VLAAMS MINISTERIE VAN WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID EN · PDF fileIsabelle Bendels Auditor...

VLAAMS MINISTERIE VAN WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID EN GEZIN Agentschap Zorg en Gezondheid

KG-EZ-2006/73-392 KG.03/23.03.2006/IV/IB/RM/KM/PV/SVG DOS 10749

Auditverslag

Gezondheidszorg Oostkust KNOKKE-HEIST

Februari 2006

Auditverslag, Algemeen Ziekenhuis Gezondheidszorg Oostkust, Knokke-Heist, E 392 2

Inhoud

DEPARTEMENT WVC ........................................................... FOUT! BLADWIJZER NIET GEDEFINIEERD.

AFDELING VERZORGINGSVOORZIENINGEN ................. FOUT! BLADWIJZER NIET GEDEFINIEERD.

1 INLEIDING ............................................................................................................................................... 4

1.1 TOEPASSINGSGEBIEDEN ........................................................................................................................... 4 1.2 DEFINITIES ............................................................................................................................................... 4 1.3 VISITATIEDATA ........................................................................................................................................ 5 1.4 SAMENSTELLING VAN HET AUDITTEAM .................................................................................................... 5 1.5 IDENTIFICATIE VAN DE INSTELLING .......................................................................................................... 6

2 ALGEMEEN BELEID .............................................................................................................................. 7

2.1 ETHISCH COMITÉ .................................................................................................................................... 10

3 MEDISCH BELEID ................................................................................................................................ 11

4 VERPLEEGKUNDIG BELEID ............................................................................................................. 14

5 KWALITEITSBELEID .......................................................................................................................... 18

6 NOODPLAN ............................................................................................................................................ 21

7 AUDIT VAN DE VERPLEEGAFDELINGEN ..................................................................................... 26

7.1 ALGEMEEN ............................................................................................................................................. 26 7.2 GERIATRIE ............................................................................................................................................. 27 7.3 MATERNITEIT – VERLOSKWARTIER – MELKKEUKEN – N* ...................................................................... 29 7.4 PEDIATRIE .............................................................................................................................................. 31 7.5 PSYCHIATRIE: A-DIENST ........................................................................................................................ 32 7.6 SP-DIENST-LOCOMOTORISCH ................................................................................................................. 33

8 FUNCTIES, MEDISCH-TECHNISCHE DIENSTEN EN ZORGPROGRAMMA’S ....................... 35

8.1 GESPECIALISEERDE SPOEDGEVALLENZORG ........................................................................................... 35 8.2 MOBIELE URGENTIEGROEP ..................................................................................................................... 38 8.3 INTENSIEVE ZORGEN .............................................................................................................................. 39 8.4 APOTHEEK ............................................................................................................................................. 40 8.5 CHIRURGISCH DAGHOSPITAAL ............................................................................................................... 42 8.6 8.6PALLIATIEVE FUNCTIE ....................................................................................................................... 44 8.7 OMBUDSFUNCTIE ................................................................................................................................... 45 8.8 OPERATIEKWARTIER – STERILISATIE ...................................................................................................... 46 8.9 ZORGPROGRAMMA ONCOLOGISCHE BASISZORG ..................................................................................... 49

9 INFECTIEZIEKTEPREVENTIE .......................................................................................................... 51

9.1 VERPLICHTE AANGIFTE BESMETTELIJKE ZIEKTEN .................................................................................. 51 9.2 BESTRIJDING EN OPVOLGING NOSOCOMIALE INFECTIES ......................................................................... 51 9.3 ANTIBIOTICABELEID .............................................................................................................................. 51 9.4 COMITÉ VOOR ZIEKENHUISHYGIËNE ...................................................................................................... 51

10 HYGIËNE EN MILIEU .......................................................................................................................... 53

10.1 MILIEUVERGUNNINGEN/VERGUNNINGSTOESTAND ................................................................................. 53 10.2 ROUWKAMERS EN LIJKBEZORGING ........................................................................................................ 54 10.3 ZIEKENHUISKEUKEN. ............................................................................................................................. 54 10.4 SCHOONMAAK ....................................................................................................................................... 55 10.5 LINNEN .................................................................................................................................................. 55 10.6 WATERDISTRIBUTIE EN LEGIONELLABEHEERSPLAN ............................................................................... 56 10.7 VERBOUWINGEN .................................................................................................................................... 56 10.8 MEDISCH AFVAL .................................................................................................................................... 57


10.9 GEVAARLIJKE STOFFEN .......................................................................................................................... 57 10.10 LABORATORIUM. .................................................................................................................................... 58 10.11 THERAPIEBADEN. ................................................................................................................................... 58

11 ALGEMEEN BESLUIT .......................................................................................................................... 59

12 VOORSTEL VAN DE ADMINISTRATIE ........................................................................................... 60


1 Inleiding

In het auditverslag bespreken we eerst het algemeen beleid dat betrekking heeft op de globale werking van het ziekenhuis. Daarna behandelen we achtereenvolgens het medisch en verpleegkundig departement, het kwaliteitsbeleid en het noodplan. Vervolgens bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiediensten, afdelingen, functies en zorgprogramma’s. Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het visitatieverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag van de visitatie. 1.1 Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg

toetsing van de federale erkenningsnormen; evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet.

2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden

gedaan door de Vlaamse gezondheidsinspectie. 1.2 Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen.

Algemene vaststellingen

Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie.

Sterke punten

Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien.

Non-conformiteiten

Dit zijn de elementen die niet conform de norm zijn. Hiervoor zal het team zich baseren op de wetgeving. Non-conformiteiten zullen steeds het voorwerp uitmaken van een opvolging. Voor sommige non-conformiteiten zal een uiterlijke termijn opgegeven worden tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende visitatie. Het niet voldoen aan de non-conformiteiten kan aanleiding geven tot intrekking van de erkenning.

Tekortkomingen

Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis wel onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen.


Ook deze tekortkomingen zullen deel uitmaken van een opvolgingsaudit. De tekortkomingen dienen weggewerkt te worden tegen de volgende visitatie.

Aanbevelingen

De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. 1.3 Visitatiedata De visitatie vond plaats op volgende data Dinsdag 7 februari Audit Vrijdag 10 februari Audit Dinsdag 14 februari Audit Vrijdag 24 februari Opmaak verslag Dinsdag 28 februari Presentatie verslag Een facultatieve eindbespreking van het visitatierapport is voorzien op:

donderdag 30 maart om 9:30 uur in het Markiesgebouw in lokaal ..

1.4 Samenstelling van het auditteam Dr. Ingrid Vanholme Hoofdauditor Agentschap Zorg en Gezondheid Isabelle Bendels Auditor Agentschap Zorg en Gezondheid, Toezicht

Volksgezondheid Dr. Ruud Mak Auditor Agentschap Zorg en Gezondheid, Toezicht

Volksgezondheid Dr. Karine Meersman Auditor Agentschap Zorg en Gezondheid, Toezicht

Volksgezondheid Philippe Valepyn Auditor Agentschap Zorg en Gezondheid Dr. Stefan Van Garsse Auditor Agentschap Inspectie


1.5 Identificatie van de instelling Naam Gezondheidszorg Oostkust

VZW Adres maatschappelijke zetel Graaf Jansdijk 162 Gemeente 8300 Knokke-Heist Telefoon 050/ 63 31 11 E-mail algemeen vzwgo.be Webadres www.vzwgo.be Erkenningsnummer E. 392 Adres campus Blankenberge: Dr. F. Verhaegestraat 1 8370 Blankenberge

Inrichtende macht

Voorzitter Raad van Bestuur: dhr. Karel Ghesquière Afgevaardigd bestuurder: dhr. Georges Demeestere

Directiecomité

Algemeen directeur Frank Lescrauwaet Adm. Fin. Directeur Wim Allemeersch Hoofdgeneesheer Dr. Luc Huyghe Verpleegkundig directeur Yvan Fonteyne


2 Algemeen beleid

Algemene vaststellingen Het ziekenhuis Gezondheidszorg Oostkust vzw is een fusieziekenhuis sinds 1993. Beide campussen hebben het profiel van een acuut basisziekenhuis behouden. De werkafstand tussen beide campussen bedraagt 19 km. Het ziekenhuis heeft een goedgekeurd zorgstrategisch plan. (goedkeuring op 30 07 2002). Hierin voorziet de instelling een volledige nieuwbouw op één en nieuw locatie. Op 10 november 2005 keurde de minister het technisch-financieel plan goed en verleende een subsidiebelofte (ca. 3 miljoen euro) voor project 1, zijnde een aantal instandhoudingswerken op de campus O.L.Vr. Ter Linden te Knokke. Uitbreiding en verbouwing functie gespecialiseerde spoedgevallen, centrale inkom,functie intensieve zorgen, kleine verbouwing dagziekenhuis en uitbreiding en verbouwing centrale sterilisatie. Bedden

C D E M G A Sp Chir.dagz Totaal Campus Knokke 44 53 15 13 24 30 179

Campus Blankenberge 41 47 24 20 132Totaal 85 100 15 13 48 30 20 311

Verantwoorde bedden 2003

187 12,75 12,40 53,01 30 295,16

Uit de feed-back federale overheid (jaartal is niet vermeld): aantal verantwoorde ligdagen: 80787; bedden IZ: 8; OK-zalen: 4,84; bedden daghospitalisatie: 8. Activiteitscijfers 2004( bron: jaarverslag instelling )

C D E M G A Sp IZ Totaal Campus Knokke: erkend 41 50 15 13 24 30 6 179

Ligduur 5,4 10,22 3,13 5,03 31,24 21,92 5,71 8,53Bezetting 75,2 84,3 51,1 62,7 89,1 88,9 73,2 78,9

Campus Blankenberge: erkend

41 47 24 20 132

Ligduur 6,24 8,04 48,61 19,52 Bezetting 63,7 94,6 111,5 38,0 74,6

Totaal: erkend 82 97 15 13 48 30 20 6Ligduur 5,76 8,97 3,13 5,03 38,98 21,92 19,52 5,71 8,92

Bezetting 69,5 89,3 51,1 62,7 100,3 88,3 38,0 73,2 77,1 Sp: vanaf 8 november 2004 Aantal bevallingen 2004: 530 Aantal patiënten chirurgisch dagziekenhuis: 9.233 (waarvan 565 pediatrisch) Aantal behandelingen chirurgisch dagziekenhuis: 9.550


Aantal nieuwe patiënten daghospitaal chemo: 88 Het ziekenhuisorganogram omvat 3 departementen: het verpleegkundig, het administratief-financieel en het medisch departement. De departementshoofden, samen met de algemeen directeur vormen het directiecomité. Sinds korte tijd heeft het een, op één na, volledig nieuwe samenstelling. Binnen dit comité wordt veel aandacht besteed aan de teamwerking. In een conceptnota bouw oostkustziekenhuis wordt verwezen naar de noodzaak om te ‘kantelen’ naar een matrixstructuur, waarbij de patiënt meer centraal kan geplaatst worden. Patiëntenprogramma’s zouden de bouwstenen vormen van het toekomstige organogram. De instelling sloot een raamakkoord af met het AZ St. Jan A.V.. De samenwerking situeert zich vooral op het niveau van ‘medische uitwisseling’. Zo komen een oncoloog en een nefroloog van het AZ St. Jan A.V. naar Knokke en hebben een radioloog en een cardioloog van Gezondheidszorg Oostkust toegang in het AZ St. Jan A.V. Tweemaal per jaar is er overleg op bestuurs- en directieniveau. Sterke punten In het verleden heeft men alles in het werk gesteld om de fusie te doen slagen. Om diverse

redenen, zoals afstand bvb was het slagen van deze fusie niet vanzelfsprekend. Met succes werd er op de campus Blankenberge geïnvesteerd om van deze campus een mooi en aantrekkelijk ziekenhuis te maken. Daar waar enigszins mogelijk en rekening houdende met gemaakte keuzes werd gerationaliseerd. Zo is de apotheek naar 1 locatie teruggebracht. Anderzijds heeft men de medische vertegenwoordiging op de campus Blankenberge verder uitgebouwd, waardoor vele specialisten op beide campussen werkzaam zijn.

Op basis van de opdrachtsverklaring en onderbouwd door een SWOT-analyse en in

overleg met diensthoofden –directie én raad van bestuur werd een algemeen beleidsplan opgemaakt. Het algemeen beleidsplan is het uitgangspunt voor de meer concrete beleidsplannen op lagere echelons, namelijk de departementen en de diensten. Alhoewel dit initiatief erg gewaardeerd wordt, merken we op dat de initiatieven zich erg ‘top’ situeren, terwijl het belangrijk is –voor het slagen van dit opzet- dat de werkvloer zich hierin betrokken voelt en aldus gemotiveerd wordt. Vandaar ook advies om het personeel te betrekken bij het opmaken van ‘het actieplan van de personeelstevredenheid’.

Personeelsbeleid en personeelstevredenheid zijn belangrijke bekommernissen. Deze

inspanningen situeren zich vooral op het vlak van materiële voordelen (bvb groepsaankopen, uitstapjes,…). Anderzijds blijkt uit een personeelsbevraging dat het personeel zich van deze voordelen niet echt van bewust is.

De instelling kan terugvallen op een goed uitgebouwde vrijwilligerswerking, die maar

liefst 158 vrijwilligers telt en gecoördineerd wordt door een 0,75 vte personeelslid. Non-conformiteiten Voor beide campussen kon er geen geldig en/of gunstig BWA worden voorgelegd, wat

een ontvankelijkheidsvereiste is voor de erkenning.


Het ziekenhuis beschikt niet over een protocol dat de hoofdlijnen bepaalt voor de specifieke opvang van kinderen. Het protocol heeft betrekking op het adviseren van de ouders, het betrekken van de ouders bij de zorg van het kind, het comfort en de veiligheid van het kind. Dit protocol dient aan alle belanghebbende ter beschikking gesteld te worden.

Momenteel worden de financiële gegevens regelmatig met ondersteuning van de

bedrijfsrevisor besproken op de Medische Raad. Dit is echter niet voldoende om alle financiële aangelegenheden te gronde te bespreken, daarom dient de Financiële Commissie overeenkomstig de wettelijke bepalingen geformaliseerd te worden.

Tekortkomingen Heel wat procedures werden recent opgemaakt. Daarmee is het werk echter nog niet af.

Procedures zijn pas zinvol als ze door alle betrokkenen worden toegepast. Elke procedure dient gepaard te gaan met een implementatieplan en een controlesysteem op de toepassing ervan. Dit geldt o.m. voor de bovenvermelde opnameprocedure, waarbij niet elke patiënt bij de planning van een opname systematisch naar de dienst opname gestuurd wordt. Hierdoor verloopt de geplande opname nog te weinig planmatig.

Een fona-registratie is nog niet opgestart. Momenteel onderzoekt men de

uitvoeringsmodaliteiten, zoals welke ongevallen te registreren. In deze context wordt opgemerkt dat, om een veilige en kwaliteitsvolle zorg te bewerkstelligen het noodzakelijk is dat deze registratie van ongevallen en bijna-ongevallen alle incidenten omvat en door alle departementen opgestart wordt en jaarlijks resulteert in een rapport met sensibiliseringscampagnes en verbeteracties. FONA-registratie moet hierbij gezien worden als een belangrijk onderdeel van het globaal risicomanagement met als doelstelling de veiligheid van zorg te bewerkstellingen.

Aanbevelingen Vier maal per jaar wordt er een diensthoofdenvergadering georganiseerd. Dit is het

voornaamste en enig communicatiekanaal vanuit de directie naar lagere niveaus. Door de verpleegkundige middenkaders worden regelmatig de afdelingen/diensten bezocht. Hierdoor probeert men voeling te houden met de werkvloer. Uit de medewerkerstevredenheidsbevraging blijkt duidelijk dat de relatie tussen werkvloer en directie voor verbetering vatbaar is. De effectiviteit van deze communicatie moet onderzocht worden. Binnen een organisatie is het belangrijk dat de communicatie in de twee richtingen verloopt. Er wordt aanbevolen om werkbezoeken op de afdelingen en diensten periodiek, gepland en voorbereid te organiseren. Management ‘by walking around’ kan immers een goede werkwijze om de voeling met de werkvloer bij de directieleden te verbeteren. Door persoonlijke contacten tussen beleid en uitvoerend personeel op de werkplaats kunnen, mits een goede voorbereiding, doelstellingen en wederzijdse engagementen worden geformuleerd. Daarnaast betekent deze werkwijze een blijk van erkenning van het personeel door de directie

Binnen de instelling zou men willen starten met functioneringsgesprekken. Dit voorziet

men in principe op alle niveaus. Hierbij wil men mogelijkheden scheppen om personeel te


waarderen en te motiveren. Ter ondersteuning van deze gesprekken is het zeker zinvol functiebeschrijvingen –ook op alle niveaus- op te maken. Op die manier worden de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de verschillende functies en organen op directieniveau voor iedereen transparant gemaakt.

