UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn...

50
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2009 – 2010 Een vergelijking van 3 verschillende pijnscoresystemen (University of Melbourne Pain Scale, Glasgow Composite Measure Pain Score-Short Form en 4AVET Evaluation Clinique de la Douleur) ter evaluatie van postoperatieve pijn bij de hond door Mariella DEBILLE Promotor : Dierenarts Tim Bosmans Studieproject in het kader Copromotor: Prof. Dr. Ingeborgh Polis van de Masterproef

Transcript of UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn...

Page 1: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2009 – 2010

Een vergelijking van 3 verschillende pijnscoresystemen (University of Melbourne Pain Scale, Glasgow Composite Measure Pain Score-Short Form en 4AVET Evaluation Clinique de la Douleur) ter evaluatie van postoperatieve pijn bij de hond

door

Mariella DEBILLE

Promotor : Dierenarts Tim Bosmans Studieproject in het kader Copromotor: Prof. Dr. Ingeborgh Polis van de Masterproef

Page 2: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

Inhoudsopgave.

1 Inleiding 42 Literatuurstudie 42.1 Definitie, fysiologie en pathofysiologie van pijn 42.2 Pijnbeoordeling : evaluatie van gedrag 42.3 Pijnbeoordeling : evaluatie van fysiologische parameters 52.4 Pijnbeoordeling : pijnscoresystemen 63 Casus : postoperatieve pijnbeoordeling van een hond aan de hand van 3 verschillende

pijnscoresystemen (UMPS, GCMPS-SF en 4AVet pijnscoresysteem) 9

3.1 Inleiding 93.2 Materiaal en methoden 93.2.1 Anesthesie en preoperatieve procedures 93.3 Chirurgische procedure 103.4 Resultaten van de postoperatieve pijnbeoordeling 103.5 Discussie 143.6 Conclusie 184 Literatuurlijst 18

De auteur en de promotor geven de toelating deze literatuurstudie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen hiervan te

kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met

betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht

betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor. De auteur en de promotor zijn niet

verantwoordelijk voor de behandeling en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

Page 3: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

Samenvatting Een inleidende literatuurstudie geeft in vogelvlucht weer wat begrepen wordt onder pijn en wat de onderliggende mechanismen zijn die een invloed hebben op dit symptoom. Het is alom bekend dat het beoordelen van pijn bij dieren een uiterst moeilijke zaak is. Het interpreteren van gedragsveranderingen is onmisbaar bij het diagnosticeren van pijn. Het al dan niet gebruiken van fysiologische parameters wordt ook onder de loep genomen en tenslotte wordt een overzicht geboden van de meest courante pijnscoresystemen ter evaluatie van pijn bij dieren. Hun voor- en nadelen worden op een rijtje gezet. Drie verschillende pijnscoresystemen, zijnde de University of Melbourne Pain Scale, de Glasgow Composite Measure Pain Score-Short Form en het 4AVet pijnscoresysteem, werden vergeleken bij de pijnbeoordeling van een patiënt na een Tuberositas Tibiae Advancement operatie. Hieruit bleek dat de Glasgow Composite Measure Pain Score-Short Form en het 4AVet pijnscoresysteem het handigst waren in gebruik en weinig dubbelzinnige descriptoren bevatten, wat vergeleken met de subjectieve algemene pijnscore door de observator, vrij betrouwbare pijnscores opleverde. Echter, met alle gebruikte pijnscoresystemen werden lage scores voor pijn bekomen voor de betreffende patiënt. De Glasgow Composite Measure Pain Score-Short Form steunt op een gefundeerde statistische en transparante opbouw. Over het 4AVet systeem is hieromtrent weinig terug te vinden. De University of Melbourne Pain Scale bevat geen subjectieve inschatting van pijn in tegenstelling met 4AVet. De Glasgow Composite Measure Pain Score-Short Form bevat zelfs een overrulende vraag met betrekking tot de noodzaak voor analgesie.

Page 4: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

2

Inleiding Vroeger werd gesuggereerd dat een zekere graad van postoperatieve pijn een goede zaak was om het dier te beletten te bewegen en zo verdere schade te beperken. Nu is men van mening dat onbehandelde pijn de levenskwaliteit van alle patiënten vermindert en het herstel na chirurgie, verwonding of ziekte verlengt (Hellyer et al., 2007). Het onderkennen van pijn blijft echter een moeilijke zaak, zeker in de diergeneeskunde, waar we te maken hebben met niet-verbale species. De moeilijkheidsgraad varieert met leeftijd en soort alsook met individuele verschillen. Honden en katten proberen hun pijn soms te verbergen als een beschermingsmechanisme wat niet wil zeggen dat ze de schadelijke gevolgen ervan niet ondergaan. De onmogelijkheid om te communiceren sluit niet uit dat het dier pijn voelt en dat een adequate analgesie noodzakelijk is (Muir en Woolf, 2001; Hellyer et al., 2007). Het is aan te raden om, indien er twijfel bestaat over het al dan niet pijnlijk zijn van de patiënt, het dier het voordeel van de twijfel te geven en toch een analgetische behandeling te starten.

2 Literatuurstudie

2.1 Definitie, fysiologie en pathofysiologie van pijn Het spreekt voor zich dat wanneer men het heeft over evaluatie van pijn, men zich de vraag stelt wat het woord pijn impliceert. The International Association for the Study of Pain (IASP) omschrijft het begrip als volgt “Een onaangenaam gevoel en emotionele ervaring geassocieerd met een actuele of potentiële weefselbeschadiging of de beschrijving van zo’n weefselbeschadiging“ (Kelly et al. 2001; Muir en Woolf, 2001; Hellyer et al. 2007). De classificatie van pijn kan gebeuren op verschillende gronden. Woolf en Salter (2000) hebben het over 3 categorieën; fysiologische, inflammatoire en neuropatische pijn. Lemke (2004) onderscheidt dan weer anatomische (viscerale of somatische), temporele (acute of chronische) en etiologische (inflammatoir of neuropathisch) categorieën. Wanneer Woolf (2000) het heeft over adaptieve en maladaptieve pijn wordt het onderscheid gemaakt tussen een fysiologisch functionele vorm en een pathologische onfunctionele vorm waaruit geen biologisch voordeel kan gehaald worden. Ook Lemke (2004) heeft het, maar dan in het kader van peri-operatieve pijn, over fysiologische en pathologische pijn. De fysiologische pijn wordt opgewekt door een schadelijke, hoogdrempelige prikkel en heeft een beschermende functie. De pathologische vorm wordt door een niet schadelijke, laagdrempelige prikkel geactiveerd en heeft geen protectieve functie. Pijn is dus een bewuste ervaring van een acuut of chronisch ongemak als gevolg van verwonding, ziekte of emotioneel onbehagen en vertaalt zich in biologische wijzigingen en/of gedragswijzigingen. Het is een subjectieve ervaring dat gepaard gaat met gevoelens van angst en paniek. Pijn ontlokt beschermende motorische acties die resulteren in het vermijden van de prikkel en kan een species specifieke gedragswijziging tot gevolg hebben, inclusief een sociale gedragwijziging. Omdat pijn een perceptie is, is het steeds subjectief. Gesteld kan worden dat pijn een driedimensionale ervaring is met een sensorisch-discriminatieve (sd), motivationeel-affectieve (ma) en de cognitief-evaluatieve (ce) component waarbij elkeen gestuurd wordt vanuit een fysiologisch verschillend systeem. De sd-component geeft informatie over begin, plaats, intensiteit, type en duur van de stimulus. De ma-component verstoort het welbehagen van het individu en resulteert in het ervaren van pijn en lijden en zet het organisme aan tot actie. Deze dimensie is nauw verbonden met het autonome zenuwstelsel en cardiovasculaire, respiratorische en gastro-intestinale veranderingen worden hiermee geassocieerd. De ce-component behelst het effect van vroegere ervaringen, angst, aandacht en conditionering. Deze component zou mogelijks de enige zijn die significant verschilt van mens tot dier (Hellyer et al., 2007). Het summier toelichten van de fundamentele stappen in het pijnproces is in deze literatuurstudie op zijn plaats. In zijn eenvoudigste vorm kan men stellen dat de nociceptieve baan neerkomt op een 3-neuronen ketting waarvan het eerste neuron de transductie en conductie verzekert van een schadelijke stimulus naar de dorsale hoorn van het ruggenmerg (RM). Het 2de neuron, dat informatie krijgt van het 1ste, projecteert naar neuronen van de medulla, de pons, de middenhersenen, de thalamus en de hypothalamus. Het 3de neuron integreert signalen van het spinale niveau en projecteert deze naar subcorticale en corticale regio’s waar de pijn uiteindelijk bewust ervaren wordt (Lemke, 2004). De nociceptieve geleiding behelst 4 aparte processen; de transductie, de transmissie, de modulatie en de perceptie. Het zijn de nociceptoren, de eigenlijke pijnreceptoren, die de schadelijke stimulus omzetten naar een neurale impuls. De beschadigde weefsels zetten tal van

Page 5: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

3

inflammatoire mediatoren vrij die deze transductie versterken met als mogelijk resultaat een verhoogde nociceptieve sensibiliteit, neurogeen oedeem en hyperalgesie van het omgevende weefsel. Bij de transmissie worden de inmiddels gegenereerde signalen via Aδ en C zenuwvezels in de dorsale hoorn van het RM, meer bepaald in de laminae van Rex geprojecteerd. Een variëteit van neurotransmitters wordt ook hier vrijgegeven met als gevolg een mogelijk verhoogde excitabiliteit en sensitizatie van betrokken neuronen (Kelly et al., 2001). Het is belangrijk te weten dat pijn een actief proces is dat deels in de periferie gegenereerd wordt, deels in het centraal zenuwstelsel (CZS). Multipele plastische wijzigingen kunnen optreden die het uiteindelijke effect zullen bepalen. De term modulatie behoeft hier een woordje uitleg. Hiermee bedoelt men reversiebele wijzigingen in de excitabiliteit van primair sensoriele neuronen in de dorsale hoorn. Niet te verwarren met modificatie die staat voor lange termijn wijzigingen door veranderde gen expressie en fenotypisch gealtereerde neuronen met als resultaat een verstoring van de normale stimulusrespons (Woolf en Salter, 2000). Na een geslaagde transductie, transmissie en modulatie van het nociceptieve signaal in de dorsale hoorn van het RM wordt deze informatie geprojecteerd naar hoger gelegen centra langsheen ascenderende banen waar de bewuste en subjectieve perceptie zal plaatsvinden (Muir en Woolf, 2001). De ascenderende banen die een hoofdrol spelen in dit proces zijn de tractus spinocervicothalamicus en de tractus spinoreticularis (Hellyer, 2007). Descenderende vezels vanuit hoger gelegen centra moduleren de nociceptie op verschillende plaatsen doorheen het CZS. De belangrijkste inhibitorische banen lijken de serotoninerge en noradrenerge banen te zijn. Deze ontspringen ter hoogte van de periaquaductale grijze stof en gaan via medullair gelegen reticulaire nuclei naar de dorsale hoorn (Fine en Ashburn, 1998). Naast deze beschrijving in vogelvlucht van een aantal mechanismen verantwoordelijk voor de pijngewaarwording is het van primordiaal belang fenomenen als neuronale plasticiteit, perifere en centrale sensitizatie, te onderlijnen. Het eerste wordt door Woolf en Salter (2000) omschreven als de capaciteit van neuronen om hun functie, chemisch profiel of structuur te wijzigen. Verschillende vormen van plasticiteit zijn activatie, modulatie en modificatie (zie hogerop) en deze resulteren in hypersensitiviteit. Perifere sensitizatie wordt door Raja et al. (1988) omschreven als een toegenomen sensitiviteit van de nociceptor als gevolg van extensief trauma en inflammatie. Verschillende mediatoren ageren op de primaire afferente nociceptor. Sommige ervan ageren rechtstreeks anderen onrechtstreeks op deze nociceptoren en bewerkstelligen als dusdanig hyperalgesie (Levine et al., 1993). Centrale sensitizatie wordt door de IASP omschreven als “een versterkte respons van de nociceptieve neuronen in het CZS op hun normale afferente input”. Verschillende neuromodulatoren kunnen de excitatorische en inhibitorische synaptische transmissie in het ruggenmerg wijzigen (Muir, 2007).

2.2 Pijnbeoordeling: evaluatie van het gedrag De pijnervaring is uniek voor ieder individu en de perceptie ervan wordt vertaald en beschreven door verbale communicatie bij mensen. Dit maakt het evalueren van pijn zo moeilijk bij dieren omdat net deze verbale communicatie tussen mens en dier ontbreekt (Flecknell et al., 2000). Om dit gedeeltelijk op te vangen is gedragsevaluatie cruciaal bij het evalueren van pijn en ongemak bij het dier (Hansen, 1997). Een gebrek aan kennis van het normale gedrag van bepaalde diersoorten en/of rassen maakt het evalueren van pijngedrag moeilijk tot onmogelijk (Flecknell et al., 2000). Gedrag is afhankelijk van vele factoren zoals de soort, de leeftijd, het ras, het geslacht, de persoonlijkheid, de ernst en duurtijd van de pijn (Muir en Gaynor, 2002). Ook omgevingsfactoren zoals voor het dier onbekende personen of andere dieren kunnen het gedragspatroon wijzigen op een speciespecifieke wijze (Hansen, 1997). De effecten van bepaalde geneesmiddelen op het gedrag zoals bijvoorbeeld analgetica met hun sedatieve eigenschappen spelen zeker een rol (Flecknell, 2000). Men moet ook rekening houden met genetische predisposities die aan de basis kunnen liggen van individuele verschillen in pijngevoeligheid tussen verschillende dieren (Mogil, 1999). Bovendien kan het gaan om subtiele gedragswijzigingen die te miniem zijn om routinematig in kliniekomstandigheden waar te nemen (Mich en Hellyer, 2002). Niettegenstaande het moeilijk kan zijn pijn te kwantificeren, zijn er karakteristieke lichaamshoudingen en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten; verlies van normaal gedrag en routine, het ontstaan van nieuw niet karakteristiek gedrag of een gedragswijziging die de pijn mogelijks reduceert, of een adaptatie die functieverlies inhoudt (Hansen, 1997). Specifieke voorbeelden van gedragswijzigingen zijn verandering van; lichaamshouding en activiteit, locomotorische activiteit, vocalisatie, faciale expressie en voorkomen, eetlust, respons op manipulatie, urinelozing en

Page 6: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

4

defecatiegedrag (Hansen, 1997; Hellyer & Gaynor, 1998; Flecknell 2000; Muir & Gaynor, 2002; Laboissière 2006). Toch moet hierbij vermeld worden dat sommige indicatoren niet steeds specifiek zijn voor pijn. Dit geldt bvb voor vocalisatie. Sommige dieren lijden pijn en maken niet het minste geluid, andere vocaliseren reeds bij immobilisatie of een subcutane injectie. Anderzijds is het niet gebruiken of beschermen van een bepaald lichaamsdeel een vrij betrouwbare indicator van pijn. Verandering in interactief gedrag verandert meestal bij dieren die pijn ervaren (Hellyer en Gaynor, 1998). Men begrijpt ook dat het goed interpreteren van pijn ook meer dan een sporadische waarneming vergt (Mich en Hellyer, 2002). Een continue niet interactieve waarneming gealterneerd met een interactieve waarneming levert meer informatie op dan een occasionele observatie van op een afstand (Hardie et al., 1997). Algemeen geldt dat een frequentere observatie van het dier de detectie van subtiele tekenen van pijn ten goede komt (Mich en Hellyer, 2002).

2.3 Pijnbeoordeling: evaluatie van fysiologische parameters Naast het beoordelen van het gedrag kunnen ook fysiologische parameters gemeten worden. Het is echter absoluut niet duidelijk of dit nuttig is bij de evaluatie van een respons op een schadelijke stimulus. Veranderingen in fysiologische parameters zijn doorgaans niet specifiek genoeg om een differentiatie te maken tussen pijn en andere stressoren, zoals angst of bepaalde metabole condities (Carroll, 1998). Noch hart- noch ademhalingsfrequentie zijn bruikbare indicatoren voor het meten van postoperatieve pijn bij honden, zo wordt vermeld door Holton et al., (1998) en Holton et al., (2001). Dit wordt door Morton & Griffith (1985) dan weer tegengesproken. Er zou eventueel een verband bestaan tussen pijn en pupildilatatie (Holton et al.,1998). Toch stellen Hellyer & Gaynor (1998) dat tachypnee, tachycardie, hypertensie, gedilateerde pupillen en speekselen suggestief kunnen zijn voor pijn. Men moet ook rekening houden met het feit dat sommige medicatie mydriase of miosis kunnen veroorzaken (Mathews, 2000). Tachypnee, tachycardie en hypertensie worden volgens deze auteurs echter beter gehanteerd bij onbewuste patiënten. Mich & Hellyer (2002) beamen dat fysiologische parameters bruikbaar zijn om respons op schadelijke prikkels te beoordelen bij patiënten onder anesthesie of voor korte periodes bij bewuste patiënten. Hoe langer de patiënt bewust is hoe minder bruikbaar deze parameters zijn. Dit wordt beaamd door Firth et al. (1999), die stellen dat de relevantie van fysiologische parameters na 4 uren (u) vermindert en verdwijnt na 12u. Nochtans zijn het deze auteurs die aan de basis liggen van de UMPS, een score systeem dat naast gedragsparameters fysiologische parameters hanteert om tot een totaalscore te komen ter beoordeling van pijn. Ook het pijnscoresysteem van 4AVet maakt gebruik van de procentuele stijging van de hartfrequentie in combinatie met gedragsparameters. Daaruit zou men kunnen afleiden dat in het kader van een multifactorieel systeem fysiologische parameters bijdragen tot een correcte pijnbeoordeling.

2.4 Pijnbeoordeling: pijnscoresystemen Het inschatten van de functie of disfunctie van bepaalde orgaansystemen dankzij tal van meetbare en kwantificeerbare methodes is een zaak waar dierenartsen goed voor opgeleid zijn. Spijtig genoeg bestaan dergelijke methodes voor het beoordelen van pijn niet (Mich en Hellyer, 2002). Het beoordelen van de gradatie van pijn en hoe het dier hiermee omgaat kan een zeer moeilijk gegeven zijn (Mathews, 2000). De methodes die men in het verleden in de diergeneeskunde hanteerde om pijn te evalueren bij onze huisdieren waren meestal unidimensionele systemen overgenomen uit de humane geneeskunde, namelijk de “Simple descriptive Scale” (SDS), de “Visual Analoge Scale“ (VAS) en de “Numeric Rating Scale“ (NRS) (Holton et al., 2001). Behalvens dat deze afgedaan worden als onbetrouwbaar (Holton et al., 1998; Murrell et al., 2008) worden bij dit soort systemen noch de sensoriele noch de affectieve component van de pijnsensatie in rekening gebracht (Murrell et al., 2008). Dit kan aanleiding geven tot een foutenlast, daar de dieren verplicht worden hun pijn uit te drukken op een kunstmatig gelimiteerde wijze (Gracely, 1983). Deze methodes bevatten niet de noodzakelijke discriminatorische eigenschappen in functie van moderne analgesiebepaling (Morton et al., 2005). Dit heeft in eerste instantie in de humane geneeskunde geleid tot het ontwikkelen van een multidimensioneel systeem om pijn te kwantificeren (Melzack, 1975). Later werden in navolging hiervan verschillende soorten “composite scales“ (cs) ontwikkeld in de diergeneeskunde. Zo publiceerden Morton & Griffith in 1985 hun “ Guideline on the recognition of pain, distress and discomfort in experimental animals “ met in hun spoor meteen Dodeman et al. (1992). Een aantal recentere ontwerpen waren deze van Conzemius et al. (1997), Hellyer & Gaynor (1998) en Firth &

Page 7: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

5

Haldane (1999). Behalve voor de laatste werden geen inclusiecriteria voor de verschillende gedragsparameters opgenomen (Holton et al., 2001). De betrouwbaarheid van het systeem om pijn te beoordelen berust op de validiteit van de inhoud en de criteria om deze te selecteren (Streiner en Norman, 1995). Er bestaat in dit vakgebied geen enkele gouden standaard ter vergelijking (Morton & Griffiths, 1985; Holton et al., 2001; Mich en Hellyer, 2002; Morton et al., 2005). Mich & Hellyer (2002) maakten een interessant overzicht van verschillende systemen om pijn te beoordelen met hun voor- en nadelen. Zij beschreven de vergelijking tussen enerzijds de unidimensionele en anderzijds de multidimensionele systemen. In het kader van de casus worden een aantal multiparametrische systemen kort besproken. Voor de volledigheid worden de unidimensionele systemen ook kort toegelicht. Het eenvoudigste van de unidimensionele systemen is de SDS dat 4 of 5 gradaties van pijn hanteert gaande van geen tekenen van pijn tot zeer ernstige pijn. Het is een makkelijk hanteerbare methode (Mich en Hellyer, 2002) maar subtiele verschillen in pijngedrag kunnen niet geëvalueerd worden (Firth et al., 1999). Een studie waarin de SDS gebruikt werd en waarin meteen de verschillen met de hierna volgende systemen bestudeerd werden is deze van Holton et al. (1998). De VAS is een frequent gebruikt unidimensioneel scoresysteem om pijn te kwantificeren. Dit houdt in dat op een lijn van 100 mm, met als uiteinden enerzijds geen pijn anderzijds extreme pijn, een markering wordt aangebracht. De afstand, in mm of cm, gemeten vanaf het nulpunt tot aan de gemaakte markering komt overeen met het waargenomen pijngehalte. Het heeft het voordeel niet speciespecifiek en makkelijk te zijn in gebruik. In de diergeneeskunde steunt dit systeem op een waarnemer die de pijn bij het dier interpreteert (Holton et al., 1998; Mich en Hellyer, 2002). Bij een vergelijkende studie tussen verschillende perioperatieve analgesieprotocols bij honden die een Tibial Plateau Leveling Osteotomy ondergingen werd de VAS vergeleken met een multiparametrisch systeem (MPS) en een Pressure Nociceptive Treshold (PNT) (Hoelzler et al., 2005). In deze studie werden geen significante verschillen tussen de verschillende scoresystemen genoteerd voor de verschillende analgesieprotocols. Dit kan te wijten zijn aan het gebrek aan sensitiviteit van de VAS maar eerder in dit geval aan het feit dat de verschillende groepen postoperatief supplementair een krachtig analgeticum (hydromorfone) toegediend kregen. Dat dit laatste mede verantwoordelijk kan zijn voor het verschil in sensitiviteit van dit systeem vergeleken met andere wordt ook beaamd in de studie van Marucio et al. (2008). Bij mensen wordt de VAS als een betrouwbaar pijnscore systeem beschouwd om milde tot matige pijn te beoordelen. Bij dieren daarentegen berust het gebruik ervan op de evaluatie en interpretatie van pijn bij het dier door een waarnemer (tussenpersoon) wat kan leiden tot over- of onderschatting van pijngedrag (Hoelzler et al., 2005) De NRS bevat verschillende categorieën met descriptoren van pijn elk met een bepaalde numerieke score. Aan het belang van elke categorie wordt echter geen gewicht toegekend (Mich en Hellyer 2002). Een voorbeeld hiervan is de NRS beschreven door Hellyer en Gaynor (1998). In een studie van het postoperatief analgetisch effect van epiduraal toegediende neostigmine alleen of in combinatie met morfine bij ovariohysterectomie bij honden werden de VAS en de NRS beiden gebruikt ter evaluatie van de pijn. De NRS bleek effectiever te zijn in het vaststellen van postoperatieve pijn (Marucio et al., 2008). Holton et al. (1998) vergeleken de SDS, de NRS en de VAS met betrekking tot het beoordelen van pijn bij de hond en concludeerden dat er een belangrijke variabiliteit bestond tussen de beoordelingen van de verschillende waarnemers. Men kan dus stellen dat deze systemen onbetrouwbaar zijn om pijn te beoordelen bij de hond in kliniekomstandigheden. Van de 3 werd de NRS nog het meest geschikt bevonden (Holton et al., 2001). Zoals reeds vermeld leidde de beperking van deze systemen tot het ontwikkelen van multidimensionele systemen (Holton et al., 2001). De University of Melbourne Pain Scale (UMPS) is afgeleid van een pijnbeoordelingssysteem gebruikt bij kinderen; de Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS). De UMPS werd ontwikkeld met als doel het evalueren van postoperatieve pijn bij honden te vergemakkelijken. Het omvat 6 categorieën van criteria. Het principe houdt in dat aan pijn gerelateerde gedragingen scores worden toebedeeld waarvan de som een totale pijnscore per patiënt bedraagt (Firth et al., 1998; Holton et al., 2001). Het betreft fysiologische parameters, respons op palpatie, activiteit, mentale

