UNIVERSITEIT GENT Academiejaar 2015-2016 · aangetoond dat bijkomende behandeling zoals...

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2015-2016

PREMAXILLAIRE BOTCYSTE BIJ HET PAARD

door

Lena TUERLINCKX

Promotoren: Prof. Dr. Lieven Vlaminck Klinische casusbespreking in het kader

Dierenarts Casper Crijns van de Masterproef

© 2016 Lena Tuerlinckx

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de

juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze

masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van

derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de

masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de

masterproef.

UNIVERSITEIT GENT



PREMAXILLAIRE BOTCYSTE BIJ HET PAARD

door

Lena TUERLINCKX

Promotoren: Prof. Dr. Lieven Vlaminck Klinische casusbespreking in het kader

Dierenarts Casper Crijns van de Masterproef


VOORWOORD

Graag wil ik mijn promotor Prof. Dr. Lieven Vlaminck en mijn copromotor Dierenarts Casper Crijns

bedanken voor het verbeterwerk en de input in deze casusbespreking. Zonder hen was dit werk nooit

tot stand gekomen.

Daarnaast wil ik ook de ruiter van het paard bedanken voor het vele beeldmateriaal en de vlotte

updates.

INHOUDSTAFEL

SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1

INLEIDING ............................................................................................................................................... 2

LITERATUURSTUDIE ............................................................................................................................. 3

1 Differentiaaldiagnose van zwellingen ter hoogte van de maxilla ......................................................3

1.1. Aneurysmale botcyste ........................................................................................................................3

1.1.1 Etiologie .......................................................................................................................................3

1.1.2 Histologie .....................................................................................................................................3

1.1.3 Symptomen ..................................................................................................................................4

1.1.4 Behandeling .................................................................................................................................4

1.2. Paranasale sinuscyste .......................................................................................................................4

1.2.1 Etiologie .......................................................................................................................................4

1.2.2 Histologie .....................................................................................................................................4

1.2.3 Symptomen ..................................................................................................................................5

1.2.4 Behandeling .................................................................................................................................5

1.3. Ossifiërend fibroma ............................................................................................................................5

1.3.1 Etiologie .......................................................................................................................................6

1.3.2 Histologie .....................................................................................................................................6

1.3.3 Symptomen ..................................................................................................................................6

1.3.4 Behandeling .................................................................................................................................6

1.4. Odontogene en osteogene tumoren ..................................................................................................7

1.4.1 Ameloblastoma ............................................................................................................................7

1.4.2 Osteoma ......................................................................................................................................7

2 Diagnostische beeldvorming .............................................................................................................8

KLINISCHE BESPREKING ................................................................................................................... 10

1 Anamnese ....................................................................................................................................... 10

2 Klinisch onderzoek .......................................................................................................................... 10

3 Diagnostische beeldvorming ........................................................................................................... 11

4 Biopsie en histologie ....................................................................................................................... 14

5 Diagnose ......................................................................................................................................... 15

6 Behandeling .................................................................................................................................... 16

7 Nabehandeling ................................................................................................................................ 16

8 Controle ........................................................................................................................................... 16

DISCUSSIE ........................................................................................................................................... 19

REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 21

1

SAMENVATTING

Een twintigjarige ruin werd aangeboden met een progressief groeiende, beenderige, niet-pijnlijke

zwelling ter hoogte van het rostrale deel van de rechter maxilla. Radiografieën en een CT-studie

toonden een expansief, cysteus letsel dat zich uitstrekte van de caudale rand van de wortels van de

snijtanden tot de derde premolaar. Na een biopsie stelde men op basis van het histologisch

onderzoek de diagnose van een botcyste. De etiologie is idiopathisch. Op het moment van de

behandeling had het paard progressief meer last van de cyste. De cyste werd chirurgisch en chemisch

gedebrideerd met een goed resultaat. Bij de controles werd een progressieve vermindering gezien

van de zwelling. Het resultaat op lange termijn moet nog afgewacht worden, maar op basis van de

resultaten tot nog toe verwacht men een verdere opvulling van de cyste holte.

Key words: Horse – Maxilla – Swelling – Bone cyste – Medical imaging

2

INLEIDING

Bij zwellingen ter hoogte van het hoofd van het paard is er een grote variatie aan aandoeningen om

op te nemen in de differentiaaldiagnose. Zwellingen van de mandibula komen frequent voor, bij de

maxilla komen deze minder frequent voor. Teneinde een goede diagnose te kunnen stellen, is het

belangrijk een goed klinisch onderzoek te combineren met diagnostische beeldvorming en histologie.

De etiologie van het letsel bij het paard in deze casus is niet duidelijk.

In deze casus wordt de symptomen en de gebruikte diagnostische technieken beschreven die

aangewend zijn om een diagnose te stellen bij een paard met een zwelling ter hoogte van het rostrale

deel van de rechter maxilla. Daarnaast worden ook de behandeling van een botcyste en de resultaten

ervan besproken.

De belangrijkste aandoeningen die in de differentiaaldiagnose worden opgenomen zijn besproken in

het literatuurdeel.

3

LITERATUURSTUDIE

1 Differentiaaldiagnose van zwellingen ter hoogte van de premaxilla

1.1. Aneurysmale bot cyste

Een aneurysmale botcyste (ABC) wordt beschreven als een goedaardig osteolytisch botletsel dat

bestaat uit met bloed gevulde holtes die gescheiden worden door fibreuze septa1. Deze aandoening

tast voornamelijk het axiale en appendiculaire skelet van jonge dieren aan. Solitair voorkomende

letsels zijn het meest frequent, hoewel multipele letsels ook beschreven zijn. De meest voorkomende

locatie voor een ABC bij het paard is de mandibula2.

ABC kan voorkomen als een primair letsel, maar kan ook secundair zijn op bijvoorbeeld tumoren van

de reuzencellen of allerlei botaandoeningen. ABC wordt gekenmerkt door een expansieve,

destructieve groei. Dit kan resulteren in ernstige klinische symptomen welke een agressieve

behandeling vereisen1.

De belangrijkste aandoeningen die differentiaal diagnostisch moeten worden onderscheiden van ABC

zijn ossifiërend fibroma , destructieve ameloblastoma’s en paranasale sinuscysten3.

1.1.1. Etiologie

De etiologie van ABC is nog niet volledig duidelijk. De aandoening bestaat niet enkel uit neoplastische

processen. Zowel hemorrhagische als hyperplastische processen zijn betrokken in de etiologie1.

Verschillende theorieën worden vooropgesteld: een misvorming van de intra-osseuze vasculatuur

door trauma en sub-sequentiële bloedingen, arterio-veneuze fistels, fibreuze dysplasie of

hematomen1,2

. Een andere meer aannemelijke theorie is beschreven door van Ameli et al. (1985)4. Zij

stellen een hemodynamische vicieuze cirkel in het bot voorop als de mogelijke oorzaak. Deze vicieuze

cirkel wordt getriggerd door een trauma of door het ontwikkelen van andere pathologieën welke

kunnen interfereren met de veneuze drainage van het aangetaste gebied. De groeisnelheid van de

ABC is omgekeerd evenredig gerelateerd aan de beschikbare veneuze drainage. Er zal een grotere

groeisnelheid zijn bij een lagere veneuze drainage en omgekeerd. Deze theorie kan onder meer

verklaren waarom het aangetaste gebied expansief uitbreidt en waarom enkel een curettage of zelfs

een simpele biopsie de vicieuze cirkel kan doorbreken, waardoor genezing of geen verdere uitbreiding

kan optreden4.

1.1.2. Histologie

Histologisch is het klassieke type ABC gekenmerkt door holtes van een verschillende grootte welke

gevuld zijn met veneus bloed of een helder gele vloeistof1. De ruimtes zijn begrensd door grote septae

van verschillende dikte die bestaan uit fibreus en fibro-osseus weefsel2, meerkernige reuzencellen en

los collageneus grondsubstantie1. In het septale stroma vindt men capillairen, hemosiderine, minerale

neerslagen, histiocyten en verschillende soorten inflammatoire cellen. Men kan ook spiculen en

trabeculae van reactief en slecht gemineraliseerd botweefsel terugvinden in de septae1,2

. Het

botweefsel wordt afgelijnd door osteoblasten en soms vindt men ook osteoclastische reuzencellen

terug1.

4

1.1.3. Symptomen

Bij paarden met ABC ziet men vaak een niet pijnlijke zwelling die geleidelijk aan groter wordt. Bij

paarden ziet men deze letsels het frequentst ter hoogte van de mandibula en de metacarpus5. Een

enkel geval wordt aangeboden met een pathologische breuk secundair aan een ABC. Dit kan gepaard

gaan met pijn6.

1.1.4. Behandeling

Er zijn verschillende chirurgische en niet-chirurgische behandelingsmogelijkheden waaronder

respectievelijk curettage, excisie-curettage, wijde excisie en selectieve arteriële embolisatie of injectie

van corticosteroïden in het letsel. Er zijn zelfs gevallen waarbij men een spontane regressie en heling

van de letsels zag zonder voorafgaande behandeling1.

Chirurgische curettage met bottransplantatie geniet de voorkeur voor een ABC2,3

. Het percentage

recidieven bij mensen varieert van 30% bij en-bloc excisie tot 50% bij enkel curettage. Het is

aangetoond dat bijkomende behandeling zoals cryochirurgie en spoeling met fenol het aantal

recidieven bij mensen naar beneden helpt5. Negentig procent van de recidieven bij mensen komt voor

binnen de eerste twee jaar na behandeling. Hierdoor is het ten zeerste aangewezen om de patiënten

zorgvuldig klinisch op te volgen gedurende minstens twee jaar na de behandeling1.

Er zijn slecht een klein aantal publicaties over het succes van de behandeling van ABC bij paarden.

Daaruit blijkt dat de prognose na een chirurgische behandeling van ABC goed is indien er geen

onderliggende reden is voor het proces. Soms gebeurt het dat er een anatomische afwijking zichtbaar

blijft of een functiestoornis aanwezig blijft3.

1.2. Paranasale sinuscyste

Sinuscysten kan men beschrijven als met vocht gevulde ruimtes die zich ontwikkelen binnen in de

sinussen. Deze pathologie komt voor bij zowel jonge en oude paarden. Men kan dit ook zien als

congenitale aandoening bij pasgeboren veulens.

Het frequentst ziet men cysten in de maxillaire sinussen, maar ook in de andere paranasale sinussen

kunnen deze voorkomen7.

1.2.1. Etiologie

Verschillende onderzoeken beschrijven gevallen van paranasale sinuscysten8. De etiologie van deze

pathologie is niet gekend. Wel is er volgens Lane et al. (2006) een gemeenschappelijke factor die

bijdraagt bij het optreden van zowel de sinuscysten als de ethmoïde hematomen8. Volgens anderen is

er echter te weinig bewijs om tot deze conclusie te komen9. Er zijn geen aanwijzingen voor ras of

geslacht predispositie7.

1.2.2. Histologie

De beenderen die de sinuscyste omgeven, zijn enorm onderhevig aan botresorptie en

botremodelering26

. Daarnaast worden de normale beenderige septa in de sinus vervangen door een

5

fibreus weefsel. De cyste zelf wordt afgelijnd door een gecilieerd columnair respiratoir epitheel. Hierin

vindt men focaal ulcera, submucosale calcificaties of subepitheliale bloedingen, alsook chronische

inflammatie kan aanwezig zijn7.

1.2.3. Symptomen

Een eerste symptoom bij sinuscysten is zwelling ter hoogte van de aangetaste sinus7. Meest frequent

wordt een zwelling ter hoogte van de maxillaire of frontale sinus waargenomen8,10

. Ernstige

vervorming van de maxillaire sinus kan leiden tot een bilaterale obstructie van de luchtpassage door

compressie van het nasale septum leidende tot dyspnee en een abnormaal respiratoir geluid7,8

.

Daarnaast is ook neusvloei te zien die mucoïd, mucopurulent of purulent van aard kan zijn. Deze

uitscheiding is vaak het resultaat van een sinusitis welke ontstaat door obstructie van de normale

drainage van de sinus7. De neusvloei kan eerst visceus en helder geel van kleur zijn maar kan door

een secundaire infectie meer purulent worden10

. In de meeste gevallen zijn de dieren slechts

unilateraal aangetast. Door expansie van een cyste van de frontale sinus kan er echter een lyse van

het intersinusale septum ontstaan, hierdoor kan men dan bilateraal klinische symptomen waarnemen7.

1.2.4. Behandeling

Er zijn geen gevallen bekend waarbij de cysten spontaan verdwijnen zonder een behandeling9. Men

kan ervoor opteren om enkel een chirurgische drainage uit te voeren, maar een volledige verwijdering

van de cyste via een nasofrontale of maxillaire osteotomie verdient toch de voorkeur. Hierbij moet men

erop letten het volledige kapsel te verwijderen, omdat dit de waarschijnlijke oorzaak is van de

revidieven7,9

. Deze ingreep kan zowel rechtstaand of onder algemene anesthesie gebeuren7.

Alhoewel de prognose bij dieren met een vervorming van het nasale septum en ventrale nasale

conchae niet zo goed is, ziet men toch soms een regressie van de nasale obstructie en de vervorming

van de schedelbeenderen na een operatie bij jonge, nog groeiende paarden9. In een lange termijn

studie van Woodford en Lane (2006) werd aangetoond dat bij 45 van de 48 paarden een erg goed

resultaat werd bekomen na chirurgische behandeling met het compleet verdwijnen van de klinische

symptomen zonder recidieven8.

Centesis van de cyste door middel van een naaldaspiraat of via sinusotomie kan men gebruiken als

diagnostische behandeling. Men zal hier dan typisch een visceuse, translucente, gele vloeistof

verkrijgen. Deze vloeistof is geurloos en kan enkele leukocyten bevatten7.

1.3. Ossifiërend fibroma

Een ossifiërend fibroma (OF) is een goedaardige, goed afgelijnde, fibro-osseuze tumor-achtige

aandoening die vrij zelden voorkomt11

. Men ziet deze afwijking voornamelijk ter hoogte van de

mandibula bij jonge paarden. Typisch gaat het dan over equine juvenile mandibular ossifying fibroma

(EJMOF). OF kan door een continue groei leiden tot ernstige vervorming van het aangetaste bot als er

niet tijdig chirurgisch ingegrepen wordt12

.

6

1.3.1. Etiologie

Sommige pathologen gespecialiseerd in tanden suggereren dat OF zijn oorsprong vindt in de

periodontale membraan13, 14

. Dit leiden ze af uit het feit dat deze aandoening voornamelijk

gelokaliseerd is ter hoogte van beenderen die tanden dragen13,14

. Door het voorkomen van OF bij

voornamelijk jonge individuen wordt ook aan een ontwikkelingsstoornis gedacht12

. Een onbekende

interferentie met het normale intramembraneuze ossificatie proces van de mandibula kan ook een

oorzaak zijn12

. Door sommigen wordt bij de mens naast een ontwikkelingsstoornis bij jonge individuen

ook trauma naar voor geschoven als mogelijke oorzaak15

. Hoewel OF vooral voorkomt bij kinderen en

jong volwassenen, ziet men het soms ook bij oudere individuen16

. Over een geslachtspredispositie bij

de mens is nog geen consensus bereikt16

. Johnson et al. (1991) vond een predilectie bij vrouwen17

,

terwijl El-Mofty (2002) een predilectie bij mannen beschreef18

. Bij de muis wordt ook gedacht aan

straling als mogelijke oorzaak19

.

1.3.2. Histologie

In een onderzoek van Morse et al. (1988) bij 6 paarden met OF werd een duidelijke proliferatie van

zowel fibreus weefsel als beenderige elementen teruggevonden. De submucosa die normaal een dik

collageneus stroma heeft, is bij OF vervangen door een celrijk fibroblastisch stroma12

. In dit stroma

liggen bundels van spindle cellen die uitbreiden tot in de intacte mucosa of versmelten met het

immature granulatieweefsel onder de zones met ulceratie27

. Het fibroblastische stroma versmelt met

een zone van osteoblastische cellen die zich bevinden in een erg celrijk aggregaat28

. Er is geen

duidelijk periosteum te zien en er is een abrupte overgang van het fibroblastische stroma naar

beenderige trabeculae. Deze trabeculae staan loodrecht op het stroma in tegenstelling tot normaal

intramembraneus corticaal bot van de mandibula dat normaal evenwijdig met het periosteum gevormd

wordt. De eerst fijne trabeculae worden naar het midden van de massa toe steeds dikker.

De spindle cellen hebben een ovale kern met een fijn gestipt patroon van chromatine en fusiform, licht

basofiel cytoplasma. Cellen in een mitotisch stadium worden zelden waargenomen12

.

1.3.3. Symptomen

De klinische symptomen kunnen verschillen tussen de individuele gevallen. OF wordt het vaakst

waargenomen bij jongen paarden ter hoogte van de rostrale mandibula11,12

. Hier wordt in de literatuur

naar verwezen als Equine juvenile mandibular OF (EJMOF). Het is zichtbaar als een progressieve,

pijnlijke zwelling ter hoogte van de mandibula. Bij jonge paarden ziet men een snelle groei wat

resulteert in vervorming, pijn en ulcers op de gingiva11

. OF wordt het vaakst unilateraal gezien. Door

Crijns et al. (2014) werd bij een jaarling een bilateraal OF vastgesteld11

.

1.3.4. Behandeling

Uit het onderzoek van Morse et al. (1988) is gebleken dat de beste resultaten behaald worden door

een en-blok excisie door middel van een mandibulectomie. Na deze behandeling zijn er geen

recidieven opgetreden bij de paarden in het onderzoek. Een chirurgische verwijdering van de massa

7

met aansluitend radiotherapie of een behandeling met vloeibare stikstof gaf ook goeie resultaten

zonder recidivering12

.

1.4. Odontogene en osteogene tumoren

Odontogene tumoren zijn tumoren die hun oorsprong vinden in dentaal weefsel. Ze zijn vrij zeldzaam,

maar worden het frequentst waargenomen bij paarden20

. Ze zijn meestal goedaardig, maar ze kunnen

lokaal invasief en agressief zijn. Hierdoor kunnen ze secundaire symptomen veroorzaken zoals een

nasale obstructie en een vervorming van de schedelbeenderen3.

Osteogene tumoren zijn tumoren die ontstaan uit botweefsel. Ze zijn vrij zeldzaam bij paarden, maar

er zijn toch verschillende gevallen beschreven in de regio van de kaken en van de mandibula in het

bijzonder21

.

1.4.1. Ameloblastoma

Een ameloblastoma is een tumor die ontstaat uit het odontogene epitheel3. Ze komen het frequentst

voor in de mandibula maar kunnen ook in de maxilla waargenomen worden. Het wordt het meest

gezien bij oudere paarden22

, maar er zijn ook al verschillenden gevallen bij jonge veulens

beschreven23

.

Vaak ziet men een centrale regio met een cystisch uitzicht, met beenderige zwellingen en

abnormaliteiten in het aanpalende dentale weefsel. Af en toe kan men een uitvloei uit de neus

waarnemen die afkomstig is uit de sinus.

Op radiografie krijgt men een typisch uitzicht waarbij men verschillende cysten kan waarnemen.

Ameloblastoma’s hebben een rubberachtige consistentie. Ze zijn sferisch of multiloculair van vorm.

Histologisch wordt het letsel gekarakteriseerd door de aanwezigheid van een odontogeen epitheel3.

Wanneer men de diagnose vroegtijdig kan stellen en de tumor ruim kan wegsnijden, geeft een

chirurgische verwijdering goede resultaten. Stralingstherapie is ook reeds succesvol toegepast24

.

Door het expansieve karakter van deze tumor is de prognose vaak niet goed bij een late diagnose. De

meeste paarden waarbij de tumor laattijdig opgemerkt werd, zijn kort na de diagnose geëuthanaseerd

3.

1.4.2. Osteoma

Osteoma’s zijn tumoren die hun oorsprong vinden in het periost van het botweefsel27

. Het zijn traag

groeiende, solitaire en goed gedifferentieerde massa’s die het beenmerg en vet omsluiten3. Ze

vertonen een trage maar progressieve groei gedurende enkele maanden, waarna ze enkele jaren

stabiel kunnen blijven. Osteoma’s bestaan uit abnormaal dens weefsel, maar hebben voor de rest de

kenmerken van normaal botweefsel. Typisch is dat ze mooi afgelijnd zijn door een matig

gevasculariseerde laag van bindweefsel27

.

Ze zijn goedaardig maar kunnen soms wat lokale problemen geven wanneer ze het zachte weefsel

beginnen te hinderen3. Een neoplastisch omvorming is niet beschreven en wordt ook niet verwacht

27.

8

Vaak worden ze waargenomen ter hoogte van de mandibula, de maxilla en de paranasale sinussen bij

paarden van alle leeftijden.

Ze veroorzaken misvorming, kunnen de nasale gangen obstrueren en ze kunnen interfereren met het

slikken3.

2 Diagnostische beeldvorming

Endoscopie is een eerste techniek die men kan toepassen bij verdenking van een proces ter hoogte

van de sinussen7,8

. Beide neusgangen moeten onderzocht worden om een goede vergelijking te

kunnen maken. Een vervorming van de neusgangen samen met een afwijking van de sinussen moet

men als bewijs zien dat er zich een expansieve massa zoals een ethmoïd hematoom, sinuscyste of

een neoplastisch proces ter hoogte van de sinussen aan het vormen is10

.

Bij een zwelling van het aangezicht, is het belangrijk om met behulp van diagnostische beeldvorming

tot een voorlopige differentiaal diagnose te komen. Een eerste techniek die men toepast om een

beter inzicht te krijgen in de pathologie is radiografie. Bij ABC zijn de gewone orthogonale

radiografieën van groot belang voor de diagnose. Men ziet een uitgebreide, geremodelleerde “blow-

out” of expansieve contour van het letsel. Men kan vier klinische stadia onderscheiden. In de initiële

fase ziet men een klein letsel aan de rand van het bot. Dit letsel veroorzaakt een lichte elevatie van

het periosteum. In de tweede fase, een fase van groei, is er een snelle uitbreiding van het letsel. Het

letsel is slecht afgelijnd en geeft een progressieve destructie van het bot waardoor het kan vergeleken

worden met kwaadaardige bottumor. In een derde fase is er een stabilisatie waarin de groei van het

letsel vertraagt en waar de typische radiologische kenmerken duidelijk worden1. Men ziet een

expansieve tumor met een steeds groter wordend gebied van lyse van het bot5. Er is een benig

kapsel en de typische osseuze septa zijn zichtbaar. De vierde of helende fase wordt gekenmerkt door

een progressieve calcificatie en ossificatie. Het periosteum begint hier dan ook een nieuw beenderig

weefsel te produceren.

Bij paranasale sinuscysten kan men op radiografie een massa waarnemen in de sinonasale regio8.

Sinuscysten zijn vaak expansief en men zal dan ook zien dat de sinus zich uitbreidt buiten zijn

normale contouren. Ze zijn vaak ovaal of rond en hebben een zachte aflijning die niet scherp

onderscheiden kan worden 7,10

. De inhoud van de cyste ziet men vaak als een homogene weke delen

massa7. Men kan ter hoogte van de cyste ook een diffuus sterkere opklaring hebben. Daarnaast kan

men ook vrije vloeistoflijnen, een deviatie van het nasale septum en expansie van de ventrale

conchale sinus zien 8.

Bij OF kunnen de radiografische opnames van het rostrale aspect van de manidubula van geval tot

geval verschillend zijn. Zo kan men een glad afgelijnde beenderige proliferatie zien. Men kan ook een

dense massa van zacht weefsel met daarin een beenderige proliferatie zien. In sommige gevallen zijn

de wortels van de snijtanden ook betrokken in het proces. Men kan dan een uitgebreide proliferatie

van het bot zien met osteolytische veranderingen ter hoogte van de wortels van de snijtanden. In veel

gevallen is de normale contour van de mandibula niet duidelijk meer af te lijnen12

.

9

Voor ABC is een computer tomografische-scan (CT-scan) echter superieur over radiografie. Hiermee

kan men een duidelijk 3D-beeld creëren waarbij men kan waarnemen hoe uitgebreid de massa van de

zachte weefsels is. Men kan ook een duidelijke aflijning zien tussen de extra-osseuze massa en de

aanpalende normale weefsels. De waarnemingen op CT komen goed overeen met de morfologische

kenmerken die men kan zien bij MRI. De CT is echter superieur op de MRI op vlak van het

visualiseren van de periostale reactie1. Een bijkomend voordeel van CT ten opzicht van radiografie is

dat je geen last hebt van superimpositie.

Bij sinuscysten kan men ook gebruik maken van contrast-CT. Door middel van het contrast wordt het

kapsel van de cyste zeer mooi aangekleurd. Het letsel kan zo duidelijk beschreven worden. Men ziet

de exacte localisatie, de betrokken structuren en de eventuele aanwezigheid van een mass effect29

.

10

KLINISCHE BESPREKING

1 Anamnese

Begin juni werd een politiepaard aangeboden op de faculteit diergeneeskunde van de Universiteit

Gent te Merelbeke. Het betrof een warmbloed ruin van 20 jaar oud. Begin april liep het paard een

verwonding op boven het rechteroog (Figuur 1) door een ongeluk in de stapmolen. Deze wonde

heelde vlot, zonder complicaties.

De klacht van de ruiter was dat er sinds een maand een zwelling ter hoogte van het rostrale deel van

het rechter os maxillare zichtbaar was (Figuur 2), die progressief groter werd. Neusvloei of

ademhalingsmoeilijkheden werden niet waargenomen. De doorverwijzende dierenarts had reeds een

behandeling met antibiotica ingesteld maar deze gaf geen vermindering van de zwelling.

2 Klinisch onderzoek

Bij het binnenkomen op de faculteit werd een grondig klinisch onderzoek uitgevoerd. De ademhaling,

pols en temperatuur waren normaal. Bij inspectie van het hoofd was er ter hoogte van het rostrale deel

van het rechter os maxillare een zwelling zichtbaar. Op palpatie was een harde, niet pijnlijke, benige

zwelling voelbaar. De regionale lymfeklieren waren niet opgezet.

Een mondonderzoek werd uitgevoerd onder sedatie, hiervoor werd 0.5ml detomidine (Domosedan) en

0.5ml butorfanol (Turbogesic) IV toegediend. De mond werd open gehouden met een mondspreider.

Aan de buccale zijde van de tanden in het eerste rechter kwadrant was veel tandplak aanwezig.

Mesiaal van de premolaren aan de rechterzijde stond het harde gehemelte gebombeerd. In de gehele

mondholte waren geen ulceraties of fistels aanwezig.

Figuur 1: Foto van de wonde

caudodorsaal van het rechter oog Figuur 2: Foto van de zwelling t.h.v.

het rechter os maxillare

11

3 Diagnostische beeldvorming

Bij de eerste visite op de faculteit werden radiografische opnames genomen van de rechter maxilla.

Hiervoor werden vier opnames gemaakt: twee laterolaterale van links naar rechts, een ventrodorsale

en een oblique van linksboven naar rechtsonder. Deze opnames toonden een expansief, cysteus

letsel dat zich uitstrekte van de caudale rand van de wortels van de snijtanden tot de derde premolaar.

Het letsel was radiolucent met enkele beenderige septae. Het corticale bot was dunner ter hoogte van

de labiale zijde en er was geen duidelijke onderbreking.

Een tiental dagen later werd een computer tomografische (CT) studie uitgevoerd. Eerst werd het dier

gesedeerd met 0.5ml detomidine (Domosedan) en 0.5ml butorfanol (Turbogesic), vervolgens werd

een katheter geplaatst in de v. cephalica aan de rechter zijde. Het dier werd in de inductiebox

gebracht en via de katheter werd dan de inductie toegediend. Eens het dier onder algemene

anesthesie gebracht was, werd het omhoog getakeld en vervoerd naar de CT ruimte. Daar werd het

dier terug omhoog getakeld en met zijn hoofd in de CT gepositioneerd. Het CT-onderzoek bestond uit

een scout view van het hoofd, gevolgd door een contrast CT van het hoofd. De beelden werden

bekomen met behulp van een CT scanner welke 4 sneden maakt (LightSpeed QX/j). De variabelen

voor acquisitie waren 120 kV, 160 mA, 2,5 mm dikke sneden, een hoogte van 3, 1.25s rotatietijd, 275

mm gezichtsveld en een matrix grootte van 512 x 512. Om de beelden te evalueren maakte men

gebruik van de DICOM viewing software (Osirix v5.6 64 bit)4.

Op de opnames (Figuur 3) kon men ter hoogte van het rechter os incisivum en het rostrale deel van

de maxilla een expansieve massa waarnemen welke gevormd werd door week weefsel. De massa

begon vanaf het niveau van de snijtanden en liep caudaal uit tot op niveau van element 107. Ter

hoogte van het pars incisivum lijkt de massa de symphyse te overkruisen naar de linker zijde. Het was

niet met zekerheid uit te sluiten als de massa de middellijn ter hoogte van het caudale deel van

element 106 overschrijde naar het harde gehemelte of niet.

De buitenste wand van het rechter incisivum en de rechter maxilla waren verdund. De lamina dura

rondom de tandwortels van de betrokken elementen kon niet duidelijk worden afgelijnd, verder waren

geen afwijkingen waar te nemen aan deze elementen.

De linker ventrale conchale sinus was misvormd en verplaatst naar dorsoaxiaal.

12

Figuur 3: Transversale CT beelden. A ter hoogte van de haaktanden en het meest rostrale deel van

de zwelling; B en C opeenvolgend ter hoogte van het rostrale deel van het os maxillare, ter hoogte

van C is tevens het punctum maximum van de zwelling gesitueerd. ; D ter hoogte van de eerste

premolaren; E ter hoogte van de tweede premolaren; F ter hoogte van de derde premolaren en tevens

het meest caudale deel van het letsel

A

B

[

G

e

ef

e

e

n

ci

ta

at

ui

t

h

et

d

o

c

u

m

e

nt

of

d

e

s

a

m

e

n

v

at

ti

n

g

v

a

n

e

e

n

in

te

r

e

s

s

a

L

[

G

e

e

f

e

e

n

ci

t

a

a

t

ui

t

h

e

t

d

o

c

u

m

e

n

t

o

f

d

e

s

a

m

e

n

v

a

tti

n

g

v

a

n

e

e

n

in

t

e

r

e

s

s

a

n

t

p

R

[

G

e

e

f

e

e

n

c

i

t

a

a

t

u

i

t

h

e

t

d

o

c

u

m

e

n

t

o

f

d

e

s

a

m

e

n

v

a

t

t

i

n

g

v

a

n

e

e

n

i

n

C

[G

ee

f

ee

n

cit

aa

t

uit

he

t

do

cu

m

en

t

of

de

sa

m

en

va

tti

ng

va

n

ee

n

int

er

es

sa

nt

pu

nt

op

.

He

t

te

kst

va

k

ka

n

ov

D

[

G

e

ef

e

e

n

ci

ta

at

ui

t

h

et

d

o

c

u

m

e

nt

of

d

e

s

a

m

e

n

v

at

ti

E

[G

ee

f

ee

n

cit

aa

t

uit

he

t

do

cu

m

en

t

of

de

sa

m

en

va

tti

ng

va

n

ee

n

int

er

es

sa

F

[

G

e

ef

e

e

n

ci

ta

at

ui

t

h

et

d

o

c

u

m

e

nt

of

d

e

s

a

m

e

n

v

at

ti

13

Figuur 4: 3-D reconstructie van de CT-beelden. Het linker beeld van dorsaal uit gezien en het rechter

beeld toont de rechter kant van het hoofd.

Men diende ook 400ml iobitridol 350mg/ml (Iopromid) IV toe met twee drukinjectoren via de katheter

aan een snelheid van 15ml/s om een contrast CT (Figuur 5) te nemen. Er werden geen

abnormaliteiten opgemerkt in de zachte weefsel massa of in de omgevende zachte weefsel

structuren van de binnen of buitenzijde van de bovenkaak.

14

Figuur 5: Transversaal contrast-CT beeld. Er is geen

abnormale contrast captatie te detecteren in de zachte weefsels rondom het letsel.

4 Biopsie en histologie

Een biopsie en histopathologie werden geadviseerd. Deze werd genomen aansluitend op de CT via

een snede in de mond. De slijmvliezen werden weggeduwd en er werd een biopt genomen van het

onderliggende bot. Voor het histologisch onderzoek nam men een weefselbiopt van 1,5x1,0x0,2cm en

twee tubes roodgele vloeistof die geaspireerd werd uit de cyste.

Histologische analyse toonde aan dat er een dunne wand van alveolair bot aanwezig was, welke

afgelijnd was door één laag van osteoblasten en omgeven was door een losmazig stroma (Figuur 6).

Perifeer zag men een meer celrijke stromale laag met osteoclasten langsheen het bot die cutting

cones vormen in het bot. De cyste was afgelijnd door mesenchymale spoelvormige cellen en een

zeldzame macrofaag.

Cytologisch was er een bloederig vocht met individuele verhoornde epitheliale cellen en een gering

aantal macrofagen. Op immunologie werd gekleurd tegen het antistof anti-cytokeratine. Deze kleuring

was negatief, positief zou bruin aankleuren (Figuur 7). Deze kleuring toont aan dat er geen

gedilateerde mucosale klieren zijn en er dus geen epitheliale aflijning van de cyste was.

Het bacteriologisch onderzoek was negatief.

R

[G

ee

f

ee

n

cit

aa

t

uit

he

t

do

cu

m

en

t

of

de

sa

m

en

va

tti

ng

va

n

ee

n

int

er

es

sa

nt

pu

nt

op

.

H

et

te

ks

tv

ak

ka

n

ov

er

al

in

he

t

do

cu

m

en

t

L

15

Figuur 6:

Histolopathologische coupe met HE kleuring, vergroting van x100. Cystewand die bestaat uit alveolair

bot afgelijnd door een dun kapsel bestaande uit mesenchymale spoelvormige cellen (fibroblasten)

passend bij een bindweefselkapsel.

Figuur 7:

Histopathologische coupe met immunologische kleuring met het antistof anti-cytokeratine, met

vergroting van x100. De kleuring is negatief, dit toont aan dat het niet gaat om gedilateerde mucosale

klieren. Er is dus geen epitheliale aflijning van de cyste.

5 Diagnose

Het besluit dat men kan stellen op basis van het histologisch onderzoek is dat hier om een botcyste

gaat. De wand van de cyste bestond uit matuur alveolair bot afgelijnd door een samengedrukte

16

bindweefsellaag. Het bot was niet reactief maar vertoonde wel botresorptie langsheen de cyste. Er

waren geen aanwijzingen voor infectie of neoplasie. Ook het bacteriologisch onderzoek was negatief.

6 Behandeling

Aangezien een chirurgische excisie niet mogelijk was omwille van de lokalisatie die zodanig uitgebreid

was, werd voorgesteld om de cyste te draineren, de slijmvliezen weg te curetteren en bijkomend de

cyste aflijning chemisch te debrideren met formaldehyde.

De chirurgische ingreep werd uitgevoerd onder algemene anesthesie enkele weken na de CT-studie.

Op dit moment had het dier progressief meer last gekregen van de aandoening. Het paard was

apathisch en het hoofd hing dicht tegen de grond. Het paard werd gesedeerd en daarna geïnduceerd

in de inductiebox. Vervolgens werd op de linker zijkant op de operatietafel geplaatst en aangesloten

aan de apparatuur voor de gasanesthesie. Er werd geen insnede doorheen de kaak gemaakt, maar

men werkte via de mondholte. Een incisie werd gemaakt in het tandvlees en men nam een stuk

cystewand aan de laterale zijde weg met behulp van hamer en osteotoom om zo een toegang tot de

cysteholte te krijgen. De cyste was gevuld met een gele, heldere vloeistof. Met een curette werd de

cystewand zo goed als mogelijk gecuretteerd. Er waren verbindingen naar meer rostraal en meer

caudaal waar men niet overal goed aankon omwille van de grillige contouren van de cyste. Na

herhaaldelijke curettage en spoelingen werd de cyste ook behandeld met formaldehyde 4% voor een

chemische curettage. Deze vloeistof liet men een tiental seconden inwerken vooraleer deze af te

zuigen. Dit werd een 3-tal keren herhaald. Er werd steeds overvloedig gespoeld met fysiologische

vloeistof.

Na de curettage werd de wonde ter hoogte van het tandvlees craniaal en caudaal gehecht met een

resorbeerbaar hechtmateriaal in een enkelvoudig patroon. Centraal werd een beperkte opening

behouden om een drainage toe te laten en de mogelijkheid te behouden voor het eventueel herhalen

van de curettage.

Na het sluiten van de wonde werd het paard in de recoverybox gelegd, er was een vlotte recovery uit

narcose.

7 Nabehandeling

Na de operatie is het paard nog een tiental dagen op de kliniek gebleven voor de controle van de

operatiewonde aan de binnenzijde van de rechter bovenlip. Dit om eventuele voedselretentie te

identificeren.

Tijdens de opvolging in de dagen na de operatie werden geen abnormale symptomen zoals neusvloei

of zwelling waargenomen. Het paard vertoonde een normale eetlust. Elf dagen na de ingreep kon het

paard de kliniek verlaten. De eigenaar werd geadviseerd een rustperiode van 1,5 maand te voorzien,

verdere medicatie was niet vereist.

8 Controle

Een maand na de operatie kwam het paard voor een controle terug naar de faculteit. Na een initiële

ontzwelling van de bovenkaak na de operatie, leek deze de laatste dagen opnieuw wat dikker te

staan. Er waren geen klinische klachten. Het eten van gras en krachtvoer leverde geen problemen op,

17

maar sinds het invoeren van hooi werd iets meer bilaterale neusvloei opgemerkt. Ook merkte de

eigenaar op dat het eten van hooi moeizamer ging dan het eten van gras.

Tijdens het klinisch onderzoek werd een persisterende sferische zwelling van de rechter premaxilla

waargenomen, maar er was geen verhoogde gevoeligheid. Ook ter hoogte van het harde gehemelte

tot zijdelings van 106 persisteerde de zwelling. Bij het raspen van 106-107 werd hier wel een

verhoogde gevoeligheid waargenomen. De operatiewonde was genezen, er was enkel een kleine

fistelopening centraal zichtbaar welke veroorzaakt was door een stukje hechtmateriaal. Dit

hechtmateriaal werd verwijderd.

Doorheen het operatielitteken werd een punctie gedaan van de oorspronkelijke cysteruimte met een

16 gauge naald. Er was geen vocht te aspireren, enkel weefsel en een klein beetje bloederig vocht

werd aangezogen.

Daar de zwelling nog steeds duidelijk te zien was, werden opnieuw radiografische opnames gemaakt.

Deze keer werd gebruik gemaakt van een blokje tussen de snijtanden om een offset te krijgen tussen

de onder- en bovenkaak. Men kan de onderkaak zo tot 5 cm naar links of rechts verschuiven. In

vergelijking met de eerste opnames kon men duidelijk een verhoogde radiodensiteit van de rechter

maxilla zien (Figuur 8). De voorheen beschreven septae waren minder duidelijk zichtbaar. Het

corticale bot van de buitenste grens van de rechter maxilla was duidelijk dikker. Daarnaast zag men

ook nieuwbeenvorming rond element 106.

Uit deze radiografische bevindingen kon men besluiten dat de botcyste zich aan het opvullen was.

Alles wees op een goed helingsverloop. De eigenaar werd geadviseerd nog eens een rustperiode van

1,5 maand te voorzien, bij voorkeur op de weide. Tijdens deze rustperiode mochten geen rijactiviteiten

uitgevoerd worden. Nadien mocht bereden werk opnieuw ingevoerd worden. Indien de bestaande

zwelling van de kaak zou toenemen, werd een bijkomend onderzoek aangeraden.

18

Figuur 8: Dorsoventrale radiografische opnames. A: Pre-operatief. Men ziet t.h.v. de rechter maxilla

een duidelijke zwelling. Er is een dunner corticaal bot te zien en er zijn beenderige septae aanwezig.

B: Controle opname na 1 maand. Het corticale bot is duidelijk verdikt en de beenderige septae zijn

minder duidelijk te detecteren.

Zes maanden na de operatie werd het paard voor een tweede controle aangeboden op de faculteit.

Het dier verkeerde in algemene goede conditie en werd al terug bereden. De zwelling ter hoogte van

het rostrale deel van de rechter maxilla was nog aanwezig, maar was afgenomen in omvang. In de

mond was er nog een minimale zwelling van het harde gehemelte waarneembaar, alsook aan de

buccale zijde net voor 106. Op palpatie vertoonde het dier geen gevoeligheid ter hoogte van deze

zwellingen. Andere afwijkingen werden niet opgemerkt. Een volgend controlebezoek wordt voorzien in

juli, één jaar na de behandeling. Bij deze controle zullen er opnieuw radiografieën gemaakt worden,

om de evoluatie op lange termijn te beoordelen.

A

B

19

DISCUSSIE

Op basis van het klinisch, radiologisch en CT onderzoek moest histopathologie uitsluitsels geven van

paranasale sinuscyste, aneurysmale botcyste, ossifiërend fibroma en andere neoplasieën. Het vaakst

voorkomend is een paranasale sinuscyste. Er waren echter verschillende zaken die dit tegenspraken.

Bij sinuscysten van deze omvang zou je neusvloei of ademhalingsproblemen verwachten7,deze waren

hier afwezig. De lokalisatie was ook niet typisch voor een sinuscyste die normaal ter hoogte van de

maxillaire of frontale sinus gelegen is7. De cyste hier lag helemaal niet in een sinus, maar rostraal in

de maxilla. Op basis van de radiografische en CT-studie kon men een neoplastisch proces zoals een

ossifiërend fibroma niet uitsluiten. Er werd geadviseerd een biopt te nemen en een histopathologie uit

te voeren. Uit het histologisch en immunologisch onderzoek kon men besluiten dat de cyste niet

uitging van het trilhaarepitheel, wat wel altijd het geval is bij sinuscysten. Ook waren er geen

aanwijzingen voor een neoplasie.

Een andere mogelijkheid was het ontstaan van de cyste na een voorgaand trauma. Door het trauma

zou een bloeding ontstaan, deze zou dan aanleiding geven tot een reorganisatie van het omgevende

weefsel. Daar het hier gaat om een politiepaard leek een trauma niet vergezocht. Een maand voor de

zwelling voor het eerst werd opgemerkt, heeft zich een ongeluk voorgedaan in de stapmolen. Hierbij

verwonde het paard zich boven het rechter oog. Op histologie van de cyste werden echter geen

bloedafbraak producten terug gevonden. Ook lag de lokalisatie van de zwelling een heel eind van de

plaats waar de verwonding had plaatsgevonden. Een verbinding tussen de cyste en de

oorspronkelijke wonde boven het oog werd niet aangetoond.

Tijdens het klinisch onderzoek werd opgemerkt dat aan de buccale zijde van de tanden in het eerste

rechter kwadrant veel tandplak aanwezig was. Dit kon indicatief zijn voor het minder gebruiken van de

rechter zijde van de mond doordat de tanden in het proces betrokken waren.

Op basis van het histologisch onderzoek werd uiteindelijk de diagnose botcyste gesteld.

De etiologie is tot op heden nog steeds niet verklaard. Er zijn geen gelijkaardige cases gepubliceerd.

Normaal gezien opteert men bij een botcyste bij mensen voor een chirurgische curettage van het

letsel met een bottransplantatie2,3

, excisie-curettage is een andere optie1. Aangezien een chirurgische

excisie in dit geval niet mogelijk was omwille van de uitgebreide lokalisatie werd voorgesteld om de

cyste te draineren, de slijmvliezen weg te curetteren en bijkomend de cyste aflijning chemisch te

debrideren met formaldehyde omdat het is aangetoond dat het chemisch debrideren de recidieven bij

mensen naar beneden helpt5. Door de chemische stof kan eventueel wel schade aangericht worden

aan de tandwortels. Als dit het geval is, zal men de komende jaren moeten afwachten. Daar de tanden

in het proces betrokken waren zou men kunnen verwachten dat de tanden niet vitaal zullen blijven.

Indien dit het geval zou zijn, dan zou men op termijn gaatjes op het kauwoppervlak van de kiezen

kunnen waarnemen. Deze gaatjes zullen gelokaliseerd zijn ter hoogte van de pulpakanalen.

Voorlopig lijkt het letsel stabiel te blijven. Het is wel aangeraden binnen zes maanden opnieuw

radiografische opnames te nemen om de evoluatie op lange termijn te beoordelen.

20

Dit was een speciaal geval die nooit eerder beschreven was in de literatuur. De diagnose stellen was

uitdagend maar heeft uiteindelijk geleid tot een bevredigende behandeling. In hoeverre er recidieven

of mogelijke laattijdige complicaties zullen optreden, moet nog afgewacht worden.

21

REFERENTIELIJST

1. Heyd R., Heinrich S.M. (2008). Aneurysmal bone cyst (ABC). In: Heinrich S.M., Makoski H.-B.,

Trott K.-L., Brady L.W. (editors). Radiotherapy for Non-Malignant Disorders. Springer eBooks,

New-York , p. 441- 455.

2. Bryant U., Fallon L., Lee M., Pool R. (2012). Congenital aneurysmal bone cyst in a foal. Journal of

Equine Veterinary Science, 32, p. 320-323.

3. Knottenbelt D.C., Kelly D.F. (2011). Oral and dental tumors. In: Easly J., Dixon P.M., Schumacher

J. (editors). Equine Dentistry (third edition). Elsevier, Edinburgh, p. 149-181.

4. Ameli N.O., Abbassioun K., Saleh H. (1985). Aneurysmal bone cysts of the spine. Report of 17

cases. Journal of Neurosurgery, 63, p. 685-690.

5. Stenberg T., Dowling B.A., Dart A.J. (2004). Mandibular bone cysts in two horses. Australian

Veterinary Journal, 82, p.417-418.

6. Stephenson R. (2005). An unusual case of headshaking caused by a premaxillary bone cyst.

Equine Veterinary Education, 17, p.79-82.

7. Tremaine H., Freeman D.E. (2007). Disorders of the upper respiratory tract. In: McGorum B.C.,

Dixon P.M., Robinson N.E. and Schumacher J. (editors). Equine Respiratory Medicine and

Surgery. Elsevier, New York, p. 393 – 407.

8. Woodford N.S., Lane J.G. (2006). Long-term retrospective study of 52 horses with sinunasal

cysts. Equine Veterinary Journal, 38, p. 198-202.

9. Nickels F.A. (2012). Nasal passages and paranasal sinuses. In: Auer J.A., Stick J.A. (editors).

Equine Surgery Fourth Edition. Elsevier, New York, p. 557-568.

10. Beard W.L., Hardy J. (2001). Diagnosis of conditions of the paranasal sinuses in the horse.

Equine Veterinary Education, 13, p. 265-273.

11. Crijns C.P., Vlaminck L., Verschooten F., van Bergen T., De Cock H.E., Huylebroek F., Pool R.,

Gielen I. (2015). Multiple mandibular ossifying fibromas in a yearling Belgian Draught horse filly.

Equine Veterinary Education, 27, p. 11-15.

12. Morse C.C., Saik J.E., Richardson D.W., Fetter A.W. (1988). Equine juvenile mandibular ossifying

fibroma. Veterinary Pathology, 25, p. 415-421.

22

13. Eversole L.R., Leider A.S., Nelson K. (1985). Ossifying fibroma: a clinicopathologic study of sixty-

four cases. Oral Surgery and Oral Medicine and Oral Pathology, 60, p. 505-511.

14. Hammer J.E., Scofield H.H., Cornyn J. (1968). Benign fibro-osseous jaw lesions of periodontal

membrane origin: an analysis of 249 cases. Cancer, 22, p. 861-878.

15. Smith A.G., Zavaleta A. (1952). Osteoma, ossifying fibroma and fibrous dysplasia of facial and

cranial bones. American Medical Association Archive of Pathology, 54, p. 507-527.

16. Thankappan S., Nair S., Thomas V., Sharafudeen K.P. (2009). Psammamotaoid and trabecular

variants of juvenile ossifying fibroma – two case reports. Indian Journal of Radiology and Imaging,

19, p. 116-119.

17. Johnson L.C., Yousefi M., Vinh T.N., Heffner D.K., Hyams V.J., Hartman K.S. (1991) Juvenile

active ossifying fibroma: its nature, dynamics and origin. Acta Otolaryngol Supplement, 488, p. 1-

40.

18. El-Mofty S. (2002). Psammomatoid and trabecular juvenile ossifying fibroma of the craniofacial

skeleton: two distinct clinicopathologic entities. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral

Radiology and Endodontology, 93, p. 296-304.

19. Luz A., Hindringer B. (1970). Ossifying fibroma of the jaws in mice after incorporation of Ra-224

(Thorium X). Deutsche Gesellschaft für Pathologie , 54, p. 450-454.

20. Cotchin E. (1977). A general survey of tumors of the horse. Equine Veterinary Journal, 9, p. 16-21.

21. Livesey M.A., Wilkie I.W. (1986). Focal and multifocal osteosarcoma in two foals. Equine

Veterinary Journal, 18, p. 407-410.

22. Jones S.L., Brumbaugh G.W. (1991). Ameloblastoma in mandible of horse. What is your

diagnosis? Journal of the American Veterinary Medical Association, 199, p. 630-631.

23. Lingard D.R., Crawford T.B. (1970). Congenital ameloblastoma in a foal. American Journal of

Veterinary Research, 31, p. 801.

24. French D.A., Fretz P.B., Davis G.D. (1984). Mandibular adamantinoma in a horse: radical surgical

treatment. Veterinary surgery, 13, p. 165-171.

25. Tudor R.A., Ramirez O., Tate L.P., Gerard M.P. (1999). A congenital malformation of the maxilla

of a horse. Veterinary Radiology & Ultrasound, 40, p. 353-356.

23

26. Tremaine W.H., Clarke C.J., Dixon P.M. (1999). Histopathological findings in equine sinonasal

disorders. Equine Veterinary Journal, 31, p. 296-303.

27. Thompson K.G., Pool R.R. Tumors of Bones (2002). In: Meuten DJ, editor. Tumors in Domestic Animals, 4th

edition Iowa State Press, Iowa, p.245-318.

28. Richardson D.W., Evans L.H., Tulleners E.P. (1991).Rostral mandibulectomy in five horses.

Journal of American Veterinary Medicine Association, 199, p.1179–1182.

29. Lane J.G. (1987). Equine paranasal sinus cysts. Equine Veterinary Journal,19, p. 537-544

UNIVERSITEIT GENT



ENDOMETRIALE CYSTEN BIJ HET PAARD

door

Lena TUERLINCKX

Promotoren: Dierenarts Cyrillus Ververs Klinische casusbespreking in het kader

Dr. Jan Govaere van de Masterproef


Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de

juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze

masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van

derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de

masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de

masterproef.

UNIVERSITEIT GENT



ENDOMETRIALE CYSTEN BIJ HET PAARD

door

Lena TUERLINCKX

Promotoren: Dierenarts Cyrillus Ververs Klinische casusbespreking in het kader

Dr. Jan Govaere van de Masterproef


VOORWOORD

Graag wil ik mijn promotor dierenarts Cyriel Ververs bedanken voor het verbeteren van deze casus en

de input bij het schrijven ervan. Mijn copromotor Dr. Jan Govaere wil ik graag bedanken voor het

beeldmateriaal en de correcties.

INHOUDSTAFEL

SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1

INLEIDING ............................................................................................................................................... 2

LITERATUURSTUDIE ............................................................................................................................. 3

1 Etiologie en pathogenese .................................................................................................................3

1.1. Types cysten ......................................................................................................................................3

1.2. Macroscopisch en histologisch uitzicht ..............................................................................................3

1.3. Endometriale biopsie..........................................................................................................................3

2 Prevalentie .........................................................................................................................................4

3 Klinische relevantie ............................................................................................................................4

4 Diagnose ............................................................................................................................................6

5 Behandelingen ...................................................................................................................................7

6 Prognose ............................................................................................................................................9

KLINISCHE BESPREKING ................................................................................................................... 10

1 Anamnese ....................................................................................................................................... 10

2 Klinisch onderzoek .......................................................................................................................... 10

3 Behandeling .................................................................................................................................... 11

4 Biopsie en histologie ....................................................................................................................... 13

5 Nabehandeling ................................................................................................................................ 15

DISCUSSIE ........................................................................................................................................... 16

REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 17

1

SAMENVATTING

Een achttienjarige merrie werd aangeboden met de klacht dat deze na herhaaldelijke inseminaties niet

drachtig raakte. Op echografie werden multipele baarmoedercysten waargenomen. Deze cysten

werden succesvol verwijderd met behulp van elektrocauterisatie. De baarmoeder werd na het

verwijderen van de cysten drie dagen achtereenvolgens gespoeld met Ringer lactaat.

Ook werd een endometriumbiopt genomen en beoordeeld met een Kenney grade IIb, wat wees op

een endometritis.

Het is nog even afwachten of deze merrie dit seizoen drachtig zal worden.

Key words: Horse – Reproduction – Endometrial cyst – Elektrocoagulative surgery- Histology

2

INLEIDING

Het niet meer drachtig krijgen van oudere merries is een veel voorkomende klacht. Aan de basis van

deze klacht kunnen veel verschillende oorzaken liggen. Een vaak gestelde diagnose bij deze merries

zijn endometriumcysten. De aanwezigheid van enkel deze cysten leidt echter niet altijd tot

onvruchtbaarheid. Teneinde hier duidelijkheid over te krijgen dient men de klinische klachten te linken

aan het klinisch onderzoek en de histologische bevindingen.

In deze casus wordt een overzicht gegeven van de diagnostiek en de behandeling met

elektrocauterisatie. Daarnaast wordt aan de hand van beeldmateriaal het histologisch onderzoek

toegelicht.

3

LITERATUURSTUDIE

1 Etiologie en pathogenese

1.1. Types cysten

Uteruscysten zijn met vocht gevulde structuren die men eender waar kan waarnemen in een normaal

of chronisch ontstoken baarmoeder1. Deze cysten zijn van glandulaire of lymfatische oorsprong.

Glandulaire cysten zijn gelokaliseerd ter hoogte van de lamina propria en zijn vaak het gevolg van het

strangulerend effect door periglandulaire fibrose1,2

. De vorming van lymfatische cysten wordt

geïnduceerd door een verminderde passage van secreties en een slechte lymfedrainage, welke op

zich veroorzaakt wordt door verminderde tonus van het myometrium van de uterus2. Glandulaire

cysten zijn meestal klein3 en variëren in grootte van enkele millimeters tot één cm in diameter

4. Deze

zijn een normale bevinding tijdens de dracht. Er wordt vooropgesteld dat endometriale glandulaire

cysten bij merries een gevolg zijn van een hormonale verandering vergelijkbaar met een cystische

endometriale hyperplasie bij mensen of honden door overmatige oestrogeen gehalten4.

Uterus cysten die men kan waarnemen met behulp van echografie zijn vaak van lymfatische origine5.

Ze zijn vaker gelokaliseerd in het endometrium dan in andere lagen van de uterus. De cysten variëren

in grootte van microscopisch tot enkele centimeters in diameter. Ze kunnen uni- of multiloculair zijn5.

De cysten puilen meestal uit, weg van het oppervlak van het endometrium, naar het uteruslumen toe6.

De cysten zijn vaak een resultaat van geobstrueerde lymfevaten of een pooling van lymfe bij multipare

merries door de gravitationele effecten van een vergrootte, drachtige of postpartum uterus7. De cysten

kunnen gesteeld zijn of vastzitten aan de wand, vaak zijn ze cilindrisch of sferoïdaal4,7

.

1.2. Macroscopisch en histologisch uitzicht

Het luminale oppervlak van de lymfatische cyste is gewoonlijk dunwandig en glad afgelijnd maar kan

soms een ruwer oppervlak, een taai fibreus buitenste laagje en onregelmatige randen hebben.

Necrotische cysten zijn geel tot grijsblauw van kleur4,7

. De meeste, maar niet alle lymfatische cysten

bevatten lymfe4.

Op histologisch onderzoek ziet men dat de glandulaire cysten afgelijnd zijn met een zuilvormig

epitheel, een lamina propria en samengedrukte, geatrofieerde of normale endometriale klieren. De

binnenwand is afgelijnd met squameuse of kubische cellen en hyaline7.

1.3. Endometriale biopsie

Gezien endometriale cysten vaak gelinkt zijn aan een slijtage van het endometrium, is het nuttig een

endometriale biopsie te nemen5. Hoewel endometriale biopsieën op eender welk moment genomen

kunnen worden, ziet men de minste variatie in histologie tijdens de dioestrus. Dit is een fase van de

cyclus die semi-representatief is voor een graviede uterus8.

Voor een biopsie brengt men de biopsie forceps met gesloten kaken voorzichtig doorheen de cervix,

onder begeleiding van een vinger. Vervolgens begeleidt men de forceps transrectaal naar de plaats

4

van de staalname. De beste plaats voor een staalname is ter hoogte van de overgang tussen het

uteruslichaam en één van de hoornen8. Verschillende studies hebben de representativiteit van één

biopsie ten opzichte van het gehele endometrium oppervlak bekeken. Er werd gezien dat één enkele

biopsie slechts 0.18-0.2% van het totale oppervlak van het endometrium vertegenwoordigt en dus niet

representatief is9. De stalen worden gekleurd met hematoxyline en eosine om voldoende contrast te

bekomen2.

De belangrijkste structuren die men op een biopsie zal beoordelen zijn het luminale epitheel, de

endometriale klieren welke in twee lagen geordend zijn, het stromale weefsel, de lymfevaten, de

bloedvaten en de zenuwen10

. Een biopsie is invasief en verstoort het normale uterus milieu met vaak

lichte bloedingen als gevolg11

. Dit wil echter niet zeggen dat een biopsie de vruchtbaarheid naar

beneden haalt12

.

In 1978 ontwikkelde Kenney2 een beoordelingssysteem waardoor de biopsieën in drie categorieën

onderverdeeld werden. Deze beoordeling was grotendeels gebaseerd op de aanwezigheid van

inflammatie en fibrose. Ook met de voorgeschiedenis van de merrie en de klinische bevindingen wordt

rekening gehouden2. Tegenwoordig wordt het gradatiesysteem van Kenney-Doig

8 als internationale

standaard gebruikt (Fig. 2). Zoals verwacht hebben merries ouder dan elf jaar gemiddeld een hogere

Kenney score en zijn ze minder vruchtbaar dan jongere merries13

. Dit komt overeen met de bevinding

dat merries ouder dan tien jaar vaker en ook meer endometriale cysten ontwikkelen 5,14

.

Fig. 2 : Het Kenney-Doig gradatiesysteem voor endometriale biopsieën (Uit Snider, 2011)

2 Prevalentie

Veranderingen in de contractiliteit van het myometrium worden frequent waargenomen bij oudere

multipare en subfertiele merries1. De prevalentie van uteruscysten bij merries is vrij hoog en ligt tussen

10 tot 27%5. Ze komen meer voor bij merries ouder dan tien jaar

5,14. Bij pony’s worden opmerkelijk

minder cysten waargenomen15

.

Je kan de cysten overal in de uterus5 of cervix terug vinden

6,14, maar er is een predispositie voor het

uteruslichaam6,7

of voor de bifurcatie van de hoornen5.

3 Klinische relevantie

Hoewel veel merries met endometriumcysten zonder probleem bevrucht worden en een gezond

veulen ter wereld brengen, kunnen deze cysten toch problemen met zich meebrengen16

. Het is nog

5

niet zeker dat uteruscysten een negatief effect hebben op de vruchtbaarheid indien er geen andere

pathologiëen aanwezig zijn in de uterus5.

De klinische relevantie van de cysten is afhankelijk van de grootte, het aantal en de lokalisatie van de

cysten in de uterus4. De cysten tonen aan dat de uterus slijtage vertoont en ze zijn meestal

gecombineerd met andere endometriale stoornissen6,7

, zoals een stase van de lymfe5. Het is dus niet

verwonderlijk dat cysten gepaard gaan met een lagere vruchtbaarheid en een verhoogd embryonaal

en foetaal verlies15

. Sommige merries met cysten vertonen echter geen significante veranderingen in

de endometriale biopsie5. Een studie van Bracher et. al. (1992) toonde een negatieve correlatie tussen

endometriale cysten en het veulen percentage wanneer er meer dan vijf cysten aanwezig waren14

of

als de cysten zodanig groot zijn dat ze interfereren met de beweeglijkheid van de conceptus of de

interactie tussen placenta en endometrium5. Alleenstaande cysten en groepen van kleine cysten

zouden geen negatief effect hebben op de vruchtbaarheid17

.

De embryonale vesikel fixatie gebeurt typisch ter hoogte van de junctie van het corpus met de

hoornen. Het is net hier waar de cysten vaak voorkomen. Wanneer ter hoogte van de junctie een

cyste aanwezig is, kan er onvoldoende bloedvloei naar de plaats waar de conceptus vasthecht, wat op

zijn beurt leidt tot onvoldoende voorziening van nutriënten voor het embryo. Dit leidt uiteindelijk

allemaal tot een vervroegde embryonale sterfte18

. Ginther (1989)19

ging uit van een deprivatie

hypothese bij unilaterale tweelingen. Wanneer beide vruchten goed vastgehecht aan de uteruswand

kunnen ontwikkelen, dan zullen beide vruchten goed uitgroeien. Wanneer echter één van de twee

vruchten vasthecht aan het tweede embryo in plaats van aan de uteruswand, dan zal dit vruchtje niet

voldoende voeding krijgen en afsterven. Men kan dezelfde theorie volgen in het geval er een vruchtje

is en een cyste15

.

Men dient lymfatische endometriale cysten te onderscheiden van een embryonale vesikel tijdens de

vroege fase van de dracht5. Wanneer de cysten nog niet gediagnosticeerd zijn voor de dekking, kan

men deze op echo makkelijk verwarren met een dracht of zelfs een tweelingdracht. Dit kan ervoor

zorgen dat men bij het termineren van de zogenoemde tweelingdracht per ongeluk het vruchtje

afknijpt en zo de dracht beëindigt18

.

Wanneer het embryo gehinderd wordt in zijn vrije beweging doorheen de uterus hoornen, zal er geen

maternale herkenning optreden. Doordat het embryo niet in staat is de prostaglandine F2α secretie te

remmen, zal het corpus luteum afgebroken worden wat leidt tot het verlies van de dracht18

.

Er kunnen ook abnormaliteiten ter hoogte van de placenta waargenomen worden. Wanneer de cysten

gelokaliseerd zijn aan het luminale oppervlak van het endometrium, dan zal men geen ontwikkeling

van microcotyledonen in het endometrium, noch in het allantochorion terugvinden. Als de cysten

dieper in het endometriale stroma gelegen zijn, dan ziet men een normale ontwikkeling van de

microcotyledonen. Multipele of grote cysten kunnen de placentale uitwisseling hinderen wanneer ze

oppervlakkig gelegen zijn. Dit kan leiden tot onvoldoende placentatie en dus potentieel tot abortus20

.

6

4 Diagnose

Grote endometriumcysten kan men diagnosticeren via transrectale palpatie, maar deze techniek is

niet zo eenvoudig en niet heel erg betrouwbaar. Hiervoor kan men best de apex van de hoorn

omvatten met de hand door de vingers ventraal te plaatsen en de duim dorsaal. Met deze grip

masseert men de uterus om te eindigen bij de apex van de tegenoverliggende hoorn1. Extensieve

lymfatische lacunae kunnen de uteruswand een flubberige gelei-achtige tonus geven op palpatie2.

De meest gebruikte manier om endometriumcysten te diagnosticeren, is echografie16

. Cysten die men

kan waarnemen met behulp van echografie zijn vaak van lymfatische origine5. Op echo zijn de cysten

anechogeen en begrensd door een hyperechogene membraan die zich in het uteruslumen of de

uteruswand bevindt. Bij de multiloculaire cysten kunnen hyperechogene trabuculae te zien zijn5. Men

kan gebruik maken van één tot twee liter opgewarmde elektrolietenoplossing die men in de uterus

inbrengt om een contrast te bekomen wanneer men een echografie uitvoert. Dankzij dit contrast kan

men de grootte en de ligging van de cyste beter inschatten ten opzichte van het uteruslumen(Fig. 1)16

.

Fig. 1 A: Echografisch beeld van een endometriumcyste zonder vloeistof contrast. B: Zelfde cyste als

in 1A in een met vloeistof gevulde uterus. Men verkrijgt meer informatie betreffende de positie dankzij

het contrast. (Uit Stanton, 2004)

Een directe visualisatie van de cysten kan men bekomen met behulp van hysteroscopie. Hiervoor

gebruikt men best een endoscoop van één meter met kanalen waar men instrumenten kan

inbrengen21

. De hysteroscoop moet over een degelijke lichtbron beschikken van 100 tot 300 Watt. Een

belangrijk aspect bij het gebruik van hysteroscopie is de hygiëne, dit om een iatrogeen geïnduceerde

endometritis te voorkomen21

. De endoscoop moet manueel gereinigd worden en vervolgens

ondergedompeld worden in een desinfectans dat glutaaraldehyde of iodofoor bevat, gedurende 15 tot

20 minuten21

. Voor men aan de hysteroscopie begint moet men de staart van de merrie bandageren

en opknopen, weg van de ruimte waar men gaat werken. De vulva en het perineum dienen gereinigd

te worden met een milde zeep en water. Om de endoscoop doorheen de uterus te kunnen bewegen,

A

B

7

is een distensie van de uterus vereist16

. Deze distensie kan bekomen worden met behulp van gas of

vloeistof. Typisch wordt gewoon lucht of een isotone zoutoplossing gebruikt21

.

5 Behandelingen

Een behandeling is aangeraden voor merries die grootte of talrijke cysten hebben7. Merries die een

extensieve pooling van lymfe in het endometrium vertonen, zijn slechte kandidaten om te

behandelen5. Er zijn verschillende technieken voor behandeling mogelijk, waarvan de manuele

makkelijker uit te voeren zijn wanneer de merrie in oestrus is16

.

Voor het direct of indirect verwijderen van grote cysten kan men voorzichtig manueel te werk gaan.

Wanneer de merrie in oestrus is, kan men een hand in een steriele handschoen door de cervix

brengen en zo de cysten palperen en doen springen16

. Het puncteren van de cysten om ze zo te

draineren of het vocht te aspireren kan men uitvoeren met behulp van een naald die men intraluminaal

brengt, een naald die men met de endoscoop begeleidt of via een biopsie instrument16

. In een studie

van Wilson (1985) zag men dat één maand na deze behandeling het meeste lymfatische restweefsel

verdwenen was4. De twee hierboven beschreven behandelingen worden soms gecombineerd met het

opgieten van twee liter warme hypertone zoutoplossing, waaraan soms antibiotica worden

toegevoegd4. De duur van deze behandeling is meestal enkele dagen, afhankelijk van de ernst van de

letsels en de endometritis die vaak gepaard gaat met deze subfertiliteit16

.

Gesteelde cysten kan men mechanische verwijderen met behulp van een zaagdraad. De zaagdraad

wordt rond de cyste gepositioneerd en vervolgens tracht men door een geleidelijke zaagbeweging de

cyste te verwijderen7. Deze techniek dient ook toegepast te worden wanneer de merrie in oestrus is.

Men dient op te letten dat men niet meer dan de epitheel laag van de uterus verwijdert. Het is te

verwachten dat deze procedure gepaard gaat met kleine bloedingen. Daarom is het aangeraden

gedurende enkele dagen na de behandeling uterine-lavages uit te voeren7.

Elektrocoagulatie is een andere methode voor het verwijderen van gesteelde cysten. Hiervoor maakt

men gebruik van een endoscoop met een biopsiekanaal langswaar men een draad met een strik met

een grote diameter binnen in de uterus kan brengen. De lus wordt over de cyste gelegd en

aangesnoerd aan de basis. De draad is verbonden aan een elektrochirurgische eenheid en de

aardplaat is vastgemaakt aan het paard. Er wordt een coagulatie stroom door draad gestuurd terwijl

men deze geleidelijk door de basis van de cyste trekt. Zo wordt een necrose veroorzaakt welke de

cyste los zal maken van de uteruswand5. Het weefsel dat losgekomen is, wordt verwijderd met de lus

van de draad of met een biopsietang. Bij controle van de uterus vijftien tot twintig dagen na de

behandeling zag men een volledige heling van het endometrium22

.

Voor kleine of niet gesteelde cysten gaat de voorkeur uit naar laser therapie. Een vaak gebruikte laser

is de neodymium:yttrium aluminium garnet (Nd:YAG) laser. Deze heeft een golflengte van 1.06 µm

welke voornamelijk geabsorbeerd wordt door proteïnen22

. Dit type laser heeft een uitgebreide

8

penetratie, reflectie en verspreiding van de bestraling wat resulteert in een latente thermische necrose

van het weefsel. Hierdoor is deze ideaal voor de behandeling van endometriumcysten22

. Diode lasers

kunnen ook gebruikt worden voor deze toepassing16

. Er zijn twee technieken beschreven voor het

verwijderen van endometriumcysten. Een eerste werd beschreven door Bilkslager et. al. (1993)22

waarbij ze de laser via het biopsiekanaal van de endoscoop in de uterus brengen. Met behulp van

koolstofdioxide zorgt men voor een distensie van de uterus22

, zo krijgt men een goede visualisatie van

de cysten in de uterus en kan men de endoscoop vlotter doorheen de uterus bewegen5. De laser

wordt op één cm van het oppervlak van de cyste gebracht met een continu vermogen van 50 Watt tot

het oppervlak geblancheerd is. Vervolgens wordt het vermogen verhoogd naar 100 Watt zodat de

membraan ruptureert. De gevormde rook wordt geëvacueerd met behulp van een mechanisch

afzuigsysteem dat bevestigd is aan de endoscoop. Na de operatie worden de merries twee maal per

dag intramusculair behandeld met procaïne penicilline (22 000 IU/kg), gedurende drie dagen.

Daarnaast krijgen ze ook één maal intraveneus flunixine meglumine (1,1 mg/kg) toegediend22

.

Bilkslager et. al. (1993)22

toonden ook dat de stroomsterkte een significant effect had op hoe diep het

weefsel verwijderd werd. Brook en Frankel (1987) beschrijven dat deze operatie best uitgevoerd

wordt wanneer de merrie in diestrus is zodat de gesloten cervix kan helpen bij het verkrijgen van een

voldoende distensie van het uteruslumen5. Bilkslager et. al. (1993)

22 verkiezen echter de anestrus,

zodat de weefsels tijd genoeg hebben om te helen voor het kweekseizoen begint.

In een meer recente studie van Griffin en Bennett (2002)23

wordt een artificiële inseminatie pipette

ingebracht en wordt de uterus in distensie gebracht met een luchtpomp. De laser wordt ingebracht via

het biopsiekanaal tot één à twee centimeter zichtbaar is. De stroomsterkte wordt op 15 Watt ingesteld

en de laser wordt in contact gebracht met de welving van de cyste tot de lymfe eruit gedraineerd is. De

membraan van de cyste collabeert op de draad en wordt genecrotiseerd tot op niveau van het

endometrium. Bij grote cysten kan het nodig zijn dat men de laser op meerdere plaatsen in contact

brengt met het cysteoppervlak. De lucht en gevormde rook kan men uit de uterus verwijderen om een

beter beeld te bekomen23

. Na het operatief verwijderen van de cysten wordt de uterus gespoeld om

intraluminale adhesies te voorkomen en om het necrotische cysteweefsel te verwijderen. Deze

spoelingen worden best dagelijks herhaald, tot ongeveer een week na de behandeling. De merrie

wordt het best algemeen behandeld met een breedspectrum antibiotica teneinde infecties te

voorkomen5.

Omdat er vaak een onderliggende uteruspathologie aan de basis van de cysten ligt welke een verdere

cystevorming waarschijnlijk maakt, kan men de merrie best zo snel mogelijk na de behandeling

bevruchten5.

9

6 Prognose

Merries met uitgebreide lymfatische lacunae hebben een slechte prognose voor drachtigheid, tot deze

cyste behandeld is2. Behandeling van de cysten is nuttig gebleken voor het herstellen van de

vruchtbaarheid bij sommige merries16

.

Het meest voorkomende probleem na behandeling is het recidiveren van de cysten. Na het manueel

en mechanisch verwijderen heeft men een veel grotere kans op recidieven. Op lange termijn geven

elektrocauterisatie en laser therapie de beste resultaten.

10

KLINISCHE BESPREKING

1 Anamnese

Eind februari werd een warmbloedmerrie aangeboden op de Universitaire faculteit diergeneeskunde te

Merelbeke met de klacht dat deze vorig dekseizoen niet bevrucht kon worden. Het betrof een

achttienjarige merrie van 653 kg die voorheen reeds vier veulens had gekregen. Bij de vorige

dekkingen waren nooit problemen waargenomen.

De doorverwijzende dierenarts had thuis de diagnose endometriumcysten gesteld.

2 Klinisch onderzoek

Bij het binnenkomen op de faculteit werd een grondig klinisch onderzoek uitgevoerd. Op het algemeen

onderzoek werden geen afwijkingen waargenomen. De ademhaling, pols en temperatuur waren

normaal.

Vervolgens werd over gegaan tot een rectale palpatie van het genitaalstelsel. Hierbij werden geen

opvallende afwijkingen vastgesteld.

Met behulp van transrectale echo werden de cysten beter in beeld gebracht. Ter hoogte van het

corpus waren enkele kleinere cysten waar te nemen. Aan de rechterkant van de bifurcatie werd een

cyste van 28 mm x 8 mm gezien (Fig. 1). Halverwege de linkerhoorn werd een cyste van 28 mm x 29

mm waargenomen. Verder werden enkele kleinere cysten waargenomen ter hoogte van de linker (Fig.

2) en rechter hoorn en het corpus.

Fig. 1: Cyste van 28 mm x 8 mm t.h.v. rechterkant van de bifurcatie

11

Fig. 2: Enkele kleinere cysten t.h.v. de linker hoorn

3 Behandeling

Men besloot de cysten weg te halen door middel van elektrocauterisatie. De behandeling werd

uitgevoerd een dag na opname op de faculteit. Hiervoor werd het paard intraveneus gesedeerd met

0.7 ml detomidine (Domosedan) en 0.7 butorfanol ml (Dolorex).

De mest werd eerst rectaal verwijderd, vervolgens werd de staart gebandageerd en werd een rectale

handschoen over de staart geplaatst. De staart werd naar voor gebonden, zodanig dat deze niet

hinderde bij het vervolg van de behandeling. De perineumstreek werd drie maal gewassen met

Isobetadine zeep en gespoeld met water. De aardplaat werd vastgemaakt aan het paard.

Een steriele handschoen werd aangetrokken om de endoscoop vaginaal in te brengen. Met behulp

van een vinger bracht men de endoscoop door de cervix, in de baarmoeder. Dankzij de endoscoop

kon men de cysten in beeld brengen. Lucht werd in de baarmoeder gepompt via een kanaal in de

endoscoop om een beter zicht te krijgen. Via het biopsiekanaal van de endoscoop werd een lus

binnen in de baarmoeder gebracht. Deze lus werd rond de cyste gelegd (Fig. 3) en aangesnoerd ter

hoogte van de basis van de cyste. Vervolgens werd een coagulatiestroom doorheen de lus gestuurd

waardoor de cyste doorgebrand werd d.m.v. cauterisatie (Fig. 4).

12

Fig. 3: Aanleggen van de lus rond de basis van de cyste

Vervolgens werd de baarmoeder gespoeld met een steriele fysiologische oplossing. Vier flessen van

elk 1 liter vloeistof werden in de baarmoeder gebracht. Eens de vloeistof die men terugkreeg vrij

helder was, stopte men de spoeling (Fig. 5). In de vloeistof waren geen restanten weefsel van de

cysten terug te vinden.

Eens de baarmoeder gespoeld was, werd 2cc oxytocine intramusculair toegediend om

baarmoedercontracties op te wekken. Dit om achtergebleven vloeistof naar buiten te werken. Ook

werd 1 cc prostaglandine (Dinolytic) intramusculair toegediend teneinde oestrusinductie te bekomen.

Om infectie te vermijden werd het dier behandeld met 30 cc penicilline (Penikel) intramusculair.

Fig. 5: Resultaat van de spoeling direct na het verwijderen van de endometriumcysten

13

4 Biopsie en histologie

De dag na de behandeling werd een endometriumbiopt genomen. Hiervoor werd de staart opnieuw

gebandageerd en opgebonden. Het perineum werd drie maal gewassen met Isobetadine zeep en

gespoeld. Er werd een steriele handschoen aangetrokken en de biopsie forceps werd met een vinger

doorheen de cervix, in de baarmoeder begeleidt. Vervolgens werd het begeleidende hand rectaal

ingebracht en werd de baarmoeder gefixeerd. De biopsieforceps werd naar de bifurcatie gebracht en

daar werd een biopt genomen. Het biopt werd gefixeerd in formol en ingezonden voor histologisch

onderzoek.

Na het nemen van het biopt werd een spoeling uitgevoerd met vijf één liter flessen steriele

fysiologische vloeistof. De vloeistof die men terug kreeg was zeer bloederig (Fig. 6). Tijdens de

spoeling kwamen ook drie van de verwijderde cysten mee naar buiten (Fig. 7). Na de spoeling werd 2

cc oxytocine intramusculair toegediend. Dit werd gedurende de volledige dag nog vier maal herhaald,

om de vier uur.

Fig. 6: Resultaat van de spoeling na biopt name van het endometrium

Fig. 7 : Verwijderde cysten

14

Op histologisch onderzoek zag men dat de endometriale epitheelcellen multifocaal gezwollen en

gevacuoliseerd waren. Ze lieten multifocaal los met vorming van supra- of infrabasale bullae of ze

waren multifocaal verdwenen (ulceratie). Vlak onder het epitheel waren milde tot matige hoeveelheden

neutrofielen geïnfiltreerd. Deze vertoonden eveneens transmigratie doorheen het epitheel (Fig.8). Er

waren ook verschillende kleine bloedingen in de oppervlakkige lamina propria waarneembaar.

Ongeveer de helft van de klieren was mild tot matig gedilateerd en bevatten intraluminaal secreet (Fig.

9). Tussen de klieren was eveneens een milde infiltratie van neutrofielen en een beperkt oedeem te

zien (Fig. 10).

Deze waarnemingen wijzen op een acute endometritis met een Kenney graad IIb. Deze endometritis

kan infectieus van aard zijn, maar ook postcoïtaal (niet-infectieus).

Fig. 8: Neutrofielen onder epitheel en

transmigratie doorheen het epitheel

Fig. 9: Gedilateerde klieren met een

intraluminaal secreet

Fig. 10: Oedeem van het endometrium met

gedilateerde lymfeklieren

Fig. 11: Fibrose tussen de klieren

15

5 Nabehandeling

Het toedienen van 2 cc oxytocine werd de dag van de behandeling en de twee hieropvolgende dagen

om de vier uur herhaald. Ook werd dagelijks één maal 30 cc penicilline intramusculair toegediend.

Op dag drie werd een derde maal een baarmoederspoeling gedaan. Hiervoor gebruikte men vier

flessen Ringer lactaat. Het vocht dat men terug kreeg was licht bloederig maar vrij helder en er waren

geen cysterestanten aanwezig.

Op de controle echo de dagen na de behandeling werd vrij vocht opgemerkt in het corpus en in de

linker hoorn. Op het linker ovarium zag men multipele kleine follikels en rechts was een corpus luteum

te zien.

16

DISCUSSIE

Deze merrie werd verder onderzocht na meerdere vruchteloze dek pogingen in het vorige dekseizoen.

Er is niet bekend als deze merrie effectief drachtig geraakt is en na bepaalde tijd het vruchtje verloren

is, of als er een vervroegde embryonale sterfte opgetreden is. In sommige gevallen is de

aanwezigheid van cysten alleen al voldoende om een drachtverlies in de vroege fase van de dracht te

veroorzaken. Bij andere merries ligt een onderliggende pathologie van de uterus aan de basis van de

problemen5. Op biopsie kreeg de baarmoeder van deze merrie een Kenney graad bII. Deze graad

wordt gekenmerkt door een milde, diffuus verspreide inflammatie en een gemiddelde fibrose8 en dit

was op de biopsie duidelijk waar te nemen. Deze endometritis ligt waarschijnlijk aan de basis van de

cysten. Men dient zich dan de vraag te stellen als deze merrie na het verwijderen van de cysten

opnieuw vruchtbaar zal worden, want men verandert door de verwijdering van de cysten niks aan de

intrinsieke staat van de baarmoeder. De cysten komen het frequentst voor ter hoogte van de junctie

tussen het corpus en de hoornen, net daar waar de vesikelfixatie na de bevruchting plaatsvindt18

.

Indien de merrie het jaar voordien een vroeg drachtverlies onderging doordat het vruchtje niet

voldoende kon vasthechten aan de uteruswand, dan kan het verwijderen van de cysten de oplossing

zijn. Hierbij moet men er wel rekening mee houden dat de merrie zo vlug mogelijk na de behandeling

gedekt moet worden. Door de slechte staat van de baarmoeder is de kans op het recidiveren van de

cysten groot. Hoe langer men dus wacht om de merrie te dekken, hoe meer kans men heeft dat er

ondertussen reeds nieuwe cysten gevormd zijn en dat hetzelfde probleem zich zal voordoen. Het

verwijderen van endometriumcysten is dus vaak maar een tijdelijke oplossing.

Wat betreft het beste tijdstip voor de behandeling van de cysten is er nog discussie in de verschillende

literatuur. Volgens sommigen behandel je best in de oestrus7,16

, volgens anderen best in de

dioestrus5 en volgens nog anderen in de anoestrus

22. De merrie in deze casus werd behandeld in de

dioestrus.

Tot op heden is nog niet gekend als de behandeling succesvol geweest is met betrekking tot verdere

reproductie-doeleinden.

17

REFERENTIELIJST

1. Kenney R.M., Ganjam V.K. (1975). Selected pathological changes of the mare uterus and

ovary. Journal of Reproduction and Fertility Supplement, 23, p. 335-339.

2. Kenney R.M. (1987). Cyclic and pathologic changes of mare endometrium as detected by

biopsy, with a note on early embryonic death. Journal of the American Veterinary Medical

Association, 172, p. 241-262.

3. Brook D., Frankel K.(1987). Elektrocoagulative removal of endometrial cysts in the mare.

Journal of Equine Veterinary Science, 7, p.77-81.

4. Wilson D.L. (1985). Diagnostic and therapeutic hysteroscopy for endometrial cysts in mares.

Veterinary Medicine, 80, p. 180-188.

5. Brinsko S.P., Blanchard T.L., Varner D.D., Schumacher J., Love C.C., Hinrichs K., Hartmann

D. (2011)(editors). Manual of Equine Reproduction(third edition). Mosby Elsevier, Missouri.

6. Tannus R.J., Thun R. (1995). Influence of endometrial cysts on conception rate of mares.

Zentrallblatt Veterinärmedizin, 42, p. 275-283.

7. Wolfsdorf K.E. (2002). Endometrial cysts. Proceedings of the Bluegrass Equine Reproduction

Symposium, Lexington, Ky.

8. Kenney R.M., Doig P.A. (1986). Equine endometrial biopsy. In: Current therapy in

theriogenology 2. WB Saunders, Philadelphia, p. 723-729.

9. Kenney R.M. (1975). Prognostic value of endometrial biopsy of the mare. Journal of

Reproduction and Fertility Supplement, 23 , p. 347-348.

10. Van Camp S.D. (1988). Endometrial biopsy of the mare – a review and update. Veterinary

Clinics of the North American: Equine Practice, 4, p. 229-245.

11. Sertich P.L. (1996). Breeding soundness examination of the mare. Proceedings American

College of Theriogenologists and Society for Theriogenology Mare Reproduction Symposium,

p. 9-20.

12. Snider T.A., Sepoy C., Holyoak G.R. (2011). Equine endometrial biopsy reviewed:

observation, interpretation and application of histopathologic data. Theriogenology, 75,

p.1567-1581.

18

13. Waelchli R.O. (1990). Endometrial biopsy in mares under nonuniform breeding management

conditions: prognostic value and relationship with age. Canadian Veterinary Journal, 31, p.

379-384.

14. Bracher V., Mathias S., Allen W.R. (1992). Videoendoscopic evaluation of the mare’s uterus:

II. Findings in subfertile mares. Equine Veterinary Journal, 24, p. 279-284.

15. Newcombe J.R. (2000). Embryonic loss and abnormalities of early pregnancy. Equine

Veterinary Education, 12, p. 88-101.

16. Stanton M.B., Steiner J.V., Pugh D.G. (2004). Endometrial cysts in the mare. Journal of

Equine Veterinary Science, 24, p.14-19.

17. Ginther O.J., Adams G.P., Kastelic J.P., Bergfelt D.R. (1987). Effect of uterine inflammation

and ultrasonically-detected uterine pathology on fertility in the mare. Journal of Reproduction

and fertility, 35, p. 445-454.

18. McDowell K.J., Sharp D.C., Grubaugh W., Thatcher W.W., Wilcox C.J. (1988). Restricted

conceptus mobility results in failure of pregnancy maintenance in mares. Biological

Reproduction, 39, p. 340-348.

19. Ginther O.J. (1989). The nature of embryo reduction in mares with twin conceptuses:

deprivation hypothesis. American Journal of Veterinary Research, 50, p. 45-53.

20. Bracher V., Mathias S., Allen W.R. (1996). Influence of chronic degenerative endometritis

(endometrosis) on placental development in the mare. Equine Veterinary Journal, 28, p. 180-

188.

21. Wilson G.L. (1985). Equine hysteroscopy: equipment for diagnostic endoscopy and

photography. Veterinary Medicine, 80, p. 76-88.

22. Bilkslager A.T., Tate L.P., Weinstock D. (1993). Effects of neodymium:yttrium aluminum

garnet laser irradiation on endometrium and on endometrial cysts in six mares. Veterinary

Surgery, 22, p. 351-356.

23. Griffin R.L., Bennett S.D. (2002). Nd:YAG laser photoablation of endometrial cysts: a review of

55 cases (2000-2001). Proceedings AAEP, 48, p. 58-60.

UNIVERSITEIT GENT Academiejaar 2015-2016 · aangetoond dat bijkomende behandeling zoals...

Documents

Transcript of UNIVERSITEIT GENT Academiejaar 2015-2016 · aangetoond dat bijkomende behandeling zoals...