Er is een afvaardiging voorzien van de Medische Raad in de Raad van Bestuur. Verder is er geen gestructureerd overleg voorzien tussen directie en Medische Raad. In het belang van een zeer nauwe samenwerking tussen de directie en de artsen, is het aangewezen dit te organiseren.

Aanbeveling om de samenwerking met het AZ St. Jan A.V. verder te operationaliseren en

bestaande samenwerkingen op het niveau van de betrokken diensten regelmatig te evalueren en bij te sturen.

2.1 Ethisch comité Sterke punt Er is een goede vertegenwoordiging uit het verpleegkundig departement. Non-conformiteiten De afspraken met betrekking tot de goede werking van het comité dienen vastgelegd te

worden in een huishoudelijk reglement. Dit kan onder meer volgende aspecten betreffen: de aanstelling van de leden, ontslag en vernieuwing van de mandaten, de vergaderfrequentie (minstens 4 maal per jaar), de uitnodiging, opstellen van de agenda, quorum voor rechtsgeldigheid van de vergadering, procedure voor adviesaavragen tav Ethisch Comité, verslaggeving en communicatie met ziekenhuis,…

5 op de 11 leden zijn ziekenhuisarts. Het Ethisch Comité dient samengesteld te zijn met

een meerderheid van artsen die aan het ziekenhuis verbonden zijn. Tekortkoming Het jaarverslag dient verder aangevuld te worden met een kwantitatieve evaluatie van de

werkzaamheden van het comité en een lijst van de behandelde onderwerpen. Aanbeveling Er wordt aanbevolen om verder werk te maken van sensibilisatie voor ethische

vraagstelling binnen de instelling. Dit gebeurde reeds deels met de organisatie van ‘avonden’ waar een bepaald ethisch onderwerp wordt behandeld. Het lijkt aangewezen om ter afronding van die avonden een aantal richtlijnen of standpunten op te stellen en deze ziekenhuisbreed te communiceren.


3 Medisch beleid

Sterke punten De hoofdgeneesheer maakte voor de twee komende volgende jaren een beleidsplan op

voor het medisch departement. De hoofdgeneesheer is adviserend lid van de Medische Raad. Op die manier kan de

Medische Raad het operationeel medisch beleid mee sturen en ook als draagvlak voor het medisch beleid fungeren.

Op één dienst na vormen alle medische diensten één brede, campusoverschrijdende

associatie. Non-conformiteit Het is belangrijk dat de opname zoveel mogelijk gestroomlijnd verloopt en dat dus de

patiënt op de meest aangewezen dienst terecht komt, en dat zijn onderzoeken en/of behandeling tijdig kunnen gestart worden. Alle maartregelen die dit moeten bewerkstelligen dienen in een ziekenhuisbreed opname-protocol opgenomen te worden. Hetzelfde geldt voor het ontslag, waar dan in een ontslag-protocol vooral aandacht dient besteed te worden aan de continuïteit van de zorg bij het verlaten van het ziekenhuis.

Tekortkomingen Er is tot op heden nog weinig invulling gegeven aan de functie medisch diensthoofd,

waardoor ‘het medisch departement’ onvoldoende gestructureerd is. Het medisch diensthoofd is verantwoordelijk voor het medisch beleid binnen zijn dienst en dient aldus ook het aanspreekpunt te zijn voor de hoofdgeneesheer. Er dient een medisch beleid op dienstniveau en niet op individueel niveau gevoerd te worden. Medische beleidsplannen op dienstniveau zijn goede instrumenten hiertoe. Feed-back van klinische gegevens dient ook en vooral op dienstniveau aangeleverd en geëvalueerd te worden. Managementsopleidingen voor diensthoofden worden aanbevolen.

Er is een ‘reglement van inwendige orde’ t.a.v. de geneesheren uitgewerkt. Hiermee is

bedoeld het medisch reglement. Zonder afbreuk te doen aan dit interne reglement, dient een afzonderlijk (niet geïntegreerd in de algemene regeling) medisch reglement opgesteld te worden onder leiding van de hoofdgeneesheer. Het dient alle relevante aspecten voor de organisatie en coördinatie van de medische activiteit te bevatten (uitwerking van de permanenties, structuur medisch departement, overleg en samenwerking,..). Dit reglement dient dan verder per dienst uitgewerkt te worden door de geneesheer-diensthoofden

De interprofessionele werking, gebaseerd op een georganiseerd overleg tussen

geneesheren, verpleegkundigen, verzorgenden en paramedici, is niet op alle afdelingen in een voldoende mate aanwezig. Integratie van medische, verpleegkundige en paramedische zorgen, waarbij de patiënt centraal gesteld wordt, vereist een goede communicatie en afstemming tussen de verschillende zorgactoren. Patiëntenbesprekingen op de dienst in


aanwezigheid van de behandelende arts, opmaak van overdrachtsnota’s en medische orders, ontwikkeling van procedures, standing orders en op evidentie gebaseerde zorgprocessen, enz. zijn hiervoor geëigende instrumenten

Wanneer de patiënt opgenomen wordt dan dient het medisch dossier ook op de afdeling

bijgehouden en bewaard te worden. Het moet te allen tijde kunnen geconsulteerd worden door andere artsen bijgroepen wegens consult of urgentie. Momenteel zijn dossiers op de afdelingen eerder uitzondering dan regel. Verder moeten artsen er ook voor zorgen dat relevante medische informatie ter beschikking van de verpleegkundigen gesteld wordt.

Medische opdrachten t.a.v. verpleegkundigen dienen steeds genoteerd en ondertekend te

worden door de voorschrijvende arts. Voor de zgn. B2-verpleegkundige prestaties, waartoe ook de medicamenteuze toediening behoort, is dit obligaat. Enkel in dringende gevallen kan een medisch order telefonisch meegedeeld worden. Bij voorkeur wordt hierbij verwezen naar een staand order of een procedure. Het mondeling voorschrift dient door een verpleegkundige in het dossier genoteerd te worden en zo vlug mogelijk door de handtekening van de arts bevestigd te worden.

Er dienen afspraken gemaakt te worden met de verpleegkundigen, onder andere over de

zaalrondes van de artsen. Gemaakte afspraken moeten gerespecteerd worden. Uit verslaggeving blijkt dat (sommige) artsen zaalrondes durven te organiseren tijdens nachtdiensten. Deze situaties zijn onaanvaardbaar.

Bij ontslag dient voor elke patiënt een geschreven rapport voor de behandelende arts

voorhanden te zijn. Momenteel kan door dit ziekenhuis onvoldoende toezicht uitgeoefend worden of aan deze vereiste steeds voldaan wordt.

Aanbevelingen Binnen het ziekenhuis zijn nog geen of weinig disciplineoverschrijdende

zorgprogramma’s georganiseerd. Aanbeveling om de interdisciplinaire werking meer gestalte te geven en de mogelijkheid tot het oprichten van zorgprogramma’s waarbij patiënten met een vergelijkbaar probleem, vraag of traject gegroepeerd worden, te onderzoeken.

De best mogelijk zorg dient nagestreefd te worden. Hiertoe is het aangewezen om

zorgprocessen zoveel mogelijk planmatig te sturen in een multidisciplinair en interprofessioneel kader. Dit houdt o.m. de ontwikkeling in van procedures, richtlijnen en klinische paden,.. die een kwalitatieve evaluatie van de zorg moeten toelaten.

In het ziekenhuis is een invulformulier voor beperking van therapie geldig. Er zijn 3

niveaus van restrictie voorzien. We bevelen aan deze uit te breiden met een therapeutische codering 0 (geen therapeutische restrictie). Dit document dient verder op regelmatige basis een evaluatie toe te laten. Het is aangewezen een weerslag van het overleg met de patiënt of vertrouwenspersoon te voorzien in het formulier.

Er werd een geïntegreerd medisch-verpleekundig jaarverslag opgemaakt, wat op zich

reeds een lovenswaardige prestatie is. Doch de inbreng per dienst zou beter kunnen. Het is aangewezen om per dienst een (deel)jaarverslag op te maken. Voor sommige diensten is dit zelfs een erkenningsvereiste. Daarnaast is het aangewezen om het jaarverslag ruimer


op te vatten. Behalve activiteits- en werkingsgegevens is het zinvol hierin ook de activiteiten te evalueren en eens kritisch terug te blikken op de doelstellingen die in de beleidsplannen werden geformuleerd en aldus het jaarverslag als toetsinstrument te gebruiken.

Op dit ogenblik is er een afspraak tussen de ziekenhuizen binnen de regio en de huisartsen

voor preoperatieve onderzoeken. Aanbeveling om de samenwerking verder te formaliseren in een regelmatig te actualiseren samenwerkingsprotocol. Hierbij wordt gedacht aan afspraken omtrent de werking van de spoedgevallendienst, afspraken i.v.m. de onderlinge communicatie, afspraken m.b.t. de verwijzing en terugverwijzing van patiënten. Gemaakte afspraken dienen het voorwerp te zijn van evaluatie.

Advies om de poortwacht ook in te schakelen bij medische problemen binnen het

ziekenhuis, alvorens de dokter van wacht op te bellen. (zie ook opmerking intensieve zorgen)


4 Verpleegkundig beleid

Sterke punten Recent is men gestart met het uitwerken van beleidsplannen, op algemeen en

departementaal niveau. Hierbij probeert men de visie van het ziekenhuis te concretiseren door doelstellingen te formuleren. D.d. visitatie evolueert men in de richting van dienstspecifieke beleidsplannen. De prioriteiten van het ziekenhuis worden gekaderd in een uniform kwaliteitsmodel. In het ziekenhuis bestaat een jarenlange cultuur van departementale jaarverslaggeving. Medische en verpleegkundige verslaggeving is gebundeld. Hier verwijzen we naar de reeds eerder gemaakte aanbeveling i.v.m. jaarverslagen (medisch beleid)

Vanuit het verpleegkundig departement wordt veel aandacht besteed aan het verbeteren van de multidisciplinaire benadering van de patiënt. Volgende inspanningen moeten hiertoe bijdragen: periodieke aanwezigheid van de hoofdgeneesheer op het nursingoverleg, herwerking van het verpleegkundig dossier met onder meer aandacht voor de paramedische inbreng, periodieke aanwezigheid van een vertegenwoordiger van het paramedisch departement op het overleg met de hoofdverpleegkundigen, stimuleren van het verpleegmodel volgens patiëntentoewijzing, oprichting van ‘commissies’ spoed, IC en OK, het starten met de uitwerking van klinische paden, …Goede medewerking vanuit het medisch departement zal hierbij een cruciale rol spelen.

Er wordt veel aandacht geschonken aan communicatie tussen verpleegkundige directie en

hoofdverpleegkundigen. Hiertoe is er onder meer wekelijkse briefing met de hoofdverpleegkundigen met verslaggeving en semesterieel overleg met de vaste nachtdiensten.

Ook binnen het verpleegkundig departement is de fusie verregaand gerationaliseerd. Zo is

het personeel van het operatiekwartier dagelijks inzetbaar over de campusgrenzen heen, in functie van de behoefte van het moment.

Non-conformiteiten Elk ziekenhuis dient te beschikken over een mobiele equipe van personeelsleden, die niet

gebonden is aan een architectonische, structurele of functionele eenheid. Rekening houdend met het aantal bedden, is er in deze instelling normatief nood aan 7,33 VTE, waarbij 70 % verpleegkundige dient te zijn. Er is een normatief personeelstekort van 7,33 VTE mobiele equipe.

Het niet systematisch vervangen van afwezigheden (ziekte, vorming, …) en het onvoldoende kunnen inspelen op wisselende druktes is een vaak gehoord probleem tijdens de afdelingsbezoeken.


[K.B. d.d. 23/10/19641 - organisatorische normen die op de ziekenhuisverpleging betrekking hebben] Het volledige effectief van voormelde mobiele equipe dient ingezet te worden in verpleegeenheden, het operatiekwartier, de functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg of de gipskamer. De concrete plaats en wijze van inzetten is vrij te bepalen door het hoofd van het verpleegkundig departement volgens de procedure bedoeld in § 4, rekening houdend met de noodzaak: 1° om het personeel op een meer permanente wijze in te zetten op de hiervoor genoemde diensten en functies die een hogere zorgvraag genereren, welke leidt tot verhoogde werkdruk; 2° om acute situaties van verhoogde of toegenomen zorgvraag en werkdruk op te vangen; 3° ter vervanging van verpleegkundigen of verzorgenden bij ziekte of vorming, en ter vervanging en bijstand van specifieke verpleegkundige functies zoals de referentieverpleegkundige.]

De wettelijk verplichte verpleegkundige permanentie op campus Knokke wordt niet

gerespecteerd. Het bestaande cascadesysteem is niet sluitend in die zin dat hierbij beroep wordt gedaan op wettelijk verplichte permanenties.

Vereist Effectief Spoeddienst 2 2 Waarvan 1 de rol van ‘algemene nachtdienst’

vervult MUG 1 0 I.g.v. nood wordt de verpleegkundige

kortverblijf ingeschakeld A – dienst 2 1 M – dienst / verloskamer

2 2 Op rustige momenten wordt hulp geboden op A – dienst

N * 1 0 De wettelijk verplichte verpleegkundige permanentie op campus Blankenberge wordt niet

gerespecteerd. Het bestaande cascadesysteem is niet sluitend.

Vereist Effectief Spoeddienst 2 2 Waarvan 1 de rol van ‘algemene nachtdienst’

vervult MUG 1 0 I.g.v. nood wordt de verpleegkundige MC / IC

ingeschakeld Er is een onderkwalificatie van gegradueerde versus gebrevetteerde verpleegkundigen op

Sp – locomotorisch. 15 % van de gecontroleerde diploma’s (n = 78) van de verpleegkundigen is niet conform

de regelgeving betreffende het visum van de provinciaal geneeskundige commissie [K.B. nr. 78, art. 21 quater, § 1]

11 % van de verpleegkundigen (n = 18) die worden opgegeven als zijnde ‘gelijkgesteld’

met het bezit van een bijzondere beroepstitel van gegradueerde verpleegkundige in de spoedgevallenzorg en intensieve zorg zijn nà 02 september 1993 in dienst getreden.

1 K.B. D.d. 23/10/1964 tot bepaling van de normen die door de ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd


[K.B. d.d. 27 april 19982 – art. 11 § 2 – De functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg beschikt over een eigen specifiek verpleegkundig team waarbij een permanentie van 24 uur op 24 uur wordt verzekerd door ten minste 2 verpleegkundigen, waaronder minstens 1 drager van de bijzondere beroepstitel van gegradueerde verpleegkundige in intensieve zorg en spoedgevallenzorg, tenzij hij/zij kan bewijzen dat hij/zij, op het ogenblik van de bekendmaking van onderhavig besluit (in casu 19/06/1998), minstens vijf jaar ervaring heeft opgedaan in één van de diensten bedoeld in §1, tweede lid.] [K.B. d.d. 10 augustus 19983 – art 8 – Onverminderd de bepalingen inzake de beschikbaarheid van het verpleegkundig personeel van de functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg, moet de MUG – functie 24 uur op 24 uur voorzien in een eigen verpleegkundige permanentie van ten minste 1 persoon die houder is van de bijzondere beroepstitel van gegradueerde verpleegkundige in intensieve zorg en spoedgevallenzorg, tenzij hij kan bewijzen dat hij, op het ogenblik van de bekendmaking van dit besluit (in casu 02/09/1998), minstens vijf jaar ervaring heeft opgedaan in één der in artikel 7, tweede lid, bedoelde diensten.]

Aanbevelingen Uit de literatuur blijkt dat de wijze waarop een team samenwerkt in belangrijke mate de

resultaten van de zorg beïnvloedt. Advies om de werking van het verzorgingsteam te evalueren en een methode te zoeken om de teameffectiviteit te meten, zodat kan worden bijgestuurd waar nodig.

