MRSA in het ZOL: evolutie, beleid en preventie

Dr. Guy Coppens

Klinische mircobiologie

Ziekenhuishygiëne

MRSA

MRSA: Methicilline resistente Staphylococcus aureus

Huidkolonisator : kolonisatie NIET R/ met antbiotica

Zelfde spectrum infecties als MSSA (huid, weke weefsels, bot, gewricht, bloed,…)

Discrepantie tussen in vitro gevoeligheid en in vivo werkzaamheid van AB: slechts beperkt aantal efficiënte AB :Vancomycine, teicoplanine, linezolid, quinupristin/dalfopristin, daptomycine…

Ziekenhuisinfecties door MRSA

Infecties door MRSA die bij patiënten tijdens of in aansluiting op hun verblijf in het ziekenhuis optreden

Waarom is registratie moeilijk:

-Infectie is klinische diagnose (geen laboratoriumdiagnose)-In principe aangifte door elke behandelende arts

-Niet bij elke infectie is een kweek beschikbaar-Indien kweek beschikbaar: is MRSA wel oorzaak van infectie?

-Vb. Sputumonderzoek bij pneumonie door pneumokokken bij MRSA gekoloniseerde patiënt onder R/ amoxicilline

Ziekenhuisinfecties door MRSA

• Geen gestandaardiseerde registratie van ziekenhuisinfecties door MRSA in België (Quid juli 2006?)

• Registratie vanuit ziekenhuislaboratoria MRSA uit hemoculturen (EARSS) MRSA uit klinische stalen

• Is NIET synoniem van registratie ziekenhuisinfecties!

• Registratie op vrijwillige basis, niet verplicht

MRSA uit HEMOCULTURENEARSS

01020304050

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Jaar

%

België

ZOL

NED

UK

D

F

Gemiddeld aantal HC positief voor STAU per jaar: 53 (27-71)# MRSA/MRSA+MSSA positieve HC in %

MRSADeelnmame European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS)

MRSA uit HEMOCULTURENEARSS

0

10

20

30

40

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Jaar

%

België

ZOL

Lineair (België)

Lineair (ZOL)

Gemiddeld aantal HC positief voor STAU per jaar: 53 (27-71)

MRSADeelnmame European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS)

MRSA registratie in ZOL / België

Resistentiecijfer:

•Verhouding MRSA/MRSA+MSSA

•Zowel nosocomiale als andere

•Uit klinische stalen (screenings komen dus NIET in aanmerking)

•Van gehospitaliseerde patiënten

•Iedere patiënt wordt maar één maal geteld per hospitalisatieperiode

Resistentiecijfer MRSA

05

101520253035

1997

/2

1998

/2

1999

/2

2000

/2

2001

/2

2002

/2

2003

/2

2004

/2

Semester

%ZOL

België

MRSA

Resistentiecijfer MRSA

05

101520253035

1997

/2

1998

/2

1999

/2

2000

/2

2001

/2

2002

/2

2003

/2

2004

/2Semester

%

ZOL

België

Lineair (België)

Lineair (ZOL)

MRSA

MRSA

02468

10121416

#ZH

0~5 10~15 20-25 30-35 40-45 50+

MRSA/SA (%)

MRSA resistentiecijfer 2004/1

ZH

P25ZOL

MRSA registratie in ZOL/ België

Incidentiecijfer:

•Per 1000 opnames

•Aantal patiënten

•Vroeger niet gekend met MRSA

•Positief voor MRSA uit klinisch staal

•48 uur of langer na opname: nosocomiale MRSA (n-MRSA)

Incidentie n-MRSA per 1000 opnames

0

1

2

3

4

ZOL

België

MRSA

Incidentie MRSA per 1000 opnames

00,5

11,5

22,5

33,5

4

ZOL

België

Lineair (België)

Lineair (ZOL)

MRSA

MRSA

P 25

0

5

10

15

20

#ZH

0tot1 2tot3 4tot5 6tot7 >8

#NC MRSA/1000 opnames

MRSA incidentiecijfer 2004/1

ZH

ZOL

Percentielen 1/2004 qua incidentie MRSAtov alle deelnemende ziekenhuizen

0

5

10

15

per 1000

1999 2001 2003 2005

Jaar

Nieuwe MRSA per campus per jaar per 1000 opnames

(srceenings inbegrepen)

SJ

SB

AD

AD : import vanuit rustoorden?

MRSA

MRSA

Verklaring toename AD: import vanuit rustoorden

Van 1/2/2004 tot 31/12/2005:

167 rustoordpatiënten bij opname gescreend

Niet vooraf gekende MRSA-dragers

35/167 positief voor MRSA

= 21 % MRSA dragerschap!

