UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam (https://dare.uva.nl)

UvA-DARE (Digital Academic Repository)

Het leek voor anderen

Rozema, F.R.

Publication date2013Document VersionFinal published version

Link to publication

Citation for published version (APA):Rozema, F. R. (2013). Het leek voor anderen. (Oratiereeks; No. 479). Universiteit vanAmsterdam. http://www.oratiereeks.nl/upload/pdf/PDF-6458weboratie_Rozema_-_DEF.pdf

General rightsIt is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s)and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an opencontent license (like Creative Commons).

Disclaimer/Complaints regulationsIf you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, pleaselet the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the materialinaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: https://uba.uva.nl/en/contact, or a letterto: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. Youwill be contacted as soon as possible.

Download date:16 May 2021

Het leek voor anderen

Het leek voor anderen

Rede

uitgesproken bij de aanvaarding van het ambtvan bijzonder hoogleraar Medisch Tandheelkundige Interactie

aan de Universiteit van Amsterdamop vrijdag oktober

door

F.R. Rozema

Dit is oratie , verschenen in de oratiereeks van de Universiteit van Amsterdam.

Opmaak: JAPES, AmsterdamFoto auteur: Jeroen Oerlemans

© Universiteit van Amsterdam,

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen ineen geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze,hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zondervoorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel B Au-teurswet j° het Besluit van juni , St.b. , zoals gewijzigd bij het Besluit van augus-tus , St.b. en artikel Auteurswet , dient men de daarvoor wettelijk verschuldigdevergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus , AW Amstelveen). Voorhet overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatie-werken (artikel Auteurswet ) dient men zich tot de uitgever te wenden.

Mevrouw de Rector Magnificus,Mijnheer de Decaan,College van Curatoren van de bijzondere leerstoel Medisch TandheelkundigeInteractie,Leden van het Bestuur van de Stichting Aja Ramakers-Koning,Dames en Heren,

U kent vast de film Back to the future, die in de tachtiger jaren furore maakte.Het verhaal gaat over een teenager die per ongeluk dertig jaar terug in de tijdreisde. Daardoor moest hij ervoor zorgen dat zijn ouders op high school leef-tijd samen kwamen om zo zijn eigen bestaan te redden.

Ik kan mij voorstellen dat u zich afvraagt hoe de relatie zou kunnen zijnmet de boodschap van mijn rede. In het begin van mijn rede wil ik u duidelijkmaken dat we anno weer terug zijn in de e eeuw. Uiteraard niet in deontwikkelde kennis en vakmanschap. Maar wel in de relatie tussen weten-schappelijk onderwijs en onderzoek in de geneeskunde en de dagelijkse be-roepsuitoefening in de tandheelkunde en vice versa.

Ik neem u twee eeuwen terug in de tijd. Wees gerust. Ik beloof u: ik zal uniet gaan vermoeien met een historisch exposé over tweehonderd jaar tand-heelkunde.

Toch begin ik even voor een goed begrip in ... : bij wet wordt bepaalddat alle medische beroepsbeoefenaren eenzelfde opleiding krijgen. De tand-heelkunde wordt dan beschouwd als een medisch specialisme te volgen nahet verkrijgen van de artsentitel. De periode vóór kenmerkte zich dooreen uiterst breed en ongestructureerd veld van beroepsbeoefenaren in de ge-neeskunde. Onder de beroepsbeoefenaren in die tijd bevonden zich de zoge-heten tandmeesters. In krijgt deze beroepsgroep – weliswaar onder pro-test van de medici – een afzonderlijke bevoegdheid tot de uitoefening dertandheelkunde. Reden: een tekort aan menskracht. Helaas verloor de oplei-ding tot tandmeester door deze maatregel zijn basis in het wetenschappelijkonderwijs en onderzoek. Een basis die halverwege de e eeuw voor de medicitoch vanzelfsprekend was.

Na een voor de tandheelkunde politiek en vakmatig tumultueuze periodekreeg zij pas medio e eeuw een volwaardige academische status. Wederomwerd de opleiding op een deel van de artsenopleiding gebaseerd.

In deze context gezien is het opmerkelijk dat de stichting Aja Ramakers-Koning de Universiteit van Amsterdam heeft verzocht een leerstoel in de Me-disch Tandheelkundige Interactie (MTI) in te stellen. En zoals in de vacature-tekst verwoord stond. Ik citeer: “de leerstoel richt zich op wetenschappelijkonderzoek en onderwijs dat de brug kan slaan tussen het medisch en tand-heelkundig handelen in zowel de tandheelkundige als medische beroepsprak-tijk”. Einde citaat. Conclusie: kennelijk hebben we in het huidig tandheelkun-dig onderwijs en daarmee in de beroepsuitoefening onderweg een afslaggemist. En zo, simpel gezegd ben ik weer ‘Back to the future’.

Vanaf het verkrijgen van de academische status medio ste eeuw was ersprake van een zesjarig curriculum waarin binnen de tandheelkunde het ge-neeskundig onderwijs overwegend gegeven werd door senior docenten enhoogleraren uit de faculteit geneeskunde. Onderwijs dat in de kandidaatsfasegezamenlijk aan studenten geneeskunde en tandheelkunde werd gegeven. Eennadeel daarvan was dat de aangeboden stof niet toegerust leek op de uiteinde-lijke beroepsuitoefening in de tandheelkunde. Na het kandidaatsexamen ver-dween ‘de geneeskunde’ snel uit het tandheelkundig onderwijs. Voornamelijkonderwijs in het technisch handelen nam haar plaats in.

Kansen om het geneeskunde onderwijs voor de tandheelkunde meer toege-past te maken kwamen nog verder onder druk te staan door overwegend poli-tieke overwegingen om in de jaren zeventig studierichtingen in te korten.Voor de tandheelkunde betekende dit een reductie van een zes- naar een vijf-jarig curriculum. Daarenboven raakte in deze periode de tandheelkunde stu-die organisatorisch steeds zelfstandiger. Kortom, mogelijk onbewust en onge-wild raakte de tandheelkunde geïsoleerd van de geneeskunde. Het behoeftgeen betoog dat de inrichting van het onderwijs de taakopvatting van de tand-arts beïnvloed. Hetgeen zich uit in de patiënten behandeling en daarnaast zijnuitstraling heeft op de maatschappij.

