Vernieuwend auditen: een combinatie van toetsing en motivatie M. SchoorI, P.C.M. Bartels, Lectoraat Kwaliteit & Innovatie in de Gezondheidszorg, Hogeschool INHolland, Alkmaar, Laboratorium voor KCHI, Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar

Wanneer een kwaliteitsmanagementsysteem net is opgezet, kan het zinvol zijn om een interne

audit te beperken tot het onderzoeken van de vraag of datgene wat is beschreven ook in de

praktijk zo wordt uitgevoerd. Naarmate een interne audit vaker wordt gehanteerd, dient het doel te

verschuiven van non-conformiteit naar sturing. Pas dan zal de auditor nagaan of de doelstellingen

van processen en management daadwerkelijk worden behaald en ontstaan zinvolle verbeteracties.

Wanneer men bij interne audits blijft steken in het toetsen van non-conformiteiten, bestaat het risico

dat het kwaliteitsmanagementsysteem niet verder wordt ontwikkeld en verbeterd.

A a n d a c h t voor persoonl i jke w a a r d e r i n g in het aud i tp roces werk t mot iverend!

Bij een waarderende audit worden medewerkers aangemoedigd om te reflecteren op het eigen handelen. De constructieve vraagstelling resulteert in een onbevangen uitwisseling van ervaringen met de auditor en leidt tot het opperen van ideeën en suggesties voor verbetering. De nieuwe aanpak vergt een aanpassing in de interview­vaardigheden en competenties van auditoren. De houding van een auditor beïnvloedt immers de manier waarop het werk en het functioneren van de medewerkers worden geëvalueerd. De auditor dient een genuanceerde oordeelsvaardigheid te hebben. Vanaf het moment dat een auditor oordeelt, neemt hij niet meer waar.

Uit de resultaten van een pilotonder-zoek in het Medisch Centrum Alkmaar blijkt dat een combinatie van ver­schillende procedures voor auditing aanbeveling verdient. Aldus worden resultaten verkregen op meerdere managementniveaus en op meer terreinen dan alleen het werkproces als zodanig. Discrepanties tussen de praktijksituatie en de procedures zoals beschreven in het kwaliteitssysteem komen snel aan het licht, evenals op­ties voor verbetering van de efficiëntie van processen en procedures. De in­formatie is een belangrijke impuls voor verbetering van werkprocessen en biedt tevens aanknopingspunten voor verbetering van belangrijke thema's en speerpunten in de organisatie.

Inleiding Een audit is een methode voor toet­sing van een keten van activiteiten die periodiek wordt uitgevoerd in het kader van zelfevaluatie. Een audit betreft een onderzoek om te bepalen of activiteiten en resultaten van het kwaliteitssysteem overeenkomen met procedures en richtlijnen als­mede of de activiteiten geschikt zijn om strategische beleidsdoelstellingen en verbeteringen te realiseren. De methode voor toetsing bij audits verschaft pijlers voor borging en verbetering van systeemkwaliteit, productkwaliteit en professionaliteit. Uitvoering van interne audits is van essentieel belang voor de systema­tische borging van verbeteractivitei­ten met behulp van de PDCA-cyclus ('plan, do, check, act'). Met behulp van audits wordt beoordeeld of het kwaliteitssysteem doeltreffend en naar behoren functioneert. Het ver­richten van audits (intern, extern, intercollegiaal, managementreview) levert een bijdrage aan het levendig houden van het kwaliteitssysteem bij de medewerkers.

Bij aanpassing van kwaliteitssyste­men met behulp van verbetercycli streeft men in toenemende mate naar beheersbaarheid en ultieme perfectie. In veel concrete situaties wordt het systeem zelfs als norm gebruikt voor de inrichting van de organisatie. Toepassing van het sys­teem wordt in dat geval niet langer als middel beschouwd, doch vormt veeleer een doel op zich. Denken in termen van vrijheidsgraden met

tolerantie voor variatie is een belang­rijke succesbepalende factor bij her­inrichting van processen in het kader van kwaliteitsverbetering. Recentelijk wordt ervoor gepleit om niet te stre­ven naar compleet in kaart gebrachte systemen, maar zich te richten op een brede oriëntatie omtrent doel­stellingen, visie en competenties van professionals (1). Vanzelfsprekend zijn integrale samenhang van activi­teiten en processen met toegevoegde waarde in de keten evenals onderlin­ge relaties tussen teamleden daarbij belangrijke aandachtspunten.

