6% van alle nieuwe kankerpatiënten. Leukemie en tumoren van het centraalzenuwstelsel komen bij kinderen het meest voor. De relatief zeldzame hematologische maligniteiten evenalshersentumoren, maligne melanoma en kanker van de reproductieve organen komen meer voor op jonge enmiddelleeftijd, terwijl de meer frequente tumoren eerder in de oudere leeftijdsgroep terug te vinden zijn. Zomaken long- en prostaatkanker bij de man vanaf 60 jaar de helft uit van het totaal aantal nieuw- gediagnosticeerdetumoren. Het aandeel van de colorectale tumoren bij vrouwen neemt sterk toe vanaf de leeftijd van 60 jaar enneemt de belangrijkste plaats in vanaf 75 jaar.

3.2. Evaluatie van de volledigheid van de kankerregistratie

De volledigheid van een kankerregister kan worden bepaald als de verhouding tussen het aantal geregistreerdekankergevallen ten overstaan van het reële aantal gevallen in een welomschreven populatie. Idealiter zou ditcijfer dicht bij 100% moeten liggen, onder meer opdat bij vergelijking tussen registers de verschillen nietzouden berusten op het registratieproces zelf. In de literatuur zijn verschillende methodes beschreven om devolledigheid van een kankerregistratie in te schatten (8). De hierna vermelde analyses geven reeds een ruwidee over de huidige volledigheid van de kankerregistratie in Vlaanderen. Bijkomende evaluatieprocedureszullen in de toekomst toegepast worden om de volledigheid nog meer nauwkeurig te ramen.

Een vergelijking van de gestandaardiseerde incidentiecijfers met deze in andere populaties is een eerstemanier om de volledigheid van de kankerregistratie in te schatten. Deze methode veronderstelt wel dat depopulaties hetzelfde risicogedrag vertonen en gelijkaardige populatiekarakteristieken bezitten. In figuren 4 en 5worden naar leeftijd gestandaardiseerde incidentiecijfers (ESR) van enkele Europese kankerregisters weerge-geven voor het incidentiejaar 1996. Nederland, Denemarken, Finland en Zweden beschikken over nationaleincidentiegegevens en voor de andere Europese landen werden nationale schattingen gemaakt op basis vanregionale incidentiecijfers en mortaliteitsgegevens (9). Voor Vlaanderen zijn zowel het jaar 1996 als 1997opgenomen in de figuur. De resultaten van de eerste twee registratiejaren volgens de nieuwe netwerkstructuurbenaderen de cijfers van Nederland, wat kan wijzen in de richting van goede volledigheid als we aannemen datde Nederlandse populatie vergelijkbare karakteristieken heeft met de populatie in Vlaanderen.

Leeftijdsgroep 0-14 N=83

Leukemie22%

Lym fo m e n22%

Hersenen16%

Andere hemato.

10%

Test is6%

B o t4%

Andere20%

Leeftijdsgroep 15-29N=171

Lym fomen22%

Test is18%

Leukemie12%

Hersenen11%

Bot & weke weefsels

8%

M e lanoma4%

Andere25%

Leeftijdsgroep 30-44N=522

Lym fo m e n16%

Long9%

C o lo rectaal8%

Hersenen8%

Tes t is6%

Leukemie6%

M e lanoma5%

Andere42%

Leeftijdsgroep 45-59N=2.355

Long22%

Colo rectaal12%

P rostaat12%Lym fomen

5%

Andere36%

Slokdarm4% Larynx

4% Blaas5%

Leeftijdsgroep 60-74N=7.205

P rostaat26%

Long24%

Andere23%

Lym fo m e n3%

Onbekend3%

Maag3%

C o lo rectaal12%

Blaas6%

Leeftijdsgroep 75+N=4.063

P ro s taat28%

Long20%

Maag5%

Onbekend4%

Lym fo m e n3%

Andere18%

Blaas8%

C o lo rectaal14%

Figuur 2: Vlaanderen, 1997, mannen, meest frequente tumoren per leeftijdsgroep (exclusief non-melanoma).

Figuur 3: Vlaanderen, 1997, vrouwen, meest frequente tumoren per leeftijdsgroep (exclusief non-melanoma).

Leeftijdsgroep 0-14N=71

Lym fo m e n6%

Bot7%

Nier10%

Leukemie21%

Andere hemato.

7%

Hersenen14%

Andere35%

Leeftijdsgroep 15-29N=187

Ovarium12%

Borst11%

Cervix9%

Schildklier7%

Andere34%

Lym fo m e n17%

M e lanoma10%

Leeftijdsgroep 30-44N=1.177

Cervix10%

Melanoma6%

Borst51%

Lym fo m e n5%

C o lo rectaal4%

Ovarium4%

Andere20%

Leeftijdsgroep 45-59N=2.839

Borst49%

Andere26%

Ovarium6% Colorectaal

7%

Cervix4%

Long4%

Corpus uteri4%

Leeftijdsgroep 60-74N=4.307

C o lo rectaal15%

Borst31%

Andere34%

Onbekend4%

Ovarium4%

Long6% Corpus uteri

6%

Leeftijdsgroep 75+N=3.472

Onbekend6%

Maag6%

Borst21%

C o lo rectaal22%

Andere37%

Long4%

Ovarium4%

ESR (n/100.000)

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

Zweden

Verenigd Koninkrijk

Denemarken

Spanje

Oostenrijk

Finland

Vlaanderen (96)

Italië

Vlaanderen (97)

Duitsland

Nederland

Frankrijk

ESR (n/100.000)0 50 100 150 200 250 300 350 400

Spanje

Italië

Frankrijk

Oostenrijk

Vlaanderen (96)

Finland

Duitsland

Verenigd Koninkrijk

Vlaanderen (97)

Zweden

Nederland

Denemarken

Figuur 4: Voor leeftijd gestandaardiseerde incidentiecijfers (ESR), mannen, 1996, invasieve tumoren(exclusief non-melanoma huidkankers).

Figuur 5: Voor leeftijd gestandaardiseerde incidentiecijfers (ESR), vrouwen, 1996, invasieve tumo-ren (exclusief non-melanoma huidkankers).

Het aantal bronnen per tumor is eveneens een ruwe indicator van de volledigheid: hoe hoger het gemiddeldaantal bronnen ligt, des te vollediger is het registratieproces. De rationale hiervoor is dat weinig gevallen zullenontsnappen indien gebruik gemaakt wordt van multipele informatiebronnen. Het koppelen van bestanden leidttot informatie die vollediger, preciezer en meer betrouwbaar is. In 1996 was in Vlaanderen voor 27% van hettotaal aantal tumoren de informatie afkomstig van meer dan 1 bron. Voor het incidentiejaar 1997 is dit reeds hetgeval bij 1 op 3 tumoren (33%) en de bijkomende opname van patholoog-anatomische laboratoria in het net-werk zal dit percentage in de volgende jaren wellicht nog doen toenemen.

Mortaliteits-incidentie ratio’s (M/I-ratio) geven de verhouding weer tussen het aantal overlijdens toegeschrevenaan een specifieke kanker en het aantal incidente kankergevallen in dezelfde tijdsperiode, waarbij veronder-steld wordt dat zowel de incidentie als de mortaliteit stabiel blijven over de tijd. Deze incidente gevallen en deoverlijdens refereren niet noodzakelijk naar hetzelfde geval, maar eerder naar een gelijke diagnose. Mortaliteits-incidentie ratio’s dicht bij 1 worden klassiek gevonden bij maligne tumoren van long, lever, slokdarm en pan-creas, terwijl andere kankers zoals deze van borst, colon, huid, baarmoederhals en testis – waarvoor deprognose beter is – een M/I-ratio kleiner dan 1 vertonen. M/I-ratio’s groter dan 1 wijzen op een onderregistratieen/of onnauwkeurige sterftestatistieken. Een vergelijking van de M/I-ratio’s in Vlaanderen met gegevens uitNederland (10) toont goede overeenkomsten en wijst in de richting van een goede dekkingsgraad voor Vlaande-ren (tabel 2).

Tabel 2: Mortaliteits-incidentie ratio’s, Vlaanderen, 1997 en Nederland.

Mannen VrouwenM I M/I NL 1996 M I M/I NL 1996N N ratio ratio N N ratio ratio

C00-C14 Lip, mond- en keelholte 218 521 0,42 0,31 53 185 0,29 0,31C15 Slokdarm 242 297 0,81 1,07 69 75 0,92 0,95C16 Maag 434 480 0,90 0,86 323 336 0,96 0,92C18-C20 Colon - rectosigmoïd - rectum 963 1.790 0,54 0,47 920 1.645 0,56 0,53C21 Anus en anaal kanaal 4 20 0,20 0,19 3 24 0,13 0,19C22 Lever 159 136 1,17 1,38 145 108 1,34 1,96C25 Pancreas 339 233 1,45 1,19 352 256 1,38 1,32C31 Neusbijholten 15 37 0,41 0,41 7 9 0,78 0,27C32 Larynx 160 322 0,50 0,33 25 32 0,78 0,27C34 Bronchus en long 3.248 3.106 1,05 0,98 529 533 0,99 0,93C43 Maligne melanoma huid 64 164 0,39 0,29 73 278 0,26 0,16C44 Non-melanoma huidtumoren 18 359 0,05 0,02 15 309 0,05 0,03C50 Borst 10 43 0,23 0,42 1.341 4.077 0,33 0,36C51 Vulva 21 75 0,28 0,21C52 Vagina 8 23 0,35 0,36C53 Cervix uter i 141 369 0,38 0,32C54 Corpus uter i 116 543 0,21 0,21C55 Uterus, niet gespecificeerd 72 57 1,26 26,67C56 Ovarium 447 579 0,77 0,77C60 Penis 10 36 0,28 0,23C61 Prostaat 1.054 3.272 0,32 0,38C62 Testis 6 95 0,06 0,05C64 Nier 211 360 0,59 0,59 145 287 0,51 0,56C67 Blaas 324 862 0,38 0,45 137 235 0,58 0,61C69 Oog en adnexen 6 27 0,22 0,11 6 28 0,21 0,23C71 Hersenen 209 272 0,77 0,81 209 206 1,01 0,90C73 Schildklier 9 40 0,23 0,39 29 81 0,36 0,34C81 Ziekte van Hodgkin 22 77 0,29 0,25 10 62 0,16 0,28C82-C85 Non-Hodgkin lymfomen 228 537 0,42 0,51 211 446 0,47 0,55C91-C96 Leukemie 266 425 0,63 0,71 230 330 0,70 0,90C76-C80 Onbekend of slecht omschreven 398 523 0,76 1,02 396 544 0,73 1,02C00-C97 Totaal 9.106 14.758 0,62 0,60 6.444 12.362 0,52 0,53

3.3. Borstkanker

In de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen 1998-2002 neemt de reductie van de morbiditeit en mortaliteit doorborstkanker een belangrijke plaats in. In 1996 en 1997 werden in Vlaanderen respectievelijk 3922 en 4077invasieve borstkankers bij vrouwen geregistreerd. Dit komt neer op een bruto-incidentie van 136 per 100.000 eneen naar leeftijd gestandaardiseerde incidentie (ESR) van 118 per 100.000 voor het incidentiejaar 1997. Eenvergelijking met andere regio’s suggereert dat Vlaanderen samen met Nederland de hoogsteborstkankerincidentie van Europa heeft (figuur 6), alhoewel voor ogen dient gehouden dat verschillen in registratie-dekking eventueel mede aan de basis van de verschillen kunnen liggen. Het voorwaardelijk risico voor eenvrouw om borstkanker te ontwikkelen voor de leeftijd van 75 jaar bedraagt in Vlaanderen 1 op 11.

De leeftijdsspecifieke incidentie van borstkanker in Vlaanderen wordt weergegeven in figuur 7. Bij een kwart vande in 1997 geregistreerde borstcarcinomen is de patiënte jonger dan 50 jaar en tussen 50 en 69 jaar bevindt zichde helft van het totaal aantal geregistreerde gevallen. Hier komt 10% van het totaal aantal borstkankers bijwanneer men deze laatste leeftijdsgroep met 5 jaar naar boven uitbreidt (50-74).

0

100

200

300

400

500

600

0- 10-14 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84 85+

leeftijd

absolute aantallen

0

50

100

150

200

250

300

350

aantallen/100.000

absolute aantallen

aantallen/100.000

Figuur 6: Borstkanker, vrouwen, voor leeftijd gestandaardiseerde incidentiecijfers (ESR), 1996.

Figuur 7: Borstkanker: leeftijdsspecifieke incidentie, Vlaanderen, 1997.

ESR (n/100.000)

0 20 40 60 80 100 120 140

Spanje

Portugal

Italië

Luxemburg

Europa

Ierland

Duitsland

Verenigd Koninkrijk

Finland

Zweden

Frankrijk

Denemarken

Vlaanderen 1996

Vlaanderen 1997

Nederland

De basis van diagnose en de histologieverdeling bij de borstcarcinomen worden weergegeven in tabel 3. In eenbelangrijk percentage ontbreekt informatie over de basis van diagnose (12,7%) en de histologietypering (21%).De kennis over de basis van diagnose en het daaruitvolgend percentage histologisch/cytologisch bevestigdetumoren wordt internationaal nochtans als een kwaliteitscriterium beschouwd. Deze factor is dan ook eenaandachtspunt voor het Vlaamse registratienetwerk.

Tabel 3: Spreiding van de gerapporteerde basis van diagnose (%) bij borstcarcinomen.

Het belang van het stadiëren van maligne tumoren wordt reeds lang erkend. Het stadium waarin de ziekte zichbevindt, bepaalt immers vaak de behandeling en de prognose. Behandelingsresultaten en therapeutische sche-ma’s worden daarom vrijwel steeds bestudeerd bij gevallen met hetzelfde stadium en zowel bij retrospectieveals prospectieve studies worden de gevallen op basis van het tumorstadium ingedeeld (11). In populatieregistersis de stadiëring waardevol voor het evalueren van screeningscampagnes, aangezien men bij een performantescreening verwacht dat de kankers in een vroegtijdiger stadium zullen worden ontdekt en er dus een “links-verschuiving” in de stadiëring zal optreden. Figuur 8 geeft voor het incidentiejaar 1997 de verdeling weer van destadiëring van borstkanker op het ogenblik van de diagnose in 3 leeftijdsgroepen (0-49, 50-69 en 70+), waarbijstadium 0 overeenstemt met carcinoma in situ en stadium IV staat voor metastasen op afstand op het ogenblikvan de diagnose. Het aandeel van de hogere stadia – met prognostisch minder gunstige vooruitzichten – is hetgrootst bij oudere vrouwen (groep 70+). Alhoewel het belang van een goede stadiëring op het ogenblik vandiagnose algemeen wordt erkend, worden deze gegevens niet steeds of onvolledig in het patiëntendossieropgenomen. Onder meer daardoor kampt de kankerregistratie op dit vlak nog met een belangrijk percentageontbrekende gegevens. Met toenemende leeftijd verhoogt het percentage met onbekende stadiëring (“X”) van30 naar 40%.

Histologie primaire tumor 3.368 82,5Histologie metastase 100 2,5Cytologie 56 1,4Technische diagnose 26 0,7Klinische diagnose 11 0,2Onbekend 516 12,7Totaal 4.077 100

Histologische diagnose borstcarcinoma N %Ductaal adenocarcinoma 2.275 55,8Lobulair adenocarcinoma 382 9,4Adenocarcinoma, niet gespecificeerd 371 9,1Ductaal + lobulair adenocarcinoma 56 1,4Colloïd adenocarcinoma 47 1,2Medullair carcinoma 33 0,8Paget (invasief) 17 0,4Maligne phyllodestumor 13 0,3Andere 10 0,2Sarcoma, niet gespecificeerd 6 0,1Niet gespecificeerd 867 21,3Totaal 4.077 100

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0-49 50-69 70+

X 0 I II III IV

Figuur 8: Stadiëring borstkanker, Vlaanderen, 1997.

De minimale gegevensset bevat ook ruwe informatie betreffende de opeenvolgende behandelingen die de pa-tiënt onderging tijdens de eerste zes maanden na de diagnose. Voor het incidentiejaar 1997 zijn er in 64% vande nieuwe borstkankergevallen gegevens beschikbaar omtrent de eerste ingestelde behandeling (tabel 4).

N %Chirurgie 2.327 57Radiotherapie 46 1Chemotherapie 124 3Hormonale therapie 72 2Symptomatische therapie 19 0Geen therapie 5 0Onbekend 1.484 36Totaal 4.077 100

Tabel 4: Spreiding van de gerapporteerde eerste behandeling bij borstcarcinoma, Vlaanderen, 1997.

4. Besluit

In 1997 werden in Vlaanderen 26.452 nieuwe kankergevallen – exclusief non-melanoma huidkanker – vastge-steld (54,4% mannen en 45,6% vrouwen). Dit komt overeen met een bruto-incidentiecijfer van 494 per 100.000mannen en 403 per 100.000 vrouwen. Eén man op drie en één vrouw op vier lopen het risico om kanker teontwikkelen voor hun 75ste verjaardag. De ziekte treft voornamelijk oudere personen: ongeveer tweederden vanalle vrouwen en driekwart van alle mannen waarbij kanker werd geregistreerd, is 60 jaar of ouder op het ogenblikvan diagnose. De incidentiecijfers wijzen reeds in de richting van een goede dekkingsgraad van het registervoor Vlaanderen en bieden ook perspectieven voor internationale erkenning van het netwerk. Het is belangrijkom deze eerste resultaten nog met bijkomende evaluatieprocedures te funderen, zodat in de toekomst ookefficiënt gebruik kan gemaakt worden van de registratiegegevens.

5. Literatuur

1. Armstrong BK: The role of the cancer registry in cancer control.Cancer Causes and Control 1993 (3) 569-579.

2. Black RJ, Simonato L, Strom HH, Demaret E: Automated data collection in cancer registration.Lyon, IARC technical reports N°32, 1998.

3. Buntinx F, Cloes E, Dhollander D et al.: Incidence of cancer in the Belgian province of Limburg 1996-1998.Hasselt, Diepenbeek, Leuven, 2000.

4. Vlaamse Liga tegen Kanker: Antwerps Kankerregister: Kankerregistratie in de provincie Antwerpenincidentiejaar 1998.Antwerpen 2001.

5. Percy C: International Classification of Diseases for Oncology.2nd edition. Geneva: WHO, 1990.

6. Hermanek P, Sobin LH: International Union Against Cancer, TNM Classification of Malignant Tumours,4th edition, 2nd revision.Berlin: Springer-Verlag, 1992.

7. Belgisch Werk tegen Kanker: Ministerie van Volksgezondheid en van het Leefmilieu.Kanker in België 1993-1995. Brussel 1999.

8. Parkin DM, Chen VW, Ferlay J, Galceran J, Storm HH, Whelan SL: Comparability and qualitycontrol in cancer registration.IARC technical report n° 19, Lyon 1994.

9. Ferlay J, Bray F, Sankila R, Parkin DM: Eucan: cancer incidence, mortality and prevalence in theEuropean Union 1996, version 3.1.

10. Visser O, Coebergh JW, Schouten LJ, Dijck JA (eds): Incidence of cancer in the Netherlands 1996.Utrecht: vereniging van integrale kankercentra, 2000.

11. Gospodarowicz M, Benedet L, Hutter RV, Fleming I, Henson DE, Sobin LH : History and international developments in cancer staging.Cancer Prev Control 1998 (2) 262-268.

Zelfmoordpogingen in Vlaanderen 1999

van Heeringen C., Baert S., Portzky G., Vandaele I.Universiteit Gent, Eenheid voor zelfmoordonderzoek

1. Inleiding

Suïcidaal gedrag vormt een belangrijk volksgezondheidsprobleem, dat gepaard gaat met een grote belastingvan de gezondheidszorg, veel leed op menselijk vlak, en er is ook het verlies van potentiële levensjaren (VPJ).Samen met verkeersongevallen staat zelfmoord in voor het hoogste oorzaakspecifiek VPJ-cijfer bij mannen enhet tweede hoogste bij vrouwen (1). Zelfmoordpogingen worden beschouwd als de belangrijkste risicofactorvoor suïcide. Verschillende onderzoekingen, onder andere in Vlaanderen (Gent) en Nederland (Leiden), tonenaan dat een voorgeschiedenis van zelfmoordpogingen een belangrijke aanwijzing is op een verhoogd risico opsuïcide. Uit een onderzoek van van Heeringen in 1995 bleek dat 3% van een groep van ruim 500 zelfmoordpogersbinnen het jaar na een poging om het leven kwamen. Het risico van suïcide bij repeaters is daardoor 150 maalgroter dan in de algemene bevolking. In een follow-uponderzoek in Leiden in 1988 bij 173 suïcidepogers, bleekna 2 jaar 10% overleden ten gevolge van zelfmoord (2).Om een duidelijker zicht te krijgen op de problematiek van zelfmoordpogingen worden sinds 1986 in hetUniversitair Ziekenhuis te Gent systematisch de karakteristieken van suïcidepogers en hun pogingen geregis-treerd. Tien jaar later werd dit registratieproject uitgebreid naar zes algemene en drie psychiatrische ziekenhui-zen, de gevangenis en een vijftigtal huisartsen binnen de stadskern Gent en zijn 14 randgemeenten, enmaakte het project deel uit van de WHO / EURO Multicentre Study on Parasuicide, thans WHO / EU MulticentreStudy of Suicidal Behaviour genoemd. Twaalf andere Europese landen gebruiken dezelfde methodologie, zo-dat een betrouwbare vergelijking tussen verschillende Europese steden mogelijk werd (3). In juni 1998 is de‘Eenheid voor zelfmoordonderzoek’ onder auspiciën van de Werkgroep Suïcide Onderzoek Vlaanderen (WESOV)van start gegaan met een registratieproject in vijf Vlaamse spoedopnamediensten.Uit eigen onderzoek bleek dat het aantal zelfmoordpogingen in de regio Gent daalde in de tweede helft van dejaren tachtig, gevolgd door een toename begin jaren negentig met een hoogtepunt in 1995, gevolgd door eendaling in 1996 en 1997. In 1996 werd het aantal suïcidepogingen geschat op 356 per 100.000 inwoners. Dehoogste incidentie (771/100.000 inwoners) werd gevonden bij vrouwen tussen de 20 en 24 jaar (4). Moens et alschatten op basis van gegevens verzameld door een netwerk van huisartsenpeilpraktijken en gegevens uit deWESOV-registratie door vijf grote spoedopnamediensten de incidentie van zelfmoordpogingen, voor de periode1993-1995, op 262 per 100.000 inwoners (5). Bovendien is de prevalentie van zelfmoord-pogingen in de Gentse regio in vergelijking met andere Europese centra vrij hoog (4).

Samenvatting

Gedurende 1999 werden door vijf ziekenhuizen, verspreid over Vlaanderen, 844 zelfmoordpogingen (door760 verschillende personen) geregistreerd. De totale jaarlijkse incidentie – gebaseerd op het aantalpersonen - werd geschat op 171 per 100.000 inwoners. De incidentie lag voor vrouwen hoger dan voormannen. In vergelijking met vorig jaar lag de totale incidentie voor beide geslachten lager.Uit dit epidemiologisch onderzoek bleek de incidentie van zelfmoordpogingen sterk beïnvloed te zijndoor sociodemografische factoren. Meer dan de helft van de zelfmoordpogingen werd geregistreerd bijpersonen tussen 13 en 34 jaar. De meesten waren nooit getrouwd en woonden alleen. We vonden eensignificant verschil tussen mannen en vrouwen betreffende samenwonen en economische status. Daar-naast bleek medicamenteuze intoxicatie de meest voorkomende methode te zijn, vooral bij vrouwen.Naast dit significant verschil tussen mannen en vrouwen aangaande de keuze van de methode, vondenwe ook significante verschillen tussen beide geslachten aangaande doorverwijzingspatroon enseizoensverdeling. Ook het herhalen van suïcidepogingen is een veel voorkomend fenomeen. Eén vijfdevan de geregistreerde patiënten had reeds één of meerdere pogingen ondernomen sinds juni 1998.

2. Materiaal en methoden

Met behulp van een uniform registratieformulier werden de omvang en de kenmerken van zelfmoordpogingen inVlaanderen in kaart gebracht. Voor de opbouw van dit registratieformulier kon enerzijds gesteund worden ophet formulier dat gebruikt werd tijdens een vooronderzoek van het WESOV en anderzijds op het formulier datgebruikt werd in Gent in het kader van de WHO / EURO Multicentre Study on Parasuicide. Gezien dezeregistraties van zelfmoordpogingen op een vergelijkbare manier gebeurde, is een betrouwbare vergelijking mo-gelijk. Het registratieformulier bevat sociodemografische variabelen – zoals geslacht, leeftijd, burgerlijke staat,leefsituatie, opleidingsniveau, economische toestand – en variabelen die betrekking hebben op de zelfmoord-poging – zoals gebruikte methode(s), voorgeschiedenis van suïcidale gedragingen, doorverwijzingsproces,datum en uur van de zelfmoordpoging.De epidemiologische gegevens voor West- en Oost-Vlaanderen zijn respectievelijk afkomstig uit het AZ Sint-Jan te Brugge en het Universitair Ziekenhuis Gent. In Limburg namen drie ziekenhuizen deel aan het onder-zoek: het AZ Oost-Limburg te Genk, het Virga Jesseziekenhuis te Hasselt en het Sint-Franciscusziekenhuiste Heusden. Voor iedere patiënt die na een zelfmoordpoging op één van de deelnemende spoedopname-diensten terechtkwam, werd een registratieformulier ingevuld.Teneinde een schatting mogelijk te maken van het jaarlijkse incidentiecijfer, dient de epidemiologische noemerbekend te zijn. Deze noemer is de population at risk of de omvang van de bevolking waaruit de betreffendespoedopnamediensten hun patiënten rekruteren. De epidemiologische noemer kan derhalve gebaseerd wor-den op het gemiddeld aantal spoedopnames per inwoner en per jaar in de regio waarin het ziekenhuis gelegenis. Een schatting van de population at risk kan worden gemaakt door het aantal spoedopnames in het betref-fende ziekenhuis te delen door de genoemde indicator.Het spreekt voor zich dat een grondige kwaliteitscontrole onontbeerlijk is om tot een betrouwbare schatting tekomen. De vijf deelnemende ziekenhuizen werden dan ook op regelmatige basis bezocht voor een kwaliteits-controle.Concreet werd in het huidig onderzoek gepoogd een antwoord te formuleren op de volgende onderzoeksvragen:1) Hoe frequent worden spoedopnames van ziekenhuizen in Vlaanderen geconfronteerd met zelfmoordpogers?2) Kan men op basis van de geregistreerde aantallen een schatting maken aangaande de prevalentie vansuïcidepogingen in Vlaanderen? 3) Kan men op basis van de registraties uitspraken doen over factoren die deverspreiding van het voorkomen van zelfmoordpogingen in Vlaanderen bepalen? 4) Hoe is het patroon vanverwijzing van zelfmoordpogers na de behandeling op een spoedopnamedienst in een ziekenhuis? 5) Is er eenverschil betreffende sociodemografische kenmerken en kenmerken van de zelfmoord-poging tussen patiënten die voor het eerst een zelfmoordpoging ondernemen en de zogenaamde repeaters?Een zelfmoordpoging werd in navolging van de WHO / EU Multicentre Study of Suicidal Behaviour als volgtomschreven: “Het is een handeling, zonder fatale afloop, waarbij een individu opzettelijk, weloverwogen eenongewoon gedrag stelt of imiteert, dat zonder interventie van anderen zal leiden tot zelfverwonding (zelfvergiftiging),of waarbij een individu opzettelijk een stof inneemt in een grotere dan de voorgeschreven of algemeen aanvaard-bare therapeutische dosis, met de bedoeling via actuele of verwachte fysische gevolgen, verlangde veranderin-gen te bewerkstelligen.”

3. Resultaten

3.1. Voorkomen van zelfmoordpogingen: incidentie per 100.000 inwoners

In 1999 werden in de vijf deelnemende ziekenhuizen 844 zelfmoordpogingen geregistreerd, waarbij 760 perso-nen betrokken waren. Dit komt overeen met een “event / person”-ratio van 1,11. Na de kwaliteitscontrole vanalle spoedopnames in de vijf deelnemende ziekenhuizen werd het aantal zelfmoordpogingen op 1.021 geschat(921 personen). Dit komt neer op een schattingsfactor van 1,21.In tabel 1 wordt het aantal gebeurtenissen en personen weergegeven. Daarnaast zijn ook de overeenkomstigeincidentiecijfers weergegeven. Zoals we kunnen zien, ondernemen vrouwen meer zelfmoordpogingen dan man-nen. De hoogste incidentie werd gevonden in het St.-Franciscusziekenhuis te Heusden, bij vrouwen, de laag-ste in het AZ Genk, bij mannen. Het kleinste verschil tussen mannen en vrouwen vinden we in het AZ Sint-JanBrugge, het grootste verschil vinden we in hetSt.-Franciscusziekenhuis te Heusden. Op basis van deze gegevens en de veronderstelling dat deze vijf zieken-huizen een representatieve steekproef vormen voor Vlaanderen, wordt het voorkomen van zelfmoordpogingengeschat op 171 per 100.000 inwoners, 128 voor de mannen en 208 voor de vrouwen (person-based).

3.2. Leeftijd en geslacht

Bijna 60% van de patiënten waren vrouwen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten in Vlaanderen was 34,5.De jongste geregistreerde zelfmoordpoger was 13, de oudste 87. De gemiddelde leeftijd van mannen (M =35,3) was hoger dan die van vrouwen (M = 34,0). De hoogste gemiddelde leeftijd vonden we in het St.-Franciscusziekenhuis te Heusden (M = 37,3), bij mannen; de laagste gemiddelde leeftijd in het VirgaJesseziekenhuis te Hasselt (M = 31,4), ook bij mannen.

