VAN KNUFFEL TOT SIROOP - Vroedvrouwen.be knuffel tot... · interne promotoren begeleidden ze ons...

Doorniksesteenweg 145 8500 KORTRIJK 0032 56 26 41 10 Email: [email protected]

VAN KNUFFEL TOT SIROOP

Pijn en pijnbestrijding bij de terme neonaat

Eindwerk voorgedragen tot het behalen van de graad van Bachelor

in de Vroedkunde

Inge Vanassche Els Peers Bachelor in de Vroedkunde Academiejaar 2010-2011

mailto:[email protected]

Woord vooraf Ter voltooiing van onze studie Bachelor in de Vroedkunde stellen wij graag ons Small Business Project (SBP) non profit voor. Dit eindwerk zien wij als een bekroning van 4 jaar intensieve studie als student via afstandsonderwijs. Eerst en vooral zouden wij mevrouw Sofie Archie en mevrouw Martine Cornette, docenten aan de opleiding Vroedkunde aan de Katholieke Hogeschool Kortrijk, willen bedanken. Als interne promotoren begeleidden ze ons bij dit eindwerk en stonden ze steeds klaar om ons praktische informatie te geven. Onze speciale dank gaat uit naar onze externe promotor mevrouw Ann Roete, pijnverpleegkundige AZ Antwerpen, en Prof. Dr. Karel Allegaert, neonatoloog aan het Universitair Ziekenhuis Leuven voor de praktische en wetenschappelijke informatie en het nalezen van dit eindwerk. Verder danken we onze klasgenote Ellen De Weerdt, docente Nele Vandeputte en de hoofdvroedvrouwen Deinze en Aalst voor het nalezen en het geven van tips met betrekking tot ons begeleidend schrijven en onze vragenlijst verstuurd aan de Vlaamse materniteiten. Els Peers Inge Vanassche

Inhoudsopgave

Woord vooraf

Inhoudsopgave

Samenvatting

Inleiding

Probleemstelling ......................................................................................................................... 8

1. Planning: Small Business Project non-profit: opzet ........................................................ 9

1.1. Doelstelling ............................................................................................................... 9

1.2. Onderzoeksvragen ................................................................................................... 9

1.3. Service ..................................................................................................................... 9

1.4. Doelgroep ................................................................................................................. 9

1.5. Kosten .................................................................................................................... 10

1.6. Praktische planning ................................................................................................ 10

2. Literatuurstudie .............................................................................................................. 11

2.1. Wat is pijn - hoe ontstaat pijn? .............................................................................. 11

2.2. Pijn bij de terme neonaat .................................................................................... 13

2.3. Soorten neonatale pijn ........................................................................................... 15

2.4. Uitingen van pijn bij de neonaat ............................................................................ 15

2.4.1. Gedragsveranderingen ................................................................................... 16

2.4.2. Fysiologische veranderingen .......................................................................... 16

2.4.3. Metabole veranderingen ................................................................................. 16

2.5. De pijnmomenten bij de neonaat ........................................................................... 17

2.5.1. Perinatale pijn en stress ................................................................................. 17

2.5.2. Postnatale pijn ................................................................................................ 18

2.6. Wat zijn de (mogelijke) consequenties van pijn bij de neonaat? .......................... 19

2.7. Meten van pijn bij de neonaat ................................................................................ 20

2.7.1. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) ................................................................. 21

2.7.2. Leuvense Neonatale Pijn Schaal (LNPS) ...................................................... 22

2.7.3. Premature Infant Pain Profile (PIPP) ............................................................. 23

2.7.4. Neonatal Facial Coding System (NFCS) ....................................................... 23

2.7.5. COMFORTneo-schaal .................................................................................... 24

2.7.6. COVERS Neonatal Pain Scale....................................................................... 24

2.7.7. Bernice Pain Scale for Neonates (BPSN) ...................................................... 25

2.7.8. Echelle de douleur et dinconfort du nouveau-n (EDIN) .............................. 25

2.7.9. Besluit ............................................................................................................. 26

2.8. Pijnbestrijdingmethodes en hun effectiviteit .......................................................... 28

2.8.1. Farmacologische pijnbestrijding ..................................................................... 28

2.8.2. Niet-farmacologische pijnbestrijding .............................................................. 33

2.8.3. Vergelijking van pijnbestrijdingmethodes ....................................................... 37

2.8.4. Besluit ............................................................................................................. 40

3. Praktijkgedeelte ............................................................................................................. 41

3.1. Enqute .................................................................................................................. 41

3.1.1. Ontwikkeling van de enqute ............................................................................. 41

3.1.2. Resultaten van de enqute ................................................................................ 43

3.2. Implementeren van een pijnprotocol/pijnschaal op de afdeling ............................ 50

3.3. Uitwerken van een voorstel voor een pijnprotocol ................................................ 52

3.3.1. Preventie van pijn ............................................................................................... 53

3.3.2. Algemene principes ............................................................................................ 56

3.3.3. Capillaire bloedafname ...................................................................................... 58

3.3.4. Venepunctie........................................................................................................ 60

3.3.5. Intramusculaire inspuiting .................................................................................. 62

3.3.6. Moeizame partus, kunstverlossing, schouderdystocie, claviculafractuur ......... 63

3.3.7. Algemeen besluit ................................................................................................ 65

3.4. De pijnschaal: voorstelling en handleiding ............................................................ 66

4. Evaluatie ........................................................................................................................ 70

4.1. Productevaluatie .................................................................................................... 70

4.2. Procesevaluatie...................................................................................................... 71

5. Discussie ....................................................................................................................... 73

6. Reflectie ......................................................................................................................... 75

Besluit

Literatuurlijst

Bijlagen

Bijlage 1: Gedetailleerd tijdschema

Bijlage 2: Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)

Bijlage 3: Leuvense Neonatale Pijn Schaal (LNPS)

Bijlage 4: Premature Infant Pain Profile (PIPP)

Bijlage 5: Neonatal Facial Coding System (NFCS)

Bijlage 6: COMFORTneo-schaal

Bijlage 7: COVERS Neonatal Pain Scale

Bijlage 8: Echelle de douleur et dinconfort du nouveau-n (EDIN)

Bijlage 9: Begeleidende brief bij enqute, informed consent en enqute

Bijlage 10: Pijn bij de neonaat: tips

Bijlage 11: Beslisboom pijnlijke procedures

Bijlage 12: Beslisboom EDIN

Bijlage 13: Scoreblad EDIN

Bijlage 14: Handleiding voor het afnemen van de EDIN

Bijlage 15: Infobundel pijn bij de neonaat voor de materniteiten

Samenvatting In de jaren 80 bleek uit onderzoek dat neonaten pijn voelen. Tot dan was men ervan overtuigd dat de neonaat door zijn immature zenuwstelsel ongevoelig was voor pijn. Onderzoekers ontdekten echter dat de neonaat beschikt over een anatomisch en functioneel intact pijngeleidingssysteem. Meer nog, door onvoldoende ontwikkelde pijninhiberende systemen ervaart hij een ongeremde pijn. Maar ook stress veroorzaakt veranderingen in de hersenen en het hormoonstelsel, hetgeen kan leiden tot onder andere een lagere pijndrempel, verhoogde stressgevoeligheid, en slaapproblemen in het latere leven. Tijdens zijn verblijf op de materniteit wordt de neonaat in meer of mindere mate geconfronteerd met pijn; enerzijds is er de pijn ten gevolge van procedures zoals de Guthrie-test, aspiratie, anderzijds kan er ook sprake zijn van traumatische pijn ten gevolge van een kunstverlossing, claviculafractuur, . Om na te gaan of men zich op de materniteit bewust is van deze pijnmomenten en om te weten in welke mate er aan pijnbestrijding wordt gedaan, stuurden we naar elke Vlaamse materniteit een enqute om deze gegevens in kaart te brengen. Uit de enqutes bleek onder meer dat er grote behoefte is aan informatie over pijnbestrijdingmethodes en het gebruik van een pijnschaal om neonatale pijn te meten; maar liefst 89% van de respondenten gaf aan een pijnschaal te willen gebruiken indien deze beschikbaar zou zijn op dienst. Twee van de 69 respondenten deelden mee dat er bij hen op dienst op geen enkel moment aan pijnbestrijding werd gedaan of aandacht was voor pijn bij de neonaat. Met een uitgebreide literatuurstudie als basis stelden we daarom een pijnbestrijdingsprotocol en een pijnschaal voor die kunnen worden gentegreerd in het pijnbeleid op de materniteit. De geselecteerde pijnschaal kan worden gebruikt. Zowel het pijnprotocol (te gebruiken bij procedurale pijn) als de aanbevolen interventies bij het werken met de pijnschaal (te gebruiken na kunstverlossing, trauma ten gevolge van de bevalling, ) werden weergegeven in beslisbomen, die eenvoudig zijn in gebruik. Op die manier kan elke zorgverlener vrij snel en accuraat bepalen wat hij/zij kan doen om neonatale pijn/stress te beperken.

Inleiding Uit getuigenissen van medestudenten en vanuit onze eigen stages merkten wij op dat er vaak weinig aandacht uitgaat naar pijnbestrijding bij neonaten. Wanneer het onderwerp Pijnmomenten en pijnbeleid bij de terme neonaat op de Vlaamse materniteiten werd aangebracht door het expertisecentrum Evidence Based Practice in de Gezondheidszorg, wekte dit meteen onze interesse op. Het expertisecentrum Evidence Based Practice in de Gezondheidszorg, verbonden aan het departement Verpleegkunde en Vroedkunde HIVV van KATHO, wil bijdragen tot wetenschappelijk onderbouwde procedures in de gezondheidszorg in samenwerking met de school, studenten en hulpverleners uit het werkveld. Vanuit dit expertisecentrum hebben wij voor ons eindwerk een onderzoek gedaan in alle Vlaamse materniteiten met als doel de pijnmomenten en pijnbestrijding bij de terme neonaat tijdens zijn verblijf op de materniteit in kaart te brengen. In totaal stuurden 47 van de 69 materniteiten de enqute terug. Dit maakt dat we een responsiviteit van 69% haalden, waardoor de resultaten behoorlijk representatief zijn voor het pijnbeleid op de Vlaamse materniteiten. Uit deze resultaten blijkt dat er op nogal wat materniteiten wel iets van pijnbestrijding wordt gedaan; slechts 2 van de 69 respondenten geven aan nooit aan pijnbestrijding bij de neonaat te doen. Er blijkt echter een grote variatie in de manier en het tijdstip waarop men neonatale pijn tracht te beperken. Van de respondenten die aangeven rekening te houden met het tijdstip van een capillaire bloedafname blijkt 32% die bloedafname te doen voor, 32% tijdens, en 36% na de voeding. Voor wat paracetamol-toediening betreft, geeft iets minder dan de helft van de respondenten (45%) paracetamol rectaal, 55% dient deze medicatie toe per os. Er bleek een grote behoefte aan informatie rond pijnbestrijdingmethodes en het gebruik van een pijnschaal om neonatale pijn te meten; 70% wenst meer informatie over pijnmomenten en pijnbestrijdingmethodes, en 68% wil meer weten over pijnschalen. Maar liefst 89% van de respondenten die nog geen pijnschaal gebruiken, zouden een pijnschaal gebruiken op dienst, indien deze beschikbaar zou zijn. Met een uitgebreide literatuurstudie als basis stelden we daarom een pijnbestrijdingsprotocol en een pijnschaal voor die kunnen worden gentegreerd in het pijnbeleid op de materniteit. De Echelle de Douleur et d Inconfort du Nouveau-n (EDIN) werd door ons geselecteerd om neonatale pijn op de materniteit te meten. Zowel het pijnprotocol (te gebruiken bij procedurale pijn) als de aanbevolen interventies bij het werken met de pijnschaal (te gebruiken na kunstverlossing, trauma ten gevolge van de bevalling, ) werden weergegeven in een beslisbomen, die eenvoudig zijn in gebruik. Op die manier kan elke zorgverlener vrij snel en accuraat bepalen wat hij/zij kan doen om neonatale pijn/stress te beperken. Maar liefst 96% van de respondenten wenst het voorgestelde pijnprotocol te ontvangen.

