Verspreiding van MRSA op de diabetische voetpoli?€¦ · 5.2 Verpleegafdeling Chrirurgie ... Op...

Verspreiding van MRSA op de diabetische voetpoli?

Naam student: Manuela Busschers-Seijger Praktijkbegeleider: Diane Jonkman Kerndocent: Tiny Jilesen Opleidingscoördinator: Annie Westerhof Opleiding: Hygiëne & infectiepreventie in de Gezondheidszorg Goedkeuring plan van aanpak: 17-05-2016

1

Inhoudsopgave

Inhoudsopgave ........................................................................................................................ 1Afkortingenlijst .......................................................................................................................... 3Samenvatting ........................................................................................................................... 41. Inleiding en probleemstelling ............................................................................................ 5

1.1 Methicilline-ResistenteStaphylococcusAureus.....................................................................5

1.2 Diabetesmellitus....................................................................................................................6

1.3 Wet-&regelgeving.................................................................................................................7

1.4 ZGT..........................................................................................................................................7

1.4.1 PolikliniekenklinischverblijfdiabetischevoetpatiëntinZGT........................................7

1.4.2 Preventiebeleid...............................................................................................................8

1.5 DefinitieonverwachteMRSA-bevinding.................................................................................8

1.6 Probleemstelling.....................................................................................................................8

2. Doel- en vraagstelling ....................................................................................................... 9

2.1 Doelstelling.............................................................................................................................9

2.2 Vraagstelling...........................................................................................................................9

3. Methode van onderzoek ................................................................................................. 10

3.1 Methodevanonderzoek.......................................................................................................10

3.2 Onderzoekspopulatie............................................................................................................10

3.1.1 Dossieronderzoek.........................................................................................................11

3.1.2 Aantallenpatiënten......................................................................................................11

3.1.3 Observationeelonderzoek............................................................................................12

4. Resultaten .......................................................................................................................... 13

4.1Onderzoeksvraag1.....................................................................................................................13



4.4 Onderzoeksvraag4...............................................................................................................14






4.10 Onderzoeksvraag10............................................................................................................17

4.11Onderzoeksvraag11.................................................................................................................18

2

4.12 Onderzoeksvraag12.............................................................................................................19

5. Conclusie ........................................................................................................................... 20

5.1 Polidiabetischevoet.............................................................................................................20

5.2 VerpleegkundigArtikelenMagazijn......................................................................................20

5.2 VerpleegafdelingChrirurgie..................................................................................................20

6. Discussie ............................................................................................................................ 217. Aanbevelingen ................................................................................................................... 22

7.1 Polikliniekdiabetischevoet..................................................................................................22

7.2 VerpleegafdelingChirurgie...................................................................................................22

7.3 VAM......................................................................................................................................22

8. Geraadpleegde literatuur ................................................................................................ 23Bijlagen

3

Afkortingenlijst

DI Deskundige infectiepreventie DM Diabetes Mellitus EPD Elektronisch Patiëntendossier EZIS Elektronisch Ziekenhuis Informatie Systeem GLIMS General Laboratorium Information Management System HCDV Herhaal consult diabetische voet HCW Herhaal consult wond HIX Healthcare Information X-change IGZ Inspectie voor de Gezondheidszorg KIS Kwaliteit Informatie Systeem LabMicTA Laboratorium Microbiologie Twente-Achterhoek LA-MRSA Livestock-Associated MRSA, veegerelateerde MRSA MLVA Multi-Locus Variable number tandem repeat Analyse MRSA Methicilline Resistente Staphylococcus Aureus NCDV Nieuw consult diabetische voet NCW Nieuw consult wond PLV Panton-Valentine leukocidine RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu VAM Verpleegkundig Artikelen Magazijn WIP Werkgroep Infectiepreventie ZGT Ziekenhuisgroep Twente ZKH Ziekenhuizen

4

Samenvatting

De afdeling infectiepreventie vermoedt dat er verspreiding is van MRSA is geweest maar kan niet concluderen op basis van de resultaten waar & hoe dit heeft plaatsgevonden. Er is onderzoek gedaan om te bepalen of het nodig is om aanvullende maatregelen, boven op de basishygiëne, te nemen op de polikliniek diabetische voet. Gedaan zijn een retrospectief dossieronderzoek bij 12 onverwachte MRSA bevindingen tussen 2013-2015 en observaties van de uitvoering van wondzorg. Om de centrale vraagstelling te beantwoorden zijn 12 deelvragen opgesteld. Dit onderzoek heeft plaatsgevonden middels dossieronderzoek in het patiënteninformatie- en laboratoriumsysteem. Bij de observatie wordt gebruik gemaakt van een scorelijst met betrekking tot wondzorg. Daarnaast zijn er algemene vragen gesteld aan medewerkers op de polikliniek en het verpleegkundig artikelenmagazijn. De resultaten geven aanwijzingen voor transmissie van MRSA bij de onderzoekspopulatie. De kans is aanwezig dat de transmissie heeft plaatsgevonden via de medewerkers, materialen (zoals een vacuümpomp) of omgeving. Op de polikliniek diabetische voet dienen, ter voorkoming van transmissie van MRSA, de volgende aspecten verbeterd te worden:

• persoonlijke hygiëne • wondzorg • patiëntbegeleiding en –informatie

Het VAM moet de reiniging en desinfectie van middelen en materialen protocolleren zodat dit op de juiste wijze plaatsvindt. Op afdeling Chirurgie zal verder onderzoek gedaan moeten worden naar de kwaliteit van de wondzorg en persoonlijke hygiëne/handhygiëne.

