INTERUNIVERSITAIRE OPLEIDING MASTER OF SCIENCE IN DE ZIEKENHUISFARMACIE

Universiteit Gent

Faculteit Farmaceutische Wetenschappen

Academiejaar 2013-2014

Uitwerken van verbeteracties ter optimalisatie van het

pletten van medicatie op de verpleegafdeling

Apr. Lore NACHTERGAELE

ACADEMISCHE PROMOTOR

Prof. Apr. A. Somers

PROMOTOR

Apr. C. De Sloovere

INTERUNIVERSITAIRE OPLEIDING MASTER OF SCIENCE IN DE ZIEKENHUISFARMACIE

Universiteit Gent

Faculteit Farmaceutische Wetenschappen

Academiejaar 2013-2014

Uitwerken van verbeteracties ter optimalisatie van het

pletten van medicatie op de verpleegafdeling

Apr. Lore NACHTERGAELE

ACADEMISCHE PROMOTOR

Prof. Apr. A. Somers

PROMOTOR

Apr. C. De Sloovere

AUTEURSRECHT

“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te

stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de

beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk

de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.”

27 mei 2014

Promotor Auteur

Céline De Sloovere Lore Nachtergaele

Dankwoord

Het schrijven van een masterproef is een opdracht die niet tot een goed einde kan gebracht worden

zonder de steun van anderen. Graag wil ik deze gelegenheid dan ook aangrijpen om enkele mensen te

bedanken voor hun hulp en inspiratie die heeft bijgedragen tot dit eindresultaat.

Ten eerste zou ik Apr. M. Baert willen bedanken voor het mogen realiseren van deze masterproef en

voor de mogelijkheid om een zeer boeiende stage te lopen.

Daarnaast wil ik vooral mijn promotor Apr. C. De Sloovere bedanken voor de uitstekende

begeleiding, haar kritische geest en de aangename samenwerking die mij geholpen hebben om deze

masterproef te laten groeien tot wat het is geworden.

Alle apotheker van het AZ Sint-Lucas Gent, met in het bijzonder Apr. A. De Zutter en Apr. A.

Stappaerts, verdienen een woord van dank voor de steun en motivatie op de momenten waar het

nodig was.

Ik zou ook alle verpleegkundigen van de proefafdelingen willen bedanken voor de constructieve en

aangename samenwerking in het kader van mijn masterproef.

Bedankt aan alle apotheekpersoneel voor het steeds bereid zijn om mijn, soms vele, vragen te

beantwoorden en voor het creëren van een gezellige sfeer gedurende de volledige stageperiode.

Ook mijn collega-stagiair Natascha verdient een woord van dank voor de steun en collegiale sfeer

tijdens de stage.

Uiteindelijk wil ik mijn ouders en vrienden bedanken voor de steun en het vertrouwen die ze in mij

stellen en al helemaal niet te vergeten mijn vriend Bram, wiens hulp en aanmoedigingen mij geholpen

hebben deze masterproef tot een goed einde te brengen.

SAMENVATTING

Studies hebben aangetoond dat situaties zoals het pletten van medicatie en toediening van

medicatie via sonde het risico op fouten verhogen. De verhoogde complexiteit van

medicatietoediening aan patiënten met slikproblemen of patiënten die enteraal gevoed worden mag

echter geen barrière vormen voor veilige en doeltreffende behandeling. In het eisenkader voor de

internistische patiënt dat onlangs op de website van het agentschap Zorg en Gezondheid werd

gepubliceerd, stelt dat een protocol over pletbare medicatie beschikbaar en gekend moet zijn en

nageleefd moet worden door alle betrokken medewerkers

In 2013 werd in het AZ Sint-Lucas Gent een evaluatie uitgevoerd van de medicatietoediening

aan patiënten met dysfagie en enterale voeding. De steekproef was beperkt, maar de observaties en

bevragingen toonden een duidelijke discrepantie aan tussen aanbevelingen en praktijk. Als conclusie

werden enkele adviezen geformuleerd voor mogelijke toekomstige acties. Doel van deze

masterproef was het uitvoeren van verbeteracties gebaseerd op deze adviezen.

Richtlijnen die de beschikbare wetenschappelijke evidentie vertalen naar de praktijk en ook

klinische farmacie kunnen een krachtig hulpmiddel bieden om medicatiefouten te vermijden. In

eerste instantie werd de bestaande richtlijn rond pletten van medicatie volledig herzien. De nieuwe

richtlijn bevat een stappenplan dat moet gevolgd worden indien medicatie moet toegediend worden

aan patiënten met slikproblemen of enterale voeding. Vervolgens werd een implementatieproces

opgestart. De verpleegkundigen werden opgeleid via teamvergaderingen en daarnaast werd een

klinisch platform opgericht. Doel van het klinisch platform was een aanspreekpunt te vormen voor

allerlei klinische vragen van de verpleegafdelingen, aanvankelijk voornamelijk vragen rond pletten.

Na de initiële implementatiefase werd opnieuw een evaluatie uitgevoerd van de medicatietoediening

via observatie en bevraging, waarbij afwijkingen van de richtlijn werden opgespoord.

Uit de evaluatie blijkt een positieve evolutie ten opzichte van de meting in 2013, zowel in de

kennis van de verpleegkundigen als in de verpleegkundige handelingen met betrekking tot

medicatietoediening aan deze specifieke patiëntengroepen. De bekomen resultaten tonen aan dat

we erin geslaagd zijn de afwijking tussen aanbevelingen en praktijk op heel wat vlakken sterk terug te

dringen. Hierbij moeten wel rekening worden gehouden met de bescheiden steekproefgrootte en

het feit dat de observaties niet gemaskeerd werden uitgevoerd, 2 aspecten die de resultaten

mogelijks beïnvloed hebben.

De genomen acties bleken bruikbaar in de praktijk en zullen in de toekomst verder uitgerold

worden om uiteindelijk een gestandaardiseerde werkwijze te realiseren over het volledige

ziekenhuis. Daarnaast zal regelmatige audit en feedback nodig zijn om de verpleegkundigen verder te

sensibiliseren over de correcte manier van pletten en toediening via sonde.

Lijst met gebruikte afkortingen

A.S.P.E.N. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

ADE Adverse Drug Event

ADR Adverse Drug Reaction

BCS Biofarmaceutisch Classificatie Systeem

Cmax Maximale plasmaconcentratie

DRP Drug Related Problem

FDA Food and Drug Administration

GGP Geneesmiddelengerelateerd probleem

ISMP Institute for Safe Medication Practices

ME Medication Error

NCC MERP National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

NIOSH National Institute for Occupational Safety and Health

PDCA Plan Do Check Act

SE Side Effect

SL sublinguaal

USP United States Pharmacopeia

VHB Vergunning voor het in de handel brengen

VZA Vereniging voor ziekenhuisapothekers

INHOUSTAFEL

1 INLEIDING..................................................................................................................................... 1

1.1 To plet or not to plet............................................................................................................ 1

1.1.1 Indicaties voor het pletten van medicatie ..................................................................... 1

1.1.1.1 Slikproblemen ........................................................................................................... 1

1.1.1.2 Geriatrie.................................................................................................................... 2

1.1.1.3 Enterale voeding ....................................................................................................... 2

1.1.1.4 Pediatrie ................................................................................................................... 2

1.1.2 Pletten van medicatie? Ja, maar. .................................................................................. 2

1.1.2.1 Alternatieven voor pletten ........................................................................................ 3

1.1.2.2 Probleempreparaten ................................................................................................. 4

1.2 Kwaliteit ............................................................................................................................... 7

1.2.1 Definities ...................................................................................................................... 7

1.2.2 Kwaliteit in het AZ Sint-Lucas Gent ............................................................................... 8

1.3 Medicatieveiligheid ............................................................................................................. 8

1.3.1 Medicatiefouten ........................................................................................................... 8

1.3.1.1 Definities ................................................................................................................... 8

1.3.1.2 Incidentie en ernst..................................................................................................... 9

1.3.1.3 Oorzaken ................................................................................................................ 10

1.3.1.4 Detectie .................................................................................................................. 11

1.3.1.5 Preventie ................................................................................................................. 11

1.3.2 Pletten van medicatie: situatie in het AZ Sint-Lucas Gent ........................................... 13

1.4 Improvement: how to improve ......................................................................................... 14

1.4.1 Wat willen we bereiken? ............................................................................................ 15

1.4.2 Hoe weten we of een verandering ook een verbetering is? ........................................ 15

1.4.3 Welke veranderingen kunnen we doorvoeren die zullen resulteren in verbetering? .. 15

1.4.3.1 Ontwikkelen richtlijn ............................................................................................... 15

1.4.3.2 Klinische farmacie ................................................................................................... 16

1.4.3.3 Implementatie richtlijn ............................................................................................ 16

1.4.4 Plan Do Check Act ....................................................................................................... 17

1.5 Probleemstelling en doelstelling ....................................................................................... 18

2 METHODEN ................................................................................................................................ 19

2.1 Doel van de studie ............................................................................................................. 19

2.2 Setting ................................................................................................................................ 19

2.3 Actiepunten ....................................................................................................................... 20

2.3.1 Algemeen ................................................................................................................... 20

2.3.2 Herschrijven van de richtlijn ....................................................................................... 20

2.3.3 Ontwikkelen klinisch platform .................................................................................... 20

2.3.4 Implementatie van de richtlijn .................................................................................... 21

2.3.4.1 Feedback en opleiding............................................................................................. 21

2.3.4.2 Distributie van educatief materiaal ......................................................................... 22

2.3.4.3 Ondersteuning door de ziekenhuisapotheek ........................................................... 22

2.4 Evaluatie ............................................................................................................................ 22

2.4.1 Bevraging .................................................................................................................... 23

2.4.2 Observatie .................................................................................................................. 23

2.5 Verwerking van de resultaten ........................................................................................... 23

3 RESULTATEN .............................................................................................................................. 25

3.1 Vernieuwde procedure pletten van medicatie op de verpleegafdeling ............................ 25

3.2 Implementatie ................................................................................................................... 25

3.3 Klinisch platform ................................................................................................................ 25

3.4 Bevraging ........................................................................................................................... 26

3.4.1 Het doel van de verschillende specifieke preparaten .................................................. 26

3.4.1.1 Afkortingen voor medicatie met een verlengde werking ......................................... 26

3.4.1.2 Wat is een sublinguale tablet? ................................................................................ 28

3.4.1.3 Welke formulatie is het meest geschikt om toe te dienen via sonde? ..................... 28

3.4.1.4 Kennis van pletbaarheid van geneesmiddelen......................................................... 29

3.4.2 Pletten of dispergeren van medicatie: welke overwegingen dienen te worden

gemaakt, welke informatiebronnen kunnen worden geraadpleegd ........................................... 29

3.4.2.1 Raadplegen van informatiebronnen bij twijfel ........................................................ 29

3.4.2.2 Overwegingen bij toediening van vaste vormen via sonde ...................................... 30

3.4.3 Correcte manier van pletten en toedienen ................................................................. 31

3.4.3.1 Voorzorgsmaatregelen bij het pletten van potentieel toxische stoffen .................... 31

3.4.3.2 Wanneer meerdere geneesmiddelen moeten worden toegediend … ....................... 31

3.4.3.3 Wanneer en hoe wordt de tabletcrusher gereinigd? ............................................... 32

3.4.3.4 Op welke manier wordt de sonde gespoeld bij medicatietoediening? ..................... 32

3.5 Observatie ......................................................................................................................... 33

3.5.1 Proefpersonen ............................................................................................................ 33

3.5.2 Geneesmiddelen ......................................................................................................... 34

3.5.3 Voorbereiding ............................................................................................................. 34

3.5.4 Voorbereiden van het geneesmiddel .......................................................................... 34

3.5.5 Medicatietoediening via sonde ................................................................................... 35

3.5.6 Wanneer en hoe wordt de tabletcrusher gereinigd .................................................... 37

3.5.7 Vergelijking resultaten met nulmeting ........................................................................ 37

4 DISCUSSIE ................................................................................................................................... 41

4.1 Analyse van de bekomen resultaten – vergelijking met nulmeting .................................. 41

4.1.1 Pletten van medicatie ................................................................................................. 41

4.1.2 Toediening van geneesmiddelen via sonde................................................................. 45

4.1.3 Vermijden van cross-contaminatie ............................................................................. 46

4.1.4 Besluit van de resultaten ............................................................................................ 47

4.2 Uitwerking klinisch platform ............................................................................................. 47

4.3 Beperkingen van het onderzoek ........................................................................................ 48

4.3.1 Steekproef .................................................................................................................. 48

4.3.2 Gebruikte methoden .................................................................................................. 48

4.3.2.1 Evaluatie ................................................................................................................. 48

4.4 Aanbevelingen naar de toekomst toe ............................................................................... 49

4.4.1 Verdere implementatie............................................................................................... 49

4.4.2 Multidisciplinair team ................................................................................................. 49

4.4.3 IV- PO misconnectie .................................................................................................... 50

4.4.4 Klinische farmacie ....................................................................................................... 50

4.4.5 Elektronisch Medisch Voorschrift ............................................................................... 51

4.4.6 Eisenkader internistische patiënt ................................................................................ 51

5 CONCLUSIE ................................................................................................................................. 52

6 BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................. 53

7 BIJLAGEN .................................................................................................................................... 57

INLEIDING

1

1 INLEIDING Een veilige en doeltreffende behandeling is een basisrecht voor elke patiënt. Ook de

ziekenhuisapotheker speelt een belangrijke rol in het garanderen hiervan. Bij patiënten die enteraal

gevoed worden of patiënten met slikproblemen wordt deze zorgvuldige farmacotherapie soms

bemoeilijkt. Situaties zoals het pletten van medicatie en toediening van medicatie via sonde

verhogen namelijk het risico op fouten. Bovendien is er vaak een gebrek aan gepaste formuleringen

voor deze patiëntengroepen. De verhoogde complexiteit van medicatietoediening aan deze

patiënten mag echter de garantie op een veilige en doeltreffende behandeling niet verhinderen.

1.1 TO PLET OR NOT TO PLET

1.1.1 Indicaties voor het pletten van medicatie

1.1.1.1 Slikproblemen

Slikstoornissen of dysfagie vormen een veel voorkomend probleem. Het is echter niet

eenvoudig om een beeld te krijgen van de prevalentie, aangezien heel wat patiënten hun

symptomen niet erkennen (Bloem, et al., 1990). Naar schatting zou 35-68% van de oudere populatie

in meer of mindere mate moeite ondervinden met slikken (Lindgren & Janzon, 1991; Steele, et al.,

1997). Dit is niet alleen van belang bij de inname van voedsel en vloeistoffen maar doet ook

problemen ontstaan bij de inname van medicatie (Kelly, D'Cruz, & Wright, 2009; Carnaby-Mann &

Crary, 2005). Een bevraging, uitgevoerd door apothekers bij zestigplussers, toonde aan dat

verrassend veel patiënten niet in staat zijn om tabletten of capsules in te slikken. Bijna 60% van de

bevraagde patiënten gaf aan moeite te hebben met het slikken van tabletten of capsules en 68% ging

over tot het openen van capsules of pletten van tabletten om de medicatie te kunnen innemen

(Strachan & Greener, 2005). Daarnaast blijkt therapietrouw nog steeds een belangrijk probleem.

Wanneer patiënten echter moeite ondervinden bij het innemen van hun medicijnen zal dit de

therapietrouw nog extra negatief beïnvloeden. Het gevolg kan zijn dat de behandeling niet resulteert

in een controle van de ziekte of symptomen, wat belangrijke kosten meebrengt zowel voor de

patiënt als de gezondheidszorg. Door de steeds ouder wordende populatie, die in het Verenigd

Koninkrijk naar schatting verantwoordelijk is voor 1/3 van de voorgeschreven medicatie, vormt

dysfagie een steeds toenemend probleem (Kelly, D'Cruz, & Wright, 2009).

Dysfagie wordt soms beschouwd als een onvermijdelijk ouderdomsverschijnsel maar

slikstoornissen kunnen voorkomen op elke leeftijd en kunnen zowel tijdelijk als langdurig zijn.

Dikwijls zien we dat dysfagie gerelateerd is aan een onderliggende medische of fysieke aandoening

maar ook patiënten met bepaalde psychologische of psychiatrische condities kunnen slikproblemen

vertonen (Vaiman, Shoval, & Gavriel, 2008). Slikken is voor patiënten met dysfagie een risicovolle

actie. Slikproblemen kunnen ernstige gevolgen hebben zoals aspiratie, obstructie van de bovenste

INLEIDING

2

luchtwegen, ondervoeding, uitdroging en mortaliteit. Om te verzekeren dat toediening van orale

medicatie veilig verloopt, moet er daarom steeds gekozen worden voor een gepaste doseringsvorm

(Jackson L. , et al., 2008).

1.1.1.2 Geriatrie

In de geriatrische setting zien we dat medicatie dikwijls geplet wordt, echter niet enkel

omwille van slikproblemen. Indien oudere patiënten weigeren hun medicatie in te nemen, wordt

deze door het verzorgend personeel dikwijls geplet en gemengd met voeding om op die manier toch

toediening te verzekeren (Stubbs, Haw, & Dickens, 2008).

1.1.1.3 Enterale voeding

Wanneer een patiënt gedurende langere tijd niet in staat is om via orale weg gevoed te

worden, kan een alternatief noodzakelijk zijn. Bij patiënten met een functionele gastro-intestinale

tractus wordt om verschillende redenen de voorkeur gegeven aan enterale voeding (Williams, 2008).

Door de verhoogde bewustwording van het belang van een adequate voeding is het gebruik van

enterale voedingssondes sterk toegenomen. Patiënten met enterale voeding zijn dikwijls niet in staat

om vaste geneesmiddelenvormen in te nemen. Bij deze patiënten is de voedingssonde dikwijls de

enige mogelijke weg langs waar medicatie kan worden toegediend (White & Bradnam, 2007). Het

toedienen van medicatie via sonde vraagt echter wel verhoogde aandacht voor correcte toediening,

zoniet is het mogelijk dat de sonde verstopt raakt, dat geneesmiddelen hun effectiviteit verliezen of

juist toxische effecten veroorzaken, enzovoort (Williams, 2008).

1.1.1.4 Pediatrie

Door een gebrek aan aangepaste pediatrische formuleringen zien we ook in deze setting het

voorkomen van ongepast pletten (VZA, 2013).

1.1.2 Pletten van medicatie? Ja, maar.

In een ziekenhuis worden we geconfronteerd met verschillende patiëntengroepen die niet

goed in staat zijn orale medicatie in te nemen. Het toedienen van medicatie aan deze patiënten

vormt een uitdaging om verschillende redenen. Door het toenemend aantal en de verhoogde

complexiteit van beschikbare geneesmiddelenvormen staan artsen voor een moeilijke uitdaging in de

zoektocht naar een gepaste geneesmiddelenformulatie. Ook voor verpleegkundigen is het niet altijd

even gemakkelijk correcte geneesmiddelentoediening aan dergelijke patiënten te realiseren. Dikwijls

zijn de voorschriften niet aangepast en in dergelijke situaties wordt vaak overgegaan tot pletten of

worden geneesmiddelen gemengd met voedsel om toch medicatietoediening mogelijk te maken

(Kelly & Wright, 2010).

Bij het pletten van medicatie moet ook rekening gehouden worden met mogelijke legale

consequenties. Het toekennen van een vergunning voor het in de handel brengen (VHB) gebeurt in

INLEIDING

3

ons land aan een geneesmiddel in een welbepaalde farmaceutische vorm, dus niet aan de actieve

bestanddelen die het bevat. (Deschutter, 2011) Hierbij gaat men ervan uit dat het geneesmiddel door

de patiënt zal worden ingenomen in de vorm waarin het werd geproduceerd en via de route die

werd onderzocht (Kelly, D'Cruz, & Wright, 2009). Wanneer de toedieningsvorm gewijzigd wordt door

pletten wordt dit beschouwd als ‘unlicensed use’ en vervalt de verantwoordelijkheid van de

vergunninghouder indien nevenwerkingen of schade optreden (James, 2004).

1.1.2.1 Alternatieven voor pletten

Het pletten van medicatie is een wijdverspreide actie maar is allerminst zonder gevaar.

Vooraleer tot pletten over te gaan is het dan ook belangrijk om de mogelijke consequenties te

overwegen. Niet alleen kan de wijze van toediening bepalend zijn voor het feit of de patiënt al dan

niet een therapeutisch effect ondervindt, daarnaast kan de toedieningswijze ook gerelateerd zijn met

het optreden van ongewenste effecten (James, 2004). De manipulatie van een toedieningsvorm kan

een wijziging geven van absorptiekarakteristieken of stabiliteit, en daaruit volgend een mogelijk falen

in het bereiken van de werkingsplaats. Bovendien kan pletten ook risico inhouden voor de

gezondheidswerker (Royal Pharmaceutical Society, 2011). Om de risico’s verbonden aan het

ongepast pletten van medicatie te reduceren, kunnen verschillende strategieën worden toegepast.

Als gouden regel wordt gehanteerd dat pletten van medicatie zoveel mogelijk moet vermeden

worden (Wilhelm, 2005).

1.1.2.1.1 Medicatiereview

Vooraleer over te gaan tot pletten van medicatie en toediening via sonde moet het

medicatieschema van de patiënt onderworpen worden aan een evaluatie. Samen met de arts kan de

noodzaak van de therapie bekeken worden. Orale medicatie die niet dringend nodig is (vb.

hormonale substitutie) of die zonder probleem kortstondig kan onderbroken worden (vb.

hypolipemiërende behandeling met statines) wordt best tijdelijk gestopt, tot de patiënt zijn

medicatie opnieuw via orale weg kan innemen (Williams, 2008).

1.1.2.1.2 Alternatieve toedieningsroute

Voor de medicatie die toch noodzakelijk blijkt kan men een alternatieve toedieningsroute

overwegen. Voorbeelden hiervan zijn transdermale, rectale, buccale, sublinguale of parenterale

geneesmiddelen. Dergelijke preparaten zijn echter vaak niet beschikbaar en ook niet altijd geschikt.

Zo kan toediening via rectale weg een oplossing bieden op korte termijn maar is dit minder geschikt

voor chronische therapie. De sublinguale of buccale route kunnen problemen geven indien de

patiënt klachten ondervindt als een droge mond, letsels in de mond, speekselvloed of braken (Kelly,

D'Cruz, & Wright, 2009; Williams, 2008; Wyman, 2008; White & Bradnam, 2007).

INLEIDING

4

1.1.2.1.3 Farmacotherapeutisch alternatief

In heel wat gevallen heeft de patiënt zijn medicatie nodig en is een alternatieve route niet

beschikbaar. Een derde mogelijkheid ligt dan in het vervangen van het geneesmiddel door een

alternatief met gelijkaardige farmacotherapeutische eigenschappen, dat eventueel wel bestaat in

een andere toedieningsvorm. Als voorbeeld wordt het vervangen van morfine via orale weg door

fentanyl pleisters aangehaald. Indien de toedieningsroute wordt gewijzigd, en zeker indien

overgeschakeld wordt naar een ander actief bestanddeel, is een correcte aanpassing van dosering

en/of toedieningsfrequentie echter wel noodzakelijk om een equivalent effect te verkrijgen

(Williams, 2008; Beckwith, Feddema, Barton, & Graves, 2004).

1.1.2.1.4 Vloeibaar oraal alternatief

Indien de hierboven aangehaalde opties niet tot de mogelijkheden behoren, moeten nog

enkele grondige overwegingen gemaakt worden vooraleer over te gaan tot pletten. In de

meerderheid van de gevallen wordt de voorkeur gegeven aan vloeibare toedieningsvormen. Dit geldt

zeker indien toegediend moet worden via de sonde, om de waarschijnlijkheid van sondeverstopping

te verminderen (Beckwith, Feddema, Barton, & Graves, 2004; Wyman, 2008; Williams, 2008;

Bowman, 2007; Jonkers, 2013). Patiënten met dysfagie kunnen echter soms ook problemen

ondervinden met het slikken van vloeistoffen (Cornish, 2005).

Ook indien men kiest voor een vloeibare vorm moet rekening gehouden worden met enkele

aandachtspunten om ongewenste effecten te vermijden. Van de verschillende vloeibare formulaties

zijn oplossingen en elixirs beter geschikt voor sondetoediening dan suspensies en siropen. Suspensies

bevatten namelijk onopgeloste deeltjes die sondeverstopping kunnen veroorzaken. De nadelen van

siropen zijn enerzijds de viscositeit die een probleem kan geven en anderzijds de vaak grote

hoeveelheden sorbitol die ze bevatten en het laxerend effect dat hiermee wordt geassocieerd

(Bowman, 2007; Jonkers, 2013). Ook de hoge osmolaliteit van vloeistoffen kan gerelateerd worden

aan het optreden van gastro-intestinale bijwerkingen, zeker indien een patiënt meerdere vloeibare

vormen toegediend krijgt kan een cumulatief effect problemen veroorzaken. Dergelijke

nevenwerkingen kunnen verminderd worden door verdunnen met water voor toediening. Bovendien

kan de apotheker een belangrijke rol spelen in het identificeren van de oorzaak van gastro-intestinale

bijwerkingen. Vaak wordt de oorzaak hiervan onterecht toegeschreven aan de enterale voeding maar

zijn de problemen eenvoudig op te lossen door evaluatie van osmolaliteit en sorbitolgehalte zodat

kan gekozen worden voor alternatieven die beter geschikt zijn (Williams, 2008).

