VOORSTEL VOOR EEN WETTELIJK KADER GEDWONGEN BEHANDELING IN DE … · 2017. 8. 3. · De gedwongen...

1

Faculteit Rechtsgeleerdheid

Universiteit Gent

Academiejaar 2016-2017

VOORSTEL VOOR EEN WETTELIJK KADER:

GEDWONGEN BEHANDELING IN DE GEESTELIJKE

GEZONDHEIDSZORG

Masterproef van de opleiding

‘Master in de rechten’

Ingediend door

Celien Vanderveken

(Studentennr. 01201604)

Promotor: Prof. Dr. Freya Vander Laenen

Commissaris: Anouk Mertens

2

VOORWOORD

Het einde van de opleiding Master in de Rechten nadert, de laatste hand aan deze masterproef

wordt op dit moment gelegd. Dit is het sluitstuk van vijf jaren die heel leerrijk waren, maar tegelijk

besef ik dat dit slechts een begin vormt van een nieuwe periode op de werkvloer. De relevantie van

het onderwerp van deze masterproef heb ik helaas in mijn naaste omgeving ervaren. Ik ben dankbaar

dat ik over een onderwerp hem mogen schrijven waar ik zelf volledig achter stond en dat me de hele

rit door geboeid heeft.

Ik wil graag een woord van dank richten tot mijn promotor Prof. Dr. Freya Vander Laenen. Ik kon

steeds rekenen op een snel en duidelijk antwoord op mijn vragen. Ze gaf nuttige tips en stelde

interessante vragen die me verder deden nadenken om tot nieuwe inzichten te komen. Daarnaast

zou ik Anouk Mertens willen bedanken om als commissaris op te treden.

Ook verdienen mijn ouders het om bedankt te worden, zij gaven mij immers de mogelijkheid om

deze opleiding te volgen en waren een niet te missen steun. Ten slotte een algemene dank u aan

vrienden en familie die voor de nodige ontspanning en hulp zorgden.

Celien Vanderveken Lochristi, mei 2017

3

INHOUDSOPGAVE

VOORWOORD .............................................................................................................................. 2

LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN ............................................................................................ 6

INLEIDING .................................................................................................................................... 7

§1. Algemeen ................................................................................................................................... 7

§2. Begripsafbakening ..................................................................................................................... 9

1. Dwang – drang .................................................................................................................................. 9

2. Dwangbehandeling - dwangmaatregelen - dwangopname ............................................................ 10

§3. Indeling masterproef ............................................................................................................... 11

HOOFDSTUK 1. DWANGBEHANDELING IN BELGIË PRINCIPIEEL VERBODEN ................................... 12

Inleiding ............................................................................................................................................. 12

Afdeling 1. Geïnformeerde toestemming in de Wet Patiëntenrechten ............................................ 12

§1. Toepassingsgebied Wet Patiëntenrechten.............................................................................. 12

§2. Geïnformeerde toestemming .................................................................................................. 13

1. Internationaalrechtelijke regelgeving ............................................................................................. 13

2. Recht op informatie (art. 7 WPR) .................................................................................................... 15

3. Recht op toestemming (art. 8 WPR) ............................................................................................... 17

Afdeling 2. Wils(on)bekwaamheid bepaalt wie de patiëntenrechten uitoefent .............................. 19

§1. Categoriale standaard ............................................................................................................. 19

§2. Functionele standaard ............................................................................................................. 20

§3. Vertegenwoordiging van een wilsonbekwame patiënt........................................................... 20

1. Vertrouwenspersoon ...................................................................................................................... 20

2. Vertegenwoordiger ......................................................................................................................... 22

3. Beslissingsstandaarden ................................................................................................................... 25

4. Escape-clausule ............................................................................................................................... 26

Afdeling 3. Invloed van gedwongen opname op voorgaande beginselen ........................................ 26

§1. Verhouding Wet Patiëntenrechten en Wet Persoon Geesteszieke ........................................ 26

§2. Dwangopneming en handelings- en wilsbekwaamheid .......................................................... 27

§3. Wettelijke basis voor gedwongen behandeling? .................................................................... 27

1. WBPG laat dwangbehandeling toe.................................................................................................. 27

2. WBPG laat geen dwangbehandeling toe ......................................................................................... 28

Afdeling 4. Uitzonderingen op verbod dwangbehandeling .............................................................. 29

§1. Principieel verbod van dwangbehandeling ............................................................................. 29

§2. Uitzonderingen op het verbod van dwangbehandeling .......................................................... 29

1. Spoedgeval ...................................................................................................................................... 30

2. Bescherming volksgezondheid of veiligheid van derden ................................................................ 32

3. Dwangopneming ............................................................................................................................. 32

4. Adviezen Nationale Raad Orde der Artsen ...................................................................................... 33

Afdeling 5. Besluit .............................................................................................................................. 36

4

HOOFDSTUK 2. DWANGBEHANDELING NIET PRINCIPIEEL VERBODEN IN HET INTERNATIONAAL

RECHT ........................................................................................................................................ 37

Inleiding ............................................................................................................................................. 37

Afdeling 1. Dwangbehandeling is in principe geen onmenselijke en vernederende behandeling ... 37

Afdeling 2. Voorwaarden voor een gedwongen behandeling........................................................... 38

§1. Overzicht voorwaarden uit internationale rechtsbronnen ..................................................... 38

§2. Voorzien bij wet ....................................................................................................................... 39

§3. Legitimiteitsbeginsel ................................................................................................................ 39

§4. Subsidiariteits- en proportionaliteitsbeginsel ......................................................................... 41

§5. Voorwaarden naast art. 8 lid 2 EVRM ..................................................................................... 42

Afdeling 3. Toekomstig internationaal recht ..................................................................................... 44

Afdeling 4. Besluit .............................................................................................................................. 45

HOOFDSTUK 3. DWANGBEHANDELING GEREGELD IN BUITENLANDSE NATIONALE WETGEVING .... 47

Inleiding ............................................................................................................................................. 47

Afdeling 1. Schotland – Mental Health (Care and Treatment) (Scotland) Act 2003 ......................... 48

§1. Achtergrond van de Act ........................................................................................................... 48

§2. Beginselen (part 1) .................................................................................................................. 49

§3. Beschermingsmaatregelen ...................................................................................................... 49

1. Emergency detention (part 5) ......................................................................................................... 50

2. Short-term detention (part 6) ......................................................................................................... 50

3. Compulsory Treatment Order (part 7) ............................................................................................ 51

4. Medical treatment (part 16) ........................................................................................................... 53

§4. Named person ......................................................................................................................... 55

§5. Advance statement.................................................................................................................. 56

§6. Toezicht ................................................................................................................................... 56

§7. Tussenbesluit ........................................................................................................................... 57

Afdeling 2. Nederland – Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen .................... 58

§1. Achtergrond van de wet .......................................................................................................... 58

§2. Opnamemogelijkheden ........................................................................................................... 59

1. Rechterlijke machtiging ................................................................................................................... 59

2. Voorwaardelijke machtiging ........................................................................................................... 60

3. Inbewaringstelling ........................................................................................................................... 60

§3. Dwangbehandeling .................................................................................................................. 61

1. Gedwongen opgenomen patiënten ................................................................................................ 61

2. Vrijwillig opgenomen patiënten ...................................................................................................... 62

§4. Zelfbinding ............................................................................................................................... 63

§5. Rechtsbescherming ................................................................................................................. 63

Afdeling 3. Nederland – Wet Verplichte geestelijke gezondheidszorg ............................................. 64

§1. Achtergrond van de wet .......................................................................................................... 64

§2. Beginselen ............................................................................................................................... 65

§3. Verplichte zorg......................................................................................................................... 65

1. Zorgmachtiging ................................................................................................................................ 67

2. Crisismaatregel en de daaraan voorafgaande beslissing tot tijdelijke verplichte zorg ................... 68

5

3. Uitvoering van zorgmachtiging en crisismaatregel ......................................................................... 68

4. Tijdelijke verplichte zorg in onvoorziene situaties .......................................................................... 69

§4. Patiëntenvertrouwenspersoon en familievertrouwenspersoon ............................................. 69

§5. Zelfbindingsverklaring ............................................................................................................. 69

§6. Rechtsbescherming ................................................................................................................. 70

§7. Tussenbesluit ........................................................................................................................... 71

Afdeling 4. Algemeen besluit............................................................................................................. 72

HOOFDSTUK 4. TOETSING LITERATUURSTUDIE AAN ADVIES HOGE GEZONDHEIDSRAAD ............... 77

Inleiding ............................................................................................................................................. 77

Afdeling 1. Doelen en uitgangspunten .............................................................................................. 79

Afdeling 2. Dwanginterventies .......................................................................................................... 82

§1. Bestaande dwanginterventies ................................................................................................. 82

§2. Voorstellen tot aanpassing ...................................................................................................... 83

§3. Evaluatie van de voorstellen ................................................................................................... 84

§4. Open vragen ............................................................................................................................ 85

Afdeling 3. Voorwaarden dwangbehandeling ................................................................................... 87

Afdeling 4. Crisisplannen ................................................................................................................... 91

§1. Algemeen ................................................................................................................................. 91

1. Crisisplannen ................................................................................................................................... 91

2. Zelfbindingsafspraken ..................................................................................................................... 93

§2. Toepassing ............................................................................................................................... 94

1. Crisisplannen ................................................................................................................................... 94

2. Zelfbindingsafspraken ..................................................................................................................... 96

Afdeling 5. Vertegenwoordiging en vertrouwenspersoon ................................................................ 97

Afdeling 6. Toezicht en registratie..................................................................................................... 97

§1. Kwaliteitscontrole en verplicht registratiesysteem ................................................................. 97

§2. Klachtrecht en ombudsfunctie ................................................................................................ 99

1. Huidige regeling .............................................................................................................................. 99

2. Nieuw systeem .............................................................................................................................. 102

HOOFDSTUK 5. DISCUSSIE EN CONCLUSIE ................................................................................... 104

§1. Nood aan wettelijk kader inzake gedwongen behandeling .................................................. 104

§2. De weg van preventie ............................................................................................................ 106

§3. Advies HGR als basis voor wettelijke regeling? ..................................................................... 108

§4. Afrondende beschouwing ..................................................................................................... 113

BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................ 115

6

LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN

GGZ Geestelijke gezondheidszorg

HGR Hoge Gezondheidsraad

WPR Wet Patiëntenrechten

WBPG Wet Bescherming Persoon Geesteszieke

RCBE Raadgevend Comité voor Bio-ethiek

NROA Nationale Raad van de Orde der Artsen

EVRM Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens

MHA Mental Health (Care and Treatment) (Scotland) Act

Wet Bopz Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

Wvggz Wet(svoorstel) Verplichte geestelijke gezondheidszorg

IGZ Inspectie voor Gezondheidszorg

NRZV Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen

CPT Comité ter Preventie van Foltering

7

INLEIDING

§1. Algemeen

Één op vier mensen wordt ooit geconfronteerd met min of meer ernstige psychische problemen. In

jaartotalen wordt gesproken over ongeveer 700 000 mensen in Vlaanderen die te maken hebben

met een psychisch probleem.1 Dat komt overeen met een kleine 11% van de Vlaamse bevolking. Uit

het jaarverslag van de Vlaamse zorginspectie bleek dat in 2014 3611 nieuwe gedwongen opnames

plaatsvonden en in totaal 5092 personen zich in gedwongen opname bevonden. Daarvan verliep iets

meer dan 12% via de gewone procedure en bijna 88% via de spoedprocedure. 32 568 telde het totaal

aantal klinische opnames in een psychiatrisch ziekenhuis.2 Deze cijfers geven een beeld van de

omvangrijke groep mensen die in contact komt met de geestelijke gezondheidszorg.

De gedwongen opname wordt in België geregeld door de Wet Bescherming Persoon van de

Geesteszieke (WBPG)3, voor een gedwongen behandeling van psychiatrische patiënten bestaat

echter geen wet. Deze vaststelling is niet nieuw. Zo wees het Comité ter Preventie van Foltering bij

de Raad van Europa al in 2001 op het feit dat gedwongen behandeling slechts toelaatbaar kan zijn

mits duidelijke wettelijke grondslag en dat de WBPG hierin niet voorziet.4 Dit oud zeer is recent terug

onder de aandacht gekomen doordat een groot maatschappelijk draagvlak is ontstaan na enkele

ernstige incidenten in verband met dwanginterventies.5 Over de vraag naar de mogelijkheid tot

gedwongen behandeling stelde de Nationale Raad van de Orde der Artsen vast dat “de Belgische

wetgeving wel een kader creëert om personen gedwongen op te nemen of te interneren, maar zij niet

toelaat deze personen, zolang ze voldoende wilsbekwaam zijn, gedwongen te behandelen”. De

Nationale Raad wijst op de nood aan wetgevend optreden.6 Op internationaal niveau wordt

momenteel door het Comité voor Bio-ethiek bij de Raad van Europa gewerkt aan een additioneel

protocol7 bij het Verdrag voor Mensenrechten en Biogeneeskunde8. Dat protocol zal specifiek

betrekking hebben op gedwongen opname en gedwongen behandeling. De reden waarom dit

protocol wordt opgesteld is dat het Comité voor Bio-ethiek nog hiaten vond in de wetgeving van de

1 http://www.geestelijkgezondvlaanderen.be/feiten-cijfers (geraadpleegd op 10/04/2017).

2 ZORGINSPECTIE, Jaarverslag omtrent de toepassing van de wet op de bescherming van de persoon van de

geesteszieke in Vlaanderen, Brussel, 2014. 3 Wet 26 juni 1990 betreffende de persoon van de geesteszieke, BS 27 juli 1990.

4 CPT, Rapport au Gouvernement de la Belgique relatif à la visite effectuée en Belgique par le Comité européen

pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants du 25 novembre au 7 décembre 2001, Straatsburg, 2002, 51-52. 5 HOGE GEZONDHEIDSRAAD, Omgaan met conflict, conflictbeheersing en dwanginterventies in de geestelijke

gezondheidszorg, Brussel, HGR, 2016, Advies nr. 9193, 5. 6 NATIONALE RAAD ORDE DER ARTSEN, Het onder dwang behandelen van een geesteszieke patiënt,

14/09/2013, 4. 7 Working document concerning the protection of human rights and dignity of persons with mental disorder

with regard to involuntary placement and involuntary treatment, Raad van Europa, 22 juni 2015. 8 Verdrag betreffende de Rechten van de Mens en de Biogeneeskunde, Raad van Europa, 4 april 1997.

http://www.geestelijkgezondvlaanderen.be/feiten-cijfers

8

lidstaten. Het doel is om een wettelijk bindend instrument op te stellen dat de basis kan zijn voor

nationale wetgeving.9

Het uitgangspunt is steeds dat voor een medische behandeling toestemming vanwege de patiënt

vereist is. Artikel 8, §1, lid 1 van de Wet Patiëntenrechten10 bepaalt dat de patiënt het recht heeft om

geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de

beroepsbeoefenaar. De zorgverstrekker moet de patiënt voldoende informatie bieden over onder

meer het doel, de duur, de frequentie, nevenwerkingen en risico’s van de behandeling en over

mogelijke alternatieven, waarna de patiënt geïnformeerd een beslissing kan nemen. Paragraaf 4 van

dit artikel bevat het recht om deze toestemming voor een tussenkomst te weigeren of in te trekken.

Deze weigering moet in principe gerespecteerd worden, dit geeft uiting aan het principe van de

autonomie van de patiënt. Soms heeft een psychiatrische aandoening echter zo een grote impact op

het denken van de patiënt, dat samenwerking tussen de patiënt en de arts niet meer lukt. Wat als

iemand als gevolg van de psychische aandoening een gevaar vormt voor zichzelf of voor anderen en

alle hulp weigert? Om het met de woorden van de Hoge Gezondheidsraad te zeggen, “dan kan goede

zorg betekenen: als laatste redmiddel het even overnemen door een beschermingsmaatregel toe te

passen en de patiënt aldus tegen zijn aandoening te beschermen op een menselijke manier, na

zorgvuldige afweging en overleg met alle betrokkenen”.11

Voor alle duidelijkheid, deze masterproef wordt geen pleidooi voor méér dwangbehandeling. Wel is

het nodig om in een wettelijk kader te voorzien voor wanneer in een situatie van gevaar voor de

patiënt of voor derden, dwang toch noodzakelijk is. Vanuit psychiatrisch perspectief werd na

onderzoek gekozen voor toedienen van medicatie als eerste keuze boven separatie bij gevaar bij

psychiatrische patiënten.12 Uit het onderzoek bleek dat door het kiezen voor dwangmedicatie13 in de

plaats van separatie14 er in totaal minder dagen dwang werd toegepast. De onderzoekers

argumenteerden dat dwangmedicatie bovendien zowel qua subsidiariteit, proportionaliteit als

doelmatigheid de voorkeur boven separatie geniet. Uit een onderzoek vanuit patiëntperspectief

blijkt dat de meerderheid van de ondervraagden (57%) dwangmedicatie verkiest boven separatie in

een crisissituatie. Die voorkeur werd beïnvloed door hun eerdere ervaringen met dwang. In

9 http://www.coe.int/en/web/bioethics/psychiatry (geraadpleegd op 11/04/2017).

10 Wet 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, BS 26 september 2002.

11 HOGE GEZONDHEIDSRAAD, Omgaan met conflict, conflictbeheersing en dwanginterventies in de geestelijke

gezondheidszorg, Brussel, HGR, 2016, Advies nr. 9193. 12

A.A. VERLINDE, W. SNELLEMAN, H. VAN DEN BERG, E.O. NOORTHOORN, “Effect van dwangmedicatie als interventie van eerste keus op separatie en toegepaste dwang; een prospectief cohortonderzoek”, Tijdschrift voor Psychiatrie 2014, 640-648. 13

Dwangmedicatie wordt in het onderzoek gedefinieerd als medicatie die gedwongen, onder verzet, aan de patiënt wordt toegediend via injectie of infuus. 14

Separatie wordt in het onderzoek gedefinieerd als “het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten in een speciaal daarvoor bestemde afzonderingskamer”.

http://www.coe.int/en/web/bioethics/psychiatry

9

vergelijking met patiënten die in het verleden enkel gesepareerd werden, verkozen patiënten die nog

geen ervaring met dwang hadden 3 keer vaker medicatie boven separatie. Patiënten die ervaring

hadden met beide, dus zowel met separatie als met dwangmedicatie, kozen 2,5 keer vaker medicatie

boven separatie dan patiënten die enkel ervaring hadden met separatie.15 Met de resultaten uit deze

onderzoeken willen we geenszins argumenteren dat dwangmedicatie in alle gevallen beter is. Wel

willen we aantonen dat de wet het mogelijk moet maken om dwangbehandeling bij psychiatrische

patiënten toe te passen, nochtans ontbreekt een wettelijk kader in België. Een uitgewerkte wettelijke

regeling moet er voor zorgen dat zowel de arts als de patiënt wettelijk beschermd zijn. Deze

masterproef wil een aanzet zijn voor een wettelijke regeling inzake dwangbehandeling.

§2. Begripsafbakening

Opdat het vervolg duidelijk zou zijn, wordt eerst aandacht geschonken aan de gebruikte

terminologie. Deze masterproef gaat over dwangbehandeling in de geestelijke gezondheidzorg.

Daarbij is het van belang te weten dat dwang niet hetzelfde is als drang en het onderscheid te

kennen tussen dwangbehandeling, dwangmaatregelen en gedwongen opname.

1. Dwang – drang

De Hoge Gezondheidsraad beschouwt een dwanginterventie als een beslissing of handeling vanwege

een hulpverlener die een individu beperkt in zijn vrijheid, bewegingsruimte of onafhankelijk

beslissingsrecht.16 Volgens het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek is dit een interventie bij een

persoon die ofwel in staat is toestemming te geven voor de behandeling en deze niet geeft, ofwel

niet in staat is toe te stemmen en weigert.17 Het toekomstige additioneel protocol18 bij het Verdrag

Mensenrechten en Biogeneeskunde19 van de Raad van Europa definieert het als een interventie die

toegepast wordt bij een persoon met een psychische stoornis die de interventie weigert. Het

bijhorende Explanatory Report stelt echter dat hoewel een persoon instemt met een behandeling,

het mogelijk is dat dit nog steeds niet aanvaardbaar is voor die persoon. Bijvoorbeeld: een persoon

weet dat wanneer hij weigert medicatie in te nemen, hij in bedwang kan gehouden worden en kan

geïnjecteerd worden met medicatie en stemt daarom toch toe met het innemen van de medicatie.

Dit valt eerder onder het begrip ‘drang’. Dit betekent niet dat de persoon vrijwillig medicatie inneemt

15

I. GEORGIEVA, C.L. MULDER, A. Wierdsma, “Patients’ preference and experiences of forces medication and seclusion”, Psychiatr Q 2012, 83, 1-13. 16

HOGE GEZONDHEIDSRAAD, Omgaan met conflict, conflictbeheersing en dwanginterventies in de geestelijke gezondheidszorg, Brussel, HGR, 2016, Advies nr. 9193, 6. 17

RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 61 betreffende de vermaatschappelijking van de zorg, 09/03/2015, 3. 18

Working document concerning the protection of human rights and dignity of persons with mental disorder with regard to involuntary placement and involuntary treatment, Raad van Europa, 22 juni 2015. 19

Verdrag betreffende de Rechten van de Mens en de Biogeneeskunde, Raad van Europa, 4 april 1997.

10

en hij moet daarom dezelfde bescherming krijgen als een persoon die gedwongen behandeld

wordt.20 Ook het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek lijkt die mening toegedaan: ‘dwang’ ligt op een

continuüm tussen passieve aanvaarding van de patiënt tot de door de arts opgelegde behandeling

niettegenstaande de weigering van de patiënt.21 De passieve aanvaarding kan eerder als drang

aanzien worden, maar valt nog dus nog steeds onder het voorwerp van het advies van het RCBE.

2. Dwangbehandeling - dwangmaatregelen - dwangopname

Dwangbehandeling is een interventie (fysiek, psychologisch of sociaal) bij een persoon met een

psychische stoornis die een therapeutisch doel heeft met betrekking tot die stoornis, waartoe de

persoon niet heeft toegestemd. Met een therapeutisch doel wordt bedoeld: preventie, diagnose,

onder controle houden of behandeling van de ziekte en herstel.22 Dwangmaatregelen verschillen

hiervan omdat ze een ander doel hebben. Ze strekken er niet onmiddellijk toe de ziekte te

behandelen, maar dienen om een tijdelijke crisissituatie waarbij gevaar dreigt voor de patiënt of voor

anderen, op te vangen.23 Het gaat bijvoorbeeld om afzondering waarbij een patiënt tegen zijn wil in

zijn eigen kamer of in een andere gesloten ruimte moet verblijven of om fixatie waarbij het lichaam

geheel of gedeeltelijk wordt geïmmobiliseerd, beide met als doel de veiligheid van de patiënt of

anderen te waarborgen.24

Van deze twee begrippen moet gedwongen opname onderscheiden worden. Hoewel

dwangbehandeling en dwangmaatregelen wel in het kader van een gedwongen opname kunnen

plaatsvinden, is een gedwongen opname op zich geen legitimering voor dwangbehandeling en/of

dwangmaatregelen. Verder in de masterproef zal bovendien ook blijken dat dwangbehandeling zelfs

mogelijk moet kunnen zijn buiten het kader van een gedwongen opname. Voor een goed begrip

worden hier kort de voorwaarden voor een gedwongen opname vermeld. De voorwaarden voor een

gedwongen opname zijn wettelijk bepaald in artikel 2 van de Wet betreffende de Bescherming van

de Persoon van de Geesteszieke25. Ten eerste moet de betrokkene een psychiatrische aandoening

hebben. Hij moet zijn gezondheid en zijn veiligheid ernstig in gevaar brengen of een ernstige

20

Draft Explanatory Report to the Additional Protocol to the Convention on Human Rights and Biomedicine concerning the Protection of human rights and dignity of persons with mental disorder with regard to involuntary placement and involuntary treatment, Raad van Europa, 22 juni 2015. 21


Aanbeveling van de Raad van Europa met betrekking tot de bescherming van mensenrechten en de waardigheid van personen met een mentale stoornis 2004(10), Raad van Europa, 22 september 2004, Working document concerning the protection of human rights and dignity of persons with mental disorder with regard to involuntary placement and involuntary treatment, Raad van Europa, 22 juni 2015, RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 61 betreffende de vermaatschappelijking van de zorg, 09/03/2015. 23

F. SWENNEN, Geestesgestoorden in het burgerlijk recht, Antwerpen, Intersentia, 2000, 664. 24

HOGE GEZONDHEIDSRAAD, Omgaan met conflict, conflictbeheersing en dwanginterventies in de geestelijke gezondheidszorg, Brussel, HGR, 2016, Advies nr. 9193, 21-23. 25

Wet 26 juni 1990 betreffende de persoon van de geesteszieke, BS 27 juli 1990.

11

bedreiging vormen voor andermans leven of integriteit. Ten slotte mag er geen enkele andere

geschikte behandeling mogelijk zijn. Dit houdt in dat de betrokkene een behandeling weigert.

§3. Indeling masterproef

Deze masterproef heeft als doel om een aanzet te geven voor een wettelijke regeling met betrekking

tot dwangbehandeling in de geestelijke gezondheidszorg. De onderzoeksmethode die daartoe

gebruikt werd, betreft een literatuuronderzoek. De bronnen bestaan enerzijds uit regelgevende

instrumenten die zich uitstrekken van wetten en verdragen en hun voorbereidende werkzaamheden

tot soft law en adviezen van verschillende gezaghebbende instanties. Anderzijds werden

wetenschappelijke artikels met betrekking tot zowel de rechtstechnische kant als de psychiatrische

kant betrokken. Om te beginnen wordt het huidig kader in zowel België (Hoofdstuk 1) als in

internationaalrechtelijke instrumenten (Hoofdstuk 2) besproken. Vervolgens worden in Hoofdstuk 3

twee nationale regelingen (uit Nederland en Schotland) met betrekking tot dwangbehandeling als

voorbeeld besproken en met elkaar vergeleken. Op die manier wordt nagegaan welke aspecten

hieruit eventueel zouden passen in een Belgische regeling. Ten slotte zullen de bevindingen die uit

deze drie hoofdstukken naar voor komen, in Hoofdstuk 4 getoetst worden aan het advies ‘Omgaan

met conflict, conflictbeheersing en dwanginterventies in de geestelijke gezondheidszorg’26 van de

Hoge Gezondheidsraad (HGR). Dit met de bedoeling om na te gaan in welke mate dit advies een basis

zou kunnen vormen voor een wettelijke regeling, aangezien dit advies een nieuw kader wil

voorstellen voor kwalitatieve en veilige zorg. Er wordt in Hoofdstuk 6 afgesloten met een conclusie.

Daarin wordt enerzijds aan de hand van andere initiatieven dan het advies van de HGR nog eens

duidelijk gemaakt dat preventie van dwang het uitgangspunt blijft. Anderzijds wordt samengevat wat

uit het advies van de HGR kan behouden blijven en wat de werkpunten zijn om als basis te kunnen

dienen voor een wettelijk kader.

26

HOGE GEZONDHEIDSRAAD, Omgaan met conflict, conflictbeheersing en dwanginterventies in de geestelijke gezondheidszorg, Brussel, HGR, 2016, Advies nr. 9193.

12

HOOFDSTUK 1. DWANGBEHANDELING IN BELGIË PRINCIPIEEL VERBODEN

Inleiding

Vooraleer een medische behandeling kan plaatsvinden, is een geïnformeerde toestemming vereist.

In Afdeling 1 wordt eerst het recht op geïnformeerde toestemming in het internationaal recht

besproken. Vervolgens komt het recht op informatie en het recht op toestemming in de Wet

Patiëntenrechten aan bod. Een patiënt kan maar de patiëntenrechten (waaronder het geven van een

geïnformeerde toestemming) uitoefenen indien hij wilsbekwaam is. Wilsbekwaamheid is wel steeds

het uitgangspunt. In Afdeling 2 wordt een onderscheid gemaakt tussen de categoriale standaard en

de functionele standaard om te bepalen of iemand wilsbekwaam is. Indien een patiënt vervolgens

wilsonbekwaam wordt bevonden, stelt zich de vraag naar vertegenwoordiging. Afdeling 3 is gewijd

aan de invloed van een gedwongen opname op de voorgaande beginselen. Daarbij wordt o.a.

ingegaan op de vraag of de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke een legitimering bevat voor een

dwangbehandeling. Tenslotte wordt in Afdeling 4 nagegaan in welke mate er uitzonderingen bestaan

in het Belgisch recht op het principieel verbod van dwangbehandeling.

Afdeling 1. Geïnformeerde toestemming in de Wet Patiëntenrechten

§1. Toepassingsgebied Wet Patiëntenrechten

De juridische verhoudingen tussen patiënten en zorgverstrekkers worden in België hoofdzakelijk

geregeld door de Wet Patiëntenrechten27 (WPR) en de Wet Gezondheidszorgberoepen28. Art. 3. § 1

omvat het toepassingsgebied van de WPR. De wet is van toepassing op gezondheidszorg vertrekt

door een beroepsbeoefenaar aan een patiënt. Art. 2 WPR definieert patiënt, gezondheidszorg en

beroepsbeoefenaar. De patiënt is de natuurlijke persoon aan wie gezondheidszorg wordt verstrekt, al

dan niet op eigen verzoek. Gezondheidszorg kan namelijk ook worden verstrekt op verzoek van

bijvoorbeeld de vertegenwoordiger of zelfs zonder verzoek zoals bij een spoedgeval.29

Gezondheidszorg wordt ruim omschreven zodat geestelijke gezondheidszorg hier ook onder valt. Het

omvat o.a. diensten verstrekt door een beroepsbeoefenaar met het oog op het bevorderen,

vaststellen, behouden, herstellen of verbeteren van de gezondheidstoestand van een patiënt.

Beroepsbeoefenaars zijn diegene die bedoeld zijn in de Wet Gezondheidszorgberoepen. Intussen

27

Wet 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, BS 26 september 2002. 28

Wet betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, gecoördineerd op 10 mei 2015, BS 18 juni 2015. 29

T. VANSWEEVELT, “Definities en toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten”, T.Gez. 2003-2004, 67.

13

vallen ook klinisch psychologen en klinisch orthopedagogen onder die wet en is bijgevolg de WPR van

toepassing indien zij gezondheidszorg verstrekken.30

§2. Geïnformeerde toestemming

Tegenover de gedwongen behandeling staat het recht op geïnformeerde toestemming. Er zijn twee

afzonderlijke rechten, die echter nauw met elkaar zijn verweven: enerzijds het recht op informatie en

anderzijds het recht op toestemming. De WPR maakt hier uitdrukkelijk melding van in de artikelen 7

en 8. Beide rechten zijn evenwel niet nieuw, maar een bevestiging van algemeen erkende principes.

Zo vloeien zij voort uit het algemeen zorgvuldigheidscriterium, vervat in art. 1382 BW en is het een

aspect van de uitvoering te goeder trouw van de geneeskundige behandelingsovereenkomst, vervat

in art. 1134, lid 3 BW.31 Bovendien komt het recht op informatie reeds voor in art. 33, lid 1 van de

Code van geneeskundige plichtenleer.32 Art. 29 van de Code van geneeskundige plichtenleer maakt

melding van het recht op geïnformeerde toestemming33 en dit is bovendien een algemeen beginsel

van gezondheidsrecht in de Europese Unie34. Wat volgt is de internationaalrechtelijke regelgeving

hieromtrent en vervolgens een bespreking van beide rechten zoals omschreven in art. 7 en 8 WPR.

1. Internationaalrechtelijke regelgeving

De geïnformeerde toestemming komt uitdrukkelijk tot uiting in het Verdrag Mensenrechten en

Biogeneeskunde. An intervention in the health field may only be carried out after the person

concerned has given free and informed consent to it.35 Behandeling is enkel toegelaten wanneer de

persoon op basis van de gekregen informatie vrijwillig zijn toestemming heeft gegeven. De

‘intervention’ moet in de ruimste betekenis gezien worden, álle medische handelingen vallen

hieronder.36 De informatie die zeker moet gegeven worden is het doel en de aard van de handeling

en de gevolgen en risico’s ervan.37 Maar dit is geen exhaustieve lijst, afhankelijk van de

30

Ingevoegd bij wet van 4 april 2014, inwerkingtreding op 1 september 2016. 31

T. VANSWEEVELT en S. TACK, “Het recht op gezondheidstoestandinformatie en geïnformeerde toestemming” in T. VANSWEEVELT en F. DEWALLENS (eds.), Handboek Gezondheidsrecht, Volume II, Antwerpen, Intersentia, 2014, 332. 32

Art. 33, lid 1. “De arts deelt tijdig aan de patiënt de diagnose en de prognose mede; dit geldt ook voor een erge en zelfs voor een noodlottige prognose. Bij de informatie van de patiënt houdt de arts rekening met diens draagkracht en met de mate waarin hij wenst geïnformeerd te worden.” https://ordomedic.be/nl/code/hoofdstuk/arts-pati%EBntverhouding (consultatie 29 augustus 2016). 33

Art. 29. “De arts moet pogen de patiënt voor te lichten over het waarom van elke voorgenomen diagnostische of therapeutische maatregel. Indien de zieke een voorgesteld onderzoek of behandeling weigert, mag de arts onder de in lid 2 van artikel 28 bepaalde voorwaarden, van zijn opdracht afzien.” https://ordomedic.be/nl/code/hoofdstuk/arts-pati%EBntverhouding (consultatie 29 augustus 2016). 34

W. DIJKHOFFZ, “Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-2004, 104. 35

Art. 5, lid 1 Verdrag betreffende de Rechten van de Mens en de Biogeneeskunde, Raad van Europa, 4 april 1997. 36

Explanatory Report bij het Verdrag betreffende de Rechten van de Mens en de Biogeneeskunde, nr. 34. 37

Art. 5, lid 2 Verdrag betreffende de Rechten van de Mens en de Biogeneeskunde.

https://ordomedic.be/nl/code/hoofdstuk/arts-pati%EBntverhouding

https://ordomedic.be/nl/code/hoofdstuk/arts-pati%EBntverhouding

14

omstandigheden kan het zijn dat aanvullende informatie moet gegeven worden. Bovendien moet bij

de informatie over de risico’s rekening gehouden worden met de individuele patiënt, zoals de leeftijd

of andere ziekten.38 De toestemming kan expliciet of impliciet gegeven worden en mondeling of

schriftelijk.39 Art. 5 eindigt met recht om een gegeven toestemming in te trekken. Het Explanatory

Report wijst hier meteen op het feit dat er situaties zijn waarin het recht op toestemming ingeperkt

wordt (zie infra, H2.).40 Verder wordt in artikel 10 Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde nog

bevestigd dat ieder het recht heeft om de informatie over zijn of haar gezondheidstoestand te

ontvangen. Met betrekking tot die informatie moet het recht op eerbiediging van het privéleven

gerespecteerd worden.

De Aanbeveling van de Raad van Europa met betrekking tot de bescherming van mensenrechten en

de waardigheid van personen met een mentale stoornis bepaalt dat behandeling enkel toegelaten is

met de toestemming van de patiënt indien deze wilsbekwaam is of in het tegengestelde geval met de

toestemming van een vertegenwoordiger.41 Het Explanatory Menorandum verwijst in dit kader van

de vereiste van geïnformeerde toestemming naar de principes in artikel 5 en 6 Verdrag

Mensenrechten en Biogeneeskunde. Het verduidelijkt daarnaast dat de toestemming vrijwillig moet

gegeven worden, in het bijzonder wanneer men te maken heeft men een kwetsbaar persoon.42

Ook in de VN-Resolutie komt het principe van geïnformeerde toestemming tot uiting. “No treatment

shall be given to a patient without his or her informed consent, except as provided for in paragraphs

6, 7, 8, 13 and 15 of the present principle.”43 Deze uitzonderingen op het principe komen verder aan

bod.

Verder moet gewezen worden op het Verdrag inzake de Rechten van Personen met een Beperking.

België ratificeerde het Verdrag op 2 juli 2009 en de Europese Unie op 23 december 2010.44 Ook

geesteszieken vallen onder het toepassingsgebied van het verdrag; personen met een handicap

omvatten personen met langdurige fysieke, mentale, intellectuele of zintuiglijke beperkingen die hen

zouden kunnen beletten volledig, effectief en op voet van gelijkheid met anderen te participeren in

de samenleving.45 In het kader van het recht op geïnformeerde toestemming zijn enkele principes

van belang. Het eerste grondbeginsel is het respect voor de inherente waardigheid en de

38



Explanatory Report bij het Verdrag betreffende de Rechten van de Mens en de Biogeneeskunde, nr. 39. Het gaat hier om de artikelen 6, 7 en 26 van het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde. 41

Art. 12, 2 Aanbeveling van de Raad van Europa met betrekking tot de bescherming van mensenrechten en de waardigheid van personen met een mentale stoornis 2004(10), Raad van Europa, 22 september 2004. 42

Explanatory Memorandum bij de Europese Aanbeveling 2004(10), nr. 94. 43

Principle 11, 1 VN-Resolutie 46/119. 44

http://europa.eu/rapid/press-release_IP-11-4_nl.htm. 45

Art. 1 Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap.

http://europa.eu/rapid/press-release_IP-11-4_nl.htm

15

persoonlijke autonomie, met inbegrip van de vrijheid om zelf keuzes te maken.46 Verder stelt het

verdrag dat alle personen met een handicap zonder enige vorm van discriminatie op grond van hun

handicap ten volle alle mensenrechten en fundamentele vrijheden moeten kunnen uitoefenen.47 In

het bijzonder heeft elke persoon met een handicap op voet van gelijkheid met anderen recht op

eerbiediging van zijn lichamelijke en geestelijke integriteit.48 Ten slotte wordt ook het recht op

geïnformeerde toestemming gegarandeerd. Dit moet mede bereikt worden door het bewustzijn bij

het personeel met betrekking tot de mensenrechten, waardigheid, autonomie en behoeften van

personen met een handicap te vergroten.49

2. Recht op informatie (art. 7 WPR)

De informatie die hier bedoeld is, wordt gegeven met de bedoeling om de patiënt inzicht te

verschaffen in de eigen gezondheidstoestand en de evolutie ervan. Dit moet onderscheiden worden

van het recht om voor de uitvoering van een behandeling alle informatie hierover te krijgen opdat de

patiënt zou weten waarin hij eventueel zal toestemmen.50 Het recht op informatie is een algemene

informatieplicht en is nog niet per se met het oog op een behandeling. De patiënt heeft het recht om

te weten dat hij een bepaalde pathologie heeft, ongeacht of hij later toestemming zal geven tot

behandeling ervan.51 In de memorie van toelichting werd er uitdrukkelijk op gewezen dat dit een

afzonderlijk recht is dat op zich bestaat. Ook in situaties waarin bijvoorbeeld een behandeling

ontbreekt of waarin de patiënt reeds duidelijk heeft gemaakt geen behandeling te willen, heeft de

patiënt recht op informatie.52

De patiënt heeft tegenover de beroepsbeoefenaar recht op alle hem betreffende informatie die nodig

is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan (art. 7, §1

WPR). De wet bepaalt niet exact welke informatie zeker moet gegeven worden. Dit valt ook niet

limitatief vast te stellen.53 De informatie moet betrekking hebben op onder meer de diagnose, het

gedrag dat van de patiënt gewenst wordt opdat de gezondheid behouden blijft, medicatie enz. Ook

moet de zorgverstrekker voor het bepalen van de relevantie informatie, rekening houden met de

patiënt die hij voor zich heeft.54 Hier moet bovendien verwezen worden naar art. 33 van de Code van

46

Art. 3, a Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap. 47

Art. 4,1 Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap. 48

Art. 17 Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap. 49

Art. 25, 4 Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap. 50



Wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, M.v.T., Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 1642/001, 19-20. 53

T.GOFFIN, De professionele autonomie van de arts. De rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, die Keure, 2011, 353. 54

Wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, M.v.T., Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 1642/001, 20.

16

geneeskundige plichtenleer. Dat artikel bepaalt dat ook een erge en noodlottige prognose moet

worden meegedeeld. De informatieverstrekking moet gebeuren in een duidelijke taal en de patiënt

kan vragen dat de informatie hem schriftelijk wordt bevestigd (art. 7, §2, lid 1-2 WPR). Dit wil zeggen

dat de taal aangepast moet zijn aan de individuele patiënt. Zo moet er rekening gehouden worden

met zijn opleiding en leeftijd. De patiënt heeft bovendien de mogelijkheid om te vragen dat de

informatie hem schriftelijk wordt bevestigd. Op die manier kan hij de informatie op zijn eigen tempo

nalezen.55

De patiënt kan zich laten bijstaan door een vertrouwenspersoon (art. 7, §2, lid 3 WPR). De

vertrouwenspersoon staat een wilsbekwame patiënt bij om het recht op informatie uit te oefenen.

Daarnaast moet deze ook worden ingelicht over informatie die niet aan de patiënt is meegedeeld in

het kader van de therapeutische exceptie.56 Ook in het kader van het recht op een patiëntendossier

is de figuur van de vertrouwenspersoon voorzien. De patiënt kan zich laten bijstaan door zijn

vertrouwenspersoon om het patiëntendossier in te kijken of kan zijn inzagerecht hierdoor laten

uitoefenen.57 De patiënt kan volledig vrij en zonder specifieke procedure een vertrouwenspersoon

aanstellen. Dit kan zowel een partner, familielid, vriend of derde zijn, als ook een

beroepsbeoefenaar.58 Een patiënt kan daarnaast ook vertrouwenspersonen hebben in de zin van de

Wet Bescherming Persoon Geesteszieke en in de zin van het bewind.59 Het is verder ook belangrijk op

te merken dat een vertrouwenspersoon verschilt van de figuur van de vertegenwoordiger. Terwijl de

vertrouwenspersoon een bijstandsfunctie heeft, gaat de taak van de vertegenwoordiger verder. Deze

oefent bepaalde patiëntenrechten in de plaats van een wilsonbekwame patiënt uit.60 Daarnaast

verschilt ook de wijze waarop deze wordt aangesteld. De algemene bespreking van de

vertrouwenspersonen en de vertegenwoordiger wordt verder behandeld (infra, H1, afd. 2, §3).

De wet maakt vervolgens melding van twee uitzonderingen op het recht op informatie. Er is een

recht om niet te weten en de therapeutische exceptie.

55

Wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, M.v.T., Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 1642/001, 20. 56

Art. 7, §4 Wet Patiëntenrechten en T. VANSWEEVELT en S. TACK, “Het recht op gezondheidstoestandinformatie en geïnformeerde toestemming” in T. VANSWEEVELT en F. DEWALLENS (eds.), Handboek Gezondheidsrecht, Volume II, Antwerpen, Intersentia, 2014, 337. 57

Art. 9, §2 Wet Patiëntenrechten. 58


M.N. VEYS, De Wet Patiëntenrechten in de psychiatrie. In opdracht van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, Brussel, Larcier, 2008, 194. 60

T. VANSWEEVELT en S. TACK, “Het recht op gezondheidstoestandinformatie en geïnformeerde toestemming” in T. VANSWEEVELT en F. DEWALLENS (eds.), Handboek Gezondheidsrecht, Volume II, Antwerpen, Intersentia, 2014, 338.