In het verpleegkundige departement wordt veel aandacht besteed aan de communicatie top

– down en visa versa. Het is aangewezen om structuren uit te tekenen zodat de verpleegkundigen werkzaam op de poliklinische diensten optimaal betrokken kunnen worden in het verpleegkundige departement.

Vanuit het beleid wordt een frequentie van minimum 2 afdelingsvergaderingen per jaar

vooropgesteld. Dit is eerder laag. Ook uit de eigen personeelsbevraging door het ziekenhuis blijkt dat communicatie tussen beheer en werkvloer voor verbetering vatbaar is. Er wordt geadviseerd daarom te onderzoeken in hoeverre de vooropgestelde frequentie toereikend en efficiënt is. Afdelingsvergaderingen zijn een belangrijk instrument om een adequate communicatie en dialoog tussen zorgverlenend personeel (werkvloer), hoofdverpleegkundige en directie toe te laten.

Er wordt gewerkt volgens integrerende verpleging met zonetoewijzing. Omwille van een

beperkt aantal problemen en bezwaren is het verpleegmodel van patiëntentoewijzing nog niet volledig doorgevoerd. Advies om blijvend inspanning te doen en na te gaan in hoeverre eventuele knelpunten kunnen worden weggewerkt, teneinde de patiëntenzorg in een doorgedreven patiëntentoewijzing als einddoelstelling te behouden.

We adviseren om de functie van hoofdverpleegkundige meer te oriënteren naar een

managementopdracht binnen de verpleegafdeling/dienst. Het is in dit kader onder meer zinvol om, op regelmatige basis, de hoofdverpleegkundigen, naast activiteiteninformatie, boordtabellen te bezorgen omtrent de werking van de dienst (cfr. Indicatoren Navigator). Uit de medewerkerstevredenheidsmeting blijkt er ook effectieve vraag te zijn naar nuttige

2 K.B. d.d. 27 april 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie “gespecialiseerde spoedgevallenzorg” moet voldoen om erkend te worden. (BS 19/06/1998) 3 K.B. d.d. 10 augustus 1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie “mobiele urgentiegroep” (MUG) moet voldoen om te worden erkend. (BS 02/09/1998)


informatie over de resultaten van de werking van de eigen afdeling. Teruggekoppelde gegevens moeten behoeftegestuurd en op een duidelijke (eventueel grafische) wijze centraal worden aangeleverd. Overleg tussen gebruikers en de dienst informatica is hierbij essentieel.

Er wordt geïnvesteerd in het actualiseren en informatiseren van procedures en protocollen.

Het is aangewezen hierbij te anticiperen op het gebruik en de implementatie ervan in een (later in gebruik te nemen) elektronisch verpleegkundig dossier. Het is ook aangewezen om indicatoren te zoeken die toelaten om de effectiviteit en het gebruik van procedures te evalueren, zodat deze waar nodig kunnen aangepast worden.

Op het niveau van de (federale) overheid wordt momenteel gewerkt aan een wettelijke

herziening van het verpleegkundige dossier. Er bestaan ideeën (in de vorm van een ontwerp K.B.) omtrent de basisgegevens, archivering, bewaringstermijn, recht op inzage, … van het verpleegkundig dossier. Advies om, door het tijdig inwinnen van advies bij de telematicacommissie, de werkzaamheden en investeringen rond informatisering van het patiëntendossier af te stemmen op de wettelijke bepalingen.

Het ziekenhuis beschikt momenteel over eigen informatie rond personeelsverloop,

absenteïsme en ziekteverzuim. Een bevraging in het kader van het kwaliteitsdecreet, d.m.v. het instrument DELTA, is lopende. Het is aangewezen om parameters te zoeken die, op permanente basis, een beeld geven rond HRM – beleid. Hiervoor wordt bij voorkeur geopteerd voor informatie die vergelijkbare resultaten oplevert.


5 Kwaliteitsbeleid

Algemene vaststelling Tot voor 2005 kende het kwaliteitsbeleid geen prioriteit. Er bestond geen traditie om op een gestructureerde en geïntegreerde wijze de kwaliteit van de eigen zorg te evalueren en bij te sturen. Ook de uitwerking van het oude kwaliteitsdecreet kende slechts een lauw enthousiasme. Met de herstructurering van het ziekenhuis, de oprichting van een overkoepelende stuurgroep en de invoering van een kwaliteitsmanagementssysteem en beleidsplannen, is kwaliteit centraler komen te staan. Non-conformiteit Er werd geen sterkte – zwakteanalyse uitgevoerd binnen het domein klinische

performantie. Deze dient de basis te vormen voor de selectie van minimaal één domein voor het uitwerken van verbeteracties.

Tekortkomingen De participatie van geneesheren aan het kwaliteitsbeleid is zeer beperkt. De afwezigheid

van artsen, behoudens de hoofdgeneesheer, in de Navigator-commissie is hiervoor zeer indicatief. Initiatieven dienen te worden gestart om een nauwere betrokkenheid van het medisch departement te bewerkstellingen, zoals deelname aan de stuurgroep, medewerking aan de afdelingsprojecten, opstelling van een specifiek medisch kwaliteitsjaarprogramma, enz.

Het laatste jaar zijn het aantal procedures op dienstniveau sterk uitgebreid. Vele van deze

procedures zijn echter meer te beschouwen als interne afspraken die thuishoren in het huishoudelijk reglement van de dienst. Slechts indien een serie instructies moet worden gegeven die op volgorde moeten worden uitgevoerd, moet een procedure worden opgemaakt.

Het ziekenhuis heeft geen gestandaardiseerd beleid rond decubitus, valproblematiek en

fixatie. Nochtans worden in het kader van Navigator een aantal indicatoren hierrond opgevolgd.

Aanbevelingen Momenteel zijn de missie/visie van het ziekenhuis te vaag omschreven om als herkenbaar

credo van de instelling werkzaam te kunnen zijn. Ook de strategische doelstellingen dienen concreter en meer afgewogen te worden geformuleerd willen ze de basis kunnen vormen voor de tactisch operationele doelstellingen in de diverse beleidsplannen.

De invoering van beleidsplannen heeft het kwaliteitsbeleid binnen de instellingen een

nieuw elan bezorgd. Dit neemt niet weg dat het geheel een te vrijblijvende indruk maakt. Doelstellingen zijn vaak onvoldoende specifiek omschreven en missen samenhang. Uitvoeringsplannen en timing ontbreken doorgaans. De methodiek om beleidsplannen op te stellen dienen dan ook duidelijker te worden omschreven. Het moet ook worden


onderzocht in welke mate operationele doelstellingen centraal kunnen worden geselecteerd waaraan de projecten kunnen worden gelinkt.

De invoering van beleidsplannen op dienstniveau moeten als een opportuniteit worden

aangegrepen om de interdisciplinaire samenwerking te bevorderen. Het is dan ook niet wenselijk dat beleidsplannen door de verschillende departementen afzonderlijk worden opgesteld. Het door artsen, verpleegkundigen en paramedici gezamenlijk formuleren van doelstellingen en uitwerken van verbeterprojecten, waardoor een probleem vanuit verschillende hoek kan worden benaderd, is te verkiezen.

De rentabiliteit van de meest recente patiëntentevredenheidsmeting is laag. In verhouding

met de enorme tijd en energie die hierin werd geïnvesteerd, zijn het aantal concrete verbeterpunten beperkt. Een meer gerichte bevraging van bepaalde deelaspecten van de zorg, zoals momenteel gepland voor de daghospitalisatie, geeft mogelijks meer indicaties waar verbetering mogelijk is.

Veiligheid, te verstaan als de maximale garantie dat de zorg of het zorgsysteem geen

bijkomende schade veroorzaakt aan de zorgvrager, vormt de eerste en belangrijkste voorwaarde van goede zorg. Om een dergelijke veiligheid van zorg te bewerkstellingen is een globaal risicomanagement noodzakelijk. Dit wordt door het ziekenhuis ook aangevoeld, maar dient in de toekomst nog in ruime mate te worden ontwikkeld. De nodige structuren dienen hiervoor te worden opgezet. Hierbij dienen artsen nauw te worden betrokken.

Procedures en algemene richtlijnen die het verpleegtechnisch handelen kunnen

ondersteunen, werden in ruime mate ontwikkeld en zijn via intranet toegankelijk. Het verdient aanbeveling om de kennis en het correcte gebruik van deze procedures op regelmatig tijdstip te evalueren.

Bij de uitwerking van diverse thema’s worden voornamelijk resultaatsindicatoren

gehanteerd. Gezien procesindicatoren meer informatie-voor-actie geven, gemakkelijker te interpreteren zijn en intrinsiek meer gevoelig zijn voor verschillen in kwaliteit van zorg, wordt het aanbevolen ook deze in voldoende mate te ontwikkelen. Voor decubitus kunnen dit b.v. het percentage correct uitgevoerde risicostratificaties of het percentage correct toegepaste preventiemaatregelen zijn.

Validiteit (wordt gemeten wat men veronderstelt te meten ?) en betrouwbaarheid (wordt steeds op dezelfde wijze gemeten) zijn essentiële kenmerken van goede indicatoren. De enorme pieken en dalen in de registraties van decubitus en valincidentie, doen vragen rijzen bij de betrouwbaarheid van de metingen. De huidige telefonische bevraging is geen valide indicator is voor de risico-analyse van het daghospitaal. Bij de ontwikkeling van toekomstige indicatoren dienen deze aspecten steeds nauwlettend in het oog te worden gehouden.

Bij de bespreking van de resultaten van Navigator werd veel aandacht besteed aan de

vergelijking met de Vlaamse gemiddelden. Gezien op het gebied van decubitus en valincidenten grote verschillen bestaan in sensitiviteit tussen de verschillende ziekenhuizen en gezien de case-mix, moet deze vergelijking met de nodige


voorzichtigheid gebeuren. Belangrijker lijkt de longitudinale follow-up van de eigen resultaten.


6 Noodplan

Algemene vaststelling Het plan “alarmeren van ziekenhuisdiensten” werd onderzocht op basis van het dossier: Rampenplan campus Knokke ‘Alarmeren van ziekenhuisdiensten’ – versie 15/12/2005 Rampenplan campus Blankenberge ‘Alarmeren van ziekenhuisdiensten’ – versie 15/12/2005 Non conformiteit In voorliggend dossier verwijst men naar de Bremzaal voor morele, godsdienstige,

filosofische of sociale bijstand. Het plan bevat geen beschrijving van de praktische werking van de cel voor de opvang en psychosociale begeleiding van de families. De psycho – sociale bijstand aan familie en kennissen van slachtoffers in het ziekenhuis dient voorbereid te worden met aanduiding van verantwoordelijkheden en inschakeling van bijvoorbeeld de sociale dienst, dienst geestelijke bijstand en psychologen van het ziekenhuis.

Tekortkomingen De samenstelling van het vast comité moet vervolledigd worden met:

- een arts afgevaardigd door de medische raad; en eventueel de volgende personen: - een afgevaardigde van het operatiekwartier; - een afgevaardigde van de eenheid voor intensieve zorgen; - een afgevaardigde van de dienst radiologie; - een afgevaardigde van de dienst voor klinische biologie; - een afgevaardigde van de bloedtransfusiedienst; - een afgevaardigde van de apotheek; - een afgevaardigde van de sterilisatiedienst; - een afgevaardigde van het mortuarium.

Opdat de coördinatie- en commandocel binnen de 30 minuten na het alarm, dat op elk

mogelijk tijdstip gegeven kan worden, samengesteld en operationeel moet kunnen zijn, moet elk lid één of meer plaatsvervangers hebben. Deze dienen nominatief vermeld te worden in het dossier.

Elke persoon die opgeroepen kan worden moet beschikken over een doorgangsbewijs, dat

bekend is bij de diensten die zorgen voor de veiligheid van het ziekenhuis. (Vb. Personeelsbadge, …)

Het plan vermeldt enkel de triagekaart of een naambandje als voorschrift ter identificatie

van de slachtoffers. Al de slachtoffers toevertrouwd aan het ziekenhuis moeten, op het ogenblik dat ze opgenomen worden, geïnventariseerd worden en zo mogelijk geïdentificeerd. Hiertoe moet er een vereenvoudigd systeem uitgewerkt worden (medische dossiers voorzien van code – namen of nummers en computerinschrijvingen moeten in reserve worden gehouden) opdat dit vanaf de alarmfase bruikbaar zou zijn. In de


actiekaart van de spoedgevallendienst moet voorzien worden dat de rampendossiers, voldoende in aantal, op het triagepunt worden gebracht.

Aan de ingang van de spoeddienst wordt voorzien in een mogelijke triage volgens directe

zorgbehoefte in termen van technisch aanbod: patiënten voor RX opname worden rechtstreeks naar RX verwezen, patiënten voor dringende chirurgie naar OK, … ‘Andere patiënten’ worden getrieerd volgens ernst van de problematiek (spoed rood, intensieve zorgen geel en afdelingen groen). Een medisch – technische dienst is niet voorzien op de opvang van de integrale patiënt. Het is daarom noodzakelijk dat patiënten eerst opgevangen worden in een totale setting en in tweede fase, na totaalopvang, verwezen worden voor technisch onderzoek / ingreep. Bovendien is één van de grote moeilijkheden om na de noodsituatie een correcte inventaris te kunnen geven van de slachtoffers (aantallen/aard en ernst van de verwonding/verblijf). Voorgestelde werkwijze verhoogt het risico op het verlies van een centraal overzicht.

De personeelsleden die instaan voor de opvang van de stoffelijke overschotten, moeten

zich aan een aantal specifieke afspraken houden. Voorliggend plan voorziet in het verwittigen (via centrale) van een extern uitvaartcentrum voor opvang van overleden patiënten. Het is noodzakelijk deze werkwijze te herzien, omdat overledenen van rampsituaties op een specifieke wijze moeten worden benaderd. Het is noodzakelijk om de richtlijnen met betrekking tot de bewakingsopdracht en het al dan niet vrijgeven door politionele / gerechtelijke diensten worden gerespecteerd en duidelijk worden weergegeven in actiekaarten.

Aanbevelingen De fasering in het ziekenhuis kent twee niveau’s (niveau pré-alarm en niveau alarm). Om

de communicatie tijdens rampsituaties te optimaliseren, en eventuele verwarring met fasering op het rampterrein (niveau A, B, C, …) te voorkomen, wordt best dezelfde taal gebruikt. In dit kader is het belangrijk dat de terminologie, gangbaar in de rampengeneeskunde, uniform wordt gehouden. Het is daarom aangewezen de niveaus intern in het ziekenhuis af te stemmen. Klassiek worden drie verschillende fases van het ziekenhuisrampenplan onderscheiden: - Fase pré – alarm: beperkt zich tot de personeelsleden aanwezig op de

spoedgevallendienst - Fase alarm: beperkt zich tot de personeelsleden aanwezig in het ziekenhuis (eventueel

met interne verschuiving) - Fase actie: er moeten bijkomende personeelsleden van thuis worden opgeroepen.

Het is aangewezen de fasering van het plan te koppelen aan de mobilisatie van extra personeel. Vaak wordt een noodplan te laattijdig afgekondigd, omdat er twijfels bestaan bij de personen die hiervoor verantwoordelijk zijn. Door in een eerste fase pré – alarm, één of meerdere directieleden (van wacht) effectief op te roepen, kan men de verantwoordelijkheid tot het afkondigen van een hogere fase verschuiven. (In voorliggend dossier wordt het directielid van wacht bij pré-alarm in standby gezet.)

De Coördinatie- en commandocel is ten tijde van noodsituaties het centrale punt binnen

het ziekenhuis. De Coördinatie- en commandocel is belast met het leiden van de operaties, het verzamelen van informatie inzake het ongeval, het beslissen over het


reactievermogen van de instelling, het eventueel aanpassen van het plan en het instaan voor de betrekkingen met de families, de overheden en de pers. Alle, niet vooraf geregiseerde beslissingen, worden op dit niveau genomen. Alle (bijkomende) problemen worden op de Coördinatie- en commandocel geïnventariseerd en behandeld. Onderstaande punten zijn daarom noodzakelijk. - Voor elk lid van de Coördinatie- en commandocel is een afzonderlijke actiekaart

uitgewerkt. Hierin zijn onderstaande kerntaken van het coördinatie- en commandocel vertaald naar de verschillende beslissingsniveaus: o Inwinnen / centraliseren van informatie; o Beslissen / evalueren van het actieniveau (pré-alarm, alarm of actie); o Problemen oplossen ad hoc; o Inventariseren van slachtoffers; o Bewaken van de veiligheid in en rond het ziekenhuis; o Debriefing (intern en extern).