Illustratief voor het isolationisme dat tot tekortkomingen leidde is een be-slissing van het tandheelkundig specialisme Mondziekten, Kaak- en Aange-zichtschirurgie: vanaf januari werd een dubbele vooropleiding – zoweltandheelkunde als geneeskunde – vereist om in het specialistenregister opge-nomen te worden. De kaakchirurg, tegenwoordig omgedoopt tot Mondziek-ten, Kaak- en Aangezichtschirurg, afgekort MKA-chirurg, beweegt zich bijuitstek op het snijvlak van tandheelkunde en geneeskunde. Deze heeft een

HHEETT LLEEEEKK VVOOOORR AANNDDEERREENN

sterke traditie op het gebied van wetenschappelijk onderzoek en verbindtdaarmee indirect beide vakgebieden.

Vanaf verschenen enkele rapporten op verzoek van de minister vanVolksgezondheid over de mondzorg. De aanleiding tot het opstellen van dezeonderzoeksrapporten werd aanvankelijk ingegeven door toekomstige capaci-teitsproblemen. Denk aan trends als de vergrijzing gekoppeld aan het langerbehoud van eigen tanden en kiezen en een verhoogde zorgzwaarte. Vrij ver-taald, een verhoogde zorgzwaarte betekent: we kunnen technisch meer endaarmee neemt de complexiteit van de behandeling toe. Een andere trend iseen onevenwichtige leeftijdsopbouw van tandartsen. Het geschetste capaci-teitsprobleem zou opgelost kunnen worden door een verhoogde inzet entaakaanpassing van de mondhygiënist-nieuwe-stijl. Binnen dit kader zou ookeen tandarts-nieuwe-stijl passen met een opleiding die ‘wetenschappelijkheiden de beroepsgerichtheid ... op een hoger plan brengen’. De curricula van detwee opleidingen zouden daarbij met een jaar verlengd worden naar vier jaarvoor de mondhygiënist en zes jaar voor de tandarts. Ook werd expliciet be-noemd dat door de aanpassing een verlaging van de instroom bereikt kanworden van nieuw op te leiden tandartsen. Het bevreemdt u wellicht niet datde politiek er snel uit was. Volgens een advies aan het ministerie werd in

besloten een verlaagde numerus fixus in te stellen, naast een nieuw verlengdcurriculum, taakherschikking en zorgsubstitutie naar goedkopere werkers.

Beste toehoorders, de paradox was geboren! Het capaciteitsprobleem werdopgelost met het inkrimpen van de instroom van nieuwe studenten tandheel-kunde. Ongewenst of niet, hiermee begon voor de tandheelkunde een nieuwtijdperk, een nieuwe kans. De tandheelkunde faculteiten stelden in reactiehierop voor het onderwerp ‘medische wetenschappen’ uit te breiden met;oral medicine, medische diagnostiek en risicogroepen.’ Maar ook met ‘... mond-en kaakchirurgie’. De uitbreiding in deze aandachtsgebieden zou daarmeemoeten verdubbelen. Arme student, maar ook dé kans om aansluiting met degeneeskunde terug te winnen?

Was het maar zo. De praktijk blijkt namelijk vaak weerbarstiger dan detheorie. Het is moeilijk te zeggen waardoor studenten aangetrokken wordentot de tandheelkunde. Het beeld: de tandheelkunde-nieuwe-stijl ontmoet denieuwe generatie. Een generatie die juist door het zogeheten ‘cosmetische’aspect van het beroep lijkt aangetrokken en minder of in zijn geheel niet doorgeneeskundige of chirurgische aspecten van het vak. Daarmee lijkt het curri-culum voor ANDEREN. Want die taakherschikking – waarin klein chirur-gische verrichtingen door de tandarts worden overgenomen van de MKA-chirurg – zorgt ervoor dat deze laatste groep de aansluiting met de tandheel-kunde juist kan gaan verliezen in plaats van de beoogde aansluiting. In Enge-

FF .. RR .. RROOZZEEMMAA

land is daar al sprake van. Met als negatief resultaat een indirect effect vankwaliteits- en kennisverlies binnen de tandheelkundige kolom. Een natuurlij-ke liaison die de tandheelkunde op ziekenhuisniveau verbindt met de genees-kunde en andersom raakt zoek. We denken eindelijk de juiste afslag gevondente hebben, maar onze goede bedoelingen ten spijt, raken we wederom verderweg van ons doel: in plaats van de brug te slaan tussen de geneeskunde en detandheelkunde, halen we hem óp.

Mond, lijf en leden

Ik noemde aan het begin van mijn oratie de nieuwe leerstoel genaamd: Me-disch Tandheelkundige Interactie. Een naam die de stichting Aja Ramakers-Koning uit overtuiging en met visie op de toekomst heeft gekozen. En destichting wist waarover ze het had. Zij was immers voortgekomen uit de on-derwijs- en onderzoeksactiviteiten op het gebied van Algemene Ziekteleer enInwendige Geneeskunde voor de tandheelkunde. Alleen begonnen, langzaameen team opbouwend, is emeritus hoogleraar Luzi Abraham-Inpijn tot hierin met overtuiging jaar actief geweest.

De wervingsadvertentie voor de leerstoel maakt de doelstelling helder: on-derzoek uitgevoerd binnen de leeropdracht moet een brug slaan tussen hetmedisch en het tandheelkundig handelen in de respectievelijke beroepsprak-tijken. En moet bovenal relevant zijn voor de dagelijkse praktijk van zoweltandartsen als artsen. Evenzo geldt dit voor het ontwikkelen en uitvoeren vanonderwijs op dit vakgebied. Naar mijn mening een zeer eervolle opgave diepast bij de ontwikkeling binnen de gezondheidszorg.