Een interne audit wordt voorname­lijk gebruikt om discrepanties op te sporen tussen procedures in het kwaliteitshandboek en de praktijk. Als gevolg van een beperkte diepgang zijn resultaten van het vertrouwde type audits op den duur voorspelbaar. Aanknopingspunten voor ingrijpende wijzigingen in de organisatie of struc­turele verbeteringen in beleid en strategie komen onvoldoende uit de verf. Bij auditoren bestaat het risico van gewenning en procesblindheid, hetgeen op den duur demotiverend werkt. Een interne audit kan meer impact hebben indien de audit tevens als strategisch verbeterinstrument wordt gebruikt bij meting van de voortgang en toetsing van strategi­sche ontwikkelingen. Een voorwaarde om een audit als strategisch instru­ment voor toetsing in te zetten, is dat leidinggevenden een langetermijnvi-sie op de doelen van interne audits formuleren. Interne audits leveren toegevoegde waarde indien de au-

82 | Analyse april 2013

Tabel 1 Kenmerken van non-conformiteitenaudits en waarderende audits.

Non-conformiteiten- of procesaudit Waarderende audit

Fase

Doel

Inzicht

Focus auditor

Aanpak

Voorbeeld­vragen

- Starten met audits en net opgezet kwaliteitssysteem; vervolgens handhaven als basismethode

- Naleving en effectiviteit van procedures in de praktijk

- Naleving van procedures in de praktijk - Werkzaamheid van een proces in de

praktijk - Systematische aanpak van verbeterpunten

van processen

- Toetsing van theorie versus praktijk, procesrisico's en verbeterpunten

- Stapsgewijze inspectie van het gehele proces - Trechtermodel: van breed naar specifiek

- Hoe verloopt het proces in de praktijk? - Hoe verloopt de processtap? - Welke documenten worden gebruikt? - Wat gaat er goed in deze stap? - Wat gaat er niet goed in deze stap? - Wat is hier de oorzaak van? - Wat kan beter? - Hoe kan het beter? - Waar bent u trots op

- Bevordering van kwaliteitsdenken en veranderingsbereidheid

- Lerende organisatie

- Inzicht in best practices en sterke punten; het enthousiasmeren van auditees

- Positieve en sterke punten in de organisatie - Wijze waarop positieve punten worden behouden - Best practices, waarmee andere afdelingen/

werkplekken voordelen behalen

Best practices, rol en verantwoordelijkheden van auditee in vergelijking met besr practices

Benadering vanuit een positieve grondhouding Stimulering van auditee om tot veranderingen te komen en juist de sterke punten uit een proces te behouden

Noem een voorbeeld waarin het proces goed is gegaan. Hoe kwam dat? Wat was uw rol? Wat levert een vlot verlopend proces op? Wat is nodig om het proces duurzaam te optimaliseren? Welke voorbeelden van best practices kunt u noemen?

ditplanning en -focus aansluiten op de inhoud van strategische beleids­plannen. Bij de formulering van een meerjarenbeleid vormen uitkomsten van auditresultaten in het kader van de beleidscyclus een belangrijke in­put voor de markering van mijlpalen. Bovendien sluiten auditresultaten beter aan bij de actuele onderwer­pen waarop het management stuurt. Interne audits vormen zo een extra peilstok voor toetsing van de richting inzake strategische ontwikkeling en verbetering van performance.

Indien een laboratoriumorganisatie duidelijk voor ogen heeft wat men qua beleidsinterventie met interne audits beoogt, kan een passende auditmethodiek worden geselecteerd. De traditionele audit die gericht is op kritische evaluatie van het proces en opsporing van non-conformiteiten, vormt een degelijke basis waarop verder wordt gebouwd. Nieuwe audittechnieken zijn themagericht auditen, waarderend auditen, resul­taatgericht auditen of risicogericht auditen (2,3). De auditmethodieken hebben verschillende focuspunten en kunnen daarom bevindingen op alternatieve dimensies genereren,

Pi lotonderzoek In het kader van een stageproject werden twee auditmethoden geëva­lueerd in het afnamelaboratorium van het Laboratorium voor KCHI. De audits betroffen de thema's privacy en infectiepreventie in het proces van bloedafname.