1.1.2.2 Probleempreparaten

Geneesmiddelenformulaties worden steeds geavanceerder. Door specifieke formulatie kan

een geneesmiddel aangepast worden voor toediening aan bepaalde patiëntengroepen, er is

INLEIDING

5

vertraagde of gereguleerde vrijstelling mogelijk, verbetering van de biologische beschikbaarheid,

enzovoort.

Preparaat Pletbaar? Opmerkingen

Gereguleerde afgifte

Vb. Coruno®, Depakine

Chrono®, Adalat OROS®,

Selozok®

NEE

Vervangen door een preparaat met normale

vrijstelling, gecombineerd met een aanpassing van

dosis en/of toedieningsfrequentie

Omhulde preparaten:

1) Bescherming product

Vb Pantomed®

2) Bescherming gastro-

intestinale tractus

Vb Voltaren®

NEE

Enkel pletten indien de patiënt een duodenum- of

jejunumsonde heeft. Overschakelene naar een

alternatief indien mogelijk vb. Pantomed®

vervangen door Nexiam® (suspendeerbaar in

water)

Sublinguale preparaten

Vb. Temgesic SL®

NEE

Opgelet: Motilium Instant®, Remergon Soltab®,

Temesta Expidet®, … zijn GEEN sublinguale

preparaten!

Antibiotica, antivirale

middelen

Vb. Flagyl®, Tavanic®

JA

Ter bescherming van de bereider moeten steeds

handschoenen en een mondmasker gedragen

worden bij het voor toediening gereed maken.

Hormonale middelen,

Immunomodulatoren

Vb. Advagraf®, Neoral

Sandimmun®

JA

Ter bescherming van de bereider moeten steeds

handschoenen en een mondmasker gedragen

worden bij het voor toediening gereed maken.

Cytostatica

Vb. Alkeran®, Arimidex®

NEE

Pletten mag enkel gebeuren in een biohazardkast.

Dit is een apotheekbereiding!

TABEL 1.1 Probleempreparaten

Een overzicht van de voornaamste probleempreparaten is voorgesteld in TABEL 1.1. Indien correct

gebruikt kunnen dergelijke formulaties, bedoeld om de efficaciteit van het actief bestanddeel te

verbeteren, een belangrijk voordeel betekenen voor de patiënt. Helaas is het omgekeerde ook waar

en kan ongepast gebruik erg risicovol zijn (Lesar, 2002; Cornish, 2005).

INLEIDING

6

1.1.2.2.1 Preparaten met gereguleerde vrijstelling

Preparaten met gecontroleerde vrijgave bevatten dikwijls het equivalent van 2 à 3 dosissen

en geven hun actief bestanddeel geleidelijk af. Dit maakt het mogelijk om minder frequent te

doseren wat de therapietrouw bevordert en bovendien minder schommelingen geeft in

plasmaspiegels. Bijkomend voordeel is dat er minder nevenwerkingen zijn omdat piekconcentraties

in het bloed worden vermeden. Dergelijke preparaten mogen dus nooit worden geplet, gebeurt dit

toch dan wordt het vertraagde vrijstellingssysteem vernietigd wat aanleiding geeft tot dose-dumping.

De werkingsduur verkort en hoge piekspiegels in het plasma geven een gevaar voor ongewenste

effecten (Deryckere, 2013).

1.1.2.2.2 Omhulde preparaten

Geneesmiddelen kunnen om verschillende redenen omhuld worden met een

maagsapresistente coating. Enerzijds kan dit gebeuren om te vermijden dat een geneesmiddel dat

irriterend is voor slokdarm of maag, schade veroorzaakt. Anderzijds kan het geneesmiddel ook

omhuld worden om te vermijden dat het afgebroken wordt door de verteringssappen in de maag

(Deryckere, 2013).

1.1.2.2.3 Sublinguale preparaten

Sublinguale preparaten zijn bedoeld om opgenomen te worden via het slijmvlies van de

mond. Op die manier wordt first-pass afbraak van het geneesmiddel in de lever vermeden. Als

dergelijke geneesmiddelen gewoon langs orale weg worden toegediend treedt een belangrijke

afbraak op in de lever. De patiënt krijgt minder actief bestanddeel binnen wat dus kan resulteren in

een verminderd therapeutisch effect.

1.1.2.2.4 Potentieel toxische stoffen

Indien potentieel toxische stoffen voor toediening moeten worden gereed gemaakt, wordt

aangeraden om steeds handschoenen en een mondmasker te dragen om blootstelling tot een

minimum te beperken. Bij het pletten van medicatie kan namelijk een aerosol ontstaan die,

afhankelijk van het type geneesmiddel, aanleiding kan geven tot verschillende ongewenste effecten.

Bij het pletten van antibiotica en antivirale middelen kan het inademen van partikels aanleiding

geven tot allergie of sensitisatie. Voor cytotoxische en mutagene stoffen wordt aangeraden om te

pletten in een biohazardkast, dit gebeurt dus nooit op de verpleegadeling maar in de apotheek (VZA,

2013).

1.1.2.2.5 Wetgeving

Naast deze zogenaamde probleempreparaten is waakzaamheid echter ook geboden bij

andere tabletformuleringen. Zoals al eerder aangehaald wordt een VHB toegekend aan een

geneesmiddel in een welbepaalde vorm en niet aan de actieve bestanddelen. Tijdens de

INLEIDING

7

geneesmiddelenontwikkeling wordt het farmacokinetisch profiel van het geneesmiddel gekoppeld

aan de effectiviteit, we spreken van de zogenaamde dose-finding. Enkel indien het farmacokinetisch

profiel van een nieuw preparaat en dat waarvan de effectiviteit werd aangetoond identiek zijn,

kunnen we spreken van een bio-equivalent geneesmiddel. Bekijken we het voorbeeld van

carbamazepine, een stof met een nauwe therapeutisch-toxische marge. Het verpulveren van

carbamzepinetabletten kan de dissolutiekarakteristieken uitgesproken wijzigen. We krijgen dus een

bio-inequivalent product waarvan toediening directe klinische gevolgen kan geven aangezien

bijwerkingen direct gerelateerd zijn aan de maximale plasmaconcentratie (Cmax) (Vromans, 2011).

Als apotheker dragen wij een belangrijke verantwoordelijkheid in het begeleiden van

verpleegkundigen bij de toediening van geneesmiddelen. Het is niet zo dat pletten van

geneesmiddelen nooit toegestaan is, zo kunnen paracetamoltabletten zonder problemen vermalen

worden. Om te bepalen welke formulatiewijzigingen kritisch zijn kunnen we ons baseren op de

leidraad van Gleiter et al. (1998). Hierin wordt aangeraden op te passen met pletten indien het een

stof met een nauwe therapeutisch-toxische marge betreft. Bovendien worden ook stoffen, gebruikt

in bepaalde specifieke indicatiegebieden, als kritisch gekenmerkt. Het betreft hier onder meer

antibiotica en hormonen maar ook antidiabetica, anti-epileptica, cytostatica, enzovoort. Voor alle

overige stoffen wordt rekening gehouden met de fysisch-chemische eigenschappen van het actief

bestanddeel. Deze worden weerspiegeld in het zogenaamde Biofarmaceutisch Classificatie Systeem

(BCS). Op basis van oplosbaarheid en permeabiliteit worden geneesmiddelen in verschillende klassen

ingedeeld. Voor stoffen van klasse I, zoals paracetamol, die sowieso goed oplossen zal een wijziging

in dissolutie van weinig relevantie zijn maar voor bestanddelen met een andere classificatie moet

voorzichtigheid aan de dag gelegd worden bij pletten. Voor deze geneesmiddelen geldt namelijk dat

ook de formulering in belangrijke mate bijdraagt tot de beschikbaarheid waardoor een wijziging van

het preparaat indien mogelijk moet vermeden worden (Vromans, 2011).

1.2 KWALITEIT

1.2.1 Definities

De aandacht voor kwaliteit in de gezondheidszorg is de laatste jaren steeds toegenomen. Het

begrip kwaliteit werd reeds op vele verschillende manieren gedefinieerd, maar de definitie van

Donabedian wordt het meest toegepast in de gezondheidszorg. Donabedian stelt dat de mate waarin

de feitelijk verleende zorg overeenstemt met vooraf gestelde eisen of criteria, bepalend is voor

kwaliteit. De kern van een definitie van kwaliteit ligt in het evenwicht tussen gezondheidsvoordeel en

schade. Bovendien moet zorg doeltreffend en doelmatig zijn en gericht op de patiënt (De Bekker,

Borgesius, Eliens, Van der Kooij, & Schouten, 2001; Ransom, Joshi, Nash, & Ransom, 2008). Om het

gewenste kwaliteitsniveau te bereiken of onderhouden wordt aan kwaliteitszorg gedaan. Dit houdt in

INLEIDING

8

dat er continu aandacht is voor evaluatie en verbetering. (D'hondt, De Schepper, De Smet, Van de

Putte, & Coussens, 2007)

1.2.2 Kwaliteit in het AZ Sint-Lucas Gent

In het AZ Sint Lucas wordt veel aandacht besteed aan kwaliteit en hoe deze continu kan

verbeterd worden. Het bestaande kwaliteitssysteem is gebaseerd op 3 pijlers:

Zo doen we het: Duidelijke afspraken en werkwijzen onder de vorm van infobundels,

procedures, en instructiekaarten als houvast om betrouwbare zorg te bieden.

Doen we het zo? Informatie verzamelen, evalueren, rapporteren wat goed gaat en

wat beter kan.

Zo doen we het beter: Uit de rapporten kunnen conclusies, acties en

verbeterprojecten worden afgeleid. Ze vormen dus het startpunt van een leer- en

implementatieproces. (Maes & Vandamme, 2013)

1.3 MEDICATIEVEILIGHEID

1.3.1 Medicatiefouten

1.3.1.1 Definities

In elk van de schakels van het medicatiecircuit kunnen zich incidenten voordoen. De term

incident is samenvattend voor verschillende mogelijke geneesmiddelengerelateerde problemen

(GGP) of Drug Related Problems (DRP). DRP’s worden gedefinieerd als de omstandigheden betrokken

bij de geneesmiddelentherapie die (potentieel) verhinderen dat een optimale outcome wordt bereikt

voor de patiënt (van den Bemt, Egberts, de Jong-van den Berg, & Brouwers, 2000). Aan de hand van

FIGUUR 1.1 kunnen we visualiseren wat de relatie is van de verschillende begrippen tot elkaar.

FIGUUR 1.1: Situering van de verschillende DRP’s (Kaushal & Bates, 2002). Medicatiefouten zijn

alle mogelijke vergissingen die zich kunnen voordoen in het medicatieproces, slechts in een

beperkt aantal gevallen resulteert dit ook in een ADE.

INLEIDING

9

Adverse Drug Events (ADE) zijn ongewenste voorvallen die optreden tijdens of volgend op

een behandeling met een bepaald geneesmiddel, maar die niet noodzakelijk verband houden met

het geneesmiddel. Een Adverse Drug Reaction (ADR) is elk schadelijk of ongewenst effect dat zich

voordoet bij gebruik van een geneesmiddel in normale therapeutische dosering, dit wordt dus

beschouwd als een klassieke bijwerking van een geneesmiddel. Indien we echter volledig correct zijn

moeten we nog de term side effect (SE) vermelden. Dit is elk onbedoeld effect dat zich voordoet bij

gebruik van een geneesmiddel in normale therapeutische dosering en is dus in tegenstelling tot een

ADR niet noodzakelijk schadelijk. Als een fout aan de basis ligt van het probleem spreken we van een

Medication Error (ME) (Steurbaut, 2013; Collier, 2013). De National Coordinating Council for

Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) stelt volgende definitie van een

medicatiefout voor:

"Een medicatiefout is elke vermijdbare gebeurtenis die kan leiden tot onaangepast

medicatiegebruik of letsels voor de patiënt …" (About Medication Errors, 2013)

Medicatiefouten zijn dus vergissingen die zich kunnen voordoen in de verschillende stappen van het

medicatiedistributieproces en die mogelijk resulteren in morbiditeit en mortaliteit voor de patiënt,

een toename van de kost door verlenging van de hospitalisatieduur en bovendien ook een

verminderd vertrouwen van de patiënt in de gezondheidszorg (Collier, 2013).

ADE’s kunnen nog verder opgesplitst worden in verschillende categorieën. Potentiële ADE’s

zijn medicatiefouten die schade kunnen veroorzaken maar dit niet gedaan hebben, bijvoorbeeld

omdat ze tijdig werden onderschept. Indien een ADE zich voordoet en het gevolg is van een fout in

het medicatieproces dan was deze vermijdbaar, indien er geen fouten gemaakt zijn spreken we van

een niet-vermijdbaar ADE. Dit kan verduidelijkt worden aan de hand van volgend voorbeeld: indien

een patiënt allergisch reageert op medicatie waarvoor voorheen geen allergie gekend was, kunnen

we dit classificeren als een niet-vermijdbaar ADE. Indien echter gekend was dat de patiënt allergisch

was en de medicatie toch werd toegediend dan is dit een vermijdbaar ADE en dus een medicatiefout

(Morimoto, Gandhi, Seger, Hsieh, & Bates, 2004).

1.3.1.2 Incidentie en ernst

Medische fouten en de daaruit resulterende letsels vormen een groot probleem. Al in 1984

toonde de Harvard Medical Practice Study aan dat 3.7% van de gehospitaliseerde patiënten een

iatrogene schade opliep tijdens hun verblijf. In het merendeel van de gevallen (19.4%) was deze

schade gerelateerd aan medicatie, gevold door wondinfecties, operatieve complicaties en foutieve

diagnose. In 3% van de gevallen was het gevolg een permanente invaliditeit en in 14% was het

resultaat de dood. Bovendien werd aangetoond dat 69% van al deze schadegevallen vermijdbaar

INLEIDING

10

waren (Kaushal & Bates, 2002). Met de publicatie van het rapport ‘To Err is Human’ in 1999 door het

Institute of Medicine kwam aan het licht dat medicatiefouten een dagelijks risico vormen in de

Amerikaanse gezondheidszorg. In dit rapport werd aangetoond dat jaarlijks 44.000 tot 98.000

mensen in ziekenhuizen overlijden door vermijdbare medische fouten. Dit plaatst medicatiefouten

op de achtste plaats in de lijst van belangrijkste doodsoorzaken in de Verenigde Staten, vóór

verkeersongevallen en borstkanker. Dit rapport vestigde de aandacht van het grote publiek op de

prevalentie, de gevolgen en de enorme kost van medicatiefouten in ziekenhuizen. Vleugels vat

samen dat er bij 5 à 10% van de ziekenhuisopnames iets mis gaat en dat dit in 5 à 10% van de

gevallen ook ernstige gevolgen heeft. Deze getallen blijken ook voor België van toepassing (Vleugels,

2002).

Voor patiënten met dysfagie of sondevoeding kan een geneesmiddelentherapie extra

risicovol zijn. Toediening van medicatie aan deze patiëntengroepen is een complex gegeven maar dit

mag de veiligheid en effectiviteit van de therapie niet beïnvloeden. Zowel het niet aanpassen van een

doseringsvorm als het ongepast wijzigen van een formulering, hieronder verstaan we bijvoorbeeld

het pletten van een tablet die niet mag geplet worden, houden een risico in voor de patiënt en

kunnen resulteren in ongewenste geneesmiddeleneffecten (Jackson, et al., 2008). Een studie in 4

Engelse ziekenhuizen wees uit dat patiënten met slikproblemen een sterk verhoogd risico hebben op

fouten bij medicatietoediening en bovendien neemt dit risico nog toe indien de patiënt

sondevoeding krijgt. Het ging hierbij voornamelijk om toediening van ongeschikte formulaties. Acht

patiënten kauwden op een preparaat met vertraagde vrijstelling en in 24 gevallen werd geplet waar

een vloeibaar alternatief of dispergeren in water mogelijk was. Ook een verkeerde bereiding van

geneesmiddelen werd geobserveerd, onder meer 2 gevallen van incorrect breken van een tablet, 34

gevallen waar de sonde niet werd gespoeld voor of na toediening en 26 gevallen waar meerdere

geneesmiddelen tegelijk werden geplet (Kelly, Wright, & Wood, 2012).

1.3.1.3 Oorzaken

Medicatiefouten kunnen zich voordoen op elk niveau van het geneesmiddelenproces,

namelijk het voorschrijven, de aflevering, bereiding, toediening en inname door de patiënt. Op basis

hiervan verdelen van den Bemt et al. (2005) medicatiefouten in 4 categorieën, meer bepaald

voorschrijffouten, foutieve transcriptie of interpretatie, afleveringsfouten en een verkeerde

toediening. De laatste drie categorieën kunnen samengevat worden onder één noemer:

distributiefouten.

In de loop van de jaren negentig ontwikkelde James Reason een algemene foutentheorie die

weergeeft hoe fouten kunnen ontstaan. Een combinatie van latente risico’s, fouttriggers en actieve

vergissingen kan uiteindelijk aanleiding geven tot een incident. Vergissen is menselijk en een

INLEIDING

11

combinatie van systeemfalen met error-producing conditions zal dan ook vroeg of laat leiden tot

fouten. Een incident is dus eigenlijk de resultante van verschillende barrières die gepasseerd worden.

In een organisatie waar sluimerende zwaktes aanwezig zijn, hierbij denken we aan het ontbreken van

protocols, onvoldoende gekwalificeerd personeel, samengevat: systeemfalen, zullen bepaalde

triggers zoals een hoge werkdruk, look-a-likes en sound-a-likes, taalbarrières, … leiden tot incidenten

indien ook de ingebouwde barrières zoals dubbel-check door een collega, falen (VZA, 2010; Vleugels,

2002; van den Bemt, Egberts, de Jong-van den Berg, & Brouwers, 2000).

1.3.1.4 Detectie

Directe observatie is één van de mogelijke methoden voor het actief opsporen van

medicatiefouten. Deze methode die al in 1962 werd beschreven door Barker en McConnell bestaat

uit een, bij voorkeur gemaskeerde, observatie van het klaarzetten en toedienen van medicatie,

gevolgd door een vergelijking met de intentionele medische opdracht. Deze methode is zeer geschikt

voor het detecteren van medicatiefouten, voornamelijk toedieningsfouten, en is daarenboven niet

afhankelijk van de wil om te rapporteren (Collier, 2013).

Uit literatuurgegevens blijkt dat directe observatie in vergelijking met andere methoden,

zoals analyse van medische dossiers (chart review) en zelfrapportering, zowel op vlak van efficiëntie

als accuraatheid betere resultaten geeft (Barker & McConnell, 1962; Shannon & De Muth, 1987). Zo

werd in een studie uit 2002 door directe observatie een foutenpercentage van 11.7% gedetecteerd,

in vergelijking met 0.7% door chart review. De drie onderzochte methoden in deze studie bleken

allen geschikt voor de detectie van sommige fouten maar het aantal fouten gedetecteerd via directe

observatie benaderde de ware frequentie het dichtst (Flynn, Barker, Pepper, Bates, & Mikeal,

2002).Het nadeel van deze techniek ligt in het feit dat deze duur en tijdrovend is. Een mogelijke

oplossing voor dit probleem is een combinatie van de observatiemethode met bevraging. Hierdoor

kan op korte tijd veel informatie verzameld worden en bovendien kunnen op deze manier zaken die

niet kunnen geobserveerd worden achterhaald worden. De mogelijkheid bestaat dat

verpleegkundigen hun gedrag zouden aanpassen tijdens observatie indien ze op de hoogte zijn van

het doel van het onderzoek. Dit zogenaamde ‘Hawthorne effect’ kan echter sterk verminderd

worden door een gemaskeerde observatie (Berdot, et al., 2012).

1.3.1.5 Preventie

Het geneesmiddelenproces in een ziekenhuis is zeer complex, zowel omwille van het hoge

aantal geneesmiddelen dat gebruikt wordt, de kans op communicatiestoornissen door het

multidisciplinaire karakter en de tijdsdruk waaraan het onderhevig is. Zoals reeds vermeld in 1.3.1.3

kan een incident ontstaan door een combinatie van latente risico’s, fout-triggers en actieve

vergissingen. Dit wordt ook soms beschreven aan de hand van het zogenaamde “Zwitserse kaas”

INLEIDING

12

model. Als we dit model toepassen op medicatiefouten, stellen de verschillende lagen elk een

mogelijke barrière voor ter preventie van fouten. In het ideale geval is elk van deze barrières robuust

en krijgen fouten geen kans om door te gaan maar in werkelijkheid zitten deze lagen vol gaten (de

latente risico’s en actieve vergissingen). Hoe meer lagen er aanwezig zijn, hoe kleiner de kans dat een

fout uiteindelijk de patiënt bereikt, omdat deze op verschillende niveau’s kan worden

tegengehouden. Een visuele voorstelling van de mogelijke barrières ter preventie van

medicatiefouten krijg je in FIGUUR 1.2.

FIGUUR 1.2: Foutpreventie volgens het ‘Zwitserse kaas’ model (Smith, 2004)

Een kritisch punt voor fouten is de toediening aan de patiënt. Op dit moment zijn er namelijk

nog weinig barrières die een vergissing kunnen voorkomen. Om te vermijden dat de fout de patiënt

bereikt kan een controle gedaan worden van de “5 rights”: wordt het juiste geneesmiddel in de juiste

dosis, aan de juiste patiënt op het juiste tijdstip en in de juiste vorm/via de juiste weg toegediend.

In haar “Handboek Medicatieveiligheid” formuleerde de VZA (2010) enkele mogelijke actiepunten

voor het verhogen van de medicatieveiligheid:

Verhogen van de medicatiekennis bij zorgverstrekkers

Ter beschikking stellen van geneesmiddeleninformatie op farmacologisch,

farmacotherapeutisch, en farmaco-technisch vlak

Ondersteuning bij het voorschrijven van medicatie (vb. via standaarden) en waarschuwingen

Klinische afdelingsapothekers

Rapportering van medicatiefouten en actieve observaties van het geneesmiddelenproces,

met evaluatie, formuleren van actiepunten en feedback naar de medewerkers.

Implementatie van richtlijnen

INLEIDING

13

1.3.2 Pletten van medicatie: situatie in het AZ Sint-Lucas Gent

Binnen het ziekenhuis werd in 2006 een richtlijn opgesteld als leidraad voor

verpleegkundigen bij het pletten van medicatie en toediening via sonde. Deze richtlijn (zie BIJLAGE 1)

bevat algemene informatie over de preparaten die niet mogen geplet worden, de verschillende

methoden die kunnen gebruikt worden, praktische adviezen rond toediening van medicatie via

sonde, voorkomen van sondeverstopping, enzovoort. Bovendien werd hierin verwezen naar de

databank pletmedicatie, waarnaar ook een link beschikbaar is via intranet.

Naar aanleiding van een masterproef rond medicatiedistributie op de verpleegafdelingen,

uitgevoerd in 2011-2012, werd eveneens de kennis van verpleegkundigen rond het pletten van

medicatie kort geëvalueerd. Als positief punt werd geobserveerd dat het pletten op alle afdelingen

net voor toediening gebeurt. Vele verpleegkundigen bleken echter niet op de hoogte van de

noodzaak van het dragen van mondmasker en handschoenen bij het pletten van antibiotica,

hormonen, anti-mycotica, immunosupressiva en immunomodulatoren om zichzelf te beschermen.

Enkele afdelingen bleken wel op de hoogte maar pasten dit niet toe. Op 14% van de diensten werd

dit wel correct gedaan. Daarnaast stelden verpleegkundigen zich niet systematisch de vraag of een

geneesmiddel al dan niet mocht geplet worden en de website pletmedicatie was weinig of niet

gekend (De Zutter, 2012). Tijdens een opleidingssessie rond medicatiedistributie op de

verpleegafdeling kregen de verpleegkundigen feedback over deze resultaten. Bovendien werd

gedemonstreerd hoe men de databank pletmedicatie kon gebruiken om de pletbaarheid van

geneesmiddelen te controleren. Daarnaast werden ook stickers voorzien in de spoedkasten die

aangeven of een geneesmiddel al dan niet geplet of gedispergeerd kan worden en of het dragen van

handschoenen en mondmasker nodig is. Een overzicht van deze stickers is voorgesteld in FIGUUR 1.3.

Het voorzien van deze stickers werd in 2012 al gerealiseerd op een groot aantal afdelingen en deze

worden jaarlijks bij de stockcontrole op de afdelingen nagezien en waar nodig gecorrigeerd of

aangevuld door apotheek.