17

Het recht om niet te weten geeft aan de patiënt de mogelijkheid om duidelijk te maken dat hij niet

op de hoogte wil gebracht worden van zijn gezondheidstoestand (art. 7, §3 WPR). In de

voorbereidende werken wordt gewezen op het voorbeeld dat iemand lijdt aan een dodelijke

aandoening die zich pas in de toekomst zal ontwikkelen en ongeneeslijk is. In zo een geval kan het

zijn dat de patiënt in kwestie dit liever niet op voorhand weet. Maar ook bij behandelbare

aandoeningen kan de patiënten vragen om niet geïnformeerd te worden.61 Dit recht evenwel niet

absoluut. Indien de arts oordeelt dat het niet meedelen een klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de

patiënt of voor derden oplevert, kan hij na overleg met een andere beroepsbeoefenaar, toch de

patiënt inlichten. Er moet een belangenafweging gemaakt worden tussen het belang voor de patiënt

om het niet te weten en het belang voor hem of derden om het wel te weten.62

In principe wordt alle informatie meegedeeld, ook indien het een erge en noodlottige prognose is

(art. 33 Code geneeskundige plichtenleer). Een uitzondering hierop is de therapeutische exceptie

(art. 7, §4 WPR). De term zelf, legt perfect de draagwijdte van deze uitzondering vast. Enerzijds is het

een exceptie; enkel in uitzonderlijke gevallen wordt de informatie niet meegedeeld. Anderzijds is het

therapeutisch; de uitzondering mag slechts toegepast worden indien het meedelen van de informatie

de gezondheid van de patiënt een klaarblijkelijk ernstig nadeel zou berokkenen.63 De wet bepaalt nog

dat de beroepsbeoefenaar een andere beroepsbeoefenaar moet raadplegen en zoals gezegd wordt

de vertrouwenspersoon ingelicht. Ook moet de informatie alsnog worden meegedeeld van zodra het

mogelijke nadeel niet meer aanwezig is.

3. Recht op toestemming (art. 8 WPR)

De patiënt heeft het recht om geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere

tussenkomst van de beroepsbeoefenaar (art. 8, §1, lid 1 WPR). Voordat de beroepsbeoefenaar zijn

tussenkomst kan verlenen, moet hij de toestemming krijgen van de patiënt. Ook moet aan de patiënt

voldoende (toestemmings)informatie gegeven worden opdat hij met kennis van zaken een beslissing

kan nemen.64 De memorie van toelichting vermeldt reeds bij het begin van de bespreking van dit

artikel dat hiervan enkel kan worden afgeweken door middel van en duidelijke wettelijke bepaling.

“Men denke aan spoedhulp (zie § 5 van dit artikel) of de dwangbehandeling van een geesteszieke

patiënt waarvoor de wetgever een specifieke regeling dient te voorzien.”65 Zie hiervoor het vervolg

van deze masterproef. In principe wordt de toestemming uitdrukkelijk gegeven. In sommige

omstandigheden kan een stilzwijgende toestemming ook voldoende zijn (art. 8, §1, lid 2 WPR). Die

61





Wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, M.v.T., Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 1642/001, 24.

18

omstandigheden worden ingevuld door drie criteria66. Als eerste de aard van de medische handeling;

voor eenvoudige en courante handelingen kan eenvoudiger een stilzwijgende toestemming aanvaard

worden. Daarnaast wordt ook rekening gehouden met de mogelijke gevolgen van een medische

handeling. Als laatste kan uit het gedrag van de patiënt, zoals bijvoorbeeld op de onderzoekstafel

gaan liggen, een stilzwijgende toestemming worden afgeleid.

De wet somt enkele gegevens op die o.m. aan de patiënt moeten meegedeeld worden (art. 8, §2

WPR); het doel, spoedeisend karakter, duur, frequentie,… van de behandeling. Ook de aard van de

tussenkomst van belang, is het bijvoorbeeld pijnlijk? Daarnaast moet informatie over de nazorg,

mogelijke alternatieven en financiële gevolgen gegeven worden.67 Verder moet de patiënt ook

ingelicht worden over relevante tegenaanwijzingen, nevenwerkingen en risico’s die verbonden zijn

aan de behandeling. Door deze bewoording heeft de wetgever gekozen voor de theorie van de

relevante risico’s om te bepalen hoe ver de informatieverstrekking moet gaan.68 Er wordt rekening

gehouden met de persoon van de patiënt; er wordt nagegaan welke risico’s een redelijke patiënt,

geplaatst in dezelfde omstandigheden als de betrokken patiënt, relevant zou hebben gevonden om

te kunnen instemmen met een behandeling.69 Er wordt voorgesteld om het begrip ‘relevant risico’

concreter in te vullen; namelijk door de frequentie van het risico, de ernst van het risico en de

persoon van de patiënt.70

Art. 8 § 4 bevat twee manieren om een tussenkomst te weigeren. In het eerste lid gaat het om een

actuele weigering. De patiënt heeft het recht om zijn toestemming te weigeren of een gegeven

toestemming in te trekken. Bijgevolg heeft de beroepsbeoefenaar niet het recht om de patiënt te

behandelen.71 Deze weigering tot toestemming moet gerespecteerd worden, zelfs wanneer een

behandeling levensnoodzakelijk is.72 De actuele weigering moet onderscheiden worden van een

negatieve voorafgaande wilsverklaring waarover het vierde lid gaat. Een wilsbekwame patiënt kan

een verklaring opstellen voor het moment dat hij niet meer wilsbekwaam zal zijn. In deze verklaring

66

T. VANSWEEVELT, De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, Antwerpen, Maklu, 1992, 295 en T. VANSWEEVELT en S. TACK, “Het recht op gezondheidstoestandinformatie en geïnformeerde toestemming” in T. VANSWEEVELT en F. DEWALLENS (eds.), Handboek Gezondheidsrecht, Volume II, Antwerpen, Intersentia, 2014, 396-397. 67


E. DELBEKE, “De informatieplicht over de relevante risico’s van een medische ingreep: draagwijdte, determinerende factoren en gevolgen bij miskenning”, T.Gez., 2007-2008, 357-358. 69

E. DELBEKE, “De informatieplicht over de relevante risico’s van een medische ingreep: draagwijdte, determinerende factoren en gevolgen bij miskenning”, T.Gez., 2007-2008, 356. 70

T. VANSWEEVELT, De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, Antwerpen, Maklu, 1992, 295. 71



19

kan men aan de arts vragen om een welbepaalde behandeling niet uit te voeren.73 De memorie van

toelichting bepaalt dat deze voorafgaande weigering gerespecteerd moet worden en hetzelfde

rechtsgevolg heeft als een actuele weigering.74 De Nationale Raad van de Orde der Artsen (NROA)

nuanceerde dit in het verleden en stelt dat het niet kan accepteren dat een arts verplicht zou zijn om

deze weigering te eerbiedigen, maar dat de zorgverlener er wel ernstig rekening moet mee houden.75

In een recenter advies wordt wel aanbevolen om deze weigering te respecteren, maar enkel indien

het werkelijk gaat om een duidelijk “welomschreven” tussenkomst en de patiënt moet zelf publiciteit

hebben gegeven aan de wilsverklaring.76

Artikel 8 WPR sluit in het vijfde lid af met een uitzondering om het recht op geïnformeerde

toestemming, nl. ingeval een spoedgeval. Dit komt verder aan bod (infra, H1, afd. 4, §2, 1).

Afdeling 2. Wils(on)bekwaamheid bepaalt wie de patiëntenrechten uitoefent

Enkel patiënten die wilsgeschikt zijn, kunnen het zelfbepalingsrecht over hun fysieke integriteit

uitoefenen.77 Er is met andere woorden wilsbekwaamheid vereist om de patiëntenrechten te kunnen

uitoefenen, dus ook om een geïnformeerde toestemming te kunnen geven. Het uitgangspunt is

evenwel steeds wilsbekwaamheid. Er worden in de rechtsleer twee standaarden gehanteerd om te

bepalen of iemand al dan niet wilsbekwaam is; de categoriale en de functionele standaard.

§1. Categoriale standaard

Volgens de categoriale standaard wordt de patiënt in abstracto beoordeeld78. De wilsbekwaamheid

hangt af van de categorie waartoe een patiënt behoort. Mogelijke categorieën zijn bijvoorbeeld het

feit dat een persoon handelingsonbekwaam is verklaard, het feit dat een dwangopneming heeft

plaatsgevonden, of het feit dat een persoon een geestesstoornis heeft.79 Personen die tot deze

categorieën zouden volgens deze standaard automatisch wilsongeschikt bevonden worden en dus

niet zelf hun patiëntenrechten kunnen uitoefenen.

73

C. LEMMENS, “Voorafgaande wilsverklaringen” in T. VANSWEEVELT en F. DEWALLENS (eds.), Handboek Gezondheidsrecht, Volume II, Antwerpen, Intersentia, 2014, 1462-1463. 74

Wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, M.v.T., Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 1642/001, 27. 75 NATIONALE RAAD ORDE VAN ARTSEN, Het voorontwerp van wet betreffende de rechten van de patiënt,

16/02/2002. 76 NATIONALE RAAD ORDE VAN ARTSEN, Stopzetten en weigeren van behandelingen, 12/12/2015. 77


C. LEMMENS, “De handelings- en wilsonbekwamen” in T. VANSWEEVELT en F. DEWALLENS (eds.), Handboek Gezondheidsrecht, Volume II, Antwerpen, Intersentia, 2014, 934. 79

F. SWENNEN, Geestesgestoorden in het burgerlijk recht, Antwerpen, Intersentia, 2000, 544.

20

§2. Functionele standaard

Volgens de functionele standaard wordt de patiënt in concreto beoordeeld. Er moet voor elke patiënt

afzonderlijk onderzocht worden of hij voor een specifieke behandeling wilsbekwaam is om zijn

toestemming te geven. Het loutere feit dat een patiënt geestesziek of gedwongen opgenomen is, is

niet voldoende om die patiënt automatisch als wilsongeschikt te beschouwen.80 Het is nu van belang

te weten welke standaard de Wet Patiëntenrechten hanteert. Dit bepaalt immers of de patiënt zelf

de rechten uit die wet kan uitoefenen. Art. 14, §1, lid 1 Wet Patiëntenrechten bepaalt: “De in deze

wet vervatte rechten van een meerderjarige persoon worden door de persoon zelf uitgeoefend voor

zover hij hiertoe wilsbekwaam is”. Hier wordt de feitelijke wilsbekwaamheid bedoeld, m.a.w. de

functionele standaard wordt toegepast. De wilsbekwaamheid moet goed onderscheiden worden van

de handelingsonbekwaamheid. Het feit dat een patiënt handelingsonbekwaam is verklaard om

bepaalde rechtshandelingen te stellen als gevolg van zijn psychische ziekte, doet geen afbreuk aan

zijn wilsbekwaamheid. Het principe is m.a.w. wilsbekwaamheid. Indien een persoon

handelingsonbekwaam is verklaard, moet telkens nog een onderscheid gemaakt worden of die

patiënt daarboven ook weldegelijk feitelijk wilsonbekwaam is om de patiëntenrechten uit te

oefenen.

§3. Vertegenwoordiging van een wilsonbekwame patiënt

1. Vertrouwenspersoon

Zoals gezegd is er een onderscheid tussen de vertegenwoordiger en de vertrouwenspersoon.

Alvorens de figuur van de vertegenwoordiger uit de Wet Patiëntenrechten te bespreken, worden de

vertrouwenspersonen verduidelijkt. Het Explanatory Memorandum bij de Europese Aanbeveling

2004(10) wijst op het belang van een vertrouwenspersoon. Deze persoon kan de patiënt helpen om

zijn belangen te verdedigen en hem morele steun te verlenen in situaties waarin deze zich kwetsbaar

voelt.81

De vertrouwenspersoon in de Wet Patiëntenrechten heeft als taak om de patiënt de ondersteunen in

het kader van het recht op informatie en het recht op inzage in het medisch dossier.82 Het blijft

80

F. SWENNEN, Geestesgestoorden in het burgerlijk recht, Antwerpen, Intersentia, 2000, 546-547 en C. LEMMENS, “De handelings- en wilsonbekwamen” in T. VANSWEEVELT en F. DEWALLENS (eds.), Handboek Gezondheidsrecht, Volume II, Antwerpen, Intersentia, 2014, 934-935. 81

Explanatory Memorandum bij de Europese Aanbeveling 2004(10), nr. 52. 82

Art. 7, §2 WPR en art. 9, §2 WPR.

21

evenwel een recht van de patiënt om zich te laten bijstaan, deze bepaalt bijgevolg zelf hoe ver de

bevoegdheden van de vertrouwenspersoon gaan.83

Ook onder de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke heeft de patiënt het recht om een

vertrouwenspersoon aan te duiden.84 Deze heeft vervolgens enerzijds een taak tijdens de procedure

en anderzijds tijdens de opname.85 Tijdens de procedure moet een afschrift van het verzoekschrift

tot opneming ter observatie en de beslissing van de rechter ook naar de vertrouwenspersoon

verzonden worden.86 Dit geldt ook in het geval een verder verblijf van de patiënt wordt gevraagd.87

Een advocaat en psychiater staan de persoon reeds bij met hun deskundigheid, de

vertrouwenspersoon beperkt zich tot psychologische bijstand.88 Tijdens de opname heeft de patiënt

het recht om overeenkomstig het huishoudelijk reglement bezoek te ontvangen van o.a. zijn

vertrouwenspersoon.89

Ten slotte heeft de persoon die onder het beschermingsstatuut bewind geplaatst wordt, het recht

om een vertrouwenspersoon te kiezen.90 De taak van de vertrouwenspersoon is het ondersteunen

van de beschermde persoon en overleg plegen met de bewindvoerder. Hij staat de beschermde

persoon bij in het uiten van zijn mening en wensen.91 Daarnaast oefent hij ook controle uit op de

bewindvoerder, hij kan namelijk de zaak onder de aandacht van de vrederechter brengen indien de

bewindvoerder tekort schiet in zijn opdracht.92 In het algemeen bewaakt de vertrouwenspersoon de

belangen van de beschermde persoon. Door hun nauwe band is deze in staat om de noden, wensen

en omgeving van de beschermde persoon te kennen en op te treden indien nodig.93 In tegenstelling

tot de WPR en WBPG, is de aanduiding van de vertrouwenspersoon wel onderworpen aan de

goedkeuring van de vrederechter.94

83


Art. 7, §2, lid 4 Wet 26 juni 1990 betreffende de persoon van de geesteszieke, BS 27 juli 1990. 85


Art. 7, §4, lid 2 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke. 87

Art. 13, lid 2 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke. 88


Art. 32, §2, lid 2 Wet Bescherming Persoon Geesteszieke. 90

Art. 501, lid 1 Burgerlijk Wetboek. 91

Art. 501/2, lid 1 en 3 Burgerlijk Wetboek. 92

Art. 501/2, lid 4 Burgerlijk Wetboek. 93

S. MOSSELMANS en A. VAN THIENEN, “Bescherming en bewind bij meerderjarigen. Commentaar bij de wet van 17 maart 2013”, T.Fam 2014, 76. 94

Art. 501 Burgerlijk Wetboek.

22

2. Vertegenwoordiger

Indien een patiënt wilsonbekwaam is bevonden om in een bepaalde behandeling toe te stemmen,

voorziet artikel 14 van de Wet Patiëntenrechten een regeling voor de vertegenwoordiging. Diegene

die bevoegd is om de patiënt te vertegenwoordigen kan toestemming geven in de plaats van de

patiënt. De vertegenwoordiger wordt echter niet volledig gelijkgeschakeld met de patiënt. De

vertegenwoordiger heeft immers slechts een doelgebonden beslissingsbevoegdheid, hij moet

beslissen volgens bepaalde beslissingsstandaarden (zie infra, H1, afd. 2, §3, 3.). Daarentegen kan de

patiënt volledig volgens eigen inzicht beslissen.95 Een vertegenwoordiger kan bijvoorbeeld geen

levensreddende behandeling weigeren (zie infra, H1, afd. 2, §3, 4.).96 Daarnaast heeft een

vertegenwoordiger niet hetzelfde recht op informatie.97 Het inzagerecht kan immers geheel of

gedeeltelijk geweigerd worden aan de vertegenwoordiger.98 Verder is het belangrijk er op te wijzen

dat ondanks dat de patiënt wilsonbekwaam werd beschouwd, hij nog zoveel als mogelijk en in

verhouding tot zijn begripsvermogen moet betrokken worden bij de uitoefening van zijn rechten.99

Het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde wijst ook op de noodzaak van een

vertegenwoordiger. Indien een patiënt niet in staat is om toestemming te geven, mag die handeling

alleen verricht worden met machtiging van een vertegenwoordiger of een door de wet aangewezen

instantie.100

In de Wet Patiëntenrechten is er een cascaderegeling met hiërarchisch plaatsvervangende

beslissingsmacht beschreven.101 Als eerste is er de mogelijkheid voor een nog wilsbekwame patiënt

om een vertegenwoordiger aan te duiden voor de dag dat de patiënt wilsongeschikt wordt. De

aanwijzing van deze vertegenwoordiger gebeurt via een bijzonder schriftelijk en ondertekend

mandaat. Hieruit moet de toestemming van de vertegenwoordiger blijken om deze taak op zich te

nemen. De aanduiding van de vertegenwoordiger is door zowel de patiënt als de vertegenwoordiger

herroepbaar.102

95






Art. 6, 3 Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde. 101

T.Goffin, De professionele autonomie van de arts. De rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, die Keure, 2011, 331-332. 102

Art. 14, §1, lid 2 en 3 Wet Patiëntenrechten.

23

Indien niemand is aangeduid als vertegenwoordiger en de patiënt onder een beschermingsstatuut103

staat, dan kan de vrederechter een bewindvoerder machtigen om de patiëntenrechten uit te

oefenen waarvoor de patiënt expliciet onbekwaam is verklaard.104

Beschermingsstatuut

Met de wet van 17 maart 2013 werden de vroegere verschillende beschermingsstatuten

opgeheven en vervangen door een eenvormige beschermingsregeling.105 Er wordt een

onderscheid gemaakt tussen de bescherming en het bewind.106

Een meerderjarige die door zijn gezondheidstoestand niet meer in staat is zijn

vermogensrechtelijke of niet-vermogensrechtelijke belangen waar te nemen, kan onder een

bescherming worden geplaatst.107 De bescherming kan enerzijds uit een buitengerechtelijke

en anderzijds uit een rechterlijke bescherming bestaan. De buitengerechtelijke bescherming

bestaat uit een lastgeving en is enkel van toepassing voor vertegenwoordiging met

betrekking tot de goederen.108 Dit is met andere woorden niet relevant voor het uitoefenen

van de patiëntenrechten. Bij wijze van rechterlijke bescherming wordt een persoon wils- en

handelingsonbekwaam verklaard door de vrederechter voor bepaalde handelingen met

betrekking tot de persoon of de goederen.109 De wet somt bepaalde persoonlijke en

vermogensrechtelijke handelingen op, de zogenaamde checklists, waarover de vrederechter

alleszins verplicht is standpunt in te nemen over de al dan niet bekwaamheid van de

beschermde persoon.110 Zo moet de vrederechter zich o.a. uitspreken over de bekwaamheid

met betrekking tot het uitoefenen van de patiëntrechten.111 De andere zijde van de

rechterlijke bescherming is de nietigheid van de gestelde handelingen. Indien een

beschermde persoon handelingen met betrekking tot zijn persoon stelt, waarvoor hij

uitdrukkelijk onbekwaam is verklaard, zijn deze rechtens nietig.112 Geeft een persoon

bijvoorbeeld toestemming tot een medische handeling in strijd met zijn beschermingsstatuut

103

Wet 17 maart 2013 tot hervorming van de regelingen inzake onbekwaamheid en tot instelling van een nieuwe beschermingsstatus die strookt met de menselijke waardigheid, BS 14 juni 2013. 104




Art. 488/1, lid 1 Burgerlijke Wetboek. 108

Art. 489 Burgerlijk Wetboek. 109



Art. 492/1, §1, 15° Burgerlijk Wetboek. 112

Art. 493, §1, lid 1 Burgerlijk Wetboek.

24

en komt de zaak voor de rechtbank, dan heeft de rechter geen enkele

appreciatiebevoegheid.113 De gegeven toestemming zal nietig zijn.

De rechterlijke bescherming is het ‘negatieve’ aspect; een persoon wordt wils- en

handelingsonbekwaam verklaard. Het bewind is het ‘positieve’ aspect; het geeft de

bevoegdheid aan een derde om handelingen voor de beschermde persoon te stellen.114

Indien er nog geen rechterlijke bescherming werd bevolen, kan een persoon een voorkeur

uiten omtrent een keuze voor een bewindvoerder. Indien er geen ernstige redenen zijn om

te weigeren, zal de vrederechter deze keuze homologeren. Wanneer geen keuze is gemaakt,

duidt de vrederechter zelf een bewindvoerder aan.115 Wanneer de vrederechter de

rechterlijke bescherming beveelt, zal hij ook het bewind organiseren.116 Enkel indien

bijstand117 niet volstaat, kan de vrederechter de vertegenwoordiging118 bij het verrichten van

een rechtshandeling bevelen. Indien niets bepaald is in de beschikking, wordt de beschermde

persoon enkel bijgestaan voor de handelingen waarvoor hij onbekwaam is verklaard.119 Voor

bepaalde handelingen is een machtiging van de vrederechter vereist vooraleer de

bewindvoerder ze kan stellen. Om de patiëntenrechten te kunnen uitoefenen waarvoor de

beschermde persoon onbekwaam is verklaard, zal de bewindvoerder bijvoorbeeld in principe

altijd eerst een machtiging van de vrederechter moeten bekomen.120 Ingeval er een

dringende noodzakelijkheid is, zal er bij wijze van uitzondering geen voorafgaande bijzondere

machtiging vereist zijn.121

Indien de patiënt zelf geen vertegenwoordiger heeft aangeduid en geen bewindvoerder bevoegd is

om de patiënt te vertegenwoordigen, dan wordt de patiënt vertegenwoordigd door familieleden.

Binnen deze rang van familieleden is er ook een cascaderegeling. De samenwonende echtgenoot, de

wettelijk samenwonende partner of de feitelijk samenwonende partner heeft voorrang.122 Indien er

geen partner is of deze wenst dit niet te doen, worden de rechten in opeenvolgende volgorde

113



Art. 496, 496/2, 496/3 Burgerlijk Wetboek. 116


Art. 491, f) Burgerlijk Wetboek. De persoon kan zelf, maar niet zelfstandig een handeling stellen. 118

Art. 491, g) Burgerlijk Wetboek. De persoon kan noch zelf, noch zelfstandig een handeling stellen. 119

Art. 492/2 Burgerlijk Wetboek. 120

Art. 499/7, §1, 2° Burgerlijk Wetboek. 121

Art. 499/7, §1, lid 3 Burgerlijk Wetboek. 122

Art. 14, §3, lid 1 Burgerlijk Wetboek.

25

uitgeoefend door een meerderjarig kind, een ouder, een meerderjarige broer of zus van de

patiënt.123

Ten slotte wanneer geen van deze bovenstaande personen wensen op te treden of indien deze

ontbreken, behartigt de betrokken beroepsbeoefenaar de belangen van de patiënt.124 Indien er

meerder beroepsbeoefenaars betrokken zijn, zal diegene zijn die het nauwst betrokken is.125 Er zal in

elk geval multidisciplinair overleg vereist zijn.126 Wanneer er een conflict rijst tussen twee of meer

van de hierboven vermelde bevoegde personen, is de beroepsbeoefenaar ook bevoegd. Deze treedt

op in het belang van de patiënt in afwachting dat het conflict beëindigd wordt.127

3. Beslissingsstandaarden

Na te bepalen wie de patiënt mag vertegenwoordigen, rest ons nog de vraag hoe de

vertegenwoordiger zijn bevoegdheid moet uitoefenen.128 In de memorie van toelichting wordt die

vraag als volgt beantwoord: “Bij het nemen van beslissingen omtrent de medische behandeling van

de wilsonbekwame moet ervan worden uitgegaan dat iedere vertegenwoordiger zich laten leiden

door wat de patiënt zou hebben gewild. Indien deze wil niet kan worden achterhaald, moet ervan uit

worden gegaan dat hij dat zou hebben gewild wat het meest in zijn belang is.”129 In de rechtsleer en

rechtspraak worden drie vertegenwoordigingsstandaarden gehanteerd: de subjectieve standaard, de

standaard van de vermoedelijke wil en de standaard van het belang van de patiënt.130 Er is een

cascadesysteem van vertegenwoordigingsstandaarden.131 Bij de subjectieve standaard moet de

vertegenwoordiger beslissen volgens de wensen van de patiënt. Indien er instructies van de patiënt

zijn, geniet deze standaard de voorkeur.132 Zijn deze instructies niet voorhanden, dan wordt een

beslissing genomen op basis van wat de patiënt vermoedelijk zou gewild hebben, indien hij nog

wilsbekwaam was geweest.133 Indien op geen enkele manier na te gaan valt wat de patiënt zou

hebben gewild, dan wordt beroep gedaan op de standaard van de het belang van de patiënt. Er

wordt op basis van objectieve factoren beslist, wat in het belang van de patiënt is.134

123

Art. 14, §3, lid 2 Burgerlijk Wetboek. 124







E. DELBEKE, Juridische aspecten van zorgverlening aan het levenseinde, Antwerpen, Intersentia, 2012, 711. 131



E. DELBEKE, Juridische aspecten van zorgverlening aan het levenseinde, Antwerpen, Intersentia, 2012, 717 en Wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, M.v.T., Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 1642/001, 46. 134

E. DELBEKE, Juridische aspecten van zorgverlening aan het levenseinde, Antwerpen, Intersentia, 2012, 718.

26

4. Escape-clausule135

De arts moet niet blindelings elke beslissing van de vertegenwoordiger volgen. De betrokken

beroepsbeoefenaar kan in het belang van de patiënt afwijken van de beslissing die genomen is door

de vertegenwoordiger. De beroepsbeoefenaar houdt hiervoor een multidisciplinair overleg (art. 15,

§2 WPR). Deze bepaling lijkt veel macht te geven aan de arts, maar deze clausule moet strikt

geïnterpreteerd worden.136 Enkel in de gevallen waarin er een gekwalificeerd nadeel dreigt voor de

patiënt, kan de arts op deze bepaling beroep doen. Een gekwalificeerd nadeel wil zeggen dat er een

gevaar dreigt voor het leven van de patiënt of voor een ernstige aantasting van zijn gezondheid.137

Indien de vertegenwoordiger zelf was aangeduid door de patiënt toen die nog wilsgeschikt was en de

vertegenwoordiger kan zich voor die beslissing beroepen op de wil van de patiënt, kan de arts niet

van die beslissing afwijken (art. 15, §2 WPR). Die wil kan uitgedrukt zijn in bijvoorbeeld een door

getuigen bevestigde mondelingen wilsuiting, een bandopname of videotape…138 In deze

omstandigheden heeft de wil van de patiënt voorrang op zijn medisch belang.139 Wat in de wet en de

memorie van toelichting staat, moet echter genuanceerd worden door wat de Nationale Raad voor

de Orde der Artsen voorschrijft. Men wil niet accepteren dat een levensreddende ingreep dan niet

zou kunnen doorgaan. Dit was reeds het standpunt bij een negatieve voorafgaande schriftelijke

wilsverklaring, dus zeker wanneer er geen schriftelijke wilsuiting is.140

Afdeling 3. Invloed van gedwongen opname op voorgaande beginselen

§1. Verhouding Wet Patiëntenrechten en Wet Persoon Geesteszieke

De voorwaarden en de procedures voor gedwongen opname worden geregeld door de wet

betreffende de persoon van de geesteszieke.141 Deze wet bevat ook enkele patiëntenrechten. Later,

met de komst van de Wet Patiëntenrechten werden deze rechten voor psychiatrische patiënten

uitgebreid, aangezien de WPR ook op hen van toepassing is (supra, H1, afd. 1, §1). Uit de

voorbereidende werken van de WPR blijkt dat de Wet Patiëntenrechten beschouwd moet worden

als de lex generalis t.o.v. de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke die de lex specialis is. Het

algemene principe is dat de lex specialis voorrang heeft op de lex generalis, indien er een afwijkende

135



C. LEMMENS, “De handelings- en wilsonbekwamen” in T. VANSWEEVELT en F. DEWALLENS (eds.), Handboek Gezondheidsrecht, Volume II, Antwerpen, Intersentia, 2014, 974-975. 138


Art. 15, §2 Wet Patiëntenrechten; C. LEMMENS, “De handelings- en wilsonbekwamen” in T. VANSWEEVELT en F. DEWALLENS (eds.), Handboek Gezondheidsrecht, Volume II, Antwerpen, Intersentia, 2014, 970-971. 140 NATIONALE RAAD ORDE VAN ARTSEN, Het voorontwerp van wet betreffende de rechten van de patiënt,

16/02/2002. 141

Wet 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, BS 27 juli 1990.

27

regeling bestaat tussen deze wetten.142 De WPR blijft dus van toepassing indien er geen afwijkende

regel in de WBPG staat. De WBPG is een lokalisatiewet, ze bepaalt de plaats waar een psychiatrische

patiënt moet behandeld worden.143 De WBP omschrijft daarentegen de rechten van de patiënt

wanneer een beroepsbeoefenaar gezondheidszorg verstrekt.

§2. Dwangopneming en handelings- en wilsbekwaamheid

Dwangopneming zorgt er niet voor dat iemand automatisch van zijn handelings- en/of

wilsbekwaamheid wordt beroofd. Het feit dat iemand geestesziek is, is op zich irrelevant om hem

rechten te ontnemen.144 Zolang een opgenomen geesteszieke niet uitdrukkelijk onbekwaam is

verklaard om bepaalde rechtshandelingen te stellen, blijft deze patiënt handelingsbekwaam.145 Een

gedwongen opname wil ook nog niet automatisch zeggen dat een persoon wilsonbekwaam is om zijn

patiëntenrechten uit te oefenen. Voor de behandeling tijdens de gedwongen opname zal er nog

steeds toestemming vereist zijn, want de geesteszieke is een patiënt aan wie gezondheidszorg wordt

verstrekt.146 De toestemming wordt gegeven door ofwel de wilsbekwame patiënt zelf, ofwel door de

vertegenwoordiger van de wilsonbekwame patiënt.

§3. Wettelijke basis voor gedwongen behandeling?

Artikel 8 WPR is duidelijk: de patiënt heeft het recht om geïnformeerd toe te stemmen in een

behandeling en om een behandeling te weigeren. Ook voor een gedwongen opgenomen patiënt is

het uitgangspunt ‘wilsbekwaamheid’, dus zou dit principe onverkort moeten gelden. Of bestaat er in

dit geval een ruimere mogelijkheid tot gedwongen behandeling? Hierover bestaan twee strekkingen.

1. WBPG laat dwangbehandeling toe

Er zijn auteurs die menen dat het feit dat iemand gedwongen opgenomen is, voldoende is om de

geesteszieke aan dwangbehandeling te onderwerpen.147 HENNAU-HUBLET bijvoorbeeld, baseert zich

daarvoor op art. 11, lid 1 WBPG: “De observatie mag niet langer duren dan veertig dagen. Gedurende

deze periode wordt de zieke bewaakt, grondig onderzocht en behandeld met inachtneming van de

beperkte duur van de maatregel.”. De geesteszieke is met andere woorden opgenomen om

142

Verslag M. GILKINET en H. BROUNS, Parl. St, Kamer 2001-2002, nr. 1642/012, p. 52-53. 143


C. ALEXANDER, “Zelfbeschikking of bescherming: beslissen door en voor psychiatrische patiënten” in C. ALEXANDER en S. GUTWIRTH (eds.), Te gek voor recht?, Gent, Mys en Breesch, 1997, 131. 145

H. NYS, Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 1991, 290. 146


C. LEMMENS, “De handelings- en wilsonbekwamen” in T. VANSWEEVELT en F. DEWALLENS (eds.), Handboek Gezondheidsrecht, Volume II, Antwerpen, Intersentia, 2014, 1039 (voetnoot 1628).

28

behandeld te worden.148 BOGAERTS schrijft dat de wet toelaat aan de arts om een behandeling te

starten vanaf het begin van de periode van observatie.149 Volgens GILLARDIN is de gedwongen

behandeling een verlengde van de initiële beslissing om de geesteszieke van zijn vrijheid te

beroven.150 VANSWEEVELT ziet in art. 11, 15 en 24 WBPG een rechtvaardiging voor een eventuele

gedwongen medische verzorging.151 DE FRUYT, DEMYTTENAERE en VANDENBERGHE zien de

behandeling onder dwang als een onvermijdelijkheid om de beslissingsbekwaamheid van de patiënt

te herstellen. Eens die hersteld is, moet de patiënt terug zelf oordelen over de wenselijkheid van de

behandeling. Zij baseren zich echter niet op de WBPG. Deze spreekt zich namelijk niet uit over de al

dan niet mogelijkheid tot dwangbehandeling, maar dit betekent volgens hen niet dat het juridisch of

deontologisch niet zou kunnen.152

2. WBPG laat geen dwangbehandeling toe

Aangezien de WBPG geen uitgewerkte regeling bevat over een dwangbehandeling, doen

bovenvermelde auteurs beroep op de bedoeling van de wet. Deze eventuele bedoeling van de wet is

echter onvoldoende om een dwangbehandeling te rechtvaardigen.153 Een duidelijke wettelijke

bepaling is alleszins noodzakelijk om een dwangbehandeling te kunnen rechtvaardigen. De memorie

van toelichting stelt dat enkel op basis van een duidelijke wettelijke bepaling kan worden afgeweken

van het recht op geïnformeerde toestemming voor elke tussenkomst van de beroepsbeoefenaar.154

De WPR is van toepassing wanneer een tussenkomst van een beroepsbeoefenaar vereist is op basis

van de WBPG en deze laatste geen bijzondere regeling bevat.155 De WBPG regelt de behandeling van

148

C. HENNAU-HUBLET, “Privation de liberté et traitement médical”, in M-T. MEULDERS-KLEIN, Protection des malades mentaux et incapacités des majeurs : le droit belge après les réformes, Diegem, Kluwer éditions juridiques, 1996, 140. 149

M. BOGAERTS, “Le maintien (articles 13 à 22 de la loi”, in G. BENOÎT, I. BRANDON, J. GILLARDIN, Malades mentaux et incapables majeurs, Brussel, Publications des Facultés universitaires Saint-Louis, 1994, 102. 150

J. GILLARDIN, “Les droits de l’homme, fondements de la loi du 26 juin 1990”, in G. BENOÎT, I. BRANDON, J. GILLARDIN, Malades mentaux et incapables majeurs, Brussel, Publications des Facultés universitaires Saint-Louis, 1994, 18. 151

T. VANSWEEVELT, De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, Antwerpen, Maklu, 1992, 333. 152

J. DE FRUYT, K. DEMYTTENAERE en J. VANDENBERGHE, “Hoofdstuk IX: de wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke: een medisch perspectief” in G. BENOIT, J. DE FRUYT, H. NYS, G. ROMMEL, G. STEEGEN, P. VAN PETEGHEM, J. VAN SPEYBROECK (eds.), Bescherming van de persoon van de geesteszieke, ethische, medische en juridische perspectieven, Brugge, Die Keure, 2010, 133. 153

C. LEMMENS, “De handelings- en wilsonbekwamen” in T. VANSWEEVELT en F. DEWALLENS (eds.), Handboek Gezondheidsrecht, Volume II, Antwerpen, Intersentia, 2014, 1039-1040. 154


M.N. VEYS, De Wet Patiëntenrechten in de psychiatrie. In opdracht van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, Brussel, Larcier, 2008, 141.

29

de gedwongen opgenomen patiënt niet, dit wil zeggen dat deze in principe op basis van art. 8 WPR

het recht heeft om iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar te weigeren.156

Bovendien wordt het verboden door art. 1 van de Wet Bescherming Persoon Geesteszieke zelf:

Buiten de beschermingsmaatregelen waarin deze wet voorziet, kunnen de diagnose en de

behandeling van psychische stoornissen geen aanleiding geven tot enige vrijheidsbeperking […]. De

maatregelen waarin de wet voorziet houden enkel de opneming in en niet een behandeling. Daarom

verbiedt art. 1 WBPG een dwangbehandeling, ook wanneer het een bijkomende vrijheidsbeperking

zou uitmaken ten aanzien van patiënt die van zijn vrijheid is beroofd.157

Afdeling 4. Uitzonderingen op verbod dwangbehandeling

§1. Principieel verbod van dwangbehandeling

Naast het hierboven beschreven recht op geïnformeerde toestemming, heeft het Hof van Cassatie in

het verleden reeds geoordeeld dat het verbod op dwanguitoefening tegen de persoon een algemeen

rechtsbeginsel is.158 De context van dit arrest was een vordering tot vaststelling van het vaderschap.

Ondanks het algemeen verbod van dwanguitoefening tegen de persoon, kon toch een genetisch

onderzoek, zoals een bloedproef, worden uitgevoerd. Dit echter zolang de persoon niet gedwongen

wordt zich aan dat onderzoek te onderwerpen. Het overweegt: “Het verbod van dwanguitoefening

tegen de persoon en van het binnendringen in het gebied van de persoonlijkheid maakt een algemeen

rechtsbeginsel uit. Dit verbod houdt in dat elke fysische dwanguitoefening op een persoon, onder

meer om hem tot een daad te dwingen of zich aan een lichamelijk of geestesonderzoek te

onderwerpen, verboden is.”

§2. Uitzonderingen op het verbod van dwangbehandeling

Dit principieel verbod van dwangbehandeling is niet absoluut.159 Het voormelde cassatiearrest

overweegt ook: “Het recht op de lichamelijke integriteit is niet onbeperkt en moet uitgelegd worden

in het licht van andere fundamentele rechten, zoals dit bepaald in art. 8 EVRM.”160 Op basis van art. 8,

lid 2 EVRM is een uitzondering op het verbod van dwanguitoefening op de persoon mogelijk,

wanneer het bij wet voorzien is, wanneer het noodzakelijk is in een democratische samenleving en

wanneer het in het belang is van de nationale veiligheid, de openbare veiligheid of het economisch

156



Cass. 17 december 1998, C960182N. Zie ook: Noot F. SWENNEN, “Art. 331octies BW en de rechtsvormende taak van het Hof van Cassatie”, RW 1998-1999, 1145-1148. 159


Cass. 17 december 1998, C960182N.

30

welzijn van het land, het voorkomen van wanordelijkheden en strafbare feiten, de bescherming van

de gezondheid of de goede zeden of voor de bescherming van de rechten en vrijheden van

anderen.161 Hierboven werd reeds uiteengezet dat er geen algemene rechtsgrond is op basis waarvan

een dwangbehandeling kan worden toegepast. In dit stuk wordt nagegaan in welke mate er

specifieke gevallen zijn die geacht worden te voldoen aan de gestelde vereisten van art. 8, lid 2

EVRM.

1. Spoedgeval

Wanneer een arts niet de mogelijkheid heeft om de toestemming van de patiënt of van de

vertegenwoordiger te verkrijgen, kan deze toch alle noodzakelijke medische handelingen stellen. Hij

kan zich immers beroepen op de rechtvaardigingsgrond van de noodtoestand.162 Daarnaast handelt

hij in het kader van zijn wettelijke hulpverleningsplicht volgens art. 422bis Sw.163 Deze

rechtvaardigheidsgrond heeft bovendien een wettelijke basis gekregen in art. 8, §5 WPR: “Wanneer

in een spoedgeval geen duidelijkheid aanwezig is omtrent de al dan niet voorafgaande

wilsuitdrukking van de patiënt of zijn vertegenwoordiger zoals bedoeld in hoofdstuk IV, gebeurt

iedere noodzakelijke tussenkomst van de beroepsbeoefenaar onmiddellijk in het belang van de

gezondheid van de patiënt. (…)” Ondanks het ontbreken van een wet inzake dwangbehandeling in

België, laat dit artikel toch dwangbehandeling toe in de huidige wetgeving. Er zijn drie voorwaarden

waaraan voldaan moet zijn opdat op deze uitzonderingsgrond beroep kan gedaan worden.

Ten eerste moet er sprake zijn van een spoedgeval. Dit wil zeggen dat er een medische urgentie moet

zijn om de behandelen.164 Opdat deze regel kan toegepast worden, moet de patiënt niet noodzakelijk

in levensgevaar zijn, een onmiddellijk en ernstig gevaar voor zijn gezondheidstoestand is voldoende.

Ook wanneer men niet onmiddellijk voldoende informatie heeft om te beoordelen in welke mate

niet onmiddellijk ingrijpen een ernstige bedreiging zou inhouden voor het leven of de fysieke

integriteit van de patiënt, kan deze regel toegepast worden.165 Voorbeelden hiervan zijn:

hersenbloeding, hartinfarct, maagbloeding, acute blindedarmontsteking,…166

161


G. GENICOT, Droit médical et biomédical, Brussel, Larcier, 2010, 141. 163

S.TACK en T. BALTHAZAR, “Patiëntenrechten. Informed consent in de zorgsector: recente evoluties”, CABG 2007, afl. 5, 13. 164

S. TACK en T. BALTHAZAR, “Patiëntenrechten. Informed consent in de zorgsector: recente evoluties”, CABG 2007, afl. 5, 13. 165

I. GESTELS, H. NYS en J. VANDENBERGHE, “De wet betreffende rechten van de patiënt (2002): (r)evolutie in de geestelijke gezondheidszorg voor ouderen?” Tijdschrift voor Geneeskunde 2008, 196. 166


31

Een tweede voorwaarde die de wet stelt is dat er onduidelijkheid bestaat over de al dan niet

voorafgaande wilsuitdrukking van de patiënt of van zijn vertegenwoordiger. Deze uitzonderingsregel

zal vooral toegepast worden wanneer de patiënt bewusteloos of geestesziek is en de

vertegenwoordiger niet gekend is of niet tijdig kan worden bereikt om een plaatsvervangende

toestemming te geven.167 De reden waardoor de wil niet kan achterhaald worden is irrelevant; dit

kan zowel zijn omdat de patiënt zich zelf in die toestand heeft gebracht door bijvoorbeeld het

gebruiken van alcohol of drugs, dan wel door omstandigheden buiten zijn wil zoals een psychose of

een comateuze toestand.168 Wanneer de wil van de patiënt of van zijn vertegenwoordiger niet

onmiddellijk te achterhalen is, mag men uitgaan van een veronderstelde toestemming. Dit wil zeggen

dat indien de betrokkene zijn mening zou kunnen geven, hij naar alle waarschijnlijkheid zou

toestemmen.169 Uiteraard enkel indien de overige voorwaarden van dit artikel voldaan zijn.