8

Bachelor in de Vroedkunde SBP-project (non-profit) Els Peers en Inge Vanassche

Probleemstelling Uit getuigenissen van medestudenten en vanuit onze eigen stages merkten wij dat er vaak weinig aandacht gaat naar pijnbestrijding bij neonaten. Wanneer het onderwerp Pijnmomenten en pijnbeleid bij de terme neonaat op de Vlaamse materniteiten werd aangebracht door het expertisecentrum Evidence Based Practice in de Gezondheidszorg, verbonden aan het departement Verpleegkunde en Vroedkunde HIVV van KATHO, wekte dit meteen onze interesse op. In de jaren 80 bleek uit onderzoek dat neonaten pijn voelen. Tot dan was men ervan overtuigd dat de neonaat door zijn immature zenuwstelsel ongevoelig was voor pijn. Onderzoekers ontdekten echter dat de neonaat beschikt over een anatomisch en functioneel intact pijngeleidingssysteem. Meer nog, door onvoldoende ontwikkelde pijninhiberende systemen ervaart hij een ongeremde pijn. Tijdens zijn verblijf op de materniteit wordt de neonaat in meer of mindere mate geconfronteerd met pijn; enerzijds is er de pijn ten gevolge van procedures zoals de Guthrie-test, aspiratie, anderzijds kan er ook sprake zijn van traumatische pijn ten gevolge van een kunstverlossing, claviculafractuur, . Om na te gaan of men zich op de materniteit bewust is van deze pijnmomenten en om te weten in welke mate er aan pijnbestrijding wordt gedaan, sturen we naar elke Vlaamse materniteit een vragenlijst om deze gegevens in kaart te brengen. Met deze vragenlijst willen we het antwoord kennen op verscheidende vragen als: 'Welke pijnbestrijdingmethodes worden effectief gebruikt op de materniteit?, In hoeverre is er aandacht voor pijn bij de neonaat?, Wordt er op de Vlaamse materniteiten reeds gebruikt gemaakt van een pijnschaal? De antwoorden op deze vragen dienen samen met de literatuurstudie als basis om zowel een pijnbestrijdingsprotocol als een pijnschaal voor te stellen die kunnen worden gentegreerd in het pijnbeleid op de materniteit.

9


1. Planning: Small Business Project non-profit: opzet 1.1. Doelstelling Via een enqute in alle Vlaamse materniteiten brengen we de gekende pijnmomenten, de gebruikte pijnschalen en de pijnbestrijdingmethodes bij de terme neonaat tijdens zijn verblijf op de materniteit in kaart. De resultaten van een grondige literatuurstudie en de enqute worden vervolgens aangewend om een aanbevolen pijnschaal en een pijnbestrijdingsprotocol voor te stellen. 1.2. Onderzoeksvragen Welke zijn de verschillende gekende pijnmomenten bij de terme neonaat op Vlaamse materniteiten? Welke zijn de verschillende gekende schalen voor het meten van pijn bij de terme neonaat op Vlaamse materniteiten? En welke daarvan worden effectief gebruikt in de praktijk? Welke pijnbestrijdingmethodes worden effectief gebruikt op de materniteit? Welke schaal is accuraat voor het meten van pijn bij de terme neonaat en leent zich tot veralgemeend gebruik als aanbevolen pijnschaal op Vlaamse materniteiten? Welke werkwijzen zijn accuraat voor het bestrijden van pijn bij de terme neonaat n algemeen toepasbaar en kunnen de basis vormen voor een pijnbestrijdingsprotocol voor Vlaamse materniteiten? 1.3. Service De aanbevolen pijnschaal en het pijnbestrijdingsprotocol kunnen vervolgens verdeeld worden naar alle materniteiten in Vlaanderen en Brussel. Met deze instrumenten willen we handvaten aanreiken voor een pijnbeleid dat maximaal rekening houdt met het comfort van de neonaat. 1.4. Doelgroep Onze enqute richt zich in eerste instantie vooral op de hoofdvroedvrouwen of het team van vroedvrouwen van alle Vlaamse materniteiten. De bedoeling is n ingevulde enqute per materniteit te bekomen om vervolgens een goed en globaal resultaat te verkrijgen. Met de resultaten van ons onderzoek, in het bijzonder met de aanbevolen pijnschaal en het pijnbestrijdingsprotocol, willen we alle vroedvrouwen bereiken; zowel zij die werkzaam zijn op de materniteit als de zelfstandige vroedvrouwen. We beseffen wel dat dit bij de laatste doelgroep niet evident is!

10


1.5. Kosten De kosten verbonden aan dit onderzoek worden geraamd als volgt:

Kopiren enqute 9 bladzijden A4 op 110 ex: 55 Portkosten voor 110 ex: 130 (niet-genormaliseerd formaat) Enveloppen 110 st. A5 formaat: Katho Enveloppen 110 st. Amerikaans formaat: Katho Etiketten Avery A4: 6,30 Vervoerskosten: 100 Kopiren van eindwerk in 12 exemplaren: 70 Inbinden eindwerk in 12 exemplaren: 36 Telefoonkosten enqute: 3 Portkosten en printen van bundel voor materniteiten, 47 exemplaren: 120

1.6. Praktische planning Het gedetailleerde tijdschema voor de realisatie van dit onderzoek is opgenomen als bijlage 1.

11


2. Literatuurstudie 2.1. Wat is pijn - hoe ontstaat pijn? De International Association for the Study of Pain (IASP) definieert pijn als een onaangename sensorische en emotionele ervaring die in verband wordt gebracht met bestaande of dreigende weefselbeschadiging, of die wordt beschreven in termen van weefselbeschadiging'. Hier wordt echter enkel gewezen op de ervaring (die aangeleerd wordt); pijn is ook een primaire gevoelsgewaarwording, die in zijn beleving en expressie gemoduleerd kan worden door vroegere ervaringen (Allegaert, De Jonge, & Tison, 2005). Pijn valt uiteen in verschillende dimensies, waaronder pijngewaarwording, pijnbeleving en pijngedrag. Deze worden door J.D. Loeser, een Amerikaans neurochirurg en pijnspecialist, voorgesteld aan de hand van cirkels, waarbij een volgende cirkel steeds de vorige omvat. Een eerste cirkel is de nociceptie; de weefselbeschadiging of druk op weefsel in het lichaam. De volgende cirkel staat voor de gewaarwording; enkel wanneer de waarnemingsdrempel overschreden wordt, wordt pijn ervaren. Pijngewaarwording omvat verschillende aspecten waaronder kwaliteit, duur, lokalisatie en intensiteit. De derde cirkel is de pijnbeleving, het emotionele aspect van pijn. Bij deze pijnbeleving spelen ook factoren als emotionele en psychologische ingesteldheid en eerdere pijnervaringen een rol. Ook een vertrouwde of onvertrouwde omgeving, en de familiale en culturele achtergrond kunnen de manier waarop pijn ervaren wordt benvloeden. De vierde cirkel tenslotte is het pijngedrag; elk gedrag waardoor een buitenstaander merkt dat iemand pijn heeft. Voorbeelden hiervan zijn kreunen, wegtrekken van hand of voet, ... Pijngedrag kan gemeten worden door observatie van gelaatsuitdrukkingen en afwijkende houdings- en gedragspatronen (Soethoudt, 2009). Bij neonaten is het mogelijk dat nog niet alle onderdelen van dit model aanwezig zijn. De waarnemingsdrempel is waarschijnlijk lager, dus de pijngewaarwording is er, maar pijnbeleving is in eerste instantie nog niet aanwezig. Dit verandert echter heel snel door pijnmomenten tijdens of kort na de geboorte. Babys die al eerder geprikt zijn, reageren reeds met het terugtrekken van een been bij het desinfecteren van de hiel (van den Brink, 2007).

Figuur 1: het pijnmodel van Loeser

Pijngedrag

pijnbeleving

pijn-gewaarwording

nociceptie

12


Bij weefselbeschadiging of pijnlijke stimulus komen pijnmediatoren (zoals histamine) vrij. Deze activeren de nociceptoren; vrije zenuwuiteinden die zich in het hele lichaam bevinden (met een hoge densiteit in de huid) en die gevoelig zijn aan weefselbeschadiging. Eens geactiveerd, worden impulsen gegenereerd die via perifere vezels naar het centrale zenuwstelsel worden geleid. Informatie die door schadelijke prikkeling ontstaat, gaat dus in de vorm van een elektrische impuls langs perifere zenuwen in de richting van de hersenen (Moerman, 2009). Transport van deze impulsen gebeurt voornamelijk langs 2 types vezels, namelijk niet-gemyeliniseerde vezels en gemyeliniseerde vezels. De niet-gemyeliniseerde vezels omvatten dunne, trage C-vezels. De gemyeliniseerde vezels omvatten de dun-gemyeliniseerde, snelle A-delta-vezels enerzijds en de dikke, gemyeliniseerde A--vezels anderzijds. De snelle A-delta-vezels zijn verantwoordelijk voor de scherpe pijn die vrijkomt tijdens en onmiddellijk na de prikkel. Wanneer we dit toepassen op een intramusculaire inspuiting, zorgen de A-delta-vezels voor de pijngewaarwording tijdens de injectie. De dunne, trage C-vezels zijn verantwoordelijk voor de meer zeurende, doffe pijn, die een belangrijke rol speelt bij de pijnervaring (Almeida, 2003). In ons voorbeeld zijn de C-vezels verantwoordelijk voor de pijn die soms uren of dagen na de injectie nazindert. Op verschillende plaatsen binnen het zenuwstelsel treden via terugkoppeling tegengestelde reacties op. Endorfines zijn op morfine gelijkende stoffen die door het lichaam zelf worden geproduceerd en worden vrijgemaakt als reactie op een stijging van de stresshormonen in het lichaam. Ook pijn zal de endorfineconcentratie doen toenemen, waardoor een lichaamseigen pijnstilling op gang komt. Daarnaast lopen vooral vanuit de hersenstam dalende zenuwbanen die ofwel een stimulering ofwel een remming van de pijnprikkel teweegbrengen. De endorfines die vrijkomen na pijn zijn een trigger om deze banen te activeren. Transmitters als serotonine en noradrenaline die hierbij vrijkomen, zullen de pijngeleiding moduleren. Eens een impuls via het ruggenmerg de thalamus heeft bereikt, bepaalt deze thalamus of de pijnprikkel al dan niet wordt doorgeleid naar de hersenschors. Indien wel, dan worden we ons bewust van de pijn, en wordt de pijn gelokaliseerd (Moerman, 2009). Nociceptie en pijnperceptie zijn dus neurologisch de som van een aantal stimulerende en inhiberende circuits.