- De leden van de Coördinatie- en commandocel worden ten allen tijde samen gehouden op de locatie van de Coördinatie- en commandocel (directieleden zijn niet aanwezig op het terrein). Hierdoor treedt er geen vertraging op bij de besluitvorming. (In voorliggend dossier wordt voorzien in een permanentie, eventueel waar te nemen door een secretariaatsfunctie.)

- Er is rekening gehouden met een optimale bereikbaarheid van de Coördinatie- en commandocel. Op alle actiekaarten wordt daarom het centraal nummer (3980) van de Coördinatie- en commandocel vermeld. De oproepen worden, op het niveau van de Coördinatie- en commandocel, centraal beantwoord (één toestel) door een verantwoordelijke telecommunicatie en onmiddellijk getrieerd naar de respectievelijke probleemhouder binnen de Coördinatie- en commandocel. (Vb. oproepen met een medisch karakter worden naar de hoofdgeneesheer doorgeschakeld, oproepen i.v.m. voeding worden aan de administratief directeur / directeur hoteldepartement doorgegeven, oproepen i.v.m. verpleegkundige aspecten worden aan de verpleegkundig directeur gemeld, …)

- Door het inschakelen van “trouble – shooters” (personen, niet lid van de Coördinatie- en commandocel, vb. middenkaderfunctionarissen, die aldus mobiel zijn en op vraag of op zelfstandig initiatief, de werkvloer kunnen bezoeken) kunnen problemen op de werkvloer worden geïnventariseerd, gesignaleerd en eventueel bijgestuurd.

Bij fusieziekenhuizen met meerdere campi wordt de (her)organisatie van het ziekenhuis

extra bemoeilijkt. Er is immers maar één directie die de verschillende sites moet kunnen aansturen. Het is daarom belangrijk dat, alle personen die geacht worden beslissingen te kunnen nemen (in casu de leden van de coördinatie- en commandocel), beschikken over voldoende informatie (van alle campi). Dit betekent dat men niet alleen zicht moet hebben op de specifieke omstandigheden op de werkvloer, maar ook op eventuele beslissingen van collega’s directieleden. Er wordt daarom aanbevolen om, ongeacht de plaats van de noodsituatie, te kiezen voor één vaste locatie van de volledige coördinatie- en commandocel. (In voorliggend dossier wordt de ‘crisiscel’ ofwel opgericht in zaal Roesschaart A in Blankenberge, of in de Oosthoekzaal in Knokke) Voor het behoud van een totaalzicht wordt hierbij best beroep gedaan op één of meerdere ‘trouble – shooters’ op het niveau van de afdelingen en diensten (per campus).


Aktiekaarten zijn werkinstrumenten. Zij moeten in een niet mis te verstane bewoording

concrete opdrachten vermelden. De verschillende actiekaarten moeten onderling op elkaar afgestemd zijn. Opdrachten die worden gegeven aan een bepaalde functie, moeten in overeenstemming zijn met de verwachtingen en opdrachten van andere functies binnen de rampwerking. - In de aktiekaarten van het personeel van de spoeddienst wordt geen opdracht gegeven

om de garage in te richten als triagepunt. Verder worden geen praktische richtlijnen gegeven over de herschikking van middelen in functie van herverdeling van de lokalen voor patiëntenopvang volgens urgentiegraad.

- Procedures, waarbij afgeweken wordt van de normale dagdagelijkse werking, worden best vermeld op de actiekaart. (vb. het versneld aanvragen van onderzoeken, het versneld transfereren van patiënten van de spoeddienst naar de verpleegafdeling, …)

- De maatregelen ter bescherming van de slachtoffers, het personeel, de lokalen en het materieel i.g.v. besmetting, evenals de te volgen decontaminatieprocedures en – technieken, worden als bijlage gevoegd bij het plan. In de aktiekaarten van personen die hier eventueel rechtstreeks mee worden geconfronteerd (vb. t.h.v. het triagepunt) krijgen hieromtrent geen concrete richtlijnen / verwijzingen. (Er wordt enkel vermeld dat de gele NBC kaart de patiënt moet vergezellen.) Het is aangewezen om regelingen te voorzien om eventueel een deel van het ziekenhuis voor te behouden voor het afzonderen van potentieel besmettelijke patiënten en gecontamineerd materiaal. Het is wenselijk dat decontaminatiemaatregelen zo spoedig mogelijk uitgevoerd worden na opvang van de slachtoffers en liefst in de nabijheid van de plaats van het ongeval. Dit om verspreiding van contaminatie te voorkomen.

- Zowel de ‘dokter medisch diensthoofd spoedopname of zijn aangestelde’ als de ‘arts met urgentiewachtdienst of zijn aangestelde’ krijgen opdracht patiënten te triëren.

- De hoofdgeneesheer van het ziekenhuis is ook diensthoofd van de spoeddienst. De telefoniste krijgt hierdoor twee keer opdracht om dezelfde persoon te verwittigen.

Het is aangewezen om afspraken vast te leggen over oproepen die niet onmiddellijk

worden beantwoord. (Vb. Indien na vijf belsignalen niet wordt geantwoord, verbreekt u de verbinding en belt de volgende te verwittigen persoon. U probeert, indien onvoldoende personen werden bereikt, deze personen na het beëindigen van de lijst, opnieuw te contacteren.)

Het is aangewezen om afspraken uit te werken rond “vrijwillig opgekomen personeelsleden” (die bijvoorbeeld naar het ziekenhuis komen omdat ze van de noodsituatie kennis hebben gekregen via de pers). Hiertoe kan bijvoorbeeld in de instructiefiche voor de verpleegafdelingen melding gemaakt worden van wat men van deze groep personeelsleden verwacht en waar zij zich kunnen aanmelden. Het is ook nuttig “blanco instructiefiches” te voorzien ten behoeve van de leden van de Coördinatie- en commandocel. Deze instructiefiche kan tevens als toegangsbewijs tot het interventieblok worden gebruikt.

Het is nuttig een afzonderlijke en gescheiden opvangruimte en personeelsomkadering te voorzien voor slachtoffers voor palliatieve behandeling (categorie wit).

Alle patiënten, ook deze die niet gerelateerd zijn aan de ramp, passeren via het triagepunt. Ook patiënten die zich aan de hoofdingang van het ziekenhuis aanmelden worden naar het triagepunt verwezen. Zij worden op identieke wijze geïdentificeerd en ontvangen aldus een rampdossier met bijbehorende code of nummer. Dit aandachtspunt wordt best vermeld op de actiekaart van de personeelsleden aan de hoofdingang.


Bij het afblazen van het actieplan moeten een aantal diensten en personen verwittigd

worden en eventueel opnieuw geherstructureerd worden. Het is zinvol een actiekaart ten behoeve van de Coördinatie- en commandocel op te maken. Deze actiekaart omvat onder meer de criteria tot het bepalen van het einde van het alarm en de te ondernemen stappen om het ziekenhuis opnieuw in zijn oorspronkelijke werking te brengen.

De bevoorrading van geneesmiddelen in noodsituaties kan mogelijks een probleem vormen. Hier wordt best vooraf op ingespeeld door het vastleggen van een aantal afspraken inzake voorlevering, de werkwijze van bestelling, … van geneesmiddelen in de actiekaart voor de apotheek.

In de context van terrorisme is het aangewezen dat de ziekenhuisapotheek een adequate stock aanhoudt van antidota (vb. atropinesulfaat IV) en van vijf soorten antibiotica die cruciaal zijn i.g.v. biologische oorlogsvoering (ciprofloxacine, ofloxacine, levofloxacine PO en IV, doxycycline PO, gentamicine IV, rifampicine PO en IV, clindamycine PO en IV). [Omzendbrief d.d. 04/04/2003]

Door op de actiekaarten van alle personen die mogelijks met pers en/of familie in aanraking komen, te vermelden waar deze terechtkunnen (locatie) voor opvang en informatie, wordt het doordringen van pers en familie tot het interventieblok beperkt.

Om de continuïteit van zorg na een evacuatie te optimaliseren, is het aangewezen om richtlijnen betreffende het in veiligheid stellen van de patiëntendossiers op te nemen in de actiekaart van de evacuatieverantwoordelijke.

Het aanstellen van referentieverpleegkundigen op afdelingen, diensten en/of functies is een belangrijke meerwaarde. Betrokkenen worden desgevallend geselecteerd op basis van interesse en kennis. Zij vormen het aanspreekpunt voor hun afdeling of dienst. Zij worden nominatief aangeduid in de oproeplijsten en worden als eerste gecontacteerd in het oproepdiagram.

Conclusie Er kan een gunstig advies worden geformuleerd met betrekking tot het plan alarmeren van ziekenhuisdiensten, aan de gouverneur van de provincie West-Vlaanderen.


7 Audit van de verpleegafdelingen

7.1 Algemeen Non-conformiteiten Op sommige afdelingen, onder meer op afdeling C4 beschikt men niet over een

onderzoekskamer, hoewel meer dan 1/4de van de patiënten in gemeenschappelijke kamers worden verpleegd.

Conform de normering dient een bescheiden maar doeltreffend oproepsysteem

voorhanden te zijn. Het huidige oproepsysteem laat niet overal toe dat personen die aan de lavabo geplaatst worden een beloproep kunnen doen.

Op sommige afdelingen, onder meer op afdeling C 1, beschikt men niet over een

bedpanspoeler. Aanbevelingen Op het anamneseblad worden ‘sociale parameters’ geïdentificeerd. Deze parameters

zouden de basis kunnen vormen voor het scoren van een verhoogd sociaal risico op basis van objectieve criteria, waardoor de sociale dienst vroegtijdig gecontacteerd kan worden i.v.m. een tijdige opstart van de ontslagvoorbereiding.

In opvolging van de doelstellingen binnen het verpleegkundig departement werden door

de hoofdverpleegkundige afdelingsspecifieke beleidsplannen geformuleerd. Het auditteam ondersteunt dit ten volle. De afdelingsspecifieke beleidsplannen in dit ziekenhuis werden vertaald in een oplijsting van een drietal verbeterprojecten. Een afdelingsspecifiek beleidsplan moet echter ruimer gezien worden. Doelstellingen (op korte, middenlange en lange termijn) moeten afdelingsbreed zijn en compatibel met de visie van de verschillende professies op dienstniveau en het algemeen beleid van het ziekenhuis. In een beleidsplan geeft men aan welke weg men wil bewandelen en op welke wijze men doelstellingen wil realiseren. Een beleidsplan wordt best multidisciplinair uitgewerkt.

We bevelen aan om de zorgen te plannen in de onmiddellijke nabijheid en in overleg met

de patiënt op de patiëntenkamer. Een bureel voor de hoofdverpleegkundige kan een meerwaarde zijn. Vertrouwelijke

gesprekken met personeelsleden kunnen dan steeds in een vertrouwelijke omgeving worden gevoerd, vertrouwelijke documenten kunnen in het ziekenhuis worden gelaten. Administratief en beleidsmatig werk kan doorgaan in een rustige omgeving.

Advies om lavabo’s en spiegels in die mate aan te passen dat deze vanuit zittende positie

kunnen gebruikt worden.


7.2 Geriatrie Algemeen Sterke punten De werking van de dienst is sterk gericht op multidisciplinariteit. Er is een zeer nauwe samenwerking met de extramurale diensten.

De geriater is opgenomen in een grotere associatie van internisten.

Aanbevelingen Om een maximale afstemming te bereiken tussen de verschillende medische disciplines

over de opname van de bejaarde patiënt (o.a. op spoedgevallen) en de onderlinge doorverwijzing te formaliseren, is de uittekening van een geriatrisch patiëntenprofiel aan te bevelen. Deze afstemming en inhoudelijke discussie dienen verder gezet te worden binnen het bredere ziekenhuismanagement en met de externe partners, om tot een duidelijk geriatrisch zorgconcept op ziekenhuisniveau te komen. Hiertoe hoort ook de objectieve evaluatie van het geriatrisch zorgaanbod (aantal geriaters en bedden). De vergrijzing van de bevolking (meer uitgesproken in de regio Knokke) en het toenemende belang van een multidisciplinaire benadering van de geriatrische patiënt op verschillende niveaus, onderstrepen deze noodzaak.

Het heeft zijn belang dat de beperkende elementen die een vlugge terugkeer van de

geriatrische patiënt naar de thuissituatie of het thuisvervangend milieu verhinderen, zo vlug mogelijk worden gedetecteerd. In dit kader participeerde de instelling aan het project ontslagmanagement. Kritiek blijft echter de geriatrische patiënt op de niet-geriatrische afdeling. Uitbreiding van het project naar de overige afdelingen is dan ook sterk aan te bevelen.

De meerwaarde van een geriatrisch dagziekenhuis wordt door alle partijen erkend.

Momenteel acht men dit organisatorisch echter niet haalbaar. Er wordt dan ook niet deelgenomen aan het federaal proefproject. Het verdient echter aanbeveling deze materie strategisch nauwkeuriger te onderzoeken in nauwe samenspraak met de directie en de overige disciplines.

Het moet worden onderzocht in welke mate de geriatrische liaison functie in het

ziekenhuis kan worden uitgebouwd. De polypathologie van de geriatrische patiënt, zijn vaak complexe sociale situatie, de toegenomen nood aan zorgverlening en het risico op blijvende of langdurige zorgafhankelijkheid, onderstrepen het belang van deze specifieke multidisciplinaire expertise die aan niet-geriatrische afdelingen geleverd kan worden.

De systematische aanwezigheid van de verpleegkundigen en verzorgenden op de

multidisciplinaire vergadering betekent een duidelijke meerwaarde. Het moet worden onderzocht of dit te realiseren is.


Dementerende bejaarden vormen een belangrijke groep. Advies om verdere profilering (afstemmen van opnamebeleid, van personeel, specifieke projecten met dementerenden,…) hierin van deze dienst te onderzoeken.

De geriatrie is een afdeling met een eigen aanpak, die vaak gans anders is dan op de acute

afdelingen. Het is belangrijk dat dit uitgelegd wordt aan de patiënt en zijn familie. Een informatiebrochure over de werking van de dienst is hier een goed middel. Hierin kan dan uitgelegd worden waarom het belangrijk is dat de maaltijden zoveel mogelijk in groep genomen worden. (Blankenberge)

Campus Knokke Tekortkoming De personeelsequipe van de dienst is normatief ingevuld. Langdurige afwezigen worden

echter niet vervangen. Gemiddeld betekent dit een vermindering van 1,5 tot 2 VTE van het personeelsbestand. Door de zeer hoge werkdruk op de dienst laat dit tekort zich extra gevoelen.

In de huidige fixatieprocedure dient minimaal aan een aantal criteria te worden voldaan

alvorens men tot fixatie mag overgaan. Bij een concrete beslissing tot fixatie dienen deze criteria duidelijk te worden genoteerd in het patiëntendossier.

Campus Blankenberge Sterke punt In overleg met andere disciplines werden afspraken gemaakt welke patiënten vanuit spoed

op de G-dienst moeten opgenomen worden. Ongeacht aan wie de patiënt werd doorverwezen wordt meestal consequent met deze afspraken rekening gehouden. Het is aangewezen om het geriatrisch patiëntenprofiel te formaliseren en opnamecriteria te expliciteren.. (cfr. hoger)

Non-conformiteiten Voor de G-dienst heeft men een 0,6 v.t.e. ergotherapeute en een 0,2 logopediste ter

beschikking. 2 namiddagen per week komt er een andere ergotherapeute. Dit komt neer op een aanwezigheid van een ergotherapeut op de G - dienst van 21 uur per week. In het budget voor financiële middelen voor de ziekenhuizen is voor deze twee functies 1,33 v.t.e. voorzien. Dit houdt in dat men toch minimaal de voltijdse aanwezigheid van een ergotherapeute op de dienst moet verzekeren en aantonen.