3. Resultaten

3.1. Voorkomen van zelfmoordpogingen: incidentie per 100.000 inwoners

In 1999 werden in de vijf deelnemende ziekenhuizen 844 zelfmoordpogingen geregistreerd, waarbij 760 perso-nen betrokken waren. Dit komt overeen met een “event / person”-ratio van 1,11. Na de kwaliteitscontrole vanalle spoedopnames in de vijf deelnemende ziekenhuizen werd het aantal zelfmoordpogingen op 1.021 geschat(921 personen). Dit komt neer op een schattingsfactor van 1,21.In tabel 1 wordt het aantal gebeurtenissen en personen weergegeven. Daarnaast zijn ook de overeenkomstigeincidentiecijfers weergegeven. Zoals we kunnen zien, ondernemen vrouwen meer zelfmoordpogingen dan man-nen. De hoogste incidentie werd gevonden in het St.-Franciscusziekenhuis te Heusden, bij vrouwen, de laag-ste in het AZ Genk, bij mannen. Het kleinste verschil tussen mannen en vrouwen vinden we in het AZ Sint-JanBrugge, het grootste verschil vinden we in hetSt.-Franciscusziekenhuis te Heusden. Op basis van deze gegevens en de veronderstelling dat deze vijf zieken-huizen een representatieve steekproef vormen voor Vlaanderen, wordt het voorkomen van zelfmoordpogingengeschat op 171 per 100.000 inwoners, 128 voor de mannen en 208 voor de vrouwen (person-based).

3.2. Leeftijd en geslacht

Bijna 60% van de patiënten waren vrouwen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten in Vlaanderen was 34,5.De jongste geregistreerde zelfmoordpoger was 13, de oudste 87. De gemiddelde leeftijd van mannen (M =35,3) was hoger dan die van vrouwen (M = 34,0). De hoogste gemiddelde leeftijd vonden we in het St.-Franciscusziekenhuis te Heusden (M = 37,3), bij mannen; de laagste gemiddelde leeftijd in het VirgaJesseziekenhuis te Hasselt (M = 31,4), ook bij mannen.Meer dan de helft van de patiënten vonden we terug in de leeftijdscategorie 13-34 jaar. Zoals te zien in figuur 1en tabel 2 waren er meer vrouwelijke patiënten in de leeftijdscategorie 13-34 jaar en meer mannen in deleeftijdscategorie 35-49 jaar. De verschillen tussen mannen en vrouwen in de leeftijdscategorie 50-87 zijnminimaal.

Tabel 1: Zelfmoordpogingen in Vlaanderen: gebeurtenissen en personen.Verdeling volgens geslacht en instelling: aantal (N) en rate (R) per 100.000 inwoners.

Gebeurtenis

N R N R

AZ Brugge 115 229 107 213UZ Gent 113 156 95 131AZ Genk 80 88 74 81Virga Jesse Hasselt 50 99 47 93St.-Franciscus Heusden 51 255 42 210Vlaanderen 409 144 365 128

N R N R

AZ Brugge 152 273 139 249UZ Gent 135 240 114 203AZ Genk 131 157 127 152Virga Jesse Hasselt 91 183 88 177St.-Franciscus Heusden 103 454 88 388Vlaanderen 612 228 556 208

N R N R

AZ Brugge 267 244 246 224UZ Gent 248 214 209 181AZ Genk 211 120 201 114Virga Jesse Hasselt 141 146 135 140St.-Franciscus Heusden 154 363 130 306Vlaanderen 1021 189 921 171

Personen

MANNEN

VROUWEN

TOTAAL

02468

101214161820

13-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89

mannen vrouwen

Figuur 1: Percentages van zelfmoordpogingen, gebaseerd op het aantal betrokken personen.Procentuele verdeling volgens geslacht en leeftijdscategorie.

3.3. Sociodemografische variabelen

Het grootste deel van de patiënten is nooit getrouwd geweest, vooral de mannen. Bijna twintig procent van depatiënten was gescheiden en ruim achtendertig procent was gehuwd, samenwonend of weduwe(naar). Bijnazestig procent woonde alleen. We vonden een significant verschil tussen mannen en vrouwen betreffendesamenwonen (X² (1) = 5,652; p<.05). Ruim 64% van de mannen, tegenover 54% van de vrouwen, woondealleen. Uit verdere analyse bleek dat dit significant verschil gecorreleerd was voor leeftijd. Jongere personenbleken meer alleenstaand te zijn dan oudere personen.Meer dan zestig procent van de patiënten heeft secundair onderwijs gevolgd. Ruim veertig procent van depersonen aangemeld voor een zelfmoordpoging was werkend. Bijna vierenveertig procent was economischinactief. Terwijl meer dan de helft van de mannelijke patiënten werkende was, was meer dan de helft van devrouwelijke patiënten economisch inactief. Dit verschil tussen mannen en vrouwen aangaande economischestatus was significant (X² (2) = 35,136; p<.001). Uit verdere analyse bleek dat dit significant verschil gecorre-leerd was voor leeftijd. Jongere personen bleken meer werkloos te zijn dan oudere personen.

Tabel 2: Sociodemografische kenmerken, gebaseerd op het aantal betrokken personen.Verdeling volgens geslacht: aantal (N) en procent.

MANNEN VROUWEN TOTAAL

N % N % %

Leeftijdscategorie13-34 jaar 157 52,5 252 57,2 55,335-49 jaar 106 35,5 125 28,3 31,250-87 jaar 36 12 64 14,5 13,5

Burgerlijke staatNooit getrouwd 127 47,7 165 40 43Gescheiden 44 16,6 81 19,6 18,4Gehuwd, samenwonend of weduwe(naar) 95 35,7 167 40,4 38,6

SamenwonendAlleen 161 64,1 216 54,7 58,4Met partner 90 35,9 179 45,3 41,6

OpleidingLager onderwijs, speciaal onderwijs (Buso) 42 18,6 86 24,9 22,4Secundair onderwijs (ASO, KSO, TSO & BSO) 150 66,4 214 61,8 63,6Hoger onderwijs (hogeschool of universiteit) 34 15 46 13,3 14

Economische toestandEconomisch actief, werkend 133 54,1 115 31,2 40,3Economisch actief, werkloos (werkzoekend) 37 15 60 16,3 15,8Economisch inactief (studenten, huisvrouwen, invaliden en gepensioneerden)

76 30,9 194 52,6 43,9

Tabel 3: Kenmerken van zelfmoordpogingen, gebaseerd op het aantal betrokken personen.Verdeling volgens geslacht: aantal (N) en procent.

Als we de groep patiënten die meerdere zelfmoordpogingen ondernamen vergelijken met de patiënten die eeneerste zelfmoordpoging ondernamen, dan stellen we nagenoeg geen significante verschillen vast betreffendesociodemografische varia-belen en karakteristieken van de zelfmoordpoging. Het enige significante verschil datwerd vastgesteld aangaande herhaalde pogingen betrof het verschil tussen patiënten met een diploma lager ofsecundair onderwijs enerzijds en patiënten met een hoger diploma (X² (1) = 6,984; p<.05). We stelden vast datdertig procent van de patiënten met een universitair of hoger diploma repeaters waren, tegenover zestienprocent van de patiënten met een lager diploma.Wat betreft de seizoensverdeling van de zelfmoordpogingen, stelden we een hoger aantal zelfmoordpogingenvast bij mannen in de lente en bij vrouwen in de zomer. Dit verschil tussen mannen en vrouwen bleek significantte zijn (X² (3) = 15,382; p<.01). Uit verdere analyse bleek dat dit significant verschil niet gecorreleerd was voorleeftijd, burgerlijke staat, opleiding en economische toestand.

Figuur 2: Seizoensverdeling, gebaseerd op het aantal betrokken personen. Procentuele verdelingnaar geslacht.

0

5

10

15

20

25

30

35

winter lente zomer herfst

Mannen Vrouwen

3.4. Kenmerken van de zelfmoordpoging

De meest voorkomende methode bij zelfmoordpogingen was zelfvergiftiging met medicatie en/of alcohol. Inbijna zevenendertig procent van de gevallen gebruikte men een tweede methode. Zoals we zien in tabel 3,varieert de methode naargelang het geslacht. Mannen gebruikten significant meer gewelddadige methodes(ophanging, zelfverwonding toegebracht door een scherp voorwerp of door voor een bewegend voertuig te sprin-gen, en gebruik van vuurwapen) dan vrouwen (X² (1) = 15,526; p<.001). Onder vorige zelfmoordpogingen ver-staan we eerdere zelfmoordpogingen sinds juni 1998. Ruim tachtig procent van de patiënten ondernam in 1999een eerste poging. Ruim dertien procent rapporteerde zelf één eerdere poging, zes procent twee of meerderepogingen.

MANNEN VROUWEN TOTAAL

N % N % %

MethodeHarde methode 71 23,9 58 12,8 17,2Zelfvergiftiging 226 76,1 395 87,2 82,8

DoorverwijzingNiet verwezen 29 10,5 14 3,3 6,2Ambulante behandeling 47 17,1 81 19,3 18,4Gehospitaliseerd 199 72,4 325 77,4 75,4

Vorige zelfmoordpogingGeen 173 79,4 285 81,7 80,8Eén 33 15,1 42 12 13,2Twee of meer 12 5,5 22 6,3 6

Figuur 3: Tijdstip van de zelfmoordpoging. Procentuele verdeling.

3.5. Verwijzingspatroon

Driekwart van de patiënten aangemeld met een zelfmoordpoging werd doorverwezen voor hospitalisatie, bijnatwintig procent werd verwezen naar een ambulante setting (externe en interne diensten) en een kleine minder-heid werd niet verwezen (zie tabel 3). Bijna zeventig procent van de patiënten die niet verwezen werden, warenmannelijke patiënten. Dit verschil tussen mannen en vrouwen betreffende doorverwijzingspatroon was signifi-cant (X² (2) = 14,961; p<.01).Uit verdere analyse (zie tabel 4) bleek dat personen ouder dan 50 jaar minder vaak niet verwezen werden danjongere personen. Er werden minder gehospitaliseerde patiënten geregistreerd die jonger waren dan 34 jaar.Daarnaast bleek dat personen die gescheiden zijn vaker gehospitaliseerd werden. Er werden mindergehospitaliseerde patiënten geregistreerd die nooit gehuwd waren. Werklozen werden minder vaakgehospitaliseerd, maar werden eerder verwezen naar een ambulante setting (externe en interne diensten).Personen die een hogere opleiding genoten, werden vaker gehospitaliseerd. Verder bleek dat repeaters vakerniet werden verwezen dan personen die voor de eerste keer een zelfmoordpoging ondernamen. Deze verschil-len bleken echter geen van alle significant te zijn.

De meerderheid van de zelfmoordpogingen (29,2%) gebeurde tussen acht uur ‘s avonds en middernacht.

0 - 4 uur13%

4 - 8 uur5%

8 - 12 uur12%

12- 16 uur18%

16 - 20 uur22%

20 - 0 uur 30%

Tabel 4: Verwijzingspatroon, gebaseerd op het aantal betrokken personen.

Gehospitaliseerd Ambulant Niet gehosp.

N % N % N %

GeslachtX² (2) = 14,961; p< ,01

Mannen 199 72,4 47 17,1 29 10,5Vrouwen 325 77,4 81 19,3 14 3,3

LeeftijdscategorieX² (4) = 7,900; p=,095

13-34 jaar 265 71,4 83 22,4 23 6,235-49 jaar 168 79,6 30 14,2 13 6,250-87 jaar 76 80,9 13 13,8 5 5,3

Burgerlijke staatX² (4) = 5,398; p=,249

Nooit getrouwd 190 70,6 60 22,3 19 7,1Gescheiden 92 78,6 21 17,9 4 3,4Gehuwd, samenwonend of weduwe(naar)

194 77,6 41 16,4 15 6,0

Economische toestandX² (4) = 4,910; p=,297

Economisch actief, werkend

183 77,5 39 16,5 14 5,9

Economisch actief, werkloos (werkzoekend)

64 69,6 24 26,1 4 4,3

Economisch inactief (studenten, huisvrouwen, invaliden, gepensioneerden)

196 77,5 47 18,6 10 4,0

OpleidingX² (4) = 6,074; p=,194

Lager onderwijs, speciaal onderwijs (Buso)

85 70,8 30 25,0 5 4,2

Secundair onderwijs (ASO, KSO, TSO & BSO)

252 73,7 68 19,9 22 6,4

Hoger onderwijs (hogeschool of universiteit)

65 83,3 11 14,1 2 2,6

Vorige zelfmoordpogingX² (4) = 4,846; p=,304

Geen 322 73,5 91 20,8 25 5,7Eén 54 77,1 11 15,7 5 7,1Twee of meer 28 87,5 2 6,3 2 6,3

4. Bespreking

Op basis van dit onderzoek kan het totaal aantal zelfmoordpogingen per 100.000 inwoners in 1999 geschatworden op 171. In vergelijking met vorig jaar (210 per 100.000 inwoners) is dat een sterke daling. Zoals onderandere ook blijkt uit het vooronderzoek van de WESOV ligt het aantal zelfmoordpogingen bij vrouwen hoger danbij mannen (6), in tegenstelling tot zelfmoord, waar mannen in de meerderheid zijn (1).De incidentie van zelfmoordpogingen bleek sterk beïnvloed te zijn door sociografische kenmerken. We vondensignificante verschillen tussen mannen en vrouwen betreffende samenwonen en economische status. Beidegeslachtsverschillen bleken gecorreleerd te zijn voor leeftijd. Jongeren die een zelfmoordpoging ondernemen,bleken meer werkloos en meer alleenstaand te zijn dan oudere personen. Daarnaast werden nog significanteverschillen gevonden tussen mannen en vrouwen aangaande de keuze van de methode, de seizoensverdelingen het doorverwijzingspatroon. Er werden geen wezenlijke verschillen vastgesteld tussen repeaters en patiën-ten die voor de eerste keer een zelfmoordpoging ondernamen.Uit het reeds eerder aangehaalde registratieproject in groot Gent, dat deel uitmaakt van de WHO/EU MulticentreStudy of Suicidal Behaviour bleek dat zeven op acht zelfmoordpogingen geregistreerd werden op spoedopname-diensten van algemene ziekenhuizen. De rest van de zelfmoordpogingen werd geregistreerd in drie psychiatri-sche ziekenhuizen, de gevangenis en een vijftigtal huisartsen. In de algemene ziekenhuizen werd iets meerdan de helft vrouwen geregistreerd, bij de andere hulpverleningsinstanties werden 70% mannen geregistreerd.Bijna de helft van de geregistreerde personen in de spoedopnamediensten van de algemene ziekenhuizen,leefde alleen. Bij de andere hulpverleningsinstanties was dat bijna één vierde. Verder stellen we vast dat demeerderheid van de hogergeschoolden geregistreerd werd in algemene ziekenhuizen (17,6% ten opzichte van6,4% in de andere instellingen). Meer dan 85% van de geregistreerde patiënten in de algemene ziekenhuizenmaakte gebruik van zelfvergiftiging, in vergelijking met 44% in de andere instellingen. Tenslotte werd bijna 75%van de patiënten in algemene ziekenhuizen gehospitaliseerd, tegenover 39,6% in de andere instellingen. Voorgeslacht, leefsituatie en methode werden significante verschillen vastgesteld (7). Hieruit blijkt dus dat eenselectieve registratie in spoedopnamediensten van algemene ziekenhuizen de beschrijving en eigenschappenvan de zelfmoordpogers en hun pogingen beïnvloedt.

5. Besluiten

Rekening houdend met het feit dat hoogstwaarschijnlijk niet alle zelfmoordpogingen in de regio’s naar debetreffende ziekenhuizen werden verwezen, is deze schatting een onderschatting van het aantal zelfmoordpo-gingen in Vlaanderen. Niettegenstaande deze methodologische tekortkoming, geeft deze studie, mede om-wille van de nauwgezette kwaliteitscontrole, toch een goed beeld van het aantal zelfmoordpogingen die onderde aandacht van spoedopnamediensten komen en kan ze een aanzet vormen voor verder onderzoek.Op basis van dit epidemiologisch onderzoek is het mogelijk een aantal groepen te omschrijven die gekenmerktworden door een verhoogd risico op suïcidaal gedrag. Alleenstaande mannen, jonge vrouwen en repeatersblijken de meest kwetsbare groepen te zijn. Vooral de aanwezigheid van suïcidepogingen in de voorgeschiede-nis van de patiënt is een aanwijzing voor een verhoogd risico op suïcide. Van Heeringen en Meerschaertrapporteren in 1998 in de regio Gent 34% repeaters (1). Toch is het niet altijd gemakkelijk om op basis hiervante voorspellen of een patiënt na een eerste zelfmoordpoging zal recidiveren. Daarnaast willen we niet nalatenop te merken dat sommige kenmerken, bijvoorbeeld geslacht, leeftijd en leefsituatie, een beperkte stabiliteitover de tijd vertonen. Zo meldt van Heeringen dat de incidentie van zelfmoordpogingen bij Vlaamse jongemannen continu toenam sinds 1990 (2).Op basis van bovenstaande resultaten hopen we bij te dragen tot de kennis aangaande epidemiologie, risico-factoren en bestaande verwijzingspatronen en dus tot de onderbouwing van een efficiënt gezondheidsbeleidmet betrekking tot dit belangrijk volksgezondheidsprobleem. Voorwaarde hiervoor is echter een verdere nauw-keurige registratie van de zelfmoordpogingen in Vlaanderen.

6. Literatuurlijst

1. Gezondheidsindicatoren 1998.Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, afdeling Preventieve en Sociale Gezondheidszorg.

2. van Heeringen C: De bepaling van het risico van suïcidaal gedrag. In: van Heeringen C & Kerkhof A:Behandelingsstrategieën bij suïcidaliteit.Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000: 63-71.

3. Kerkhof A, Schmidtke A, Bille-Brahe U, et al: Attempted suicide in Europe: findings from the multicentrestudy on parasuicide by the WHO regional office for Europe.Leiden University: DSWO Press, 1994.

4. van Heeringen C & Vanden Bussche L: Epidemiologie van suïcidaliteit in Vlaanderen en Nederland.In: van Heeringen C & Kerkhof A: Behandelingsstrategieën bij suïcidaliteit.Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000: 1-18.

5. Moens G, Capet F, Aelvoet W: De recente evolutie van suïcidaal gedrag in Vlaanderen: epidemiologischeaspecten.Tijdschr. voor Geneeskunde 1999; 55-2; 96-104.

6. Dillen C, De Ruyter B & Cosyns P: Zelfmoordpogingen in Vlaanderen: een multicentrumstudie.Tijdschr. voor Geneeskunde 1999; 55-2; 88-95.

7. van Heeringen C, Meerschaert T, Berckmoes A: Attempted suicide in Gent: results from theWHO/ EURO Multicentre study on Parasuicide in 1996.Arch Public Health 1999; 57; 171-184.

Preventie van type 1 diabetes in Vlaanderen

Vandemeulebroucke E.1, Weets I.1, Decochez K.1, Craen R.2, Daubresse J.-C.3, De Leeuw I.4, Dorchy H.5,Keymeulen B.6, Krzentowski G.7, Mathieu C.8, Rottiers R.9, Van Crombrugge P.10, Gorus F.1, Pipeleers D.1,en het Belgisch Diabetes RegisterLeden van de stuurgroep van het Belgisch Diabetes Register werkzaam in 1 Centrale Eenheid BelgischDiabetes Register; Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel; 2 Pediatrie, UZ Gent, UG, Gent, 3 Médecine Interne,CHU Charleroi, Charleroi;4Endocrinologie, UZA, UIA, Antwerpen; 5 Diabétologie, HUDERF, Bruxelles; 6 Diabetologie, AZ-VUB, VUB,Brussel;7Endocrinologie, CHU Charleroi Site de Jumet, Jumet; 8 Endocrinologie, UZ Leuven, KUL, Leuven; 9Endocrinologie, UZ Gent, UG, Gent; 10 Endocrinologie, OLV Ziekenhuis, Aalst

Samenvatting

Het Belgisch Diabetes Register (BDR) is een nationale organisatie waarin multicentrisch en multidisci-plinair wordt samengewerkt met deelname van diabetologen en pediaters uit alle universitaire centra ende meeste niet-universitaire centra. Sedert 1989 kunnen alle nieuwe gevallen van diabetes ontstaan vóórde leeftijd van 40 jaar worden geregistreerd, evenals hun eerstegraadsverwanten jonger dan 40 jaar. Voorelke patiënt vult de behandelende geneesheer bij diagnose, en nadien jaarlijks, een standaardvragenlijstin met demografische, klinische en biologische gegevens. Telkens wordt een bloedstaal genomen voorbepaling van vroege biologische merkers van betaceldestructie met gestandaardiseerde en gevalideerdetechnieken in referentielaboratoria.Het register heeft volgende doelstellingen:1) Het bepalen van de incidentie van type 1 diabetes ontstaan vóór de leeftijd van 40 jaar;2) Het identificeren van personen (patiënten en verwanten) met een hoog risico op betaceldestructie;3) Het uitwerken en opstarten van preventiestudies bij deze hoogrisicopersonen met de bedoeling

type 1 diabetes te vermijden of te milderen;4) Het verstrekken van informatie aan overheid, geneesheren, patiënten met hun familieleden en dealgemene bevolking omtrent diabetes en de diagnostische, preventieve en therapeutische mogelijkhe-den die zijn ontstaan uit vorderingen in het wetenschappelijk onderzoek.Onderzoek naar vroege biologische merkers heeft geleid tot criteria voor identificatie van patiënten eneerstegraadsverwanten met hoog risico op destructie van betacellen. Een groep hoogrisicopersonenwerd samengesteld en krijgt nu de gelegenheid om aan preventiestudies deel te nemen die als doelhebben de residuele betacelmassa beter te bewaren en dus de evolutie naar diabetes (bij verwanten) enhet ontstaan van chronische complicaties (bij patiënten) te vertragen of te vermijden. In deze bijdrageworden de achtergrond, doelstellingen, studieontwerpen en vorderingsgraad van deze preventiestudiesbeschreven.

1. Inleiding

1.1. Achtergrond

Wereldwijd wordt een toenemende incidentie van type 1 diabetes waargenomen vooral bij jonge kinderen. Hetvalt te vrezen dat deze stijgende trend zich ook op termijn zal uiten in een belangrijke toename van invalider-ende chronische complicaties van diabetes (1, 2). De huidige behandeling van type 1 diabetes is slechts eensubstitutiebehandeling, waarbij men het gebrek aan insuline-synthese van de patiënt tracht te compenserendoor toediening van insuline teneinde de glycemie binnen normale grenzen te houden. Aangezien insuline-inspuitingen de chronische complicaties van aanhoudende hyperglycemie onvolledig vermijden (2), besteedtmen meer en meer aandacht aan ontwikkeling van preventieve behandelingen die het oorzakelijke cellulairedefect als aangrijpingspunt hebben (3, 4).

Type 1 diabetes wordt veroorzaakt door een immuun-gemedieerde destructie van de insuline-producerendepancreascellen (betacellen), bij voorkeur in genetisch voorbeschikte personen (3-5). Aangenomen wordt dat deimmune betacelagressie de diagnose van diabetes jaren vooraf kan gaan en dat er pas hyperglycemie (en dusdiabetes) optreedt eens de grote meerderheid van de betacellen vernietigd werd. Bij diagnose is er dus nog eenkleine hoeveelheid betacellen aanwezig, maar deze kunnen verder vernietigd worden na diagnose (5, 6).

Dit proces van infiltratie en destructie van betacellen door immune effectorcellen vormt een aantrekkelijk aan-grijpingspunt voor preventieve interventies. In het preklinisch stadium kan dit proces met de hulp van vroegebiologische merkers (immune, genetische, hormonale) worden opgespoord en kunnen personen met verhoogdrisico op de ziekte geïdentificeerd worden (3, 4).

Bij deze hoogrisicopersonen zou preventie van verdere betaceldestructie het optreden van verhoogde bloed-suikerspiegels en chronische complicaties verhinderen of uitstellen. Bij pas ontdekte diabetespatiënten zouhet beschermen van de residuele betacelmassa tegen verdere destructie niet alleen een goede metabolecontrole door insuline bevorderen maar ook belangrijke schommelingen in de bloedsuikerspiegels vermijden endus het risico voor chronische complicaties verminderen (2, 4, 7, 8).Studies in diermodellen voor type 1 diabetes (BB rat, NOD muis) en pilootstudies in pas ontdekte patiënten ofhoogrisicoverwanten hebben mogelijke aangrijpingspunten voor veilige farmacologische interventies geïdentifi-ceerd (7-13). Daar zowel veranderingen in de betacellen als in het immuunstelsel een actieve rol spelen in hetontstaan van type 1 diabetes, kunnen preventiestrategieën zich richten op (9):1) Een betere bescherming van de betacellen (bvb. door perorale toediening van megadoses nicotinamide of

vitamine B3);2) Het selectief en blijvend afzwakken van de aanval door immune effectorcellen tegen de betacellen (bvb.

door immunomodulatie via toediening van vitamine D(analogen), auto-antigen(fragmenten),lymfocytproducten of specifieke antilichamen tegen lymfocytreceptoren); immuunmodulatie die rechtstreeks interfereert met T-cel activatie bleek bij proefdieren in staat om remissies te induceren na verschijnen van type 1 diabetes;

3) Een combinatie van beide, bvb. door parenterale toediening van metabool actief insuline, het enigebetacel-specifieke diabetes auto-antigen dat tevens door zijn biologische activiteit de betacellen metaboolop rust zou stellen en hunantigenexpressie verminderen, waardoor ze minder herkend zouden wordendoor immuuncellen; deze gecombineerde aanpak met een relatief veilig lichaamseigen product (insuline) lijkt aangewezen om uit te testen bij verwanten met een hoog risico op snelle progressie naarklinische diabetes.

1.2. Preventiestudies

Gezien het belang van de preventie van verdere betaceldestructie bij hoogrisicopersonen en nieuw ontdektediabetespatiënten werden op nationaal niveau twee multicentrische studies opgestart, die beide door het Bel-gisch Diabetes Register gecoördineerd worden :Interventiestudie voor preventie van betaceldestructie bij hoogrisicoverwanten :Dit is een open gecontroleerde multicentrische studie waarbij hoogrisicoverwanten tweemaal per dag eenkleine hoeveelheid snelwerkende insuline subcutaan inspuiten gedurende 3 jaar.Werkhypothesen:• Profylactische, subcutane toediening van metabool actief insuline bij hoogrisicoverwanten kan de klini

sche manifestatie van type 1 diabetes voorkomen of uitstellen.• Verhoogde plasma pro-insulinespiegels zijn vroege merkers voor de nakende klinische diagnose van

diabetes.• Profylactische subcutane toediening van actief insuline kan de toename van pro-insuline uitstellen of

tegengaan en kan de prevalentie en/of de spiegels van diabetes-geassocieerde auto-antilichamen verminderen.

Interventiestudie voor preventie van betaceldestructie bij pas ontdekte diabetespatiënten :In deze dubbelblinde placebo-gecontroleerde studie wordt aan pas gediagnosticeerde type 1 diabetespatiëntenintraveneus een gehumaniseerd niet-mitogeen anti-CD3 antilichaam toegediend met als doel de overblijvendebetacellen te preserveren.Werkhypothesen:• Intraveneuze toediening van gehumaniseerd niet-mitogeen monoclonaal anti-CD3 antilichaam (ChAglyCD3)

(gericht tegen T-cel molecule CD3) kan verdere destructie van de residuele betacellen door geactiveerde T-cellen significant tegen houden vergeleken met toediening van placebo.

• Intraveneuze toediening van gehumaniseerd niet-mitogeen monoclonaal anti-CD3 antilichaam (ChAglyCD3)is veilig en geeft geen aanleiding tot chronische complicaties.

2. Materiaal en methodes

2.1. Preventie van betaceldestructie bij hoogrisicoverwanten van type 1 diabetespatiënten

2.1.1. Identificatie van hoogrisicoverwanten

Sinds 1989 registreert het Belgisch Diabetes Register eerstegraadsverwanten van diabetespatiënten (broers ofzussen, ouders en kinderen). In 1996, na de FWO-Levenslijnactie omtrent diabetes, werd een grootschaligestudie opgestart in Vlaanderen en Brussel over vroege diagnose en preventie van diabetes bij eerstegraads-verwanten van type 1 diabetespatiënten (15) en sindsdien werden meer dan 4.500 eerstegraadsverwanten vandiabetespatiënten geregistreerd.

De kinetiek van betaceldestructie is niet gekend, maar de detectie van auto-antilichamen tegen cytoplasmatischeeilandcel-antigenen (ICA), GAD-enzyme (GADA), insuline (IAA) en IA-2 proteïne (IA-2A), vaak jaren voor deklinische diagnose van diabetes, wijzen op de aanwezigheid van een immuunproces lang voor hyperglycemieoptreedt (3, 4). Vooral IA-2A zijn bij eerstegraadsverwanten geassocieerd met snelle progressie naar type 1diabetes (3, 4). Bij broers/zussen van patiënten verleent het aantonen van IA-2-A positiviteit bij 1 bloedafname75% risico op de ziekte binnen 4 jaar en dit risico is hoger dan bij IA-2A-positieve nakomelingen van eendiabetische ouder (4, 9).De verwanten met het hoogrisicoprofiel zijn deze personen die positief zijn – weze het eenmalig – voor IA-2-A.Zij krijgen de kans om deel te nemen aan een Belgische preventiestudie. Een laag risico wordt gedefinieerd alsnegatief voor de 4 diabetes-geassocieerde auto-antilichamen gedurende de 4 jaar opvolging. De verwanten dietot deze categorie behoren zullen, indien zij hiermee akkoord gaan, nog om de 4 jaar eens gecontroleerdworden. Elke verwant die tijdens die 4 jaar minstens 1 maal positief was voor ten minste 1 auto-antilichaamheeft een intermediair risicoprofiel evenals de kinderen jonger dan 10 jaar die een genetisch risico vertonen (=hoog risico HLA-DQ genotype). Aan deze verwanten zal een jaarlijkse opvolging worden voorgesteld met alsdoel een verdere evolutie naar een hoog risico (IA-2-A positiviteit) vroegtijdig vast te stellen. Tabel 1 toont hetaantal verwanten met hoog, laag of intermediair risico dat tot op heden geïdentificeerd werd.Tabel 1: Predictie van diabetes bij eerstegraadsverwanten (status maart 2001).