Page 8: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

6

status, houding en vocalisaties (Firth et al., 1999; Holton et al., 2001; Mich en Hellyer, 2002). Om bruikbaar te zijn moet een pijnscoresysteem de gebruiker toelaten een onderscheid te maken tussen de effecten van de algemene anesthesie en de fysiologische parameters en gedragsparameters die verband houden met pijn. In het onderzoek van Firth et al. (1999) werd aangetoond dat de UMPS de effecten van de algemene anesthesie en deze geassocieerd met pijn van elkaar differentieert. De UMPS blijkt volgens dit onderzoek een goed systeem te zijn om in kliniekomstandigheden pijn en de respons op analgesie te beoordelen (Firth et al., 1998; Holton et al., 2001). Een derde punt dat deze onderzoekers konden concluderen was dat de individuele interpretatie tussen de verschillende waarnemers beperkt bleef en zo een goede reproduceerbaarheid bestond (Firth et al., 1999; Mich en Hellyer, 2002). De UMPS beschikt dus over een betere accuraatheid vergeleken met de SDS, de NRS en de VAS (Mich en Hellyer, 2002). De beoordeling is echter gebaseerd op het pre- en postoperatief verschil van de te evalueren parameters wat een beperking met zich meebrengt (Holton et al., 2002). Aan de procentuele stijging van hart- en ademhalingsfrequentie worden evenredige scores toegekend wat een directe relatie suggereert tussen deze laatsten en de pijngevoeligheid. Dit is een controversieel gegeven zoals door Conzemius et al. in 1997 en Holton et al. in 1998 reeds beschreven. Toch blijkt de UMPS minder sensitief te zijn bij kleine wijzigingen in het pijngedrag, zeker wanneer slechts sporadisch waarnemingen gebeuren (Mich en Hellyer, 2002). Holton et al. (2001) trachtten een instrument voor het meten van pijn te ontwikkelen dat hanteerbaar was zowel door leken als professionelen. Het is op basis van deze studie dat de Glasgow Composite Measure Pain Score (GCMPS) ontwikkeld werd. De GCMPS is uniek in die zin dat het gebaseerd is op het gebruik van psychometrische principes. Dit omvat de selectie van relevante items met betrekking tot pijn en de constructie van een vragenlijst die getest werd op validiteit, betrouwbaarheid en sensitiviteit (Reid. et al, 2007). Een lijst met definities van alle gebruikte uitdrukkingen zorgt voor een goed begrip (Holton et al., 2001; Mich & Hellyer, 2002; Reid et al., 2007). De Mc Gill vragenlijst werd als basis gebruikt en geadapteerd. De GCMPS is een scoresysteem dat gebaseerd is op specifieke gedragssymptomen gerelateerd aan pijn (Mich en Hellyer, 2002). De specifieke termen die pijn beschrijven werden statistisch gevalideerd (Mich en Hellyer, 2002). Door deze doorgedreven statistische analyse (3 statistische methodes) kwam men tot 7 categorieën nl. houding, comfort, vocalisatie, gedrag, mobiliteit, aandacht voor de wonde en respons op palpatie (Holton et al., 2001). De waarnemer volgt een voorgeschreven procedure en vult de begeleidende vragenlijst in. Zowel spontaan gedrag als interactief gedrag tijdens rust en bepaalde bewegingen komen daarbij aan de orde (Morton et al., 2005). Er worden geen fysiologische data gebruikt en het systeem maakt geen gebruik van een numerieke score (Mich en Hellyer, 2002). In 2005 bevestigden Morton et al. de validiteit van dit systeem op empirische wijze. Er werd een schaal interval samengesteld met behulp van de Thurstone methode. Deze laat toe dat aan de descriptoren in de vragenlijst (een term die een gedrag omschrijft) een bepaald statistisch afgeleid gewicht toegekend wordt en zo een correct interval ontstaat tussen die verschillende descriptoren (Morton et al., 2005; Reid et al., 2007). Dit is uiterst belangrijk in functie van de kwantitatieve benadering van analgesie. De som van de toegekende gewichten voor elk gekozen item geeft een representatieve pijnscore voor een bepaald dier (Reid et al., 2007). Men zou zich de bedenking kunnen maken dat ook voorgaande systemen zoals de UMPS en het systeem van Hellyer en Gaynor (1998) een quotering en dus schaal hanteren. Voorvernoemde auteurs verstrekken echter geen informatie over hoe aan een bepaalde descriptor een bepaald gewicht toegekend wordt. Daarom veronderstelt men dat dit op subjectieve wijze gebeurde. De validiteit van deze werkwijze werd nooit onderzocht wat een belangrijk nadeel inhoud. In 2005 ontwikkelden Reid et al. de GCMPS short form (GCMPS-SF) die niet alleen een goede validiteit en betrouwbaarheid nastreeft maar ook praktischer en hanteerbaarder is (Landgraf en Abetz, 1996). Een lange training, een tijdrovende en complexe procedure zijn niet bruikbaar (Streiner, 1993). In de GCMPS-SF werden een aantal aanpassingen doorgevoerd die aan deze eisen tegemoet kwamen. Dit systeem wordt beschouwd als een werkprototype waarvan de validiteit en de betrouwbaarheid moet getest worden in toekomstige studies. Bij het onderzoek van Reid et al. (2007) werd ook een interventiescore voor analgesie betrokken. Een score van minstens 6/24 voor mobiele honden en een score van minstens 5/20 voor immobiele honden werden voorgesteld als limiet om de analgesie in te stellen of aan te passen (Reid et al., 2007). Een derde systeem dat bij deze casus vergeleken wordt met de UMPS en de GCMPS is het pijnscoresysteem van 4AVet. Dit scoresysteem kwam tot stand naar aanleiding van een grootschalige communicatie vanuit 4AVet naar alle franse dierenartsen met als onderwerp “Pijn”. Het is een systeem dat ontworpen is om postoperatieve pijn te evalueren. Zowel voor kat als hond bestaat een apart

Page 9: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

7

pijnscoresysteem (Laboissière, 2006). De beoordelingscriteria zijn makkelijk detecteerbaar, semikwantitatief en kunnen met ja of nee beantwoord worden. Daarenboven is deze methode niet alleen gefocust op criteria gerelateerd aan pijn. Pijn heeft ook te maken met een algemene malaise en dus het niet comfortabel zijn van het dier. Dit systeem omvat 6 categorieën van descriptoren, namelijk de subjectieve appreciatie van de waarnemer, de algemene houding met een beschrijving van een aantal daar verband mee houdende symptomen, interactief gedrag, de hartfrequentie, reacties op het manipuleren van de chirurgische zone en de intensiteit van de reactie mocht deze optreden. Elke categorie krijgt een quotering van 0 tot 3 waarvan de som een totaalscore oplevert die dan een idee geeft van de pijngewaarwording. Een score van 1 tot 5 zou overeen komen met lichte pijn, een score van 6 tot 10 met middelmatige pijn en een score van 11 tot 18 met ernstige pijn (Steux, 2003). Bij deze methode kan men zich ook vragen stellen over de manier waarop een bepaald gewicht wordt toegekend aan de verschillende categorieën, net zoals bij de UMPS.

3 Casus: postoperatieve pijnbeoordeling van een hond aan de hand van 3 verschillende pijnscoresystemen (UMPS, GCMPS-SF en 4AVet)

3.1 Inleiding Voorste kruisbandruptuur is een van de veel voorkomende aandoeningen die op de dienst orthopedie gediagnosticeerd worden. Verschillende chirurgische technieken afhankelijk van het type patiënt behoren tot de therapeutische mogelijkheden. Zo is de Tuberositas Tibiae Advancement (TTA) techniek, een van de veel toegepaste osteochirurgische ingrepen op de dienst Orthopedie van de Universitaire Dierenkliniek van Merelbeke. Deze ingreep, net zoals vele ingrijpende orthopedische ingrepen, kan postoperatief als pijnlijk bestempeld worden (Mathews, 2000). Het behandelen van postoperatieve pijn is een belangrijke zaak voor alle heelkundige ingrepen. De houding van de patiënt, het gebruik en de functie van het lidmaat kunnen verbeterd worden wanneer postoperatieve pijn beperkt wordt (Millis, 2004). Deze casusopvolging heeft tot doel 3 verschillende multiparametrische pijnscoresystemen op dezelfde postoperatieve tijdstippen met elkaar te vergelijken bij eenzelfde gehospitaliseerde patiënt die een TTA operatie onderging.

3.2 Materiaal en methoden De patiënt was een 5 jaar en 9 maanden oude intacte Berner Sennen reu van 47 kg. De hond vertoonde geen tekenen van agressie tijdens het klinisch onderzoek en gaf een alerte indruk. Alleen een hond die kalm en volgzaam is en geen tekenen vertoont van aversie tijdens het onderzoek is een valabele patiënt bij dit type pijnopvolging (Marucio et al., 2008). Basiswaarden voor lichaamstemperatuur en polsfrequentie werden gemeten tijdens het pre-anesthetisch onderzoek en waren respectievelijk 38.9°C en 150 slagen per minuut (spm). De ademhalingsfrequentie kon niet exact geregistreerd worden omdat de hond hijgde. De capillaire vullingstijd (CVT) was minder dan 2 seconden, de mucosae waren normaal roze en op auscultatie van hart en longen waren geen afwijkingen hoorbaar.

3.2.1 Anesthesie en preoperatieve procedures De hond werd nuchter gehouden voor een periode van 12 uur voorafgaand aan de chirurgische ingreep. Een 20 gauge katheter (klopt niet denk ikVersatus-W, Terumo, Leuven) werd in de vena cephalica ingebracht. Premedicatie bestond uit 0,5 mL acepromazine (Placivet) intraveneus (IV) en 0,5 mL methadon (Mephenon, Denolin, ) IV. Vijftien minuten later werd de anesthesie geïnduceerd met 10 mL thiopenthal (Pentothal, Abbott Animal Health, ) IV en 3 mL Propofol (Propovet, ) IV. Dezelfde katheter werd gebruikt om peroperatief de vloeistoftherapie aan te houden (initieel met NaCl 0,9% gedurende 1 u, gevolgd door Hartmann voor de rest van de ingreep, infusiesnelheid 10 mL/kg/u). Een tracheotube werd geplaatst waarna de anesthesie werd onderhouden met isofluraan verdampt in 100% zuurstof, toegediend via een rebreathing cirkelsysteem. De isofluraanverdamperstand werd aangepast aan de hand van controle van de anesthesiediepte. De eindtidale fractie van isofluraan varieerde tussen 0,85 en 1,1%. Aangepaste antibacteriële en ontstekingsremmende therapie werd toegediend respectievelijk, Amoxicilline (Clamoxyl, Pfizer Animal Health, Louvain-la-Neuve) 10 mg/kg IV, Amoxicilline-Clavulaanzuur (Synulox RTU, Pfizer Animal

Page 10: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

8

Health, Louvain-la-Neuve) 12.5 mg/kg subcutaan (SC) en Carprofen (Rimadyl, Pfizer Animal Health, Louvain-la-Neuve) 4 mg/kg IV. De hond ademde spontaan gedurende de ganse procedure. Als monitoring werd een pulse-oximeter op de tong geplaatst om de zuurstofsaturatie en hartfrequentie op te volgen. Een capnograaf werd geïnstalleerd om de eind-tidale CO2 te registreren. Tijdens de ingreep werd door middel van een electrocardiogram (ECG) de electrische activiteit van het hart geregistreerd. Een epidurale behandeling werd ingesteld na het opstarten van de onderhoudsanesthesie. Hiervoor werd de hond sternaal gepositioneerd waarna een oppervlakte van 15 op 10 cm geschoren werd ter hoogte van de lumbosacrale regio. De huid werd gescrubd ter voorbereiding van het aseptisch inbrengen van een epidurale naald ter hoogte van het foramen lumbosacrale. Het correct plaatsen werd bevestigd door de afwezigheid van cerebrospinaal vocht en bloed en door de afwezigheid van weerstand bij injectie. Hierna werd een combinatie van 0,5 mL/4,5 kg Lidocaïne (Xylocaïne 2%, Astra Zeneca,), 0,5 mL/4,5 kg Bupivacaïne (Marcaïne 0.5%, Astra Zeneca, ) en 0.01 mL/kg Morfine (Morfini HCl, ) epiduraal geïnjecteerd. De chirurgie en anesthesie verliepen probleemloos. Tijdens de recovery van de patiënt, na extubatie, trad exitatie op. Deze werd behandeld met 0,2 ml Xylazine (Xyl-M 2%, VMD, Arendonk) IV. De volledige duurtijd van de anesthesie bedroeg 2u 30 min.

3.3 Chirurgische procedure Op deze patiënt werd een arthrotomie uitgevoerd waarbij het kniegewricht benaderd werd met een mediale incisie. Bij het beoordelen van de kruisbanden en de menisci werden volgende bevindingen gedaan; volledige ruptuur van de voorste kruisband met een intacte mediale meniscus. Naar aanleiding van deze bevindingen werd een TTA met meniscal release uitgevoerd.

3.4 Resultaten van de postoperatieve pijnbeoordeling De postoperatieve pijn werd elk uur beoordeeld door dezelfde waarnemer tot 9u na het einde van de anesthesie. Hiervoor werden 3 pijnscore systemen gebruikt namelijk de UMPS, de GCMPS-SF en het 4AVet pijnscoresysteem. Voor wat betreft de omschrijving van deze methodes wordt verwezen naar de literatuurstudie. De resultaten van de waarnemingen voor elk van de drie systemen vindt men hierop aansluitend. MELBOURNE PAIN SCALE Hond nr. N11806 Datum: 17/11/’09 Categorie Descriptor Score P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Fysiologische data a) Fysiologische data binnen

referentiewaarden 0 x x x x x x x x x

b) Gedilateerde pupillen 2 x x x x x x x x x c) kies slechts een % stijging HF tov baseline > 20% 1 > 50% 2 >100 % 3 d) kies slechts een % stijging in AHF tov baseline *1 *1 *1 *1 *1 *1 *1 *1 *1

>20% 1 >50 % 2 >100 % 3 e) rectale T° Overschrijdt referentiewaarde 1 d) Speekselen 2 Respons op palpatie a) kies slechts een Geen verandering tov

preproceduraal gedrag 0 x x x x x x x

Beschermt/reageerta als Aangeraakt

2

Beschermt/reageerta voor aangeraakt

3 x x

Page 11: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

9

Activiteit a) kies slechts 1 Rustig slapend of half bewust 0 x Rustig wakker 1 x x x x x x x x Etend 0 Rusteloos(heen en weer

lopend/op en neerzitten) 2

Rollen en kronkelen 3 Houding a) Afweren of beschermen van de

aangetaste regio (inclusief foetale positie)

2 x x

b) kies slechts een Laterale decubitus 0 x Sternale decubitus 1 x x x x x Zittend/staand hoofd omhoog 1 x x Staand, hoofd neerhangend 2 Bewegend 0 x Abnormale positie ( biddende

houding, gekromd) 2

Vocalisatieb a) kies slechts een Niet vocaliserend 0 x x x x x x x x Vocaliserend bij aanraking 2 Intermitterende vocalisatie 2 x Continue vocalisatie 3 Mentale status a) kies slechts een Onderdanig 0 x x x x x x x x Uitgesproken vriendelijk 1 x Argwanend 2 Agressief 3 Melbourne score 0-27 2 4 4 10 4 9 4 3 7 Hartfrequentie (HF) ; Ademhalingsfrequentie (AHF) a Draait het hoofd naar de aangetaste regio, bijt, likt, krabt aan de wonde; hapt naar de persoon die hem behandelt, gespannen musculatuur en beschermende houding. b Alert blaffen behoort hier niet toe *1 hijgen GLASGOW COMPOSITE MEASURE PAIN SCORE SHORT-FORM Naam van de hond : DARKO Hospitaalnummer: N11806 Datum: 17/11/’09 Waarnemer: MD Chirurgie: Ja / Nee Procedure of toestand: Recovery na TTA operatie Denk je dat deze hond analgesie nodig heeft ? Ja/Nee Metingen M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee Nee A. Kijk naar de hond in kennel. Is de hond ? Metingen deel (i) M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 Stil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Klagend of jankend 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Kreunend 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Krijsend 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Page 12: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

10

Metingen deel (ii) M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 Let niet op de wonde of pijnlijke plek

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kijkt naar wonde of pijnlijke plek 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Likt de wonde of pijnlijke plek 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Wrijft of schuurt tegen de wonde of pijnlijke plek

3 3 3 3 3 3 3 3 3

Kauwt op wonde of pijnlijke plek 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Bij wervel-, bekken- of multipele fracturen, of wanneer hulp nodig is bij het voortbewegen, sla categorie B over en ga meteen over tot categorie C. Is dit het geval noteer dit …. Ga dan naar C.

B. Doe de hond een leiband aan en laat hem uit de kennel. Wanneer de hond stapt/rechtkomt is dat ?

Metingen deel (iii) M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 Normaal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Mank 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Traag of onwillig 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Stijf 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Weigert te bewegen 4 4 4 4 4 4 4 4 4

C. Indien de hond een wonde of pijnlijke plek heeft inclusief een pijnlijk abdomen, oefen zachte druk uit op 5 cm rondom die plek. Geeft dit ?

Metingen deel (iv) M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 De hond reageert niet 0 0 0 0 0 0 0 0 0 De hond kijkt rond 1 1 1 1 1 1 1 1 1 De hond trekt terug 2 2 2 2 2 2 2 2 2 De hond gromt, beschermt de pijnlijke plek

3 3 3 3 3 3 3 3 3

De hond knapt, bijt 4 4 4 4 4 4 4 4 4 De hond schreeuwt 5 5 5 5 5 5 5 5 5

D. Globaal. Is de hond ?

Metingen deel (v) M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 Gelukkig en tevreden of gelukkig en speels

0 0 0 0 0 0 0 0 0

Stil 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Onverschillig of niet responsief op de omgeving

2 2 2 2 2 2 2 2 2

Nerveus of angstig of bang 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Gedeprimeerd of niet responsief op stimulatie

4 4 4 4 4 4 4 4 4

Metingen deel (vi) M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 Comfortabel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Onzeker, ongedurig 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Rusteloos 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Gekromd of gespannen 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Versteven 4 4 4 4 4 4 4 4 4 TOTALE SCORE (i+ii+iii+iv+v+vi) = 6/20 2/20 1/20 1/20 2/20 1/20 1/24 1/24 2/24

Page 13: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

11

4AVET EVALUATION CLINIQUE DE LA DOULEUR

Identificatie patiënt: DARKO

Datum: 17/11/09

Metingen M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9

Globale subjectieve pijnbeoordeling

Geen pijn Matige pijn Ernstige pijn Ontolereerbare pijn

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

Algemene houding patiënt

Kruis aan indien de hond volgende symptomen vertoont: abnormaal ademhalingspatroon kreunen gekromde rug verstijfd in een voor de hond comfortabele houding exitatie of teneergeslagen verlies van eetlust kijkt naar, knabbelt of likt aan wonden mankt, verplaatst zich moeilijk of wil niet bewegen Omcirkel score geen kruisjes 1 kruisje 2 tot 4 kruisjes 5 tot 8 kruisjes

x 0 1 2 3

x 0 1 2 3

x x 0 1 2 3

x 0 1 2 3

x x x 0 1 2 3

x x 0 1 2 3

x 0 1 2 3

x 0 1 2 3

x 0 1 2 3

Interactief gedrag aandachtig en reageert op zachte stem eerder gereserveerde voorzichtige reactie geen onmiddellijke reactie geen reactie of agressieve reactie

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

Hartfrequentie Uitgangswaarde: slagen/min

≤ 10% stijging tov uitgangswaarde 11-30 % stijging tov uitgangswaarde 31-50 % stijging tov de uitgangswaarde > 50 % stijging tov uitgangswaarde

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

Reactie op manipulatie van de chirurgische zone

Geen reactie zichtbaar of hoorbaar na 4 manipulaties Reactie(s) zichtbaar of hoorbaar na de 4de manipulatie na de 2e en 3e manipulatie na de 1ste manipulatie of niet beoordeelbaar

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

Page 14: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

12

Intensiteit van de reactie

geen reactie lichte reactie, probeert zich te onttrekken van de aanraking draait het hoofd of vocaliseert probeert te vluchten of wordt agressief of niet beoordeelbaar

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

Totale score 1 to 5 : lichte pijn 6 tot 10 : middelmatige pijn 11 tot 18 : ernstige pijn

4 1 2 1 3 2 1 1 1

3.5 Discussie Het analyseren van de uiteenlopende resultaten van de metingen is een interessante invalshoek. Anderzijds kan men de parameters een voor een bekijken, hun relevantie in vraag stellen en zien welke systemen welke parameters hanteren. Zo ziet men effectief dat voor meerdere metingen scores werden genoteerd die vrij ver uit elkaar lagen en waar andere conclusies konden voor staan. Meting 1 (M1), meting 4 (M4), meting 6 (M6) en meting 9 (M9) noteren sterk uiteenlopende resultaten voor de verschillende pijnscoresystemen. Bij de sterk verschillende totaalscores van M1 zag men een uiterst lage totaalscore van 2/27 voor de UMPS. Zowel 4AVet als GCMPS-SF gaven bij M1 net hun hoogste totaalscore respectievelijk 4 en 6/20. Een kanttekening moet gemaakt worden in dit geval. Omdat de patiënt sterk exciteerde werd 0,2 mL Xylazine IV toegediend waardoor de hond rustiger werd, maar ook niet echt bij bewustzijn kon genoemd worden. Normaliter begint men te meten onmiddellijk na extubatie, wat hier ook gedaan werd. Waarom bedroeg het 4AVet systeem een score 4 bij deze meting? Dit kon men verklaren door 2 zaken. Zo zag men voor 4AVet bij het luik “Interactief gedrag“ dat “Geen reactie“ aangeduid werd, wat bij deze methode overeenkwam met een score 3. Hier was duidelijk een bias ingeslopen die te maken had met het onvolledige bewustzijn van de patiënt en niet met zijn pijnlijkheid. Moet men de metingen pas opstarten bij volledig bewustzijn en niet bij extubatie of kan men dit euvel anders omzeilen is een vraag die men zich kan stellen. Een 2e oorzaak lag in de interpretatie van de descriptor “Abnormaal ademhalingspatroon“ bij het luik “Algemene houding“. Moest men hijgen als abnormaal ademhalingspatroon beschouwen of niet? Verderop wordt nog uitgebreid ingegaan op het includeren van fysiologische parameters. De evaluator besliste deze descriptor aan te kruisen met als gevolg een bijkomende belading van de totaalscore. Het beter definiëren van descriptoren kan dit verhelpen. Toch moet men in gedachte houden dat ellenlange en te uitgebreide evaluatiefiches de zaak niet ten goede komen (Reid et al., 2007). Men kan dus stellen dat de hogere totaalscore van de M1 voor 4AVet niet overeenkomt met een toegenomen pijnsensatie. Zo kan ook een verklaring gevonden worden voor de hogere totaalscore bij M1 van de GCMPS-SF. Net als bij 4AVet wordt in luik D de hond als niet responsief op stimulatie beoordeeld en dit geeft een score 4 die de totaalscore sterk beïnvloedt. Men kan ook hier besluiten dat het om een bias gaat en het later opstarten van de metingen zou een oplossing bieden. De UMPS heeft bij het luik “ Activiteit “ wel een onderdeel “half bewust“. Men zou kunnen stellen dat in de UMPS een soort sedatiescore werd opgenomen. De interferentie tussen bewustzijn en een correcte pijnscore werd aangekaart in de studie van Savvas et al. (2008). Pijnbeoordeling kan moeilijk zijn bij zwaar gesedeerde patiënten omdat residuele sedatie door sedatieven, anesthetica en/of analgetica pijngedrag kunnen maskeren (Carroll, 1998; Mich en Hellyer, 2002). In de studie van Savvas et al. (2008) werd het gebruikte pijnscoresysteem niet expliciet met naam vermeld maar de beschrijving ervan wijst op een composite scale. Door het betrekken van een sedatiescore en het onderzoeken van een mogelijk verband met de pijnbeoordeling concludeerden deze wetenschappers dat de pijnscore niet beïnvloed werd door de residuele sedatie. Een tweede meting met uiteenlopende waarden was M4. De UMPS gaf hiervoor een totaalscore van 10/27 waar 4AVet een score 1 en GCMPS-SF een score 1/20 noteerden. De verklaring van de verhoogde totaalscore voor de UMPS bij M4 vindt men oa bij een foute gedragsinterpretaties. In de categorie “Houding“ werd de parameter “Beschermt/reageert voor aangeraakt“ met score 3 aangekruist. De hond reageerde enkele malen bij het benaderen van de achterhand door abrupt het hoofd te draaien en even in de lucht te happen. Deze handeling werd door de hond als onaangenaam

Page 15: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

13

ervaren. Wat niet klopte was dat het palperen van de wonde zelf geen enkele reactie ontlokte. De reactie van de hond had eigenlijk geen verband met het naderen van de chirurgische zone maar had alles te maken met het inbrengen van de thermometer dat door de hond als onaangenaam ervaren werd. Geen specifieke vermeldingen bij het pre-anesthetisch onderzoek of het opnameconsult werden hierover gemaakt en bijgevolg was het correct inschatten van de situatie afhankelijk van de interpretatie van de waarnemer. Dezelfde fout werd gemaakt voor M6. Op een subjectieve manier kon men hier concluderen dat de hond op deze momenten geen pijn had, maar dat dit meer met een ander specifiek gedrag te maken had. Het UMPS pijnscoresysteem geeft echter op geen enkel moment de kans om een subjectieve inschatting van de pijn te maken wat verschillend is voor beide andere systemen. Hier wordt verderop nog op ingegaan. Een 2e doorslaggevende parameter is de descriptor “afweren of beschermen van de aangetaste regio“ bij “houding“. Er werd voor de UMPS niet gespecificeerd wat men hiermee juist bedoelde en een betere omschrijving zou dit hebben verholpen. Daarbij kwam dat verwarring optrad omdat deze descriptor ietwat gewijzigd voorkwam bij zowel “Houding“ als “Palpaties van de wonde“. Dergelijke onduidelijkheden treft men niet bij beide andere systemen. GCMPS-SF gebruikt goed en kort omschreven termen waar weinig tot geen misvatting kan over bestaan. Ook het 4AVet systeem is in zijn terminologie veelal ondubbelzinnig. Alleen bij de categorie algemene houding leidde “abnormaal ademhalingspatroon“ tot twijfel. Een 3e parameter die mede een bezwarend effect had op de totaalscore van M4 bij de UMPS was de pupildilatatie. Het hok waarin de hond na de ingreep gehuisvest werd was op een vrij donkere plek gelegen. De hele duurtijd van de evaluatie werd een relatieve mydriase genoteerd. Pupildilatatie wordt beïnvloed door vele factoren, niet in het minst de lichtinval. Er is mogelijks wel een positieve correlatie tussen pijn en pupildilatatie maar de vraag is of het gebruik van deze parameter bij het beoordelen van pijn en de interpretatie van pupilwijdte wel de nodige validiteit hebben om correcte informatie te leveren (Holton et al., 1998). Daarenboven hebben een aantal geneesmiddelen een uitgesproken effect op de pupilwijdte. Atropine geeft bijvoorbeeld miosis en opioïden geven uitgesproken mydriase bij de kat (Mathews, 2000). In functie van de pijnbeoordeling van deze patiënt gaf het noteren van de mydriase vermoedelijk een fout omdat andere parameters zoals bijvoorbeeld palpatie van de wonde negatief scoorden. Een bijkomende bedenking die men zich kan maken is het gewicht dat deze parameter gekregen heeft. Hoe kwam men precies aan deze score 2? Bij het ontwikkelen van de methode door Firth en Haldane (1999) werden hierover geen toelichtingen gegeven, maar vast staat dat de GCMPS-SF wel op basis van een specifieke statistische en meer gefundeerde methode ontwikkeld werd. Dit is een van de sterke punten van de GCMPS-SF vergeleken met de UMPS. Over de ontwikkeling van het 4AVet pijnscore systeem is bijzonder weinig terug te vinden. Men kan dus stellen dat de totaalscore van M4 bij de UMPS waarschijnlijk niet representatief is voor de reële pijnsensatie van deze patiënt omdat tijdens deze meting een accumulatie gebeurde van foute interpretaties en beoordelingen met zeer waarschijnlijk een niet correcte pijnscore tot gevolg. Het feit dat de beide andere systemen hier laag scoren bevestigt deze gedachte. Een kanttekening die men ook moet maken bij de UMPS is dat deze methode een preprocedurele status omvat. De pijnbeoordeling met dit systeem is gebaseerd op wijzigingen van oa HF, AHF en mentale status vergeleken met de toestand vóór de chirurgische ingreep. Het beperkt zijn gebruik tot omstandigheden waarin deze metingen kunnen uitgevoerd worden (Holton et al., 2001). Eigenlijk is informatie vereist omtrent de mentale toestand en het gedrag van de hond in zijn normale omgeving om werkelijke wijzigingen te kunnen vaststellen. De echte status van de hond buiten kliniekomstandigheden is niet gekend. De hond zal reeds een gewijzigd gedrag vertonen in deze ongewone situatie. Vroegere ervaringen zullen hun rol spelen en brengen de accuraatheid van het systeem in het gedrang (Mich en Hellyer, 2002). Ook bij M9 werd voor de UMPS (7/27) een merkelijk hogere totaalscore genoteerd in vergelijking met beide andere methodes (GCMPS-SF 2/24, 4AVet 1). De aanhoudende mydriase werd reeds besproken en weegt ook hier weer door. Een 2e parameter die een rol speelde in de toegenomen totaalscore is de vocalisatie. Voor deze hond, nog steeds voor de UMPS, werd op het einde van de meetperiode een “intermitterende vocalisatie“ waargenomen. Deze descriptor krijgt een score 2 toebedeeld. Opvallend is dat bij de UMPS geen onderscheid gemaakt wordt tussen verschillende types van vocaliseren. Er bestaat alleen een gradatie van “Niet vocaliserend“ tot “Continu vocaliserend“ en dit laat vermoeden dat behalvens het item “geen vocalisatie“ de andere types automatisch met pijn geassocieerd worden. Vocalisatie staat in de literatuur bekend als een parameter waar met enige omzichtigheid moet mee omgesprongen worden als het over pijnbeoordeling gaat. Vocalisatie is geen specifieke noch sensitieve indicator van pijn (Hellyer en Gaynor, 1998). Zo beïnvloeden angst en delirium deze parameter oa (Conzemius et al., 1997). Ook de invloed van

Page 16: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

14

diersoort, ras en geslacht kunnen een rol spelen. Zo hebben katten minder de neiging extreme gedragingen ten toon te spreiden. Siberische Husky’s en Malamuts staan erom bekend makkelijker te vocaliseren bij pijn of stress en Rottweilers zijn resistenter als het op het uiten van hun pijn aankomt. Binnen eenzelfde ras ziet men soms zelfs verschillen op dat vlak tussen vrouwelijke en mannelijke dieren (Hansen, 1997). Vergelijkt men het gebruik van deze parameter nu met de andere systemen dan ziet men dat bij 4AVet vocalisatie geen alleenstaande categorie is. Men vindt één goed omschreven term namelijk “kreunen“ en deze is verwerkt in een luik “Houding“ waar de combinatie met andere descriptoren een subscore zullen opleveren. De keuze van de term “kreunen“ is wellicht gemaakt omdat het verband met pijn groter is dan bijvoorbeeld het woord vocalisatie. Het feit dat deze term in combinatie met andere descriptoren gebruikt wordt geeft hem een relatieve impact. Daardoor springt 4AVet op een heel omzichtige wijze om met de parameter vocaliseren en dat pleit voor het systeem. Spijtig genoeg wordt over het hoe en waarom van de opbouw van dit systeem weinig tot niets teruggevonden in de literatuur. Ook bij de GCMPS-SF vindt men een veel nader omschreven reeks mogelijke vocalisaties dan bij de UMPS. In ieder geval komt dit de gevoeligheid van de GCMPS-SF ten goede. Wat verder nog enige invloed had op een iets hogere totaalscore van M4 waren descriptoren als “overduidelijk vriendelijke begroeting“ en “zittende met hoofd omhoog“. Deze houding en gedraging werd door UMPS blijkbaar als indicatief bevonden voor weinig, maar aanwezige pijn. Op dat specifieke moment werd de hond echter door beide andere systemen duidelijk comfortabel bevonden. Men noteert dus ook voor M9 bij de UMPS, pijnscores die waarschijnlijk niet in overeenstemming zijn met de reële pijnbeleving van het dier. De vraag is wat te doen met pijnscores die niet aansluiten bij het subjectieve oordeel van de waarnemer. Hellyer en Gaynor (1998) stelden het expliciet en beweerden dat een subjectieve pijnevaluatie bij dieren eigenlijk best was. Waarschijnlijk ligt de waarheid ergens tussenin. Een interessante waarneming is dat zowel bij de GCPMS-SF als bij het 4AVet pijnscore systeem een subjectieve beoordelingsparameter vervat zit die mee de totaalscore bepaalt. Bij 4AVet is het zelfs een apart luik die de waarnemer de kans geeft op subjectieve wijze zijn mening in te brengen. Belangrijk is dat het slechts een onderdeel is van de totaalscore. Hier is geen overrulende vraag voorzien. Het zal dus de totale score zijn die het ingrijpen op de analgesie bepaalt. De GCMPS-SF laat in luik D een subjectieve inbreng toe van de waarnemer die zo ook mee de totale score zal beïnvloeden. Opmerkelijk voor deze methode is echter de supplementaire overrulende vraag of de hond analgesie nodig heeft ja dan nee. Geen enkel dier mag analgesie onthouden worden alleen op basis van een pijnscoresysteem (Reid et al. 2007). Een niet weinig belangrijke zinsnede uit de publicatie van Hellyer en Gaynor (1998) is dat bij een subjectief vermoeden van pijn, ongeacht de pijnscore, bijkomende analgesie werd toegediend. Daarbij komt dat de respons op het toedienen van adequate analgesie de beste indicator is om pijn te diagnosticeren wanneer er twijfel heerst (Mathews, 2000). De UMPS geeft op geen enkel moment de kans aan de evaluator zijn subjectieve pijnbeoordeling te uiten wat het systeem op dit vlak rigider maakt dan beide andere systemen. Naast het analyseren waarom variatie optreedt tussen de verschillende systemen en hun metingen is het nuttig een aantal parameters van naderbij te bekijken. Zo is het opnemen van fysiologische parameters in een score systeem nog steeds een omstreden zaak (Holton et al., 1998; Mich en Hellyer, 2002). Men vindt zowel voor- als tegenstanders (Morton & Griffith, 1985). En voorbeeld van zo’n fysiologische parameter is de AHF die wordt beïnvloed door vele factoren. Niettegenstaande tachypnee gerelateerd is met pijn (Hellyer en Gaynor, 1998) wordt de relevantie ervan, net als tachycardie, bij het beoordelen van pijn in twijfel getrokken (Conzemius et al., 1997; Holton et al., 1998). Noch even terzijde moet vermeld worden dat bij dieren met een verminderd bewustzijn, zoals initieel hier het geval was, fysiologische parameters als hart- en ademhalingsfrequentie wel relevante informatie kunnen verstrekken (Firth en Haldane 1999; Mich en Hellyer, 2002). Sowieso werd voor de UMPS geen bruikbare informatie genoteerd daar de hond permanent hijgde en de AHF niet kon gemeten worden. Het 4AVet pijnscore systeem gebruikt de term abnormaal ademhalingspatroon bij de evaluatie van de algemene houding. De waarnemer besliste door eigen interpretatie om dit item aan te kruisen. Of dit de bedoeling was is nog steeds niet duidelijk. Men kan zich de vraag stellen of hijgen hier gerelateerd was met pijn. Het antwoord is bijna zeker neen, daar het drukken op de wonde zelfs geen enkele reactie van de hond kon opwekken. Hijgen kan opgewekt worden door allerhande factoren zoals hyperthermie, cardiovasculaire of respiratoire aandoeningen, hormonale wijzigingen, angst, stress, bepaalde medicaties en pijn. De hond kreeg bij zijn premedicatie een 0,5 ml IV toediening van methadon (Mephenon, Denolin,…). Methadon staat erom bekend dat het als bijwerkingen onder andere hijgen kan veroorzaken, alleen kan het tijdstip van de toediening omwille van zijn relatief korte halfwaardetijd het hijgen hier niet verklaren.

Page 17: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

15

De hartfrequentie is een criterium dat in zowel de UMPS als het 4AVet pijnscore systeem werd opgenomen. Beiden benutten de stijging in procenten van de initiële waarde. Een eerste vaststelling is dat 4AVet een stijging in 4 trappen met bijbehorende pijnscores aanbiedt en dat de UMPS slechts met 3 trappen werkt. 4AVet kan dus als gevoeliger beschouwd worden. Een tweede vaststelling is dat bij deze patiënt een initiële polsfrequentie van 150 spm had. Voor een groot hondenras als een Berner Sennen hond is dit reeds vrij hoog en kan de hond als tachycard beschouwd worden. Deze uitgangswaarde heeft naar alle waarschijnlijkheid te maken met de ongewone situatie waarin de hond zich bevond. Men neemt hier reeds een verhoogde HF waar die in dit geval waarschijnlijk niet het gevolg is van pijn. Als men deze HF als initiële uitgangswaarde gaat beschouwen leidt dit tot onrealistische waarden. De UMPS geeft aan een stijging van 20% een score 1, wat bij deze patiënt concreet wil zeggen dat een HF van 180 spm slechts met een licht pijngewaarwording zou overeenkomen. Een score 2 zou bekomen worden bij een HF van 225 wat voor deze hond een mogelijks levensbedreigende tachycardie zou betekenen. Niettegenstaande de grotere gevoeligheid van het 4AVet pijnscore systeem vormt de afwijkende initiële HF ook hier een probleem om dit als een betrouwbare parameter te beschouwen. We zagen dat een stijging van 11%-30% van de HF, gelinkt aan score 1, een HF van 166 spm tot 195 spm zou opleveren. Men zou zich dus ook hier vragen kunnen stellen over de betrouwbaarheid. In werkelijkheid werden echter HF’s van normaal tot laag opgemeten. Men kreeg dus een daling tov de initiële waarde. Men ziet dat het insluipen van een bias niet ver weg is. Bradycardie is soms het gevolg van abdominale pijn omdat vagusstimulatie een vertraging van de HF kan opwekken (Mathews, 2000). Bij deze patiënt kon geen verband gevonden worden met mogelijks abdominale pijn. Men dient op te merken dat bij abdominale chirurgie waar ook bradycardie zou kunnen optreden beide systemen in gebreke zouden blijven want er wordt alleen rekening gehouden met een stijging van de HF. Een bijkomend aspect bij de evaluatie van de HF is het effect van de medicatie. Vragen als de activiteit van een aantal producten en zijn middellangetermijneffect (uren) op het cardiovasculair stelsel zijn hier aan de orde. Het is algemeen bekend dat de meeste anesthetica een depressieve werking hebben op het hart. Zijn de waarden die men bij extubatie opmeet wel representatief omdat een aantal producten nog hun cardiovasculaire effecten uitoefenen? Wanneer zijn de effecten volledig uitgewerkt van welke producten? Ook andere omstandigheden die de HF beïnvloeden zoals bvb de weerstand tegen het temperaturen moeten in vraag gesteld worden. Uiteraard moeten de handelingen in zo’n volgorde gebeuren opdat zo min mogelijk interferentie optreedt op deze fysiologische parameters. Toch kan men zich de vraag stellen of zelfs wanneer de metingen gebeuren in zo optimaal mogelijke omstandigheden onderschatte invloeden deze fysiologische parameter niet beïnvloeden. Ook in de literatuur worden fysiologische parameters dikwijls als onbetrouwbaar voorgesteld (Conzemius et al., 1997; Hansen et al., 1997; Holton et al., 1998). In de “AAHA/AAFP Pain Management Guidelines for dogs and cats“ zijn Hellyer et al. (2007) iets genuanceerder en stellen dat fysiologische parameters beter niet als alleenstaande indicatoren gebruikt worden maar in combinatie met andere parameters. Voor parameters als speekselen en temperatuursveranderingen kunnen dezelfde bemerkingen gemaakt worden met betrekking tot de veelheid aan oorzaken die een invloed op deze factoren hebben. Een voordeel is dat het objectief beoordeelbare parameters zijn. Een parameter die een zeer betrouwbare indruk geeft is ontegensprekelijk de reactie van de patiënt wanneer men de pijnlijke zone palpeert of manipuleert. Bij deze casus was duidelijk geweten waar de pijnlijke zone zich bevond namelijk ter hoogte van de geopereerde knie. Interessant is dat 4AVet de waarnemer vraagt 4 manipulaties uit te voeren. Daarbij wordt nog eens een apart luik voorzien met 3 gradaties die de intensiteit van de reactie aangeeft. Je krijgt dus eigenlijk een sterker doorwegen van deze parameter (reactie of niet; intensiteit van de reactie). Bij 4AVet wordt echter niet gespecificeerd wat men bedoelt met manipulatie van de zone en dat doet men wel bij de GCMPS-SF. Het feit dat deze laatste geen apart luik heeft voor de intensiteit wordt deels opgevangen door 5 mogelijke scores relatief aan de intensiteit van de reactie. Men kan voor de GCMPS-SF dus een maximum score bekomen van 5 waar 4AVet een maximumscore kan opleveren van 6 (de 2 luiken in beschouwing genomen). De UMPS heeft zoals voor al haar parameters slecht 3 gradaties wat op zich een minder gevoelige inschatting met zich meebrengt. Het feit dat een parameter dubbelzinnig gedrag kan inhouden werd hierboven reeds besproken. Het moet gezegd worden dat bij deze parameter, wanneer goed omschreven, weinig interpretatie van de waarnemer nodig is. Dit geeft een kleinere foutenlast en bijgevolg een grotere betrouwbaarheid.

Page 18: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

16

Parameters die vervat zitten in de 3 systemen die hier met elkaar vergeleken worden zijn; houding en gedrag. De noemer gedrag kan een breed scala van descriptoren inhouden en men vindt meestal wel overlap met houding. De literatuur is het erover eens dat deze parameters van onnoemelijk belang zijn bij het inschatten of het dier pijn lijdt. Het punt is dat aan een bepaald gedrag een bepaald gewicht moet toegekend worden. Alleen de GCMPS-SF heeft op een wetenschappelijk en statistisch gefundeerde wijze dit proberen te doen. Er wordt wel op gewezen dat dit alles nog moet gevalideerd worden (Reid et al., 2007). Van 4AVet is haast geen informatie terug te vinden. De werkwijze hoe de UMPS tot stand kwam werd toegelicht in een wetenschappelijke publicatie (Firth et al., 1999). Een parameter die op een vrij objectieve wijze waardevolle informatie kan opleveren is deze met betrekking tot de beweeglijkheid van de hond. Verschillende publicaties vermelden het verlies van mobiliteit of de verandering in het bewegingspatroon van de patiënt als een relevante graadmeter voor pijn (Mathews, 2000; Muir en Gaynor, 2002). Interessant is dat het GCMPS-SF een apart luik (B) voorziet dat de beweeglijkheid van de hond quoteert. Afhankelijk van de toestand van de hond kan dit luik ingevuld worden of niet. Zo wordt verklaard waarom soms een pijnscore op 24 en soms een score op 20 bekomen wordt. De goed gedefinieerde criteria rond beweeglijkheid zijn handig in gebruik wat pleit voor het systeem. De parameter “verlies aan eetlust“ die in de lijst van houdingsveranderingen voorkomt van het 4AVet pijnscore systeem is bij vroege postoperatieve pijnbeoordeling van de patiënt niet relevant. Dit geldt ook voor de UMPS voor de descriptor “Eten“ onder categorie “Activiteit”. Na een ingreep wordt bij de meeste patiënten, voor 24u sowieso alle voeding onthouden. Verlies van eetlust of volledige anorexie is een veel voorkomend symptoom bij dieren die pijn lijden (Hansen, 1997; Muir en Gaynor, 2002). Het kan dus een zeer waardevolle parameter zijn, alleen niet bij vroege postoperatieve pijnbeoordeling. Beide systemen kunnen dus ook aangewend worden bij andere soorten pijn dan postoperatieve pijn. Men moet steeds in acht nemen dat het gebruikte systeem adequaat is voor de te evalueren pijn (Mich en Hellyer, 2002) Over de hele lijn kan men stellen aan de hand van genoteerde pijnscores in alle gebruikte systemen, dat de hond comfortabel was. De uitschieters kunnen als niet relevant beschouwd worden daar er een verklaring voor gevonden werd. Pijnscoresystemen kunnen gebruikt worden als leidraad voor het opdrijven of opstarten van adequate analgesie. Ze zijn van nut bij het evalueren of dieren comfortabel zijn tijdens hun postoperatieve fase (Mich en Hellyer, 2002). Een bijkomende indicatie van een drempelscore zou het gebruik voor het bijsturen van de analgesie goed van pas komen. Voor geen van de drie systemen is zo’n richtscore voorzien op de evaluatiedocumenten zelf. Wel wordt verwezen in de publicatie van Reid et al. (2007) naar een interventiescore van 6/24 of 5/20 wanneer luik B niet wordt ingevuld.

3.6 Conclusie Het inschatten van pijn aan de hand van een werkinstrument blijft een moeilijk gegeven. Bij het beoordelen van deze patiënt werden een aantal waarnemingen gedaan die volgens de observator niet in overeenstemming waren met de reële situatie. Het is dus van onnoemelijk belang dat descriptoren duidelijk en ondubbelzinnig zijn. Het evalueren gaat samen met een zekere graad van interpretatie en hierdoor zijn systemen vatbaar voor bias. Kliniekomstandigheden laten geen omslachtige procedures toe. Daarom is het ook essentieel dat evaluatiefiches niet te uitgebreid zijn maar wel die descriptoren bevatten die met de grootste waarschijnlijkheid gecorreleerd zijn met pijn. Gevalideerde systemen zijn in dit opzicht betrouwbaarder dan andere, maar geen enkel systeem is onfeilbaar. Er bestaat immers geen gouden standaard. Daarom is een subjectieve inschatting onmisbaar, waarbij de onderliggende boodschap is dat wanneer er twijfel heerst, men de analgesie bijstuurt. De respons van de patiënt geeft dan ook dikwijls het antwoord op de vraag of pijn aanwezig was. Men kan stellen dat van de 3 systemen de GCMPS-SF en het 4AVet pijnscoresysteem het duidelijkst zijn in de omschrijving van hun descriptoren. Dit leidt tot een goed begrip en beperkt de bias. Ze zijn gebruiksvriendelijk wat ook de betrouwbaarheid ten goede komt. De UMPS bevat meerdere fysiologische parameters waarvan de eenduidigheid ter discussie staat. Bij 4AVet werden ook, doch in veel beperktere mate, fysiologische parameters opgenomen. De wijze waarop ze verwerkt zijn in samenhang met andere parameters beperkt hun relatief belang. Voor wat betreft de validatie en opbouw is het GCMPS-SF systeem waarschijnlijk het best onderbouwd.

Page 19: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

17

4 Literatuurlijst

1. Ashburn, M. A., G. Love, et al. (1998). "Determination of the depth and duration of skin anesthesia using an S-Caine (TM) drug delivery system in normal health volunteers." Anesthesiology 89(3A): U800-U800.

2. Carroll, G. L. Small Animal Pain Management. Lakewood, CO: AAHA Press, 1998 3. Conzemius, M. G., C. M. Hill, et al. (1997). "Correlation between subjective and objective

measures used to determine severity of postoperative pain in dogs." Journal of the American Veterinary Medical Association 210(11): 1619-&.

4. Dodman, N., Clarke, G. H., Court, M. H., Fikes, L. L. & Bourdrieau, R. J. (1992) Epidural

opioïde administration for postoperative pain relief in the dog. In Animal Pain. Eds C. E. Short, A. Van Pozna. New York, ChurchillLivingstone. 274-277.

5. Dohoo, S. E. and I. R. Dohoo (1996). "Postoperative use of analgesics in dogs and cats by

Canadian veterinarians." Canadian Veterinary Journal-Revue Veterinaire Canadienne 37(9): 546-551.

6. Firth, A. M. and S. L. Haldane (1999). "Development of a scale to evaluate postoperative pain in dogs." Journal of the American Veterinary Medical Association 214(5): 651-659.

7. Flecknell, P. Pain Management in Animals (2000). Ed. Paul Flecknell, Avril Waterman-

Pearson. Saunders (2000).

8. Gracely, R. H. and P. J. Wolskee (1983). "Semantic Functional-Measurement of Pain - Integrating Perception and Language." Pain 15(4): 389-398.

9. Hansen, B. (1997). "Through a glass darkly: Using behavior to assess pain." Seminars in

Veterinary Medicine and Surgery-Small Animal 12(2): 61-74.

10. Hansen, B. D. Hardie, E. M. Caroll, G. S. (1997). “Physiological measurements after ovariohysterectomy in dogs; What’s normal?” Applicated Animal Behavoiur Science (51):101-109.

11. Hardie, E. M. (1997). "Assessing pain in animals." Journal of the American Veterinary Medical

Association 211(8): 977-977.

12. Hellyer, P., I. Rodan, et al. (2007). "AAHA/AAFP pain management guidelines or dogs and cats." Journal of Feline Medicine and Surgery 9(6): 466-480.

13. Hellyer, P. W. and J. S. Gaynor (1998). "Acute postsurgical pain in dogs and cats." Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 20(2): 140-+.

14. Hoelzler, M. G., R. C. Harvey, et al. (2005). "Comparison of perioperative analgesic protocols for dogs undergoing tibial plateau leveling osteotomy." Veterinary Surgery 34(4): 337-344.

15. Holton, L., J. Reid, et al. (2001). "Development of a behaviour-based scale to measure acute pain in dogs." Veterinary Record 148(17): 525-531.

16. Holton, L. L., E. M. Scott, et al. (1998). "Comparison of three methods used for assessment of pain in dogs." Journal of the American Veterinary Medical Association 212(1): 61-+.

17. Hugonnard, M., A. S. Leblond, et al. (2004). "Attitudes and concerns of French veterinarians towards pain and analgesia in dogs and cats." Veterinary Anaesthesia and Analgesia 31(3): 154-163.

Page 20: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

18

18. Kelly, D. J., M. Ahmad, et al. (2001). "Preemptive analgesia I: physiological pathways and pharmacological modalities." Canadian Journal of Anaesthesia-Journal Canadien D Anesthesie 48(10): 1000-1010.

19. Laboissière, B. (2006). "Validation statistique des grilles 4AVet d'évaluation de la douleur

post-opératoire chez le chien et le chat". Thèse de Doctorat Vétérinaire, Ecole Nationale Vétérinaire de Nantes, Nantes, p 92

20. Landgraf J. M. and Abetz L. N. (1996). Measuring health outcomes in pediatric populations:

issues in psychometrics and application. In: Spilker B (editor) Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials (2nd Edition). Lippincott-Raven: Philadelpphia, USA, 793-802.

21. Lemke K.A. (2004). Understanding the pathofysiology of perioperative pain. Canadian

Veterinarian Journal 45, 405-413.

22. Levine, J. D., H. L. Fields, et al. (1993). "Peptides and the Primary Afferent Nociceptor." Journal of Neuroscience 13(6): 2273-2286.

23. Marucio, R. L., S. P. L. Luna, et al. (2008). "Postoperative analgesic effects of epidural administration of neostigmine alone or in combination with morphine in ovariohysterectomized dogs." American Journal of Veterinary Research 69(7): 854-860.

24. Mathews, K. A. (2000). "Pain assessment and general approach to management." Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice 30(4): 729-755.

25. Melzack, R. (1975). "Mcgill Pain Questionnaire - Major Properties and Scoring Methods." Pain 1(3): 277-299.

26. Mich M. P. and Hellyer P. W. (2002). Objective, Categoric Methods for Assessing Pain and

Analgesia. In: GaynorJ. S., Muir W. W. III (editors). Handbook of Veterinary Pain Management. 2nd Edition, Mosby Elseviers, Missouri, 79-109.

27. Mogil, J. S. (1999). "The genetic mediation of individual differences in sensitivity to pain and its inhibition." Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 96(14): 7744-7751.

28. Morton, C. M., J. Reid, et al. (2005). "Application of a scaling model to establish and validate an interval level pain scale for assessment of acute pain in dogs." American Journal of Veterinary Research 66(12): 2154-2166.

29. Muir, W. W. and C. J. Woolf (2001). "Mechanisms of pain and their therapeutic implications."

Journal of the American Veterinary Medical Association 219(10): 1346-1356.

30. Muir, W. W. and Gaynor, J. S. (2002). Pain Behaviors. In: GaynorJ. S., Muir W. W. III (editors). Handbook of Veterinary Pain Management. 2nd Edition, Mosby Elseviers, Missouri, 63-77.

31. Muir W.W. III (2007). Physiology and pathophysiology of pain. In: Gaynor J.S., Muir W.W. III

(editors). Handbook of Veterinary Pain Management. 2nd Edition, Mosby Elseviers, Missouri, 13-14.

32. Murrell, J. C., E. P. Psatha, et al. (2008). "Application of a modified form of the Glasgow pain scale in a veterinary teaching centre in the Netherlands." Veterinary Record 162(13): 405-410.

33. Raja, S. N., R. A. Meyer, et al. (1988). "Peripheral Mechanisms of Somatic Pain." Anesthesiology 68(4): 571-590.

Page 21: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

19

34. Reid, J., A. M. Nolan, et al. (2007). "Development of the short-form Glasgow Composite Measure Pain Scale (CMPS-SF) and derivation of an analgesic intervention score." Animal Welfare 16: 97-104.

35. Savvas, I., Papazoglou, L. G., Kazakos, G., Anagnostou, T., Tsioli, V., Raptopoulos, D.

(2008). “Incisional Block with Bupivacaine for Analgesia after Celiotomy in Dogs.” Journal of American Hospital Association 44: 60-66.

36. Steux, R. S. C. (2003). Gestation de la douleur cancéreuse chez les carnivores domestiques.

Thése pour obtenir le diplôme de Docteur Vétérinaire Diplôme d’état, Toulouse, p 159.

37. Streiner DL (1993). “Research methods in psychiatry. A Checklist for evaluating the usefulness of rating scales”. Canadian Journal of Psychiatry 38: 140-148.

38. Streiner, D. L. and Norman, G.R. (1995). “Health Measurement Scales: A Practical Guide to

their Development and Use. Oxford, Oxford Medical Publications. 145-146.

39. Woolf, C. J. and M. W. Salter (2000). "Neuroscience - Neuronal plasticity: Increasing the gain in pain." Science 288(5472): 1765-1768.

Page 22: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2009 – 2010

Chronische pijn bij de kat : Casus : Pijnbeoordeling bij een FIV positieve kat met recidiverende polychondritis en stomatitis

door

Mariella DEBILLE

Promotor : Prof. Dr. Ingeborgh Polis Casus in het kader van de masterproef

Page 23: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

Woord vooraf

Hierbij wens ik mijn promotor Professor Doctor Ingeborgh Polis te bedanken voor de tijd die ze vrijmaakte om mij steeds vriendelijk te woord te staan en te helpen de goede weg te vinden. Ik maak ook graag van deze gelegenheid gebruik om mijn promotor van mijn eerste casus, dierenarts Tim Bosmans te bedanken. Ook bij hem was ik altijd welkom met mijn vragen om raad. Maar waar ik hen beiden nog het meest dankbaar voor ben, is het doorgeven van hun ongelooflijk enthousiasme voor hun vakgebied. Het was voor mij een echt fijne ervaring.

Page 24: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

Inhoudsopgave.

De auteur en de promotor geven de toelating deze literatuurstudie voor consultatie beschikbaar te

stellen en delen hiervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de

beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron

uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende

de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor. De auteur en de promotor zijn

niet verantwoordelijk voor de behandeling en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en

beschreven zijn.

1 Inleiding 2 2 Literatuurstudie 2 2.1 Fysiologie van pijn en de betekenis en mechanismen van chronische pijn in het

bijzonder 2

2.2 De rol van gedragswijzigingen bij de evaluatie van pijn bij dieren 5 2.3 Pijnbeoordeling: systemen om acute en chronische pijn te beoordelen bij de kat 7 2.3.1 Analgesie bij het scoren van pijn 7 2.3.2 Objectieve criteria 8 2.3.2.1 Fysiologische indicatoren van pijn 8 2.3.2.2 Meting van pijndrempels 9 2.3.3 Subjectieve criteria 9 2.3.3.1 De unidimensionele systemen 9 2.3.3.2 De multidimensionele systemen 102.3.3.3 Een bredere benadering: Gedragswijzigingen als onderdeel van “Triangulation” 123 Casus: Pijnbeoordeling en behandeling bij een FIV positieve kat met recidiverende

polychondritis en stomatitis13

3.1 Inleiding 133.2 Signalement en anamnese 133.3 De triangulation 143.3.1 De klacht 143.3.2 De gedragswijziging 143.3.3 Het klinisch onderzoek 153.4 De analgetische behandeling 153.5 Resultaten van de analgetische behandeling 153.5.1 De VAS voor respons op analgesie 163.5.2 Beoordeling van de analgesie met het 4AVet pijnscore systeem 173.6 Beoordeling van de levenskwaliteit door de eigenaar 193.7 Behandeling 193.8 Beïnvloeding van de levenskwaliteit na behandeling 193.9 Discussie 203.10 Conclusie 234 Literatuurlijst 24

Page 25: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

Samenvatting In het eerste deel werden de betekenis van pijn, de hierbij betrokken fysiologische en pathologische mechanismen en de verhouding tot het begrip chronische pijn op summiere wijze toegelicht. Ook de verschillende methodes om acute en chronische pijn te beoordelen kwamen aan bod. Naast de courante unidimensionele of multidimensionele systemen, of nog, de vragenlijsten gericht op chronische pijn, werd ook aandacht besteed aan de techniek van “Triangulation”. Om chronische pijn te beoordelen bij een FIV positieve kat met Feliene Recidiverende Polychondritis en stomatitis werd beroep gedaan op deze “triangulation” techniek in combinatie met het 4AVet pijnscore systeem, een VAS voor analgesie en een Quality of Life beoordeling. Het gebruik van het 4AVet pijnscore systeem bleek met grote waarschijnlijkheid onbruikbaar te zijn om dit soort pijn te scoren. Dankzij de “triangulation” kon een goed kader gecreëerd worden om te besluiten of pijn aanwezig was. De analgetische interventie, met VAS beoordeling, gaf aan dat de genoteerde gedragsstoornissen eerder door pijn optraden dan door de gevolgen van de FIV infectie. Naast de initiële analgetische therapie werd een etiologische behandeling ingesteld. De Quality of Life beoordeling door de eigenaar, zowel voor als na de behandeling, bleken onmisbaar te zijn. De behandeling had een positieve evolutie op de globale levenskwaliteit van de patiënt.

Page 26: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

2

1 Inleiding Voordat men zich verdiept in de beleving van chronische pijn bij dieren en in het bijzonder bij katten,spreekt het uiteraard voor zich dat de vraag gesteld wordt wat pijn eigenlijk betekent. Het definiëren ervan is niet eenvoudig en werd door The International Association for the Study of Pain (IASP) omschreven als “Een onaangenaam gevoel en emotionele ervaring geassocieerd met een actuele of potentiële weefselbeschadiging of de beschrijving van zo’n weefselbeschadiging“ (Kelly et al. 2001; Muir en Woolf, 2001; Hellyer et al. 2007; Flecknell, 2008). Dat pijn een emotionele component bevat maakte dat dierlijk lijden soms beschouwd werd als een andere ervaring dan het menselijk lijden (Flecknell, 2008). Het gelijkstellen van pijn bij dieren met een zuiver nociceptief gebeuren (Melzack et al., 1980) werd achterhaald wanneer duidelijk werd dat het beleven van emotionele ervaringen niet noodzakelijk een hoger bewustzijnsniveau vereist, maar ook kan door eenvoudigere vormen van bewustzijn (Flecknell, 2008). Recente nieuwe ontwikkelingen in het beoordelen van de affectieve toestand bij dieren bieden een veelbelovend perspectief met betrekking tot het mechanisme van schadelijke stimuli op de emotionele toestand van het dier (Harding et al., 2004; Harding et al., 2005). Het erkennen dat dierlijk lijden bestaat is één zaak, het inschatten van pijn bij dieren is een ander, soms aartsmoeilijk, gegeven. Het feit dat men te maken heeft met niet-verbale species, die in de onmogelijkheid verkeren hun pijn met taal uit te drukken sluit niet uit dat dieren geen pijn voelen en dat een adequate analgesie noodzakelijk is (Muir en Woolf, 2001; Hellyer et al., 2007).

2 Literatuurstudie

2.1 Fysiologie van pijn en de betekenis en mechanismen van chronische pijn in het bijzonder De gewaarwording van pijn, in zijn meest summiere beschrijving, komt tot stand door toedoen van een 3-neuronen ketting waarvan het 1ste neuron de transductie en conductie verzekert van een schadelijke stimulus naar de dorsale hoorn van het ruggenmerg (RM). Het 2de neuron, dat informatie krijgt van het 1ste, projecteert naar neuronen van de medulla, de pons, de middenhersenen, de thalamus en de hypothalamus. Het 3de neuron integreert signalen van het spinale niveau en projecteert deze naar subcorticale en corticale regio’s waar de pijn uiteindelijk bewust ervaren wordt (Lemke, 2004). Dit proces kan men benoemen als de nociceptieve geleiding en behelst 4 aparte processen, namelijk de transductie, de transmissie, de modulatie en de perceptie.

Figuur 1 : Schematisch diagram van het traject en de fysiologische processen betrokken bij pijnsensatie (Uit Muir en Woolf, 2001). Een schadelijke stimulus wordt bij de allereerste stap, de transductie, omgezet door een specifieke pijnreceptor, de nociceptor, tot een neurale impuls. Tal van inflammatoire mediatoren worden nu vrij gezet met een amplifiërende werking tot gevolg. Dit kan leiden tot een verhoogde nociceptieve sensibiliteit, neurogeen oedeem en hyperalgesie van het omgevend weefsel.

Vervolgens worden de gegenereerde signalen naar de dorsale hoorn van het RM geprojecteerd naar een gebied dat opgebouwd is uit verschillende lagen en benoemd wordt met de laminae van Rex. Het zijn de Aδ en C zenuwvezels die de transmissie van deze prikkels verzorgen. Ook bij deze stap wordt een veelheid van neurotransmitters vrijgegeven en dit kan mogelijks een verhoging van de excitabiliteit en sensitizatie met zich meebrengen (Kelly et al., 2001). Pijn wordt deels gegenereerd in de periferie, deels in het centraal zenuwstelsel (CZS). Het is een actief proces waarbij multipele plastische wijzigingen kunnen optreden die het uiteindelijk effect zullen bepalen. Termen als

Page 27: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

3

modificatie en modulatie moeten hier enigszins wat verder toegelicht worden. Een belangrijk onderscheid tussen beiden is dat modificatie een onomkeerbaarheid impliceert waar modulatie perfect reversiebel is. Modulatie brengt met zich mee dat de excitabiliteit van de primaire sensoriële neuronen in de dorsale hoorn van het RM gewijzigd kan zijn. Modificatie behelst dan weer een lange termijn wijziging door veranderde genexpressie en fenotypisch gealtereerde neuronen die ten gevolge hiervan een verstoorde stimulusrespons met zich meebrengen (Woolf en Salter, 2000). Wanneer het bijvoorbeeld (bvb) een chirurgisch toegebracht trauma betreft waar zeer beperkte perioperatieve weefselschade en inflammatie mee gepaard gaat, zal de pijn discreet zijn en evenredig met de toegebrachte schade. Pijn zal hier een protectieve functie hebben en verdwijnen samen met de inflammatoire reactie. Men heeft het hier over fysiologische pijn. Daartegenover zullen extensief of chronische trauma, inflammatie en neuropatische pijn bij zenuwschade verschillende gradaties van perifere en centrale sensitizatie bewerkstelligen waardoor het dier dit soort pijn ervaart als diffuus, gedisproportioneerd en verzwakkend. Dit soort pijn, dat ook nog benoemd wordt als pathologische pijn, blijft voortbestaan zelfs na resolutie van het inflammatoire proces (Lemke, 2004). Verder wordt nog ingegaan op de classificatie van verschillende soorten pijn. Het verwerkte nociceptieve signaal (door transductie, transmissie en modulatie) wordt nu via ascenderende banen vanuit de dorsale hoorn van het RM geprojecteerd naar hoger gelegen centra opdat daar de subjectieve en bewuste perceptie zou plaatsvinden (Muir en Woolf, 2001). De tractus spinocervicothalamicus en de tractus spinoreticularis spelen hierbij een hoofdrol (Hellyer et al., 2007). Naast de ascenderende vezels bestaan ook descenderende vezels die een niet onbelangrijke aandeel hebben in de modulatie van het nociceptief signaal. Deze banen vertrekken vanuit hoger gelegen centra en hebben een werking op verschillende niveaus van het CZS. Belangrijke inhibitorische banen lijken de serotoninerge en noradrenerge banen te zijn die ontspringen ter hoogte van de periaquaductale grijze stof en via medullair gelegen reticulaire nuclei naar de dorsale hoorn gaan (Fine en Ashburn, 1998). Pijn is dus een bewuste ervaring als gevolg van een acuut of chronisch proces van verwonding, ziekte of emotioneel onbehagen en vertaalt zich in biologische wijzigingen en/of gedragswijzigingen. Het is een subjectieve ervaring die gepaard gaat met gevoelens van angst en paniek. Pijn ontlokt beschermende motorische acties die resulteren in het vermijden van de prikkel en kan een species specifieke gedragswijziging tot gevolg hebben, inclusief een sociale gedragwijziging.

Figuur 2 : Integratie van de fysische dimensie van pijn met nauw verbonden psychologische factoren (Uit Fox, 2010). Omdat pijn een perceptie is, is het steeds subjectief. Gesteld kan worden dat pijn een driedimensionale ervaring is met een sensorisch-discriminatieve (sd), motivationeel-affectieve (ma) en de cognitief-evaluatieve (ce) component waarbij elkeen gestuurd wordt vanuit een fysiologisch verschillend systeem. De sd-

component geeft informatie over begin, plaats, intensiteit, type en duur van de stimulus. De ma-component verstoort het welbehagen van het individu en resulteert in het ervaren van pijn en lijden en zet het organisme aan tot actie. Deze dimensie is nauw verbonden met het autonome zenuwstelsel en cardiovasculaire, respiratorische en gastro-intestinale veranderingen worden hiermee geassocieerd. De ce-component behelst het effect van vroegere ervaringen, angst, aandacht en conditionering. Deze component zou mogelijks de enige zijn die significant verschilt van mens tot dier (Hellyer et al., 2007). Wanneer men chronische pijn als een aandoening op zich beschouwt eerder dan een symptoom wordt het belang van dergelijk niet zuiver fysische elementen van pijn duidelijk. Fox heeft het in zijn werk over chronische pijn bij de kleine huisdieren (2010) ook over die bredere benadering (Fig.2). De integratie van de fysiologische dimensie van pijn met psychologische en sociale factoren, welke nauw met elkaar verbonden zijn, laat ons toe afstand te nemen van het zuiver Cartesiaans dogma. Dit laatste refereert naar een star verband tussen de magnitude van de prikkel en de waargenomen pijnsensatie (Fox, 2010). Wanneer men beschouwt dat pijn een subjectieve belevenis is, kan men ook begrijpen dat pijn niet één soort ervaring is en dat er verschillende vormen van pijn bestaan. Zo ziet men in de literatuur dat verschillende onderzoekers een verschillende terminologie hanteren, maar eigenlijk komt het veelal neer op hetzelfde soort fenomeen.

Page 28: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

4

Figuur 3 : Chronische pijn lijkt doelloos en persisteert langer dan de verwachte fysiologische respons op een schadelijke stimulus (Uit Fox, 2010). Bij het duiden van chronische pijn (fig.3) wordt een onderscheid gemaakt tussen pijn met een fundamenteel nut voor het behoud van het individu en pijn waar geen enkele meerwaarde voor kan gevonden worden. Dit is grofweg waar de geciteerde auteurs het over eens zijn. Meer recent werd chronische pijn gedefinieerd als : “ Pijn

die persisteert na heling en/of bij de afwezigheid van een duidelijke pathologie die de aanwezigheid en de uitgebreidheid van de pijn kan verklaren (Fox,2010). Lindley (2006) verwoordt chronische pijn als pijn die persisteert na heling. Volgens haar is het een totaal zinloos fenomeen dat zorgt voor verzwakking en malaise van het individu. Het heeft geen functie en is nadelig voor het dier. Muir en Woolf (2001) benoemen het anders en plaatsen nociceptieve pijn tegenover klinische pijn. Het eerste heeft een nuttige, fysiologische en beschermende functie. Klinische pijn daarentegen treedt op bij langdurige excessieve stimuli die weefselschade berokkenen met uitgesproken ongemak en abnormale sensitiviteit tot gevolg. Klinische pijn kan spontaan voorkomen en wordt gekarakteriseerd door een lage drempel voor schadelijke prikkels (hypersensitiviteit) , een overdreven respons op deze prikkel (hyperalgesie) (Fig.4) met pijn ter hoogte van de getroffen plek (primaire hyperalgesie) maar ook in de omliggende niet

getroffen regio (secundaire hyperalgesie en extraterritoriale pijn) (Muir en Woolf, 2001). Figuur 4 : Het coderen van pijn is een dynamisch proces. Complementaire nociceptieve agonisten kunnen hyperalgesie geven. Een linksverschuiving van de stimulus-respons curve geeft allodynia (Uit Fox, 2010). Bij klinische pijn maken deze onderzoekers nog een

onderscheid tussen inflammatoire pijn en neuropathische pijn, dit laatste wanneer zenuwschade betrokken is bij het proces. Adaptieve en maladaptieve pijn worden als terminologie ook gebruikt om deze fenomenen te benoemen (Woolf, 2000). Nog steeds in deze publicatie worden expressie van een onaangepaste neuronale plasticiteit en de modificeerbaarheid van het zenuwstelsel verantwoordelijk gesteld voor het ontwikkelen van maladaptieve pijn. Neuronale plasticiteit wordt omschreven als de capaciteit van neuronen om hun functie, chemisch profiel of structuur te wijzigen (Woolf en Salter, 2000). Verschillende vormen van plasticiteit zijn activatie, modulatie en modificatie (zie hogerop) en deze resulteren in hypersensitiviteit. Perifere en centrale sensitizatie spelen een cruciale rol in de ontwikkeling van klinische, maladaptieve pijn. Perifere sensitizatie wordt door Raja et al. (1988) omschreven als een toegenomen sensitiviteit van de nociceptor als gevolg van extensief trauma en inflammatie. Verschillende mediatoren ageren op de primaire afferente nociceptor. Sommige ervan ageren rechtstreeks anderen onrechtstreeks en bewerkstelligen als dusdanig

Page 29: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

5

hyperalgesie (Levine et al., 1993). Centrale sensitizatie wordt door de IASP omschreven als “een versterkte respons van de nociceptieve neuronen in het CZS op hun normale afferente input”.

Figuur 5 : Stimulus-respons curve van een schadelijk insult (Uit Fox, 2010). Ook de term allodynia (Fig.4 en Fig.5) behoeft een woordje uitleg. Het betreft een sensoriële respons op een stimulus van de laagdrempelige mechanoreceptoren van Aβ afferente vezels die geamplifieerd zijn door centrale sensitizatie. Normaliter zorgen zij voor perceptie van vibratie en aanraking, maar bij neuropathie en inflammatie veroorzaken zij pijn. Allodynia kan een component zijn van maladaptieve pijn (Hellyer et al., 2007). Wanneer men het

heeft over wind-up betekent dit een vorm van neuronale plasticiteit waarbij een progressieve stijging van actiepotentialen t.h.v. de neuronen van de dorsale hoorn van het RM. Eigenlijk komt het neer op een verhoogde sensitiviteit met wijzigingen van de pijndrempels. Het verergert de acute pijn en ontaardt mogelijks in maladaptieve pijn (Hellyer et al. 2007). Dit is een gevolg van repetitieve nociceptieve stimuli afkomstig van laag-frequente C-vezels. Een aantal neurotransmitters in samenhang met de N-methyl-D-aspartaatreceptor (NMDA) zijn van belang in dit proces. Bij chronische pijn speelt de NMDA-receptor in de aanwezigheid van overvloedig glutamaat een cruciale rol. Het geheugen van pijn dat in het CZS ingeprent is en gemedieerd wordt door o.a. NMDA receptoren, produceert hyperalgesie en contribueert tot allodynia (Fig.4) (Fox, 2010). Eigenlijk bestaat er geen algemene consensus voor de definitie van chronische pijn. In de praktijk is de overgang van acute naar chronische pijn moeilijk te determineren. In onderstaande figuur (fig.6) stelt Fox (2010) schematisch een 3-fasisch proces voor waarbij (1) staat voor het proces bij een korte schadelijke stimulus, (2) het gevolg is van een langdurige schadelijke stimulus met weefselschade en perifere inflammatie en (3) het gevolg is van neurologische schade, perifere neuropathie en centrale pijn incluis.

Figuur 6 : Progressie van acute naar chronische pijn : (1) acute, korte nociceptieve pijn (2) persisterende inflammatoire pijn (3) abnormale, neuropathische pijn (Uit Fox, 2010).

2.2 De rol van gedragswijzigingen bij de evaluatie van pijn bij dieren Dierenartsen worden goed opgeleid om te evalueren of bepaalde orgaansystemen in gebreke blijven en hebben tal van meetbare en kwantificeerbare methodes ter beschikking om dit in te schatten. Dergelijk methodes bestaan echter niet als het erop aankomt om pijn te beoordelen (Mich en Hellyer, 2007). Het evalueren van pijn bij dieren is zo moeilijk omdat, zoals reeds gezegd, verbale communicatie tussen mens en dier ontbreekt (Flecknell et al., 2000). Daarbij vertonen veel dieren geen duidelijke tekenen van pijn wat het identificeren van de pijnlijkheidgraad extra bemoeilijkt. Het meest voorkomende teken van pijn is een wijziging van het gedrag (Hansen, 1997; Hellyer et al., 2007). Gedrag is afhankelijk van vele factoren zoals de soort, de leeftijd, het ras, het geslacht, de

Page 30: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

6

persoonlijkheid, de ernst en duurtijd van de pijn (Muir en Gaynor, 2007). Een gebrek aan kennis van het normale gedrag van bepaalde diersoorten en/of rassen maakt het evalueren van pijngedrag moeilijk tot onmogelijk (Flecknell et al., 2000). Het is niet perse het gedrag op zich maar de wijziging van het gedrag dat een indicator kan zijn van pijn. Meer specifiek betreft het verlies van normaal gedrag en routine, het ontstaan van nieuw niet karakteristiek gedrag of een gedragswijziging die de pijn mogelijks reduceert of een adaptatie met functieverlies. Omgevingsfactoren kunnen het gedragspatroon wijzigen op een speciespecifieke wijze (Hansen, 1997). Om indicatief te kunnen zijn voor pijn moeten gedragswijzigingen zich dus voordoen in afwezigheid van andere omgevingsveranderingen die een gedragwijziging zouden kunnen verklaren (Lindley, 2006). Gewijzigd gedrag is suggestief voor pijn, angst of combinaties van stressoren (Robertson, 2005). Een aantal karakteristieke lichaamshoudingen en gedragspatronen zijn herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2007). Specifieke voorbeelden van gedragswijzigingen zijn verandering van lichaamshouding en activiteit, locomotorische activiteit, vocalisatie, faciale expressie en voorkomen, eetlust, respons op manipulatie, urinelozing en defecatiegedrag (Hansen, 1997; Hellyer & Gaynor, 1998; Flecknell 2000; Muir & Gaynor, 2007). Daar het onderwerp van deze masterproef betrekking heeft op de kat met chronische pijn wordt bij de opsomming van deze mogelijke gedragswijzigingen een aantal kanttekeningen gemaakt. Zo vestigt Hansen (1997) de aandacht erop dat katten in vergelijking met honden veel minder uitgesproken gedrag vertonen in identieke omstandigheden en dat dit ertoe kan bijdragen dat zij onderbehandeld worden weerom vergeleken met honden. Voordat hierna een aantal gedragswijzigingen besproken worden is het belangrijk duidelijk te stellen dat gedrag op zich niet pathognomonisch is voor pijn (Muir en Gaynor, 2007). Een onderdeel van grote waarde bij het evalueren van pijn bij dieren is alles wat betrekking heeft tot activiteit en houding. Flecknell (2000) vermeldt een aantal tekenen in het kader van chronische pijn typisch voor persisterende laaggradige pijn bij katten. Een gebrek aan activiteit, verminderde interesse in de omgeving en gewichtsverlies kunnen voorkomen. Meer specifiek in het kader van de locomotorische activiteit maakt hij een onderscheid tussen een één-gewrichtsprobleem en een multipel gewrichtsprobleem. Het eerste beschrijft hij als mankheid, stijfheid en spieratrofie van het aangetaste lidmaat. Bij een multipel gewrichtsprobleem wordt eerder verminderde activiteit, stijfheid en verkorte stappen of kruipende, gebogen gang waargenomen (Flecknell, 2000). Muir en Gaynor (2007) stellen dat manken het duidelijkste symptoom zou zijn bij pijn aan een lidmaat zonder de betrokken diersoort te specificeren. Interessant in dit perspectief is de studie van Hardie et al. (2002) waarin een prevalentie van 90% voor degeneratieve gewrichtsaandoeningen genoteerd wordt bij katten met een incidentie voor mankheid van slechts 4%. Mankheid is hier niet de hoofdklacht waarmee de eigenaar op consult komt met zijn huisdier maar eerder gedragsveranderingen met weerzin tot springen, onzindelijkheid en een verminderde vachtverzorging. Dit zou suggestief kunnen zijn voor chronische pijn. Vele tekenen zijn subtiel en worden door de eigenaar ervaren als onvermijdelijk bij het ouder worden van hun kat. Eigenaars schatten dikwijls niet in hoe verzwakt hun huisdier was tot zij het heilzame resultaat zien van de ingestelde therapie (Taylor en Robertson, 2004). Andere kenmerken zijn wijzigingen in slaapgewoonten, verlies van interactie met vertrouwde mensen, zich verbergen en weerzin van strelen en borstelen (Robertson, 2005). Recente adaptaties van bewegingsanalyse platvormen en drukplaatanalyse zijn veelbelovend in onderzoek naar musculoskeletale aandoeningen en arthritis pijn (Conzemius et al., 2004; Carroll et al., 2008). Faciale expressie en voorkomen kunnen tekenend zijn voor pijn. Bij katten ziet men dan meer specifiek half toegeknepen ogen met gefronste wenkbrauwen en een onverzorgde verwaarloosde vacht. Dit laatste gaat dikwijls gepaard met chronische pijn (Robertson 2005; Muir en Gaynor 2007). Anorexie wordt waargenomen zowel bij honden als katten ten gevolge van acute of chronische pijn (Robertson, 2005; Muir en Gaynor 2007). Onzindelijkheid kan voorkomen bij katten met toenemende pijn (Robertson, 2005; Muir en Gaynor, 2007). Ook interactief gedrag wijzigt meestal bij dieren die pijn ervaren (Hellyer en Gaynor, 1998). Een kat die stil en teruggetrokken achteraan in het hok zit, kan pijn ervaren en interactie met de kat is dan essentieel. Eenmaal de effecten van de anesthesie verdwenen zijn, moet de kat normaal gedrag vertonen zoals het gebruik van de kattenbak en vachtverzorging (Robertson, 2005).

Page 31: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

7

Wijzigingen in wondgevoeligheid zijn goed gecorreleerd met visuele analoge pijnscores wat aangeeft dat deze klinisch eenvoudig toepasbare techniek zou moeten opgenomen worden in een globaal pijnbeoordelingssysteem (Slingsby et al., 2001). Specifieke tekenen kunnen gelokaliseerde pijn aan het licht brengen zoals bijvoorbeeld traag of unilateraal kauwen bij tandpijn (Flecknell, 2000). Bij een kat die likt en bijt aan de plek van de wonde bvb na een heelkundige ingreep is het noodzakelijk dit dier te herevalueren voor pijn. De meeste katten verachten verbanden en laten dit blijken door met het lidmaat te schudden, aan het verband te bijten of zichzelf in het rond te smijten. Deze reactie kan mogelijks met hun weerzin tegen het verband te maken hebben maar kan ook pijn betekenen. Om dit te differentiëren kan palpatie van de wonde het onderscheid maken tussen beide (Robertson, 2005). Vocalisatie is een niet specifiek gedrag bij het beoordelen van pijn (Muir en Gaynor, 2007). Het interpreteren ervan moet dus met enige omzichtigheid gebeuren. Sommige dieren lijden pijn en maken niet het minste geluid, andere vocaliseren reeds bij immobilisatie of een subcutane injectie (Hellyer en Gaynor, 1998). Vocalisatie kan een gevolg zijn van de anesthesie, dysforie ten gevolge van administratie van een opioïd of een teken van angst (Mathews, 2000; Muir en Gaynor, 2007). Het vocaliseren varieert ook afhankelijk van het stadium van het trauma of het soort trauma dat de pijn veroorzaakt. Een uitgesproken onderscheid wordt door Flecknell (2000) gemaakt tussen respons op acute en chronische pijn alsook het onderscheid tussen uitgesproken of mineur trauma bij de kat. Een onmiddellijke reflexmatige respons op mineur trauma houdt in dat het dier gromt en krijst en agressie en vluchtgedrag vertoont. Een respons op aanhoudend uitgesproken trauma kan blazen en spuwen inhouden maar ook opnieuw vlucht- en agressiegedrag. Deze respons kan overgaan in eerder depressie en apathie waar een gespannen indruk met terughoudendheid tegenover de omgeving de hoofdtoon voert en het dier zich dan afzijdig, immobiel en stil houdt. Men ziet dit ook bij katten met postoperatieve pijn (Taylor en Robertson, 2004). Behalve sporadisch grommen is vocalisatie in dit stadium zeldzaam. Vocalisatie wordt in een later stadium van aanhoudende maar toch nog acute pijn minder frequent aangetroffen. Depressie en anorexia of verminderde eetlust zijn dan eerder veel voorkomende symptomen. Wanneer men het onderdeel vocalisatie in rekening brengt is hier ook een woordje uitleg bij het “spinnen” aan de orde. De mythe dat alle spinnende katten gelukkige katten zijn wordt ontkracht wanneer men denkt aan het spinnen van verkeersslachtoffers of de luid spinnende kat op consult bij de dierenarts (Bowen en Heath, 2005). Een grondige gedragskennis van de diersoort is dus nodig om routinepatronen en gedragswijzigingen in te schatten en zo foute interpretaties te voorkomen (Muir en Gaynor, 2007). 2.3 Pijnbeoordeling: Systemen om acute en chronische pijn te beoordelen bij de kat Over de incidentie van chronische pijn bij katten bestaat weinig informatie. Men denkt dan aan velerlei aandoeningen zoals bvb osteoarthritis, kanker, interstitiële cystitis, tandproblemen, langdurige dermatitis en wonden (Taylor en Robertson, 2004; Robertson, 2005). Vele systemen zijn specifiek ontworpen om acute postoperatieve of traumatische pijn bij de hond te beoordelen. Deze scales lijken echter in gebreke te blijven bij de beoordeling van een ander soort acute pijn zoals pancreatitis, sepsis of vasculitis. Ze voldoen ook niet bij de beoordeling van emotionele, psychologische of chronische pijn zoals o.a. osteoarthritis of kankerpijn. Deze systemen moeten dus geadapteerd worden in functie van een ander soort pijn maar ook zo nodig aan een andere diersoort (Mich en Hellyer, 2007). Een degelijke pijnbeoordeling bij de kat zal afhangen van de ontwikkeling en validatie van multidimensionele pijnscore systemen. De ontwikkeling hiervan staat echter, als het deze diersoort betreft, in zijn kinderschoenen (Taylor en Robertson, 2004). Voor de volledigheid volgt een summier overzicht van de meest courante pijnscore systemen (tabel 1) met bespreking. Men moet zich goed bewust zijn dat er geen gouden standaard bestaat in deze materie (Robertson, 2005; Mich en Hellyer, 2007). 2.3.1 Analgesie bij het scoren van pijn Bij aanvang van dit overzicht is het belangrijk de rol van adequate analgesie bij de pijnbeoordeling te duiden. Mathews (2000) stelde zelfs dat het toepassen van de juiste pijnbestrijding het dichtst aanleunt bij een mogelijke gouden standaard om de pijn te scoren en Hellyer et al. (2007) beweert dat respons op therapie een geschikt en belangrijk middel is om pijn te evalueren. De waarde van deze benadering werd nogmaals bevestigd door de studie van Bennett & Morton (2009) met als doel een

Page 32: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

8

vragenlijst te ontwerpen bij de beoordeling van chronische pijn door musculoskeletale letsels bij de kat. De validiteit van door hen voorgestelde pijngerelateerde gedragswijzigingen werd getest aan de hand van een analgetische interventie (details zie verderop).

Tabel 1 : Mogelijke pijnbeoordelingssystemen voor veterinair gebruik

Objectieve criteria

Fysiologische indicatoren van pijn

• Hartfrequentie, ademhalingsfrequentie, bloeddruk, pupilwijdte, plasmacortisol en β-endorfineconcentratie

Meting van pijndrempels • Mechanische methodes (palpometer, algometer)

Subjectieve criteria

Unidimensionele pijnscore systemen

• Simple descriptive scale (SDS) (Verbale ordinale scales (VRS) • Numeric Rating Scale (NRS) of nummerieke ordinale scales • Categorized numerical rating scales • Visual analogue scales (VAS) (noninteractieve/observationele; dynamische and interactieve

scales (DIVAS)) Multidimensionele pijnscore systemen

• University of Melbourne Pain Scale (UMPS) • Glasgow Composite Measure Pain Score (GCMPS) • GCMPS-Short Form (GCMPS-SF) • Colorado State University Veterinary Medical Center Acute Pain Scale • 4AVet Evaluation clinique de la douleur

( Uit Robertson, 2003) (de cursief gedrukte tekst verwijst naar een specifieke scale voor de kat) 2.3.2 Objectieve criteria 2.3.2.1 Fysiologische indicatoren van pijn. Voor de volledigheid wordt een kort woord gewijd aan het nut van fysiologische parameters bij het beoordelen van pijn. Hartfrequentie (HF), ademhalingsfrequentie (AHF), bloeddruk en temperatuur zouden geen goede indicatoren zijn voor pijn (Mathews, 2000). Meer bepaald voor de kat werd geen goede correlatie gevonden tussen fysiologische parameters of plasma cortisolgehaltes en pijnscores (Smith et al., 1996). De specificiteit ervan om pijn te differentiëren met andere stressoren, zoals angst of bepaalde metabole condities wordt in vraag gesteld (Carroll, 1998). Deze stelling wordt bijgetreden door Cambridge et al. (2000) met een onderzoek waarbij geen onderscheid kon aangetoond worden tussen HF, AHF, rectale temperatuur, plasmacortisol- en β- endorfineconcentraties bij katten die een heelkundige ingreep hadden ondergaan en katten bij wie slechts een verband werd aangebracht onder anesthesie. Deze studies hebben betrekking op een postoperatieve situatie en zijn dus niet van toepassing op chronische pijn. De studie van Holton et al. (1998) op honden wordt hier aangehaald omdat de waarde van pupildilatatie ter sprake komt en dit bij de kat met grote omzichtigheid moet geëvalueerd worden. In deze studie wordt een mogelijk verband genoteerd tussen pupildilatatie en pijn. Men moet echter steeds in gedachte houden dat bepaalde medicatie een mogelijk effect op de pupilwijdte uitoefent. Men denkt dan aan de mydriase bij katten veroorzaakt door bijvoorbeeld atropine of opioïden (Mathews, 2000). Fysiologische parameters, in functie van pijnbeoordeling bij patiënten onder anesthesie of bij minder bewuste patiënten, kunnen echter wel relevant zijn (Hellyer en Gaynor, 1998; Muir en Gaynor, 2007). Hier wordt niet verder op ingegaan daar dit niet van toepassing is op het onderwerp van deze masterproef.

Page 33: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

9

2.3.2.2 Meting van pijndrempels Het is bewezen dat het meten van mechanische nociceptieve drempelwaarden een nuttige techniek kan zijn om primaire en secundaire hyperalgesie te bepalen. Dit kan aan de hand van instrumenten als palpometers en algometers. Het aanbrengen van dergelijk instrument t.h.v. de wonde, met geleidelijke drukverhoging tot het dier reageert, laat toe een objectieve waarde voor wondgevoeligheid te noteren (Robertson, 2003). Een goede correlatie met de VAS werd waargenomen (Slingsby et al., 2001). Dit laat vermoeden dat de evaluatie van wondgevoeligheid in een algemene pijnbeoordeling een waardevol gegeven zou zijn. Anderzijds bleek drukplaat analyse een nuttig instrument te zijn om pijn te beoordelen bij katten na bvb een onychectomie (Conzemius et al., 2004). 2.3.3 Subjectieve criteria 2.3.3.1 De unidimensionele systemen De SDS is de eenvoudigste van de unidimensionele systemen en bevat 4 tot 5 gradaties van pijn, gaande van geen tekenen van pijn tot zeer ernstige pijn. Het is een makkelijk hanteerbare methode (Mich en Hellyer, 2002) maar subtiele verschillen in pijngedrag kunnen niet geëvalueerd worden (Firth et al., 1999). Een voorbeeld van het postoperatief gebruik hiervan is de studie van Cambridge et al. (2000). Het doel van dit onderzoek was het vergelijken van subjectieve en objectieve meetmethodes voor postoperatieve pijn bij de kat. Hij concludeerde zoals Firth et al. (1999) dat pijn identificeren met alleen een SDS moeilijk is. Een voorbeeld van het gebruik van de SDS in een chronische problematiek is de studie van Carroll et al. (2008) die SDS scores gebruikte om mankheid, analgesie en eetlust te scoren in haar onderzoek naar de efficiëntie van meloxicam in een experimenteel synovitis model bij katten. Om de pijn te scoren opteerde zij echter voor de VAS. De VAS (fig.7) is een frequent gebruikt unidimensioneel scoresysteem om pijn te kwantificeren. Dit houdt in dat op een lijn van 100 mm, met als uiteinden, enerzijds geen pijn en anderzijds extreme pijn, een markering wordt aangebracht. De afstand, in mm of cm, gemeten vanaf het nulpunt tot aan de gemaakte markering, komt overeen met het waargenomen pijngehalte. 0 50 100

Geen pijn Ergst mogelijke pijn Figuur 7 : De VAS wordt gebruikt voor estimatie van de pijnstatus bij dieren (Uit: : Veterinary Pain Management, Mich en Hellyer, 2007). Het heeft het voordeel niet speciespecifiek en makkelijk te zijn in gebruik. In de diergeneeskunde steunt dit systeem op een waarnemer die de pijn bij het dier interpreteert (Holton et al., 1998; Mich en Hellyer, 2007). Voorbeelden van studies die dit systeem gebruikten in hun onderzoek bij katten zijn Cambridge et al. (2000), Tobias et al. (2006) en Carroll et al. (2008). IVAS en DIVAS staan voor “interactive “ respectievelijk “interactive and dynamic” Visual Analogue Scale en zijn een extensie van de klassieke VAS. Na een niet interactieve observatie wordt het dier benaderd, aangeraakt en aangespoord te bewegen. Daarna kan de wonde gepalpeerd worden. Deze benadering belet dat bij louter observeren, te rustige patiënten als comfortabel zouden worden beschouwd. Het dier kan even goed zeer stil liggen omdat de wonde te pijnlijk is. Pijnlijke patiënten worden aldus niet gedetecteerd tot wanneer interactie met het dier een ander licht werpt op de zaak (Robertson, 2003; Robertson, 2005). VAS en IVAS scores lijken een goede correlatie te vertonen met postoperatieve pijn bij katten (Tobias et al., 2006). Een bijkomende voorbeeld van IVAS en DIVAS bij de kat vindt men in de publicatie van Slingsby (1998) als pijnscore systeem bij ovariohysterectomie (ovhx). De NRS bevat verschillende categorieën met descriptoren van pijn elk met een bepaalde numerieke score (Mich en Hellyer 2007). Een voorbeeld van het gebruik ervan is terug te vinden in de studie van De-la-Vibora et al. (2008) naar de doeltreffendheid van tolfenamzuur en meloxicam bij postoperatieve pijn bij katten die OVHX ondergingen. Naast de VAS werd ook de NRS en het inschatten van de wondgevoeligheid gebruikt om de pijn te beoordelen.

Page 34: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

10

Een aantal auteurs stellen dat de SDS, de VAS en de NRS onbetrouwbaar zijn (Holton et al., 1998; Murrell et al., 2008). Holton et al. (1998) vergeleek deze systemen met betrekking tot het beoordelen van pijn bij de hond en concludeerde dat er een belangrijke variabiliteit bestond tussen de evaluatie van pijn door de verschillende waarnemers. Van de 3 werd de NRS het meest geschikt bevonden (Holton et al., 1998). Bij dit soort systemen wordt noch de sensoriële noch de affectieve component van de pijnsensatie in rekening gebracht (Murrell et al., 2008). Dit kan aanleiding geven tot een foutenlast, daar de dieren verplicht worden hun pijn uit te drukken op een kunstmatig gelimiteerde wijze (Gracely, 1983). Deze methodes bevatten niet de noodzakelijke discriminatorische eigenschappen in functie van moderne analgesiebepaling (Morton et al., 2005). 2.3.3.2 De multidimensionele systemen De meeste van deze systemen werden ontwikkeld in functie van de hond met postoperatieve pijn (Mich en Hellyer, 2007). De meest vermaarde systemen zijn de UMPS, GCMPS of zijn verkorte vorm de GCMPS-SF. Geen van allen hebben een adaptatie voor pijnbeoordeling bij katten. Een gemodificeerd pijnscore systeem die dat wel heeft is de “Colorado State University Veterinary Medical Center Acute Pain Scale”. Het heeft elementen van de UMPS, de GCMPS, de GCMPS-SF en de SDS (fig.8). Dit gebruiksvriendelijk systeem, vervat op een pagina, heeft enerzijds een louter observationeel deel en aansluitend een interactief deel.

Figuur 8 : Colorado State University Veterinary Medical Center Acute Pain Scale (Uit : Veterinary Pain management, Mich en Hellyer, 2007). De pijnbeoordeling vangt aan met een rustige, niet verstorende waarneming, op een zekere afstand van de patiënt. Pas daarna palpeert men de wonde. Ook aan de spierspanning, het warm aanvoelen van een regio en respons op interactie wordt aandacht besteed. Een 4-punten schaal op het evaluatieformulier maakt de progressie van de toestand van het dier in een oogopslag duidelijk. De verschillende pijnniveaus worden verduidelijkt met bijbehorende tekeningen en een schets waarop de pijnlijke, gespannen en/of warmere zones precies aangeduid kunnen worden. De voordelen van dit systeem zijn; het bevatten van psychologische- en gedragsparameters voor pijn, respons op palpatie en evaluatie van spierspanning (uniek voor dit systeem). Er is ook een mogelijkheid voorzien om een rustende patiënt niet te evalueren. Het is de enige scale

die de evaluator aanspoort het onderscheid te maken tussen een rustend dier en een dier in onstabiele, slechte toestand. Dit systeem vergt weinig eigen interpretatie en specifieke descriptoren voor individueel gedrag zorgen ervoor dat weinig interobservationele variabiliteit wordt genoteerd. Naast de talrijke voordelen moet gezegd worden dat deze scale geen goede validatie heeft door een

Page 35: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

11

gebrek aan vergelijkende klinische studies. Het gebruik ervan is spijtig genoeg gelimiteerd tot dieren met acute pijn (Mich en Hellyer, 2007). Een andere composite scale die een adaptatie heeft voor katten is het pijnscore systeem van 4AVet (fig.12 op p 17 en 18). Dit scoresysteem kwam tot stand naar aanleiding van een grootschalige communicatie vanuit 4AVet naar alle franse dierenartsen met als onderwerp “Pijn”. Het is een systeem dat ontworpen is om postoperatieve pijn te evalueren (Laboissière, 2006). De beoordelingscriteria zijn makkelijk detecteerbaar, semi-kwantitatief en kunnen met ja of nee beantwoord worden. Daarenboven is deze methode niet alleen gefocust op criteria gerelateerd aan pijn. Pijn heeft ook te maken met een algemene malaise en dus het niet comfortabel zijn van het dier. Dit systeem omvat 6 categorieën van descriptoren; de subjectieve appreciatie van de waarnemer, de algemene houding met een beschrijving van een aantal daar verband mee houdende symptomen, interactief gedrag, de hartfrequentie, reacties op het manipuleren van de chirurgische zone en de intensiteit van de reactie. Elke categorie krijgt een quotering van 0 tot 3 waarvan de som een totaalscore oplevert die dan een idee geeft van de pijngewaarwording. Een score van 1 tot 5 zou overeen komen met lichte pijn, een score van 6 tot 10 met middelmatige pijn en een score van 11 tot 18 met ernstige pijn (Steux, 2003). Dit brengt ons uiteindelijk bij het onderdeel “ beoordelen van chronische pijn “. Er bestaat weinig materiaal om chronische pijn op een systematische wijze te evalueren. Er wordt verwezen naar gestructureerde vragenlijsten zoals men ze kent in de humane geneeskunde. Zulke lijsten worden verondersteld ons inzicht te geven in de levenskwaliteit van chronische pijnpatiënten (Price & Nolan, 2007). Een voorbeeld hiervan vindt men terug bij Wiseman-Orr (2004) voor het evalueren van chronische pijn bij de hond. Hiervoor identificeerde hij 13 gedragsdomeinen met bijbehorende descriptoren. Het herkennen van chronische pijn bij de kat is evenzo een ware uitdaging. Een voorbeeld van het gebruik van gestructureerde vragenlijsten vindt men bij de problematiek van osteoarthritis (OA), een aandoening die chronische pijn bij de kat veroorzaakt. Merkwaardig is dat radiografische voorspellende tekenen niet matchen met klinische tekenen als mankheid. De terechte vraag wordt gesteld of mankheid dan wel het hoofdsymptoom ‘is’ van deze pijn (Bennett & Morton, 2009). Clarke & Bennett (2006) maakten in hun prospectieve studie gebruik van lijsten met gedragsparameters bovenop mankheidsevaluatie om deze vraag pogen te beantwoorden. Ook Lascelles et al. (2007) gebruikte o.a. een lijst met gedragsparameters om pijn te beoordelen, maar met een accent op het activiteitsniveau. In deze studie vindt men een mooi voorbeeld van het gebruik van een objectief meetinstrument, de activiteitsmonitor, om de mobiliteit te bepalen. Evenals Clarke & Bennett (2006) bevraagt hij ook de levenskwaliteit. Er is dus nood aan een eenvoudig en praktisch instrument dat eigenaars en dierenartsen in staat stelt chronische pijn bij katten te screenen (Bennett & Morton, 2009). Laatst vernoemde onderzoekers publiceren in 2009 hun studie met name de “Owner Behaviour Watch study” (tab.2, tab.3). Het doel ervan was een instrument te creëren met verschillende gedragscriteria die wijzigen onder invloed van pijn en daarenboven de validiteit te testen door de impact van een analgeticum. Tabel 2 : Beoordeling van de kat door de eigenaar

Sleutelcriteria van chronische musculoskeletale aandoeningen (zie begeleidende tabel 3) Bepaal normaal/abnormaal. Bij abnormaal geef een score voor de ernst van 1-10, waar 1 op minst en 10 op meest ernstig duidt. (Uit : Bennett & Morton, 2009).

Page 36: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

12

Tabel 3 : Nuttige voorbeelden voor gedragsevaluatie bij de kat (uit : Bennett & Morton, 2009)

Denk aan hoe je kat het deed vroeger en vergelijk met hoe ze het nu doet. Gebruik de hierbij vermelde lijst van activiteiten als leidraad. Er kan gesteld worden dat, behalve het uitsluiten van een mogelijk placebo-effect bij de evaluatie, deze initiële studie erin geslaagd is een eenvoudig en bruikbaar instrument te ontwerpen om chronische musculoskeletale pijn te bepalen. Het is de eigenaar die de beoordeling doet en zich baseert op gedrags- en lifestylekarakteristieken. Verder onderzoek is nodig om dit alles verder te verfijnen (Bennett & Morton, 2009). Alle pijnscore systemen (zouden) moeten gebruikt worden in samenhang met Quality of Life (QOL) beoordeling om het welzijn van het dier te maximaliseren (Mich en Hellyer, 2007). Een voorbeeld van dit type vragenlijst ziet men in figuur 13 op p.19 en 20 2.3.3.3 Een bredere benadering: Gedragswijzigingen als onderdeel van “ Triangulation “ Behalve systemen in lijstvorm bestaat ook een andere benadering om chronische pijn pogen te beoordelen. Gedragswijzigingen zijn hier onderdeel van een breder geheel. De techniek van “ triangulation “ (fig.11) wordt toegepast door Samantha Lindley (Lindley, 2006) in de pijnkliniek van de University of Glasgow Veterinary School. Punt 1 is de klacht of een bepaalde conditie waarin het dier verkeert zoals bvb inspanningsintolerantie of osteoarthritis (OA) van de heup. Initieel is er dus een risicofactor voor pijn maar deze induceert nog niet noodzakelijk pijn. Die bepaalde inspanningsintolerantie kan suggestief zijn voor pijn maar kan even goed als oorzaak een cardiale, respiratoire of endocriene insufficiëntie hebben. OA kan even goed in een latente fase aanwezig zijn en geen pijn veroorzaken op dat ogenblik. Punt 2 is een bepaalde gedragswijzigingen met al dan niet een omgevingsgerelateerde oorzaak. Zo kan agressie even goed verbonden zijn met pijn alsook met verschillende of veelvuldige handelingen. Punt 3 is het klinisch onderzoek. Inspectie met betrekking tot de beweeglijkheid en gangen van de kat, met bijbehorende palpatie kunnen pijn suggereren. Dit kan echter ook te maken hebben met een aversie van handelingen of dit kan ook het gevolg zijn van mechanische mankheid dat niet noodzakelijk met pijn verbonden is. Met andere woorden; wanneer slechts een der aspecten van de driehoek abnormaliteiten vertoont is dit niet zeer suggestief voor pijn. De betrokkenheid echter van twee of beter nog drie punten van de driehoek doet de waarschijnlijkheid voor pijn stijgen (Lindley, 2006). Men zou het kunnen vergelijken met een positiebepaling bij het zeilen waar de regel geldt, hoe accurater de 3 oriëntatiepunten, hoe kleiner de driehoek wordt en hoe beter de positie bepaald wordt. De driehoek van onzekerheid wordt dus kleiner (Vermeld in : Animal Welfare: Limping Towards Eden. Webster 2005).

Page 37: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

13

Figuur 11 : Triangulation, een techniek met als doel een stijging van het vertrouwen in de pijnbeoordeling te bewerkstelligen (Uit : Lindley, 2006). Als slotbeschouwing van dit literatuuroverzicht volgen enkele citaten van Hansen (1997): “Verwacht geen bewijs van pijn om een pijnbehandeling in overweging te nemen maar ga ervan uit dat pijn aanwezig is wanneer verwonding of inflammatie aanwezig is. Aandoeningen die pijn veroorzaken bij mensen zijn zeer waarschijnlijk ook pijnlijk voor dieren en vele dieren zullen geen noemenswaardige gedragsveranderingen vertonen in deze omstandigheden”. “Maar negeer het gedrag van een patiënt niet. Dieren die een duidelijk gedrag van pijn vertonen hebben je hulp nodig niet je oordeel of zij overreageren”.

3 Casus: Pijnbeoordeling en behandeling bij een FIV positieve kat met recidiverende polychondritis en stomatitis

3.1 Inleiding Voor deze patiënt werd beroep gedaan op de techniek van triangulation. De casus staat in het teken van pijnbeoordeling en bestrijding. De techniek van triangulation laat toe de zaak als een groter geheel te bekijken. Niet alleen poogt men de pijn te beoordelen, en zo nodig, een adequate analgesie toe te passen, maar door een gestructureerde stapsgewijze aanpak wordt gestreefd naar een zo goed mogelijke QOL. In die optiek wordt sowieso een QOL beoordeling gedaan. Daarnaast wordt ook gebruik gemaakt van het 4AVet pijnscore systeem, een VAS analgesie score (VAS AS) en een QOL vragenlijst. Er bestaan geen specifiek pijnscore systemen geadapteerd aan chronische pijn.

3.2 Signalement en anamnese

De patiënt is een mannelijk gecastreerde kat, Europese korthaar, ongeveer 11 à 12 jaar oud (exacte leeftijd niet gekend) van 4,5 kg. De eigenaar bood zich aan op de spoedafdeling van de Universitaire Dierenkliniek in Wereldbeker. De kat verschool zich sinds ongeveer een 2-tal weken in een kast, at en dronk normale hoeveelheden volgens de eigenaar , maar het dier begaf zich al enige tijd met moeite spontaan naar de eetplaats. Uiteindelijk werd het voedsel in de kast aangeboden sinds 1 week. Bij het eten werd unilateraal kauwen opgemerkt, verlies van voedselbrokjes uit de mondholte. Apart van het eten pekelde de kat en

Driehoek van onzekerheid

Gedragswijzigingen

Radiografische teken / hoofdklacht

Klinisch onderzoek/palpatie/beweging

Page 38: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

14

kon een slechte geur uit de mondholte waargenomen worden. De eigenares van de patiënt was sinds 7 dagen afwezig van huis. Op de bewuste dag van het spoedconsult had de normaal zindelijke kat, geürineerd op een bedsprei. De eigenaar meldde dat de kat algemeen beschouwd ook sinds geruime tijd minder reageerde op interactie. De vacht leek in niet te slechte toestand maar de eigenaar vertelde dat de kat nog weinig aan vachtverzorging deed. De vacht werd tijdens het laatste dermatologisch consult ontklit en verzorgd maar was dus wel degelijk in verwaarloosde toestand. Deze patiënt maakt deel uit van een groep van 4 katten en heeft een mogelijk buitenbeloop in een afgemaakte grote tuin en de leefruimte voor de poezen is ruim en rustig. Er is geen weet van mogelijke problemen onderling tussen de poezen en behalve de afwezigheid van de eigenares traden geen omgevingsveranderingen op sinds de symptomen zich voordeden. De kattenbak was niet verplaatst, noch de gebruikte bedding of de gebruikte hoeveelheid. Het betreft een kat die positief bevonden is voor het Felien Immunodeficiëntie Virus (FIV) 10 jaar geleden en niet gevaccineerd is. Op een tijdspanne van ongeveer 6 maanden vermagerde de kat ongeveer 1 kg. De kat was ontwormd en ontvlooid 5 weken geleden. Ze braakte niet en ook de ontlasting was normaal. Volgens de eigenaar werd door respectievelijk de dierenarts stomatoloog en DA dermatoloog een recidiverende stomatitis en feliene recidiverende polychondritis (FRPC) gediagnosticeerd. 3.3 De triangulation De bedoeling van de triangulation is dat men bij elk punt van de driehoek onderzoekt of de respectievelijk genoteerde gegevens mogelijks pijn kunnen induceren. 3.3.1 De klacht Mondproblematiek : Men noteert; halithose, unilateraal en moeilijk kauwen, verlies van voedsel uit de mondholte tijdens het eten en speekselen. De drie laatste symptomen kunnen mogelijks door pijn verklaard worden. Indien de halithose als oorzaak een gingivitis en stomatitis heeft kan dit eveneens gerelateerd zijn met pijn. In de literatuur worden tandproblemen trouwens als een belangrijke oorzaak van chronische pijn bij de kat beschreven (Mathews, 2000; Robertson, 2005; Lindley, 2006) . Men noteert onzindelijk gedrag. Daar dit slechts eenmalig optrad wordt dit niet als een dusdanig consistent symptoom opgenomen in de analyse. Toch is het vermeldenswaardig dat onzindelijk gedrag een teken van pijn kan zijn (Robertson, 2005). Problematiek van de oorschelpen : De binnenzijde van de oorschelpen vertonen roodheid, het dier schudt de kop en krabt regelmatig aan de oren. Dit gaat af en toe gepaard met gegrom. Aandoeningen van de oren worden ervaren als pijnlijk bij veterinaire patiënten (Fox, 2010). FRPC wordt zelfs expliciet als pijnlijk beschreven (Delmage en Kelly, 2001) Men merkt op dat bij deze opsomming 2 klachten voorkomen die zeer waarschijnlijk gerelateerd zijn met pijn. 3.3.2 De gedragswijziging De kat heeft zich teruggetrokken en verschuilt zich in een kast. Bij interactie reageert de kat amper. Ook spelen of een wandeling in de tuin maken geen deel meer uit van de dagelijkse bezigheden. De vachtverzorging blijft achterwege. Na enige tijd nuttigt zij haar voedsel niet meer op de gewone eetplaats maar krijgt het aangereikt in de kast. Belangrijk is hier te duiden of dit gedrag verband kan houden met pijn en het antwoord is bevestigend. Men moet zich echter de vraag stellen of dit met een omgevingsverandering of sociale wijzigingen gepaard ging. Het enige dat men zou kunnen in verband brengen met de gedragsverandering van het dier is de afwezigheid van de eigenares. De kat had zich echter reeds een 4-tal dagen voor het vertrek van deze laatste verscholen. De timing klopt dus niet. Ook waren geen onderlinge hiërarchische verhoudingen gewijzigd binnen de bestaande kattenpopulatie. Een interessant gegeven is echter het feit dat dit een FIV positief dier is. Deze aandoening kan de gedragswijzigingen mogelijks verklaren. Bij FIV katten worden neurologische symptomen waargenomen. Het meest waargenomen neurologisch symptoom is precies een wijziging van het gedrag. Ook een gestoord slaappatroon kan hiertoe behoren (Sellon en Hartmann, 2006). Om een onderscheid te maken tussen wijziging van het gedrag door enerzijds pijn en anderzijds de FIV infectie zal de analgetische interventie van zeer groot belang zijn

Page 39: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

15

3.3.3 Het klinisch onderzoek Op het algemeen onderzoek werden een aantal afwijkingen genoteerd. Bij onderzoek van de

mondholte werd een stomatitis vastgesteld (foto1), Daarnaast voelden beide oorschelpen warm aan, waren diffuus verdikt en erythemateus (foto 2 en 3). De kat liet wel toe dat deze gepalpeerd werden. Na deze handeling schudde het dier wel met de kop. Tijdens een eerder dermatologisch consult werd op basis deze symptomen en een bioptname van de linker oorschelp en conjunctiva, de diagnose van FRPC gesteld. Men kan hier dus gerust stellen dat 2 aandoeningen aanwezig zijn die mogelijks pijnlijk zijn.

Foto 1 : Uitgesproken stomatitis bij een FIV positieve kat (Met dank aan Prof. J. Declercq)

Foto 2 : FRPC aangetaste oorschelp links Foto 3 : FRPC aangetaste oorschelp rechts (Met dank aan Prof. J. Declercq) (Met dank aan Prof. J. Declercq) 3.4 De analgetische behandeling Men stelt vast dat de 3 hoeken van de onzekerheidsdriehoek gegevens bevatten die aanleiding kunnen geven tot pijn. Dit maakt dat deze bewuste driehoek reeds verkleind is. De aanwezigheid van zowel de klachten als het tekenend klinisch onderzoek vergroten de suggestiviteit voor pijn. Toch heeft men hier te maken met een patiënt waar de gedragswijzigingen niet noodzakelijk door pijn voorkomen maar misschien hun oorsprong vinden bij de FIV positieve status. Het is belangrijk bij de techniek van triangulation dat andere oorzaken voor gedragswijziging uitgesloten worden. Men vond een analgetische interventie dus gerechtvaardigd, enerzijds vanwege het ethische aspect en anderzijds om te differentiëren of pijn effectief aan de basis lag van de gedragswijziging. De kat werd initieel op meloxicam (Metacam, Boehringer Ingelheim Vetmedica GMBH, Ingelheim, Duitsland) geplaatst met een uploading dosis van 0,1 mg/kg LG en een onderhoudsdosis van 0.05 mg/kg LG. Om de eventuele pijn en het effect van de medicatie hierop te evalueren werd geopteerd voor 2 verschillende methodes. Bij gebrek aan een pijnscore systeem voor chronische pijn bij de kat werd beroep gedaan op het 4AVet pijnscore systeem voor de kat en een VAS om het analgetisch effect te scoren. Daar geen uitgesproken wijzigingen genoteerd werden met de behandeling van meloxicam, noch in de pijnscore, noch in analgesiescore, werd na 3 dagen bovenop de meloxicam, buprenorfine (bp) (Temgesic, Schering-Plough, Brussel, België) transmucosaal toegediend a rato van 0.02mg/kg (Robertson, 2005) om de 8u. 3.5 Resultaten van de analgetische behandeling Het resultaat van de behandeling met meloxicam wordt slechts een maal weergegeven omdat voor de 3 opeenvolgende dagen dat de kat deze behandeling kreeg de bevindingen immers dezelfde waren. Men ziet ook een beperkt aantal waarnemingen weergegeven voor bp. Dit gaat over het effect 1u, 5u en 8u na toediening. Daar de werkingsduur van bp 8-12 u is en de aanvang van het effect vrij traag is nl, 30 à 60min (Fox, 2010) leek het interessant het effect voor 1 cyclus en de aanvang van de volgende cyclus te noteren.

Page 40: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

16

3.5.1 De VAS voor respons op analgesie

M0 Zonder analgetische interventie M1 12 u na meloxicam M2 12 u na meloxicam + 1 u na buprenorfine M3 16 u na meloxicam + 5 u na buprenorfine M4 19 u na meloxicam + 8 u na buprenorfine M5 20 u na meloxicam + 1 u na buprenorfine

Figuur 11 : Respons op analgetische behandeling (Uit: Veterinary Pain Management : Mich en Hellyer,

2007. Onderdeel van het Pain Management Plan van The Ohio University Veterinary Teaching Hospital)

Foto 3 : M0 Foto 4 : M1

Foto 5 : M2 Foto 6 : M3 Figuur 11 toont duidelijk dat de interventie met meloxicam (Metacam, Boehringer Ingelheim Vetmedica GMBH, Ingelheim, Duitsland) volgens de waarnemer weinig analgetisch effect had. Aansluitend bij deze optekening geeft foto 3 het beeld van de patiënt die zich afzondert onder een kast vóór het opstarten van de behandeling. De kat zit verstard in die houding met half toegeknepen oogleden en een gefronste uitdrukking. Foto 4 geeft het beeld na de behandeling met alleen meloxicam (Metacam, Boehringer Ingelheim Vetmedica GMBH, Ingelheim, Duitsland). Er traden geen noemenswaardige gedragswijzigingen op. Dit is de houding waarin het dier quasi de hele tijd vertoefde. Bij foto 5 en 6 ziet men duidelijk dat de patiënt ontspant, tot rust komt en de indruk geeft comfortabel te zijn na het toedienen van bp (Temgesic, Schering-Plough, Brussel, België). De patiënt vertoonde een nadrukkelijk interactief gedrag door kopjes te geven. Ook werden schuchtere pogingen tot vachtverzorging ondernomen. Ongeacht deze waarnemingen verkoos de kat echter het isolement van het plekje onder de kast.

Respons op therapie: Visual Analogue Scale Geen analgesie Complete analgesie M0 M1 M4 M2+M3+M5

Page 41: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

17

3.5.2 Beoordeling van de analgesie met het 4AVet pijnscore systeem Adaptatie van : 4AVET EVALUATION CLINIQUE DE LA DOULEUR Identificatie : Bram Europese korthaar mannelijk gecastreerd 12 j

Metingen M0 M1 M2

Globale subjectieve pijnbeoordeling

Geen pijn Matige pijn Ernstige pijn Ontolereerbare pijn

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

Algemene houding patiënt

Bij volgende symptomen > wijzigingen in het ademhalingspatroon > kromt de rug > verstijfd in een voor de kat antalgische houding > is geagiteerd, klaagt of zit verstard achteraan in het

hok > verzorgt haar vacht niet > kijkt naar, knabbelt of likt aan wonden > urineert of defeceert onder zich > verliest haar eetlust

-geen enkel symptoom aanwezig -1 symptoom aanwezig

-2 tot 4 symptomen aanwezig -5 tot 8 symptomen aanwezig

x x x 0 1 2 3

x x 0 1 2 3

0 1 2 3

Interactief gedrag aandachtig en reageert op strelen en op stem timide voorzichtige reactie geen onmiddellijke reactie geen reactie of agressieve reactie

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

Hartfrequentie Uitgangswaarde: slagen/min

≤ 10% stijging tov uitgangswaarde 11-30 % stijging tov uitgangswaarde 31-50 % stijging tov de uitgangswaarde > 50 % stijging tov uitgangswaarde

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

Reactie op manipulatie van de inflammatoire of pijnlijke zone

Geen reactie zichtbaar of hoorbaar na 4 manipulaties Reactie(s) zichtbaar of hoorbaar na de 4de manipulatie na de 2e en 3e manipulatie na de 1ste manipulatie of niet beoordeelbaar

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

Intensiteit van de reactie

geen reactie lichte reactie, probeert zich te onttrekken van de aanraking draait het hoofd of vocaliseert probeert te vluchten of wordt agressief of niet beoordeelbaar

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

Totale score 1 to 5 : lichte pijn 6 tot 10 : middelmatige pijn 11 tot 18 : ernstige pijn

8

8 4

Page 42: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

18

Metingen M3 M4 M5

Globale subjectieve pijnbeoordeling

Geen pijn Matige pijn Ernstige pijn Ontolereerbare pijn

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

Algemene houding patiënt

Bij volgende symptomen > wijzigingen in het ademhalingspatroon > kromt de rug > verstijfd in een voor de kat antalgische houding > is geagiteerd, klaagt of zit verstard achteraan in het hok > verzorgt haar vacht niet > kijkt naar, knabbelt of likt aan wonden > urineert of defeceert onder zich > verliest haar eetlust

-geen enkel symptoom aanwezig -1 symptoom aanwezig

-2 tot 4 symptomen aanwezig -5 tot 8 symptomen aanwezig

0 1 2 3

x x 0 1 2 3

0 1 2 3

Interactief gedrag aandachtig en reageert op strelen en op stem timide voorzichtige reactie geen onmiddellijke reactie geen reactie of agressieve reactie

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

Hartfrequentie Uitgangswaarde: slagen/min

≤ 10% stijging tov uitgangswaarde 11-30 % stijging tov uitgangswaarde 31-50 % stijging tov de uitgangswaarde > 50 % stijging tov uitgangswaarde

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

Reactie op manipulatie van de inflammatoire of pijnlijke zone

Geen reactie zichtbaar of hoorbaar na 4 manipulaties Reactie(s) zichtbaar of hoorbaar na de 4de manipulatie na de 2e en 3e manipulatie na de 1ste manipulatie of niet beoordeelbaar

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

Intensiteit van de reactie

geen reactie lichte reactie, probeert zich te onttrekken van de aanraking draait het hoofd of vocaliseert probeert te vluchten of wordt agressief of niet beoordeelbaar

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

Totale score 1 to 5 : lichte pijn 6 tot 10 : middelmatige pijn 11 tot 18 : ernstige pijn

3 8 4

Figuur 12 : 4AVet pijnscore systeem (geadapteerd uit Laboissière, 2006)

Page 43: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

19

3.6 Beoordeling van de levenskwaliteit door de eigenaar Elke pijnbeoordeling zou moeten gepaard gaan met een QOL evaluatie (Mich en Hellyer, 2007). Dit wordt hier dan ook in de praktijk omgezet. In figuur 13 ziet men hoe de eigenaar de levenskwaliteit van zijn dier beoordeelt voor en na de behandeling aan de hand van de aangeleverde vragenlijst bij aanvang van de behandeling. Bij de lijst hoort op het einde een VAS score voor levenskwaliteit. Men noteert een pover resultaat. 3.7 Behandeling

Men moet in gedachte houden dat analgetica slechts de tweede beste optie zijn bij het behandelen van pijn; de beste handelswijze is een correcte diagnose stellen en de pathologie zo snel mogelijk behandelen (Fox, 2010). De chronische stomatitis werd behandeld door het tandsteen te verwijderen en de nodige tandextracties uit te voeren. Een postoperatieve ondersteunende behandeling met een NSAID (Metecam, Boehringer Ingelheim Vetmedica GMBH, Ingelheim, Duitsland), een analgeticum (Temgesic, Schering-Plough, Brussel, België) en een antibioticum (Convenia, Pfizer A.H., Kent, United Kingdom) werd ingesteld. De behandeling van FRPC bij de kat is niet eenduidig. Het gebruik van systemische immunosupressieva was bij deze patiënt af te raden. Daarom werd geopteerd voor een topisch corticoïd (Betnelan, Glaxo Smith Kline, Genval, België). Om het comfort van de patiënt te verbeteren en de angst die gepaard gaat met pijn te verminderen (Lindley, 2006), werd een feromonenverdamper geïnstalleerd (Feliway, CEVA santé animale, Brussel, België). 3.8 Beïnvloeding van de levenskwaliteit na behandeling Na afloop van de tandheelkundige ingreep en het instellen van de lokale behandeling voor de FRPC wordt opnieuw aan de eigenaar gevraagd de QOL vragen lijst in te vullen (figuur 13). De patiënt isoleert zich minder maar vertoeft voornamelijk op eenzelfde plek (foto 8). Om te eten verplaatst hij zich gewillig naar de eetplaats en heeft opvallend meer eetlust als voor de ingreep. De kat doet aan vachtverzorging (foto 7) en interageert veel beter. Soms hoort een tuinwandeling, weliswaar voorzichtig, tot de uitgevoerde activiteiten (foto 9). Op welzijnsvlak werd een goede vooruitgang geboekt volgens de interpretatie van de eigenaar (fig.13).

Foto 7 : Vachtverzorging Foto 8 : Rustig maar vertoeft op Foto 9 : Tijdens buitenwandeling voorkeursplaats

Gezondheidsgerelateerde QOL beoordeling Datum: 28/12/2009 = x / 15/02/2010 = x Type aandoening: FIV, chronische stomatitis, FRPC Naam van het dier: Bram Classificatie van levenskwaliteit Domein Regelmatig Soms Zelden Fysieke gerelateerde waarnemingen Is je dier zijn energiepeil normaal ? X X

Page 44: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

20

Domein Regelmatig Soms Zelden Kan je dier normale dagelijkse taken uitvoeren ? Niet van toepassing Eet je dier normale hoeveelheden voeder ? X X Richt je dier zich bij het begroeten ? X x Loopt je dier rond thuis ? X x Kan je dier makkelijk opstaan ? X X Ademt je dier normaal ? X X Laat je dier jou de pijnlijke regio aanraken ? X X Gedragsgerelateerde waarnemingen Gedraagt je dier zich normaal ? X X Doet je dier aan normale vachtverzorging ? X X Slaapt je dier op een comfortabele wijze ? X X Urineert en ontlast je dier normaal ? X X Ziet je dier er ooit neerslachtig uit ? X x Is je dier soms angstig of zenuwachtig ? X X Vertoont je dier soms controversiële reacties op medicatie X X

Schreeuwt je dier het soms onverwachts uit ? X x Is je dier ooit agressief ? X x Denk je dat je dier gelukkig is ? x X Sociaal gerelateerd gedrag Is je dier blij je te zien bij je thuiskomst x X Interageert je dier normaal met jou en andere mensen ? x X Interageert je dier normaal met andere dieren ? x X Wat is de levenskwaliteit van je dier ?

0 10

QOL kan niet slechter QOL kan niet beter Figuur 13 : QOL vragenlijst (Uit : “ Veterinary Pain Management “ Mich en Hellyer, 2007) De groene x en benoemen de periode vóór behandeling, de oranje x en na de behandeling 3.9 Discussie Om tot een goede analyse te komen is het nuttig de verschillende aandoening mbt pijnlijkheid en gedragswijzigingen te duiden. In functie van de hier besproken problematiek is het zeer belangrijk te onthouden dat bij FIV, een infectieuze ziekte die veroorzaakt wordt door een lentevirus, neurologische symptomen worden waargenomen zowel bij acute als terminale stadia. Van de neurologische symptomen zijn wijzigingen van het gedrag, diegene die het meest voorkomen (Sellon & Hartmann, 2006). Stomatitis komt frequent voor in alle stadia van de FIV infectie en ook resorptieletsels worden bij zulke katten met hoge prevalentie waargenomen. Zij zijn vermoedelijk een gevolg van deze gingivitis en stomatitis (Sellon & Hartmann, 2006). Feliene gingivitis en stomatitis hebben als voornaamste functioneel symptoom intense pijn (Chadieu en Blaizot, 1999; De Laurier et al., 2002). Pijn geassocieerd met periodontale aandoeningen wordt dikwijls geïdentificeerd doordat het dier weigert te eten (Fox, 2010). De derde aandoening die hier ter sprake komt is feliene RPC (FRPC). RPC is een zeldzame auto-immune aandoening van het collageen type II bij de mens en wordt gekenmerkt door recurrente inflammatie van het kraakbeen op verschillende plaatsen in het lichaam. Ook bij de kat is dit een uiterst zeldzame ziekte (Gerber et al., 2002) met inflammatie en destructie van het auriculair kraakbeen (Baba et al.,2009). Sommige auteurs verkiezen daarom auriculaire chondritis boven de term Feliene RCP. FRPC wordt expliciet als pijnlijk beschreven (Lemmens en Schrauwen, 1993; Delmage & Kelly, 2001). Vermeldenswaardig en herkenbaar, mbt tot deze casus, zijn de bevindingen van Delmage & Kelly (2001). In hun publicatie beschrijven zij een geval van FRPC en rapporteren naast de klinische symptomen een gewijzigd gedrag van de patiënt. De kat verbergt zich, heeft een ineengekrompen houding, wil niet aangeraakt worden en is agressief naar de andere katten van de groep.

Page 45: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

21

Bij deze casus probeert men uit te maken in welke mate de gedragwijziging te maken heeft met een zuivere of partiële gedragsstoornis veroorzaakt door de FIV infectie en in welke mate deze gedragwijziging veroorzaakt wordt door pijn. Daarom werd als aanzet de triangulation techniek van Lindley (2006) gekozen. In paragraaf 3.4 werd reeds duidelijk gemaakt dat door het toepassen van deze techniek kon besloten worden dat pijn met grote waarschijnlijkheid aanwezig was. Een belangrijke stap in de triangulation is het uitsluiten van andere oorzaken van gedragswijzigingen. Zoals reeds vermeld kan men voor deze patiënt die andere oorzaak niet uitsluiten en is een volgende logische stap het toedienen van een analgeticum (Lindley, 2006). Maar ook hier moet een evaluatie van het effect van het analgeticum gedaan worden, wat onrechtstreeks een evaluatie van een mogelijke vermindering van de pijn inhoudt. Hiervoor wordt geopteerd voor een eenvoudige VAS en een composite scale om postchirurgische pijn te evalueren bij de kat, het 4AVet systeem. Er wordt ook een QOL beoordeling gedaan door de eigenaar vóór aanvang van de behandeling en na de stomatologische behandeling. Daar de eigenares een studente diergeneeskunde is, kon de score van de analgesie in de vertrouwde omgeving van het dier gebeuren. Voordat men de metingen op zich bekijkt moet een eerste kanttekening gemaakt worden. Twee meetsystemen werden gebruikt met een fundamenteel andere invalshoek. M0 geeft voor 4AVet meteen een beoordeling voor de pijn. Bij de analgesiescore, zegt M0 niets over de evaluatie van pijn maar het is net het verschil met een volgende meting, M1 dus, die zal aangeven of pijn aanwezig was. 4AVet geeft een score voor het niveau van de pijn. Het andere systeem (AS) geeft door het verschil M0 met M1 aan dat pijn aanwezig is maar men krijgt geen info over de pijn zelf. Men vergelijkt dus eigenlijk 2 verschillende dingen. Bij 4AVet wordt de pijn dus rechtstreeks beoordeeld en is het verschil in scores tussen 2 metingen een maat voor de doeltreffendheid van de analgesie. Behalve deze eerste nuance moet men zich de vraag stellen of de gekozen systemen wel degelijk geschikt zijn voor het beoogde doel. De AS wordt gedaan met een VAS en de bespreking met voor en nadelen vindt men terug in paragraaf 2.3.3.1 van de literatuurstudie. Afgezien van de gekende beperkingen kan dit perfect gebruikt worden om het effect van een pijnstiller te toetsen. Zo is het een onderdeel van het “Pain Management Plan” van de Ohio State University Veterinary Teaching Hospital (Mich en Hellyer, 2007). Wel moet opgemerkt worden dat een gebrek aan ervaring en doorgedreven training van de waarnemer een grote variabiliteit van de resultaten onderling met zich meebrengt (Holton et al., 1998; Robertson, 2003). Het toepassen van een pijnscore systeem dat voor acuut postchirurgische pijnbeoordeling ontworpen is (4AVet) vraagt een kritische kijk. Een interpretatie aan de hand van de concrete resultaten laat toe het systeem onder de loep te nemen als enerzijds een direct pijnscore systeem en anderzijds als evaluator van de analgesie. Kan het 4AVet pijnscore systeem op directe wijze de chronische pijn beoordelen bij deze patiënt ? M0 geeft voor 4AVet een score van 8 wat overeenkomt met middelmatige pijn. Het is interessant te bekijken welke descriptoren deze score bewerkstelligen. Luik 1, de globale subjectieve pijnbeoordeling, is categorisch en catalogeert de kat als matig pijnlijk. Een relatief gewicht van 1 wordt toegekend. Nuances tussen de verschillende trappen zijn niet mogelijk. Om een beoordeling te geven naar een volgende trap moet al een expliciete verandering waarneembaar zijn (Robertson, 2003). Katten zijn net dieren die slechts zeer subtiele gedragswijzigingen tonen (Hansen, 1997) en dit is nog flagranter bij chronische problematiek in het algemeen (Mathews, 2000; Robertson, 2003). Net deze subtiele gradatie is met deze categorische aanpak niet uitdrukbaar (Holton et al.,1998; Robertson, 2003). Voorzichtigheid wordt ook geboden om de benadering van luik 1 te gebruiken voor de evaluatie van analgesie. Het kan een overestimatie geven van de efficaciteit van de pijnstilling (Ohnhaus & Adler, 1975). Dit onderdeel maakt deel uit van een groter geheel en zijn impact is dus slechts relatief. Luik 2 beoordeelt de algemene houding. Een aantal descriptoren van dit luik wordt in de literatuur beschreven als valabele verklikker voor chronische pijn. Men denkt dan aan de gekromde rug, een verstijfde houding, verborgen zitten achteraan een hok of andere plek, slechte vachtverzorging, onzindelijkheid en anorexie (Muir & Gaynor, 2007; Robertson, 2003). Terzijde 2 bemerkingen; ongeacht de uitgesproken symptomen van gingivitis en stomatitis was de eetlust niet extreem verminderd en het onzindelijk gedrag komt slechts eenmaal voor. Het is dus moeilijk te plaatsen maar men houdt toch best in gedachte dat dit ook een teken van pijn kan zijn (Flecknell, 2000; Muir & Gaynor, 2007; Robertson, 2003). Mbt de oorproblematiek zou de omschrijving “ kijkt naar, knabbelt op, likt aan de wonde “ kunnen geadapteerd worden naar krabt aan de oren, schudt met de kop. Een vraag die men zich kan stellen is of het samen voorkomen van verschillende descriptoren

Page 46: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

22

noodzakelijkerwijze staat voor intensere pijn. Het samen voorkomen van een aantal descriptoren geeft immers een hogere subscore. Over de opbouw van het 4AVet pijnscore systeem is weinig beschikbaar en het is dus moeilijk zich daar een oordeel over te vormen. Het opnemen van een fysiologische factor als abnormaal AH patroon wordt sowieso betwist bij acute pijnbeoordeling (Holton et al., 1998; Cambridge et al., 2000). Wat juist bedoeld wordt met abnormaal wordt niet beschreven en zou kunnen leiden tot een foute beoordeling. Deze descriptor heeft trouwens geen daadwerkelijk verschil teweeggebracht en lijkt voor deze evaluatie overbodig. Luik 2 geeft een subscore 2 net als luik 3, het interactief gedrag. Volgens Robertson (2005) is dit een cruciale descriptor omdat bij de kat dit precies het onderscheid kan maken tussen rustig en pijnlijk zijn. Men zou dus kunnen stellen dat ook dit luik valabele informatie verschaft. Bij luik 4 die toelaat een stijging van de HF te noteren worden dezelfde opmerkingen gemaakt als bij de descriptor abnormaal AH patroon. Daarenboven wordt niet gedefinieerd tov welke referentie een stijging moet gemeten worden. In een postchirurgische situatie refereert dit naar de HF voor de ingreep. Deze parameter wordt als niet bruikbaar beschouwd. De grootste impact wordt geleverd door luik 5 met een subscore van 3. Het betreft de reactie op de inflammatoire of pijnlijke zone. Hier werd een adaptatie gedaan van het originele 4AVet score systeem en werd de descriptor “chirurgische zone “ veranderd in de inflammatoire of pijnlijke zone. Een eerste opmerking is dat men te maken heeft met een patiënt met een multipel probleem, zijnde stomatitis en FRPC. Het probleem van de pijnbeoordeling thv de mondholte wordt deels opgevangen door de descriptor eetlust in luik 2. Alleen kan een gebrek aan eetlust veel verschillende oorzaken hebben. Men mist dus een aantal descriptoren die dat specifieke probleem beter duiden zoals, unilateraal kauwen, verlies van voedsel uit de mondholte en/of speekselen. Deze zouden dan sowieso in een andere categorie dan Luik 5 moeten ondergebracht worden. Zo ziet men dat niet elk chronisch inflammatoir proces rechtstreeks door manipulatie kan geëvalueerd worden en voor dit soort problematieken een weloverwogen adaptatie nodig is. Rest ons het beoordelen van de erythemateuze oorschelpen. Is de manipulatie van deze zone en de hieraan toebedeelde scores een goede descriptor mbt een auriculair chronisch inflammatoir proces ? Wanneer men de oorschelpen aanraakt en zacht palpeert merkt men dat, omdat het dier subtiel, doch onmiddellijk reageert, hieraan dezelfde subscore wordt toebedeeld als aan de reactie op de aanraking van een uiterst recente operatiewonde. Het feit dat geen van beide analgetica (zie M1-M5) deze descriptor consistent beïnvloeden is hoogst opmerkelijk en doet vragen rijzen over zijn relevantie. Is voor een dergelijk waargenomen reactie een score 3 terecht ? Is deze descriptor relevant voor dit soort pijn aangezien chronische pijn een andere dimensie heeft dan acute postoperatieve pijn (Turk & Okifuji, 1999)? Men moet ook rekening houden dat het dier misschien de manipulatie van een niet pijnlijke oorschelp ook onaangenaam vindt. Specifieke vragen, in een andere categorie, als; “ schudt het dier met de kop? krabt het aan de oren? vocaliseert het hierbij? vermijdt het van op de oren te liggen? zouden wellicht nuttige informatie kunnen opleveren. Men kan dus stellen dat de relevantie van de subscore bijgedragen door luik 5 vragen oproept die verder onderzocht moeten worden. Het zomaar includeren van dergelijke descriptor voor dit soort chronische pijn doet de kans op foutenlast stijgen. In luik 6 wordt de intensiteit van de reactie van luik 5 beoordeeld en dit geeft voor elke meting een subscore 1. Ook hier gelden dezelfde vragen. Dit maakt dat de bekomen totaalscore voor pijn waarschijnlijk onjuist is en dat het gebruik van dit systeem in deze hoedanigheid vele vragen oproept bij het scoren van chronische pijn. Kan het 4AVet pijnscore systeem een idee geven over het effect van de analgesie? Zoals reeds vermeld geven luik 5 en 6 geen wijzigingen in de verschillende metingen (uitz. Luik 5 M 3). In de evoluties van de totaalscores spelen zij dus omzeggens geen rol. Deze evoluties worden dus bewerkstelligd door luik 1, 2 en 3. Het grootse aandeel hiervan is gerelateerd met interactief en niet interactief gedrag. Men zou dus kunnen stellen dat indien wijzigingen optreden bij het toedienen van een analgeticum dit een aanwijzing is dat het gedrag wijzigt doordat de pijn vermindert. Dus dat dit eerder met een pijnlijk proces te maken heeft dan met een FIV gerelateerd neurologisch symptoom. Tussen M0 en M1 wordt voor 4AVet geen verschil genoteerd. Het toedienen van meloxicam heeft dus geen verschil gemaakt. Als men kort door de bocht gaat zou men kunnen besluiten dat pijn niet de oorzaak van de gedragswijziging was. Reeds eerder werd opgemerkt dat de eetlust van de kat niet drastisch verminderd was maar het unilateraal kauwen, voedselverlies en het speekselen zijn toch suggestief voor pijn. Meloxicam is een NSAID dat wordt voorgeschreven bij inflammatoire processen. Het gebruik van anti-inflammatoire medicatie is aangeraden bij de behandeling van gingivostomatitis, maar een adequate behandeling beperkt zich hier niet toe (Lyon, 2005; Salvy & Lang, 2005). Men kan zich de vraag stellen of het analgeticum dan wel krachtig genoeg was om zonder andere interventie de pijn op te heffen. Deze patiënt heeft echter nog een tweede aandoening die verondersteld wordt pijnlijk te zijn nl FRPC. De efficiëntie van NSAID’s wordt hiervoor tegengesproken (Baba et al., 2009).

Page 47: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

23

Het is dus goed mogelijk dat meloxicam niet efficiënt was in deze optiek. Daarom wordt overgegaan naar een product met opioïde werking, bp bovenop meloxicam. Dit laatste wordt aangehouden omdat het een bewezen stabiliserend effect heeft op de periodontale conditie door de alveolaire botresorptiesnelheid te verminderen (Salvi & Lang, 2005) . Het verschil tussen M1 en M2 is opvallend. Het 4AVet pijnscore systeem geeft een halvering van de score. Vermeldenswaardig is dat die score op tijdstip M2, zijnde 4, alleen beladen wordt door luik 5 en 6, hierboven besproken. Met andere woorden zijn de zuivere gedragsparameters genormaliseerd. Men kan dus stellen dat de kat pijnlijk was en het opheffen van de pijnprikkel ook een normalisering van het gedrag met zich meebracht (cfr. detail 4AVet en foto’s). Het effect van bp wordt bevestigd door het verschil van M4 en M5. Bp heeft een lange werkingsduur van 8-12u met een traag aanvangseffect van 30-60 minuten (Fox, 2010). Men ziet effectief zowel op de VAS AS als bij het 4AVet systeem verminderde analgetische activiteit op tijdstip M4. Men ziet 1u na toediening van bp, op tijdstip M5, het analgeticum zijn werk doen. Kan men eenzelfde tendens waarnemen voor de VAS AS ? Het antwoord is bevestigend (fig.11) Opmerkelijk is dat M0 en M1 voor 4AVet geen verschil geven maar voor de AS score wel. Hier ziet men duidelijk dat deze werkwijze een graduele en meer genuanceerde benadering toelaat, weliswaar op een subjectieve interpretatie gebaseerd Pijn is dus zeer waarschijnlijk een hoofdrolspeler bij de gedragswijziging van deze kat. Samenvattend komt men tot deze vaststelling door; 1. Een vermoeden van pijn bij de kat door het vaststellen van 2 aandoeningen met een inflammatoire component. Men gaat er best vanuit dat bij inflammatie en /of verwonding pijn aanwezig is. Processen die pijn veroorzaken bij de mens zijn vermoedelijk ook pijnlijk voor dieren (Hansen, 1997). 2. Het resultaat van de triangulation is suggestief voor pijn maar elke andere aanleiding voor gedragwijzigingen moet uitgesloten worden (Lindley, 2006) 3. Een adequate analgesie biedt uitsluitsel voor dit laatste (Mathews, 2000: Lindley, 2006). Het effect van de analgesie wordt geïnterpreteerd met 2 aparte systemen, het 4AVet pijnscore systeem en een VAS AS. Hieruit noteert men tendensen die elkaar bevestigen. Het gebruik van de composite scale van 4AVet om chronische pijn direct te beoordelen bij een patiënt met multipele problematiek lijkt niet geschikt. Een volgende stap: de globale behandeling. De eerste keuze van therapie om pijn te behandelen is de oorzaak aan te pakken (Fox, 2010). De patiënt ondergaat in die optiek een stomatologische heelkundige ingreep met nodige tandextractie (cfr. paragraaf 3.7). FRPC wordt niet behandeld met systemische medicatie omwille van de FIV status. Voorlopig wordt gepoogd met een lokale therapie (cfr. paragraaf 3.7) zowel de symptomen van de oorproblematiek als het comfort van de kat te verbeteren. Een cruciaal onderdeel in de globale evaluatie; de QOL vragenlijst. Het kan niet genoeg gezegd worden dat een globale evaluatie van de levenskwaliteit van de kat eigenlijk samen moet gaan met de pijnbeoordeling. Een QOL vragenlijst die door de eigenaar wordt ingevuld is hiervoor een geschikt instrument (Mich en Hellyer, 2007). Figuur 13 toont aan dat op vlak van levenskwaliteit een goede progressie werd geboekt. Een opmerking bij dit soort vragenlijsten is dat ook deze geadapteerd moeten zijn aan de betrokken diersoort. Deze vragenlijst was niet specifiek ontworpen voor de kat wat maakt dat sommige vragen dubieus of onbeantwoord bleven. Tenslotte moet nog opgemerkt worden dat de aanpak voor deze casus wellicht niet ten volle kan doorgetrokken worden in de praktijk. De patiënt werd in dit geval thuis in zijn vertrouwelijke leefomgeving geëvalueerd door een vertrouwd persoon met een diergeneeskundige achtergrond. Men komt dan opnieuw tot de vaststelling dat, om chronische pijn te beoordelen, het ontwikkelen van specifiek vragenlijsten, een noodzaak zijn (Price en Nolan, 2006; Bennett & Morton 2009). Zij moeten hanteerbaar zijn voor de eigenaar van het dier, en betrokken zijn op de aanwezige problematiek en de desbetreffende diersoort (Bennett & Morton, 2009). 3.10 Conclusie Het beoordelen van chronische pijn bij een kat met multipele aandoeningen is een moeilijk gegeven. Anders dan voor postchirurgische situaties bestaan geen pijnscore systemen om dit soort pijn te beoordelen. Het toepassen van dergelijk systeem voor een ander soort pijn, met name chronische pijn, stuit op vele vragen en laat vermoeden dat de conclusies onjuist zijn. De triangulation techniek kan een analytisch kader scheppen en het toedienen van een analgeticum, met bijbehorende interpretatie van het effect, kan een goede aanwijzing geven over pijn. Een globale behandeling, met

Page 48: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

24

zoveel als mogelijk een oorzakelijke aanpak én een follow-up van de levenskwaliteit van het dier door de eigenaar, zijn onmisbaar. 4. Literatuurlijst

1. Baba T., Shimizu A., Ohmuro T., Uchida N., Shibata K., Nagata M., Shirota K. (2009). Auricular Chondritis Associated with Joint and Cartilage Inflammation in a Cat. Journal of Veterinary Medical Science 71(1): 79-82

2. Bennett D., Morton C. (2009). A study of owner observed behavioural and lifestyle changes in cats with musculoskeletal disease before and after analgesic therapy. Journal of Feline Medicine and Surgery 11: 997-1004

3. Bowen, J., Heath S. (2005). In: Behaviour Problems in Small Animals. Elsevier Saunders: p32, p58

4. Cambridge A.J., Tobias K.M., Newberry R.C., Sarkar D.K. (2000). Subjective and objective measurements of postoperative pain in cats. Journal of Veterinary Medicine Association 217: 685-689

5. Carroll G.L., Howe L.B., Slater M.R., Haughn L., Martinez E.A., Hartsfield S.M., Matthews N.S. (1998). Evaluation of analgesia provided by postoperative administration of butorphanol to cats undergoing onychectomy. Journal of the American Veterinary Medical Association 213 (2): 246+

6. Carroll G.L., Narbe R., Peterson K., Kerwin S.C., Taylor L., De Boer M. (2008). A pilot study: Sodium urate synovitis as an acute model of inflammatory response using objective and subjective criteria to evaluate arthritic pain in cats. Journal of Veterinary Pharmacology Therapy 31: 456-465

7. Chadieu G., Blaizot A. (1999). Gingivitis and stomatitis in cats. Pratique médicale et chirurgicale de l’animal de compagnie 34 (2): 135-144

8. Clarke S.P., Bennett D. (2006). Feline osteoarthritis: a prospective study of 28 cases. Journal of Small Animal Practice 47: 439-445

9. Conzemius G.M., Romans W.C., Horstman L.C., Gordon G.J., Evans B.R. (2004). Use of pressure platform gait analysis in cats with and without bilateral onychectomy. American Journal of Veterinary Research 65 (9): 1276-1278

10. De Laurier A., Allen S., deFlandre C., Horton M.A. and Price J.S. (2002). Cytokine Expression in Feline Osteoclastic Resorptive Lesions. Journal of Comparative Pathology 127: 169±177

11. De-La-Vibora B.J., Lascelles B.D.X., Garcia-Fernandez P., Freire M., Gomez de Segura A. (2008). Efficacy of tolfenamic acid and meloxicam in the control of postoperative pain following ovariohysterectomy in the cat. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 35: 501-510

12. Delmage D.A., Kelly D.F. (2001). Auricular chondritis in a cat. Journal of Small Animal Practice 40 (10): 499-501

13. Fine P.G., Ashburn M.A. (1998). Functional Neuroanatomy and Nociception. In: Ashburn M.A., Rice L.J. (editors). The Management of Pain. Churchill Livingstone, Philadelphia:1-16

14. Firth, A.M., Haldane S.L. (1999). Development of a scale to evaluate postoperative pain in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 214(5): 651-659.

15. Flecknell, P. Pain Management in Animals (2000). Ed. Paul Flecknell, Avril Waterman-Pearson. Saunders:64-65

16. Flecknell, P. (2008). Analgesia from a veterinary perspective. BJA Advance Access published April 19, 2008. British Journal of Anaesthesia (doi; 10.1093/bja/aen087): 1-4

17. Fox, S.M. (2010) Physiology of pain. In: Chronic Pain in Small Animal Medicine Manson Publishing, London: p18, p30, p47-50

18. Gracely, R.H., Wolskee P.J. (1983). Semantic Functional-Measurement of Pain - Integrating Perception and Language. Pain 15(4): 389-398.

19. Gerber B., Crottaz M., Von Tscharner C., Schärer V. (2002). Feline relapsing polychondritis: two cases and a review of the literature. Journal of Feline Medicine and Surgery 4: 189-194

20. Hansen, B. (1997). Through a glass darkly: Using behaviour to assess pain. Seminars in Veterinary Medicine and Surgery - Small Animal 12(2): 61-74.

21. Hardie E.M., Roe S.C., Martin F.R. (2002). Radiographic evidence of degenerative joint disease in geriatric cats: 100 cases. Journal of American Veterinary Association 220: 628-632

22. Hardie, E.M. (1997). Assessing pain in animals. Journal of the American Veterinary Medical Association 211(8): 977-977.

23. Harding E.J., Paul E.S., Mendl M.N. (2004). Cognitive bias and affective state. Nature (427): 312

Page 49: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

25

24. Harding E.J., Paul E.S., Mendl M.N. (2005). Measuring emotional processes in animals: the utility of a cognitive approach. Neuroscience and Biobehavioural Reviews 29: 469-491

25. Hellyer, P.W., Gaynor S.J. (1998). Acute postsurgical pain in dogs and cats. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 20(2): 140-+.

26. Hellyer P., Rodan I., Brunt J., Downing R., Hagedorn J.E., Robertson S.A. (2007). AAHA/AAFP pain management guidelines of dogs and cats. Journal of Feline Medicine and Surgery 9(6): 466-480

27. Hellyer P.W., Robertson S.A., Fails A.D. (2007). Pain and its management. Lumb and Jones ‘ Veterinary Anaesthesia and Analgesia. 4th Edition, Blackwell Publishing, Iowa:31-47

28. Holton, L.L., Scott E.M., Nolan M.A., Reid J., Welsh E., Flaherty D. (1998). Comparison of three methods used for assessment of pain in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 212(1): 61-+.

29. Kelly D.J., Ahmad M., Brull S.J. (2001). Pre-emptive analgesia I: physiological pathways and pharmacological modalities. Canadian Journal of Anaesthesia 48(10): 1000-1010.

30. Laboissière, B. (2006). Validation statistique des grilles 4AVet d'évaluation de la douleur post-opératoire chez le chien et le chat. Thèse de Doctorat Vétérinaire, Ecole Nationale Vétérinaire de Nantes, Nantes : p 92

31. Lascelles B.D.X., Hansen B.D., Roe S., DePuy V., Thomson A., Pierce C.C., Smith E.S., Rowinski E. (2007). Evaluation of Client-Specific Outcome Measures and Activity Monitoring to Measure Pain Relief in Cats with Osteoarthritis. Journal of Veterinary Internal Medicine 21 : 410-416

32. Lemke K.A. (2004). Understanding the pathophysiology of perioperative pain. Canadian Veterinarian Journal 45: 405-413.

33. Lemmens P., Schrauwen E. (1993). Feline Relapsing Polychondritis a case report. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 62(6): 183-185

34. Levine J.D., Fields H.L., Basbaum A.I. (1993). Peptides and the Primary Afferent Nociceptor. Journal of Neuroscience 13(6): 2273-2286.

35. Lindley S. (2006). Hidden suffering: Spotting the clues to feline chronic pain. Veterinary Times 36(49): 12-13

36. Lyon K.F. (2005). Gingivostomatitis. Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice 35 (4): 891-+

37. Mathews, K.A. (2000). Pain assessment and general approach to management. Veterinary Clinics of North America-Small Animal Practice 30(4): 729-755

38. Melzack R., Dennis S.G. (1980). Phylogenetic evolution of pain-expression in animals. In: Kosterlitz A.W., Terenius L.W., eds. Pain and society. Berlin: Verlag Chemie, 13-26

39. Mich M.P., Hellyer P.W. (2007). Objective, Categoric Methods for Assessing Pain and Analgesia. In: GaynorJ. S., Muir W. W. III (editors). Handbook of Veterinary Pain Management. 2nd Edition, Mosby Elseviers, Missouri: 79-109.

40. Morton C.M., Reid, J., Scott M.E., Holton L.L., Nolan M.A. (2005). Application of a scaling model to establish and validate an interval level pain scale for assessment of acute pain in dogs. American Journal of Veterinary Research 66(12): 2154-2166.

41. Muir W.W., Woolf C.J. (2001). Mechanisms of pain and their therapeutic implications. Journal of the American Veterinary Medical Association 219(10): 1346-1356.

42. Muir W.W., Gaynor J.S. (2007). Pain Behaviours. In: Gaynor J.S., Muir W. W. III (editors). Handbook of Veterinary Pain Management. 2nd Edition, Mosby Elseviers, Missouri: 62-77.

43. Murrell J.C., Psatha E.P., Scott E.M., Reid J., Hellebrekers L.J. (2008). Application of a modified form of the Glasgow pain scale in a veterinary teaching centre in the Netherlands. Veterinary Record 162(13): 405-410.

44. Ohnhaus E.E., Adler R. (1975). Methodological problems in the measurement of pain: a comparison between the verbal rating scale and visual analogue scale. Pain 1: 379-384

45. Price J., Nolan A. (2007). The physiology and pathophysiology of pain. In: Seymour C., Duke-Novakovski T. (editors). BSAVA manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia. Second edition, BSAVA, Gloucester, p 86

46. Raja S.N., Meyer R.A., Campbell J.N. (1988). Peripheral Mechanisms of Somatic Pain. Anaesthesiology 68(4): 571-590.

47. Robertson S.A. (2003).How do we know they hurt? Pain assessment in small animals. Veterinary Medicine (august):700-709

48. Robertson S.A. (2005). Managing pain in feline patients. Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice 35(1): 129-+

Page 50: UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE …...en gedragspatronen herkenbaar bij dieren die pijn lijden (Muir en Gaynor, 2002). Gedragsveranderingen geïnduceerd door pijn omvatten;

26

49. Salvi G.E., Lang N.P. (2005). The effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs (selective and non-selective) on treatment of periodontal diseases. Current Pharmaceutical Design (11): 1757-1769

50. Sellon K., Hartmann K.(2006). Feline Immunodeficiency Virus Infection. In: Greene, Craig E. (editor) Infectious diseases of the dog and cat. Third edition, chapter 14 p136

51. Slingsby L.S., Waterman-Pearson A.E. (1998). A comparison of pethidine, buprenorphine and ketoprofen for postoperative analgesia after ovariohysterectomy in the cat. The Veterinary Record 143: 185-189

52. Slingsby L.S., Jones A., Waterman-Pearson A.E. (2001). Use of a new finger-mounted device to compare mechanical nociceptive thresholds in cats given pethidine or no medication after castration. Research in Veterinary Science 70: 243-246

53. Smith J.D., Allen S.W., Quandt J.E. (1996). Indicators of postoperative pain in cats and correlation with clinical criteria. American Journal of Veterinary Research 57(11): 1674-1678

54. Steux, R.S.C. (2003). Gestation de la douleur cancéreuse chez les carnivores domestiques. Thèse pour obtenir le diplôme de Docteur Vétérinaire Diplôme d’état, Toulouse, p 159.

55. Taylor P.M., Robertson S.A. (2004): Pain management in cats-past, present and future. Part 1. The cat is unique. Journal of Feline Medicine and Surgery 6: 313-320

56. Tobias K.M., Harvey C.R., Byarlay M.J. (2006). A comparison of four methods of analgesia in cats following overiohysterectomy. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 33: 390-398

57. Turk C.D., Okifuji A. (1999). Pain: assessment of patients’ reporting of pain - an integrated perspective, Lancet 353: 1784-1788

58. Webster J. (2005). Animal Welfare: Limping Towards Eden. Blackwell Publishing: 45 59. Wiseman-Orr M., Nolan A.M., Reid J., Scott E.M. (2004). Development of a questionnaire to

measure the effects of chronic pain on health-related quality of life in dogs. American Journal of Veterinary Research 65: 1077-1084

60. Woolf C.J. (2000). Pain. Neurobiology of disease 7: 504-510 61. Woolf C.J., Salter M.W. (2000). Neuroscience - Neuronal plasticity: Increasing the gain in pain.

Science 288(5472): 1765-1768. :