Urologische Klinik Academisch Medisch Centrum Amsterdam ... fileBPS = Benignes Prostata Syndrom. D e...

D e p a r t m e n t o f U r o l o g y, A c a d e m i c M e d i c a l C e n t e r A m s t e r d a m

Diagnostik und Diagnostik und Differentialdiagnostik Differentialdiagnostik

des BPSdes BPS

Matthias OelkeMatthias Oelke

UrologischeUrologische KlinikKlinikAcademisch Medisch CentrumAcademisch Medisch Centrum

Amsterdam, NederlandAmsterdam, Nederland


TerminologieTerminologie

Benign Prostatic Obstruction (benigne Benign Prostatic Obstruction (benigne ProstataobstruktionProstataobstruktion), ), durchdurch BPE BPE verursachteverursachteBOOBOO

BPOBPO

Bladder Bladder OutletOutlet ObstructionObstruction(Blasenauslaßobstruktion)(Blasenauslaßobstruktion)BOOBOO

Benign Prostatic Enlargement (benigne Benign Prostatic Enlargement (benigne ProstatavergrößerungProstatavergrößerung))BPEBPE

Histologisch bestätigte ProstatahyperplasieHistologisch bestätigte ProstatahyperplasieBPHBPH

LowerLower UrinaryUrinary TractTract Symptoms (Symptome des Symptoms (Symptome des unteren Harntraktes)unteren Harntraktes)LUTSLUTSBenignes Benignes ProstataProstata--SyndromSyndromBPSBPS


Pathophysiologie

BOO

BPELUTS

Hald T (1989) Prostate Suppl. 2: 69-77

BPS = Benignes Prostata SyndromBPS = Benignes Prostata Syndrom


BPS:LUTS ↔ OABBPS:LUTS ↔ OAB• Engl. “overactive bladder syndrome” (OAB)

• Definition: Symptomkomplex bestehend ausDrangsymptomatik und gesteigerter Miktionsfrequenz(Pollakisurie, Nykturie) und evt. auch Inkontinenz

• OAB ist eine klinische Diagnose, die nur dann angewendet werden darf, wenn Infektionen oder andere Pathologien ausgeschlossen worden sind (BPE, BOO)

Abrams et al. (2002) Neururol Urodyn 21: 167-178

DrangDrang--InkontinenzInkontinenz

PollakisuriePollakisurie

ImperativerImperativerHarndrangHarndrang

NykturieNykturie


Epidemiologie des BPSEpidemiologie des BPS

12 Millionen Männer > 50 Jahre(Deutschland)

40,5%behandlungsbedürftige LUTS

(IPSS >7)

26,9% BPE (Prostatavolumen >25 ml)

17,3 %BOO (Qmax <10 ml/s)

60% mitmittelschwererSymptomatik

90% mitschwerer

Symptomatik

LeidensdruckLeidensdruck

Berges et al. (2001) Eur Urol 39: 682-687


DiagnostikDiagnostik

1. Sind die Beschwerden des Patienten dem BPS zuzuordnen?

2. Was ist das Ausmaß der Beschwerden und besteht Behandlungsbedarf?

3. Bestehen bereits Komplikationen am unteren oder oberen Harntrakt?

4. Welches Therapieverfahren ist am besten geeignet?

Die Diagnostik sollte die folgenden Fragen klären:Die Diagnostik sollte die folgenden Fragen klären:


Ziele der UntersuchungZiele der Untersuchung

•• LUTSLUTS und der damit verbundenen und der damit verbundenen LebensqualitätseinschränkungLebensqualitätseinschränkung

•• Prostatavergrößerung (BPE)Prostatavergrößerung (BPE),,Abgrenzung eines Prostatakarzinoms Abgrenzung eines Prostatakarzinoms (4,6 (4,6 -- 16% der „BPH16% der „BPH--Patienten“)Patienten“)

•• Blasenauslaßobstruktion (BOO/BPO)Blasenauslaßobstruktion (BOO/BPO)

Erfassung und Quantifizierung vonErfassung und Quantifizierung von


•• Klärung, in welchem Verhältnis LUTS, BPE und BOO Klärung, in welchem Verhältnis LUTS, BPE und BOO stehenstehen

ProstateProstate Suppl. 2 (1989) 66Suppl. 2 (1989) 66--7777

BPO


•• Erfassung von Komplikationen, die bei BPSErfassung von Komplikationen, die bei BPS--Patienten Patienten auftreten können:auftreten können:

BlasensteinBlasenstein

HarnstauungsnierenHarnstauungsnieren

MakrohämaturieMakrohämaturie

DivertikelDivertikel

NiereninsuffizienzNiereninsuffizienz

RestharnRestharn

HarnwegsinfektionHarnwegsinfektion

HarnverhaltHarnverhalt


UntersuchungenUntersuchungen-- Leitlinien zur Diagnostik und Differentialdiagnostik Leitlinien zur Diagnostik und Differentialdiagnostik

des BPS 2006 des BPS 2006 --

•• AnamneseAnamnese•• Quantifizierung von Symptomen Quantifizierung von Symptomen

und Erfassung des und Erfassung des Leidensdruckes (IPSS)Leidensdruckes (IPSS)

•• körperliche Untersuchung (incl. körperliche Untersuchung (incl. DRU)DRU)

•• UrinstatusUrinstatus•• PSAPSA•• UroflowmetrieUroflowmetrie•• Sonographie der Blase (incl. Sonographie der Blase (incl.

Restharn) und ProstataRestharn) und Prostata•• Beurteilung des oberen Beurteilung des oberen

Harntraktes (Harntraktes (SonoSono oder oder KreaKrea))

•• MiktionsprotokollMiktionsprotokoll•• Urodynamik, DruckUrodynamik, Druck--FlußFluß--

MessungMessung•• Sonographische Sonographische BlasenwandBlasenwand--

dickenmessungdickenmessung•• AusscheidungsurogrammAusscheidungsurogramm•• UrethrographieUrethrographie•• EndoskopieEndoskopie

obligatobligat fakultativfakultativ


AnamneseAnamnese

•• SpeicherSpeicher-- und/oder Entleerungssymptome der und/oder Entleerungssymptome der Harnblase?Harnblase?

•• Harninkontinenz?Harninkontinenz?•• Makrohämaturie? Harnwegsinfektionen?Makrohämaturie? Harnwegsinfektionen?•• Medikamente mit Einfluß auf den unteren Harntrakt?Medikamente mit Einfluß auf den unteren Harntrakt?•• Voroperationen im Becken/unteren Harntrakt?Voroperationen im Becken/unteren Harntrakt?•• neurologische Erkrankungen?neurologische Erkrankungen?•• Stoffwechselerkrankungen (Diabetes mellitus)?Stoffwechselerkrankungen (Diabetes mellitus)?•• Sexuelle Funktion (erektile Dysfunktion?)Sexuelle Funktion (erektile Dysfunktion?)•• Stuhlanamnese (Inkontinenz, Obstipation?)Stuhlanamnese (Inkontinenz, Obstipation?)


Quantifizierung vonQuantifizierung vonLUTSLUTS

und des Leidensdruckes und des Leidensdruckes mittels Fragebögen:mittels Fragebögen:

IPSS (IPSS (SymptSympt. 0. 0--35, 35, QoLQoL 00--6)6)

Symptomatik:Symptomatik:mild (IPSS 0 mild (IPSS 0 -- 7)7)

mittelschwer (IPSS 8 mittelschwer (IPSS 8 -- 19)19)

Schwer (IPSS 20 Schwer (IPSS 20 –– 35) 35)

Fragebögen sind nicht zur Fragebögen sind nicht zur Diagnostik oder Diagnostik oder DifferentialDifferential--

diagnostikdiagnostik geeignet!geeignet!

Fragebögen können die Effektivität Fragebögen können die Effektivität einer Therapie erfasseneiner Therapie erfassen


Körperliche UntersuchungKörperliche Untersuchung

•• Allgemeine UntersuchungAllgemeine Untersuchung•• orientierender neurologischer Status orientierender neurologischer Status

(motorischer und sensibler Status von (motorischer und sensibler Status von unteren Extremitäten, Damm und Genitale)unteren Extremitäten, Damm und Genitale)

•• Rektale Untersuchung :Rektale Untersuchung :Beurteilung der Prostata hinsichtlich Größe Beurteilung der Prostata hinsichtlich Größe (Abweichungen über 10% bei Prostatagröße >30 ml), (Abweichungen über 10% bei Prostatagröße >30 ml), Dolenz und Konsistenz (pos. prädiktiver Wert bei PCA Dolenz und Konsistenz (pos. prädiktiver Wert bei PCA 1818--40%)40%)

Analsphinktertonus, Analsphinktertonus, bulbobulbo--cavernosuscavernosus--ReflexReflex, , Auffälligkeiten im RektumAuffälligkeiten im Rektum


PSAPSA•• Abgrenzung einer BPH von einem PCAAbgrenzung einer BPH von einem PCA

CCaveave: Erh: Erhööhung aus anderen Ursachen, hung aus anderen Ursachen, Erniedrigung bei Finasterid/Erniedrigung bei Finasterid/DutatsteridDutatsterid, pos. , pos. prpräädiktiver Wert ca. 34% bei [PSA] > 4 ng/mldiktiver Wert ca. 34% bei [PSA] > 4 ng/ml))