5

1. Inleiding en probleemstelling

De afdeling infectiepreventie van Ziekenhuisgroep Twente vraagt zich af in hoeverre een behandeling of verblijf op de polikliniek diabetische voet een risico op MRSA (Methicilline- Resistente Staphylococcus Aureus) verspreiding met zich meebrengt. Zijn er extra preventieve maatregelen nodig? Tussen 2013 en 2015 is bij 12 patiënten onverwacht MRSA dragerschap aangetroffen op:

• de polikliniek diabetische voet • een verpleegafdeling Chirurgie • de verpleegafdeling Ambulatorium (een opnameafdeling waar patiënten maximaal 24

uur blijven) Patiënten met een diabetische voet worden op deze afdelingen verzorgd. .

1.1 Methicilline-Resistente Staphylococcus Aureus

MRSA staat bekend als de 'ziekenhuisbacterie' omdat hij, vooral in ziekenhuizen, epidemieën veroorzaakti. De bacterie is resistent voor het antibioticum Methicilline en voor veel andere soorten antibiotica. Vooral mensen met een verminderde weerstand lopen kans op een infectie door MRSA. Besmetting vindt vooral plaats door direct huidcontact, vooral via de handen (van bijvoorbeeld medewerkers). MRSA is voornamelijk een probleem voor zorginstellingen, aangezien hier veel zieke mensen dicht bij elkaar zijn. MRSA kan vertraagde wondgenezing of infecties veroorzaken, in zeldzame gevallen kan een bacteriaemie, botinfectie of longontsteking ontstaan. MRSA is vooral gevaarlijk voor mensen die al ziek zijn, zoals patiënten op intensive-careafdelingen, of mensen met open wonden of huidaandoeningen.ii De laatste jaren is wereldwijd, ook in Nederland, vooral een toename te zien van infecties van de huid en weke delen met PVL-positieve meticillineresistente S. aureus-stammeniii. Sinds 2009 is de veegerelateerde MRSA gedaald in Nederland. Echter de isolaten vanuit infectie-gerelateerde materialen (bijvoorbeeld een wond) met veegerelateerde MRSA steeg, vooral bij mensen >50 jaar. Van deze groep had 83% geen contact met dieren. Er zijn vanuit de literatuur aanwijzingen dat de veegerelateerde MRSA zich lijkt aan te passen als niet-veegerelateerde MRSA qua overdraagbaarheid en pathogeniciteit. Dit zou de kans op overdracht die nu 72x kleiner is dan bij niet-veegerelateerde MRSA kunnen vergroteniv. In Nederland wordt veel gedaan om verspreiding van MRSA in zorginstellingen te voorkomen. Dit wordt gedaan door middel van het search-and-destroy beleid (screenings- en isolatiebeleid). Dit Nederlandse beleid is gericht op het 'zoeken en uitroeien’ van MRSA. Mensen met onderstaande risicofactoren worden gescreend op en zo nodig behandeld voor dragerschap:

• recente opname in een buitenlands ziekenhuis langer dan 24 uur en/of een invasieve behandeling of andere risicofactoren als wonden, katheters/sondes, etcetera;

• verblijf in Nederlandse zorginstelling met een MRSA probleem; • eerder met MRSA besmet zijn geweest; • met vleeskuikens, varkens en kalveren werken of wonen op een dergelijk bedrijf; • minder dan 2 maanden geleden woonachtig zijn geweest in een

asielzoekerscentrum.

Screeningskweken bestaan uit een keel-, neus- en perineumkweek en eventueel een wondkweek. Patiënten worden opgenomen in strikte isolatie totdat uit de screening gebleken

6

is dat men voor MRSA negatief is. Op deze manier kan MRSA niet ongemerkt via risicopatiënten het ziekenhuis binnen sluipen.v

In Nederland en de Scandinavische landen ligt het percentage MRSA-dragerschap van het aantal S.aureus isolaten rond de 1-2%, terwijl het gemiddelde percentage in Europa op 20-25% ligt. vi Zie Figuur 1.

1.2 Diabetes mellitus

Diabetes Mellitus (DM) is de meest voorkomende stofwisselingsziekte wereldwijdvii. In Nederland heeft gemiddeld 4,3% van de bevolking DM ·, In 2007 waren er 740.000 mensen met DM bekend in de zorg. Naar verwachting zal het aantal mensen met gediagnosticeerde DM stijgen tot ruim 1,3 miljoen in 2025; dat is 8% van de Nederlandse bevolking. Dit heeft gevolgen voor de zorg en vraagt om maatregelen op het vlak van preventie én organisatie van zorg.viii 3% van de Nederlandse diabetespatiënten krijgt te maken met wonden aan de voet.ix De diabetische voet is een infectie, ulceratie of destructie van het diepe weefsel van de voet.x. Diabetische voetwonden worden vaak gecompliceerd door een infectie.

Figuur 1

7

Internationaal is de prevalentie van de Staphylococcus aureus 26,9-76% en van MRSA in geïnfecteerde diabetische voetwonden 15-30%viii. In Nederland is MRSA-dragerschap niet ‘gewoon’ door de lage prevalentie.xi Echter, DM is wel een risicofactor voor stafylokokken dragerschap.

1.3 Wet- & regelgeving

Ziekenhuizen moeten verantwoorde zorg leveren. Daarbij hoort ook het beschermen van patiënten tegen bedreigingen zoals ziekenhuisinfecties. In Nederland houdt de inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) toezicht op de kwaliteit van zorg in ziekenhuizen, onder andere op wondzorg. Een concreet voorbeeld van patiënten die wondzorg nodig hebben zijn patiënten met een diabetische voetwond. Door middel van de indicator wondexpertisecentra wil de inspectie bevorderen dat elke patiënt met een voetwond verantwoorde multidisciplinaire zorg ontvangt. In een wondexpertisecentrum moet het voorkómen (preventie) van transmissie van MRSA prioriteit hebben omdat dit een nadelig effect kan hebben op de genezing.xii

1.4 ZGT

ZGT is een perifeer ziekenhuis met locaties in Almelo en Hengelo. In haar beleidsvisie 2020 geeft zij aan een bijdrage te willen leveren aan de gezondheid van de bevolking van de regio in de vorm van een innovatieve benadering van de zorg. Zorg die beter tegemoet komt aan de behoeften en wensen van de patiënt. ZGT wil zich ook actief gaan in zetten op het gebied van preventie.xiii De ZGT heeft een arts-microbioloog benoemd als medisch manager die eindverantwoordelijk is voor de afdeling infectiepreventie.