Niet pletten Niet pletten, wel

suspenderen

Capsule openen,

niet pletten

Pletten met

mondmasker en

handschoenen

Suspenderen

FIGUUR 1.3: Stickers i.v.m. pletbaarheid in de spoedkast

In 2012-2013 werd naar aanleiding van de hoger besproken resultaten een studie opgezet om

meer specifiek de medicatietoediening bij patiënten met dysfagie en enterale voeding te analyseren.

Ondanks de beperkingen van het onderzoek wegens tijdsgebrek werd hierin opnieuw een duidelijke

INLEIDING

14

discrepantie aangetoond tussen theorie en praktijk. De bestaande richtlijn bleek slechts bij 27% van

de verpleegkundigen gekend. De belangrijkste fouten die werden geobserveerd waren het niet

afzonderlijk pletten van verschillende geneesmiddelen, toediening van vloeibare preparaten via

sonde zonder vooraf te verdunnen en onjuiste spoeltechniek van de sonde. Ook werd nog steeds

frequent geobserveerd dat bij het pletten van potentieel toxische stoffen geen

voorzorgsmaatregelen werden genomen (Thevelin, 2013).

1.4 IMPROVEMENT: HOW TO IMPROVE

Hoe kunnen we erin slagen om te verbeteren? Het antwoord hierop is eenvoudig, verbetering

kan enkel gerealiseerd worden door actie te ondernemen. Een eenvoudige maar krachtige tool om

verbetering te versnellen wordt voorgesteld in ‘The Model for Improvement’ (Langley, et al., 2009).

Dit verbeteringsmodel bestaat uit 2 delen: de basis wordt gevormd door 3 fundamentele vragen die

gekoppeld worden aan de “Plan-Do-Study-Act” cyclus, een tool waarmee de veranderingen in de

praktijk kunnen getest worden (zie FIGUUR 1.4).

FIGUUR 1.4 Model for Improvement (Langley, et al., 2009)

Vooraleer men actie kan ondernemen is het belangrijk een duidelijk doel te formuleren. Vervolgens

moet ook gezocht worden naar methoden om te evalueren of een verandering ook effectief een

verbetering is. Tenslotte moet bepaald worden welke maatregelen kunnen genomen worden om een

situatie te verbeteren. Als uitgangspunt voor deze masterproef hebben we getracht een antwoord te

formuleren op deze drie fundamentele vragen.

INLEIDING

15

1.4.1 Wat willen we bereiken?

In de loop van 2011 en 2012 werden naar aanleiding van een masterproef ter realisatie van

een veiligere medicatiedistributie op de verpleegafdelingen, reeds observaties uitgevoerd waarbij

ook aandacht werd besteed aan het pletten van medicatie (De Zutter, 2012). In 2013 werd een

specifiek onderzoek uitgevoerd naar toediening van medicatie aan patiënten met sondevoeding. Ook

hier werd, ondanks de beperkingen van de steekproef, aangetoond dat er heel wat fouten gebeuren

bij de medicatietoediening aan patiënten met slikproblemen of sondevoeding (Thevelin, 2013). Zoals

eerder besproken kan dit ernstige gevolgen hebben voor de patiënt, zowel in de richting van

toxiciteit als omgekeerd, een verminderde therapeutische efficaciteit. De doelstelling is het

realiseren van een kwalitatief hoogstaande zorg voor elke patiënt.

1.4.2 Hoe weten we of een verandering ook een verbetering is?

Na het uitvoeren van de verbeteracties zal opnieuw een evaluatie gebeuren aan de hand van

observatie en directe bevraging. Door vergelijking van de resultaten met deze van de nulmeting van

begin 2013 (Thevelin, 2013) zullen we beoordelen of de genomen acties de situatie in het ziekenhuis

ook effectief hebben verbeterd.

1.4.3 Welke veranderingen kunnen we doorvoeren die zullen resulteren in verbetering?

Ter verbetering van de zorg voor deze specifieke patiënten zijn verschillende maatregelen

mogelijk. Dit kan gaan van het ontwikkelen van richtlijnen, tot opleiding van verpleegkundigen en de

introductie van een klinisch apotheker die adviezen kan geven. Volgens van den Bemt et al. (2005)

hebben we de grootste kans om verbetering te realiseren door een combinatie van al deze

maatregelen.

1.4.3.1 Ontwikkelen richtlijn

Diverse interventies zijn mogelijk ter preventie van medicatiefouten. Zo werd aangetoond

dat zorgprocessen die niet optimaal georganiseerd zijn, frequent resulteren in medicatiefouten.

Standaardisatie onder de vorm van het opstellen, optimaliseren en opvolgen van richtlijnen kan het

risico op medicatiefouten sterk doen dalen. Implementatie van richtlijnen blijkt dus een zeer

belangrijk aspect in medicatieveiligheid (VZA, 2010). Ook op het vlak van kwaliteit kunnen richtlijnen

van groot belang zijn. Volgens Haines et al. (2004) is de belangrijkste barrière voor het leveren van

kwalitatief hoogstaande zorg, de kloof tussen enerzijds de beschikbare evidentie uit onderzoek en

anderzijds de klinische praktijk. Klinische richtlijnen blijken een zeer geschikt werkinstrument om

deze discrepantie te overbruggen (Davies, 2002; Miller & Kearney, 2004).

D’hondt et al. (2007) beschrijven richtlijnen als een van de kwaliteitsinstrumenten die samen

met o.a. klinische paden, zorgprotocollen en zorgprogramma’s, deel uitmaken van een

kwaliteitssysteem. Zonder het vooraf vastleggen van bepaalde eisen waaraan moet voldaan worden

INLEIDING

16

kan er namelijk geen sprake zijn van kwaliteitszorg. Bij het opstellen van dergelijke

kwaliteitsinstrumenten baseert men zich op evidentie uit wetenschappelijk onderzoek. In het

handboek medicatieveiligheid van de VZA wordt een onderscheid gemaakt tussen

farmacotherapeutische en farmacotechnische richtlijnen. Hierbij zijn farmacotherapeutische

richtlijnen voornamelijk een leidraad voor artsen over het gebruik van bepaalde

geneesmiddelenklassen, terwijl farmacotechnische richtlijnen voornamelijk bedoeld zijn als

praktische handleiding voor de verpleging (VZA, 2010). De Jonghe (2005) gaat echter nog verder in

deze opsplitsing en spreekt enerzijds van een richtlijn en anderzijds van een protocol. Een protocol is

afgeleid van een richtlijn, is specifieker en beschrijft stap-voor-stap hoe hulpverleners in een

bepaalde situatie moeten handelen (De Jonghe, 2005; D'hondt, De Schepper, De Smet, Van de Putte,

& Coussens, 2007).

1.4.3.2 Klinische farmacie

Verschillende studies hebben aangetoond dat interventies door een klinisch apotheker het

aantal medicatiefouten drastisch kunnen terugdringen. Zo bereikten, dankzij de interventies van een

apotheker op een pediatrische dienst, slechts 0.2% van alle fouten gemaakt tijdens de studieperiode

de patiënt. Een duidelijk voorbeeld van verbeterde patiëntveiligheid (Cunningham, 2012). Ook de

VZA besteedt een hoofdstuk aan de impact van klinische farmacie op medicatieveiligheid. De taak

van een klinisch apotheker wordt hier omschreven als het garanderen van een

geneesmiddelentherapie die zowel veilig, doeltreffend als kosteneffectief is en dit gedurende het

volledige traject, vanaf bereiding en/of aflevering tot toediening en opvolging van de therapie (VZA,

2010).

1.4.3.3 Implementatie richtlijn

Uit de literatuur blijkt dat het implementeren van richtlijnen een complex en arbeidsintensief

proces is. Drie verschillende types interventies kunnen hiervoor toegepast worden, meer bepaald

overtuigings-, restrictieve en structurele interventies. Een combinatie van deze interventies verhoogt

de kans dat richtlijnen ook effectief gebruikt worden in de dagelijkse praktijk (VZA, 2010).

Voorbeelden per type interventie worden opgesomd in TABEL 1.2. Via audits kan men een zicht

krijgen op de implementatiegraad.

In 2007 voerden Ploeg et al. een studie uit naar de factoren die invloed hebben op de

implementatie van richtlijnen. Hierin werden een aantal factoren geïdentificeerd die met hoge

waarschijnlijkheid resulteren in het realiseren van een verandering in de praktijk. Het verspreiden

van de richtlijn gebeurt idealiter via interactieve opleidingen in kleine groepen. Het personeel moet

gemotiveerd zijn en ervan overtuigd dat implementatie zal resulteren in een verbetering. Ook

ondersteuning vanuit het management is essentieel, zij hebben de leiding en moeten dus zeker de

INLEIDING

17

visie delen. Ook door het opnemen van de richtlijn in het beleid van de organisatie kan

implementatie gefaciliteerd worden. Tenslotte is er de mogelijkheid van aanwezigheid van

“champions” die een leidende rol op zich kunnen nemen in het doorvoeren van veranderingen en het

personeel kunnen begeleiden doorheen die veranderingen (Ploeg, Davies, Edwards, Gifford, & Miller,

2007).

Overtuigings-interventies Restrictieve interventies Structurele interventies

Distributie van educatief materiaal

Goedkeuring door arts of apotheker vóór aflevering

Elektronisch voorschrift

Educatieve meetings Antibioticavoorschrift met motivatie

Introductie van monitoring systemen

Posters Therapeutische substitutie Ondersteuning door klinisch apotheker op afdeling

Schriftelijke of elektronische reminders (vb pop-up scherm)

Automatisch stop order Farmacotherapeutische richtlijnen incorporeren in klinische paden

Formularium (lijst van pletmedicatie in het ziekenhuis)

Formularium restricties

TABEL 1.2: Interventies voor implementeren van richtlijnen (VZA, 2010)

Jackson et al. (2008) voerden een verbeterproject uit waarbij voornamelijk gestreefd werd

naar een verbetering van de communicatie rond slikproblemen. Het advies van de logopedist werd

beschikbaar gemaakt voor de verpleegkundige op het moment van medicatietoediening. In het

elektronisch medisch dossier werd de mogelijkheid gecreëerd van een dysfagie-alert zodat de

apotheker via een pop-up attent werd gemaakt op het probleem en eventuele therapiewijzigingen

kon communiceren naar de arts. Om deze maatregelen te verspreiden naar de afdelingen werden

verschillende soorten interventies gecombineerd. Zo werden educatieve sessies georganiseerd via

teamvergaderingen en daarnaast werd ook ondersteunend educatief materiaal ter beschikking

gesteld, zowel op de diensten als via het intranet. Een evaluatie van de kennis van de

verpleegkundigen voor en na deze interventies toonde een verbetering aan van 20%.

1.4.4 Plan Do Check Act

De originele PDCA-cyclus werd reeds in de jaren 20 ontwikkeld door Walter Shewhart. Het is

een tool die gebruikt kan worden als leidraad voor het realiseren van verbetering. De meeste

modellen die vandaag toegepast worden ter verbetering van kwaliteit, zijn op een of andere manier

gebaseerd op of gelinkt aan deze originele PDCA-cyclus (Ransom, Joshi, Nash, & Ransom, 2008).

PLAN In de planfase is het belangrijk om een doel te bepalen en af te bakenen wat we willen

bereiken. Nadien wordt ook de praktische uitvoering van het plan bepaald namelijk: Wie?

Wat? Wanneer? Waar?

DO Vervolgens wordt het plan op kleine schaal uitgetest. Hierbij is het belangrijk om op kritische

wijze eventuele problemen te documenteren.

INLEIDING

18

CHECK De derde fase is een evaluatiefase waarin wordt nagegaan in welke mate we hebben bereikt

wat we als doel voorop hadden gesteld. Hier wordt het effect van de verandering bestudeerd

en wordt eveneens bepaald welke (eventuele) aanpassingen nodig zijn.

ACT Op basis van wat we uit de voorgaande fases hebben geleerd kan tenslotte actie worden

ondernomen. Noodzakelijke veranderingen worden doorgevoerd en via additionele PDCA-

cycli wordt getracht om finaal de vooraf vastgelegde doelen te realiseren.

1.5 PROBLEEMSTELLING EN DOELSTELLING

Veiligheid en kwaliteit van zorg staan bovenaan de prioriteitenlijst van de

gezondheidsinstellingen. In de literatuur is beschreven dat patiënten met slikproblemen en

sondevoeding een verhoogd risico hebben op medicatiefouten. Voor toediening van medicatie aan

deze patiëntengroep zijn extra handelingen zoals het pletten van medicatie en toediening via sonde

vereist, wat de therapie bemoeilijkt. Naast de klassieke medicatiefouten kunnen hier dus ook meer

specifieke fouten voorkomen wat de efficiëntie en veiligheid van de zorg nadelig kan beïnvloeden.

Het vertalen van evidentie uit wetenschappelijk onderzoek naar de praktijk onder de vorm van

richtlijnen, kan helpen om de kwaliteit van de zorg te verbeteren.

Eind 2012 - begin 2013 werd in het kader van een masterproef een analyse uitgevoerd van

medicatietoediening bij patiënten met dysfagie of enterale voeding. Op negen verschillende

proefafdelingen werd aan de hand van observatie en bevraging gepeild naar de kennis en toepassing

van de bestaande richtlijn rond pletten van medicatie en toediening via sonde. Hieruit kwam naar

voor dat er een duidelijke discrepantie bestond tussen aanbevelingen en dagelijkse praktijk. Als

conclusie werden hierin enkele adviezen geformuleerd voor mogelijke toekomstige acties om

verpleegkundigen verder te sensibiliseren rond de pletproblematiek. Doel van deze masterproef is

het uitvoeren van verbeteracties en vervolgens zal opnieuw een evaluatie worden uitgevoerd van de

medicatietoediening bij de betrokken patiënten.

METHODEN

19

2 METHODEN

2.1 DOEL VAN DE STUDIE

De studie omvat twee delen. In een eerste fase worden een aantal actiepunten uitgevoerd,

gedefinieerd op basis van de resultaten van vorige observaties. Deze verbeteracties omvatten onder

meer het herschrijven van de richtlijn tot een bruikbaar werkinstrument, oprichten van een klinisch

platform (ondersteuning vanuit de apotheek), feedback naar de betrokken afdelingen i.v.m. de

resultaten van voorgaand onderzoek, opleiding van verpleegkundigen en voorzien van stickers in

verband met pletbaarheid in de spoedkasten van alle betrokken diensten. Nadat actie ondernomen is

op elk van deze punten, volgt de tweede fase van het onderzoek namelijk een nieuwe evaluatie van

de medicatietoediening aan de hand van bevraging en observaties.

2.2 SETTING

De studie werd uitgevoerd op geselecteerde afdelingen van het AZ Sint-Lucas Gent tussen

midden december 2013 en midden mei 2014. In de steekproef werden verschillende soorten

verpleegafdelingen van verschillende zorggroepen opgenomen met de bedoeling een

ziekenhuisbreed beeld te verkrijgen. Een overzicht van de deelnemende verpleegafdelingen is

voorgesteld in TABEL 2.1.

Verpleegafdeling Specialisatie Straat

Neurologie Sp Neurologie 123

Heelkunde Heelkunde 1: orthopedie 68

Heelkunde 4: neurochirurgie, MKA, bewegingsstoornissen 67

Inwendige Inwendige 3: neurologie 14

Inwendige 7: cardiologie, pneumologie, bewegingsstoornissen 34

Geriatrie Geriatrie 1 196

Geriatrie 3 121

Intensieve zorgen IZ A 52

IZ B 65

TABEL 2.1 Overzicht diensten

2 van de diensten die in het kader van de vorige masterproef werden getest namen op dit

moment reeds deel aan een andere studie en werden vervangen door 2 nieuwe verpleegafdelingen.

Op deze nieuwe diensten, namelijk straat 34 en straat 68, werd eerst een nulmeting uitgevoerd.

Hiervoor werd hetzelfde protocol gevolgd als in 2012 om nadien de resultaten te kunnen vergelijken.

Vooraleer een studie mag uitgevoerd worden in het ziekenhuis moet een aanvraag gericht worden

aan de Commissie Medische Ethiek. De aanvraag werd goedgekeurd met als enige opmerking dat de

betrokken verpleegkundigen het recht hebben om te weten dat ze deelnemen aan een studie en wat

het onderzoek inhoudt.

METHODEN

20

2.3 ACTIEPUNTEN

2.3.1 Algemeen

Voor deze masterproef werd samengewerkt met de werkgroep zorg-apotheek. Hierin zitten

leden uit het zorgdepartement, verdeeld over de 5 zorggroepen en apotheek. Deze samenwerking en

ondersteuning door de verpleegkundige directeur zijn belangrijk om de doelstelling van deze

masterproef te kunnen realiseren. Met het belang van communicatie en steun van leidinggevenden

in het achterhoofd werd in oktober mijn masterproef voorgesteld op een vergadering waarbij de

verpleegkundige directeur, het diensthoofd zorg met specifieke verantwoordelijkheid medicatie en

de hoofdverpleegkundigen van de betrokken diensten aanwezig waren. Hierbij werd de problematiek

geschetst en tevens het doel en de methoden van de masterproef.

2.3.2 Herschrijven van de richtlijn

Om een beeld te krijgen van de mogelijkheden werd een kleine rondvraag gedaan bij drie

andere Vlaamse ziekenhuizen, meer bepaald het UZ Gent, ZNA en AZ Groeninge. Hierbij werd

geïnformeerd naar het huidige beleid rond pletten van medicatie. Uit de antwoorden kwamen enkele

nuttige tips naar voren die werden opgenomen in de vernieuwde richtlijn. Vervolgens werd een

nieuwe richtlijn opgesteld waarbij gebruik werd gemaakt van bronnen zoals de Databank

pletmedicatie, het handboek Enteralia en de KNMP Kennisbank. In vergelijking met de vorige

procedure werd gestreefd naar een procedure die eenvoudig en duidelijk is en bruikbaar in de

dagelijkse praktijk. Bovendien werd ook rekening gehouden met de aandachtspunten die uit de

vorige meting naar voor kwamen onder meer het toevoegen van maatregelen om cross-contaminatie

te vermijden.

Om een balans te vinden tussen de theoretische kennis van de ziekenhuisapotheker enerzijds

en anderzijds de ervaring van de verpleegkundigen op de werkvloer werd een voorlopige versie van

de procedure doorgestuurd naar de diensthoofden van de deelnemende afdelingen. Hierbij werd

hen gevraagd om eventuele opmerkingen door te geven, die dan verwerkt werden om tot een finaal

resultaat te komen. De procedure werd geschreven in de standaard lay-out van het ziekenhuis en na

validatie gepubliceerd op de procedurewebsite eNora, die door iedereen kan worden geconsulteerd.

2.3.3 Ontwikkelen klinisch platform

Op vraag van de diensten werd extra aandacht besteed aan de rol van de klinisch apotheker

in deze problematiek. Bij het opstellen van de richtlijn werd gezocht naar een balans tussen welke

beslissingen aan de verpleging werden overgelaten en wanneer contact zou moeten opgenomen

worden met een klinisch apotheker. Hierbij werd besloten dat door de aanwezigheid van

hulpmiddelen zoals de stickers in verband met pletmedicatie in de spoedkast, wel een zekere

METHODEN

21

zelfstandigheid kan worden verwacht van de verpleegkundige. Bij twijfel of een afwijkende situatie

moet steeds de apotheek worden gecontacteerd.

Tot op heden kwamen klinische vragen van de verpleegafdelingen terecht bij de apotheker

met dagtaak distributie. Deze is echter dikwijls zeer druk bezet en heeft onvoldoende tijd om zaken

grondig op te zoeken en een goed onderbouwd antwoord te geven. Om dit probleem op te lossen

werd in de apotheek een nieuwe dagtaak gecreëerd, namelijk de Apotheker Klinische (APK). Hiervoor

werd ook een nieuw e-mailadres opgericht (apotheek.klinische@azstlucas.be) dat gekoppeld is aan

alle apothekers. Er wordt naar gestreefd dat de apotheker met dagtaak APK binnen de 24u een

antwoord biedt op klinische vragen. Indien medicatiewijzigingen nodig zijn zoals overschakelen op

een vloeibaar alternatief bij slikproblemen wordt ook de voorschrijvende arts op de hoogte gebracht.

Om te vermijden dat de drempel te hoog is kan het klinisch platform niet alleen via e-mail maar ook

telefonisch bereikt worden op een rechtstreeks telefoonnummer.

Een Acces-database werd ontwikkeld waarin alle vragen gericht aan het klinisch platform

kunnen geregistreerd worden, samen met de geformuleerde antwoorden en de bronnen waarop

men zich heeft gebaseerd. Deze database dient verschillende doelen. Enerzijds is het een hulpmiddel

voor wie APK is. Als een vraag reeds gesteld is in het verleden kan je dit eenvoudig terugvinden

(zoekfunctie op actief bestanddeel of naam patiënt) en zo snel antwoorden. Daarnaast is het ook een

registratiemiddel van de interventies die gedaan worden in het kader van klinische farmacie, wat

belangrijk is voor rapportering. Tenslotte kunnen we de database ook gebruiken om statistieken te

maken. Zo kunnen we bijvoorbeeld zien over welke onderwerpen veel vragen gesteld worden en op

basis daarvan actief rond bepaalde onderwerpen werken en projecten opstarten.

2.3.4 Implementatie van de richtlijn

2.3.4.1 Feedback en opleiding

De nieuwe procedures rond pletten van medicatie op de verpleegafdeling en

medicatietoediening via sonde werd bekend gemaakt bij het verpleegkundig personeel dat deze

procedures uiteindelijk zal moeten toepassen. Hiervoor werd gekozen om een opleiding te

organiseren via een teamvergadering aangezien via deze weg een groot aantal verpleegkundigen kan

worden bereikt. Gedurende de opleiding werd eerst de huidige situatie in het ziekenhuis kort

geschetst aan de hand van de resultaten van de vorige observatie- en bevragingsronde. Na deze

inleidende feedback die duidelijk de pijnpunten blootlegt, volgde een theoretisch deel rond het

pletten van medicatie. Tijdens dit deel werd ingegaan op het herkennen van probleempreparaten

(vb. vertraagde vrijstelling, enterische omhulling), wat mogelijke alternatieven zijn en waar

informatie rond pletten kan teruggevonden worden. Deze theorie werd doorlopen aan de hand van

een casus die telkens gebaseerd was op de 100 meest verbruikte artikelen van de betrokken

METHODEN

22

verpleegeenheid. Na dit theoretisch deel werden de nieuwe procedures stap voor stap overlopen en

werd nog eens herhaald waar deze terug konden gevonden worden. Aan de hand van demonstraties

werden de verschillende pletmethoden geïntroduceerd. Een voorbeeld van deze opleidingen is terug

te vinden in BIJLAGE 2.

2.3.4.2 Distributie van educatief materiaal

Aandachtspunten die de apotheek wil melden op een verpleegafdeling kunnen onder de

vorm van ‘flashes’ geafficheerd worden op het infobord dat op elke afdeling aanwezig is. Ter

herinnering werd na elke teamvergadering op de afdeling een flash opgehangen waarin nogmaals de

aandacht werd gevestigd op het project. Hierop werd verwezen naar de proceduresite eNora waar

de procedures terug te vinden zijn, naar het klinisch platform en naar de databank pletmedicatie.

Deze flash wordt gepresenteerd in BIJLAGE 3.

De verpleegafdelingen in de Volkskliniek werken niet met een spoedkast maar bestellen de

medicatie telkens op naam van patiënt. Ze kunnen dus geen beroep doen op stickers rond

pletbaarheid voor een eerste controle. Daarom werd voor deze diensten een lijst ontwikkeld van

frequent voorkomende medicatie en de daarbij horende informatie rond pletbaarheid. Deze lijst

werd op A3 afgedrukt en opgehangen in de verpleegpost zodanig dat deze eenvoudig en snel

consulteerbaar is.

2.3.4.3 Ondersteuning door de ziekenhuisapotheek

Zoals besproken in 2.3.3 werd een klinisch platform opgericht dat dagelijks bemand wordt

door één van de apothekers. Op deze wijze wordt getracht een zo volledig mogelijke ondersteuning

te bieden aan de diensten. Momenteel beschikken we in het ziekenhuis nog niet over een

elektronisch voorschrijfsysteem en ook in het elektronisch medisch dossier bestaat de mogelijkheid

nog niet om patiënten met dysfagie of sondevoeding te merken. Ter compensatie wordt in de

nieuwe procedure gevraagd om steeds op het voorschrift te vermelden “via sonde” of

“slikproblemen” zodat de aandacht van de apotheek hierop wordt gevestigd en een medicatie review

kan worden uitgevoerd door de APK.

De bedoeling is dat naast pletvragen ook andere klinische vragen uit het ziekenhuis de weg vinden

naar dit platform. Bovendien is het de bedoeling als klinisch apotheker een meerwaarde te kunnen

bieden. Indien we een medicatierooster krijgen ter evaluatie van de pletbaarheid wordt aan de hand

van een aantal triggers ook een check gedaan naar mogelijke interacties, dubbelmedicatie, correct

toedieningsmoment, enzovoort.