Methode I betrof een traditionele (non-conformiteiten)audit. De focus van de auditor lag op toetsing van theorie en praktijk, procesrisico's en verbeterpunten. Bij de non-confor-miteitenaudit werden de activiteiten op de werkplek beschouwd als een proces van instroom, doorstroom en uitstroom. Stapsgewijs werd het proces getoetst aan de hand van een trechtermodel (tabel 1). Op basis van een gedetailleerde check­list werd aandacht besteed aan de thema's privacy en infectiepreventie met betrekking tot de thema's mens, middelen en methoden (tabel 2). Daarbij ging men uit van het principe dat Mets wat men niet kan laten zien, er niet is'.

Methode II betrof een combina­tie van de traditionele audit en de waarderende audit. Ook bij de waarderende audit was het uit­gangspunt het proces van instroom, doorstroom en uitstroom en de thema's betroffen privacy en infec­tiepreventie in het afnamelabora­torium (tabel 2). De focus van de auditor lag op toetsing ten aanzien van best practices en de verant­woordelijkheid van de auditee voor kwaliteitsverbetering. De persoon­lijke benadering geschiedde vanuit een positieve grondhouding, waarbij de auditee werd gestimuleerd om tot veranderingen te komen en juist de sterke punten uit het proces te behouden (tabel 1). Kennis, nieuwe inzichten en ervaringen werden geëxpliciteerd en kunnen worden benut ten behoeve van continu ver­beteren. Er was oog voor signale­ring van problemen en non-confor­miteiten. Manco's werden bekeken vanuit het te bereiken resultaat.

vervolg op volgende pagina >

Analyse april 2013 |

Tabel 2 Aandachtspunten bij de auditthema's 'privacy' en 'infectiepreventie' in het proces rondom de bloedafname. Locatie: afnamelaboratorium, Medisch Centrum Alkmaar.

alsmede feedback verschaffen op het terrein van een breed assortiment van processen en onderwerpen. Aldus kan men door uitvoering van alternatieve typen audits gelijktijdig op meerdere fronten kwaliteitswinst boeken.

W a a r d e r e n d aud i ten Als pilotproject werd onlangs in het Laboratorium voor Klinische Chemie, Hematologie & Immunologie van het Medisch Centrum Alkmaar als aanvulling op de traditionele proces-audits de methode van waarderend auditen toegepast. De opzet van een waarderende audit sluit goed aan bij de oorspronkelijke betekenis van auditing, namelijk (actief) luisteren ('audire'). Bij de waarderende audit wordt in de organisatie primair ge­zocht naar positieve en sterke pun­ten. Op basis van een constructieve aanpak voor zelfevaluatie wordt het kwaliteitsbewustzijn van medewer­kers gestimuleerd en inspireren de audits om actief te participeren in veranderingsprocessen. Bij een waarderende audit gaat het om toetsing van de kwaliteit van een proces of thema. De uitvoering is ge­baseerd op een constructieve dialoog tussen auditor en auditee. De inter-viewaanpak betreft open vragen. De auditor meldt in de inleiding dat het gaat om toetsing van procedures in de praktijk en de detectie van goede punten en verbeterpunten.

Overeenkomsten en verschil len De essentie van auditen is in de twee toegepaste auditmethoden (zie kader) gelijk. Procesgericht auditen is een geschikt uitgangspunt en ver­schaft de fundamentele basis van het interne auditsysteem. Het is namelijk van belang om periodiek de werk­zaamheid van processen te toetsen. De waarderende auditmethodiek vormt een aanvulling om een verdie­pingsslag te maken.

Als resultaat van een traditionele aanpak van een audit, waarbij het accent op de opsporing van non-con­formiteiten ligt, heerst bij medewer­kers het gevoel dat men uitsluitend gecontroleerd wordt om fouten aan het licht te brengen. Aangezien de auditor zich strak richt op een check­list met een gedetailleerd programma

Privacy • regelgeving • informatieoverdracht • informatiebeveiliging • controle patiëntgegevens

van thema's is het auditverslag na een aantal audits voorspelbaar. Door te focussen op het checken van de­tails wordt een traditionele audit als een dwingend keursli jfervaren. Het is van belang voor auditor en auditee om te beseffen dat het doel van een audit duurzame kwaliteitsverbetering betreft en niet zozeer signalering van fouten en onvolkomenheden. Bij een waarderende audit wordt een sfeer van openheid en vertrouwen gecreëerd waarbij men dieper in kan gaan op context en achtergrond van gesignaleerde knelpunten. Een be­langrijk onderdeel van de benadering 'op maat' bleek de waarderende en onderzoekende stijl van gespreks-voering, waarbij de nadruk ligt op de benoeming van sterktes, benutting van talenten en aanduiding van suc­cessen.