Ik noem u vijf belangrijke interacties tussen de tandheelkunde en genees-kunde:. een groot aantal ziekten en/of de behandeling daarvan heeft manifestaties

in de mond-, keelholte en hals;. een ongezonde mond kan consequenties hebben voor de algemene ge-

zondheid;. bijwerkingen en interacties van voorgeschreven medicatie geven regelma-

tig; manifestaties in mond, keel en hoofd/halsgebied;. ziekten en de werking van geneesmiddelen kunnen consequenties hebben

voor het tandheelkundig handelen;. medische noodsituaties die zich al dan niet als gevolg van tandheelkundig

handelen in de praktijk voordoen.

HHEETT LLEEEEKK VVOOOORR AANNDDEERREENN

Dit klinkt misschien nog wat abstract dus voor een beter beeld geef ik u viervoorbeelden van deze interacties:. Ten eerste suikerziekte – diabetes mellitus. Deze ziekte gaat vaak gepaard

met een droge mond, een toegenomen kans op tandvleesontstekingen diemeer kans hebben om sneller in ernst toe te nemen. Ook komen vaakschimmel infecties in de mond voor en is het risico op cariës groter. Be-kend is dat ernstige tandvleesontstekingen op hun beurt er voor zorgendat de diabetes moeilijk te reguleren is.

Zo zijn er meerdere studies die suggereren dat er bij patiënten met ernstigetandvleesontstekingen niet alleen lokaal effecten hebben, maar ook door hetgehele lichaam.. Een tweede voorbeeld. Een ongezonde mond kan bij patiënten met een

hartklepprothese of een aangeboren hartafwijking grote risico’s opleve-ren. Zeker als het nodig is deze patiënten tandheelkundig of kaakchirur-gisch te behandelen. Een risico is het ontstaan van endocarditis, een ont-steking van de bekleding van het hart of hartkleppen. Dit is mogelijk eengevolg van deze behandeling. Deze ontsteking kan ernstige levensbedrei-gende gevolgen hebben.

Ook wordt verondersteld dat bijvoorbeeld knie-, heup of schouderprothesesontstoken kunnen raken ten gevolge van tandheelkundige of kaakchirurgi-sche behandelingen.. Als derde voorbeeld noem ik de ongunstige bijwerking van geneesmidde-

len, in dit geval de bisfosfonaten. Osteoporose, ofwel botontkalking, komtwereldwijd veel voor. Ook in Nederland lijden naar schatting .mensen hieraan. Naast leefstijladviezen worden bij ongeveer . vanhen bisfosfonaten voorgeschreven. Bisfosfonaten gaan de botontkalkingtegen maar helaas is gebleken dat bij een aantal patiënten in de mondernstige botontstekingen kunnen ontstaan die het lokaal afsterven vankaakbot veroorzaken. De behandeling hiervan is vaak zeer lastig. Het risi-co op deze complicaties lijkt op basis van de huidig beschikbare gegevensnog laag, minder dan , procent. Worden deze bisfosfonaten daarente-gen gebruikt bij de behandeling van kwaadaardige aandoeningen danworden percentages genoemd tot ongeveer procent.

. Een vierde en laatste voorbeeld is de werking van de antistollingsmedica-tie, in de volksmond: de bloedverdunners. Dat levert weer heel anderevraagstukken op voor de tandheelkunde en geneeskunde. Antistollings-medicatie wordt in de regel verstrekt aan patiënten met risico’s op be-roertes, trombose en hartinfarct. Bij behandelingen waarbij te verwachten

FF .. RR .. RROOZZEEMMAA

valt dat enig bloed vloeit kan continueren van de medicatie soms levens-bedreigende nabloedingen veroorzaken. Terwijl tijdelijk staken van demedicatie juist weer een verhoogd risico geeft op complicaties waartegende patiënt deze middelen voorgeschreven krijgt.

Vorm volgt substantie

... wat het onderwijs betreft. Kijken we naar het Raamplan Tandheelkunde enhet ACTA Opleidingsplan , dan lijken op papier de voorwaarden aanwe-zig om aan de ontwikkeling van de tandarts-nieuwe-stijl te voldoen. Ik vinddat de invulling van de opleiding nog in ontwikkeling is, ondanks dat de urenal gevuld zijn.

Een van de vier erkende basisbestanddelen in het curriculum van de zesja-rige opleiding tandheelkunde is de brede medische achtergrond. Deze zouuiteraard in diverse vormen onderwezen kunnen worden. Maar bovenal doordocenten met overzicht en overwicht over het vakgebied waarin ze top-on-derwijs geven. Uitdrukkelijk zal de top, waaronder de hoogleraren binnen hetvakgebied hierin substantieel moeten bijdragen. Hoewel deze top – vaak omexistentiële redenen – hierin gehinderd wordt door de dwingende eis van re-sultaat gericht onderzoek verrichten.

Ook valt er in toenemende mate veel voor te zeggen een zogenaamde‘brede bachelor’ binnen het domein van de medische wetenschappen in testellen. Immers, hiermee wordt een belangrijk begin gemaakt met het vindenvan natuurlijke partners in aanpalende deelgebieden waarmee later samen demedische en paramedische zorgverlening uitgevoerd gaat worden.

Na de brede medische basis volgt voor de student de toepassing van hetgeleerde. Dat kan vanzelfsprekend niet zonder begeleiding. De klinisch do-cent-tandarts die veelal zelf is opgeleid in een ander curriculum, moet dezestappen kunnen begeleiden. In de begeleiding bestaat echter een aanzienlijkrisico de focus te leggen op het technisch handelen. Terwijl het behandelenvan elke patiënt ook gebaseerd moet zijn op relevante medische en psycho-sociale achtergronden. En zoals altijd, heeft de docent een belangrijke voor-beeldrol. Als deze uitstraalt dat díe verantwoordelijkheid voor ANDEREN is,dan mogen we vrezen dat dit later bij de uiteindelijke zelfstandige beroepsuit-oefening van de student tot vergelijkbaar gedrag kan leiden. Een slechte zaakdie mijns inziens voorkomen kan worden door de docent hierin beter op teleiden en te begeleiden in die voorbeeldrol.