Figuur 2: geleiding en inhibitie van pijnprikkels (Bron: Kuner, 2010)

13


2.2. Pijn bij de terme neonaat

Tot halfweg de jaren 80 voerde men invasieve procedures en zelfs operaties bij neonaten uit zonder enige vorm van pijnbestrijding, of met slechts een minimum aan analgesie (Anand & Hickey, 1987). Door de immaturiteit van het zenuwstelsel (de aanwezigheid van niet-gemyeliniseerde pijnvezels) veronderstelde men dat de neonaat geen pijn kon voelen, en bovendien was men ervan overtuigd dat de bijwerkingen van de analgesie zeer schadelijk waren voor de neonaat, waardoor analgesie slechts zeer sporadisch werd toegepast. Als ze al pijn zouden voelen, zou dit zeker geen langdurige gevolgen hebben (Fitzgerald, 1998). Anand en Fitzgerald waren n van de eersten die aantoonden dat neonaten wel degelijk pijn voelen. Inadequate pijnstilling in de postoperatieve periode (clipping open ductus) resulteerde in hogere mortaliteit en hogere morbiditeit op korte termijn, en veranderingen in de pijnverwerking en -beleving op kinderleeftijd (Vansteenbeeck et al., 2010). Zoals reeds eerder aangehaald, speelt myeline een belangrijke rol in het geleiden van impulsen. Door het feit dat pijnvezels bij de neonaat niet gemyeliniseerd zijn, werd lange tijd aangenomen dat pasgeborenen geen pijn voelden. Nochtans zien we dat in de perifere zenuwen bij volwassenen nociceptieve impulsen geleid worden langs ongemyeliniseerde C-vezels en dun-gemyeliniseerde A-vezels. Pas in de eerste levensjaren voltooit het proces van de myelinisatie zich. De afwezigheid van myeline rond de vezels resulteert in een tragere impulsgeleiding, maar dit wordt gecompenseerd door een kleinere interneuronenafstand in de zenuwvezels van de neonaat (Anand & Hickey, 1987). Met de poorttheorie (Melzack, 1973) (Melzack & Wall, 1965) wordt uitgelegd hoe een mechanisme in de dorsale hoorns van het ruggenmerg werkt als een poort; deze 'poort' bepaalt of er in meer of mindere mate zenuwimpulsen worden doorgegeven naar het centrale zenuwstelsel. De voortgeleiding van een (pijn)signaal wordt benvloed vanuit het centrale zenuwstelsel (via dalende banen) en door lokale processen. Zoals reeds eerder aangehaald, inhibeert tactiele prikkeling van de dikke A--vezels de transmissie van informatie (de poort sluit zich), hetgeen resulteert in pijnvermindering. Activiteit van de dunne vezels vergemakkelijkt de transmissie (de poort opent zich), waardoor de pijn toeneemt. Bij volwassenen kan de overdracht van pijnprikkels die binnenkomen via de A-delta- en de C-vezels geblokkeerd worden door signalen over te brengen langs de gemyeliniseerde A-- vezels (dit zijn de zenuwvezels die tastprikkels overbrengen). Door de onrijpheid van het zenuwstelsel kunnen pijnprikkels bij neonaten (en vooral dan bij prematuren) moeilijker genhibeerd worden door andere prikkels; bij neonaten zijn de A--vezels immers nog niet volledig gemyeliniseerd, hetgeen inhibitie via deze weg ten dele in de weg staat. (Verpoort, 2009) Vanaf 26 weken zwangerschap zijn alle neurotransmitters en receptoren die nodig zijn voor pijnmodulatie aanwezig en functioneel (Mitchell, Brooks, & Roane, 2000). Omdat het proces van de myelinisatie nog doorgaat tot na de geboorte, zullen pijnprikkels meer genhibeerd worden naarmate de postconceptuele leeftijd stijgt. Met andere woorden: hoe meer prematuur, hoe intenser de pijn wordt beleefd. Individuele sensorische zenuwcellen bij de neonaat zijn verbonden met een groter huidoppervlak dan bij volwassenen; responsreflexen kunnen dus getriggerd worden vanuit een groter vlak. Hierdoor kan de neonaat de pijnprikkel niet goed lokaliseren; hij ervaart een meer algemene, globale pijn (Fitzgerald, 1998). Omdat het totale aantal zenuwcellen van de neonaat de hoeveelheid neuronen van een volwassene evenaart, beschikt de neonaat over relatief meer neuronen op een kleiner lichaamsoppervlak dan volwassenen, zodat een letsel meer pijnprikkels uitlokt (Anand & Hickey, 1987).

14


Bij neonaten eindigen A-vezels (die niet-pijnlijke aanrakingen geleiden) in een ander deel van het ruggenmerg dan bij volwassenen. De ruggenmergcellen in dit gebied controleren verschillende pijnmechanismen, zoals het verhogen van de pijnrespons bij een herhaalde stimulus, en het produceren van chemische stoffen als reactie op pijn. Bij volwassenen zijn deze cellen enkel verbonden met de pijngeleidende C-vezels, maar bij neonaten kunnen ze dus ook getriggerd worden via de A-vezels (die ook niet-pijnlijke aanrakingen geleiden). Deze laatste eindigen dus dicht bij de pijngeleidende C-vezels, zodat bij neonaten het onderscheid pijn/aanraking niet altijd gemaakt wordt (Fitzgerald, 1998).

Figuur 3: Eindigen van A-vezels en C-vezels in het ruggenmerg bij neonaten en bij volwassenen. Bij neonaten liggen de A-vezels dicht bij de C-vezels. De pijngeleidende C-vezels kunnen bij neonaten dus ook getriggerd worden via de A-vezels waardoor ze het onderscheid tussen pijn en aanraking niet altijd kunnen maken.

(Bron: Fitzgerald, The Birth of Pain, 1988) Tijdens het foetale leven ontwikkelen zich reeds inhibitoire banen vanuit de hersenstam naar het ruggenmerg (de 'dalende banen'), maar ze zullen zich van daaruit nog niet verder vertakken (Fitzgerald, 1998). Pas vanaf 40 weken postconceptuele leeftijd kunnen deze banen inhibitoire stoffen (zoals serotonine) vrijmaken om de nociceptieve transmissie te remmen. Een terme neonaat van 37 weken zal dus door onvoldoende ontwikkeling van dit inhiberend systeem meer intense pijn ervaren (Fitzgerald, 1998).

Figuur 4: 1: perifere afferente vezels 2: spinale stijgende banen 3: thalamus 4: corticale projecties 5: limbische projecties, met gevoels- en sensorische indrukken 6: dalende modulerende banen

(Bron: http://www.kuleuven.be/anesthesie/assistenten/2006-2007/de%20buck%2013-10-06.pdf)

15


Intense, herhaalde of langdurige stimuli kunnen nociceptoren gevoeliger maken. Daardoor vertonen ze een lagere activeringsdrempel waardoor ze meer zenuwimpulsen genereren. Dit proces heet perifere sensitisatie, en speelt een rol in de centrale sensitisatie (verhoogde prikkelbaarheid van de spinale zenuwcellen) en hyperalgesie (een verhoogde reactie op een pijnlijke stimulus). Centrale sensitisatie zorgt voor een toename van de pijn bij herhaalde stimulus, waarbij het effect veel langer duurt dan de stimulus zelf (wind-up fenomeen). Terwijl volwassenen enkel een pijnrespons ontwikkelen na een pijnlijke prikkel, kan bij neonaten ook lichte aanraking een pijnrespons teweegbrengen. (Fitzgerald, 1998) A terme neonaten die gedurende de eerste 24 tot 36 uur na de geboorte veelvuldig een hielprik kregen ter bepaling van de glycemie, vertonen een hogere pijnreactie wanneer 72 uur na de geboorte met een doekje, gedrenkt in alcohol, over de handrug wordt gewreven. (Taddio, Shah, & Gilbert-MacLeod, 2002) De immature endogene modulatie, het gebrek aan gemyeliniseerde A--vezels, en zijn gelimiteerde mogelijkheden om pijn te communiceren, zorgen ervoor dat de neonaat gevoelig is voor pijnsensaties. Los hiervan is het belangrijk de normale ontwikkeling van de neonaat te vrijwaren. Daarom moet een actief pijnbestrijdingbeleid gevoerd worden, met als eerste belangrijk punt het herkennen van pijn bij de neonaat. 2.3. Soorten neonatale pijn We onderscheiden 3 soorten pijn:

Acute, procedurale pijn Pijn veroorzaakt door verpleegkundige handelingen zoals de hielprik of een venepunctie, en dus voorafgegaan door een specifieke schadelijke stimulus.

Verlengde, acute pijn Pijn die blijft duren na een bepaalde procedure, bijvoorbeeld pijn na herhaalde hielprikken of na kunstverlossingen (bv. vacumextractie).

Chronische pijn Pijn die langer dan 3 maanden aanhoudt. 2.4. Uitingen van pijn bij de neonaat Een neonaat die ongelukkig lijkt te zijn, is niet altijd een neonaat met pijn. Het onderscheid tussen gebrek aan comfort en pijn is niet altijd eenvoudig te maken. Verder in dit werk zien we dat een goede pijnschaal het maken van dit onderscheid vergemakkelijkt. Een baby die zich oncomfortabel voelt, slaapt onrustig, ligt te wriemelen, en fronst. Hij kan bij het huilen getroost worden, bijvoorbeeld met een fopspeen. Na het wegnemen van de oorzaak van dit gebrek aan comfort (verse luier, voeden, ...) voelt hij zich weer comfortabel. Een baby met pijn is meestal onrustiger, slaapt onrustig, wordt gemakkelijk wakker, is moeilijker te troosten, en ligt vaak in een krampachtige houding. (De Jonge & Tison, 2006) Deze specifieke en gevoelige parameters kunnen worden gebruikt in pijnscores als indicatoren van pijn. De neonaat kan op pijn reageren door gedragsveranderingen, fysiologische en metabole veranderingen.

16


2.4.1. Gedragsveranderingen Bij pijn zijn er vaak (maar niet altijd!) vocale reacties als kreunen, snikken, klaaglijk of ontroostbaar huilen. Dit huilen is voor de neonaat een mogelijkheid om onvrede te uiten wanneer hij ervaart dat er iets aan de hand is. Het 'pijnhuilen' kenmerkt zich door een kortdurende periode waarin de neonaat zijn adem inhoudt bij het toedienen van een pijnprikkel, gevolgd door een vaak lang aangehouden huilcyclus (met een hoge schrei). Hierdoor kan een onderscheid gemaakt worden met huilen door honger, boosheid of vermoeidheid. (Stevens, Anand, & Grath, 2006) De mate waarin de neonaat kan reageren met lichaamsbewegingen is afhankelijk van het ontwikkelingsniveau; de terme neonaat heeft nog geen optimale cordinatie; hij kan zijn pijn uitdrukken door zijn hele lichaam te bewegen, wild te slaan met de armen of te trappen met de benen. Verder zien we soms ook gebalde vuistjes, opgetrokken benen of krommen van de tenen. Een prematuur geboren kind zal kreunen en eerder stil blijven liggen wanneer het pijn ervaart. Bij necrotiserende enterocolitis, bijvoorbeeld, zal de prematuur zeer stil blijven liggen omwille van peritoneale prikkeling. Gelaatsuitdrukkingen kunnen eveneens veelzeggend zijn. Bij acute pijn is het voorhoofd gefronst, waarbij de wenkbrauwen laag en naar elkaar toe zijn geplaatst, met een verwijde neusbasis. De ogen zijn dichtgeknepen en de mond is hoekig, waarbij de tong strak gespannen kan staan.