De afdeling moedigt de patiënten niet aan om de maaltijden gemeenschappelijk te nemen

en biedt aldus die mogelijkheid ook niet meer aan. Nochtans zijn hieraan meer voordelen verbonden zowel voor de patiënt als voor de zorgverstrekker dan nadelen, zoals meer mogelijkheden voor toezicht en hulp bij de maaltijden, het bevorderen van de mobiliteit en het sociaal contact en het aanbieden van wat afwisseling, wat psychologisch belangrijk kan zijn.


Tekortkomingen Het is belangrijk om het patiëntendossier ter ondersteuning van de communicatie over de

patiënt te gebruiken. In die zin zijn de observaties in het verpleegdossier te beperkt en dienen die uitgebreid te worden, ook naar de andere teamleden.

De afdeling beschikt over een therapiezaaltje waar zowel de kine als de ergo doorgaat. Dit

is veel te klein, waardoor het b.v.b. quasi onmogelijk is om groepstherapie te geven. Op de campus te Blankenberge is er een evolutie naar meer rechtstreekse opnames, wat

een goede zaak is. De gemiddelde ligduur is vrij lang. Lange ligduren kunnen wijzen op verlies aan efficiëntie. Dit moet verder onderzocht worden en indien mogelijk bijgestuurd.

De spiegels in de sanitaire ruimten zijn niet aangepast om ze vanuit zithoogte te

gebruiken, wat op een geriatrie-dienst toch wel als noodzakelijk wordt gezien. Aanbevelingen De leefruimte is als afgesloten ruimte weinig uitnodigend en biedt weinig

toezichtsmogelijkheid. Bij eventuele verbouwingen of bij nieuwbouw dient nagegaan of dit wel wenselijk is in het gevoerde beleid. Ook is het aangewezen om bij verbouwingswerken zeer intens met de afdeling samen te werken zodat de architectuur maximaal kan afgestemd worden op de werking.

7.3 Materniteit – verloskwartier – melkkeuken – N* Non-conformiteiten De nachtelijke permanentie voor de verpleegafdeling, het verloskwartier en de

neonatologie, wordt momenteel waargenomen door 2 vroedvrouwen. Normatief dient deze echter, van zodra een baby is opgenomen op de neonatologie, te worden verzorgd door drie verpleegkundigen. Alleen indien er ’s nachts geen activiteit is op het bevallingskwartier mag één van de verpleegkundigen ondersteunend worden ingeschakeld op andere diensten.

Het ziekenhuis kan aantonen dat N*-eenheid beschikt over het voltijds equivalent van 6

gegradueerde pediatrische verpleegkundigen en/of vroedvrouwen met bijzondere ervaring in de neonatologie. Dit personeel dient echter prioritair toegewezen te worden aan de N*-eenheid met het oog op de verzorging en het bestendig toezicht op de daar verblijvende pasgeborenen. Dit wil zeggen dat minimaal 6 VTE moeten toegewezen worden aan de N* afdeling voor de permanentie vanaf het moment er één baby is opgenomen. Deze toewijzing moet blijken uit het dienstrooster.

Het medisch dossier van de moeder, evenals het verslag van de bevalling, dienen

aanwezig te zijn op de dienst zolang zij is gehospitaliseerd. Het geneesheer-diensthoofd van de N*-functie dient samen met het geneesheer-

diensthoofd van de kraaminrichting de procedures vast te leggen die de samenwerking tussen beide disciplines concretiseren. Deze procedures houden o.a. verband met het


onderling overleg, de transfers, de infrastructuur, de permanenties, de registraties, enz. Deze procedures dienen te worden gebundeld tot een huishoudelijk reglement.

In overleg met het Comité van ziekenhuishygiëne dient een reglement van inwendige orde

voor de N* opgesteld te worden waarin de voorwaarden worden beschreven voor de toegang tot de verschillende lokalen waar pasgeborenen verblijven. Het reglement dient tevens de modaliteiten te behandelen inzake het vervoer van pasgeborenen.

Er dient een registratie te worden bijgehouden van alle medische activiteiten in verband

met de pasgeborenen die in de instelling verblijven. Hierover dient jaarlijks een verslag te worden opgesteld.

Tekortkomingen De ontwikkeling van een sluitende procedure voor de uitvoering van de hielprik bij de

neonati moet nagestreefd worden. Hierin dient te worden vastgelegd wanneer en hoe de afname gebeurt, hoe deze wordt aangepast bij prematuren, hoe en aan wie de resultaten worden verstuurd, welke afspraken er gelden bij poliklinisch bevallen, enz.

Het huishoudelijk reglement van de dienst materniteit, dat de interne organisatie regelt,

moet verder worden uitgewerkt met afspraken die gelden rond de medische permanentie voor gynaecologen, pediaters en anesthesisten, de afspraken over het tijdstip van toeren, de afspraken over het formeel georganiseerd overleg tussen artsen en vroedvrouwen, afspraken tussen anesthesisten en gynaecologen rond het al dan niet toelaten van de echtgenoot bij dringende sectio’s, de voorwaarden en afspraken die gelden voor de bevallingen die worden uitgevoerd door huisartsen of zelfstandige vroedvrouwen enz.

Advies om eenduidige opnamecriteria vast te leggen voor de N* en dit in consensus met

alle pediaters. Deze criteria kunnen verder verfijnd en gediversifieerd worden met afspraken wanneer er sprake is van high- of medium- of low-care. Het zorgprotocol kan vervolgens aan deze groepen worden aangepast.

Aanbevelingen De huidige proceduremap neonatologie is aan een actualisatie toe. Het verdient

aanbeveling het beleid met betrekking tot de bewaking van de neonatus, zijn behandeling en verzorging, maximaal te standaardiseren en formaliseren in protocollen, procedures, standing orders, enz.

Op een afdeling materniteit zijn het merendeel van de zorgprocessen in hoge mate

voorspelbaar. Zo ligt het verloop van de postpartumperiode na een normale vaginale bevalling in grote lijnen vast. Deze voorspelbaarheid maakt het mogelijk de organisatie van de zorg vooraf volledig uit te tekenen op een geformaliseerde wijze (behandelprotocollen, klinische paden,…). Inzichten uit evidence based medicine, klinische ervaring, patiëntenverwachtingen, mogelijkheden en beperkingen van de eigen instelling kunnen hierbij worden opgenomen.

Borstvoeding wordt door de dienst actief gepromoot. Met de afdeling werden hierover

enkele afspraken vastgelegd. Het is belangrijk op regelmatige basis te evalueren in hoeverre deze regels en afspraken correct en unaniem worden toegepast. Ook de


registratie van het percentage borstvoedingen is zinvol om het succes van het gevoerde beleid op te volgen.

Het geven van informatie en het instrueren van de ouders vormen één van de kerntaken

van een afdeling materniteit. Op dit terrein kan het beleid dat de afdeling voert meer worden gestroomlijnd en geformaliseerd. In dit kader past tevens een regelmatige enquêtering die de kennis en kunde van de ouders toetst.

Het verdient aanbeveling de gegevens die aangereikt worden door het Studiecentrum voor

Perinatale Epidemiologie te voorzien van een kritische bespreking waarbij mogelijke werken aandachtspunten voor de toekomst worden uitgelicht.

Het moet worden onderzocht of voor de prenatale opvolging samengewerkt kan worden

met de eerste lijn. Afspraken kunnen gemaakt worden rond timing en uit te voeren bijkomende onderzoeken (bv. labo-onderzoeken).

Momenteel is er geen mogelijkheid tot rooming-in van de echtgenoot. Advies om te

onderzoeken of dit kan gerealiseerd worden in het kader van de geplande renovatie. Advies om in het toegangssas van de N* de hygiënische voorschriften eventueel met

afbeeldingen zichtbaar uit te hangen, zodat de aandacht hierop telkens wordt versterkt. 7.4 Pediatrie Sterke punten Er is een goede afstemming tussen de verschillende disciplines werkzaam op de dienst.

Zowel de organisatie als de belangrijkste medische richtlijnen zijn uitgewerkt in formele protocollen.

De dienst nam in het verleden het initiatief voor een meer gestructureerde aanpak van

huilbaby’s. Nu is een gelijksoortig initiatief bezig voor pijn. In het verpleegdossier wordt de pijn bij alle kindjes als parameter geregistreerd.

De melkbereidingen gebeuren op de dienst. Net als op de materniteit zijn de HACCP

voorschriften er goed vertaald naar de praktijk. Ook de inrichting van het lokaal geeft een opvallend ‘reine’ indruk, die nog versterkt wordt door de aanwezigheid van een sas met een doorgeeffrigo. Er gebeurt een regelmatige controle d.m.v. een interne audit.

Heel originele en kindvriendelijke onderzoekstafel in de vorm van een wagentje… Aanbevelingen In het kader van kwaliteit worden 3 klinische performantie-indicatoren opgevolgd.

Aanbeveling om die kritisch te bekijken en te onderzoeken of ze als knipperlicht voldoende specifiek en voldoende gevoelig zijn om informatie te geven over de kwaliteit op de pediatrie.


Aanbeveling om in het verpleegdossier ruimte te voorzien voor spelbegeleiding en psychosociale ondersteuning.

Naar analogie met de spelbegeiding is het nuttig om een functiebeschrijving van de

psychosociale ondersteuning op te maken. 7.5 Psychiatrie: A-dienst Algemene vaststelling De dienst biedt in het kader van het ontslag ook de modaliteit van ‘nazorg’ aan. Het betreft een 5-tal patiënten per dag. Non-conformiteiten De tweede nachtdienst is de tweede persoon van de spoedgevallendienst en is dus iemand

die in principe niet te allen tijde wegkan. De douche op de afdeling is met het sproeislangsysteem niet veilig. Tekortkomingen De opname is een cruciaal moment binnen de hospitalisatie van de patiënt en zal mee het

vlotte verloop ervan bepalen. Het is dan ook belangrijk om de taken en verantwoordelijkheden van elk teamlid hierbij uit te tekenen in een opnameprocedure.

Er werd een procedure opgemaakt ‘omgaan met suïcide”. Geen enkele psychiater was

betrokken bij de opmaak hiervan. Dit is te betreuren en moet in de toekomst beter. De samenwerking met de psychiatrische ziekenhuizen is nog echt een ‘te verbeteren

pijnpunt’. Daarom is het nodig gesprekken op te zetten en te onderzoeken hoe beter op elkaars noden kan ingespeeld worden. Ook de continuïteit van zorg is een belangrijke doelstelling binnen dit transmurale thema. In de provincie bestaan er hier goede voorbeelden van.

Aanbevelingen Op de dienst hospitaliseren 4 psychiaters, waarvan slechts 2 in groepsverband. Hun

organisatorische aanpak is soms zeer verschillend, en wellicht ook hun medisch beleid. Advies om wat vaker te overleggen en de werkwijzen meer te uniformiseren. Een nauwere samenwerking ook voor het medisch toezicht zou zeker ook voor de patiënt en de dienst een meerwaarde zijn.

Advies tot bijkomende procedures voor: omgaan met automutilatie en

voor‘verdwijningen’. Bij ontslag tegen medisch advies in heeft de instelling de plicht om de patiënt te informeren over de eventuele consequenties van zijn beslissing. Een schriftelijke weerslag hiervan kan zeker een juridische waarde hebben.


Vanuit juridisch oogpunt is het raadzaam om elke observatie bij de patiënt in separatie het uur hiervan te noteren in het patiëntendossier.

Bij de geplande verbouwingen van de isolatiekamers dient nog aandacht besteed te

worden aan geluidsaspecten (isolatie en observatie). De opportuniteit voor het aanbod van een liaisonfunctie psychiatrie dient onderzocht te

worden. 7.6 Sp-dienst-locomotorisch Algemene vaststellingen Tegelijk met de dienst werden ook aanpassingswerken opgestart, waardoor de dienst ruim een jaar slechts op gedeeltelijke capaciteit kon draaien. Sterke punten Van de opstartfase werd gebruik gemaakt om een aantal organisatorische afspraken i.v.m.

opname, toezicht en ontslag te formaliseren in een procedure ‘werking Sp-dienst’. Ook het multidisciplinair bilan en behandelingsplan bij opname, als een onderdeel van een multidisciplinair dossier, maakt een goed gestructureerde en multidisciplinaire werking mogelijk.

De dienst beschikt over een goed uitgeruste oefenzaal die aangenaam en uitnodigend is

voor de revalidant. Hierin zijn een reeks elektronische revalidatietoestellen geplaatst die de uitgevoerde bewegingen kwantificeren. Hierdoor kunnen verbeteringen in beeld gebracht worden, wat motiverend is voor de patiënt.

Non-conformiteiten Twee maal per nacht gaat de nachtwaak van Sp ondersteuning bieden aan de nachtwaak

op G. Een nachtverpleegkundige mag in principe de dienst niet verlaten. Niettegenstaande de dienst recent volledig werd gerenoveerd, wordt de afwezigheid van

een leefruimte als een gemis gezien. De nood hieraan moet geëvalueerd worden. Het is in elk geval een vaststelling dat patiënten elkaar graag opzoeken voor een praatje.

Aanbevelingen Binnen de intentie om zich te profileren is er een duidelijk kwaliteitsstreven merkbaar.

Verschillende klassieke – maar ook minder klassieke kwaliteitsprojecten (wetenschappelijke bib voor personeel Sp) staan op stapel. Hierbij kunnen nog volgende aanbevelingen worden geformuleerd. Mede gezien het vrij homogene patiëntenprofiel, lijkt de dienst goed geschikt om de

werking in beproefde procedures, of beter nog, in op evidentie gesteunde klinische paden vast te leggen. Dergelijke manier van werken biedt het voordeel dat de efficiëntie en effectiviteit van het eigen gevoerde beleid beter kan geëvalueerd worden.


De hoofdverpleegkundige maakte een doordacht beleidsplan op. Advies om dit in de toekomst in overleg of samen met de andere teamleden te doen, het medisch diensthoofd in het bijzonder.

Ten einde de patiënten nog meer te informeren en dus te betrekken in de behandeling is

het aangewezen hen een individueel dagschema voor therapie te bezorgen.


8 Functies, medisch-technische diensten en zorgprogramma’s

8.1 Gespecialiseerde spoedgevallenzorg Algemeen Sterk punt Er is een spoedgevallencommissie die maandelijks samenkomt. Er wordt getracht naar een

vertegenwoordiging van alle medische disciplines, naast directie en verpleegkundigen. Er wordt op een open manier gecommuniceerd over de (organisatorische) problemen en actief gezocht naar oplossingen.

Non conformiteit Uit verslaggeving en gesprekken blijkt de beschikbaarheid van (een aantal) geneesheer –

specialisten een belangrijk probleem. Conform artikel 10 van het K.B. van 27 april 19984 moet de geneesheer die de permanentie waarneemt d.m.v. vooraf opgestelde modaliteiten te allen tijde beroep kunnen doen op een aantal disciplines. De bedoelde geneesheren moeten binnen de kortst mogelijke tijd na de oproep ter plaatse kunnen zijn. Het is, in het belang van de kwaliteit en de veiligheid van de patiënt, noodzakelijk hieromtrent formele afspraken te maken en een controlesysteem te voorzien op de naleving ervan. Gegeven de aanslepende problematiek in dit ziekenhuis is het noodzakelijk dit te objectiveren. Het auditteam ondersteunt daarom het recente initiatief om deelprocessen te registreren. (Deze meting moet echter representatief zijn en daarom voldoende lang en continu gebeuren. Een (tijdelijke) ondersteuning kan hiervoor eventueel aangewezen zijn. Vervolgens moeten, waar nodig, duidelijke afspraken gemaakt worden. Tenslotte moet er worden voorzien in een adequaat controlemechanisme op de naleving van de afspraken.

Tekortkoming Niet op iedere positie is mogelijkheid tot monitoring. Monitoring kan niet gevolgd worden

op de centrale werkruimte voor geneesheren en verpleegkundigen. Er is geen procedure met maatregelen i.g.v. overbezetting in het ziekenhuis. De procedure

moet minimaal vermelden welke stappen moeten worden gezet en welke personen moeten worden gewaarschuwd. Indien de maatregelen voorzien in het afkondigen van een “opnamestop” moeten de criteria en de bevoegde personen hierin duidelijk vastgelegd worden.

Aanbevelingen Het is aangewezen een georganiseerde structuur te voorzien voor de triage van patiënten.