MRSA

Vergelijking met Belgische rustoorden:

Schuermans A., KULeuven, 1997:17 Vlaamse instellingen, 2857 residenten getestDragerschap van 4,9% in 1997

G. Hanquet, B.Jans , WIV, rapport 8/6/2005:55 instellingen, 2701 residenten getestDragerschap van 19% in 2005

Toename “resistentiecijfer” :2000: 19,4 % (ZOL: 7,7%, Belg. ZH: 18%)2005: 36,9% (ZOL: 10% )

MRSA in het ZOL: beleid en preventie

Handhygiëne

Antibioticabeleid

Isolatiemaatregelen

HANDHYGIENE

• Beste maatregel om overdracht van ziekenhuisbacteriën te voorkomen (evidenced based!)

• Klassiek handen wassen: zeer doeltreffend maar arbeidsintensief

• Alcoholische handontsmetting: efficiënter

• Herhaalde sensibilisering nodig! Lokale, regionale en nationale

handhygiënecampagnes

Impact van een verbetering van handhygiëne op nosocomiale multiresistente infecties

48%

66%

16,9%9,9%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

1994 1997

Compliance

Infectie

Prevalentie van infecties vermindert met 41% Overdracht van MRSA vermindert met 56%:

1994: 2,16/10.000 patiënt-dagen 1998: 0,93/10.000 patiënt-dagen

Pittet et al. Lancet 2000;356:1307-1312

ANTIBIOTICABELEID

• Antibioticabeleidsgroep ZOL: Nationaal proefproject Samenstelling

• Voorzitter : infectioloog• Leden:

– Ziekenhuishygiënist– Microbioloog– Ziekenhuisapotheker– Artsen vertegenwoordigen deelspecialismen

Beleid: rationeel en restrictief• Profylactisch gebruik AB• Empirisch gebruik AB• Gericht gebruik AB

Surveillance resistenties en antibioticumverbruik• Per dienst• Per voorschrijvende arts

ANTIBIOTICABELEID

• Medisch farmaceutisch comité: Bepaalt formularium AB op formularium: beperkte en beperkende lijst Advies uit Antibioticabeleidsgroep

Isolatiebeleid

• “MRSA-protocol”• Advies door comité

ziekenhuishygiëne• Bekrachtiging door medische

directie: Onderdeel van medisch reglement

• Beschikbaar op ZOL-intranet• Regelmatige update naargelang

evolutie

ZIEKENHUIS OOST LIMBURGDIENST ZIEKENHUISHYGIËNE

Richtlijnen ter controle van epidemische MRSA in het ziekenhuis.

Maatregelen bij een nieuwe met MRSA besmette patiënt

Maatregelen bij kamergenoten van een nieuwe met MRSA besmette patiënt

Maatregelen bij verplaatsing van met MRSA besmette patiënten binnen één campus

Opheffen van isolatiemaatregelen

Opnameplanning - transfer - ontslag van een met MRSA besmette patiënt

Maatregelen bij overlijden van een met MRSA besmette patiënt

Maatregelen bij heropname van een met MRSA besmette patiënt

Maatregelen bij een MRSA-epidemie

Bedenkingen bij MRSA-screening van patiënten bij opname

Community Acquired - MRSA“An emerging threat”

Lancet Infect Dis. 2005;5:275-86

Combineert unieke virulentiefactor (PVL) met resistentiefactor (PPB2a)

Epidemieën in de gemeenschap met hoge morbiditeit/mortaliteit, ook bij jeugd:

• furunculosis• invasieve necrotiserende longinfecties

Kan volksgezondheidsprobleem worden

CA - MRSA“An emerging threat”

Lancet Infect Dis. 2005;5:275-86

OOK IN ONZE BUURT?

Opsporen lukS-lukF (PVL gen) dmv PCR op 32 MRSA-stammen

geïsoleerd tussen 1999 en 2005 (selectiecriterium : ciprofloxacine S):

Resultaat: 2/32 (6%) van de cipro S MRSA stammen POSITIEF voor PVL

Oorsprong: Urine via verblijfsonde (2001) en neusscreening (2002)Geen klinische infectie gedocumenteerd

Besluit MRSA

• Resistentie en incidentiecijfers: stijgen in België, statu quo in ZOL (periode 1998 – 2005)

• Zelfde trend MRSA ernstige infecties (EARSS hemoculturen)

• MRSA niet meer “exclusief” een ziekenhuisbacterie: Belangrijke import vanuit rustoorden (geriatrie!) Sterk virulente MRSA duikt op in gemeenschap: CA-MRSA