2.4.2. Fysiologische veranderingen Pijn kan aanleiding zijn voor veranderingen in het hartritme, waarbij zowel tachycardie als bradycardie mogelijk zijn. Daarnaast kunnen ook tachypneu, hypertensie, palmair zweten (neonaten geboren na 37 weken zwangerschap), lagere zuurstofsaturatie en verandering in de gelaatskleur (bleek, rood) aangeven dat er sprake is van pijn. (Henry, Haubold, & Dobrzykowski, 2004) Een ander gevolg van de stressrespons is een gestoorde thermoregulatie met hypo- of hyperthermie (van den Brink, 2007).

2.4.3. Metabole veranderingen Metabole veranderingen die samenhangen met pijn zijn een vermindering van de insulineproductie, een stijging van de stresshormonen, hyperglycemie, een grotere vet-, eiwit-, en koolhydratenverbranding en electrolytenonevenwicht (Henry, Haubold, & Dobrzykowski, 2004). Omdat bij neonaten de stofwisselingssnelheid en zuurstofconsumptie twee keer zo groot is als bij volwassenen, terwijl ze minder energiereserves hebben, heeft de stressrespons bij hen relatief meer effect (van den Brink, 2007). Wanneer een neonaat geconfronteerd wordt met intense en aanhoudende pijn, kan het ook zijn dat hij overdreven stil ligt en uiterlijk niet meer lijkt te reageren op pijn. Bij deze groep kinderen bestaat het risico dat men de pijn gaat onderschatten. (Verpoort, 2009) (De Jonge & Tison, 2006)

17


2.5. De pijnmomenten bij de neonaat Pijn bij de neonaat kan verschillende oorzaken hebben en kan tevens op verschillende momenten optreden.

2.5.1. Perinatale pijn en stress Een eerste stressvolle en soms pijnlijke gebeurtenis is de overgang van het intra-uteriene naar het extra-uteriene. Maar pijn of stress rond de partus kan nog verhoogd worden door handelingen ter controle van de foetale conditie zoals continue bewaking (STAN) door middel van een schedelelektrode of een microbloedonderzoek. Ook ingrepen om de bevalling te bespoedigen, zoals een forceps of een vacumextractie, veroorzaken pijn bij de neonaat. Activering van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras bij stress resulteert in een verhoging van de stresshormonen (o.a. cortisol, epinefrine). Hierdoor komen natuurlijke pijnstillers vrij (-endorfines). Bij een ongecompliceerde vaginale partus stijgen de neonatale endorfines en houden voor enkele uren hoge concentraties aan. Deze neonaten vertonen minder faciale expressie en vocalisatie als reactie op pijnlijke en koude stimuli onmiddellijk na de geboorte. Enkele uren na de geboorte neemt de concentratie van de neonatale -endorfines sterk af. (Bergqvist et al., 2009) Bij een sectio caesarea verdrievoudigt de cortisol-concentratie in de eerste uren na de geboorte. De concentratie aan -endorfines blijft even hoog. (Pohjavuori, Rovamo, & Laatikainen, 1985) Bij asfyxie of na een kunstverlossing is de neonatale -endorfine-concentratie hoger dan bij een ongecompliceerde vaginale bevalling (na een kunstverlossing is het verschil echter niet significant). -endorfineproductie wordt getriggerd door hypoxie; ook bij respiratoire distress zien we dan ook hogere concentraties. (Jackson) (Van Lingen et al., 2001) (Henry, Haubold, & Dobrzykowski, 2004) Vogl onderzocht de relatie tussen de manier van bevallen en de maternele en foetale endocriene stressreactie. Neonaten geboren via een vaginale bevalling met epidurale anesthesie of vacumextractie, vertoonden significant hogere epiniphrine-concentraties dan neonaten na vaginale bevalling zonder pijnstilling. (Vogl et al., 2006) Uit het voorgaande kunnen we besluiten dat kunstverlossing de stress (en pijn?) bij de neonaat verhoogt. Rond de invloed van epidurale anesthesie op de endocriene hormonen bestaat controverse. In de literatuur vonden we zoals reeds eerder aangehaald dat de concentraties aan stresshormonen en -endorfines hoger liggen bij gebruik van epidurale anesthesie. Een mogelijke verklaring voor de hoge concentraties aan neonatale -endorfines na een partus met epidurale anesthesie is dat epidurale anesthesie zorgt voor verhoogde afgifte van stresshormonen bij de neonaat. Wellicht ligt de oorzaak bij het feit dat de parturinte minder snel drukgevoel krijgt, en de neonaat gedurende langere tijd hoge cranile compressie ervaart in het geboortekanaal. Bovendien verloopt het persen vaak niet optimaal, zodat de neonaat (tijdens de persween) meer hypoxische episodes doormaakt vooraleer hij geboren wordt. (Taylor, Fisk, & Glover, 2000) Anderen opperen dan weer dat de concentratie aan -endorfines daalt bij het gebruik van epidurale anesthesie, omdat een parturinte met epidurale anesthesie zelf ook minder endorfines aanmaakt (door de afwezigheid van pijn). Daardoor zullen endorfines in mindere mate doorgegeven worden via de placenta, hetgeen resulteert in een lagere concentratie aan -endorfines bij de neonaat. Over deze laatste hypothese (het dalen van de endorfine-concentratie) vonden we echter geen wetenschappelijke literatuur.

18


2.5.2. Postnatale pijn Er kunnen 3 grote oorzaken van postnatale pijn onderscheiden worden: Pijn ten gevolge van een gecompliceerde partus Een gecompliceerde partus met of zonder geboortetrauma zoals claviculafractuur of hematoom is een veel voorkomende oorzaak van neonatale pijn. Symptomen zoals kreunen, prikkelbaarheid, onrust, vaak huilen, ontroostbaarheid, braken wijzen op hoofdpijn bij de neonaat. (Van Lingen et al., 2001) Pijn als gevolg van verpleegkundige/medische interventies Het is algemeen geweten dat er in de klinische praktijk een aantal gezondheidsbevorderende procedures zijn die tevens ook pijn veroorzaken. Enkele voorbeelden zijn een venepunctie of hielprik om de metabole screening uit te voeren (Guthrie-test), een venepunctie om hyperbilirubinemie op te sporen of een hielprik ter controle van de glycemie (bijvoorbeeld bij dysmaturiteit, diabetes-moeder). Ook het ontstaan van een wondje op het hoofd van de neonaat als gevolg van de schedelelektrode van de continue monitoring kan pijn geven. Het toedienen van vitamine K (Konakion) intramusculair behoort eveneens tot n van de pijnlijke interventies bij de neonaat. Pijn gedurende de eerste weken na de geboorte Een veel voorkomende oorzaak van pijn gedurende de eerste weken zijn kolieken. Darmkrampen bij de neonaat zijn te herkennen aan veelvuldig en ontroostbaar huilen, gefronste wenkbrauwen, hypertoniciteit, wakker zijn en/of gebalde vuistjes. In ongeveer 85 procent van de gevallen verdwijnen deze kolieken rond de leeftijd van drie maanden (Rogovic & Goldman, 2005). Ook gastro-oesophageale reflux kan pijn veroorzaken. (Stevens, Anand, & Grath, 2006) Het lijkt evident dat ook manipulatie bij klompvoetjes en heupluxatie en zelfs het meten van de neonaat onmiddellijk na de geboorte (voornamelijk na stuitligging) pijnlijk kunnen zijn.

19


2.6. Wat zijn de (mogelijke) consequenties van pijn bij de neonaat? Herhaalde blootstelling aan acute pijn bij de neonaat kan blijvende sporen nalaten in de pijngevoeligheid. De kans op overgevoeligheid voor pijn of chronische pijnklachten is hoger naarmate de neonaten op het ogenblik van de acute pijn jonger zijn. Er bestaat een hoge mate van vervormbaarheid of plasticiteit van het centrale zenuwstelsel waardoor neonatale pijn en/of stress grote consequenties kan hebben voor het latere leven. (van den Brink, 2007) Er kunnen naast pijngevoeligheid ook psychologische functiestoornissen optreden, waarvan angst, verminderde eetlust en/of slaapproblemen de meest gekende zijn. Tevens vertraagt pijn het genezingsproces en de wondheling. In een ziekenhuissituatie worden neonaten vaak geconfronteerd met gezondheidsbevorderen-de procedures die pijn veroorzaken (bv. glycemiecontrole). (Verpoort, 2009) Herhaalde acute pijnprikkels kunnen verhoogde pijngevoeligheid veroorzaken bij het kind. Uit een studie bij neonaten met een circumcisie, waarbij diegenen die een ingreep ondergingen werden opgedeeld in wel of geen pijnbestrijding, blijkt dat kinderen die preoperatief geen topische analgesie kregen een hogere pijnrespons vertoonden bij vaccinatie op 4 en 6 maanden (Taddio, 1997). Pijn in de neonatale periode blijkt ook gevolgen te hebben voor de manier waarop pijn later wordt beleefd. In een studie van Taddio werden 2 groepen van 21 terme neonaten met elkaar vergeleken. En groep kreeg de eerste 36 uur na de geboorte regelmatig een hielprik ter controle van de glycemie (interventiegroep), de andere groep neonaten had nog geen prikken gekregen (controlegroep). Bij het afnemen van de Guthrie-test (veneus) werden de pijnreacties van beide groepen vergeleken. De pijnreacties bij het ontsmetten van de huid ter voorbereiding van de veneuze prik waren lager in de controlegroep. Deze pijnlijke reactie na een niet-pijnlijke prikkel noemt men allodynie. Tijdens de Guthrie-test vertoonde de interventiegroep eveneens hogere pijnreacties in vergelijking met de andere groep. Neonaten die reeds eerder geprikt werden, ervaren dus meer pijn dan diegenen die geen herhaalde pijnlijke procedures ondergingen. Bovendien reageren deze neonaten met pijngedrag op een normaal niet-pijnlijke prikkel (ontsmetten van de handrug). Deze verhoogde pijngevoeligheid wordt hyperalgesie genoemd. (Taddio, Shah, & Gilbert-MacLeod, 2002) Bij terme neonaten die op de leeftijd van 8 weken een routinevaccinatie kregen werden in een onderzoek de cortisolwaarden in het speeksel gemeten net voor en 20 minuten na de vaccinatie. Ook de duur van het huilen werd genoteerd. De neonaten werden ingedeeld in 3 groepen naargelang ze geboren waren via een normale vaginale geboorte, kunstverlossing of sectio caesaria. Voor de vaccinatie mat men gelijkaardige waarden voor alle groepen. De cortisolstijging na de vaccinatie was het grootst in de kunstverlossingsgroep, het kleinst in de sectio-groep. De duur van het huilen was significant gecorreleerd aan de verandering in cortisolconcentraties. Dit resultaat geeft aan dat er een link is tussen de manier van geboorte en de reactie op een pijnlijke stimulus 8 weken later. De graad van stress en pijn tijdens de geboorte kan dus latere pijnresponsen benvloeden. (Taylor, Fisk, & Glover, 2000) Acht- tot tienjarige kinderen die na de geboorte op de neonatale intensive care unit (NICU) verbleven, kennen een hogere pijnscore toe aan afbeeldingen waarop te zien is dat mensen pijn lijden. Bovendien is de duur van de opname op de NICU positief gecorreleerd met de hoogte van de score (Grunau, 1998). Medisch onverklaarbare pijnklachten bij 4- tot 5-jarige kinderen blijken vaker voor te komen bij prematuur dan bij terme geboren kinderen. Het gaat om klachten als hoofdpijn, maagpijn, en pijn in de benen (Burgmeijer, 2005).

