Unguis incarnatus: wigexcisie met fenol of andere chirurgische procedure?

Lambert Moens

Groep Anja & Ellen

18 juni 2009

De patiënt

Mevrouw A. 37 jaar, september 2008:

klachten van unguis incarnatus re

zelf: soda badjes, geen resultaat

geen tekenen van acute infectie

indicatie: wigexcisie (Zadek’s procedure)

Eind april 2009: nagel groeit weer aan, geen klachten

PICO

P : patiënt met unguis incarnatus waarvoor indicatie tot chirurgische ingreep

I : wigexcisie met fenolisatie

C : andere chirurgische technieken (Zadek’s plastie, …)

O : het voorkomen van het opnieuw aangroeien van de nagel

Zoekstrategie

Pubmed MeSH database:

zoekterm: ‘Nails, ingrown/surgery’

310 artikelen, 26 reviews

zonder subterm ‘surgery’: 510 artikelen, 38 reviews

Cochrane Library

totale zoekduur: 1,5 uur

Gekozen artikel

Surgical treatments for ingrowing toenails

Rounding C, Bloomfield S,

Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;

(2):CD001541.

Beoordeling: validiteit

Adequate vraagstelling: ja

Doel:

effectiviteit verschillende chirurgische behandelingen bij ingegroeide teennagel evalueren mbt recidief

Inclusiecriteria type studie:

RCT (quasi RCT)

vergelijking chirurgische procedure onderling of met andere behandeling

follow up ≥ 6 mnd

Beoordeling: validiteit

Patiëntencategorie:

zowel mannen als vrouwen, elke leeftijd

risicofactoren

Interventie: definitieve chirurgische verwijdering van deel

of gehele teennagel vanwege impact op weke weefsels

Beoordeling: validiteit

Adequate zoekactie: ja

Alleen RCT’s

Elektronische databanken: Medline post 1993

Embase

CENTRAL

Cochrane Skin Group’s specialist register

Referenties van elektronische artikelen

Scholen van podotherapeuten

Industrie cyrotherapie, radiowave en elektrochirugische benodigdheden

Beoordeling: validiteit

Adequate selectieprocedure artikelen: ja

2 onafhankelijke auteurs

discussie bij twijfel

quasi-randomised trials: sensitivity analysis

Beoordeling: validiteit

Adequate kwaliteitsbeoordeling: ja

Beoordeling methodologische kwaliteit, inclusie bij:

allocation concealment

intention-to-treat analysis

baseline comparability

completeness of follow up

Beoordeling: validiteit

Adequate beschrijving data extractie: ja

data van onafhankelijke auteurs getoets in vooraf opgesteld data extractie model en ingevoerd (RevMan)

toetsen aan vooraf opgestelde standaard

enige discussie, geen hulp 3de auteur

Uitkomstmaat:

primair: recidief

secundair: postoperatieve pijn, genezingstijd, infectie, tevredenheid patiënt

Beoordeling: validiteit

Beschrijving belangrijkste kenmerken oorspronkelijke

onderzoeken: ja

Beoordeling: validiteit

Beoordeling: validiteit

Adequate beschrijving klinische en statistische

heterogeniteit: ja

heterogeniteit vermoed op basis van:

klinische beoordeling

chi-square test (RevMan software)

significante heterogeniciteit: sensitivity analysis

geen verklaring: random effects model

bij homogeniteit: meta analyse

Beoordeling: validiteit

Statische pooling correct uitgevoerd: ja

alleen resultaten genoemd

odds ratio met 95 % betrouwbaarheidsinterval

Samenvattend:

voldoende valide onderzoek en toepasbaar

Beoordeling: resultaat

Risk of bias

Toewijzing

Blindering

Follow up

Primaire eindpunt: recidief

Secundaire eindpunten niet te vergelijken:

behalve binnen 1 studie: avulsie + fenolisatie ↔ avulsie

significant meer post operatieve infecties bij fenolisatie

Vaardigheid van chirurg niet in trials opgenomen

Beoordeling: resultaat

Avulsie + fenolisatie ↔ avulsie

↓ symptomatische recidief OR 0.07 (0.04 -0.12)

↑ post operatieve infectie OR 5.69 (1.93 – 16.77)

één studie, 168 deelnemers

Beoordeling: resultaat

Samenvatting resultaat:

Avulsie + fenolisatie ↔ avulsie

↓ symptomatische recidief OR 0.07 (0.04 -0,12)

↑ post operatieve infectie OR 5.69 (1.93 – 16.77)

een studie, 168 deelnemers

Avulsie + fenolisatie ↔ chirurgische procedures

↓ symptomatische recidief OR 0.44 (0.24 – 0.80)

Beoordeling: toepasbaarheid

Overeenkomst patiënten met HA praktijk

niet duidelijk omschreven in review

brede populatie, geen restricties

Interventie is haalbaar in HA setting

review: alleen chirurgen

Afwegen voor- en nadelen: gunstig

analyse secundaire uitkomstmaten niet mogelijk

Ideeën en voorkeuren patiënt

Conclusie

Wigexcisie met fenolisatie voorkeur boven andere

chirurgische procedures.

Meer onderzoek nodig:

tussen verschillende chirurgische procedures onderling

zonder fenolisatie (bv met elektrocauterisatie)

korte termijn resultaten: genezingstijd en pijn

Epiloog

expectatief beleid, recidief is tot nog toe asymptomatisch

indien toch indicatie voor opnieuw ingreep:

wigexcisie met fenol

uitleg meer kans op postoperatieve infecties

minder kans op recidief

?

Ingrowing toenails: improving treatment.

Leahy AL, Timon CI, Craig A, Stephens RB.

Department of Surgery, St. James's Hospital, Dublin, Ireland.

Sixty-six patients with ingrowing toenails were randomly assigned to one of two treatment groups and followed up for 16 to 30 months after

surgery. In group A 39 nail edges in 32 patients were treated by excision of the nail edge and chemical ablation of germinal matrix edge with 70% aqueous phenol. There were 34 patients in group B, in whom

46 nail edges and germinal matrix edges were surgically excised. In group A recurring symptoms developed in four (10%) nail edges,

necessitating further surgery, and asymptomatic spicules developed in seven (18%) nail edges. Two (4%) nails in group B required reoperation and spicules developed in 10 (22%). Both procedures were performed as outpatient surgery, relieved pain and infection, and were acceptable

to patients. At an average 2-year follow-up, both procedures yielded comparable results that were superior to those of simple avulsion.