Deventer, 15 oktober 2010

Vergoeding insulinepomptherapie en continue glucose monitoring (CGM)

Agenda

• Wie betaalt onze zorg?

• Vergoeding insulinepomptherapie– Regeling hulpmiddelen– Diagnose Behandel Combinatie (DBC)– Wat staat ons te wachten?

• Vergoeding CGM– (Negatief) vergoedingsadvies door CVZ in oktober 2007– Vooruitzicht

Zorgverzekeringswet

Medisch specialistische zorg

Huisartsenzorg

Geneesmiddelen

Hulpmiddelen

Ambulancevervoer

Verloskundige zorg

Paramedische zorg

Tandartsenzorg

Kortdurende psychiatrie

AWBZ

Thuiszorg

Ouderenzorg

Langdurige psychiatrische behandelingen

Gehandicaptenzorg

Verstandelijk gehandicaptenzorg

Wmo

Mobiliteit

Participatie programma’s

Huishoudelijke hulp

Sinds 2006

Verplichte verzekering

Private zorgverzekeraars

Premie ca. €95/maand

Aanvullende verzekering mogelijk

Premie ca. 12 % inkomen

Nu uitvoering door zorgkantoren

Vanaf 2012 uitvoering door zorgverzekeraars?

Sinds 2007

Gemeentes verantwoordelijk

Vergoeding insulinepomptherapie

• Zorgverzekeringswet

• Uit verschillende potjes

Hulpmiddelen

Medisch specialistische zorg

Geneesmiddelen

Huisartsenzorg

……..

Regeling zorgverzekering Artikel 2.6

• Hulpmiddelen bij diabeteszorg omvatten, indien sprake is van diabetes die met insuline wordt behandeld dan wel indien de diabetes nagenoeg is uitbehandeld met orale bloedsuikerverlagende middelen en behandeling met insuline wordt overwogen:

• apparatuur voor het zelf afnemen van bloed en daarbij behorende lancetten

• bloedglucosetestmeters, indien verzekerde aangewezen is op teststrips, alsmede daarbijbehorende teststrips

• draagbare, uitwendige infuuspompen met toebehoren indien tevens is voldaan aan een van de volgende zorginhoudelijke criteria:

– onaanvaardbare schommelingen

– geregeld hypo’s

– zwanger zijn/willen worden

– pijnlijke neuropathie

– groeistoornissen

– Individuele zorgvragen

Vergoeding insulinepomptherapie

• Zorgverzekeringswet

• Uit verschillende potjes

Hulpmiddelen

Medisch-specialistische zorg

Geneesmiddelen

Huisartsenzorg

……..

Vergoeding medisch-specialistische zorg via Diagnose Behandel Combinaties (DBC)

• Diagnose Behandel Combinatie (DBC) is een gemiddeld zorgprofiel van een patiënt met diabetes type 1

• Het zorgprofiel bestaat uit zorgactiviteiten zoals• dagverpleging• 24-uurs bereikbaarheid• monitoring van individuele uitkomsten• de kwaliteit van zorg• laboratoriumonderzoeken

• Totale kostprijs is de optelsom • Via DBC declaratie bij zorgverzekeraar

Ontwikkelingen

• Functiegerichte omschrijvingen– Uitwendige hulpmiddelen voor het controleren en

regulieren van stoornissen in de bloedsuikerspiegel– Stand van de wetenschap en praktijk

• Ketenzorg

Patiënt centraal

CZ/Menzis/Multizorg

1. Zorgverlener besluit in overleg met patiënt tot insulinepomptherapie

3. Zorgverlener stuurt aanvraag naar

industrie

4. Intake & instructie / door industrie

6. Industrie stuurt rekening naar industrie

5. Industrie doet service

2. Zorgverlener kiest type insulinepomp

UVIT/Agis/Achmea

1. Zorgverlener besluit in overleg met patiënt tot insulinepomptherapie

7. Industrie stuurt rekening naar

medisch speciaalzaak

6. Medisch speciaalzaak zoekt contact

met industrie in geval service

3. Zorgverlener communiceert met

medisch speciaalzaak

4. Medisch speciaalzaak doet

intake en zoekt contact met industrie

5. Instructie en ondersteuning door

industrie

2. Zorgverlener kiest type

insulinepomp

Waar gaat dit naar toe?

1. Zorgverlener besluit in overleg met patiënt tot insulinepomptherapie

2. Zorgverlener brengt patiënt in contact met

medisch speciaalzaak

6. Industrie stuurt rekening naar

medisch speciaalzaak

4. Instructie, ondersteuning en service worden georganiseerd door de medisch speciaalzaak

5. Medisch speciaalzaak schakelt industrie in voor

service

3. Medisch speciaalzaak doet de intake en schrijft type insulinepomp voor

Ontwikkelingen

• Functiegerichte omschrijvingen– Uitwendige hulpmiddelen voor het controleren en

regulieren van stoornissen in de bloedsuikerspiegel– Stand van de wetenschap en praktijk

• Ketenzorg

Patiënt centraal

• DBC’s op weg naar transparantie (DOT)

• Is insulinepomptherapie medisch specialistische zorg?

Vergoeding professionele en persoonlijke continue glucosemonitoring (CGM)

Vergoeding professionele CGM

• Onder medisch specialistische zorg

• Per 1 juli 2009 zorgactiviteit professionele CGM039641 Continue glucosesensor meting,

gedurende drie

dagen, diagnostisch

Kosten van professionele CGM dus expliciet in de prijs van een DBC worden meegenomen en onderhandeld

Wordt persoonlijke CGM vergoed?

• Uitspraak CVZ in oktober 2007

• Continue glucose monitoring (CGM) is geen onderdeel van de insulinepomp therapie– CGM geen onderdeel van de zorgverzekeringswet – Geen vergoeding vanuit de basisverzekering maar wel

vergoeding mogelijk vanuit aanvullende verzekering of uit coulance

Vooruitzicht

• Afwachten advies van het CVZ (1 november 2010) – Inkijkje in indicaties via Zorgverzekeraars Nederland

• kinderen met diabetes type 1• hypo-unawareness• persisterende, niet anders behandelbare

bloedsuikerfluctuaties• ernstige hinder bij cerebrale of fysieke prestaties• comorbiditeit die de regulatie negatief beïnvloedt (bijv.

coeliakie, CF)• jonge leeftijd (<6 jaar)

• volwassenen met slecht ingestelde diabetes type 1 (ondanks standaard controle blijvend hoog HbA1c (>8%))

• zwangere vrouwen met bestaande diabetes type 1 of 2

– Functionele beschrijving van diabetes dus geen wetswijziging noodzakelijk– CGM medische specialistische zorg?

Vragen?