ACTA kent keuze profielen in de Masterfase, het tweede overwegend kli-nisch gedeelte van de opleiding. De Masterfase volgt de Bachelorfase. De Ba-

HHEETT LLEEEEKK VVOOOORR AANNDDEERREENN

chelor kent voornamelijk een theoretisch en preklinisch programma. De pro-fielen in de Master zijn bedoelt als klinische verdieping. Het vakgebied MTI isdaar een van. Profielen zijn echter keuzes met als gevolg dat niet alle studen-ten deze route volgen. Door de MTI in de klinische fase als profiel aan tebieden vergroten we het risico dat de kwaliteitsborging op medisch tandheel-kundig onderwijs ontoereikend is. Gemiddeld doen slechts van de Ma-ster studenten aan het profiel MTI mee. Het versterkt hiermee de kans dat bijde latere beroepsuitoefening hier een tekortkoming gecreëerd is. Resulterendin onvoldoende aandacht tijdens de patiënten behandeling voor de MTI as-pecten met alle risico’s van dien. Dat dit risico reëel is, wordt bevestigd doorde recent uitgevoerde Omnibus enquête. Uit deze enquête blijkt dat slechts procent van de tandartsen bij álle patiënten een medische ziektegeschiedenisafneemt.

Ook onderzoek uit naar aanleiding van de ‘Kennistoetsen’ van de ‘Ne-derlandse Maatschappij ter bevordering der Tandheelkunde’ afgekort – NMT– gaf aan in nieuwe toetsen onderwerpen op medisch gebied, medicijnen enmedische interactie te wensen.

Een saillant detail in dit kader is dat de tariefbeschikking van de Neder-landse Zorg Autoriteit (NZA) voor tandheelkundige zorg een aparte codekent voor het afnemen van een schriftelijke medische voorgeschiedenis. Hetis vast hineininterpretieren door te stellen dat dit aangeeft hoe de opstellersvan deze codelijst – de beroepsgroep – eertijds dachten over het ‘optionele’belang van de medische achtergrond van een patiënt. Maar laten we het erophouden dat het adagium ‘Wie betaalt, bepaalt’ stimulerend bedoeld is om hetafnemen van de medische voorgeschiedenis vooral wél te doen.

Kortom, binnen het ACTA voel ik een uitdaging maar ook volop kansenom het curriculum in detail maar ook in grote lijnen aan te laten sluiten bijwat de patiëntenzorg van de zorgverleners vereist. Maar even belangrijk: ookmag verwachten. Hierbij is het postacademisch onderwijs volgend maar ookvoor een deel leidend. Leidend, omdat deze vorm van onderwijs in hoge matenaast education permanente achterstallig onderhoud plegen inhoudt. En voorde inmiddels aanzienlijk grote groep allochtone zorgverleners als integratietraject functioneert om tot de Nederlandse standaard van tandheelkundige enmedische zorgverlening te komen.

Dat het hierbij niet om een verschijnsel in de marge gaat mag blijken uithet NIVEL rapport uit . In dit rapport wordt gesproken over een aan-zienlijke instroom van zorgwerkers vanuit andere lidstaten van de EuropeseUnie en daarbuiten. Volgens NIVEL mag men bij ongewijzigd beleid ver-wachten dat er jaarlijks ongeveer buitenlandse tandartsen instromen ter-wijl er ongeveer tandartsen uit de Nederlandse opleidingen instromen.

FF .. RR .. RROOZZEEMMAA

Artsen, tandartsen en MKA-chirurgen die elders zijn opgeleid, werken somsmet andere normen. En vaak met andere curricula en richtlijnen. Een blij-vende inspanning tot harmonisatie is in het belang van zowel zorgverlenersals patiënten.

Maar hoe ziet die Nederlandse standaard eruit? Een standaard is gebaseerdop best practices, en uit wetenschappelijk onderbouwd – evidence-based – on-derzoek verkregen richtlijnen. Dat is moeilijk, want in de tandheelkunde zijner nauwelijks van zulke richtlijnen. Ongemerkt zijn we daarmee in een vi-cieuze cirkel gekomen. Vanuit de ‘wetenschap’ wordt weinig geleverd dat vol-doende evidence heeft. En de evidence en ontwikkeling die daarin geleverdwordt, neemt de zorgverlener niet af. Resulterend in een tergend langzameinvoering van die evidence in de praktijkvoering.

Het is dan ook heel verleidelijk te pleiten voor het onmiddellijk invoerenvan verplichte bij- en nascholing als onderdeel van een kwaliteitssysteem. Ikvind dat een noodzakelijke stap niet alleen voor de praktijkvoering maar ookvoor het wetenschapsgebied. Een kwaliteitssysteem overigens dat ook ver-plichte intercollegiale toetsing met kwaliteitsvisitaties behelst naast actieve ge-structureerde richtlijn ontwikkeling onder onafhankelijke regie. Een verplichtinstrument dat de andere medische beroepsgroepen inmiddels al langere tijdhebben ingevoerd. Het door de beroepsgroep lang aanwezig verondersteldeeigen verantwoordelijkheidsgevoel dat op natuurlijke wijze zou leiden totspontane bij- en nascholing blijkt op los zand te zijn gebaseerd. In het kwali-teitsregister tandartsen (KRT) opgericht door de NMT worden door zelfrap-portage nascholingsactiviteiten vastgelegd. In dit register staat minder dan dehelft van de praktiserende tandartsen. Ook bleek uit eigen data van deNMT dat ten minste procent van de tandartsen nooit enige vorm van na-scholing volgde.

Gelukkig doet de NMT, de beroepsorganisatie waarvan ongeveer % vande tandartsen lid zijn, forse inspanningen de opgelopen achterstand in te ha-len. Een van de initiatieven van de NMT en ACTA hierin is het oprichten vaneen onafhankelijk richtlijnen instituut voor de tandheelkunde. Wat volgensmij niet helpt in deze materie is de in ontstane tweede beroepsvereni-ging, de ‘Associatie Nederlandse Tandartsen’ – de ANT. Een vereniging meteen niet onbetekenend aantal leden. In mijn visie ooit ontstaan uit voorname-lijk in de NMT teleurgestelde leden.

Het bestaan van een tweede beroepsvereniging werkt remmend op eerdergenoemde kwaliteitsinitiatieven. Het verzwakt de kracht en versplinterd defocus die het opzetten van kwaliteitsinitiatieven nodig hebben. Ook kan hetbij gevoelig geachte dossiers initiatieven doven door de angst voor het kanni-baliseren van het ledental ten gunste van de andere organisatie.