Ten slotte moet er een noodzakelijke tussenkomst zijn in het belang van de gezondheid van de

patiënt. Ingeval van een noodtoestand wordt voorrang gegeven aan een bepaald rechtsgoed, boven

een ander rechtsgoed. In dit kader primeert de verzorgingsplicht boven de toestemmingvereiste.170

Door het feit dat de vereiste wordt gesteld dat behandeling werkelijk noodzakelijk is, en niet slechts

‘aangewezen’ is, wordt een evenwicht tussen deze twee belangen gewaarborgd. Er is namelijk niet

voldaan aan het vereiste spoedgeval, indien uitstel van behandeling de risico’s niet zou verhogen.171

De noodzaak en adequatie van de behandeling moet in alle omstandigheden kunnen aangetoond

worden.172

167

S. TACK en T. BALTHAZAR, “Patiëntenrechten. Informed consent in de zorgsector: recente evoluties”, CABG 2007, afl. 5, 13. 168

H. NYS, K. VANHAUWAERT en P. CLAEYS, “De wet betreffende de rechten van de patiënt en de ombudsfunctie” in G. BENOIT, J. DE FRUYT, H. NYS, G. ROMMEL, G. STEEGEN, P. VAN PETEGHEM, J. VAN SPEYBROECK (eds.), Bescherming van de persoon van de geesteszieke, ethische, medische en juridische perspectieven, Brugge, Die Keure, 2010, 104. 169

H. NYS, K. VANHAUWAERT en P. CLAEYS, “De wet betreffende de rechten van de patiënt en de ombudsfunctie” in G. BENOIT, J. DE FRUYT, H. NYS, G. ROMMEL, G. STEEGEN, P. VAN PETEGHEM, J. VAN SPEYBROECK (eds.), Bescherming van de persoon van de geesteszieke, ethische, medische en juridische perspectieven, Brugge, Die Keure, 2010, 104. 170



NATIONALE RAAD ORDE VAN ARTSEN, Inspuiten van DHBP bij niet-psychotische vreemdelingen in gesloten centra, 20/02/2010.

32

Het artikel 8, §5 WPR eindigt met de vereiste dat melding wordt gemaakt in het patiëntendossier van

deze noodzakelijke tussenkomst. Van zodra de patiënt opnieuw in staat is om zijn wil te uiten, moet

de informatie- en toestemmingsverplichting worden nageleefd.173

2. Bescherming volksgezondheid of veiligheid van derden

Wanneer de volksgezondheid of de veiligheid van derden in het gedrang komt, kan het

zelfbepalingsrecht van de patiënt ook worden ingeperkt.174 Twee voorbeelden hierbij. Patiënten die

lijden aan een ernstige besmettelijke ziekte kunnen onder bepaalde voorwaarden tegen hun wil in, in

quarantaine worden geplaatst.175 Een ander voorbeeld is de wettelijk verplichte vaccinatie tegen

kinderverlamming.176

3. Dwangopneming

Een dwangopneming rechtvaardigt op zichzelf geen dwangbehandeling (zie supra, H1, afd. 3, §3). Dit

wordt ook nog eens bevestigd in een advies van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de

Voedselketen en Leefmilieu. Een gedwongen opname impliceert niet automatisch dat de patiënt ook

onderworpen kan worden aan een dwangbehandeling.177 In dit kader is het advies nr. 21 van het

Raadgevend Comité voor Bio-ethiek (RCBE) van groot belang. Het advies poogt een antwoord te

bieden op de vraag in welke mate een arts toch verzorging kan toedienen zonder de vrije en

geïnformeerde toestemming van een gedwongen opgenomen patiënt. Het advies beperkt zich tot de

burgerrechtelijke context van de gedwongen behandeling, dus het handelt niet over een

strafrechtrechtelijke context. Daarnaast geldt het enkel voor het geval de patiënt gedwongen

opgenomen is.178

Het advies formuleert om te beginnen een ethische rechtvaardiging voor de gedwongen

behandeling.179 Het hoofddoel en ook een rechtvaardigingsgrond van een gedwongen behandeling is

het terugbezorgen van de autonomie aan de patiënt. Alle behandelings- en

verzorgingsmogelijkheden moeten aangereikt worden om de patiënt te genezen en/of te verzorgen.

Deze plicht om te verzorgen kadert in een meer algemene ethische grondstelling, namelijk de plicht

173



Besluitwet 24 januari 1945 betreffende de profylaxe der geslachtsziekten, BS 26 januari 1945 en KB 1 maart 1971 betreffende de profylaxe tegen overdraagbare ziekten, BS 23 april 1971. 176

KB 26 oktober 1966 waarbij de inenting tegen poliomyeltis verplicht wordt gesteld, BS 6 december 1966. 177

FEDERALE COMMISSIE “RECHTEN VAN DE PATIËNT”, Advies betreffende de toepassing van artikel 8 van de wet betreffende de rechten van de patiënt in de sector van de geestelijke gezondheidszorg, 2011, 3. 178

RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 21 betreffende “Gedwongen behandeling bij gedwongen opname”, 10/03/2003, 3. 179

RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 21 betreffende “Gedwongen behandeling bij gedwongen opname”, 10/03/2003, 4-5.

33

om aandacht en bezorgdheid te besteden aan kwetsbaarheid, waarvan een ziekte één van de meest

essentiële vormen is. Dit laatste is dan weer een aspect van het algemene solidariteitsbeginsel, met

name het principe van verantwoordelijkheid tegenover anderen. Naast de verantwoordelijkheid om

de patiënt te verzorgen, is ook de bescherming van derden van belang.

Daarnaast tracht het advies de principes van autonomie en integriteit te verbinden met het verlenen

van bijstand en dwang.180 De basisregel is de vereiste van toestemming voor een behandeling en het

respecteren van de integriteit van de patiënt. Daarom moet men te allen tijde de capaciteiten van de

patiënt respecteren, zelfs wanneer hij onder dwang wordt behandeld. Er is immers altijd nog een

partieel en progressief toestemmingsvermogen aanwezig, waarnaar men op zoek moet gaan. Men

moet voortdurend trachten om de patiënt te informeren en te overtuigen. Een eventuele

gedwongen behandeling geeft aan de verzorgers niet meer vrijheid om te handelen, maar geeft hen

juist meer verantwoordelijkheid om de autonomie en de integriteit van de patiënt zo veel mogelijk te

respecteren.

Het Comité eindigt haar advies door enkele aanbevelingen op te stellen.181 Hierbij vermeldt het ook

de criteria182 waaraan moet voldaan zijn, wanneer men overgaat tot

dwangbehandelingsmaatregelen. Zo moet het voorwerp van de behandeling de geestesstoornis zijn

die aan de grondslag van de maatregel ligt. De behandeling moet een therapeutisch doel hebben in

het voordeel van de patiënt en niet uitsluitend de belangen van derden dienen of een oplossing

bieden voor administratieve, strafrechtelijke, familiale of andere toestand van de patiënt. De

behandeling moet proportioneel zijn; ze moet aangepast zijn aan de ernst van de psychische en

psychopathologische symptomen en moet stroken met algemeen aanvaarde wetenschappelijke

kennis van dat moment. Daarnaast moet de behandeling ook subsidiair zijn; er mag geen alternatieve

behandeling of maatregel bestaan die, met de instemming van de patiënt, hetzelfde doel kan

bereiken. Ten slotte kan een arts enkel een behandeling opleggen wanneer de patiënt onbekwaam is

om te beslissen.

4. Adviezen Nationale Raad Orde der Artsen

Advies NROA 12/05/2007

De Nationale Raad van de Orde der Artsen heeft zich ook reeds uitgesproken over de mate van

toelaatbaarheid van dwangbehandeling. Het advies was een antwoord op de vraag naar de

180

RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 21 betreffende “Gedwongen behandeling bij gedwongen opname”, 10/03/2003, 8-9. 181

RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 21 betreffende “Gedwongen behandeling bij gedwongen opname”, 10/03/2003, 17-20. 182

RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 21 betreffende “Gedwongen behandeling bij gedwongen opname”, 10/03/2003, 17.

34

mogelijkheid van een gedwongen behandeling bij psychotische geïnterneerden die een medisch

noodzakelijk behandeling weigeren.183 Hoewel deze masterproef niet handelt over geïnterneerden, is

de situatie van gedwongen opgenomen patiënten en geïnterneerden vergelijkbaar in die zin dat deze

beiden van hun vrijheid beroofd zijn. Daarnaast geven noch de gedwongen opname en noch de

internering op zich het recht om een patiënt gedwongen te behandelen.

Het advies geeft een vergelijkbare ethische verantwoording als het Advies nr. 21 van het RCBE. De

behandeling dient om de tijdelijk verloren beslissingsonbekwaamheid van de patiënt te herstellen.

Het vermindert ook het risico op geweld en aantasting van de fysieke integriteit van derden.

Daarnaast is de behandeling een gezondheidsvoordeel voor de patiënt. Wetenschappelijk onderzoek

heeft namelijk aangetoond dat hoe langer het duurt voordat een psychotische patiënt behandeld

wordt, hoe slechter de prognose op langere termijn is.

Daarnaast geeft het advies ook enkele voorwaarden voor de toelaatbaarheid van een gedwongen

behandeling. Ook deze zijn gelijkaardig aan de voorwaarden in het Advies nr. 21 van het RCBE. Een

dwangbehandeling moet altijd doorgaan in een medisch-verpleegkundig kader dat voldoende

professioneel toezicht op de patiënt waarborgt. De dwangbehandeling moet de gezondheid van de

geïnterneerde ten goede komen en plaatsvinden volgens de algemeen aanvaarde wetenschappelijke

kennis. Daarnaast moet deze aangepast zijn aan de ernst van de toestand en de

beslissingsbekwaamheid verbeteren. Zodra de psychiatrische toestand van de patiënt verbetert,

moet hij geïnformeerd worden over de behandeling en zal de gewone procedure gevolgd worden

voor de verdere behandeling. Ook moet de vertegenwoordiger voor zoveel als mogelijk ingelicht

worden en moet alles bijgehouden worden in het patiëntendossier.


Vervolgens werd de vraag gesteld of er preventief een dwangbehandeling kan plaatsvinden van

psychotische patiënten in de gevangenis. Het advies tracht een antwoord te bieden op de vraag of

patiënten die dreigen psychotisch te worden of patiënten die dankzij de antipsychotische

behandeling opnieuw wilsbekwaam zijn, maar verdere inname van medicatie weigeren, gedwongen

behandeld kunnen worden.184 Daarover is het advies echter heel duidelijk. Zowel op basis van de

medische deontologie als op basis van de WPR kan men stellen dat de patiënt de uiteindelijke

beslissing neemt over hoe lang hij de profylactische antipsychotische onderhoudsbehandeling volgt.

Dit kan met andere woorden niet onder dwang plaatsvinden. De psychiater moet de patiënt wel

183

NATIONALE RAAD ORDE DER ARTSEN, Dwangbehandeling van psychotische patiënten in de gevangenis, 12/05/2007. 184

NATIONALE RAAD ORDE DER ARTSEN, Preventieve dwangbehandeling van psychotisch patiënten in de gevangenis, 19/07/2008.

35

zorgvuldig informeren en zelfs motiveren om een oordeelkundige beslissing te kunnen nemen. In alle

gevallen is een dwangbehandeling ontoelaatbaar wanneer “de patiënt over voldoende psychische

mogelijkheden beschikt om informatie te verkrijgen en toe te stemmen in de voorgestelde

behandeling”.


In dit advies185 stelde zich de vraag naar de toelaatbaarheid van het inspuiten van DHBP bij niet-

psychotische vreemdelingen die in gesloten centra verblijven. Dit zonder hun toestemming en met

het doel ze in toom te houden wanneer ze agressief zijn. Wanneer dit als dwangmaatregel zou

gebruikt worden, is dit niet toegelaten. Het koninklijk besluit dat het regime regelt van de gesloten

centra somt de dwangmaatregelen beperkend op en het toedienen van dwangmedicatie hoort daar

niet bij.186 Indien het inspuiten van DHBP om redenen van gezondheid vereist zou zijn, kan dit slechts

met toestemming van de patiënt. Het advies herhaalt dat “geen dwangbehandeling is toegelaten

wanneer de patiënt over voldoende psychische vermogens beschikt om de informatie te ontvangen en

in te stemmen met de voorgestelde behandeling”.


In zijn meest recente advies187 vat de Nationale Raad de bestaande standpunten over

dwangbehandeling samen. Het vermeldt de criteria die door het RCBE in het advies nr. 21 worden

uiteengezet, de criteria uit art. 18 Europese Aanbeveling (2004)10 en de standpunten uit eerder

uitgebrachte adviezen van de NROA. Het advies verwijst daarnaast naar het advies van 18 maart

2011 van de Federale Commissie voor de Rechten van de Patiënt. Dat wijst op de noodzaak om

artikel 8 Wet Patiëntenrechten (geïnformeerde toestemming) zo veel als mogelijk na te leven, dat

eventueel richtlijnen opgesteld moeten worden om dwang in de zorgsector zoveel mogelijk te

vermijden en dat onderzocht moet worden hoe men de aanbevelingen van de Raad van Europa kan

opvolgen. Het advies van de Nationale Raad sluit ten slotte af met te wijzen op de nood aan

wetgeving omtrent dit thema.

185

NATIONALE RAAD ORDE DER ARTSEN, Inspuiten van DHBP bij niet-psychotische vreemdelingen in gesloten centra, 20/02/2010. 186

Art. 104 Koninklijk besluit houdende vaststelling van het regime en de werkingsmaatregelen, toepasbaar op de plaatsen gelegen op het Belgisch grondgebied, beheerd door de Dienst Vreemdelingenzaken, waar een vreemdeling wordt opgesloten, ter beschikking gesteld van de regering of vastgehouden, overeenkomstig de bepalingen vermeld in artikel 74/8, § 1, van de wet van 15 december 1980 betreffende de toegang tot het grondgebied, het verblijf, de vestiging en de verwijdering van vreemdelingen, BS 12/09/2002. 187

NATIONALE RAAD ORDE DER ARTSEN, Het onder dwang behandelen van een geesteszieke patiënt, 14/09/2013.

36

Afdeling 5. Besluit

In dit hoofdstuk werd gestart met een bespreking van het recht op geïnformeerde toestemming in

enerzijds de internationaalrechtelijke regelgeving en anderzijds in de Wet Patiëntenrechten. De

reden hiervoor ligt voor de hand; bij een gedwongen behandeling wordt een inbreuk gepleegd op dit

recht op geïnformeerde toestemming. Om te weten in welke gevallen dit mogelijk is, is het van

belang een goed zich te hebben op wat dit recht inhoudt.

Vervolgens werd aandacht besteed aan de vertegenwoordiging van een wilsonbekwame patiënt. In

de Wet Patiëntenrechten wordt de functionele standaard gehanteerd. Dit wil zeggen dat het principe

altijd wilsbekwaamheid is, tenzij de patiënt voor een welbepaalde behandeling wilsonbekwaam

wordt bevonden om zijn toestemming te geven. Dan pas komt de figuur van de vertegenwoordiger

aan de orde. Eerst werd het onderscheid gemaakt met de vertrouwenspersoon, die slechts bevoegd

is om de patiënt bij te staan. Vervolgens werd het cascadesysteem voor het bepalen van de

bevoegde vertegenwoordiger uit de Wet Patiëntenrechten besproken. De vertegenwoordiger krijgt

echter geen vrijgeleide om eender welke beslissing te nemen. Hij moet immers bepaalde

beslissingsstandaarden volgen en via de ‘escape-clausule’ heeft de arts enige vorm van toezicht.

in Afdeling 3 werd de invloed van de gedwongen opname op voorgaande beginselen besproken. Er

zijn immers auteurs die menen dat het feit dat iemand gedwongen opgenomen is, voldoende is om

de geesteszieke aan dwangbehandeling te onderwerpen. Het valt op dat dit eerder gaat om oudere

rechtsleer. Recentere rechtsleer is de andere mening toegedaan. Een gedwongen opname

legitimeert geen gedwongen behandeling. Dit blijkt ook uit het internationaal recht, er is altijd een

duidelijke wettelijke basis nodig (zie infra, H2, afd. 2, §2.).

Dit eerste hoofdstuk sloot af met een bespreking van eventuele uitzonderingen op het verbod van

dwangbehandeling. Hierbij viel op dat slechts 1 bepaling in de huidige Belgische wetgeving toelaat

een dwangbehandeling te starten, met name ingeval van een spoedgeval (art. 8, §5 WPR). Daarnaast

geven adviezen van het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek en de Nationale Raad van de Orde der

Artsen een ethische verantwoording en bepaalde voorwaarden vooraleer een dwangbehandeling is

toegelaten. Dit wijst er op dat er in de praktijk nood is aan duidelijke wettelijke regeling. Deze moet

enerzijds de patiënt beschermen en anderzijds duidelijkheid verschaffen aan de beroepsbeoefenaars.

De internationaalrechtelijke regelgeving kan hierbij als basis dienen (Hoofdstuk 2), de nationale

regelgevingen uit Nederland en Schotland kunnen als voorbeeld dienen (Hoofdstuk 3).

37

HOOFDSTUK 2. DWANGBEHANDELING NIET PRINCIPIEEL VERBODEN IN HET INTERNATIONAAL

RECHT

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt besproken in hoeverre dwangbehandeling mogelijk is volgens het

internationaal recht. Om te beginnen is een dwangbehandeling in principe geen onmenselijke en

vernederende behandeling (Afdeling 1). In Afdeling 2 wordt nagegaan wat de voorwaarden voor een

dwangbehandeling zijn. Hierbij komen de volgende instrumenten aan bod: het Verdrag betreffende

de Rechten van de Mens en de Biogeneeskunde, de Aanbeveling van de Raad van Europa met

betrekking tot de bescherming van mensenrechten en de waardigheid van personen met een

mentale stoornis en de VN-Resolutie 46/119. Ten slotte wordt in Afdeling 3 aandacht geschonken

aan wat in de toekomst te verwachten valt aan Europese regelgeving omtrent dit thema.

Afdeling 1. Dwangbehandeling is in principe geen onmenselijke en vernederende behandeling

In het kader van de vraag naar de mogelijkheid van dwangbehandeling, komt ook art. 3 EVRM naar

voren. “Niemand mag worden onderworpen aan folteringen of aan onmenselijke of vernederende

behandelingen of bestraffingen.” In het princiepsarrest Herczegfalvy tegen Oostenrijk besliste het

Europees Hof voor de Rechten van de Mens dat een medische noodzakelijkheid de gedwongen

behandeling in casu rechtvaardigde en dat dit bijgevolg geen onmenselijke en vernederende

behandeling was.188 Uit ow. 82 kunnen de volgende voorwaarden afgeleid worden, waaraan moet

voldaan zijn opdat een dwangbehandeling geen schending van art. 3 EVRM zou uitmaken.

- De behandeling moet in het belang van de fysieke en mentale gezondheid van de patiënt

zijn.

- De patiënt moet volstrekt wilsonbekwaam zijn.

- De medische autoriteiten moeten volgens de erkende medische regels beslissen welke

therapeutische methoden toegepast moeten worden.

- Enkel indien nodig, kan gebruik gemaakt worden van dwang.

Dat enkel dwang gebruikt kan worden wanneer er een therapeutische noodzaak aanwezig is, werd

bevestigd in het arrest Ciorap tegen Moldavië.189 Daarin werd besloten tot een schending van art. 3

EVRM omdat niet voldoende was aangetoond dat het gedwongen voeden van een persoon medisch

188

EHRM 24 september 1992, nr. 10533/83, Herczegfalvy/Oostenrijk, ow. 83-84. 189

EHRM 19 juni 2007, nr. 12066/02, Ciorap/Moldavië.

38

noodzakelijk was. “Er was een gebrek aan medisch bewijs dat het leven of de gezondheid van de

persoon in serieus gevaar was.”190

Afdeling 2. Voorwaarden voor een gedwongen behandeling

Voorafgaand is het belangrijk te herhalen dat de voorwaarden voor een gedwongen behandeling

moeten voldoen aan art. 8, lid 2 EVRM. Het recht op eerbiediging van de fysieke en psychische

integriteit wordt immers beschermd door het grondrecht op eerbiediging van het privéleven onder

art. 8 EVRM.191 Opdat een gedwongen behandeling als uitzondering op dit recht zou gerechtvaardigd

zijn, moet dit bij wet voorzien zijn (§2.), legitiem zijn (§3.) en proportioneel (§4.) zijn (art. 8, lid 2

EVRM). Enkele internationale rechtsbronnen regelen uitdrukkelijk de gedwongen behandeling en

kunnen helpen om deze voorwaarden concreter in te vullen.192 Daarnaast stellen deze rechtsbronnen

nog bijkomende voorwaarden (§5.).

§1. Overzicht voorwaarden uit internationale rechtsbronnen

Art. 7 Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde

Subject to protective conditions prescribed by law, including supervisory, control and appeal

procedures, a person who has a mental disorder of a serious nature may be subjected, without his or

her consent, to an intervention aimed at treating his or her mental disorder only where, without such

treatment, serious harm is likely to result to his or her health.

Art. 18 Europese Aanbeveling (2004) 10

A person may be subject to involuntary treatment only if all the following conditions are met:

i. the person has a mental disorder;

ii. the person’s condition represents a significant risk of serious harm to his or her health or to other

persons;

iii. no less intrusive means of providing appropriate care are available;

iv. the opinion of the person concerned had been taken into consideration.

Principle 11, 6 VN-resolutie 46/119

a proposed plan of treatment may be given to a patient without a patient's informed consent if the

following conditions are satisfied:

(a) The patient is, at the relevant time, held as an involuntary patient;

190

EHRM 19 juni 2007, nr. 12066/02, Ciorap/Moldavië, ow. 83. 191

P. DE HERT, “Artikel 8: Recht op privacy” in J. VANDE LANOTTE en Y. HAECK, Handboek Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens, artikelsgewijze commentaar, II, 1, Antwerpen, Intersentia, 2004, 729. 192

M.N. VEYS, De Wet Patiëntenrechten in de psychiatrie. In opdracht van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, Brussel, Larcier, 2008, 122.

39

(b) An independent authority, having in its possession all relevant information, including the

information specified in paragraph 2 of the present principle, is satisfied that, at the relevant time,

the patient lacks the capacity to give or withhold informed consent to the proposed plan of treatment

or, if domestic legislation so provides, that, having regard to the patient's own safety or the safety of

others, the patient unreasonably withholds such consent;

(c) The independent authority is satisfied that the proposed plan of treatment is in the best interest of

the patient's health needs.

§2. Voorzien bij wet

Behandeling zonder toestemming is enkel mogelijk wanneer dit bij wet voorzien is, dit komt tot

uiting in art. 7 Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde. De wet moet beschermende

maatregelen vooropstellen, waaronder toezichts-, controle-, en beroepsprocedures.

§3. Legitimiteitsbeginsel

Een inbreuk op art. 8 EVRM door middel van een gedwongen behandeling is enkel gerechtvaardigd

indien dit een legitiem doel dient. Meer bepaald moet het in het belang zijn van de nationale

veiligheid, de openbare veiligheid of het economisch welzijn van het land, het voorkomen van

wanordelijkheden en strafbare feiten, de bescherming van de gezondheid of de goede zeden of

voor de bescherming van de rechten en vrijheden van anderen.193 Dit komt in de

internationaalrechtelijke teksten over het algemeen op dezelfde manier tot uiting door het stellen

van de volgende materiële voorwaarden: de psychiatrische stoornis moet behandeld worden en er

moet een gevaar voor de veiligheid van de betrokken persoon of van derden zijn.194

Het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde stelt niet als voorwaarde de

beslissingsonbekwaamheid. Daarentegen is het uitgangspunt het bestaan van een ernstige

psychiatrische stoornis en gevaar voor schade aan de patiënt of aan een derde.195 De behandeling

zonder toestemming dient om de psychiatrische stoornis te behandelen.196 Er is enkel behandeling

mogelijk wanneer er zonder behandeling ernstige schade dreigt voor de gezondheid van de patiënt.

Het Explanatory Report bij het verdrag stelt als voorbeeld voor het dreigen van ernstige schade

wanneer de patiënt suïcidaal is. Daarnaast verduidelijkt het dat dit artikel langs de ene kant de

193

Art. 8, lid 2 EVRM. 194



Art. 7 Verdrag betreffende de Rechten van de Mens en de Biogeneeskunde. Voor de behandeling van een andere aandoening dan de psychiatrische stoornis bij een wilsonbekwame patiënt moet beroep gedaan worden op art. 6 van dit verdrag.

40

gezondheid van de patiënt wil beschermen en langs de andere kant zijn autonomie wil beschermen.

Er is namelijk geen behandeling zonder toestemming mogelijk wanneer er geen ernstig risico op

schade aan de gezondheid is.197 Daar waar art. 7 doelt op het geval waar er gevaar dreigt voor de

gezondheid van de patiënt, dient beroep te worden gaan op art. 26 wanneer er gevaar dreigt voor

derden. Dit artikel is op dezelfde wijze opgebouwd als art. 8, lid 2 EVRM.198 De beperking van de

uitoefening van rechten is mogelijk ter bescherming van de rechten en vrijheden van anderen.199

Bijvoorbeeld wanneer een patiënt zich gewelddadig zou gedragen tegenover anderen, zou hij tegen

zijn wil kunnen behandeld worden.200

De Aanbeveling (2004)10 omschrijft het legitiem doel als een significant risico op ernstige schade aan

de gezondheid van de patiënt of van andere personen als gevolg van de toestand van de patiënt.201

Dwangbehandeling is dus mogelijk om schade aan de gezondheid van de patiënt of derden te

vermijden. Het risico kan zowel fysiek als psychologisch zijn. Hoe ernstiger de potentiële schade kan

zijn, hoe sneller een behandeling toegelaten kan worden, ook als is de kans dan kleiner dat het

schadeverwekkend feit zich effectief voordoet.202 Het begrip gezondheid moet in de brede zin

verstaan worden. Zelfs het niet meer voor zichzelf kunnen zorgen als gevolg van de psychiatrische

stoornis kan als een risico voor de gezondheid beschouwd worden. Alleszins moet dit telkens voor de

specifieke situatie nagegaan worden.203 Daarnaast is een causaal verband vereist tussen het gevaar

en de psychiatrische stoornis.204 De gedwongen behandeling moet immers geschieden met het oog

op specifieke tekens en symptomen van de stoornis die aan de grond van het gevaar liggen.205

De VN-resolutie 46/119 is de enige internationaalrechtelijke tekst die de beslissingsonbekwaamheid

als uitgangspunt neemt.206 Een behandeling zonder toestemming is mogelijk wanneer de patiënt

beslissingsonbekwaam is of de weigering onredelijk is gezien de veiligheid van de patiënt of van

anderen. Bovendien moet de behandeling in het belang van de gezondheid van de patiënt zijn.207

197



Art. 26 Verdrag betreffende de Rechten van de Mens en de Biogeneeskunde. 200


Art. 18, ii Europese Aanbeveling 2004(10). 202

Explanatory Memorandum bij de Europese Aanbeveling (2004)10, nr. 129. 203



Art. 19, 1i Europese Aanbeveling (2004)10. 206


Principle 11, 6 VN-resolutie 46/119.

41

§4. Subsidiariteits- en proportionaliteitsbeginsel

De derde voorwaarde die art. 8, lid 2 EVRM stelt, is dat de inmenging in het privéleven noodzakelijk

moet zijn om bovenvermelde legitieme belangen te vrijwaren. De gedwongen behandeling moet

subsidiair en proportioneel zijn.

Het subsidiariteitsbeginsel komt onder meer tot uiting door de vereiste die gesteld wordt dat

rekening moet gehouden worden met de mening van de patiënt. De Aanbeveling (2004)10 stipuleert

deze voorwaarde in art. 18, iv: “the opinion of the person concerned had been taken into

consideration”. Er mag enkel een gedwongen behandeling worden toegepast, indien er geen andere

behandeling mogelijk is om het gevaar af te wenden en waarvoor de patiënt wel zijn toestemming

zou geven.208 Het recht op zelfbeschikking is bij uitstek van belang wanneer een langdurig gebruik

van medicatie aan de orde is.209 Het Explanatory Memorandum bij de Aanbeveling verduidelijkt dat

patiënten er voor moeten kunnen kiezen om geen (of minder) medicatie te nemen en bijgevolg te

leven met enkele symptomen van hun ziekte, zoals bijvoorbeeld het horen van stemmen. Er moet

een balans gevonden worden tussen de voordelen en de nadelen van de medicatie en de mening van

de patiënt over de verschillende therapeutische alternatieven speelt hierbij een belangrijke rol. Dit

wil echter niet zeggen dat de mening van de patiënt in alle gevallen moet gevolgd worden.210 De VN-

Resolutie 46/119 stelt in het algemeen dat elke behandeling van een patiënt volgens een individueel

plan verloopt dat overlegd is met de patiënt.211

Daarnaast moet de behandeling zelf ook subsidiair zijn. Zo mogen ingrijpende behandelingen (maar

die nog steeds niet tot doel hebben onomkeerbare fysieke gevolgen teweeg te brengen) enkel

worden toegepast indien er geen minder ingrijpende middelen geschikt zijn.212 Het Explanatory

Memorandum geeft als voorbeeld voor deze categorie elektroconvulsietherapie (ECT).213 De

Aanbeveling maakt vervolgens een onderscheid met behandelingen die wel onomkeerbare fysieke

gevolgen hebben, waarmee bijvoorbeeld neurochirurgie214 wordt bedoeld. Deze mogen immers niet

plaatsvinden in de context van een gedwongen opname en bovendien moet de patiënt een

schriftelijke toestemming geven.215 Ook de VN-Resolutie verbiedt neurochirurgie of andere

208



Explanatory Memorandum bij Aanbeveling (2004)10, nr. 142. 211

Principle 9, 2 VN-resolutie 46/119. 212

Art. 28, 1 Europese Aanbeveling (2004)10. 213



Art. 28, 2 Europese Aanbeveling (2004)10.

42

ingrijpende en onomkeerbare behandelingen in het geval waar een patiënt gedwongen opgenomen

is en vereist een geïnformeerde toestemming hiervoor.216

De behandeling moet proportioneel zijn ten aanzien van het gevaar voor de schade aan de

gezondheid.217 De behandeling mag enkel gedwongen zijn indien er geen minder ingrijpende

middelen zijn voor een geschikte zorg.218 De Explanatory Memorandum geeft als voorbeelden van

minder ingrijpende behandelingen het geven van psychotherapie en psychosociale behandelingen.219

Uit het proportionaliteitsbeginsel volgt ook dat een gedwongen behandeling niet langer mag

uitgevoerd worden wanneer het gevaar voor schade geweken is.220 Dat blijkt ook uitdrukkelijk uit de

Aanbeveling; de gedwongen behandeling moet beëindigd worden als aan één van de criteria niet

meer voldaan is.221 Het is aan de arts om hierover te waken, tenzij een rechtbank die beoordeling

voor zichzelf voorbehouden heeft.222

§5. Voorwaarden naast art. 8 lid 2 EVRM

De Europese Aanbeveling (2004)10 beperkt zich niet tot de materiële voorwaarden voor een

dwangbehandeling, maar zet ook enkele procedurele principes uiteen. Deze moeten gerespecteerd

worden bij het nemen van een beslissing tot een gedwongen behandeling.

1. De beslissing moet genomen worden door een rechtbank of door een andere bevoegde

instantie. Zij moeten rekening houden met de mening van de patiënt. Daarnaast moet men

handelen in overeenstemming met de procedures voorzien door de wet die gebaseerd is op

het principe dat de patiënt gezien en geraadpleegd moet worden. De wet kan evenwel

voorzien dat deze beslissing door een arts genomen kan genomen worden wanneer een

patiënt reeds gedwongen opgenomen is.223

2. De beslissing moet opgenomen worden in het patiëntendossier en vermelden wat de

geldigheidstermijn is en wanneer deze bijgevolg herzien moet worden.224

3. De beslissing moet genomen worden op basis van een onderzoek door een dokter met de

vereiste bevoegdheid en ervaring en volgens betrouwbare professionele standaarden.225

216



Art. 18, iii Europese Aanbeveling (2004)10. 219

Explanatory Memorandum bij Aanbeveling (2004)10, nr. 141. 220






Art. 20, 4 Europese Aanbeveling (2004)10.

43

4. De naasten van de patiënt moeten geconsulteerd worden, tenzij de patiënt weigert of het

niet mogelijk of aangewezen is.226

5. De patiënt die onderworpen wordt aan een dwangbehandeling, moet het recht hebben om

beroep aan te tekenen tegen die beslissing. Daarnaast moet hij de wettigheid van de

maatregel of van verderzetting ervan kunnen voorleggen aan de rechtbank volgens redelijke

intervallen. De patiënt heeft het recht om gehoord te worden.227

6. De behandeling moet verlopen volgens een geschikt, individueel plan. Dit plan moet overlegd

worden met de patiënt. Het moet regelmatig herzien worden en indien nodig, gewijzigd.228

De VN-Resolutie stelt ook bijkomende voorwaarden opdat een gedwongen behandeling toegelaten

zou zijn.

1. Een eerste belangrijk verschil met de overige internationaalrechtelijke teksten is dat de VN-

Resolutie een gedwongen behandeling slechts mogelijk acht bij een gedwongen opgenomen

patiënt.229

2. De beslissing moet genomen worden door een onafhankelijke instantie.230 Deze

onafhankelijke instantie moet een bevoegd en onafhankelijk orgaan zijn, dat is voorzien door

de nationale wet.231 Indien de patiënt een vertegenwoordiger heeft, mag deze de

toestemming geven voor de behandeling. De vertegenwoordiger is de persoon die door de

wet is opgedragen om de belangen van de patiënt te behartigen of zijn rechten uit te

oefenen.232

3. Net zoals in de Aanbeveling wordt de verplichting opgelegd om de behandeling volgens een

individueel plan te laten verlopen dat overlegd wordt met de patiënt. Het moet regelmatig

herzien worden en indien nodig, gewijzigd.233

4. Ook al is de behandeling opgestart zonder toestemming van de patiënt, toch moet men

moeite doen om de patiënt te informeren over de behandeling en hem zo veel als mogelijk

te betrekken.234

5. Elke behandeling moet opgenomen worden in het medisch dossier, met daarbij de

vermelding of de behandeling al dan niet met toestemming van de patiënt verliep.235

226




Principle 11, 6 (a) VN-Resolutie 46/119. 230

Principle 11, 6 (b) en (c) VN-Resolutie 46/119. 231

Definitie (b) VN-Resolutie 46/119. 232

Definitie (g) VN-Resolutie 46/119. 233

Principle 9,2 VN-Resolutie 46/119. 234

Principle 11, 9 VN-Resolutie 46/119.

44

De VN-Resolutie maakt een onderscheid voor het geval waar er een dringende noodzaak tot

behandeling is om onmiddellijke of dreigende schade aan de patiënt of derden te voorkomen. Een

behandeling zonder toestemming is mogelijk wanneer de volgende voorwaarden in acht worden

genomen.236

1. De beslissing moet genomen worden door een gekwalificeerde beroepsbeoefenaar die

gemachtigd is door de wet.

2. Deze arts moet beslissen wanneer er een dringende noodzaak tot behandelen bestaat om

onmiddellijke of dreigende schade te voorkomen aan de patiënt of derden.

3. De behandeling mag niet langer toegepast worden dan dat strikt noodzakelijk is om de

schade te voorkomen.

Afdeling 3. Toekomstig internationaal recht237

Deze bovenstaande internationaalrechtelijke teksten zijn allen slechts aanbevelingen aan de

nationale autoriteiten. Het blijft de taak van de nationale wetgever om te voorzien in een duidelijke

regeling die de rechten van de geesteszieke patiënt garandeert. Dat er op dit punt nog veel ruimte

voor verbetering is, blijkt duidelijk uit de werkzaamheden binnen de Raad van Europa. Het Comité

voor Bio-ethiek binnen de Raad van Europa is overeengekomen om een nieuw Additioneel Protocol

betreffende de bescherming van de mensenrechten en de waardigheid van personen met een

mentale stoornis uit te brengen. Het Comité voor Bio-ethiek heeft de implementatie van de Europese

Aanbeveling (2004)10 onderzocht en is tot de vaststelling gekomen dat er nog hiaten in de nationale

wetgeving zijn, in het bijzonder met betrekking tot de gedwongen opname en gedwongen

behandeling.

Op basis van artikel 31 van het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde is het mogelijk om

aanvullende protocollen op te stellen om de principes uit dat verdrag verder te ontwikkelen. Het is

de bedoeling van het Comité om een wettelijk bindend instrument uit te vaardigen dat de

fundamentele waarborgen uiteen zet met betrekking tot deze uitzonderlijke mogelijkheid om te

interfereren in het recht op vrijheid en autonomie. Dit moet een basis zijn voor de nationale

wetgeving.

Het uitgangspunt van het protocol zullen de volgende teksten zijn: het Verdrag Mensenrechten en

Biogeneeskunde, het Europees Verdrag voor Mensenrechten, de arresten van het Europees Hof voor

de Rechten van Mens en het VN Verdrag voor de Rechten van Personen met Beperkingen. De basis

235



http://www.coe.int/en/web/bioethics/psychiatry, (Geraadpleegd op 15/10/2016).


45

voor het protocol zijn de relevante bepalingen van de Europese Aanbeveling (2004)10 en de

standaarden die door het Comité ter preventie van foltering (CPT) gesteld worden.

Het protocol gaat uit van het Intergouvernementeel Comité voor Bio-ethiek. Het Comité heeft een

groep de opdracht gegeven om een voorbereidend ontwerp op te maken. Op 22 juni 2015 werd een

ontwerp238 opgesteld waarbij vervolgens instituties uit de verschillende betrokken sectoren de

mogelijkheid kregen om opmerkingen toe te voegen.239 In de Terms of reference van het comité voor

Bio-ethiek voor 2016-2017 wordt vooropgesteld om het additioneel protocol af te werken.240

Afdeling 4. Besluit

Dwangbehandeling interfereert in het recht op eerbiediging van de fysieke en psychische integriteit

dat beschermd wordt door art. 8 EVRM. Bijgevolg moet een dwangbehandeling in overeenstemming

zijn met de uitzonderingsgronden op dat recht (art. 8, lid 2 EVRM); het moet bij wet voorzien zijn,

legitiem zijn en proportioneel zijn. Deze voorwaarden werden concreter ingevuld aan de hand van de

bovenstaande instrumenten. Deze behoeven hier niet herhaald te worden. Wat wel van belang is, is

de invloed van de internationale regelgeving op de Belgische regelgeving.

De voorwaarden van legitimiteit en proportionaliteit lijken geen probleem te vormen in de

voorwaarden die de adviezen van het Raadgevend Comité voor Bio-Ethiek en van de Nationale Raad

voor de Orde der Artsen stellen. Deze stellen dat de behandeling gericht moet zijn op het herstellen

van de beslissingsbekwaamheid en een therapeutisch doel moet hebben in het voordeel van de

patiënt (legitiem doel) en dat de behandeling aangepast moet zijn aan de ernst van de symptomen

en enkel kan plaatsvinden wanneer de patiënt beslissingsonbekwaam is (proportioneel). Het

probleem in de Belgische wetgeving stelt zich op vlak van de legaliteit. De enige wettelijke bepaling

die dwangbehandeling toelaat is art. 8, §5 Wet Patiëntenrechten en geldt ook enkel in dat specifieke

geval van een spoedgeval. In andere gevallen is er vooralsnog geen wettelijke basis. Art. 7 Verdrag

238

Working document concerning the protection of human rights and dignity of persons with mental disorder with regard to involuntary placement and involuntary treatment, Raad van Europa, 22 juni 2015. (https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=09000016804583bc) Draft Explanatory Report to the Additional Protocol to the Convention on Human Rights and Biomedicine concerning the Protection of human rights and dignity of persons with mental disorder with regard to involuntary placement and involuntary treatment, Raad van Europa, 22 juni 2015. (https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=09000016804583be.) 239

Deze werden gebundeld in een document: https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=09000016805ab6fe. 240

https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=0900001680667a6f.

https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=09000016805ab6fe


46

Mensenrechten en Biogeneeskunde voorziet bovendien dat de wet beschermende maatregelen

moet vooropstellen waaronder toezichts-, controle-, en beroepsprocedures.

Dat er nog hiaten in de nationale regelingen bestaan, is ook de Raad van Europa niet ontgaan. Dit

hoofdstuk sloot af met een blik op de toekomst. Het Comité voor Bio-ethiek bij de Raad van Europa

heeft het plan om een wettelijk bindend instrument uit te vaardigen met betrekking tot de

fundamentele waarborgen die gerespecteerd moeten worden.

47

HOOFDSTUK 3. DWANGBEHANDELING GEREGELD IN BUITENLANDSE NATIONALE WETGEVING

Inleiding

Zoals gezegd ontbreekt een duidelijke wettelijke regeling voor dwangbehandeling in België. In het

vorige hoofdstuk kwam reeds het internationaal kader aan bod dat als basis moet dienen voor een

regeling inzake dwangbehandeling. In dit hoofdstuk wordt een bespreking gegeven van de manier

waarop dwangbehandeling geregeld is in buitenlandse nationale wetgeving. Het is nuttig om ook

even over onze landsgrenzen te kijken. Rechtsvergelijking is interessant om te weten welke

oplossingen doeltreffend waren en welke mislukkingen zich hebben voorgedaan.241 Op die manier

wordt duidelijker welke regelingen een voorbeeld voor een eventuele Belgische wetgeving zouden

kunnen betekenen.