2.4 EVALUATIE

Om een volledig beeld te krijgen van de huidige situatie bestond de evaluatie uit 2 delen.

Enerzijds werd aan de hand van een enquête de kennis van de verpleegkundigen getest. Daarnaast

METHODEN

23

werden de handelingen met betrekking tot correct pletten en toediening via sonde geobserveerd aan

de hand van een afpuntlijst.

2.4.1 Bevraging

Tijdens de opleidingen werden enkele objectieven nagestreefd. De bedoeling was kennis te

verwerven over:

Het doel van de verschillende specifieke preparaten zoals controlled release, enteric coated,

long acting, … en de afkortingen die het mogelijk maken deze vormen te herkennen.

Methoden voor het pletten of dispergeren van medicatie; welke overwegingen dienen te

worden gemaakt; welke informatiebronnen kunnen worden geraadpleegd

Correcte toediening.

De vragenlijst werd zodanig ontworpen dat ze ons toelaat via meerkeuzevragen de kennis van de

verpleegkundigen te evalueren. Hierbij wordt gepeild naar de aandachtspunten die uitgebreid aan

bod kwamen tijdens de opleiding. De enquête is terug te vinden in BIJLAGE 4.

2.4.2 Observatie

De handelingen rond pletten van medicatie en toediening via sonde werden geëvalueerd via

observatie. Om een waarheidsgetrouw beeld te krijgen van de situatie op de verpleegafdeling wordt

idealiter een gemaskeerde observatie uitgevoerd. Dit was voor deze studie niet mogelijk om 2

redenen. Ten eerste werd door het ethisch comité gevraagd om de betrokken verpleegkundige

telkens mee te delen wat het doel was van het onderzoek. Daarnaast werden de opleidingen en

observaties door dezelfde persoon uitgevoerd waardoor de verpleegkundigen die aanwezig waren op

de teamvergadering de observator herkenden en hierdoor mogelijk hun gedrag aanpasten.

Om problemen van interobserver variabiliteit te vermijden werden alle observaties

uitgevoerd door één enkele persoon (Berdot, et al., 2012). Om een representatief beeld te krijgen

werden op elke dienst verschillende medicatierondes gevolgd gedurende verschillende willekeurig

gekozen dagen. Dit is van belang, enerzijds om te compenseren voor een mogelijk verschil in

werkdruk, anderzijds om zoveel mogelijk verschillende verpleegkundigen te kunnen observeren.

Observatie gebeurde steeds aan de hand van een gestandaardiseerde afpuntlijst (zie BIJLAGE

5). Deze lijst met aandachtspunten werd gebaseerd op de A.S.P.E.N.-richtlijnen (American Society for

Parenteral and Enteral Nutrition) (Bankhead, et al., 2009). De aanbevelingen uit deze richtlijn werden

verwerkt in de nieuwe procedures voor het ziekenhuis. Gedurende de observaties werd nagegaan in

welke mate de aanbevelingen uit de nieuwe richtlijn in de praktijk werden toegepast.

2.5 VERWERKING VAN DE RESULTATEN

De resultaten werden verwerkt in MS Excel 2007 aan de hand van beschrijvende statistiek.

Een afzonderlijke database werd opgesteld voor de resultaten van de observaties en de bevragingen.

METHODEN

24

Aangezien een bevraging aanleiding kan geven tot subjectieve resultaten door het geven van

gewenste antwoorden komen een aantal aspecten zowel in de vragenlijst als in de checklist voor

observatie aan bod. Dit laat ons toe een vergelijking te maken, onder meer wat betreft de toediening

via sonde, het reinigen van het materiaal, kennis van preparaten die niet geplet mogen worden,

nemen van de juiste voorzorgen bij het pletten van potentieel toxische stoffen, enzovoort.

Om effectief te kunnen besluiten dat de genomen acties tot een resultaat hebben geleid wordt ook

een vergelijking gemaakt met de situatie voordien. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de

resultaten van de vorige masterproef (Thevelin, 2013), die beschouwd worden als nulmeting.

RESULTATEN

25

3 RESULTATEN

3.1 VERNIEUWDE PROCEDURE PLETTEN VAN MEDICATIE OP DE VERPLEEGAFDELING

De verouderde richtlijn rond pletten van medicatie werd aangepast, het resultaat is

weergegeven in BIJLAGE 6. Daarnaast werd ook een instructiekaart ontwikkeld met duidelijke

afspraken voor het correct toedienen van medicatie via sonde. Deze instructiekaart is terug te vinden

in BIJLAGE 7. Wat betreft de reiniging van het gebruikte materiaal bestonden nog geen richtlijnen in

het ziekenhuis dus ook wat dit betreft werden afspraken vastgelegd, zie hiervoor BIJLAGE 8.

3.2 IMPLEMENTATIE

Om een procesverandering te realiseren was het niet voldoende om enkel de bestaande

richtlijn te herwerken, deze moest ook geïmplementeerd worden. Hiervoor werden opleidingen

georganiseerd gedurende een teamvergadering. Op deze manier werd gehoopt telkens een zo groot

mogelijk deel van het team te kunnen bereiken. De teamvergaderingen werden gepland in de loop

van januari en februari. TABEL 3.1 geeft per verpleegafdeling het percentage verpleegkundigen dat

bereikt werd via deze weg, weer.

Verpleegafdeling Straat # aanwezige verpleegkundigen

# verpleegkundigen op afdeling

% aanwezige verpleegkundigen

Sp Neurologie 123 10 15 67%

Heelkunde 1 68 12 17 71%

Heelkunde 4 67 12 17 71

Inwendige 3 14 17 20 85%

Inwendige 7 34 10 18 56%

Geriatrie 3 121 12 18 67%

IZ A en B 52 & 65 26 58 45%

TOTAAL 99 163 61%

TABEL 3.1 Aanwezigheid verpleegkundigen op opleiding

Op straat 196 was het wegens omstandigheden niet mogelijk tijdig een teamvergadering te

organiseren, deze dienst werd dan ook uitgesloten van de rest van het onderzoek. Op vraag van de

dienstverantwoordelijke van intensieve zorgen werd de opleiding ook gegeven op midcare. Deze

dienst werd nadien echter niet opgenomen in de evaluatie.

3.3 KLINISCH PLATFORM

Vragen gericht aan het klinisch platform worden geregistreerd in een Acces-database. Hierbij

moet telkens een aantal velden verplicht worden ingevuld. Dit betreft onder meer de naam van de

apotheker die de interventie doet, datum, verpleegeenheid, hoe heeft de vraag ons bereikt, door wie

werd de interventie aangevraagd, actief bestanddeel van het betrokken geneesmiddel, onderwerp,

en uiteindelijk de vraag, het gegeven antwoord en de gebruikte bron(nen). Deze verplichte velden

RESULTATEN

26

maken het mogelijk nadien verschillende types rapporten te genereren. In TABEL 3.2 wordt een

overzicht weergegeven van de interventies met als onderwerp pletten die werden geregistreerd in

de periode van 27/01/2014 tot 30/04/2014.

Datum Verpleegeenheid (straat)

Apotheker Via Aanvrager Aantal GM

Sonde (A) of slikproblemen

(B)

28/01/2014 123 Céline mail verpleegkundige 8 B

28/01/2014 123 Céline mail verpleegkundige 8 A

28/01/2014 123 Céline mail verpleegkundige 11 B

28/01/2014 123 Céline mail verpleegkundige 6 B

28/01/2014 123 Céline mail verpleegkundige 6 A

30/01/2014 123 Laurence mail verpleegkundige 10 B

10/02/2014 123 Lieve mail verpleegkundige 9 B

12/02/2014 121 Michele telefoon verpleegkundige 1 B

19/02/2014 Ambulant Ans telefoon arts 1 A

4/03/2014 123 Michele mail verpleegkundige 6 A

11/03/2014 123 Natascha mail verpleegkundige 11 B

20/03/2014 123 Michele mail verpleegkundige 11 B

20/03/2014 123 Michele mail verpleegkundige 9 B

21/03/2014 123 Lore mail verpleegkundige 6 B

26/03/2014 123 Laurence mail verpleegkundige 8 B

26/03/2014 123 Laurence mail verpleegkundige 9 B

27/03/2014 65 Lore mondeling verpleegkundige 7 A

27/03/2014 65 Lore mondeling verpleegkundige 7 A

16/04/2014 68 Natascha Telefoon verpleegkundige 1 B

29/04/2014 123 Michele mail verpleegkundige 8 B

TABEL 3.2 Overzicht klinische interventies rond pletten

3.4 BEVRAGING

Door middel van een enquête werd gepeild naar de kennis van de verpleegkundigen rond een

aantal belangrijke aspecten die moeilijk via observatie kunnen getoetst worden. In totaal werden 100

vragenlijsten ingevuld, hiermee werd 61% van de doelgroep bereikt. Aan de verpleegkundigen werd

gevraagde de enquête individueel en zonder opzoekingswerk in te vullen om tot een zo betrouwbaar

mogelijk resultaat te komen.

3.4.1 Het doel van de verschillende specifieke preparaten

In een eerste reeks vragen werd getest of de verpleegkundigen het doel van de verschillende

specifieke preparaten zoals controlled release, enteric coated, long acting, enzovoort begrepen en

ook in staat waren deze vormen te herkennen aan de hand van de diverse specifieke afkortingen. Om

dit na te gaan werden verschillende types vragen opgesteld.

3.4.1.1 Afkortingen voor medicatie met een verlengde werking

Een van de eindcompetenties van de opleiding was het herkennen van preparaten die niet

mogen geplet worden. Hierbij werd een overzicht gegeven van welke afkortingen mogelijk gebruikt

RESULTATEN

27

kunnen worden. Volledigheidshalve werd hierbij ook vermeld dat deze regel niet omgekeerd geldt en

dat er dus geneesmiddelen zijn met een vertraagde werking die geen enkele van deze afkortingen

vermelden. In de vragenlijst werd een opsomming gegeven van 10 afkortingen, 7 hiervan wezen op

een verlengde werking. FIGUUR 3.1 geeft een overzicht van het aantal afkortingen dat werd herkend

door de verpleegkundigen. Slechts 7% van de verpleegkundigen die de vraag beantwoordde was in

staat alle afkortingen correct te herkennen. 45% herkende 4 of meer afkortingen.

FIGUUR 3.1 Aantal afkortingen dat correct werd herkend

De voor de hand liggende afkortingen werden in het merendeel van de gevallen herkend, zo

werd ‘Retard’ aangeduid door 97% van de verpleegkundigen. Ook ‘Chrono’, ‘LA’ en ‘CR’ werden in

meer dan de helft van de gevallen aangeduid. De minder frequent voorkomende afkortingen zoals

‘OROS’, ‘HBS’ en ‘Diffucaps’ werden echter dikwijls niet met verlengde werking in verband gebracht.

Een samenvatting van deze resultaten kan geraadpleegd worden in TABEL 3.3. Deze vraag werd door

5 verpleegkundigen niet ingevuld.

Afkorting Aantal antwoorden (%), n=95

Retard* 92 (97%)

EC 8 (8%)

Chrono* 59 (62%)

LA * 49 (52%)

® 0

OROS* 16 (17%)

CR* 58 (61%)

Expidet 7 (7%)

HBS* 22 (23%)

Diffucaps* 20 (21%)

TABEL 3.3 Kennis van afkortingen voor medicatie met verlengde werking*

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

1 2 3 4 5 6 7

Aa

nta

l be

vra

agd

e v

erp

lee

gku

nd

ige

n (

%)

Aantal juiste antwoorden

RESULTATEN

28

3.4.1.2 Wat is een sublinguale tablet?

In de vragenlijst werd een meerkeuzevraag opgenomen die peilde naar de belangrijkste

aandachtspunten voor sublinguale tabletten. 1 verpleegkundige liet deze vraag blanco.

Op het totaal aantal verpleegkundigen dat deze vraag invulde werd 39 keer antwoord a aangeduid,

11 keer antwoord b, 20 keer antwoord c, 2 keer antwoord d en 75 keer antwoord e.

3.4.1.3 Welke formulatie is het meest geschikt om toe te dienen via sonde?

Aan de verpleegkundigen werd gevraagd het meest geschikte preparaat voor toediening via

sonde te kiezen uit 2 verschillende formulaties van eenzelfde actief bestanddeel. Slechts 1

verpleegkundige vulde deze vraag niet in. De gekozen antwoorden worden hieronder weergegeven

in FIGUUR 3.2.

FIGUUR 3.2 Welke formulatie is het meest geschikt om toe te dienen via sonde?

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Depakine® Chrono vs.

Depakine® siroop

Coruno® vs. Corvaton®

Asaflow® vs. Aspegic® zakje

Motilium® instant vs.

Motilium® co.

Aan

tal b

evra

agd

e ve

rple

egku

nd

igen

(%

)

Fout

Juist

Welke van onderstaande beweringen is/zijn correct? (meerdere antwoorden mogelijk)

Een sublinguale tablet…

a) Moet op de tong gelegd worden om op te lossen

b) Kunnen we oplossen in water en toedienen via de sonde

c) Mag niet via sonde gegeven worden wegens risico op onderdosering

d) Is een andere naam voor een oplostablet

e) Is een speciale toedieningsvorm die ervoor zorgt dat het actief bestanddeel kan

opgenomen worden via de slijmvliezen van de mond om afbraak in de lever te

vermijden

RESULTATEN

29

3.4.1.4 Kennis van pletbaarheid van geneesmiddelen

Van een aantal courant voorkomende geneesmiddelen werd gevraagd of ze al dan niet

geplet mogen worden, de resultaten worden voorgesteld in FIGUUR 3.3.

FIGUUR 3.3 Welke van volgende geneesmiddelen mogen geplet worden?

*dit geneesmiddel mag geplet worden

Gemiddeld werd in 38% van de gevallen een geneesmiddel dat niet pletbaar was aangeduid als zijnde

pletbaar, in 62% van de gevallen werden de pletbare geneesmiddelen correct herkend als zijnde

pletbaar.

3.4.2 Pletten of dispergeren van medicatie: welke overwegingen dienen te worden gemaakt,

welke informatiebronnen kunnen worden geraadpleegd

Gedurende de opleiding werd de problematiek van het pletten geschetst aan de hand van de

resultaten van de vorige meting en enkele algemene voorbeelden. Na deze bewustmaking werd als

vuistregel vooropgesteld dat steeds eerst de pletbaarheid van een geneesmiddel moet gecontroleerd

worden vooraleer over te gaan tot pletten. Er werd een stappenplan voorgesteld dat gevolgd moet

worden indien medicatie wordt toegediend aan patiënten met slikproblemen of sondevoeding en er

werd aangegeven waar informatie over pletbaarheid kan teruggevonden worden.

3.4.2.1 Raadplegen van informatiebronnen bij twijfel

Aan de verpleegkundigen werd gevraagd welke informatiebronnen geraadpleegd werden om

de pletbaarheid van geneesmiddelen na te gaan. Hierbij konden meerdere antwoorden aangeduid

worden. TABEL 3.4 geeft een overzicht van de informatiebronnen die werden vermeld.

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

Dafalgan® Forte co. *

Medrol® co. *

Asaflow® Pantomed® Temesta® Epidet

Nexiam®

Aan

tal b

evra

agd

e ve

rple

egku

nd

igen

(%

)

RESULTATEN

30

Informatiebron Aantal antwoorden (%), n = 100

Pletmedicatie 89 (89%)

Collega 46 (46%)

Arts 6 (6%)

Apotheker 52 (52%)

Stickers in de spoedkast 53 (53%)

Bijsluiter 14 (14%)

Andere* 2 (2%)

TABEL 3.4 Welke informatiebronnen worden geraadpleegd

*Op straat 123 werd door de klinisch apotheker een overzichtslijst gecreëerd waarop de pletbaarheid

van frequent voorkomende medicatie kan nagegaan worden. Ook aandachtspunten zoals het dragen

van handschoenen en mondmasker staan hierop vermeld.

*Een verpleegkundige van straat 67 gaf aan deze informatie te zoeken in het Compendium.

FIGUUR 3.4 Wat gebeurt er indien een geneesmiddel niet mag geplet worden?

Daarnaast werd ook geïnformeerd naar wie gecontacteerd wordt indien na opzoeking blijkt

dat een geneesmiddel niet mag geplet worden. FIGUUR 3.4 geeft hiervan een grafisch overzicht.

In de meeste gevallen wordt de voorschrijvende arts, apotheek of beide gecontacteerd. 1

verpleegkundige gaf aan dat er in deze situatie zelf gezocht wordt naar een alternatief (andere). 1

verpleegkundige vulde deze vraag niet in.

3.4.2.2 Overwegingen bij toediening van vaste vormen via sonde

Vooraleer wordt overgegaan tot pletten voor toediening via sonde moeten enkele

overwegingen worden gemaakt door de verpleegkundigen. Aan de hand van de enquête werd

nagegaan in welke mate dit effectief gebeurt. Meerdere antwoorden konden aangeduid worden.

91% van de verpleegkundigen gaven aan steeds eerst de pletbaarheid te controleren vooraleer over

te gaan tot pletten. 37% van de verpleegkundigen zou in deze situatie eerst de arts contacteren en

vragen naar een vloeibaar alternatief. Een kwart van de verpleegkundigen zegt in dit geval eerst de

40%

31%

27%

1%

Arts wordt gecontacteerd

Apotheek wordt gecontacteerd

Arts en apotheek worden gecontacteerd

Andere

RESULTATEN

31

apotheek te contacteren. 1 verpleegkundige vond geen van deze antwoorden van toepassing. Van de

100 bevraagden zou niemand medicatie toevoegen aan de sondevoeding zelf.

3.4.3 Correcte manier van pletten en toedienen

3.4.3.1 Voorzorgsmaatregelen bij het pletten van potentieel toxische stoffen

In FIGUUR 3.5 kunnen we zien dat meer dan driekwart van de verpleegkundigen zegt

handschoenen en mondmasker te dragen bij het pletten van potentieel toxische stoffen. Van straat

121 gaven 3 verpleegkundigen bovendien aan in deze situatie ook een veiligheidsbril te dragen.

9 bevraagden zeggen enkel handschoenen te dragen, 5 bevraagden dragen enkel een mondmasker.

Slechts 2 verpleegkundigen antwoordden geen speciale maatregelen te nemen. 4 verpleegkundigen

dachten dat ze deze geneesmiddelen niet zelf mochten pletten en 1 persoon vulde deze vraag niet in.

FIGUUR 3.5 Maatregelen bij het pletten van potentieel toxische stoffen (bevraging)

3.4.3.2 Wanneer meerdere geneesmiddelen moeten worden toegediend …

In de literatuur wordt steeds aangeraden geneesmiddelen apart te pletten en toe te dienen

om een risico op interacties zoveel mogelijk te beperken. Wegens tijdsgebrek weten we dat dit in de

praktijk dikwijls niet gebeurt. 85% van de bevraagden gaf aan dat geneesmiddelen steeds

afzonderlijk geplet worden, zoals ook weergeven wordt in FIGUUR 3.6.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Enkel handschoenen

Enkel mondmasker

Handschoenen en

mondmasker

Geen speciale maatregelen

Mag ik niet zelf pletten

Aa

nta

l bev

raag

de

verp

lee

gku

nd

igen

(%

)

RESULTATEN

32

FIGUUR 3.6 Afzonderlijk pletten bij toediening van meerdere geneesmiddelen (bevraging)

3.4.3.3 Wanneer en hoe wordt de tabletcrusher gereinigd?

Om het risico op cross-contaminatie te vermijden en om hygiënische redenen werd

vastgelegd dat de tabletcrusher tussen elke patiënt grondig moet worden gereinigd en ook na de

medicatieronde nog eens moet worden ontsmet met alcohol. 68% van de bevraagden antwoordde

dat de tabletcrusher tussen elke patiënt grondig met water wordt gereinigd en na de medicatieronde

met een alcoholdoekje. Van de overige 32% waren er 26 die antwoordden het materiaal te reinigen

tussen elke patiënt, 5 verpleegkundigen gaven aan enkel op het einde van de medicatieronde te

reinigen. 1 bevraagde reinigt het materiaal niet. FIGUUR 3.7 stelt deze resultaten nog eens grafisch

voor.

FIGUUR 3.7 Reinigen van het materiaal (bevraging)

3.4.3.4 Op welke manier wordt de sonde gespoeld bij medicatietoediening?

Gedurende de opleiding werd veel aandacht besteed aan het belang van een goede

spoeltechniek. Als standaard werd vastgelegd dat de sonde zowel voor toediening als na toediening

van geneesmiddelen en, indien van toepassing (meerdere geneesmiddelen), ook tussen elk

geneesmiddel moet gespoeld worden. In de enquête gaf elke verpleegkundige aan de sonde te

spoelen bij toediening van medicatie. Ongeveer 6 op 10 spoelt de sonde zowel voor, tussen als na

toediening. 26 verpleegkundigen zeiden te spoelen voor en na toediening, 4 verpleegkundigen

85%

15%

Apart pletten

Samen pletten

26%

68%

1% 5%

Tussen elke patiënt

Tussen elke patiënt en na de medicatieronde

Niet

Na de medicatieronde

RESULTATEN

33

spoelen enkel tussen elk geneesmiddel en 9 verpleegkundigen spoelen enkel na toediening. Deze

resultaten worden ook grafisch voorgesteld in FIGUUR 3.8.

FIGUUR 3.8 Spoelen van de sonde bij toediening van medicatie (bevraging)

3.5 OBSERVATIE Een observatie van de medicatietoediening werd uitgevoerd tijdens 40

medicatiedistributierondes. Bij 24 observaties kon toediening van medicatie aan patiënten met

slikproblemen of via sonde worden geobserveerd. In BIJLAGE 9 wordt een overzicht gegeven van alle

observatiemomenten, inclusief deze waar geen medicatie werd geplet of toegediend via sonde. Op

elke verpleegafdeling werd op verschillende dagen en op verschillende tijdstippen geobserveerd. Dit

was enerzijds om te compenseren voor een mogelijk verschil in werkdruk (tijdens de

medicatiedistributieronde van 7u ’s morgens moeten verpleegkundigen van elke patiënt ook

parameters zoals temperatuur en bloeddruk registreren), anderzijds om zoveel mogelijk

verschillende verpleegkundigen te observeren. Elke observatie gebeurde aan de hand van een

gestandaardiseerde afpuntlijst. De verschillende aandachtspunten worden in de volgende

hoofdstukken besproken.

3.5.1 Proefpersonen

Verpleegkundigen N = 20

Gemiddelde leeftijd (min-max) 32,6 (22-58)

Vrouwen, n (%) 16 (80%)

Gemiddeld aantal jaar ervaring (min-max) 9,7 (0,02 – 36)

Gemiddeld aantal jaar op deze dienst (min - max) 6,3 (0,02 – 27)

TABEL 3.5 Karakteristieken proefpersonen

TABEL 3.5 geeft een overzicht van de karakteristieken van de verpleegkundigen. Aangezien

de observaties niet gepland werden maar ad random gebeurden werd soms meerdere malen

eenzelfde verpleegkundige gevolgd. Alle verpleegkundigen, uitgezonderd 1 waren vast werkzaam op

de afdeling.

26%

61%

9% 4% VOOR en NA het toedienen van medicatie via sonde

VOOR, TUSSEN en NA het toedienen van medicatie via

sonde NA het toedienen van medicatie via sonde

TUSSEN toediening van elk geneesmiddel

RESULTATEN

34

3.5.2 Geneesmiddelen

Tijdens de observaties werden in totaal 64 geneesmiddelen toegediend aan patiënten met

slikproblemen of sondevoeding. 3 keer kon geobserveerd worden dat men een geneesmiddel dat

niet mag geplet worden toch wilde pletten. In deze gevallen werd, indien mogelijk, ingegrepen. Voor

een aantal geneesmiddelen was een vloeibaar of dispergeerbaar alternatief beschikbaar maar werd

niet overgeschakeld. Deze gegevens zijn terug te vinden in TABEL 3.6a en 3.6b.

Geneesmiddel Pletbaar Alternatief

Selozok® 100mg NEE Seloken® 100mg

Nexiam® 40mg NEE Kan gesuspendeerd worden

TABEL 3.6a Pletten van geneesmiddelen die niet mogen geplet worden

Geneesmiddel Pletbaar Vloeibaar alternatief

Xanax® 0.25mg JA Xanax® druppels

Seroxat® 30mg JA Seroxat® siroop

Prolopa® 200/50 co JA Prolopa® co 125mg disp.

Dafalgan® 1g co JA Dafalgan® 1g bruistablet

Keppra® 500mg JA Keppra® siroop

TABEL 3.6b Overzicht van geneesmiddelen waarvoor een vloeibaar alternatief bestaat

3.5.3 Voorbereiding

Tijdens 2 observaties zocht de verpleegkundige informatie op over de pletbaarheid, hiervoor

werden de databank pletmedicatie en de stickers in de spoedkast geconsulteerd. Indien dit niet kon

geobserveerd worden, werd op het einde van de medicatiedistributieronde aan de verpleegkundigen

gevraagd of de pletbaarheid van de geneesmiddelen op voorhand werd gecontroleerd en welke

bronnen hiervoor werden geraadpleegd. Bij 4 observaties werden enkel vloeibare geneesmiddelen

toegediend. Bij de overige observaties gaf iets meer dan de helft van de verpleegkundigen aan dat de

pletbaarheid van de toe te dienen geneesmiddelen vooraf werd gecontroleerd. De voornaamste

bronnen die men hiervoor consulteerde waren de databank pletmedicatie, de apotheek en de

stickers in de spoedkast.

