Tussen wil en wet ligt…

De weg naar integrale

jeugdgezondheidszorgAanbevelingen voor gemeenten, GGD’en en thuiszorgorganisaties

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

TAS

K FO

RC

E jgz○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Eindrapportage Task Force Jeugdgezondheidszorg

November 2005

1TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

Integraal

“We werken momenteel aan integrale jeugdgezondheidszorg. Maar wat verstaan we onder integraal? Als ik de startnotities en beleids-

stukken lees die overal gemaakt zijn, kom ik allerlei definities tegen. Voor de één is een integrale JGZ het samensmelten in één organisa-

tie, voor de ander is het het ineenvoegen van het primaire proces, de knip eruit, een goede overdracht naar een volgende instantie. Of

afstemming tussen het maatwerk en de uniforme taken. Voor weer een ander betekent integraal dat de gemeenten de regie krijgen. Mijn

ervaring is dat het hanteren van verschillende definities een goede samenwerking belemmert en daarmee veel tijd kost. Anders gezegd:

om succesvol samen te werken, is het nodig dat je eerst helderheid hebt over wat integrale jeugdgezondheidszorg inhoudt. Waar werken

we naar toe? Wat integreren we eigenlijk? Het samen eens worden hierover is natuurlijk een begin. Maar zoals we in Nederland zeggen:

een goed begin…”

Lineke Jonkers (uit: nieuwsbrief Task Force, mei 2003)

Inhoud

De knip is eruit! 2

1. Integrale jeugdgezondheidszorg: wat een verandering! 3

2. Regisseren en geregisseerd worden: hoe doet u dat? 9

3. Succesvol samenwerken in de integrale JGZ 16

4. Van beleid naar uitvoering: belemmeringen op macro- en microniveau 23

5. Samenvatting en aanbevelingen 29

Bijlage: Voorbeeld competentieprofiel voor een projectleider 31

Taskforce JGZ 32

2 TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

De knip is eruit!

Vanaf 1 januari 2003 wordt in Nederland gewerkt aan de integrale

jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar. De ‘knip’ qua leeftijd is eruit

gehaald. Doel: zoveel mogelijk kinderen bereiken en elk kind de

zorg geven die het nodig heeft. Gemeenten hebben de regie

gekregen over de integrale jeugdgezondheidszorg (JGZ). Zij hebben

immers goed zicht op de lokale situatie en kunnen vanuit die

voorsprong de integrale jeugdgezondheidszorg zo goed mogelijk

regisseren. Maar is dat ook zo? Wat betekent dat voor de andere

partijen die zich bezig houden met de jeugdgezondheidszorg: de

GGD’en en thuiszorgorganisaties? En wat betekent het handelen

van de GGD en thuiszorg voor gemeenten?

Op 1 juni 2003 is de Task Force Jeugdgezondheidszorg – kortweg

Task Force JFZ - ingesteld om voor een periode van twee jaar de

invoering van de integrale jeugdgezondheidszorg te begeleiden.

Niet als scheidsrechter, maar als ‘oliemannetje’ dat praktische

oplossingen aandraagt om de uitvoering van het basistakenpakket

gesmeerd te kunnen laten verlopen.

Met dit boekje rondt de Task Force Jeugdgezondheidszorg haar

opdracht af. Deze rapportage is gemaakt voor gemeenten, GGD’en

en thuiszorgorganisaties die bezig zijn met de invoering. U vindt

hierin aanbevelingen voor de implementatie in de lokale praktijk,

gebaseerd op datgene wat de Task Force afgelopen twee jaar is

tegengekomen. Hoe verloopt zo’n proces, wat kunt u verwachten,

waar liggen hobbels en waar dreigen valkuilen? De ervaringen

kunnen desgewenst ook voor andere beleidsterreinen worden

gebruikt.

Het soepel laten verlopen van de processen, dat was de opdracht.

Nu, twee jaar later, concludeert de Task Force Jeugd-

gezondheidszorg dat er van soepelheid nog zelden sprake is. In

deze eindrapportage worden daarom, naast de procesmatige

aanbevelingen, enkele inhoudelijke aanbevelingen gegeven.

Durf

“Durven gemeenten de regie over de JGZ op zich te nemen?

Soms vraag ik me dat wel eens af. Er zijn gemeenten, vooral de

kleinere, die niet altijd goed weten hoe ze om moeten gaan met

die regierol. Je ziet dan dat andere partijen, de thuiszorg of GGD,

de leiding overnemen. Dat is natuurlijk niet de bedoeling. De

gemeenten hebben de regie gekregen en daarbij het budget om

de JGZ uit te voeren. Dat betekent dat gemeenten de regierol zelf

op moeten pakken. Hoe? Regie begint met weten wat je moet

doen en weten wat je wilt doen. Een eigen visie bepalen, is

belangrijk. Vervolgens kun je afspraken maken met de thuiszorg

en GGD. Veel thuiszorgorganisaties hebben moeite met de

regierol van de gemeente. Ze hebben immers geen historische

band met gemeenten. Des te belangrijker is het om te zorgen

voor goede samenwerkingsrelaties, maar daarbij wel met een

scherp oog voor ieders positie. Het is ook belangrijk dat je als

gemeente zegt dat je uiteindelijk de lead hebt. In mijn ogen

heeft regie daarom ook met durf te maken.”

Sandra Korthuis (nieuwsbrief Task Force JGZ, april 2004)

3TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

1. Integrale jeugdgezondheidszorg: wat een verandering!

Lineke Jonkers

Veranderen is een kunst

Effectieve verandering vraagt om een gevoel van urgentie, een

heldere visie en doelstellingen, verandervermogen van de betrok-

ken organisaties en een duidelijk actieplan. Als één van deze

elementen ontbreekt, is de kans dat de integratie slaagt, kleiner.

• Het gevoel van urgentie wordt in het geval van de JGZ sterk

bepaald door externe factoren, zoals de wet- en regelgeving en

veranderende financieringsstromen. Succesvolle verandering is

echter het beste gebaat bij zowel externe als interne druk. Als de

noodzaak van een integrale jeugdgezondheidszorg op de

werkvloer sterker gevoeld wordt, is de bereidheid om mee te

doen groter. Als er geen gevoel van urgentie is, verdwijnen de

plannen in de la.

• Een heldere visie bepaalt de richting van het veranderings-

proces. Het ontbreken van een visie, en vooral een door alle

partijen gedeelde visie, heeft op veel plaatsen de implementatie

van een integrale JGZ belemmerd. Men is vaak aan de slag

gegaan onder de noemer ‘er moet niet gepraat worden maar er

moet iets gebeuren’. De Task Force heeft echter ervaren dat er

zonder visie stuurloos wordt rondgedobberd. Terwijl visie-

ontwikkeling niet veel tijd hoeft te kosten.

Haal de knip uit de jeugdgezondheidszorg. Het klinkt eenvoudig,

maar in de praktijk betekent deze opdracht een ingrijpende

verandering voor alle partijen. GGD en thuiszorgorganisaties

moeten hun aanbod voortaan geïntegreerd leveren. En gemeenten

krijgen er ineens een regietaak bij. In dit hoofdstuk staan aanbeve-

lingen om de implementatie effectief op te pakken.

Gezamenlijk optrekken = gezamenlijk stilstaan

De implementatie van de integrale jeugdgezondheidszorg betekent

in de praktijk een nieuwe manier van kijken naar het eigen werk,

een nieuwe manier van werken en een nieuwe manier van kijken

naar klanten (‘de gemeente is ook klant’). Niet altijd zijn de

betrokken partijen zich van deze nieuwe verhoudingen bewust,

merkte de Task Force JGZ afgelopen periode. Dit heeft tot gevolg dat

de voorbereiding op de integratie vaak onvoldoende zorgvuldig is

verlopen. Het blijkt in de voorbereiding van groot belang om eerst

gezamenlijk met elkaar stil te staan bij twee vragen:

1 Wat wordt er nu eigenlijk van ons verwacht?

2 Wat betekent dat voor ieders positie, taken en

verantwoordelijkheden?

Het besluit om de jeugdgezondheidszorg voortaan integraal aan te

bieden, is op z’n zachts gezegd even wennen. Het werk op routine

uitvoeren (‘zo doen we dat allang en dat gaat goed’) gaat niet meer.

GGD en thuiszorg moeten de handen ineen slaan en gezamenlijk

optrekken richting gemeenten. Ook wennen, vooral voor de

thuiszorg: de resultaten van het werk moeten voortaan input geven

voor lokale maatregelen en interventies. En gemeenten gaan vragen

stellen, inhoudelijke vragen die soms de grenzen van de professio-

nele of organisatorische autonomie lijken te overschrijden.

4 TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

• Het verandervermogen van de betrokken organisaties maakt het

mogelijk daadwerkelijk geïntegreerd te gaan werken, gezamen-

lijk problemen te bespreken en bijvoorbeeld epidemiologisch

onderzoek uit te voeren. De systemen van een organisatie

moeten daarvoor toegerust zijn. En het personeel moet bereid en

in staat zijn de veranderingen in het dagelijks handelen te

integreren.

• Tot slot is een actieplan nodig om de intenties en plannen in

daden om te zetten. In dit actieplan staan mijlpalen, rollen,

taken, bevoegdheden en een tijdpad.

Je kunt pas verbouwen als je gereedschap hebt

Als je beleid maakt – als rijksoverheid of als gemeente – is het van

belang dat al het gereedschap in de kist zit voordat men aan de slag

moet. Het instrumentarium dat het veld meekrijgt van de landelijke

overheid lijkt groot, maar gedurende het proces blijkt dat er ook

een aantal zaken ontbreekt. Zo is er geen sprake van eenduidige

interpretatie van de regelgeving ten aanzien van de financiering, er

is geen helder implementatieplan en geen centrale regie op de

invoering van de verandering. Het veld moet zelf aan de slag, zelf

het wiel uitvinden en eigen instrumenten ontwikkelen: van een

productbegroting en convenanten tot samenwerkingsafspraken.

Voor het belangrijkste instrument dat de integratie tot een succes

kan maken, het elektronisch dossier, bestaat geen landelijk plan en

zijn onvoldoende middelen beschikbaar.

Integrale jeugdgezondheidszorg is voor meerdere uitleg vatbaar

Op een conferentie van de Task force JGZ zei een deelnemer: “Wat

een onzin om van integrale JGZ te spreken, de JGZ is toch per

definitie integraal’. Er blijken verschillende definities in omloop van

wat integrale JGZ is. Ook blijkt dat die verschillende definities niet

altijd uitgesproken worden. Sommigen spreken alleen van integraal

als de hele JGZ in één organisatie wordt uitgevoerd of als het

basistakenpakket keurig wordt uitgevoerd.

Anderen hebben het juist over de samenhang met het lokale

jeugdbeleid. Het niet uitspreken van die verschillende definities is

een belemmerende factor voor de integratie. Daarbij kan onder-

scheid worden gemaakt tussen de visie op integrale jeugd-

gezondheidszorg als aanbod, op het beleid, op de vereiste kwaliteit

van het aanbod, op de regie door de gemeenten en op de samen-

werking of fusie tussen partijen.