* aantal personen die reeds voor 4 jaar werden opgevolgd; van de verwanten die nog geen 4 jaar voltooid hebben,vertoont ongeveer 90% geen enkele diabetes-merker; ongeveer 10% van de verwanten met minder dan 4 jaaropvolging heeft 1 of meer diabetes-merkers maar geen IA-2-Azodat ze voorlopig een intermediair risico vertonen

2.1.2. Gebruik van hormonale merkers voor evaluatie en opvolging van residuele betacelmassa

Hormonale merkers van verminderde betacelmassa (gedaalde eerste fase insulinerespons na intraveneuzetoediening van glucose) en van activatie van de residuele betacellen (verhoogde pro-insulinespiegel en pro-insuline/C-peptide ratio) werden voor klinische manifestatie beschreven bij antilichaam-positieve verwanten (3,4, 9). Deze hormonale merkers worden voor het starten van de studie, en nadien op regelmatige basis bij elkeverwant bepaald. Men kan aldus niet alleen de residuele betacelmassa voor elke verwant in functie van de tijdvolgen, maar ook behandelde en controlepersonen vergelijken zowel binnen de groep van broers/zussen alsbinnen de groep nakomelingen.

2.1.3. Gebruik van metabool actief insuline voor preventie van betaceldestructie in hoogrisico-verwanten

Profylactische toediening via parenterale weg van metabool actief insuline en orale of parenterale toedieningvan fragmenten van diabetes auto-antigenen, zoals insuline en GAD, kan in diermodellen de ontwikkeling vandiabetes voorkómen of uitstellen (3, 4, 9). Er werd gekozen voor de toediening van metabool actief insuline omdiverse redenen:

1) Sterker preventief effect tegen diabetes en insulitis in verschillende diermodellen (NOD muis,BB rat) dantoediening van metabool inactieve auto-antigenen (bvb. oraal insuline, parenteraal GAD of insulinefragment).Zowel insuline inspuitingen als toediening van metabool inactieve auto-antigenen veroorzaken een shiftin de T-helper cellen (de destructieve Th1-respons wordt een niet-destructieve Th2-respons) (3, 4, 9),maar daarnaast kan insuline, juist omdat het metabool actief is, ook de pancreas op rust stellen enhierdoor de expressie van auto-antigenen door de betacellen reduceren (16).

2) Gekend gunstig effect van intensieve insulinebehandeling op het behoud van betacelmassa bij pasontdekte type 1 diabetespatiënten (17).

3) Gekend werkingsmechanisme en veiligheid van insuline, een endogene stof.

Verwanten Aantal Follow-up

Totaal geregistreerd sinds 1996 4.547

Hoog risico (50-75% binnen 4 jaar) 40 voorstel insuline preventiestudie

Laag risico (< 1% binnen 4 jaar) 986* bloedafname 1x om de 4 jaar

Intermediair risico (< 15% binnen 4 jaar) 83* bloedafname jaarlijks

2.1.4. Studieontwerp

Proefpersonen: broers/zussen of kinderen van type 1 diabetespatiënten met hoog risico om type 1 diabetes te ontwikkelen

Aantal personen: 56 behandeld met insuline56 in controlegroep

Product: snelwerkend insuline (Actrapid) twee injecties SC per dag in een dosis van 0.05 U/kg perinjectie

Inclusiecriteria: IA-2-A positiefgeen diabetes volgens OGTTleeftijd 5-39 jaarafwezigheid van protectief HLA-DQ genotype

Opvolging: korte hospitalisatie voor educatie i.v.m. spuiten, hypoglycemie3-maandelijkse opvolging

Duur van de studie: 3 jaar behandeling met insuline gevolgd door 1 jaar zonder behandelingEindpunten: glycemie en voorkomen van hypoglycemie

C-peptide- en pro-insuline-waardendiabetes-geassocieerde auto-antilichamenlichaamsgewichteventueel ontwikkelen van type 1 diabetes

2.2. Preventie van betaceldestructie bij pas ontdekte type 1 diabetespatiënten

2.2.1. Identificatie van proefpersonen

Alle pas ontdekte diabetespatiënten in België kunnen aan de studie deelnemen indien zij voldoen aan eenaantal criteria (zie studieontwerp). Het volstaat dat de behandelende diabetoloog contact opneemt met hetBelgisch Diabetes Register dat dan verder de screening en behandeling zal coördineren.

2.2.2. Gebruik van gehumaniseerd niet-mitogeen monoclonaal anti-CD3 antilichaam (ChAglyCD3)voor preventie van verdere betaceldestructie

Toediening van anti-CD3 antilichamen bij diabetische proefdieren (NOD muizen) leidt bij 60% tot 80% van dezedieren tot een normalisatie van de glycemie en het verdwijnen van de glucosurie zonder dat er een permanenteimmuunsuppressie optreedt (12).

2.2.3. Gebruik hormonale en immune merkers voor opvolging

Residuele betacelactiviteit zal vóór toediening en nadien op regelmatige tijdstippen geëvalueerd worden metbehulp van hormonale en metabole merkers (pro-insuline, C-peptide, glycemie, HbA1c). Deze activiteit zal dan,samen met de insulinebehoefte, vergeleken worden voor de behandelde en de placebogroep, voor de ICA-positieve (groep met snelle destructie van de residuele betacellen) en de ICA-negatieve maar GADA-positievegroep (met trage residuele betaceldestructie).

2.2.4. Studieontwerp

Proefpersonen: type 1 diabetespatiëntenAard van de studie: placebo-gecontroleerd

dubbelblindgerandomiseerd

Aantal personen: 60 tot 80 patiënten (50% actief product, 50% placebo)Product: gehumaniseerd niet-mitogeen monoclonaal anti-CD3 antilichaam (ChAglyCD3) in een do

sis van 8 mg per dag gedurende 6 dagenDoel: evaluatie van de veiligheid van toediening van ChAglyCD3

evaluatie van efficiëntie op gebied van preservatie van betacelmassaInclusiecriteria: leeftijd 18-39 jaar

ICA positief of GADA positiefC-peptide > 0.6 µg/L bij een glycemie > 180 mg/dLEBV IgG positiefminder dan 4 weken insulinebehandelingduur symptomen < 6 maanden

Exclusiecriteria: EBV IgG negatiefHIV IgG positieftekens van infectieandere ernstige aandoeningenalcoholmisbruik of druggebruikpsychiatrische aandoeningen

Opvolging: hospitalisatie voor evaluatie betacelfunctie en toediening van het antilichaamopvolging na 2, 3, 4 en 6 weken, nadien om de 3 maanden

Duur van de studie: 18 maandenEindpunten: C-peptide- en pro-insuline-waarden

insulinebehandelingdiabetes-geassocieerde auto-antilichamen

3. Resultaten: huidige stand van de studies

3.1. Preventie van betaceldestructie bij hoogrisicoverwanten van type 1 diabetespatiënten

Van de 4.547 in het Belgisch Diabetes Register geregistreerde eerstegraadsverwanten komen actueel 34personen in aanmerking voor deelname aan de studie (tabel 2). De grote meerderheid van deze personen werdreeds persoonlijk ingelicht omtrent hun risico. Sinds eind oktober werden reeds 24 verwanten geïncludeerd (14personen ouder dan 16 jaar en 10 kinderen jonger dan 16 jaar). De leeftijd van de deelnemers varieert tussen 7en 31 jaar. Slechts drie personen wensten niet aan de studie deel te nemen, drie andere personen werdengeëxcludeerd omwille van zwangerschapswens. Bij twee personen werd bij screening (Orale Glucose Tolerantie-test) diabetes vastgesteld. De inclusie loopt onveranderd verder en elke verwant waarbij ter gelegenheid van dejaarlijkse bloedafname een verhoogd risico wordt vastgesteld, krijgt de mogelijkheid tot deelname aan destudie. We stellen vast dat de start-insulinedosis (0.05 U/kg per injectie) meestal behouden kan worden,slechts af en toe moet deze verlaagd worden omwille van het risico op hypoglycemieën.

Tabel 2: Status insuline-preventiestudie (maart 2001).

3.2. Preventie van betaceldestructie bij pas ontdekte type 1 diabetespatiënten

Sinds juni 2000 kwamen 40 nieuwontdekte diabetespatiënten voor screening in aanmerking. Veertien patiën-ten werden geëxcludeerd op basis van antilichaamstatus, C-peptidespiegel of serologie. Zeven patiënten wei-gerden om deel te nemen om diverse redenen waaronder kinderwens of de kans om een placebo toegediend tekrijgen. Tot op heden werden 18 patiënten variërend tussen 18 en 38 jaar in de studie opgenomen. Bij de eerstebehandelde patiënten vertoonden er enkele patiënten neveneffecten ten gevolge van de vrijmaking van cytokines.Dit heeft geleid tot een aanpassing van de toegediende dosis en de infusieduur. Sinds de dosisverlagingwerden minder uitgesproken tekens waargenomen kort na toediening bij 4 patiënten. Twee patiënten wordenreeds gedurende 6 maanden opgevolgd.

Aantal

Totaal 16-39 jaar 0-15 jaar

Komen in aanmerking 34 22 12

Deelname geweigerd 4 2 2

Niet-deelname wegens zwangerschapswens 3 3 0

Nog in te lichten 4 2 2

Gescreend voor de studie 21 12 9

Diabetes bij screening 2 1 1

Geïncludeerd in de studie 24 14 10

Reeds 3 maanden in follow-up 11 4 7

Tabel 3: Status anti-CD3 studie (maart 2001).

Aantal

Komen in aanmerking 40

Gescreend voor de studie 39

Deelname geweigerd 7

Exclusie 14

Komen in aanmerking maar nog niet behandeld 1

Inclusie en toediening anti-CD3 of placebo 18

4. Bespreking

Observaties bij patiënten en verwanten hebben toegelaten om criteria op te stellen waarmee personen kunnengeïdentificeerd worden met verhoogd risico op destructie van betacellen. Het is zinvol te pogen bij risico-patiënten het proces van betaceldestructie af te remmen en aldus de residuele functie langer te behouden.Hierdoor zou de klassieke behandeling met insuline-injecties gemakkelijker de glucosespiegels binnen engegrenzen kunnen houden waardoor het risico op chronische complicaties van de aandoening zou verlagen(tertiaire preventie). Anderzijds is het nog aantrekkelijker om te pogen de betaceldestructie te vertragen of testoppen bij niet-diabetische eerstegraadsverwanten van diabetespatiënten met een hoog risico om de aandoe-ning te ontwikkelen (secundaire preventie). Beloftevolle resultaten, bekomen bij pas ontdekte patiënten, kun-nen hierbij als leidraad dienen voor het ontwikkelen van preventiestrategieën in de preklinische fase.Aangezien het immuunsysteem een belangrijke rol speelt bij type 1 diabetes, hebben veel van de reedsvoorgestelde producten een immuunsuppressief effect. Gehumaniseerd monoclonaal anti-CD3 antilichaam iséén van de weinige stoffen die betaceldestructie kunnen voorkomen zonder permanent immuunsuppressiefeffect en waarvan de nevenwerkingen dermate zijn dat het product veilig is voor toediening aan diabetes-patiënten. Op Belgisch niveau werd door het Belgisch Diabetes Register, in samenwerking met de verschil-lende universiteiten en perifere centra, een studie gestart waarbij nagegaan wordt of de goede resultaten vanhet anti-CD3 antilichaam bij proefdieren ook reproduceerbaar zijn bij pas ontdekte type 1 patiënten. De eersteresultaten zullen ten vroegste beschikbaar zijn tegen eind 2002.

Vermits men ook de mogelijkheid heeft het proces van betaceldestructie op te sporen nog voor diabetesaanwezig is, kan men door dit proces te vertragen of te stoppen het optreden van diabetes uitstellen of voorkó-men. Een product dat daar bij proefdieren goed in slaagt en dat bovendien veilig is, is insuline. In deze contextwerd door het Belgisch Diabetes Register in samenwerking met de verschillende universiteiten en periferediabetologen en pediaters een preventiestudie uitgewerkt. Hoogrisicoverwanten van type 1 diabetespatiëntenzullen tweemaal per dag een kleine hoeveelheid insuline onderhuids injecteren gedurende 3 jaar. Voor dezestudie zullen de eerste resultaten beschikbaar zijn tegen 2005.

5. Besluiten

In de toekomst zal de behandeling van diabetes zich niet alleen richten op een goede metabole controle van dehyperglycemie door insulinetoediening, maar ook de preventie van (verdere) betaceldestructie zal een vooraan-staande rol spelen. Men weet dat insuline-injecties er niet in slagen de chronische complicaties vanhyperglycemie te vermijden. Preservatie van residuele celmassa bij diabeten leidt tot een betere glycemiecontroleen reductie van chronische complicaties. Wereldwijd worden verschillende producten uitgetest, maar onzehoop richt zich op de toediening van anti-CD3 antilichaam gezien dit slechts een tijdelijke immuunsuppressieveroorzaakt en aanvaardbare nevenwerkingen heeft. Het principe van preventie van betaceldestructie kan door-getrokken worden naar hoogrisicoverwanten, waarbij er nog maar beperkte betaceldestructie aanwezig is.Indien men erin slaagt bij deze personen de verdere destructie van betacellen te verhinderen, kan men hetoptreden van diabetes uitstellen of voorkomen. Men zou aldus kunnen komen tot preventie van diabetes, eenchronische aandoening met invaliderende chro-nische complicaties. Het uitvoeren van deze preventiestudiesvereist een breed samenwerkingsverband, en het Belgisch Diabetes Register (BDR), een nationale organisatiewaarin multicentrisch en multidisciplinair wordt samengewerkt, is daarvoor het uitgelezen middel.

6. Literatuurlijst

1. Bingley P, Gale EAM: Rising incidence of IDDM in Europe.Diabetes Care 1989; 12; 289-295.

2. The DCCT Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development andprogression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus.N Engl J Med 1993; 329: 977-987.

3. Slover RH, Eisenbarth GS: Prevention of type 1 diabetes and recurrent ß-cell destruction of transplantedislets.Endocr Rev 1997; 18; 241-258.

4. Gorus FK, the Belgian Diabetes Registry: Diabetes registries and early biological markers of insulin-dependent diabetes mellitus.Diabetes Metab Reviews 1997; 13; 247-274

5. Pipeleers D, Ling Z: Pancreatic ß-cells in insulin-dependent diabetes.Diabetes/Metab Rev 1992; 8; 209-227

6. Decochez K, Keymeulen B, Somers G et al: Use of islet cell antibody assay to identify type 1diabetic patients with rapid decrease in C-peptide levels following clinical onset.Diabetes Care 2000; 23; 1072-1078.

7. Pozzilli P: Prevention of insulin-dependent diabetes: where are we now?Diabetes Metab Rev 1996; 12: 127-135.

8. Keymeulen B, Ling Z, Gorus FK et al: Implantation of standardized beta-cell grafts in a liver segmentof IDDM patients: graft and recipients characteristics in two cases of insulin-dependence undermaintenance immunosuppression for prior kidney graft.Diabetologia 1998; 452-459.

9. Gorus FK, Pipeleers DG, the Belgian Diabetes Registry: Prospects for predicting and stoppingdevelopment of type 1 diabetes.Baillère Clin Endocrinol Metab 2001; in press.

10. Gale E: Nicotinamide: potential role for the prevention of type 1 diabetes.Horm Metab Res 1996; 28: 361-364.

11. Schloot N, Eisenbarth GS: Isohormonal therapy of endocrine autoimmunity.Immunol Today 1995; 16: 289-294.

12. Chatenoud L, Thervet E, Primo J et al.: Anti-CD3 Antibody Induces Long-Term Remission of OvertAutoimmunity in Nonobese Diabetic Mice. Proc Natl Acad Sci USA 91:123 (1994).

13. Elias D, Markovits D, Reshef T et al: Induction and therapy of autoimmune diabetes in the non-obesediabetic (NOD/Lt) mouse by a 65-kDa heat shock protein. Proc Natl Acad Sci USA 1990; 87:1576-1580.

14. Mathieu C, Waer M, Laureys J et al: Prevention of autoimmune diabetes in NOD mice by 1,25dihydroxyvitamin D3. Diabetologia 1994; 37: 552-558.

15. Gorus F: Klinisch onderzoeksproject Levenslijn: Start van een Vlaams onderzoeksprogramma naarvroege diagnose en preventie van diabetes. Tijdschr Geneesk 1996; 52; 1133-6.

16. Aaen K, Rygaard J, Josefsen K et al: Dependence of antigen expression on functional state of ß-cells. Diabetes 1990; 39: 697-701.

17. The DCCT Research Group: Effect of intensive therapy on residual beta cell function in patients withtype 1 diabetes in the diabetes control and complications trial. A randomized, controlled trial.Ann Intern Med 1998; 128: 517-523.

Dankbetuigingen

De centrale eenheid van het Belgisch Diabetes Register wordt financieel ondersteund door de Vlaamse en deFranse Gemeenschap. Het “Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek” (projecten 3-0113-97 en 3-0456-99, enLevenslijn-Diabetes project 7.0021.96) steunt de wetenschappelijke activiteiten. We bedanken alle deelne-mende geneesheren (zie lijst in appendix) en de “Vlaamse Diabetes Vereniging” voor hun hulp bij het recruterenvan nieuwe diabetespatiënten en hun eerstegraadsverwanten. De uitstekende technische bijstand bij het veld-werk en laboratoriumdoseringen van N. Alaerts, V. Baeten, M. Bodson, V. Claessens, A. Demarré, T.Demesmaeker, L. De Pree, S. Exterbille, T. Ghysels, P. Goubert, C. Groven, A. Ivens, D. Kesler, F. Lebleu, G.Schoonjans, H. Thomas en K. Verbeeck (allen VUB), H. Morobé, Sigrid Heremans, Marijke Carpentier (KUL),J. Michiels, J. Vertommen (UA) en N. Christophe (UG) kan niet genoeg benadrukt worden.

Appendix

1. Stuurgroep Belgisch Diabetes Register

Rita Craen (pediater, UG), Jean-Claude Daubresse (endocrinoloog, Hôp. Civil de Charleroi), Katelijn Decochez(vorser, VUB), Ivo De Leeuw (endocrinoloog, UA), Harry Dorchy (pediater, ULB), Frans Gorus (klinisch bioloog,VUB), Christel Hendrieckx (psycholoog, VUB), Bart Keymeulen (endocrinoloog, VUB), Georges Krzentowski(endocrinoloog, Hôp. Civil de Charleroi, Site de Jumet), Chantal Mathieu (endocrinoloog, KUL), Danny Pipeleers(vorser, VUB), Raoul Rottiers (endocrinoloog, UG), Frans Schuit (vorser, VUB), Paul Van Crombrugge(endocrinoloog, OLV ZH, Aalst), Ilse Weets (coördinator BDR)

2. Lijst van geneesheren die patiënten en verwanten recruteren

P. Arnouts, J-P. Baeyens, E. Balasse, H. Becq, J. Beirinckx, L. Berghmans, W. Bettens, A. Bocquet, A.Bodson, R. Bouillon, M. Buysschaert, A. Carlier, Cardon, A. Chachati, S. Claes, I. Claeys†, L. Claeys, Ph.Cochez, M. Coeckelberghs, I.M. Colin, J-L. Coolens, P. Coremans, F. Coucke, W. Coucke, E. Couturier, R.Craen, S. Daens, C. Daubresse, J-C. Daubresse, J. De Cock, P. Decraene, I. De Feyter, R. De Hauwere, I. DeLeeuw, J. De Lepeleire, B. Delgrange, C. Delvigne, R. Demaeseneer, P. De Monie, G. De Proft, L. Derdelinckx,P. De Roeck, J. De Schepper, S. De Weer, P. De Winter, L. Dooms, H. Dorchy, M. Du Caju, E. Duvivier, L.Emsens, C. Ernould, A. Eykens, A. Fassotte, F. Féry, N. Gaham, K. Garmijn, J. Gérard, C. Gillet, I. Gios, P.Goetstouwers, C. Guiot, F. Hay, A. Haemers, S. Haemers, J. Helmer, C. Herbaut, G. Heremans, Immegeers,R. Janssen, P. Jopart, B. Keymeulen, J. Koumans, G. Krzentowski, G. Lamberigts, M-C. Lebrethon, P. Lefèbvre,P. Lemmens, M. Letiexhe, I. Leunckens, T-T. Lim, K. Logghe, C. Litvine, M. Maes, W. Maes, C. Mathieu, Y.Maus, R. Meulepas, J. Mockel, J. Monballyu, G. Moorkens, W. Musch, D. Nicolaij, F. Nobels, G. Op deBeeck, F. Peiffer, M-C. Pelckmans, H. Penninckx, O. Peters, M. Pieron, L. Pleysier, K. Poppe, P. Prims, A.Purnode, G. Raes, C. Righes, D. Rocour-Brumioul, R. Rooman, C. Roose, B. Roth, R. Rottiers, A. Scheen, J.Schets, L. Schillemans, I. Schoemaker, S. Schrans, J. Schutyser, O. Segers, J-C. Sodoyez†, G. Somers†, D.Staessen, M-P. Stassen, P. Taelman, M. Tersago, L. Terriere, J. Teuwen, G. Thenaers, G. Thiry-Counson, P.Thielemans, U. Timmermans, J. Tits, A. Torfs, K. Van Acker, A. Van Baarle, J. Van Boxem, P. Van Crombrugge,L. Van Damme, L. Van de Mierop, P. Van den Bogaert, E. Vandenbussche, B. Van der Henst, M. Vanderijst, H.Vanderstappen, W. Van Dessel, C. Van Deun, P. Van de Wouwer, D. Van Doorn, E. Van Fleteren, L. Van Gaal,J. Van Haegenborgh, M. Van Hecke, E. Van Hollebeke, W. Van Horen, S. Van Imschoot, R. Van Landeghem,F. Van Loon, S. Vanneste, D. Van Nimmen, C. Van Parijs, H. Van Ravensteyn, P. Van Rooy, P. Van Vaerenbergh,J. Verbeeck, R. Verbiest, C. Vercammen, E. Vercruyssen, A. Vertruyen, A. Verhaegen, H. Verhaegen, E.Weber, I. Weemaes, L. Wouters, G. Wyffels

ContactadresBelgisch Diabetes RegisterDrs. I. Weets, K. Decochez, E. VandemeulebrouckeLaarbeeklaan 101, 1090 Brusseltel 02-477.45.46fax 02-477.45.63e-mail bdr@vub.ac.be

Resultaten van de Intego-morbiditeitsregistratie in de huisartspraktijk, 1994-1998

Bartholomeeusen S.1, Buntinx F.1, De Cock L.2, Heyrman J.1

1Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde K.U. Leuven2Datasoft Management Oostende

1. Inleiding

In landen als Nederland, Groot-Brittannië en Noorwegen beschikt men over een goed georganiseerde gegevens-verzameling van morbiditeit in de eerstelijnsgezondheidszorg. In die landen beschikt men dan ook over behoor-lijke incidentie- en prevalentiecijfers van ziekten waarmee men in de huisartspraktijk wordt geconfronteerd. InBelgië bestaat sinds meerdere jaren een registratieproject in huisartsenpeilpraktijken, dat gecoördineerd wordtdoor het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid. Deze peilpraktijken bieden eveneens kwalitatiefbetrouwbare informatie, doch de registratie is beperkt tot enkele aandoeningen per jaar.

Sinds 1990 bestond in het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde van de KU Leuven de wens omeen databank op te richten met gegevens over morbiditeit in de eerste lijn van de gezondheidszorg. Bedoelingwas een permanent netwerk van huisartspraktijken uit te bouwen die gegevens ter beschikking zouden stellen.In tegenstelling tot de huisartsenpeilpraktijken, zou dit “integrated computerised network” (Intego) instaan vooreen registratie van alle aandoeningen, zodat het mogelijk zou zijn om incidentie- en prevalentiecijfers te bepa-len voor een brede waaier van ziekten, om de comorbiditeit te bestuderen en om trends op te volgen. HetRegistratienet Huisartspraktijken (1) van de Universiteit van Maastricht fungeerde als model. Na enkele testenin het begin van de jaren ‘90 werd in 1995 een proefophaling van gegevens uitgevoerd. Dit gebeurde naaraanleiding van een vraag van de toenmalige Vlaamse minister van Tewerkstelling en Sociale Aangelegenhedennaar de haalbaarheid en de beleidsrelevantie van een geïnformatiseerde morbiditeitsregistratie in Vlaanderen.Deze proefophaling toonde aan dat het systeem inderdaad werkbaar was (2). In mei 1999 gebeurde eentweede ophaling van gegevens (3).

2. Materiaal en methoden

Intego berust op het medisch softwareprogramma Medidoc, dat gebruik maakt van trefwoorden bij het invoerenvan diagnosen, behandelingen en resultaten van laboratoriumonderzoek. Tijdens de raadpleging voert de artseen diagnose in, die door het programma vergeleken wordt met een term uit de diagnostische databank. Ophet scherm verschijnt een lijst met verwante diagnosen en synoniemen. Hieruit selecteert de arts een trefwoorden dit wordt opgenomen in de rubriek diagnosen van het programma. Aan elk trefwoord is een Medidoc-codeverbonden, die uniek is voor dit bepaald trefwoord. Gelijkaardige databanken bestaan voor behandelingen(medicamenteus en niet-medicamenteus), allergieën en laboratoriumonderzoeken.

Bij een ophaalronde worden de noodzakelijke gegevens bij middel van een gebruiksvriendelijk programmageëxtraheerd, geëncrypteerd en gecomprimeerd naar een diskette weggeschreven. Het dossiernummer van depatiënt wordt daarbij via een onomkeerbaar algoritme omgezet in een getallencode. De gegevens wordenvervolgens voor verdere verwerking naar het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde te Leuven ge-stuurd en geïmporteerd in een Access-databank. De diagnosen worden geclassificeerd volgens de “Internatio-nal Classification of Primary Care” (ICPC) (4). Deze codering wordt in de huisartsgeneeskunde internationaalgebruikt en laat een goede vergelijking tussen verschillende praktijken toe.

Om incidenties en prevalenties te kunnen bepalen, is het noodzakelijk om over een populatienoemer te be-schikken. Aangezien in België evenwel geen vaste inschrijving bij een huisarts bestaat, beschikt een arts nietover een patiëntenlijst waaruit de reële praktijkpopulatie (PP) zou kunnen blijken. Deze praktijkpopulatie kanevenwel met de formule van Kilpatrick (2, 5) worden geschat op basis van de jaarlijkse contactgroep (JCG), diebestaat uit het aantal verschillende patiënten dat in de periode van één jaar in de praktijk wordt gezien. Hiervoorwordt de jaarlijkse contactgroep ingedeeld volgens het aantal ziekte-episodes gedurende één jaar (vertaald inhet aantal gestelde diagnosen per patiënt per jaar). Grafisch uitgezet, bekomt men dan een exponentiëlecurve en na logaritmische transformatie een rechte. Door extrapolatie is het vervolgens mogelijk om het aantalpatiënten met nul ziekte-episodes (n”) te berekenen als zijnde het resultaat van de deling van het aantalpatiënten waarbij een diagnose is gesteld (n’) door het gemiddeld aantal diagnosen per patiënt (m’) min 1 (n”= n’/(m’-1)). Deze groep is de som van het (gekende) aantal patiënten met nul diagnosen in de jaarlijksecontactgroep en het aantal patiënten dat in het betrokken jaar niet geconsulteerd heeft. Toegepast op deIntego-gegevens van de jaren 1996-1998, blijkt dat de jaarlijkse contactgroep gemiddeld 78% van de praktijk-populatie bedraagt.

In totaal leverden 52 huisartspraktijken diskettes met gegevens aan. Hieruit werd een referentiegroep van 26praktijken geselecteerd. Om tot de referentiegroep te behoren, diende de jaarlijkse contactgroep groter te zijndan 800 en het aantal diagnosen gesteld per patiënt in de jaarlijkse contactgroep groter dan 1. Ook destabiliteit van de praktijk tijdens de voorbije jaren werd voor ogen gehouden. Tabel 1 geeft een overzicht van hetaantal medewerkende praktijken en het aantal praktijken in de referentiegroep.

Tabel 1: Huisartspraktijken in het Intego-netwerk.

De leeftijds- en geslachtsverdeling van de patiënten in de Intego-databank stemmen goed overeen met dezevan de Vlaamse bevolking (6). Alleen in de groep 18-64 jaar is er in de Intego-databank een overwicht aanvrouwen (52% t.o.v. 49% in de Vlaamse bevolking). Dit kan erop wijzen dat in deze leeftijdsgroep vrouwenfrequenter consulteren dan mannen.Figuur 1: Leeftijdsverdeling patiënten in de referentiegroep.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

0-4

5-9

10-1

4

15-1

9

20-2

4

25-2

9

30-3

4

35-3

9

40-4

4

45-4

9

50-5

4

55-5

9

60-6

4

65-6

9

70-7

4

75-7

9

80-8

4

85-8

9

90-9

4

95-+

+

vrouw man

3. Resultaten

In totaal werden in de periode 1994-1998 in de referentiegroep 216.960 nieuwe diagnosen gesteld in 164.551patiëntenjaren in de jaarlijkse contactgroep of 210.477 patiëntenjaren in de geschatte praktijkpopulatie (enkelde reële diagnosen, dit is met een code >= 70). Tabel 2 geeft een overzicht van de top-30, gebaseerd op hetaantal diagnosen per 1.000 patiëntenjaren in de geschatte praktijkpopulatie. Zowel bij mannen als bij vrouwenstaan infecties van de bovenste luchtwegen duidelijk op het voorplan.