20


Perinatale en neonatale complicaties zijn gecorreleerd aan emotionele en gedragsproblemen tijdens de jeugd, en angst of depressie in de adolescentie en op volwassen leeftijd. Uit studies blijkt dat zelfmoord bij mannen significant gecorreleerd is aan complicaties tijdens de geboorte, zoals kunstverlossing of resuscitatie. (Anand & Scalzo, 2000) 2.7. Meten van pijn bij de neonaat Een optimaal pijnbeleid vraagt een competente pijnmeting. Bij neonaten is een accurate pijnmeting echter niet eenvoudig. Er bestaat immers niet zoiets als n pijnuiting; neonaten kunnen op een pijnprikkel zowel met fysiologische als met gedragsveranderingen reageren. Bovendien spelen onder andere ook de postconceptuele leeftijd en de gedragsstaat (wakker/in slaap) een rol in het pijngedrag van de neonaat (Stark, 2006). Fysiologische veranderingen kunnen helpen om pijn te evalueren, maar we moeten ons bewust zijn van het feit dat deze tekenen niet altijd pijnindicatoren zijn; honger, moeheid, boosheid kunnen gelijkaardige fysiologische reacties uitlokken. (Luddington, 2002) De moeilijkheid bij pijnmeting bij neonaten is enerzijds dat de neonaat niet kan verwoorden dat hij pijn heeft, en anderzijds is het evalueren van pijnresponsen op een kwantitatieve en betrouwbare manier een uitdaging voor deze patintengroep (de immaturiteit van het centrale zenuwstelsel van neonaten zorgt ervoor dat de relatie tussen schadelijke stimuli en gedragsresponsen niet altijd voorspelbaar is). Bij het meten van pijn bij neonaten kunnen pijnmeetinstrumenten zeker helpen. Het aanbod aan pijnschalen is groot, wat het niet evident maakt om door het bos de bomen nog te zien. Er bestaan pijnschalen specifiek voor prematuren, voor het meten van postoperatieve pijn, voor procedurale, acute pijn, Gezien het onderwerp van dit eindwerk zullen wij ons focussen op de pijnschalen die gericht zijn op het meten van acute pijn bij de terme neonaat. Hieronder bespreken we kort de criteria waaraan een pijnschaal moet voldoen om neonatale pijn te evalueren, namelijk betrouwbaarheid, validiteit en bruikbaarheid in de praktijk. Een pijnmeetinstrument is betrouwbaar als het door verschillende observatoren op vrijwel dezelfde wijze wordt gescoord. Een goede manier om dit te doen, is het vergelijken van de score na pijnmeting bij een neonaat, uitgevoerd door twee verschillende verpleegkundigen/ vroedvrouwen. Uit deze scores kan men een maat van de tussenbeoordelaarsbetrouw-baarheid berekenen. (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, 2007) De validiteit van een pijnschaal kan op verschillende manieren worden getest. Wanneer een meetinstrument alle aspecten lijkt te vertegenwoordigen die men zou willen meten, dan heeft dit instrument 'eerste indruk'-validiteit (face validity). Als een panel van experts de inhoud van het meetinstrument heeft bepaald, of wanneer dit panel de inhoud als compleet ziet, spreken we van inhoudsvaliditeit. De criteriumvaliditeit wordt best nagegaan door de vergelijking te maken van het meetinstrument met een 'gouden standaard', zijnde zelfrapportage. Omdat dit bij neonaten niet mogelijk is, wordt de mening van de expert gebruikt als 'zilveren standaard'. Onder criteriumvaliditeit valt enerzijds de 'concurrent validity', waarbij wordt gekeken in hoeverre de resultaten correleren met gelijktijdig beschikbare criteriumgegevens, en de 'predictive validity', waarbij naar de predictieve waarde van de totaalscore van de pijnschaal wordt gekeken. (www.moaweb.nl) Constructvaliditeit kan dan weer worden getest door de pijnschaal te vergelijken met een bestaand meetinstrument (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, 2007). Naast de betrouwbaarheid en de validiteit is het discriminatievermogen een belangrijke voorwaarde voor een meetinstrument. Een meetinstrument met een hoog discriminatie-vermogen is in staat om heel kleine verschillen in kaart te brengen. (www.bmooo.nl)

21


Soms wordt ook de specificiteit en sensitiviteit van het pijnmeetinstrument bepaald. De sensitiviteit meet de gevoeligheid van de pijnschaal om neonatale pijn aan te tonen. De specificiteit meet de gevoeligheid van de schaal om ook de afwezigheid van pijn correct te scoren. (Allegaert et al., 2002) Uiteraard is het gebruiksgemak en de bruikbaarheid ervan in de praktijk eveneens een belangrijk criterium voor een pijnmeetinstrument. Bij het gebruik van een pijnschaal wordt de neonaat gescoord aan de hand van verschillende variabelen, waarbij de scores op elk onderdeel worden opgeteld. Op die manier bekomt men een totaalscore die dan uitwijst of en in welke mate de neonaat pijn lijdt. Globaal gezien geldt: hoe hoger de score, hoe meer pijn. Pijnmeetinstrumenten kunnen worden ingedeeld in uni- en multidimensionele meet-instrumenten. Waar multidimensionele meetinstrumenten rekening houden met zowel fysiologische als gedragsindicatoren, maken unidimensionele meetinstrumenten slechts gebruik van n van beide groepen indicatoren om pijn te meten. Unidimensionele pijnschalen houden dus enkel rekening met ofwel gedragsindicatoren als lichaamsbeweging, gezichts-uitdrukkingen, ofwel fysiologische indicatoren als hartritme, ademhaling, bloeddruk, Bij multidimensionele pijnmeetinstrumenten wordt een combinatie gemaakt van beide. In dit werk zullen we een voorstelling maken van de pijnschalen die bruikbaar zijn voor acute en langdurige pijn bij de terme neonaat. De Premature Infant Pain Profile-schaal of PIPP-schaal, die oorspronkelijk was bedoeld voor het meten van pijn bij prematuren, zullen we kort bespreken, enerzijds omdat ze erg gekend is, anderzijds omdat ze soms voor terme neonaten wordt gebruikt. Een ander gekend pijnmeetinstrument, de CRIES-schaal (Cry, Requires O2, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness), hebben we niet opgenomen in onze studie. Deze pijnschaal wordt vooral gebruikt bij postoperatieve pijn; n van de items die moet gescoord worden is de bloeddruk, en dit is een parameter die niet wordt gemeten op de materniteit. Vandaar onze keuze om dit meetinstrument niet op te nemen in onze studie. De verschillende pijnschalen worden getoetst op hun validiteit, bruikbaarheid en betrouwbaarheid, om dan in het praktijkgedeelte een pijnschaal naar voren te kunnen schuiven die het meest voldoet aan deze eisen.

2.7.1. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) De NIPS (bijlage 2) is een pijnschaal met een eenvoudig scoresysteem met 6 items, elk te scoren met '0' (neen) of '1' (ja) (behalve het item 'huilen', waar men 3 scoremogelijkheden heeft; 0, 1 of 2). Een totaalscore van 2 of meer geeft aan dat er sprake is van pijn. Ze wordt zowel bij de preterme (

22


correlaties tussen de scores van alle neonaten te bepalen, kreeg men een zicht op de concurrentievaliditeit. Voor wat de bruikbaarheid in de praktijk betreft, scoorde de NIPS onder andere goed voor de items 'gemakkelijkheid in gebruik' en 'uitvoerbaarheid in de praktijk', en minder goed op het item 'duur van het scoren'. Uit het onderzoek blijkt dat de NIPS een excellente tussenbeoordelaarsbetrouwbaarheid heeft en een valied meetinstrument is. De reproduceerbaarheid van de pijnschalen werd eveneens aangetoond. Ook wat betreft het gebruik van de pijnschaal in de praktijk (inclusief de mogelijkheid om het onderscheid te maken tussen de verschillende graden van ernst van de pijn) geven verpleegkundigen aan uit de drie geteste pijnschalen dit instrument te verkiezen voor het gebruik als routine-pijnmeetinstrument bij de neonaat. (Suraseranivongse, 2006) Ook Pereira zette een studie op om na te gaan of de NFCS, NIPS, de hartslag en de zuurstofsaturatie valide methodes zijn om pijn bij preterme en terme neonaten te meten. Op de materniteit van een Braziliaans ziekenhuis werden 70 terme neonaten geobserveerd voor, tijdens en na een veneuze punctie (pijnlijke stimulus) ofwel tijdens frictie op de handrug met een doekje, gedrenkt in alcohol (niet-pijnlijke stimulus). Een neonatoloog evalueerde fysiologische- en gedragsparameters; de pijnscores werden bepaald aan de hand van de NFCS (vanaf de aanwezigheid van 3 van deze kenmerken sprak men van pijn), de NIPS, de hartslag en de zuurstofsaturatie. Al deze pijnparameters werden gevalueerd op 6 tijdstippen (voor, tijdens, en 1, 3, 5 en 10 minuten na de procedures). Gebruik makend van de NIPS waren 3 minuten na de procedures de totaalscores opnieuw dezelfde als ervoor. De relatie tussen de duur van de pijnrespons en de noodzaak tot therapeutische interventies is dus niet duidelijk. Verdere studies zouden ook moeten uitmaken of de gebruikte afkapwaarde (NIPS>3 = pijn) de beste is voor een maximale specificiteit en sensitiviteit. Wat betreft gebruik in de praktijk is de NIPS eenvoudiger in gebruik. Deze schaal vraagt ook minder specifieke training van de verpleegkundigen. Bovendien scoort de NIPS faciale expressie in het geheel, en worden andere gedrags- en fysiologische parameters opgenomen. Deze schaal is in staat onderscheid te maken tussen pijnlijke en niet-pijnlijke ervaringen. (Pereira et al., 1999)

2.7.2. Leuvense Neonatale Pijn Schaal (LNPS) De LNPS (bijlage 3) is een multidimensionele pijnschaal die zowel voor de preterme als de terme neonaat bruikbaar is. Ze is opgesteld in 2002 door verpleegkundigen en artsen van het Universitair Ziekenhuis Leuven. Dit instrument helpt om te beoordelen welke pijnbehandeling nodig is en welk effect deze heeft. Observatiefactoren zijn slaap (diepe, rustige en ongestoorde slaap of snel wakker), gelaatsuitdrukkingen (ontspannen gelaatsuitdrukking of grimassen, roze of eerder bleke kleur), huilen, mobiliteit (sommige neonaten reageren geagiteerd op pijn, anderen blijven roerloos liggen) en prikkelbaarheid (baby's die op het eerste gezicht rustig zijn, kreunen of reageren verkrampt wanneer ze worden vastgehouden), spierspanning (kromming van de tenen en vingers), troost (wanneer een neonaat getroost kan worden is er waarschijnlijk eerder sprake van een oncomfortabel gevoel), en hartritme. Al deze factoren worden gescoord met 0, 1 of 2; '0' betekent dat alles normaal is, '1' geeft aan dat er een zekere verstoring is, en '2' staat voor een sterke verstoring. De totaalscore varieert tussen 0 en 14. Met deze pijnscore is het mogelijk acute pijn te onderscheiden van een (on)comfortabel gevoel; bij een score tussen 0 en 4 is er geen sprake van pijn. Vanaf een score van 5 heeft de neonaat naar alle waarschijnlijkheid pijn, en is pijnstilling (en/of maatregelen) aangewezen (De Jonge & Tison, 2006).