HHEETT LLEEEEKK VVOOOORR AANNDDEERREENN

Het is niet nieuw te pleiten voor een op enigerlei wijze incorporeren vantandheelkunde onderwijs in het geneeskundig curriculum. Hetzij in het basis-curriculum, dan wel in de coschappen. Ook zou het in de huisartsen speciali-satie behoren. De huisarts verwijst immers regelmatig naar KNO-artsen enPlastisch- of Algemeen chirurgen voor aandoeningen in de mond. Terwijl hetlogischer zou zijn naar de tandarts of MKA-chirurg te verwijzen. Want vanhen mag je de meeste kennis hierover verwachten.

Daarnaast wil ik me sterk maken voor toegepast onderwijs van de post-initiële differentiaties op gebied van met name implantologie en parodontolo-gie. Door het karakter van de uit hun vakgebied voortkomende meer inva-sieve ingrepen mag je verwachten hier extra risico’s op MTI gebied te lopen.Ook specialisten opleidingen van oncologen, radiotherapeuten, reumatolo-gen, dermatologen, hematologen of internisten behoeven aandacht. Deze spe-cialisten hebben in hun latere beroepsuitoefening te maken met orale mani-festaties als gevolg van door hun geïnitieerde therapieën. Andersom hebbenhun behandelingen vaak consequenties en soms ook risico’s voor tandheel-kundige behandelingen.

Valorisatie versterkt translationeel

MTI. Voor het ACTA een nieuw begin, maar bestaat dit vakgebied elders?Nee, maar toch ook ja.

Nergens in de wereld is bij mijn weten dit wetenschapsgebied zo benoemd.De naamgeving geeft bewust een accent aan náást maar ook een verbijzonde-ring bínnen het wetenschapsgebied dat internationaal wel Oral Medicine ge-noemd wordt. In Nederland gebruiken we sinds de naam ‘Orale Genees-kunde’ voor een leerstoel in Groningen, zeer verdienstelijk ingevuld doorcollega Arjan Vissink. Wat we onder Oral Medicine verstaan, verschilt echtervan land tot land. Als grootste gemene deler werden de slijmvlies- en speek-selklierafwijkingen, manifestaties in de mond van systemische ziekten en aan-gezichtspijn tot het domein van het wetenschapsgebied gerekend.

Trouw aan de leeropdracht richt ik mij op het opbouwen van een goedonderzoeksprogramma. Een programma waarbij de aandacht allereerst gaatnaar onderzoek dat weliswaar fundamenteel kan zijn, maar geboren is uit eenklinische vraagstelling. Hierbij zou ik de accenten willen leggen op een viertalonderzoeksgebieden. Allen ook gericht op het uiteindelijk kunnen vaststellenvan klinische praktijk richtlijnen.

FF .. RR .. RROOZZEEMMAA

Ten eerste

Een voortzetting van het onderzoek waarop Denise van Diermen is gepromo-veerd. Het heeft geleid tot het vaststellen van het zogenaamde ACTA proto-col. Dit protocol beschrijft het beleid bij tandheelkundige ingrepen tijdensantistollingsbehandeling.

Protocollen, zo ook deze, behoren niet in beton gegoten te zijn. Een proto-col is een dynamisch concept, afhankelijk van nieuwe inzichten en onder-zoeksresultaten.

In ons land bijvoorbeeld zijn inmiddels combinaties van bestaande anti-stollingsmedicatie toegepast die voordien niet gebruikelijk waren. Het effectvan deze combinaties is voor de tandheelkunde niet onderzocht. Het huidigeprotocol voorziet hierin niet. Ook zijn recent in Nederland een aantal nieuweorale antistollingsmiddelen, de zogeheten NOAC’s, geregistreerd. De intro-ductie is gepaard gegaan met veel wetenschappelijke discussie waarin onderandere genoemd wordt: de onbekende langetermijneffecten, het bloedingsri-sico bij patiënten met comorbiditeit en/of hogere leeftijd. Ook van belang isdat er niet een direct antidotum bestaat, een middel dat in een noodgeval hetanti-stollingseffect teniet kan doen.

Het is opvallend dat in de leidraad uitgegeven door de Orde van MedischSpecialisten (OMS) uitspraken gedaan worden over tandheelkundige ingre-pen en NOAC gebruik. Tandheelkundige ingrepen worden hier in hetzelfderijtje gezet als, ik citeer: ‘iedere ingreep waarbij goede lokale hemostase maat-regelen mogelijk zijn’ Einde citaat. Vanuit de tandheelkunde en de MKA-chi-rurgie weten we dat deze maatregelen lang niet altijd mogelijk zijn. Vanuitmijn wetenschapsgebied, ten behoeve van de tandheelkundige beroepsuitoe-fening voel ik derhalve een noodzaak de effecten van anti-stollingsmedicatiewaaronder de NOAC’s verder te onderzoeken.

Ten tweede

Als preventieve maatregel ter voorkoming van infecties wordt in een aantalgevallen bij voorgenomen tandheelkundige behandelingen antibiotica voorge-schreven. Er bestaan voor diverse onderwerpen richtlijnen ten behoeve vanantibiotica profylaxe. De bekendste is die ter voorkoming van endocarditis,ontsteking van de bekleding van hart of hartkleppen. Op de voet gevolgddoor richtlijn ter voorkoming van infecties van geïmplanteerde gewrichtspro-thesen. Over de zin en onzin van deze richtlijnen bestaat een forse weten-schappelijke discussie.

HHEETT LLEEEEKK VVOOOORR AANNDDEERREENN

Voor de endocarditis profylaxe geldt in Nederland een in essentie overge-nomen richtlijn van de American Heart Association (AHA). De richtlijn isgebaseerd op literatuuronderzoek. Het is haast amusant, ware het niet dat weover serieuze zaken spreken, dat het Britse richtlijnen instituut (NICE) opbasis van dezelfde literatuur als richtlijn voorschrijft GEEN antibiotica te ge-bruiken bij tandheelkundige ingrepen.