Een goed georganiseerde triage, door deskundig personeel, laat immers toe dat de

4 K.B. d.d. 27/04/1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg moet voldoen om erkend te worden (BS 16/09/1998)


patiënten gesorteerd en geprioriteerd worden op basis van hun gezondheidstoestand. Hierdoor wordt een zo optimaal mogelijke zorgverlening beoogd, rekening houdend met de beschikbare middelen en capaciteit. Eens een triage – model operationeel is moet, door een regelmatige toetsing op efficiëntie, blijken of er over – of ondertriage is.

Gelet op de specifieke toeristische patiëntenpopulatie is het bovendien aangewezen te onderzoeken in hoeverre een afzonderlijke (kortere) route kan worden georganiseerd voor patiënten met eerstelijns – problematiek.

Het is aangewezen een geriatrisch patiëntenprofiel uit te werken, waarin de

opnamecriteria voor geriatrische patiënten zijn vastgelegd. Door gebruik van dit instrument kan men geriatrische patiënten meer gericht in een specifieke ziekenhuisomgeving opnemen, waarbij multidisciplinaire en geriatrische benadering maximaal is.

Het is belangrijk om parameters te definiëren die evaluatie van de kwaliteit van de geleverde zorg mogelijk maken. (voorbeelden: aandeel gemiste fracturen, aandeel ongeplande opnames na eerdere ambulante behandeling, …) Bij continue registratie en verwerking van deze parameters, die eventueel vanuit centrale databases op vraag kunnen worden aangeleverd, kunnen de resultaten de kwaliteit van zorg geobjectiveerd worden. Waar nodig kunnen gerichte en onderbouwde verbeteracties worden opgezet.

Het organiseren van een (medisch) overlegplatform met urgentieartsen, specialisten in het ziekenhuis en huisartsen is een meerwaarde. Op dit forum kunnen, in dialoog, medische protocols uitgewerkt worden.

Het is aangewezen om afspraken betreffende het al dan niet toelaten van familieleden

tijdens een reanimatie uniform te maken en schriftelijk vast te leggen. Dit programma bevat onder meer richtlijnen over wie al dan niet kan worden toegelaten, wat die persoon wil zien en wie hen zal begeleiden voor, tijdens en na de reanimatie. Omdat reanimatie meestal onverwacht en op alle plaatsen in het ziekenhuis kunnen gebeuren, is het essentieel dat de afspraken ziekenhuisbreed worden gemaakt en dat het programma wijdverspreid is. Alle zorgverstrekkers dienen dan ook nauw betrokken te worden bij de uitwerking van dit programma.

Campus Blankenberge Sterke punten In de reakamers zijn ‘werkstations’ aanwezig, ter voorbereiding van een geïnformatiseerd

patiëntendossier. De functie heeft een eigen uitleendienst voor krukken. Non conformiteiten De uitrusting voor de vrijwaring, stabilisering en het herstel van de vitale functies van een

patiënt dient uitgebreid te worden met een defibrillator(paddles) voor kinderen.


De functie beschikt niet over een lokaal met minstens 4 bedden voor observatie, niet langer dan 24 uur, met het oog op diagnostische en therapeutische oriëntatie. Ten minste één bed moet worden voorzien van de nodige uitrusting voor de bewaking van een patiënt in kritieke toestand. De uitrusting is te onderscheiden van de uitrusting bedoeld in 2° van art. 3 § 1 van het K.B. van 27 april 1998 (in casu de reakamers). De werkwijze, waarbij een kamer op het (aangrenzend) chirurgisch dagziekenhuis wordt gebruikt, voldoet niet aan deze vereiste.

Tekortkomingen Er is geen procedure voor ontvangst en bewaring van waardevolle voorwerpen. De

procedure moet voorzien in maatregelen die permanent (ook indien centrale kasdiensten of dergelijke niet toegankelijk zijn) geldig zijn. De procedure moet ziekenhuisbreed gecommuniceerd worden.

Campus Knokke Algemene vaststelling Er zijn bouwplannen om de functie te herconditioneren.Bij realisatie ervan (voorzien vóór juli ’06) zullen onderstaande architectonische non – conformiteiten weggewerkt zijn. Sterk punt De functie heeft, onder meer omwille van geografische ligging, talrijke anderstalige

patiënten. Hiervoor kunnen zij beroep doen op een groot aantal aan personeelsleden van het ziekenhuis die kunnen tolken.

Non conformiteiten Het gebruik van de uitrusting voor de vrijwaring, stabilisering en het herstel van de vitale

functies van een patiënt is strikt beperkt tot de functie zelf. Er dient dus een defibrillator te worden voorzien op de functie, naast deze aanwezig op de urgentiekar voor interne reanimatie.

De functie beschikt niet over een lokaal waar patiënten met een acute psychiatrische

pathologie tegen auto – mutilatie kunnen beschermd worden en van de andere patiënten kunnen worden afgezonderd.

Er is geen mogelijkheid voor tijdelijke hospitalisatie voor therapeutische oriëntatie.

Bovenop de opvang- en behandelposities moeten minstens vier patiënten tijdelijk en maximaal voor 24 uur gehospitaliseerd kunnen worden met het oog op diagnostische en therapeutische oriëntatie.

Tekortkoming De functie beschikt over een procedure ‘opname patiënt met waardevolle bezittingen’. De

procedure voorziet (als derde mogelijkheid) dat bezittingen aan de kassa afgegeven


kunnen worden. Deze dienst is enkel tijdens kantooruren toegankelijk. De procedure moet worden verfijnd en er dienen maatregelen te worden getroffen die permanent geldig zijn.

Aanbeveling De procedure voor interne urgenties voorziet in een dubbele oproep van zowel de dienst

intensieve zorgen als de spoeddienst. Uit gesprekken blijkt dat het personeel van intensieve zorgen vaak onmiddellijk na aankomst kan terugkeren, omdat er voldoende personeel en middelen aanwezig zijn op de plaats van interventie. Het is onduidelijk waarom deze oproepen gesplitst verlopen. Het blijkt een historisch gegeven. Het is aangewezen kritisch te onderzoeken in hoeverre deze werkwijze nog actueel is en de inzet van middelen maximaal af te stemmen op de reële behoefte.

8.2 Mobiele urgentiegroep Algemeen Sterk punt De functie participeert aan een regionale werkgroep waar op systematische wijze de

werking van de MUG – functie, zoals ondermeer de extramurale triage van patiënten, wordt geëvalueerd.

Non conformiteit Conform de regelgeving op de functie mobiele urgentiegroep moet een formeel protocol

worden afgesloten tussen alle ziekenhuizen met een functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg, die ingeschakeld is in de werking van de dringende medische hulpverlening en die in dezelfde provincie gelegen zijn.

Aanbeveling De functie beschikt niet over de infrastructuur voor het afnemen van een 12 – afleidingen

EKG. Dit impliceert dat, op de plaats van interventie onvoldoende kan ingeschat worden in hoeverre de pathologie adequaat kan worden opgevangen in de eigen instelling. Hierdoor ontstaan een aantal secundaire transporten omwille van meer gespecialiseerde technische zorg. Het is aangewezen te voorzien in aangepaste infrastructuur, teneinde een optimale triage mogelijk te maken en aldus het therapievrij interval voor de patiënt te beperken.

Campus Blankenberge Non conformiteit I.g.v. interventie wordt, ‘indien nodig’ één van de verpleegkundigen van medium care

naar de spoedgevallendienst geroepen.


Conform artikel 8 van het K.B. van 10 augustus 19985 moet de functie, onverminderd de bepalingen inzake de beschikbaarheid van het verpleegkundig personeel van de functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg, 24 uur op 24 uur voorzien in een eigen verpleegkundige permanentie van tenminste één verpleegkundige.

8.3 Intensieve zorgen Algemene vaststelling Beide campi beschikken over een dienst voor intensieve zorgen, elk met een capaciteit van zes bedden. De dienst op campus Blankenberge is officieel niet erkend en wordt aangeduid als Mid-Care.

Tekortkomingen De functie beschikt niet over een procedure met maatregelen i.g.v. overbezetting. In deze

procedure dient te worden vermeld welke stappen moeten worden gezet en welke personen moeten worden verwittigd. Er dient tevens voorzien te worden in de mogelijkheid tot het afkondigen van een “opnamestop”. Hierbij moeten de criteria en de bevoegde personen duidelijk worden vastgelegd.

Een reglement van inwendige orde, waarin de dienstafspraken zijn gebundeld, ontbreekt.

Gezien het groot aantal artsen dat op de diensten voor intensieve zorgen werkzaam is, is

het van belang een grotere eenheid van werking na te streven. Hiervoor dienen behandelingen, standing orders, zorgplannen, werkafspraken, enz meer geüniformiseerd en gestandaardiseerd te worden.

Voor de overdracht worden klinische opvolgbladen gebruikt. Deze worden niet door alle

artsen even stipt ingevuld. Aanbevelingen

Advies om een checklist op te stellen van de noodzakelijke acties die getroffen moeten

worden bij opname en ontslag. Aan de hand van het medisch order worden de medicatieschema’s door de

verpleegkundigen opgesteld. Advies om deze schema’s door de artsen eigenhandig te laten invullen.

5 K.B. d.d. 10/08/1998 houdende vaststelling van de normen waaraan een functie mobiele urgentiegroep (MUG) moet voldoen om te worden erkend (BS 02/09/1998)


Mid-care Blankenberge Tekortkomingen De Mid-care op campus Blankenberge werkt als een volwaardige dienst voor intensieve

zorgen. Er is geen onderscheid in patiëntenprofiel tussen de diensten van beide campi. Een officiële erkenning voor intensieve zorgen dient dan ook te worden aangevraagd of het opnameprofiel dient te worden aangepast tot patiënten met een medium care zorgnood.

Indien geopteerd wordt voor een erkenning tot intensieve zorgen, dient de medische permanentie te worden aangepast. Gezien de permanentie voor intensieve zorgen gecombineerd mag worden met de poortwachtfunctie moet dit organisatorisch haalbaar zijn.

Bij medische problemen (behoudens urgenties) worden tijdens de weekends en ’s nachts

de thuiswacht gecontacteerd. Dit betekent een potentieel risico naar tijdverlies, verkeerde inschatting, onduidelijkheid,… Deze werkwijze dient herbekeken te worden. Indien een erkenning voor intensieve zorgen wordt aangevraagd moet voorzien worden in een inslapende permanentie, indien de dienst zich profileert als werkelijke Mid-care moeten duidelijke afspraken worden vastgelegd m.b.t. het oproepen van een arts tijdens de nacht en in de weekends en de betrokkenheid van de arts die de poortwachtfunctie op zich neemt.

8.4 Apotheek Sterk punt De apotheek is goed georganiseerd. De processen zijn vertaald in de nodige procedures en

richtlijnen. De integratie van de apotheken van de verschillende campussen werd doorgevoerd en onder de apothekers is er een vergaande taakspecialisatie.

Tekortkomingen In het lokaal waar de cytostatica worden bereid staan een groot aantal dozen opgestapeld

die verhinderen dat de deur kan afgesloten worden. Er moet op worden toegezien dat enkel het strikt noodzakelijke materiaal voor de bereiding in deze ruimtes wordt opgeslagen, dit in recipiënten die geen stof genereren om het aantal partikels zo laag mogelijk te houden.

Het formularium is in verscheidene geneesmiddelengroepen nog te uitgebreid. Verdere

rationalisatie moet hierin worden doorgevoerd. In de opslagruimte staan kartonnen dozen rechtstreeks op de grond gestapeld. Dit dient

vermeden te worden.


Aanbevelingen De veiligheid van de medicatiedistributie is momenteel onvoldoende verzekerd. Gezien de

complexiteit van dit proces is het noodzakelijk dat kritische punten binnen de keten tussen voorschrift en uiteindelijke toediening van medicatie worden geïdentificeerd en bewaakt. In het geplande globale risicomanagement op ziekenhuisniveau moet medicatiedistributie prioriteit krijgen. In dit kader moeten unitdoseverpakkingen voor alle medicatie en een elektronisch voorschrift gelinkt aan het elektronisch patiëntendossier eveneens overwogen worden.

De medicatiebedeling op de verschillende afdelingen is niet uniform Op een aantal

afdelingen wordt de medicatie éénmaal per dag klaargezet die hierbij frequent uit de verpakkingen wordt gehaald. Een controle bij toediening van de medicatie is dan niet meer mogelijk. Het is aan te bevelen te voorzien in een uniforme procedure waarbij de bedeling van medicatie aan bed van de patiënt wordt aanbevolen.

Advies om de geldende afspraken, richtlijnen en werkingsprocedures die gelden binnen de

apotheek te bundelen tot een huishoudelijk reglement. De analyse van het geneesmiddelenverbruik in het ziekenhuis per geneesmiddelenklasse

gebeurt momenteel in globale zin. In de toekomst wenst men dit onderzoek te verdiepen tot het niveau van de individueel voorschrijvende arts. Dit is belangrijk om enig toezicht te kunnen uitoefenen op het voorschrijfgedrag en strategieën te bepalen die het geneesmiddelenverbruik rationaliseert.

Het antibioticaformularium, zoals het werd uitgewerkt door het Medisch Farmaceutisch

Comité, betekent een hele stap voorwaarts in het doorvoeren van een rationeel en restrictief antibioticabeleid op instellingsniveau. Het verdient nu aanbeveling een effectieve controle uit te voeren op het correct toepassen van deze richtlijnen door b.v. de verplichte melding van de indicatie op het voorschrift. Ook een controle op het aantal therapiedagen en het tijdstip van de IV/PO-switch, zijn zinvol.

In navolging van het ontwikkelde antibioticabeleid kunnen ook op diverse andere

domeinen richtlijnen worden uitgeschreven om het voorschrijfgedrag van de artsen te optimaliseren en op elkaar af te stemmen (antistollingsbeleid, obstipatie, pijntherapie, slaapbeleid, anti-emetica bij chemo, nutritie, immunoglobulinen, antiseptica, wondzorg,enz.) Dit dient uiteraard steeds te gebeuren in consensus en in overeenstemming met de regels van Evidenced Based Medecine.

Niettegenstaande chemotherapie op correcte wijze wordt voorgeschreven verdient het

aanbeveling het voorschrift te uniformiseren. Momenteel werkt ieder arts met een eigen voorschrift.


8.5 Chirurgisch daghospitaal Algemeen Sterke punt Er is een goed systeem (met ‘witte’ en ‘bruine’ enveloppen) uitgewerkt dat moet

verzekeren dat er een goede preoperatieve informatiedoorstroming is van de behandelende geneesheer en van patiënt en zijn huisarts naar de afdeling. De preoperatieve onderzoeken hebben echter nog geen vaste weg en vragen dus soms wat zoekwerk. Wellicht verdient dit aspect nog wat aandacht.

Non-conformiteiten De dienst beschikt niet over een eigen administratieve medewerker tijdens de

openingsuren van het daghospitaal. De opnames gebeuren via het centraal onthaal, doch er is geen afzonderlijk loket voorzien. Minimaal moet de instelling kunnen aantonen dat er een afzonderlijke vlotte inschrijving is voorzien voor daghospitaalpatiënten en dat de dienst voor administratieve taken kan beroep doen op een administratief medewerker.

De selectiecriteria voor daghospitalisatie zijn niet schriftelijk vastgelegd. Het is niet

uitdrukkelijk bepaald welke criteria gelden m.b.t. de patiënten en de ingrepen die in de functie kunnen worden uitgevoerd. Deze worden best uitgewerkt in samenspraak met de diensthoofden anaesthesie en chirurgie.

Tekortkomingen Er zijn heel wat plannen om een kwaliteitsbewakende en -verbeterende programma’s op te

zetten. Zoals een patiëntenbevraging, het meten van wachttijden enz. Maar op dit ogenblik is dit aspect nog onvoldoende uitgebouwd.

Er werden een aantal werkingsafspraken gemaakt onder de vorm van een draaiboek. Dit is

enkel bedoeld voor de verpleegkundigen. Gelet op de sterke verwevenheid van de medische en verpleegkundige activiteit is het zinvoller dat hoofdverpleegkundige en medisch diensthoofd gezamenlijk dergelijk document zouden opstellen. Op een aantal domeinen dienen deze werkingsafspraken diepgaander te worden behandeld, b.v. wat te doen bij onvoorziene hospitalisatie en bij overbezetting. Ook de samenwerking met het operatiekwartier moet in al zijn aspecten verder worden uitgewerkt (het oproepen van de patiënt, zijn transport, de informatieoverdracht, de terugverwijzing vanuit het operatiekwartier,…).Ook een regelmatige actualisatie is sterk aangewezen, zodat men voor de gemaakte afspraken niet moet terugvallen op allerlei verslagen.