23


In een test werd de Leuvense pijnschaal toegepast op alle neonaten die opgenomen werden op Neonatale Intensieve Zorgen. Deze groep werd 3 maal per dag gescoord door zowel artsen als verpleegkundigen. Naast de score werd eveneens een categorie vermeld (comfortabel, oncomfortabel, niet pijnvrij, acute pijn) om zo het discriminerend vermogen van het pijninstrument te kunnen bepalen. De testresultaten gaven aan dat de Leuvense pijnschaal voldoende discriminerend is om pijnvrije momenten van oncomfortabele situaties en acute pijn van elkaar te onderscheiden. De sterke correlatie tussen simultane registraties van artsen enerzijds en verpleegkundigen anderzijds bewijst de reproduceerbaarheid van de pijnschaal. (Allegaert et al., 2002)

2.7.3. Premature Infant Pain Profile (PIPP) De PIPP (bijlage 4) is een multidimensioneel meetinstrument dat oorspronkelijk is ontwikkeld voor prematuren, maar eveneens voor terme neonaten wordt gebruikt. Parameters die moeten worden gescoord zijn postconceptuele leeftijd, verhogen van de hartslag, vermindering van de zuurstofsaturatie, 3 faciale reacties, en gedragsstaat (wakker/in slaap/...). Deze schaal is een accuraat instrument om pijnlijke stimuli te onderscheiden van niet-pijngerelateerde distress, veroorzaakt door een stimulus. Het is de enige schaal die rekening houdt met de postconceptuele leeftijd van de neonaat, en daardoor rekening houdt met het feit dat preterme neonaten hun pijn minder goed kunnen uiten (Gallo, 2003). Omdat deze schaal bedoeld was voor de prematuur mist ze echter de voor de terme neonaat belangrijke gedragsindicatoren als huilen en lichaamsbewegingen. Bovendien is het scoren tijdrovend (Bours et al., 1996). Dit meetinstrument vraagt het nemen van parameters die niet standaard worden gebruikt op de materniteit, zoals bloeddruk en zuurstofsaturatie. Om die reden is de PIPP-schaal niet de beste keuze wanneer het gaat om het meten van pijn bij de terme neonaat op de materniteit.

2.7.4. Neonatal Facial Coding System (NFCS) De NFCS (bijlage 5) is een unidimensionele pijnschaal die geen rekening houdt met de fysiologische indicatoren; er wordt enkel gebruik gemaakt van de faciale expressie om het pijnniveau te bepalen. Observatieparameters zijn opbollen van de wenkbrauwen, dichtknijpen van de ogen, verdiepen van de neus-lip-groef, openen van de lippen, samenknijpen van de lippen, gespannen mond, tuiten van de tong en trillen van de kin. De faciale activiteit van neonaten geeft de verpleegkundige informatie over zijn emotionele status. Er zijn verschillende manieren om pijn te evalueren met behulp van faciale uitdrukkingen, maar de meest bestudeerde schaal is de Neonatal Facing Coding System. Studies toonden aan dat het opbollen van de wenkbrauwen, dichtknijpen van de ogen, verdiepen van de neus-lip-groef en het openen van de lippen bij meer dan 90% van de neonaten aanwezig waren na toedienen van een pijnlijke stimulus (Grunau, Johnston, & Craig, 1990). Uit de studie van Pereira die eerder werd aangehaald bij de NIPS, kon worden afgeleid dat de evaluatie van faciale bewegingen een valied en specifiek hulpmiddel is om acute pijn bij terme neonaten te meten. Veranderingen in faciale mimiek als reactie op pijn waren echter voorbijgaand; 3 minuten na de procedures waren er geen faciale bewegingen meer merkbaar. Dit gegeven bemoeilijkt de applicatie van de NFCS in de praktijk. (Pereira et al., 1999) De NFCS is een valied en betrouwbaar pijnmeetinstrument (Stevens, Anand, & Grath, 2006).

24


Gedragsindicatoren als huilen en de faciale expressie die hiermee gepaard gaat, zijn niet-specifieke indicatoren van distress en niet zozeer indicatoren van acute pijn. Daarom kan het gebruik van deze gedragsindicatoren voor het meten van pijn misleidend zijn. (Fuller, 2007) Doordat elke 5 tot 10 seconden gescoord moet worden, is deze pijnschaal aan het bed niet te gebruiken (Van Lingen et al., 2001). Het scoren is arbeidsintensief, en bovendien is training vereist gezien de aard van de verschillende onderdelen die moeten gescoord worden, waardoor de schaal minder bruikbaar is in de praktijk (Bours et al., 1996). Implementatie in de praktijk is niet evident, omdat het scoren vrij subjectief is; de betrouwbaarheid is twijfelachtig (Gallo, 2003).

2.7.5. COMFORTneo-schaal De COMFORTneo-schaal (bijlage 6) is een multidimensioneel pijnmeetinstrument, gebaseerd op de COMFORT-schaal, en wordt gebruikt voor een standaard inschatting voor pijn en distress. Deze pijnschaal bestaat uit 7 items, namelijk alertheid, kalmheid of agitatie, ademhalingsreactie (alleen bij beademde kinderen), huilen (bij niet-beademde kinderen), lichaamsbeweging, gezichtsspanning en spierspanning (door middel van observatie). De som van de afzonderlijke scores geeft een totaalscore, met een maximum van 35 punten. Deze pijnschaal kreeg, net als alle andere varianten op de COMFORT-schaal, niet op alle statistische aspecten een positieve beoordeling. Tevens werd voor de COMFORTneo-schaal de interne consistentie van de COMFORT-gedragsschaal overgenomen, ondanks het feit dat de inhoud van de items veranderde. Verder onderzoek naar de klinimetrische eigenschappen van de COMFORT-schaalvarianten binnen duidelijk afgebakende leeftijdsgroepen is wenselijk, onder meer om na te gaan welke consequenties verbonden zouden moeten worden aan de gevonden scores. Zo zou men, afhankelijk van de hoogte van de totaalscore, kunnen kiezen voor een farmacologische of niet-farmacologische pijninterventie. Maar omdat de klinimetrische kwaliteiten van de verschillende COMFORT-schaalvarianten niet altijd positief beoordeeld werden, zal vervolgonderzoek ondermeer duidelijk moeten maken of de grote verscheidenheid in de klinische situaties die er bij de studies waren hier mede voor verantwoordelijk is. (Emmanuel & Wielanga, 2010) De COMFORTneo-schaal heeft een goede interbeoordeelaarsbetrouwbaarheid, concurrentie-validiteit en een goede sensitiviteit en specificiteit bij een afkappunt 14. (Van Dijck et al., 2009)

2.7.6. COVERS Neonatal Pain Scale Wegens gebrek aan een pijnschaal die op een eenvoudige en accurate manier pijn kan meten bij zowel de premature als de terme neonaat, is zeer recent (2010) een nieuwe pijnschaal ontwikkeld (bijlage 7). De COVERS omvat 6 verschillende fysiologische en gedragsparameters, elk met een mogelijke score van 0, 1 of 2. De fysiologische parameters zijn veranderingen in hartfrequentie of/en bloeddruk en ademhaling (verandering van de zuurstofbehoefte en ademhalingspatroon). Gedragsindicatoren omvatten faciale expressie, gedragsstaat (wakker/in slaap/...), lichaamsbewegingen en huilen. Dit pijnmeetinstrument werd onderzocht op haar validiteit en betrouwbaarheid door Hand. Discomfort en/of pijn werd gevalueerd bij 21 (premature en terme) neonaten tijdens een hielprik en de luierwissel. Deze evaluatie gebeurde aan de hand van 3 reeds gekende schalen (NIPS, CRIES, PIPP-schaal) en de nieuwe COVERS. Een verpleegkundige evalueerde pijn bij

25


de neonaten op 3 momenten, nl. vr enige interventie, tijdens de procedure, en enige tijd na de interventie. Uit dit onderzoek blijkt dat de COVERS-schaal een valied meetinstrument is. De COVERS is een pijnschaal die gemakkelijk is in gebruik, en zowel kan gebruikt worden voor de preterme als de terme neonaat. Studies hebben uitgewezen dat neonaten met zowel fysiologische als gedragsresponsen op pijn reageren. COVERS is een multidimensionele pijnschaal, die op beide soorten responsen inspeelt. Waar andere schalen kijken naar de behoefte aan zuurstof (hetgeen niet altijd een indicator is voor pijn), heeft COVERS het over de verandering in zuurstofbehoefte. (Hand et al., 2010)

2.7.7. Bernice Pain Scale for Neonates (BPSN) De Bernice Pain Scale for Neonates omvat 2 fysiologische en 7 gedragsindicatoren, waarbij elk item wordt gescoord met 0, 1, 2 of 3. De gedragsindicatoren zijn alertheid, duur van het huilen, tijd die nodig is om te kalmeren, huidskleur, opbollen van de wenkbrauw met dichtknijpen van de ogen, houding (relaxed of geagiteerd), en ademhalingspatroon. Veranderingen in hartritme en zuurstofsaturatie zijn de fysiologische indicatoren. Om de validiteit en de betrouwbaarheid bij terme en preterme neonaten te bepalen, werden in een studie (Cignacco et al., Pain assessment in the neonate usig the Bernese Pain Scale for Neonates, 2004) 288 neonaten gescoord in verschillende situaties (10 minuten voor de voeding, het opwarmen van het voetje met een warme doek, capillaire hielprik, en 15 minuten na de bloedafname). Alles werd opgenomen op video zodat 4 verpleegkundigen nadien, volledig onafhankelijk van elkaar, scores konden toekennen aan de verschillende momenten. Hiervoor werd gebruik gemaakt van 3 pijnmeetinstrumenten: de BPSN, de PIPP-schaal en de VAS. De BPSN komt uit deze studie als betrouwbaar en valied meetinstrument. Wanneer bij het bepalen van de validiteit en betrouwbaarheid de fysiologische parameters werden weggelaten, scoorde de pijnschaal nog steeds zeer goed voor alle klinimetrische eigenschappen. Dit is een belangrijk punt, aangezien parameters als hartritme en zuurstofsaturatie niet standaard worden gemeten op de materniteit (Cignacco et al., 2004). De BPSN heeft een goede content-, convergentie-, concurrentie- en constructvaliditeit en betrouwbaarheid (Stevens, Anand, & Grath, 2006).

2.7.8. Echelle de douleur et dinconfort du nouveau-n (EDIN) Bij de EDIN (bijlage 8) wordt gebruik gemaakt van 5 gedragsindicatoren voor verlengde/langdurige pijn: faciale activiteit, lichaamsbeweging, slaap, contact en troost (fysiologische indicatoren zijn niet geschikt voor het meten van langdurige pijn). De totaalscore vertegenwoordigt de aan- of afwezigheid van pijn gedurende de voorbije uren. In een onderzoek met 76 pretermen scoort deze schaal goed voor wat betreft betrouw-baarheid, interne consistentie en constructvaliditeit (Debillon et al., 2001). In een andere studie werden 100 terme neonaten gescoord die ofwel een gemakkelijke geboorte achter de rug hadden, ofwel na een moeizame geboorte partus ter wereld kwamen. De pijnscores voor beide groepen waren significant verschillend, hetgeen een aanwijzing is voor de constructvaliditeit (Lassauge, Gauvain-Piquard, & Paris, 1998).