Met betrekking tot de profylaxis ter voorkoming van infecties van orthope-dische prothesen lijkt recentelijk een voor Amerikanen moedige stap geno-men te zijn. Heel voorzichtig suggereert de Amerikaanse vereniging voororthopedie te overwegen antibiotica NIET standaard voor te schrijven. In Ne-derland kennen we hierover geen richtlijn.

Is het onterecht voorschrijven van antibiotica erg? Jazeker! Het is bekenddat grootschalig gebruik van antibiotica tot resistentie leidt. Een bacteriesoortwordt ongevoelig voor de werking van een bepaald antibioticum.

Vanuit de tandheelkunde zal mijn wetenschapsgebied derhalve met objec-tief te controleren resultaten de zin en onzin moeten staven, ook in het belangvan de volksgezondheid.

Ten derde

Een derde richting schatplichtig aan de volksgezondheid is onderzoek naarorale complicaties die vaak voorkomen tijdens de behandeling van diversevormen van kanker. Mucositis, ontsteking van het mondslijmvlies komt daar-bij vaak voor. Naast meerdere andere complicaties zoals droge mond, ver-slikproblemen, smaakverlies etc. zorgt mucositis vaak voor bedreiging van deingezette behandeling. Onderbreken, uitstellen, of zelfs staken van de behan-deling ten gevolge van pijn, infectie en problemen met voedsel inname. Daar-naast leidt dit vaak tot verlengde ziekenhuisopname, verlies van kwaliteit vanleven en substantiële verhoging van de kosten.

De nadruk in het onderzoek moet denk ik liggen in het ontwaren van devoorspellende factoren die de reacties in de mondholte veroorzaken. Daarmeekunnen behandelregimes voor de mondholte ontwikkeld worden. Regimesmet doel de orale complicaties tijdens oncologische behandelingen voorspel-baar te minimaliseren.

Ten vierde

Focus op kwetsbare patiënten zoals de groeiende groep ouderen. Vaak licha-melijk kwetsbaar en/of met falend denkvermogen en geheugen verlies. Of degehandicapte, of de op een intensive care beademde patiënt. Allen met hun

FF .. RR .. RROOZZEEMMAA

specifieke risico’s en interacties op medisch en tandheelkundig gebied. Dezekwetsbare patiënten behoeven tandheelkundige regimes, afgestemd op hunsituatie. Nalaten van een toegepaste therapie kan hun algemene toestand ver-slechteren. Een patiëntengroep waarbij de zorgverleners in de mondzorg eenonvoorwaardelijke rol in de ketenzorg innemen.

Basis van (academische) patiëntenzorg

In de universiteit, maar ook daarbuiten, in de beroepspraktijk van de eerste-of tweedelijnszorg, gelden overwegend dezelfde regels. Dezelfde wetmatighe-den. In een poging met overtuiging daar invloed op te willen hebben zie iktenminste drie gebieden waar ik extra aandacht aan wil besteden. Onderwer-pen die goed passen bij het kwetsbare grijze overgangsgebied tussen de be-roepsbeoefening van de geneeskunde en tandheelkunde. Dat wat LEEKVOOR DE ANDER.

Allereerst denk ik daarbij aan risicomanagement. De in de vorige eeuwdoor de onderzoeksgroep onder leiding van Luzi Abraham-Inpijn ontwik-kelde Europese risicoanalysesysteem is hier een goed voorbeeld van. Bij depatiënt kan met behulp van een medische voorgeschiedenislijst op eenvoudigeen snelle wijze het risico op acute medische complicaties worden bepaald. Te-vens kunnen daardoor de juiste voorzorgsmaatregelen getroffen worden.

In het verlengde daarvan zijn verdiepte of andere risico’s aan de opper-vlakte gekomen. Te denken valt aan vaak oudere patiënten met polyfarmacie.Dan hebben we het over patiënten die meer dan vijf geneesmiddelen gebrui-ken die allen bijwerkingen en ongunstige wisselwerkingen met elkaar kunnenhebben. Uit onderzoek blijkt dat - procent van de -plussers, in totaalbijna een miljoen mensen, dagelijks vijf of meer verschillende geneesmiddelengebruiken. Regelmatig moet de tandarts bij deze patiënten ook medicatievoorschrijven, met alle risico’s van dien. De reeds besproken antistollingsmid-delen spelen hierin uiteraard ook een rol.

Deze langzaam in de tandartspraktijk geslopen complexe problematiekgeeft het risico dat de tandarts hier niet goed op toegerust is. Ook voor dezecategorie patiënten zullen risicoanalyse-instrumenten en procedures ontwik-keld moeten worden die de mondzorg onverkort veilig moet houden.

Een ander hoofdonderwerp in de patiëntenzorg is de toepassing van evi-dence based tandheelkunde maar ook geneeskunde. Dat zal een hele kluifworden. Eenduidige evidence is immers zeer schaars.

Wetende dat evidence een sleutelrol speelt in patiëntenzorg en geraakt doorde afwezigheid daarvan, zou de klassieke aanpak een herbezinning vereisen.

HHEETT LLEEEEKK VVOOOORR AANNDDEERREENN

Zorgverleners zijn meestal gefixeerd op een optimale behandeling. Patiëntendaarentegen zijn gericht op resultaat en voorspelbaarheid van hun behande-ling. Dit resultaat, de uitkomst is de maat die telt. Door deze maat tegenoverde symptomen, klachten en diagnoses die de patiënt bij aanvang van de be-handeling presenteerde te zetten, vormt zich de basis voor klinische richtlij-nen.

Als er al iets een prominente plek moet krijgen in klinische richtlijnen ont-wikkeling is het de ontwikkeling van een kwaliteitsinstrument. Een instru-ment dat door patiënten gerapporteerde resultaten van hun behandelingmeet. In goed Engels Patiënt Reported Outcome Measures, afgekort PROMs.Gegevens die ‘onder water’ tijdens de reguliere patiënten behandeling ge-structureerd verzameld worden.

Graag wil ik de methodiek binnen het HagaZiekenhuis, ontwikkeld in ge-zamenlijkheid met Henk Blom, KNO-arts én de afdeling MKA, hiervoor ge-bruiken en verder ontwikkelen.