Straat 123 mailt sinds de opleiding systematisch het medicatieformulier van elke patiënt door

naar apotheek. Het geleverde advies was ook telkens terug te vinden in het patiëntendossier. Op

andere afdelingen werd sporadisch geobserveerd dat de pletbaarheid bij het begin van de opname

werd gecontroleerd en op de fiche genoteerd. In het merendeel van de gevallen was deze informatie

echter niet aanwezig in het dossier waardoor telkens opnieuw opgezocht moest worden.

3.5.4 Voorbereiden van het geneesmiddel

Al dan niet apart pletten kon tijdens 13 van de 24 observaties geëvalueerd worden. In de

andere gevallen werd slechts 1 geneesmiddel geplet of werd een vloeibaar/dispergeerbaar

alternatief gebruikt. In FIGUUR 3.9 wordt een overzicht gegeven van de observaties waar meerdere

geneesmiddelen moesten worden geplet. In 77% van de observaties werden alle geneesmiddelen

RESULTATEN

35

afzonderlijk geplet. Ter informatie kan dit resultaat ook vergeleken worden met de uitslag van de

enquête (zie hiervoor 3.4.3.3).

FIGUUR 3.9 Afzonderlijk pletten bij toediening van meerdere geneesmiddelen (observatie)

Geneesmiddelen werden steeds vlak voor toediening geplet. Dit gebeurde op de gang of op

de patiëntenkamer zelf. Voor het pletten werd steeds de tabletcrusher gebruikt, andere materialen

zoals een mortier en stamper waren op geen enkele dienst nog aanwezig. Tweemaal kon de

toediening van een harde capsule worden geobserveerd. Amlor® capsules mogen worden geopend

en de inhoud is pletbaar. Xanthium® capsules mogen worden geopend maar de inhoud is niet

pletbaar. De toediening gebeurde in beide gevallen op correcte wijze.

Dispergeren van geneesmiddelen zoals Nexiam® gebeurde in de meeste gevallen in het

medicatiepotje of een plastic bekertje waarna de suspensie werd opgetrokken met een spuit voor

toediening. In enkele gevallen werd de methode dispergeren in een spuit toegepast zoals

gedemonstreerd tijdens de opleiding.

Het pletten van potentieel toxische stoffen kon slechts één maal geobserveerd worden op

intensieve zorgen. De verpleegkundige droeg hierbij handschoenen en een mondmasker maar gaf

wel toe dit te doen door de aanwezigheid van de observator. Het was dus niet mogelijk een

betrouwbaar beeld te krijgen van het nemen van beschermingsmaatregelen.

3.5.5 Medicatietoediening via sonde

Toediening via sonde kon in totaal 18 keer geobserveerd worden. De American Society for

Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) ontwikkelde richtlijnen voor een correcte

medicatietoediening via sonde (Bankhead, et al., 2009). Observatie gebeurde aan de hand van een

afpuntlijst gebaseerd op deze aanbevelingen.

Voeg geen medicatie toe rechtstreeks aan de sondevoeding

Geen enkele verpleegkundige voegde medicatie toe aan de sondevoeding zelf. Ook uit de vragenlijst

bleek dat iedereen zich bewust was van het feit dat dit niet mag.

Plet elk geneesmiddel afzonderlijk en dien afzonderlijk toe

77%

23%

Apart pletten

Samen pletten

RESULTATEN

36

Zoals besproken in 3.5.4 werden de geneesmiddelen in 10 van de 13 observaties waar meerdere

geneesmiddelen werden toegediend, afzonderlijk geplet.

Stop de sondevoeding voor medicatietoediening

Soms was de sondevoeding reeds gestopt, in alle andere gevallen werd de sondevoeding eerst

stopgezet vooraleer medicatie werd toegediend.

Spoel de sonde: voor medicatietoediening, tussen elk geneesmiddel en na

medicatietoediening, telkens met minstens 15ml water

Bij alle observaties werd de sonde gespoeld maar er werd veel variatie geobserveerd in de gebruikte

methode. 33% van de verpleegkundigen spoelt de sonde zowel voor, tussen als na het toedienen van

medicatie. Daarnaast worden nog verschillende andere combinaties toegepast. 6% spoelt de sonde

alleen voor toediening, 28% spoelt enkel na toediening van medicatie. 6% spoelt enkel tussen de

verschillende geneesmiddelen, 17% spoelt voor en na toediening en tenslotte is er nog 11 % die

spoelt tussen elk geneesmiddel en na toediening. Deze resultaten worden visueel voorgesteld in

FIGUUR 3.10.

FIGUUR 3.10 Spoelen van de sonde bij toediening van medicatie (observatie)

Spoelen tussen kon niet altijd worden beoordeeld, aangezien in 8 van de observaties slechts 1

geneesmiddel werd toegediend via sonde. Sluiten we deze observaties uit dan krijgen we een

volledig ander beeld (FIGUUR 3.11)

FIGUUR 3.11 Spoelen van de sonde bij toediening van meerdere geneesmiddelen (observatie)

6%

28%

6%

17%

33%

11%

VOOR het toedienen van medicatie via sonde

NA het toedienen van medicatie via sonde

TUSSEN toediening van elk geneesmiddel

VOOR en NA het toedienen van medicatie via sonde VOOR, TUSSEN en NA het toedienen van medicatie via sonde TUSSEN en NA het toedienen van medicatie via sonde

10% 10%

60%

20% VOOR het toedienen van medicatie via sonde TUSSEN toediening van elk geneesmiddel VOOR, TUSSEN en NA het toedienen van medicatie via sonde TUSSEN en NA het toedienen van medicatie via sonde

RESULTATEN

37

Op één uitzondering na waar kraanwater werd gebruikt, werd steeds flessenwater gebruikt.

Als extra aandachtspunt werd gecontroleerd of het recipiënt (medicatiepotje of spuit) werd gespoeld

na toediening om te verzekeren dat alle geneesmiddelenresten werden toegediend. Dit gebeurde in

37% van de gevallen. Bij patiënten met slikproblemen werd geplette medicatie dikwijls toegediend

met yoghurt of gegelifieerd water en kon spoelen na niet worden geobserveerd.

Bij 8 observaties werd een vloeibaar geneesmiddel toegediend via sonde. In 3 gevallen werd verdund

voor toediening. Het ging hierbij om een toediening van Keppra®siroop via PEG-sonde, Laxoberon®

druppels via nasogastrische sonde en Depakine® siroop via nasogastrische sonde.

3.5.6 Wanneer en hoe wordt de tabletcrusher gereinigd

Gedurende de 24 observaties waren er 3 verpleegkundigen die de tabletcrusher niet

reinigden. Bij 4 observaties kon reiniging van het materiaal niet geëvalueerd worden aangezien enkel

vloeibare geneesmiddelen werden toegediend. In verschillende gevallen werd slechts medicatie voor

1 patiënt geplet, hierbij werd “tussen elke patiënt” gelijk gesteld aan “na elke patiënt”. 17

geobserveerde verpleegkundigen reinigden de tabletcrusher na elke patiënt, soms werd de

tabletcrusher zelfs tussen elk geneesmiddel gereinigd. Voor de reiniging werd in het merendeel van

de gevallen (65%) gebruik gemaakt van een alcoholswab, de overige 35% reinigt met water. Van de

17 verpleegkundigen die de tabletcrusher reinigden na elke patiënt waren er bovendien nog 4 die het

plettoestel nogmaals reinigden op het einde van de medicatiedistributieronde. Dit gebeurde in de

helft van de gevallen door te spoelen met water, in de andere helft met een alcoholswab. Dit

resultaat wordt gevisualiseerd in FIGUUR 3.12.

FIGUUR 3.12 Reinigen van het materiaal (observatie)

3.5.7 Vergelijking resultaten met nulmeting

Om een kwaliteitsverbetering te realiseren in de zorg aan patiënten met slikproblemen of

enterale voeding werd deze studie opgezet aan de hand van “the Model for Improvement” (zie

hoofdstuk 4.1). Eén van de fundamentele vragen in dit model was: Hoe weten we of een verandering

ook een verbetering is? Om deze vraag te beantwoorden werd een vergelijkend overzicht opgesteld

63%

21%

16%

Tussen elke patiënt

Tussen elke patiënt en na de medicatieronde

Niet

RESULTATEN

38

van de resultaten van zowel de observatie als de bevraging, een jaar geleden en nu. Aangezien zowel

de vragenlijst als de observatiefiche licht werd aangepast kon niet elk element van de nulmeting

vergeleken worden met de huidige situatie. In de grafiek wordt het percentage juiste antwoorden of

handelingen weergegeven. Hierbij wordt juist beschouwd als overeenkomend met de opleiding en

richtlijn. Het resultaat is terug te vinden in TABEL 3.7 voor de bevraging en TABEL 3.8 voor de

observatie.

RESULTATEN

39

TABEL 3.7 Vergelijking van de resultaten van de huidige bevraging met die van de nulmeting

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Apart pletten Vermijden van cross-contaminatie: reiniging

van de tabletcrusher

Voorzorgsmaatregelen bij potentieel toxische

stoffen

Spoelen van de sonde bij

medicatietoediening

Gebruik van vloeibare alternatieven

2012-2013 39% 83% 6% 18% 44%

2013-2014 85% 94% 80% 61% 37%

Aan

tal j

uis

te a

ntw

oo

rde

n (

%)

RESULTATEN

40

TABEL 3.8 Vergelijking van de resultaten van de observaties met die van de nulmeting

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Enkel pletten van pletbare

medicatie

Overschakelen naar vloeibaar

alternatief indien

beschikbaar

Apart pletten Spoelen na pletten zodat

volledige dosis wordt

toegediend

Vermijden van cross-

contaminatie: reiniging van

de tabletcrusher

Klaarmaken net voor

toediening

Stoppen van de

sondevoeding tijdens

medicatie toediening

Spoelen van de sonde bij

medicatietoediening

2012-2013 78% 64% 50% 20% 75% 100% 100% 20%

2013-2014 94% 85% 77% 37% 85% 100% 100% 60%

Aan

tal j

uis

te h

and

elin

gen

(%

)

DISCUSSIE

41

4 DISCUSSIE

4.1 ANALYSE VAN DE BEKOMEN RESULTATEN – VERGELIJKING MET NULMETING

In dit hoofdstuk worden de resultaten van de bevragings- en observatieronde geanalyseerd en,

indien van toepassing, vergeleken met de resultaten van de nulmeting. Deze vergelijking kon niet

uitgevoerd worden voor elk van de onderdelen aangezien de vragenlijst en de afpuntlijst bij

observatie licht werden aangepast om deze beter te laten aansluiten bij de huidige richtlijn en de

gegeven opleiding.

4.1.1 Pletten van medicatie

Kennis van specifieke geneesmiddelenvormen

In de meting van begin 2013 werd aan de verpleegkundigen gevraagd of de soorten

toedieningsvormen die niet mogen geplet worden, gekend waren. 53% van de bevraagden wist niet

dat enterisch omhulde preparaten of preparaten met een vertraagde vrijstelling niet mogen geplet

worden. Op basis van deze resultaten werd in de doelstellingen van de opleiding opgenomen dat

verpleegkundigen in staat zouden moeten zijn geneesmiddelenvormen die niet mogen geplet

worden te herkennen. In de opleiding werden de verschillende geneesmiddelengroepen (traditionele

galenische vormen, preparaten met vertraagde/gereguleerde vrijstelling, preparaten met enterische

omhulling) besproken, evenals de mogelijke gevolgen indien deze geneesmiddelen worden geplet.

Deze informatie staat ook kort samengevat in de procedure die centraal beschikbaar is zodat

verpleegkundigen deze steeds kunnen raadplegen. Aangezien de oorspronkelijke vraag vrij vaag bleef

en ruim te interpreteren was, werd deze vervangen door een aantal vragen die meer gericht peilen

naar de kennis van de verpleegkundigen.

Wat betreft het herkennen van afkortingen die wijzen op een verlengde werking werden de

voor de hand liggende afkortingen zoals ‘Retard’ door de meeste verpleegkundigen herkend. De

minder voorkomende afkortingen blijven echter een struikelblok dus een regelmatige herhaling

hiervan zal in de toekomst nodig zijn. Het antwoord op deze vraag was in de meeste gevallen

onvolledig, slechts 7% van de verpleegkundigen was in staat alle afkortingen correct te identificeren.

Op het onderscheid tussen sublinguale tabletten en ‘gewone’ smelttabletten zoals Imodium®

instant werd uitgebreid ingegaan gedurende de teamvergaderingen en het belang werd nog eens

extra benadrukt indien bedoeld voor toediening via sonde. Om na te gaan of de verpleegkundigen dit

effectief begrepen hadden werd in de vragenlijst een meerkeuzevraag opgenomen die peilde naar de

belangrijkste aandachtspunten met betrekking tot sublinguale preparaten. Als we de antwoorden

bekijken zien we dat deze boodschap nog niet volledig doorgedrongen is. 75 van de 99

verpleegkundigen die deze vraag invulden herkenden een sublinguale tablet als een speciale

DISCUSSIE

42

toedieningsvorm, ontwikkeld om first-pass afbraak in de lever te vermijden. Daarentegen legden

slechts 20 verpleegkundigen hierbij ook het verband met een risico op onderdosering indien

toegediend via sonde.

Bij de vraag om de meest geschikte formulatie te kiezen voor toediening via sonde werd in

82% van de gevallen de juiste keuze gemaakt. Wat betreft Motilium® waren de meningen opvallend

sterker verdeeld. De instantvorm lost inderdaad op in water maar geeft hierbij redelijk grote

granulaten wat, zeker bij toediening via microsondes, een probleem kan zijn. Vandaar dat de

voorkeur in dit geval toch gaat naar het pletten van een Motilium® comprimé.

Controle pletbaarheid

In de opleiding werd als vuistregel meegegeven dat de pletbaarheid van een geneesmiddel

steeds moet worden gecontroleerd vooraleer over te gaan tot pletten. Uit de bevraging bleek dat

verpleegkundigen hiervoor voornamelijk beroep doen op de databank pletmedicatie. In tweede

instantie worden de stickers in de spoedkast of de apotheek geraadpleegd. Ook een collega werd in

46% van de enquêtes vernoemd. Op één afdeling werd een specifiek hulpmiddel gecreëerd namelijk

een lijst met de pletbaarheid van veel voorkomende medicatie. Deze werd echter slechts eenmaal

aangegeven als informatiebron. 6 verpleegkundigen gaven aan de arts te consulteren.

Vergelijken we deze gegevens met de resultaten van de nulmeting dan zien we dat het aantal

verpleegkundigen dat aangeeft de databank pletmedicatie te gebruiken gestegen is van 50% naar

89%. Ook in het raadplegen van de stickers in de spoedkast en de apotheek zien we bijna een

verdubbeling. Dit is een duidelijk positieve evolutie. Daarentegen werd bij deze meting wel vaker een

collega aangegeven als mogelijke informatiebron, dit is echter geen betrouwbare bron.

Indien na opzoeking blijkt dat een geneesmiddel niet mag geplet worden, wordt in de meeste

gevallen de voorschrijvende arts, apotheek of beide gecontacteerd. Het aandeel verpleegkundigen

dat aangeeft hiervoor de arts te contacteren daalde met 10% in vergelijking met de nulmeting. Dit is

mogelijk een gevolg van de opleidingen door apotheek en de reclame voor het klinisch platform. Een

pijnpunt dat werd aangegeven door veel verpleegkundigen was dat er vaak een gebrek aan aandacht

is van de voorschrijvende artsen voor slikproblemen. Indien telkens opnieuw gevraagd moet worden

aan de arts om een alternatief voor te schrijven zorgt dit voor veel frustratie. Dit toont dus aan dat

naast de verpleegkundigen ook de artsen bewust moeten worden gemaakt van de problematiek en

de te volgen werkwijze bij het voorschrijven voor deze specifieke patiëntenpopulatie.

Tijdens de observaties werd slechts tweemaal informatie opgezocht over de pletbaarheid van

de toe te dienen geneesmiddelen. Bij navraag op het einde van de observatie bleek dat in 53% van

de gevallen de verpleegkundigen de pletbaarheid vooraf hadden gecontroleerd. Deze informatie was

echter niet steeds terug te vinden in het dossier. Op één afdeling werd bij elke opname van een

patiënt met slikproblemen of start van sondevoeding de pletbaarheid van de geneesmiddelen

DISCUSSIE

43

gecontroleerd en genoteerd op het medicatieformulier. Dit werkt tijdbesparend voor de collega’s die

nadien komen en kan bovendien helpen om fouten te vermijden. Gedurende de volledige studie

werden 64 geneesmiddelen toegediend aan patiënten met slikproblemen of sondevoeding. In 3

gevallen werd medicatie geplet die niet pletbaar is.

Bovenstaande bevindingen wijzen erop dat de meeste verpleegkundigen op de hoogte zijn

waar ze informatie over de pletbaarheid van geneesmiddelen kunnen vinden. Er moet echter op

gewezen worden dat collega’s geen betrouwbare bron zijn. Bovendien moet nogmaals benadrukt

worden dat de pletbaarheid van een geneesmiddel steeds moet worden gecontroleerd vooraleer

over te gaan tot pletten. Deze informatie kan genoteerd worden in het medisch dossier van de

patiënt zodat deze beschikbaar blijft en niet telkens opnieuw moet opgezocht worden. Daarnaast

kan ook de klinische farmacie rond pletmedicatie verder uitgebouwd worden door systematisch de

medicatieschema’s van alle patiënten die sondevoeding krijgen te screenen en aanbevelingen te

doen die kunnen voorgelegd worden aan de arts. Ten slotte is het belangrijk ook de voorschrijvende

artsen te sensibiliseren rond deze problematiek en het klinisch platform ook bij hen bekend te

maken.

Gebruik van vloeibare alternatieven

In de literatuur lezen we dat pletten zoveel mogelijk moet vermeden worden. Voor

toediening via sonde is overschakelen naar een vloeibare vorm, indien beschikbaar, steeds eerste

keus (Boullata, 2009; Bowman, 2007; Williams, 2008). Deze aanbeveling werd ook opgenomen in de

richtlijn. Voor een patiënt met slikproblemen moet dit wel genuanceerd worden aangezien ook de

inname van een vloeibare vorm soms problemen kan geven. Pletten van een geneesmiddel en

toediening met gegelifieerd water kan dan een optie zijn.

In de bevraging werd gepeild naar de overwegingen die een verpleegkundige maakt indien een

vast geneesmiddel moet toegediend worden via sonde. Slechts 37% van de verpleegkundigen gaf aan

de arts te vragen om een vloeibaar alternatief. Leggen we dit gegeven echter naast de resultaten van

de observatie dan zien we dat 44% van alle geneesmiddelen die werden toegediend gedurende de

observatieperiode vloeibaar of dispergeerbaar waren. Voor 8% bestond een vloeibaar of

dispergeerbaar alternatief maar werd niet overgeschakeld. Er werd dus in 85% van de gevallen een

vloeibaar alternatief gebruikt waar dit beschikbaar was. Dit is een toename van 20% ten opzichte van

de observaties in 2013, waar dit slechts in 64% van de gebeurde.

Samen of afzonderlijk pletten

Elk geneesmiddel afzonderlijk pletten is één van de 5 gouden regels die vermeld worden op

de databank pletmedicatie. Waarom dit zo belangrijk is wordt onder meer beschreven door

Bankhead et al. (2009). Het wijzigen van de eigenschappen van een geneesmiddel door pletten

maakt het moeilijk om de stabiliteit te voorspellen. Ook op het vlak van compatibiliteit kunnen

DISCUSSIE

44

problemen ontstaan indien meerdere geneesmiddelen samen worden geplet. De chemische reacties

die mogelijk plaatsvinden als meerdere geneesmiddelen in de beperkte ruimte van een tabletcrusher

samen worden vermalen zijn veel meer uitgesproken, dan wanneer diezelfde geneesmiddelen

tegelijk via orale weg zouden worden toegediend. Tijdens het pletten worden bovendien significante

krachten uitgeoefend op het geneesmiddel, wat het oppervlak voor mogelijke interactie doet

toenemen en kan lijden tot complexe veranderingen in de chemische en fysische eigenschappen van

het product. Het belang van apart pletten werd dan ook sterk benadrukt tijdens de opleiding en in de

richtlijn. Als antwoord op het probleem van tijdsgebrek werd voorgesteld dat het klinisch platform

gecontacteerd wordt bij polymedicatie. Dit laat de apotheker toe om, op basis van beschikbare

stabiliteits- en compatibiliteitsgegegevens, een aangepast voorstel uit te werken voor die specifieke

patiënt.

Als we de resultaten van deze bevraging vergelijken met die van de nulmeting observeren we

een duidelijke verschuiving naar afzonderlijk pletten van slechts 39% in 2013 naar 85% nu. Ook bij de

observaties werden in 77% van de gevallen de geneesmiddelen apart geplet in vergelijking met 50%

in 2013.

Pletten van potentieel toxische stoffen

Veel verpleegkundigen zijn zich niet bewust van het feit dat ze ook maatregelen moeten

nemen om zichzelf te beschermen. Als algemene regel geldt dat manipulatie van cytostatica of

andere risicoproducten met carcinogene en teratogene eigenschappen steeds in de apotheek in een

biohazardkast moet gebeuren. Hiervoor baseert men zich op de limitatieve lijst uitgevaardigd door

het ‘National Institute for Occupational Safety and Health’ (NIOSH), Center for Disease Control.

Wat betreft antibiotica, antimycotica, antivirale geneesmiddelen, immunosuppressiva

immunomodulatoren en hormonale geneesmiddelen die niet op de NIOSH-lijst voorkomen, worden

eenvoudige veiligheidsmaatregelen aanbevolen zoals het dragen van handschoenen en mondmasker.

Voor antibacteriële en antifungale middelen zijn deze maatregelen ook van belang om

resistentie/sensibilisatie te voorkomen. (VZA, 2013) Deze maatregelen werden eveneens opgenomen

in de vernieuwde procedure.

In de huidige bevraging gaven 80% van de verpleegkundigen aan handschoenen en mondmasker

te dragen bij het pletten van potentieel toxische stoffen. Dit wijst op een belangrijke bewustwording

aangezien bij de bevraging van 2013 slechts 6% zei deze maatregelen te nemen. In de praktijk kon dit

aspect niet objectief geëvalueerd worden aangezien slechts bij 1 observatie een potentieel toxische

stof (Tavanic®) werd geplet.

Methode voor pletten

Op alle afdelingen is een tabletcrusher aanwezig per medicatiekar, op intensieve zorgen werd

op vraag van de verpleegkundigen per patiëntenbox een plettoestel voorzien. Andere plettoestellen

DISCUSSIE

45

zoals stamper en mortier werden de voorgaande jaren reeds verwijderd van de verpleegafdelingen.

Tijdens de observaties werd steeds geplet met de tabletcrusher, dispergeerbare geneesmiddelen

werden meestal opgelost in een medicatiepotje en de bekomen suspensie werd nadien opgetrokken

in een spuit.

In het handboek Enteralia (Wilhelm, 2005) wordt gesteld dat het laten uiteenvallen in een

spuit de beste methode is om tabletten toe te dienen via sonde. Dit is hygiënischer en het risico op

morsen en blootstelling wordt tot een minimum beperkt. Bovendien kan, indien de spuit afgesloten

wordt, ook geschud worden wat het uiteenvallen bevordert. Als leidraad zijn in de spoedkast labels

aanwezig bij alle geneesmiddelen die binnen een tijdspanne van 2 minuten oplossen in water.

Oplossen in een spuit werd totnogtoe niet toegepast in het ziekenhuis en werd daarom

geïntroduceerd tijdens de opleiding aan de hand van een demonstratie met Nexiam®. Slechts bij

enkele observaties werd het dispergeren in een spuit ook effectief toegepast. Deze methode zal dus

verder gepromoot worden tijdens toekomstige opleidingen.

Klaarmaken net voor toediening

Om redenen van stabiliteit en zeker indien een geneesmiddel lichtgevoelig is, wordt

aangeraden steeds vlak voor toediening te pletten. Dit is bovendien ook belangrijk om de risico’s van

microbiële groei tot een minimum te beperken. Een derde belangrijk aspect is dat het geneesmiddel

zo identificeerbaar blijft tot aan het bed van de patiënt. Uit de observaties blijkt dat de

verpleegkundigen zich hiervan bewust zijn, aangezien de medicatie in alle gevallen vlak voor

toediening werd geplet, nadat een controle was uitgevoerd aan de hand van het verpleegkundig

dossier. Deze vaststelling is analoog met de gegevens van de nulmeting.