Praktijken in referentiegroep

Totaal aantal praktijken

Antwerpen 8 18

Vlaams-Brabant 4 5

Brussels Hoofdstedelijk Gewest 3 5

Oost-Vlaanderen 4 7

West-Vlaanderen 2 4

Limburg 5 7

Tabel 2: Top-30 van de nieuwgestelde diagnosen 1994-1998, per 1.000 patiëntenjaren.

Diagnose Aantal diagnosen 0/00 JCG 0/00 geschatte PP

V M Tot. Tot. % V M Tot. V M Tot.Andere infecties tr. respiratorius

17.412 15.233 32.645 21,57 199,60 197,10 198,39 156,06 154,08 155,10

Acute bronchitis, bronchiolitis 6.172 6.783 12.955 8,56 70,75 87,76 78,73 55,32 68,61 61,55

Influenza bewezen (ex pneumonie)

6.229 6.035 12.264 8,10 71,41 78,09 74,53 55,83 61,04 58,27

Acute infectie bovenste luchtwegen

5.164 4.552 9.716 6,42 59,20 58,90 59,05 46,28 46,04 46,16

Acute laryngitis, tracheïtis 5.535 3.775 9.310 6,15 63,45 48,84 56,58 49,61 38,18 44,23

Infectieuze diarree, dysenterie 3.162 3.079 6.241 4,12 36,25 39,84 37,93 28,34 31,14 29,65

Verworven afwijkingen extremiteiten

2.823 2.864 5.687 3,76 32,36 37,06 34,56 25,30 28,97 27,02

Acute otitis media, myringitis 2.879 2.787 5.666 3,74 33,00 36,06 34,43 25,80 28,19 26,92

Acute, chronische sinusitis 3.270 1.992 5.262 3,48 37,49 25,77 31,98 29,31 20,15 25,00

Acute tonsillitis, peritonsillair abces

2.871 2.390 5.261 3,48 32,91 30,92 31,97 25,73 24,17 25,00

Cystitis, urineweginfecties 4.064 565 4.629 3,06 46,59 7,31 28,13 36,42 5,71 21,99

Syndromen cervicale wervelkolom

2.459 1.371 3.830 2,53 28,19 17,74 23,28 22,04 13,87 18,20

Stoornissen maagfunctie 1.917 1.477 3.394 2,24 21,98 19,11 20,63 17,18 14,94 16,13

Astma 1.649 1.494 3.143 2,08 18,90 19,33 19,10 14,78 15,11 14,93

Schoudersyndromen 1.533 1.225 2.758 1,82 17,57 15,85 16,76 13,74 12,39 13,10

Lage rugpijn met uitstraling 1.487 1.170 2.657 1,76 17,05 15,14 16,15 13,33 11,83 12,62

Depressie 1.817 822 2.639 1,74 20,83 10,64 16,04 16,29 8,31 12,54

Dermatomycosen 1.050 1.341 2.391 1,58 12,04 17,35 14,53 9,41 13,56 11,36

Spastisch colon 1.453 711 2.164 1,43 16,66 9,20 13,15 13,02 7,19 10,28

Contacteczeem, ander eczeem negatief

1.325 810 2.135 1,41 15,19 10,48 12,97 11,88 8,19 10,14

Hypertensie zonder orgaanbeschadiging

1.172 921 2.093 1,38 13,44 11,92 12,72 10,50 9,32 9,94

Ziekte oesophagus 1.022 1.001 2.023 1,34 11,72 12,95 12,29 9,16 10,12 9,61

Hysterie, hypochondrie 1.141 641 1.782 1,18 13,08 8,29 10,83 10,23 6,48 8,47Allergische, andere conjunctivitis neg.

940 744 1.684 1,11 10,78 9,63 10,23 8,42 7,53 8,00

Vetstofwisselingsstoornissen 880 748 1.628 1,08 10,09 9,68 9,89 7,89 7,57 7,73Verstuikingen, distorsies enkel 747 773 1.520 1,00 8,56 10,00 9,24 6,70 7,82 7,22

Cerumen (overmatig) 701 783 1.484 0,98 8,04 10,13 9,02 6,28 7,92 7,05Epicondylitis lateralis 771 711 1.482 0,98 8,84 9,20 9,01 6,91 7,19 7,04

Artrose, spondylose wervelkolom

911 555 1.466 0,97 10,44 7,18 8,91 8,17 5,61 6,97

Reumatoïde artritis, verwante aandoening

811 629 1.440 0,95 9,30 8,14 8,75 7,27 6,36 6,84

Men kan de diagnosen ook indelen volgens het letterhoofdstuk in de ICPC-codering, dus volgens het lichaams-systeem waarop ze betrekking hebben. Dit geeft een beeld van de werkverdeling van de huisarts. Tabel 3 geefthiervan een overzicht, gebaseerd op alle ICPC-codes (inclusief klachten en symptomen). Aandoeningen van deluchtwegen vormen ook hier de hoofdmoot met 36,85%, gevolgd door locomotorische aandoeningen met 16,36%.Deze twee gebieden maken 53% van alle nieuwgestelde diagnosen in de huisartspraktijk uit. Daarna volgen hetmaagdarmstelsel en huidaandoeningen met respectievelijk 10,77% en 9,86%.

Tabel 3: Nieuwgestelde diagnosen 1994-1998 naar ICPC-groep.

4. Besluit

Het Intego-netwerk toont aan dat het technisch mogelijk is om op een betrouwbare wijze grote hoeveelhedengegevens in de huisartspraktijk te verzamelen en te verwerken. De volgende jaren zal gewerkt worden aan deverdere uitbouw van dit netwerk, zowel kwantitatief als kwalitatief. Tot heden beperkte de gegevensophalingzich tot diagnosen, maar ook andere gegevens zoals medicatie, laboratoriumresultaten en radiologische bevin-dingen kunnen in de toekomst het voorwerp uitmaken van een gegevensophaling en onderzoek. Om het registratie-netwerk optimaal en efficiënt te laten werken, is heel wat intellectuele en materiële inspanning noodzakelijk.Het is echter de aangewezen manier om over een betrouwbare en voor iedereen toegankelijke bron vanepidemiologische gegevens omtrent de morbiditeit in de huisartspraktijk te kunnen beschikken.

5. Literatuurlijst

1. Capaciteitsgroep huisartsgeneeskunde, registratienet huisartspraktijken.Universiteit Maastricht, postbus 616 te Maastricht (Nederland).

2. Steenackers J, Heyrman J, Buntinx F, De Cock L: Haalbaarheid en beleidsrelevantie van eengeïnformatiseerd huisartsenregistratienet in Vlaanderen.KU Leuven, Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, 1996.

3. Bartholomeeusen S, Buntinx F, De Cock L, Heyrman J: Het voorkomen van ziekten in de huisartspraktijk. KU Leuven, Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, 2001.

4. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H: Van klacht naar diagnose.Bussum: Coutinho, 1998.

5. Kilpatrick SJ: On the distribution of episodes of illness: a research tool in general practice.J. Roy. Coll. Gen. Pract. 1975 (25) 686-690.

6. Nationaal Instituut voor de Statistiek.Brussel, 1999.

Aantal Procent

Luchtwegen 104.441 36,85Bewegingsapparaat 46.363 16,36Maagdarmstelsel 30.536 10,77Huid 27.939 9,86Hart- en vaatstelsel 11.482 4,05Oor 10.762 3,80Psychische problemen 10.309 3,64Urogenitaal stelsel 7.278 2,57Zenuwstelsel 7.215 2,55Algemeen 5.789 2,04Endocriene klieren 4.975 1,76Oog 3.567 1,26Bloed en lymfeklieren 2.380 0,84Zwangerschap & anticonceptie 1.544 0,54Sociale problemen 571 0,20Genitaal stelsel 8.301 2,93Totaal 283.452 100,00

1

Gezondheidsindicatoren 1999

John Graunt en de “Bills of Mortality”

In 1663 schreef John Graunt een commentaar op de Bills Of Mortality.

Bills of Mortality zijn sterftelijsten en Graunt schrijft dat men die in Londen was beginnen opmaken in 1592. “I believe, thatthe rise of keeping these Accompts, was taken from the Plague: for the said Bills …first began in the said year 1592, being a timeof great Mortality.” Na wat onderbrekingen zet men er zich vanaf 29 December 1603 serieus aan, “1603 being the first year ofKing James his Reign; since when, a weekly Accompt hath been kept there of Burials and Christnings”1

Zoals toen gebruikelijk was draagt Graunt z’n geschrift aan iemand op, en dat was in dit geval aan de “right honourable JohnLord Roberts, one of His Majestie’s most Honourable Privie Council”, een belangrijk adviseur van de koning. Graunt schrijftdat hij net zo goed een geleerd boek over Griekse of Latijnse wijsheden had kunnen schrijven, maar dat his lordship eigenlijkwel meer waard is dan dat want hij kent die geleerde talen zelf goed genoeg. Het zou zijn alsof Graunt his lordship “Puddle-water” zou aanbieden, troebel poelwater, terwijl his lordship zuiver bronwater verdient, “can drink of the very Fountains yourself ”.

Graunt houdt diezelfde ietwat badinerende toon aan in z’n voorwoord. Hij schrijft dat hij als geboren Londenaar zag hoe z’nstadsgenoten die sterftelijsten nauwelijks bekeken, meestal slechts als een onderwerp voor een gezelschapsgesprek, “a text totalk upon, in the next Company”. Maar tijdens de pestplaag lag dat toch eventjes anders. Toen gebruikten de rijken diesterftelijsten om te zien of de stad niet stilletjesaan té ongezond werd en of men niet beter voor een tijdje het platteland konopzoeken. “…in the Plague time, how the Sickness increased, or decreased, that so the Rich might judge of the necessity oftheir removall, and Trades-men might conjecture what doings they were like to have in their respective dealings:”

En daarvoor dienen die lijsten toch niet, zegt Graunt. Ze verdienen beter: “Now, I thought that the Wisdom of our City hadcertainly designed the laudabe practice of takeing, and distributing these Accompts, for other, and greater uses then the above-mentioned, or at least, that some other uses might be made of them.”

En dus, schrijft Graunt verder, heb ik mijn oog eens laten vallen op die lijsten en ik heb er zoveel mogelijk bijeengezocht, ik hebze samengevat in enkele overzichtelijke tabellen, “..the Copies whereof are here inserted.. ” en er valt uit dat alles heel wat teleren. En dat biedt Graunt his lordship aan in eenpamflet dat hij, het staat er letterlijk, in minder dan twee uur kan lezen, “not two hours reading”. Hij schreef er ook nog bij dathij his Lordship en de hele wereld wou tonen “..the Wisdom of our City, in appointing, and keeping these Accompts…”

Dit registratiesysteem, de “Bills of Mortality” en de manier waarop John Graunt ze analyseert markeren de geboorte van demoderne demografie. En Graunt begon in 1662 meteen goed: met een sterftetafel.

Sterftekansen

Als je een sterftetafel wil maken, dan heb je sterftekansen nodig. Sterftekansen, in het meervoud, want je berekent die kansenleeftijd per leeftijd. En om die sterftekansen te berekenen heb je twee dingen nodig, een teller en een noemer. In de teller komteen aantal overlijdens, en in de noemer komt de zogenoemde risicopopulatie, dat is dat gedeelte van de bevolking dat het risicoloopt om te sterven. Cruciaal in dat alles is hoe je de leeftijd bij overlijden definiëert. In al wat volgt definiëren we leeftijd als hetverschil tussen het jaar van overlijden en het geboortejaar2.

Een rekenvoorbeeld is duidelijker dan een abstracte uitleg. We berekenen de sterftekans van 60-jarige vrouwen in 1997,symbolisch weergegeven met als volgt:

het aantal overlijdens dat in 1997 wordt genoteerd bij vrouwen die in de loop van het jaar 1997 zestig jaar oud worden (ofzouden worden), i.e. bij vrouwen die geboren zijn in 1937, (1997 – 1937 = 60), wordt gedeeld door het aantal vrouwen dat 59jaar oud is op 31 december 1996.

Diegenen die 59 jaar oud zijn op 31 december 1996 worden in de loop van 1997 zestig jaar oud. Dat is de risicopopulatie die in denoemer komt. Van die groep sterven er enkelen in de loop van het jaar 1997. Dat zijn diegenen die niet aan dat risico ontsnappen.Dat zijn de overlijdens die in de teller komen. Het resultaat van de breuk is de sterftekans bij 60-jarige vrouwen in 1997. In appendixwordt een meer formele behandeling gegeven.

Analoog daarmee definiëren we (vrouwelijke) kindersterfte, i.e. overlijdens bij nuljarige meisjes in 1997, symbolisch weergege-ven met als het aantal overlijdens dat in 1997 wordt genoteerd bij meisjes die geboren zijn in 1997 gedeeld door hetaantal meisjesgeboorten van 1997.

199760q

19970q

Sterfte in Vlaanderen Paul Willems

2

Gezondheidsindicatoren 1999

De sterftekans bij éénjarigen in 1997 is gelijk aan het aantal overlijdens bij éénjarigen in 1997 gedeeld door het aantal 0-jarigenop 31 december 1996, d.w.z. het aantal borelingen van 1996 dat overleeft tot op 31 december 1996.

Het is met deze -waarden dat een sterftetafel wordt opgebouwd. Zo’n sterftetafel beschrijft hoe een groep borelingen diestart met bijvoorbeeld 100.000 mensen mettertijd zou uitsterven à rato van de huidig geldende sterftekansen. Die begin-populatie noemt men in het demografisch jargon de wortel, of de radix, van de sterfetafel

Stel dat in 1997 de volgende sterftekansen worden waargenomen bij meisjes,

Als er 100.000 meisjes worden geboren in de loop van 1997, dan overlijden er 354 (100.000 * 0,00354 = 354) in de periodetussen hun geboortedatum en 31 december 1997 (middernacht). Dat betekent dat er van deze geboortecohorte van 1997slechts 99.646 (100.000 – 354 = 99.646) nuljarigen zouden overblijven op 31-12-1997 (middernacht), i.e. bij het begin van hetjaar 1998, i.e. op 1 januari 1998 (middernacht).

Veronderstel nu dat die 99.646 verder zouden sterven à rato van de sterftekansen van 1997. In dat geval zouden er 111overlijdens worden genoteerd bij deze groep (99.646 * 0,00111 = 111) en blijven er 99.535 in leven tot bij het begin van hetvolgende jaar (99.646 – 111 = 99.535).Als die 99.535 verder zouden sterven à rato van de sterftekansen die tweejarigen dan lopen dan worden in die groep 32overlijdens genoteerd (99.535 * 0,00032 = 32) en blijven er 99.503 (99.535 – 32 = 99.503) over tot bij het begin van het volgendeinterval. Enzovoort, enzoverder, totdat de gehele cohorte is uitgestorven.

Het spreekt voor zichzelf dat zo’n geboortecohorte van 100.000 sneller uitsterft naarmate de sterftekansen op elke leeftijdhoger liggen. Deze simpele berekeningen geven ons een eerste instrument in handen waarmee we gemakkelijk kunnen tonenin welke mate de sterfte in Vlaanderen in de laatste decennia is geëvolueerd.

Overlevingscurven

Het volstaat om uit te tekenen hoeveel overlevenden je op elke leeftijd zou tellen indien een generatie die met 100.000borelingen start zou uitsterven à rato van de kansen die in jaar x, y of z werden opgetekend.Figuur 1 brengt dat in beeld voor jongens. Omdat we systematisch de sterftekansen voor Vlaanderen kunnen berekenen vanaf1971 tot en met 1999, hebben we naast de sterftekansen voor de jaren 1971 en 1999 ook die van het jaar 1985 genomen, eenjaartal dat precies in het midden van die periode valt.De drie lijnen op figuur 1 liggen op jonge leeftijd nog vrij dicht bij elkaar en ze beginnen pas op hogere leeftijden uit elkaar telopen. Met de sterftekansen van 1971 zou iets meer dan 55% van de cohorte blijven leven tot op 70-jarige leeftijd. Met desterftekansen die 14 jaar later worden opgetekend in 1985 is dat al opgelopen tot 64% en nog eens 14 jaar later, met desterftekansen van 1999 blijkt dat meer dan 72% van een generatie mannen de leeftijd van 70 jaar zou bereiken.

xq

0q 1q 2q 3q 4q= 0,00354; = 0,00111; = 0,00032; = 0,00016; = 0,00015

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

90.000

100.000

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Leeftijd

1985

19991971

Figuur 1: Aantal overlevenden naar leeftijd (Vlaanderen, mannen) gegeven de sterftekansen van 1997, 1985 of 1999.

3

Gezondheidsindicatoren 1999

Op figuur 2 is te zien dat het sterftepatroon bij vrouwen op een vergelijkbare manier verandert. Bovendien blijkt uit eenvergelijking van beide figuren dat niet de mannen maar wel de vrouwen zich het sterke geslacht mogen noemen.

Met de sterftekansen van 1971 zou al bijna 73% van een geboortecohorte van meisjes blijven leven tot op 70-jarige leeftijd. Zelfsmet de sterftekansen van 1999 blijven de mannen daar nog een percentpunt onder. Met de sterftekansen van 1985 haalt ruim80% van een generatie vrouwen leeftijd 70 en met de laatste cijfers van 1999 is het meer dan 85%.

Dat zijn serieuze veranderingen in de loop van amper drie decennia.

Er er was al zoveel vooruitgang geboekt in de loop van de twintigste eeuw. Volgens de Belgische sterftetafels3 van 1880-1890bleef amper 26,5 % van een generatie mannen en 33% van een generatie vrouwen leven tot en met hun zeventigste verjaardag.Op basis van de Bills of Mortality berekende John Graunt dat van een generatie (mannen en vrouwen samen) slechts 3% zoublijven leven tot op 66-jarige leeftijd en slechts één percent tot 76 jaar. Maar dat was in 1662. Driehonderdveertig jaar later komenwe op 76-jarige leeftijd uit op 60% bij de mannen en ruim 75% bij de vrouwen.

Dergelijke curves noemt men overlevingscurves en zowel bij de mannen als bij de vrouwen is een proces van rectangularisatieaan de gang, d.w.z. dat deze curve meer en meer de vorm van een rechthoek krijgt. Het proces van rectangularisatie wijst eropdat de sterftekansen afnemen.

Het leeftijdsprofiel van de sterfte

De daling van de sterftekansen kan nog op andere manieren worden gedocumenteerd. Die andere invalshoek toont ons ooknieuwe dingen die buiten beeld bleven in de bovenstaande figuren. In figuren 3 en 4 staan de sterftekansen die in 1971 en 1999op elke leeftijd werden opgetekend voor mannen, resp. vrouwen.

Omdat de sterftekansen over het gehele leeftijdsinterval variëren van zéér kleine waarden (minder dan 1 per 10.000 inwoners)tot zeer grote, worden deze curven meestal uitgetekend op een semi-logaritmische schaal. De horizontale leeftijdsas is eengewone as, terwijl de verticale as met de sterftekansen een logaritmische schaalindeling heeft, waarop telkens een toename meteen factor 10 wordt aangegeven.

Deze sterftekansen werden met een voortschrijdend gemiddelde afgevlakt om het onderliggend leeftijdspatroon beter op devoorgrond te krijgen. Daardoor verdwijnt ook het zeer onregelmatig verloop van de sterftekansen in de oudste leeftijdsgroe-pen, een onregelmatig verloop dat wordt veroorzaakt door de soms erg kleine aantallen waarop de sterftekansen op dieleeftijden worden berekend.

Figuur 2: Aantal overlevenden naar leeftijd (Vlaanderen, vrouwen) gegeven de sterftekansen van 1997, 1985 of 1999.

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

90.000

100.000

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Leeftijd

1971

1985

1999

4

Gezondheidsindicatoren 1999

De volgende dingen vallen op in die twee figuren:• De sterftekansen bij mannen (figuur 3) zijn groter dan die bij vrouwen (figuur 4), zowel in 1971 als in 1999. Maar dat

wisten we al uit de vorige figuren.• De sterftekansen hebben een zeer typisch leeftijdsprofiel: de sterftekansen van borelingen zijn erg groot. Dergelijke

hoge sterftekansen komen pas terug rond zestigjarige leeftijd.• De sterftekansen bij jonge kinderen, in de leeftijdsgroep van 5 tot ongeveer 15 jaar, liggen op een zeer laag peil. Normaal

zou je dan een zeer langzame klim van de sterftekansen verwachten, zoals aangegeven met de stippellijn, maar dat doetzich bij de jongens (en in mindere mate ook bij de meisjes) niet voor. In het leeftijdsprofiel van de sterftekansen vanmannen zit er een typische bult: tussen 15 en 20 jaar stijgen de sterftekansen zeer snel naar een hoog niveau waarop zeblijven hangen tot op dertig- à vijfendertigjarige leeftijd. Uit de analyse van de sterftekansen naar doodsoorzaak blijktdat het in hoofdzaak om verkeersdoden gaat. En de – iets jongere – meisjes die er als passagier bijzitten, delen in deklappen4.

• De sterftekansen zijn tussen 1971 en 1999 op alle leeftijden gedaald. Dat wisten we ook al uit de vorige figuren, maar opdeze figuren is toch meer te zien, precies in verband met die verkeersdoden: enkel op dat terrein wordt er bijna géén winstgemaakt in de loop van de voorbije dertig jaar. Zeker bij de mannen liggen de sterftekansen van vandaag in het leeftijdsbereik van twintigtot dertig jaar nog bijna op hetzelfde peil als dertig jaar geleden.

• Buiten deze ene leefijdsgroep wordt er overal winst geboekt, òòk in de leeftijdsgroep van 50 tot 80 à 85 jaar.

0

1

10

100

1 .000

10.000

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Leeftijd

1971

1999

0

1

10

100

1 .000

10.000

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Leeftijd

1971

1999

Figuur 3: Overlijdens naar leeftijd, per 10.000 mannen. Vlaanderen, 1971 en 1999.

Figuur 4: Overlijdens naar leeftijd, per 10.000 vrouwen. Vlaanderen, 1971 en 1999.

5

Gezondheidsindicatoren 1999

Dalende sterftekansen

Er is nog een derde manier om de evolutie van de sterfte in beeld te brengen, en die brengt opnieuw iets naar voor dattotnogtoe een beetje verborgen bleef, nl. het antwoord op de vraag of er continu vooruitgang in de sterfte wordt geboekt danwel of periodes zijn geweest waarop die vooruitgang versnelde, vertraagde of stagneerde.

0

1

10

100

1 .000

1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999

Borelingen - q0

Eénjarigen - q1

Vijftigjarigen - q50

Vijfenzeventigjarigen - q75

Tienjarigen - q10

Figuur 5: Sterfte per 10.000 mannen - diverse leeftijden - Vlaanderen.

Het is altijd verleidelijk om er van uit te gaan dat de toekomst er wel zal uitzien zoals het verleden, en bovenstaande grafiek doetdie verleiding niet teniet. Daarop wordt – opnieuw op een semi-logaritmische schaal – het verloop van de sterftekansenuitgetekend bij borelingen, éénjarige, tienjarige, vijftigjarige en zeventigjarige mannen. Naast de ruwe kansen werd er eentrendlijn getrokken die het algemeen verloop van deze sterftekansen samenvat. Bij de borelingen, de vijftig- en de vijfen-zeventigjarigen vallen trendlijn en ruwe data nagenoeg 100% samen. Dat betekent dat de trendlijn zeer goed weerspiegelt water gaande is. Dat is in mindere mate het geval bij de één- en de tienjarigen: daar zijn de schommelingen rond de trendlijn vrijgroot.

Uit deze grafieken blijkt dat in de loop van de laatste dertig jaar het terugdringen van de sterftekansen bij borelingen een continuverlopend proces is geweest. De toegevoegde trendlijn geeft aan dat het jaarlijks winstritme nauwelijks verandert. De sterfte-kansen bij éénjarigen waren in het begin van de jaren zeventig al zeer laag, ± 30 per 10.000 maar ook die kansen zijn in de loopvan de voorbije dertig jaar toch nog verder blijven dalen tot ongeveer 10 per 10.000 in 1999. Anders dan bij de borelingen vatde trendlijn het geheel minder goed samen, d.w.z. dat het ritme waarmee deze sterftekansen daalden niet over de gehele periodeconstant is gebleven. Er zijn periodes waarin het wat sneller ging (jaren zeventig) naast periodes waarin het wat trager ging (jarentachtig en eerste helft jaren negentig).

De trendlijn bij de sterftekansen van de borelingen loopt iets sneller naar beneden dan die van de éénjarigen. Dat wijst erop datde sterftekansen bij de borelingen sneller dalen. Het gemiddeld jaarlijks dalingsritme bij borelingen leidt ertoe dat de sterfte-kansen ongeveer om de 14 jaar halveren, terwijl een halvering van de sterftekansen bij de éénjarigen pas om de 23 jaar optreedt.

Het is in elk geval duidelijk dat er op elke van de hier getoonde leeftijden winst wordt gemaakt want alle lijnen dalen, zij het nietallemaal even snel: bij de vijftigjarigen halveren de sterftekansen om de 37 jaar en bij de 75-jarigen om de 42 jaar. De figuur maaktook nog eens duidelijk hoe groot de sterftekansen bij borelingen zijn. In het begin van de jaren zeventig liggen ze nog een heeleind boven de sterftekansen van vijftigjarigen terwijl ze tegen het eind van de twintigste eeuw tot bijna op hetzelfde peil zijngenaderd.

Op figuur 6 zetten we de sterftekansen van de 18- en 25-jarigen apart, omdat uit figuur 3 al was gebleken dat er op die leeftijdeniets speciaal aan de hand is.

6

Gezondheidsindicatoren 1999

1

10

100

1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999

Achttienjarigen - q18

Vijfentwintigjarigen - q25

Figuur 6: Sterfte per 10.000 mannen op leeftijden 18 en 25 jaar - Vlaanderen.

De trendlijn bij de sterftekansen van de achtienjarigen toont dat er in het algemeen wel winst wordt gemaakt, maar het is zekergeen continu verlopend proces. In het begin van de jaren zeventig liep een 18-jarige man een groter sterfterisico dan een 25-jarigeen die anomalie lijkt nu verdwenen te zijn, althans wat de algemene trend betreft. Want in sommige jaren liggen de sterfte-kansen op beide leeftijden nog vlak bij elkaar.

Bij de vijfentwintigjarigen5 loopt de trendlijn nagenoeg horizontaal: dat betekent dat er globaal genomen géén winst wordtgemaakt op die leeftijd of slechts héél langzaam. De hellingsgraad van de trendlijn is zwak neerwaarts, en aan dit gemiddeldewinstritme zou het meer dan 150 jaar duren vooraleer de sterftekansen gehalveerd geraken.

Inzake verkeersbeleid, verkeersveiligheid en/of verkeersopvoeding is er alleszins nog heel veel werk aan de winkel.

De levensverwachting

Tot slot kan hetzelfde verhaal nog eens vanuit een andere invalshoek worden verteld, nl. via de vraag hoe de levensverwachtingin Vlaanderen is geëvolueerd in de de loop van de voorbije dertig jaar.

De sterftekansen van 1971 genereren een gemiddelde levensverwachting bij de geboorte van 68,8 jaar bij de mannen en van 74,4jaar bij de vrouwen, een verschil van 5,6 jaar. Vrouwen leven langer dan mannen, of omgekeerd: mannen sterven op jongereleeftijd dan vrouwen. In 1999 is voor beiden de levensverwachting gestegen: naar 75,2 jaar bij de mannen en naar 81,2 jaar bijde vrouwen, maar het verschil tussen de twee blijft bestaan. Die vooruitgang in levensverwachting bij de geboorte is in devoorbije dertig jaar een continu proces dat bijna perfect lineair verloopt.

Met de sterftekansen van 1971 zou een 60-jarige man gemiddeld nog 15,8 jaar voor de boeg hebben en dat is opgelopen tot 19,8jaar in 1999. Voor vrouwen evolueerde de levensverwachting op die leeftijd van 19,2 naar 24 jaar. De levensverwachting van eentachtigjarige man steeg in dezelfde periode van 5,5 naar 6,7 jaar en die van een tachtigjarige vrouw van 6,2 naar 8,5 jaar.

Dit korte historische overzicht heeft duidelijk gemaakt dat de slogan “Elk jaar een seizoen meer” 6 waarmee destijds de evolutievan de sterfte in België werd gekarakteriseerd, onverminderd van toepasing is op het Vlaams Gewest voor de periode 1970-1999.

In appendix staan de volledige sterftetafels voor 1999 voor mannen en vrouwen en een meer technische toelichting bij deopbouw ervan en de betekenis van de verschillende functies.