We kunnen nu – na het bouwen van dit kwaliteitsinstrument – dit ‘vullen’met patiëntendata. Veel data waar met deels eenvoudige analyse en deels metmeer complexe datamining, ik zou haast zeggen academische modellering,voorspellers in de zorg bepaald worden. Een belangrijke doorbraak naar mijnmening.

Een handicap in de ontwikkeling van dit kwaliteitsinstrument is het ont-breken van gevalideerde diagnostische terminologie in de tandheelkunde.Ook hier een verschil met de geneeskunde; daar is deze diagnostische termi-nologie namelijk al lang ingevoerd. Maar hier ontwaar ik een moment van‘serendipiteit’. Op oktober jongstleden had ik het genoegen als lid van depromotiecommissie te opponeren tijdens de verdediging van het proefschriftbetreffende de ontwikkeling en het testen van de zogenaamde EZCodes, eentandheelkundige terminologie. Een enorme stap die de tandheelkunde onver-wachts ontsluit voor ontwikkelingen zoals die ook voor de geneeskunde ge-woon zijn.

Werck

Op een nieuwe leerstoel klimmen en het daarmee noodzakelijkerwijs ontwik-kelen van een onderzoeksprogramma is op zijn zachtst gezegd een uitdaging.Al zou je het misschien niet zeggen: maar ik ben een optimist.

Kort door de bocht is het zo dat financiering wordt aangetrokken doorbewezen wetenschappelijke prestaties zoals promoties, publicaties en citaties.Het programma dat afgelopen jaar in de steigers is gezet, heeft een aanzien-

FF .. RR .. RROOZZEEMMAA

lijke potentieel om deze financiering aan te trekken. Ook een programma datgrotendeels in de zwaartepunten van ACTA past. Een must in academischeonderzoek, al was het maar om uiteindelijk voor enige facultaire financieringin aanmerking te komen. Daarnaast is werfkracht naar derden van belang.Ook zij kunnen onderzoek mogelijk maken. Daarbij wil ik aantekenen dat ikfinanciering door het NWO, ZonMw en de KNAW voor onze startende on-derzoeksgroep op korte termijn niet als realistisch beschouw.

Binnen ACTA bestaan veel expertise gebieden met raakvlakken maar ookoverlapping. Voldoende om samen het wetenschapsgebied Medisch Tand-heelkundige Interacties een solide inbedding te geven. De kracht van onzegroep zit in de expertise die er al wél is, maar nu nog elders is geplaatst, ver-snipperd is.

Daarnaast zie ik de MKA-chirurgie van het AMC en het VUmc – niet al-leen door mijn afkomst – als natuurlijke partners in mijn wetenschapsgebied.Hoewel dit voor de MKA-chirurgie in Nederland even onlogisch leek. Daarwaar de tandheelkunde geïsoleerd dreigde te raken van de geneeskunde, heer-sten er bij de MKA-chirurgie enige krachten om de tandheelkunde geheel derug toe te keren. Een zeer risicovolle beweging met kans op ernstige verzwak-king en ontstaan van ‘blinde vlekken’ bij beide beroepsgroepen. De te ver-wachten kennis-verdamping en versnippering kan negatieve gevolgen voorde volksgezondheid hebben. Gelukkig heeft de wetenschappelijke verenigingNVMKA dit gevaar ingezien en heeft met brede steun van haar leden een be-roepsprofiel en een nieuw Opleidingsplan vastgesteld waarin de tandheel-kunde als essentieel voor haar specialisme wordt gezien.

In het Amsterdamse is de MKA-chirurgie altijd actief geweest binnenACTA. Als een lichtend voorbeeld kan dienen de Orale Pathologie, op hoogniveau gebracht door Isaäc van der Waal. Maar ook hun onderwijs en onder-zoeksinspanning.

Organisatorische plaatsing van de vakgroep MTI binnen ACTA in de zo-genaamde sectie ‘Mondziekten en Kaakchirurgie’ samen met MKA-chirurgie,Orale Pathologie is logisch en zie ik als verbindend. Zelfs kan ik mij voorstel-len de Orale Radiologie ook in te delen bij deze sectie ten behoeve van veran-kering en kennisdeling in het medische domein.

In is ACTA ontstaan uit twee tandheelkundige faculteiten. Uit de Uni-versiteit en de Vrije Universiteit van Amsterdam. Ondanks dat er immer ja-ren na fusies nog beweerd wordt dat er cultuur verschillen bemerkt wordentussen de oude ‘bloedgroepen’, mogen we bij ACTA spreken van een succes-formule. ACTA is een van de grootste tandheelkunde opleidingen in de we-reld en zit in de top vijf qua mondiale onderzoeks-output.

HHEETT LLEEEEKK VVOOOORR AANNDDEERREENN

Ook zie ik de zon schijnen voor onze ACTA sectie ‘Mondziekten en Kaak-chirurgie’. Gelet op veel gemeenschappelijke belangen van de te onderschei-den vakgebieden binnen deze sectie kan bij gestructureerde afstemming ensamenwerking aan een toppositie gewerkt worden. Ondanks dat voldoendeslagkracht bij de individuele MKA afdelingen aanwezig is, lijkt de voorgeno-men fusie van het AMC en VUmc hierbij een ondersteunende en verster-kende rol te kunnen spelen. Maar vooralsnog bestaat er voor de MTI enMKA-chirurgie wat mij betreft al een win-win situatie. Beide afdelingshoof-den van zowel het AMC als het VUmc, respectievelijk Jan de Lange en TimForouzanfar hebben mij ook in hun afdeling als staflid willen opnemen. Daar-naast zijn we een traject gestart om gezamenlijk promovendi te werven en tebegeleiden. Inmiddels is dit met twee promovendi al enige tijd geleden ge-start. Hopelijk zullen er meer volgen.

Tot slot

Met de MTI als wetenschapsgebied staan we aan het prille begin. Het weten-schapsgebied en niet alleen het daaraan afgeleide onderwijs verdient eenstructurele positie met de daarbij horende middelen. Ondanks dat mijn posi-tie parttime, voor vijf jaar is en ik nauwelijks over middelen beschik, heb ikveel vertrouwen dat we met onze vakgroep een structurele plek kunnen ver-overen. Ben ik te veel een idealist in plaats van een realist? Absoluut niet.Anders zou ik deze uitdaging niet aangaan.