•• AbschAbschäätzung des Progressionsrisikos:tzung des Progressionsrisikos:erherhööhte Wahrscheinlichkeit einer Progression beihte Wahrscheinlichkeit einer Progression bei

- fortgeschrittenes Lebensalter (>62 Jahre)- initial hoher IPSS-Wert (>17)- niedriger Qmax (<10,6 ml/s)- vergrößertes Prostatvolumen (>31 ml)- erhöhte PSA-Konzentration (>1,6 µg/l)- Restharn (>39 ml)

MTOPSMTOPS


UrinstatusUrinstatus

UrinUrin--StatusStatus ((StixStix oder oder Sediment) Sediment)

→→ HHäämaturie, maturie, GlukosurieGlukosurie, , Harnwegsinfektion? Harnwegsinfektion? ggf. ggf. ErregerErreger--identifizierungidentifizierung mittels mittels UrinUrin--BakteriologieBakteriologie


UroflowmetrieUroflowmetrieMiktionsvolumen > 150 mlMiktionsvolumen > 150 ml

Wiederholungsmessungen (Wiederholungsmessungen (≥≥ 2 x) bei pathologischem Flow2 x) bei pathologischem Flow

QQmaxmax wichtigster Einzelwert (Norm: wichtigster Einzelwert (Norm: ≥≥15 ml/s, verminderter Wert auch bei 15 ml/s, verminderter Wert auch bei Detrusorhypokontraktilität und funktionellen BlasenentleerungsstDetrusorhypokontraktilität und funktionellen Blasenentleerungsstörungen, örungen, pos. pos. prädpräd. Wert 75%, . Wert 75%, negneg. . prädpräd. Wert 50% bei BOO . Wert 50% bei BOO -- Diagnostik)Diagnostik)

Beurteilung des KurvenverlaufsBeurteilung des Kurvenverlaufs

ScreeningverfahrenScreeningverfahren für Blasenfunktionsstörung, Beurteilung der Therapiefür Blasenfunktionsstörung, Beurteilung der Therapie


1. Restharnmessung1. Restharnmessung

mittels Sonographie mittels Sonographie (alternativ Katheterisierung)(alternativ Katheterisierung)

Norm Norm ≤≤ 50 ml50 ml

pos. pos. prädpräd. Wert 55. Wert 55--86%,86%,

negneg. . prädpräd. Wert 25. Wert 25--73 % bei 73 % bei der BOO der BOO -- DiagnostikDiagnostik

Wiederholungsmessungen Wiederholungsmessungen ((≥≥ 2 x) bei pathologischem 2 x) bei pathologischem BefundBefund

Kontrolle der TherapieKontrolle der Therapie

Urosonographie: Sonographie der HarnblaseUrosonographie: Sonographie der Harnblase


Urosonographie: Sonographie der HarnblaseUrosonographie: Sonographie der Harnblase

• Steine ?• Tumor ?• Divertikel ?• Fremdkörper ?

2. Beurteilung der Wand und des Lumens


Urosonographie: Sonographie der ProstataUrosonographie: Sonographie der Prostata

•• Volumenbestimmung der gesamten ProstataVolumenbestimmung der gesamten Prostata•• Vorzugsweise TRUS:Vorzugsweise TRUS:-- Volumenbestimmung der TransitionalzoneVolumenbestimmung der Transitionalzone-- Zysten?Zysten?-- Tumor?Tumor?-- AbzeAbzeßß??


Beurteilung des oberen Harntraktes

•• KreatininKreatinin--KonzentrationKonzentration i.Si.S.. →→ AbschAbschäätzung tzung der Nierenfunktion, Erhder Nierenfunktion, Erhööhung der hung der KreatininKreatinin--KonzentrationKonzentration bei Harnstauungsnieren bei Harnstauungsnieren ((cavecave: : ErhErhööhung nur bei Ausfall > 50% der Nephronehung nur bei Ausfall > 50% der Nephrone))oderoder

•• Sonographie der NierenSonographie der Nieren

Hydronephrose?Hydronephrose?