1.4.1 Polikliniek en klinisch verblijf diabetische voetpatiënt in ZGT

Op de Almelose locatie bevindt zich een wondexpertisecentrum (poli diabetische voet) binnen de polikliniek heelkunde. Deze poli behandelt patiënten met diabetische voeten multidisciplinair en voert tegelijkertijd wetenschappelijk onderzoek uit.xiv Uit de EZIS-rapportage (bijlage 4) blijkt dat in de periode 2013 tot 2015 op de poli diabetische voet:

• 730 nieuwe consulten voor diabetische voet zijn geweest • 1691 herhaalconsulten voor diabetische voet zijn geweest. (Een deel van de nieuwe

patiënten zal ook voor herhaalconsult geweest zijn. Voor dit onderzoek is het niet noodzakelijk dit verder uit te zoeken).

De patiënt die ten behoeve van de diabetische voetwond een klinische behandeling krijgt, wordt opgenomen op een chirurgische verpleegafdeling .xv Bij onvoldoende beddencapaciteit op afdeling Chirurgie wordt deze patiënt opgenomen op het ambulatorium. Het ambulatorium is een afdeling waar patiënten acuut worden opgenomen en maximaal 24 uur verblijven.xvi

8

1.4.2 Preventiebeleid

De specifieke infectiepreventiemaatregelen ter voorkoming van verspreiding van MRSA in het ziekenhuis zijn er ter bescherming van de:

• de patiënt • degenen die in contact komen met de patiënt en de omgeving van de patiënt

De maatregelen bestaan uit opname in strikte isolatie:

• opname in sluiskamers met drukhiërarchie • chirurgisch mondneusmasker, muts, schort met lange mouwen en handschoenen

voor zorgmedewerkers.

Deze maatregelen komen ‘bovenop’ de algemene voorzorgsmaatregelen zoals de basis & handhygiëne. Op verpleegafdelingen wordt strikte isolatie toegepast. Op een polikliniek wordt strikte isolatie alleen toegepast als de polikliniek als klinische afdeling is aangewezen. Het is aan het ziekenhuis om te bepalen welke poliklinische afdelingen als klinische afdelingen worden beschouwd, op basis van de categorie patiënten en/of de invasiviteit van de ingrepen die er verricht worden.xvii De poli diabetische voet in ZGT Almelo wordt op dit moment niet als hoog risico afdeling voor MRSA gezien, waardoor er geen strikte isolatie wordt toegepast, bovenop de algemene voorzorgsmaatregelen.

1.5 Definitie onverwachte MRSA-bevinding

Een onverwachte MRSA-drager is een patiënt bij wie uit een reguliere kweek (bijvoorbeeld wondkweek) onverwacht MRSA gekweekt wordt. Deze patienten voldoen niet aan de risicocriteria voor MRSA-dragerschap zoals genoemd bij 1.1, dit is de reden dat zij bij opname of polibezoek niet gescreend zijn.

1.6 Probleemstelling

In de periode 2013-2015 is bij 12 patiënten onverwacht MRSA-dragerschap aangetoond. Inzicht in een mogelijke epidemiologische link ontbreekt tot nu toe. Een reeds bekende overeenkomst is dat een aantal van deze patiënten vanwege een diabetische voet een behandeling kreeg gedurende een poliklinisch bezoek of klinisch verblijf (Chirurgie/poli diabetische voet of ambulatorium). De vraag is in hoeverre een behandeling of verblijf op de polikliniek diabetische voet een risico op MRSA verspreiding met zich meebrengt en zo ja, of hier extra preventieve maatregelen nodig zijn.

9

2. Doel- en vraagstelling

2.1 Doelstelling

Met de uitkomst van het onderzoek kan de afdeling infectiepreventie aantonen of er een verband en/of transmissie is geweest tussen de 12 patiënten. De afdeling infectiepreventie wil op basis van deze bevindingen aanbevelingen doen over het infectiepreventiebeleid op de poli diabetische voet.

2.2 Vraagstelling

Is er sprake van transmissie van MRSA op de poli diabetische voet en zo ja, is het nodig extra maatregelen te nemen bovenop de algemene voorzorgsmaatregelen?

10

3. Methode van onderzoek

3.1 Methode van onderzoek

Dit onderzoek betreft een combinatie van retrospectief en observationeel onderzoek. In ZGT ontbreekt tot nu toe inzicht in een mogelijke epidemiologische link tussen onverwacht MRSA dragerschap en de verspreiding bij patiënten met een diabetische voet. Door retrospectief onderzoek te doen is het mogelijk om, in een afgebakende periode in het verleden, feiten te achterhalen uit patiëntendossiers. Daarnaast is de wondzorg op de poli diabetische voet geobserveerd. Hierdoor is het mogelijk om als onderzoeker zelf te registreren of men zich houdt aan de in de protocollen vastgelegde werkwijze.

3.2 Onderzoekspopulatie

In dit onderzoek zijn 12 patiënten geïncludeerd met diabetes mellitus en/of wonden waarbij onverwacht MRSA is vastgesteld tussen 2013 en 2015xviii. Deze patiënten kwamen óf op de poli diabetische voet óf zijn opgenomen geweest op afdeling Chirurgie of het Ambulatorium tussen 2013 en 2015. Dit zijn de afdelingen waar de patiënt met een diabetische voet zorg ontvangt. Onverwachte bevindingen van MRSA op andere afdelingen in ZGT in dit tijdsbestek zijn niet meegenomen in dit onderzoek. De 12 onverwachte bevindingen binnen dit onderzoek worden in onderstaande tabel weergegeven.