7

Gezondheidsindicatoren 1999

Tabel 1: Sterftetafel mannen - Vlaanderen 1999.

x l(x) q(x) d(x) L(x) T(x) e(x) x l(x) q(x) d(x) L(x) T(x) e(x)

0 100.000 0,00486 486 99.514 7.522.486 75,22 50 94.085 0,00433 408 93.880 2.628.239 27,871 99.457 0,00114 113 99.401 7.422.972 74,59 51 93.639 0,00514 482 93.398 2.534.358 27,002 99.382 0,00037 37 99.364 7.323.572 73,68 52 93.151 0,00530 495 92.903 2.440.960 26,133 99.353 0,00021 21 99.343 7.224.208 72,70 53 92.640 0,00567 527 92.376 2.348.057 25,274 99.333 0,00019 18 99.324 7.124.865 71,72 54 92.119 0,00558 515 91.861 2.255.680 24,425 99.310 0,00029 29 99.295 7.025.541 70,73 55 91.540 0,00699 642 91.219 2.163.819 23,566 99.287 0,00017 17 99.279 6.926.246 69,75 56 90.891 0,00718 655 90.564 2.072.600 22,727 99.274 0,00008 8 99.270 6.826.967 68,77 57 90.160 0,00892 808 89.756 1.982.036 21,898 99.265 0,00011 11 99.259 6.727.697 67,77 58 89.305 0,01005 902 88.855 1.892.280 21,089 99.254 0,00011 11 99.248 6.628.438 66,78 59 88.420 0,00977 868 87.986 1.803.426 20,3010 99.237 0,00022 21 99.227 6.529.189 65,79 60 87.563 0,00963 847 87.139 1.715.439 19,5011 99.219 0,00015 15 99.212 6.429.963 64,80 61 86.646 0,01132 987 86.152 1.628.300 18,6912 99.211 0,00003 3 99.209 6.330.750 63,81 62 85.627 0,01219 1.050 85.102 1.542.148 17,9013 99.202 0,00015 15 99.195 6.231.541 62,81 63 84.529 0,01348 1.147 83.955 1.457.046 17,1214 99.185 0,00019 19 99.175 6.132.347 61,82 64 83.287 0,01592 1.337 82.619 1.373.091 16,3515 99.156 0,00039 39 99.137 6.033.171 60,83 65 81.936 0,01652 1.364 81.254 1.290.472 15,6216 99.111 0,00052 52 99.085 5.934.035 59,86 66 80.521 0,01804 1.466 79.788 1.209.218 14,8817 99.064 0,00042 41 99.043 5.834.950 58,89 67 78.959 0,02079 1.659 78.129 1.129.429 14,1618 98.993 0,00101 100 98.944 5.735.907 57,91 68 77.235 0,02289 1.788 76.341 1.051.300 13,4619 98.893 0,00102 101 98.843 5.636.963 56,97 69 75.427 0,02396 1.829 74.512 974.958 12,7720 98.785 0,00117 116 98.727 5.538.121 56,03 70 73.489 0,02746 2.046 72.466 900.446 12,0821 98.674 0,00107 106 98.621 5.439.394 55,10 71 71.339 0,03110 2.254 70.212 827.981 11,4322 98.576 0,00090 89 98.532 5.340.773 54,15 72 69.016 0,03407 2.392 67.820 757.768 10,7923 98.464 0,00138 136 98.396 5.242.242 53,20 73 66.480 0,03953 2.681 65.139 689.948 10,1724 98.344 0,00106 105 98.291 5.143.846 52,28 74 63.821 0,04047 2.636 62.503 624.809 9,5925 98.248 0,00088 87 98.205 5.045.554 51,33 75 61.039 0,04685 2.928 59.574 562.306 9,0026 98.149 0,00113 111 98.094 4.947.349 50,38 76 58.021 0,05215 3.107 56.468 502.732 8,4427 98.026 0,00139 136 97.958 4.849.255 49,43 77 54.869 0,05661 3.197 53.271 446.264 7,9028 97.918 0,00082 80 97.878 4.751.297 48,50 78 51.601 0,06270 3.340 49.931 392.993 7,3829 97.838 0,00081 79 97.799 4.653.420 47,54 79 48.183 0,07001 3.496 46.436 343.062 6,8730 97.747 0,00105 103 97.696 4.555.621 46,58 80 44.618 0,07828 3.635 42.801 296.626 6,3931 97.654 0,00086 84 97.612 4.457.925 45,63 81 40.843 0,09146 3.915 38.886 253.825 5,9332 97.541 0,00145 142 97.470 4.360.313 44,67 82 36.921 0,10106 3.930 34.956 214.939 5,5333 97.428 0,00088 86 97.385 4.262.843 43,73 83 33.071 0,10788 3.771 31.185 179.983 5,1534 97.340 0,00092 89 97.295 4.165.458 42,77 84 29.356 0,11728 3.657 27.528 148.798 4,7735 97.236 0,00123 119 97.176 4.068.163 41,81 85 25.699 0,13290 3.658 23.869 121.270 4,4136 97.122 0,00112 109 97.067 3.970.986 40,86 86 22.116 0,14687 3.506 20.364 97.401 4,0837 97.003 0,00132 128 96.939 3.873.919 39,91 87 18.709 0,16249 3.309 17.055 77.037 3,7838 96.868 0,00146 142 96.797 3.776.980 38,96 88 15.650 0,16468 2.809 14.246 59.983 3,5239 96.728 0,00143 138 96.659 3.680.183 38,02 89 12.946 0,18248 2.600 11.646 45.736 3,2140 96.582 0,00158 153 96.506 3.583.525 37,07 90 10.430 0,20887 2.433 9.214 34.090 2,9341 96.420 0,00179 173 96.333 3.487.019 36,13 91 8.151 0,23081 2.127 7.087 24.876 2,7042 96.237 0,00199 192 96.141 3.390.685 35,20 92 6.206 0,24873 1.763 5.324 17.789 2,5143 96.045 0,00201 193 95.948 3.294.544 34,27 93 4.597 0,27328 1.455 3.869 12.464 2,3444 95.849 0,00206 198 95.750 3.198.596 33,34 94 3.399 0,24323 941 2.928 8.595 2,2245 95.631 0,00250 239 95.511 3.102.846 32,41 95 2.498 0,29392 861 2.068 5.667 1,9446 95.376 0,00283 270 95.241 3.007.335 31,49 96 1.756 0,30126 623 1.445 3.599 1,7447 95.090 0,00318 302 94.939 2.912.094 30,58 97 1.214 0,31970 462 983 2.154 1,4948 94.783 0,00327 311 94.628 2.817.155 29,67 98 798 0,37514 369 614 1.172 1,1949 94.458 0,00358 339 94.289 2.722.528 28,77 99 487 0,41412 254 360 557 0,91

100 279 0,45061 162 198 198 0,55

Appendix

8

Gezondheidsindicatoren 1999

x l(x) q(x) d(x) L(x) T(x) e(x) x l(x) q(x) d(x) L(x) T(x) e(x)0 100.000 0,00374 374 99.626 8.119.299 81,19 50 96.509 0,00267 258 96.380 3.182.202 32,971 99.591 0,00070 69 99.557 8.019.673 80,53 51 96.244 0,00282 272 96.108 3.085.822 32,062 99.539 0,00036 36 99.521 7.920.116 79,57 52 95.964 0,00300 288 95.820 2.989.714 31,153 99.514 0,00013 13 99.508 7.820.596 78,59 53 95.695 0,00261 250 95.570 2.893.894 30,244 99.495 0,00026 26 99.482 7.721.088 77,60 54 95.419 0,00314 301 95.269 2.798.324 29,335 99.476 0,00012 12 99.470 7.621.606 76,62 55 95.098 0,00360 343 94.926 2.703.055 28,426 99.465 0,00010 9 99.460 7.522.136 75,63 56 94.735 0,00403 382 94.544 2.608.129 27,537 99.449 0,00024 24 99.437 7.422.676 74,64 57 94.333 0,00446 422 94.122 2.513.585 26,658 99.433 0,00009 8 99.428 7.323.239 73,65 58 93.895 0,00482 454 93.668 2.419.463 25,779 99.423 0,00011 11 99.417 7.223.811 72,66 59 93.466 0,00432 405 93.264 2.325.795 24,8810 99.411 0,00012 12 99.405 7.124.394 71,67 60 92.985 0,00598 558 92.706 2.232.531 24,0111 99.402 0,00007 7 99.398 7.024.989 70,67 61 92.438 0,00578 536 92.170 2.139.825 23,1512 99.386 0,00024 24 99.374 6.925.590 69,68 62 91.906 0,00572 527 91.642 2.047.656 22,2813 99.362 0,00025 25 99.349 6.826.216 68,70 63 91.323 0,00697 639 91.004 1.956.013 21,4214 99.334 0,00031 31 99.319 6.726.867 67,72 64 90.693 0,00683 622 90.382 1.865.009 20,5615 99.307 0,00023 23 99.296 6.627.548 66,74 65 90.035 0,00768 694 89.688 1.774.627 19,7116 99.287 0,00019 19 99.277 6.528.252 65,75 66 89.329 0,00801 718 88.970 1.684.938 18,8617 99.253 0,00049 48 99.229 6.428.975 64,77 67 88.563 0,00915 814 88.156 1.595.969 18,0218 99.217 0,00023 23 99.206 6.329.746 63,80 68 87.706 0,01020 899 87.256 1.507.813 17,1919 99.185 0,00041 41 99.165 6.230.540 62,82 69 86.746 0,01168 1.020 86.237 1.420.557 16,3820 99.143 0,00045 44 99.120 6.131.376 61,84 70 85.644 0,01375 1.186 85.051 1.334.320 15,5821 99.106 0,00028 28 99.092 6.032.255 60,87 71 84.390 0,01554 1.322 83.729 1.249.269 14,8022 99.071 0,00043 43 99.049 5.933.163 59,89 72 83.086 0,01537 1.287 82.443 1.165.540 14,0323 99.031 0,00036 36 99.013 5.834.114 58,91 73 81.713 0,01771 1.460 80.983 1.083.097 13,2524 98.996 0,00034 33 98.980 5.735.101 57,93 74 80.091 0,02202 1.783 79.200 1.002.115 12,5125 98.968 0,00024 24 98.956 5.636.121 56,95 75 78.239 0,02426 1.922 77.278 922.915 11,8026 98.943 0,00028 27 98.929 5.537.165 55,96 76 76.189 0,02819 2.178 75.100 845.637 11,1027 98.903 0,00051 51 98.878 5.438.236 54,99 77 73.992 0,02948 2.214 72.885 770.537 10,4128 98.857 0,00042 42 98.836 5.339.358 54,01 78 71.623 0,03464 2.525 70.360 697.652 9,7429 98.823 0,00028 28 98.809 5.240.521 53,03 79 68.895 0,04166 2.931 67.429 627.292 9,1130 98.780 0,00059 58 98.750 5.141.712 52,05 80 65.819 0,04775 3.220 64.209 559.863 8,5131 98.726 0,00050 49 98.701 5.042.962 51,08 81 62.481 0,05385 3.458 60.752 495.653 7,9332 98.685 0,00034 33 98.668 4.944.261 50,10 82 58.936 0,05978 3.632 57.120 434.901 7,3833 98.639 0,00059 59 98.610 4.845.593 49,12 83 55.150 0,06900 3.941 53.179 377.781 6,8534 98.586 0,00047 47 98.563 4.746.983 48,15 84 50.980 0,08269 4.397 48.782 324.602 6,3735 98.534 0,00059 58 98.505 4.648.420 47,18 85 46.620 0,08862 4.323 44.459 275.821 5,9236 98.476 0,00059 58 98.447 4.549.916 46,20 86 42.273 0,09834 4.372 40.087 231.362 5,4737 98.412 0,00071 70 98.377 4.451.469 45,23 87 37.916 0,10831 4.342 35.745 191.275 5,0438 98.337 0,00081 79 98.297 4.353.092 44,27 88 33.430 0,12952 4.630 31.115 155.530 4,6539 98.257 0,00082 81 98.217 4.254.795 43,30 89 28.958 0,13869 4.315 26.800 124.414 4,3040 98.161 0,00114 112 98.105 4.156.578 42,34 90 24.664 0,15941 4.272 22.528 97.614 3,9641 98.050 0,00113 110 97.995 4.058.473 41,39 91 20.650 0,16673 3.756 18.772 75.086 3,6442 97.919 0,00155 152 97.843 3.960.479 40,45 92 16.923 0,19698 3.698 15.074 56.314 3,3343 97.775 0,00139 136 97.707 3.862.636 39,51 93 13.509 0,20773 3.131 11.943 41.240 3,0544 97.627 0,00164 160 97.547 3.764.929 38,56 94 10.535 0,23578 2.816 9.127 29.297 2,7845 97.473 0,00152 148 97.399 3.667.382 37,62 95 7.936 0,26090 2.381 6.746 20.170 2,5446 97.313 0,00177 172 97.226 3.569.983 36,69 96 5.827 0,27245 1.838 4.908 13.425 2,3047 97.137 0,00184 179 97.048 3.472.757 35,75 97 4.197 0,28952 1.421 3.487 8.517 2,0348 96.958 0,00185 179 96.869 3.375.709 34,82 98 2.947 0,30997 1.081 2.406 5.030 1,7149 96.753 0,00238 231 96.638 3.278.840 33,89 99 2.008 0,33064 796 1.611 2.624 1,31

100 1.312 0,37102 598 1.013 1.013 0,77

Tabel 1: Sterftetafel vrouwen - Vlaanderen 1999.

9

Gezondheidsindicatoren 1999

De internationale standaardnotatie voor een sterftekans op leeftijd x is Het jaartal waarvoor die kans geldt wordt meestalaangegeven met het superscript t, waardoor de notatie wordt.Om alle verwarring te vermijden ten aanzien van de risicopopulatie wordt in het superscript het geboortejaar van die risico-populatie aangegeven met t-x.De notatie wordt danIn woorden is dat: de kans op overlijden in de loop van het jaar t van diegenen die geboren zijn in het jaar t-x. Stel t= 1997 enx = 1 dan krijg je of i.e. de kans op overlijden in de loop van 1997 van de kinderen die geboren zijn in1996. Dat is de sterftekans bij kinderen die 1 jaar oud worden in de loop van het jaar 1997.

Dat kan in beeld worden gebracht met een Lexis-diagram. Een Lexis-diagram bestaat uit een raster van lijnen die loodrecht opelkaar staan. Op de horizontale as wordt het tijdsverloop aangegeven van links naar rechts. De verticale as loopt van boven naarbeneden en daarop worden leeftijden aangegeven7.

In het Lexisdiagram in fig A.1 worden cijfers geplaatst die betrekking hebben op de vrouwelijke bevolking in Vlaanderen. Hoelees je zo’n Lexisdiagram? In de loop van het jaar 1996 werden er 31.447 meisjes geboren. Dat aantal staat in een driehoek langzijleeftijd 0, want borelingen zijn nul jaar oud. Dat wil zeggen dat er 31.447 levenslijnen starten in de loop van het jaar 1996. Dielevenslijnen lopen in een hoek van 45° naar beneden. In de loop van het jaar 1996 sterven er van die groep 119 meisjes, en dataantal staat in een ovaal. Je zou dan normaal verwachten dat er op 31/12/1996 nog maar 31.328 levenslijnen zouden overblij-ven (31.447–119), maar uit de bevolkingsstatistieken blijkt dat het aantal nuljarigen eind ’96 gelijk is aan 31.543. Dat wijst opeen positief migratiesaldo in die leeftijdsgroep in de loop van 1996. Dat aantal nuljarigen staat in een rechthoek op de datumlijn31/12/’96. De leeftijd wordt hier uitgedrukt in zogenaamde verstreken jaren.

We volgen verder wat er met die groep gebeurt. In de loop van 1997 sterven er van die groep in totaal 35, waarvan 32 nog voorze hun eerste leeftijd hebben bereikt, en 3 erna. Die groep van 31.543 wordt door sterfte verder uitgedund, maar toch zijn er31.699 éénjarigen eind ’97, en niet het verwachte aantal 31.508 (31.543-35) opnieuw omdat er in die periode bij die leeftijdsgroepeen positief migratiesaldo werd genoteerd.Je kan met een dergelijke configuratie van gegevens de sterftekansen op twee verschillende manieren berekenen, en dat wordtgeïllustreerd in het Lexisdiagram in figuur A.2. Beide methoden hebben hun voor- en nadelen.

xq

txq

xttxq

�,

1996,19971q

11997,19971

�q

1996 1997 1998

31/1

2/95

31/1

2/96

31/1

2/97

31/1

2/98

TijdLft0 Lft0

Leeftijd 0

Lft1 Lft1

Leeftijd 1

Lft2 Lft2

Leeftijd 2

Lft3

Leef

tijd Lft3

4

11221

368

119 32

630 2

31.506

31.908 31.654

31.835 32.044

31.437

31.699

31.814

31.543

31.60931.447

Figuur A.1 Lexisdiagram met geboorten, overlijdens en aantallen inwoners

10

Gezondheidsindicatoren 1999

Om een sterftetafel te maken conform de klassieke definities worden overlijdens gegroepeerd per generatie en tussen exacteleeftijden, i.e. een groepering zoals in paneel A van figuur A.2. Je krijgt dan parallellogrammen met een horizontale bovenzijdedie zich over twee kalenderjaren uitstrekken

Wanneer je dezelfde gegevens groepeert zoals in paneel B, d.w.z. een groepering van overlijdens per generatie én per kalenderjaarheb je materiaal om twéé sterftetafels te maken. Elk jaar begint bovenaan met een driehoekje waarin de overlijdens wordengegroepeerd van de kinderen die in hetzelfde jaar geboren zijn. En voor de andere leeftijden worden overlijdens gegroepeerd inparallellogrammen met verticale zijwanden.

De indeling volgens paneel A heeft o.a. als nadeel dat je méér gegevens nodig hebt om één sterftetafel te maken (overlijdens intwee kalenderjaren) maar dat je vervolgens een gedeelte van dat materiaal ongebruikt laat liggen. De indeling volgens paneel Blaat niet alleen toe om de beschikbare gegevens volledig te gebruiken, maar je kan er bovendien twee sterftetafels mee maken,die van 1996 én die van 1997, je krijgt dus dubbele waar voor hetzelfde geld. Bovendien heeft de groepering volgens paneel Bnog het voordeel dat de periode waarover gemeten wordt homogener is dan in paneel A waarin overlijdens voorkomen vanaf1 januari 1996 tot en met 31 december 1997.

1996 1997 1998 1996 1997

31/12/95

31/12/96

31/12/97

31/12/98

31/12/95

31/12/96

31/12/97

Lft0 Lft0 Lft0

Lft1 Lft1 Lft1

Lft2 Lft2 Lft2

Lft3

Leeftijd Lft3 Lft3

Leeftijd

A B

4

11221

368

119 32

630 2

31.69931.908

31.654

31.835

32.044

31.437

31.543

31.814

31.506

4

112

21

36

8

119

32

63

0 2

31.699

31.908

31.654

31.835

32.044

31.437

31.543

31.814

31.506

31.609 31.447 31.60931.447

Figuur A.1 Lexisdiagram met geboorten, overlijdens en aantallen inwoners

Maar paneel B heeft een gelijkaardig nadeel, omdat de leeftijd waarover gemeten wordt minder homogeen is dan in paneel A.Behalve de overlijdens in het eerste driehoekje van het Lexis-diagram, worden overlijdens gegroepeerd die over twee leeftijd-sintervallen lopen.

Toch kiezen we voor configuratie B omdat ze nog twee voordelen biedt t.o.v. configuratie A. Sterftekansen die gebruikt wordenin projectie-oefeningen worden berekend volgens schema B. Bovendien is in B de risicopopulatie, i.e. het aantal inwoners naarleeftijd x in verstreken jaren, bekend uit de bevolkingsstatistieken die jaarlijks worden gepubliceerd. De risicopopulatie volgensconfiguratie A, het aantal personen op exacte leeftijd x, moet daarentegen worden geschat.

In een sterftetafel worden de volgende symbolen gebruikt:l(0) = het aantal geboorten in een fictieve generatie = 100.000.d(0) = het aantal borelingen dat sterft vóór het einde van het jaar waarin ze geboren zijn en dat is gelijk aan het product van hetaantal borelingen waarmee het leeftijdsinterval begint met de overeenkomstige sterftekans. Met de sterftekans q(0) van 1997komt dat uit op 100.000*0,00354= 354.L(0) = l(0) – d(0) = 100.000 – 354 = 99.646 overlevenden die 0 jaar oud zijn op het einde van het jaar. Dat is de populatie diehet risico loopt op overlijden op leeftijd 1.d(1) = L(0) * q(1) = 99.646 * 0,00111 = 111 overlijdens bij diegenen die nul jaar oud waren bij het begin van het tijdsintervalen die één jaar oud worden in de loop van het jaar.

11

Gezondheidsindicatoren 1999

L(1) = L(0) – d(1) = 99.646 – 111 = 99.535 overlevenden die 1 jaar oud zijn op het einde van het jaar. Dat is de risicopopulatievoor de sterfte op leeftijd 2.l(x) voor x > 0 = L(x-1) / 2 + L(x) / 2 = het aantal jaren dat de cohorte leefde (=geleefde persoonsjaren) = het geschat aantalpersonen op exacte leeftijd x.T(0) = L(0) + L(1) + L(2) + … L(W) = het totaal aantal jaren dat de cohorte geleefd heeft vanaf de geboorte (leeftijd 0) totdatde laatste sterft op leeftijd W.T(x) = L(x) + L(x+1) + L(x+2) + … L(W) = het totaal aantal jaren dat de cohorte geleefd heeft vanaf leeftijd x totdat de laatstesterft op leeftijd W.e(0) = T(0) / l(0) = het totaal aantal jaren dat de cohorte geleefd heeft vanaf de geboorte (leeftijd 0) totdat de laatste sterft opleeftijd W, per overlevende op leeftijd 0 = gemiddeld aantal jaren dat een persoon leeft vanaf de geboorte = gemiddeldelevensverwachting bij de geboorte.e(x) = T(x) / l(x) = het totaal aantal jaren dat de cohorte geleefd heeft vanaf leeftijd x totdat de laatste sterft op leeftijd W, peroverlevende op leeftijd x = gemiddeld aantal jaren dat een persoon leeft vanaf leeftijd x = gemiddelde levensverwachting opleeftijd x.

In figuur A.3 worden deze relaties en sterftetafelwaarden in een Lexisdiagram geplaatst. Meteen wordt ook duidelijk wat eensterftetafel eigenlijk is: ze beschrijft hoe een fictieve generatie geleidelijk uitsterft naarmate ze ouder wordt met het verloop vantijd. Of nog anders uitgedrukt: de waarden in een sterftetafel geven aan wat er zou gebeuren indien de sterftekansen vanvandaag onverminderd zouden blijven gelden in de toekomst.

De waarde l(x) staat voor aantallen personen op exacte leeftijd x en de waarde L(x) voor aantallen personen die x jaar oud zijnop het einde van het jaar.

Tot slot nog dit: onlosmakelijk met een sterftetafel is in de demografie het begrip stationaire bevolking verbonden, soms ookeen sterftetafel-populatie genoemd. Een stationaire bevolking is een theoretische bevolking. Zo’n bevolking groeit nochkrimpt, want er zijn geen migraties en het aantal geboorten is gelijk aan het aantal overlijdens. De sterftekansen blijvenonveranderd hetzelfde.Veronderstel een bevolking waar elk jaar 100.000 kinderen worden geboren en waar de sterftekansen van jaar tot jaar hetzelfdeblijven. In die omstandigheden geven de L(x) waarden het aantal inwoners op elke leeftijd.

Lft0

Leeftijd 0

Lft1

Leeftijd 1

Lft2

Leeftijd 2

Lft3

L(2)=L(1)-d(2)=99.504

d(1)=111

L(0)=l(0)-d(0)=99.646

l(2)={L(1)+L(2)}/2=99.519

d(2)=31

d(0)=354

l(1)={L(0)+L(1)}/2=99.590

L(1)=L(0)-d(1)=99.535

l(0)=100 000

De L(x)-waarden vormen m.a.w. de leeftijdsopbouw van een stationaire bevolking. De som van alle L(x) waarden vanaf leeftijd0 is dan gelijk aan de totale omvang van die stationaire bevolking. Het bruto-geboortencijfer van deze bevolking is gelijk aan hetaantal geboorten, l(0) gedeeld door de totale bevolking T(0). M.a.w.

b = l(0) / T(0) en aangezien e(0) = T(0) / l(0) geldt ook dat het bruto-geboortecijfer van een stationaire bevolking gelijk is aande reciprook van de levensverwachting: b = 1 / e(0).

Figuur A. 3. Waarden uit de sterftetafel (configuratie B) in een Lexisdiagram.

12

Gezondheidsindicatoren 1999

Noten

1 Zie internetadres (http://www.ac.wwu.edu/~stephan/Graunt) waarop het volledige werk van John Graunt is te vinden.Vrij vertaald staat er dat men deze sterftelijsten is beginnen bijhouden omwille van de grote sterfte tijdens een pestplaag en datmen vanaf 1603 wekelijks lijsten bijhield van begrafenissen en doopsels

2 Gebrek aan informatie over de definitie van leeftijd maakt het soms moeilijk om sterftekansen internationaal te vergelijken. Bijvergelijkingen van kindersterftekansen kunnen verschillen enkel veroorzaakt zijn door een andere definitie van leeftijd enbijgevolg een andere berekeningswijze.

3 Nationaal Instituut voor de Statistiek, Tables Démographiques 1959-1963, blz. 31-67.

4 Zie daarvoor het hoofdstuk Sterfte door uitwendige oorzaken in het eerste gedeelte van dit rapport.

5 Dat is in meer of mindere mate ook het geval in de leeftijdscategoriën rond 25 jaar.

6 Willems, P. Ieder jaar een seizoen meer. De recente evolutie van de sterfte in België, in Van Der Haegen (red), Over sterfte, CBGS-Monografie, 1991,1, 13-36.

7 Soms wordt een lexisdiagram ook voorgesteld met een verticale as waarop de leeftijd van onder naar boven oploopt. Datverandert evenwel niets aan de interpretatie.

Leeftijd lijkt de meest voor de handliggende risicofactor en personen die ouder zijn dan zeventig hebben inder-daad een grotere kans op achteruitgang van de ervaren gezondheid in vergelijking tot personen tussen 65 en 69jaar. Het verschil is echter enkel statistisch significant voor de leeftijdsgroep 70-75 jaar (RR = 2,85; 95%-BI1,15 –7,05). Tenslotte lijkt ook het onderwijsniveau (leeftijd bij het einde van de opleiding) een invloed uit teoefenen bij de achteruitgang van de ervaren gezondheid, in die zin dat bejaarden met een lager opleidings-niveau 72% meer kans hebben om een achteruitgang van de ervaren gezondheid door te maken (RR = 1,72;95%-BI 0,97 –3,05). Het resultaat is echter niet precies genoeg om daar met zekerheid een uitspraak over tedoen. Het geslacht speelt geen rol van betekenis bij de achteruitgang van de ervaren gezondheid.

3.3.4. Functionele beperkingen

Het ontstaan van functionele beperkingen lijkt vooral bepaald te worden door de leeftijd (figuur 6). Personenouder dan tachtig jaar (RR = 1,95; 95%-BI 1,02 –3,7) hebben duidelijk een grotere kans om functionele beper-kingen te ontwikkelen in vergelijking tot personen tussen 65 en 69 jaar. Dit verschil is nog duidelijker voorpersonen ouder dan 85 jaar (RR = 5,73; 95%-BI 2,9 –11,34). Er werd geen duidelijk verband gevondentussen het ontstaan van functionele beperkingen en het opleidingsniveau (diploma) (RR = 1,38; 95%-BI 0,90 –2,12) of met het geslacht (RR = 1,24; 95%-BI 0,83 –1,86).

0123456789

101112

Figuur 6: Risicofactoren voor het ontstaan van functionele beperkingen, 1994 - 1996.

4. Conclusie

De bevindingen van dit onderzoek bevestigen grotendeels de resultaten van andere studies.In dit onderzoek bleken leeftijd en opleidingsniveau duidelijke risicofactoren te zijn voor het verlies van decognitieve functies en het optreden van dementie. Het geslacht blijkt een zekere invloed uit te oefenen op hetontstaan van cognitief verval maar niet op het ontstaan van dementie. Hierbij werden gelijkaardige resultatengevonden voor analyses naar de totale follow-up (1990-1997) en voor de follow-up van maximaal 2 jaar (1994-1997). Voor de periode 1994-1997 werden ook andere risicofactoren onderzocht. Het hebben van een depres-sieve stemming, het hebben van een vertrouwenspersoon en het hebben van een fysieke beperking blijken uithun relatief risico geassocieerd te zijn met cognitief verval of dementie. Omzichtigheid is geboden bij hetnemen van conclusies gezien de afwezigheid van statistische significantie.

In de literatuur werd reeds duidelijk aangetoond dat de factoren leeftijd, familiegeschiedenis, genetischevoorbeschiktheid en antecedenten van een hoofdtrauma de kans op de ontwikkeling van dementie beïnvloeden(8-15). Ook de associatie tussen cognitief verval en beperkingen in het dagelijkse leven is beschreven inverschillende correlatiestudies (16-19). De rol van meer beïnvloedbare risicofactoren zoals het beroep (20, 21),het sociaal netwerk (21-23), depressie (24, 25) en vooral het opleidingsniveau (20, 21; 26-36) op het ontstaanvan dementie is echter minder duidelijk.

Functionele beperkingen en de leefsituatie (alleen leven) bleken in deze studie duidelijke risicofactoren te zijnvoor de achteruitgang van de ervaren gezondheid. Er bleek een niet-significant verband met het opleidings-niveau te bestaan. Enkel voor de jongste leeftijdsgroep (70-74 jaar) was er een relatie met de leeftijd. Hetgeslacht heeft weinig invloed.In de literatuur worden vooral objectieve gezondheid (waaronder functionele beperkingen) (37, 38) en leeftijd(39, 40) beschouwd als determinanten van achteruitgang van de ervaren gezondheid. Net als in deze studiegaat het verband met leeftijd echter niet op voor de oudste leeftijdsgroepen (41-43). Ook de geringe invloed vanhet geslacht op de achteruitgang van de ervaren gezondheid stemt overeen met eerdere bevindingen (39). Erbestaat weinig informatie over de relatie tussen het sociale netwerk indicatoren (zoals de leefsituatie) en deachteruitgang van de ervaren gezondheid.