Twee landen zullen aan bod komen. Afdeling 1 handelt over de Mental Health Act 2003242 uit

Schotland, Afdeling 2 handelt over de Nederlandse regelgeving met de Wet bijzondere opnemingen

in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz)243 en het wetsvoorstel ‘Wet verplichte geestelijke

gezondheidszorg’244. De keuze van deze landen is gebaseerd op een Nederlands onderzoek naar

internationale ontwikkelingen met betrekking tot dit onderwerp.245 Daarin hanteerde men de

volgende criteria voor de selectie van de landen; mondiale spreiding, vergelijkbaar welvaartsniveau,

wetgeving van vrij recente datum en beschikbaarheid van informatie in een toegankelijke taal.246

Voor deze masterproef werd verder geselecteerd tot de twee vermelde landen; enerzijds vallen zij -

zoals België - beiden onder het besproken Europeesrechtelijk kader, anderzijds behoren zij tot twee

verschillende rechtsstelsels (respectievelijk Continentaal-Europees en Angelsaksisch) met de

verschillende uitgangspunten als gevolg. De wetgeving in Continentaal Europa focust meer op strikte

regelgeving, gevaarsaspecten en rechterlijke besluitvorming. De Angelsaksische landen worden

eerder gekenmerkt door een accent op zorgen beschermingsaspecten en op

beslissingsbevoegdheden van hulpverleners. Er wordt daarnaast vaker gekozen voor

241

F. GORLÉ, G. BOURGEOIS, H. BOCKEN, F. REYNTJENS, W. DE BONDT, K. LEMMENS, Rechtsvergelijking, Mechelen, Kluwer, 2007, 90. 242

Mental Health (Care and Treatment) (Scotland) Act 2003, http://www.legislation.gov.uk/asp/2003/13/introduction. 243

Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen, Stb. 1992, 669. 244

https://www.eerstekamer.nl/wetsvoorstel/32399_wet_verplichte_geestelijke. 245

J. LEGEMAATE, B.J.M. FREDERIKS, R.P. DE ROODE, Internationale ontwikkelingen, in Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen, 2007. 246

J. LEGEMAATE, B.J.M. FREDERIKS, R.P. DE ROODE, Internationale ontwikkelingen, in Derde evaluatie van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen, 2007, 8.

http://www.legislation.gov.uk/asp/2003/13/introduction

https://www.eerstekamer.nl/wetsvoorstel/32399_wet_verplichte_geestelijke

48

toetsingsmogelijkheden achteraf door multidisciplinaire instanties dan rechterlijke besluitvorming

achteraf. Ook is er al meer aandacht voor ambulante dwang.247

Afdeling 1. Schotland – Mental Health (Care and Treatment) (Scotland) Act 2003

§1. Achtergrond van de Act

In Schotland is de Mental Health (Care and Treatment) (Scotland) Act 2003248 van toepassing, die

sinds oktober 2005 in werking is getreden. Deze werd ondertussen onlangs op sommige punten

aangevuld door de Mental Health Act van 2015249. De Act is tot stand gekomen door samenwerking

en participatie tussen de personen die betrokken zijn bij de geestelijke gezondheidszorg, dus zowel

patiënten als hulpverleners (al dan niet in het kader van hun beroep).250 Het primaire doel van de Act

is het voorzien van adequate zorg en behandeling van psychiatrische patiënten.251 Dit geldt voor alle

patiënten, maar vooral in de situatie waarin het vermogen om een beslissing te nemen is verzwakt

door de mentale stoornis. Hierdoor kan de gezondheid, het welzijn of de veiligheid worden

ondermijnd door de weigering van een behandeling die in het voordeel van de patiënt zou zijn. In

welbepaalde omstandigheden kan het vervolgens aanvaard worden dat het individueel

beschikkingsrecht van de patiënt wordt ingeperkt. De Act tracht deze omstandigheden en

controlemechanismen te regelen.252 Verder is de Act op verschillende punten een uiting van de

zogenaamde therapeutic jurisprudence. Dit houdt in dat erkend wordt dat rechtsregels een

therapeutische en niet-therapeutische werking kunnen hebben. Een therapeutic jurisprudence

aanpak wil zeggen dat rekening moet worden gehouden met de geestelijke gezondheid van de

patiënt en dat het bevorderen van de mentale gezondheid een factor moet zijn waarmee rekening

wordt gehouden bij de toepassing van de wet. 253

247

J. LEGEMAATE, B.J.M. FREDERIKS, R.P. DE ROODE, “De Wet Bopz in internationaal perspectief”, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2007, 270. 248

Mental Health (Care and Treatment) (Scotland) Act 2003, http://www.legislation.gov.uk/asp/2003/13/introduction. 249

Mental Health (Scotland) Act 2015, http://www.legislation.gov.uk/asp/2015/9/introduction/enacted. 250

SCOTTISH EXECUTIVE, An introduction to The Mental Health (Care and Treatment) (Scotland) Act 2003, Edinburgh, 2003, 1, http://www.gov.scot/Resource/Doc/47063/0013755.pdf. 251

J.A.G. VAN OPSTAL, S. LAMMERS, “Voorstel voor een behandelwet naar Schots model”, Tijdschrift voor Psychiatrie 2007, 720. 252


J. MORROW, “The Mental Health Tribunal for Scotland – advocating a therapeutic approach”, Juridical Review 2011.

http://www.legislation.gov.uk/asp/2003/13/introduction

http://www.legislation.gov.uk/asp/2015/9/introduction/enacted

49

§2. Beginselen (part 1)

De Mental Health Act is gebaseerd op enkele leidende principes volgens dewelke de wet moet

geïnterpreteerd worden254:

Non-Discrimination. Patiënten met een mentale stoornis moeten zo veel als mogelijk dezelfde

rechten behouden als elke andere patiënt. Equality. Alle bevoegdheden die uit de Act voortvloeien

moeten zonder directe of indirecte discriminatie uitgeoefend worden. Respect for diversity.

Patiënten moeten zorg, behandeling en ondersteuning krijgen op een wijze die de individuele

mogelijkheden en achtergronden respecteert. Reciprocity. Indien de patiënt verplicht wordt een

behandeling te ondergaan of zorg te krijgen, rust tegelijkertijd op de overheid de verplichting om te

voorzien in veilige en geschikte voorzieningen. Volgens dit principe moet ook voorkomen worden dat

patiënten die ontslagen zijn uit het ziekenhuis, aan hun lot worden overgelaten.255 Informal care.

Waar mogelijk moet zorg, behandeling en ondersteuning zonder dwang toegepast worden.

Participation. Patiënten moeten betrokken worden bij de behandeling. Daarom moeten zij alle

informatie en ondersteuning krijgen die het mogelijk maakt te participeren. Respect for carers.

Diegenen die voor de patiënt zorgen, moeten geïnformeerd worden en met hun mening moet

rekening gehouden worden. Least restrictive alternative. De zorg en behandeling moet op een zo

weinig mogelijk ingrijpende manier plaatsvinden. Daarom wordt eerder gekozen voor een ambulante

behandeling dan voor een opname, en eerder voor een open dan voor een gesloten afdeling.256

Benefit. Elke interventie onder de Act moet in het voordeel van de patiënt zijn. Child welfare. Het

welzijn van een kind met een mentale stoornis is van het grootste belang.

§3. Beschermingsmaatregelen

Er bestaan drie verschillende beschermingsmaatregelen. De wet zet de criteria en de procedures die

moeten gevolgd worden bij de die maatregelen uiteen in de drie verschillende parts. De mogelijkheid

tot gedwongen behandeling hangt deels af van de maatregel die genomen werd.257 Daarom worden

eerst de drie beschermingsmaatregelen (1-3) besproken en vervolgens komt de mogelijkheid tot

dwangbehandeling aan bod (4).

254

SCOTTISH EXECUTIVE, The New Mental Health Act – What’s it all about? – A short introduction, Edinburgh, 2004, 2-3, http://www.gov.scot/Resource/Doc/26487/0013533.pdf. 255



SCOTTISH EXECUTIVE, The New Mental Health Act – What’s it all about? – A short introduction, Edinburgh, 2004, 6, http://www.gov.scot/Resource/Doc/26487/0013533.pdf.

50

1. Emergency detention (part 5)

Met de emergency detention kan een geregistreerde arts een attest afgeven aan een ziekenhuis dat

een patiënt gedurende 72 uur kan opgenomen worden.258 Deze mogelijkheid is beperkt tot echte

noodsituaties waarbij het onmogelijk is dat een psychiater of een mental health officer het attest kan

ondertekenen.259 Éen van de voorwaarden is immers dat de opname dermate urgent moet zijn dat

het afwachten van het bevel tot short-term detention niet mogelijk is (s 36 (5) (c)). Een mental health

officer is een sociaal werker die speciaal getraind is in de geestelijke gezondheid. Waar mogelijk moet

deze wel zijn toestemming geven voor het attest tot emergency detention.260 Het doel van deze

emergency detention is voornamelijk het onderzoeken van de geestesstoornis en het waarschijnlijk

aanwezige gevaar weg te nemen.261

De Act stelt in s 36 (5) en (6) duidelijke voorwaarden die moeten voldaan zijn opdat het attest kan

afgeleverd worden.

- De patiënt heeft een mentale stoornis.

- Die stoornis zorgt er voor dat het vermogen om beslissingen te nemen sterk aangetast is.

- Indien de patiënt niet zou worden opgenomen zou er een significant risico bestaan voor de

gezondheid, veiligheid of welzijn van de patiënt of voor de veiligheid van derden.

- Er is een dringende noodzakelijkheid om de patiënt op te nemen om te kunnen nagaan welke

behandeling vereist is.

- Een bevel tot short-detention kan niet afgewacht worden.

2. Short-term detention (part 6)

Een approved medical practioner (dit is een psychiater262) kan een attest afleveren opdat een

persoon 28 dagen kan worden opgenomen in een ziekenhuis. Daarnaast moet de psychiater een

mental health officer raadplegen en diens toestemming verkrijgen (s 44 (3)). Tijdens deze opname is

het mogelijk dat een behandeling wordt gestart.263 De voorwaarden en procedures voor een

258


H. PATRICK, “Legislative Comment, New Act heralds major reform of Scottish mental health law”, Scots Law Times 2003, 6. 260

SCOTTISH EXECUTIVE, The New Mental Health Act – What’s it all about? – A short introduction, Edinburgh, 2004, 4. 261



J.A.G. VAN OPSTAL, S. LAMMERS, “Voorstel voor een behandelwet naar Schots model”, Tijdschrift voor Psychiatrie 2007, 722.

51

dwangbehandeling komen verder aan bod (4.). De eerste drie voorwaarden (s 44 (4)) voor een short-

term detention zijn dezelfde als die van de emergency detention, daarnaast moet er een noodzaak

tot beoordeling of tot behandeling bestaan en een short-term detention moet noodzakelijk zijn (er

mag dus geen vrijwillige behandeling mogelijk zijn264).

Er wordt een verantwoordelijke arts aangesteld die van tijd tot tijd moet nagaan of de voorwaarden

voor een short-term detention nog vervuld zijn, indien niet, moet deze het attest intrekken (s 49).

Ook de Mental Welfare Comission heeft die mogelijkheid.265 De patiënt zelf en de named person

kunnen beroep instellen bij de Mental Health Tribunal (s 50).

3. Compulsory Treatment Order (part 7)

Enkel een mental health officer kan een verzoek tot een CTO indienen bij het Mental Health Tribunal

(s 57 (1)). Dit tribunaal is een multidisciplinair orgaan. Het bestaat uit een jurist, een psychiater en

iemand die ervaring heeft in de geestelijke gezondheidszorg en let op de maatschappelijke aspecten.

Met de invoering van dit tribunaal hoopte men dat meer patiënten gehoord zullen worden.266 Het

order geeft de toelating tot opname en/of behandeling van een patiënt voor een periode van 6

maanden (s 64 (4)). De dwang kan zowel binnen het psychiatrisch ziekenhuis (hospitality-based CTO)

als daarbuiten (community-based CTO) plaatsvinden.267 Dwang hoeft dus niet noodzakelijk samen te

gaan met een opname, dit past in het principe van de least restrictive alternative. Men gaat

patiënten niet van hun vrijheid beroven indien dit niet nodig is.

De aanvraag bevat drie zaken. Om te beginnen twee rapporten van twee verschillende psychiaters

over de geestelijke gezondheid van de patiënt. Daarnaast een rapport van de mental health officer

met een beoordeling van de twee vorige rapporten, de vermelding van een eventuele advance

statement (zie infra, H3, afd. 1, §5.) en informatie over de persoonlijke omstandigheden van de

patiënt. Ten slotte wordt een behandelplan voorgesteld. Dat bevat een voorstel van zorg en

behandeling die aan de noden van de patiënt moeten tegemoetkomen.268

264

SCOTTISH EXECUTIVE, An introduction to The Mental Health (Care and Treatment) (Scotland) Act 2003, Edinburgh, 2003, 14. 265


H. PATRICK, “Legislative Comment, New Act heralds major reform of Scottish mental health law”, Scots Law Times 2003, 4-5. 267


S 63 en SCOTTISH EXECUTIVE, An introduction to The Mental Health (Care and Treatment) (Scotland) Act 2003, Edinburgh, 2003, 15.

52

Voordat het Tribunaal een beslissing neemt, zal het eerst de mogelijkheid geven aan de patiënt, de

named person, de mental health officer, de twee artsen die de rapporten voor de aanvraag hebben

opgemaakt en enkele andere belanghebbenden om gehoord te worden (s 64).

De voorwaarden die moeten voldaan zijn opdat het Tribunaal de CTO kan toekennen, staan in s 64

(5). De eerste drie zijn opnieuw dezelfde als de vorige twee maatregelen. Daarnaast moet de CTO

noodzakelijk zijn en de behandeling moet kunnen vermijden dat de mentale stoornis verergert of

moet de symptomen doen verlichten.

Indien nog niet voldoende kan aangetoond worden dat een gewone CTO noodzakelijk is, kan

het tribunaal beslissen een interim compulsory treatment order uit te spreken. Daardoor

kunnen dwangmaatregelen opgelegd worden voor een periode die niet langer mag zijn dan

28 dagen (s 65). In deze periode onderzoekt het tribunaal of er voldoende redenen zijn opdat

tot een gewone CTO beslist kan worden.269

Het Tribunaal geeft in het order aan welke maatregelen uit s 66 (1) kunnen toegepast worden en kan

daarbij ook specifiëren welke zorg en behandeling het geschikt acht in het specifieke geval (64 (4)).

Dit is het grote voordeel tegenover rechtssystemen waarbij een rechter over het voorgestelde

behandelingsplan moet oordelen. Deze kan enkel het plan goed- of afkeuren, terwijl het Tribunaal

een aan de persoon en de situatie aangepast besluit kan nemen.270

De maatregelen waartoe het Tribunaal toestemming kan geven in het kader van een (interim) CTO

zijn heel uiteenlopend. Een patiënt kan gedwongen opgenomen worden in een ziekenhuis. Daarnaast

kan een medische behandeling (overeenkomstig part 16, zie infra, H3, afd. 1, §3, 4.) opgelegd

worden. Er is dus geen gedwongen opname vereist om een behandeling te kunnen opleggen. Ook

kan de patiënt verplicht worden om zich op bepaalde tijdstippen en plaatsen aan te bieden voor een

medische behandeling of voor andere zorg of ondersteuning. Een andere mogelijkheid is dat de

patiënt op een bepaalde plaats moet verblijven of dat de patiënt moet toelaten dat bepaalde

personen de plaats mogen bezoeken waar hij verblijft. Ten slotte kan de verplichting opgelegd

worden dat toestemming moet verkregen worden voor een adreswijziging of dat deze gemeld moet

worden. (s 66).

De herziening, intrekking en verlenging van het order wordt geregeld in Chapter 2 en 4 van het Part

7. Er wordt een verantwoordelijke arts aangesteld die de zaak overschouwt (s 77). Indien die

269



53

oordeelt dat de criteria voor een CTO niet meer voldaan zijn, moet hij de CTO intrekken (s 79). Ook

de Mental Welfare Commission heeft die bevoegdheid. Indien de verantwoordelijke arts vindt dat

het order zou moeten veranderd worden, kan hij een verzoek indienen bij het Tribunaal. Ook de

patiënt zelf en de named person kunnen dit doen. In principe eindigt de maatregel na 6 maanden. De

verantwoordelijke arts kan het order na het verstrijken van de 6 maanden verlengen indien hij dit

nodig acht en er geen voorwaarden in het order moeten gewijzigd worden ( s 84). Indien hij meent

dat er wel zaken moeten gewijzigd worden, moet hij een verzoek indienen bij het Tribunaal om het

order te kunnen verlengen (s 88).271

4. Medical treatment (part 16)

Elke behandeling die een arts toepast, moet gebeuren overeenkomstig de principes uiteengezet in

part 1 van de Act. Daarboven moet hij zo veel als mogelijk rekening houden met de wensen en

gevoelens van de patiënt en een eventuele advance statement van de patiënt (zie infra, H3, afd. 1,

§5.). In part 16 worden enerzijds waarborgen uiteengezet voor een specifieke behandeling

(neurochirurgie) die aan elke patiënt met een mentale stoornis zou gegeven kunnen worden.

Anderzijds wordt geregeld op welke manier het mogelijk is om een behandeling te geven aan

patiënten die het voorwerp zijn van een short-term detention of een compulsory treatment order.272

Iemand die onderworpen is aan een emergency detention kan niet zonder zijn toestemming

behandeld worden, tenzij in geval van een dringende noodzakelijkheid.273

Medical treatment in de zin van de Act moet ruim geïnterpreteerd worden. Het omvat zowel de

behandeling van de mentale stoornis met onder meer medicatie en elektroconvulsietherapie (ECT)

als verzorging, zorg, psychologische tussenkomst en ondersteuning bij het herstelproces (waaronder

het aanbieden van opleiding, werktraining en vaardigheden om zelfstandig te kunnen leven).274 De

dwangbehandelingen zijn gerangschikt in de mate van inbreuk op de integriteit van de patiënt. Hoe

groter de inbreuk, hoe strenger de voorwaarden en bescherming voor de patiënt.275

Een belangrijk beschermend element is de vereiste tussenkomst van een designated medical

practioner (s 233). Deze zorgt voor een onafhankelijke beoordeling en geeft een tweede opinie over

271




L.D.G. THOMSON, “The Mental Health (Care and Treatment) (Scotland) Act 2003: civil legislation”, Psychiatric Bulletin 2005, 384. 275


54

een voorgenomen medische behandeling. Het is de Mental Welfare Commission die bepaalt welke

arts de voldoende kwalificaties en ervaring heeft.276

Een eerste deel gaat over de waarborgen vooraleer een neurochirurgische operatie kan uitgevoerd

worden (s 234 – 236). Het is niet vereist dat de patiënt onderworpen is aan een

beschermingsmaatregel uit de Act, er moet echter wel een strikte procedure doorlopen worden.

Indien de patiënt wilsbekwaam is, kan een operatie enkel plaatsvinden met diens toestemming.

Bovendien moet een designated medical practioner (DMP) eerst een evaluatie geven over de

toestemming van de patiënt en de wenselijkheid van de operatie. Daarnaast moeten nog eens twee

personen (geen artsen) die door de Mental Welfare Commission zijn aangeduid, de toestemming van

de patiënt nagaan. Indien een patiënt wilsonbekwaam is, kan toch een operatie plaatsvinden, maar

enkel indien de patiënt dit niet weigert. Dezelfde waarborgen als bij een wilsbekwame patiënt

gelden, maar bijkomend moet het Court of Session oordelen of de behandeling wettig gegeven kan

worden.277

Wie onderworpen is aan een short-term detention of een compulsory treatment order kan een

gedwongen behandeling krijgen volgens de regels in part 16. Tijdens een emergency detention kan

niet behandeld worden zonder de toestemming van de patiënt, behalve in een dringende

noodzakelijkheid.278 Voor enkele specifieke behandelingen worden nog extra waarborgen voorzien

bovenop de vereiste dat het geven van een behandeling moet gemachtigd279 zijn onder de Act. In een

volgend deel worden de waarborgen beschreven voor andere medische behandelingen dan een

operatie (s 237 – 242). Er wordt daarin een onderscheid gemaakt tussen elektroconvulsietherapie en

een behandeling met medicijnen voor meer dan twee maanden.

Elektroconvulsietherapie kan gegeven worden indien de patiënt wilsbekwaam is en zijn toestemming

geeft of als hij wilsonbekwaam is en niet weigert. Wel moet de tussenkomst van een designated

medical practioner waarborgen dat wordt nagegaan of de patiënt enerzijds toestemt, respectievelijk

wilsonbekwaam is en anderzijds of behandeling in het belang van de patiënt is. Wanneer de patiënt

wilsonbekwaam is en de behandeling weigert, kan deze toch doorgaan indien de designated medical

practioner attesteert dat de behandeling noodzakelijk is om het leven van de patiënt te redden, om

een ernstige verslechtering van de toestand te voorkomen of om het lijden van de patiënt te

276


S 234 – 236 en L.D.G. THOMSON, “The Mental Health (Care and Treatment) (Scotland) Act 2003: civil legislation”, Psychiatric Bulletin 2005, 384. 278


S 238 (1) (c), 239 (1) (b), 240 (1), 241 (1) ( b), 242 (1).

55

verzachten. Een wilsbekwame patiënt kan geen elektroconvulsietherapie krijgen zonder zijn

toestemming.280

Wanneer de behandeling met medicijnen meer dan twee maanden duurt, moet ook de procedure

met een tweede opinie van de designated medical practioner doorlopen worden. Dit geldt zowel

wanneer de patiënt wilsbekwaam is en toestemming geeft (s 238) als wanneer de patiënt

wilsbekwaam is en toestemming weigert of als hij wilsonbekwaam is (s 240).281

Vervolgens wordt de procedure beschreven die doorlopen moeten worden wanneer een patiënt een

andere (gedwongen) behandeling dan hierboven moet krijgen (s 242).

Ten slotte is het mogelijk dat een urgent medical treatment wordt toegepast, niettegenstaande dat

de patiënt geen toestemming geeft of niet in staat is toestemming te geven. Dit is mogelijk wanneer

de opname in een ziekenhuis is gemachtigd door de Act (s 243 (1)). Dit is een verschil met de

bovenstaande behandelingen, waarbij de medische behandeling door de Act moest gemachtigd zijn.

Dit wil zeggen dat ook in het geval van een emergency detention een spoedbehandeling zonder

toestemming mogelijk is.282 De behandeling moet echter wel één van de welbepaalde doelen dienen

(s 243 (3)); het leven van de patiënt redden, ernstige verslechtering van de toestand vermijden, lijden

verzachten, vermijden dat de patiënt zich gevaarlijk gedraagt of een gevaar is voor zichzelf of

anderen. Verder mag de behandeling geen onomkeerbare gevolgen hebben of ernstige risico’s

inhouden (s 243 (4)). Een elektroconvulsietherapie zonder de toestemming van de een wilsbekwame

patiënt is echter nooit toegestaan (s 234 (5)). Het toedienen van de spoedbehandeling moet door de

verantwoordelijke arts van de patiënt gemeld worden aan de Mental Welfare Commission (s 243 (6)).

§4. Named person

De figuur van de named person wordt geregeld in s 250 – 257. Daarin wordt de procedure

uiteengezet hoe iemand kan aangeduid worden en wie dat kan zijn. Kort samengevat kan een patiënt

zelf iemand aanduiden, indien dit niet gebeurd is of deze weigert, zal de primary carer of een

familielid deze rol vervullen.283 De named person en de patiënt kunnen onafhankelijk van elkaar

handelen. Hij heeft gelijkaardige rechten als de patiënt om een verzoek in te dienen en te verschijnen

voor het Mental Health Tribunal in verband met compulsory treatment orders en om beroep in te

280

S 237 – 239 en L.D.G. THOMSON, “The Mental Health (Care and Treatment) (Scotland) Act 2003: civil legislation”, Psychiatric Bulletin 2005, 384. 281



L.D.G. THOMSON, “The Mental Health (Care and Treatment) (Scotland) Act 2003: civil legislation”, Psychiatric Bulletin 2005, 382.

56

dienen tegen een short-term detention. Verder kan de named person ook informatie krijgen over

dwangmaatregelen.284 In het algemeen heeft de named person een ondersteunende rol en behartigt

hij de belangen van de patiënt.285 Wanneer de patiënt wilsonbekwaam is, is de rol van de named

person groot, hij kan namelijk beslissingen namens de patiënt nemen.286

§5. Advance statement

Een advance statement is een document waarin een wilsbekwame patiënt verklaart hoe hij wil

behandeld worden en niet wil behandeld worden op het moment dat hij een geestesstoornis heeft

en zijn vermogen om beslissingen te nemen sterk is afgezwakt (s 275 (1)). Deze verklaring is echter

niet bindend in alle omstandigheden, er moet wel rekening mee gehouden worden. Indien een

behandeling of order toch tegen de advance statement ingaat, moet de dokter of het Tribunaal dit

melden aan de Mental Welfare Commission.287 Een advance statement is de uiting van de autonomie

van een patiënt, dit is beschermd onder art. 8 EVRM. Mensenrechten spelen dan ook een rol in de

verplichting om deze statements zoveel als mogelijk te respecteren. Indien een zorgverlener de

wensen in de verklaring niet volgt, moet hij er absoluut zeker van zijn dat de opgelegde behandeling

de minst ingrijpende en de meest effectieve is. Zo niet, riskeert hij een schending van het recht op

autonomie en vrijheid van de patiënt.288

S 275 en 276 regelen hoe een advance statement moet opgesteld worden en wat de gevolgen van

het statement zijn. De Mental Health Act 2015 amendeert deze artikelen289; advance statements

moeten geregistreerd worden in het medisch dossier. Indien de Mental Welfare Commission

informatie hierover ontvangt, moet deze ook het statement registreren en bovendien hiertoe

toegang verlenen in bepaalde omstandigheden.

§6. Toezicht

De Mental Health Tribunal wordt betrokken in de beoordeling van behandelplannen, beslissingen

over CTO-verzoeken en herzieningen. Men beoogt met de instellingen van dit Tribunaal dat

284





J. STAVERT, “Added value: using human rights to support psychiatric advance statements”, Edinburgh Law Review 2013. 289

S 26 Mental Health (Scotland) Act 2015.

57

patiënten dit als minder intimiderend ervaren dan de rechtbank en bijgevolg vaker hun stem zullen

laten horen.290

Een algemene controlefunctie is weggelegd voor de Mental Welfare Commission. Het speelt

enerzijds een belangrijke rol in de bescherming van de rechten van de patiënten. Zo heeft de

commissie bevoegdheden om patiënten de bezoeken, ondervragingen en onderzoeken te doen en

patiëntendossiers de inspecteren. Langs de andere kant heeft het als doel om de goede naleving van

de Mental Health Act te promoten.291

§7. Tussenbesluit

De Schotse Mental Health Act is in de eerste plaats gericht op zorg en behandeling van

psychiatrische patiënten. Daarbij moeten de zorgverstrekkers een aantal belangrijke principes

indachtig zijn. Enkele van de belangrijkste zijn het feit dat een behandeling altijd een voordeel voor

de patiënt moet opleveren en telkens de minst ingrijpende maatregel moet toegepast worden.

Daarnaast heeft de verplichting van de patiënt om een dwangbehandeling te ondergaan ook een

keerzijde voor de overheid. Deze heeft namelijk de verplichting om te voorzien in een aangepast

kader tijdens en na de zorg.

Er zijn drie beschermingsmaatregelen voorzien in de Act. Als eerste is er de emergency detention

waarbij enkel in een werkelijke noodsituatie iemand gedurende 72 uur opgenomen kan worden. De

geestesstoornis kan onderzocht worden, maar een gedwongen behandeling is niet mogelijk, tenzij

ingeval van een dringende noodzakelijkheid. Daarnaast is een short-term detention mogelijk

gedurende 28 dagen, behandeling kan wel gestart worden. Ten slotte kan een compulsory treatment

order gegeven worden. Het order kan daardoor gedurende 6 maanden (kan eventueel verlengd

worden) de bevoegdheid verlenen om dwang toe te passen. Zowel opname als behandeling is

mogelijk en zowel binnen het ziekenhuis als buiten het ziekenhuis. Iemand die onderworpen is aan

een short-term detention of een CTO kan een behandeling krijgen, de regels uit part 16 moeten

daarbij nageleefd worden. Verder worden daarin waarborgen gegeven voor een aantal specifieke

behandelingen. Er geldt bij de verschillende criteria ook een onderscheid tussen wilsbekwaam en

wilsonbekwaam verzet. Dit heeft tot gevolg dat de autonomie van een wilsbekwame patiënt minder

wordt ingeperkt, en bij de wilsonbekwame patiënten meer wordt ingeperkt.292 Het ultimum

remedium principe geldt in alle gevallen; dat wil zeggen dat men eerder zou moeten kiezen voor

290




58

behandeling dan voor opname en binnen de ruime reeks mogelijkheden van behandeling, eerder

voor de minst ingrijpende.

Het beslissingsorgaan is het multidisciplinaire samengestelde Mental Health Tribunal. Het beslist of

en welke dwang kan toegepast worden in een individueel geval. De named person heeft een

ondersteunende rol voor de patiënt. Ten slotte kan een patiënt een advance statement opstellen

waarbij hij aangeeft hoe hij wel en niet behandeld wil worden op het moment dat hij leidt aan een

geestesstoornis. Algemeen toezicht op de bescherming van de rechten van de patiënt wordt

gehouden door de Mental Welfare Commission.

Afdeling 2. Nederland – Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

§1. Achtergrond van de wet

In Nederland is de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen293 van toepassing.

Deze trad in 1994 in werking en verving de Krankzinnigenwet. De grootste verandering ten aanzien

van de Krankzinnigenwet was het vertrekpunt dat de zelfbeschikking van patiënten zo veel mogelijk

moet gerespecteerd worden. Dit veruiterlijkt zich in twee uitgangspunten, namelijk dat

dwangbehandeling enkel mogelijk is wanneer de patiënt gedwongen is opgenomen en dat de

machtiging tot gedwongen opname door de rechter geen gedwongen behandeling legitimeert. De

Wet Bops is dus eerder een opnamewet, hoewel enkele wetwijzigingen het toenemende belang van

gedwongen behandeling aantonen.294 Dit uitgangspunt is ook terug te vinden bij de achtergrond van

de Schotse Mental Health Act (zie supra, H3, afd. 1, §1). Bij gedwongen zorg wordt echter een

inbreuk gemaakt op fundamentele rechten, waarvoor een wettelijke basis moet zijn. Dat de

wetswijzigingen van de Wet Bopz nog niet voldoende waren, blijkt uit de werkzaamheden tot

invoering van een nieuwe ‘Wet verplichte geestelijke gezondheidzorg’ waarbij niet langer de

opname, maar wel de zorg centraal staat295 (zie Afdeling 3). Aangezien de Wet Bopz vooralsnog van

toepassing is, wordt deze eerst kort toegelicht. Dwangbehandeling op grond van de Wet Bopz is

enkel mogelijk met betrekking tot patiënten die onvrijwillig in een psychiatrische instelling

verblijven296, daarom worden eerst de opnamemogelijkheden besproken.

293

Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen, Stb. 1992, 669. 294

J. LEGEMAATE e.a., Thematische wetsevaluatie, Gedwongen zorg, Den Haag, ZonMw, 2014, 56. 295


J. LEGEMAATE e.a., Thematische wetsevaluatie, Gedwongen zorg, Den Haag, ZonMw, 2014, 69.

59

§2. Opnamemogelijkheden

1. Rechterlijke machtiging

De rechterlijke machtiging is de verzamelnaam voor de voorlopige machtiging, de machtiging tot

voortgezet verblijf en de machtiging op eigen verzoek.297 Deze hebben allen een gelijkaardig doel; de

voorlopige machtiging heeft tot doel een patiënt gedwongen op te nemen om het gevaar dat door

een geestesstoornis wordt veroorzaakt weg te nemen, de machtiging tot voortgezet verblijf heeft tot

doel deze maatregel te verlengen en de machtiging op eigen verzoek dient om de patiënt te dwingen

om de opname waaraan hij vrijwillig is begonnen, voort te zetten indien die bereidheid tijdens de

duur komt te ontbreken.298

De rechterlijke machtigingen mogen alleen worden afgegeven als aan het gevaarscriterium is

voldaan.299 Gevaar in de zin van de Wet bopz wordt heel ruim omschreven (art. 1, 1, f Wet Bopz). Het

omvat zowel gevaar voor de fysieke gezondheid als een ernstige verwaarlozing van de patiënt zelf.

Het gevaar voor derden kan zowel fysieke als psychisch zijn als de verwaarlozing van iemand die de

zorg van de patiënt behoeft. De voorlopige machtiging mag slechts afgegeven worden wanneer de

geestesstoornis van de patiënt gevaar voor zichzelf of voor anderen veroorzaakt én dat gevaar niet

door de tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis kan worden

afgewend. Daarnaast is de betrokkene niet bereid tot een vrijwillige opname (art. 2, 2-3). De

machtiging tot voortgezet verblijf kan worden verleend indien deze voorwaarden na verloop van de

geldigheidsduur van de voorlopige machtiging nog steeds voldaan zijn (art. 15, 2). Opdat een

machtiging op eigen verzoek kan worden afgegeven, moet ook voldaan zijn aan het gevaarscriterium,

met dat verschil dat er geen causaal verband vereist is tussen de geestesstoornis en het gevaar.300

Daarnaast is het vereist dat de patiënt zelf bereid is zich te laten opnemen en een behandeling te

ondergaan (art. 32, 1-2).

Het is enkel een officier van Justitie die bij de rechter een verzoek kan indienen tot de afgifte van een

machtiging. Hij kan het verzoek ambtshalve indienen, of op verzoek van de behandelend psychiater,

familieleden, een voogd, curator of mentor en in geval van een machtiging op eigen verzoek, op

verzoek van de patiënt zelf. Bij het verzoek wordt een geneeskundige verklaring van een

297


MINISTERIE VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT, Over de Wet bopz, actueel overzicht van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen, Den Haag, 2009, 9 en 11 en 16. 299


MINISTERIE VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT, Over de Wet bopz, actueel overzicht van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen, Den Haag, 2009, 16.

60

onafhankelijke psychiater toegevoegd. Behalve bij een voorlopige machtiging, wordt ook een

behandelplan ingediend bij het verzoek.301

De voorlopige machtiging heeft een geldigheidsduur van maximum 6 maanden (art. 10, 4). Bij een

machtiging tot voortgezet verblijf is dat ten hoogste een jaar, maar deze kan verlengd worden (art.

17 – 18). De machtiging op eigen verzoek duurt minimaal 6 maanden en maximaal 1 jaar (art. 34).

2. Voorwaardelijke machtiging

De voorwaardelijke machtiging dient in beginsel niet om iemand gedwongen te laten opnemen. Het

is daarentegen de bedoeling om patiënten die een behandeling nodig hebben, te behandelen zonder

een gedwongen opname. Dat doel wordt bereikt door voorwaarden op te leggen met betrekking tot

het gedrag van de betrokkene.302 Indien deze voorwaarden niet worden nageleefd, kan de patiënt

alsnog worden opgenomen (art. 14d Wet Bopz).

Het verzoek wordt ook hier ingediend bij de rechter door een officier van justitie. Dit kan opnieuw

ambtshalve of op vraag van de betrokkene, familie, voogd, curator of mentor. Ook wordt een

geneeskundige verklaring en behandelingsplan bij het verzoek gevoegd (art. 14a). Het

gevaarscriterium is van toepassing; de stoornis doet een gevaar veroorzaken en het gevaar kan

slechts afgewend worden door het stellen en naleven van voorwaarden (art. 14a, 2). De patiënt moet

zich onder behandeling van de behandelaar stellen (art. 14a, 6) en de patiënt moet verklaren dat hij

de voorwaarden zal naleven of het moet aannemelijk zijn dat hij ze zal naleven (art. 14a, 8)

De geldigheidsduur van de machtiging is ten hoogste 6 maanden, dit kan daarna verlengd worden

voor telkens een periode van maximum 1 jaar (art. 14c, 1-2)

Deze voorwaardelijke machtiging is vergelijkbaar met de community-based CTO, met dat verschil dat

hier slechts ambulante drangbehandeling mogelijk is en nog geen sprake is van echte

dwangbehandeling.303

3. Inbewaringstelling

De inbewaringstelling (art. 20 Wet Bopz) is de spoedprocedure om iemand gedwongen op te nemen

en mag slechts in noodsituaties worden toegepast.304 Het is een ordemaatregel die de burgemeester

mag nemen moet als doel het wegnemen van het onmiddellijk dreigend gevaar waarvan ernstig

301


MINISTERIE VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT, Over de Wet bopz, actueel overzicht van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen, Den Haag, 2009, 13. 303

J.A.G. VAN OPSTAL, S. LAMMERS, “Voorstel voor een behandelwet naar Schots model”, Tijdschrift voor Psychiatrie 2007, 722-723. 304


61

vermoed wordt dat het wordt veroorzaakt door een geestesstoornis. De burgemeester beslist op

basis van een geneeskundige verklaring van een psychiater.305 Deze maatregel mag slechts kort

duren, slechts de tijd die nodig is opdat een officier een verzoek bij de rechter zou kunnen indienen

om de inbewaringstelling voort te zetten en de tijd die de rechter nodig heeft om te beslissen.306

§3. Dwangbehandeling

1. Gedwongen opgenomen patiënten

Eens patiënten gedwongen opgenomen zijn, is Hoofdstuk III van de Wet Bopz van toepassing. Dat

regelt de rechten en plichten met betrekking tot patiënten die onvrijwillig in een psychiatrische

instelling verblijven.307 Daarin staan ook de voorwaarden waaronder het toegelaten is om

behandeling onder dwang uit te voeren (art. 38a-38c Wet Bopz).

Zo spoedig mogelijk na de opneming moet een behandelplan worden opgesteld. Dit wordt in principe

opgesteld door de verantwoordelijke voor de behandeling na overleg met de patiënt. Indien de

verantwoordelijke beslist dat de patiënt wilsonbekwaam is met betrekking tot het beslissen over de

voorgestelde behandeling, dan wordt het behandelplan opgesteld in overleg met de wettelijke

vertegenwoordiger. Vervolgens wordt in een cascadesysteem geregeld met wie overleg moet

gepleegd worden indien de wettelijke vertegenwoordiger ontbreekt. Het gaat om een persoon die

schriftelijk is gemachtigd, vervolgens de echtgenoot en anders een ouder, kind, broer of zus van de

patiënt. Daarnaast pleegt de behandelaar voorafgaand overleg met eerdere behandelaars en de

huisarts. Het behandelplan moet gericht zijn op het wegnemen van het gevaar dat de

geestesstoornis doet veroorzaken opdat de patiënt niet langer in het ziekenhuis zou hoeven te

verblijven (art. 38a).

Het uitgangspunt blijft dat behandeling slechts plaatsvindt met toesteming. Er moet een

overeenstemming bereikt zijn over het behandelplan. De behandeling moet in het plan voorzien zijn

en de patiënt of de vertegenwoordiger verzetten zich niet tegen de behandeling (art. 38b).

Dwangbehandeling zou inhouden dat het behandelingsplan toch wordt uitgevoerd, ook al is er geen

overeenstemming bereikt over het behandelingsplan. Hetzelfde geldt wanneer de patiënt of de

wettelijke vertegenwoordiger zich tegen de behandeling verzet, ook al was voorheen een

overeenstemming over het plan bereikt. Dwangbehandeling dient om het gevaar dat de patiënt

305




62

veroorzaakt als gevolg van zijn geestesstoornis, weg te nemen.308 Dit is slechts mogelijk in twee

gevallen. Ten eerste wanneer het aannemelijk is dat zonder de behandeling het gevaar niet binnen

een redelijke termijn kan worden weggenomen (extern gevaar). Ten tweede wanneer het volstrekt

noodzakelijk is om het gevaar dat de patiënt binnen de inrichting veroorzaakt af te wenden (intern

gevaar) (art. 38c, 1). Het gevaar moet voortvloeien uit de geestesstoornis, maar moet nog niet acuut

zijn. De kans op onheil kan voldoende zijn, men moet niet wachten tot er iets gebeurd is.309 Het is

geen vereiste dat de patiënt wilsonbekwaam is opdat dwangbehandeling kan toegepast worden. Ook

voor de voorwaarden wordt (in tegenstelling tot Schotse Act) geen onderscheid gemaakt tussen

wilsbekwaam en wilsonbekwaam verzet. 310

Dwangbehandeling kan slechts doorgaan indien de behandelaar daartoe schriftelijk beslist. Ingeval er

sprake is van extern gevaar, moet de termijn vermeld worden. Deze moet zo kort mogelijk gehouden

worden en maximum 3 maanden (art. 38c, 2). Dwangbehandeling op grond van het intern gevaar

mag niet langer duren dan strikt noodzakelijk is om het gevaar af te wenden.311

2. Vrijwillig opgenomen patiënten

De Wet Bopz regelt enkel de mogelijkheid tot dwangbehandeling bij patiënten die gedwongen

opgenomen zijn. Voor een psychiatrische dwangbehandeling van vrijwillig opgenomen patiënten

geldt art. 7:465 lid 6 BW. Wanneer een wilsonbekwame patiënt zich verzet tegen een behandeling

waarvoor de ouders of de vertegenwoordiger toestemming hebben gegeven, kan de behandeling

toch doorgaan in twee gevallen. Namelijk indien de behandeling niet van ingrijpende aard is of indien

de behandeling kennelijk nodig is om een ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Een

voorbeeld van een ingrijpende behandeling is bijvoorbeeld het toedienen van medicatie met ernstige

bijwerkingen. In tegenstelling tot de regeling in de Wet Bopz, kan art. 7:465 lid 6 BW niet worden

ingezet om gevaar voor anderen te voorkomen.312

Daarnaast is art. 7:465 lid 6 BW de juridische grondslag voor de behandeling van somatische

aandoeningen bij gedwongen opgenomen patiënten, aangezien de Wet Bopz enkel een rechtsgrond

biedt voor de behandeling van de geestelijke stoornis.313

308







63

§4. Zelfbinding

Het is mogelijk voor de patiënt om samen met zijn psychiater een zelfbindingsverklaring op te stellen.

De patiënt moet op het moment van opstellen van deze verklaring wilsbekwaam zijn. In de verklaring

kan men aangeven onder welke omstandigheden opneming en/of behandeling nodig is en welke

vorm van behandeling vervolgens moet gegeven worden. Wanneer deze omstandigheden zich

voordoen en de patiënt toont geen bereidheid om zich te laten opnemen of behandelen, kan de

rechter een machtiging afgeven (art. 34a Wet Bopz).314 De zelfbindingsverklaring is onder meer

bedoeld voor chronisch psychiatrische patiënten die soms zo goed als vrij zijn van klachten en op

andere momenten dan weer ernstige ziekteverschijnselen vertonen. Via de zelfbindingsverklaring

heeft de patiënt de mogelijkheid om zijn behandeling te regelen.315 Echter, de uitvoering van een

zelfbindingsverklaring buiten een psychiatrisch ziekenhuis is niet mogelijk, ondanks de geuite wensen

van patiëntenorganisaties en beroepsorganisaties.316

§5. Rechtsbescherming

Indien dwang is toegepast of het behandelplan niet gevolgd is, kan de patiënt of zijn naasten een

klacht indienen bij de klachtencommissie van het ziekenhuis. Vervolgens kan de commissie aan de

behandelaar opdragen om een nieuwe beslissing over de dwangtoepassing te nemen of andere

handelingen te verrichten. Indien de klager niet akkoord gaat met de beslissing van de commissie,

kan hij in beroep gaan bij de rechtbank.317

Naast het klachtrecht wordt ook toezicht gehouden door de Inspectie voor de Gezondheidszorg

(IGZ). De inspecteurs moeten toezien op een verantwoorde behandeling, verpleging, verzorging en

bejegening van de patiënten. Daartoe hebben zij bepaalde bevoegdheden gekregen zoals de

mogelijkheid om inlichtingen en inzage in dossiers te vragen en woningen binnen te treden.

Specifiek voor de toepassing van een dwangbehandeling is de geneesheer-directeur verplicht om dit

te melden aan de IGZ opdat de inspectie zou kunnen nagaan of het nemen van de beslissing en de

uitvoering zorgvuldig is verlopen.318

314

V.E.T. DÖRENBERG, “Kroniek rechtspraak Wet Bopz”, Tijdschrift voor gezondheidsrecht 2010, 293. 315


R. BERGHMANS, M. VAN DER ZANDEN, “Choosing to limit choice: Self-binding directives in Dutch mental health care”, International Journal of Law and Psychiatry 2012, 35, 13-14. 317

Art. 41 – 41a Wet Bopz en J. LEGEMAATE e.a., Thematische wetsevaluatie, Gedwongen zorg, Den Haag, ZonMw, 2014, 72-73. 318

Art. 63-65a Wet Bopz en J. LEGEMAATE e.a., Thematische wetsevaluatie, Gedwongen zorg, Den Haag, ZonMw, 2014, 73.

64

Afdeling 3. Nederland – Wet Verplichte geestelijke gezondheidszorg

§1. Achtergrond van de wet

Uit de evaluatieonderzoeken van de Wet Bopz bleek dat deze tekortschoot. De wet is moeilijk

uitvoerbaar en de huidige mogelijkheden om vorm te geven aan de zorgplicht en het recht op

behandeling van mensen met een psychische stoornis zijn niet voldoende. De nood naar een nieuwe

regeling voor gedwongen zorg drong zich op.319 Dit veruiterlijkte zich in het wetsvoorstel320 ‘Wet

verplichte geestelijke gezondheidszorg’.321 Dit zal de Wet Bopz vervangen voor wat betreft de sector

van de psychiatrie. Voor de sectoren van de psychogeriatrie en de verstandelijke gehandicaptenzorg

is het de bedoeling de Wet Bopz te vervangen door een andere wet, namelijk de Wet zorg en dwang.