Ondanks de inspanningen die hier al werden gedaan, verloopt de opnameplanning nog

steeds niet echt gestroomlijnd, met alle gevolgen van dien. Grootste probleem is de afstemming van de OK-planning op het daghospitaal. Dit

probleem dient structureel aangepakt te worden. (Knokke) Afspraken met het OK dienen geformaliseerd te worden.


Momenteel is de operatiecapaciteit de bepalende factor voor het aantal opnames. Het lijkt nuttig om ook filters in te bouwen waardoor ook rekening gehouden wordt met de capaciteit en een evenwichtige spreiding van de activiteit van het daghospitaal.

Aanbeveling De controleronde door de behandelende geneesheer mag niet allesbepalend zijn voor het

ontslagtijdstip van de patiënt uit het daghospitaal. Dit dient dan ook zorgvuldig bewaakt te worden. Op regelmatige tijdstippen dienen de patiënten opgezocht te worden, zodat een kwaliteitsvol ontslagbeleid gerealiseerd wordt.

Afhankelijk van het uur van ingreep worden de patiënten gespreid opgenomen. Het uur

van opname wordt door de verpleegkundigen van de dienst aan de patiënt doorgebeld. Het verdient aanbeveling deze werkwijze te uniformiseren voor alle artsen die gebruik maken van het daghospitaal.

Voor alle pathologieën en specialismen die behandeld worden in het dagziekenhuis dient

na ontslag voldoende specifieke informatie aan de patiënt te worden meegegeven m.b.t. nazorg, eventuele pijnstilling,…. Advies om hiervoor specifieke infofolders te ontwikkelen.

Advies te onderzoeken hoe de spoedgevallendienst in kennis kan gesteld worden van de

relevante inhoud van het patiëntendossier. Op deze manier kunnen gerichter antwoorden worden gegeven aan patiënten die, na daghospitalisatie, ’s avonds contact zoeken met het ziekenhuis met vragen of problemen.

Blankenberge Tekortkoming De functie beschikt niet over éénpersoonskamers. Dit laat zich als een gebrek aanvoelen.

Het is tevens verwonderlijk dat in de onthaalbrochure vermeld staat dat men de keuze heeft tussen een één-, tweepersoonskamer of een gemeenschappelijke kamer.

Aanbeveling Patiënten worden de dag na hun opname in het dagziekenhuis door een verpleegkundige

telefonisch gecontacteerd. Hierdoor kunnen eventuele problemen vroegtijdig worden opgespoord. Het is echter belangrijk dat voorzien wordt in de nodige protocollen/standing orders, aangepast het type ingreep, die aangeven welke adviezen of therapievoorstellen kunnen doorgegeven worden. Het verdient hierbij ook aanbeveling de meest relevante gegevens van deze telefonische bevraging te registreren. Dit kan het mogelijk maken preventieve maatregelen te nemen bij terugkerende problemen.


8.6 Palliatieve functie Sterk punt De palliatieve functie is organisatorisch goed uitgewerkt met de aanwezigheid van een

dynamische multidisciplinaire stuurgroep, goed opgeleide referentieverpleegkundigen, goede opvolgdocumenten en registratie, jaarrapport, enz.

Non-conformiteit In het organogram van de palliatieve functie dient de geneesheer die verbonden is aan de

functie te worden vermeld. Tekortkomingen Aan de onthaalbrochure werd een bijlage toegevoegd die informatie verstrekt over de

werking van de palliatieve functie en hoe deze gecontacteerd kan worden. De wijze waarop de informatie daarin is verwoord, is onduidelijk. Verkeerdelijk kan de conclusie worden getrokken dat psychologische hulp slechts wordt verstrekt door een vrijwilliger.

Zesmaal per jaar zijn er vergaderingen van de stuurgroep waarop alle

referentieverpleegkundigen worden uitgenodigd. De werkplanning op de betrokken diensten is echter niet altijd afgestemd op deze vergaderingen. Hierdoor gebeurt het vaak dat referentieverpleegkundigen zich moeten verontschuldigen voor deze bijeenkomsten. Gezien hun aanwezigheid echter essentieel is, moet dit organisatorisch beter worden geregeld.

Aanbevelingen Het medisch luik wordt behartigd door de hoofdgeneesheer. Gezien het enorme

takenpakket van de hoofdgeneesheer moet worden geëvalueerd of deze cumulatie in de toekomst haalbaar blijft. Het wekelijks bijwonen van de patiëntenbesprekingen door de arts blijkt nu b.v. niet steeds mogelijk.

De palliatieve functie wordt doorgaans in een laat stadium gecontacteerd. Hierdoor ligt

het aandeel van patiënten die overlijden in het ziekenhuis zeer hoog en kunnen slechts een beperkt aantal patiënten worden ontslagen naar huis of naar een RVT. De begeleiding van patiënten in een minder terminaal stadium door het team maken een zekere revalidatie en organisatie van mantelzorg mogelijk, wat ontslag naar huis meer kansen geeft.

Het aantal begeleidingen is in 2005 met ongeveer 25% gedaald zonder dat hiervoor een

specifieke reden kan worden aangeduid. De activiteitsgraad moet in de toekomst dan ook nauwlettend in het oog worden gehouden. Oorzaken van een minder frequent consulteren van de functie moeten vroegtijdig worden opgespoord.

Het verdient aanbeveling om op ziekenhuisniveau een specifiek beleid uit te werken over

een aantal specifieke palliatieve zorgproblemen. Hierbij wordt o.a. gedacht aan mondzorg, pijnbeleid, doodsreutel, aspiratie enz.


Bij de registratie van gegevens moet de relevantie van de verschillende parameters in

vraag worden gesteld. De primaire doelstelling van deze registratie is immers een zelfevaluatie en eventuele bijsturing mogelijk te maken. Momenteel lijken een aantal gegevens overbodig, terwijl het aantal parameters dat de concreet geleverde palliatieve zorg in kaart brengt, beperkt is.

8.7 Ombudsfunctie Algemene vaststellingen De ombudsfunctie wordt waargenomen door twee personen:

- een personeelslid van de personeelsdienst (in functie vanaf maart ’05) - een vrijwilliger – vroeger personeelslid van het ziekenhuis (1 dag / week) (vanaf

augustus ’05) Er is een (beperkt) activiteitenverslag van het jaar 2004, opgesteld door een vorig personeelslid. D.d. visitatie is er geen objectieve actuele informatie beschikbaar. Een objectieve beoordeling van de activiteit van de functie wordt hierdoor bemoeilijkt. Tekortkomingen Uit gesprekken blijkt dat er een duidelijke splitsing is in opdrachten van beide personen.

De stelling zoals omschreven in de overeenkomst, waarbij de vrijwilliger eerder een administratieve ondersteuning geeft, strookt niet met de werkelijkheid. De bemiddeling van klachten door een vrijwilliger lijkt delicaat. Gezien deze specifieke situatie dienen de verantwoordelijkheden en bevoegdheden dan ook eenduidig te worden bepaald.

De ombudsfunctie beschikt niet over een gesprekslokaal waar de nodige privacy kan

gewaarborgd worden. Ad hoc wordt gekeken waar er een geschikte locatie vrij is. Het huishoudelijk reglement voorziet dat de ombudsdienst op regelmatige basis overleg

heeft met directie en kwaliteitsstuurgroep, teneinde advies uit te brengen met het oog op verbetering van de dienstverlening en vermijding van (terugkerende) klachten. D.d. audit is de ombudsdienst nog nooit aanwezig geweest op dit forum. Het is belangrijk om herhalingsklachten, structurele problemen en suggesties te verzamelen en via een breder draagvlak terug te koppelen binnen de ziekenhuisorganisatie als geheel.


8.8 Operatiekwartier – sterilisatie 8.8.1 Operatiekwartier Algemeen Sterke punten Het ziekenhuis slaagt erin om de beschikbare middelen (personeel en instrumenten)

optimaal in te zetten, over de campusgrenzen heen. Meerdere personeelsleden zijn bereid en beschikken over de mogelijkheid om, in functie van de behoefte op de twee campussen te werken,

De werking van het operatiekwartier wordt periodiek en op gestructureerde wijze

geëvalueerd in een overleggroep. In de “OK - commissie” zetelen een aantal medici, verpleegkundigen en directieleden.

Periodiek wordt een briefingmoment gehouden op beide campussen, in aanwezigheid van

hoofdverpleegkundige en verpleegkundig middenkader. Op deze manier poogt men de communicatie tussen verpleegkundigen te optimaliseren. Daarnaast worden problemen besproken en veranderingen meegedeeld.

Tekortkomingen De maatregelen i.g.v. het niet respecteren van afspraken, zoals voorzien in het OK –

reglement, treffen steeds en bijna uitsluitend de patiënt. (bvb uitstel van programma) Het is noodzakelijk de kwaliteit van zorg voor de patiënt niet ondergeschikt te maken aan de discipline van individuele geneesheren. Het is daarom nodig om te zoeken naar alternatieven om het toezicht op en de naleving van de spelregels te doen volgen.

Op campus Blankenberge worden patiënten systematisch met bed tot in de operatiezaal

gereden, ondermeer omwille van tekort aan plateaus. Op campus Knokke gebeurt dit uitzonderlijk, om redenen van patiëntencomfort. Het reglement van inwendige orde voorziet hieromtrent geen afspraken. Het is aangewezen om de afspraken m.b.t. de toegang van bedden tot de operatiezalen te evalueren op volledigheid (en af te stemmen op de realiteit). In overleg met het comité voor ziekenhuishygiëne moeten duidelijke afspraken worden gemaakt rond het betreden van de verschillende zones (sluiszone, reine zone en aseptische zone). Bovendien is het noodzakelijk om naleving van de voorwaarden periodiek te controleren.

Aanbevelingen Het ziekenhuis wenst te investeren in software voor de (basis)planning van de ingrepen.

Het auditteam ondersteunt een geïnformatiseerd planningssysteem. Door gebruik te maken van standaardtijden (eventueel tot op het niveau van de individuele chirurg), kan een realistische timing per ingreep worden voorzien. Indien het programma voorziet in een blokkeren van OK – tijden, kan overboeking worden voorkomen. Dergelijke


investering betekent ook een adequaat registratieprogramma en mogelijkheid om patiënten te traceren.

De personeelsequipe is opgesplitst in groepen / clusters, gespecialiseerd in

(sub)specialiteiten. Het is aangewezen om te onderzoeken in hoeverre deze opsplitsing doorgetrokken kan worden naar de wachtregeling. Op deze wijze kan op permanente wijze een antwoord worden geboden op de toenemende complexiteit van de medische wetenschap.

Het is belangrijk om parameters te definiëren die evaluatie van de kwaliteit van de

geleverde zorg mogelijk maken. (voorbeelden: aantal ongeplande heringrepen, aantal opgelopen letsels tijdens de ingreep (brandwonden, decubitus, …) Bij continue registratie en verwerking van deze parameters, die eventueel vanuit centrale databases op vraag kunnen worden aangeleverd, kunnen de resultaten de kwaliteit van zorg geobjectiveerd worden. Waar nodig kunnen gerichte en onderbouwde verbeteracties worden opgezet.

In het intern reglement van het operatiekwartier worden twee gradaties van ingrepen

voorzien: geplande en dringende ingrepen. Voor elk bestaan duidelijke afspraken betreffende planning. Het is aangewezen ook afspraken rond semi – urgente ingrepen (te opereren binnen de x aantal uren) vast te leggen.

Campus Blankenberge Algemene vaststelling Het operatiekwartier beschikt over vier zalen, waarvan drie permanent in gebruik. Er zijn 5 posities recovery. Non conformiteit Het is verboden in de doorgangen die bij evacuatie gebruikt worden, meubelen, karretjes

of andere voorwerpen neer te zetten of te laten staan. [art. 8.2.1. van het K.B. van 06/11/1979]

Tekortkomingen Er is geen ontvangstruimte met voorlopige standplaats van de te opereren patiënten. Deze

ruimte moet zich situeren in de sluiszone. Deze ruimte moet voldoende ruim zijn en er moet mogelijkheid zijn om de privacy van de patiënt te garanderen. Er moet permanent (verpleegkundig) toezicht op deze patiënten zijn.

Persoonlijke bezittingen van het personeel kunnen onvoldoende op een veilige manier

worden opgeborgen. De kleedkamers zijn hiertoe te klein. Er zijn geen voorzieningen om personen die occasioneel het operatiekwartier betreden (studenten, vertegenwoordigers, huisartsen, …) de mogelijkheid te bieden om persoonlijke bezittingen op een veilige wijze op te bergen.


Campus Knokke

Algemene vaststelling Het operatiekwartier beschikt over drie zalen. Aanliggend bij het operatiekwartier zijn er twee aseptische zalen. Er zijn 5 posities recovery. Tekortkoming

Uit registraties blijkt dat er te veel ongeplande opnames zijn van patiënten in dagbehandeling, door het te laat starten van (kleine) ingrepen bij deze patiënten. Uit gesprekken blijkt dat onder meer de ‘gesplitste’ zaaltoewijzing (voormiddag en namiddag) hierin een bepalende factor is. Het is noodzakelijk om bij de planning van de ingrepen rekening te houden met de benodigde tijd voor herstel in ziekenhuisomgeving bij patiënten in daghospitalisatie. Als, omwille van structurele redenen, blijkt dat aan de planning niet kan worden verbeterd, moet men objectieve en correcte informatie geven aan patiënten.

8.8.2 Sterilisatie Algemeen Tekortkomingen In de instelling wordt nog gebruik gemaakt van glutaaraldehyde. Hierbij worden

onvoldoende veiligheidsmaatregelen getroffen. Gezien de aandachtspunten inzake arbeidshygiëne en kwaliteit van (gevalideerde) sterilisatie, is het wenselijk deze (overbodige) infrastructuur te verwijderen.

Er is geen gestructureerd overleg tussen de apotheker, de sterilisatieverantwoordelijke, het

hoofd OK en de ziekenhuishygiënisten. Aanbevelingen Een (beperkt) aantal materialen voor éénmalig gebruik worden opnieuw gesteriliseerd.

Een Europese richtlijn (93/42/EEG van 14 juni 1993 in een Belgisch K.B. met toepassing op 15/06/1998) bepaalt dat de aansprakelijkheid verschoven wordt van de producent naar de “hergebruiker” wanneer een ziekenhuis producten, die voor éénmalig gebruik op de markt gebracht zijn, hersteriliseert en hergebruikt. Het is daarom aangewezen dat hieromtrent formele goedkeuring wordt gevraagd aan producent en materialencommissie.

Aangepaste software om het sterilisatieproces volledig in kaart te brengen, zou een meerwaarde betekenen om de dienst verder uit te bouwen. Het kunnen in kaart brengen van processen, het kunnen volgen van instrumentenverkeer, … betekent objectieve kwaliteitscontrole.


Campus Knokke Algemene vaststelling Er zijn bouwplannen om de CSA te herconditioneren. Non conformiteit Er is geen (feitelijke) dienst centrale sterilisatie. De infrastructuur situeert zich op het

operatiekwartier, in de reine zone. Bijgevolg is er geen scheiding van zones en/of goederenstromen. Minimaal moet worden voorzien in een afzonderlijke (fysische) dienst met een vuile zone voor desinfectie, een reine zone voor inpak en sterilisatie en een steriele zone met opslagruimte.

8.9 Zorgprogramma oncologische basiszorg Sterke punten Wekelijks worden de oncologiepatiënten die naar het daghospitaal komen besproken met

de verpleegkundigen. Ook het patiëntendossier van deze patiënten is volledig multidisciplinair samengesteld.

De toediening van chemotherapie wordt op de campus Knokke toevertrouwd aan één

geneesheer. Het oncologisch handboek bevat een belangrijk en goed uitgewerkt verpleegkundig deel. Non-conformiteiten Het handboek dient in overleg met de multidisciplinaire commissie van het

zorgprogramma waarmee wordt samengewerkt opgesteld te worden. Dit overleg dient geëxpliciteerd in het handboek.