Het onderzoek bracht aan het licht dat het ontstaan van functionele beperkingen vooral afhangt van de leeftijden in veel mindere mate van het geslacht en het diploma (waar een hoger diploma een risicofactor bleek tezijn). Eerdere studies toonden aan dat het ontstaan van functionele beperkingen vooral bepaald wordt doorleeftijd (44-46), ervaren gezondheid (45), opleidingsniveau (in die zin dat een lager opleidingsniveau een risico-factor is) (47), het cognitief functioneren (48) en de leefsituatie (paradoxaal genoeg zowel als beschermendefactor (44, 49) als risicofactor (50)). Het geslacht speelt duidelijk geen grote rol (44, 45).Uitgaande van deze resultaten kunnen een aantal bedenkingen geplaatst worden bij bepaalde risicofactoren.De resultaten van dit onderzoek ondersteunen de hypothese dat er een associatie bestaat tussen opleidings-niveau enerzijds en cognitief verval of dementie anderzijds. Er bestaat een theorie, de drempeltheorie (20), dieervan uitgaat dat iedereen een bepaalde hoeveelheid cognitieve vaardigheden (‘cognitieve reserve’) heeft, en datdementie of cognitief verval ontstaat als die cognitieve reserve onder een bepaalde drempel ligt. Opleiding zoueen grote rol spelen bij de opbouw van de cognitieve reserve. Uitgaande van deze veronderstellingen, zou hetfeit dat de huidige generaties langer studeren, kunnen resulteren in een lagere incidentie van dementie ofcognitief verval in de toekomst.Dit alles pleit voor een bewustmaking van professionele gezondheidswerkers en de gehele bevolking van denoodzaak om cognitief actief te blijven en voor de creatie van structuren voor het stimuleren van het cognitieffunctioneren op een continue wijze gedurende het gehele leven. Het leerproces komt niet noodzakelijk overeenmet een strikt schoolproces, maar een “flexibel” en “life-long learning” op maat van het individu.Sociale indicatoren, zoals de leefsituatie en de aanwezigheid van een vertrouwenspersoon, hebben ook inzekere mate een invloed op het ontstaan van cognitieve en lichamelijke gezondheidsproblemen. Dit pleit vooreen verhoogde aandacht voor het sociaal netwerk van de bejaarde, en eventueel de creatie van structuren teruitbreiding van mantelzorg, familiale bijstand, buurthulp, ondersteuning van hulp aan huis op alle mogelijkemanieren. In een ondersteunende omgeving kan een mild gezondheidsprobleem immers voldoende opgevan-gen worden zodat de bejaarde langer optimaal kan functioneren en met deze een betere levenskwaliteit geniet.

De resultaten suggereren verder dat de invloed van functionele toestand (fysieke beperkingen) op cognitiefverval groter is dan de invloed van cognitieve status op functioneel verval. Met andere woorden, een fysiekebeperking kan een voorbode zijn van dreigend cognitief verval. Personen met cognitief verval blijken daarente-gen niet sneller fysiek afhankelijk te worden dan personen in goede cognitieve toestand. Functionele achteruit-gang kan dus een teken zijn van het verslechteren van de algemene toestand, met inbegrip van de cognitievegezondheid.

5. Literatuurlijst

1. Folstein M, Folstein S, McHugh P: Mini-Mental State: a practical method for grading the cognitivestate of patients for the clinician.J Psychiatric Research 1975; 12:189-198.

2. Roth M, Tym E, Mountjoy C, Huppert F, et al: Camdex: a standardised instrument for the diagnosisof mental disorders in the elderly with special reference to the early detection of dementia.British Journal of Psychiatry 1986; 149:698-709.

3. Bullinger M, Anderson R, Cella D, Aaronson N: Developing and evaluating cross-cultural instrumentsfrom minimum requirements to optimal models.Qual Life Res 1993; 26:451-459.

4. Martikainen P, Aromaa A, Heliovaara M, Klaukka T, Knekt P, Maatela J et al: Reliability of perceivedhealth by sex and age.Soc Sci Med 1999; 488:1117-1122.

5. Idler EL, Benyamini Y: Self-rated health and mortality: a review of twenty-seven community studies.J Health Soc Behav 1997; 381:21-37.

6. McWhinnie JR: Disability assessment in population surveys: results of the OECD common developmenteffort. Revue Epid et Santé Publ 1981; 29:413-419.

7. Van Oyen H, Dom H, Baro F, Wostyn P, Roelands M: Cognitive impairment and mortality.Acta Psychiat Belg 1997; 97:166-180.

8. Alafuzoff I, Almqvist E, Adolfsson R, Lake S, Wallace W, Greenberg DA et al: A Comparison ofMultiplex and Simplex Families with Alzheimer’s Disease/Senile Dementia of Alzheimer Type Within aWell Defined Population.Journal of Neural Transmission - Parkinsons Disease and Dementia Section 1994; 7:61-72.

9. Payami H, Montee K, Kaye J: Evidence for Familial Factors That Protect Against Dementia andOutweigh the Effectof Increasing Age.American Journal of Human Genetics 1994; 54:650-657.

10. Raiha I, Kaprio J, Koskenvuo M, Rajala T, Sourander L: Alzheimer's disease in Finnish twins.Lancet 1996; 3479001:573-578.

11. Graves AB, White E, Koepsell TD, Reifler BV, van Belle G, Larson EB et al: The associationbetween head trauma and Alzheimer’s disease.Am J Epidemiol 1990; 1313:491-501.

12. Vanduijn CM, Tanja TA, Haaxma R, Schulte W, Saan RJ, Lameris AJ et al: Head Trauma and theRisk of Alzheimer’s Disease.Am J Epidemiol 1992; 135:775-782.

13. Mehta KM, Ott A, Kalmijn S, Slooter AJ, Van Duijn CM, Hofman A et al: Head trauma and risk ofdementia and Alzheimer’s disease:The Rotterdam Study. Neurology 1999; 539:1959-1962.

14. Nemetz PN, Leibson C, Naessens JM, Beard M, Kokmen E, Annegers JF et al: Traumatic braininjury and time to onset of Alzheimer’s disease: a population-based study.Am J Epidemiol 1999; 1491:32-40.

15. Guo Z, Cupples LA, Kurz A, Auerbach SH, Volicer L, Chui H et al: Head injury and the risk of AD inthe MIRAGE study.Neurology 2000; 546:1316-1323.

16. Warren EJ, Grek A, Conn D, Herrmann N, Icyk E, Kohl J et al: A correlation between cognitiveperformance and daily functioning in elderly people.J Geriatr Psychiatry Neurol 1989; 22:96-100.

17. Aske D: The correlation between Mini-Mental State Examination scores and Katz ADL status amongdementia patients.Rehabil Nurs 1990; 153:140-2, 146.

18. Bassett SS, Folstein MF: Cognitive impairment and functional disability in the absence of psychiatricdiagnosis. Psychol Med 1991; 211:77-84.

19. Barberger-Gateau P, Chaslerie A, Dartigues JF, Commenges D, Gagnon M, Salamon R: Healthmeasures correlates in a French elderly community population : The PAQUID study.Journal of Gerontology 1992; 47:S88-S95.

20. Stern Y, Gurland B, Tatemichi TK, Tang MX, Wilder D, Mayeux R: Influence of education andoccupation on the incidence of Alzheimer’s disease. JAMA 1994; 271:1004-1010.

21. Beard CM, Kokmen E, Offord KP, Kurland LT: Lack of Association Between Alzheimer’s Disease andEducation, Occupation, Marital Status, or Living Arrangement.Neurology 1992; 42:2063-2068.

22. Fratiglioni L, Wang HX, Ericsson K, Maytan M, Winblad B: Influence of social network on occurrenceof dementia: a community-based longitudinal study.The Lancet 2000; 355:1315-1319.

23. Berkman LF: Which influences cognitive function: living alone or being alone?Lancet 2000; 355:1291-1292.

24. Burns A, Lewis G, Jacoby R, Levy R: Factors affecting survival in Alzheimer’s disease.Psychological Medicine 1991; 21:363-370.

25. Yaffe K, Blackwell T, Gore R, Sands L, Reus V, Browner WS: Depressive Symptoms and CognitiveDecline in Nondemented Elderly Women. A Prospective Study.Archives of General Psychiatry 999; 56:425-430.

26. Zhang M, Katzman R, Salmon D, Jin H, Cai G, Wang Z et al: The prevalence of dementia andAlzheimer’s Disease in Shanghai, China: Impact of age, gender and education.Ann Neurol 1990; 27:428-437.

27. Fratiglioni L, Grut M, Forsell Y, Viitanen M, Grafstrom M, Holmen K et al: Prevalence of Alzheimer’sdisease and other dementias in an elderly urban population - Relationship with age, sex, and education.Neurology 1991; 41:1886-1892.

28. Katzman R: Education and the prevalence of dementia and Alzheimer’s disease.Neurology 1993; 43:13-20.

29. Crum RM, Anthony JC, Bassett SS, Folstein MF: Population based norms for the Mini-Mental StateExamination by age and educational level. JAMA 1993; 269:2386-2391.

30. Liu HC, Lin KN, Teng EL, Wang SJ, Fuh JL, Guo NW et al: Prevalence and subtypes of dementia inTaiwan: a community survey of 5297 individuals.J Am Geriatr Soc 1995; 432:144-149.

31. Ott A, Breteler MM, Van Harskamp F, Claus JJ, van der Cammen TJ, Grobbee DE et al: Prevalenceof Alzheimer’s disease and vascular dementia: association with education.The Rotterdam study [see comments]. BMJ 1995; 3106985:970-973.

32. Prencipe M, Casini AR, Ferretti C, Lattanzio MT, Fiorelli M, Culasso F: Prevalence of dementia inan elderly rural population: effects of age, sex, and education. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 606:628-633.

33. Letenneur L, Gilleron V, Commenges D, Helmer C, Orgogozo JM, Dartigues JF: Are sex andeducational level independent predictors of dementia and Alzheimer’s disease? Incidence data from thePAQUID project.J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 662:177-183.

34. White L, Katzman R, Losonczy K, Salive M, Wallace R, Berkman L et al: Association of Educationwith Incidence of Cognitive Impairment in Three Established Populations for Epidemiologic Studies ofthe Elderly.J Clin Epidemiol 1994; 47:363-374.

35. Geerlings MI, Deeg DJH, Schmand B, Lindeboom J, Jonker C: Increased risk of mortality inAlzheimer’s disease patients with higher education? A replication study.Neurology 1997; 49:798-802.

36. O’Connor DW, Pollitt PA, Treasure FP: The influence of education and social class on the diagnosisof dementia in a community population.Psychol Med 1991; 211:219-224.

37. Hoeymans N, Feskens EJ, Kromhout D, van den Bos GA: Ageing and the relationship betweenfunctional status and self-rated health in elderly men.Soc Sci Med 1997; 4510:1527-1536.

38. Johnson RJ, Wolinsky FD: The structure of health status among older adults : disease, disability,functional limitation, and perceived health.Journal of Health and Social Behavior 1993; 342:105-121.

39. Goldstein MS, Siegel JM, Boyer R: Predicting changes in perceived health status.Am J Public Health 1984; 746:611-615.

40. Moum T: Self-assessed health among Norwegian adults.Soc Sci Med 1992; 357:935-947.

41. Mossey JM, Shapiro E: Self-rated health: A predictor of mortality among the elderly.Am J Public Health 1982; 72:800-808.

42. Ailinger RL: Self-assessed health of Hispanic elderly persons.J Community Health Nurs 1989; 62:113-118.

43. Christensen H, Jorm AF, Henderson AS, Mackinnon AJ, Korten AE, Scott LR: The relationshipbetween health and cognitive functioning in a sample of elderly people in the community.Age Ageing 1994; 233:204-212.

44. Hebert R, Brayne C, Spiegelhalter D: Incidence of functional decline and improvement in a community-dwelling, very elderly population.Am J Epidemiol 1997; 14510:935-944.

.45. Mor V, Wilcox V, Rakowski W, Hiris J: Functional transitions among the elderly: Patterns, predictors,and related hospital use.Am J Public Health 1994; 84:1274-1280.

46. Hoeymans N, Feskens EJ, van den Bos GA, Kromhout D: Age, time, and cohort effects on functionalstatus and selfrated health in elderly men.Am J Public Health 1997; 8710:1620-1625.

47. Rogers RG, Rogers A, Bélanger A: Disability free life among the elderly in the United States.Sociodemographic correlates of functional health.Journal of aging and health 1992; 4:19-42.

48. Greiner PA, Snowdon DA, Schmitt FA: The loss of independence in activities of daily living - the roleof low normal cognitive function in elderly nuns.Am J Public Health 1996; 861:62-66.

49. Mor V, Murphy J, Masterson-Allen S, Willey C, Razmpour A, and coll: Risk of functional declineamong well elders.J Clin Epidemiol 1989; 42:895-904.

50. Ford G, Taylor R: Risk groups and selective case finding in an elderly population.Soc Sci Med 1983; 1710:647-655.

Een uitbraak van veteranenziekte in Kapellen in november 1999

De Schrijver K.1 , Goossens H.2 , Ieven M.2 , Dirven K.2, Vael C.3 , De Beukelaer T.3

Van Bouwel E.4 , Mortelmans L.4 , Van Rossom P.4 , Ronveaux O.5

1 Gezondheidsinspectie Antwerpen2 Universitair Ziekenhuis, Edegem

3 Jan Palfijnziekenhuis, Antwerpen4 Klinaziekenhuis, Brasschaat

5 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel

Samenvatting

In november 1999 deed zich in Kapellen, na een bezoek aan een handelsbeurs, een belangrijke uitbraakvan de veteranenziekte voor. Gevallen kwamen voor bij standhouders en bij bezoekers. In totaal konden93 gevallen geïdentificeerd worden, waarvan 41 microbiologisch geconfirmeerd, 14 vermoedelijke en 38klinische gevallen. Vijf patiënten overleden ten gevolge van de infectie. Van de 93 patiënten waren er 7standhouders. Het patiëntcontroleonderzoek toonde aan dat er een causaal verband was tussen deaanwezigheid op de beurs en het oplopen van de ziekte. Vermoedelijk is een gecontamineerd aërosolvan een sanitair toestel verantwoordelijk voor de beschreven epidemie.In veegstalen van de whirlpool werd met PCR legionella-DNA aangetoond. Deze epidemie wijst op denoodzaak van het nemen van preventieve maatregelen om de aanwezigheid en de groei vanlegionellakiemen in aërosolproducerende toestellen te voorkomen.

1. Inleiding

De veteranenziekte of de legionnaires’ disease is een acute, bacteriële pneumonie die veroorzaakt wordt dooreen besmetting met een micro-organisme uit de familie van de Legionellaceae (1). Legionella pneumophilaserotype 1 is verantwoordelijk voor de belangrijkste epidemische uitbraken. De symptomen zijn meestal de-zelfde als die van een atypische pneumonie, waarbij in de differentiële diagnose infecties met Mycoplasmapneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci en virale pneumonieën moeten uitgesloten worden(2). De ziekte kan ook gekenmerkt zijn door belangrijke extra-pulmonaire symptomen of door het klinischbeeld van een fulminant verlopende pneumonie.

De veteranenziekte is een belangrijke ziekte voor de volksgezondheid omwille van de frequentie, de ernst ende noodzaak tot het nemen van controlemaatregelen. Belangrijke incidenten in het verleden waren de epidemiein 1976 in Philadelphia (2), waarbij 182 gevallen en 29 doden beschreven werden, en de uitbraak in 1999 in hetNederlandse Bovenkarspel, waarbij men na een handelsbeurs 230 gevallen en 28 doden registreerde (3, 4).

In deze bijdrage wordt een epidemie beschreven na bezoek aan een handelsbeurs in Kapellen. De ziekte werdaan de gezondheidsinspectie gemeld in het kader van de verplichte aangifte van infectieziekten. Het doel vande studie was de omvang en de impact van de epidemie in kaart te brengen, de bron te omschrijven en detransmissieroute te reconstrueren.

2. Achtergrond

Tussen 29 oktober en 7 november 1999 vond voor de veertigste maal de jaarlijkse handelsbeurs in Kapellenplaats, een gemeente ten noorden van Antwerpen met 25.569 inwoners. De handelsbeurs werd georganiseerdin twee grote, aanpalende tenten van samen 9000 m2. Er waren ongeveer 350 firma’s aanwezig, waaronderverschillende die gebruik maakten van water bij het demonstratiegebeuren (fonteinen, whirlpools, bubbelbaden,dakbedekking en stoomstrijkijzers). De bezoekers moesten een weg van ongeveer 1 km afleggen, die leiddelangs alle standen.

3. Materiaal en methoden

De patiëntgegevens werden verzameld met een inventarisstudie, waarbij op een actieve wijze in de verschil-lende ziekenhuizen en laboratoria in Vlaanderen gepeild werd naar het voorkomen van legionella-infecties. Hetopsporen van de oorzaak van de epidemie gebeurde met een milieuonderzoek, een patiëntcontroleonderzoeken een cohortenonderzoek bij de standhouders.

De groep waarin de patiënten konden gevonden worden, bestond uit alle personen die in de periode van 29oktober tot 7 november 1999 kort of langdurig op de beurs aanwezig waren. Met name waren er drie sub-groepen: standhouders (870 personen), logistiek personeel van de beurs (40 personen) en bezoekers (±50.000personen).Een klinisch geval was een patiënt met radiologisch bevestigde pneumonie, die dit ziektebeeld vertoondebinnen de veertien dagen na een bezoek aan de handelsbeurs en waarbij andere microbiologische oorzakenuitgesloten werden. Een vermoedelijk geval was een patiënt die beantwoordde aan de criteria van een klinischgeval en waarbij er een gestoorde serologische test was, die pleitte voor de aanwezigheid van legionella-antistoffen in het bloed. Een geconfirmeerd geval was een klinische casus, waarbij de diagnose bevestigd werddoor een positieve cultuur, het aantonen van legionella-antigeen in de urine, een seroconversie van de antistof-fen of door een combinatie van een positieve polymerase chain reactie (PCR) met een positieve IgM of met eenpositieve IgG (5).Volgende onderzoeken werden uitgevoerd: cultuur, PCR, serologische antistoffenbepaling tegen legionella(Serion®) met bepaling met ELISA-test van IgM en IgG en urinair legionella-antigeenbepaling (BINAX® en Biotest®).Voor de milieuonderzoeken van het gebruikte water werd de grens van 100 kolonievormende eenheden (KVE)per liter gehanteerd.Uit het gevallenbestand werden 64 patiënten geselecteerd die bereid waren deel te nemen aan een interview.Ze werden vergeleken met 162 controles. Deze controles werden geselecteerd uit de personen die zich aange-boden hadden op de consultatie van het Klinaziekenhuis in Brasschaat. Er mocht bij de controles geen sprakezijn van ziektetekens, maar wel van aanwezigheid op de beurs.Alle 870 medewerkers van de beurs werden aangeschreven, waarbij demografische gegevens, ziektegegevens,microbiologische en blootstellinggegevens werden opgevraagd. Ze werden tevens uitgenodigd voor een bloed-en urineonderzoek. Als microbiologische gegevens werd een eenmalige serologie bepaald met IgM en IgGlegionella-antistoffen (Serion®) en van een urinair legionella-antigeen (Binax®).Het milieuonderzoek bestond uit een precieze bevraging van de standhouders en de verantwoordelijken van debeurs en uit het afnemen van verschillende stalen, in casu waterstalen en veegmonsters van 11 toestellen dieop de beurs gebruikt werden. De selectie ervan gebeurde door de gerechtelijke instanties die de toestellen inbeslag hadden genomen.Na validering door het surveillanceteam, werden de gegevens met het programma EPI-info versie 6.04 verwerkt.Hierbij werden descriptieve en associatieve parameters bepaald. De hall met de verschillende plaatsen waar destandhouders werkten, werd onderverdeeld in 6 zones waarvoor incidentiematen berekend werden. De gege-vens van het cohortenonderzoek en het patiëntcontroleonderzoek werden univariaat en multivariaat verwerkt(SAS-versie 6.12 en LogXact versie 2.1).

4. Resultaten

In totaal konden 93 patiënten met een pneumonie geïdentificeerd worden. Hiervan behoorden er 38 tot de groepvan de klinische gevallen, 14 tot de groep van de vermoedelijke gevallen en 41 tot de groep van de geconfirmeerdegevallen (tabel 1). De attack rate bedroeg 1,7 per 1.000 bij de bezoekers en 13,4 per 1.000 bij de standhouders.

Aantal % Standhouders BezoekersMogelijke casus 38 41 4 34Vermoedelijke casus 14 15 - 14Geconfirmeerde casus 41 44 3 38Totaal 93 100 7 (7,5%) 86 (92,5%)Sterfte 5 5,3 2 3

Tabel 1: Gevalleninventaris veteranenziekte Kapellen 1999.

Vijfenzestig procent van de geconfirmeerde gevallen had een positieve urinaire legionella-antigeentest tegendiverse legionella serotypes en 60% was positief met de urinaire test tegen serogroep 1. Inzake serologie had51% van de patiënten een positieve IgM en 51% had een bewezen seroconversie. De PCR was bij 46% van depatiënten positief voor de aanwezigheid van legionella-DNA in respiratoire secreten of weefsel. Drieëntwintigprocent had een positieve IgM en 23% had een positieve cultuur voor L. pneumophila serogroep 1.

Een significante associatie voor het verband tussen ziekte en geslacht, blootstellingstijd en bezoek aan dewhirlpools kon niet aangetoond worden. Wel was er een statistisch significant verband tussen ziekte, deleeftijd en het rookgedrag. Ook het bijwonen van een demonstratie van stoomstrijkijzers bleek een significanterisicofactor te zijn (OR 3,3 - BI95 1,1-9,8).

Van de 870 personen die aangeschreven werden voor het cohortenonderzoek, bezorgden er 234 (28%) gege-vens. Hiervan namen 180 personen deel aan het bloed- en urineonderzoek. Door het toevoegen van de gege-vens van de standhouders uit het gevallenregister, bestond de totale populatie waarvoor een ingevulde vragen-lijst beschikbaar was uiteindelijk uit 238 personen. Hiervan behoorden er 21 (9%) tot de groep die beant-woordde aan de gevalsdefinitie (behoren tot de gevalleninventaris of een positieve serologische test hebben).Het houden van een stand in de centrale zone (zone B) van de tent waar de aërosolproducerende toestellenzoals whirlpool en stoomstrijkijzer waren opgesteld, was statistisch significant verbonden met een verhoogdekans op het oplopen van de ziekte.

In de milieustudie werden 13 veeg- en 9 waterstalen onderzocht. Ze waren afkomstig van apparaten van vijfverschillende firma’s en de monsters werden geselecteerd op basis van de risicoanalyse. De cultuur wasnegatief (minder dan 100 KVE per liter), doch de PCR was voor 8 veegstalen positief. De positieve resultatenwerden gevonden in veegstalen van de biofilm van één enkel bubbelbad, omschreven als bedoeld om in open-lucht gebruikt te worden. Volgens de exploitant waren twee baden tentoongesteld: een doorzichtig bad inplexiglas met bodembeluchting en een type whirlpool van 1400 liter, geschikt voor vijf personen. Het water vande baden werd voor de hele duur van de beurs verwarmd tussen 28 en 38°C en periodiek demonstreerde mende werking van het bad.

5. Bespreking

De beschrijving van deze epidemie toont aan dat het ging om een belangrijke epidemie: in totaal zijn 93gevallen geïdentificeerd geworden (waarvan 41 geconfirmeerd) en bij deze uitbraak zijn vijf sterfgevallen be-schreven. Enkel het voorkomen van pneumonie werd bestudeerd, niet de mildere vormen van infectie. Deinfectie werd veroorzaakt door een besmetting met L. pneumophila serogroep 1. Een éénduidige bron kon nietaangetoond worden, doch er zijn duidelijke argumenten om aan te nemen dat een aërosolproducerend toestel,opgesteld in de centrale zone (zone B) van de beurs, verantwoordelijk is geweest voor de epidemie. Zowel demilieuanalyses als de patiëntcontrolestudie en het cohortenonderzoek pleiten daarvoor. Blijft nog de vraag hoehet komt dat we nu pas geconfronteerd worden met een dergelijke uitbraak en waarom dergelijke epidemieënenkel beschreven zijn in de Lage Landen terwijl zij toch geen monopolie op beurzen bezitten.

De analyse van deze epidemie heeft tevens aangetoond dat de serologie slechts een beperkte diagnostischewaarde heeft bij het voorspellen van de ziekte en dat een legionella-antigeentest in urine thans de meestaangewezen test is om de diagnose te bevestigen.

Een vroegtijdige verwittiging – overeenkomstig de wettelijke verplichtingen – en vlotte coördinatie, samen meteen professionele microbiologische ondersteuning, zorgden voor een efficiënte bestrijding van de epidemie.

6. Literatuurlijst

1. Stout JE, Yu VL: Legionellosis.N Engl J Med 1997; 10 : 682-7.

2. Fraser DW, Tsai TR, Orenstein W, Parkin WE, Beecham HJ, Sharrar RG, et al: Legionnaires’disease.N Engl J Med 1977; 22: 1189-97.

3. Conyn van Spaendonck M: Onderzoek van de epidemie van legionellose 1999.Infectieziekten Bulletin 1999; 10 : 157-8.

4. Van Steenbergen JE, Slijkerman FAN, Speelman P: The first 48 hours of investigation and interventionof an outbreak of legionellosis in the Netherlands.Eurosurveillance bulletin 1999; 11: 112-15.

5. CDC: Case definitions for infectious conditions under public health surveillance.MMWR RR-10 1997; 10-20.

Nawoord

Het volledige rapport van deze studie kan besteld worden bij de gezondheidsinspectie op het volgend e-mail-adres: koen.deschrijver@wvc.vlaanderen.be

Aan het onderzoek werd meegewerkt door het voltallige team van de gezondheidsinspectie van de provincieAntwerpen: Hilde Boeckx, Marie-Christine Charels, Riek Idema, Frank Noorts, Dany Smet, Gerrit Tilborghs,Linda Vandewalle, Wim Wilms.

Beslissingen om niet (verder) te behandelen bij het levenseinde van patiënten inVlaanderen1

Provoost V., Deliens L., Mortier F. 2

1 Dit onderzoek werd gefinancierd door het Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek - Vlaanderen (projectnr.G.0117.97), het Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu en de Onderzoeksraad van deVrije Universiteit Brussel. Het onderzoek werd verricht in samenwerking met Marc Cosyns (Vakgroep Huisarts-geneeskunde en Eerste-lijnsgezondheidszorg, RUG), Robert Vander Stichele (Vlaams Huisartsen Instituut,Antwerpen), Koen Ingels (KNO- afdeling, KUNijmegen), en Johan Vanoverloop en Wim Aelvoet (ministerie vande Vlaamse Gemeenschap, admini- stratie Gezondheidszorg).

2 Verbonden aan de Vakgroep Medische Sociologie van de Vrije Universiteit Brussel (Veerle Provoost enLuc Deliens) en het Centrum voor Milieufilosofie en Bio-ethiek van de Universiteit Gent (Luc Deliens en FreddyMortier). De drie auteurs zijn lid van de interuniversitaire (RUGent, VUBrussel, KUNijmegen) onderzoeksgroep“Beslissingen van artsen rond het levenseinde van patiënten”. Luc Deliens is coördinator.

1. Inleiding

Het debat over het handelen van artsen rond het levenseinde van hun patiënten spitst zich vaak toe op één vormvan medisch handelen, namelijk euthanasie. De medische beslissing om niet (verder) te behandelen komt veelminder aan de orde en wordt onder bepaalde voorwaarden aanvaard als een onderdeel van legitiem medischhandelen. Dit betekent echter niet dat deze handelwijze altijd als onproblematisch kan worden beschouwd.De beslissing om niet (verder) te behandelen of “non treatment decision” (NTD) staat voor “een besluit om af tezien van een medisch ingrijpen dat het tijdstip van sterven zou hebben kunnen uitstellen” (2) en kan al dan nietop verzoek van de patiënt worden genomen. Het gaat daarbij niet noodzakelijk om het staken van een behan-deling die bij voortzetting gekwalificeerd zou kunnen worden als therapeutische hardnekkigheid. De steedstoenemende technologische mogelijkheden in de geneeskunde bieden immers meer en meer de mogelijkheidhet leven van een patiënt te verlengen, ook bij patiënten voor wie dit niet nastrevenswaardig is. De vraag steltzich dus naar de wenselijkheid van het gebruik van deze mogelijkheden bij bepaalde patiënten. Tot nog toewaren er echter voor wat Vlaanderen betreft geen gegevens bekend over de omvang van de medische praktijkvan beslissingen om niet (verder) te behandelen.In 1998 werd in Vlaanderen op een representatieve steekproef van 3.999 sterfgevallen een onderzoek verricht(3) dat een actueel beeld diende te geven van de handelwijzen van de Vlaamse artsen bij het levenseinde vanhun patiënten (HALP). Door middel van een schriftelijke bevraging van de arts die het overlijdenscertificaat heeftondertekend, konden uiteindelijk 1.925 sterfgevallen (48% van de initiële steekproef) geanalyseerd worden. Dedoelstellingen en de methodiek van dit sterfgevallenonderzoek werden samen met de algemene resultatenbeschreven in Gezondheidsindicatoren 1998 (1). In dit artikel wordt nader ingegaan op de bevindingen metbetrekking tot het stopzetten of niet instellen van een potentieel levensverlengende behandeling.De vragenlijst die voor het HALP-onderzoek werd gehanteerd, is opgebouwd vanuit een theoretisch kader datenerzijds een onderscheid maakt tussen mogelijke medisch-technische handelwijzen (niet opstarten van eenbehandeling, staken van een behandeling, pijn- of symptoombestrijding, toedienen van levensbeëindigendemiddelen) en anderzijds deze handelwijzen indeelt volgens de intentie van de arts. Om een classificatie vanhandelwijzen van artsen rond het levenseinde van patiënten mogelijk te maken, werd in de vragenlijst met eenhiërarchie gewerkt die reeds in grote buitenlandse studies gehanteerd is. Deze hiërarchie is gebaseerd op deintentie van de arts (hoe uitdrukkelijker met de handeling het bespoedigen van het levenseinde wordt beoogd,hoe belangrijker de HALP) en het type van handelwijze. Daarbij wordt het gebruik van middelen hoger geplaatstdan beslissingen over het niet (verder) behandelen. Wanneer een arts bij één patiënt met een zelfde intentiezowel middelen gebruikt als een behandeling stopzet, wordt het middelengebruik dus als belangrijker aanzien.Voor de bevraging van de context waarin de arts handelde en van de zorgvuldigheid van zijn handelen (bvb. hetoverleg met de patiënt), werd in de vragenlijst enkel ingegaan op de belangrijkste HALP. Ook in dit artikelworden in hoofdzaak enkel die NTD’s besproken die als belangrijkste HALP werden gerapporteerd.

