17/04/2013

1

Aanpak en interpretatie van een

epidemiologische studie

Katia Verhamme, MD, PhD

Epidemioloog

OLV Ziekenhuis-Aalst

Erasmus MC Rotterdam

20 april 2013

Aanpak en interpretatie van een epidemiologische studie

1. Epidemiologische studies

2. Opzetten epidemiologische studies in de praktijk

3. Interpretatie epidemiologische studies - valkuilen

1. Epidemiologische studies

Belang (farmaco)epidemiologisch onderzoek binnen pediatrie?

• Relatief weinig RCTs bij kinderen: - ethische aspecten- kleine sample size- specifieke indicaties

• Meeste van de geneesmiddelen die gebruikt worden bij kinderen werden niet onderzocht aan de hand van RCTs

“Children should not be treated as miniature men and women” –Abraham Jacobi

Observationele studies Experimentele studies

Randomisatie

RCTCohortCaseControl

Cross-Sectioneel

Study design voor epidemiologische studies

17/04/2013

2

Observationale studies

• Ecologische studies: Onderzoekt relatie expositie en aandoeningen op populatie niveau i.p.v. op individueel niveau

• Case reports of case series: beschrijft reeks patiënten met specifieke aandoening.

• Cross sectionele studie: Meet associatie tussen expositie en aandoening op specifiek moment. (vb. PPS)

Correlatie op populatie niveau – niet per individuele patiënt

� Hypothese genererend

Geen controle groep

� Hypothese genererend

Meting gebeurt op 1 specifiek tijdsmoment

� Niet mogelijk om causale relatie te stellen

Populatie

Selectie van personen zonder aandoening

Exposed

Not exposed

Disease

No disease

Disease

No disease

Cohort Studies

17/04/2013

3

Prospectieve cohort studies

Start StudieExposure Aandoening

Start Studie Exposure Aandoening

Follow up Tijd

Follow up Tijd

Retrospectieve cohort studie

Start StudieExposure Disease

Tijd

Sigaretten/dag Person-years at risk

Cases Rate per 1000 p-y

Rate ratio

> 25 25,100 57 2.27 32.4

15 - 24 38,900 54 1.39 19.8

1 - 14 38,600 22 0.57 8.1

none 42,800 3 0.07 Ref.

Cohort study: Roken en longkanker, England & Wales, 1951

Source: Doll & Hill

16

Voordelen cohort studies

• Berekenen van incidence rates is mogelijk

• Bereken van Relatief Risico

• Mogelijk om zeldzame expositie te onderzoeken (vb. asbest � longkanker)

• Meerdere eindpunten voor zelfde expositie (roken �longkanker, COPD, larynx kanker, blaas kanker, ……)

17

Nadelen cohort studies

• Relatief duur en mogelijk lange follow-up nodig

• Grote aantallen nodig

• Niet ideaal voor zeldzame aandoeningen

• Niet ideaal voor aandoening met lange latentie tijd

17/04/2013

4

• Case control studies: Cases worden geselecteerd op basis van een specifieke aandoening – Vervolgens wordt nagegaan of persoon in verleden aan specifieke stoffen is blootgesteld.

- “nested case control studie”

Case-Control Studie

StartStudieExposure ? Cases

Tijd

Start StudieExposure ? Controls

Tijd

Case-Control studie naar relatie DES en risico vagina kanker

Vagina kanker

(cases)

Geen vagina kanker

(controls)*

Gebruik DES gedurende

zwangerschap 7 (a) 0 (b)

Geen gebruik DES gedurende

zwangerschap 1 (c) 32 (d)

OR: (a/c)/(b/d)= a*d/c*b = 7*32/1*0 = ∞Herbst et al., Association between use of DES and vaginal cancer

* Matchen met controles op geboortedatum en type

Voordelen Case-Control Studies

• Goedkoop, snel en relatief simpel

• Mogelijk tot bestuderen meerdere blootstellingen

• Zeldzame aandoeningen en aandoeningen met lange latentie tijd kunnen onderzocht worden

Nadelen van Case-Control Studies

• Risico op bias (selectie bias, recall bias, misclassificatie uitkomst)

• Incidentie van aandoening kan niet berekend worden

• Meerdere uitkomsten kunnen niet bestudeerd worden

17/04/2013

5

2. Opzetten epidemiologische studies in de praktijk

Opzetten epidemiologische studie in de praktijk – Vraagstelling?• Vraagstelling?

- beschrijvend

- kwalitatief

- kwantitatief:

“Verhoogt het gebruik van prokinetica, ter behandeling van reflux bij

zuigelingen, het risico op wiegedood?”

Opzetten epidemiologische studie in de praktijk – Protocol

• Studie hypothese en achtergrond

• Studiepopulatie

• Studie design (vb. cohort studie, case-control, …)

• Sample size berekenen

Opzetten epidemiologische studie in de praktijk – Protocol

• Studie hypothese en achtergrond

• Studiepopulatie

• Studie design (vb. cohort studie, case-control, …)

• Sample size

• Data collectie

• Statistische analyse

• Ethische goedkeuring

Uitvoeren studie – data verzameling

• Data verzameling:

Retrospectief � Prospectief

• Retrospectief:Voordeel: data is reeds verzameld

hergebruik dataNadeel: beschikbare gegevens kunnen beperkt zijn

• Prospectief:Voordeel: data verzameling in functie van vraagstellingNadeel: tijdrovend

duur

17/04/2013

6

Retrospectieve data collectie

• Beschikbare gegevens in ziekenhuis:

MKG gegevensopname cijfers

apotheekgegevenslabo ….

• Beschikbare gegevens buiten ziekenhuis:vb. CM verbruikcijfers

IMA (Intermutualistisch agentschap)Huisartsen database

Prospectieve data collectie

• Prospectief verzamelen data:Vragenlijsten, Metingen (Labo, Beeldvorming, ….)

• Voorbeelden:- Disease/Treatment registries(vb e-SAFE)- Generation R: prospectief cohort – 10000

kinderen – zwangerschap tot geboorte

3. Interpretatie epidemiologische studies - valkuilen

Validiteit epidemiologisch onderzoek

• Interne validiteit:

* bias (informatie en selectie bias)* confounding

• Externe validiteit:

* kunnen resultaten vertaald worden naar de praktijk?

Informatie bias

• Incorrect meten van studie variabelen:

vb “recall bias”:Differentieel herinneren van expositie tijdens zwangerschap voor moeders met kind met congenitale afwijkingen

• Kan niet voor gecorrigeerd worden bij de statistische analyse

17/04/2013

7

Selectie bias

• selectief includeren of excluderen van personen in een studie

Confounding

Expositie Uitkomst

Verstorende factor

Confounding

Koffie drinken Myocard infarct

Roken

• Corrigeren voor confounding:- stratificatie- matchen- geadjusteerde analyse

Interpretatie epidemiologisch onderzoek - Is een associatie causaal of niet?

• Temporele associatie

• Sterkte van associatie

• Dosis - effect relatie

• Reversibiliteit

• Plausibiliteit

• Consistentie (bevestiging door andere studies)

k.verhamme@erasmusmc.nlKatia.verhamme@olvz-aalst.be