Het handboek dient ook organisatorische afspraken te bevatten inzake de verwijzing van

patiënten binnen een oncologisch samenwerkingsverband Tekortkoming Het handboek is nog onvoldoende uitgewerkt, zodat dit echt als referentie kunnen

aangewend worden. Voor sommige aandoeningen bvb. zijn de behandelingen onvolledig uitgewerkt. Op die manier is het dan ook moeilijk om de implementatiegraad van het handboek te registreren.

Aanbevelingen Om de kwaliteit van de oncologie voor iedereen zo goed mogelijk te maken is

netwerkvorming zeer belangrijk. Door samenwerking met AZ St. Jan A.V. Brugge werden hiertoe reeds stappen ondernomen. Verwijzingspatronen, hetzij voor diagnose hetzij voor therapie dienen nauwgezet opgevolgd en kritisch bekeken te worden.


Noodzakelijke kritische massa’s, technische infrastructuur of expertise kunnen verwijzing verantwoorden.

Advies om via registratie behandelingen en resultaten binnen het zorgprogramma in beeld

te brengen.


9 Infectieziektepreventie

9.1 Verplichte aangifte besmettelijke ziekten Algemene vaststelling De procedure voor aangifte staat op het intranet. Sterk punt Er is een goede communicatie tussen de clinicus en het laboratorium over de

aangifteplichtige ziekten. 9.2 Bestrijding en opvolging nosocomiale infecties Algemene vaststellingen Het ziekenhuis nam deel aan de campagne handhygiëne. Er gebeurde in 2003 een

vingertoppenkweek. Men volgt het handalkoholgebruik op afdelingsniveau. Sterk punt De registratie van ziekenhuisinfecties is beschikbaar op afdelingsniveau. Er bestaan

powerpoint presentaties op intranet voor de afdelingen en voor RVT’s. 9.3 Antibioticabeleid Algemene vaststellingen Het formularium is te raadplegen op intranet De waarnemend ziekenhuishygiënist is voorzitter van het medisch farmaceutisch comité. 9.4 Comité voor ziekenhuishygiëne Algemene vaststellingen Men neemt deel aan het regionaal platform ziekenhuishygiëne De arts-ziekenhuishygiënist werd recent opgevolgd door een andere persoon die momenteel nog de opleiding volgt.


Sterke punt Men werkt met het systeem van referentieverpleegkundigen. Tekortkomingen Onvoldoende bacteriologische controles in het hele ziekenhuis Geen luchtmonsters bij belangrijke verbouwingen Naar handhygiëne toe dient het verbod op het dragen van ringen opgenomen te worden in

het arbeidsreglement, dus ook voor wat betreft het dragen van trouwringen


10 Hygiëne en milieu

10.1 Milieuvergunningen/vergunningstoestand Algemene vaststellingen Algemene eetwareninspectie: vergunning tot 23/03/2007 campus AZ Koningin Fabiola Blankenberge Vergunning tot 23/03/2007 campus AZ O.L.Vrouw Ter Linden Knokke Vlarem vergunning:→

vergunning klasse 2 campus AZ Koningin Fabiola Blankenberge Ziekenhuis (rubriek 49) vergunning tot 13/03/2017

Laboratorium (rubriek 24) id Therapiebaden (rubriek 32) id

vergunning klasse 2 campus AZ O.L.Vrouw Ter Linden Knokke Ziekenhuis (rubriek 49) vergunning tot 18/07/2022

Laboratorium (rubriek 24) id Therapiebaden (rubriek 32) id Non-conformiteiten In het ziekenhuis bevindt zich een laboratorium voor klinische biologie. Aangezien in dit

labo met niet-genetisch gemodificeerde stammen met pathogene eigenschappen worden gewerkt, wordt dit labo beschouwd als een inrichting voor activiteiten waarbij pathogene organismen worden gekweekt, opgeslagen, getransporteerd binnen het ziekenhuis, vernietigd, verwijderd of anderszins gebruikt. Daardoor is dit een vergunningsplichtige inrichting die onderworpen is aan een toelatingsaanvraag bij de overheid. De geldige VLAREM-vergunning vermeldt enkel de benaming ‘Laboratoria’, onder de rubriek 24. Er wordt geen risicoklasse 2, 3 of 4 aangeduid. Bij de bevoegde overheid werd nog geen dossier ingediend waarbij de toepasbaarheid van rubriek 51 van het Vlarem wordt aangevraagd. Hierdoor zal voor het klinische labo een risicoklasse bepaald worden en zal er een controle plaats vinden op de lokalen, het afvalbeheer, de veiligheidsuitrusting en de werkpraktijken.

Hierdoor zal het ziekenhuis campus Knokke over een klasse 1 milieuvergunning moeten

beschikken.


10.2 Rouwkamers en lijkbezorging Beide campussen Algemene vaststellingen Er zijn geen mortuaria. Er werden schriftelijke overeenkomsten afgesloten met externe funeraria. Er is een geschreven procedure voor de lijkverzorging. 10.3 Ziekenhuiskeuken. Campus Blankenberge Sterke punten I.v.m. voedselveiligheid en handhygiëne werden opleidingen gegeven waarbij de

aanwezigheid verplicht is. De firma auditeert de leveranciers. Groenten en aardappelen worden gewassen en gesneden aangekocht Non-conformiteiten avonddessert onafgedekt in de koelkast brandblusapparaat in kast uit niet behandeld onafwasbaar hout elektriciteitskast is verroest en moeilijk te onderhouden in de koude keuken staat er een elektrisch verwarmingstoestel dat niet meer gebruikt

wordt en vuil en niet onderhouden is ter hoogte van de wasplaats in deze keuken waren de muren vuil de vloerrooster in de warme keuken is moeilijk te reinigen en aan vervanging toe de vloer hier is verouderd, op sommige plaatsen stuk en dus moeilijk te onderhouden. Het algemeen onderhoud van de keuken dient beter gecontroleerd te worden door de

verantwoordelijke De vuile vaat is onvoldoende gescheiden van de propere Tekortkomingen Geen temperatuurcontroles van de maaltijden op de kamers van de patiënten Juwelen dragen is verboden behalve voor trouwringen Nagelborsteltje aan wasbak dat door iedereen gebruikt wordt


Campus Knokke Sterke punten I.v.m. voedselveiligheid en handhygiëne werden opleidingen gegeven waarbij de

aanwezigheid verplicht is. Groenten en aardappelen worden gewassen en gesneden aangekocht Bij nieuwe leveranciers wordt een bezoek ter plaatse afgelegd door de verantwoordelijke

van de keuken Er worden gesloten voedingskarren gebruikt met een warme en een koude zone, deze

worden in de keuken zelf geboost. Non-conformiteiten Er worden geen bacteriologische controles uitgevoerd van de werkoppervlakken,

snijtoestellen en portioneringsband. Tekortkomingen In de koelkasten staat er stockage op de vloer. Juwelen dragen is verboden behalve voor trouwringen. 10.4 Schoonmaak Sterke punten Er is opleiding van het personeel. Er wordt gewerkt met een systeem van voorwerksters die nieuwe personeelsleden

informeren en begeleiden 10.5 Linnen Algemene vaststellingen Alles wordt gewassen in een extern bedrijf : Malysse. Er zijn richtlijnen voor de controles die naar het CZH gestuurd worden


10.6 Waterdistributie en legionellabeheersplan Campus Blankenberge Tekortkoming Er worden geen legonella controles uitgevoerd op de risicoplaatsen, deze zullen in de loop

van dit jaar uitgevoerd worden Campus Knokke Non-conformiteit Op sommige plaatsen wordt drinkwater aangeboden in een vaatje van 20 l, er zijn geen

bacteriologische controles van dit water Tekortkoming Geen registratie van temperaturen van de tapkranen Geen analyses op Legionella Beheersplan werd tot nu toe onvoldoende uitgevoerd Aanbevelingen meer betrokkenheid nodig van het CZH in het kader van de legionellapreventie 10.7 Verbouwingen Tekortkomingen Geen luchtsampling tijdens de verbouwingen, dit wordt enkel uitgevoerd bij calamiteiten. Er werd een procedure opgesteld voor stofwering bij verbouwingen, maar deze bevat geen

maatregelen ter beperking van andere hinderaspecten (geluid, trillingen, stof, tocht…) De te nemen maatregelen worden niet opgenomen in een schriftelijke overeenkomst met

de aannemers. Aanbevelingen Van verbouwingen die een impact kunnen hebben op de gezondheid van de patiënt en/of

verbouwingen die hinder kunnen veroorzaken voor patiënt/bezoekers moet de gezondheidsinspectie op de hoogte gebracht worden.


10.8 Medisch afval Sterk punt Op campus Knokke worden de pampers apart opgehaald Non-conformiteiten Er gebeurt een ontsmetting en reiniging op regelmatige basis van de transportmiddelen die

risicohoudend medisch afval hebben vervoerd of opgeslagen, dit staat niet in een procedure en wordt niet geregistreerd

Op campus Knokke ontbreekt het waarschuwingsbord op de deur van het lokaal van het

risicohoudend medisch afval Op campus Knokke waren er niet gelabelde vaten met gevaarlijk afval

Tekortkomingen Beide containerparken zijn niet afsluitbaar en dus toegankelijk voor derden, hoewel men

geen last heeft van sluikstorten Het schema voor afvalverwijdering dient uitgebreid te worden conform de richtlijnen van

OVAM

10.9 Gevaarlijke stoffen Non-conformiteiten Er zijn geen geschreven procedures voor het intern transport van de gevaarlijke stoffen. Niet alle gebruikte producten zijn terug te vinden in de centrale lijst op de technische

dienst: de technische dienst is niet op de hoogte van alle gebruikte producten aanwezig in de apotheek en beschikt dus niet over alle veiligheidsfiches.

Tekortkomingen Veiligheidsfiches zijn niet beschikbaar op intranet Te weinig opleiding personeel bevoegd voor het intern transport en de opslag van de

gevaarlijke producten Aanbeveling Nauwere samenwerking tussen apotheek en technische dienst


10.10 Laboratorium. Algemene vaststelling Het laboratorium voor microbiologie bevindt zich op campus Knokke. Non-conformiteiten Ontbreken van de vergunning voor rubriek 51 (biotechnologie). Geen toelating van AMINAL Tekortkomingen Er is geen sas vooraleer men het L2* labo betreedt. De stoelen zijn niet afwasbaar en ondoordringbaar Op de deur ontbreekt het inperkingsniveau en de naam van de verantwoordelijke. Geen procedure voor het werken met gesloten ramen tijdens de proefnemingen met

Mycobacterium tuberculosis Controle van de microbiologische veiligheidskast ontbreekt De wasbak om de handen te wassen heeft geen handenvrije bediening Geen controle op de fysische inperking van de levensvatbare micro-organismen Er werd nog geen technisch dossier opgemaakt en ingediend bij de sectie bioveiligheid

van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Aanbeveling Administratief werk mag niet uitgevoerd worden op de werkoppervlakken 10.11 Therapiebaden. Algemene vaststelling Er is een therapiebad op beide campussen. Beide therapiebaden worden volledig conform Vlarem uitgebaat


11 Algemeen besluit

Aan volgende non-conformiteiten dient binnen hier vooropgestelde termijn gevolg gegeven te worden. Er dient een geldig brandweerverslag en brandweerattest te worden voorgelegd binnen de 6 maanden na ontvangst van de bevindingen, zoniet zal een voornemen tot weigering van verlenging van erkenning worden opgesteld. 1 maand: Indienen aanvraag milieuvergunning rubriek 51 3 maanden: Verpleegkundige permanenties campus Knokke Voorleggen van een visie met betrekking tot de intensieve zorg, met bijhorend stappenplan tot realisatie van de visie. Non-conformiteiten keuken campus Blankenberge Non-conformiteiten ‘gevaarlijke stoffen’ Non-conformiteiten ‘medische afval’ 6 maanden: Swot-analyse klinische performantie Bacteriologische controles keuken + 20l vaten 9 maanden: Nachtelijke verpleegkundige permanentie N* Paramedici op geriatrie te Blankenberge De opvolging van de in dit verslag vermelde non-conformiteiten en tekortkomingen (behoudens rubriek 9) zal gebeuren door de hoofdauditor. Gelieve alle documenten in het kader van de opvolging van deze visitatie te versturen t.a.v. Patrick De Rouck met vermelding van het volgende dossiernummer DOS 13055 op onderstaand adres Vlaams Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Agentschap Zorg en Gezondheid Patrick De Rouck Markiesstraat 1 1000 Brussel Tel. 02-553.36.15 Fax 02-553.36.05 Email [email protected]


12 Voorstel van de administratie

Op voorwaarde dat binnen de zes maanden na betekening van de bevindingen een geldig brandweerattest en –verslag kan worden voorgelegd van beide campussen, wordt volgend voorstel gedaan: Voorstel tot erkenning voor 20 bedden Sp-locomotorisch op Campus Koningin Fabiola

vanaf 01/10/2005 tot en met 31/12/2006. Voorstel tot verlenging van erkenning voor 311 bedden vanaf 01/01/2007 tot en met

31/12/2011 onder de volgende kenletters op volgende campussen

-Campus Onze-Lieve-Vrouw ter Linden voor 179 bedden onder de kenletters C (44b), D (53b), E (15b), M (13b), G (24b) en A(d+n) (30b)

-Campus Koningin Fabiola voor 132 bedden onder de kenletters C (41b), D (47b), G (24b) en Sp-locomotorisch (20b)

-Totaal: C (85b), D (100b), E (15b), M (13b), G (48 b), A(d+n) (30b) en Sp-locomotorisch (20b) Voorstel tot verlenging van erkenning van de functie palliatieve zorg vanaf 01/01/2007 tot

en met 31/12/2011.

Voorstel tot verlenging van erkenning van de functie ziekenhuisapotheek vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2011.

Voorstel tot verlenging van erkenning van de functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg op Campus Onze-Lieve-Vrouw ter Linden en Campus Koningin Fabiola vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2011.

Voorstel tot verlenging van erkenning van de functie intensieve zorgen op Campus Onze-

Lieve-Vrouw ter Linden vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2011. De functie heeft een capaciteit van 6 bedden, waarvan 3 onder kenletter C en 3 onder kenletter D.

Voorstel tot verlenging van erkenning van de functie chirurgisch daghospitaal op Campus Onze-Lieve-Vrouw ter Linden en Campus Koningin Fabiola vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2011.

Voorstel tot verlenging van erkenning van twee functies MUG op Campus Onze-Lieve-

Vrouw ter Linden en Campus Koningin Fabiola vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2011.

Voorstel tot verlenging van erkenning van de N*-functie op Campus Onze-Lieve-Vrouw ter Linden vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2011.

Voorstel tot verlenging van erkenning van de functie ziekenhuisbloedbank op Campus

Onze-Lieve-Vrouw ter Linden en Campus Koningin Fabiola vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2011.


Voorstel tot verlenging van erkenning van een dienst medische beeldvorming waarin een

transversale axiale tomograaf staat opgesteld met 1 toestel op Campus Onze-Lieve-Vrouw ter Linden 1 toestel op Campus Koningin Fabiola

vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2011. . Voorstel tot verlenging van erkenning van het zorgprogramma cardiale pathologie’ A op

Campus Onze-Lieve-Vrouw ter Linden en Campus Koningin Fabiola vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2011.

Voorstel tot verlenging van erkenning van het zorgprogramma cardiale pathologie’ P op

Campus Onze-Lieve-Vrouw ter Linden vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2011. Voorstel tot verlenging van erkenning voor het zorgprogramma oncologische basiszorg op

Campus Onze-Lieve-Vrouw ter Linden en Campus Koningin Fabiola vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/201.

Ingrid Vanholme Hoofdauditor Agentschap Zorg en Gezondheid Stefan Van Garsse Auditor Agentschap Inspectie Philippe Valepyn Auditor Agentschap Zorg en Gezondheid Isabelle Blendels Auditor Agentschap Zorg en Gezondheid, Toezicht Volksgezondheid Ruud Mak Auditor Agentschap Zorg en Gezondheid, Toezicht Volksgezondheid Karine Meersman Auditor Agentschap Zorg en Gezondheid, Toezicht Volksgezondheid

VLAAMS MINISTERIE VAN WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID EN · PDF fileIsabelle Bendels Auditor...

Documents

Transcript of VLAAMS MINISTERIE VAN WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID EN · PDF fileIsabelle Bendels Auditor...