Tabel 1

Datum MLVA type

MLVA cluster

PLV PVL

Afdeling waar kweek is afgenomen

24-1-2013 398 398 onbekend Chirurgie


30-8-2013 398 398 onbekend Wondpoli



26-6-2014 0022 0022 negatief Chirurgie

24-12-2014 2399 0005 onbekend Wondpoli

29-12-2014 0037 0005 positief Chirurgie 9-3-2015 402 30 negatief Ambulatorium 13-3-2015 567 398 negatief Chirurgie

14-5-2015 398 398 negatief Chirurgie 18-9-2015 398 398 negatief Ambulatorium

11

3.1.1 Dossieronderzoek

In dit onderzoek zijn in het elektronisch patiëntendossier (EPD) en het laboratoriumsysteem GLIMS, gegevens verzamelt over de betrokken patiënten. De te inventariseren gegevens zijn van te voren bepaald op basis van literatuuronderzoek. Van de verzamelde gegevens is een database gebouwd in Excel. Database 1: Specifieke vragen (bijlage1) Deze database bevat gegevens van de 12 patiënten in dit onderzoek. Er zijn 14 verschillende gegevens per patiënt verzameld. Database 2: Klinische en poliklinische bezoeken ZGT 2013-2015 (bijlage 2) Deze database bevat informatie betreffende bezoeken aan de polikliniek diabetische voet en de klinische opname gegevens van de 12 patiënten, weergegeven per week gedurende 2013-2015. De gegevens met betrekking tot overlap van poliklinische bezoeken en opnames tussen de betrokken 12 patiënten zijn weergegeven met symbolen en kleuren. Hierbij is de focus gelegd op de twee groepen patiënten met hetzelfde MLVA-type en -complex. Bij deze groepen is een follow-up periode gekozen vanaf een jaar voor de onverwachte bevinding tot en met het jaar 2015.

3.1.2 Aantallen patiënten

Tijdens de onderzoeksperiode is informatie bemachtigd over aantallen patiënten via functioneel beheer van ZGT. Hierbij ging het om gegevens van de agenda polikliniek heelkunde: Aantal poliklinische patiënten per jaar met de code NCDV, HCDV, NCW en HCW in 2013, 2014 en 2015; Zie bijlage 4.

12

3.1.3 Observationeel onderzoek

In het observationeel onderzoek is door de DI in opleiding geregistreerd of de medewerker op de poli diabetische voet werkt conform de beschreven werkwijze. Er is geen interventie uitgevoerd. De algemene aanwijzingen met betrekking tot wondzorg zoals beschreven in de protocollen en de WIP-richtlijn ‘preventie van postoperatieve wondinfecties’ zijn vertaald naar een digitale scorelijst in ‘Google formulieren’. Zie bijlage 4: Observatielijst: wondcontrole tijdens poliklinisch bezoek aan wondconsulent. Deze scorelijst bestaat uit 23 vragen. De lijst bevatte de onderdelen: persoonlijke hygiëne medewerker en wondcontrole. Er zijn ook vijf algemene vragen gesteld. De DI heeft tijdens het observeren van de wondverzorging op de poli diabetische voet de vragen beantwoord, waarbij de antwoordmogelijkheden bestonden uit: Ja, Nee of N.v.t. (niet van toepassing). Ook was er mogelijkheid een opmerking te plaatsen. In twee dagdelen zijn 11 wondzorgmomenten geobserveerd. De volgende medewerkers zijn geobserveerd: 1 arts, 7 wondverpleegkundigen, 1 physician assistant, 1 diabetespodoloog en 1 podoloog in opleiding. De gegevens zijn geanonimiseerd verwerkt. De vijf algemene vragen zijn voor zover van toepassing gesteld aan een wondverpleegkundige en aan een medewerker van het Verpleegkundig Artikelen Magazijn (VAM).

13

4. Resultaten

4.1 Onderzoeksvraag 1

Wat is het aantal patiënten met een diabetische voet op de poli diabetische voet per jaar?

2013 213 2014 737 2015 1476

De toename is deels te verklaren door de landelijke bekendheid van de poli diabetische voet als expertisecentrum. 4.2 Onderzoeksvraag 2

Hoeveel patiënten met een diabetische voet worden opgenomen in de kliniek? Niet genereerbaar gedurende dit onderzoek..


Wat is het kweekbeleid op de polikliniek diabetische voet m.b.t. o.a. MRSA? Het protocol “Diabetische voet” vermeldt dat bij alle klinische geïnfecteerde wonden en alle wonden die open zijn tot op het bot een wondkweek wordt gedaan. Na kweekafname wordt eerst empirisch antibiotica gegeven, gericht tegen Staphylococcus aureus en aerobe streptokokken (dit betreft dus alle geïncludeerde patiënten). Als de kweekuitslag hiertoe aanleiding geeft, wordt het antibioticabeleid aangepast door de arts in overleg met de arts-microbioloog. Het protocol waar naar verwezen wordt is bekend bij alle ondervraagde medewerkers. Echter, het is niet vindbaar in het documentbeheersysteem. De afdeling applicatiebeheer geeft aan dat het protocol is gearchiveerd. Bij navraag blijkt het document op de J-schijf van de afdeling aanwezig te zijn.