Op deze laatste wordt niet meer verder ingegaan. Niet langer de opname, maar wel de zorg voor de

patiënt staat centraal in de Wvggz.322 Een ander verschil met de Wet Bopz is dat telkens voldaan

moet zijn aan het schadecriterium alvorens dwang kan toegepast worden. Het gedrag van de patiënt

dat het gevolg is van een psychische stoornis moet met andere woorden leiden tot een aanzienlijk

risico op ernstige schade voor hemzelf of anderen. Het schadecriterium sluit immers, in tegenstelling

tot het gevaarscriterium in de Wet Bopz, beter aan bij de bewoordingen in het artikel 18 van de

Europese Aanbeveling (2004)10.323 Het grootste verschil met de Wet Bopz is waarschijnlijk de

ruimere mogelijkheden aan interventies. Daar waar in de Wet Bopz een dwangbehandeling enkel

mogelijk is bij een gedwongen opgenomen patiënt, is een dwangopneming binnen de Wvggz slechts

één van de mogelijkheden van verplichte zorg.324

Het wetsvoorstel voor de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg werd ingediend in juni 2010.

Na verschillende amendementen en wijzigingen werd het wetsvoorstel op 14 februari 2017 met

algemene stemmen aangenomen door de Tweede Kamer. Op het moment van schrijven is het

wetsvoorstel hangende in de Eerste Kamer. De Eerste Kamercommissies voor Volksgezondheid,

Welzijn en Sport en voor Veiligheid en Justitie hebben besloten om op 16 mei 2017 deskundigen uit

319

M.C. PLOEM en J.K.M. GEVERS, “Wetgeving in de psychiatrie, psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg”, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2015, 204. 320

Wetsvoorstel Regels voor het kunnen verlenen van verplichte zorg aan een persoon met een psychische stoornis (Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg), zoals aangenomen door de Tweede Kamer 2016/17. (https://www.eerstekamer.nl/behandeling/20170214/gewijzigd_voorstel_van_wet_4/document3/f=/vkciem6a4lzx.pdf). 321

Kamerstukken II, 2009/10, 32399, nrs. 1-3. 322


M.C. PLOEM en J.K.M. GEVERS, “Wetgeving in de psychiatrie, psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg”, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2015, 205. 324

M.C. PLOEM en J.K.M. GEVERS, “Wetgeving in de psychiatrie, psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg”, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2015, 205.

65

te nodigen voor een overleg over de uitvoerbaarheid van en de samenhang tussen de Wet Verplichte

geestelijke gezondheidszorg, de Wet zorg en dwang en de Wet forensische zorg.325

§2. Beginselen

Net zoals de Schotse Mental Health Act worden de algemene uitgangspunten in de wet zelf

opgenomen. Dit was onder andere een van de verbetersuggesties voor de Wet Bopz na een

onderzoek naar internationale ontwikkelingen. Het formuleren van de beginselen kan ertoe

bijdragen dat alle belanghebbenden hun positie erkend zien en het draagvlak voor de nieuwe

wetgeving vergroot wordt.326

Het eerste uitgangspunt van de wet is - nog veel duidelijker dan in de Wet Bopz - het ultimum

remedium-principe. Verplichte zorg is een allerlaatste redmiddel.327 De zorgaanbieder moet zorgen

voor voldoende mogelijkheden voor zorg op basis van vrijwilligheid. Hij moet een beleidsplan

vaststellen dat zo veel mogelijk gericht is op het terugdringen van verplichte zorg (art. 2:1, 1-2 en art.

2:2 Wvggz). Voor het toepassen van verplichte zorg moet altijd de proportionaliteit, subsidiariteit,

doelmatigheid en veiligheid beoordeeld worden. Daarbij worden ook de mogelijke nadelige effecten

op lange termijn mee in rekening gebracht. Men moet daarnaast oog hebben voor het bevorderen

van de deelname aan het maatschappelijk leven. Een ander uitgangspunt is dat rekening moet

gehouden worden met de wensen en voorkeuren van de betrokkene. Ook de familie, directe naasten

en de huisarts moeten betrokken worden. In principe worden de wensen van de betrokkende

gehonoreerd, tenzij de patiënt wilsonbekwaam is of tenzij er acuut levensgevaar dreigt voor de

patiënt of een risico op levensgevaar, andere schade of ernstige verwaarlozing dreigt voor een derde

(art. 2:1, 3-8).

§3. Verplichte zorg

Een patiënt hoeft niet langer gedwongen opgenomen te zijn om een gedwongen behandeling te

krijgen. Opname is slechts één van de verschillende mogelijkheden van verplichte zorg. Daarnaast

kan dit bestaan uit het toedienen van vocht, voeding en medicatie of het verrichten andere medische

of therapeutische maatregelen. Ook het beperken van de bewegingsvrijheid, insluiten en uitoefenen

van toezicht op de patiënt vallen hieronder. Verder is verplichte zorg mogelijk in de vorm van

onderzoeken aan de kleding of het lichaam of een onderzoek van de woon- of verblijfsruimte op

gedragsbeïnvloedende middelen en gevaarlijke voorwerpen. Ten slotte kan men ook beperkingen

325

https://www.eerstekamer.nl/wetsvoorstel/32399_wet_verplichte_geestelijke. 326

J. LEGEMAATE, B.J.M. FREDERIKS, R.P. DE ROODE, “De Wet Bopz in internationaal perspectief”, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2007, 272-273. 327



66

aanbrengen in de vrijheid om het eigen leven in te richten waardoor de betrokkene iets moet doen

of nalaten. Hieronder valt bijvoorbeeld de mogelijkheid om het ontvangen van bezoek of het gebruik

van communicatiemiddelen te beperken (art. 3:2 Wvggz).

Verplichte zorg kan om meerdere redenen verleend worden. Artikel 3:4 somt deze doelen op; een

crisissituatie of ernstig nadeel afwenden, de geestelijke gezondheid stabiliseren of herstellen dat de

patiënt zijn autonomie zoveel mogelijk herwint. Ook kan verplichte zorg aangewend worden om de

fysieke gezondheid te stabiliseren of herstellen wanneer de psychische stoornis tot een ernstig

nadeel leidt. Dit geldt bijvoorbeeld in het geval waarbij iemand medicatie voor een bepaalde (andere

dan de psychische) aandoening nodig heeft, maar deze weigert omdat hij in de waan verkeert dat het

vergif is. De behandeling van de somatische aandoening is echter enkel mogelijk in samenhang met

de behandeling van de psychische stoornis, herstel van de fysieke gezondheid mag niet het

hoofddoel van de zorgmachtiging zijn.328

Er kan maar verplichte zorg verleend worden indien het gedrag van een persoon als gevolg van zijn

psychische stoornis, leidt tot een ernstig nadeel. Bovendien mogen er geen mogelijkheden zijn voor

zorg op basis van vrijwilligheid en geen minder bezwarende alternatieven voorhanden zijn. Dit wil

zeggen dat vereist is dat de patiënt of zijn vertegenwoordiger zich tegen de zorg verzet (zoals

gedefinieerd in art. 1:4).329 De zorg moet effectief zijn en evenredig zijn aan het doel (art. 3:3). Het

begrip ‘ernstig nadeel’ wordt ruim omschreven. Het omvat het bestaan van een aanzienlijk risico op

levensgevaar, op een ernstig lichamelijk letsel, ernstige andere schade of verwaarlozing van de

betrokkene of een ander. Ook de bedreiging van de veiligheid van de betrokkene of anderen of het

oproepen van agressie van anderen vallen hieronder (art. 1:1, 2).

Een gedwongen opname is geen voorwaarde meer voor gedwongen zorg, wel zijn vanzelfsprekend

nog steeds machtigingen vereist. Verplichte zorg in niet-acute situaties geschiedt op basis van een

zorgmachtiging. Ingeval van acute situaties biedt de crisismachtiging de juridische basis en de

daaraan voorafgaande beslissing tot tijdelijke verplichte zorg. Wanneer een machtiging niet in een

bepaalde vorm van verplichte zorg voorziet, kan men een beslissing tot tijdelijke verplichte zorg in

een noodsituatie nemen.330

328

J. LEGEMAATE e.a., Thematische wetsevaluatie, Gedwongen zorg, Den Haag, ZonMw, 2014, 100 en Kamerstukken II, 2013/14, 32399, nr. 9, p. 15 en 35. 329


Art. 3:1 Wvggz en J. LEGEMAATE e.a., Thematische wetsevaluatie, Gedwongen zorg, Den Haag, ZonMw, 2014, 101.

67

1. Zorgmachtiging

Een ieder kan melding doen bij het college over een persoon uit die gemeente voor wie de noodzaak

tot geestelijke gezondheidszorg zou moeten worden onderzocht. Het college onderzoekt die

noodzaak en informeert diegene die de melding heeft gedaan. Het kan een aanvraag indienen voor

de voorbereiding van een verzoekschrift voor een zorgmachtiging bij de officier van justitie (art. 5:1 –

5:2 Wvggz). De officier van justitie kan vervolgens ambtshalve of op aanvraag van onder andere het

college van burgemeester en wethouders, een geneesheer-directeur of een persoon die op

beroepsmatige basis zorg verleent aan de betrokkene een verzoekschrift voor een zorgmachtiging

voorbereiden (art. 5:3).

De voorbereiding tot afgifte van een zorgmachtiging kan eventueel geschorst worden indien de

betrokkene of de vertegenwoordiger aangeeft een plan van aanpak te willen opstellen. Dit is een

plan dat samen met familie of naasten kan opgesteld worden om verplichte zorg te voorkomen. Het

is de geneesheer-directeur die hier samen met de officier van justitie een beslissing over neemt (art.

5:5). Indien de voorbereiding voor een zorgmachtiging wordt voorgezet, stelt de geneesheer-

directeur een zorgverantwoordelijke voor de betrokkene aan (art. 5:6). Daarnaast zorgt de

geneesheer-directeur voor een medische verklaring over de gezondheidstoestand van de

betrokkene, opgesteld door een onafhankelijke psychiater (art. 5:7 - 5:8). Vervolgens beslist de

officier van justitie op basis van de medische verklaring of de voorbereiding van het verzoekschrift

wordt verder gezet (art. 5:11).

De betrokkene kan samen met de zorgverantwoordelijke een zorgkaart opstellen. Daarbij kan een

zelfbindingsverklaring, een plan van aanpak, of andere wilsuitingen inzake zorg als bijlage

toegevoegd worden (art. 5:12). De zorgkaart vermeldt de voorkeuren van de betrokkene met

betrekking tot zijn behandeling. Dit wordt reeds in deze fase van de procedure opgesteld opdat daar

rekening kan mee gehouden worden bij het opstellen van het zorgplan, het verzoek tot afgifte van de

machtiging en het nemen van de uiteindelijke beslissing over de machtiging.331 Vervolgens stelt de

zorgverantwoordelijke in overleg met de betrokkene en de vertegenwoordiger een zorgplan vast (art.

5:13). De inhoud hiervan wordt uitvoerig beschreven in art. 5:14.

Indien de officier van justitie beslist dat voldaan is aan de criteria voor verplichte zorg, dient hij een

verzoekschrift voor een zorgmachtiging in bij de rechter (art. 5:17). De rechter hoort de betrokkene,

geeft het woord aan de vertegenwoordiger en de advocaat en kan eventueel een onderzoek door

deskundigen bevelen of getuigen oproepen (art. 6:1). Indien de rechter meent dat aan de criteria

voor verplichte zorg uit art. 3:3 en aan het doel van verplichte zorg, bedoeld in art. 3:4 voldaan is, 331

J. LEGEMAATE e.a., Thematische wetsevaluatie, Gedwongen zorg, Den Haag, ZonMw, 2014, 99 en Kamerstukken II, 2009/10, 32399, nr. 3, p. 65.

68

verleent hij de zorgmachtiging. Bovendien kan de rechter in de machtiging andere vormen van

verplichte zorg opnemen die niet in het zorgplan of medische verklaring vermeld zijn, indien dit nodig

is om het ernstig nadeel te kunnen wegnemen (art. 6:4). Er staat geen hoger beroep open tegen het

verlenen van een zorgmachtiging (art. 6:3). De rechter bepaalt de duur van de zorgmachtiging die

noodzakelijk is om de verplichte zorg te realiseren. De duur is maximaal 6 maanden, ofwel 12

maanden indien het een tweede zorgmachtiging is die aansluit op een vorige, ofwel 2 jaar indien ten

minste 5 jaar aaneengesloten verplichte zorg is verleend aan de betrokkene (art. 6:5).

2. Crisismaatregel en de daaraan voorafgaande beslissing tot tijdelijke verplichte zorg

Wanneer een procedure voor de afgifte van een zorgmachtiging te lang zou duren, wegens een

noodsituatie, kan de burgemeester een crisismaatregel verlenen.332 Opdat deze maatregel kan

genomen worden is ook het criterium van een ernstig nadeel van toepassing. Met dat verschil, dat

het ernstig nadeel onmiddellijk dreigend moet zijn en de situatie dermate ernstig moet zijn dat een

zorgmachtiging niet kan afgewacht worden (art. 7:1). De crisismaatregel biedt de mogelijkheid om

verplichte zorg te verlenen die noodzakelijk is om de crisissituatie af te wenden (art. 7:2). De

burgemeester bepaalt de duur, maar is maximaal 3 dagen (art. 7:4). Tegen de crisismaatregel staat

nog beroep open bij de rechter, tegen die beslissing van de rechter niet meer (art. 7:6).

In de periode voordat een crisismaatregel genomen wordt, kan gedurende een korte tijd verplichte

zorg worden verleend. Dit is enkel mogelijk als een uiterste middel en indien noodzakelijk om een

crisismaatregel voor te bereiden. De rechtsgrond is hiervoor te vinden in art. 7:3. De verplichte zorg

moet mogelijk maken om te onderzoeken of een crisismaatregel moet worden genomen. Dit kan

bijvoorbeeld inhouden dat de patiënt zijn vrijheid ontnomen wordt of medicatie wordt toegediend

om hem te laten kalmeren.333 De beslissing tot tijdelijke verplichte zorg kan slechts verleend worden

voor de periode die nodig is om de procedure voor de crisismaatregel af te ronden en maximum 18

uur. De personen die deze beslissing mogen nemen, zijn opgesomd in de wet. Het gaat enerzijds om

ambulanciers en politieambtenaren en anderzijds om de zorgaanbieder, geneesheer-directeur en

zorgverantwoordelijke die reeds zorg verlenen op basis van vrijwilligheid.

De crisismaatregel kan indien nodig verlengd worden (art. 7:7 – 7:10) of een verzoek tot

zorgmachtiging kan alsnog ingediend worden bij de rechter (art. 7:11).

3. Uitvoering van zorgmachtiging en crisismaatregel

De zorg wordt verleend op basis van een multidisciplinaire richtlijn die moet gericht zijn op het

voorkomen van verplichte zorg, de keuze voor de minst bezwarende vorm, het beperken van de duur

332



69

en frequentie, de veiligheid van de patiënt en zorgverleners en het voorkomen van nadelige effecten

op korte en lange termijn voor de betrokkene (art. 8:5). Vooraleer de zorgverantwoordelijke effectief

de beslissing tot het verlenen van verplichte zorg neemt, gaat hij de actuele gezondheidstoestand

van de patiënt na en pleegt overleg met hem. De beslissing moet schriftelijk gemotiveerd zijn en

meegedeeld worden aan de betrokkende, de vertegenwoordiger en de advocaat (art. 8:9).

4. Tijdelijke verplichte zorg in onvoorziene situaties

Het is mogelijk dat tijdens de gelding van een zorgmachtiging of crisismaatregel de situatie van de

betrokkene verslechtert. Een onvoorziene crisissituatie kan zich voordoen, waarvoor een bepaalde

vorm van verplichte zorg niet voorzien was in de machtiging.334 De zorgverlener kan schriftelijk

beslissen tot tijdelijke verplichte zorg waarin de machtiging niet voorziet indien dit noodzakelijk is om

een noodsituatie af te wenden gelet op een ernstig nadeel, de veiligheid binnen de accommodatie,

de bescherming van rechten en vrijheid van anderen of de voorkoming van strafbare feiten (art.

8:11). Dit is slechts mogelijk voor een periode van maximaal drie dagen, een langere termijn is slechts

mogelijk indien de zorgverantwoordelijke een aanvraag tot wijziging van de zorgmachtiging indient

(art. 8:12).

§4. Patiëntenvertrouwenspersoon en familievertrouwenspersoon

De Nederlandse regeling maakt een onderscheid tussen de patiëntenvertrouwenspersoon en de

familievertrouwenspersoon. De patiëntenvertrouwenspersoon is gelijkaardig aan de Belgische

vertrouwenspersoon; deze heeft een advies- en bijstandsfunctie voor de patiënt (art. 11:1).

De familievertrouwenspersoon heeft als taak om familie en naasten van de patiënt op hun verzoek te

informeren, adviseren, ondersteunen, bijstand te verlenen bij een klachtprocedure en te bemiddelen

(art. 12:1). Wanneer de patiënt hiermee uitdrukkelijk instemt, kan de familievertrouwenspersoon

onder voorwaarden aan de zorgaanbieder, de geneesheer-directeur en zorgverantwoordelijke

inlichtingen, medewerking en inzage in dossiers vragen. (art. 12:3). De familievertrouwenspersoon is

tot geheimhouding verplicht van hetgeen hem in de uitoefening van zijn taak is toevertrouwd (art.

12:4).

§5. Zelfbindingsverklaring

Een patiënt heeft de mogelijkheid om een zelfbindingsverklaring op te stellen indien hij minstens 16

jaar is en in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen omtrent de zorg in verband met

zijn psychische stoornis. In tegenstelling tot de Wet Bopz, is via de zelfbindingsverklaring verplichte

334


70

zorg nu wel buiten een psychiatrisch ziekenhuis mogelijk.335 In de verklaring bepaalt de patiënt

samen met de zorgverantwoordelijke onder welke omstandigheden verplichte zorg moet worden

verleend om een ernstig nadeel te voorkomen en onder welke omstandigheden deze moet worden

beëindigd, de soort zorg en maximale duur van de zorg, de geldigheidsduur van de

zelfbindingsverklaring en de familie en naasten die moeten gecontacteerd worden. Bij de

zelfbindingsverklaring wordt een zorgplan gevoegd (art. 4:1). De zelfbindingsverklaring kan

tussentijds worden gewijzigd of ingetrokken (art. 4:3). Op basis van de zelfbindingsverklaring kan de

zorgverlener echter nog niet onmiddellijk verplichte zorg verlenen, de rechter zal nog steeds een

zorgmachtiging moeten afgeven. Daarbij zal de rechter toetsen of aan de voorwaarwaarden in de

zelfbindingsverklaring voldaan is.336

§6. Rechtsbescherming

De patiënt heeft de mogelijkheid om een klacht in te dienen en een vergoeding voor de gelede

schade te eisen bij een klachtencommissie indien hij het niet eens is met de wijze waarop de

verplichte zorg werd verleend. De klachtenprocedure is niet gericht tegen de inhoud van de

machtiging, de rechtmatigheid wordt beoordeeld door de rechter indien beroep tegen de beslissing

open staat. De klachtencommissie is in tegenstelling tot de Wet Bopz niet langer verbonden aan de

instelling en beoogt meer haar onafhankelijkheid te waarborgen.337 Indien de klachtencommissie de

klacht gegrond verklaard kan zij de opdracht geven tot het nemen van een nieuwe beslissing of een

andere handeling te verrichten (art. 10:6). Tegen deze beslissing staat nog beroep open bij de rechter

(art. 10:7).

Een afzonderlijke hoofdstuk van de wet is gewijd aan het toezicht door Inspectie voor de

Gezondheidszorg (IGZ), bestuurlijke handhaving en strafrechtelijke handhaving (art. 13:1 ev.). Opdat

de ambtenaren van het IGZ hun toezichtsfunctie zouden kunnen uitoefenen hebben zij de

bevoegdheid om een woning te betreden, inzage te krijgen in het dossier, inlichtingen te ontvangen

en te spreken met de betrokkene (art. 13:1). Bovendien moet de zorgaanbieder een digitaal register

bijhouden dat beschikbaar is voor de inspectie. Dat bevat informatie over de verleende verplichte

zorg (art. 8:24). Daarnaast moet om de zes maanden een analyse van de verleende verplichte zorg

overhandigd worden aan de IGZ (art. 8:25).

335


Kamerstukken II, 2009/2010, 32399, nr. 3, p. 59. 337

Art. 10:1 en 10:2 Wvggz en J. LEGEMAATE e.a., Thematische wetsevaluatie, Gedwongen zorg, Den Haag, ZonMw, 2014, 108-109.

71

§7. Tussenbesluit

De Wvggz is gericht op de zorg van de patiënt, in tegenstelling tot de Wet Bopz waar de opname

centraal stond. Nu opname slechts één van de mogelijkheden is om gedwongen zorg te verlenen aan

een patiënt, bestaat ook de mogelijkheid om ambulante gedwongen zorg te verlenen. Art. 3:2 Wvggz

somt de mogelijkheden tot gedwongen zorg op. Deze gaan van het toedienen van medicatie tot

minder ingrijpende maatregelen in de vorm van toezicht. ‘Ambulantisering’ is een belangrijke

beleidsdoelstelling in de geestelijke gezondheidszorg. Op die manier hebben familie en naasten de

kans om de betrokkene thuis actief te ondersteunen. Dit impliceert echter wel dat er intensieve

zorgverlening en begeleiding moet zijn. Bovendien zal de overstap naar het maatschappelijk leven

vlotter verlopen indien de behandeling in de thuissituatie plaatsvond.338 Een ander doel van het

wetsvoorstel is het reduceren van dwang. Ambulantisering van gedwongen zorg maakt het mogelijk

dat in een eerder stadium een lichtere interventie kan toegepast worden, opdat de toestand niet zou

verslechteren en een meer ingrijpende vorm van verplichte zorg noodzakelijk wordt.339 Uit onderzoek

blijkt echter wel dat de effectiviteit van ambulante dwang in sterke mate afhankelijk is van de

beschikbaarheid en kwaliteit van de aanwezige ambulante voorzieningen.340

Daarnaast zijn de verschillende machtigingen en grondslagen uit de Wet Bopz vervangen door één

modaliteit, namelijk de zorgmachtiging.341 Om verplichte zorg zo veel mogelijk te voorkomen, wordt

de mogelijkheid geboden om een plan van aanpak op te stellen. Indien toch een zorgmachtiging

wordt verleend, kunnen verschillende vormen van verplichte zorg opgelegd worden. In crisissituaties

en onvoorziene omstandigheden zijn kortdurende machtigingen voorzien. Onder de Wet Bopz kon

een wilsbekwame patiënt die ten gevolge van zijn psychische stoornis louter een gevaar voor zichzelf

veroorzaakt, toch gedwongen opgenomen en behandeld worden. Hierop werd kritiek geuit; er werd

voorgesteld om wilsbekwaam verzet tegen een interventie te respecteren indien derden geen risico

op ernstige schade lopen.342 In het oorspronkelijke wetsvoorstel voor de Wvggz werd dit nog niet

volledig overgenomen. Op basis van de gebruikte bewoordingen was nog steeds dwang mogelijk bij

wilsbekwaam verzet terwijl enkel de patiënt zelf risico op schade liep, zonder d at derden dat risico

liepen.343 De Stichting Patiëntenvertrouwenspersonen en de Inspectie voor Geestelijke

Gezondheidszorg vroegen verduidelijking.344 Deze is er gekomen door de tweede nota van

338



J. LEGEMAATE, B.J.M. FREDERIKS, R.P. DE ROODE, “De Wet Bopz in internationaal perspectief”, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2007, 274. 341


M.C. PLOEM en J.K.M. Gevers, “Wetgeving in de psychiatrie, psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg”, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2015, 208. 343


Kamerstukken II, 2015/2016, 32399, nr. 25, p. 115.

72

wijziging.345 Gedwongen zorg is mogelijk wanneer enerzijds de betrokkene niet in staat is tot een

redelijke waardering van zijn belangen en anderzijds wanneer een aanzienlijk risico op schade dreigt

voor een derde (overeenkomstig de aanbeveling van de evaluatiecommissie). Toch wordt ook de

mogelijkheid tot dwang opengelaten bij wilsbekwaam verzet wanneer enkel schade dreigt voor de

betrokkene zelf, maar enkel wanneer specifiek acuut levensgevaar dreigt (art. 2:1, 6 Wvggz).

Met de Wvggz is de figuur van de familievertouwenspersoon geïntroduceerd. Daar waar de

patiëntenvertrouwenspersoon (die ook reeds in de Wet Bopz bestond) de belangen van de patiënt

behartigt en hem ondersteunt, doet de familievertrouwenspersoon dit voor de familie en de naasten

van de patiënt. Toegang tot vertrouwelijke informatie krijgt de familievertrouwenspersoon echter

enkel met toestemming van de patiënt.

Zowel in de Wet Bopz als in de Wvggz is de zelfbinding geregeld. Een patiënt kan een

zelfbindingsverklaring opstellen waarin hij aangeeft in welke omstandigheden en in welke vorm hem

verplichte zorg moet worden verleend. Voorwaarde is wel dat de patiënt in goede geestelijke

gezondheid verkeert op het moment dat hij de verklaring opstelt. De regeling uit de Wet Bopz wordt

in de Wvggz gecontinueerd en vereenvoudigd346, hoewel Berghmans en van der Zanden stellen dat in

het wetsvoorstel ook nieuwe complexiteiten naar boven komen. Zij stellen enkele aanpassingen voor

waaronder de mogelijkheid tot onmiddellijke uitvoering van de zelfbindingsverklaring met

rechterlijke controle achteraf en een wettelijke maximumtermijn voor de geldigheid van de

verklaring en voor de gedwongen behandeling.347

Afdeling 4. Algemeen besluit

De beschermingsmaatregelen die genomen kunnen worden op basis van de Mental Health Act en de

Wvggz zijn over het algemeen vrij gelijkaardig. Langs de ene kant zijn er machtigingen die toelaten

om bescherming te bieden wanneer een patiënt in een noodsituatie verkeert. Deze kunnen slechts

voor korte duur afgeleverd worden en geven geen of minder mogelijkheden tot gedwongen

behandeling. In de Mental Health Act gaat het om de emergency detention, in de Wvggz is dit de

crisismaatregel en de daaraan voorafgaande beslissing tot tijdelijke verplichte zorg. Langs de andere

kant zijn er machtigingen die gedwongen zorg op maat toelaten. Op basis van de Mental Health Act

kan een compulsory treatment order verleend worden. Onder de Wvggz heet dit de zorgmachtiging.

Daardoor kan dwang zowel binnen het psychiatrisch ziekenhuis als daarbuiten plaatsvinden. De

dwang kan gaan van ingrijpende maatregelen zoals een gedwongen opname of toedienen van

345



R. BERGHMANS, M. VAN DER ZANDEN, “Choosing to limit choice: Self-binding directives in Dutch mental health care”, International Journal of Law and Psychiatry 2012, 35, 11-18.

73

medicatie, tot minder ingrijpende maatregelen zoals opleggen van bepaalde verplichtingen opdat

toezicht op de patiënt zou kunnen uitgeoefend worden.

Een verschil tussen de Mental Healt Act en de Wvggz is de instantie die de machtiging tot gedwongen

zorg verleent. In Schotland beslist het Mental Health Tribunal over de toelaatbaarheid van

gedwongen zorg. Het geeft in het order aan welke maatregelen kunnen toegepast worden en kan

daarbij ook specifiëren welke zorg en behandeling het geschikt acht in het specifieke geval (s 64 (4)

MHA). Dit is een multidisciplinair orgaan dat bestaat uit een jurist, een psychiater en iemand die

ervaring heeft in de geestelijke gezondheidszorg en let op de maatschappelijke aspecten.

Daarentegen is het in de Nederland de rechter die de machtiging verleent. Onder de Wet Bopz werd

het eerder als een nadeel gezien aangezien dat de rechter enkel het voorgestelde behandelplan kan

goed- of afkeuren, terwijl het Tribunaal een aan de persoon en de situatie aangepast besluit kan

nemen.348 Hieraan wordt echter verholpen met de Wvggz. De rechter kan nu in de machtiging andere

vormen van verplichte zorg opnemen die nog niet in het zorgplan of medische verklaring vermeld

waren, indien dit nodig is om het ernstig nadeel te kunnen wegnemen (art. 6:4 Wvggz).

Oorspronkelijk werd in het wetsvoorstel voor de Wvggz een multidisciplinaire349 commissie voorzien.

Deze zou als taak hebben de rechter te adviseren bij de afgifte van een machtiging en de beëindiging

ervan. Uit ervaringen met een experimentele commissie bleken echter nadelen naar boven te

komen. Enerzijds zou een commissie extra bureaucratie met zich mee kunnen brengen door de

dubbele procedure, anderzijds zijn er ook personele en budgettaire consequenties aan verbonden.350

Uiteindelijk is toch besloten dat er geen commissie zal komen om te vermijden dat de nieuwe

commissie ten koste zou gaan van de al beperkte beschikbare mensen en middelen. Men wou de

doelstellingen van de wet bereiken met de bestaande instituties en niet door het opstarten van een

nieuw instituut.351

De Mental Health Act en de Wvggz hebben elk hun voorwaarden die moeten voldaan zijn opdat kan

overgegaan worden tot dwangbehandeling.

De Mental Health Act stelt de volgende voorwaarden (s 57 (3)):

- De patiënt heeft een mentale stoornis.

- Die stoornis zorgt er voor dat het vermogen om beslissingen te nemen sterk aangetast is.

348


Over de precieze samenstelling ervan werd echter nog geen besluit genomen. (Kamerstukken II, 2009/2010, 32399, nr. 2, p. 7.). 350


Kamerstukken II, 2013/2014, 32399, nr. 10.

74

- Indien de patiënt niet zou worden behandeld zou er een ernstig risico bestaan voor de

gezondheid, veiligheid of welzijn van de patiënt of voor de veiligheid van derden.

- De maatregel moet noodzakelijk zijn.

- De behandeling moet kunnen vermijden dat de mentale stoornis verergert of moet de

symptomen doen verlichten.

De Wvggz stelt de volgende voorwaarden (art. 3:3 en 3:4)

- De patiënt heeft een psychische stoornis.

- Als gevolg daarvan leidt het gedrag van die persoon tot een ernstig nadeel.

- Verplichte zorg kan als uiterste redmiddel verleend worden en indien er geen mogelijkheden

voor zorg op basis van vrijwilligheid zijn.

- Er mogen geen minder bezwarende alternatieven mogelijk zijn, de verplichte zorg moet

evenredig zijn aan het beoogde doel en het is redelijkerwijs te verwachten dat de zorg

effectief is.

- Het doel van de verplichte zorg is ruimer omschreven dan in de Mental Health Act. Naast de

behandeling van de geestelijke gezondheid, is het ook mogelijk om de fysieke gezondheid te

behandelen indien de psychische stoornis tot een ernstig nadeel zou leiden.

Op het eerste zicht lijkt het grootste verschil in deze voorwaarden te zijn dat onder de Schotse

regeling het vereist is dat het vermogen om beslissingen te nemen sterk aangetast is ten gevolge van

zijn stoornis. Dit is geen expliciete voorwaarde in de Wvggz. Dit blijkt wel impliciet uit het feit dat dat

wilsbekwaam verzet in principe moet gerespecteerd worden, tenzij er risico op schade bestaat voor

een derde of voor de betrokkende acuut levensgevaar dreigt (2:1, 6 Wvggz). Toch wordt voorgesteld

om uitdrukkelijk als voorwaarde op te nemen dat de patiënt niet in staat mag zijn een wilsbekwame

beslissing te nemen.352

Van belang is ook de Schotse en Nederlandse voorwaarden tot dwangbehandeling te toetsen aan de

verenigbaarheid met internationaalrechtelijke instrumenten.

De materiële voorwaarden zijn gelijkaardig aan de internationaalrechtelijke voorwaarden. Het

Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde en de Europese Aanbeveling (2004)10 stellen eveneens

als voorwaarde dat de persoon een psychische stoornis heeft en er als gevolg daarvan een ernstig

risico op schade bestaat bij de patiënt of bij derden. Het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde

in art. 7 maakt melding van de behandeling van de ‘psychische stoornis’ en art. 19, 1i Europese

Aanbeveling vereist dat de gedwongen behandeling geschiedt met het oog op specifieke symptomen

352

J. LEGEMAATE, B.J.M. FREDERIKS, R.P. DE ROODE, “De Wet Bopz in internationaal perspectief”, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2007, 273.

75

van de stoornis. Toch lijkt de mogelijkheid in de Wvggz om ook de fysieke gezondheid te behandelen

niet in strijd met de internationale instrumenten. Het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde

geeft immers ook die mogelijkheid, maar dan op basis van artikel 6.

Qua procedurele voorwaarden komen de vereisten van noodzakelijkheid, subsidiariteit,

proportionaliteit en effectiviteit die door de internationale instrumenten gesteld worden, duidelijk

tot uiting in de Schotse en Nederlandse regeling. Dit zowel in de voorwaarden die de wet stelt, als in

de beginselen volgens dewelke de wet moet geïnterpreteerd worden.

Verder moet de beslissing tot gedwongen behandeling genomen worden door een onafhankelijke

instantie.353 In de MHA en Wvggz heeft men daar elk hun invulling aan gegeven doordat

respectievelijk het Mental Health Tribunal en een rechter de machtigingen aflevert. In de huidige

Wet Bopz is het echter de behandelaar die beslist wanneer een gedwongen behandeling nodig is bij

een gedwongen opgenomen patiënt (art. 38c Wet Bopz). Dit is eveneens toegelaten door art. 20, 2

Europese Aanbeveling, maar enkel indien de patiënt reeds gedwongen opgenomen is.

Daarnaast is het van belang dat de mening van de patiënt in overweging wordt genomen bij het

nemen van de beslissing tot dwang.354 Niettegenstaande de behandeling is opgestart zonder de

toestemming van de patiënt, moet hij toch zo veel als mogelijk betrokken worden.355 In de Mental

Health Act is dit één van de algemene principes, maar het is daarnaast uitdrukkelijk voorzien dat het

Tribunaal de mogelijkheid geeft aan de patiënt om gehoord te worden (s 64 MHA). In de Wvggz is de

mogelijkheid voorzien dat de patiënt samen met de zorgverantwoordelijke een zorgkaart opstelt dat

de voorkeuren van de betrokkene met betrekking tot zijn behandeling vermeldt (art. 5:12 Wvggz).

Daarnaast hoort de rechter de betrokkene alvorens hij effectief de zorgmachtiging aflevert (art. 6:1

Wvggz).

Ook is vereist dat de betrokkene hoger beroep kan aantekenen tegen de beslissing tot gedwongen

behandeling.356 De wet moet voorzien in toezicht-, controle- en beroepsprocedures.357 Onder de

Mental Health Act kunnen de patiënt zelf en de named person beroep instellen bij het Tribunaal

tegen de beslissing tot een short-term detention die de psychiater nam (s 50). Ingeval een

compulsory treatment order genomen is, regelen chapters 2 en 4 van part 7 de procedures voor de

herziening, intrekking en verlenging van het order. Hierbij zijn bevoegdheden weggelegd voor de

verantwoordelijke arts, de Mental Welfare Commission, de patiënt zelf en de named person. In de

353

Principle 11, 6 VN-Resolutie 46/119 en art. 20, 2 Europese Aanbeveling (2004)10. 354

Art. 18, iv Europese Aanbeveling (2004)10 en principle 9, 2 VN-Resolutie 46/119. 355



Art. 7 Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde.

76

Wvggz is tegen een crisismaatregel, genomen door de burgemeester, uitdrukkelijk een

beroepsmogelijkheid bij de rechter voorzien (art. 7:6 Wvggz). Tegen een zorgmachtiging die

afgeleverd is door een rechter, staat echter geen hoger beroep meer open (art. 6:3 Wvggz). In het

oorspronkelijk wetsvoorstel was de mogelijkheid tot hoger beroep wel nog voorzien. Dit werd

geschrapt in de tweede nota van wijziging. De redenen hiervoor zijn ten eerste dat er nog steeds de

mogelijkheid tot cassatie is bij de Hoge Raad. Bovendien heeft de betrokkene reeds voldoende

rechtsbescherming door de mogelijkheid om een plan van aanpak en een zorgkaart op te stellen, alle

vormen van verplichte zorg worden reeds door een rechter getoetst, en de betrokkene kan

tussentijds om de beëindiging van de zorgmachtiging vragen. Ten slotte wordt het argument

aangehaald dat een extra beroepsinstantie ten koste gaat van de zorgverlening, indien de betrokkene

zich blijft verzetten tegen de verlening van de noodzakelijke geachte zorg.358

Zowel de MHA als de Wvggz zijn beide niet zozeer gericht op de opname, wel eerder op de zorg voor

de patiënten. Beide gaan ook uit van het subsidiariteitsbeginsel. Zorg en behandeling moeten op een

zo weinig mogelijk ingrijpende manier plaatsvinden. Opname is bijgevolg geen vereiste voor

gedwongen behandeling. Integendeel, indien mogelijk moet eerder voor ambulante behandeling

gekozen worden dan voor een opname. In Schotland kan een community-based compulsory

treatment order gegeven worden. Zo kan opgelegd worden dat de patiënt zich op bepaalde

tijdstippen en plaatsen moet aanbieden om een medische behandeling of andere zorg of

ondersteuning te krijgen. Ook kan de patiënt verplicht worden om op een welbepaalde plaats te

verblijven of dat hij moet toelaten dat bepaalde personen die plaats mogen bezoeken. Bovendien

kan het zijn dat hij toestemming moet vragen voor een adreswijziging of deze moet melden (s 66

MHA). In Nederland kunnen via de zorgmachtiging verschillende vormen van verplichte zorg worden

opgelegd. Opname is slechts één van de mogelijkheden. Daarnaast somt art. 3:2 Wvggz andere

vormen op waarvoor de patiënt niet noodzakelijk opgenomen moet zijn. Verplichte zorg kan bestaan

uit het toedienen van vocht, voeding en medicatie of het verrichten van andere medische

handelingen en therapeutische maatregelen. Daarnaast is het ook mogelijk om de bewegingsvrijheid

van de betrokkene te beperken of toezicht uit te oefenen. Een andere vorm van verplichte zorg is het

uitvoeren van bepaalde onderzoeken, al dan niet op gedrag-beïnvloedende middelen.

358

Kamerstukken II, 2015/2016, 32399, nr. 25, p. 93.

77

HOOFDSTUK 4. TOETSING LITERATUURSTUDIE AAN ADVIES HOGE GEZONDHEIDSRAAD

Inleiding

In juni 2016 bracht de Hoge Gezondheidsraad (HGR) een advies uit: Omgaan met conflict,

conflictbeheersing en dwanginterventies in de geestelijke gezondheidszorg359. In dit advies wordt

duidelijk gesteld dat dwanginterventies nog te veel en te lang worden toegepast in de geestelijke

gezondheidszorg en nog te vaak worden toegepast op een manier die niet als respectvol, menselijk

of herstelbevorderend wordt ervaren.360 Dwanginterventies worden in het advies gedefinieerd als:

beslissingen of handelingen vanwege een hulpverlener die een individu beperken in zijn vrijheid,

bewegingsruimte of onafhankelijk beslissingsrecht met als bedoeling onmiddellijk in te grijpen op een

gevaarlijke situatie met reëel gevaar op letsel voor die persoon of voor een derde en een einde te

stellen aan gevaarlijk gedrag voor zichzelf of anderen. Daarbij zijn specifiek vooral de onderdelen

over dwangbehandeling en de gedwongen opname van belang voor deze masterproef.

Niettegenstaande gelden de principes die volgens het advies bij de besproken dwanginterventies

moeten gevolgd worden, als leidraad voor elke situatie waarin over de persoonlijke vrijheid in de

context van een behandeling gediscussieerd wordt.361 Het advies wil een “goede praktijk” richtlijn

opstellen om met dwanginterventies om te gaan. Het wil daarbij echter geen afbreuk doen aan de

juridische en administratieve regelgeving of reeds bestaande adviezen.362 Men doelt hier op adviezen

(zonder deze bij naam te noemen) met betrekking tot de kwaliteit en veiligheid voor specifieke

dwanginterventies zoals afzondering en mechanische fixatie. Deze adviezen worden hier verder niet

besproken, aangezien dit het onderwerp van deze masterproef te buiten gaat.

Voor dwangbehandeling is er geen voldoende uitgewerkte wettelijke regeling, het advies wil daarom

een nieuw kader voorstellen voor kwalitatieve en veilige zorg. De auteurs willen de voorgestelde

principes bovendien verankerd zien in de standaardzorg.363 Het advies voegt zich bij andere adviezen

die gericht zijn op een kwalitatieve en veilige zorg; door de Nationale Raad voor

Ziekenhuisvoorzieningen (NRZV) werd reeds een advies uitgebracht om de wet op de gedwongen

359

HOGE GEZONDHEIDSRAAD, Omgaan met conflict, conflictbeheersing en dwanginterventies in de geestelijke gezondheidszorg, Brussel, HGR, 2016, Advies nr. 9193. 360


HOGE GEZONDHEIDSRAAD, Omgaan met conflict, conflictbeheersing en dwanginterventies in de geestelijke gezondheidszorg, Brussel, HGR, 2016, Advies nr. 9193, 6-7. 362


HOGE GEZONDHEIDSRAAD, Omgaan met conflict, conflictbeheersing en dwanginterventies in de geestelijke gezondheidszorg, Brussel, HGR, 2016, Advies nr. 9193, 5.

78

opname aan te passen364. Het is de bedoeling in deze masterproef om na te gaan in hoeverre de

voorstellen uit het advies van de Hoge Gezondheidsraad een basis zouden kunnen vormen voor een

duidelijk regelgevend kader met betrekking tot dwangbehandeling. Het is vervolgens aan de

wetgever om deze voorstellen om te zetten in regelgeving; een advies is immers nog geen wet.

Het advies wordt getoetst aan enerzijds Belgische adviezen: het advies nr. 21 van het Raadgevend

Comité voor Bio-ethiek over gedwongen behandeling bij gedwongen opname365, het advies van de

Nationale Raad van de Orde der Artsen met betrekking tot dwangbehandeling366 en het advies van

de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen met betrekking tot opmerkingen op de wet

gedwongen opname367. Deze adviezen werden geselecteerd omdat ze afkomstig zijn van drie

verschillende instanties en zodoende een zo groot mogelijke diversiteit aan standpunten wordt

betrokken. Binnen de NROA bestaan meerdere adviezen omtrent dit thema, maar werd voor het

meest recente gekozen dat bovendien uitdrukkelijk naar de voorgaande adviezen verwijst. Anderzijds

wordt nagegaan in welke mate de eerder besproken Mental Health Act uit Schotland of het

wetsvoorstel368 Verplichte geestelijke gezondheidszorg uit Nederland een aanvulling kan betekenen

voor de principes uit de adviezen. Uiteraard geschiedt dit alles met het reeds besproken

internationaalrechtelijk kader indachtig. Zo zal onder meer - waar nuttig - gewezen worden op de

standaarden die het Comité ter Preventie van Foltering (CPT) bij de Raad van Europa in een recent

document heeft gesteld.369 Dit document gaat specifiek over standaarden bij het gebruik van

dwangmaatregelen. De materiële voorwaarden kunnen dan wel verschillen voor dwangmaatregelen

en dwangbehandeling, de procedurele voorwaarden die tot doel hebben de betrokkene te

beschermen, kunnen o.i. naar analogie toegepast worden.