Fakultative UntersuchungenFakultative Untersuchungen

• Urodynamik• Sonographische Blasenwanddickenmessung• Miktionsprotokoll• Urethrographie• Zystographie• Endoskopie

Nur bei solchen Patienten, bei denen nach der Nur bei solchen Patienten, bei denen nach der Basisdiagnostik noch spezielle Fragen zu klären Basisdiagnostik noch spezielle Fragen zu klären sind oder eine differentialdiagnostische sind oder eine differentialdiagnostische Abgrenzung notwendig ist:Abgrenzung notwendig ist:


Urodynamische UntersuchungUrodynamische Untersuchung

Zystomanometrie (Beurteilung der Speicherphase)Zystomanometrie (Beurteilung der Speicherphase)

Bei Patienten mit unklaren Befunden in den Voruntersuchungen, Bei Patienten mit unklaren Befunden in den Voruntersuchungen, neurologischen Begleiterkrankungen, Diabetes mellitus, neurologischen Begleiterkrankungen, Diabetes mellitus,

Voroperationen im Becken oder Prostata und bei denen eine Voroperationen im Becken oder Prostata und bei denen eine Obstruktionsbeurteilung durch obligate Untersuchungen nicht gelaObstruktionsbeurteilung durch obligate Untersuchungen nicht gelangng


DruckDruck--FlußFluß--Messung/Messung/--Analyse (Beurteilung der Entleerung)Analyse (Beurteilung der Entleerung)

→→ Abgrenzung einer Blasenauslaßobstruktion von einer Abgrenzung einer Blasenauslaßobstruktion von einer Detrusorhypokontraktilität (BOO ca. 60%, Detrusorhypokontraktilität (BOO ca. 60%,

HypokontraktilitätHypokontraktilität ca. 25% bei symptomatischen Patienten) ca. 25% bei symptomatischen Patienten)


Weitere fakultative UntersuchungenWeitere fakultative Untersuchungen

•• Miktionsprotokoll :Miktionsprotokoll : bei unklarer Miktionsanamnese, bei unklarer Miktionsanamnese, Objektivierung von Miktionsfrequenz und Objektivierung von Miktionsfrequenz und ––volumenvolumen, , Unterscheidung Unterscheidung PollakisuriePollakisurie--PolyuriePolyurie

•• Ausscheidungsurographie :Ausscheidungsurographie : bei auffälligem bei auffälligem Sonographiebefund, rez. HWI, Hämaturie, Sonographiebefund, rez. HWI, Hämaturie, Steinanamnese oder vorherigen Operationen am Steinanamnese oder vorherigen Operationen am HarntraktHarntrakt

•• Urethrographie :Urethrographie : Ausschluß einer Ausschluß einer HarnröhrenHarnröhren--strikuturstrikutur

•• UrethroUrethro--Zystoskopie :Zystoskopie : Ausschluß Ausschluß HarnröhrenHarnröhren--strikturstriktur oder Blasentumoroder Blasentumor


Sonographische DetrusordickenmessungSonographische Detrusordickenmessung

Vergrößerung 3,5xVergrößerung 3,5x

Subkutanes FettgewebeSubkutanes Fettgewebe

vordere vordere RektusscheideRektusscheide

M. M. rectusrectus abdominisabdominis

FasziaFaszia transversalistransversalisSpatiumSpatium retropubicumretropubicum

BlasenwandBlasenwand

BlasenlumenBlasenlumen



VergrößerungVergrößerung 3,5 x3,5 x 9,8 x9,8 x

AdventitiaAdventitia

DetrusorDetrusorMukosaMukosa

BlasenwandBlasenwand



Messung der Messung der Detrusordicke bei Detrusordicke bei ≥≥ 250 ml 250 ml BlasenfüllungBlasenfüllung

oder oder

bei >50% der bei >50% der BlasenkapazitätBlasenkapazität

Oelke et al. (2006) Neurourol Urodyn 25: 308-17


Schäfer-Klassen

4277201911N =

Männer

Schäfer-Klassen

6543210

Dic

ke [m

m]

5,0

4,5

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

,5

0,0

Oelke et al. (2002) World J Urol 19: 443-52


Sonographische DetrusordickenmessungSonographische DetrusordickenmessungDetrusordicke Detrusordicke ≥≥ 2 mm (BOO): pos. 2 mm (BOO): pos. prädpräd. Wert 94%, . Wert 94%, negneg. . prädpräd. Wert 86%. Wert 86%

Oelke et al (2002) World J Oelke et al (2002) World J UrolUrol 19: 44319: 443--452 452


0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.01 - Specificity

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Sens

itivi

ty

Detrusor wall thicknessQmaxQaveResidual urineProstate volume


Vorteile der sonographischen Vorteile der sonographischen DetrusordickenmessungDetrusordickenmessung

•• schnell durchführbar (1schnell durchführbar (1--2 min)2 min)•• nonnon--invasivinvasiv•• keine Morbiditätkeine Morbidität•• hohe Patientenakzeptanzhohe Patientenakzeptanz•• diagnostische Leistungsfähigkeit bei der diagnostische Leistungsfähigkeit bei der

BOOBOO--DiagnostikDiagnostik vergleichbar mit der vergleichbar mit der DruckDruck--FlußFluß AnalyseAnalyse

•• preiswertpreiswert•• bei jedem BPSbei jedem BPS--Patienten durchführbarPatienten durchführbar

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