14


Zijn er overeenkomsten qua typering van de MRSA bevindingen? Er zijn twee overeenkomsten qua typeringsbevindingen binnen de groep patiënten in dit onderzoek: • 6 patiënten (50%) met het MLVA-type 398/MLVA complex 398. Dit MLVA-type komt in

Overijssel ruim twee keer zo veel voor als in de rest van Nederland (https://secure.rivm.nl/mpf/database/mrsa/zoeken/criteria_voor_zoekactie)

Tabel 2

Percentage ingestuurde isolaten met MLVA Type 0398 t.o.v. het totaal van 2013 tot

2015 in Overijssel

Percentagel ingestuurde isolaten met MLVA Type 0398 t.o.v. het totaal van

2013 tot 2015 in Nederland

Percentage 55,2% 25%

• 2 patiënten (17%) met het MLVA type 567/MLVA complex 0398. Beide MLVA-typen zijn een LA-MRSA, geassocieerd met intensieve veeteelt. Echter, geen van de patiënten heeft een link met de veehouderij (zie 1.1.1 voor de criteria). Tabel 2 Overeenkomsten MRSA typeringen

MLVA type en complex

MT 398 MC 398

MT0567 MC0398

MT0022 MC0022

MT2399 MC0005

MT0037 MC0005

MT0402 MC0030

6 2 1 1 1 1

Grafiek 1

15


Hebben de 12 patiënten in dit onderzoek een poliklinisch voortraject gehad? Grafiek 2

50% van de onderzoekspopulatie heeft voor de onverwachte MRSA bevinding de polikliniek diabetische voet bezocht. De tijdperiode van de polibezoeken per patiënt voorafgaand aan de onverwachte bevinding loopt uiteen van 3 tot 18 maanden. 83,3 % van de patiënten heeft een klinische opname gehad voorafgaand aan de onverwachte MRSA bevinding. De opname-indicatie was in 50% van de gevallen een infectie. Grafiek 3

0

10

20

30

40

50

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Bezoekpolikliniekdiabe.schevoetperpa.ëntvoordeonverwachteMRSAbevinding

Poliklinischvoortraject2012




0123456

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Aantalklin

ischeop

names

Pa.ënten

Aantalklinischeopnamesperpa.ëntvoordeonverwachteMRSAbevinding

2012

2013

2014

2015

16


Is er overlap van klinisch of poliklinisch verblijf tussen de patiënten met onverwachte bevindingen? Er zijn binnen de twee groepen met dezelfde MLVA typen- en complexen, 8 aparte weken waarin overlap is van polikliniekbezoeken en/of opnames. Zie bijlage 2.


Waar is de onverwachte bevinding geconstateerd: wond, keel, neus of perineum? Het protocol “Diabetische voet” vermeldt dat bij alle klinische geïnfecteerde wonden en alle wonden die open zijn tot op het bot een wondkweek wordt gedaan. Na de toevalsbevinding worden inventarisatiekweken gedaan op keel, neus en perineum. Van de 12 geïncludeerde patiënten is bij 91% de toevalsbevinding van MRSA geconstateerd in een wond. Grafiek 4

83%

9%8%

Plekvandeonverwachtebevinding

Neus

Keel

Perineum

Wond

Allebovenstaande

Urine

17


Heeft de patiënt een (diabetische voet)wond (gehad)? Grafiek 5


Hoe zag het (mogelijke) wondbehandelingsproces van de patiënt eruit? Voordat de MRSA bevinding is gedaan hebben zes patiënten wondbehandeling gehad op de poli diabetische voet. Het totaal aantal patiënten dat wondbehandeling heeft ontvangen vóór en ná de MRSA bevinding is tien. De wondzorg bestaat uit een verschillend aantal bezoeken, deze liepen uiteen van één bezoek per patiënt tot 63 bezoeken per patiënt. Op de polikliniek werkt men multidisciplinair. Patiënten worden gezien door een wondconsulent, een podotherapeut, een orthopedisch schoenmaker en een bewegingswetenschapper; zij werken samen onder verantwoordelijkheid van een vaatchirurg. Bij binnenkomst wordt de patiënt onderzocht. Er wordt een diagnose gesteld en een risicoprofiel opgesteld. Ernstige vaatproblemen worden snel behandeld. Bij andere problemen, veroorzaakt door zenuwafwijkingen of standsafwijkingen in de voet, kan samen met de podotherapeut en/of de orthopedisch schoenmaker een beleid worden opgesteld. Voor ernstige stand afwijkingen in de voet wordt samengewerkt met een orthopedisch schoenmaker.


Hebben de patiënten in dit onderzoek allen diabetes? Van de 12 patiënten met een onverwachte MRSA bevinding zijn er vier patiënten met diabetes. Grafiek 6

33%

50%

17%

Aanwezigheiddiabe.schevoetbijdepa.ëntenpopula.e

DiabeYschevoetwond GeendiabeYschevoet

Weleenwond,geendiabeet

18


Hebben de patiënten bekende risicofactoren voor dragerschap? Bij 11 patiënten is de MRSA-BRMO risico-inventarisatie uitgevraagd. Hier komen geen risicofactoren voor dragerschap uit naar voren. Bij patiënt 12 is deze vragenlijst niet gesteld en is onbekend of er risicofactoren waren.

2

2

8

DiabetestypeII

DiabetestypeI

geendiabeet

Pa.e

nten

met

onverw

achte

MRS

Abe

vind

ingen

Diabe.ci

19


Hoe worden de basis hygiëne maatregelen toegepast op de poli diabetische voet en waar liggen hier de risicomomenten? In onderstaande tabel zijn de risicomomenten beschreven die zijn waargenomen. Tabel 4 Risicomoment Risico* Preventieve

maatregelen Correctieve maatregelen

Persoonlijke hygiëne Medewerker houdt zich niet aan de werkwijze in de vigerende protocollen en richtlijnen.

Protocol beschikbaar in ZGT.

Aanspreken door leidinggevende en collega’s.

Medewerker is niet op de hoogte van het bestaan en/of inhoud van de vigerende protocollen.


Scholing

Medewerker heeft niet de beschikking over de juiste materialen en middelen.

Organisatie bestelt tijdig de juiste materialen en middelen.

Lenen bij andere afdelingen of spoedbestelling.

Patiënt houdt zich niet aan de afspraken rondom de wondzorg.

Patiëntinformatie en patiëntinstructie materiaal.

Ter plekke patiënt uitleg geven en informatiemateriaal verstrekken na de wondzorg.

Wondzorg Handhygiëne wordt door medewerker niet of niet op de juiste manier toegepast.

Scholing. Protocollen beschikbaar in ZGT.


Materialen en middelen op de juiste plekken aanwezig.