Met een bejegening op constructieve basis door formulering van waar­derende en onderzoekende vragen zijn medewerkers eerder bereid om kritisch te reflecteren op het eigen werk. Men staat ervoor open om nieuwe inzichten omtrent het eigen functioneren en het functioneren van de laboratoriumorganisatie op te doen.

Het taalgebruik van de medewerkers veranderde waarneembaar tijdens de uitvoering van een waarderende audit. In plaats van in de ik- of jij— vorm werd gecommuniceerd in de wij-vorm. De inspirerende gesprek­ken genereerden energie, ambitie en actiebereidheid ten aanzien van het creëren en bijdragen aan de realisa­tie van oplossingen. Het kwaliteits­bewustzijn inclusief motivatie van medewerkers nam zichtbaar toe.

Het resultaat van de traditionele aanpak van auditing werd niet als slecht ervaren. De meeste onvolko-

Infectiepreventie • regelgeving • voorzorgsmaatregelen • vaccinatie • prikincidenten • hygiëne • desinfectie • persoonlijke beschermingsmiddelen

menheden bleken niet met de tradi­tionele audit te worden gesignaleerd. Bij de waarderende audits was er geen enkele aanwijzing voor vermin­dering van objectiviteit en was sprake van een kritische grondhouding. Wie waarderend vraagt, krijgt kritische antwoorden.

De waarde van een waarderende audit is gelegen in een proactief ad­vies waarmee bedrijfsdoelstellingen worden ontwikkeld en daarbij gaat het niet om de signalering van zo veel mogelijk verbeterpunten. Juist de adviserende en inspirerende bena­dering blijkt het rendement van een audit aanzienlijk te verhogen.

Een valkuil bij waarderend auditen is de wijze van rapportage. Het is een essentiële eis bij richtlijnen voor CCKL-accreditatie dat auditoren ob­jectief en feitelijk rapporteren. Dat is een lastige eis, omdat in een waar­derende audit individuele ervaringen van de auditees prominent aan de orde komen. Het is een expliciete opdracht aan de auditoren om door te vragen, de vertaling te maken van een persoonlijk relaas naar een feite­lijke bevinding en de vergelijking te maken tussen procedurevoorschriften en praktijk.

Exper t ise van aud i toren Auditen betreft een vaardigheid waarbij verschillende competenties van een auditor samenkomen. Een overzicht van specifieke competenties van een auditor is weergegeven in tabel 3. Een auditor fungeert als am­bassadeur van het kwaliteitssysteem en is daarbij in staat anderen te en­thousiasmeren. Een auditor heeft een luisterende en onderzoekende rol. Daarnaast is een auditor objectief; de eigen mening doet niet ter zake. De verkregen informatie wordt door de auditor verwerkt tot een bondige

| Analyse april 2013

Harde competenties • procesgericht denken • helikopterview, procesoverstijgend

denken • open vragen stellen waar het moet

en gesloten vragen waar het kan • in staat tot stellen van juiste vragen

en antwoorden weten te plaatsen • doorvragen • beoordelend, niet sturend • zich niet om de tuin laten leiden • goede schriftelijke vaardigheden

Zachte competenties • gemotiveerd; ' ja, en'-houding • pragmatisch • luistervaardig • inlevend en diplomatiek,

niet oordelend • veilige setting creëren • analytisch vermogen

Tabel 3 Competenties van een auditor.

rapportage. Essentieel bij waarderend auditen is een ' ja, en'-houding of anders geformuleerd: een waarderend on­derzoekende houding van de auditor. Een ' ja, maar'-houding maakt dui­delijk wat er niet is: wat men mist, ontbreekt en niet goed is bij het au­diten. Wie met een ' ja, en'-blik waar­neemt, zal letterlijk meer (kansen en mogelijkheden) zien dan iemand die op zoek is naar wat er niet is. Zoals men alleen het topje van de ijsberg kan waarnemen omdat negentig procent zich onder water bevindt, zo ziet men bij een eerste waarneming slechts een klein deel van de werke­lijkheid. Het is niet de meest effec­tieve strategie in auditen om meteen te kijken naar wat er niet is, als niet eerst is onderzocht wat er wél is.