26


2.7.9. Besluit Uit de studies blijkt de validiteit en betrouwbaarheid van alle besproken pijnschalen goed te zijn. Wat de bruikbaarheid op materniteit betreft, zullen we eerder de keuze maken voor een uni- dan wel voor een multidimensioneel pijnmeetinstrument. Daarna zal het gebruiksgemak van de pijnschaal doorslaggevend zijn. Wat de multidimensionele pijnschalen betreft, lijkt ons de NIPS wel bruikbaar op de materniteit, maar ons inziens ontbreekt bij de parameter huilen een belangrijk scoreonderdeel, namelijk het kreunen. Ook worden de items ons inziens onvoldoende uitgesplitst. Daarom lijkt deze schaal ons niet de beste keuze wanneer het gaat om het meten van pijn bij de terme neonaat. De BPSN is naast een multidimensionele pijnschaal ook een bruikbaar unidimensioneel pijnmeetinstrument. Wanneer de fysiologische parameters worden weggelaten is de validiteit en betrouwbaarheid nog steeds goed. De te scoren items lijken ons echter niet eenvoudig. De COVERS is gemakkelijk in gebruik; een saturatiemeter is voldoende om te helpen een totaalscore te maken. Deze schaal mist eveneens het scoreonderdeel kreunen en maakt naast de gedragsparameters van de NIPS ook gebruik van de hartslag. Omdat we een pijnschaal willen voorop stellen die in de kamer kan worden gebruikt, dus zonder de neonaat weg te halen bij de moeder, is de bruikbaarheid in de context van dit eindwerk niet optimaal. Op de materniteit zijn parameters zoals de bloeddruk niet altijd te meten. Om een pijnschaal te implementeren in het pijnbeleid op de materniteit is het belangrijk dat het scoren accuraat en zonder of met een minimum aan apparatuur (saturatiemeter) kan gebeuren. Om die reden sluiten we ook de PIPP-schaal - die gebruik maakt van de bloeddruk - uit. De Leuvense pijnschaal geeft de mogelijkheid om oncomfortabel gevoel te onderscheiden van acute pijn. Nadeel is dan weer dat ook hier het item hartritme moet worden gescoord; een parameter die moeilijk naast het bed te scoren is. Naar ons gevoel is de LNPS een goede pijnschaal op een dienst Neonatologie, waar regelmatige pijnmeting noodzakelijk is. Multidimensionele pijnschalen kunnen ons de meeste informatie verschaffen over de neonaat, maar de gegevens van de individuele indicatoren hebben vaak een lage correlatie. Daarenboven is het niet evident om alle indicatoren accuraat te meten, en bemoeilijkt de afwezigheid van een goed afgebakende observatieperiode het gebruik van deze schalen in de praktijk (Stevens, Anand, & Grath, 2006). Het is inderdaad zo dat bij bovenstaande pijnschalen geen tijdsspanne wordt aangegeven waarbinnen moet worden gescoord. Is de observatieperiode te kort, dan kan het zijn dat bepaalde pijnreacties niet worden opgemerkt. Anderzijds is het voor de verpleegkundigen moeilijk om te bepalen of de observatie voldoende lang was. De bruikbaarheid van de unidimensionele pijnschaal op de materniteit is sowieso beter, omdat het meten van de fysiologische parameters wegvalt. Fysiologische indicatoren als hartslag en zuurstofsaturatie geven informatie over de neonatale respons op schadelijke stimuli en kunnen we daarom associren met acute pijn. Veranderingen in hartslag, zuurstofsaturatie, . kunnen echter ook het gevolg zijn van ziekte, waardoor veranderingen van de fysiologische parameters geen goede aanwijzingen zijn voor pijn (Herr et al., 2006). De NFCS valt voor ons als unidimensionele meetschaal af omdat het scoren niet eenvoudig en subjectief is. Ze maakt ook enkel gebruik van de faciale expressie; een niet specifieke indicator van distress, die niet noodzakelijk wijst op pijn (Fuller, 2007).

27


De COMFORTneo-schaal bevat enkel gedragsparameters die moeten worden gescoord na een observatieperiode van 2 minuten. Daarnaast maakt de verpleegkundige een inschatting van de pijn aan de hand van een Visuele Analoge Pijnschaal (VAS-schaal), door toekenning van een cijfer tussen 0 en 10 (0 = geen pijn; 10 = ergste pijn). Bij elk te scoren item zijn er 5 keuzemogelijkheden die duidelijk worden omschreven zodat scoren relatief eenvoudig is. Het grotere aantal te scoren items en het feit dat de neonaat 2 minuten moet worden geobserveerd, zorgt er echter voor dat scoren tijdrovend is, waardoor we vrezen dat deze pijnschaal te omslachtig is voor gebruik op de materniteit. De EDIN, tenslotte, bevat items die relatief eenvoudig te scoren zijn. Deze unidimensionele pijnschaal houdt enkel rekening met gedragsparameters, zodat deze op de kamer van de moeder kan worden gebruikt. De neonaat hoeft niet te worden gewekt om de totaalscore te bepalen, en bovendien is het de enige pijnschaal die gevalideerd is voor langdurige pijn (hetgeen aan de orde is na langdurige arbeid, moeizame partus, kunstverlossing, ). Ondanks het feit dat de validiteit en betrouwbaarheid in studies niet zo uitvoerig werden getest als voor andere pijnschalen, willen we deze pijnschaal als de meest geschikte naar voor schuiven.

28


2.8. Pijnbestrijdingmethodes en hun effectiviteit

2.8.1. Farmacologische pijnbestrijding De laatste jaren is er meer en meer aandacht voor pijnbestrijding bij de neonaat. Onder farmacologische pijnreducerende maatregelen bij neonaten verstaat men: het toedienen van paracetamol, opioden, topische analgesie, glucose 30% / sucrose 24% (nutritief zuigen). a. Paracetamol Paracetamol is een systemische analgesie die toegediend kan worden bij lichte tot matige pijn (bv. na vacumextractie, bij fracturen, hematomen,) en wordt aanbevolen als een analgeticum dat weinig bijwerkingen veroorzaakt (Howard, 2002). Paracetamol wordt vaak gebruikt als pijnstiller of als koortswerend middel, maar heeft geen ontstekingswerende effecten. De werking is vooral gebaseerd op een remming van de prostaglandinesynthese in het centrale zenuwstelsel. (Allegaert, 2008) Paracetamol kan oraal (siroop), rectaal of intraveneus toegediend worden. Omdat we ons richten op de terme neonaat op de materniteit zullen we ons niet richten op de intraveneuze toediening. Bij terme neonaten krijgt de orale toedieningswijze de voorkeur. Als we de biobeschik-baarheid van paracetamol bekijken, heeft orale toediening een biobeschikbaarheid van 100% wat betekent dat de absorptie van de orale paracetamol excellent is. Bij rectale toediening daarentegen is de biobeschikbaarheid significant lager en vertoont meer variabiliteit (25-98%). Dit betekent dus dat er een hogere rectale dosis toegediend dient te worden om hetzelfde effect te bereiken (Howard, 2002; Allegaert, 2008). Na rectale toediening is de spreiding zeer hoog, waardoor de voorspelbaarheid van de concentratie in de systeemcirculatie minder exact wordt. Dit heeft dus als gevolg dat rectale toediening minder geschikt is voor herhaalde of langdurige toedieningen (> 24 uur). Dit verhoogt tevens het risico op toxiciteit (Allegaert, 2008). Over het algemeen treedt het analgetisch effect op 30 minuten na orale inname en is het maximaal na 40 90 minuten. Bij de rectale toediening is de piekconcentratie maar een derde van de orale toediening omwille van de tragere absorptie en wordt de maximale werking pas na 2 tot 4 uur bereikt. (Birmingham et al., 1997) Op basis van bovenstaande gegevens is orale toediening te verkiezen boven rectale toediening, maar dit is in de praktijk niet altijd haalbaar (bv. bij veelvuldig braken). Het toedienen van een relatief hogere dosis de eerste keer dat paracetamol wordt gegeven (oplaaddosis) is waarschijnlijk iets efficinter, maar deze potentile voordelen moeten afgewogen worden tegenover de potentile risicos (vergissing in dosering). De aanbevolen dosissen in functie van leeftijd en toedieningswijzen worden weergegeven in onderstaande tabel (Allegaert, 2008).

29


TABEL Doseeradviezen voor paracetamol in functie van de leeftijd en de route van toediening. Dosis (mg/kg/dag)

verdeeld over 3-4 toedieningen Max. 72 uur

Oplaaddosis (mg/kg)

Intraveneuze toediening Pasgeborene < 1 jaar > 1 jaar

40 40 60

20 20 20

Perorale toediening Pasgeborene < 1 jaar > 1 jaar

40 40 60

20 20 20

Rectale toediening Pasgeborene < 1 jaar > 1 jaar

60 75 90

20 40 40

Paracetamol is geen goede pijnstiller bij vaccinaties en voor procedures als venepunctie. Voor zuigelingen die niet comfortabel zijn (of koorts maken) na een vaccinatie is paracetamol wel aangewezen. (Allegaert, 2008) Volgens de richtlijn pijnmeting en behandeling van pijn bij kinderen mag paracetamol niet langer dan 48 tot 72 uur gebruikt worden (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, 2007). b. Opioden Morfine en fentanyl zijn de twee meest gebruikte opioden bij neonaten. De American Academy of Pediatrics (2000) beveelt het gebruik van opioden aan bij kinderen van alle leeftijden, om enerzijds de pijn te bestrijden tijdens invasieve procedures en anderzijds als een toevoeging bij postoperatieve pijn. Morfine en fentanyl kunnen op verschillende manieren toegediend worden: intraveneuze bolus, continu infuus, oraal en rectaal. In de meeste gevallen wordt een intraveneuze bolusinjectie gevolgd door een continu infuus om de pijn te verzachten en om de stress te reduceren. Net zoals voor paracetamol is de rectale absorptie van morfine onvoorspelbaar. In geval van langdurig gebruik kunnen ontwenningsverschijnselen optreden wanneer de dosering niet stelselmatig wordt afgebouwd (Waterschoot, 2006). Gezien de context van dit eindwerk vermelden we opioden enkel ter vervollediging. c. Topische analgesie Emla is een topische analgesie die uit 2 pijnstillende geneesmiddelen bestaat, namelijk lidocane en prilocane, en die de huid of de slijmvliezen en de daar direct onderliggende weefsels plaatselijk verdooft. De crme dient 1 uur voor de ingreep op de huid aangebracht te worden en dient vervolgens afgedekt met een afsluitend verband. Bij kinderen van 0 tot 2 maanden mag de totale hoeveelheid Emla-crme niet meer dan 1 g bedragen en het totaal in te smeren oppervlak mag niet groter zijn dan 10 cm. Bij neonaten en kinderen met een deels beschadigde huid (eczeem) werkt Emla al na 30 tot 45 minuten (Nederlandse