Spoelen na pletten

Om te garanderen dat de volledige dosis wordt toegediend aan de patiënt werd in de richtlijn

opgenomen dat het recipiënt (spuit, medicatiepotje) steeds moet worden nagespoeld. Dit was niet

opgenomen in de oude richtlijn en werd bij de vorige meting slechts in 1 op 5 observaties toegepast.

Naspoelen werd in de nieuwe richtlijn opgenomen maar werd toch slechts bij 37% van de

observaties uitgevoerd. Dit is dus zeker een aandachtspunt naar de toekomst toe.

4.1.2 Toediening van geneesmiddelen via sonde

Stop sondevoeding

Gedurende alle observaties werd sondevoeding gestopt, dit is analoog met de observaties in

2013. Bovendien bleek uit de bevraging dat alle verpleegkundigen zich bewust zijn van het feit dat

medicatie niet mag toegevoegd worden aan de sondevoeding zelf. Dit is van belang omdat

toevoegen van medicatie aan de sondevoeding de stabiliteit van zowel de voeding als het

geneesmiddel in het gedrang kan brengen. Mogelijke gevolgen zijn klontervorming en obstructie,

DISCUSSIE

46

verminderde absorptie en potentieel ook microbiële contaminatie. Bovendien brengt dit ook met

zich mee dat, indien de voeding gestopt wordt, de toegediende dosis niet gekend is (Boullata, 2009;

Jonkers, 2013; Williams, 2008).

Spoelen van de sonde

Correct spoelen van de sonde is belangrijk om verschillende redenen. Om geneesmiddel-

voedselinteracties te vermijden moet de sonde steeds gespoeld worden voor medicatietoediening.

Indien meerdere geneesmiddelen worden toegediend, moet ook tussen elk geneesmiddel worden

gespoeld, enerzijds om geneesmiddeleninteracties te vermijden, anderzijds om te verzekeren dat de

volledige dosis wordt toegediend en er niets achterblijft in de sonde. Ook na toediening moet om die

redenen nogmaals gespoeld worden.

Als we de resultaten van de bevraging bekijken zien we dat 61% van de verpleegkundigen

zegt te spoelen voor, tussen en na toediening van geneesmiddelen. Vergelijken we dit met de

resultaten van de observaties dan werd ook hier door 60% van de verpleegkundigen correct

gespoeld. Hierbij laten we de observaties waar slechts 1 geneesmiddel werd toegediend via sonde en

waar spoelen tussen niet kon worden beoordeeld, buiten beschouwing. Vergelijking met de

nulmeting toont een duidelijke verbetering aan op dit vlak. Van de bevraagde verpleegkundigen gaf

in 2013 slechts 18% aan de sonde te spoelen voor, tussen en na toediening van medicatie. Bij de

observaties werd slechts in 1 van de 5 gevallen correct gespoeld.

Verdunnen van vloeibare vormen

Bij de bevraging van 2013 zei 29% van de verpleegkundigen dat vloeibare vormen verdund

werden voor toediening via sonde. 41% deed dit helemaal niet. De overige verpleegkundigen

nuanceerden dit en zegden te verdunnen afhankelijk van het type sonde en de viscositeit van het

vloeibaar geneesmiddel. In de huidige observaties werden vloeibare vormen slechts in 38% van de

observaties verdund. Dit is nochtans van belang, enerzijds om de viscositeit van bepaalde preparaten

te verminderen en zo sondeverstopping te vermijden, anderzijds om eventuele gastro-intestinale

bijwerkingen te vermijden die het gevolg kunnen zijn van een hoge osmolaliteit.

4.1.3 Vermijden van cross-contaminatie

In de literatuur werd een casus beschreven van een allergische reactie bij een patiënt voor

wie medicatie werd geplet. De reactie was het gevolg van toediening van restanten van een

penicilline tablet, die voordien werd geplet voor een andere patiënt. De mortier werd niet gereinigd

tussen beide patiënten (Stubbs, Haw, & Dickens, 2008).

Om cross-contaminatie te vermijden is een correcte reiniging van de tabletcrusher een

belangrijk aandachtspunt. Dit was niet opgenomen in de oude richtlijn. In de bevraging geeft 94%

van de verpleegkundigen aan de tabletcrusher te reinigen tussen elke patiënt. Bij de observaties lag

DISCUSSIE

47

dit aantal iets lager maar werd de tabletcrusher toch door 85% van de verpleegkundigen gereinigd.

Dit is een positieve evolutie ten opzichte van de vorige meting.

4.1.4 Besluit van de resultaten

We zien een positieve evolutie ten opzichte van de meting in 2013, zowel in de kennis van de

verpleegkundigen als in de werkwijze die gevolgd wordt bij het toedienen van medicatie aan

patiënten met slikproblemen of sondevoeding. Onderzoek wijst uit dat in de praktijk slechts 5-43%

van de verpleegkundigen de sonde spoelt voor of tussen toediening van geneesmiddelen. Slechts 32-

51% dient elk geneesmiddel afzonderlijk toe, vloeibare vormen worden in 44-64% vooraf verdund en

in 75-85% van de gevallen wordt het pletten van geneesmiddelen met vertraagde vrijstelling

vermeden (Bankhead, et al., 2009). Vergelijken we de resultaten van onze studie hiermee dan zien

we dat we op verschillende punten een stuk beter scoren. De aspecten waar duidelijk resultaat werd

geboekt omvatten controle van pletbaarheid vooraleer over te gaan tot pletten, gebruik van

vloeibare alternatieven, afzonderlijk pletten, spoelen van de sonde en vermijden van cross-

contaminatie. De methode van het oplossen in een spuit, die nieuw werd geïntroduceerd tijdens de

opleiding, wordt echter nog niet frequent toegepast en ook verdunnen van vloeibare vormen en

naspoelen van het recipiënt is nog voor verbetering vatbaar. Op het vlak van kennis van de specifieke

geneesmiddelenvormen en meer specifiek het herkennen van afkortingen, die wijzen op verlengde

werking, is nog ruimte voor verbetering. De voornaamste doelstelling, namelijk verpleegkundigen

bewust maken van het bestaan van dergelijke vormen en zorgen dat ze weten waar informatie kan

worden opgezocht, is echter wel bereikt.

4.2 UITWERKING KLINISCH PLATFORM

Het klinisch platform is bereikbaar zowel telefonisch als via mail. Op basis van de registraties in

de Acces database werden over een periode van 3 maanden 20 vragen gericht aan het klinische

platform met als onderwerp pletten. Daarnaast werden voornamelijk vragen gesteld over toediening

(duur of wijze) en compatibiliteit. Vragen werden telkens binnen de 24u beantwoord door de

apotheker met dagtaak klinische. Alle apothekers waren geïnteresseerd om deel te nemen aan dit

project en voorlopig werden dan ook alle apothekers op regelmatige basis ingeschakeld voor het

klinisch platform. Hierbij bleek echter dat een gebrek aan ervaring soms verhindert dat er effectief

een meerwaarde kan geboden worden aan de diensten. Om dit op te vangen zouden de ervaren

klinisch apothekers opleiding kunnen organiseren rond bepaalde onderwerpen. Bovendien zou het

interessant zijn om op geregelde tijdstippen interessante casussen te bespreken, op basis van de

geregistreerde interventies.

Uit de data blijkt dat 75% van de pletvragen gericht aan het klinisch platform, afkomstig waren

van straat 123. Dit is een chronische afdeling waar voornamelijk neurologische patiënten worden

DISCUSSIE

48

opgenomen. Pletten is hier dan ook dagelijkse realiteit. Met de steun van de hoofdverpleegkundige

doen de verpleegkundigen van deze afdeling bij opname van elke nieuwe patiënt consequent beroep

op het advies van het klinisch platform. Dit wil echter niet zeggen dat op andere afdelingen geen

medicatie geplet wordt. Op de afdeling intensieve zorgen krijgen patiënten, na de overschakeling van

IV naar per os medicatie, dikwijls medicatie toegediend via sonde. Het klinisch platform kreeg

gedurende de studieperiode echter van beide afdelingen geen enkele oproep. Nochtans werd de

observator tijdens de observaties wel regelmatig aangesproken met vragen over correcte toediening.

Dit is duidelijk een indicatie dat de aanwezigheid van een klinisch apotheker op deze diensten een

grote meerwaarde zou kunnen betekenen, en dit niet alleen op het vlak van pletten van medicatie.

Ook op andere afdelingen werden regelmatig klinische vragen gesteld aan de observator, maar zodra

de observaties afgelopen waren, vielen deze vragen weg. Dit toont aan dat een volledige klinische

farmacie vanuit de apotheek weinig kans op slagen heeft. Het klinisch platform vormt een

aanspreekpunt voor frequente vragen van de verpleegafdelingen omtrent toediening,

compatibiliteit, enzovoort maar daarnaast zouden andere klinische initiatieven zeker ook hun plaats

moeten krijgen.

4.3 BEPERKINGEN VAN HET ONDERZOEK

4.3.1 Steekproef

Ondanks de langere studieperiode is de steekproef nog steeds vrij beperkt. Voor verdere

opvolging zou uiteindelijk elke verpleegkundige moeten geobserveerd worden. Aangezien in deze

studie specifiek de medicatietoediening aan patiënten met slikproblemen of sondevoeding

geëvalueerd werd, is dit echter niet eenvoudig. Pletten van medicatie gebeurt namelijk niet tijdens

elke medicatieronde, zeker op bepaalde diensten zoals straat 68 (orthopedie) waar de

verpleegkundigen zelf ook aangaven dat zelden of nooit wordt geplet.

4.3.2 Gebruikte methoden

4.3.2.1 Evaluatie

Zowel de bevraging als de observatiemethode bleken bruikbare werkinstrumenten om de

implementatie van de richtlijn te evalueren. Het bestuderen van medicatietoediening via observatie

is een methode die oorspronkelijk werd geïntroduceerd in de jaren 60. Sindsdien werd consequent

aangetoond dat dit de meest precieze methode is voor de detectie van medicatiefouten (Kim &

Bates, 2012). Indien observatie niet gemaskeerd gebeurt, kunnen we echter niet vermijden dat

verpleegkundigen hun gedrag aanpassen. Aanvankelijk was het opzet om het doel van de studie

enkel mee te delen aan de diensthoofden van elke afdeling, de verpleegkundigen zou verteld worden

dat een algemene studie werd uitgevoerd naar medicatietoediening. Het ethisch comité besliste

DISCUSSIE

49

echter dat verpleegkundigen het recht hebben om te weten dat ze deelnemen aan een studie en wat

het doel van deze studie is. Bovendien werden alle observaties uitgevoerd door dezelfde persoon die

de opleidingen had gegeven waardoor deze regelmatig werd herkend. Aangezien de observatie dus

niet gemaskeerd was, is het mogelijk dat dit de resultaten van het onderzoek heeft beïnvloed. Een

nadeel van de observatiemethode is dat deze tijdrovend en duur is. De combinatie van de

observaties met de gegevens uit de vragenlijsten hielp om een volledig beeld te scheppen van de

situatie aangezien via bevraging zaken kunnen geëvalueerd worden die via observatie niet zichtbaar

zijn. Bovendien konden hierdoor eenvoudig veel meer verpleegkundigen bereikt worden.

4.4 AANBEVELINGEN NAAR DE TOEKOMST TOE

4.4.1 Verdere implementatie

Deze studie is een aanzet voor de implementatie van de nieuwe richtlijn rond pletten van

medicatie en toediening via sonde, over het volledige ziekenhuis. Na de proefafdelingen moet kennis

over de richtlijn verder verspreid worden. Aangezien de opleiding volledig uitgewerkt is kan dit vrij

eenvoudig verder gezet worden, via teamvergaderingen en eventueel ook als onderdeel van de

opleiding die gegeven wordt aan nieuwe verpleegkundigen. Bovendien wordt in het AZ Sint-Lucas

een programma van e-learning uitgewerkt waarbij de verpleegkundigen zelfstandig van achter de

computer opleiding kunnen volgen. Ook het pletten van medicatie zou hierbij een mogelijk

onderwerp kunnen zijn.

Naast het verspreiden van de kennis van de richtlijn moet via regelmatige audits ook

nagegaan worden of de richtlijn effectief in de praktijk wordt toegepast. In het ziekenhuis wordt nu

reeds door alle diensthoofden op geregelde tijden een soort audit uitgevoerd van een aantal

aspecten aan de hand van een afpuntlijst, de zogenaamde quickscan. Iets dergelijks zou kunnen

ontwikkeld worden voor een aantal aandachtspunten van apotheek, waaronder het pletten van

medicatie maar ook correct toedienen van antibiotica, gebruik van standaardetiket op infusen,

enzovoort. De resultaten van deze meting en eventueel toekomstige audits moeten telkens

gecommuniceerd worden naar de diensten. Feedback kan opnieuw de aandacht vestigen op de

richtlijn en aangeven op welke vlakken nog verbetering mogelijk is.

4.4.2 Multidisciplinair team

Samenwerking tussen verschillende disciplines kan ook in belangrijke mate bijdragen tot een

verbeterde zorg voor patiënten met slikproblemen. Patiënten met dysfagie worden systematisch

gezien door een logopedist, die onder meer aanbevelingen doet over de textuur van de voeding.

Patiënten met slikproblemen blijven dikwijls onder de radar van de apotheek, tenzij de

verpleegkundigen zelf het klinisch platform contacteren. Het zou echter interessant zijn mochten de

logopedisten systematisch de apotheek verwittigen wanneer ze geconfronteerd worden met

DISCUSSIE

50

patiënten voor wie orale toediening van medicatie problemen biedt. Daarnaast zijn er in het AZ Sint-

Lucas ook 2 nutritieverpleegkundigen werkzaam die alle patiënten op TPN en enterale voeding

opvolgen. Ook zij zouden kunnen opgeleid worden en telkens de apotheek kunnen verwittigen bij

twijfels over de toediening van geneesmiddelen. Tenslotte zouden ook de artsen hierin moeten

betrokken worden aangezien zij uiteindelijk de geneesmiddelen voorschrijven en zich dus bewust

zouden moeten zijn van de problematiek van pletten van medicatie.

4.4.3 IV- PO misconnectie

Wanneer een enteraal systeem onbedoeld wordt verbonden met een niet-enteraal systeem

zoals bijvoorbeeld een centraal veneuze leiding, spreken we van een misconnectie. Als vloeistoffen,

medicatie of enterale voeding, die bedoeld zijn voor toediening via het gastro-intestinaal kanaal,

toegediend worden via de verkeerde weg dan kan dit resulteren in ernstige schade voor de patiënt

en zelfs fataal aflopen (Guenter, et al., 2008). Berichten in de media maar ook gegevens van de Food

and Drug Administration (FDA), het Institute for Safe Medication Practices (ISMP) en de United States

Pharmacopeia (USP) tonen aan dat dergelijke misconnecties met significante frequentie voorkomen

(Bankhead, et al., 2009). Om deze problemen te voorkomen zou het gebruik van orale-enterale

spuiten voor toediening via sonde verplicht moeten worden. Voorlopig bestaat er wel reeds een

Europese aanbeveling maar zijn er nog geen algemeen geldende Europese normen die de

fabrikanten verplichten een welbepaald systeem te gebruiken. In afwachting hiervan wordt in het AZ

Sint-Lucas Gent voorlopig nog geen systeem geïmplementeerd.

4.4.4 Klinische farmacie

Het klinisch platform moet uiteraard nog tijd krijgen om te groeien en bekendheid te krijgen.

Hiervoor moet in eerste instantie regelmatig reclame worden gemaakt. We kunnen echter niet

verwachten dat het initiatief volledig van de verpleging komt. Met het klinisch platform bieden we

een antwoord op dagdagelijkse vragen van de verpleegafdelingen over toediening, compatibiliteit,

enzovoort. Indien we echter een meerwaarde willen bieden op klinisch vlak zouden de klinisch

apothekers regelmatig projecten kunnen uitwerken. Onderwerpen kunnen geïdentificeerd worden

op basis van de registraties in de database om zo gericht actie te ondernemen.

Een van de mogelijke initiatieven die reeds hoger werd aangehaald is het op regelmatige

basis screenen van de medicatievoorschriften voor patiënten met enterale voeding. Enterale voeding

wordt in het ziekenhuis voorgeschreven via een specifiek formulier en deze voorschriften worden

allemaal apart bewaard in de apotheek. Hierdoor hebben we eenvoudig zicht op alle patiënten in het

ziekenhuis die gevoed worden via sonde. Een uitgelezen opportuniteit om de zorg voor deze

patiënten te optimaliseren. Bovendien zullen de afdelingen zelf ook sneller de hulp van het platform

inroepen als ze regelmatig geconfronteerd worden met het advies van een klinisch apotheker.

DISCUSSIE

51

4.4.5 Elektronisch Medisch Voorschrift

Voorlopig beschikt het AZ Sint-Lucas Gent nog niet over een elektronisch voorschrift. Hier zal

echter in de nabije toekomst verandering in komen. Dit zal ervoor zorgen dat medicatieroosters

onmiddellijk ter beschikking staan van de apotheek waardoor het uitvoeren van een evaluatie veel

eenvoudiger zal worden. Jackson et al. (2008) identificeerden inadequate communicatie als een van

de belangrijkste factoren die bijdragen tot ongewenste effecten bij medicatietoediening aan

patiënten die moeite hebben met slikken. Aanbevelingen van de logopedist in verband met de meest

geschikte textuur van voeding maar ook wat betreft eventuele wijzigingen van orale medicatie om

veilig slikken te garanderen, bereikten dikwijls noch de apotheek noch de verpleegkundigen. Door

het invoeren van dergelijke informatie in het elektronisch voorschrijfsysteem zou de apotheker

kunnen gewaarschuwd worden om de medicatie na te kijken en zou ook de arts kunnen

gecontacteerd worden om te overleggen over de meest geschikte toedieningsvorm. Bovendien

zouden adviezen voor de verpleegkundigen ook via deze weg kunnen worden doorgegeven.

4.4.6 Eisenkader internistische patiënt

In het eisenkader voor de internistische patiënt dat onlangs op de website van het

agentschap Zorg en Gezondheid werd gepubliceerd, staat onder de functie ziekenhuisapotheek het

volgende:

“Een protocol over pletbare medicatie en de medicatie die nuchter moet toegediend worden

is beschikbaar, is gekend en wordt nageleefd door alle betrokken medewerkers.”

(Agentschap Zorg en Gezondheid, 2014)

Door het uitwerken van deze masterproef werd hiermee reeds een begin gemaakt, namelijk het

uitwerken en beschikbaar maken van een protocol over pletbare medicatie. Na een initiële fase op

de proefdiensten moet verder opleiding gegeven worden aan alle andere diensten zodat de kennis

hierover ziekenhuisbreed wordt uitgerold. Bovendien moeten regelmatige audits toezien op een

correcte naleving van de richtlijnen.

CONCLUSIE

52

5 CONCLUSIE Het doel van deze studie was het realiseren van een kwaliteitsvolle zorg aan patiënten met

slikproblemen of sondevoeding. De verhoogde complexiteit van medicatietoediening aan deze

patiëntengroepen mag een veilige en doeltreffende behandeling niet in de weg staan.

In een vorige meting in het AZ Sint-Lucas Gent werden duidelijke discrepanties aangetoond tussen de

aanbevelingen en de dagelijkse praktijk. Van deze gegevens werd vertrokken om een verbeterproject

op poten te zetten dat bestond uit diverse maatregelen. In eerste instantie werd de bestaande

richtlijn rond pletten van medicatie en medicatietoediening via sonde herwerkt. Vervolgens werd

kennis over deze richtlijn verspreid over de verpleegkundige afdelingen via opleiding in

teamvergaderingen, met de steun van leidinggevenden en directie.

De evaluatie toont een positieve evolutie aan, zowel in de kennis van verpleegkundigen als in de

verpleegkundige handelingen met betrekking tot medicatietoediening aan deze specifieke

patiëntengroepen. De bekomen resultaten demonstreren dat we erin geslaagd zijn op heel wat

vlakken de afwijking tussen aanbevelingen en praktijk sterk terug te dringen.

Net zoals het voor verpleegkundigen en apothekers vanzelfsprekend is dat er rekening

gehouden wordt met stabiliteit en compatibiliteit bij toediening van verschillende intraveneuze

geneesmiddelen, zou dit ook bij pletten van medicatie en toediening van medicatie via sonde een

automatisme moeten zijn. Om dit te kunnen realiseren is samenwerking één van de sleutelwoorden.

De apotheker is de specialist van het geneesmiddel en kan informatie verstrekken over de

eigenschappen van de geneesmiddelen en over beschikbare informatie wat betreft stabiliteit en

compatibiliteit. Deze informatie laat artsen en verpleegkundigen toe om weloverwogen beslissingen

te nemen wat uiteindelijk positief zal bijdragen tot de kwaliteit van de zorg aan de patiënt. Het

klinisch platform is een eerste poging om deze samenwerking te realiseren.

De gebruikte methoden voor implementatie en evaluatie van de toepassing van de richtlijn

bleken geschikt en zullen dus verder toegepast worden om, na de proefafdelingen, een uitrol over

het gehele ziekenhuis te realiseren. Bovendien zullen blijvend acties moeten ondernomen worden

om de aandacht te vestigen op deze problematiek en zal regelmatige audit en feedback nodig zijn om

uiteindelijk een gestandaardiseerde werkwijze te realiseren over het volledige ziekenhuis.

BIBLIOGRAFIE

53

6 BIBLIOGRAFIE About Medication Errors. Opgehaald van National Coordinating Council for Medication Error

Reporting and Prevention: http://www.nccmerp.org/aboutMedErrors.html (16-12-2013)

Agentschap Zorg en Gezondheid. Opgehaald van http://www.zorg-en-

gezondheid.be/Beleid/Procedures/Ziekenhuizen/Eisenkader-voor-de-internistische-patiënt/

(19-05-2014)

Bankhead, R., Boullata, J., Brantley, S., Corkins, M., Guenter, P., Krenitsky, J., Lyman, B., Metheny, N.,

Mueller, C., Robbins, S., Wessel, J., A.S.P.E.N. Board of Directors (2009). Enteral nutrition

practice recommendations. J Parenter Enteral Nutr, 33(2), 122-67.

Barker, K., & McConnell, W. (1962). The problems of detecting medication errors in hospitals. Am J

Hosp Pharm., 19, 360-369.

Beckwith, C. M., Feddema, S. S., Barton, R. G., & Graves, C. (2004). A guide to Drug Therapy in

Patients with Enteral Feeding Tubes: Dosage Form Selection and Administration Methods.

Hospital Pharmacy, 39(3), 225-237.

Berdot, S., Sabatier, B., Gillaizeau, F., Caruba, T., Prognon, P., & Durieux, P. (2012). Evaluation of drug

administration errors in a teaching hospital. BMC Health Services Research, 12(60), 1-8.

Bloem, B., Lagaay, A., van Beek, W., Haan, J., Roos, R., & Wintzen, A. (1990). Prevalence of subjective

dysphagia in comunity residents aged over 87. British Medical Journal, 300, 721-722.

Boullata, J. (2009). Drug Administration Through an Enteral Feeding Tube. The rationale behind the

guidelines. American Journal of Nursing, 109(10), 34-42.

Bowman, C. (2007). Administration of drugs to patients with swallowing difficulties. Journal of the

malta College of Pharmacy Practice, 42-45.

Carnaby-Mann, G., & Crary, M. (2005). Pill swallowing by adults with dysphagia. Arch Otolaryngol

Head Neck Surg (313), 970-975.

Collier, H. (2013). Cursus organisatie en beheer van de ziekenhuisapotheek: Medicatiefouten.

Cornish, P. (2005). "Avoid the crush": hazards of medication administration in patients with

dysphagia or a feeding tube. CMAJ, 172(7), 271-872.

Cunningham, K. J. (2012). Analysis of Clinical Interventions and the Impact of Pediatric Pharmacists

on Medication Error Prevention in a Teaching Hospital. J. Pediatr. Pharmacol. Ther., 17(4),

365-373.

Davies, B. (2002). Sources and models for moving research evidence into clinical practice. Journal of

Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing, 578-590.

De Bekker, J., Borgesius, H., Eliens, A., Van der Kooij, C., & Schouten, L. (2001). Kwaliteit van zorg en

kwaliteitszorg. Dwingeloo: Kavanah.

BIBLIOGRAFIE

54

De Jonghe, E. (2005). Leidraad opstellen richtlijnen, procedure en stramien. Opgehaald van

www.vvog.be: http://www.vvog.be/docs/2005/02/09091002.doc (14-12-2013)

De Zutter, A. (2012). Masterproef medicatiedistributie op de verpleegafdelingen: traject klaarzetten,

controleren, toedienen en paraferen.

Deryckere, S. (2013). Cursus klinische farmacie - To plet or not to plet: Da's de vraag!

Deschutter, J. (2011). Cursus Farmaceutische Wetgeving en Deontologie 2011-2012.

D'hondt, M., De Schepper, J., De Smet, G., Van de Putte, K., & Coussens, M. (2007). Evidence based

richtlijnen, klinische paden, zorgprogramma's en zorgprotocollen. Een begripsafbakening.