Voorraadbeheer. Ontbrekende materialen aanvullen.

Geen steriel veld gecreëerd voor de te gebruiken middelen en materialen.



Infectie gerelateerde materialen

De instrumenten en apparatuur worden niet op de juiste manier gereinigd en gedesinfecteerd, zoals de vacuümpomp.

Scholing. Protocollen beschikbaar in ZGT.


*geobserveerde risico’s zijn opgenomen in Bijlage 5

20

5. Conclusie

Op basis van de resultaten kan geconcludeerd worden dat er geen aanwijzingen voor patiënt-patiënt transmissie op de poli diabetische voet, mogelijk wel op 5Z. Het is verder waarschijnlijk dat er transmissie heeft plaatsgevonden. Het is niet bekend waar of via welke route ( medewerkers, materialen of voorwerpen) dit plaatsgevonden zou hebben. Bij medewerkers is contactonderzoek geweest, waaruit geen positieven kwamen. Dit wil niet zeggen dat ze niet tijdelijk drager zijn geweest, dat is alleen niet meer te achterhalen.

5.1 Poli diabetische voet

Wanneer de algemene hygiëne verbeterd zou worden is het niet nodig van deze poli een klinische afdeling te maken. De persoonlijke hygiëne van medewerkers wordt niet altijd in acht genomen. Handhygiëne wordt niet consequent toegepast op (het) juiste moment of wijze. Wondverzorging vindt niet altijd plaats conform de WIP richtlijn “preventie van postoperatieve wondinfecties”. Het protocol ‘diabetische voet ’is niet actueel en inzichtelijk voor medewerkers in ZGT. De patiënt wordt niet altijd aangesproken op zijn/haar persoonlijke hygiëne door de medewerker. Bovengenoemde punten zijn een potentieel risico voor transmissie.

5.2 Verpleegkundig Artikelen Magazijn

De verantwoordelijkheden met betrekking tot reinigen en desinfecteren van de vacuümpomp zijn niet protocollair vastgelegd en hierdoor niet geborgd. Reiniging en desinfectie worden niet adequaat uitgevoerd. Dit is een potentieel risico voor transmissie.

5.2 Verpleegafdeling Chirurgie

Op basis van de MRSA typeringsovereenkomsten en overlap in ziekenhuisopnames/polibezoeken is er één moment waarop mogelijk verspreiding heeft plaatsgevonden via voorwerpen en/of omgeving. Het betreft een periode van twee dagen op afdeling Chirurgie waarbij patiënt 1 en 2 volgens patiëntentoewijzing zorg van dezelfde medewerker ontvingen. De patiënten bij wie mogelijk verspreiding van MRSA is geweest hebben beide diabetes mellitus en een diabetische voetwond. Er is bij patiënt 2 een onverwachte MRSA bevinding geconstateerd. Daarop heeft onder 47 medewerkers een contactonderzoek plaatsgevonden, allen waren MRSA negatief.

21

6. Discussie

A. Het is logisch dat de meeste onverwachte bevindingen niet in neus, keel en/of perineum gevonden zijn, omdat juist de wond op de poli gekweekt wordt. Dat wil niet zeggen dat men daar niet met MRSA gekoloniseerd was.

B. Er is mogelijk gewenst gedrag vertoond op de poli tijdens de observatie, desondanks

komen er verbeterpunten uit de observaties naar voren.

C. De resultaten lijken te wijzen op mogelijke verspreiding van MRSA. De vee gerelateerde MRSA komt veel voor in Overijssel, maar juist de veegerelateerde MRSA is minder overdraagbaar via materialen en omgeving . Dit type wordt vooral via vee overgedragen. De patiënten in dit onderzoek hadden geen relatie tot vee of veehouderij. Het is ook mogelijk dat door transmissie buiten het ziekenhuis heeft plaatsgevonden omdat dit type MRSA zoveel voorkomt. Het retrospectief onderzoek en de observaties hebben niet in dezelfde tijd plaatsgevonden.

D. De kans is groot dat uitvoering van persoonlijke hygiëne tussen 2013-2015 anders geweest is dan tijdens de observaties is gezien, doordat de protocollen regelmatig worden aangepast naar nieuwe inzichten en er in de tussentijd wisseling van personeel geweest is/kan zijn.

E. Het afnemen van omgevingskweken (verbandkar/vacuümpomp/ruimten) kan zinvol

zijn maar is niet reëel bij retrospectief onderzoek; er is te veel tijd tussen het mogelijke transmissiemoment en dit onderzoek.

F. Het is mogelijk dat er sprake is geweest van transiënt MRSA-dragerschap, . Hierdoor is het mogelijk dat ondanks het contactonderzoek zonder MRSA-positieven op afdeling Chirurgie, transmissie is geweest Dit is nooit te achterhalen.

22

7. Aanbevelingen

Op basis van de resultaten kunnen aanbevelingen worden gedaan. De aanbevelingen betreffen de polikliniek diabetische voet, de verpleegafdeling Chirurgie en het VAM. De aanbevelingen kunnen leiden tot: • betere kwaliteit van hygiëne en infectiepreventie op wondzorggebied • het voorkomen van transmissie van MRSA en andere pathogenen.

7.1 Polikliniek diabetische voet

1. Organiseer een scholingsmoment door infectiepreventie over persoonlijke hygiëne en handhygiëne.

2. Actualiseer het protocol ‘diabetische voet’ en maak dit beschikbaar in KIS. 3. Implementeer het werken met een steriel veld tijdens wondzorg. 4. Audit de polikliniek diabetische voet op het gebied van opslag/gebruik van steriele

materialen en gebruik van verbandkar. 5. Begeleid en informeer de patiënt over het belang van een goed persoonlijke hygiëne.

7.2 Verpleegafdeling Chirurgie

6. Organiseer een observationeel onderzoek (nulmeting) met betrekking tot persoonlijke hygiëne en wondzorg en stel een verbeterplan op indien nodig.