30


Vereniging voor Kindergeneeskunde, 2007). Emla bestaat ook in pleistervorm hetgeen gemakkelijker is in gebruik. Bij neonaten mag slechts 1 pleister tegelijkertijd aangebracht worden, en de pleister mag maximum 1 uur inwerken. Mogelijke bijwerkingen zijn zwelling, roodheid en bleekheid op de plaats waar Emla is aangebracht. Herhaalde toediening van Emla wordt niet aanbevolen. In studies van 13 tot 110 neonaten waarbij een dosering van 0.5 tot 2g Emla werd gebruikt bij een inwerkingsduur van 10 minuten tot 3 uur werd het pijnstillend effect hiervan nagegaan. Uit de resultaten hiervan bleek dat Emla geen effect had bij hielprikken. Bij venepunctie lagen de pijnscores bij neonaten waarbij Emla werd gebruikt significant lager. (Taddio, 1998) Het gebruik van Emla is bij een hielprik niet zinvol omdat de aanwezige canes vasoconstrictie veroorzaken die de procedure alleen maar verlengen en dus pijnlijker maken (Vanhaesebrouck, 2000). Bovendien is Emla niet effectief voor een IM inspuiting (en minder effectief voor een capillaire bloedafname) omdat Emla slechts 5 mm diep infiltreert in de huid (Tansky & Lindberg, 2010). Het gebruik van Emla is moeilijk in de praktijk omdat de crme 60 minuten moet inwerken voor optimaal resultaat. Gebrek aan bewijs voor het gebruik van topische analgesie ter reducering van pijn tijdens hielprikken kan te wijten zijn aan de controverse omtrent de oorzaak van de procedurale pijn. Er is namelijk discussie over het feit of het discomfort van de neonaat tijdens deze procedure te wijten is aan pijn als gevolg van het knijpen in de hiel dan wel van de lancet (of van beide). (Clifford et al., 2004) d. Suikeroplossingen: glucose /sucrose Suikeroplossingen behoren tegenwoordig in de klinische praktijk vaak tot het protocol bij pijnlijke interventies bij neonaten. Ze worden bij neonaten of zuigelingen onder de 3 maanden vooral gebruikt ter preventie van procedurele pijn. Het mechanisme van de pijnreductie door glucose 30%, sucrose 24% of moedermelk is nog niet helemaal duidelijk. Allegaert, de Jonge en Tison geven een mogelijke verklaring: glucose of een andere zoete vloeistof activeert de smaakreceptoren (die zich vooraan op de tong bevinden). Door deze activatie zouden endorfines vrijkomen, die zorgen voor een analgetisch effect. Het feit dat bij ratten tijdens pijnlijke procedures dit analgetisch effect opgeheven kan worden door opiod-antagonisten, ondersteunt deze hypothese. Daarnaast merkt men geen effect als men de suikeroplossingen via een maagsonde toedient. Naast het vrijkomen van endogene opioden zorgt het zuigen (non-nutritive sucking) voor een tactiele prikkeling van de mondmucosa, zodat de neonaat als het ware wordt afgeleid. (Allegaert, De Jonge, & Tison, 2005) Deze hypothese is echter nog niet bevestigd bij neonaten. In een recente studie van Gradin et al verminderde het toedienen van een opiod-antagonist het analgetisch effect van (oraal toegediende) glucose niet (Gradin et al., 2002). Zoals hieronder weergegeven, is de doeltreffendheid van suikeroplossingen in verschillende studies aangetoond. Het onmiddellijk analgetisch effect van een suikeroplossing is hoogstwaarschijnlijk het gevolg van het vrijkomen van endogene morfinederivaten. De werking zou enerzijds kunnen verklaard worden door een rechtstreekse controle op de nociceptieve zenuwbanen, maar anderzijds ook door stimulatie van de smaakreceptoren ter hoogte van de punt van de tong door de zoete smaak. Dit zou de vrijlating van endorfines bevorderen. (Blass & Watt, 1999) In een recente studie van Taddio werd de effectiviteit van sucrose als pijnstilling bij verschillende pijnlijke medische interventies (intramusculaire injectie met vitamine K, venepunctie voor screeningstest en hielprik) onderzocht bij 240 terme neonaten. De ene

31


groep kreeg 2 ml met 24% sucrose oplossing vr alle pijnlijke interventies, de andere groep kreeg een placebo-oplossing. De pijn werd gemeten aan de hand van de PIPP-schaal. Er werden lagere pijnscores genoteerd in de groep met sucrosetoediening, maar de pijnscores bij de intramusculaire injectie en de hielprik verschilden niet significant van die van de placebogroep. Bij de venepunctie waren de verschillen wel significant. (Taddio et al., 2008) In een review van 21 studies werd de effectiviteit van sucrose als pijnbestrijding onderzocht. Hieruit suggereerde men dat de optimale dosis nog niet gekend is, maar dat sucrose veilig en effectief is bij pijnlijke procedures. De neonaten huilen beduidend minder intens en minder lang tijdens en na de pijnlijke procedure zoals hielprik en bloedafname. De onderzoekers melden echter wel dat de toediening van sucrose oraal slechts een korte periode werkt. (Stevens, Yamada, & Ohlsson, 2004) Bauer gaf tijdens zijn onderzoek 2ml glucose 12%, 24%, 30% of steriel water voor een venepunctie. De neonaten die glucose 24% en 30% kregen, huilden minder ten opzichte van de neonaten die 12% of steriel water kregen. Orale glucose toegediend voor een venepunctie verlicht de pijn bij neonaten, maar de onderzoeker meldt wel dat er nog steeds stress is omdat hij een toename van de zuurstofopname, energieverbruik en hartslag noteert. (Bauer & Ketteler, 2004) In een onderzoek met 240 terme neonaten ging men tijdens pijnlijke interventies het effect van sucrose 24% na. De ene groep neonaten kreeg 2 minuten voor de procedures sucrose 24%, de andere kreeg een placebo-oplossing. Hielprikken, een venepunctie en een intramusculaire inspuiting werden uitgevoerd tijdens de eerste 2 dagen na de geboorte. De gemiddelde pijnscores bij de sucrosegroep waren lager dan bij de placebogroep tijdens een venepunctie. Tijdens de intramusculaire injectie en de herhaalde hielprikken ter bepaling van de glycemie vertoonden de pijnscores van beide groepen geen significante verschillen. Dat sucrose een analgetisch effect heeft tijdens een venepunctie werd reeds meermaals aangetoond in voorgaande studies. Verbazend was wel het feit dat geen analgetisch effect werd opgemerkt tijdens de herhaalde hielprikken, in tegenstelling tot wat eerdere studies aantoonden. Een verklaring hiervoor kan worden gegeven door de technische procedure, de postnatale leeftijd en het tijdstip van pijnmeting. In deze studie werden de intramusculaire injectie en de hielprikken gegeven nog binnen de 12 uur na de geboorte. Eerdere studies bestudeerden het effect van glucose na de eerste dag na de geboorte. In de eerste uren na de geboorte zijn significante concentraties -endorfines aanwezig. Het is mogelijk dat sucrose geen supplementair voordeel biedt bovenop de fysiologische -endorfine-levels. Het analgetisch effect kan ook afhangen van het tijdstip waarop de pijn gemeten werd. Bij dit onderzoek werd pijn gemeten tijdens de procedure, terwijl andere studies pijn meten tot enkele minuten na de procedure. Het kan zijn dat sucrose vooral een kalmerend heeft na de procedure, wanneer de pijnpiek reeds achter de rug is. Tenslotte werd een automatische lancet gebruikt tijdens de test, die slechts 1 druppel bloed verzamelt. Dit geeft minimale pijn, misschien te weinig voor een meetbaar resultaat wat de werking van sucrose betreft. De effectiviteit van sucrose tijdens de eerste 2 levensdagen van de neonaat lijkt beperkt. We vermelden er wel bij dat de gebruikte pijnschaal (PIPP-schaal) mogelijk de neonatale pijn niet adequaat heeft kunnen meten. (Taddio et al., 2008) Hoewel verschillende onderzoeken aantonen dat het gebruik van glucose/sucrose pijnstillend werkt, is uit een recente studie van Slater gebleken dat neonaten die sucrose/glucose toegediend kregen wel dezelfde pijnervaring zouden hebben, maar hier minder op reageren. In dit onderzoek diende men iedere neonaat in de interventiegroep 2 minuten voor de hielprik een 24% sucrose-oplossing toe. De neonaten in de controlegroep kregen steriel water toegediend. Bij iedere neonaat werd EEG, ECG, EMG, ademhaling en gelaatsuitdrukking onderzocht voor, tijdens en na de hielprik. Hieruit kon men concluderen dat er op het

32


hersenniveau geen significant verschil was tussen de groepen. Ook de reflexen in het ruggenmerg waren gelijkaardig. Maar de neonaten die sucrose kregen toegediend, vertoon-den geen pijnervaring in hun gelaatsuitdrukking. Het onderzoek toont m.a.w. aan dat er een verschil is tussen pijnexpressie of pijngedrag enerzijds en pijnverwerking in het centrale zenuwstelsel anderzijds. De onderzoekers vinden suikerdranken geen effectief middel voor pijnbestrijding bij neonaten omdat meer en meer blijkt dat dit zowel op korte als op lange termijn gevolgen kan hebben op de neurologische ontwikkeling van het kind. (Slater et al., 2010) Prof. Dr. Allegaert reageerde hier reeds op: Het toedienen van sucrose of glucose bij acute pijn in deze groep is nog altijd zinvol om de acute reacties te temperen. Het onderzoek toont wel aan dat er een verschil is tussen pijnexpressie of gedrag enerzijds en pijnverwerking in het centraal zenuwstelsel anderzijds. Een maximaal analgetisch effect na het toedienen van een orale sucrose-oplossing wordt bereikt na 2 minuten (Stevens, Yamada, & Ohlsson, 2004). En druppel (=ongeveer 0,05 ml) of enkele druppels glucose 30% of sucrose 24% volstaan voor een prematuur; voor terme neonaten is 1 ml aangewezen (De Lima, 2010). Indien de pijnlijke interventie langer duurt (> 5 minuten) dient men best nogmaals glucose of sucrose toe (Mokhnach et al., 2010). Hyperalgesie wordt niet voorkomen met de toediening van sucrose/glucose bij herhaalde pijnlijke procedures. De pijn wordt immers niet weggenomen, enkel verlicht. (Taddio et al., 2009) Sucrose/glucose kritisch We bekeken ook de eventuele risicos die verbonden zouden (kunnen) zijn aan het gebruik van glucose of sucrose. Vooreerst is er het risico op hoesten of braken wanneer de glucose in de mond gedruppeld wordt. Aandacht voor de manier waarop dit gebeurt, kan deze risicos beperken. Ten tweede is er de bezorgdheid voor het effect van glucose op de glycemie. De hoeveelheden die in dit werk worden voorgesteld, blijken geen effect te hebben op de glycemie. Vervolgens wordt het risico op necrotiserende enterocolitis (NEC) genoemd (wij vermelden dit ter volledigheid). Onderzoeken toonden tot nu toe geen associatie tussen het (gelimiteerd) gebruik van glucose/sucrose en NEC of intraventriculaire bloedingen. Over het effect van sucrose op de neurologische ontwikkeling dient nog verder onderzoek te gebeuren. Ondanks het grote aantal studies waaruit blijkt dat sucrose een efficint en veilig middel is om de pijnresponsen te verminderen, bleek uit n studie dat hoge dosissen sucrose bij prematuren geboren na minder dan 31 weken zwangerschap resulteerden in lagere scores wat betreft motorische ontwikkeling, alertheid en orintatievermogen (deze test werd afgenomen wanneer de prematuur zijn terme datum ongeveer had bereikt). In deze test waren er echter geen dagelijkse limieten voor wat de hoeveelheid sucrose betreft. Deze bevindingen werden in geen enkele andere studie bevestigd. (Mokhnach et al., 2010)

33


2.8.2. Niet-farmacologische pijnbestrijding Recent wordt er naast farmacologische pijnreducerende maatregelen meer en meer aandacht besteed aan niet-farmacologische pijnreducerende maatregelen. Onder niet-farmacologische maatregelen verstaan we skin-to-skin contact, massage, borstvoeding, sensorische saturatie, niet-nutritief zuigen, muziek, inbakeren. Verschillende mechanismen liggen aan de basis va

VAN KNUFFEL TOT SIROOP - Vroedvrouwen.be knuffel tot... · interne promotoren begeleidden ze ons...

Documents

Transcript of VAN KNUFFEL TOT SIROOP - Vroedvrouwen.be knuffel tot... · interne promotoren begeleidden ze ons...