Voor integrale JGZ is eerst een missie nodig

Om die integratie tot een succes te maken, is het nodig om eerst de

missie, de toegevoegde waarde, van de JGZ vast te stellen. Wat

maakt de JGZ uniek, waarin onderscheidt de JGZ zich van alle

andere voorzieningen en activiteiten in de volksgezondheid? Het

platform JGZ formuleert het zo: ‘Het uitgangspunt voor de missie

van de JGZ is dat ieder kind recht heeft op een zo gezond mogelijke

ontwikkeling en op bescherming en hulp als die gezonde ontwikke-

ling wordt bedreigd (conform de rechten van het kind). De integrale

jeugdgezondheidszorg voorziet in een professioneel, gecoördineerd

en preventief aanbod voor een zo gezond mogelijke ontwikkeling

van alle jeugdigen van –9 maanden naar 19 jaar’.

Elementen voor de visie en missie:

• Het belang van de jeugdige staat centraal.

• Maatschappelijke verantwoordelijkheid (van ouders en opvoe-

ders tot instanties en voorzieningen) voor bescherming en

bewaking van de ontwikkeling van de jeugd.

• Een samenhangend, afgestemd en gecoördineerd aanbod.

• Professionele (ook op wetenschappelijke kennis gebaseerde)

ondersteuning van de jeugdige en zijn omgeving, gericht op het

versterken van de eigen kracht van de jeugdige en zijn omgeving.

Missie en visie moet je lokaal vertalen

Hoe kom je nu van zo’n visie en missie voor de JGZ tot een hanteer-

5TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

baar aanbod voor de lokale en regionale situatie? Dit is minder

makkelijk dan het misschien klinkt. Het gaat meestal direct om de

beschikbare middelen. Er zijn lokale politici die beweren dat het

budget in eerste instantie altijd richtinggevend is voor wat er

uitgevoerd moet worden.

In het tweede hoofdstuk van dit boekje over regie kunt u lezen hoe

regisseur en geregisseerde elkaar kunnen helpen om ieders rol op

een juiste manier te spelen in het lokale beleid.

Ieder invoeringstraject voor de integrale JGZ op lokaal en regionaal

niveau zal moeten beginnen met een discussie over de visie. Dit is

nodig om het lokaal te kunnen vertalen. De volgende vragen zijn

daarbij richtinggevend:

• Wat moet de JGZ opleveren?

• Welke problemen leven er bij de doelgroep, welke problemen

moet de JGZ voorkomen of oplossen?

• Bij welke lokaal beleid sluit de JGZ aan: lokaal jeugdbeleid of

lokaal gezondheidsbeleid?

Raamwerk uit West-Brabant

Visie op de jeugdgezondheidszorg in West-Brabant

Motto: In het belang van het kind en de samenleving.

1. Visie op het beleid

De jeugdgezondheidszorg draagt bij aan het realiseren van

integrale gezondheid, welzijn en sociaal beleid van de ge-

meente. Centraal daarbij staat het kind in de context van het

gezin, de school en de wijk.

Het algemene integrale beleid is erop gericht dat iedere inwoner

zonder beperkende factoren onbelemmerd moet kunnen

participeren in de samenleving. Dit betekent dat elk kind zo

onbelemmerd mogelijk moet kunnen opgroeien en zich

lichamelijk, psychisch en sociaal moet kunnen ontwikkelen.

De JGZ moet hier een bijdrage aan leveren:

• De gemeente kan geen garanties bieden voor gezondheid

maar is wel verantwoordelijk voor de organisatie en uitvoe-

ring van het preventieve aanbod voor de 0-19 jarigen,

namelijk zorgen dat tijdig gesignaleerd wordt welke belem-

merende en bevorderende factoren belangrijk zijn voor het

‘gezond’ kunnen opgroeien van de jeugd en zorgen dat er de

noodzakelijke preventieve activiteiten plaatsvinden.

• De gemeente is niet verantwoordelijk voor de organisatie van

de curatieve zorg en opvang maar kan en moet wel bevorde-

ren dat deze voorzieningen er zijn en dat de inwoners gebruik

maken van de voorzieningen.

• Gemeenten bepalen op grond van deels eigen beleid en deels

gezamenlijk beleid en op grond van wettelijke bepalingen wat

het aanbod is dat nodig is voor de realisering van het beleid.

• Daarvoor voeren zij onderhandelingen met de uitvoerende

organisaties en maken heldere afspraken over prestaties,

kosten en verantwoording.

Gemeente / Stad

WijkBuurt

Gezin / Kind

Onderwijs

Arbeid

6 TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

• De uitvoerende organisaties geven daarbij duidelijk aan wat

zij bieden, met welke inzet en welk resultaat voor welke prijs,

zonodig in vergelijking met organisaties in andere regio´s.

2. Visie op het aanbod

• Het JGZ-aanbod moet voldoen aan de wettelijke vastgestelde

eisen en voorwaarden (basistakenpakket d.w.z. uniform en

maatwerk jeugdgezondheidszorg).

• De jeugdgezondheidszorg moet leiden tot een sluitende

aanpak voor de jeugd, er moet sprake zijn van een door-

gaande lijn.

• Door monitoring en epidemiologisch onderzoek moeten

trends zichtbaar gemaakt worden. Over de frequentie en

doelgroepen van onderzoek worden meerjarenafspraken

gemaakt.

• Er wordt een actieve adviesrol van de uitvoerende organisa-

ties verwacht.

• Maatwerk wordt ook vastgesteld op grond van signalen en

trends.

• Na signalering en beleidsadvisering wordt effectieve actie

verwacht.

• Het in elkaar vlechten van de individuele benadering

(kenmerk OKZ) en de collectieve en epidemiologische

benadering (kenmerk GGD) is een kenmerk van integrale JGZ.

3. Visie op de kwaliteit van het aanbod

• Bij voorkeur HKZ-gecertificeerd.

• Efficiency.

• Standaardisatie en uniformering.

• Variatie in het maatwerkaanbod.

• Samenhang met cure en care.

• Epidemiologische gegevens en registratie, elektronisch

cliëntendossier als meest gewenst.

• Behouden van goede ervaringen/kwaliteit en continuïteit van

bestaand aanbod.

• Inbedding in en aansluiting op lokale netwerken en lokaal

beleid, lokale herkenning en erkenning is van groot belang,

laagdrempelig.

• Uitvoering moet gedaan worden door professionals met de

juiste opleiding en juiste competenties.

• Uitvoering moet gedaan worden met de daarvoor beschikbare

middelen, conform de afspraken die gemaakt zijn met het Rijk

en met de gemeenten onderling. De basis voor goede

afspraken over financiering zijn heldere

productbeschrijvingen en een transparante begroting.

• Uitvoering moet gedaan worden met de juiste/geschikte

rapportagesystemen.

4. Visie op samenwerking tussen gemeenten

Wat moet elke gemeente zelf?

• Lokaal beleid (gezondheidsbeleid en jeugdbeleid, eigen

prioriteiten). Wat lokaal kan, lokaal doen; wat regionaal

moet, regionaal doen.

Wat willen/kunnen de gemeenten samen?

• Uitwisselen over de uitvoering van het uniforme pakket.

• Uitwisselen hoe het maatwerkdeel ingevuld kan worden.

• Benoemen van kaderstellende thema’s.

• Een visie ontwikkelen en gemeenschappelijkheid vaststellen.

• Een aanspreekpunt creëren voor de uitvoerende organisaties.

• Efficiënter werken, in ambtelijk vooroverleg en/of ander

overleg, praktische zaken verdelen.

• Gezamenlijk beoordelen van de aangeleverde informatie.

Deze visie vormt het uitgangspunt voor het vormgeven van de

integrale JGZ in West-Brabant. Deze visie is niet statisch, maar

wordt eens in de twee à drie jaar geëvalueerd en zo nodig

bijgesteld.

7TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

Integratie is nog lang niet klaar

Verticale integratie

Verticale integratie wil zeggen: ‘de continuïteit in de preventieve

zorg voor de jeugdige van 0 (misschien zelfs al vanaf –9 maanden)

tot 19 jaar op het gebied van lichamelijke, geestelijke en sociale

gezondheid’. Dat betekent dat uitvoeringsorganisaties de opdracht

krijgen om de uitvoering te doen op grond van één visie, helder

beleid over risicokinderen, één registratiesysteem, gezamenlijke

scholing etc.

De Task Force ontkomt niet aan het idee dat er op dit terrein nog te

weinig is gerealiseerd. In veel regio´s zijn wel inhoudelijke

projectgroepen gestart en wordt het basistakenpakket voor het

grootste deel uitgevoerd. Maar de werkelijke longitudinale

bewaking van de gezondheidssituatie van de jeugdigen, zowel op

uniforme wijze als met behulp van maatwerk, is nog niet goed

ingevoerd. Het proces is nog in volle gang. Verder heeft er nog geen

evaluatie plaatsgevonden over wat de klanten van het aanbod

vinden, of de preventieve zorg beter is geworden en of er doelmati-

ger wordt gewerkt.

Horizontale integratie

Onder horizontale integratie wordt verstaan: ‘afstemming met alle

lokale en regionale voorzieningen die bij de ontwikkeling van de

jeugdige een rol spelen’. Denk aan medische en psychosociale zorg,

onderwijs, vrijetijdsbesteding, sport, welzijn en werk. Het gaat om

afstemming die erop gericht is om tijdig signalen op te kunnen

vangen van jeugdigen die risico’s lopen, zodat zij optimale steun of

hulp krijgen. Horizontale integratie is zelden gerealiseerd. Er is

onvoldoende regie van gemeenten op dit punt. Hier en daar zijn wel

enkele goede voorbeelden van lokale initiatieven, zoals opvoed-

winkels en de ouder- en kindcentra in Amsterdam, Rotterdam en

Almere.

Horizontale integratie blijkt in de regio’s goed te realiseren als er

uitgegaan wordt van de vijf functies van gemeenten op het terrein

van opvoedingsondersteuning en psychosociale problematiek:

• Informatie en advies

• Signalering

• Beoordeling en toeleiding

• Licht pedagogische hulp

• Coördinatie van zorg

Aanbevelingen voor gemeenten

• Zorg voor een helder implementatieplan waarin de rollen,

taken en bevoegdheden duidelijk zijn weergegeven.

• Instrumenteer de implementatie adequaat.

• Zorg voor draagvlak voor de urgentie van de verandering.

• Organiseer de succesfactoren voor verandering: goede

bestuurlijke argumenten, een goed projectplan, een compe-

tente projectleider.

• Organiseer in het begin een visiediscussie en gezamenlijke

visieontwikkeling.

8 TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

Afstemming

“Er is momenteel veel aandacht voor de jeugd. Overgewicht bij

kinderen, kindermishandeling, lastige jongeren… Het risico is

dat iedere betrokken partij prioriteiten gaat stellen, zonder dat

die worden afgestemd met de andere partijen. Dat kan weer tot

gevolg hebben dat iets dubbel wordt gedaan of dat er juist iets

tussen wal en schip valt. Dat is niet efficiënt. Ik denk dat zowel

de gemeente als de provincie op beleidsniveau moeten

overleggen, samen met uitvoerende instanties, om te kijken: wat

doen we, wat moeten we doen en hoe? Neem de JGZ. Mensen

die in de JGZ werken, zien heel veel kinderen. Zij moeten weten

waar ze hun signalen beleidsmatig neer kunnen leggen.

Andersom is het voor beleidsmakers handig om hen bepaalde

aandachtspunten vanuit het beleid mee te geven. Als je dit goed

organiseert, heeft iedereen daar voordeel van, óók de jeugd. En

daar gaat het uiteindelijk om.”

Sandra Korthuis (nieuwsbrief Task Force JGZ, april 2005)

Hans van Scheyen, directeur Icare: “Ik wil sneller.”

“Het beste moment? De visiebijeenkomst met portefeuille-

houders op het stadhuis van Zwolle. Aan het eind van deze

bijeenkomst was ineens duidelijk dat iedereen bereid was om

samen te werken. Dat vond ik een mijlpaal. Wat ik echt lastig

heb gevonden en nog steeds lastig vind, is het cultuurverschil

tussen onze organisatie en de gemeente. Soms wil je snelheid

maken maar dan loop je tegen de verschillende vormen van

besluitvorming aan waardoor er vertraging optreedt. Wat ik zou

doen als ik wethouder was van een gemeente? Ik zou meer

formaliseren. Bij het portefeuillehoudersoverleg merk ik dat het

allemaal omzichtig wordt benaderd. Maak duidelijke keuzes,

denk ik dan, dan heb je meer rendement.”

9TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

2. Regisseren en geregisseerd worden: hoe doet u dat?

rende visie. De gemeente is als regisseur de grondlegger van die

visie. Bij de totstandkoming van die visie kan de gemeente goed

gebruikmaken van de inbreng van betrokken partijen. Een interac-

tieve beleidsvorming – mits zorgvuldig gedaan – kan bijdragen aan

een succesvol regietraject. Let wel, bij zo’n interactieve beleids-

vorming is het van belang dat de betrokken partijen zich bewust

zijn van het feit dat zij wel input kunnen leveren, maar uiteindelijk

niet beslissen. Dat doet de gemeenteraad.

Regisseren is meer dan organiseren

Bij het invullen van de regierol is het verstandig om de verschil-

lende functies goed te onderscheiden:

1. De interventiefunctie: het organiseren van de keten van

betrokken organisaties en een goed (nieuw) aanbod creëren.

2. De controlefunctie: toezien op de uitvoering en het organiseren

van de verantwoording.

3. De financieringsfunctie: het effectief en efficiënt inzetten van de

beschikbare middelen.

Sandra Korthuis

Dit hoofdstuk biedt tips voor het hanteren van zowel de rol van

regisseur als van geregisseerde. Deze handreiking is in principe

toepasbaar op elk inhoudelijk vraagstuk. Het uitgangspunt bij het

voeren van regie is immers: voortdurend bouwen aan vertrouwen.

Regisseren betekent leiding nemen

Regisseren is kort en goed het sturend handelen omtrent een

afgebakend onderwerp of beleidsterrein. Daar hoort ook bij: het

stimuleren van samenwerking met een gerichte doelstelling.

Gemeenten krijgen steeds vaker de rol van regisseur. Recente

voorbeelden zijn de integrale jeugdgezondheidszorg en de Wet

maatschappelijke ondersteuning. Soms trekken gemeenten de

regierol naar zich toe zonder dat daar een wettelijke opdracht aan

verbonden is, zoals bij buurtbeheer en veiligheidsbeleid. De

regierol houdt voor gemeenten in dat zij beleidsvorming en

beleidsuitvoering tot stand laten komen. Zij brengen partijen bij

elkaar en hebben daar een leidende, stimulerende rol in, uiteraard

met respect voor de positie en rol van de verschillende betrokken

partijen. De Task Force JGZ merkte afgelopen twee jaar dat de

interactie tussen regisseur en geregisseerde niet altijd voorspoedig

verloopt. Een regisseur krijgt op het toneel soms te maken met

onwillige, veeleisende en eigenwijze acteurs. Aan de andere kant

zien acteurs dat hun regisseur steken laat vallen door wispelturig

gedrag. Beide situaties kwam de Task Force in de praktijk tegen.

Zowel gemeenten als thuiszorgorganisaties en GGD’en hebben

soms moeite om met de regierol om te gaan.

Regie begint met visie

De inhoud dient bij de regisseur voorop te staan. Op basis van de

inhoud worden de beleidsdoelen bepaald, inclusief een bijbeho-

Door die drie functies te

onderscheiden en daar ook

duidelijk over te zijn, wordt

bijgedragen aan

transparantie in het proces

en kunnen misverstanden

worden voorkomen.

Overigens kan het nog

ingewikkelder worden als

de gemeente binnen

hetzelfde traject ook een

opdrachtgevende rol heeft.

10 TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

Een goed regisseur kent het krachtenveld

De regierol kan door de gemeente alleen succesvol worden vervuld

als de volgende zaken helder zijn:

1. De inhoud: waarover gaat het?

2. De taak: wat moet er gedaan worden?

3. Visie: welke visie wordt als uitgangspunt genomen?

4. Doelstellingen en resultaat: wat moet er bereikt worden?

5. Partijen: wie zijn van belang?

6. Proces: is er voldoende duidelijkheid hierover?

Als de gemeente start met de regie, moeten deze zes vragen eerst

worden beantwoord. Tegelijk is het van belang om een omgevings-

analyse te maken van alle betrokken partijen en hun belangen.

Daarmee krijgt de gemeente zicht op het krachtenveld. Op basis

hiervan kunnen partijen worden aangezocht en wordt ieders plek en

verantwoordelijkheid afgebakend.

partij – die het doel niet ziet of de rol en (wettelijke) positie van de

gemeente niet erkent – over de streep te trekken. Dat kan met name

optreden als er geen historische relatie is tussen deze partij en de

gemeente.

Tip

Houd rekening met autonome posities, belangen en strategieën

van betrokken partijen. Dit betekent niet dat in het proces aan

alle verlangens tegemoet moet worden gekomen. Dat is een

utopie, zeker als er sprake is van tegengestelde belangen.

Onderkenning van de autonome posities en belangen kan echter

wel bijdragen aan de acceptatie van zaken die voor die partij

niet direct van belang zijn.

Zonder overtuigingskracht komt een gemeente er niet

Alvorens tot samenwerking te kunnen komen, zullen partijen

gemobiliseerd moeten worden en worden samengebracht. In deze

fase van het proces is overtuigingskracht nodig. Zonder steun van

de verschillende partijen voor het doel en de koers is het namelijk

niet haalbaar een proces met goed gevolg te beëindigen.

Overtuigingskracht is ook handig om een voor het proces essentiële

Tip

Voor de betrokken partijen kan het om grote belangen gaan. Als

het proces door een partij op voorhand als bedreigend wordt

gezien, vraagt dit extra aandacht van de gemeente. Het kan

voorkomen dat een partij er uiteindelijk toch voor kiest om mee

te doen, niet van harte, maar omdat ze geen andere keuze denkt

te hebben. Dit negatieve uitgangspunt vraagt in het proces extra

alertheid van de gemeente, niet om toe te geven maar om tijdig

te kunnen onderkennen dat er verstoringen in het proces

optreden.

De regisseur is als een springveer

In het hele proces van regisseren moet de gemeente faciliteren en

randvoorwaarden scheppen. Als door de gemeente de ideale

omstandigheden zijn gecreëerd, zullen betrokken partijen ook

zelfstandig willen investeren in het proces. Dat investeren kan in

financiële middelen, maar ook in menskracht of in een combinatie

van beiden.

Het regieproces heeft een eigen dynamiek: onverwachte ontwikke-

lingen en wentelingen kunnen zich voordoen en nieuwe inzichten

kunnen naar voren komen.

Ruimte voor flexibiliteit inbouwen is noodzakelijk. De regisseur

moet actief inspelen op de ontwikkelingen in het proces. Dit

betekent dat er tijdens het proces verschillende houdingen

aangenomen moeten worden: soms wel en soms niet op de

voorgrond tredend, soms door anderen boodschappen te laten

uitzenden, soms motiverend, dan weer dempend.

11TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

Tip

Er kunnen in het proces spanningen optreden. Dat is inherent

aan de totstandkoming van samenwerkingsverbanden. De

belangen kunnen immers tegengesteld zijn. Onderken dat er

spanningen zijn en probeer die bespreekbaar te maken.

oog en aandacht voor is. Dezelfde taal spreken is belangrijk.

Investeren in het kennen van elkaars cultuur, gebruiken en

gewoonten is daarnaast een goede zaak.

Een regisseur is een regelaar

Het vervullen van de regietaak is niet eenvoudig. Er wordt veel van

de gemeente gevraagd. Om de regietaak goed te kunnen vervullen,

moet aan een aantal randvoorwaarden in organisatorische zin zijn

voldaan. Allereerst dient er voldoende bestuurlijke dekking te zijn.

De tweede belangrijke voorwaarde is dat er vanuit de gemeente

voldoende kwalitatieve en kwantitatieve capaciteit beschikbaar is.

Regisseren is, net als bij de film, een taak die om voortdurende

aandacht vraagt. Het proces en de daarin actieve partijen dienen

continu in de gaten te worden gehouden. Dat klinkt alsof regisseren

bestaat uit regelen. Dat is het ook: alleen door voortdurend de

actieve betrokkenheid van de gemeente als regisseur te laten zien,

met een op alle fronten pro-actieve houding, kan de regie daadwer-

kelijk in handen worden gehouden. Let wel: de gemeente moet

vanuit haar regisseursrol ook het goede voorbeeld geven. Het is

zaak dat de gemeente het eigen huis op orde heeft voordat in een

regieproces aan partijen inzet en offers wordt gevraagd. Heeft de

gemeente de zaken zelf niet goed geregeld, dan werkt dat

demotiverend voor andere partijen en kan dat een argument zijn om

af te haken of minder actief mee te doen.

Voldoende ambtelijke capaciteit is nodig

Het is redelijk dat de gemeente vanuit haar regierol kwalitatieve en

kwantitatieve voorwaarden stelt aan de door de partijen te leveren

producten. De gemeente vraagt de partners in het proces het eigen

huis op orde te hebben. Daartegenover staat dat vervolgens ook

van de gemeente verwacht mag worden de eigen huishouding goed

georganiseerd te hebben. Dat betekent dat er voldoende adequate

ambtelijke capaciteit beschikbaar is om het regieproces te

ondersteunen. Tevens moeten ook de bevoegdheidsverdelingen

Voor wat, hoort wat

Regisseren is ook strategisch handelen. Een strategie is een plan

dat beleid en acties integreert tot een samenhangend geheel met

het oog op het behalen van de vastgestelde doelen. Per fase in het

totale proces kunnen deelstrategieën noodzakelijk zijn om het doel

te verwezenlijken. Maak onderscheid tussen deze deelstrategieën.

Het is trouwens geenszins een schande om gebruik te maken van

het ‘voor wat, hoort wat’-principe. Dat is immers een kenmerk van

wederkerige samenwerking. In de processen waar het hier om gaat,

zijn het juist wederkerige processen.

Professionals en regisseur doen het samen

In de rol van regisseur krijgt de gemeente te maken met professio-

nals. Mensen die veel verstand van hun vak hebben en daarbij ook

grote betrokkenheid tonen. Het is verstandig om gebruik te maken

van de kennis en kunde van professionals zonder op de stoel van de

professionals te gaan zitten. Tegelijkertijd is er ook een valkuil. De

gemeente kan te horen krijgen: ‘Wij zijn de professional en wij

weten wat goed is’. Hiermee kan een regieproces onder druk

komen. Daarom is het van belang om aan professionals duidelijk

aan te geven wat er inhoudelijk belangrijk wordt gevonden en welke

taken met welk resultaat uitgevoerd moeten worden. Het is

vervolgens aan de professional om aan te geven of dat mogelijk is

en welke middelen daarvoor nodig zijn.

Feit is dat tussen gemeentelijke organisaties en professionele

uitvoeringsorganisaties grote cultuurverschillen kunnen bestaan.

Deze cultuurverschillen zijn in de praktijk te overbruggen, mits er

12 TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

binnen de gemeente geregeld zijn. Wordt niet aan deze randvoor-

waarde voldaan bij de start van een proces, dan zet de gemeente

zich daarmee op voorhand op achterstand.

De gemeente kan een regierol delegeren

Moet een gemeente de regie altijd zelf doen? Overdracht van de

regietaak aan een derde (niet betrokken) partij zou kunnen, maar is

meestal niet gewenst. Het is eigenlijk alleen een optie bij regionale

samenwerking tussen meerdere gemeenten. Indien ervoor gekozen

wordt, dienen in ieder geval de volgende zaken helder te zijn

geformuleerd en bestuurlijk te worden afgedekt:

• De inhoud: waarover gaat het?

• De taak: wat moet er gedaan worden?

• Visie: welke visie wordt als uitgangspunt genomen?

• Doelstellingen en resultaat: wat moet er bereikt worden?

• Partijen: wie zijn van belang?

• Proces: is er voldoende duidelijkheid hierover?

Is die helderheid er niet en ontbreekt de bestuurlijke afdekking,

dan is het begin van een regieproces niet goed afgerond en is het

niet verstandig de regietaak aan een derde partij over te dragen.

Overdracht van de regierol naar een betrokken partij gaat fout

Overdracht van de regietaak kan alleen aan de orde zijn als er

sprake is van overdracht van de regietaak aan een andere gemeente

of aan een hoger liggend bestuursorgaan in de regio of provincie. In

een dergelijke situatie dienen de bevoegdheden van de uitvoerend

regisseur goed te zijn vastgelegd. Dit geldt ook voor de momenten

waarop terugkoppeling en aanvullende besluitvorming plaats

dienen te vinden. Overdracht van de regierol naar één van de andere

betrokken (te regisseren) partijen gaat fout. Indien daarvoor wordt

gekozen, zal dat tot gevolg hebben dat de verhoudingen tussen

partijen worden vertroebeld en dat er geen sprake meer kan zijn

van een zuiver proces.

Tip

De Task Force heeft meerdere keren gemerkt dat gemeenten hun

regierol, inclusief de beantwoording van de inhoudelijke, taak-

en visievragen, overdragen aan de GGD. Daarmee krijgt de GGD

een dubbele positie: die van regisseur en die van geregisseerde.

Zo wordt een positie gecreëerd waarvan andere betrokken

partijen terecht kunnen zeggen dat de GGD een dubbele pet

heeft. Er ontstaat dan onnodige druk op het proces. Dit kan

voorkomen worden als de gemeente de verantwoordelijkheid op

zich neemt.

Ambtenaren zijn dienaren van B&W

Tot nu toe is steeds gesproken over ‘de gemeente’. Binnen de

gemeente zijn natuurlijk verschillende spelers actief met verschil-

lende posities en taken. Een proces van gemeentelijke regie kan

alleen slagen als binnen de gemeente bij de verschillende actoren

helderheid bestaat over de te behalen doelen en de daaraan ten

grondslag liggende visie. Het college van B&W heeft de bestuurlijke

lead, al dan niet op basis van door de gemeenteraad vastgestelde

kaders.

Ambtenaren zijn dienaren van het bestuur. In het regieproces

hebben ambtenaren verschillende rollen en posities te vervullen.

Ook hier geldt dat het van belang is per activiteit de rol en positie

bewust te bekijken. Dat is mede een garantie voor succes. Het is

daarnaast belangrijk dat de bestuurder definieert wat de ruimte van

het ambtelijk apparaat is om te kunnen handelen. Het is niet

efficiënt als voor iedere kleine tussenstap terugkoppeling moet

plaatsvinden naar de bestuurlijke tafel. Nog een tip: waak ervoor

dat de angstcultuur toeslaat. Als angst het handelen gaat domine-

ren, is het proces ten dode opgeschreven. Daarom is het essentieel

dat er helderheid is over taken en bevoegdheden. Consequentie in

het handelen, zowel van bestuurder als van ambtenaar, is essen-

tieel. Ook hier geldt dat een vertrouwensrelatie de basis is.

13TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

Geld en inhoud zijn in evenwicht

In het hele proces gaat het om het vinden van evenwicht. Evenwicht

tussen inhoud en financiën, evenwicht in de belangen van de

verschillende partijen, evenwicht in inbreng etc. Met name het

evenwicht tussen de inhoud en de financiën is niet altijd eenvoudig

te vinden. Of de inhoud domineert, waardoor het risico bestaat dat

er een financieel niet gezonde situatie ontstaat. Of de financiën

domineren en op basis van de (beperkt) beschikbare middelen

worden inhoudelijke beslissingen genomen. In een evenwichtig

proces is het aan te bevelen om eerst te bepalen wat inhoudelijk

minimaal noodzakelijk is en wat daarenboven wenselijk is. Door

daar vervolgens de beschikbare budgetten naast te leggen, kan

worden toegewerkt naar een evenwichtige besluitvorming.

ineens met de gemeentelijke regie worden geconfronteerd. Dan

blijkt de gemeente een onbekende grootheid te zijn en onbekend-

heid levert onzekerheid op. Het is zaak deze onbekendheid zo snel

mogelijk te elimineren. Kennen en gekend worden is het adagium.

Naast het kennen van de regisseur is het van belang te weten wat

de doelstelling van de regisseur is. Weet wat de regisseur wil, maar

ken ook de interne verhoudingen en de procedures van de ge-

meente. De vraag: ‘wie gaat waarover en wanneer’ is in dit verband

dus essentieel.

Kansen voor geregisseerden

• Door de intensievere samenwerking wordt meer reële

aandacht voor het betreffende beleidsdoel gerealiseerd.

• Het doorbreken van schotten.

• Het vinden van nieuwe partners die ook voor andere

onderwerpen en processen van belang kunnen zijn.

• Het combineren van dossiers.

Een geregisseerde gaat niet tot het gaatje

De rol van geregisseerde betekent niet dat er lijdzaam moet worden

afgewacht totdat er iets gebeurt. Integendeel, pro-actief handelen

kan juist heel positief werken. Op deze wijze wordt betrokkenheid

getoond en is er een natuurlijke gelegenheid gecreëerd om de

eigen visie in te brengen. Verder is het zaak dat de goede verhou-

dingen niet onnodig op het spel worden gezet, ook als een partij

niet direct een positief belang heeft. In de toekomst zullen

gemeente en de betrokken partij weer met elkaar te maken hebben.

Het is jammer als in een nieuw

proces eerst de scherven uit het

verleden opgeruimd moeten

worden. Dat is ook een reden om

in het gehele proces helder te zijn

over wat wel en wat niet door de

gemeente verwacht mag worden

van de geregisseerde.

Een slimme geregisseerde kent en erkent de regisseur

Ook voor de geregisseerde partij geldt een aantal spelregels. Deze

spelregels zijn nodig om het proces goed en open te laten verlopen.

Voor de geregisseerde is het allereerst van belang de regisseur te

kennen en diens rol te accepteren. Dat laatste is geen vanzelfspre-

kendheid. Indien er binnen een beleidsterrein forse veranderingen

in verantwoordelijkheden hebben plaatsgehad, zijn er partijen die

Aanbevelingen voor gemeenten

• Wees duidelijk over de rol die bij de verschillende handelin-

gen wordt vervuld: de rol van regisseur (geef aan vanuit

welke functie) of de rol van opdrachtgever.

• Maak gebruik van de kennis en kunde van professionals,

spreek professionals aan op hun kwaliteiten, maar ga niet op

hun stoel zitten.

• Draag de regietaak nooit over aan een andere geregiseerde

partij.

• Zorg voor kwalitatief en kwantitatief voldoende menskracht

en middelen in eigen huis.

• Zorg dat het eigen huis op orde is.

14 TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

Angst is een slechte raadgever

Voor de geregisseerde is de uitkomst van het proces niet altijd

vooraf helder. Er kan bovendien sprake zijn van een bedreigende

situatie. Het is verstandig om toch niet uit angst te handelen.

Financieringsstromen kunnen op het spel staan, maar dat kan ook

een maatschappelijke realiteit zijn. Juist dan is het zaak om dit alles

vroegtijdig te onderkennen en daar pro-actief op te reageren.

Goede omgangsvormen zijn essentieel

Zoals gezegd: regisseren is bouwen aan vertrouwen. Dat bouwen

aan vertrouwen mag van alle betrokken partijen gevraagd worden.

Daarvoor zijn goede omgangsvormen essentieel. Dit lijkt logisch,

maar al te vaak gebeurt het dat er misverstanden tussen partijen

ontstaan omdat er zaken worden vergeten, informatie niet wordt

gedeeld of afspraken niet worden nagekomen. Daarom is het goed

om een aantal omgangsvormen of spelregels met elkaar af te

spreken:

• Afspraak = afspraak.

• Wees duidelijk over de doelstellingen.

• Wees duidelijk in de bedoelingen en wensen.

• Spreek heldere verantwoordingskaders af, die voor zoveel mogelijk

betrokken partijen gelijk zijn en zo mogelijk meerjarig zijn.

• De gemeente gaat niet op de stoel van de uitvoerder zitten en de

uitvoerder biedt inzicht in de geleverde producten/prestaties en

kosten.

• Ga niet invullen voor een ander.

• Durf u kwetsbaar op te stellen.

• Ken uw eigen rol/positie en cultuur alsmede die van de andere

partners.

• Ken elkaar en elkaars interne procedures.

• Ken elkaars mogelijkheden en onmogelijkheden.

• Zoek het betere bij de ander.

• Als er iets is: maak het bespreekbaar.

Gezondheidsnota

Sinds 2002 maakt iedere gemeente een gezondheidsnota. Op

zich is het een goede zaak dat gemeenten de regie hebben

gekregen: de gezondheid van alle burgers moet iedere ge-

meente ter harte gaan. Maar maken gemeenten zich druk om de

jongste burgers?

Als Task Force hebben wij regelmatig gesprekken met gemeen-

ten. Wat mij opvalt, is dat de regietaak van de gemeenten weinig

oplevert voor de jeugdgezondheidszorg. Regie betekent

aansturen, maar de meeste gemeenten beperken zich tot

financiële aansturing. Inhoudelijk wordt er nauwelijks aange-

stuurd. De ontwikkeling van kinderen is een taak die wordt

overgelaten aan de professionals.

Ik denk dat dit een bedreiging is voor de jeugdgezondheidszorg

en eigenlijk voor de totale jeugdzorg. Ouders zijn niet verplicht

om met hun baby naar het consultatiebureau te gaan. Dat

betekent dat een gemeente ervoor moet zorgen dat ouders

meedoen. Daar is inhoudelijke betrokkenheid voor nodig. En dat

wil ik teruglezen in gezondheidsnota’s. Wie durft?

Ad van Helvoort (nieuwsbrief Task Force JGZ, december 2004)

Valkuilen

• De inhoud wordt op de verkeerde momenten ter discussie

gesteld.

• Het JGZ-dossier en de onderlinge relaties worden gedomi-

neerd door het geld.

• De vraag: ‘wie krijgt wat?’ beheerst het proces.

• Partijen gaan op elkaars stoel zitten.

• Er zijn dubbele agenda’s.

• Inhoudelijke strategische discussies worden niet gevoerd.

• Angst als raadgever is nooit productief.

15TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

3. Succesvol samenwerken in de integrale JGZ

Voor succesvolle samenwerking is een projectmatige aanpak nodig

Een projectmatige aanpak levert meer rendement op dan ad hoc

handelen. Door doelen en gewenste uitkomsten te stellen, rollen en

taken te bepalen en mijlpalen te formuleren (inclusief tijdpad)

worden inspanningen beloond en gewenste resultaten neergezet.

Cruciale besluitvorming moet nadrukkelijk gepland worden, ‘go/no

go’-beslissingen hebben voorbereidingstijd nodig en besluiten

moeten duidelijk gemarkeerd worden. Projectmatig werken is niet

hetzelfde als tijdelijk ergens aan werken. Het is een planmatige

gestructureerde manier van werken die erop gericht is resultaten te

bereiken op afgesproken momenten. Het is een manier van werken

die goed bruikbaar is om een structureel programma uit te voeren.

Lineke Jonkers

Het vormgeven van de integrale jeugdgezondheidszorg is een

boeiend, intensief en ook ingewikkeld proces. In veel regio´s loopt

de samenwerking redelijk tot goed. Maar er zijn gebieden waar de

samenwerking nog niet goed op gang is gekomen of nog niet veel

effect heeft opgeleverd.

Experimenteren is niet nieuw

Het proces van samenwerking in de jeugdgezondheidszorg is op

veel plaatsen al jaren geleden ingezet in de vorm van overdracht

van dossiers, besprekingen over signalen en ‘zorggevallen’ en

samenwerken in netwerken. Gemeenten, thuiszorgorganisaties en

GGD’en zitten al ruim drie jaar aan tafel. Eerst vanwege de Tijdelijke

regeling vroegsignalering, sinds 2003 vanwege de implementatie

van de integrale JGZ. Het tempo van samenwerking is versneld toen

de integrale jeugdgezondheidszorg om de hoek kwam kijken.

Samenwerking was een must geworden, alleen al om de financiële

middelen binnen te kunnen halen. Met relatief weinig centrale

regie, veel onhelderheid over de interpretatie van de regelgeving en

minimale faciliteiten, is het proces gestart. Het ministerie geeft vier

experimenteerregio´s de gelegenheid om met de samenwerking te

experimenteren.

Resultaten uit deze gebieden zijn bedoeld voor de overige regio´s

om van te leren. In de praktijk hebben die andere regio´s niet op de

uitkomsten van deze pilots gewacht, maar zijn ze meteen aan de

slag gegaan om de regelgeving te implementeren.

Op het gebied van horizontale integratie – afstemming met alle

lokale en regionale voorzieningen – zijn initiatieven genomen, maar

feit is dat de regie nog geen vaste plek gekregen heeft.

Succesfactoren voor samenwerking

• Een gezamenlijk (helder, eenduidig en gezamenlijk gedeeld)

doel.

• Elkaar kunnen vinden en het met elkaar kunnen vinden:

managers en medewerkers op de werkvloer en bestuurders.

• Duidelijkheid over financiële randvoorwaarden.

• Planmatige en systematische aanpak, evaluatie en bijstelling

als noodzakelijk onderdeel.

• Een werksfeer waarin zaken open besproken worden en

gezamenlijk naar oplossingen van problemen gezocht wordt.

16 TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

Tips voor het organiseren van implementatieprojecten

• Besteed aandacht aan een zorgvuldige fasering van het

project. Benoem per fase de resultaten die behaald moeten

worden en de partijen die verantwoordelijk zijn.

• Er is een gedeelde visie nodig op de integrale JGZ: wat wordt

er geïntegreerd, welke keuzen worden gemaakt, hoe ver wil

men gaan? Staat iedereen achter de keuzen en verstaat

iedereen hetzelfde onder de visie?

• Er is een gedeelde visie nodig op de besturingsfilosofie van

de organisatie en met name de aansturing van het primaire

proces.

- Wat wordt er gemeentelijk/subregionaal/regionaal of op

wijkniveau uitgevoerd?

- Welke functies moeten centraal en welke decentraal worden

uitgevoerd?

- In hoeverre worden de principes van integraal management

gehanteerd en systematisch doorgevoerd?

- De taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden moeten

op alle niveaus helder zijn en niet voor meerdere interpreta-

ties vatbaar.

• Maak een projectbegroting waarin de extra inzet van de

medewerkers serieus wordt meegeteld. Samenwerking vergt

extra tijd. Actief bezig zijn in werkgroepen en werken aan

integratie kan er niet zomaar even bij worden gedaan. Het

‘going concern’ is minstens zo belangrijk.

• Voer de integratie in met ondersteuning van een onafhanke-

lijke competente projectleider (zie bijlage).

• Voorwaarden voor succesvol samenwerken zijn:

- Eén kostprijs systematiek (een offertesystematiek die voor

alle partijen geldt).

- Elkaars cultuur leren kennen (dat betekent ook de thuiszorg

de tijd geven om te wennen aan de politiek bestuurlijke

context).

- Eén visie op de toekomst.

- Samen één beleidsplan maken.

- Wat betreft de financieringsovergang: eerst schotten zetten

en dan via semi-permanente wandjes de schotten weghalen.

- Aandacht voor de positie van de wethouders en de ambtena-

ren. Deze moeten een duidelijke plek hebben die recht doet

aan hun rol (de gemeenten hebben immers de regie).

17TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

Als de financiën domineren, komt de inhoud in de knel

In veel gevallen blijkt het een belemmering in de samenwerking dat

er niet een eenduidige, door de partijen gedragen financierings-

systematiek/methode voor kostprijsberekening is ontwikkeld.

Sommige regio’s – meestal de draagkrachtige - hebben geïnves-

teerd in de ontwikkeling van zo’n systematiek. In de meeste regio’s

heeft dit echter tijd gekost omdat men wachtte op modellen vanuit

de koepelorganisaties. Ook belemmerend zijn de interpretatie-

verschillen over de financiële regelgeving. Tot slot speelt een rol dat

meerdere gemeenten en regio´s niet uitkomen met het beschikbare

geld. De Task Force merkte dat in sommige regio´s de discussie over

het geld zodanig domineert dat de integratie in de knel komt.

Overigens ligt soms ook het gevaar van het omgekeerde op de loer:

als de inhoud domineert, komen de financiën in de knel.

Als de vorm domineert, komt de inhoud in de knel

De overgrote meerderheid van de gemeenten en regio´s heeft

pragmatisch gekozen voor de organisatievorm van de JGZ: eerst de

inhoud, dan volgt het organisatiemodel vanzelf. In de praktijk

betekent dit dat de huidige uitvoerders ook in de nabije toekomst

de uitvoerende organisaties zullen blijven. In een beperkt aantal

regio´s is al wel vroegtijdig de keuze gemaakt voor een andere

optie, namelijk voor één uitvoeringsorganisatie voor de JGZ. Dat

betekent een fusie tussen de uitvoerende organisaties ofwel een

integratie in de GGD van de ouder- en kindzorg. Deze keuze wordt

vaak niet op inhoudelijke gronden gemaakt, maar op grond van

motieven van bedrijfsmatige aard of uit oogpunt van sentimenten

en eerdere ervaringen. Een dergelijke keuze op voorhand, en veelal

zonder alle partijen erbij te betrekken, heeft in een aantal regio´s

tot conflicten geleid en negatief uitgewerkt voor de samenwerking.

Slechts in drie regio’s is deze keuze ook daadwerkelijk gerealiseerd:

in Nijmegen, Gooi en Vechtstreek en Amstelland en Meerlanden.

Elders kiezen de partijen eieren voor hun geld en is een ander

samenwerkingmodel gerealiseerd.

De Task Force heeft gemerkt dat de proceskant van de

implementatie van grote importantie is voor het succes. Vorm volgt

inhoud moet in principe het adagium zijn, hoewel ook als de inhoud

voorop staat regelmatig getoetst moet worden of een bepaalde

structuur, een bepaald model, haalbaar en betaalbaar is. De Task

Force heeft zelf een duidelijke voorkeur voor één uitvoerings-

organisatie. De weg daar naar toe is er een van geleidelijkheid en

blijkt niet te forceren.

Omgangsvormen zijn medebepalend voor het succes van de

implementatie

Onder omgangsvormen verstaan we al die zaken die te maken

hebben met vertrouwen, respect en gelijkwaardigheid/partnership.

Als de condities hiervoor niet aanwezig zijn, vergt het een gewel-

dige inspanning om de samenwerking te laten groeien. Vaak is er

sprake van (ver)oordeling van de mening en het standpunt van de

ander. Ook is er wantrouwen over de goede bedoelingen. Beelden

die organisaties van elkaar hebben, spelen daarbij een rol.

Bijvoorbeeld de gemeentelijke stroperigheid, de politieke waan van

de dag, arrogantie van de thuiszorg, gebrek aan transparantie bij de

GGD.

Beelden en wantrouwen veroorzaken spanning en conflicten. Om

daar uit te komen, is het van belang steeds te analyseren wat er aan

de hand is, procesmatig te werk te gaan, uitermate veel aandacht te

besteden aan communicatie en last but not least simpelweg te

accepteren dat het tijd kost om draagvlak te krijgen voor integrale

jeugdgezondheidszorg.

18 TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

Samengaan of samendoen vraagt om zorgvuldige afweging

De keuze voor een definitieve organisatievorm is in veel regio´s nog

niet gemaakt. Wat er ook gekozen wordt, het is raadzaam de

volgende vijf stappen zorgvuldig te doorlopen:

1. Strategiebepaling door de afzonderlijke organisaties

Zorg eerst voor helderheid of de samenwerking past binnen de

doelen en uitgezette koers. Dit betekent een strategische

oriëntatie door zowel de gemeenten en de thuiszorg als de GGD.

2. Oriëntatie op de gezamenlijkheid

Wat is de gezamenlijke visie op de integrale jeugd-

gezondheidszorg? Wat is het gezamenlijke idee over de samen-

werking? Een haalbaarheidsonderzoek ligt voor de hand: een

toets op wat er mogelijk is, plus de voor- en nadelen en de

randvoorwaarden voor de samenwerking. Is er sprake van een

‘fit’ en zo ja welke? Kan die in een intentieverklaring omgezet

worden?

3. Ontwerpen en uitwerken van de plannen

Wat is de doelstelling van de samenwerking? Formuleer de

plannen in heldere en meetbare doelen. Zet een globale

samenwerkingsvorm op met een globale begroting. Gedurende de

planontwikkeling worden ideeën uitgewisseld, wordt er onderhan-

deld over belangen en wordt draagvlak gecreëerd. Het plan krijgt

vorm in een projectstructuur. Veel regio’s hebben een project voor

één of twee jaar opgezet en kiezen te vroeg voor het opheffen van

een projectvorm. Terwijl die vorm het vaak mogelijk maakt om

naast het gewone werk toch iets nieuws te ontwikkelen.

4. Projectmatig invoeren van de gekozen samenwerkingsvorm

Voor een succesvolle invoering is het van belang de lijn te

kiezen. De medewerkers van het primaire proces (de professio-

nals die het echte werk doen) zijn degenen die nieuwe werkwij-

zen en taakverdelingen aan de lijve ondervinden. Van hen

worden veranderingen gevraagd.

5. Definitieve keuze voor samendoen of samengaan

Deze keuze zal bepaald moeten worden door de resultaten van een

evaluatie aan het eind van het project. Een evaluatie op grond van

de van tevoren gestelde doelen. In welke vorm heeft de integrale

jeugdgezondheidszorg de meeste kans van slagen in deze regio?

Naarmate een van de organisaties meer opteert voor zelfstandig-

heid, voor eigen identiteit, voor eigen cultuur en ook over de

middelen beschikt om zelf risico´s af te dekken, zal samendoen de

voorkeur hebben boven samengaan. Samen gaan is eerder aan de

orde als een steviger positie op de markt nodig is, als

bedrijfsrisico´s te groot worden, als integratie van bedrijfs-

processen nodig is, als afzonderlijke investering in kwaliteit teveel

kost en als schaalvoordelen behaald kunnen worden.

Factoren die samenwerken beïnvloeden

1. Samenwerking is mensenwerk,mensenwerk,mensenwerk,mensenwerk,mensenwerk, mensen bepalen hoe ze met

elkaar om willen gaan in het streven naar samenwerking.

2. Het samenwerkingsproces is primair een sociaal-psychologischsociaal-psychologischsociaal-psychologischsociaal-psychologischsociaal-psychologisch

proces.proces.proces.proces.proces. Overeenkomsten en contracten zijn hoogstens formele

sluitstukken van de samenwerking. Dus is het nodig om:

a. Elkaar te leren kennen

b. Elkaar en elkaars belangen te begrijpen

c. Vertrouwen te winnen

d. Elkaar te respecteren

e. Gemeenschappelijke doelen helder te krijgen.

3.3.3.3.3. Win/win-situatiesWin/win-situatiesWin/win-situatiesWin/win-situatiesWin/win-situaties creëren. Het is belangrijk om elkaar te leren

kennen en te proberen bij te dragen aan de belangen van de

ander. Steun de gemeenten in de zoektocht naar de beste manier

om regie te voeren. Respecteer het belang van de GGD die het

aandeel van de JGZ in de bedrijfsvoering niet kan missen.

Waardeer op een positieve manier het standpunt van de

thuiszorgorganisaties dat zij een rol willen spelen in de openbare

gezondheidszorg en garanties willen voor behoud van de

kwaliteit van de jeugdgezondheidszorg.

19TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

4.4.4.4.4. VertrouwenVertrouwenVertrouwenVertrouwenVertrouwen ontwikkelen. Terwijl elke organisatie vanzelfspre-

kend een eigen belang heeft, is het toch zaak om het vertrouwen

te verdienen. Dit wordt niet zomaar gegeven. Een open relatie

zonder verborgen agenda’s heeft de meeste kans op succes.

Interactie en openheid over doelen en motieven helpen.

5.5.5.5.5. GelijkwaardigheidGelijkwaardigheidGelijkwaardigheidGelijkwaardigheidGelijkwaardigheid in de samenwerking. Doelen, belangen en

motieven van de ander zijn evenveel waard. Dit is vaak moeilijk

te accepteren. Het betekent niet dat iedereen het met elkaar

eens moet zijn, maar dat iedereen tijd en gelegenheid moet

krijgen om de doelen en belangen en motieven uit te leggen.

Informatie en beeldvorming dienen vooraf te gaan aan oordeel-

vorming en vervolgens definitieve besluitvorming.

6.6.6.6.6. Informatie voor en door de juiste mensen op het juiste momentInformatie voor en door de juiste mensen op het juiste momentInformatie voor en door de juiste mensen op het juiste momentInformatie voor en door de juiste mensen op het juiste momentInformatie voor en door de juiste mensen op het juiste moment.

Vooral in het begin van een samenwerkingstraject gaat de

aandacht sterk uit naar het bestuurlijke niveau. Medewerkers, de

ondernemingsraad en de cliëntenraad worden vaak te laat

geïnformeerd en betrokken. Zowel de medewerkers als de

bestuurders moeten tijdig, helder en regelmatig geïnformeerd

worden.

7.7.7.7.7. Een door alle partijen geaccepteerde trekker van de samenwer-Een door alle partijen geaccepteerde trekker van de samenwer-Een door alle partijen geaccepteerde trekker van de samenwer-Een door alle partijen geaccepteerde trekker van de samenwer-Een door alle partijen geaccepteerde trekker van de samenwer-

kingkingkingkingking. In samenwerking moet voortdurend geïnvesteerd worden,

verwachtingen gemanaged, afspraken bewaakt, doelen gehaald

en vertrouwen getoetst. Dat kan niet iedereen. Te vaak wordt

iemand vanzelfsprekend vanuit een formele positie of vanuit een

van de organisaties benoemd als trekker. Terwijl een zorgvuldige

afweging van welke competenties nodig zijn voor zo’n functie

gepast is. Een verkeerde keus kan zowel de samenwerking als de

persoon zelf schade toebrengen.

8.8.8.8.8. Een gedeelde strategie voor de samenwerking.Een gedeelde strategie voor de samenwerking.Een gedeelde strategie voor de samenwerking.Een gedeelde strategie voor de samenwerking.Een gedeelde strategie voor de samenwerking. Er is een

gedeelde visie nodig op de inhoud van de zorg en dienstverle-

ning en de maatschappelijke functie op lokaal niveau.

De kans op succesvolle integratie is het grootst als de JGZ

uitgevoerd wordt vanuit één organisatie

De Task Force heeft op verschillende momenten in deze

eindrapportage aangegeven welke voorkeur bestaat voor een

organisatievorm. Hieronder volgen de verschillende keuzes die

gemaakt kunnen worden.

Model 1: de GGD als uitvoerder

Voordelen:

• Eenduidigheid naar gemeenten en klanten en andere financiers.

• Gemeenten meer grip op integrale JGZ.

• Bestuurlijke verankering eenvoudig.

• Relatie met totale openbare gezondheidszorg en lokaal jeugd- en

gezondheidsbeleid vanzelfsprekend.

• Integratie eenvoudiger.

• Epidemiologie en GVO direct bij de hand.

• Gezamenlijk personeelsbeleid mogelijk.

• Aansturing van en samenhang in de uitvoering efficiënt en effectief.

• Implementatie van producten die integrale JGZ betreffen, stuiten

minder op weerstand.

Nadelen:

• Frictiekosten en fusiekosten.

• Verandering rechtspositie.

• Afbreukrisico bestaande infrastructuur en kwaliteit.

• Afbreuk van huidig lokaal circuit van de thuiszorg.

Kritische succesfactoren:

• Vermijden van de knipdiscussie.

• De gevolgen voor de medewerkers betrekken in de overwegin-

gen en besluitvorming.

• De interne communicatie gelijk laten verlopen in de betreffende

organisaties.

• Aandacht voor cultuurverschillen.

• Tijd inruimen voor de fusieactiviteiten naast het gewone werk

van de medewerkers.

20 TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

Model 2: de thuiszorg als uitvoerder

Voordelen:

• Van oudsher herkenbare organisatie, dus laagdrempelig.

• Eenduidigheid en grote herkenbaarheid en vertrouwdheid naar

klant.

• Minder omslachtige besluitvorming.

• Bevordert integratie.

• Kwaliteit goed gewaarborgd.

• Dezelfde voordelen als bij de GGD als het gaat om

personeelsbeleid, mogelijkheid voor aansturing en de kans op

implementatie van nieuwe producten.

Nadelen:

• Fusiekosten en frictiekosten.

• Grotere (onbekendheid met) afstand tot gemeenten.

• Verandering rechtspositie (frictiekosten).

• GGD verliest kerntaak en soms tot circa 60 procent van de

Wcpv-inkomsten.

• Relatie met OGZ en lokaal jeugdbeleid minder vanzelfsprekend.

• Epidemiologie en preventiedeskundigheid niet direct bij de

hand.

Model 1 is in meer of minder gevorderde fase gerealiseerd in drie

regio’s: Nijmegen, Gooi en Vechtstreek en Amstelland en Meer-

landen. Voor model 2 is tot nu toe nergens gekozen. De Task Force

heeft een sterke voorkeur voor de uitvoering van de JGZ vanuit één

organisatie vanwege:

• de resultaten uit de experimenteerregio’s Nijmegen en Almere

• de ervaringen van twintig hoofden JGZ en ouder- en kindzorg in

een leergang, georganiseerd door de Erasmus Universiteit in

overleg met de NSPOH.

Indien de tijd nog niet rijp is voor organisatorische integratie, de

voorwaarden niet aanwezig zijn en de belangen teveel uiteen

lopen, zal gekozen worden voor de ‘second best’ organisatievorm.

Model 3: thuiszorg en GGD blijven uitvoerder, integraal aanbod

wordt gezamenlijk aangeboden

Voordelen:

• Maximaal benutten van huidige kracht en expertise van beide

organisaties.

• Groei en ontwikkeling integrale JGZ via de geleidelijke weg

mogelijk.

• Nauwelijks reorganisatieproblemen.

• Beide organisaties herkenbaar voor publiek/klanten.

• De inhoud staat centraal.

• Ruimte en tijd om het meest gewenste toekomstscenario te

ontwikkelen.

Nadelen:

• Veel samenwerkingsafspraken tussen gemeenten en GGD en

thuiszorg. Dit kost tijd en energie en dus ook geld.

• Integratie wordt in principe niet bevorderd door gescheiden

organisaties tenzij…

• Verschillende begrotings/beleidscycli.

• Relatie met OGZ en lokaal beleid moet goed geregeld worden.

• Tweemaal investeren in integratieactiviteiten.

Kritieke succesfactoren:

• Sturing aan het samenwerkingsproces.

• Heldere afspraken over taken, bevoegdheden en verantwoorde-

lijkheden.

• Helderheid over financiën.

• Eenvoudig werkbaar model kiezen zonder knip in de leeftijden.

• Evaluatie van het samenwerkingsmodel inbouwen met scherpe

criteria.

• Vertrouwen( gedragsregels tijdens het proces).

• Frictie en integratiekosten.

21TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

Vertrouwen

“Iedere gemeente heeft de opdracht gekregen om de JGZ

integraal te maken. Logisch, zo kun je JGZ en jeugdbeleid dichter

bij elkaar brengen. Goede communicatie is hierbij dé factor.

Zeker als je bedenkt dat de ene partij iets ‘verliest’ en de andere

partij iets ‘wint’. Wat mij opvalt? Dat het succes voor een groot

deel zit in de betrokkenheid van de bestuurders. In regio’s waar

het niet vlot loopt, zie je vaak dat de professionals elkaar wel

vinden. Maar op bestuurlijk niveau loopt men niet hard. Er is

echter nog een succesfactor. Ik heb in het verleden heel wat

fusies begeleid. Dan zie je dat, als de persoonlijke verhoudingen

goed zijn, het samenwerkingsproces ook goed verloopt.

Omgedraaid in termen van de JGZ: als er in het verleden

ervaringen zijn opgedaan die het vertrouwen hebben geschaad,

vergt het extra veel inzet om de fusie goed te laten verlopen.

Maar het kan wel, is mijn ervaring. Met goede communicatie!”

Ad van Helvoort (nieuwsbrief Task Force JGZ, december 2003)

Arco Hofland, oud-wethouder gemeente Dalfsen (inmiddels

burgemeester Zwartewaterland): “Ik mis een trekker.”

“Een cruciaal moment was voor mij het bezoek aan de consulta-

tiebureaus. Ik heb gesproken met medewerkers en zag met

eigen ogen hoe er wordt gewerkt en wat de problemen zijn. Op

dat moment besefte ik wat een verantwoordelijkheid je als

gemeente heb. Wat ik lastig vind aan dit hele traject? Dat er

regionaal niet één bestuurlijk iemand verantwoordelijk is, ik mis

soms iemand die de mensen meetrekt. Daardoor blijft een

overleg soms vaag.”

22 TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

4. Van beleid naar uitvoering:

belemmeringen op macro- en microniveau

Robert Schaafsma

In dit hoofdstuk vindt u aanbevelingen voor het organiseren en

structureren van de integrale JGZ. De tips zijn gebaseerd op de

vragen die afgelopen twee jaar aan de Task Force zijn gesteld.

Zonder implementatie geen integratie

In processen waarbij decentralisatie en overdracht van middelen

centraal staan, is de afronding van het bestuurlijke proces vaak de

belangrijkste mijlpaal. De implementatie van die besluitvorming in

de praktijk is echter net zo belangrijk. De manier waarop landelijk

en lokaal hierin wordt geïnvesteerd (inhoudelijk en financieel),

varieert.

Bij de totstandkoming van de integrale JGZ wordt veel aan veld-

partijen overgelaten. Er is vooral gekeken naar het voltooien van de

inhoudelijke en financiële processen en beperkt naar de daadwer-

kelijke praktische uitvoering. Vooral in situaties waar de overdracht

van verantwoordelijkheden naar gemeenten in het geding is, is dit

zichtbaar. Het Jeugdgezondheidszorg Overleg (JGO) volgt op

landelijk niveau de voortgang van de landelijke implementatie van

het basistakenpakket en stuurt zonodig het proces bij.1 Met deze

keuze wordt de verantwoordelijkheid voor het oplossen van

knelpunten in de praktijk bij partijen in het veld gelaten, zelfs als de

knelpunten bovenregionaal of zelfs landelijk zijn. Heeft deze

structuur voldoende bestuurlijke daadkracht om knelpunten

effectief op te lossen?

Het is aan de gemeenten om te tonen dat zij voldoende slagkracht

hebben om tot implementatie over te gaan en niet te wachten tot

alles op landelijk niveau geregeld is. Het proces zal gaandeweg

immers vorm krijgen. Dat kan de regio zelf.

Een uniforme productbegroting

is een voorwaarde voor implementatie

Kort na de start van het implementatieproces in 2003 bleek er

behoefte te bestaan aan een modelsystematiek voor een

productbegroting JGZ waarmee de gemeenten op uniforme wijze de

begrotingen van GGD’en en thuiszorginstellingen zouden kunnen

vergelijken. Zowel Z-org (voorheen de LVT) als GGD Nederland

pakten de handschoen op en ontwikkelden ieder voor zich een

productbegroting. Pas in oktober 2003 namen beide organisaties

het besluit de productbegrotingen op elkaar af te stemmen. Een

gezamenlijke werkgroep van GGD Nederland en Z-org werkt

sindsdien toe naar één gezamenlijk model voor JGZ 0-19 jaar.

Een eerste opzet voor een uniforme productbegroting JGZ 0-19 jaar

is inmiddels beschikbaar. Deze zit in de validatiefase. Dit betekent

dat de productbegroting wordt getoetst bij JGZ-instellingen en

gemeenten en dat het rekenmodel verder wordt uitgewerkt.

Vier experimenten

De daadwerkelijke implementatie van de integrale JGZ vond - los

van de TRV- en RSU-gelden - nagenoeg plaats zonder aanvul-

lende middelen. Wel zijn voorafgaand aan de start van de

integrale JGZ vier experimenten gefinancierd. Het doel van de

experimenten was om de diverse mogelijkheden rond samen-

werking te verkennen. De overdracht van de resultaten werd

volledig aan de experimenteerregio’s zelf overgelaten. Van een

systematische onderlinge afstemming en coördinatie was weinig

te merken. Het gevolg hiervan was dat, toen de resultaten van

de experimenten JGZ bekend waren, ze alweer achterhaald

waren waardoor er weinig van kon worden geleerd.

23TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

Een elektronisch cliëntendossier is in het belang van alle kinderen

De jeugdgezondheidszorg heeft meer dan 5,4 miljoen dossiers van

kinderen. Deze dossiers bestaan grotendeels uit papier. Dit kost tijd

en geld en maakt de jeugdgezondheidszorg minder efficiënt. Door

informatisering kan dit probleem worden opgelost en de signalering

van risicokinderen worden verbeterd. Het ministerie van VWS heeft

eind 2004 met Z-org, GGD Nederland en de VNG de afspraak

gemaakt om de jeugdgezondheidszorg te informatiseren. De eerste

stap is in juni 2005 gezet: het vaststellen van de standaarden in de

basisgegevensset voor de jeugdgezondheidszorg. Deze basisset

bestaat uit een verzameling van gegevens rondom een kind die

minimaal nodig is om de gezondheid van het kind goed te kunnen

bewaken. Door standaardisering kunnen de gegevens gemakkelijk

tussen jeugdgezondheidszorginstellingen uitgewisseld worden,

evenals met andere zorgverleners zoals huisartsen en verloskundi-

gen. De gegevensset is door het zorgveld en onder regie van NICTIZ

gerealiseerd. De set zal eerst worden getest door ‘koplopers’ in de

JGZ (Amsterdam, Rotterdam, Vlaardingen en Den Haag) die al enige

tijd geleden begonnen zijn met de invoering van het elektronisch

cliëntendossier. De verwachting is dat aan het eind van het

programma in 2007 een groot deel van de JGZ ‘geïnformatiseerd’ is.

Het ministerie van VWS heeft onlangs (september 2005) 25 miljoen

extra beschikbaar gesteld. Dit betekent dat de positieve effecten

van de informatisering binnen afzienbare tijd volledig benut kunnen

worden.

Tips

• Spreek met elkaar over wat er in het elektronisch cliënten-

dossier komt en werk mee aan het ‘vullen’ van het dossier.

• Wacht niet tot het dossier volledig is, maar maak tussendoor

al afspraken over het gebruik ervan.

• Zorg dat het niet bij signaleren blijft, maar maak afspraken

over wie wanneer actie onderneemt (en welke actie).

Aanbeveling

Procesondersteunende experimenten moeten een duidelijke

plaats in het traject hebben en goed geëvalueerd worden. Bij

voorkeur moeten de ondersteunende projecten afgerond zijn

voordat tot invoering wordt overgegaan. Als dit niet mogelijk

blijkt, is een strakke regie, ook op lokaal niveau, onontbeerlijk.

De financieringssystematiek moet worden aangepast

Wijziging van het systeem van financiering en de verdeling van de

middelen stond centraal in de totstandkoming van de integrale JGZ.

Voorafgaand aan de besluitvorming is een gedetailleerde bereke-

ning gemaakt van de consequenties van de nieuwe financierings-

systematiek. Vanaf het begin hebben veel gemeenten al aangege-

ven dat ze te weinig of te veel middelen voor de uitvoering van het

uniforme deel ontvangen. Het grote aantal vragen dat in de

afgelopen twee jaar aan het ministerie VWS en aan de Task Force

over de verdeling van de middelen is gesteld, geeft aan dat

getwijfeld kan worden aan de gekozen verdelingsmechanismen. Het

lijkt erop dat de berekeningen die de basis vormen voor de

verdeling onvoldoende aansluiten bij de praktijk. Dit heeft niet

zozeer te maken met het feit dat er op macroniveau te weinig

middelen beschikbaar worden gesteld, maar is terug te leiden naar:

a De verdeelsystematiek van het Gemeentefonds (deze kent

geen categorie 0-4 jarigen).

b De JGZ voor 0-4 jarigen: deze is beduidend duurder dan de

JGZ voor 4-19 jarigen.

c De peildatum van het aantal 0-19 jarigen: deze is gebaseerd

op het voorgaande jaar (t-1).2

Een oplossing hiervoor is nog niet gevonden. De consequentie kan

zijn dat de betrokken gemeenten zelf prioriteiten stellen om de

uitgaven in evenwicht te brengen met de inkomsten. Het hoeft geen

betoog dat dit consequenties heeft voor de omvang van het pakket

(inhoud volgt geld).

24 TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

Het JGO is terughoudend om vooruitlopend op de evaluatie

daadwerkelijk aan deze gesignaleerde problemen tegemoet te

komen. Dit is te verklaren, maar het doet naar de mening van de

Task Force geen recht aan de problemen die het lokale niveau

ondervindt. Financiële knelpunten mogen voor de uitvoerende

organisaties geen aanleiding zijn om het basistakenpakket niet

volledig uit te voeren. Met het oog op de evaluatie van de integratie

in 2006 is het van belang dat er inzicht is in de echte kosten van de

uitvoering (geld volgt inhoud). Alleen dan zal er aanleiding zijn om

de verdelingssystematiek aan te passen.

Het uniforme deel van het basistakenpakket omvat ongeveer

negentig procent van het totale overgehevelde budget van de RSU.

Voor tien procent van het budget kan de gemeente derhalve invloed

uitoefenen. De stelling dat gemeenten maar beperkt zeggenschap

over de inhoud van het JGZ-pakket hebben, lijkt vanuit dit oogpunt

terecht. De financiële consequenties van de integrale JGZ zijn voor

veel gemeenten leading (inhoud volgt geld). Hiermee wordt de

financiële armslag van gemeenten toch bepalend voor de wijze van

uitvoering van het basistakenpakket. Dit leidt ertoe dat er verschil-

len in de kwaliteit van de uitvoering ontstaan. De gemeente en

uitvoerders moeten zich realiseren dat de HKZ-certificering per 1

januari 2006 verplicht is.

Naast het maatwerkdeel kunnen gemeenten aan thuiszorg en/of

GGD’en een opdracht geven om ook andere diensten op het gebied

van de JGZ aan te bieden. Deze activiteiten zijn ‘vrij beleid’ en

kunnen per gemeente verschillen. Ze vallen immers niet onder het

maatwerkdeel maar onder een ‘pluspakket’. Voor die activiteiten

stellen gemeenten een extra (niet-RSU) budget ter beschikking.

Tip

Registreer en formuleer de belemmeringen in de regelgeving en

de financieringssystematiek in de eigen regio.

Communiceer die bevindingen.