2. Resultaten

Tabel 1 geeft de absolute en relatieve frequenties weer van de uitgevoerde “non treatment decisions” bij deonderzochte sterfgevallen (N=1.925), alsook de extrapolaties naar alle overlijdens in het Vlaams Gewest in1998. We geven zowel de cijfers weer voor alle NTD's als voor die NTD's die in het geheel van de beslissingenaan het levenseinde van de patiënt als belangrijkste HALP werden gerapporteerd. Naast de combinatie van nietinstellen en staken van behandelingen, worden zes verschillende subcategorieën onderscheiden.

Tabel 1: Geschatte incidentie van beslissingen van artsen om niet (verder) te behandelen.Vlaanderen in 1998*.

* De cijfers zijn gewogen naar patiënt-mortaliteitskenmerken van alle sterfgevallen in 1998 (N=56.354).** Sterfgevallen waarbij een NTD het overlijden voorafging en waarbij deze NTD als enige HALP werd

gerapporteerd of als HALP met de grootste (potentiële) impact op het overlijden van deze patiënt.# De handelwijze kan gesteld worden, wetende dat het levenseinde van de patiënt kan worden

bespoedigd of met een intentie tot bespoediging, al dan niet uitdrukkelijk.

Aan 30,8% van de onderzochte sterfgevallen ging minstens één beslissing tot niet (verder) behandelen vooraf.Bij ongeveer de helft daarvan (N=291 of 15,1% van alle onderzochte sterfgevallen) had de arts bij deze beslis-sing minstens mede de bedoeling om het overlijden van de patiënt te bespoedigen en bij de helft dààrvan(N=146 of 7,6% van alle sterfgevallen) was levensverkorting zelfs de uitdrukkelijke bedoeling. Er zijn belangrijkeverschillen waar te nemen tussen het niet instellen van een behandeling enerzijds en het staken van eenbehandeling anderzijds: bij 12,6% van de onderzochte sterfgevallen werd een behandeling gestaakt, terwijl hetniet instellen van een behandeling meer dan tweemaal zoveel voorkwam (27,9%).Bij nagenoeg 1 op 6 van de onderzochte sterfgevallen (16,4%) was het niet instellen of het stopzetten van eenbehandeling ook de belangrijkste beslissing van de arts in het kader van zijn handelwijze bij het levenseindevan de patiënt. In deze gevallen speelde de intentie om het levenseinde van de patiënt te bespoedigen dusuitdrukkelijker mee bij de beslissing om niet (verder) te behandelen dan bij een eventuele beslissing tot hetgebruik van middelen bij dezelfde patiënt. Bij 35,4% van deze gevallen (5,8% van alle onderzochte sterfgeval-len) werd de “non treatment decision” genomen met de uitdrukkelijke bedoeling het overlijden te bespoedigen.Daarbij ging het in 49 gevallen (2,6% van alle onderzochte sterfgevallen) om het niet instellen van een behande-ling en in 63 gevallen (3,3% van alle onderzochte sterfgevallen) om het stopzetten van een behandeling. Bijongeveer 1 op 25 van de onderzochte sterfgevallen (3,9%) had de beslissing om niet (verder) te behandelenmede tot doel het

Alle NTD's

Waargenomen Schatting 1998 Incidentie (%)

Niet instellen of staken 594 17.381 30,8 Wetende # 594 17.381 30,8 Mede het doel # 291 852 15,1 Uitdrukkelijke doel # 146 428 7,6Niet instellen 537 15.715 27,9 Wetende # 537 15.715 27,9 Mede het doel # 245 7.171 12,7 Uitdrukkelijke doel # 119 3.49 6,2Staken 243 7.128 12,6 Wetende # 243 7.128 12,6 Mede het doel # 159 4.665 8,3 Uitdrukkelijke doel # 80 2.343 4,2

NTD als belangrijkste HALP**

Waargenomen Schatting 1998 Incidentie (%)

Niet instellen of staken 316 9.259 16,4 Wetende # 130 3.808 6,8 Mede het doel # 74 217 3,9 Uitdrukkelijke doel # 112 3.281 5,8Niet instellen 218 6.389 11,3 Wetende # 117 3.428 6,1 Mede het doel # 52 1.521 2,7 Uitdrukkelijke doel # 49 144 2,6Staken 98 2.871 5,1 Wetende # 13 380 0,7 Mede het doel # 22 649 1,2 Uitdrukkelijke doel # 63 1.842 3,3

overlijden te bespoedigen, terwijl bij nagenoeg 1 op 15 (6,8%) de arts handelde zonder (mede)bedoeling hetoverlijden te bespoedigen maar er zich wel van bewust was dat deze handelwijze dit als neveneffect konhebben. Bij deze laatste groep ging het om 117 gevallen waarbij een behandeling niet werd opgestart en 13gevallen waarbij een behandeling werd gestaakt (respectievelijk 6,1% en 0,7% van alle onderzochte sterfgeval-len).Slechts in één derde van de gevallen waarbij een “non treatment decision” als belangrijkste handeling van dearts bij het levenseinde van de patiënt gold, ging het om een beslissing tot staken van een behandeling (5,1%van alle overlijdens). In de overige gevallen ging het om een beslissing een bepaalde behandeling niet op testarten (11,3% van alle overlijdens). Met uitzondering van één categorie, merken we bij alle categorieën vanintenties hogere incidentiecijfers voor het niet instellen van behandelingen dan voor het staken van behandelin-gen. Alleen het staken van een behandeling met de uitdrukkelijke bedoeling het levenseinde te bespoedigen(als belangrijkste HALP) komt vaker voor dan het niet instellen van een behandeling met diezelfde intentie. Bijde sterfgevallen waarbij een “non treatment decision” de belangrijkste handelwijze was, neemt de frequentievan het niet instellen van een behandeling af naarmate de intentie tot levensbeëindiging uitdrukkelijker wordt,terwijl de tendens omgekeerd is wanneer het gaat om het stopzetten van een behandeling.

Bij iets minder dan de helft van de sterfgevallen waarbij een beslissing tot niet (verder) behandelen werdgenomen (278 gevallen op 594), was deze beslissing niet de belangrijkste handelwijze van de arts bij hetlevenseinde van de patiënt. Met uitzondering van het staken van een behandeling met de uitdrukkelijke bedoe-ling het levenseinde te bespoedigen, waar in ruim driekwart van de gevallen deze beslissing ook de belangrijk-ste HALP-beslissing was (63 op 80), komen alle categorieën van “non treatment decision” vaker voor in com-binatie met het gebruik van middelen als belangrijkste HALP-beslissing.

Ook de kenmerken van de “non treatment decisions” (als belangrijkste HALP) konden verder worden onder-zocht. Deze beslissingen komen meer voor in ziekenhuizen (62,3%) en rusthuizen (22,2%) dan in de thuiszorg(15,5%). Naar doodsoorzaak komen ze het meest voor bij kankerpatiënten (29,3%). Meer dan de helft vandeze “non treatment decisions” komt voor bij hoogbejaarden (80-plussers, 55,8%). Bij de 65- tot 79-jarigen isdit minder frequent (32,8%) en bij de minder dan 65-jarigen het minst (11,4%). In nagenoeg twee derde van degevallen betreft het (naar het oordeel van de arts) wilsonbekwame patiënten. “Non treatment decisions” komenook vaker voor bij lager opgeleide dan bij hoger opgeleide patiënten: bij patiënten die slechts lagere schoolliepen, komt meer dan de helft van alle geregistreerde beslissingen tot niet (verder) behandelen voor (54,7%),terwijl slechts 10,1% van deze beslissingen voorkomt bij patiënten met minstens een hogeschooldiploma.

16%

9%

6%

6%

2%

2%

1%

58%

Geen over l eg , nooit wens patiënt en geenv e r zoek familieGeen over l eg , nooit wens patiënt , welv e r zoek familieOver l e g en v e rzoek patiënt

Over l eg , g e en verzoek patiënt en geenv e r zoek familieGeen over leg , wel ooit wens patiëntmaar g e en v e rzoek familie

Over l eg , g e en verzoek patiënt maarv e r zoek familieGeen over leg , wel ooit wens patiënt env e r zoek familieOnbekend

Figuur 1: Besluitvormingsproces van niet-behandelingsbeslissingen (Vlaanderen 1998).

Figuur 1 situeert de problematiek van het overleg met of het verzoek van de patiënt in het kader van “nontreatment decisions”. Dergelijke beslissingen blijken volgens de studie merendeels te worden genomen zonderdat de patiënt daaromtrent ooit een wens of een uitdrukkelijk verzoek heeft geuit. Slechts in 9% van desterfgevallen waarbij een “non treatment decision” aan de orde was, werd daarover met de patiënt overlegd enheeft deze een uitdrukkelijk verzoek met betrekking tot het niet opzetten of staken van een behandelinggeformuleerd. Deze problematiek hangt natuurlijk samen met de problematiek van de wils(on)bekwaamheidvan de patiënt. In meer dan 65% van de gevallen waarbij een “non treatment decision” als belangrijkste HALPwerd beschouwd, beoordeelde de arts de patiënt als wilsonbekwaam. Daarnaast is uit de bevraging geblekendat bij een kleine 20% van de onderzochte sterfgevallen de arts de wilsbekwaamheid van de patiënt nietduidelijk kon inschatten.

Er kan worden gesteld dat “non treatment decisions” in Vlaanderen voornamelijk voorkomen in de laatstelevensfase van de patiënt. Naar schatting van de bevraagde artsen bedroeg de levensduurverkorting in 96% vande gevallen minder dan een maand, in 85% van de gevallen minder dan een week en in 35% van de gevallenzelfs minder dan 24 uur.

3. Bespreking

De hier voorgestelde bevindingen geven een zicht op de complexiteit van de problematiek van medische beslis-singen om niet (verder) te behandelen bij het levenseinde van patiënten. Uit de cijfers blijkt dat dergelijkebeslissingen meestal voorkomen in combinatie met andere HALP-beslissingen, wat het moeilijk maakt dezehandelwijzen los van elkaar te bestuderen. Het veelvuldig voorkomen van “non treatment decisions” (aan deorde bij 30,8% van alle sterfgevallen) en het feit dat het daarbij – althans volgens de beoordeling van de artsen– vooral wilsonbekwame patiënten betreft, tonen aan hoe belangrijk het is om het debat rond de handelwijzenvan artsen aan het levenseinde van hun patiënten niet te beperken tot euthanasie of het gebruik van potentieellevensverkortende middelen.

Het niet instellen van een behandeling komt als niet-behandelingsbeslissing vaker voor dan het staken van eenbehandeling. Bovendien blijkt het staken van een behandeling nauwer samen te hangen met de uitdrukkelijkebedoeling van levensverkortend handelen. Bij dit alles kan worden aangestipt dat het onderscheid tussen“doen” en “nalaten te doen” niet altijd eenduidig is: wanneer een beademingsapparaat wordt stilgelegd, kan ditzowel worden aanzien als “iets doen” (het apparaat afzetten) als “nalaten iets te doen” (de patiënt beademen).Het verschil is wellicht in grote mate psychologisch.

Bij het besluitvormingsproces inzake HALP speelt het feit of de patiënt al dan niet zelf een verzoek heeftgeformuleerd om een specifieke behandeling niet in te stellen of stop te zetten een belangrijke rol. De gevallenwaarbij de handelwijze van de arts steunt op het uitdrukkelijk verzoek van de patiënt zijn van een andereethische orde dan wanneer een dergelijk verzoek ontbreekt. In dit laatste geval berust de beslissing om niet(verder) te behandelen op een autonoom medisch initiatief of een verzoek van derden en situeert de handelwijzezich niet langer in het kader van de persoonsautonomie (6). Uit de studie blijkt dat in een meerderheid van desterfgevallen waaraan een “non treatment decision” voorafging, er door de patiënt geen verzoek was geformu-leerd. Dit betekent echter niet noodzakelijk dat het handelen van de arts bij deze patiënten ethisch onjuist kanworden genoemd. Een belangrijke factor in deze discussie is de wils(on)bekwaamheid van de patiënt. Bijwilsonbekwame patiënten is het niet mogelijk om de wens van de patiënt (op een directe wijze) te achterhalen.Uit het onderzoek blijkt dat een grote meerderheid van de betrokken patiënten ten tijde van de beslissing doorde arts als niet wilsbekwaam werd beoordeeld. In deze situatie gaat het vanuit ethisch oogpunt om een veelcomplexere beslissing. Wanneer de mogelijkheid daartoe bestaat, kan rekening worden gehouden met eeneventuele eerder neergelegde wilsbeschikking van de patiënt (“advance directives”). Zoniet, kunnen familie ennaasten van de patiënt eventueel optreden als diens vertegenwoordiger en instemming geven bij eenbehandelingsbeslissing (“proxy consent”). In dit geval probeert men te achterhalen wat de patiënt in dezesituatie zou hebben verkozen (“substitute judgement”). Slechts wanneer geen van deze alternatieven beschik-baar zijn, kunnen zorgverleners optreden als autonome beslissers. Daarbij moeten zij dan nagaan wat voor depatiënt de beste beslissing is (“best interest principle”) (4, 5).

4. Literatuur

1. Deliens L: Medische praktijk rond het levenseinde in Vlaanderen.In: Gezondheidsindicatoren 1998, Brussel: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 190-194.

2. Deliens L, Mortier F, Bilsen J, et al: Handelwijzen van artsen rond het levenseinde van patiënten: eenpleidooi voor een eenduidig begrippenkader.Tijdschrift voor Geneeskunde 1999, 55, nr 22, 1565-1574.

3. Deliens L, Mortier F, Bilsen J, Cosyns M, Vander Stichele R, Vanoverloop J, Ingels K: End-of-lifedecisions in medical practice in Flanders, Belgium: a nationwide survey.Lancet 2000, 356:1806-11.

4. Dupuis HM: Wel of niet behandelen? Baat het niet, dan schaadt het wél.Ambo, 1994.

5. Lynn J, Childress JF: Must patients always be given food and water?In: Lynn J. (ed.) By no extraordinary means.Indiana University Press. Bloomington and Indianapolis, 1989, pp 47-61.

6. Van den Enden H: Over wenselijkheid van een euthanasieregeling.Vrouwenraad nr. 34, 1997.

Intensiveren van pijn- en symptoombestrijding in de medische praktijk in Vlaanderen

Bilsen J.1, Deliens L.², Mortier F.³

1Vakgroep Medische Sociologie VUB2Vakgroep Medische Sociologie VUB en Centrum voor Milieufilosofie en Bio-ethiek RUG

3Centrum voor Milieufilosofie en Bio-ethiek RUG

Dit onderzoek werd gefinancierd door het Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek - Vlaanderen (projectnr.G.0117.97), het Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu en de Onderzoeksraad van deVrije Universiteit Brussel. Het onderzoek werd verricht i.s.m. Marc Cosyns (Vakgroep Huisartsgeneeskundeen Eerstelijnsgezondheidszorg, RUG), Robert Vander Stichele (Vlaams Huisartsen Instituut, Antwerpen), KoenIngels (KNO-afdeling, KUNijmegen), en Johan Vanoverloop en Wim Aelvoet (ministerie van de Vlaamse Ge-meenschap, administratie Gezondheidszorg)

1. Inleiding

Het Vlaams onderzoek over handelwijzen van artsen rond het levenseinde van patiënten (HALP) heeft vooralaandacht getrokken door de resultaten met betrekking tot euthanasie en andere vormen van levensbeëindigendhandelen in de medische praktijk in Vlaanderen (2). Een globaal overzicht van de methodiek en de resultatenvan dit onderzoek verscheen reeds in de Gezondheidsindicatoren 1998. De bedoeling van de voorliggendebijdrage is om meer inzicht te krijgen in de incidentie en de kenmerken van de meest voorkomende handelwijzevan artsen rond het levenseinde van hun patiënten, met name het intensiveren van pijn- of symptoombestrijding(PSB).

Onder pijn- of symptoombestrijding wordt hier verstaan: het toedienen van pijnstillers en andere preparaten omhet lijden ten gevolge van pijn en andere ongemakken bij een ernstig zieke (terminale) patiënt te verzachtenen dit op een dusdanige wijze dat hierdoor de kans toeneemt dat het levenseinde van de patiënt in kwestiewordt bespoedigd (1). Afhankelijk van de mate waarin een levensverkortende intentie bestaat, kan een verderonderscheid worden gemaakt tussen het intensiveren van pijn- of symptoombestrijding wetende dat dezehandelwijze het levenseinde van de patiënt zou kunnen bespoedigen (PSB-1) enerzijds en het intensiveren vanpijn- of symptoombestrijding mede met het doel het levenseinde van de patiënt te bespoedigen (PSB-2) ander-zijds.

Een beperking van de vraagstelling van het HALP-onderzoek is dat enkel gepolst werd naar vormen van inten-siveren van pijn- of symptoombestrijding waarbij – volgens het inschatten van de arts – het levenseinde van depatiënt beïnvloed kan worden. Naast het medisch-technisch aspect (het geven van preparaten), kwam ook eenethisch-juridische dimensie aan bod, met name de levensverkortende intentie die de arts had met het gevenvan die preparaten. Deze ethische dimensie werd in de vragenlijst verder uitgediept aan de hand van bijko-mende vragen aangaande het besluitvormingsproces voorafgaand en tijdens de uitvoering van de PSB.

2. Resultaten

2.1. Incidentie van pijn- en symptoombestrijding (tabel 1)

Het intensiveren van pijn- of symptoombestrijding is de meest voorkomende handelwijze van artsen rond hetlevenseinde van patiënten in 1998 in Vlaanderen (2). Wanneer men alleen kijkt naar de laatstgemelde en doorde arts als belangrijkste beschouwde handelwijze bij het levenseinde van de patiënt, blijkt het intensiveren vanmiddelen ter verlichting en bestrijding van pijn en andere symptomen voor te komen bij 18,5% (BI95 17,3-19,7%) van alle sterfgevallen. Omgerekend naar de 56.354 sterfgevallen in Vlaanderen in 1998, komt dit neerop ongeveer 10.500 gevallen. In ongeveer driekwart hiervan bestaat naast de bedoeling van pijn- en symptoom-bestrijding geen bijkomende levensverkortende intentie. In 13,2% (BI95 12,2-14,3%) – of omgerekend bijna7.500 sterfgevallen – geven de artsen aan zich bewust te zijn van het feit dat de toediening van deze middelenhet levenseinde van de patiënt zou kunnen bespoedigen, zonder dit laatste evenwel effectief te beogen. Bij5,3% (BI95 4,6-6,0%) bestond daarentegen naast de hoofdintentie van pijn- of symptoombestrijding wel dege-lijk ook mede de intentie het levenseinde van de patiënt te bespoedigen. Vertaald naar de sterfte in Vlaande-ren, komt dit neer op ongeveer 3.000 gevallen op jaarbasis.

Tabel 1: Intensiveren van pijn- en symptoombestrijding (PSB) in de medische praktijk.Vlaanderen 1998.

# PSB-1 = Intensiveren van pijn- en/of symptoombestrijding, wetende dat hierdoor het levenseinde van de patiënt mogelijksbespoedigd wordt.# PSB-2 = Intensiveren van pijn- en/of symptoombestrijding, met mede de intentie het levenseinde van de patiënt tebespoedigen.Alle patiënten met melding van PSB-2 komen ook voor bij PSB-1.* Gewogen naar patiënt / mortaliteit - eigenschappen van alle overlijdens in 1998.

Wanneer enkel rekening wordt gehouden met de 37.569 sterfgevallen in Vlaanderen waarbij een HALP effectiefook mogelijk wordt geacht (exclusie van de plotse en onverwachte sterfgevallen), lopen de percentages op tot27,7% voor pijn- of symptoombestrijding in het algemeen, waarvan 19,8% wetende dat dit een levensverkortendeffect kan hebben en 7,9% met mede de intentie tot levensverkorting.

Wanneer niet alleen de belangrijkste handelwijze van de arts bij het levenseinde van de patiënt wordt weerhou-den, maar alle sterfgevallen waarbij (onder andere) sprake was van het intensiveren van pijn- of symptoom-bestrijding, dan komt men in totaal uit bij meer dan één vierde (27,7%) van de overlijdens in Vlaanderen,waarvan 11,5% mede met een levensbespoedigende intentie.

2.2. Patiënten- en artsenkenmerken

Vrouwen en mannen worden even vaak behandeld met pijn- of symptoombestrijdende middelen. In tegenstel-ling tot het staken of niet opstarten van een behandeling, komt deze handelwijze duidelijk vaker voor naarmatede patiënt jonger en gehuwd is, een hogere opleiding genoot en tewerkgesteld was als bediende. De plaatsvan overlijden maakt weinig verschil uit, maar des te meer het soort ziekte waaraan de patiënt leed. Het komtvoornamelijk voor bij patiënten die gestorven zijn aan kanker. In meer dan 40% van alle patiënten met kankerals onmiddellijke doodsoorzaak werd deze handelwijze aangegeven als meest belangrijke HALP (ter vergelij-king: 6% in geval van hart- en vaatziekten en 16% voor ziekten van het zenuwstelsel inclusief hersenbloedvaten).Kankerpatiënten nemen trouwens 60% van alle gevallen van intensiveren van pijn- en symptoombestrijding voorhun rekening.

In het algemeen passen huisartsen en specialisten deze handelwijze evenveel toe, ongeacht hun leeftijd,geslacht, afstudeeruniversiteit of praktijkvorm waarin ze momenteel werken. Ook inzake levensovertuiging zienwe bij PSB in het algemeen weinig verschillen. Artsen die rapporteerden katholiek of christelijk te zijn, passenhet intensiveren van pijn- of symptoombestrijding zonder levensverkortende intentie minder toe dan andersden-kenden. Dit is niet zo voor PSB met mede een levensverkortende intentie, waar de percentages hoger liggendan bij andersgelovigen en niet-gelovigen. Artsen met een directe patiëntenzorg van 11 tot 20 jaar ervaring doenmeer aan intensiveren van pijn- of symptoombestrijding dan deze die korter of langer werkzaam zijn in dedirecte zorgverstrekking. Vrouwelijke artsen hebben vaker dan hun mannelijke collega’s een levensverkortendeintentie bij de uitvoering van pijn- of symptoombestrijding. Verder doen artsen met een postgraduate opleidingin palliatieve of terminale zorg beduidend meer aan PSB, tenminste wanneer er geen secundaire intentie vanlevensverkorting aanwezig is.

PSB-1 # PSB-2 # Alle PSB's

PSB Gewogen % (N= 1 .925)* 27,7% 11,5% 27,7%

Schatting voor 1998 (N= 56.354) 15.610 6.481 15.610

Gewogen % t.o.v. alle niet-plotselinge overlijdens (N= 1 .283)* 41,6% 17,2% 41,6%

PSB als belangrijkste HALP Gewogen % (N= 1 .925)* 13,2% 5,3% 18,5%

Schatting voor 1998 (N= 56.354) 7.450 2.966 10.416

Gewogen % t.o.v. alle niet-plotselinge overlijdens (N= 1 .283)* 19,8% 7,9% 27,7%

2.3. Kenmerken van het besluitvormingsproces (figuur 1)

In ongeveer 65% van alle gevallen van PSB is er geen directe of indirecte vorm van overleg met de patiënt. In demeeste van deze gevallen (± 85%) meldt de arts dat de patiënt hiertoe niet in staat was. Als reden hiervoorgeeft hij meestal aan “‘was het beste voor de patiënt, overleg zou meer schaden dan goed doen” (32,9%),gevolgd door bewustzijnsdaling (29,2%) en dementie (21,3%). Het directe overleg met de patiënt voor hetuitvoeren van PSB is eerder beperkt en vond plaats in 17,8% van alle gevallen. Wel betrof het in bijna al dezegevallen een goed geïnformeerde patiënt, die voldoende in staat was tot overleg. Een herhaaldelijk, uitdrukke-lijk verzoek van de patiënt had slechts plaats in ongeveer 1 op 10 gevallen. In 13,6% van de PSB-gevallen hadde patiënt niet rechtstreeks deelgenomen aan het overleg maar wel ooit een wens tot levensbeëindiging geuit.

11,3

6,5

13,6

10,7

54,0

4,0 Uitdrukkelijk verzoek

Geen uitdrukkelijk verzoek, weloverleg met patiënt

Geen verzoek, geen overleg, welvroeger geuite wens patiënt

Geen verzoek, geen overleg, nooitwens patiënt, wel verzoekomgeving

Geen verzoek, geen overleg, nooitwens patiënt, geen verzoekomgeving

Onbekend

Figuur 1: Betrokkenheid patiënt en/of omgeving in het besluitvormingsproces.

Bij PSB-2 wordt de patiënt meer in het directe overleg betrokken dan bij PSB-1, namelijk 23,8% versus 15,4%.Een uitdrukkelijk verzoek van de patiënt vinden we bij circa 15% versus 10%. Ook wat betreft een ooit geuitewens is het percentage bij PSB-2 hoger (17,8%) dan bij PSB-1 (12,2%). Opvallend is dat het percentagepatiënten dat wilsbekwaam werd geacht op het moment van het overleg, lager ligt bij PSB-2 dan bij PSB-1,namelijk voor uitdrukkelijk verzoek 93,3% versus 95,8%, voor overleg zonder uitdrukkelijk verzoek 77,8% ver-sus 93,3% en voor ooit geuite wens 22,2% versus 32,3%. Ook zien we een duidelijk verschil in de aangegevenbelangrijkste redenen van onbekwaamheid, met name verlaagd bewustzijn of dementie (62,5% versus 46,3%)en “was het beste voor de patiënt, overleg zou meer schaden dan goed doen” (29,2% versus 34,2%). Verzoekuit de omgeving in geval geen overleg, verzoek of ooit geuite wens van de patiënt komt ook meer voor bij PSB-2 dan bij PSB-1, namelijk 21,7% versus 6,7%. Dit verzoek kwam steeds van naaste familieleden, op de eersteplaats van de kinderen of de partner of van beiden samen.In bijna 80% van alle gevallen wordt het intensiveren van pijn- of symptoombestrijding voorafgegaan door overlegmet anderen, op de eerste plaats met familieleden (56,2%) maar ook met collegae en verpleegkundigen (bei-den circa 43%). Ook hier is er meer overleg bij PSB-2 dan bij PSB-1 (met niemand overlegd: 11,9% versus24,8%).

Bijna steeds wordt PSB uitgevoerd bij terminale patiënten. Slechts in 10,8% van alle gevallen waarbij pijn- ensymptoombestrijding als laatst uitgevoerde HALP wordt aangegeven, wordt er een levensduurverkorting vanmeer dan 1 week geschat. In meer dan 55% van de gevallen schat de arts de levensduurverkorting op minderdan 1 dag.

3. Bespreking

Intensiveren van pijn- en symptoombestrijding bij het levenseinde van patiënten is een vaak voorkomend feno-meen. Met het verlichten van pijn en het verminderen van symptomen van de aandoening waaraan de patiënt lijdt,wordt blijkbaar dikwijls een (door de arts vermeende) invloed uitgeoefend op de resterende duur van leven van debetrokken patiënt. Men kan zich afvragen of dit in realiteit wel vaak zo is. Is het zo dat de graad van de pijn ensymptomen enerzijds en de eigenschappen van de voorhanden zijnde middelen anderzijds vaak van die aard zijndat verlichting van het ongemak onvermijdelijk gepaard gaat met levensverkorting of bestaan hiervoor (ook) andereoorzaken? Zo zou een gebrekkige opleiding en kennis m.b.t. pijnbestrijding kunnen leiden tot het gebruik van nietmeest geëigende medicatie. De verschillen naargelang het al dan niet hebben gevolgd van een palliatieve oplei-ding lijken dit te ondersteunen. Eventueel kunnen de gebruikte middelen ook door de arts verkeerd wordeningeschat inzake levensverkortende eigenschappen (4). Enkel een doorgedreven verdere analyse van de ge-bruikte middelen kan hier uitsluitsel geven.

Bij gebruik van pijnstillers met mede de bedoeling het levenseinde van de patiënt te bespoedigen, dringt zich devraag op naar differentiatie van deze handelwijze met die waarbij een verkorting van de levensduur de uitdrukke-lijke bedoeling van de arts was. Men kan zich afvragen in hoeverre het classificatieverschil niet wordt beïnvloeddoor de verschillende sociale en juridische beoordeling van beide handelwijzen. Deze ‘grijze zone’ (3) maaktverder onderzoek noodzakelijk.

Eén van de belangrijkste discussiepunten aangaande pijn- en/of symptoombestrijding betreft het besluitvormings-proces. Slechts met één op vijf patiënten werd, na hen voldoende geïnformeerd te hebben, overleg gepleegdvooraleer te besluiten tot intensiveren van pijn- en/of symptoombestrijding. De resultaten suggereren verder datniet de feitelijke toestand van de patiënt het overleg lijkt te bepalen, maar wel de inschatting en de intentie vande arts. Het is ook plausibel te veronderstellen dat pijn- en symptoombestrijding zo nauw verbonden zijn methet dagelijks therapeutisch handelen van de arts, dat deze zelden tot in alle details met de patiënt wordenbesproken. Waar de patiënt in principe goed geïnformeerd moet zijn en toestemming moet geven voor elkemedische behandeling (“informed consent”), wordt dit des te dwingender indien de vlag de lading niet meer dekten veel meer in het spel is dan alleen maar pijn- en symptoombestrijding.