Signaal, 4-15.

Flynn, E., Barker, K., Pepper, G., Bates, D., & Mikeal, R. (2002). Comparison of Methods for Detecting

Medication Errors in 36 Hospitals and Skilled-Nursing Facilities. Am J Health Syst Pharm,

59(5), 436-446.

Gleiter, C. H., Klotz, U., Kuhlmann, J., Blume, H., Stanislaus, F., Harder, S., Paulus, H., Poethko-Müller,

C., Holz-Slomczyk, M. (1998). When are Bioavailability studies required? A German Proposal.

J Clin Pharmacol, 38(10), 904-911.

Guenter, P., Hicks, R., Simmons, D., Crowley, J., Joseph, S., Croteau, R., . . . Vanderveen, T. (2008).

Enteral Feeding Misconnections: A Consortium Position Statement. The Joint Commission

Journal on Quality and Patient Safety, 34(5), 285-292.

Haines, A., Kuruvilla, S., & Borchert, M. (2004). Bridging the implementation gap between knowledge

and action for health. Bulletin of the World Health Organization, 724-732.

Institute for Healtcare Improvement. Improving Health and Healthcare worldwide. Opgehaald van

Institute for Healtcare Improvement:

http://www.ihi.org/knowledge/Pages/HowtoImprove/ScienceofImprovementHowtoImprove

.aspx (05-01-2014)

Jackson, L. D., Little, J., Kung, E., Williams, E. M., Siemiatkowska, K., & Plowman, S. (2008). Safe

Medication Swallowing in Dysphagia: A Collaborative Improvement Project. Healthcare

Quarterly, 110-116.

James, A. (2004). The legal and clinical implications of crushing tablet medication. Nursing Times,

100(50), 28-29.

Jonkers, A. (2013). 9 vragen over medicatie via maagsonde. Nursing, 52-55.

Kaushal, R., & Bates, D. (2002). Information technology and medication safety: what is the benefit?

Qual Saf Health Care, 11, 261-265.

Kelly, J., & Wright, D. (2010). Administering medication to adult patients with dysphagia: part 2.

Nursing Standard (24), 61-68.

BIBLIOGRAFIE

55

Kelly, J., D'Cruz, G., & Wright, D. (2009). A Qualitative Study of the Problems Surrounding Medicine

Administration to Patients with Dysphagia. Dysphagia, 24, 59-56.

Kelly, J., D'Cruz, G., & Wright, D. (2009). Patients with dysphagia: experiences of taking medication.

Journal of Advanced Nursing, 82-91.

Kelly, J., Wright, D., & Wood, J. (2012). Medication errors in patients with dysphagia. Nursing Times,

108(21), 12-14.

Kim, J., & Bates, D. (2012). Medication administration errors by nurses: adherence to guidelines.

Journal of Clinical Nursing, 590-598.

Langley, G., Moen, R., Nolan, K., Nolan, T., Norman, L., & Provost, C. (2009). The Improvement Guide:

A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance (2 ed.). San Francisco: Jossey-

Bass Publishers.

Lesar, T. (2002). Medication errors involving medication dosage formulations. J Gen Intern Med.,

17(8), 579-587.

Lindgren, S., & Janzon, L. (1991). Prevalence of swalloswing complaints and clinical findings among

50-79-year-old men and women in an urban population. Dysphagia (6), 187-192.

Maes, I., & Vandamme, W. (2013). Beter in 123. Gent: AZ Sint-Lucas en Volkskliniek vzw.

Miller, M., & Kearney, N. (2004). Guidelines for clinical practice: Development, dissemination and

implementation. Internation Journal of Nursing Studies, 41, 813-821.

Morimoto, T., Gandhi, T., Seger, A., Hsieh, T., & Bates, D. (2004). Adverse drug events and medication

errors: detection and classification methods. Qual Saf Health Care, 13, 306-314.

Ploeg, J., Davies, B., Edwards, N., Gifford, W., & Miller, P. E. (2007). Factors Influencing Best-Practice

Guideline Implementation: Lessons Learned from Administrators, Nursing Staff, and Project

Leaders. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 4(4), 210-219.

Ransom, E. R., Joshi, M. S., Nash, D. B., & Ransom, S. B. (2008). The Healthcare Quality Book (2 ed.).

Chicago: Health Administration Press.

Royal Pharmaceutical Society. (2011, Juni). Pharmaceutical Issues when Crushing, Opening or

Splitting Oral Dosage Forms. Opgehaald van

http://www.medicinesmanagementstoke.nhs.uk/documents/RPS_Pharmaceutical_Issues_w

hen_Crushing_Opening_Splitting_sdosageforms_june_2011.pdf

Shannon, R., & De Muth, J. (1987). Comparison of medication-error detection methods in the long

term care facility. Consult Pharm., 2, 148-151.

Smith, J. (2004). Building a safer NHS for patients: improving medication safety. London.

Steele, C., Caslpo, R., Greenwood, C., Ens, I., Robertson, C., & Seidman-Carlson, R. (1997). Mealtime

difficulties in a home for the aged: not just dysphagia. Dysphagia (12), 45-50.

BIBLIOGRAFIE

56

Steurbaut, S. (2013). Cursus Organisatie en beheer van de ziekenhuisapotheek: Ongewenste

geneesmiddeleneffecten & Farmacovigilantie.

Strachan, I., & Greener, M. (2005). Medication-related swallowing difficulties may be more common

than we realise. Pharmacy in Practice, 15(10), 411-414.

Stubbs, J., Haw, C., & Dickens, G. (2008). Dose form modification - a common but potentially

hazardous practice. A literature review and study of medication administration to older

psychiatric inpatients. International Psychogeriatrics, 20(3), 616-627.

Thevelin, S. (2013). Masterproef Pletten van medicatie en toediening via sonde bij patiënten met

dysfagie of een enterale voedingssonde in het AZ Sint-Lucas Gent.

Vaiman, M., Shoval, G., & Gavriel, H. (2008). The electrodiagnostic examination of psychogenic

swallowing disorders. European Archives of Otorhinolaryngology, 265(6), 663-668.

van den Bemt, P., Cusell, M., Overbeeke, P., Trommelen, M., van Dooren, D., Ophorst, W., & Egberts,

A. (2005). Quality improvement of oral medication administration in patients with enteral

feeding tubes. Qual Saf Health Care, 15, 44-47.

van den Bemt, P., Egberts, T., de Jong-van den Berg, L., & Brouwers, J. (2000). Drug-related Problems

in Hospitalised Patients. Drug safety, 22(4), 321-333.

Vleugels, A. (2002). Clinical Risk Management.

Vromans, H. (2011, 07 08). Wegwijzer bij vermalen. BCS-klasse goed hulpmiddel. Pharmaceutisch

Weekblad.

VZA. (2010). Handboek Medicatieveiligheid.

VZA. Pletmedicatie. Opgehaald van Vlaamse Vereniging van Ziekenhuisapothekers:

http://www.pletmedicatie.be/nl/default/6493/Pletmedicatie.aspx (13-12-2013)

White, R., & Bradnam, V. (2007). Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes.

London: Pharmaceutical Press.

Wilhelm, B. (2005). Handboek Enteralia. Amsterdam: Vrije Universiteit Medisch Centrum.

Williams, N. T. (2008). Medication administration through enteral feeding tubes. Am J Health-Syst

Pharm, 65, 2347-2357.

Wyman, M. (2008, mei/juni). Medication Administration Through Enteral Feeding Tubes.

Pharmacotherapy Update .

BIJLAGEN

57

7 BIJLAGEN

BIJLAGE 1: RICHTLIJN ROND PLETTEN VAN MEDICATIE EN MEDICATIETOEDIENING VIA SONDE IN AZ

SINT-LUCAS GENT

Nutritie Pagina 57 van 3

PLETTEN VAN MEDICATIE – RICHTLIJNEN

Naam van de verantwoordelijke:

Céline De Sloovere

Handtekening:

Versiedatum…

1 oktober 2006

Te herzien op …

1 oktober 2007

Doelgroep verpleegkundigen en dokters

Doelstelling uniforme richtlijn voor kwalitatieve zorgverlening ivm nutritie

1. ALGEMEEN

Plet nooit preparaten met gereguleerde afgifte (vertraagde vrijstelling). Helaas is een vertraagde vrijstelling niet steeds in de naam terug te vinden, vb Fosamax 70 mg

Mogelijke afkortingen voor geneesmiddelen met vertraagde vrijstelling:

Chrono

CR = Controlled release

Diff = Diffucaps

Dur = Durettes

FAS = Facilitated absorption system

HBS = Hydrodynamic balance system

LA = Long-acting OROS = Oral resorption osmotic system

Perlongettes

PL = Pro-longatum

Retard

SA = Slow action

UNI

UNO : gewijzigde vrijgifte, slechts 1 inname per dag

ZOK = Zero order kinetic

Plet nooit enterisch omhulde preparaten, tenzij deze via een duodenale of jejunumsonde

worden toegediend.

Mogelijke afkorting:

E.C. = Enteric coated

Controleer voor het pletten van geneesmiddelen eerst de pletbaarheid in de databank “te

pletten medicatie”, beschikbaar op intranet (te vinden onder activiteitencentra apotheek, map

te pletten medicatie). Wanneer een geneesmiddel in de biohazardkast (kast met laminaire

BIJLAGEN

58

airflow) moet verbrijzeld worden, moet dit steeds in de apotheek gebeuren. Bij het pletten van

hormonen, antibiotica, antimycotica, immunosuppressiva en immunomodulatoren wordt

aangeraden een mondmasker en handschoenen te dragen.

2. PLETTEN VAN GENEESMIDDELEN

Er bestaan verschillende manieren om geneesmiddelen via de sonde toe te dienen:

Methode 1: tabletten, orodispergeerbare tabletten, granulaten

Breng tablet of granulaat in de spuit van 50 ml

Zet de zuiger terug op de spuit en druk hem door tot het volumestreepje 10 ml

Vul een bekertje met lauw water

Trek 25 ml water op met de spuit, de zuiger staat nu op 35 ml Sluit de spuit met een afsluitdop, en zwenk voorzichtig met de spuit tot de tablet

uiteengevallen is

Ontlucht de spuit

Methode 2: tablet, dragee, zachte of harde capsule

Breng omhulde tablet, dragee, zachte of harde capsule over in spuit van 50 ml

Zet de zuiger terug op de spuit en druk hem door tot het volumestreepje 10 ml

Breng warm water in beker (60-70°)

Trek 25 ml water op met de spuit, de zuiger staat nu op 35 ml

Sluit de spuit met een afsluitdop, en zwenk voorzichtig met de spuit tot de tablet

uiteengevallen is Ontlucht de spuit

Methode 3: tablet, dragee, harde capsule, tabletten

Vermaal tablet in tabletcrusher of in mortier met stamper

Los poeder op in 10 ml water

Breng over in een beker, leng aan met 15 ml water

Roer en zuig vloeistof op met spuit

Methode 4: harde capsule

Open de capsule Giet inhoud in spuit van 50mL

Zet de zuiger terug op de spuit en druk hem door tot het volumestreepje 10 ml

Vul een bekertje met lauw water

Trek 25 ml water op met de spuit, de zuiger staat nu op 35 ml

Sluit de spuit met een afsluitdop, en zwenk voorzichtig met de spuit tot de tablet

uiteengevallen is.

Ontlucht de spuit

Methode 5: vloeistoffen

Meet benodigde hoeveelheid dikvloeibaar geneesmiddel af

Leng aan met kraantjeswater Trek op in spuit van 50 ml

Methode 6: bruistabletten

Los bruistablet op in 25 ml water

BIJLAGEN

59

Laat bruistablet gedurende enkele minuten bruisen tot deze volledig uiteengevallen is,

de oplossing mag nog koolzuur bevatten.

Zuig de oplossing op in spuit van 50 ml

Methode 7: injectievloeistoffen en poeder voor injectie

Opgelet: dit is een duur alternatief!

Los de inhoud van de benodigde injectieflacons op

Trek benodigde hoeveelheid vloeistof op met spuit

3. RICHTLIJNEN TOEVOEGEN MEDICATIE VIA SONDE Geneesmiddel in vloeibare vorm via Y-stuk toedienen:

Was uw handen

Stop sondevoeding: sluit rolklem Trek 25 ml water op

Plaats spuit op Y-stuk en spuit de sonde of katheter door

Trek vloeibare geneesmiddel op in spuit

Plaats spuit op Y-stuk en spuit de sonde of katheter door

Indien meerdere geneesmiddelen moeten toegediend worden, herhaal stap 5 en 6 per

geneesmiddel

Spoel sonde na met 25 ml water (kraanwater)

Open rolklem, en herstart sondevoeding

4. VOORKOMEN VERSTOPPING VAN DE SONDE

Geneesmiddelen niet met sondevoeding mengen

Tijdens toedienen geneesmiddelen steeds sondevoeding stopzetten

Dikke dranken/siropen verdunnen met water

Sonde steeds goed doorspoelen met water

5. AANDACHTSPUNTEN

Stop sondevoeding wanneer een geneesmiddel moet worden toegediend

Medicatie mag nooit toegevoegd worden aan de sondevoeding zelf Plet geneesmiddelen nooit samen! Dien elk geneesmiddel apart toe.

Voorkom verpulveren van tabletten/openen van capsules: indien de vloeibare orale

vorm bestaat, moet altijd voor deze gekozen worden

Bij andere toedieningsweg is de dosering per toediening vaak anders

Geneesmiddelen met gereguleerde/vertraagde afgifte niet verpulveren of openen

Maagsap-resistente tabletten/ capsules niet verpulveren of openen, tenzij toegediend

via duodenumsonde

Direct na klaarmaken medicatie toedienen, zodat geen microbiologische groei kan

optreden en invloed van licht wordt vermeden

Zoek pletbaarheid van geneesmiddelen op in de databank ‘te pletten medicatie’,

beschikbaar op intranet: activiteitencentra- apotheek- databank pletmedicatie Vraag bij twijfel steeds raad aan de apotheker

BIJLAGEN

60

BIJLAGE 2: OPLEIDING VERPLEEGKUNDIGEN

BIJLAGEN

61

BIJLAGEN

62

BIJLAGEN

63

BIJLAGEN

64

BIJLAGEN

65

BIJLAGEN

66

BIJLAGEN

67

BIJLAGE 3: COMMUNICATIE ROND PLETTEN

(O)pletten of niet pletten?

Informatie over pletten, waar vind ik die?

Klinisch Platform Apotheek: tel. 6223 – apotheek.klinische@azstlucas.be

eNora procedure APO 2800 - Pletten van medicatie op de verpleegafdeling

www.pletmedicatie.be

BIJLAGEN

68

BIJLAGE 4: ENQUÊTE TER EVALUATIE VAN DE KENNIS VAN DE VERPLEEGKUNDIGEN ROND SPECIFIEKE ONDERWERPEN Beste verpleegkundige,

Om gegevens te verzamelen voor mijn masterproef rond pletten van medicatie en medicatietoediening via sonde heb ik een vragenlijst opgesteld. Om betrouwbare resultaten te krijgen is het belangrijk dat iedereen deze

vragenlijst alleen invult, zonder opzoekingswerk. Alle resultaten worden anoniem verwerkt. Alvast bedankt voor jullie medewerking en veel succes!

Gelieve dit hokje aan te vinken indien u aanwezig was op de teamvergadering op maandag 24/02/2014

A. Welk geneesmiddel is het best geschikt om toe te dienen via sonde? Omcirkel het correcte antwoord

(zonder rekening te houden met de dosis):

- Depakine siroop 300 mg / 5 ml of Depakine Chrono 300 mg

- Coruno co 16 mg of Corvaton co 2 mg

- Aspegic zakje 100 mg of Asaflow 80 mg

- Motilium co 10 mg of Motilium Instant co 10 mg

B. Omcirkel het best passende antwoord:

1. Bij het pletten van potentieel toxische stoffen (antibiotica, antifungale middelen, hormonen,

immunosuppressiva, corticosteroïden)…

- Draag ik steeds handschoenen

- Draag ik steeds een mondmasker

- Draag ik steeds handschoenen en een mondmasker

- Neem ik geen speciale maatregelen

- Deze stoffen mag ik niet zelf pletten, dit wordt in de apotheek gedaan

- Andere:

2. Ik reinig de tabletcrusher…

- Tussen elke patiënt grondig met water en na de medicatietoer met een alcoholdoekje

- Na de medicatietoer

- Tussen elke patiënt grondig met water

- Niet

3. Wanneer meerdere geneesmiddelen (via de sonde) moeten worden toegediend dan…

- Plet ik alle geneesmiddelen samen

- Plet ik alle geneesmiddelen apart

4. Ik flush…

- NIET bij het toedienen van medicatie via sonde

- VOOR het toedienen van medicatie via sonde

- VOOR en NA het toedienen van medicatie via sonde

- NA het toedienen van medicatie via sonde

- VOOR, TUSSEN en NA het toedienen van medicatie via sonde

- TUSSEN toediening van elk geneesmiddel

C. Welke van onderstaande beweringen is/zijn correct? (meerdere antwoorden mogelijk)

1. Een sublinguale tablet…

- Moet op de tong gelegd worden om op te lossen

- Kunnen we oplossen in water en toedienen via de sonde

BIJLAGEN

69

- Mag niet via sonde gegeven worden wegens risico op onderdosering

- Is een andere naam voor een oplostablet

- Is een speciale toedieningsvorm die ervoor zorgt dat het actief bestanddeel kan opgenomen worden

via de slijmvliezen van de mond om afbraak in de lever te vermijden

2. CR betekent:

- Dat het geneesmiddel in 1 keer vrijgesteld wordt

- Dat het geneesmiddel gradueel vrijgesteld wordt in functie van de tijd

- Dat het geneesmiddel 1x/dag moet toegediend worden

- Dat het geneesmiddel niet interageert met voeding

- Geen van bovenstaande antwoorden

D. Welke van volgende geneesmiddelen mogen geplet worden (meerdere antwoorden zijn mogelijk):

- Asaflow

- Pantomed co

- Dafalgan Forte co

- Temesta Expidet

- Nexiam

- Medrol

E. Omcirkel het voor u meest passende antwoord, meerdere antwoorden per vraag mogen aangeduid

worden.

1. Wanneer ik twijfel of een geneesmiddel mag geplet worden, dan raadpleeg ik…

- www.pletmedicatie.be

- Een collega

- Een arts

- Een apotheker

- De stickers in de spoedkast

- De bijsluiter

- Andere:

2. Wanneer ik een vast geneesmiddel aan een patiënt via sonde moet toedienen dan…

- Vraag ik de arts om een vloeibaar alternatief

- Controleer ik steeds eerst de pletbaarheid

- Meng ik de medicatie met de sondevoeding

- Contacteer ik de apotheek

- Geen van bovenstaande

3. Wat gebeurt er indien een geneesmiddel niet mag geplet worden?

- Arts wordt gecontacteerd

- Apotheek wordt gecontacteerd

- Andere:

F. Omcirkel de juiste termen voor medicatie met verlengde werking:

Retard, EC, Chrono, LA, ®, OROS, CR, Expidet, HBS, Diffucaps

Dank u wel voor het invullen van deze vragenlijst!

Deze mogen jullie terug bezorgen aan jullie diensthoofd. Lore Nachtergaele, ziekenhuisapotheker in opleiding (tel 5446)

Céline De Sloovere, ziekenhuisapotheker

BIJLAGEN

70

BIJLAGE 5: AFPUNTLIJST OBSERVATIE

1. Algemene gegevens observatieronde

Datum:

Verpleegafdeling:

Welke verpleegkundige wordt gevolgd?

Leeftijd:

Geslacht: M / V

Aantal jaar ervaring:

verpleegkundige die vast werkt op dienst

Aantal jaar op deze dienst:

mobiele verpleegkundige

interim

stagiair

andere: ….

Welke medicatiedistributieronde wordt gevolgd?

08u00

12u00

14u00

16u00

18u00

20u00

Aantal patiënten:

Aantal onderbrekingen:

Duur: tot

BIJLAGEN

71

2. Algemene gegevens patiënt

Patiënt 1 Patiënt 2 Patiënt 3 Patiënt 4 Patiënt 5

Geslacht M / V M / V M / V M / V M / V

Leeftijd

Patiënt met een sonde

(A) of slikprobleem (B)

Indien A: Type sonde?

Plaatsing nasaal / percutaan nasaal / percutaan nasaal / percutaan nasaal / percutaan nasaal / percutaan

Positie tube maag /duodenaal /

jejunaal

maag /duodenaal /

jejunaal

maag /duodenaal /

jejunaal

maag /duodenaal /

jejunaal

maag /duodenaal /

jejunaal

Afmetingen sonde

3. Geneesmiddelen

Patiënt 1 Patiënt 2 Patiënt 3 Patiënt 4 Patiënt 5

Aantal GM / patiënt:

Hoeveel GM gegeven

via sonde / geplet:

BIJLAGEN

72

Patiënt 1 Patiënt 2 Patiënt 3 Patiënt 4 Patiënt 5

Welke GM?

Naam – dosis – frequentie

Pletbaar? Alternatief

mogelijk?

Naam – dosis – frequentie

Pletbaar? Alternatief

mogelijk?

Naam – dosis – frequentie

Pletbaar? Alternatief

mogelijk?

Naam – dosis – frequentie

Pletbaar? Alternatief

mogelijk?

Naam – dosis – frequentie

Pletbaar? Alternatief

mogelijk?

Naam – dosis – frequentie

Pletbaar? Alternatief

mogelijk?

BIJLAGEN

73

4. Voorbereiding

Wordt de pletbaarheid van de GM (vooraf) gecontroleerd? Ja / Neen

Welke bronnen worden geraadpleegd? Stickers / Databank pletmedicatie / apotheek / arts / collega /

bijsluiter / andere:

Staan slikproblemen vermeld op groene fiche? Ja / Neen

5. Voorbereiden van het GM

GM apart geplet? Ja / Neen / NVT

Tijd nodig voor het pletten van een GM?

Waar wordt geplet? Kamer / Gang / Andere:

Tijd tussen pletten en toedienen?

Welk water wordt gebruikt? Fles / Kraanwater / Gegel. water

Welke methode wordt gebruikt? Voor tabletten Tabletcrusher

Dispergeren - in spuit

- In beker

- In medicatiepotje

Andere:

Voor harde capsules Capsule dispergeren in spuit

Capsule openen en inhoud dispergeren

Vermalen met tabletcrusher en oplossen

met water

Andere:

Spoelen na pletten zodat volledige dosis wordt toegediend? Ja / Neen

Gebruik handschoenen en mondmasker bij potentieel toxische stoffen? NVT

Enkel handschoenen

Enkel mondmasker

Handschoenen en mondmasker

Geen handschoenen en mondmasker

Bij sommige:

6. Toedienen van het GM via sonde NVT

Stop sondevoeding? Ja / Neen

Manier van medicatietoediening Via Y-stuk / Ontkoppelen

Worden vloeibare vormen verdund? Ja / Neen / Sommige: / NVT

Welke spuit wordt gebruikt? Luer lock / luer / Janet spuit

Flushen?

BIJLAGEN

74

Voor toediening – volume:

Tussen toediening van verschillende GM – volume: / NVT

Na toediening – volume:

Voor (volume: ), tussen (volume: ) en na toediening (volume: )

Andere:

Toedieningstijdstip: inlassen voedingspauze bij preparaten die nuchter moeten gegeven worden of interactie

kunnen geven met voeding?

Ja: Welke?

Neen

NVT

7. Materiaal

Wordt het materiaal gereinigd? Ja / Neen

Tussen elke patiënt? Ja / Neen / NVT

Op welke manier? Spoelen met water / Alcoholswab / NVT

Op het einde van de medicatietoer? Ja / Neen

Op welke manier? Spoelen met water / Alcoholswab / NVT

BIJLAGEN

75

BIJLAGE 6: PROCEDURE PLETTEN VAN MEDICATIE OP DE VERPLEEGAFDELING IN AZ SINT-LUCAS GENT

PROCEDURE Apotheek

Pletten van medicatie op de verpleegafdeling

AUTEUR

Nachtergaele Lore EIGENAAR

De Sloovere Celine

VALIDATIETEAM

De Zutter Marc;Vanblaere Els EINDVERANTWOORDELIJKE

Baert Mariëlle

ZOEKTERMEN :

INHOUDSOPGAVE 1. Doelstelling, omschrijving 76

2. Doelgroep, toepassingsgebied 76

3. Verantwoordelijkheden en bevoegdheden, rollen 76

4. Werkwijze 76

4.1 Inleiding ............................................................................................................................. 76

4.2 Geneesmiddelen die nooit mogen geplet worden ............................................................ 76

4.3 Stappenplan ....................................................................................................................... 78

4.4 Extra aandachtspunten ...................................................................................................... 83

5. Op wat let ik, wat kan er mis gaan? 83

6. Begrippen, definities, afkortingen 84

7. Bijlagen, formulieren, verwijzingen 85

DOCUMENTREFERENTIE APO - 2800

VERSIE 2.0

PUBLICATIEDATUM 24/03/2014

HERZIENINGSDATUM 24/03/2017

De inhoud van dit document is enkel geldig indien in overeenstemming met de digitale versie PAGINA

pagina 75/99

BIJLAGEN

76

PROCEDURE Apotheek

Pletten van medicatie op de verpleegafdeling

1 DOELSTELLING, OMSCHRIJVING Uniforme richtlijn voor het realiseren van kwalitatieve zorgverlening bij het toedienen van medicatie

aan patiënten met slikproblemen of sondevoeding. Deze richtlijn is eveneens van toepassing indien

medicatie moet geplet worden voor patiënten die therapie-ontrouw zijn, hun medicatie uitspuwen

en dergelijke.

