Verwijsbrief Kind naar de Basis/Specialistische Generalistische GZZ

Naam praktijk; Mensano Psychologie, Papenhoef 21 B, 5737 BS te Lieshout

Verwijzer:

Datum:

Naam:

Adres:

AGB code verwijzer:

Cliënt:

Naam:

Adres en woonplaats:

Geboortedatum:

BSN nummer:

Korte toelichting klacht;

Vermoede diagnose DSM-V:

Handtekening verwijzer

Deze verwijzing is maximaal 4 maanden geldig. Behandeling kan worden uitgevoerd tot maximaal 24 maanden na verwijsdatum.

Mensano Psychologie Praktijkadres: Papenhoef 21 B, 5737 BS LIESHOUT

Mensano Psychologie

Toestemming voor behandeling kind.

Plaats: Datum:

Geachte Ouders van

Uw zoon/dochter , geboren d.d.

is bij de praktijk aangemeld voor behandeling/begeleiding. Alvorens te starten met de behandeling wil ik u conform

de wet WGBO (Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst) hierover informeren en uw toestemming vragen

voor behandeling van uw zoon/dochter. Pas na ontvangst van schriftelijke toestemming van beide gezagsdragers,

evenals een verwijsbrief van de huisarts, zal de behandeling gestart worden met uw zoon of dochter. Mensano

Psychologie zal uw zoon/dochter aanmelden bij de gemeente om op die manier voor vergoeding in aanmerking te

komen. Na toestemming van de gemeente kan de behandeling starten.

Middels ondertekening van dit schrijven geven beide ouders toestemming aan de behandelaar van Mensano

Psychologie om te starten met het zorgtraject.

Moeder, Mevrouw , geboren

Datum handtekening: Handtekening

Vader, Meneer , geboren

Datum handtekening: Handtekening

Indien van toepassing;

Naam Voogd; , geboren

Datum handtekening: Handtekening Voogd: