Universitair Ziekenhuis Gent zorg/Lists... · Dit rapport geeft weer wat de bevindingen zijn van de...

Foto: Christophe Vander Eecken

Auditrapport

Universitair Ziekenhuis Gent

Datum auditbezoek: 23 mei 2016 – 27 mei 2016

Versie normenset: KZi 3.0 Accreditatieprocedure: 2015 (Qmentum)

Vastgesteld op: 23 juni 2016

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief

UZ Gent Internationaal accreditatieprogramma NIAZ-Qmentum

2

Inhoud

Inleiding ............................................................................................................................................. 3 1. Samenvatting ................................................................................................................................. 4

1.1 Auditinformatie .................................................................................................................. 4 1.2 Overzicht per normenset .................................................................................................... 7 1.3 Overzicht per vereiste instellingsrichtlijn (VIR) .................................................................. 16 1.4 Overzicht per kwaliteitsdimensie ...................................................................................... 21 1.5 Samenvatting bevindingen ............................................................................................... 29

2. Overzicht beoordelingen op niveau goud ..................................................................................... 30 2.1 Vereiste instellingsrichtlijnen (VIR’s) ....................................................................................... 30 2.2 Normen .................................................................................................................................. 37

3. Overzicht beoordelingen op niveau platina ................................................................................... 43 3.1 Vereiste instellingsrichtlijnen (VIR’s) ....................................................................................... 43 3.2 Normen ................................................................................................................................... 60

4. Overzicht beoordelingen op niveau diamant ................................................................................ 70 4.1 Vereiste instellingsrichtlijnen (VIR’s) ....................................................................................... 70 4.2 Normen .................................................................................................................................. 74

5. Kritische processen: beoordelingen van auditoren ........................................................................ 83 5.1 Beoordelingen van instellingsbrede normen ........................................................................... 83 5.2 Beoordelingen van zorg-specifieke normen ............................................................................ 90

6. Resultaten instrumenten ............................................................................................................ 114 7. Intern auditsysteem……………………………………………………..………………………………………………115 Appendix A: De beoordelingssystematiek en noodzakelijke voorwaarden voor het toekennen en continueren van de accreditatiestatus ............................................................................................ 116

Appendix B: Auditprogramma………………………………………………………………………………………….117 Appendix C: Slotpresentatie…………………………………………………………………………………………….120

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


3

Inleiding

NIAZ-Qmentum is een internationaal accreditatieprogramma dat is ontwikkeld op basis van uitgebreid onderzoek en ervaringen op het terrein van accreditatie in de gezondheidszorg. Het uitgangspunt van het programma is dat kwaliteitsverbetering tot stand komt door kennisoverdracht en draagvlak in zorgorganisaties. Dit betekent dat medewerkers uit alle onderdelen van een organisatie op één of andere wijze betrokken zijn bij kwaliteitsverbetering en het accreditatieproces. Het gaat dus zowel om bestuurders, artsen, verpleegkundigen, staffunctionarissen, medewerkers van ondersteunende diensten, managers en verzorgenden. Het programma biedt zorgorganisaties een kwaliteitskader en instrumenten om de eigen organisatie aan het kwaliteitskader te toetsen. NIAZ-Qmentum doorloopt een accreditatiecyclus die start met de aanmelding door de instelling bij het programma. Vervolgens wordt de instelling begeleid bij het voorbereiden en uitzetten van de zelfevaluatie vragenlijsten in de organisatie. De zelfevaluatie leert de instelling waar acties nodig zijn. Met het actieplan gaat de instelling aan de slag, waarna de interne audits en het externe auditbezoek plaatsvinden. Vervolgens ontvangt de instelling het auditrapport en accreditatiebesluit en laat de instelling zien hoe acties zijn opgepakt en wat daarvan de resultaten zijn.

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


4

1. Samenvatting

Dit rapport geeft weer wat de bevindingen zijn van de auditoren bij het toetsen van de criteria op basis van het internationale accreditatieprogramma NIAZ-Qmentum. In de accreditatieprocedure is vastgelegd dat het NIAZ bij een eerste audit voor het behalen van een accreditatie verschillende eisen stelt aan een instelling:

De criteria, zoals die op detailniveau worden getoetst door de auditoren, samengevat in paragraaf 1.5 van dit rapport.

De drie noodzakelijke voorwaarden, zoals het NIAZ die hanteert bij een accreditatie: er moet sprake zijn van veilige zorg, van verantwoorde zorg, en van een verbetercultuur.

Op basis van de bevindingen van het auditteam maakt de voorzitter van het auditteam – na overleg met het auditteam - een korte rapportage voor het College Kwaliteitsverklaringen van het NIAZ. Daarin onderbouwt de voorzitter op basis van de bevindingen en de scores van het auditteam in welke mate de instelling voldoet aan de drie noodzakelijke voorwaarden. Hierbij gaat het om hoofdlijnen, niet om details. Deze rapportage is niet openbaar en is ook niet in dit rapport opgenomen.

1.1 Auditinformatie

Auditbezoek

23 mei 2016 – 27 mei 2016

Auditprogramma

Zie appendix B.

Auditteam

- De heer dr. H. Fiolet, voorzitter

- Mevrouw K. Moors

- De heer dr. H. Raat

- De heer J. Steenbakker

- De heer dr. J. Pauwels

- De heer dr. J. Leysen

- De heer P. Dekkers, aspirant auditor

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


5

Aanvullende informatie

UZ gent heeft een aanvraag bij het NIAZ gedaan voor een instellingsbrede accreditatie op basis van de Kwaliteitsnorm Zorginstelling 3.0. De accreditatie is uitgevoerd conform de accreditatieprocedure 2015.

Het directieteam van UZ Gent heeft desgevraagd tijdens het auditbezoek verklaard dat er geen werkeenheden zijn met problemen die van invloed kunnen zijn op de kwaliteit en veiligheid van zorg en waarvan het auditteam op de hoogte moet zijn. De instellingsbrede accreditatie betreft de gehele instelling op locatie in Gent. De volgende onderdelen behoren niet tot de accreditatie, zoals vastgesteld tijdens het intakegesprek: - De bloedbank: die valt onder de verantwoordelijkheid van het Rode Kruis - De protheses die bij de technische orthopedie op maat worden gemaakt, is uitbesteed aan

VIGO.

Normen

Tijdens het auditbezoek zijn de volgende normensets gebruikt om de diensten en procedures van UZ Gent te toetsen:

Instellingsbrede normen Leiderschap Governance Infectiepreventie en -bestrijding Medicatiebeheer Voorbereid zijn op noodsituaties en rampen

Zorg-specifieke normen Ambulante Zorg Bloedbank en -transfusiediensten De afdeling SEH Diagnostische beeldvorming Kritieke zorg Medische (niet-chirurgische) zorg Oncologische zorg Operatiekamers/het operatiekwartier Operatieve zorg Reiniging en sterilisatie van herbruikbare medische hulpmiddelen Verloskundige zorg Geestelijke gezondheidszorg Revalidatie Palliatieve zorg

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


6

Instrumenten

UZ Gent heeft de volgende instrumenten gebruikt voor het toetsen van de (patiënt)veiligheidscultuur: De gebruikte vragenlijst is een vertaling van de “Hospital Survey on Patient Safety” die

ontwikkeld is door J. Sorra en V. Nieva in opdracht van het Agency for Healthcare Research and Quality in de Verenigde Staten. Het instrument in de originele versie is vrij beschikbaar, met een uitvoerige handleiding en een aparte statistische verantwoording op www.ahrq.gov/qual/hospculture .

http://www.ahrq.gov/qual/hospculture

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


7

1.2 Overzicht per normenset De normen van het internationaal accreditatieprogramma NIAZ-Qmentum benoemen procedures en methoden die bijdragen tot zorg van hoge kwaliteit, die veilig is en op een effectieve manier wordt bestuurd. Elke norm bestaat uit een aantal criteria die iets zeggen over wat er precies nodig is om aan de norm te voldoen. Elk criterium heeft een bepaald niveau (goud, platina, diamant) om de instelling op die manier een stapsgewijze methode te bieden hun kwaliteitssysteem te verbeteren. Goud heeft betrekking op basisstructuren en –processen die verband houden met de

fundamentele elementen van veiligheids- en kwaliteitsverbetering. Platina bouwt voort op deze elementen van kwaliteit en veiligheid, maar benadrukt ook

cliëntgerichte zorg, waarbij consistentie in de zorgverlening wordt nagestreefd door middel van standaardprocedures en door het betrekken van cliënten en medewerkers bij de besluitvorming.

Diamant richt zich op het realiseren van kwaliteit door het controleren van resultaten, gebruikmakend van praktijkervaring en best practices om diensten te verbeteren, en door het vergelijken van eigen resultaten met die van collega-instellingen om tot verbeteringen op systeemniveau te komen.

In onderstaand diagram staat in hoeverre UZ Gent voldoet aan de gouden, platina en diamanten criteria.

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


8

Deze tabel laat zien welke normensets zijn gebruikt bij het toetsen van de instelling, en geeft een overzicht van het aantal (en percentage) criteria dat is aangemerkt als ‘voldaan’, ‘niet voldaan’ en ‘n.v.t.’ tijdens het auditbezoek. De instellingsbrede normen gelden voor iedere organisatie en worden dan ook standaard ingezet in een accreditatieprocedure. De zorg-specifieke normen worden ingezet aan de hand van het profiel van een organisatie: welk type zorg wordt geboden en welke afdelingen zijn aanwezig.

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


9

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


10

Gouden Criteria

In onderstaand diagram staat in hoeverre UZ Gent voldoet aan de gouden criteria.

Deze tabel geeft een overzicht van het aantal (en percentage) gouden criteria dat is aangemerkt als ‘voldaan’, ‘niet voldaan’ en ‘n.v.t.’ tijdens het auditbezoek.

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


11

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


12

Platina Criteria

In onderstaand diagram staat in hoeverre UZ Gent voldoet aan de platina criteria.

Deze tabel geeft een overzicht van het aantal (en percentage) platina criteria dat is aangemerkt als ‘voldaan’, ‘niet voldaan’ en ‘n.v.t.’ tijdens het auditbezoek.

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


13

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


14

Diamanten Criteria

In onderstaand diagram staat in hoeverre UZ Gent voldoet aan de diamanten criteria.

Deze tabel geeft een overzicht van het aantal (en percentage) diamanten criteria dat is aangemerkt als ‘voldaan’, ‘niet voldaan’ en ‘n.v.t.’ tijdens het auditbezoek.

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


15

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


16

1.3 Overzicht per vereiste instellingsrichtlijn (VIR)

Vereiste instellingsrichtlijnen (VIR’s) zijn criteria die gaan over cruciale aspecten in de zorgen dienstverlening van - met name - patiëntveiligheid. Aan deze eisen moet een instelling voldoen om voor accreditatie in aanmerking te komen. Elke VIR heeft een niveau op goud, platina of diamant en daaraan gekoppelde nalevingstest(s). Deze nalevingstest(s) moeten allemaal als ‘voldaan’ worden aangemerkt voordat de VIR als geheel als ‘voldaan’ kan worden beoordeeld. Deze tabel geeft een overzicht van het aantal (en percentage) VIR’s dat is aangemerkt als ‘voldaan’ of ‘niet voldaan’ tijdens het auditbezoek.

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


17

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


18

Deze tabel geeft een overzicht van de beoordelingen van de VIR’s per patiëntveiligheidsgebied.

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


19

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


20

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


21

1.4 Overzicht per kwaliteitsdimensie

Het internationaal accreditatieprogramma NIAZ-Qmentum gebruikt acht kwaliteitsdimensies om de kwaliteit van zorg weer te geven. Elk criterium in een norm is gerelateerd aan een specifieke kwaliteitsdimensie. Deze tabel geeft een overzicht van het aantal (en percentage) criteria per kwaliteitsdimensie dat is aangemerkt als ‘voldaan’, ‘niet voldaan’ en ‘n.v.t.’ tijdens het auditbezoek.

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


22

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


23

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


24

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


25

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


26

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


27

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


28

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


29

1.5 Samenvatting bevindingen

Om een gouden accreditatieniveau te behalen moet de organisatie voldoen aan de volgende vier vereisten: - een 100% score behalen op alle gouden vereiste instellingsrichtlijnen (VIR’s); - voldoen aan ten minste 90% van de gouden criteria met hoge prioriteit (criteria met

uitroeptekens) per normenset; - voldoen aan ten minste 81% van alle gouden criteria over alle relevante normensets; - voldoen aan het behalen van de minimale vereiste respons op de

patiëntveiligheidscultuurmeting. Als een organisatie voldoet aan deze vier eisen, geeft het rekenalgoritme van Qmentum een positief advies voor de accreditatie. Als een organisatie niet voldoet aan een of meer van deze vier eisen, dan zijn er de volgende mogelijkheden: 1) Als een instelling hooguit aan 80% van alle gouden criteria over alle relevante normensets

voldoet, dan geeft het rekenalgoritme een negatief advies. 2) Als een instelling voldoet aan ten minste 81% van alle gouden criteria over alle relevante

normensets maar tegelijkertijd bij één of meer normensets aan hooguit 70% van alle gouden criteria met een hoge prioriteit voldoet, dan geeft het rekenalgoritme een negatief advies.

3) Als een instelling voldoet aan ten minste 81% van alle gouden criteria over alle relevante normensets en per normenset voldoet aan ten minste 71% van alle gouden criteria met hoge prioriteit, dan geeft het rekenalgoritme een positief advies, met aanwijzingen of een aanvullende rapportage.

Deze vereisten gelden als richtlijn bij het nemen van het accreditatiebesluit. Het NIAZ baseert zich naast deze kwantitatieve richtlijn op een kwalitatieve beoordeling van de mate waarin de instelling voldoet aan de drie noodzakelijke voorwaarden, zoals vermeld in de geldende accreditatieprocedure, en aan de overige vereisten die in de accreditatieprocedure vermeld staan.

Resultaat Eis

Hoeveel procent van alle gouden vereiste instellingsrichtlijnen (VIR’s) is behaald?

100% 100%

Is per normenset aan het vereiste aandeel gouden criteria met hoge prioriteit (criteria met uitroeptekens) voldaan?

geen normenset scoort lager dan 90%

90% per normenset

Aan hoeveel procent van alle gouden criteria over alle relevante normensets voldoet de instelling?

98,3% 81%

Wat is de respons op de patiëntveiligheidscultuurmeting?

356 345

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


30

2. Overzicht beoordelingen op niveau goud

Dit hoofdstuk geeft een samenvatting van de beoordelingen door het auditteam van de criteria op niveau goud.

2.1 Vereiste instellingsrichtlijnen

In deze tabel ziet u de beoordeling van de gouden VIR’s, het patiëntveiligheidsgebied daaraan gerelateerd, en de norm waar zij betrekking op hebben.

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


31

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


32

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


33

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


34

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


35

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


36

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


37

2.2 Normen

In deze tabel ziet u de gouden criteria die als ‘niet voldaan’ zijn beoordeeld. De criteria met hoge prioriteit zijn aangeduid met een uitroepteken.

Instellingsbrede normen

Zorg-specifieke normen

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


38

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


39

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


40

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


41

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


42

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


43

3. Overzicht beoordelingen op niveau platina

Dit hoofdstuk geeft een samenvatting van de beoordelingen door het auditteam van de criteria op niveau platina.


In deze tabel ziet u de beoordeling van de platina VIR’s, het patiëntveiligheidsgebied daaraan gerelateerd, en de norm waar zij betrekking op hebben.

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


44

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


45

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


46

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


47

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


48

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


49

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


50

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


51

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


52

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


53

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


54

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


55

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


56

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


57

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


58

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


59

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


60

3.2 Normen

In deze tabel ziet u de platina criteria die als ‘niet voldaan’ zijn beoordeeld. De criteria met hoge prioriteit zijn aangeduid met een uitroepteken.


Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


61


Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


62

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


63

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


64

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


65

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


66

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


67

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


68

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


69

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


70

4. Overzicht beoordelingen op niveau diamant

Dit hoofdstuk geeft een samenvatting van de beoordelingen door het auditteam van de criteria op niveau diamant.


In deze tabel ziet u de beoordeling van de diamanten VIR’s, het patiëntveiligheidsgebied daaraan gerelateerd, en de norm waar zij betrekking op hebben.

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


71

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


72

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


73

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


74

4.2 Normen

In deze tabel ziet u de diamanten criteria die als ‘niet voldaan’ zijn beoordeeld. De criteria met hoge prioriteit zijn aangeduid met een uitroepteken.


Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


75


Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


76

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


77

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


78

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


79

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


80

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


81

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


82

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


83

5. Kritische processen: beoordelingen van auditoren

Kritische processen zijn risicovolle gebieden of systemen die een grote impact hebben op de kwaliteit en veiligheid. Zij bieden een ander perspectief dan dat voortkomend uit normensets, en de resultaten zijn gegroepeerd in thema’s die horizontaal door afdelingen, diensten en teams gaan. Tijdens het auditbezoek beoordelen de auditoren de criteria die deel uitmaken van een kritisch proces, geven een reden voor hun beoordeling en vatten elk kritisch proces samen. Deze samenvattende opmerkingen worden hieronder weergegeven en zijn een nuttige aanvulling op de resultaten uit de eerdere hoofdstukken van dit rapport.

5.1 Beoordelingen van instellingsbrede normen

De beoordelingen worden hier eerst weergeven per kritisch proces, dan per norm. Sommige kritische processen in deze paragraaf hebben ook betrekken op zorg-specifieke normen.

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


84

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


85

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


86

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


87

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


88

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


89

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


90

5.2 Beoordelingen van zorg-specifieke normen

De beoordelingen worden hier eerst weergeven per norm, dan per kritisch proces. 5.2.1 Infectiepreventie en -bestrijding

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


91

5.2.2 Medicatiebeheer

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


92

5.2.3 Ambulante zorg

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


93

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


94

5.2.4 Bloedbank- en transfusiediensten

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


95

5.2.5 De afdeling Spoedeisende Hulp

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


96

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


97

5.2.6 Diagnostische beeldvorming

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


98

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


99

5.2.7. Geestelijke gezondheidszorg

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


100

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


101

5.2.8 Kritieke zorg

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


102

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


103

5.2.9 Medische (niet-chirurgische) zorg

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


104

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


105

5.2.10 Oncologische zorg

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


106

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


107

5.2.11 Operatiekamers/het operatiekwartier

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


108

5.2.12 Operatieve zorg

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


109

5.2.13 Revalidatiezorg

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


110

5.2.14 Verloskundige zorg

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


111

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


112

5.2.15 Hospicezorg, palliatieve zorg en zorg rond het levenseinde

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


113

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


114

6. Resultaten instrumenten

Onderzoek naar veiligheidscultuur binnen zorginstellingen

Inzicht in de veiligheidscultuur binnen een zorginstelling is belangrijk om gerichte acties ter verbetering van de patiëntveiligheid te kunnen kaderen en uitwerken. Het internationale accreditatieprogramma NIAZ-Qmentum stelt daarvoor een instrument ter beschikking via de Qmentum portal. Het staat instellingen vrij hiervoor ook een ander instrument te gebruiken. Tijdens het auditbezoek hebben de auditoren de voortgang op dit gebied mede beoordeeld. De instelling heeft het volgende onderzoek verricht:

In 2015 is de vertaalde vragenlijst ‘Hospital Survey on Patient Safety’ via de Qmentum portal uitgezet bij 3353 medewerkers die betrokken zijn bij de zorg.

Minimum respons vereist: 345 Totale respons behaald: 356 De Qmentum portal geeft aan dat de minimum vereiste respons 375 is er van uitgaande dat de vragenlijst bij alle medewerkers van het UZ Gent (n=6080) is uitgezet. De vragenlijst is bedoeld voor medewerkers die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten en is uitgezet bij 3353 medewerkers wat de vereiste respons op 345 brengt. De vereiste respons is berekend met behulp van de Sample Size Calculator aangereikt door ACI. http://www.surveysystem.com/sscalc.htm UZ Gent heeft de resultaten op 4 november 2015 op de stuurgroep kwaliteit bekend gemaakt. De resultaten van 2015 zijn vergeleken met de resultaten van de eerdere meting in 2011. De vergelijking laat een positieve tendens zien op alle onderdelen van de meting. Onderstaande grafiek geeft een samenvattend beeld van de vergelijking van de twee metingen.

http://www.surveysystem.com/sscalc.htm

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


115

7. Intern auditsysteem UZ Gent heeft een intern auditsysteem sedert 2012. Bij aanvang zijn 50 auditoren (waarvan een derde artsen ) opgeleid in het NIAZ 2.3 normenkader. Bij aanvang zijn de interne audits gericht op het auditen van zorgen niet zorgafdelingen. In 2014 zijn de interne auditoren herschoold in het 3.0 NIAZ-Qmentum normenkader en verschuift de focus volledig naar het auditen van zorgafdelingen. In 2015 introduceert het UZ Gent de tracermethodiek en start met het uitvoeren van patiënten – en systeemtracers. Alle auditoren leren in de vorm van ‘train the trainer’ hoe een tracer uit te voeren. De auditoren hebben de procedure ‘Kwaliteitsaudits/ -tracers d.d. 26 oktober 2015’ ingezien waarin het UZ Gent de evolutie van het auditsysteem en de werking van het huidige interne auditsysteem beschrijft. De auditoren zien in de auditplanning van het UZ Gent dat het team integrale kwaliteit een overzicht heeft opgemaakt van de interne audits voor alle diensten van het UZ Gent. UZ Gent heeft aan de hand van een aantal risicofactoren aan diensten en afdelingen een score toegekend. De risicofactoren zijn: Zorgprofiel/ hoog risicomedicatie / transfusie/ immunocompressie; Apparatuur/ technologie; Straling; Urgentie/ turnover; Endoscopie/ invasieve chirurgie/ interventionele technieken. In de planning zijn de diensten en afdelingen met een verhoogd risico aangeduid. Deze afdelingen zijn ten tijde van de externe audit minimaal één keer geaudit. Het UZ Gent voert ook veiligheidsrondes uit. Deze gebeuren onaangekondigd. In het audit overzicht is bijgehouden welke afdelingen door middel van een afdelingsaudit, een tracer en een veiligheidsronde zijn getoetst. In aanvulling op het centraal gestuurde ziekenhuis brede auditsysteem voeren kwaliteitspromotoren mini-tracers uit in de eigen sectoren. De auditoren hebben de verslagen van een tracer van een neurologische patiënt met een ongeplande opname, een tracer van een patiënt op het brandwondencentrum en verslagen van afdelingsaudits op neonatologie en de pijnkliniek ingezien. Het UZ Gent heeft de afspraak dat het lijnmanagement verantwoordelijk is voor het opstellen van verbeterplannen en het opvolgen van de verbeteracties. De auditoren van het NIAZ hebben tijdens het externe auditbezoek aan de afdelingen spoed, neonatologie, het brandwondecentrum en de pijnkliniek vastgesteld dat de afdelingen beschikken over een beleidsplan waarin verbeteracties naar aanleiding van de interne audits zijn opgenomen. Op basis van de bovenstaande bevindingen voldoet het intern auditsysteem van UZ Gent aan de voorwaarden voor een eerste accreditatie zoals beschreven in de ‘Accreditatieprocedure 2015 NIAZ-Qmentum’.

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


116

Appendix A: De beoordelingssystematiek en noodzakelijke voorwaarden voor het toekennen en continueren van de accreditatiestatus

Deze appendix vat de belangrijkste onderdelen samen van de accreditatieprocedure.

De beoordelingssystematiek van het NIAZ bestaat uit twee componenten:

een rekenkundige beoordeling van de normensets,

een gekwalificeerd eindoordeel (‘noodzakelijke voorwaarden’). De auditoren beoordelen tijdens het auditbezoek alle criteria, criteria met hoge prioriteit en vereiste instellingsrichtlijnen van de normensets behorend bij het profiel van de zorginstelling. In 2014 heeft het NIAZ bestuur besloten de komende jaren alleen het accreditatieniveau goud af te geven.

Om een gouden accreditatieniveau te behalen moet de organisatie voldoen aan volgende vier vereisten:

een 100% score behalen op alle gouden vereiste instellingsrichtlijnen (VIR’s);

voldoen aan ten minste 90% van de gouden criteria met hoge prioriteit (criteria met uitroeptekens) per normenset;

voldoen aan ten minste 81% van alle gouden criteria over alle relevante normensets;

voldoen aan het behalen van de minimale vereiste respons op de patiëntveiligheidscultuurmeting.

Als een organisatie niet aan alle bovengenoemde eisen voldoet maar wel voldoet aan ten minste 71% van de gouden criteria met hoge prioriteit per normenset, of aan ten minste 81% van alle gouden criteria over alle relevante normensets, behaalt de organisatie een gouden accreditatie met een aanvullende rapportage of aanwijzing. Tevens is het mogelijk dat het accreditatiebesluit wordt uitgesteld of dat een negatief besluit wordt genomen. Het gekwalificeerd eindoordeel (‘noodzakelijke voorwaarden’) beschrijft de kwalificaties waaraan - de balans opmakend na het toepassen van de scoringssystematiek - de zorginstelling moet voldoen.

NOODZAKELIJKE VOORWAARDEN voor toekennen of continueren van de accreditatiestatus

Voor het toekennen of continueren van de accreditatiestatus is het noodzakelijk dat de betreffende zorginstelling naar het oordeel van het NIAZ genoegzaam en aantoonbaar aan een drietal voorwaarden voldoet:

- de cultuur is gericht op voortdurende verbetering van de kwaliteit alsmede op borging van de doorgevoerde verbeteringen;

- de besturing en organisatie van de (zorg)processen zijn zo ingericht dat zij redelijkerwijs en reproduceerbaar leiden tot verantwoorde zorg;

- de veiligheid van patiënten/cliënten, medewerkers, bezoekers en omgeving is naar behoren geborgd.

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


117

Appendix B: Auditprogramma

Einddatum: 27-mei-16

maandag 23-mei-16

Opgesteld door:

Auditor (VZ) Dhr. Fiolet Tijd Auditor Mevr. Moors Tijd Auditor Dhr. Leysen/

Dhr. Dekkers

Tijd Auditor Dhr. Pauwels Tijd Auditor Dhr. Raat Tijd Auditor Dhr. Steenbakker

8:00

8:30

8:45

10:00

11:00


Dhr. Dekkers


Locatie: Locatie: PST 0K2 Locatie: Labo 1K12E Locatie: -1K7 Locatie: 1K12A Locatie: 1K12B

Geen Gesprekken Cliënt-/patiëntracer

Aanvraag tijdelijke

of definitieve

opname op de

Palliatieve eenheid

Organisatorische tracer

aanvraag en

toedienen van

bloed

Cliënt-/patiëntracer

patiëntje met

opname vanuit het

kinderziekenhuis

in het

kinderrevalidatie-

centrum


Neuromodulatie

(rTMS), (tDCS),

(ECT), (VNS) en

(DBS).


patiënt op afdeling

gastro-intestinale

Heelkunde

Vertegenwoordiging

commissie

patiëntveiligheid

waaronder de voorzitter

13u30

Prof. Dr. Renaat

Peleman

Prof. Dr. Kristof

Eeckloo

Kathleen Bogaert

Verantwoordelijke(n)

medisch ethische

commissie(waaronder

de voorzitter)

13u30

Prof. Dr. Dirk

Matthys

Prof. Dr. Dominique

Benoit

Sabine

Vandemoortele

Vertegenwoordiging

bloedtransfusiecommis

sie waaronder de

voorzitter en

hemovigilantiefunctiona

ris

13u30

Prof. Dr. Luc Noens

Marijke

Quaghebuer

Verantwoordelijke(n)

medisch ethische

commissie(waaronder de

voorzitter)

cfPoli neurologie

13u30

Prof. Dr. Paul Boon

Isabel Danel

Vertegenwoordiging OK

commissie

13u30

Prof. Dr. Frank

Vermassen

Philippe Boucherie

Vertegenwoordiging

toezichthoudend

orgaan: Raad van

Bestuur

14u30

Prof. Dr. Anne De

Paepe

Dr. Nadia Den

Blauwen

Sabine De Smyter

PST

14u30

Dr. Martine De Laat

Heidi Hoefman

Christine De

Coninck

GeenKinderrevalidatiecentrum

-1K7

14u30

Dr. Catharine

Vander Linden

Dr. Ruth Van Der

Looven

Geen

VPE gastro-intestinale

heelkunde

1K12B

14u30

Prof. Dr. Piet Pattyn

Nathalie Ghys

16:30Geen Geen Geen Geen Geen

Geen

Evaluatie met instellings-contactpersoon

8:15

Prof. Dr. Erik Mortier - Prof. Dr. Renaat Peleman - Prof. Dr. Rik Verhaeghe - Chantal Haeck - Prof. Dr. Piet Hoebeke - Prof. Dr. Sabine Van Daele - Prof. Dr. Hans Van Vlierberghe - Prof. Dr. Kristof Eeck loo

Prof. Dr. Kristof Eeck loo - Mieke Deschepper - Kathleen Bogaert

Prof. Dr. Kristof Eeck loo - Kathleen Bogaert - Valerie Vinck - Chantal Haeck - Geert De Smet - Tom De Keyser Chris Polet - Dirk Van Der Meersch

Kennismaking met Directie en afvaardiging Medische Raad

Geen

ca. 19:00 uur naar hotel/diner

17:00 - 18:00 uur Verslaglegging

18:00 - 19:00 uur Auditorenvergadering

Gesprek met Directie en afvaardiging Medische Raad

Presentatie Dashboard: indicatoren Zorg, Financiën, HRM en Kwaliteit

12:00- 13:30 uur Lunch + overleg auditoren

Gesprek met de stafmedewerkers/directie: Zorg, HRM en Kwaliteit (H.Fiolet, K. Moors, J. Pauwels) Gesprek met stafmedewerkers/directie Financiën, Facilitair en ICT (J. Leysen/ P. Dekkers, J. Steenbakker, F. Raat)

Bloedbank- en transfusiediensten Diagnostische beeldvorming Planning en kwaliteitsmanagement

Geen

Geen

GeÏntegreerd kwaliteitsmanagement

Governance

Hospicezorg, palliatieve zorg en zorg rond

het levenseinde

13:30

16:30

surveymanager

8:00 uur Aankomst auditoren: installeren in werkkamer auditteam (Vergaderzaal Eyjafjallajökull 13K12E)

Introductiebijeenkomst (VIP-restaurant) voorzitter legt doel en werkwijze uit en auditoren stellen zich voor aan auditees en andere geïnteresseerden

13:30

17:00

13:30

17:00

Geen

Revalidatiezorg

GeenGeen

Geen

Prof. Dr. Erik Mortier - Prof. Dr. Renaat Peleman - Prof. Dr. Rik Verhaeghe - Chantal Haeck - Prof. Dr. Piet Hoebeke - Prof. Dr. Sabine Van Daele - Prof. Dr. Hans Van Vlierberghe - Prof. Dr. Kristof Eeck loo

13:30

17:00

13:30

17:00

13:30

17:00

Kritisch proces (dropdownmenu)

Operatieve zorg

Geen

ZIEKENHUIS UZ Gent

Startdatum: 23-mei-16


dinsdag 24-mei-16

Opgesteld door:


Dhr. Dekkers


8.00

Locatie: Divers Locatie: Materniteit Locatie: 6B2 Locatie: Locatie: CSA Locatie:VPE

Neurochirurgie


maatregelen

infectiepreventie en

-bestrijding

Cliënt-/patiëntracerNormale

bevallingCliënt-/patiëntracer

Dagopname

sinuschirurgieCliënt-/patiëntracer

patiënt met

opname op

somatische

afdeling met

consult liaison

psychiatrie


reiniging,

desinfectie en

sterilisatie

operatiemateriaal


Patiënt opgenomen

voor

neurochirurgie

Ziekenhuishygienecomi

té waaronder de

voorzitter en

ziekenhuishygiënist

8u30

Prof. Dr. Isabel.

Leroux

Pascal De

Waegemaeker

Materniteit

2K2

8u30

Dr. Griet

Vandenberghe

Marijke Troch

Chirurgisch

dagziekenhuis

6B2

8u30

Marc Coppens

Els Van

Caelenberg

Gesprek met MLPT

8u30

Prof. Dr. Gilbert

Lemmens

Rita Van Damme

MOC Urologie 8u00-10u00VPE neurochirurgie

6K12B

8u30

Prof. Dr. Dirk Van

Roost

Wim Coppens

Geen Geen Geen GeenComité medische

materialen

11u15

Prof.dr. Renaat

Peleman

Apr. Nicky

Geen

Geen

Tijd en locatie

handmatig invullen

door ICP

Geen

Tijd en locatie

handmatig

invullen door ICP

Geen

Tijd en locatie

handmatig

invullen door ICP

Geen

Tijd en locatie

handmatig invullen

door ICP

CSA

9u00

Philippe Hauspie

Apr. Karen

Versluys

Geen

Tijd en locatie

handmatig invullen

door ICP

Locatie: Locatie: Verloskwartier Locatie: K12 Locatie: K12F Locatie: poliklinieken Locatie: K12 B,C en D


Aankoop en

(preventief)

onderhoud

(medische)

apparatuur en

hulpmiddelen

Cliënt-/patiëntracerOngeplande

keizersnedeCliënt-/patiëntracer

consultatie en

dagopname

pijnkliniek


Jongere met

opname in

jeugdpsychiatrie

Geen

reiniging en

desinfectie van re-

usables

Cliënt-/patiëntracerPatiënten op

Intensieve Zorgen

Investeringscommissie

13u30

Chantal Haeck

Prof. Dr. Piet

Hoebeke

Verloskwartier

2B2

13u30

Dr. Griet

Vandenberghe

Anne Huygevelt

Pijnkliniek

12K12A

13u30

Prof. Dr. Jacques

Devulder

Dr. Erwin

Crombez

Kinder- en

jeugdpsychiatrie

0K12F

13u30

Dr. Eric Schoentjes

Evi Mervilde

IZ

Prof. Dr. Dominique

Benoit

Tom Vanacker

Geen

14u30

Geert Schouppe

Joke Poelman

Zorgverlener uit 1e lijn

nader te bepalenGent bevalt Geen Geen Geen

15:30

Geen Geen Geen Geen

13:30

16:00


8:30

12:00

Geestelijke gezondheidszorg

Geen

8:30

12:00

Ambulante Zorg

Medische instrumenten en apparatuur

Medische instrumenten en apparatuur Verloskundige zorg

Management van middelen

Operatieve zorg

8:30

12:00


Geen

8:30

12:00

Operatieve procedures

8:30

12:00

8:30

12:00

Verloskundige zorg

Menselijk kapitaal (HRM)

Infectiepreventie en -bestrijding

Geen

surveymanager

8:00 uur Aankomst auditoren: installeren in werkkamer auditteam (...)

PROGRAMMA AUDITBEZOEK

Menselijk kapitaal (HRM)

Ambulante Zorg


13:30

16:00

13:30

16:00




12:00 - 13:30 Lunch + overleg auditoren

Geestelijke gezondheidszorg

Geen


Geen

Kritieke zorg

Geen

13:30

16:00

13:30

15:3013:30

16:00

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


118

ZIEKENHUIS UZ Gent



woensdag 25-mei-16

Opgesteld door:


Dhr. Dekkers


8.00

Locatie:

handmatig

invullen door

adviseur

Locatie: 8K12A Locatie: Apotheek Locatie: Zijvleugel K12 Locatie: Zijvleugel K12 Locatie: OK cluster 7


Organisatie van

externe en interne

noodsituaties


Consultatie en

opname patiënt

met nierziekte


aankoop, opslag en

levering

antistollings-

medicatie

Cliënt-/patiëntracer spoedopname Cliënt-/patiëntracerPolytrauma met

miltbloedingCliënt-/patiëntracer Dagingrepen

Geen

8u30

Geert Arno

Eric Hoste

Irene Van Damme

Geert De Waele

VPE

Nefrologie/endoc/cardio

8u30

Prof. Dr. Francis

Verbeke

Lizzy Christelle

Stefaan Claus

Apotheek

-1K12

8u30

Sabrina Commeyne

Annemie Somers

Julie De Keulenaer

Sarah De

Mûelenaere

Johan

Vandenbrouck

Spoed

8u30

Prof. Dr. Peter De

Paepe

Steve D'Hoker

Radiologie/CT

8u30

Prof. Dr. Rik Achten

Rebecca Coysman

OK

8u30

Philippe Boucherie

Patrick

Vancaestekker

Geen

Tijd en locatie

handmatig invullen

door ICP

Geen

Tijd en locatie

handmatig invullen

door ICP

Geen

Tijd en locatie

handmatig invullen

door ICP

Geen

Tijd en locatie

handmatig invullen

door ICP

Geen

Tijd en locatie

handmatig invullen

door ICP

Locatie: Locatie: 3K12B Locatie:Verscheidene

locatiesLocatie: Spoed Locatie: 1K12A Locatie: P8

Geen Cliënt-/patiëntracer

Patiënt

opgenomen met

maag-darm ziekte


opslag en

toediening

Hoogrisico-

medicatie


patiënt met ontslag

naar huis en

heropname via

spoed binnen 48u


consultatie en

onderzoek van

hersenfuncties en

het zenuwstelsel

(EEG, EMG, EP,

enz…).


patiënt opgenomen

op het

Brandwondencentru

m

Geen VPE gastro-enterologie

13u30

Prof. Dr. Hans Van

Vlierberghe

Tanja Helleputte

Geen Spoed

13u30

Prof. Dr. Peter De

Paepe

Steve D'Hoker

nog te bepalenBrandwondencentrum

1P8

13u30

Prof. Dr. Stan

Monstrey

Prof. Dr. Kirsten

Colpaert

Pieter Lafaire

Geen

Tijd en locatie

handmatig invullen

door ICP

Geen Geen Geen Geen Geen

15:30Geen Geen Geen Geen Geen


Geen Medische (niet-chirurgische) zorg Medicatiebeheer De afdeling Spoedeisende Hulp Diagnostische beeldvorming Kritieke zorg

13:30

16:00

13:30

16:00

13:30

16:00

13:30

16:00

13:30

16:00


8:30

12:00

8:30

12:00

8:30

12:00

8:30

12:00

Voorbereid zijn op noodsituaties Medische (niet-chirurgische) zorg Medicatiebeheer

Fysieke omgeving Menselijk kapitaal (HRM) Geen

Geen Kritisch proces (dropdownmenu) Geen


surveymanager


8:30

12:00

De afdeling Spoedeisende Hulp Diagnostische beeldvorming Operatieve procedures

Geen Kritisch proces (dropdownmenu)

8:30

12:00Geen Kritisch proces (dropdownmenu)

Operatiekamers/het operatiekwartier





Geen Menselijk kapitaal (HRM) Kritisch proces (dropdownmenu) Geen Kritisch proces (dropdownmenu)


13:30

15:30

ZIEKENHUIS UZ Gent



donderdag 26-mei-16

Opgesteld door:


Dhr. Dekkers


8.00

Locatie:Endoscopische

eenheidLocatie: 0K2 Locatie: 1K2 Locatie: 1K7 Locatie:

prostaatkliniek

P3Locatie: K12E

Cliënt-/patiëntracerpatiënten met

endoscopieCliënt-/patiëntracer

Patiënt met

tijdelijke opname

Palliatieve

Eenheid


Dagopname

Geratrie en

medicatiebede-

ling afdelingen

Geriatrie


patiënt opgenomen

met neurologische

aandoening

Organisatorische tracerDiagnostiek

prostaatkankerCliënt-/patiëntracer

Patiënt opgenomen

voor Gastro-intestinale

Heelkunde

Endoscopische eenheid

3K12E

8u30

Prof. Dr. Hans Van

Vlierberghe

Tanja Helleputte

Palliatieve eenheid en

PST

0K2

8u30

Dr. Martine De

Laat

Heidi Hoefman

VPE Geriatrie

1K2

8u30

Prof. Dr. Nele Van

den Noortgate

Els Carrijn

1K7 revalidatie

8u30

Dr. Kristine Oostra

Dr. Katie Bouche

Guy Van De Velde

Vertegenwoordiging

oncologiecommissie

waaronder de voorzitter

8u30

Prof. Dr. Veronique

Cocquyt

Prof. Dr. Karen

Geboes

Prof. Dr. Fritz

Offner

Ingrid Waeytens

OKPhilippe Boucherie

Bart Cooreman

Prof. Dr. Piet Pattyn

Geen Geen

Tijd en locatie

handmatig

invullen door ICP

Geen

Tijd en locatie

handmatig

invullen door ICP

Geen

Tijd en locatie

handmatig invullen

door ICP

Poli Urologie

9u30

Prof. Dr. Piet

Hoebeke

Dr. Nicolaas Lumen

Nicolien Pollie

Geen

Tijd en locatie

handmatig invullen door

ICP

Locatie: Locatie: Locatie: 1B1 Locatie: Divers Locatie: RTP Locatie: Polikliniek 1

Geen Geen Gesprekken Organisatorische tracer

Toedienen

medicatie

Neonatale

Intensieve Zorg


stroom en

toegankelijkheid

van Medische en

Paramedische

patiënten

gegevens


behandeling

prostaatkanker

met radioterapie


Patiënt voor

schedelbasis

Heelkunde

Huisartsen 15u30Neonatologie

1B1

13u30

Prof. Dr.

Koenraad Smets

Geert Lingier

Geen

13u30

Bernard Fockaert

Noël Maes

Wouter De Moor

Poli Radiotherapie

Radiotherapiepark

13u30

Prof. Dr. Yolande

Lievens

Ludwig Van den

Berghe

OK13u30

Philippe Boucherie

Bart Cooreman

15:30

Vertegenwoordiging

comité

persoonsbescherming

in de werksfeer

13u30

Chantal Haeck

Leen Viaene

Geen Geen Geen Geen

13:30

15:30

13:30

16:00

13:30

16:00

13:30

16:00

13:30

16:00Geen Kritisch proces (dropdownmenu) Operatieve zorg


Geen

GeenHospicezorg, palliatieve zorg en zorg rond

het levenseinde Medische instrumenten en apparatuur Geen Diagnostische beeldvorming

13:30

16:00Geen Geen


Geen Menselijk kapitaal (HRM) Medicatiebeheer Communicatie Oncologische zorg Operatiekamers/het operatiekwartier

Geen

surveymanager



Oncologische zorg

GeenZorgverlening en besluitvorming op basis

van principesMedicatiebeheer Geen Diagnostische beeldvorming

Geen

8:30

12:00

Operatieve zorg


Operatiekamers/het operatiekwartier

8:30

12:00

8:30

12:00

8:30

12:00

8:30

12:00

8:30

12:00

Infectiepreventie en -bestrijding Hospicezorg, palliatieve zorg en zorg rond

het levenseinde Ambulante Zorg Revalidatiezorg

Geen Geen Geen




Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


119

ZIEKENHUIS UZ Gent



vrijdag 27-mei-16

Opgesteld door:


Dhr. Dekkers


8.00

Locatie:

handmatig

invullen door

adviseur

Locatie:

handmatig

invullen door

adviseur

Locatie:

handmatig

invullen door

adviseur

Locatie:

handmatig

invullen door

adviseur

Locatie:

handmatig

invullen door

adviseur

Locatie:

handmatig

invullen door

adviseur

13:30

14:45

15:30


surveymanager


8:30

12:00

12:00 - 13:30 uur Lunch + overleg auditoren

Werken aan rapportagen & voorbereiden slotpresentatie

Voorbespreking slotbijeenkomst met Directie en afvaardiging Medische Raad

Slotbijeenkomst zaal? met auditees en andere belangstellenden

Geen

8:30

12:00

8:30

12:00

8:30

12:00

8:30

12:00

Geen

8:30

12:00

Geen Geen Geen Geen

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


120

Appendix C: Slotpresentatie

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


121

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


122

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


123

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


124

Datum: 23 juni 2016

Status: definitief


125

Universitair Ziekenhuis Gent zorg/Lists... · Dit rapport geeft weer wat de bevindingen zijn van de...

Documents

Transcript of Universitair Ziekenhuis Gent zorg/Lists... · Dit rapport geeft weer wat de bevindingen zijn van de...