7. School de medewerkers op het gebied van persoonlijke hygiëne & wondzorg.

7.3 VAM

8. Actualiseer het protocol m.b.t. reiniging en desinfectie van de vacuümpomp. 9. School de medewerkers over reiniging en desinfectie van materialen.

23

8. Geraadpleegde literatuur

i RIVM, MRSA. Beschikbaar via: http://www.rivm.nl/Onderwerpen/M/MRSA Geraadpleegd 2016 januari 10 ii RIVM, MRSA in het kort, 2014. Beschikbaar via: http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel/Veelgestelde_vragen/Infectieziekten/ISI_standaarden/ISI_MRSA Geraadpleegd 2016 januari 10 iii RIVM, LCI-richtlijn Staphylococcus aureus-infecties inclusief MRSA. Beschikbaar via: http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Staphylococcus_aureus_infecties_inclusief_MRSA Geraadpleegd 2016 november 15 iv T. Bosch, M. van Luit, G.N. Pluister, D. Frentz, A. Haenen, F. Landman, S. Witteveen, N. van Marm-Wattimena, H.G. van der Helde, L.M. Schouis. Changing characteristics of livestock-associated meticillan-resistant Staphylococcus aureus isolated from humans – emergence of a subclade transmitted without livestock exposure, the Netherlands, 2003 tot 2014. National Institute for Public Health and the Environment (RIVM), Centre for infectious Disease Control, Bilthoven, the Netherlands v MRSA beleid in Nederland, Gezondheidsraad 2006. Beschikbaar via: https://www.gezondheidsraad.nl/nl/taak-werkwijze/werkterrein/optimale-gezondheidszorg/mrsa-beleid-in-nederland Geraadpleegd 2016 januari 10 vi Lubben IM van der (RIVM), Timen A (RIVM), Stobberingh E (RIVM), Duijkeren E van (RIVM), Greeff SC de (RIVM). Antimicrobiële resistentie: Zijn er verschillen tussen Nederland en andere landen? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2014. Beschikbaar via: http://www.nationaalkompas.nl/preventie/van-ziekten-en-aandoeningen/infectieziekten/antibioticaresistentie/verschillen-internationaal/ Geraadpleegd 2016 januari 10 vii Ioanna Eleftheriadou, Nicholas Tentolouris, Vasiliki Argiana, Edward Jude and Andrew J. Boulton. Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in Diabetic Foot Infections. Drugs 2010;70(14)1785-1797. viii Caroline A. Baan, Pieter H.M. van Baal, Monique A.M. Jacobs-van der Bruggen, Harry Verkley, Marinus J.J.C. Poos, Rudolf T. Hoogenveen en Casper G. Schoemaker. Diabetes mellitus in Nederland: schatting van de huidige ziektelast en prognose voor 2025. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A629 en A679 ix Het resultaat telt ziekenhuizen 2014, Inspectie voor de Gezondheidszorg. Beschikbaar via: www.igz.nl, Geraadpleegd 2016 januari 10 x Protocol diabetische voet, 2013. Beschikbaar via: www.diabetische-voeten.nl/wp-content/uploads/2013/12/ZGT-Protocol-diabetische-voet-2013.pdf. Geraadpleegd 2016 januari 10 xi Overzichtskaart, Proportion of Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Isolates in Participating Countries in 2014. Beschikbaar via: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/Pages/map_reports.

24

aspx#sthash.fhjsx6pD.dpufhttp://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/Pages/map_reports.aspx Geraadpleegd 2016 januari 10 xii E. Lecornet, J. Robert, S. Jacqueminet, Ha.Van Georges, S. Jeanne, F. Bouillard, C. Veyrie, V. Jarlier, A. Grimaldi, A. Hartemann-Heurtier. Preemptive Isolation to Prevent Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Cross-Transmission in Diabetic Foot, Diabetes Care 2007. xiii Meerjarenbeleidsvisie ZGT 2020, 2015. Beschikbaar via: http://www.zgt2020.nl/ Geraadpleegd 2016 januari 10 xiv Jaap J van Netten and Jeff G van Baal, Reducing the burden of diabetic foot disease, 2015. Beschikbaar via: www.internationalinnovation.com Geraadpleegd 2016 januari 10 xv Afdeling Chirurgie (ZGT),), Folder, KIS ZGT, www.zgt.nl, 2015. xvi Ambulatorium (ZGT Almelo), Folder, kwaliteitsinformatiesysteem (KIS) ZGT www.zgt.nl, 2015. xvii WIP-richtlijn MRSA [ZKH], Werkgroep Infectiepreventie (WIP), december 2012. xviii Feitenverslagen, digitaal archief Infectiepreventie ZGT, 2016.

25

Bijlage 1 Legenda en specifieke vragen

27

Bijlage 2 Klinische en poliklinische bezoeken ZGT 2013-2015

28

Overlapmomenten Situatie Bijzonderheden

1 Week 17 2013 Patiënt 1 en 2 liggen 4 dagen op dezelfde afdeling 5Z in week 17 en 18. Bij patiënt 1 is de MRSA bevinding al bekend, bij patiënt 2 niet. Beide patiënten ontvangen wondzorg.

Patiënt 1 en 2 liggen van deze 4 dagen, twee dagen in verschillende patiëntenkamers die vallen onder een zelfde cohort m.b.t. coördinatie en uitvoering van zorg door dezelfde verpleegkundige.

2 Week 18 2013

3 Week 10 2014 Patiënt 2 en 5 brengen beide een polibezoek deze week maar op verschillende dagen.

Beide patiënten zijn al MRSA positief.

4 Week 17 2014 Patiënt 2 en 5 brengen beide een polibezoek deze week maar op verschillende dagen.

Beide patiënten zijn al MRSA positief

5 Week 10 2015 Patiënt 5 en 11 brengen een polibezoek die week.

Patiënt 5 is MRSA positief, patiënt 11 niet, maar het bezoek van patiënt 11 is eerder die week.