4. Literatuur

1. Deliens L, Mortier F, Bilsen J, e.a.: Handelwijzen van artsen rond het levenseinde van patiënten: eenpleidooi voor een eenduidig begrippenkader.Tijdschrift voor Geneeskunde 1999;55: 1565-1573.

2. Deliens L, Mortier F, Bilsen J, e.a.: End-of-Life decisions in medical practice in Flanders, Belgium: anationwide Survey.Lancet 2000; 356: 1806-11.

3. Kuhse H, Singer P: A Companion to Bioethics. Blackwell Publishers Ltd., 1998, p.239-240.

4. Thorns A, Sykes N: Opioid use in last week of life and implications for end-of-life decision-making.Lancet 2000, 356, 9227, 398-9.

Samenvattende Besluiten

1. Sterfte

Het historisch overzicht van de sterfte in Vlaanderen, van de hand van P. Willems, toont aan dat de slogan “elkjaar een seizoen meer” van toepassing is op de levensverwachting in Vlaanderen in de voorbije 30 jaar. Daar,waar van een geboortecohorte met sterftekansen zoals in 1971 iets meer dan 50% van de mannen en 73% vande vrouwen overleefde tot 70 jaar, is dit met de sterftekansen van 1999 opgelopen tot meer dan 72% en 85%.Niettemin blijkt uit de verwerking van de sterftecertificaten dat de sterfte bij residenten van het Vlaams Gewestin 1999 lichtjes hoger is dan in 1998. Of dit toeval is dan wel het begin van een trend, zal in de komende jarenmoeten blijken.

Zoals in de voorgaande jaren maken hart- en vaatziekten en kanker ook in 1999 de belangrijkste doodsoorza-ken uit. Alhoewel de sterfte door deze aandoeningen in de loop van het voorbije decennium zowel bij mannenals bij vrouwen progressief afgenomen is met respectievelijk 13% en 5% voor kanker en 17% voor hart- envaatziekten (naar leeftijd gestandaardiseerd, standaard 1995), blijven bijna 2 sterfgevallen op 3 aan één vandeze aandoeningen te wijten. Daarna komen aandoeningen van de luchtwegen en de uitwendige doodsoorza-ken. Daar, waar de sterfte door externe doodsoorzaken in beide geslachten in de laatste 10 jaar is afgenomen(respectievelijk -2% en -7%), is de sterfte door ziekten van de luchtwegen toegenomen (+4% en +29%). Ditlaatste is vooral te wijten aan een opmerkelijke toename van de sterfte door pneumonie in de tweede helft vande jaren ’90.

Veel sterfgevallen zijn vermijdbaar indien we er met z’n allen een gezonde en veilige levenswijze op na zoudenhouden en de preventieve en curatieve gezondheidszorg optimaal zouden functioneren. Het aantal sterfgevallendat aldus in principe zou kunnen vermeden worden in de leeftijdsgroepen van minder dan 65 jaar bedraagtongeveer 4 op 10. Een typisch voorbeeld is de tabaksgerelateerde sterfte: in 1999 stonden 8.493 sterfgevallenbij mannen en 1.163 sterfgevallen bij vrouwen in verband met roken. Bij mannen is dit nagenoeg een statusquot.o.v. 1998 (+0,4%), bij vrouwen een toename met 13%. Ook (verkeers)ongevallen en zelfmoord blijven eenzware tol eisen. Zij hebben onder andere voor gevolg dat de sterftekansen van twintigers in de voorbije 30 jaarweinig zijn afgenomen. Terwijl bij mannelijke borelingen (bij gelijkhoudende trend) de globale sterftekansen omde 14 jaar halveren en deze van 5-jarige jongens om de 23 jaar, zou het aan het gemiddelde winstritme van devoorbije 30 jaar meer dan 150 jaar duren vooraleer de sterftekansen van 25-jarige jongens gehalveerd geraken.

Net als in de vorige jaren, blijken ook in 1999 markante sociale ongelijkheden te bestaan in de foeto-infantielesterfte. Vooral het opleidingsniveau van de ouders blijkt een doorslaggevende determinant in deze sterfte tezijn.

2. Morbiditeit en Gezondheidszorg

De bevindingen inzake de sociale ongelijkheid in de foeto-infantiele sterfte worden bevestigd door het onder-zoek van het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie omtrent de invloed van sociale factoren op zwanger-schap, bevalling en geboorte. Het aantal vrouwen met een eerste zwangerschapscontrole in het eerste trimes-ter van de zwangerschap (een indicator voor adequate zwangerschapsbegeleiding) is significant kleiner bijlager geschoolden en het aantal kinderen met preterme geboorte, laag geboortegewicht en congenitale afwij-kingen is bij moeders met lage scholingsgraad aanzienlijk groter.

De vaccinatiegraad tegen kinderverlamming bedraagt bij Vlaamse zuigelingen (18-24 maanden) 96%, tegendifterie-tetanus-pertussis 89%, tegen Haemophilus influenzae type B 78%, tegen hepatitis B 69% en tegenmazelen-bof-rubella 83%. Het spreekwoord “van uitstel komt afstel” is vaak van toepassing op kinderen meteen onvolledig vaccinatieschema en hun aantal zou met de helft gereduceerd kunnen worden door een betereopvolging. Heel wat ouders zijn onvoldoende op de hoogte van de mogelijkheden inzake vaccinatie en verwach-ten dat de arts het initiatief neemt voor de vaccinatie van hun kinderen.

Uit de registratie van de verplichte aangiften van infectieziekten blijkt dat het aantal meldingen vanmeningokokkeninfecties in de loop van het voorbije decennium gestaag is toegenomen. Daar, waar de toe-name in de voorbije jaren vooral de serogroep B betrof, is thans ook een duidelijke toename van serogroep Cmerkbaar. Meningokokkeninfecties treffen vooral kinderen onder de 5 jaar en adolescenten en de cijfers evolue-ren stilaan in de richting van een epidemische verheffing. Vaccinatie is hiertegen het strijdmiddel bij uitstek.

De internationale vergelijking in het kader van het onderzoeksproject Health Behaviour in School-Aged Childerentoont aan dat de Vlaamse jongeren zich in vergelijking met leeftijdsgenoten in andere landen subjectief redelijkgezond voelen en relatief weinig gezondheidsklachten zoals hoofdpijn, maag- en darmklachten en rugpijnhebben. Er bestaat echter nog heel wat ruimte voor verbetering m.b.t. een gezonde levenswijze. Voor rokenbehoren de Vlaamse jongeren tot de middenmoot en het alcoholgebruik ligt in vergelijking met andere regio’srelatief hoog. Op het item dagelijks eten van fruit scoren de Vlaamse 15-jarigen ronduit slecht.

De bevraging van leerlingen uit het secundair onderwijs naar middelengebruik wijst uit dat in het jaar vooraf-gaand aan de bevraging 1 op 3 jongeren gerookt heeft, 7 op 10 medicatie hebben gebruikt, driekwart alcoholheeft gedronken en 1 op 5 illegale drugs (lees: cannabis) heeft gebruikt. Het gebruik van al deze middelenneemt toe met de leeftijd en de grootste toename wordt gezien bij de overgang van de eerste naar de tweedegraad.

De bruto-incidentie van zelfmoordpogingen in Vlaanderen wordt in 1999 geraamd op 171 per 100.000 inwonersen ligt bij vrouwen zo’n 60% hoger dan bij mannen. Alhoewel de incidentie de laatste jaren lijkt af te nemen,blijft suïcidaal gedrag een belangrijk gezondheidsprobleem. In tegenstelling tot de zelfmoordsterfte, die gra-dueel toeneemt met de leeftijd, is de incidentie van zelfmoordpogingen duidelijk hoger bij adolescenten enjongvolwassenen. Meer dan de helft van de zelfmoordpogingen doet zich voor in de leeftijdsgroep 13 tot 34 jaar.Alleenstaande mannen, jonge vrouwen en personen met antecedenten van voorgaande pogingen blijken demeest kwetsbare groepen te zijn en een lagere socio-economische toestand is een risicofactor.

Naar aanleiding van de gezondheidsenquête in 1997 verklaarde ongeveer 5% van de Vlaamse bevolking van 15jaar of ouder een depressie te hebben doorgemaakt in het jaar voorafgaand aan de bevraging. Een kleine 7%nam recent psychotrope geneesmiddelen, in orde van belangrijkheid slaapmiddelen, antidepressiva en kalmeer-middelen. Het gebruik van psychotrope geneesmiddelen ligt bij vrouwen twee maal zo hoog als bij mannen.

Op basis van de registratie door het netwerk van huisartsenpeilpraktijken van ongevallen in de privé-sfeerwaarvoor de huisarts wordt geconsulteerd, kan de jaarlijkse incidentie van dergelijke ongevallen in Vlaanderenin 1996 op 2.984 per 100.000 inwoners worden geraamd. Bij vrouwen is de incidentie zo’n 60% hoger dan bijmannen. De meeste ongevallen gebeuren in de woning en vallen, struikelen of uitglijden liggen aan de basis vantwee derde ervan.

Via het geïnformatiseerd Intego-registratienetwerk werden in de periode 1994-1998 in een referentiegroep van26 huisartspraktijken in totaal 216.960 nieuwe diagnosen geregistreerd. Luchtwegeninfecties staan vooraan inde incidentielijst van aandoeningen waarmee de huisarts in zijn praktijk geconfronteerd wordt, gevolgd dooraandoeningen van het locomotorisch stelsel en maag- en darmproblemen. Ook niet onbelangrijk is depressie,waarvan de incidentie in de praktijkpopulatie van de huisarts wordt geraamd op 12,5 per 1000 patiëntenjaren.

De Vlamingen verbleven in 1998 in totaal meer dan 8,5 miljoen dagen in het ziekenhuis, gemiddeld anderhalvedag per inwoner (exclusief opnamen voor ongecompliceerde bevalling en geboorte). Bij jonge kinderen zijnaandoeningen van de luchtwegen en maag- en darmproblemen de meest voorkomende reden voor ziekenhuis-opname, bij wat oudere kinderen aangevuld met fracturen en andere traumata. Bij jonge volwassen mannenblijft dit laatste een belangrijke hospitalisatiereden, terwijl bij jonge vrouwen een ziekenhuisopname vaak hetgevolg is van problemen bij de zwangerschap en de bevalling. In de midlifegroep komen hart- en vaatziektenstilaan op het voorplan en staat een niet onbelangrijk aantal opnamen bij mannen in verband met alcohol-problemen en bij vrouwen met depressie. Hart- en vaatziekten blijven ook op oudere leeftijd belangrijk, naastkanker.

De bruto-incidentie van borstkanker in Vlaanderen kan op basis van de gegevens van het Vlaams kanker-registratienetwerk in 1997 op 136 per 100.000 vrouwen worden geraamd. De helft van de gevallen doet zich voorin de leeftijdsgroep 50 tot 69 jaar. Uit de registratie bij het netwerk van huisartsenpeilpraktijken blijkt dat hetaandeel van deze leeftijdsgroep in het totaal aantal preventieve mammografieën in de loop van het voorbijedecennium is toegenomen van 38% tot 61%. De Vlaamse gezondheidsdoelstellingen 1998-2002 stellen vooropdat dit percentage nog verder moet stijgen tot 80%. Borstkanker is de meest voorkomende kanker bij vrouwen(33% van alle gemelde tumoren, exclusief non-melanoma huidtumoren), gevolgd door colorectale kanker (bruto-incidentie 55 per 100.000). Bij mannen zijn de meest voorkomende kankers deze van de prostaat (112 per100.000) en deze van de luchtwegen en longen (107 per 100.000).

Ouder worden wordt vaak geassocieerd met een achteruitgang van de gezondheid, zowel op cognitief als opfysiek vlak, en velen aanvaarden dit als bijna vanzelfsprekend. De resultaten van de studie “gezond ouderworden” tonen evenwel aan dat een fatalistische houding niet op zijn plaats is en zowel de bevolking als degezondheidswerkers moeten er zich van bewust zijn dat cognitief verval niet onvermijdelijk is. Cognitieve stimu-lering vanaf jonge leeftijd en een goed functionerend sociaal netwerk en blijvende cognitieve activiteit op oudereleeftijd zijn belangrijke preventieve factoren.

De verdere uitdieping van de resultaten van de studie over medische handelingen rond het levenseinde vanpatiënten in Vlaanderen toont aan dat de patiënt en zijn familie weinig betrokken worden bij beslissingen omniet (verder) te behandelen of om de pijn- en symptoombestrijding te intensiveren, zelfs wanneer daarbij eenlevensverkortende (bij)bedoeling bestaat. Niet-behandelingsbeslissingen zijn aan de orde bij naar schatting30,8% van de sterfgevallen in Vlaanderen en worden in meer dan de helft van de gevallen genomen zonderoverleg en zonder dat de patiënt of de familie daar ooit een wens toe heeft geuit. Het intensiveren van pijn- ensymptoombestrijding is aan de orde bij naar schatting 27,7% van de sterfgevallen in Vlaanderen en gebeurt in65% van de gevallen zonder enige directe of indirecte vorm van overleg met de patiënt. Als belangrijksteargument voor het ontbreken van overleg halen artsen aan dat de patiënt niet tot dergelijk overleg in staat was.

Mannen Vrouwen Totaal

Geboorte 75,1 81,0 78,11 jaar 74,2 80,0 77,15 jaar 70,2 76,1 73,210 jaar 65,3 71,1 68,215 jaar 60,4 66,2 63,320 jaar 55,6 61,3 58,525 jaar 50,9 56,4 53,730 jaar 46,1 51,5 48,835 jaar 41,3 46,6 44,040 jaar 36,6 41,8 39,345 jaar 32,0 37,1 34,650 jaar 27,5 32,5 30,055 jaar 23,2 27,9 25,660 jaar 19,1 23,5 21,565 jaar 15,3 19,2 17,470 jaar 11,9 15,1 13,775 jaar 8,9 11,4 10,480 jaar 6,4 8,2 7,685 jaar 4,6 5,7 5,490 jaar 3,2 3,9 3,795 jaar 2,3 2,6 2,6

Mannen Vrouwen Totaal

< 1 jaar 31.819 30.403 62.2221-4 jaar 132.864 127.162 260.0265-9 jaar 180.334 172.566 352.90010-14 jaar 173.916 165.266 339.18215-19 jaar 183.940 175.299 359.23920-24 jaar 181.837 176.293 358.13025-29 jaar 201.502 195.756 397.25830-34 jaar 229.377 220.736 450.11335-39 jaar 244.296 236.134 480.43040-44 jaar 231.165 223.292 454.45745-49 jaar 209.818 201.478 411.29650-54 jaar 197.000 190.758 387.75855-59 jaar 155.917 155.853 311.77060-64 jaar 158.179 164.959 323.13865-69 jaar 148.076 165.338 313.41470-74 jaar 117.897 145.944 263.84175-79 jaar 85.618 121.986 207.60380-84 jaar 34.537 62.374 96.91085-89 jaar 21.410 50.937 72.34790-94 jaar 6.050 19.928 25.97895 jaar+ 985 4.559 5.544

Totaal 2.926.536 3.007.020 5.933.555

Bijlage 1: Levensverwachting. Vlaams Gewest, 1999.

Bijlage 2: Midjaarpopulatie. Vlaams Gewest, 1999.

Man Cum. % Vrouw Cum. % Totaal Cum. %

< 1 jaar 169 0,58% 130 0,46% 299 0,52%1-4 jaar 41 0,73% 29 0,57% 70 0,65%5-9 jaar 27 0,82% 23 0,65% 50 0,73%10-14 jaar 23 0,90% 34 0,77% 57 0,83%15-19 jaar 136 1,37% 56 0,97% 192 1,17%20-24 jaar 188 2,02% 60 1,18% 248 1,61%25-29 jaar 200 2,71% 67 1,42% 267 2,07%30-34 jaar 226 3,49% 105 1,79% 331 2,66%35-39 jaar 325 4,62% 179 2,43% 504 3,54%40-44 jaar 440 6,14% 299 3,49% 739 4,84%45-49 jaar 658 8,42% 390 4,88% 1.048 6,67%50-54 jaar 1.048 12,04% 542 6,81% 1.590 9,46%55-59 jaar 1.344 16,69% 680 9,23% 2.024 13,01%60-64 jaar 2.052 23,79% 1.035 12,91% 3.087 18,42%65-69 jaar 3.137 34,64% 1.643 18,75% 4.780 26,81%70-74 jaar 4.293 49,49% 2.563 27,87% 6.856 38,83%75-79 jaar 5.185 67,42% 4.112 42,50% 9.297 55,14%80-84 jaar 3.667 80,11% 4.199 57,44% 7.866 68,93%85-89 jaar 3.689 92,87% 6.141 79,28% 9.830 86,17%90-94 jaar 1.662 98,62% 4.232 94,34% 5.894 96,51%95 jaar+ 400 100,00% 1.592 100,00% 1.992 100,00%Totaal 28.910 28.111 57.021

Mannen VrouwenZelfmoord 7,4 Borstkanker 3,4Verkeersongeval 7,0 Zelfmoord 2,3Ischemische hartziekten 3,7 Verkeersongevallen 2,0Longkanker 3,4 Cerebrovasculaire aandoeningen 1,0Ongevallen privé-sfeer 1,9 Longkanker 1,0Chronisch leverlijden/cirrose 1,3 Ischemische hartziekten 0,9Cerebrovasculaire aandoeningen 1,2 Baarmoeder(hals)kanker 0,7Colorectale kanker 0,9 Ongevallen in de privé-sfeer 0,7COPD 0,6 Colorectale kanker 0,7Leukemie 0,6 Chronisch leverlijden/cirrose 0,6Totaal VPJ-cijfer 44,1 Totaal VPJ-cijfer 22,7

Bijlage 3: Aantal overlijdens en cumulatief %. Vlaams Gewest, 1999.

Bijlage 4: VPJ-cijfer (/1000 persoonsjaren). Vlaams Gewest, 1999.

Leef

tijds

groe

p 15

tot 6

4 ja

arLe

eftij

dsgr

oep

1 to

t 74

jaar Zelfmoord 8,0 Borstkanker 5,2

Ischemische hartziekte 7,6 Zelfmoord 2,6Longkanker 7,6 Verkeersongevallen 2,4Verkeersongeval 7,2 Ischemische hartziekten 2,2Ongevallen privé-sfeer 2,8 Cerebrovasculaire aandoeningen 1,9Cerebrovasculaire aandoeningen 2,5 Longkanker 1,7Colorectale kanker 2,1 Colorectale kanker 1,3COPD 2,0 Ongevallen in de privé-sfeer 1,2Chronisch leverlijden/cirrose 1,8 Baarmoeder(hals)kanker 1,1Hartinsufficiëntie 1,1 Chronisch leverlijden/cirrose 0,8Totaal VPJ-cijfer 70,9 Totaal VPJ-cijfer 37,8

Meisjes

Jong

ens

Bijlage 5 en 6: Eenjaarsoverlevingskansen i.f.v. de zwangerschapsduur.Enkel- en meervoudige zwangerschappen. Vlaams Gewest, 1999.

Ovl. Lev. Tot. OG% P% BG%21 weken 3 0 3 0,00% 0,00% 70,76%22 weken 2 0 0 0,00% 0,00% 84,19%23 weken 4 1 5 0,51% 20,00% 71,64%24 weken 19 1 20 0,13% 5,00% 24,87%25 weken 10 3 13 5,04% 23,08% 53,81%26 weken 9 14 23 38,54% 60,87% 80,29%27 weken 4 19 23 61,22% 82,61% 95,05%28 weken 10 23 33 51,29% 69,70% 84,41%29 weken 6 45 51 76,13% 88,24% 95,56%30 weken 3 43 46 82,10% 93,48% 98,63%31 weken 4 59 63 84,53% 93,65% 98,24%32 weken 6 93 99 87,27% 93,94% 97,74%33 weken 6 155 161 92,07% 96,27% 98,62%34 weken 2 310 312 97,70% 99,36% 99,92%35 weken 8 511 519 96,99% 98,46% 99,33%36 weken 6 1.056 1.062 98,77% 99,44% 99,79%37 weken 8 2.385 2.393 99,43% 99,67% 99,90%38 weken 17 5.540 5.557 99,55% 99,69% 99,84%39 weken 13 7.845 7.858 99,74% 99,83% 99,92%40 weken 19 10.064 10.083 99,73% 99,81% 99,90%41 weken 5 2.731 2.736 99,66% 99,82% 99,98%42 weken 4 157 161 93,76% 97,52% 99,32%43 weken 0 4 4 39,76% 100,00% 100,00%Onbekend 1 326 327 98,31% 99,69% 99,99%Totaal 169 31.385 31.552

Ovl. Lev. Tot. OG% P% BG%21 weken 2 0 2 0,00% 0,00% 84,19%22 weken 0 0 0 0,00%23 weken 5 1 6 0,42% 16,67% 64,12%24 weken 5 3 8 8,52% 37,50% 75,51%25 weken 2 10 12 51,59% 83,33% 97,91%26 weken 10 7 17 18,44% 41,18% 67,08%27 weken 7 21 28 55,13% 75,00% 89,31%28 weken 6 28 34 65,47% 82,35% 93,24%29 weken 6 47 53 76,97% 88,68% 95,73%30 weken 3 48 51 83,76% 94,12% 98,77%31 weken 5 58 63 82,44% 92,06% 97,37%32 weken 4 125 129 92,25% 96,90% 99,15%33 weken 7 142 149 90,56% 95,30% 98,09%34 weken 2 267 269 97,34% 99,26% 99,91%35 weken 7 415 422 96,61% 98,34% 99,33%36 weken 6 920 926 98,60% 99,35% 99,76%37 weken 5 2.146 2.151 99,56% 99,77% 99,97%38 weken 13 4.991 5.004 99,60% 99,74% 99,88%39 weken 14 7.614 7.628 99,72% 99,82% 99,91%40 weken 16 9.990 10.006 99,76% 99,84% 99,92%41 weken 3 2.746 2.749 99,68% 99,89% 99,98%42 weken 0 191 191 98,09% 100,00% 100,00%43 weken 0 5 5 47,82% 100,00% 100,00%Onbekend 2 334 336 97,87% 99,40% 99,93%Totaal 130 30.109 30.239

Jong

ens

Meisjes

Bijlage 7 en 8: Eenjaarsoverlevingskansen i.f.v. het geboortegewicht.Enkel- en meervoudige zwangerschappen. Vlaams Gewest, 1999.

Ovl. Lev. Tot. OG% P% BG%250-499 g 5 0 5 0,00% 0,00% 52,18%500-749 g 25 7 32 9,28% 21,88% 39,97%750-999 g 24 40 64 49,51% 62,50% 74,30%1000-1249 g 12 55 67 70,80% 82,09% 90,39%1250-1499 g 7 82 89 84,46% 92,13% 96,78%1500-1749 g 5 113 118 90,39% 95,76% 98,61%1750-1999 g 8 231 239 93,51% 96,65% 98,54%2000-2249 g 9 401 410 95,87% 97,80% 98,99%2250-2499 g 3 796 799 98,91% 99,62% 99,92%2500-2749 g 13 1.647 1.660 98,66% 99,22% 99,58%2750-2999 g 10 3.039 3.049 99,47% 99,67% 99,87%3000-3249 g 14 5.227 5.241 99,59% 99,73% 99,87%3250-3499 g 16 6.381 6.397 99,63% 99,75% 99,87%3500-3749 g 8 5.982 5.990 99,74% 99,87% 99,94%3750-3999 g 6 3.963 3.969 99,67% 99,85% 99,94%4000-4249 g 0 1.969 1.969 99,81% 100,00% 100,00%4250-4499 g 0 783 783 99,53% 100,00% 100,00%4500-4749 g 2 263 265 97,30% 99,25% 99,91%4750-4999 g 0 89 89 95,94% 100,00% 100,00%5000-5249 g 0 21 21 83,89% 100,00% 100,00%5250-5499 g 0 4 4 39,76% 100,00% 100,00%5750-5999 g 0 1 1 2,50% 100,00% 100,00%Onbekend 2 291 293 97,56% 99,32% 99,92%Totaal 169 31.385 31.554

Ovl. Lev. Tot. OG% P% BG%250-499 g 7 2 9 2,81% 22,22% 60,01%500-749 g 18 15 33 28,11% 45,45% 63,65%750-999 g 15 55 70 67,13% 78,57% 87,48%1000-1249 g 3 68 71 88,14% 95,77% 99,12%1250-1499 g 6 114 120 89,43% 95,00% 98,14%1500-1749 g 5 152 157 92,72% 96,82% 98,96%1750-1999 g 8 265 273 94,31% 97,07% 98,73%2000-2249 g 9 501 510 96,68% 98,24% 99,19%2250-2499 g 6 982 988 98,68% 99,39% 99,78%2500-2749 g 10 2.123 2.133 99,14% 99,53% 99,77%2750-2999 g 9 4.087 4.096 99,58% 99,78% 99,90%3000-3249 g 17 6.162 6.179 99,56% 99,72% 99,84%3250-3499 g 8 6.257 6.265 99,75% 99,87% 99,94%3500-3749 g 4 4.803 4.807 99,79% 99,92% 99,98%3750-3999 g 1 2.567 2.568 99,78% 99,96% 100,00%4000-4249 g 1 1.135 1.136 99,51% 99,91% 100,00%4250-4499 g 0 386 386 99,05% 100,00% 100,00%4500-4749 g 1 102 103 94,71% 99,03% 99,98%4750-4999 g 0 36 36 90,26% 100,00% 100,00%5000-5249 g 0 7 7 59,04% 100,00% 100,00%5250-5499 g 0 7 7 59,04% 100,00% 100,00%Onbekend 2 283 285 97,49% 99,30% 99,91%Totaal 130 30.109 30.239

Bijlage 10: Toelichtingen over sterftecijfers.

1. Sterftecijfers

Sterftecijfers drukken de relatieve frequentie uit waarmee een overlijden zich voordoet in een bepaald tijdsinter-val met betrekking tot een bepaalde bevolking. De noemer van een cijfer bestaat uit de risicobevolking. Daar hetaantal personen in de risicobevolking verandert gedurende deze periode neemt men hiervoor de bevolking vanhet middelpunt van deze periode, wat overeenstemt met het gemiddelde van de bevolking op 1 januari van hetbeschouwde jaar en van de bevolking op 1 januari van het jaar nadien. Deze gaat men dan “midjaar-bevolking”noemen of bevolking op 1 juli. De teller is dan het aantal overlijdens dat zich voordoet binnen de in de noemergespecificeerde bevolking.

Jaarlijks brutosterftecijfer:

Het is misleidend brutosterftecijfers van twee gemeenschappen te vergelijken tenzij men er zeker van is dat zijvergelijkbaar zijn voor een groot aantal kenmerken zoals leeftijd, geslacht, socio-economische status en ras.Indien men dergelijke vergelijkingen wil maken, dient men rekening te houden met deze kenmerken. Voordergelijke “ajusteringen” (adjustments in de Angelsaksische literatuur) maakt men vaak gebruik van volgendetwee types van technieken: standaardisatie en meervoudige regressie.

Jaarlijkse specifieke sterftecijfers:

Dergelijke specifieke deelgroepen kunnen bv. geslacht of leeftijd, of geslacht én leeftijd zijn. Men spreekt in hetlaatste geval van geslachts- en leeftijdsspecifieke sterftecijfers.

Oorzaakspecifieke sterftecijfers:

Kunnen bekomen worden door in de teller alleen die overlijdens op te nemen die te wijten zijn aan een bepaaldedoodsoorzaak zoals hartinfarcten, kanker, ongevallen... Ze worden gewoonlijk uitgedrukt in 100.000 of per 1.000.000.

totaal aantal overlijdens in een specifieke deelgroep gedurende het jaarx 1000

totale bevolking in die specifieke deelgroep op 1 juli

totaal aantal overlijdens tijdens het jaarx 1000

totale bevolking op 1 juli

Bijlage 9: Vroegneonatale sterfte per dag. Vlaams Gewest, 1995 tot 1999.

Jong

ens

Mei

sjes

1995 1996 1997 1998 1999dag 0 76 59 42 42 55dag 1 13 8 15 7 10dag 2 13 14 6 5 5dag 3 4 7 7 11 3dag 4 3 4 8 3 7dag 5 4 2 3 7 3dag 6 1 4 2 7 0

dag 0 36 38 38 33 30dag 1 11 10 8 13 15dag 2 11 8 9 6 4dag 3 3 2 8 5 6dag 4 1 1 3 7 4dag 5 3 3 2 7 4dag 6 0 2 3 2 3

Samenstelling:Ministerie van de Vlaamse GemeenschapDepartement Welzijn, Volksgezondheid en CultuurAdministratie GezondheidszorgEntiteit Beleidsondersteuning - team beleidsevaluatie

Adres:Markiesstraat 11000 Brussel

Telefoon:02/553.35.4602/553.38.25

Fax:02/553.35.47

E-mail:luc.moreau@wvc.vlaanderen.be

Redactie:Heidi Cloots, , Herwin De Kind, Martin Dejonghe, Nadia Hoebrechts,Peter Hooft, Peter Janssens, Luc Monette, Luc Moreau, Wilfried Vander Bracht

Gegevensverwerking:Frieda Audenaert, Rita De Boodt, Luc Moreau, Joséanne Mornie, Regine Bouilliaert, Martin Dejonghe, CindyKiekens,Jennifer Van Cutsem, Diane Van Wesemael, Cliff Vandemeulebroeke, Jeanine Vanmeuter, Marie-Louise Verschoren

Verantwoordelijke uitgever:Chris Vander Auweradirecteur-generaal

Depotnummer:D/2001/3241/145

Ministerie van deVlaamse Gemeenschap