2 DOELGROEP, TOEPASSINGSGEBIED Verpleegkundigen, artsen

3 VERANTWOORDELIJKHEDEN EN BEVOEGDHEDEN, ROLLEN

Artsen houden bij het voorschrijven rekening met eventuele slikproblemen of sondevoeding

Verpleegkundigen zijn er op bedacht dat het pletten van medicatie ernstige gevolgen kan hebben.

De klinisch apotheker biedt ondersteuning aan artsen en verpleegkundigen met pletvragen.

4 WERKWIJZE

4.1 INLEIDING In het ziekenhuis worden we geconfronteerd met heel wat patiënten die, door slikproblemen of

aanwezigheid van een sonde, niet in staat zijn orale medicatie in te nemen. Een pasklaar antwoord

bieden op alle “plet”vragen is echter niet eenvoudig aangezien we in de literatuur weinig

wetenschappelijk onderbouwde gegevens terugvinden betreffende pletbaarheid van vaste orale

geneesmiddelenvormen. In deze richtlijn wordt getracht een evidence-based antwoord te bieden op

dergelijke vragen in de dagelijkse praktijk.

DOCUMENTREFERENTIE APO - 2800

VERSIE 2.0

PUBLICATIEDATUM 24/03/2014

HERZIENINGSDATUM 24/03/2017

De inhoud van dit document is enkel geldig indien in overeenstemming met de digitale versie PAGINA

pagina 76/99

BIJLAGEN

77

PROCEDURE Apotheek

Pletten van medicatie op de verpleegafdeling

4.2 LEIDRAAD BIJ HET PLETTEN VAN MEDICATIE Volgende stickers zijn aanwezig in de spoedkast als leidraad bij het pletten van medicatie:

Niet pletten Niet pletten, wel

suspenderen

Capsule openen,

niet pletten

Pletten met

mondmasker en

handschoenen

Suspenderen

Bij de jaarlijkse spoedkasttelling worden de stickers pletbaarheid gecontroleerd door een medewerker

van de apotheek.

Preparaat Pletbaar? Opmerkingen

Gereguleerde afgifte

Vb. Coruno®, Depakine

Chrono®, Adalat OROS

®,

Selozok®

NEE

Mogelijke afkortingen: zie BIJLAGE 1

Omhulde preparaten:

1) Bescherming product

Vb Pantomed®

2) Bescherming maag-darm

kanaal

Vb Voltaren®

NEE

Enkel pletten indien patiënt een duodenum- of

jejunumsonde heeft

Sublinguale preparaten

Vb. Temgesic SL®,

Cedocard SL®

NEE

Opgelet: Motilium Instant®, Remergon Soltab

®,

Temesta Expidet®, … zijn GEEN sublinguale

preparaten

Antibiotica, antivirale middelen

Vb. Flagyl®, Tavanic

®

JA

Draag steeds handschoenen en mondmasker ter

bescherming van de bereider!

DOCUMENTREFERENTIE APO - 2800

VERSIE 2.0

PUBLICATIEDATUM 24/03/2014

HERZIENINGSDATUM 24/03/2017

De inhoud van dit document is enkel geldig indien in overeenstemming met de digitale versie PAGINA

pagina 3/99

BIJLAGEN

78

PROCEDURE Apotheek

Pletten van medicatie op de verpleegafdeling

Hormonale middelen,

immunomodulatoren

Vb. Advagraf®, Neoral

Sandimmun®

JA

Draag steeds handschoenen en mondmasker ter

bescherming van de bereider!

Cytostatica

Vb. Alkeran®, Arimidex

®

NEE

Pletten mag enkel gebeuren in een biohazardkast. Dit is

een apotheekbereiding!

Vooraleer over te gaan tot het pletten van medicatie: controleer steeds eerst de pletbaarheid! Dit kan

via de databank pletmedicatie, beschikbaar op intranet (via Organisatie > Medisch > Apotheek: Links

Apotheek), aan de hand van de stickers in de spoedkast of door beroep te doen op de apotheek

4.3 STAPPENPLAN

STAP 1: BEOORDELEN ORALE MEDICATIE VIA STROOMDIAGRAM

Voor een patiënt met slikproblemen: volg stroomdiagram A

Voor een patiënt waarbij de medicatie om andere redenen wordt geplet: volg stroomdiagram A

Voor een patiënt met sondevoeding: volg stroomdiagram B

DOCUMENTREFERENTIE APO - 2800

VERSIE 2.0

PUBLICATIEDATUM 24/03/2014

HERZIENINGSDATUM 24/03/2017

De inhoud van dit document is enkel geldig indien in overeenstemming met de digitale versie PAGINA

pagina 4/99

BIJLAGEN

79

PROCEDURE Apotheek

Pletten van medicatie op de verpleegafdeling

STROOMDIAGRAM A: Patiënt met slikproblemen

Kan het geneesmiddel

tijdelijk gestopt worden?

Stop het geneesmiddel en

hervat als slikproblemen

verbeterd zijn.

JA

NE

E

Zit het geneesmiddel in de

spoedkast?JA

Controleer de stickers in verband

met pletbaarheid.

Vermeld op groen medicatieformulier

“slikproblemen”

Mag het geneesmiddel geplet

worden?

Gaat het om een

geneesmiddel op een ander

voorschrift?

NE

E

Controleer pletbaarheid via databank

pletmedicatie.

Vermeld op het voorschrift

“slikproblemen”

Mag het geneesmiddel geplet

worden?

JA

Contacteer een apotheker

Bel 6223 of mail

apotheek.klinische@azstlucas.be

JA

NE

EN

EE

Kies de juiste pletmethode in

functie van de

toedieningsvorm (stap 2)

JA

DOCUMENTREFERENTIE APO - 2800

VERSIE 2.0

PUBLICATIEDATUM 24/03/2014

HERZIENINGSDATUM 24/03/2017

De inhoud van dit document is enkel geldig indien in overeenstemming met de digitale versie PAGINA

pagina 5/99

BIJLAGEN

80

PROCEDURE Apotheek

Pletten van medicatie op de verpleegafdeling

STROOMDIAGRAM B: Patiënt op sondevoeding

Kan de patiënt langs de

sonde slikken?

Laat de patiënt zijn geneesmiddelen

langs de sonde innemen, geef de

voorkeur aan vloeibare

geneesmiddelenvormen (raadpleeg

apotheek)

JA

Kan het geneesmiddel

tijdelijk gestopt worden?

Stop het geneesmiddel en hervat als

de sonde wordt verwijderdJA

NE

E

Zit het geneesmiddel in de

spoedkast?

NE

E

JA

Controleer de stickers in verband

met pletbaarheid.

Vermeld op groen medicatieformulier

“via sonde”

Mag het geneesmiddel geplet

worden?

Gaat het om een

geneesmiddel op een ander

voorschrift?

NE

E

Controleer pletbaarheid via databank

pletmedicatie.

Vermeld op het voorschrift

“via sonde”

Mag het geneesmiddel geplet

worden?

JA

Kies de juiste pletmethode in

functie van de

toedieningsvorm (stap 2)

Contacteer een apotheker

Bel 6223 of mail

apotheek.klinische@azstlucas.be

JA

NE

E

JA

NE

E

Voor toediening via de sonde: volg procedure APO 2801 “Toedienen van medicatie via sonde”.

DOCUMENTREFERENTIE APO - 2800

VERSIE 2.0

PUBLICATIEDATUM 24/03/2014

HERZIENINGSDATUM 24/03/2017

De inhoud van dit document is enkel geldig indien in overeenstemming met de digitale versie PAGINA

pagina 6/99

BIJLAGEN

81

PROCEDURE Apotheek

Pletten van medicatie op de verpleegafdeling

STAP 2: KIES DE JUISTE PLETMETHODE IN FUNCTIE VAN DE TOEDIENINGSVORM

Toedieningsvorm Methode

Vloeibaar oraal geneesmiddel

(siroop, suspensie, oplossingen)

A

Zakjes B

Orodispergeerbare tabletten (vb Dafalgan Odis®,

Imodium Instant®

B

Capsules B

Tabletten C, indien mogelijk B

METHODE A: verdunnen vloeibare vorm

Indien gekozen wordt voor een vloeibaar alternatief:

Best verdunnen met 20ml kraantjeswater, zo vermijd je gastro-intestinale klachten te wijten

aan de hoge osmolariteit van vloeibare medicijnen

Voor pediatrie: verdunnen met minstens 5ml kraantjeswater

METHODE B: suspenderen in water

Indien een vaste toedieningsvorm wordt gebruikt:

Bij het voor toediening gereed maken van een vaste vorm gaat de voorkeur naar het uiteen laten

vallen in een spuit aangezien dit minimaal risico geeft op morsen en ook de blootstelling voor de

zorgverlener tot een minimum beperkt. Wees steeds zeer aandachtig zodat deze opgeloste

medicatie niet verkeerdelijk via IV weg wordt toegediend!

o Vul een wegwerp drinkbeker met lauw water van de kraan (voor zachte capsules: warm

water)

o Neem een spuit van 50 - 60 ml met een geschikte aansluiting op de sonde en trek de zuiger

uit de spuit.

- Breng de tablet of dragee over in de spuit.

DOCUMENTREFERENTIE APO - 2800

VERSIE 2.0

PUBLICATIEDATUM 24/03/2014

HERZIENINGSDATUM 24/03/2017

De inhoud van dit document is enkel geldig indien in overeenstemming met de digitale versie PAGINA

pagina 7/99

BIJLAGEN

82

PROCEDURE Apotheek

Pletten van medicatie op de verpleegafdeling

- Zet de zuiger weer terug op de spuit en druk hem door tot het volumestreepje van 10 ml.

- Breng de spuit in verticale stand in het water.

- Trek ongeveer 20 ml water op in de spuit; de zuiger staat nu bij het volumestreepje van 30

ml.

- Plaats een afsluitdop op de spuit.

- Schud de spuit om totdat het geneesmiddel uiteen is gevallen.

- Verwijder afsluitdop en ontlucht de spuit, tot ongeveer 2 ml lucht over is.

Voor zachte capsules: gebruik warm water. Let hierbij op dat het onopgeloste gelatine gedeelte niet

wordt toegevoegd aan de sonde aangezien dit verstopping kan veroorzaken.

METHODE C: pletten

Indien methode B niet mogelijk is kan gekozen worden voor vermalen.

- Plaats een medicatiepotje in het toestel.

- Vermaal de tablet(ten) in tabletcrusher, voor harde capsules: open en breng inhoud over in

bekertje.

- Giet ongeveer 10 ml kraantjeswater bij de vermalen tablet.

- Laat het poeder uiteen vallen onder goed omroeren.

- Laat de patiënt het bekertje leegdrinken, indien via sonde: trek op in spuit

- Spoel het bekertje na met nog ca. 10 ml water.

- Meng met een roerstaafje.

- Laat de patiënt het bekertje leegdrinken, indien via sonde: trek op in spuit

Reinig de tabletcrusher grondig tussen elke patiënt om cross-contaminatie te vermijden (zie

instructiekaart APO 1770 voor werkwijze)

DOCUMENTREFERENTIE APO - 2800

VERSIE 2.0

PUBLICATIEDATUM 24/03/2014

HERZIENINGSDATUM 24/03/2017

De inhoud van dit document is enkel geldig indien in overeenstemming met de digitale versie PAGINA

pagina 8/99

BIJLAGEN

83

PROCEDURE Apotheek

Pletten van medicatie op de verpleegafdeling

5 EXTRA AANDACHTSPUNTEN Elk geneesmiddel moet steeds apart worden geplet en toegediend, dit om ongewenste

effecten en sondeverstopping te vermijden. Bij polyfarmacie: contacteer een apotheker.

Om redenen van stabiliteit dient het verdunnen/suspenderen/pletten steeds vlak voor

toediening te gebeuren.

Wanneer een geneesmiddel in de biohazardkast (kast met laminaire airflow) moet verbrijzeld

worden, moet dit steeds in de apotheek gebeuren.

Bij het pletten van hormonen, antibiotica, antimycotica, immunosuppressiva en

immunomodulatoren: draag steeds een mondmasker en handschoenen!

Reinig de tabletcrusher grondig tussen elke patiënt om cross-contaminatie* te vermijden (zie

instructiekaart APO 1770)

6 OP WAT LET IK, WAT KAN ER MIS GAAN?

Verstopping van de sonde: belang van een goede pletmethode! Indien de tablet onvoldoende fijn

wordt gemalen kunnen stukjes de sonde blokkeren.

Pletten van geneesmiddelen die niet mogen worden geplet:

Gereguleerde afgifte:

Deze preparaten bevatten dikwijls het equivalent van 2 à 3 dosissen en maken het

mogelijk om minder frequent te doseren. Gevolg van pletten: Volledige dosis die bedoeld

was om geleidelijk vrij te komen over 24u wordt in een keer vrijgesteld -> hogere

serumconcentratie en eventueel afname werkingsduur. Gevaar voor overdosering,

toxiciteit!

Omhulde preparaten:

o Ter bescherming van het product

Geneesmiddel is gevoelig voor afbraak door het zure milieu in de maag. Gevolg van

pletten: de beschermende omhulling wordt vernietigd waardoor het geneesmiddel

wordt afgebroken. De patiënt krijgt minder actief bestanddeel binnen, onderdosering.

DOCUMENTREFERENTIE APO - 2800

VERSIE 2.0

PUBLICATIEDATUM 24/03/2014

HERZIENINGSDATUM 24/03/2017

De inhoud van dit document is enkel geldig indien in overeenstemming met de digitale versie PAGINA

pagina 9/99

BIJLAGEN

84

PROCEDURE Apotheek

Pletten van medicatie op de verpleegafdeling

o Ter bescherming van het maag-darmkanaal

Geneesmiddel kan door zijn irriterende eigenschappen het maag-darm kanaal

beschadigen. Gevolg van pletten: de beschermende omhulling wordt vernietigd wat

kan leiden tot GI klachten.

Deze regels gelden enkel indien de patiënt een maagsonde heeft. Indien patiënt beschikt over

een duodenum- of jejunumsonde mogen maagsapresistente preparaten wel worden geplet.

Sublinguale preparaten

Zijn bedoeld om opgenomen te worden via het slijmvlies van de mond. Op die manier

wordt first-pass afbraak van het geneesmiddel in de lever vermeden. Gevolg van

pletten: Als dergelijke geneesmiddel gewoon langs orale weg wordt toegediend treedt

een belangrijke afbraak op in de lever. De patiënt krijgt minder actief bestanddeel

binnen, onderdosering.

Misconnectie: als medicatie wordt opgelost in een spuit moet men steeds zeer aandachtig zijn en

opletten dat deze medicatie niet verkeerdelijk via de parenterale weg wordt toegediend. Dit kan

namelijk ernstige gevolgen hebben voor de patiënt en zelfs fataal zijn.

Dit in afwachting van de richtlijnen rond aansluiting van enterale voedingssystemen zodat

verkeerdelijk IV toedienen onmogelijk wordt.

Patiënten met polyfarmacie: Elk geneesmiddel moet steeds apart worden geplet en toegediend, dit

om ongewenste effecten en sondeverstopping te vermijden. Bij polyfarmacie: contacteer een

apotheker.

Patiënten met vochtbeperking: Contacteer een apotheker.

7 BEGRIPPEN, DEFINITIES, AFKORTINGEN

*Cross-contaminatie: kruisbesmetting, indien de tabletcrusher tussen 2 patiënten onvoldoende

gereinigd wordt bestaat het risico dat restanten van poeder vermengd worden met de geneesmiddelen

van de volgende patiënt.

DOCUMENTREFERENTIE APO - 2800

VERSIE 2.0

PUBLICATIEDATUM 24/03/2014

HERZIENINGSDATUM 24/03/2017

De inhoud van dit document is enkel geldig indien in overeenstemming met de digitale versie PAGINA

pagina 10/99

BIJLAGEN

85

PROCEDURE Apotheek

Pletten van medicatie op de verpleegafdeling

8 BIJLAGEN, FORMULIEREN, VERWIJZINGEN

www.pletmedicatie.be

Oralia VTGM (KNMP Kennisbank)

Handboek Enteralia

BIJLAGE 1

Mogelijke afkortingen die gebruikt worden voor geneesmiddelen met gereguleerde afgifte:

Opgelet: deze regel geldt NIET omgekeerd! Sommige geneesmiddelen vermelden geen van

onderstaande afkortingen en hebben toch een vertraagde afgifte Vb Zyban, Xanthium

Chrono

CR = Controlled release

Diff = Diffucaps

Dur = Durettes

FAS = Facilitated absorption system

HBS = Hydrodynamic balanced system

LA = Long-acting

OROS = Oral resorption osmotic system

Perlongettes

PL = Pro-longatum

Retard

SA = Slow action

UNI

UNO : gewijzigde vrijgifte, slechts 1 inname per dag

ZOK = Zero order kinetic

XR = extended release

DOCUMENTREFERENTIE APO - 2800

VERSIE 2.0

PUBLICATIEDATUM 24/03/2014

HERZIENINGSDATUM 24/03/2017

De inhoud van dit document is enkel geldig indien in overeenstemming met de digitale versie PAGINA

pagina 10/99

BIJLAGEN

86

BIJLAGE 7: INSTRUCTIEKAART VOOR MEDICATIETOEDIENING VIA SONDE IN AZ SINT-LUCAS GENT

INSTRUCTIEKAART EIGENAAR : DE SLOOVERE CELINE

Medicatietoediening via sonde

Doelstelling: Afspraken voor het correct toedienen van medicatie via sonde

Doelgroep: Verpleegkundigen

VoOr medicatietoediening aan patiënten met sondevoeding: volg het stappenplan dat terug te vinden

is in procedure APO 2800 “Pletten van medicatie op de verpleegafdeling”.

MEDICATIETOEDIENING VIA SONDE: PRAKTISCH

1) Stop de sondevoeding. Sluit hiertoe de lijn met de open/dicht klem af. Zet de enterale

voedingspomp stop of in de “hold” stand.

2) Geneesmiddelen worden steeds toegediend via de medicatiepoort aan het Y-bijspuitpunt aan

het toedieningssysteem

3) Spuit de voedingssonde door met 20-30 ml (kraan)water uit de daarvoor bestemde schone

droge spuit.

4) Dien het geneesmiddel met behulp van de spuit toe via de medicatiepoort. Controleer of alle

geneesmiddel uit de spuit verdwenen is.

5) Trek, indien de spuit nog geneesmiddelresten bevat, nogmaals 20-30 ml handwarm water op

in de spuit en sluit deze af met het afsluitdopje.

6) Zwenk de spuit voorzichtig om en geef de geneesmiddelresten de tijd om uiteen te kunnen

vallen en dien toe.

7) Herhaal stap 4 tot en met 6 voor eventuele andere toe te dienen geneesmiddelen. Tussen elk

geneesmiddel moet de sonde bovendien gespoeld worden met 5-10ml water (3ml bij

kinderen).

8) Spuit na de toediening de voedingssonde nogmaals door met 20-30 ml (kraan)water.

9) Herstart de voeding door de open/dicht klem op de lijn te openen of de voedingspomp te

starten.

Wegens een gebrek aan informatie over de veiligheid en risico’s is het belangrijk om, indien meerdere

geneesmiddelen moeten toegediend worden, deze steeds afzonderlijk toe te dienen.

Bij polyfarmacie: contacteer een apotheker (bel 6223 of mail naar apotheek.klinische@azstlucas.be)

APO - 2801Versie 1.0 HERZIENINGSDATUM 27/01/2017

pagina 86/99

BIJLAGEN

87

INSTRUCTIEKAART EIGENAAR : DE SLOOVERE CELINE

Medicatietoediening via sonde

VOORKOMEN VAN SONDEVERSTOPPING

Houd de volgende regels aan om verstopping van de sonde te voorkomen:

Geef bij voorkeur zo min mogelijk geneesmiddelen door de sonde

Medicatie mag nooit toegevoegd worden aan de sondevoeding zelf

Stop steeds de sondevoeding wanneer een geneesmiddel moet worden toegediend

Dikke dranken/siropen verdunnen met water.

EXTRA AANDACHTSPUNTEN

Voorkom verpulveren van tabletten/openen van capsules: indien een vloeibare orale vorm

bestaat, is dit altijd eerste keus

Bij een andere toedieningsweg is de dosering per toediening vaak anders!

Geneesmiddelen met gereguleerde/vertraagde afgifte niet verpulveren of openen

Maagsap-resistente tabletten/ capsules niet verpulveren of openen, tenzij voor toediening via

duodenum- of jejunumsonde

Zoek pletbaarheid van geneesmiddelen op in de databank ‘te pletten medicatie’, beschikbaar

op intranet: Organisatie > Medisch > Apotheek > Links apotheek: Databank pletmedicatie.

Plet geneesmiddelen nooit samen! Dien elk geneesmiddel apart toe.

Vraag bij twijfel steeds raad aan de apotheker

HYGIËNE

Bij het klaarmaken van oplossingen voor toediening via de sonde moet steeds hygiënisch

worden gewerkt (schone handen en schone hulpmiddelen)

Medicatie wordt steeds klaargemaakt vlak voor toediening, zodat geen microbiologische

groei kan optreden en invloed van licht wordt vermeden

APO - 2801Versie 1.0 HERZIENINGSDATUM 27/01/2017

pagina 87/99

BIJLAGEN

88

BIJLAGE 8: INSTRUCTIEKAART VOOR MEDICATIETOEDIENING VIA SONDE IN AZ SINT-LUCAS GENT

INSTRUCTIEKAART EIGENAAR : DE SLOOVERE CELINE

Reiniging van medicatiepletter

Doelstelling: Afspraken voor een correcte reiniging van de tabletcrusher

Doelgroep: Verpleegkundigen

REINIGEN VAN MEDICATIEPLETTER Voor het pletten van medicatie wordt gebruik gemaakt van de medicatiepletter.

Alternatieve methoden zoals stamper en mortier zijn niet toegestaan.

Indien medicatie moet geplet worden voor verschillende patiënten: reinig de medicatiepletter

grondig tussen elke patiënt! Indien dit niet gebeurt kunnen restanten van poeder gemengd

worden met de medicatie van de volgende patiënt wat aanleiding kan geven tot ongewenste

effecten en zelfs anafylactische shock bij een allergische patiënt.

Werkwijze:

De tabletcrusher tussen elke patiënt grondig spoelen met water.

Na de medicatietoer: reinigen met een alcoholswab.

Let op: plastic potjes waarin geplet wordt, zijn niet herbruikbaar!

APO - 1770Versie 1.0 HERZIENINGSDATUM 20/01/2017

pagina 88/99

BIJLAGEN

89

BIJLAGE 9: OVERZICHT OBSERVATIES

Verpleegafdeling Tijdstip Observatie Slikproblemen Sonde

NVT

Sp Neurologie (Straat 123)

27/02/2014 16u00 1

28/02/2014 12u00 1

04/03/2014 16u00 1 1

12/03/2014 20u00 1

24/03/2014 08u00 1 1

28/03/2014 12u00 3

Heelkunde 1 (Straat 68)

12/05/2014 16u00 1

14/05/2014 12u00 1

16/05/2014 08u00 1

Heelkunde 4 (Straat 67)

10/03/2014 16u00 1

24/03/2014 12u00 1

08/04/2014 20u00 1

15/04/2014 08u00 1

29/04/2014 08u00 1

Inwendige 3 (Straat 14)

26/02/2014 12u00 1

28/02/2014 16u00 1

04/03/2014 08u00 1

04/03/2014 12u00 1

12/03/2014 18u00 1

13/03/2014 20u00 1

Inwendige 7 (Straat 34)

12/03/2014 12u00 1

24/03/2014 16u00 1

28/03/2014 08u00 1

8/04/2014 12u00 1

10/04/2014 20u00 1

Geriatrie 3 (Straat 121)

08/04/2014 18u00 1

11/04/2014 12u00 1

06/05/2014 08u00 1

14/05/2014 18u00 1

15/05/2014 12u00 1

Intensieve zorgen A (Straat 52)

10/04/2014 16u00 1

11/04/2014 16u00 1

15/04/2014 20u00 1

24/04/2014 08u00 1

Intensieve zorgen B (Straat 65)

11/04/2014 08u00 1

15/04/2014 16u00 1

24/04/2014 12u00 1

29/04/2014 08u00 1

29/04/2014 10u00 1

13/05/2014 08u00 1