Met het aanscherpen van auditvaar-digheden wordt de kwaliteit van audits verbeterd. Het vergt alertheid en inspanning van een auditor om valkuilen te vermijden zoals eigen stokpaardjes, suggestiviteit en door­vragen naar objectief bewijs als doel op zich.

Interne auditoren zijn verantwoorde­lijk voor de voorbereiding, uitvoering en rapportage van de audits. Een goede voorbereiding is van wezenlijk belang voor succes. Tijdens de voor­bereiding bepalen auditoren namelijk waar de focuspunten liggen tijdens het gesprek. Daarmee geeft men richting en structuur. Interne auditoren beschikken over goede rapportagevaardigheden. Een auditrapport met SMART-geformu-leerde (specifiek, meetbaar, aan­vaardbaar, realistisch, tijdgebonden) kwalitatieve verbeterpunten leidt tot concrete en duurzame verbeteringen.

Een audit impliceert in de basis een vergelijking tussen praktijk en proce­dure, hetgeen met regelmaat onvol­doende blijkt uit auditrapportages.

Discuss ie In een veranderende omgeving is het belangrijk dat laboratoriumor­ganisaties zich continu aanpassen, groeien en leren. Een laboratorium­organisatie heeft er belang bij dat de medewerkers gecommitteerd zijn in het bereiken van doelen. Als men begrijpt wat er wordt verwacht en wat de eigen bijdrage is aan het werk van anderen, dan ontstaat er een gevoel van verbinding en relevantie zodat men bereid is het beste uit zichzelf te halen. Duidelijk­heid over rollen is het resultaat van dialoog en discussie. Het stimuleert mensen om buiten de dagelijkse kaders te treden, verbeterpunten te ontdekken en op basis hiervan te komen tot betere resultaten. De kwaliteit van de dialoog tussen de auditor en de auditee en het samen kritisch kijken naar de processen is hierbij van wezenlijk belang.

Bij de keuze voor een positieve be­nadering is de waarderende audit minder normerend. Veel auditees ervaren een waarderende audit als een constructief gesprek. De com­binatie met uitwisseling van innova­tieve kennis en nieuwe ideeën wordt op prijs gesteld. Bij beantwoording van vragen en de kritische observa­tie van activiteiten komen positieve punten vanzelfsprekend aan de orde. Door af te wisselen met een stan­daardaanpak met procesgerichte vragen worden vanzelfsprekend ver­beterpunten gesignaleerd.

Conc lus ie Een interne audit is een instrument voor zelfevaluatie waarmee inzicht wordt verkregen hoe processen func­tioneren. Signalering van onvolko­menheden biedt aanknopingspunten voor verbetering. Interne audits leve­ren na enkele jaren niet meer op wat men ervan verwacht, omdat audits verworden tot een ritueel. Een lerende laboratoriumorganisatie heeft belang bij nieuwe prikkels om de inspiratie vast te houden voor le­ren en continu verbeteren. Naar onze mening kan de inzet van een waar­derende audittechniek, als aanvulling op de traditionele audit, hierbij de noodzakelijke impuls voor verande­ring bieden.

De auteurs

Piet Bartels en Marianne SchoorI zijn

verbonden aan het Lectoraat Kwaliteit &

Innovatie in de Gezondheidszorg bij Ho­

geschool INHolland te Amsterdam. Het

werkterrein van het lectoraat kenmerkt

zich door kennismanagement, innovatie en

duurzaamheid van kwaliteitsverbetering.

Literatuur

1 Hart W, Buiting M. Verdraaide organi­

saties. Terug naar de bedoeling. De­

venter: Kluwer, 2012.

2 Water-Astro L van de, Mulder A. Audits

van de toekomst. Deventer: Kluwer,

2012; p 23-56.

3 Wetering A van der. Waarderend audi­

ten legt focus op verbetering. Kwaliteit

in Bedrijf april 2010; p 18-19.

Analyse april 2013