Ik beschik over een sterk arsenaal. Binnen het ACTA zie ik volop de moge-lijkheden om een structurele positie voor het vakgebied MTI te veroveren.Daar ben ik van overtuigd. Niet in het minst door de kwaliteit en loyaliteitvan de naaste medewerkers. Maar ook door de toegankelijkheid en wil totsamenwerken van andere vakgroepen. Verder noem ik de letterlijk en figuur-lijke verbinding met de afdelingen MKA-chirurgie. Daarnaast bemerk ik lan-delijk collegialiteit en de wil om vooral op richtlijnontwikkeling samen te wil-len werken.

Van dichtbij weet ik dat op volle kracht onder de vleugels van het bestuurvan de NMT kwaliteitsinitiatieven zijn ontwikkeld die ook bij de gewensteontwikkelingen in het domein van de MTI passen.

Van aanzienlijk belang voor het wetenschapsgebied MTI zie ik het bestaanvan een wetenschappelijke vereniging. Het geeft focus, enthousiasmeert, geefteen podium en brengt collegae van de geneeskunde en tandheelkunde bijeen.De fundamenten hiervoor zijn al gelegd door de Vereniging voor Medisch

FF .. RR .. RROOZZEEMMAA

Tandheelkundige Interactie (VMTI), sinds bestaand. Kortom, zonderenige ironie en terughoudendheid kan ik u zeggen: hoe kan het nog mis gaan?

Aan het begin van mijn rede gaf ik aan dat we onderweg een afslag hebbengemist in anderhalve eeuw tandheelkundig onderwijs en beroepsuitoefening.Ik heb samen met onze groep de ambitie de brug te slaan tussen onderwijs,wetenschap en de dagelijkse beroepspraktijk opdat wij op weg kunnen naareen betere zorg voor de patiënt.

Graag sluit ik af met dank te zeggen aan het College van Bestuur, Faculteit– in het bijzonder de Decaan – en de Stichting voor het in mij gestelde ver-trouwen. Verder dank ik mijn maatschap MKA-chirurgie van het HagaZie-kenhuis te Den Haag, bestaande uit Carrol Saridin, Peter Valkenburg en Mar-jol Vos, voor hun warme steun en de ruimte die ze me geven.

En niet op de laatste plaats dank ik mijn familie, vrienden en collega’s diemij door de tijd heen in staat hebben gesteld dit alles te laten gebeuren.

Ik heb gezegd.

HHEETT LLEEEEKK VVOOOORR AANNDDEERREENN

Literatuur

AAOS: The new AAOS/ADA clinical practice guidelines on prevention of orthopaedicimplant infection in patients undergoing dental procedures, evidence based gui-deline and evidence report. American Academy of Orthopaedic Surgeons/Ameri-can Association of orthopaedic Surgeons and the American Dental Society,

Abraham-Inpijn L, Voorkomen van medische accidenten. Elsevier, Amsterdam, Bont LGM de, et al.: Hoofdzaken, opleidingsplan MKA-chirurgie. Van Gorcum, Assen,

Cate, H ten: Nieuwe antistollingsmiddelen: een gedoseerde introductie. Geneesmidde-

lenbulletin; : : -, Chapple IL, Genco R: Diabetes and periodontal diseases: consensus report of the Joint

EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J Clinical Periodon-tol; ( Suppl): S-S,

Commissie Innovatie Mondzorg. Innovatie in de Mondzorg. Instituut voor Onderzoekvan Overheidsuitgaven. Leiden,

Dekker J den: Mondzorg in sociaal perspectief. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten,

Diermen, DE van: Oral antithrombotics and dentistry; current state of affairs and gui-deline proposal. Thesis. Amsterdam,

Gezondheidsraad: De mondzorg van morgen. Den Haag, Gezondheidsraad: Nieuwe antistollingsmiddelen: een gedoseerde introductie. Den Haag,

Kalenderian E: EZcodes: a diagnostic terminology as the foundational step of quality for

the dental profession. Thesis. Amsterdam, Kerst, AJFA: Opnieuw: balans van werkzaamheid en bijwerkingen van de nieuwe orale

antistollingsmiddelen, nu bij voortgezette profylaxe na veneuze trombo-embolieGeneesmiddelenbulletin; : : -,

Lemmens LC, Weda M: Polyfarmacie bij kwetsbare ouderen: Inventarisatie van risico’sen mogelijke interventiestrategieën. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu(RIVM). Bilthoven,

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Prophylaxis against in-fective endocarditis

Antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children under-going interventional procedures. London,

NIVEL: Buitenlandse tandartsen in Nederland. Utrecht, NMT: Concept Omnibus-enquête najaar : Tandartsen over het voorschrijven van

medicatie. NMT, Nieuwegein, Peilstations Digitale kennistoetsen. Nederlands Tandartsenblad; : : -, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ): Arbeidsmarkt en Zorgvraag. Den

Haag, Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA, Landesberg R, Marx RE, Mehrotra B; American

Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. American Association of Oral

FF .. RR .. RROOZZEEMMAA

and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecro-sis of the jaws- update. J Oral Maxillofac Surg; ( Suppl): -,

Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK): Calcium en vitamine D in de lift. Phar-maceutisch Weekblad; : :

Stoopler ET, Shirlaw P, Arvind M, Lo Russo L, Bez C, De Rossi S, Garfunkel AA,Gibson J, Liu H, Liu Q, Thongprasom K, Wang Q, Greenberg MS, Brennan MT:An international survey of oral medicine practice: proceedings from the thWorld Workshop in Oral Medicine. Oral Dis; Suppl : -,

Vereniging van Universiteiten (VSNU): Raamplan Tandheelkunde . Den Haag,

Werkgroep NOACs: Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen.Orde Medische Specialisten (OMS). Utrecht,

Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al.: Pre-vention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Associa-tion: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endo-carditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease inthe Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on CardiovascularSurgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Inter-disciplinary Working Group. J Am Dent Assoc; Suppl: S-S,

HHEETT LLEEEEKK VVOOOORR AANNDDEERREENN