364

NATIONALE RAAD VOOR ZIEKENHUISVOORZIENINGEN, Advies inzake opmerkingen op de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, 09/07/2015. 365

RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 21 van 10 maart 2003 betreffende “Gedwongen behandeling bij gedwongen opname”. 366

NATIONALE RAAD ORDE DER ARTSEN, Het onder dwang behandelen van een geesteszieke patiënt, 14/09/2013. 367


Dit wetsvoorstel verplichte geestelijke gezondheidszorg werd in 2010 ingediend. Op 14 februari 2017 werd het voorstel goedgekeurd door de Tweede Kamer. Op het moment van schrijven is het voorstel in behandeling bij de Eerste Kamer. Op 16 mei 2017 wordt een overleg met deskundigen gepland over de uitvoerbaarheid van en samenhang tussen de wet Verplichte geestelijke gezondheidszorg, de Wet zorg en dwang en de Wet forensische zorg. (https://www.eerstekamer.nl/wetsvoorstel/32399_wet_verplichte_geestelijke). 369

EUROPEAN COMMITTEE FOR THE PREVENTION OF TORTURE AND INHUMAN OR DEGRADING TREATMENT OR PUNISHMENT (CPT), Means of restraint in psychiatric establishment for adults (revised CPT standards), Straatsburg, 2017. Het CPT is een onafhankelijk orgaan bij de Raad van Europa dat toezicht houdt op hoe personen die van hun vrijheid beroofd zijn, behandeld worden. Dit gebeurt aan de hand van periodieke en ad hoc bezoeken en het opstellen van rapporten. (http://www.coe.int/en/web/cpt/about-the-cpt).

79

Afdeling 1. Doelen en uitgangspunten

Één van de verbetersuggesties voor de Nederlandse Wet Bopz was het expliciet opnemen van de

doelen en uitgangspunten van de wet. Dit is er gekomen in het wetsvoorstel verplichte geestelijke

gezondheidszorg (art. 2:1 en 2:2). Ook in de Schotse Mental Health Act waren de beginselen reeds

uitdrukkelijk opgenomen (part 1). Het voordeel hiervan is dat de verschillende belanghebbenden hun

positie erkend zien en het draagvlak voor de nieuwe wetgeving daardoor kan toenemen.370

De Hoge Gezondheidsraad heeft dat goed begrepen en lijst in het advies enkele algemene principes

op.

- Preventie. Het belangrijkste uitgangspunt in het advies is preventie van dwang. De manier

waarop behandeling en zorg geleverd wordt, is afhankelijk van het therapeutisch model dat

de zorgverlener gebruikt. Het advies beschrijft vijf modellen en komt tot de conclusie dat

slechts weinig kwalitatief hoogstaand onderzoek bestaat over de effecten van de

verschillende modellen op het voorkomen van conflict. Het schuift het Safewards371 model

naar voor; dit leunt het best aan bij de uitgangspunten van het advies.372 Bovendien lijkt voor

dit model het meest kwalitatieve bewijs373 te bestaan voor een conflict reducerend effect.

Het model gaat uit van een fundamentele gelijkheid tussen hulpverlener en patiënt.374 Het

geeft aan dat er een aantal beïnvloedende factoren zijn die aanleiding kunnen geven tot

escalaties. Hulpverleners krijgen een belangrijke rol toegewezen in het verminderen van

conflict en dwang.375 Ook voor de acties na het toepassen van een dwanginterventie moet

aandacht geschonken worden met het oog op preventie, het advies wijst daarbij op het

opstellen van crisisplannen en het bespreken van behandelalternatieven.376

370

J. LEGEMAATE, B.J.M. FREDERIKS, R.P. DE ROODE, “De Wet Bopz in internationaal perspectief”, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2007, 272-273. 371

Het model is ontstaan uit jarenlang onderzoek onder leiding van prof. Len Bowers (King’s College London Institute of Psychiatry, Psychology an Neuroscience). Het onderzoek was gericht op het verminderen van escalaties en dwang. Uiteindelijk is men gekomen tot 10 interventies die een bewezen effect hebben in het verminderen van escalaties en dwang en het veiliger maken van psychiatrische units als verblijfplaats. Deze interventies leidden tot een reductie van escalaties met 15% en een reductie van 24% in het gebruik van dwang. (www.Safewards.net). 372


L. BOWERS, “Safewards: a new model of conflict and containment on psychiatric wards”, J Psychiatr Ment Health Nurs 2014, 499-508. 374




80

- Subsidiariteit, proportionaliteit en noodzakelijkheid. Een dwanginterventie kan enkel

plaatsvinden indien elke mogelijke alternatieve vrijwillige interventie faalt of onhaalbaar is.

Dwang is slechts een laatste redmiddel. Bovendien moet voor de minst restrictieve

interventie en voor de kortst mogelijke duur gekozen worden. Het lijden dat door de

maatregel kan veroorzaakt worden moet op voorhand afgewogen worden ten opzichte van

het gevaar waarvoor de dwanginterventie gebruikt wordt. Ook het mogelijk risico op

verwikkelingen moet ingeschat worden. Bovendien kan een dwanginterventie niet

automatisch gepaard gaan met een bijkomende dwanginterventie.377 Op basis van het advies

van het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek stellen wij voor om in het advies van de HGR

uitdrukkelijker te vermelden dat men oog moet hebben voor het bevorderen van de

deelname aan het maatschappelijk leven zoals in art. 2:1, 9 Wvggz. Immers het

terugbezorgen van de autonomie is een belangrijke rechtvaardiging voor het gebruik van

dwang.378

- Participatie. Als een dwanginterventie wordt overwogen, moet de patiënt en/of

vertegenwoordiger maximaal worden betrokken. Er moet overlegd worden welk type van

dwanginterventie en de manier waarop deze moet toegepast worden. Patiënten moeten de

mogelijkheid krijgen om crisisplannen en zelfbindingsafspraken te maken.379 Ook moet een

participatieve houding aangenomen worden tegenover de familie en netwerk, mantelzorgers

en vertrouwenspersonen van de patiënt. Hierbij moet wel telkens het beroepsgeheim in acht

genomen worden.380 Het advies van de NRZV voegt daaraan toe dat de omgeving zoveel

mogelijk moet betrokken worden, op voorwaarde dat er een vertrouwensrelatie is met de

patiënt.381

- Evaluatie. Elke dwanginterventie moet geëvalueerd worden op zijn effect. Dit gebeurt met

een actieve betrokkenheid van de patiënt, familie en mantelzorgers. 382 Het CPT specificeert

daarnaast dat debriefing moet gebeuren door de redenen voor de dwang uit te leggen om

het psychologisch trauma te reduceren en de arts-patiënt relatie te herstellen.383

377


RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 21 van 10 maart 2003 betreffende “Gedwongen behandeling bij gedwongen opname”, 4. 379



NATIONALE RAAD VOOR ZIEKENHUISVOORZIENINGEN, Advies inzake opmerkingen op de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, 09/07/2015, 13-14. 382


CPT, Means of restraint in psychiatric establishment for adults (revised CPT standards), Straatsburg, 2017, 4.

81

- Verantwoording. De verantwoordelijkheid van elk lid van het participatief overleg moet

duidelijk bepaald worden.384

- Non-discriminatie. 385

- Empowerment. Psycho-educatie en informatiebronnen moeten aangeduid en toegankelijk

zijn.386 Het CPT vereist bovendien dat elke psychiatrische instelling een begrijpbaar en

zorgvuldig ontwikkeld beleid inzake dwang moet voorzien. Daarin moet preventie

nagestreefd worden, alsook moet vermeld worden welke soort dwang en in welke

omstandigheden dit mag toegepast worden. Verder moet onder andere informatie

opgenomen worden over toezicht, over de acties die na de dwangmaatregelen gesteld

moeten worden en over klachtenprocedures. Patiënten moeten voorzien worden van de

relevante informatie over het beleid binnen een de psychiatrische instelling waar ze

verblijven.387

- Wettigheid. Er moet uitgegaan worden van de principes van eerlijkheid, rechtvaardigheid,

respect, gelijkheid, waardigheid en autonomie. 388

- Zorg moet primeren op dwang. Waar mogelijk, moet eerder gekozen worden voor ambulante

behandeling dan voor opname.389

- Solidariteitsbeginsel. Op basis van het advies van het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek

stellen wij voor om dit beginsel nog uitdrukkelijker te laten blijken door een effectieve

vermelding als afzonderlijk na te leven principe. De verantwoordelijkheid tegenover de

patiënt en derden is immers één van de rechtvaardigheidsgronden voor het gebruik van

dwang.390 Het beginsel van reciprocity uit de Mental Health Act hangt daar nauw mee samen.

Indien de patiënt verplicht wordt een behandeling te ondergaan of zorg te krijgen, rust

tegelijkertijd op de overheid de verplichting om te voorzien in veilige en geschikte

voorzieningen. Volgens dit principe moet ook voorkomen worden dat patiënten die

384




CPT, Means of restraint in psychiatric establishment for adults (revised CPT standards), Straatsburg, 2017, 3. 388


NATIONALE RAAD VOOR ZIEKENHUISVOORZIENINGEN, Advies inzake opmerkingen op de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, 09/07/2015, 6. Overgenomen in advies HGR: p. 20. 390

RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 21 van 10 maart 2003 betreffende “Gedwongen behandeling bij gedwongen opname”, 4-5.

82

ontslagen zijn uit het ziekenhuis, aan hun lot worden overgelaten.391 Dit is van belang nu ook

in het advies van de NRZV meer flexibiliteit gevraagd wordt voor nazorg.392

O.i. is het een goede zaak om de doelen en uitgangspunten van het advies (in de toekomst van de

wet) uitdrukkelijk op te nemen. Op de enkele hierboven vermelde toevoegingen na, zijn wij het

fundamenteel eens met de voorgestelde principes.

Afdeling 2. Dwanginterventies

§1. Bestaande dwanginterventies

De huidige Wet betreffende de Bescherming van de Persoon van de Geesteszieke393 voorziet

enerzijds in de mogelijkheid tot gedwongen opname en anderzijds in de mogelijkheid tot verpleging

in een gezin.

De gedwongen opname kan plaatsvinden via de normale procedure of de spoedprocedure. De

normale procedure verloopt via de vrederechter waarbij iedere belanghebbende een verzoekschrift

tot inobservatiestelling kan indienen, waarbij een omstandig medisch verslag wordt gevoegd. Er

vindt een zitting plaats waarop de vrederechter de betrokkene of andere personen kan horen.

Vervolgens beslist de vrederechter binnen 10 dagen na het neerleggen van het verzoekschrift of de

persoon gedwongen opgenomen moet worden. Deze procedure wordt slechts in 10% van de

gevallen gevolgd. De overige 90% verloopt via de spoedprocedure.394 Daarbij kan de procureur des

Konings in dringende gevallen beslissen om een zieke ter observatie op te nemen. Vervolgens dient

deze binnen 24u een verzoekschrift in bij de vrederechter die binnen 10 dagen een beslissing neemt.

De inobservatiestelling mag maximum 40 dagen duren. Eventueel kan de vrederechter beslissen dat

een verder verblijf nodig is, dit kan voor maximum 2 jaar. Na de inobservatiestelling is het mogelijk

dat de arts-diensthoofd tot een nabehandeling buiten de instelling beslist. Wanneer

beschermingsmatregelen nodig zijn, maar verzorging in het gezin mogelijk is, kan elke

belanghebbende een verzoekschrift indienen bij de vrederechter. De rechter geeft vervolgens

opdracht aan een persoon om de zieke te bewaken en aan een arts om de zieke te behandelen.

391


NATIONALE RAAD VOOR ZIEKENHUISVOORZIENINGEN, Advies inzake opmerkingen op de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, 09/07/2015, 11. 393

Wet 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, BS 27 juli 1990. 394

HOGE GEZONDHEIDSRAAD, Omgaan met conflict, conflictbeheersing en dwanginterventies in de geestelijke gezondheidszorg, Brussel, HGR, 2016, Advies nr. 9193, 18-19.

83

§2. Voorstellen tot aanpassing

In het advies van de NRZV worden enkele voorstellen tot aanpassing van de Wet Bescherming

Persoon Geesteszieke gedaan. De HGR onderschrijft deze volledig en vat de belangrijkste voorstellen

samen.395

Zo wordt voorgesteld om de maatregel “verpleging in een gezin” een bredere invulling te geven. De

thuissituatie zou verruimd kunnen worden tot een thuisvervangende situatie. Daarbij wordt gedacht

aan psychiatrische verzorgingstehuizen, woon- en zorgcentra, initiatieven van beschut wonen en de

mobiele crisisteams in het kader van de artikel 107-projecten.396 Door de mogelijkheden uit te

breiden, is de kans groter dat hier vaker gebruik van gemaakt zal worden. In het kader van de

vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg kan dit alleen maar aangemoedigd

worden.

Zorg moet primeren op dwang, dat wil ook zeggen dat er voldoende aandacht moet zijn voor de

toegankelijkheid van de zorg. Het advies introduceert een alternatief zorgtraject als tussenvorm voor

personen met een ernstige psychiatrische aandoening, maar die geen groot gevaarlijkheidsrisico voor

zichzelf of derden inhouden.397 In overleg met de patiënt worden een aantal voorwaarden

afgesproken, waaronder het behandelplan dat zal opgevolgd worden door de behandelende

psychiater. Indien de afspraken niet nageleefd worden, wordt een gedwongen opname opgestart

door het dossier bij de rechter of procureur aanhangig te maken.398

Daarnaast wordt gepleit voor meer flexibiliteit in de procedure van nazorg. Ambulante nazorg moet

ook binnen de termijn van 40 dagen kunnen, met een mogelijkheid tot verlenging zonder dat een

heropname vereist is. De verlenging zou via een beslissing van de vrederechter per periodes van 1

jaar plaatsvinden. Nazorg moet zowel residentieel als ambulant mogelijk zijn.399

In deze voorstellen komen de principes van ‘subsidiariteit’ en ‘zorg primeert op dwang’ duidelijk naar

voor. Verder kadert dit alles in de huidige beweging van vermaatschappelijking van de zorg.

395





NATIONALE RAAD VOOR ZIEKENHUISVOORZIENINGEN, Advies inzake opmerkingen op de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, 09/07/2015, 11.

84

§3. Evaluatie van de voorstellen

De combinatie van de huidige regeling voor gedwongen opname en de voorstellen in het advies van

de NRZV zou o.i. leiden tot een ingewikkelde regeling, met een teveel aan verschillende soorten

procedures. Er kan een verzoekschrift ingediend worden tot 1) opname via de spoedprocedure, 2)

opname via de normale procedure, 3) verzorging in het gezin, 4) het alternatief zorgtraject. Aan de

Nederlandse en Schotse regeling zou een voorbeeld genomen kunnen worden dat zou leiden tot

vereenvoudiging. Zo zou enerzijds de procedure voor crisissituaties kunnen blijven bestaan, maar

anderzijds zou daarnaast één procedure die gedwongen zorg op maat toelaat, moeten volstaan.

De opname via de normale procedure, de verzorging in het gezin en het alternatief zorgtraject

zouden kunnen geïntegreerd worden in 1 procedure. Dit heeft als voordeel dat nog niet bij het

indienen van het verzoekschrift reeds moet beslist worden wat de meest gepaste maatregel is. Als de

Wvggz even als voorbeeld genomen wordt, wordt een procedure gestart tot afgifte van een

machtiging. Aan het begin van de procedure bestaat de mogelijkheid om een ‘plan van aanpak op te

stellen’. Dit is vergelijkbaar met het voorgestelde alternatief zorgtraject. Samen met de familie of

naasten kan een plan opgesteld worden om dwang te voorkomen en voorwaarden op te stellen. Het

is aangewezen het alternatief zorgtraject als standaardpraktijk in te voeren, preventie van dwang is

immers steeds het uitgangspunt.

Indien de voorwaarden die afgesproken zijn in het alternatief zorgtraject niet nageleefd worden, is

het de bedoeling dat de procedure voor een gedwongen zorg alsnog wordt opgestart. Dit is ook het

geval indien het niet mogelijk is om het alternatief zorgtraject te volgen (bijvoorbeeld omdat er een

gevaarlijkheidsrisico bestaat indien geen gedwongen opname plaatsvindt of omdat er geen

voldoende opvolging door familie of naasten mogelijk is).

In de Wvggz wordt aan de betrokkene de mogelijkheid geboden om samen met de

zorgverantwoordelijke een zorgkaart op te stellen. Daarin worden de voorkeuren van de betrokkene

met betrekking tot zijn behandeling vermeld. Het is de bedoeling om in de rest van de procedure met

deze zorgkaart rekening te houden. Vervolgens stelt de zorgverantwoordelijke in overleg met de

betrokkene en de vertegenwoordiger een zorgplan op. Het is pas in deze fase dat bijgevolg zou

moeten beslist worden voor welke vorm van verplichte zorg gekozen wordt. In overeenstemming

met het huidige voorstel van de NRZV kan m.a.w. gekozen worden voor ofwel gedwongen opname

ofwel verpleging in het gezin of thuisvervangende situatie. Wij pleiten voor het uitbreiden van de

mogelijkheden waartussen gekozen kan worden, zoals dat het geval is de MHA (s 66) en de Wvggz

(art. 3:2) (zie supra H3, afd. 1, §3, 3 en H3, afd. 3, §3). Bovendien is het aangewezen dat net zoals in

de Wvggz de rechter nagaat of aan de voorwaarden voor verplichte zorg voldaan zijn en of de

85

voorgestelde maatregelen toereikend zijn. Indien nodig om het ernstig nadeel weg te nemen, kan de

rechter nog andere vormen van verplichte zorg opnemen die niet in het zorgplan vermeld staan.

Het grote voordeel van een eengemaakte procedure is dat er meer mogelijkheden zijn voor de

patiënt om inspraak te hebben in de voorgenomen behandeling (via de zorgkaart, het zorgplan,

zitting voor de rechter). Dit is ook één van de standaarden die het CPT stelt; bij de keuze tussen

verschillende vormen van dwang, moet de mening van de patiënt en eventuele voorgaande

ervaringen mee in rekening gebracht worden.400 Bovendien kan tijdens de procedure nog rekening

gehouden worden met de actuele toestand van de patiënt. Tussen het zorgplan en de uiteindelijke

uitspraak van de rechter zit immers nog enige tijd en de rechter kan rekening houden met de

gewijzigde omstandigheden.

§4. Open vragen

Onder de bestaande wetgeving is het de rechter die toestemming geeft tot gedwongen opname of

verpleging in het gezin. Vervolgens is het de arts die beslist wanneer onder strikte voorwaarden kan

overgegaan worden tot dwangbehandeling, voorwaarden waarvan enkel het spoedgeval wettelijk

geregeld is in art. 8, §5 Wet Patiëntenrechten en voor het overige beroep moet gedaan worden op

adviezen (zie supra, H1, afd. 4, §3-4). Dit is vergelijkbaar met de regeling in de Wet Bopz; de rechter

geeft machtiging tot gedwongen opname, de behandelaar beslist tot dwangbehandeling (art. 38a-

38c Wet Bopz).

Een vraag waar vervolgens over nagedacht moet worden is: als er meer ambulante

behandelmogelijkheden openstaan (i.e. buiten het kader van een gedwongen opname), wie beslist

tot dwang? Volgens de Europese Aanbeveling (2004)10 moet de beslissing tot dwangbehandeling

genomen worden door een rechtbank of door een andere bevoegde instantie. De wet kan evenwel

voorzien dat deze beslissing door een arts genomen kan genomen worden wanneer een patiënt

reeds gedwongen opgenomen is.401 Wanneer een patiënt niet gedwongen opgenomen is, kan de

bevoegdheid om tot dwang te beslissen aan de rechter (zoals in de Wvggz) of aan een

multidisciplinair orgaan (zoals in de MHA) gegeven worden.

O.i. geniet de keuze voor de rechter als beslissende instantie de voorkeur. Met de invoering van het

Mental Health Tribunal in Schotland hoopte men dat meer patiënten aanwezig zouden zijn op de

zitting om over hun zaak gehoord te kunnen worden.402 Het tribunaal wordt geacht minder

400



H. PATRICK, “Legislative Comment, New Act heralds major reform of Scottisch mental health law”, Scots Law Times 2003.

86

intimiderend te zijn dan de rechtbank.403 Wij zijn echter van mening dat het aansporen van patiënten

om naar de zitting te komen om gehoord te worden ook op een andere manier kan gebeuren.

Daarbij denken wij aan het bieden van voldoende informatie en ondersteuning. Dit zou bijvoorbeeld

kunnen gebeuren door de zorgverlener die samen met de patiënt de zorgkaart opstelt. Na het

bespreken van de voorkeuren met betrekking tot diens behandeling, kan de zorgverlener – eventueel

aan de hand van een eenvoudige informatiebrochure – het verdere verloop van de procedure

uitleggen waaronder de mogelijkheid voor de patiënt om zich te laten horen voor de rechtbank.

Ondersteuning van de patiënt tijdens de zitting, gebeurt door een advocaat. Verder kunnen wij ons

aansluiten bij de argumenten van de Nederlandse overheid voor hun keuze om de bevoegdheid tot

het beslissen over dwang bij een rechter te houden. Zoals supra (H3, afd. 4) aangegeven, werd in het

oorspronkelijk wetsvoorstel voor de Wvggz wel een multidisciplinaire commissie voorzien. Deze zou

als taak hebben de rechter te adviseren bij de afgifte van een machtiging en de beëindiging ervan. Er

kwamen echter nadelen naar boven zoals de extra bureaucratie, dubbele procedures (voor de

commissie en de rechter) en personele en budgettaire consequenties die ten koste zouden gaan van

de al beperkte beschikbare mensen en middelen. Men wou de doelstellingen van de wet bereiken

met de bestaande instituties en niet door het opstarten van een nieuw instituut.404

Een vraag die zelfs nog moet voorafgaan aan de vraag wie tot dwang moet beslissen, is; wil men

dwang in ambulante situaties wel toelaten? Is echte ambulante dwang (zoals onder dwang toedienen

van medicatie) mogelijk, of moet het beperkt blijven tot drang (waarbij gedwongen opname een stok

achter de deur vormt)? In Schotland neigt men naar ja, in Continentaal Europa eerder naar neen.405

De Aanbeveling 2004(10) van de Raad van Europa laat ruimte voor ambulante dwang; behandeling

en het subsidiariteitsbeginsel staan immers centraal.406 De Draft Explanatory Report bij het

403


Kamerstukken II, 2013/2014, 32399, nr. 10. 405

J. LEGEMAATE, B.J.M. FREDERIKS en R.P. DE ROODE, “De wet Bopz in internationaal perspectief”, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2007, 275. Een vergelijking kan gemaakt worden met het opleggen van een behandeling aan seksuele delinquenten. Bij een toekenning van een beperkte detentie, elektronisch toezicht of invrijheidstelling op proef is het mogelijk dat de kamer voor bescherming van de maatschappij daar bepaalde voorwaarden aan koppelt (art. 37 Interneringswet). Het opleggen van een medicamenteuze hormonale behandeling om seksuele driften te onderdrukken is niet voorzien door wet, maar kan wel vrijwillig toegepast worden. Er is een wetsvoorstel gedaan om de behandeling wettelijk te regelen, dit intussen echter reeds vervallen is (Wetsvoorstel teneinde elektronisch toezicht op en hormonale farmacologische behandeling van in vrijheid gestelde seksuele delinquenten mogelijk te maken, 18 november 2010, indiener D. BACQUELAINE, https://www.dekamer.be/kvvcr/showpage.cfm?section=/flwb&language=nl&cfm=/site/wwwcfm/flwb/flwbn.cfm?lang=N&legislat=53&dossierID=0609). M.i. zou een eventuele dergelijke wettelijke regeling er nog steeds geen afbreuk aan doen dat het gedwongen toedienen van medicatie in een ambulante setting niet toegelaten is. Dit zou nog steeds een voorwaarde zijn, waarbij de delinquent kan kiezen om de voorwaarde niet na te leven en bijgevolg niet van een vervroegde vrijlating te genieten. 406 J. LEGEMAATE, B.J.M. FREDERIKS, R.P. DE ROODE, Internationale ontwikkelingen, in Derde evaluatie van de

Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen, Amsterdam, 2007, 42.

87

toekomstig Additioneel protocol bij het Verdrag voor Mensenrechten en Biogeneeskunde dat

specifiek gaat over gedwongen opname en dwangbehandeling, verduidelijkt dat het protocol ook van

toepassing is op behandeling die op onvrijwillige basis bij de patiënt thuis gegeven wordt.407

Ambulante dwang heeft echter een grens. Het Explanatory Memorandum bij de aanbeveling

2004(10) raadt dwangbehandeling buiten een medische voorziening af wanneer de betrokkene zich

actief verzet.408 De HGR stelt hoe dan ook expliciet dat dwangbehandeling enkel aanvaardbaar is

binnen een medisch en verpleegkundig kader dat voldoende professionele controle van de patiënten

garandeert.409 Indien de patiënt zich bijvoorbeeld niet gaat aanbieden in het ziekenhuis voor zijn

verplichte medicatie, lijkt het onder fysieke dwang toedienen van medicatie bij de patiënt thuis met

andere woorden uitgesloten. Indien de situatie dermate ernstig is dat het gedwongen toedienen van

medicatie aan de orde is, kunnen de voorwaarden voor een crisisopname eventueel vervuld zijn,

waarbij dan indien nodig medicatie kan toegediend worden in het psychiatrisch ziekenhuis. De facto

zal het dus eerder bij ambulante drang blijven.

Afdeling 3. Voorwaarden dwangbehandeling

De voorwaarden voor een gedwongen opname zijn wettelijk bepaald in artikel 2 van de Wet

betreffende de Bescherming van de Persoon van de Geesteszieke. Ten eerste moet de betrokkene

een psychiatrische aandoening hebben. Hij moet zijn gezondheid en zijn veiligheid ernstig in gevaar

brengen of een ernstige bedreiging vormen voor andermans leven of integriteit. Ten slotte mag er

geen enkele andere geschikte behandeling mogelijk zijn. Dit houdt in dat de betrokkene een

behandeling weigert.410

Voor dwangbehandeling bestaat (nog) geen wettelijke regeling in België, maar kunnen bepaalde

voorwaarden uit enkele adviezen afgeleid worden. De Nationale Raad van de Orde der Artsen vat

deze samen in het advies van 14/09/2013.411 De Aanbeveling van de Raad van Europa geeft aan wie

in aanmerking kan komen voor een gedwongen behandeling: de persoon heeft een mentale stoornis,

er is een reëel risico voor ernstige schade aan de eigen gezondheid of voor derden, er is geen minder

407

Draft Explanatory Report to the Additional Protocol to the Convention on Human Rights and Biomedicine concerning the Protection of human rights and dignity of persons with mental disorder with regard to involuntary placement and involuntary treatment, Raad van Europa, 22 juni 2015, nr. 5. (https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=09000016804583be). 408




NATIONALE RAAD ORDE DER ARTSEN, Het onder dwang behandelen van een geesteszieke patiënt, 14/09/2013.

88

ingrijpend middel en de mening van de betrokkene moet in overweging genomen worden.412 Het

Raadgevend Comité voor Bio-ethiek vereist dat de patiënt wilsonbekwaam is. Het advies van het

RCBE geeft enkele voorwaarden in verband met het doel van de behandeling, maar handelt enkel

over de situatie waarin de persoon reeds gedwongen opgenomen is. Deze voorwaarden zijn dat de

behandeling de geestesstoornis als voorwerp moet hebben (de behandeling van een andere

pathologie kan enkel in een noodsituatie plaatsvinden). De behandeling mag niet uitsluitend de

belangen van derden dienen, moet een therapeutisch doel hebben en proportioneel zijn. Ten slotte

moet deze gebeuren volgens de algemeen aanvaarde wetenschappelijke kennis.413

De Nationale Raad van de Orde van Artsen voegt daar nog aan toe dat een rechtvaardiging voor

dwangbehandeling het herstel van de tijdelijk verloren beslissingsbekwaamheid inhoudt. Ook moet

de vertegenwoordiger ingelicht worden, de gegevens moeten bijgehouden worden in het

patiëntendossier en moet de behandeling op regelmatige tijdstippen worden geëvalueerd. De

patiënt zou daarnaast de mogelijkheid moeten hebben om een tweede opinie in te winnen.414

Al deze voorwaarden zijn over het algemeen terug te vinden doorheen het advies van de HGR – het

wil de andere adviezen ook geenszins vervangen.415 Maar wat wel opvalt, is dat een gedwongen

opname geen uitdrukkelijke voorwaarde meer is vooraleer een gedwongen behandeling kan

toegepast worden, terwijl het advies van het RCBE wel nog enkel handelde over gedwongen

opgenomen patiënten. Dit lijkt een duidelijk signaal te geven dat gedwongen opname niet vereist is

voor dwangbehandeling. Wij stellen voor om de gedwongen opname als één van de vormen van

verplichte zorg te gaan beschouwen net zoals de Nederlandse en Schotse regeling. De voorwaarden

voor enerzijds dwangopname en anderzijds dwangbehandeling kunnen gelijkgeschakeld worden en

volgens het proportionaliteitsbeginsel en in overleg met de patiënt kan vervolgens gekozen worden

voor het ene en/of het andere. Wij pleiten er daarnaast voor om de vormen van verplichte zorg

verder uit te breiden. Ook hiervoor kan inspiratie gezocht worden in de Schotse en Nederlandse

regeling. Zoals supra (H3, afd. 1, §3) aangegeven kan in Schotland bijvoorbeeld opgelegd worden dat

de patiënt zich op bepaalde tijdstippen en plaatsen moet aanbieden om een medische behandeling

of andere zorg of ondersteuning te krijgen. Ook kan de patiënt verplicht worden op een welbepaalde

plaats te verblijven of dat hij moet toelaten dat bepaalde personen die plaats mogen bezoeken.

Bovendien kan het zijn dat hij toestemming moet vragen voor een adreswijziging of deze moet

412

Art. 18 Europese Aanbeveling (2004)10. 413

RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 21 van 10 maart 2003 betreffende “Gedwongen behandeling bij gedwongen opname”, 17. 414

NATIONALE RAAD ORDE DER ARTSEN, Het onder dwang behandelen van een geesteszieke patiënt, 14/09/2013, 3. 415


89

melden (s 66 MHA). In Nederland kan verplichte zorg (art. 3:2 Wvggz) bestaan uit het toedienen van

vocht, voeding en medicatie of het verrichten van andere medische handelingen en therapeutische

maatregelen. Daarnaast is het ook mogelijk om de bewegingsvrijheid van de betrokkene te beperken

of toezicht uit te oefenen. Een andere vorm van verplichte zorg is het uitvoeren van bepaalde

onderzoeken, al dan niet op gedrag-beïnvloedende middelen.

Uit de algemene uitgangspunten in het advies van de HGR blijkt dat wilsonbekwaamheid een vereiste

blijft opdat een behandeling zonder toestemming kan plaatsvinden.416 De vraag die zich stelt, is of dit

wel opportuun is in alle omstandigheden. De Wvggz laat de gedwongen behandeling van een

wilsbekwame persoon wel toe, maar enkel wanneer er risico op schade bestaat voor derden of

wanneer de betrokkene in acuut levensgevaar verkeert (art. 2:1, 6 Wvggz). De vereiste in de MHA417,

namelijk dat het vermogen om beslissingen te nemen sterk aangetast moet zijn, lijkt een beter te

hanteren voorwaarde te zijn. Het criterium ‘sterk verminderd vermogen om een beslissing te nemen’

is niet hetzelfde als wilsonbekwaamheid. Wilsonbekwaamheid is ruim, terwijl het criterium uit de

MHA specifiek gaat over het vermogen van een persoon om een beslissing te nemen over de

behandeling van zijn psychische stoornis. De drempel is met andere woorden lager om te beslissen

dat iemands vermogen om een beslissing te nemen sterk is aangetast, dan dat iemand volledig

wilsonbekwaam zou zijn. Het criterium van sterk verminderd beslissingsvermogen houdt het

volgende in: een psychische stoornis tast het vermogen aan om informatie te geloven, te begrijpen

en te ontvangen en tast het vermogen aan om beslissingen te nemen en erover te overleggen. Een

loutere onenigheid tussen de zorgverstrekker en de patiënt of beperkte communicatie is dus niet

voldoende.418 Onze voorkeur gaat uit naar dit criterium ‘sterk verminderd beslissingsvermogen’,

eerder dan de voorwaarden die de Wvggz stelt. Met de regeling uit de Wvggz is het immers niet

ondenkbaar dat bepaalde situaties uit de boot vallen, waarbij toch gedwongen zorg aangewezen is.

Bijvoorbeeld in het geval waarbij een patiënt psychoses heeft, maar weigert behandeld te worden

wegens een gebrek aan ziekte-inzicht. De patiënt is niet volledig wilsonbekwaam en niet in

levensgevaar en er is geen risico voor schade aan derden, dus zou hij volgens de Wvggz met andere

woorden niet gedwongen behandeld kunnen worden. Nochtans blijkt uit de literatuur dat de duur

waarin een psychose onbehandeld blijft een negatieve invloed heeft op de prognose tot herstel.419

Volgens het criterium uit de MHA zou het in ernstige gevallen wel mogelijk kunnen zijn om deze

persoon te behandelen; zijn vermogen om een beslissing met betrekking tot zijn behandeling te

416

HOGE GEZONDHEIDSRAAD, Omgaan met conflict, conflictbeheersing en dwanginterventies in de geestelijke gezondheidszorg, Brussel, HGR, 2016, Advies nr. 9193, 5 en 9. 417

S 36 (5), s 44(4), s 64 (5). 418

NHS Education for Scotland, http://www.nes-mha.scot.nhs.uk/stdc/sigimpaired.htm (geraadpleegd op 02/03/2017). 419

A. NEVEN en M.C. KLAASSEN, “Een patiënt met een langdurige onbehandelde psychose”, Tijdschrift voor Psychiatrie 2009, 59-63.

http://www.nes-mha.scot.nhs.uk/stdc/sigimpaired.htm

90

nemen is sterk aangetast. Op die manier moet niet gewacht worden tot de patiënt werkelijk in

levensgevaar verkeert en bovendien ondertussen zijn prognose op herstel alsmaar verslechtert.

Bij het criterium uit de MHA is er een ruimere appreciatiemarge voor de zorgverstrekker, maar toch

kan nog steeds niet lichtzinnig tot dwang beslist worden. Bovendien is het best mogelijk dat de HGR

toch dit criterium voor ogen heeft. Verder in het advies wordt immers gesteld dat de arts de

beslissingsbekwaamheid van de patiënt moet nagaan en zijn geïnformeerde toestemming voor de

geplande behandeling moet vragen. Wanneer echter duidelijk blijkt dat de patiënt onbekwaam is om

te beslissen, zal de arts de behandeling opleggen.420 Deze zin lijkt niet een algemene

wilsonbekwaamheid te vereisen bij de patiënt, wel een onbekwaamheid om een beslissing met

betrekking zijn behandeling te nemen. Ook de adviezen van het RCBE en de NROA verwijzen eerder

naar de onbekwaamheid om te beslissen met betrekking tot een behandeling.421

Ook in de ontwerptekst van het toekomstig additioneel protocol bij het Verdrag Mensenrechten en

Biogeneeskunde dat betrekking heeft op gedwongen opname en gedwongen behandeling heeft men

deze bewoordingen overgenomen. Zowel de gedwongen opname als de behandeling is mogelijk

wanneer er voor de patiënt een ernstig risico op schade bestaat en het vermogen om over de

opname of behandeling een beslissing te nemen sterk is aangetast.422 Wanneer het

beslissingsvermogen niet is aangetast, laten de principes van autonomie en recht op privéleven toe

dat de patiënt elke behandeling weigert en bijgevolg het risico op schade aanvaardt. Wanneer echter

schade aan derden dreigt, vereist het protocol (net zoals de Wvggz) geen vermindering van het

beslissingsvermogen vooraleer gedwongen zorg kan verleend worden. In dat geval moeten de

rechten van anderen afgewogen worden tegenover het recht op autonomie van de betrokkene.423

420


RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 21 van 10 maart 2003 betreffende “Gedwongen behandeling bij gedwongen opname”, 17 en NATIONALE RAAD ORDE DER ARTSEN, Het onder dwang behandelen van een geesteszieke patiënt, 14/09/2013, 3. 422

Art. 10 – 11 Working document concerning the protection of human rights and dignity of persons with mental disorder with regard to involuntary placement and involuntary treatment, Raad van Europa, 22 juni 2015. 423

Draft Explanatory Report to the Additional Protocol to the Convention on Human Rights and Biomedicine concerning the Protection of human rights and dignity of persons with mental disorder with regard to involuntary placement and involuntary treatment, Raad van Europa, 22 juni 2015, nr. 55.

91

Afdeling 4. Crisisplannen

§1. Algemeen

1. Crisisplannen

In een crisisplan kan een wilsbekwame patiënt aangeven in welke omstandigheden en op welke

manier hij behandeld of juist niet behandeld wil worden op het moment dat een crisis dreigt of er

sprake is van wilsonbekwaamheid. In het crisisplan kunnen onder meer contactgegevens worden

opgenomen van personen die gecontacteerd kunnen worden bij een crisis, allerhande nuttige

gegevens over de patiënt, het psychiatrisch ziekenhuis waar de persoon bij voorkeur wil worden

opgenomen. Een crisiskaart vormt de samenvatting van en een verwijzing naar het crisisplan, de

persoon kan deze kaart bij zich dragen.424 In de adviezen van het RCBE en de NROA is hier nog weinig

aandacht voor. Wat wel telkens als algemene principe terugkomt is de vereiste van respect voor de

integriteit en autonomie van de patiënt. Er moet blijvend gezocht worden naar toestemming van de

patiënt en er moet overleg gepleegd worden. In art. 18 van de Europese Aanbeveling (2004)10 geldt

bovendien als één van de voorwaarden dat rekening moet gehouden worden met de mening van de

betrokkene. Via een crisisplan kan een effectieve en schriftelijke geïnformeerde toestemming

overeenkomstig art. 7 wet patiëntenrechten gegeven worden en krijgen patiënten meer controle

over de manier waarop zij bejegend worden tijdens een crisis.425 Het hebben van meer controle over

de situatie voor, tijdens en na een crisis of gedwongen opname is bovendien een behoefte die leeft

bij patiënten en hun directe netwerk.426 Zowel in het advies van de Nationale Raad voor

Ziekenhuisvoorzieningen als van de Hoge Gezondheidsraad wordt hier wel melding van gemaakt. De

HGR stelt dat patiënten die een hoog risico vertonen om met dwanginterventies te maken te krijgen

de mogelijkheid moeten hebben om crisisplannen en zelfbindingsafspraken te maken.427 De NRZV

ziet het opstellen van crisisplannen als een kenmerk van goede zorg.428 Opvallend was dat uit

onderzoek bleek dat slechts iets meer dan een kwart van de ondervraagde psychiaters voorafgaande

wilsverklaringen nodig vond. Dit in tegenstelling tot de groepen van vrijwilligersorganisaties, sociaal

werk-diensten, psychiatrisch verpleegkundigen, vertrouwenspersonen en mental health officers

424

F. VANDER LAENEN en V. VANDENBUSSCHE, “Crisis(preventie)plannen bij mensen met een psychische kwetsbaarheid: het cliëntperspectief centraal”, Panopticon 2016, 37(3), 212-213. 425

F. VANDER LAENEN, S. GOOSSENS en V. VANDENBUSSCHE, “Zorg en justitie, samen gedwongen opnames voorkomen” in F. VANDER LAENEN, K. DE PAUW, L. LAGAE en F. JANSSENS (eds.), Orde van de Dag, thema Mensen met een psychiatrische aandoening: how to deal with it?, 2016/74, 41-50. 426

G. THORNICROFT en S. FARRELLY e.a., “Clinical outcomes of Joint Crisis Plans to reduce compulsory treatment for people with psychosis: a randomized controlled trial”, The Trial 2013, 1634-1641. 427



92

waartussen meer eensgezindheid was over de noodzaak van voorafgaande wilsverklaringen (de

cijfers van de voorstanders binnen deze groepen schommelden tussen 66% en 89%).429

Over het algemeen wordt van zulke wilsverklaringen nog maar weinig gebruik gemaakt. Een

mogelijke reden die hiervoor gegeven wordt, is dat er verschillen bestaan tussen de verwachtingen

van zorgverstrekkers enerzijds en van patiënten anderzijds waardoor het doel van de

wilsverklaringen niet duidelijk is.430 Daarom is het van belang een beeld te krijgen van de

verschillende kaders en doelen die in de literatuur bestaan.

Om te beginnen zijn er voornamelijk drie theoretische kaders die de voordelen van wilsverklaringen

uiteenzetten, namelijk de verbetering van de autonomie van de patiënt, de verbetering van de

therapeutische relatie en meer algemeen de relaties tussen de patiënt en anderen en de integratie

van zorg doorheen de verschillende zorgvoorzieningen die samenwerken. Er is evenwel een groot

verschil in verwachtingen ten opzichte van het gebruik van wilsverklaringen. Patiënten zien het als

een instrument om hun autonomie te ondersteunen en verkiezen dan ook eerder een bindende

vorm. Psychiaters daarentegen zijn terughoudender tegenover wilsverklaringen en hebben

bezorgdheden rond hun aansprakelijkheid en over de inperking van hun autonomie.431

Vervolgens kan een onderscheid gemaakt worden in types wilsverklaringen en in de functies ervan.

Henderson stelt een bepaalde typologie voor waarbij rekening wordt gehouden met de volgende

variaties: doel van het document, of de verklaring al dan niet wettelijk bindend is, of een

zorgverstrekker betrokken is bij het opstellen en of er een onafhankelijke facilitator bij het opstellen

betrokken is.432 In het artikel van Nicaise e.a. wordt voor de indeling van de types een onderscheid

gemaakt naargelang de personen die betrokken zijn bij het opstellen van de verklaring. Het eerste

type is de ‘classic Psychiatric Advance Directive’, die wordt alleen opgesteld door de patiënt. Het

tweede type is de ‘facilitated Psychiatric Advance Directive’, daarbij wordt de patiënt geholpen bij

het opstellen van zijn voorkeuren (bijvoorbeeld via informatiesessies, invuldocumenten, facilitators),

maar zonder de betrokkenheid van zorgverstrekkers. Als derde type wordt het Joint Crisis Plan

voorgesteld dat het resultaat is van een onderhandeld proces tussen de patiënt, zorgverstrekkers en

429

J.M. ATKINSON, H.C. GARNER en W. HARPER GILMOUR, “ Models of advance directives in mental health care: Stakeholder views”, Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 2004, 39, 673-680. 430

P. NICAISE, V. LORANT en V. DUBOIS, “Psychiatric Advance Directives as a complex and multistage intervention: a realistic systematic review”, Health and Social Care in the Community 2012, 21(1), 1. 431

P. NICAISE, V. LORANT en V. DUBOIS, “Psychiatric Advance Directives as a complex and multistage intervention: a realistic systematic review”, Health and Social Care in the Community 2012, 21(1), 5-7. 432

C. HENDERSON, J.W. SWANSON, G. SZMUKLER, G. THORNICROFT, M. ZINKLER, “A Typology of Advance Statements in Mental Health Care”, Psychiatric Services 2008, 59, 63-71.

93

eventueel derde partijen. Patiënten geven bij alle drie de types aan een gevoel van zelfbeschikking en

empowerment te hebben bij het opstellen van een wilsverklaring.433

Volgens Swartz e.a. zijn er vier basisfuncties voor wilsverklaringen.434 De eerste functie is prescription

en bestaat erin dat de patiënt opties aangeeft op welke manier hij behandeld wil worden. Deze

functie roept weinig controverse op en past binnen alle hierboven aangegeven theoretische kaders.