6 Week 18 2015 Patiënt 5 en 11 brengen deze week een polibezoek.

Patiënt 5 is MRSA positief, patiënt 11 niet, maar het bezoek van patiënt 11 is eerder die week.

7 Week 43 Patiënt 4 en 10 brengen beide een bezoek aan de wondpoli

Beide zijn al MRSA positief

8 Week 50 Patiënt 4 en 10 brengen beide een bezoek aan de wondpoli

Beide zijn al MRSA positief

29

Bijlage 3 Rapportage polikliniek diabetische voet 2013-2015

31

Bijlage 4 Observatielijst Wondcontrole tijdens poliklinisch bezoek aan wondconsulent (poli diabetische voet) Betreft de wondconsulent die de wondcontrole uitvoert.

Datum:

Wondconsulent

Deskundige infectiepreventie

Persoonlijke hygiëne medewerker 1) Nagels zijn kortgeknipt, schoon, geen nagellak,

geen kunstnagels О ja О nee 2) Het haar is schoon en lang haar opgestoken О ja О nee 3) Baarden en snorren zijn goed verzorgd en kort geknipt О ja О nee

4) Er worden geen sieraden gedragen О ja О nee

5) Schoeisel is van goed te reinigen materiaal О ja О nee

6) Eigen kleding onder werkkleding laat de onderarmen onbedekt О ja О nee

7) Open wondjes aan de handen of huidbeschadigingen worden

afgedekt met een niet vocht doorlatende pleister О ja О nee

8) Er worden geen mobiele communicatiemiddelen gebruikt О ja О nee

tijdens patiëntgebonden werkzaamheden

Wondcontrole 9) Wondconsulent gebruikt beschermende kleding als de kans bestaat

op spatten van bloed/wondvocht. О ja О nee

10) Voor aanvang van wondcontrole worden handen

ingewreven met handalcohol О ja О nee

11) Wondconsulent gebruikt onsteriele handschoenen tijdens het

verwijderen van wondverband en tijdens wondverzorging О ja О nee

12) Het verband wordt direct in een afvalzak gedeponeerd О ja О nee

13 Na het verwijderen van vuil verband worden handschoenen

uitgetrokken en worden handen ingewreven met handalcohol

alvoor men nieuwe handschoenen aandoet О ja О nee

14) Er wordt een steriel veld gecreëerd; het steriele materiaal mag

niet in aanraking komen met niet-steriel materiaal. О ja О nee

15) Er wordt gebruik gemaakt van steriele instrumenten,

32

desinfectievloeistoffen en wondbedekkingsmiddelen О ja О nee

16) Indien rechtstreeks manipuleren van de wond noodzakelijk is, worden

steriele handschoenen gedragen О ja О nee

17) Na het uittrekken van handschoenen worden handen

gedesinfecteerd О ja О nee

18) Na direct contact met patiënt worden de handen gedesinfecteerd О ja О nee

19) Na gebruik wordt het werkblad gedesinfecteerd

met alcohol 70% О ja О nee

20) Gebruikt instrumentarium wordt gescheiden van schone

materialen afgevoerd О ja О nee

23) Zalven en/of crèmes wordt éénmalig of patiëntgebonden gebruikt О ja О nee

Algemene vragen:

• Het uitdouchen van wonden vindt plaats in een О ja О nee

bad/doucheruimte

• Er bestaat er een schoonmaakprotocol voor vacuümpompen О ja О nee

• Vacuümpompen worden op de juiste wijze gereinigd О ja О nee

(gedesinfecteerd)

• Doucheruimte wordt vervolgens huishoudelijk gereinigd en

• indien nodig (isolatiemaatregelen) ook gedesinfecteerd О ja О nee

• Opslag van steriele materialen vindt op de juiste wijze plaats О ja О nee

• Houdbaarheidsdatum steriele materialen wordt niet overschreden О ja О nee

• Datum van openen wordt genoteerd О ja О nee

Opmerkingen:

33

Bijlage 5 Waarnemingen observatieonderzoek

Persoonlijke hygiëne medewerker:

• Nagels zijn kortgeknipt en schoon maar één medewerker draagt blanke lak op haar nagels.

• Het schoeisel van medewerkers is bij bijna de helft van de medewerkers niet van goed te reinigen materiaal. (stof of suède is niet goed reinigbaar).

• Een telefoon hanteren tijdens patiëntenzorg dient gepaard te gaan met desinfectie van de handen na gebruik, dit was niet altijd het geval.

Wondzorg:

• Tijdens ruim 30% van de observaties werd handhygiëne niet altijd toegepast op de juiste manier of op het juiste moment. Men desinfecteert te kort en niet totdat de handen droog zijn.

• Er wordt geen steriel veld gecreëerd voor de verbandmaterialen die worden gebruikt voor de wondzorg.

Vacuümpomp (Exsudex pomp):

• De vacuümpompen die na gebruik (zonder disposables) naar het VAM worden gebracht, bevatten regelmatig nog resten bloed en/of wondvocht.

• De vacuümpompen worden alleen huishoudelijk gereinigd door een medewerker van het VAM. Zo staat het ook in het protocol: ‘Gebruikersinstructie Exsudex pomp, negatieve druktherapie (ZGT) (Versie 1)’ xviii

• Indien het VAM kiest voor desinfectie (bij zichtbaar bloed en wondvocht) wordt dit niet gedaan volgens het desinfectiebeleid van ZGT.

Overige bevindingen:

• Eén patiënt liep na de wondzorg met de voet in het verband zonder schoen in de behandelkamer naar een stoel.

• Steriele materialen liggen in de verbandkarren op de behandelkamers, de kar blijft hier staan.

Verspreiding van MRSA op de diabetische voetpoli?€¦ · 5.2 Verpleegafdeling Chrirurgie ... Op...

Documents

Transcript of Verspreiding van MRSA op de diabetische voetpoli?€¦ · 5.2 Verpleegafdeling Chrirurgie ... Op...