uw welzijn verdient onze beste zorg

Het XYZ van HCV en HPDodonaeus 2012Lode Van Overbeke

XYZ van HCV

HCV : waar stonden we ?

• Therapie:– Pegylated interferon, 1 x sc per week– Ribaverine 200 mg, 2 - 2 à 3 co per dag

• Duur - Slaagpercentages– Type 1 : 48 weken - 50%– Type 2 en 3 : 24 weken – 80 %– (Type 4 en 5 en 6 : 48 weken - 60 %)

Zomer 2012: protease inhibitoren

Protease inhibitoren

• Enkel voor type 1• Triple-therapie : geassocieerd aan ‘back-bone’

– Peginterferon sc 1 x per week– Ribaverine 200 mg, 2 – 2à3 co per dag

• Slaagpercentage naar70%• Welke

– Telaprevir (Incivek® Janssen)– Boceprevir (Victrelis® MSD)

• COMPLEX – veel pillen – veel ‘stopping-rules’

• Telaprevir/boceprevir dosis mag niet gereduceerd of herstart éénmaal gestopt

Telaprevir Boceprevir 750mg (twee 375mg co)

peroraal 3 x daags met (vettig) eten

geen lead-in Gedurende 12 weken met

Peg-IFN/RBV Bijkomende 12 or 36 weken Peg-

IFN/RBV

800mg (vier 200mg co) peroraal 3 x daags met eten

4-weken Peg-IFN/RBV lead-in Gedurende 24, 32 of 44 weken met

Peg-IFN/RBV Bijkomende 12 weken

Peg-IFN/RBV zo stop BOC op Week 36

Peg-IFN: peginterferon; RBV: ribavirin

Telaprevir

240 4812 364Weeks

STOP

PR

Telaprevir+ PR PR

Non-cirrhotic naïves and relapsers achieving undetectable HCV RNA at Week 4 and 12 (eRVR)

Non-cirrhotic naïves and relapsers without eRVR Partial and null responders Patients with cirrhosis

HCV RNA If >1000 IU/mL at Week 4 or 12:discontinue all drugs

If detectable at Week 24 or 36:discontinue PR

Boceprevir

PRlead-in BOC + PR*

0 48284 8 24

BOC + PR

36

PR

12

*This regimen has only been tested in patients who have failed previous therapy who were late responders

STOP

BOC + PR

28

Null responders Patients with cirrhosis

Treatment-naïve without cirrhosis who achieve undetectable HCV RNA at Weeks 8 and 24

Weeks

Non-cirrhotic treatment-naïve with detectable HCV RNA at Week 8 but undetectable at Week 24*

Non-cirrhotic relapsers and partial responders

HCV RNA If ≥100 IU/mLdiscontinue all

drugs

If detectablediscontinue all

drugs

Bijwerkingen

• Peg-IFN/RBV:– Vermoeidheid, hoofdpijn, nausea, spierpijn, koorts– Anaemie en neutropenie– Depressie, insomnia, prikkelbaarheid– Rash

• Bijkomende bijwerkingen– Telaprevir : rash, jeuk, anaemie, anorectale klachten,

nausea en diarree– Boceprevir: anaemie, droge huid, dysgeusie, rash ,

neutropenie

Treating patients with mild or moderate rash Use topical corticosteroids* Permitted systemic antihistaminic drugs may be tried for the treatment of associated

pruritus Limit exposure to sun/heat and wear loose-fitting clothes

Rash

Mild

Moderate

Monitor for progression or systemic symptoms until the rash is resolved

For moderate rash, consider consultation with a specialist in dermatology. For moderate rash that progresses, permanent discontinuation of telaprevir should be considered

If the rash does not improve within 7 days following telaprevir discontinuation, ribavirin should be interrupted. Interruption of ribavirin may be required sooner if the rash worsens despite discontinuation of telaprevir

Peginterferon alfa may be continued unless interruption is medically indicated

For moderate rash that progresses to severe (≥50% body surface area), permanently discontinue telaprevir

*Concomitant use of systemic dexamethasone with telaprevir may result in loss of therapeutic effect of telaprevir. This combination should be used with caution or alternatives should be considered Telaprevir EU SmPC

Telaprevir - rash

Severe: extent of rash >50% of body surface area or associated with significant systemic symptoms, mucous membrane ulceration, target lesions, epidermal detachment

SCAR: generalized bullous eruption, drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS), Stevens-Johnson Syndrome (SJS)/toxic epidermal necrolysis (TEN), acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP), erythema multiforme (EM)

TELAPREVIR must not be restarted if discontinued

Rash

Severe

SCAR?