Een andere functie is proscription waarbij de patiënt bepaalde vormen van behandeling kan

weigeren. Het zijn eerder de patiënten die hier voorstander van zijn, psychiaters zijn

terughoudender. Deze laatsten zien risico’s in het feit dat patiënten elke behandeling zouden

weigeren of dat patiënten de gevolgen van hun weigering niet goed zouden kunnen inschatten.435

Een derde functie is de mogelijkheid om in de wilsverklaring de beslissingsbevoegdheid over te

dragen aan iemand anders. Ten slotte bestaat de mogelijkheid om in een wilsverklaring toestemming

te geven tot een gedwongen behandeling, dit is de zogenaamde zelfbindingsverklaring of ‘Ulysses

richtlijn’. 436

Vrij recent werd onderzoek gedaan naar de inhoud van 221 joint crisis plannen. Daaruit bleek dat

redelijke keuzes gemaakt werden en dat productieve dialogen mogelijk waren tussen patiënten en

zorgverleners. De bovenvermelde vrees van psychiaters voor ‘slechte’ beslissingen van patiënten lijkt

dus ongegrond. Zo gaven de meeste patiënten aan hoe de zorg tijdens een crisis moest plaatsvinden

(betrokkenheid in beslissingen, behandelplannen, toegang de zorgverleners van hun keuze en een

respectvolle behandeling). Anderzijds maakten patiënten hun voorkeuren met betrekking tot

specifieke interventies duidelijk. De meerderheid verkoos thuiszorg boven een opname. Iets minder

dat de helft deelde een behandelweigering mee, waaronder de meeste weigeringen verband hielden

met de medicatie (weigering van een specifieke medicatie, injecties, hoge doses en veranderingen in

de medicatie). Slechts één persoon gaf aan liever geen enkele medicatie te nemen.437

2. Zelfbindingsafspraken

In een zelfbindingsverklaring laten patiënten op voorhand toe dat hun keuzevrijheid in de toekomst

beperkt zal zijn, meer bepaald dat opname en/of behandeling tegen hun wil mogelijk zal zijn onder

433


M.S. SWARTZ, J.W. SWANSON, R.A. VAN DORN, E.B. ELBOGEN en M. SHUMWAY, “Patient preferences for psychiatric advance directives”, International Journal of Forensic Mental Health 2006, 5, 67-81. 435

J.M. ATKINSON, H.C. GARNER en W. HARPER GILMOUR, “ Models of advance directives in mental health care: Stakeholder views”, Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 2004, 39, 673-680. 436


S. FARRELLY, G. BROWN, D. Rose, e.a., “What service users with psychotic disorders want in a mental health crisis or relapse: thematic analysis of joint crisis plans”, Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 2014, 49, 1609-1617.

94

welbepaalde omstandigheden. Een zelfbindingsverklaring is met andere woorden een ingrijpende

beslissing en vereist dan ook een ethische rechtvaardiging. Voor de beslissing tot toestemming in een

gedwongen opname en/of behandeling zien Berghmans en van der Zanden438 een rechtvaardiging in

de concepten precedente autonomie (een eerdere beslissing van de patiënt wordt gerespecteerd),

authenticiteit (de echte wensen van de patiënt worden gerespecteerd) en persoonlijke identiteit. De

beslissing tot het beperken van de keuzevrijheid in de toekomst is maar ethisch gerechtvaardigd

wanneer de patiënt wilsbekwaam is op het moment van het opstellen van de zelfbindingsverklaring

en wilsonbekwaam is op het moment van weigering van behandeling. Dit houdt ook in dat de

verklaring te allen tijde kan ingetrokken worden wanneer de patiënt wilsbekwaam is.439

Om misbruiken van zulke zelfbindingsverklaringen tegen te gaan, zijn naast een ethische

rechtvaardiging ook procedurele waarborgen nodig. Deze waarborgen kunnen bestaan uit het

vereisen van een tweede opinie van een onafhankelijke psychiater, rechterlijke controle,

ondersteuning door een advocaat en onafhankelijk toezicht.440 Echter een teveel aan wettelijke

regels kan contraproductief werken met betrekking tot het doel van een zelfbindingsverklaring. Het

doel is immers zorg bieden wanneer dit nodig is en de toegankelijkheid van die zorg vergroten. Elke

voorwaarde die de wet oplegt, perkt de keuzevrijheid van zowel de zorgverlener als de patiënt in

wanneer zij afspraken maken. Dit maakt het minder aantrekkelijk om hier gebruik van te maken en

leidt tot een vertraging van de werking van een zelfbindingsverklaring. Van belang is dus een

afweging te maken tussen wettelijke voorwaarden en waarborgen enerzijds en voldoende

mogelijkheden bieden tot goede zorg anderzijds.441 Berghmans en van der Zanden stellen daarom

specifiek voor de Nederlandse regeling een aantal aanpassingen voor om aan deze vaststellingen

tegemoet te komen.442

§2. Toepassing

1. Crisisplannen

Het advies van de HGR geeft aan crisisplannen de functie van secundaire en tertiaire preventieve

maatregelen. Preventie kan enerzijds gerealiseerd worden door aandacht te hebben voor hoe de

interactie tussen de hulpverlener en de patiënt verloopt (primair preventief), maar anderzijds zijn de

438

R. BERGHMANS, M. VAN DER ZANDEN, “Choosing to limit choice: Self-binding directive in Dutch mental health care”, International Journal of Law and Psychiatry 2012, 35, 12-13. 439


R. BERGHMANS, M. VAN DER ZANDEN, “Choosing to limit choice: Self-binding directive in Dutch mental health care”, International Journal of Law and Psychiatry 2012, 35, 13. 441


R. BERGHMANS, M. VAN DER ZANDEN, “Choosing to limit choice: Self-binding directive in Dutch mental health care”, International Journal of Law and Psychiatry 2012, 35, 17.

95

acties na het aanwenden van een dwanginterventie even belangrijk (secundair preventief). In

crisisplannen kan aangegeven worden wat werkt voor de patiënt om dwang in de toekomst zoveel

mogelijk te vermijden. Het advies spoort verder ook aan om zo veel als mogelijk de eerste lijn, in het

bijzonder de huisarts, in de crisisplannen te betrekken.443 Dit is ook het geval in het advies van de

NRZV; het crisisplan wordt opgesteld in overleg met de patiënt, het behandelend team en betrokken

zorgactoren.444 De adviezen geven met andere woorden de voorkeur aan het hierboven beschreven

type Joint Crisis Plan. Een aandachtspunt in de preventie van conflict is immers om aandacht voor

participatieve behandelplanning te stimuleren.445 Daarnaast verwijst het advies van de HRG naar de

functie prescription; er moet bij elke patiënt nagegaan worden wat zijn of haar manier om rustig te

worden is, dit is om met deze kennis in de toekomst efficiënter en zonder dwang te kunnen

ingrijpen.446 Naar de functie proscription lijkt meer impliciet verwezen te worden door te stellen dat

ruimte moet gelaten worden om de besproken behandelalternatieven daadwerkelijk te testen.447 Dit

impliceert dat de patiënt ook kan aangeven met welke alternatieven hij liever niet behandeld wil

worden.

Er wordt in Vlaanderen meer en meer gebruik gemaakt van crisisplannen, een structurele regeling

ontbreekt echter. Het valt aan te bevelen dat crisisplannen reeds worden opgesteld voordat zich een

crisissituatie voordoet. Daarnaast zouden modaliteiten uitgewerkt moeten worden om de informatie

uit het crisisplan op een ‘selectieve, gestructureerde en gefaseerde’ wijze ter beschikking te stellen

aan de betrokken partijen. Dit kan via een kaart die de persoon op zak heeft, maar een elektronische

gegevensdeling lijkt meer mogelijkheden te bieden.448 De NRZV stelt voor om de crisiskaart in e-

health op te nemen. Op die manier kan elke verantwoordelijke behandelaar de informatie

raadplegen en aanpassen. Dit alles moet uiteraard geschieden met respect voor de privacy van de

patiënt.449

443






F. VANDER LAENEN, S. GOOSSENS en V. VANDENBUSSCHE, “Zorg en justitie, samen gedwongen opnames voorkomen” in F. VANDER LAENEN, K. DE PAUW, L. LAGAE en F. JANSSENS (eds.), Orde van de Dag, thema Mensen met een psychiatrische aandoening: how to deal with it?, 2016/74, 47. 449


96

2. Zelfbindingsafspraken

Over zelfbindingsafspraken zegt het advies van de HGR dat ‘patiënten met een hoog risico op

confrontatie met dwanginterventies de mogelijkheid moeten krijgen om zelfbindingsafspraken te

maken’, zonder verdere specificering.450

Zelfbindingsafspraken worden geregeld in zowel de Mental Health Act als in het wetsvoorstel

Verplichte geestelijke gezondheidszorg, maar worden in beide wetten niet blindelings gevolgd door

de arts. Volgens de MHA is de ‘advance statement’ niet bindend in alle omstandigheden, maar moet

er wel rekening mee gehouden worden (s 276). Indien een behandeling of order toch tegen de

advance statement ingaat, moet de dokter of het Tribunaal dit melden aan de Mental Welfare

Commission.451 In het Wvggz wordt het anders aangepakt. Op basis van de zelfbindingsverklaring kan

de zorgverlener nog niet onmiddellijk verplichte zorg verlenen, de rechter zal nog steeds een

zorgmachtiging moeten afgeven. Daarbij toetst de rechter of aan de voorwaarden in de

zelfbindingsverklaring voldaan is.452

Voor beide regelingen valt iets te zeggen. Volgens de Wvggz gaat een rechter telkens na of aan de

voorwaarden uit de zelfbindingsverklaring voldaan zijn en is er bijgevolg reeds controle of de

verklaring nageleefd wordt. Langs de andere kant kan pas later met de behandeling gestart worden,

waardoor vanuit behandelperspectief kostbare tijd verloren wordt.453 Met de MHA kan de

behandelaar wel onmiddellijk op basis van de zelfbindingsverklaring handelen, maar heeft als nadeel

dat pas achteraf gemeld wordt indien de verklaring niet kon gevolgd worden. Berghmans en van der

Zanden stellen inderdaad voor om ook in Nederland onmiddellijke uitvoering van de

zelfbindingsverklaring mogelijk te maken. Daarbij zou de patiënt binnen 24u door een onafhankelijke

psychiater wordt onderzocht en een rechter binnen 3 dagen de wettigheid van de tussenkomst

nagaan.454 Ons voorstel voor een tussenvorm is dat de rechter nog steeds een zorgmachtiging zou

moeten afleveren, maar dat de patiënt zelf in zijn verklaring kan aangeven hoe in een crisissituatie

toch onmiddellijk kan gehandeld worden.

450





R. BERGHMANS, M. VAN DER ZANDEN, “Choosing to limit choice: Self-binding directive in Dutch mental health care”, International Journal of Law and Psychiatry 2012, 35, 17.

97

Afdeling 5. Vertegenwoordiging en vertrouwenspersoon

Het Advies van de Hoge Gezondheidsraad handelt niet over vertegenwoordiging en

patiëntenvertrouwenspersoon. Hiervoor bestaat reeds een duidelijke regeling in de Wet

Patiëntenrechten (zie supra, H1, afd. 2, §3). Wel is de introductie van de familievertrouwenspersoon

in het wetsvoorstel Verplichte geestelijke gezondheidszorg het waard om vermeld te worden. Deze

heeft een gelijkaardige functie als de patiëntenvertrouwenspersoon, namelijk het bieden van advies

en bijstand, maar dan voor de familie en de naasten van de patiënt. Dit kan een meerwaarde

betekenen aangezien de belangen van de familie niet altijd stroken met die van de patiënt. De

memorie van toelichting geeft als voorbeeld de situatie waarin de familie tevreden is dat de patiënt

verplichte zorg krijgt, maar de patiënt zich hiertegen verzet.455 O.i. zou het nuttig zijn de figuur van de

familievertrouwenspersoon in te voeren via een aanpassing van de Wet Patiëntenrechten. Bij de

familievertouwenspersoon kunnen de bezorgdheden van de familieleden gebundeld worden. Er is

evenwel een belangrijke grens aan het geven van informatie aan de familievertrouwenspersoon. De

Wvggz bepaalt immers dat deze inlichtingen kan krijgen van de zorgverleners en inzicht kan krijgen in

de dossiers, maar onder de voorwaarde dat de betrokkene hiermee uitdrukkelijk instemt.

Afdeling 6. Toezicht en registratie

§1. Kwaliteitscontrole en verplicht registratiesysteem

Er moet gewaakt worden over de veiligheid en de effectiviteit van de gedwongen maatregelen via

een kwaliteitscontrole. Het advies van de HGR wijst daarbij op een herziening van de normen voor

het personeel, kwaliteitsindicatoren, specifieke vormingsprogramma’s.456 De Hoge Gezondheidsraad

pleit daarnaast voor de invoering van een verplicht registratiesysteem waarin elk gebruik van dwang

moet vermeld worden. Dit moet dienen als basis voor veiligheids- en kwaliteitsmonitoring.457 Het zal

een onderdeel vormen van de (jaarlijkse) regulatie- en inspectiebezoeken.458 Ook de NRZV stelt een

registratiesysteem voor. Dit is noodzakelijk voor evaluaties en onderzoeken, voor de uitvoering van

het beleid en in functie van transparantie en verantwoording.459 In een eerder advies gaf de NRZV

een voorstel voor de structuur van het registratiesysteem; om een beeld te krijgen van de

zorgtrajecten over de verschillende voorzieningen heen, zou een deel van de registratie uniform en

455






98

gemeenschappelijk moeten zijn voor alle voorzieningen en diensten die bij de GGZ betrokken zijn. Dit

wordt aangevuld door een specifiek gedeelte voor registratie van gegevens met betrekking tot

bepaalde doelgroepen.460 Ten slotte pleit ook het CPT uitdrukkelijk voor het gedetailleerd bijhouden

van de toepassing van dwang en het rapporteren aan een toezichthoudende instantie.461 De

consensus is er, hoog tijd dus om hier werk van te maken. In de Wvggz bestaat reeds een

registratiesysteem. De zorgaanbieder moet een digitaal register bijhouden dat beschikbaar is voor de

Inspectie voor de Gezondheidszorg. Dat bevat informatie over de verleende verplichte zorg (art.

8:24). Daarnaast moet om de zes maanden een analyse van de verleende verplichte zorg

overhandigd worden aan de IGZ (art. 8:25).

De Inspectie voor Gezondheidszorg (in Nederland) en de Mental Welfare Commission (in Schotland)

voeren daarnaast ook actieve controles uit. In Vlaanderen wordt toezicht gehouden door de

Zorginspectie. Bij de verlenging van de erkenning van een psychiatrisch ziekenhuis wordt het

doorgelicht op een aangekondigd tijdstip, en gebeurt er een inspectie van een bepaalde

ziekenhuisdienst bij de eerste erkenning of in functie van een klacht.462 De Mental Welfare

Commission uit Schotland voert op een uitgebreidere wijze onderzoeken uit. De commissie bezoekt

personen die zorg en behandeling krijgen, daarvan is een vierde van de bezoeken onaangekondigd.

Van die directe contacten met patiënten worden rapporten opgesteld per regio en per nationaal

overkoepelend thema die toegankelijk zijn voor iedereen.463 Verder voert de commissie ook

onderzoeken uit indien het zelf van oordeel is dat iemand niet de juiste zorg en behandeling krijgt,

dit gebeurt met andere woorden niet uitsluitend als gevolg van een klacht.464

Ook in Vlaanderen beweegt echter heel wat op dit punt. In december 2016 startte de Zorginspectie

met inspectiebezoeken met betrekking tot vrijheidsbeperkende maatregelen. Deze bezoeken hebben

tot doel een zicht te krijgen op aangewende vrijheidsbeperkende maatregelen in de praktijk en het

preventief beleid dat gevoerd wordt en om na te gaan wat verbeterpunten zijn en welke good

practices inspirerend kunnen werken. Daarnaast heeft de inspectieronde de bedoeling om input te

geven voor een referentiekader over vrijheidsbeperkende maatregelen. De inspecties gebeuren

onaangekondigd en zijn gebaseerd op gesprekken met medewerkers en patiënten en op controles

van patiëntendossiers, procedures, cijfergegevens en vergaderverslagen. De Zorginspectie zal de

460

NATIONALE RAAD VOOR ZIEKENHUISVOORZIENINGEN, Advies inzake de Minimale Psychiatrische Gegevens, 14/03/2013. 461


https://www.zorg-en-gezondheid.be/kwaliteit-in-psychiatrische-ziekenhuizen (geraadpleegd op 29/04/2017). 463

http://www.mwcscot.org.uk/about-us/what-we-do/visiting-people/ (geraadpleegd op 29/04/2017). 464

http://www.mwcscot.org.uk/about-us/what-we-do/investigations/ (geraadpleegd op 29/04/2017).

https://www.zorg-en-gezondheid.be/kwaliteit-in-psychiatrische-ziekenhuizen

http://www.mwcscot.org.uk/about-us/what-we-do/visiting-people/

http://www.mwcscot.org.uk/about-us/what-we-do/investigations/

99

inspectieverslagen publiceren op haar website.465 In een eerste fase zijn de inspecties gericht op de

doelgroep minderjarigen in psychiatrische afdelingen (de resultaten hiervan worden voorzien in de

zomer van 2017). Vervolgens zullen voorzieningen in de gehandicaptenzorg (2017),

jeugdzorgvoorzieningen (2017-2018) en volwassenenpsychiatrie (na afronding inspectieronde

kinderpsychiatrische diensten) aan bod komen.466

De inspecties hebben betrekking op vrijheidsbeperkende maatregelen. Dit wordt in het kader van

deze inspectierondes gedefinieerd als (therapeutische) maatregelen die een beperking van de

keuzevrijheid en/of bewegingsvrijheid van de patiënt inhouden. Daarvan verschilt het begrip

dwangbehandeling, dat gedefinieerd wordt als behandeling die wordt toegepast op (1) een persoon

die in staat is zijn toestemming te geven, maar dit weigert, of op (2) een persoon die niet in staat is

toe te stemmen, maar zich tegen de behandeling verzet.467 Ook uit de lijst met betrekking tot de

documenten die klaar gelegd moeten worden voor wanneer een inspectie zal plaatsvinden, blijkt dat

de registratiegegevens die men wenst te controleren beperkt blijven tot afzondering, fixatie,

separatie en (mechanische) fixatie (en met andere woorden dus niet de gegevens over

dwangbehandeling).468 Dit werd bevestigd na contact met de Zorginspectie: medicamenteuze

therapie valt buiten het voorwerp van de inspecties omdat dit deel uitmaakt van het individueel

medisch handelen. De Zorginspectie is niet bevoegd voor het toezicht hierop.469 De patiënten worden

wel bevraagd over de afspraken die bestaan wanneer een patiënt diens medicatie niet wil nemen; dit

blijkt uit de lijst met vooraf vastgelegde onderwerpen waarover met de patiënt gesproken kan

worden.470 Toch valt het o.i. te overwegen om na te gaan in welke mate het mogelijk is om

gedwongen behandeling deel te laten uitmaken van de toezichtsbevoegdheid van de Zorginspectie.

Patiënten met een psychiatrische aandoening zijn immers kwetsbaar en niet altijd ‘sterk’ genoeg om

zelf een klacht in te dienen.

§2. Klachtrecht en ombudsfunctie

1. Huidige regeling

Hoewel de klachtregeling niet expliciet wordt vermeld in het advies, maakt het o.i. wel deel uit van

een effectieve kwaliteitscontrole. Het CPT is ook die mening toegedaan; effectieve

465

https://k00118.login.kanooh.be/home-zorginspectie-organisaties-vrijheidsbeperkende-maatregelen-in-ziekenhuizen (geraadpleegd op 29/04/2017). 466

Vr. en Antw. Vl.Par., Vr. nr. 180, 6 december 2016, (K. SCHRYVERS, antw. J. VANDEURZEN). 467

https://k00118.login.kanooh.be/documenten/vbm-definities-en-uitgangspunten (geraadpleegd op 29/04/2017). 468

https://k00118.login.kanooh.be/sites/default/files/media/documenten/VBM%20Lijst_klaar_te_leggen_ documenten.pdf (geraadpleegd op 29/04/2017). 469

E-mailadres: [email protected]. 470

https://k00118.login.kanooh.be/sites/default/files/media/documenten/VBM_onderwerpen_ patientenbevraging.pdf (geraadpleegd op 29/04/2017).

https://k00118.login.kanooh.be/home-zorginspectie-organisaties-vrijheidsbeperkende-maatregelen-in-ziekenhuizen


https://k00118.login.kanooh.be/documenten/vbm-definities-en-uitgangspunten

https://k00118.login.kanooh.be/sites/default/files/media/documenten/VBM%20Lijst_klaar_te_leggen_

mailto:[email protected]

https://k00118.login.kanooh.be/sites/default/files/media/documenten/VBM_onderwerpen_%20patientenbevraging.pdf

https://k00118.login.kanooh.be/sites/default/files/media/documenten/VBM_onderwerpen_%20patientenbevraging.pdf

100

klachtenprocedures zijn basiswaarborgen tegen mishandeling. Deze moeten openstaan voor de

patiënten en hun familie, zowel in de psychiatrische instelling zelf, als bij een onafhankelijk extern

orgaan.471 Naast de huidige regelgeving omtrent klachtregeling en ombudsfunctie in de Wet

Patiëntenrechten en het KB van 26 juli 1990 voor wat betreft de ombudsfunctie in de geestelijke

gezondheidszorg472, worden ook de verbetervoorstellen uit het rapport473 van de Koning

Boudewijnstichting omtrent het klachtrecht en ombudsfunctie hier besproken.

Het klachtrecht is op drie niveaus georganiseerd. Ten eerste moet elk ziekenhuis beschikken over een

ombudsfunctie zoals omschreven in art. 11 Wet Patiëntenrechten.474 Kleinere ziekenhuizen kunnen

eventueel één gezamenlijke ombudsfunctie inrichten via een samenwerkingsakkoord.475

Op het tweede niveau, het niveau van de geestelijke gezondheidszorg, moet er een ombudsfunctie

per samenwerkingsverband bestaan. De samenwerkingsverbanden vallen in Vlaanderen samen met

de provincie. Hiervan kunnen psychiatrische ziekenhuizen of verzorgingstehuizen uitmaken, maar

ook algemene ziekenhuizen met een psychiatrische dienst, centra voor geestelijke gezondheidszorg,

initiatieven van beschut wonen en andere voorzieningen die een specifiek aanbod in de geestelijke

gezondheidszorg organiseren. De bevoegde ombudsdienst is echter op een complexe manier

geregeld. Voor klachten van psychiatrische ziekenhuizen of verzorgingstehuizen en initiatieven van

beschut wonen is de lokale ombudsfunctie van het samenwerkingsverband bevoegd. Voor de centra

voor geestelijke gezondheidszorg normaalgezien ook, tenzij de gemeenschapsoverheden die

bevoegdheid niet uitdrukkelijk hebben toegekend; dan is de federale overheidsdienst bevoegd. De

psychiatrische ziekenhuizen en psychiatrische diensten in een algemeen ziekenhuis kunnen kiezen

tussen een ombudsdienst op ziekenhuisniveau, een gemeenschappelijke ombudsdienst voor

meerder ziekenhuizen of de lokale ombudsfunctie op niveau van het samenwerkingsverband

waaronder ze vallen.476

471


KB van 10 juli 1990 houdende vaststelling van de normen voor de erkenning van samenwerkingsverbanden van psychiatrische instellingen en diensten BS 26 juli 1990, gewijzigd wat het klachtrecht betreft door het KB 8 juli 2003, BS 27 augustus 2003. 473

WERKGROEP ‘KLACHTENBEHANDELING EN OMBUDSFUNCTIE IN DE GEZONDHEIDSZORG’, Klachtenbehandeling en ombudsfunctie in de gezondheidszorg, naar een nieuw systeem in België, Brussel, Koning Boudewijnstichting, 2010. (www.kbs-frb.be). 474

Art. 71 Gecoördineerde wet op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen (Ziekenhuiswet), BS 7 november 2008. 475

A. LUST en T. VANSWEEVELT, “Klachtrecht en ombudsfunctie” in T. VANSWEEVELT en F. DEWALLENS (eds.), Handboek Gezondheidsrecht, Volume II, Antwerpen, Intersentia, 2014, 706. 476

A. LUST en T. VANSWEEVELT, “Klachtrecht en ombudsfunctie” in T. VANSWEEVELT en F. DEWALLENS (eds.), Handboek Gezondheidsrecht, Volume II, Antwerpen, Intersentia, 2014, 707-709 en art. 11, §1 KB 10 juli 1990, ingevoegd door KB 8 juli 2003, BS 27 augustus 2003.

101

Ten slotte bestaat op het derde niveau, het federaal niveau, de adviescommissie “Rechten van de

patiënt”477. Deze commissie heeft o.a. als taak de rechten van de patiënt te evalueren en

aanbevelingen op te stellen voor aanpassingen in de wetgeving. Indien de commissie een klacht

ontvangt, moet deze doorverwezen worden naar de bevoegde ombudsdienst. Voor de sectoren

waarin geen lokale ombudsdienst bestaat, neemt de commissie deze functie op zich. Dit is het geval

voor de ambulante zorgsector.

De klachten die ingediend kunnen worden, moeten betrekking hebben op door de Wet

Patiëntenrechten toegekende rechten. Het gaat met andere woorden niet om klachten in verband

met de werking en organisatie van de zorginstelling; dit behoort tot de bevoegdheid van de

inspectiediensten.478 Uit het jaarverslag van 2015 van de externe ombudsfunctie GGZ Vlaanderen

blijkt dat het overgrote deel – meer dan drie kwart van de aanmeldingen - gaat over het recht op

kwaliteitsvolle dienstverlening (art. 5 WPR) (dit zijn 1944 aanmeldingen). Op de tweede plaats komt

het recht op geïnformeerde toestemming (art. 8 WPR), met 179 aanmeldingen.479 Onder de klachten

over het recht op kwaliteitsvolle dienstverlening gaat het grootste deel over goede

behandeling/begeleiding, daarna komt goede ‘hotelservice’ en vervolgens klachten in verband met

beschermende maatregelen (waaronder gedwongen opname en beperkte bewegingsvrijheid) en

respectvolle bejegening. Onder de klachten over het recht op geïnformeerde toestemming gaan de

meeste klachten over toestemming voor behandeling/begeleiding en toestemming voor

medicatie.480

Artikel 11, §2 Wet Patiëntenrechten bepaalt de opdracht van de ombudspersoon. Ten eerste moet

hij vermijden dat het tot een klacht komt door de communicatie tussen patiënt en

beroepsbeoefenaar te bevorderen. Wanneer het toch tot een klacht komt, moet hij bemiddelen om

tot een oplossing trachten te komen. Het bemiddelen kan heel uiteenlopende vormen aannemen,

maar het is niet bindend. Indien geen oplossing bereikt werd, zal de ombudspersoon de patiënt

inlichten over de verdere mogelijke afhandeling van de klacht. Ten slotte biedt hij ook informatie

over de ombudsfunctie en formuleert hij aanbevelingen om verdere klachten te vermijden.481

477

Art. 16 Wet Patiëntenrechten. 478

A. LUST en T. VANSWEEVELT, “Klachtrecht en ombudsfunctie” in T. VANSWEEVELT en F. DEWALLENS (eds.), Handboek Gezondheidsrecht, Volume II, Antwerpen, Intersentia, 2014, 716. 479

OVERLEGPLATFORM GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG, Jaarverslag 2015 externe ombudsfunctie GGZ Vlaanderen, september 2016, 29. 480

OVERLEGPLATFORM GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG, Jaarverslag 2015 externe ombudsfunctie GGZ Vlaanderen, september 2016, 31-39. 481

A. LUST en T. VANSWEEVELT, “Klachtrecht en ombudsfunctie” in T. VANSWEEVELT en F. DEWALLENS (eds.), Handboek Gezondheidsrecht, Volume II, Antwerpen, Intersentia, 2014, 717-719.

102

2. Nieuw systeem

Uit het rapport (juni 2010) van de Koning Boudewijnstichting over klachtenbehandeling en de

ombudsfunctie in de gezondheidszorg blijkt dat er bij zowel patiënten als bij medisch personeel een

probleem van onwetendheid bestaat over het bestaan en de werking van het systeem van de

ombudsdiensten. De werkgroep kwam echter tot de conclusie dat een verbetering van de informatie

niet voldoende zou zijn, aangezien het systeem complex blijft. Daarom stelt men in het rapport een

alternatief model voor klachtenbehandeling en ombudsfunctie voor.482 De Federale Commissie

“Rechten van de patiënt” heeft dit rapport ook meegenomen in haar advies483 betreffende de

evaluatie van de klachtenbehandeling en de werking van de bemiddelingsfunctie in de

gezondheidszorg.484 Zo wees de commissie met betrekking tot de geestelijke gezondheidszorg op het

feit dat naargelang waar de patiënt zich bevindt, een andere ombudsdienst bevoegd kan zijn. Men

wil komen tot één bemiddelingsdienst die bevoegd is voor zowel ambulante zorgverlening als voor

de instellingen van de geestelijke gezondheidszorg.

Het rapport van de Koning Boudewijnstichting stelt een nieuw systeem voor, georganiseerd op drie

niveaus. Als preliminaire stap voor de eigenlijke klachtenprocedure, stelt men een voorafgaand

informatieniveau voor. Hiervoor vraagt men aandacht voor een goede communicatie tussen patiënt

en zorgverlener om geschillen te voorkomen. Men wil tevens een groen telefoonnummer

organiseren, hiernaar kunnen alle betrokken actoren gratis bellen om een antwoord te krijgen op

hun vragen met betrekking tot klachtenbehandeling. Vervolgens zou men op het eerste niveau een

klachtenbehandeling in enerzijds ziekenhuizen en anderzijds voor de ambulante zorg organiseren. De

‘klachtenfunctionaris’ van het ziekenhuis zou bevoegd zijn voor alle klachten (dus ruimer dan de

huidige bevoegdheid onder art. 11 Wet Patiëntenrechten), maar doet nog steeds geen uitspraak;

verzoenen is het doel. In de ambulante zorg verloopt de klachtenbehandeling via een lokaal

contactpunt per zorgregio, dit in plaats van de huidige regeling die via de federale ombudsdienst

loopt. Voor de geestelijke gezondheidszorg worden de ombudsdiensten die bestaan per

samenwerkingsverband, ook geïntegreerd in die contactpunten. Ten slotte wordt op het tweede

niveau een externe ombudsfunctie ingevoerd die aan bod komt wanneer geen oplossing bereikt is op

niveau van de klachtenbehandeling. De ombudsfunctie krijgt een arbitragerol en zal dus een

standpunt innemen in het geschil. Dit standpunt heeft evenwel nog steeds niet het bindend karakter

van een vonnis. Verder wordt een externe controle-instantie opgericht die verbonden is aan de

482

Advies te raadplegen op www.kbs-frb.be. 483

FEDERALE COMMISSIE “RECHTEN VAN DE PATIËNT”, Advies betreffende de evaluatie van de klachtenbehandeling en de werking van de bemiddelingsfunctie in de gezondheidszorg, 10/06/2011. 484

A. LUST en T. VANSWEEVELT, “Klachtrecht en ombudsfunctie” in T. VANSWEEVELT en F. DEWALLENS (eds.), Handboek Gezondheidsrecht, Volume II, Antwerpen, Intersentia, 2014, 709.

103

federale commissie “Rechten van de patiënt”. Deze instantie heeft als opdracht het systeem te

evalueren.485

Wij kunnen ons volledig aansluiten bij de voorstellen uit het rapport van de Koning

Boudewijnstichting. Een eenvoudigere structuur zal bijdragen aan een betere toegankelijkheid van

de klachtenbehandeling en ombudsfunctie. Dit zal op zijn beurt ook bijdragen aan een bevordering

van de kwaliteitscontrole waarvoor het advies van de Hoge Gezondheidsraad aandacht vraagt.

485

WERKGROEP ‘KLACHTENBEHANDELING EN OMBUDSFUNCTIE IN DE GEZONDHEIDSZORG’, Klachtenbehandeling en ombudsfunctie in de gezondheidszorg, naar een nieuw systeem in België, Brussel, Koning Boudewijnstichting, 2010, 49-57 (www.kbs-frb.be).

104

HOOFDSTUK 5. DISCUSSIE EN CONCLUSIE

§1. Nood aan wettelijk kader inzake gedwongen behandeling

In deze masterproef was het de bedoeling om een voorstel te doen voor een nieuw wettelijk kader

met betrekking tot dwangbehandeling in de geestelijke gezondheidszorg. Daarom was het van belang

om eerst te weten wat het huidig kader is in zowel België (Hoofdstuk 1) als in

internationaalrechtelijke instrumenten (Hoofdstuk 2). Hoofdstuk 1 startte met een bespreking van

het recht op geïnformeerde toestemming486 voor een medische behandeling, dit is immers het

principe en dwangbehandeling slechts de uitzondering. Verder kwamen de concepten

wils(on)bekwaamheid en vertegenwoordiging en vervolgens de invloed van gedwongen opname aan

bod. Ten slotte werd getracht een legitimering in het Belgisch recht te vinden voor een uitzondering

op het recht op geïnformeerde toestemming en bijgevolg dus ook voor dwangbehandeling. We

kwamen tot de conclusie dat enkel artikel 8, §5 Wet Patiëntenrechten een wettelijke basis bood voor

dwangbehandeling en dit enkel in de specifieke situatie van een spoedgeval. Dat deze mogelijkheid

slechts erg beperkt is, blijkt uit de besproken adviezen van Raadgevend Comité voor Bio-ethiek487 en

van de Nationale Raad van de Orde der Artsen488. Deze adviezen geven meer algemene voorwaarden

die een dwangbehandeling toegelaten dan in het beperkte art. 8, §5 WPR.

Hoofdstuk 2 gaf een overzicht van het internationaalrechtelijk kader. Vooreerst is het artikel 8 EVRM

van belang; het recht op eerbiediging van de fysieke en psychische integriteit wordt beschermd door

het grondrecht op eerbiediging van het privéleven.489 Opdat een gedwongen behandeling als

uitzondering op dit recht zou gerechtvaardigd zijn, moet dit bij wet voorzien zijn, legitiem zijn en

proportioneel zijn (art. 8, lid 2 EVRM). De besproken internationaalrechtelijke instrumenten490 vullen

deze voorwaarden verder in. Dwangbehandeling moet legitiem zijn, daarom wordt in deze

instrumenten als voorwaarde gesteld dat de psychiatrische stoornis moet behandeld worden en er

486

Art. 5 Verdrag betreffende de Rechten van de Mens en de Biogeneeskunde, Art. 12, 2 Aanbeveling van de Raad van Europa met betrekking tot de bescherming van mensenrechten en de waardigheid van personen met een mentale stoornis 2004(10), Principle 11, 1 VN-Resolutie 46/119, art. 7-8 Wet Patiëntenrechten. 487

RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 21 betreffende “Gedwongen behandeling bij gedwongen opname”, 10/03/2003. 488

NATIONALE RAAD ORDE DER ARTSEN, Dwangbehandeling van psychotische patiënten in de gevangenis, 12/05/2007, NATIONALE RAAD ORDE DER ARTSEN, Preventieve dwangbehandeling van psychotisch patiënten in de gevangenis, 19/07/2008, NATIONALE RAAD ORDE DER ARTSEN, Inspuiten van DHBP bij niet-psychotische vreemdelingen in gesloten centra, 20/02/2010, NATIONALE RAAD ORDE DER ARTSEN, Het onder dwang behandelen van een geesteszieke patiënt, 14/09/2013. 489

P. DE HERT, “Artikel 8: Recht op privacy” in J. VANDE LANOTTE en Y. HAECK, Handboek Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens, artikelsgewijze commentaar, II, 1, Antwerpen, Intersentia, 2004, 729. 490

Verdrag betreffende de Rechten van de Mens en de Biogeneeskunde, Raad van Europa, 4 april 1997, Aanbeveling van de Raad van Europa met betrekking tot de bescherming van mensenrechten en de waardigheid van personen met een mentale stoornis 2004(10), Raad van Europa, 22 september 2004, VN-Resolutie 46/119 betreffende de bescherming van personen met een mentale stoornis en de verbetering van de geestelijke gezondheidszorg, VN, 17 december 1991.

105

een gevaar voor de veiligheid van de betrokken persoon of van derden moet zijn.491

Dwangbehandeling moet ook subsidiair en proportioneel zijn. Dit komt tot uiting in de volgende

voorwaarden die gesteld worden: er moet rekening gehouden worden met de mening van patiënt,

de minst ingrijpende behandeling moet toegepast worden en de behandeling moet proportioneel

zijn ten aanzien van het gevaar voor schade aan de gezondheid. Ten slotte moet dwangbehandeling

voorzien zijn in de wet; art. 7 Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde stelt dat de wet

beschermende maatregelen moet vooropstellen, waaronder toezichts-, controle-, en

beroepsprocedures. Het is deze vereiste van legaliteit die vooralsnog een probleem vormt in België

wegens het ontbreken van een uitgewerkt wettelijk kader.

Zowel het uiterst beperkt Belgisch wettelijk kader als de vereisten die internationaalrechtelijke

instrumenten stellen, maken het heel duidelijk: er is een wettelijk kader met betrekking tot

dwangbehandeling nodig in België. Het Comité voor Bio-ethiek binnen de Raad van Europa stelde bij

een onderzoek over de implementatie van de Europese Aanbeveling (2004)10 vast dat er nog heel

wat hiaten in de verschillende nationale wetgevingen zijn. Het maakte voornemens om een protocol

bij het Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde uit te vaardigen dat als basis moet dienen voor

de nationale wetgeving.492 Voorlopig werd reeds een ontwerptekst493 opgesteld en werden de

opmerkingen van instituties uit de verschillende betrokken sectoren gebundeld. In de Terms of

reference van het comité voor Bio-ethiek voor 2016-2017 wordt vooropgesteld om het additioneel

protocol af te werken.494 Bovendien stelde de Wereldgezondheidsorganisatie als doel voorop dat

tegen 2020 50% van de staten hun wetten met betrekking tot de geestelijke gezondheidszorg

ontwikkeld of geüpdatet moeten hebben, dit in lijn met internationaalrechtelijke instrumenten.495

Pogingen tot het opstellen van een regelgevend kader in België werden reeds enkele malen

ondernomen via het opstellen van de besproken adviezen, maar een advies is nog geen wet.

491


http://www.coe.int/en/web/bioethics/psychiatry. 493

Working document concerning the protection of human rights and dignity of persons with mental disorder with regard to involuntary placement and involuntary treatment (https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=09000016804583bc) Draft Explanatory Report to the Additional Protocol to the Convention on Human Rights and Biomedicine concerning the Protection of human rights and dignity of persons with mental disorder with regard to involuntary placement and involuntary treatment (https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=09000016804583be). 494

https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=0900001680667a6f. 495

J. STAVERT, “The Exercise of Legal Capacity, Supported Decision-Making and Scotland’s Mental Health and Incapacity Legislation: Working with CRPD Challenges”, Laws 2014 (4), 296 en WORLD HEALTH ORGANISATION, Mental Health Action Plan 2013-2020, Genève, 2013, 12.


106

Zoals gezegd was het de bedoeling om in deze masterproef een voorstel voor een wettelijk kader te

doen. Daarom werden in hoofdstuk 3 de nationale regelingen uit Nederland (Wet bijzondere

opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen en Wetsvoorstel verplichte geestelijke gezondheidszorg)

en Schotland (Mental Health (Care and Treatment) (Scotland) Act 2003) besproken en met elkaar

vergeleken. Er werd voor deze landen gekozen omdat zij enerzijds - zoals België - beiden onder het

besproken Europeesrechtelijk kader vallen, en anderzijds tot twee verschillende rechtsstelsels

behoren (respectievelijk Continentaal-Europees en Angelsaksisch) met de verschillende

uitgangspunten als gevolg. Het is nuttig om na te gaan op welke manier andere landen met het

vraagstuk rond gedwongen behandeling omgaan. Zo kunnen bepaalde aspecten hieruit als voorbeeld

genomen worden, wanneer zij zouden passen in een Belgische regeling. Als sluitstuk van deze

masterproef werd in hoofdstuk 4 het advies ‘Omgaan met conflict, conflictbeheersing en

dwanginterventies in de geestelijke gezondheidszorg’496 van de Hoge Gezondheidsraad als mogelijke

basis genomen voor een wettelijk kader, dat advies wil immers een nieuw kader voorstellen voor

kwalitatieve en veilige zorg. Om na te gaan in welke mate dit advies daaraan zou tegemoetkomen

werd het getoetst aan het advies nr. 21 van het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek over gedwongen

behandeling bij gedwongen opname497, het advies van de Nationale Raad van de Orde der Artsen

met betrekking tot dwangbehandeling498 en het advies van de Nationale Raad voor

Ziekenhuisvoorzieningen met betrekking tot opmerkingen op de wet gedwongen opname499. Ook

werd nagegaan op welke manier de regelingen uit Nederland en Schotland een aanvulling zouden

kunnen betekenen voor de principes die uit de adviezen naar boven komen. Dit alles geschiedde met

het eerder besproken internationaalrechtelijk kader indachtig, waaronder de recente standaarden500

opgesteld door het CPT.

§2. De weg van preventie

Het advies van de Hoge Gezondheidsraad kiest duidelijk de weg van preventie, dwanginterventies

kunnen slechts uitzonderlijk en kortdurend toegepast worden. Enkel het beperken van dwang is

echter niet het beste doel, wel het nemen van transparante beslissingen. Het advies pleit voor

“preventie van conflict met de bedoeling om dwanginterventies te plaatsen in een ethisch

496

HOGE GEZONDHEIDSRAAD, Omgaan met conflict, conflictbeheersing en dwanginterventies in de geestelijke gezondheidszorg, Brussel, HGR, 2016, Advies nr. 9193. 497

RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 21 van 10 maart 2003 betreffende “Gedwongen behandeling bij gedwongen opname”. 498

NATIONALE RAAD ORDE DER ARTSEN, Het onder dwang behandelen van een geesteszieke patiënt, 14/09/2013. 499


EUROPEAN COMMITTEE FOR THE PREVENTION OF TORTURE AND INHUMAN OR DEGRADING TREATMENT OR PUNISHMENT (CPT), Means of restraint in psychiatric establishment for adults (revised CPT standards), Straatsburg, 2017.

107

gefundeerde therapeutische toepassing met de bedoeling een gezondheidsrisico weg te nemen”.501

Dit aansporen tot preventie van conflict kan samen gezien worden met de huidige ontwikkelingen

inzake de vermaatschappelijking van de zorg, de mobiele crisisteams en het samenwerkingsakkoord

‘Aanpak van crisissituaties bij mensen met een psychiatrische problematiek’. De

vermaatschappelijking van de zorg komt tot uiting in het artikel 107 van de Ziekenhuiswet. Dit maakt

het mogelijk voor psychiatrische ziekenhuizen om een deel van hun financiering van

ziekenhuisbedden, aan te wenden voor andere zorgvormen in de thuissituatie van de patiënt.502 De

oprichting van de mobiele crisisteams kadert in deze vermaatschappelijking en heeft ook als doel om

ziekenhuisopnames zo veel als mogelijk te vermijden. Dit team bestaat uit psychiatrisch

verpleegkundigen, psychologen, een ergotherapeut, psychiaters, een criminoloog en een

maatschappelijk werker. Zij moeten trachten om thuishulp te bieden aan volwassenen met een

psychiatrische problematiek die een crisis doormaken.503 Daarnaast moet ook gewezen worden op

het samenwerkingsakkoord ‘Aanpak van crisissituaties bij mensen met een psychiatrische

problematiek’ in het gerechtelijk arrondissement Oost-Vlaanderen, afdeling Gent.504 Dit heeft als

doel een betere informatiedoorstroming – met aandacht voor het beroepsgeheim – mogelijk te

maken tussen zorg en justitie en bijgevolg niet strikt noodzakelijke gedwongen opnames te

vermijden.505 Op deze initiatieven werd verder niet ingegaan in deze masterproef, maar deze kunnen

enkel aangemoedigd worden. Wel is blijvend opvolgingsonderzoek nodig voor de effecten van de

initiatieven en een eventuele uitbreiding ervan. Zo stelde het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek

onder andere dat bij deze hervorming van de GGZ voldoende aandacht en middelen moeten gaan

naar onder andere maatschappelijke acceptatie en integratie van deze patiënten, naar de

maatschappelijke domeinen die gepaard gaan met de vermaatschappelijking van de GGZ (zoals

huisvesting, arbeidsmarkt, sociale zekerheid,…) en naar kostenneutraliteit voor de patiënt.506 Ook het

501



F. VANDER LAENEN, en K. DE PAUW, “Psychiatrische patiënten en politie: samen in de samenleving?” in F. VANDER LAENEN, K. DE PAUW, L. LAGAE en F. JANSSENS (eds.), Orde van de Dag, thema Mensen met een psychiatrische aandoening: how to deal with it?, 2016/74, 8-9. 504

SAMENWERKINGSAKKOORD GENT, Aanpak crisissituaties bij mensen met een psychiatrische problematiek, Gent, het PAKT, politiezone Gent, Parket Gent, Justitiehuis Gent, 2014. 505

F. VANDER LAENEN, S. GOOSSENS en V. VANDENBUSSCHE, “Zorg en justitie, samen gedwongen opnames voorkomen” in F. VANDER LAENEN, K. DE PAUW, L. LAGAE en F. JANSSENS (eds.), Orde van de Dag, thema Mensen met een psychiatrische aandoening: how to deal with it?, 2016/74, 42-44. 506

RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 61 betreffende de vermaatschappelijking van de zorg, 09/03/2015, 6-7.

108

samenwerkingsakkoord in Gent moet verder geëvalueerd worden om na eventuele positieve

resultaten verder uitgebreid te worden naar andere arrondissementen.507

§3. Advies HGR als basis voor wettelijke regeling?

Hoe nuttig en werkzaam deze voornoemde initiatieven ook mogen zijn, in sommige gevallen zal het

gebruik van gedwongen zorg onvermijdelijk zijn. In dat geval moet de toepassing van dwang goed

omkaderd zijn. We kunnen concluderen dat het advies ‘Omgaan met conflict, conflictbeheersing en

dwanginterventies in de geestelijke gezondheidszorg’ van de Hoge Gezondheidsraad een goed

startpunt is, maar nog aanpassingen en aanvullingen behoeft.

Bij de algemene doelen en uitgangspunten van het advies kunnen wij ons volledig aansluiten. Het

uitgangspunt is preventie, indien toch een dwanginterventie moet toegepast worden moet deze

subsidiair, proportioneel en noodzakelijk zijn. De principes van evaluatie, verantwoording, non-

discriminatie, empowerment, wettigheid en ‘zorg moet primeren op dwang’ zijn duidelijk en kunnen

behouden blijven. Dit geldt ook voor het principe van participatie; de patiënt en zijn familie moeten

zoveel als mogelijk betrokken worden. Hoewel op basis van het advies van de NRZV een nuance moet

gemaakt worden voor de familie; deze zou namelijk enkel betrokken moeten worden wanneer er een

vertrouwensrelatie is tussen de familie en de patiënt.508 Ten slotte kunnen de vermelde

uitgangspunten nog aangevuld worden door het solidariteitsbeginsel. Het RCBE stelt immers dat de

verantwoordelijkheid tegenover de patiënt en derden één van de rechtvaardigheidsgronden is voor

het gebruik van dwang.509 Het beginsel van reciprocity uit de Mental Health Act hangt daar nauw mee

samen. Indien de patiënt verplicht wordt een behandeling te ondergaan of zorg te krijgen, rust

tegelijkertijd op de overheid de verplichting om te voorzien in veilige en geschikte voorzieningen.

Volgens dit principe moet ook voorkomen worden dat patiënten die ontslagen zijn uit het ziekenhuis,

aan hun lot worden overgelaten.510 Dit is van belang nu ook in het advies van de NRZV meer

flexibiliteit gevraagd wordt voor nazorg.511

507



RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 21 van 10 maart 2003 betreffende “Gedwongen behandeling bij gedwongen opname”, 4-5. 510



109

Met betrekking tot dwanginterventies voorziet de huidige Wet Bescherming Persoon van de

Geesteszieke512 in twee mogelijkheden: de gedwongen opname (onderverdeeld in een

spoedprocedure en de gewone procedure) en de verzorging in het gezin. Het advies van de NRZV

doet een voorstel tot wijziging van die wet. Het advies van de HGR vat enkele aanbevelingen uit dat

advies van de NRZV samen, maar sluit zich wel volledig aan bij die voorstellen.513 Het advies van de

NRZV pleit voor een bredere invulling van de verpleging in het gezin en meer flexibiliteit in de

procedure van nazorg. Daarnaast introduceert het advies een alternatief zorgtraject als tussenvorm

waarbij in overleg met de patiënt een aantal voorwaarden worden afgesproken. Indien deze niet

nageleefd worden, wordt alsnog een gedwongen opname opgestart.514 Naar onze mening zou de

combinatie van de huidige regeling voor gedwongen opname en de voorstellen uit het advies van de

NRZV leiden tot een ingewikkelde regeling met een teveel aan verschillende soorten procedures. Er

kan een verzoekschrift ingediend worden tot 1) opname via de spoedprocedure, 2) opname via de

normale procedure, 3) verzorging in het gezin, 4) het alternatief zorgtraject. Wij stelden voor om

enerzijds een procedure voor crisissituaties te voorzien en anderzijds één procedure voor

(gedwongen) zorg op maat van de patiënt, dit naar Nederlands en Schots voorbeeld. Die procedure

voor zorg op maat zou dan starten met het alternatief zorgtraject; preventie van dwang is immers

steeds het uitgangspunt. Indien het alternatief zorgtraject niet mogelijk is (doordat de afgesproken

voorwaarden niet nageleefd worden of het traject om een andere reden niet mogelijk is), wordt de

procedure voor gedwongen zorg opgestart. Daarbij is het van belang dat voorafgaand aan de crisis en

de wilsonbekwaamheid overleg wordt gepleegd met de patiënt over diens voorkeuren met

betrekking tot zijn behandeling, dit gebeurt door het opstellen van een zorgkaart waarmee in de rest

van de procedure rekening wordt gehouden. Wij pleiten voor het uitbreiden van de mogelijkheden

van de vormen van verplichte zorg waartussen gekozen kan worden, zoals dat het geval is de Wvggz

en de MHA. Wij stellen voor om de gedwongen opname als één van de vormen van verplichte zorg te

gaan beschouwen net zoals de Nederlandse en Schotse regeling. De voorwaarden voor enerzijds

dwangopname en anderzijds dwangbehandeling kunnen gelijkgeschakeld worden en volgens het

proportionaliteitsbeginsel en in overleg met de patiënt kan vervolgens gekozen worden voor het ene

en/of het andere.

Ten slotte gaat de rechter na of aan de voorwaarden voor verplichte zorg voldaan zijn en of de

voorgestelde maatregelen toereikend zijn. Indien nodig om het ernstig nadeel weg te nemen, kan de

rechter nog andere vormen van verplichte zorg opnemen die niet in het zorgplan vermeld staan. Het

512

Wet 26 juni 1990 betreffende de persoon van de geesteszieke, BS 27 juli 1990. 513


NATIONALE RAAD VOOR ZIEKENHUISVOORZIENINGEN, Advies inzake opmerkingen op de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, 09/07/2015.

110

grote voordeel van een eengemaakte procedure is dat er meer mogelijkheden zijn voor de patiënt

om inspraak te hebben in de voorgenomen behandeling (via de zorgkaart, het zorgplan, zitting voor

de rechter). Bovendien kan tijdens de procedure nog rekening gehouden worden met de actuele

toestand van de patiënt. Tussen het zorgplan en de uiteindelijke uitspraak van de rechter zit immers

nog enige tijd en de rechter kan rekening houden met de gewijzigde omstandigheden.

Er werd gekozen voor de rechter als beslissende instantie, een andere mogelijkheid was om deze

bevoegdheid aan een multidisciplinair orgaan te geven (zoals het geval is met de Mental Health

Tribunal in Schotland). De reden voor de keuze voor de rechter was ingegeven door de nadelen die

naar boven kwamen toen men in Nederland de invoering van een commissie overwoog. Deze

commissie zou de rechter moeten adviseren, maar er bleek dat dit zou leiden tot extra bureaucratie,

dubbele procedures (voor de commissie en de rechter) en personele en budgettaire consequenties

die ten koste zouden gaan van de al beperkte beschikbare mensen en middelen.515 Een alternatief

dat in Nederland werd besproken, was een Kamer verplichte GGZ binnen de rechtbank. Daarbij zou

een rechter bijgestaan worden door twee psychiaters. Dit voorstel is verworpen omdat de

multidisciplinaire inbreng reeds zou moeten plaatsvinden bij het opstellen van het zorgplan.516 Toch

zou dit voorstel o.i. moeten overwogen worden in België. Een kamer waarbinnen een rechter

bijgestaan wordt door twee lekenrechters-deskundigen is hier niet onbekend; dit is reeds het geval

binnen de rechtbank van koophandel en de arbeidsrechtbank. Qua organisatie is dit dus zeker

mogelijk. De bijstand door lekenrechters zou bovendien ineens het nadeel opvangen dat een rechter

geen multidisciplinair team achter zich heeft en dus de nodige expertise in de materie zou kunnen

ontbreken.

De voorwaarden voor een gedwongen opname zijn wettelijk bepaald in artikel 2 van de Wet

betreffende de Bescherming van de Persoon van de Geesteszieke. Voor dwangbehandeling bestaat

zoals gezegd (nog) geen wettelijke regeling in België, de besproken adviezen geven wel enkele

voorwaarden die het advies van HGR ook onderschrijft. Deze voorwaarden behoeven hier niet

herhaald te worden. Wat wel opvalt, is dat een gedwongen opname geen uitdrukkelijke voorwaarde

meer is in het advies van de HGR voor een gedwongen behandeling, terwijl het advies van het RCBE

wel nog enkel handelde over gedwongen opgenomen patiënten. Dit is een goede zaak; gedwongen

opname kan slechts subsidiair plaatsvinden wanneer geen enkel ander alternatief mogelijk is. Indien

het gevaar met minder ingrijpende ambulante dwang kan weggenomen worden, is gedwongen

opname niet langer nodig. Uit onderzoek naar de voorkeur van patiënten over wat moet gebeuren in

een crisis blijkt bovendien dat de meerderheid zorg bij hen thuis verkiest boven een opname.

515

Kamerstukken II, 2013/2014, 32399, nr. 10. 516


111

Herziening of verhoging van de medicatie om in een eerste fase met een crisis om te gaan, werd

verkozen boven een opname.517 Zoals supra (H4, afd. 3) echter reeds beargumenteerd, zal het

vermoedelijk de facto tot ambulante drang beperkt blijven met gedwongen opname als stok achter

de deur. Het Explanatory Memorandum bij de Aanbeveling 2004 (10) van de Raad van Europa stelt

immers een grens: dwangbehandeling buiten een medische voorziening wordt afgeraden wanneer

de betrokkene zich actief verzet.518 De HGR stelt expliciet dat dwangbehandeling enkel aanvaardbaar

is binnen een medisch en verpleegkundig kader dat voldoende professionele controle van de

patiënten garandeert.519 Indien de patiënt zich bijvoorbeeld niet gaat aanbieden in het ziekenhuis

voor zijn verplichte medicatie, lijkt het onder fysieke dwang toedienen van medicatie bij de patiënt

thuis met andere woorden uitgesloten.

Ten slotte blijft op het eerste zicht wilsonbekwaamheid ook in het advies van de HGR een vereiste

opdat een behandeling zonder toestemming kan plaatsvinden. Wij stellen ons de vraag of dit wel

opportuun is alle omstandigheden. De MHA stelt het criterium ‘sterk verminderd

beslissingsvermogen’ in de plaats van de vereiste van wilsonbekwaamheid. Wilsonbekwaamheid is

ruim, terwijl het criterium uit de MHA specifiek gaat over het vermogen van een persoon om een

beslissing te nemen over de behandeling van zijn psychische stoornis. De drempel is met andere

woorden lager om te beslissen dat iemands vermogen om een beslissing te nemen sterk is aangetast,

dan dat iemand volledig wilsonbekwaam zou zijn. Dit criterium lijkt ons meer aangewezen, omdat bij

het strenge criterium ‘wilsonbekwaamheid’ situaties uit de boot zouden kunnen vallen die toch

gedwongen zorg zouden vereisen.520 Bij het criterium uit de MHA heeft de zorgverstrekker een

ruimere appreciatiemarge, maar toch kan nog steeds niet lichtzinnig tot dwang beslist worden.

Bovendien is het niet ondenkbaar dat de HGR toch dit laatste criterium voor ogen heeft. Verder in

het advies wordt immers gesteld dat de arts de beslissingsbekwaamheid van de patiënt moet nagaan

en zijn geïnformeerde toestemming voor de geplande behandeling moet vragen. Wanneer echter

duidelijk blijkt dat de patiënt “onbekwaam is om te beslissen”, zal de arts de behandeling

517

S. FARRELLY, G. BROWN, D. Rose, e.a., “What service users with psychotic disorders want in a mental health crisis or relapse: thematic analysis of joint crisis plans”, Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 2014, 49, 1614. 518



Bijvoorbeeld in het geval waarbij een patiënt psychoses heeft, maar weigert behandeld te worden wegens zijn gebrek aan ziekte-inzicht. De patiënt is niet volledig wilsonbekwaam en niet in levensgevaar, dus zou met andere woorden niet gedwongen behandeld kunnen worden. Nochtans blijkt uit de literatuur dat de duur waarin een psychose onbehandeld blijft een negatieve invloed heeft op de prognose tot herstel. Volgens het criterium uit de MHA zou het in ernstige gevallen wel mogelijk kunnen zijn om deze persoon te behandelen; zijn vermogen om een beslissing met betrekking tot zijn behandeling te nemen is sterk aangetast. Op die manier moet niet gewacht worden tot de patiënt werkelijk in levensgevaar verkeert en bovendien ondertussen zijn prognoses op herstel alsmaar verslechteren.

112

opleggen.521 Deze zin lijkt niet een algemene wilsonbekwaamheid te vereisen bij de patiënt, wel een

onbekwaamheid om een beslissing met betrekking zijn behandeling te nemen.

De HGR stelt dat patiënten die een hoog risico vertonen om met dwanginterventies te maken te

krijgen de mogelijkheid moeten hebben om crisisplannen en zelfbindingsafspraken te maken.522 In

een crisisplan kan een wilsbekwame patiënt aangeven in welke omstandigheden en op welke manier

hij behandeld of juist niet behandeld wil worden op het moment dat een crisis dreigt of er sprake is

van wilsonbekwaamheid. Ook hiervoor ontbreekt een structurele regeling in België. Het valt aan te

bevelen dat crisisplannen reeds worden opgesteld voordat zich een crisissituatie voordoet. Daarnaast

zouden modaliteiten uitgewerkt moeten worden om de informatie uit het crisisplan op een

‘selectieve, gestructureerde en gefaseerde’ wijze ter beschikking te stellen aan de betrokken

partijen.523 Ook wat de precieze functie van deze crisisplannen zouden moeten zijn, moet nog verder

onderzocht worden. Zo is er eensgezindheid over de mogelijkheid voor de patiënt om aan te geven

hoe hij behandeld wil worden, over de mogelijkheid van een weigering van een behandeling bestaat

meer controverse. Het zijn eerder de patiënten die hier voorstander van zijn, psychiaters zijn

terughoudender. Deze laatsten zien risico’s in het feit dat patiënten elke behandeling zouden

weigeren of dat patiënten de gevolgen van hun weigering niet goed zouden kunnen inschatten.524

Een andere functie van zulke wilsverklaringen is dat de patiënt daarin toestemming geeft voor een

toekomstige gedwongen behandeling (zelfbindingsverklaring). De concrete uitwerking hiervan

behoeft ook verder onderzoek. In de Mental Health Act van Schotland is de zelfbindingsverklaring

niet bindend in alle omstandigheden, maar moet er wel rekening mee gehouden worden. Indien een

behandeling of order toch tegen de advance statement ingaat, moet de arts of het Tribunaal dit

melden aan de Mental Welfare Commission. Onder de Wvggz verloopt het anders; de zorgverlener

kan niet onmiddellijk verplichte zorg verlenen, de rechter zal nog steeds een zorgmachtiging moeten

afgeven. Berghmans en van der Zanden stellen dat hoewel procedurele waarborgen tegen

misbruiken nodig zijn, er toch een afweging moet gemaakt worden tussen die wettelijke

voorwaarden enerzijds en de mogelijkheden om goede zorg te bieden anderzijds. Elke voorwaarde

die de wet oplegt, perkt de keuzevrijheid van zowel de zorgverlener als de patiënt in wanneer zij

afspraken maken. Zo stellen zij onder meer voor dat het toch mogelijk moet zijn om onmiddellijk te

521




P. NICAISE, V. LORANT en V. DUBOIS, “Psychiatric Advance Directives as a complex and multistage intervention: a realistic systematic review”, Health and Social Care in the Community 2012, 21(1), 9.

113

handelen zonder tussenkomst van de rechter.525 Naar onze mening gaat dit vrij ver en daarom stellen

wij een tussenvorm voor waarin het principe blijft dat de rechter een zorgmachtiging moet afleveren,

maar dat de patiënt zelf in zijn verklaring kan aangeven hoe in een crisissituatie toch onmiddellijk kan

gehandeld worden.

De Hoge Gezondheidsraad pleit daarnaast voor de invoering van een verplicht registratiesysteem

waarin elk gebruik van dwang moet vermeld worden. Dit moet dienen als basis voor veiligheids- en

kwaliteitsmonitoring.526 Het zal een onderdeel vormen van de (jaarlijkse) regulatie- en

inspectiebezoeken.527 Ook de NRZV en het CPT achten dit noodzakelijk.528 De consensus is er, hoog

tijd dus om hier ook effectief werk van te maken. Een registratiesysteem zorgt er, naast de bezoeken

ter plaatse, immers voor dat de inspectie een duidelijk beeld krijgt van de mate waarin dwang

toegepast wordt binnen de verschillende instellingen. Daaruit kunnen de verbeterpunten en de good

practices duidelijk naar voor komen. Daarom zouden ten minste de volgende gegevens geregistreerd

moeten worden: de beslissing van de rechter tot het verlenen van gedwongen zorg, de redenen

waarom dwang noodzakelijk was (i.e. waarom in casu aan de wettelijke voorwaarden voldaan was),

de duur en frequentie van dwang en een eventuele voorafgaande wilsverklaring van de patiënt. De

klachtregeling wordt niet expliciet vermeld in het advies, maar dit maakt ook deel uit van de

kwaliteitscontrole. Hierbij kan gewezen worden op de verbetervoorstellen voor de huidige

klachtenregeling, opgesteld door de Koning Boudewijnstichting.529 De huidige regeling is weinig

overzichtelijk en er heerst onwetendheid bij patiënten en personeel over de werking van

klachtenbehandeling en de ombudsfunctie. Daarom stelde het rapport een eenvoudigere en

duidelijke structuur voor, waar wij ons volledig bij kunnen aansluiten.

§4. Afrondende beschouwing

In deze masterproef werd een voorstel gedaan voor een wettelijk kader inzake gedwongen

behandeling in de geestelijke gezondheidszorg. Wij zijn zeker geen pleitbezorger voor méér

toepassen van gedwongen zorg, integendeel: preventie is steeds het uitgangpunt. Er zijn echter

omstandigheden waarin gedwongen behandeling onvermijdelijk is en dus ook werkelijk toegepast

525




NATIONALE RAAD VOOR ZIEKENHUISVOORZIENINGEN, Advies inzake opmerkingen op de wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, 09/07/2015, 14 en CPT, Means of restraint in psychiatric establishment for adults (revised CPT standards), Straatsburg, 2017, 5. 529

WERKGROEP ‘KLACHTENBEHANDELING EN OMBUDSFUNCTIE IN DE GEZONDHEIDSZORG’, Klachtenbehandeling en ombudsfunctie in de gezondheidszorg, naar een nieuw systeem in België, Brussel, Koning Boudewijnstichting, 2010. (www.kbs-frb.be).

114

wordt. Daarom is een wettelijk kader nodig. Het zou immers struisvogelpolitiek zijn om deze

werkelijkheid te negeren. Wij staan niet alleen in dit standpunt. Zo wees de Orde van Artsen in hun

advies van 14 september 2013 nog op de noodzaak van wetgevend optreden.530 De internationale

regelgeving is ook in beweging. Op dit moment wordt door het Comité voor Bio-ethiek bij de Raad

van Europa gewerkt aan een additioneel protocol met betrekking tot gedwongen opname en

gedwongen behandeling bij het Verdrag voor Mensenrechten en Biogeneeskunde.531

Een wettelijk kader zou er voor zorgen dat zorgverleners, patiënten en hun naasten beter weten wat

hun rechten en plichten zijn. O.i. zal een wettelijk kader niet leiden tot meer dwang, maar wel tot

aandacht voor preventie en toepassing van dwang volgens de juiste standaarden. Daarnaast zorgt

het enerzijds voor meer rechtsbescherming door procedurele waarborgen, maar anderzijds laat het

ruimte voor noodzakelijke zorg en inspraak van de patiënt.

Zelfs als de politieke wil er zou zijn om een wet te maken, is dit met een onderwerp als het deze niet

vanzelfsprekend. Dit is geen zwart-witverhaal. Dit gaat over mensen, mensen die elk recht hebben op

een individuele aanpak die voor hen werkt. Verschillende belangen moeten tegen elkaar afgewogen

worden, verschillende belangengroepen moeten de mogelijkheid krijgen om hun mening te laten

horen. Daarom is de kans groot dat een wet nog even op zich zal laten wachten. In de tussentijd kan

op het niveau van de psychiatrische instellingen werk gemaakt worden van het opstellen van

richtlijnen in overeenstemming met de hierboven uiteengezette principes uit de internationale

instrumenten en de nationale adviezen. Door in te zetten op meer gebruik van crisisplannen, kunnen

we de inspraak van patiënten vergroten. Ook kunnen we daardoor enerzijds dwang vermijden

doordat patiënten in crisisplannen een geïnformeerde toestemming kunnen geven en anderzijds is

het toch mogelijk om de nodige zorg te verlenen in een moment van crisis.

530

NATIONALE RAAD ORDE DER ARTSEN, Het onder dwang behandelen van een geesteszieke patiënt, 14/09/2013, 4. 531

Working document concerning the protection of human rights and dignity of persons with mental disorder with regard to involuntary placement and involuntary treatment, Raad van Europa, 22 juni 2015.

115

BIBLIOGRAFIE

Wetgeving

Internationaalrechtelijk

VN-Resolutie 46/119 betreffende de bescherming van personen met een mentale stoornis en de

verbetering van de geestelijke gezondheidszorg, VN, 17 december 1991.

(http://www.un.org/documents/ga/res/46/a46r119.htm).

Verdrag betreffende de Rechten van de Mens en de Biogeneeskunde, Raad van Europa, 4 april 1997.

(https://www.aix-scientifics.com/nl/_oviedo.html).

Aanbeveling van de Raad van Europa met betrekking tot de bescherming van mensenrechten en de

waardigheid van personen met een mentale stoornis 2004(10), Raad van Europa, 22 september

2004.

(https://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/Activities/08_Psychiatry_and_human_rights_en/Rec(200

4)10%20EM%20E.pdf).

Verdrag inzake de rechten van personen met een beperking, VN, 13 december 2006.

(http://www.ohchr.org/EN/HRBodies/CRPD/Pages/ConventionRightsPersonsWithDisabilities.aspx#1

2).

Nationaalrechtelijk

Wet 26 juni 1990 betreffende de persoon van de geesteszieke, BS 27 juli 1990.

Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen, Stb. 1992.

Wet 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, BS 26 september 2002.

Mental Health (Care and Treatment) (Scotland) Act 2003.

Gecoördineerde wet op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen (Ziekenhuiswet), BS 7

november 2008.

Wet 17 maart 2013 tot hervorming van de regelingen inzake onbekwaamheid en tot instelling van

een nieuwe beschermingsstatus die strookt met de menselijke waardigheid, BS 14 juni 2013.

Wet 5 mei 2014 betreffende de internering, BS 9 juni 2014.

Wet betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, gecoördineerd op 10 mei 2015,

BS 18 juni 2015.

https://www.aix-scientifics.com/nl/_oviedo.html

https://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/Activities/08_Psychiatry_and_human_rights_en/Rec(2004)10%20EM%20E.pdf)


http://www.ohchr.org/EN/HRBodies/CRPD/Pages/ConventionRightsPersonsWithDisabilities.aspx#12

http://www.ohchr.org/EN/HRBodies/CRPD/Pages/ConventionRightsPersonsWithDisabilities.aspx#12

116

KB van 10 juli 1990 houdende vaststelling van de normen voor de erkenning van

samenwerkingsverbanden van psychiatrische instellingen en diensten BS 26 juli 1990, gewijzigd wat

het klachtrecht betreft door het KB 8 juli 2003, BS 27 augustus 2003.

Wetsvoorstel Regels voor het kunnen verlenen van verplichte zorg aan een persoon met een

psychische stoornis (Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg), zoals aangenomen door de

Tweede Kamer 2016/17.

(https://www.eerstekamer.nl/behandeling/20170214/gewijzigd_voorstel_van_wet_4/document3/f=

/vkciem6a4lzx.pdf)

Code van geneeskundige plichtenleer, Nationale Raad Orde der Artsen

(https://ordomedic.be/nl/code/inhoud/).

Voorbereidende werken

Explanatory Report bij het Verdrag betreffende de Rechten van de Mens en de Biogeneeskunde,

Raad van Europa, 4 april 1997.

(https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=090000

16800ccde5).

Explanatory Memorandum bij Aanbeveling van de Raad van Europa met betrekking tot de

bescherming van mensenrechten en de waardigheid van personen met een mentale stoornis

2004(10), Raad van Europa, 22 september 2004.

(https://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/Activities/08_Psychiatry_and_human_rights_en/Rec(200

4)10%20EM%20E.pdf).

Draft Explanatory Report to the Additional Protocol to the Convention on Human Rights and

Biomedicine concerning the Protection of human rights and dignity of persons with mental disorder

with regard to involuntary placement and involuntary treatment, Raad van Europa, 22 juni 2015.


16804583be).

Working document concerning the protection of human rights and dignity of persons with mental

disorder with regard to involuntary placement and involuntary treatment, Raad van Europa, 22 juni

2015.


16804583bc)

Wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, M.v.T., Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 1642/001.

https://www.eerstekamer.nl/behandeling/20170214/gewijzigd_voorstel_van_wet_4/document3/f=/vkciem6a4lzx.pdf

https://www.eerstekamer.nl/behandeling/20170214/gewijzigd_voorstel_van_wet_4/document3/f=/vkciem6a4lzx.pdf



https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=09000016804583be

https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=09000016804583be

https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=09000016804583bc

https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=09000016804583bc

117

Verslag M. GILKINET en H. BROUNS, Parl. St, Kamer 2001-2002, nr. 1642/012.

Vr. en Antw. Vl.Par., Vr. nr. 180, 6 december 2016, (K. SCHRYVERS, antw. J. VANDEURZEN).

Kamerstukken II, 2009/10, 32399, nr. 1-3.

Kamerstukken II, 2013/14, 32399, nr. 9-10.



Rechtspraak

EHRM 24 september 1992, nr. 10533/83, Herczegfalvy/Oostenrijk.

EHRM 19 juni 2007, nr. 12066/02, Ciorap/Moldavië.

Cass. 17 december 1998, C960182N. Noot SWENNEN, F., “Art. 331octies BW en de rechtsvormende

taak van het Hof van Cassatie”, RW 1998-1999, 1145-1148.

Boeken

ALEXANDER, C. en GUTWIRTH, S. (eds.), Te gek voor recht?, Gent, Mys en Breesch, 1997, xi + 181 p.

BENOÎT, G., BRANDON, I., GILLARDIN, J., Malades mentaux et incapables majeurs, Brussel,

Publications des Facultés universitaires Saint-Louis, 1994, 537 p.

BENOIT, G., DE FRUYT, J., NYS, H., ROMMEL, G., STEEGEN, G., VAN PETEGHEM, P., VAN SPEYBROECK,

J. (eds.), Bescherming van de persoon van de geesteszieke, ethische, medische en juridische

perspectieven, Brugge, Die Keure, 2010, xx + 258 p.

DELBEKE, E., Juridische aspecten van zorgverlening aan het levenseinde, Antwerpen, Intersentia,

2012, xxi + 1249 p.

GENICOT, G, Droit médical et biomédical, Brussel, Larcier, 2010, 858 p.

GOFFIN, T., De professionele autonomie van de arts. De rechtspositie van de arts in de arts-

patiëntenrelatie, Brugge, die Keure, 2011, xxii + 494 p.

GORLÉ, F., BOURGEOIS, G., BOCKEN, H., REYNTJENS, F., DE BONDT, W., LEMMENS, K.,

Rechtsvergelijking, Mechelen, Kluwer, 2007, xvii + 359 p.

118

LEGEMAATE J., PLOEM, M.C., UIT BEIJERSE, J., MEVIS, P.A.M., VAN DER WOLF, M.J.F., AKERBOOM,

C.P.M., SCHOL, M.J., WINTER, H.B., WOESTENBURG, N.O.M., Thematische wetsevaluatie, Gedwongen

zorg, Den Haag, ZonMw, 2014, 537.

MEULDERS-KLEIN, M-T., Protection des malades mentaux et incapacités des majeurs: le droit belge

après les réformes, Diegem, Kluwer éditions juridiques, 1996, vi + 374 p.

NYS, N., Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 1991, 577 p.

SWENNEN, F., Geestesgestoorden in het burgerlijk recht, Antwerpen, Intersentia, 2000, xxvi + 879 p.

VANDE LANOTTE, J. en HAECK, Y., Handboek Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens,

artikelsgewijze commentaar, II, 1, Antwerpen, Intersentia, 2004, 949 p.

VANSWEEVELT, T., De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis,

Antwerpen, Maklu, 1992, 947 p.

VANSWEEVELT, T. en DEWALLENS F. (eds.), Handboek Gezondheidsrecht, Volume II, Antwerpen,

Intersentia, 2014, viii + 1632 p.

VEYS, M.N., De Wet Patiëntenrechten in de psychiatrie. In opdracht van de FOD Volksgezondheid,

Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, Brussel, Larcier, 2008, x + 245 p.

Tijdschriftartikels

ATKINSON, J.M., GARNER, H.C. en HARPER GILMOUR, W., “ Models of advance directives in mental

health care: Stakeholder views”, Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 2004, 39, 673-680.

BERGHMANS, R., VAN DER ZANDEN, M., “Choosing to limit choice: Self-binding directives in Dutch

mental health care”, International Journal of Law and Psychiatry 2012, 35, 12-18.

BOWERS, L., “Safewards: a new model of conflict and containment on psychiatric wards”, J Psychiatr

Ment Health Nurs 2014, 499-508.

DELBEKE, E., “De informatieplicht over de relevante risico’s van een medische ingreep: draagwijdte,

determinerende factoren en gevolgen bij miskenning”, T.Gez., 2007-2008, 355-369.

DIJKHOFFZ, W., “Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-2004, 104-

124.

DÖRENBERG, V.E.T., “Kroniek rechtspraak Wet Bopz”, Tijdschrift voor gezondheidsrecht 2010, 293-

303.

119

FARRELLY, S., BROWN, G., Rose, D., e.a., “What service users with psychotic disorders want in a

mental health crisis or relapse: thematic analysis of joint crisis plans”, Social Psychiatry and

Psychiatric Epidemiology 2014, 49, 1609-1617.

GEORGIEVA, I., MULDER, C.L., Wierdsma, A., “Patients’ preference and experiences of forces

medication and seclusion”, Psychiatr Q 2012, 83, 1-13.

GESTELS, I., NYS, H. en VANDENBERGHE, J., “De wet betreffende rechten van de patiënt (2002):

(r)evolutie in de geestelijke gezondheidszorg voor ouderen?” Tijdschrift voor Geneeskunde 2008,

191-199.

HENDERSON, C., SWANSON, J.W., SZMUKLER, G., THORNICROFT, G., ZINKLER, M., “A Typology of

Advance Statements in Mental Health Care”, Psychiatric Services 2008, 59, 63-71.

LEGEMAATE, J., FREDERIKS, B.J.M., DE ROODE, R.P., “De Wet Bopz in internationaal perspectief”,

Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2007, 268-281.

MORROW, J., “The Mental Health Tribunal for Scotland – advocating a therapeutic approach”,

Juridical Review 2011, 265-276.

MOSSELMANS, S. en VAN THIENEN, A., “Bescherming en bewind bij meerderjarigen. Commentaar bij

de wet van 17 maart 2013”, T.Fam 2014, 60-96.

NEVEN, A. en KLAASSEN, M.C., “Een patiënt met een langdurige onbehandelde psychose”, Tijdschrift

voor Psychiatrie 2009, 59-63.

NICAISE, P., LORANT, V. en DUBOIS, V., “Psychiatric Advance Directives as a complex and multistage

intervention: a realistic systematic review”, Health and Social Care in the Community 2012, 21(1), 1-

14.

PATRICK, H., “Legislative Comment, New Act heralds major reform of Scottish mental health law”,

Scots Law Times 2003.

PLOEM, M.C. en GEVERS, J.K.M., “Wetgeving in de psychiatrie, psychogeriatrie en verstandelijk

gehandicaptenzorg”, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2015, 203-211.

STAVERT, J., “Added value: using human rights to support psychiatric advance statements”,

Edinburgh Law Review 2013, 210-223.

STAVERT, J., “The Exercise of Legal Capacity, Supported Decision-Making and Scotland’s Mental

Health and Incapacity Legislation: Working with CRPD Challenges”, Laws 2014 (4), 296-313.

120

SWARTZ, M.S., SWANSON, J.W., VAN DORN, R.A., ELBOGEN, E.B. en SHUMWAY, M., “Patient

preferences for psychiatric advance directives”, International Journal of Forensic Mental Health 2006,

5, 67-81.

TACK, S. en BALTHAZAR, T., “Patiëntenrechten. Informed consent in de zorgsector: recente

evoluties”, CABG 2007, afl. 5, 1-100.

THOMSON, L.D.G., “The Mental Health (Care and Treatment) (Scotland) Act 2003: civil legislation”,

Psychiatric Bulletin 2005, 381-384.

THORNICROFT, G. en FARRELLY, S. e.a., “Clinical outcomes of Joint Crisis Plans to reduce compulsory

treatment for people with psychosis: a randomized controlled trial”, The Trial 2013, 1634-1641.

VANDER LAENEN, F., en DE PAUW, K., “Psychiatrische patiënten en politie: samen in de

samenleving?” in VANDER LAENEN, F., DE PAUW, K., LAGAE, L. en JANSSENS, F. (eds.), Orde van de

Dag, thema Mensen met een psychiatrische aandoening: how to deal with it?, 2016/74, 5-11.

VANDER LAENEN, F., GOOSSENS, S. en VANDENBUSSCHE, V., “Zorg en justitie, samen gedwongen

opnames voorkomen” in VANDER LAENEN, F., DE PAUW, K., LAGAE, L. en JANSSENS, F. (eds.), Orde

van de Dag, thema Mensen met een psychiatrische aandoening: how to deal with it?, 2016/74, 41-50.

VANDER LAENEN, F. en VANDENBUSSCHE, V., “Crisis(preventie)plannen bij mensen met een

psychische kwetsbaarheid: het cliëntperspectief centraal”, Panopticon 2016, 37(3), 211-216.

VAN OPSTAL, J.A.G., LAMMERS, S., “Voorstel voor een behandelwet naar Schots model”, Tijdschrift

voor Psychiatrie 2007, 719-728.

VANSWEEVELT, T., “Definities en toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten”, T.Gez. 2003-

2004, 66-73.

VERLINDE, A.A., SNELLEMAN, W., VAN DEN BERG, H., NOORTHOORN, E.O., “Effect van

dwangmedicatie als interventie van eerste keus op separatie en toegepaste dwang; een prospectief

cohortonderzoek”, Tijdschrift voor Psychiatrie 2014, 640-648.

Documenten

EUROPEAN COMMITTEE FOR THE PREVENTION OF TORTURE AND INHUMAN OR DEGRADING

TREATMENT OR PUNISHMENT (CPT), Rapport au Gouvernement de la Belgique relatif à la visite

effectuée en Belgique par le Comité européen pour la prévention de la torture et des peines ou

traitements inhumains ou dégradants du 25 novembre au 7 décembre 2001, Straatsburg, 2002.

121

EUROPEAN COMMITTEE FOR THE PREVENTION OF TORTURE AND INHUMAN OR DEGRADING

TREATMENT OR PUNISHMENT (CPT), Means of restraint in psychiatric establishment for adults

(revised CPT standards), Straatsburg, 2017.

FEDERALE COMMISSIE “RECHTEN VAN DE PATIËNT”, Advies betreffende de toepassing van artikel 8

van de wet betreffende de rechten van de patiënt in de sector van de geestelijke gezondheidszorg,

2011.

FEDERALE COMMISSIE “RECHTEN VAN DE PATIËNT”, Advies betreffende de evaluatie van de

klachtenbehandeling en de werking van de bemiddelingsfunctie in de gezondheidszorg, 10/06/2011.

HOGE GEZONDHEIDSRAAD, Omgaan met conflict, conflictbeheersing en dwanginterventies in de

geestelijke gezondheidszorg, Brussel, HGR, 2016, Advies nr. 9193.

LEGEMAATE, J., FREDERIKS, B.J.M., DE ROODE, R.P., Internationale ontwikkelingen, in Derde evaluatie

van de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen, Amsterdam, 2007.

MINISTERIE VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT, Over de Wet bopz, actueel overzicht van

de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen, Den Haag, 2009.

NATIONALE RAAD ORDE VAN ARTSEN, Het voorontwerp van wet betreffende de rechten van de

patiënt, 16/02/2002.

NATIONALE RAAD ORDE DER ARTSEN, Dwangbehandeling van psychotische patiënten in de

gevangenis, 12/05/2007.

NATIONALE RAAD ORDE DER ARTSEN, Preventieve dwangbehandeling van psychotisch patiënten in

de gevangenis, 19/07/2008.

NATIONALE RAAD ORDE VAN ARTSEN, Inspuiten van DHBP bij niet-psychotische vreemdelingen in

gesloten centra, 20/02/2010.

NATIONALE RAAD ORDE DER ARTSEN, Het onder dwang behandelen van een geesteszieke patiënt,

14/09/2013.

NATIONALE RAAD ORDE VAN ARTSEN, Stopzetten en weigeren van behandelingen, 12/12/2015.

NATIONALE RAAD VOOR ZIEKENHUISVOORZIENINGEN, Advies inzake opmerkingen op de wet van 26

juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke, 09/07/2015.

122

OVERLEGPLATFORM GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG, Jaarverslag 2015 externe ombudsfunctie GGZ

Vlaanderen, september 2016.

RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 21 betreffende “Gedwongen behandeling bij

gedwongen opname”, 10/03/2003.

RAADGEVEND COMITÉ VOOR BIO-ETHIEK, Advies nr. 61 betreffende de vermaatschappelijking van de

zorg, 09/03/2015.

SAMENWERKINGSAKKOORD GENT, Aanpak crisissituaties bij mensen met een psychiatrische

problematiek, Gent, het PAKT, politiezone Gent, Parket Gent, Justitiehuis Gent, 2014.

SCOTTISH EXECUTIVE, An introduction to The Mental Health (Care and Treatment) (Scotland) Act

2003, Edinburgh, 2003.

SCOTTISH EXECUTIVE, The New Mental Health Act – What’s it all about? – A short introduction,

Edinburgh, 2004.

WERKGROEP ‘KLACHTENBEHANDELING EN OMBUDSFUNCTIE IN DE GEZONDHEIDSZORG’,

Klachtenbehandeling en ombudsfunctie in de gezondheidszorg, naar een nieuw systeem in België,

Brussel, Koning Boudewijnstichting, 2010. (www.kbs-frb.be).

WORLD HEALTH ORGANISATION, Mental Health Action Plan 2013-2020, Genève, 2013.

ZORGINSPECTIE, Jaarverslag omtrent de toepassing van de wet op de bescherming van de persoon

van de geesteszieke in Vlaanderen, Brussel, 2014.

Internetbronnen

http://www.geestelijkgezondvlaanderen.be/feiten-cijfers.

http://www.coe.int/en/web/bioethics/psychiatry.

https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=090000

16805ab6fe.

https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=090000

1680667a6f.

https://www.eerstekamer.nl/wetsvoorstel/32399_wet_verplichte_geestelijke.

http://www.gripvzw.be/vn-verdrag/497-het-vn-verdrag-twee-jaar-na-ratificatie.html.

http://www.kbs-frb.be/

http://www.geestelijkgezondvlaanderen.be/feiten-cijfers




https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=0900001680667a6f

https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=0900001680667a6f


http://www.gripvzw.be/vn-verdrag/497-het-vn-verdrag-twee-jaar-na-ratificatie.html

123

http://www.nes-mha.scot.nhs.uk/stdc/sigimpaired.htm.

https://www.zorg-en-gezondheid.be/kwaliteit-in-psychiatrische-ziekenhuizen.

http://www.mwcscot.org.uk/about-us/what-we-do/visiting-people/.

http://www.mwcscot.org.uk/about-us/what-we-do/investigations/.

https://k00118.login.kanooh.be/home-zorginspectie-organisaties-vrijheidsbeperkende-maatregelen-

in-ziekenhuizen.

https://k00118.login.kanooh.be/documenten/vbm-definities-en-uitgangspunten.

https://k00118.login.kanooh.be/sites/default/files/media/documenten/VBM%20Lijst_klaar_te_legge

n_ documenten.pdf.

https://k00118.login.kanooh.be/sites/default/files/media/documenten/VBM_onderwerpen_

patientenbevraging.pdf.

http://www.nes-mha.scot.nhs.uk/stdc/sigimpaired.htm

https://www.zorg-en-gezondheid.be/kwaliteit-in-psychiatrische-ziekenhuizen

http://www.mwcscot.org.uk/about-us/what-we-do/visiting-people/

http://www.mwcscot.org.uk/about-us/what-we-do/investigations/



https://k00118.login.kanooh.be/documenten/vbm-definities-en-uitgangspunten

VOORSTEL VOOR EEN WETTELIJK KADER GEDWONGEN BEHANDELING IN DE … · 2017. 8. 3. · De gedwongen...

Documents

Transcript of VOORSTEL VOOR EEN WETTELIJK KADER GEDWONGEN BEHANDELING IN DE … · 2017. 8. 3. · De gedwongen...