Permanently discontinue telaprevir immediately. Consultation with a specialist in dermatology is recommendedMonitor for progression or systemic symptoms until the rash is resolved. If no improvement within 7 days of stopping telaprevir (or earlier if rash worsens), sequential or simultaneous interruption or discontinuation of ribavirin and/or peginterferon should be considered

Permanent and immediate discontinuation of telaprevir, peginterferon and ribavirin is requiredConsult with a specialist in dermatology

Telaprevir EU SmPC

Telaprevir - rash

Boceprevir : anaemie

http:/

160

150

140

130

120

110

Mea

n +

/– S

E

T12/PR (750mg q8h)Placebo/PR48

2 4 6 8 10 12 14 16 20 24 28 36 48 BL

Weeks

EPO veel gebruikt in de studies, in België niet terugbetaaldMeer marge om ribaverine te reduceren Transfusie ?

GENEESMIDDELEN INTERACTIES !!!

TAKE HOME protease inhibitoren

• Enkel type 1• Complex en veel pillen• GENEESMIDDELEN INTERACTIES !!!

– NIETS ASSOCIËREN ZONDER TE VERIFIËREN– anticonceptie

• GEEN DOSIS REDUCTIES• DUUR : tot 50,000 euro per behandeling

XYZ van HP

HP : indicatie tot therapie

• Strict (Maastricht III):– Maag en duodenale ulcera. Zowel actieve als doorgemaakte – Atrofische gastritis– MALT lymfoom van de maag– Familiaal maagkanker (eerste graadsverwanten) of volgende op

resectie van maagkanker

Indicatie tot therapie

• Andere :• Onverklaarde ferriprieve anaemie (dus negatieve colonoscopie)• ITP (idiopathische thrombocytopenische purpura)• Vóór start (langdurige) NSAID therapie• Dyspepsie : beperkt effect (N.N.T. 12 dwz 12 patiënten dienen behandeld

te worden om één patient te doen genezen), is wel kosten-baten en effectiever dan langdurig PPI.

• Preventie maagkanker bij hoog-risico patiënten– Bij langdurig PPI gebruik > 1 jaar (preventie atrofische gastritis)– Familiaal – persoonlijke voorgeschiedenis– Ernstige pan-gastritis, corpus-dominante gastritis, ernstige atrofie– Omgevingsfactoren : zwaar nicotine abusus, werkers in stof, kool, kwarts, steengroeves

Resistentie probleem

• Resistentie op claritromycine is problematisch– Klassieke triple therapie : 10 – 30 % succes

• Amoxycilline resistentie : zeer zeldzaam• Metronidazole resistentie in vitro

– Heeft minder gevolg in vivo– Hoger en langer doseren

Maastricht IV consensus

• Claritromycine-bevattende triple therapie moet verlaten worden in regio’s met hoge resistentie (> 15 à 20 %) zonder voorafgaand gevoeligheidstesten

UEGW Stockholm 2011, Gut 2012 ; 61:646-664

Maastricht IV – hoge resistentie 1ste lijn

• Bismuth-bevattende quadruple therapie– Probleem van beschikbaarheid

• Zo deze niet beschikbaar : sequentiële therapie– Succesratio 75% zo claritro-resistentie

Voorstel eerste lijn : sequentiële therapie

Dag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Amoxicilline 2 x 1 g per dag

Claritromycine 2 x 500 mg per dag

+

Tinidazole/metro 2 x 500 mg per dag

PPI 2 x 40 mg per dag

Of bismuth bevattend (zo beschikbaar)

• Bismuth• Metronidazole 250 mg, 4 x per dag• Tetracycline HCL 500 mg, 4 x per dag• PPI 40 mg, 2 x per dag 10 à 14 dagen

Tweede lijn zo hoge resistentie. Maastricht IV

• “levofloxacine containing triple therapy” is recommended

• “rising rates of levofloxaxine resistance should be taken into account”

probleem in België

Practisch tweede lijn

• Bismuth quadruple zo initieel sequentieel (of vice verca

• Testen gevoeligheid (zeker aan te raden voor derde lijn)– Speciale cultuurbodems, best telefonisch af te

spreken

Alternatieve schema’s• Rifabutine 2 x 150 mg dd PLUS amoxy 2 x 1 g dd PLUS PPI 2 x 40 mg

dd• (Levofloxacine 1 x 500 mg dd PLUS amoxy 2 x 1 g dd PLUS PPI 2 x 40

mg dd)• • Alternatieve sequentiële:• PPI 2 x 40 mg dd, amoxy 2 x 1 gg (d1-d5) , levofloxacine 2 x 250 à 500 mg

(d6-d10) tinidazole/metronidazole 2 x 500 mg (d6-10)

• striktheid indicatie tot eradicatie ?

Penicilline allergie

• Bismuth quadruple

Controle eradicatie

• Na twee weken stop PPI (anti-H2 mag verder gegeven worden)

• 4 weken na eradicatie therapie

uw welzijn verdient onze beste zorg

Dank