Gemeenten hebben zeggenschap over beleid en inhoud

Het basistakenpakket bestaat uit een uniform deel en een maat-

werkdeel. Het hele basistakenpakket moet uitgevoerd worden,

hierover bestaat geen enkele twijfel. Het pakket omvat zes

productgroepen, 29 producten en 54 omschreven activiteiten. Het

uniforme deel is nauwkeurig beschreven en kent geen beleids-

vrijheid voor de gemeenten, terwijl met behulp van de uitkomsten

van de activiteiten uit het basispakket de gemeenten wel degelijk

beleid kunnen en moeten formuleren. De gemeenten hebben wel

vrijheid als het gaat om de maatwerkproducten. Maar ook hier geldt

dat zij verplicht zijn het gehele maatwerkdeel (elf producten) uit te

voeren. Voor alle jeugdigen en alle groepen jeugdigen waarvan op

basis van het uniforme deel is vastgesteld dat zij ‘zorg op maat’

nodig hebben, moet een aanbod zijn. Een gemeente die geen budget

voor de uitvoering van het maatwerkdeel ter beschikking stelt, is in

overtreding met de wet. Tijdens de regionale conferenties van de

Task Force kwam naar voren dat gemeenten deze uitleg onvoldoende

beseffen en om budgettaire redenen hier vanaf wijken.

25TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

De gemeente moet de regie niet aan de GGD geven

De aanname bij de regiefunctie integrale JGZ 0-19 jaar is dat

gemeenten deze taak oppakken. Dit kan natuurlijk alleen als

gemeenten voldoende capaciteit hebben om deze regietaak naar

behoren uit te voeren. Mogelijk blijkt uit de landelijke evaluatie dat

er een groei van de ambtelijke capaciteit bij gemeenten is te

signaleren voor de JGZ. Maar met uitzondering van de grote

gemeenten heeft de Task Force de indruk dat het nog maar

sporadisch voorkomt dat er voldoende (kwantitatief en kwalitatief )

geschoold personeel aanwezig is. Als gevolg hiervan komt het voor

dat de gemeente de regietaak aan de GGD uitbesteedt en zich

alleen richt op de kosten van die uitvoering. De consequentie van

deze keuze mag niet onderschat worden. Niet alleen is het naar de

mening van de Task Force nagenoeg onmogelijk om de gemeente-

lijke regie neer te leggen bij een regionale GGD, ook de samenwer-

king met de thuiszorgorganisaties kan hier ernstig onder lijden,

zeker in regio’s waar overwogen wordt om de gehele JGZ bij de GGD

onder te brengen. De GGD is in die gevallen zowel adviseur van de

gemeente als regisseur, uitvoerder en concurrent van de thuiszorg-

organisatie. Deze dubbele pettenproblematiek komt op veel

plaatsen voor en werkt zelden in het voordeel van de integrale JGZ.

Organisatorische tussenvormen mogen niet

Gemeenten hebben de regie over de organisatorische aansturing:

wie doet wat binnen de integrale JGZ? Maar ook op dit punt is de

gemeente wel gebonden. De organisatorische onderbrenging is

immers wettelijk bepaald. Feitelijk heeft de gemeente de volgende

keuzes: laten zoals het is (0-4 jarigen bij de thuiszorg en 4-19

jarigen bij de GGD), alles bij de thuiszorgorganisatie onderbrengen

of alles bij de GGD. Tussenvormen (een nieuwe organisatie

oprichten die beide taken uitvoert) zijn niet toegestaan.

Aanbeveling

Leg vast dat de GGD wel als adviseur van de gemeente kan

optreden, maar dat de regiefunctie niet overgedragen mag wordt

aan de GGD. De regie moet altijd onder de directe verantwoorde-

lijkheid van het gemeentelijk bestuur vallen. Bepaal ook of de

ambtelijke capaciteit voor de integrale JGZ wel voldoende is

meegegroeid met de uitbreiding van het takenpakket.

Als de regels afnemen, neemt de bureaucratie toe

Een veel gehoorde opmerking tijdens de regionale werkconferenties van

de Task Force was dat, nu de financiële middelen zijn overgeheveld, er

onevenredig veel tijd zit in de bureaucratie. Het management is veel tijd

kwijt aan het voldoen aan de vele vragen rond de omvang en de kosten

van het takenpakket. Uiteraard moet transparantie worden geboden en

moet ervan uitgegaan worden dat de toegenomen bureaucratie tijdelijk

is. Na het proces van gewenning zal dit tot normale proporties moeten

zijn teruggebracht. Het is zaak hier wel alert op te blijven. Als de

gewijzigde financieringssystematiek tot meer bureaucratie gaat leiden,

dan zal dit ten koste gaan van de uitvoering van de JGZ. Dat zou een

onbedoeld neveneffect zijn van de overheveling. De overheveling moet

immers ook leiden tot efficiencywinst.

1 In het JGO participeren VWS, VNG, Z-org en GGD Nederland. Het JGO kan gezien worden

als opvolger van de Stuurgroep JGZ die belast was met de bewaking van de uitvoering van

het Convenant JGZ. Hiermee is het JGO het gespreksgremium voor de belangrijkste

bestuurlijke beslissingen. De Task Force heeft steeds periodiek zijn bevindingen aan het

JGO gerapporteerd.

2 De gemeenten met Vinexlocaties hebben bovendien te maken met een onevenredig

groot negatief effect, door de t-1 financieringssystematiek (het negatieve naijleffect) in

combinatie met grote aantallen jonge kinderen in de Vinexwijken.

26 TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

Communicatie

“Voor de thuiszorg en gemeenten is goed communiceren een

heikel punt. Het lijkt soms wel of ze een andere taal spreken.

Voor een deel kan ik dat begrijpen. De thuiszorg is een

productgerichte organisatie: ‘dit is het pakket dat wij leveren’.

Gemeenten zijn meer gericht op het beleid en het proces: ‘waar

gaan we naartoe?’ In verschillende trajecten die we begeleiden,

valt het mij op dat het moeite kost om op hetzelfde niveau te

komen. Er gaat veel tijd zitten in de communicatie.

Het is algemeen bekend dat goede communicatie een voor-

waarde is voor goede samenwerking. Concreet betekent dit dat

(a) de boodschap helder verzonden moet worden en (b) de

boodschap moet aankomen. Het klinkt als een open deur, maar

in de praktijk gebeurt dit niet altijd. Dan zegt bijvoorbeeld de

thuiszorg: ‘dit bieden wij’. De gemeente antwoordt: ‘maar wij

hebben andere ideeën’. Einde gesprek. Eigenlijk zou de

thuiszorg moeten doorvragen: ‘wat voor ideeën hebben jullie en

hoe zouden we die kunnen vormgeven?’ En de gemeente zou

zich kunnen inspannen om haar wensen helder te formuleren en

te checken of die ook echt aankomen.”

Robert Schaafsma (Nieuwsbrief Task F orce JGZ, juli 2004)

Vragen die de Task Force ontving (juni 2003 - mei 2005)

Tip

• Maak helder wat u van elkaar verwacht. Bepaal als gemeente

eerst wat uw beleidsdoelen zijn voor de JGZ of liever breder

voor het gemeentelijk jeugdbeleid (lokaal gezondheidsbeleid).

• Geef de uitvoerders (GGD en thuiszorg) de ruimte om aan te

geven hoe zij met hun activiteiten (inclusief het basistaken-

pakket) een bijdrage aan dit beleid kunnen leveren en welke

kosten hieraan verbonden zijn. Maak hierover afspraken en

monitor die.

Aanbeveling

Voor het aflopen van de RSU-regeling moet een adequate

verdelingssystematiek worden gecreëerd. Als er goed inzicht in

de uitvoering en de financiële consequenties op lokaal niveau

ontstaat (de lokale en regionale productbegrotingen worden

opgesteld), moet het mogelijk zijn de landelijke partijen te

overtuigen van de noodzaak tot aanpassing van de verdelings-

systematiek.

1e kwarta

al

2e kwartaal

3e kwartaal

4e kwartaal

5e kwartaal

6e kwartaal

7e kwartaal

8e kwartaal

14

12

10

8

6

4

2

0

Inhoudelijk

Financieel

27TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

5. Samenvatting en aanbevelingen

krijgen. Van horizontale integratie is nauwelijks sprake. Er is

onvoldoende regie van gemeenten op dit punt. Hier en daar zijn wel

enkele goede voorbeelden van lokale initiatieven, zoals opvoed-

winkels en de ouder- en kindcentra in Amsterdam, Rotterdam en

Almere.

De Task Force JGZ concludeert dat de kans op succesvolle integratie

het grootst is als de JGZ wordt uitgevoerd door één organisatie. Dat

kan de GGD zijn of de thuiszorg. In drie regio’s is medio 2005 sprake

van uitvoering door één organisatie (GGD): Nijmegen, Gooi en

Vechtstreek en Amstelland en Meerlanden.

Concrete aanbevelingen

• Neem de tijd om een heldere (gedeelde) visie en missie te

ontwikkelen en een gezamenlijk doel. Organiseer een visie-

discussie en gezamenlijke visieontwikkeling (gemeenten).

• Wees duidelijk over de rol die bij de verschillende handelingen

wordt vervuld: de rol van regisseur (geef aan vanuit welke

functie) of de rol van opdrachtgever.

• Maak gebruik van de kennis en kunde van professionals, spreek

professionals aan op hun kwaliteiten, maar ga niet op hun stoel

zitten.

• Draag de regietaak nooit over aan een andere partij (gemeen-

ten).

• Zorg voor kwalitatief en kwantitatief voldoende menskracht en

middelen in eigen huis.

• Zorg voor een helder implementatieplan waarin de rollen, taken

en bevoegdheden duidelijk zijn weergegeven.

• Spreek heldere verantwoordingskaders af, die voor zoveel

mogelijk betrokken partijen gelijk zijn en zo mogelijk meerjarig

zijn.

• Instrumenteer de implementatie adequaat.

Sinds 1 januari 2003 wordt in Nederland gewerkt aan de integrale

jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar. De ‘knip’ qua leeftijd is eruit

gehaald. Doel: zoveel mogelijk kinderen bereiken en daarbij elk

kind de zorg geven die het nodig heeft. Gemeenten hebben de regie

gekregen over de integrale jeugdgezondheidszorg (JGZ). De Task

Force Jeugdgezondheidszorg – kortweg Task Force JGZ – is ingesteld

om voor een periode van twee jaar de invoering van de integrale

jeugdgezondheidszorg te begeleiden.

De Task Force JGZ stelt vast dat de integratie nog niet voldoende

gerealiseerd is. Dit geldt zowel voor de verticale als de horizontale

integratie. Verticale integratie wil zeggen: de continuïteit in de

preventieve zorg voor de jeugdige van 0 tot 19 jaar op het gebied

van lichamelijke, geestelijke en sociale gezondheid. Dat betekent

dat uitvoeringsorganisaties de opdracht krijgen om de uitvoering te

doen op grond van één visie, helder beleid over risicokinderen, één

registratiesysteem, gezamenlijke scholing etc. Deze verticale

integratie is nog te weinig gerealiseerd. In veel regio´s zijn wel

inhoudelijke projectgroepen gestart en wordt het basistakenpakket

voor het grootste deel uitgevoerd. Maar de werkelijke longitudinale

bewaking van de gezondheidssituatie van de jeugdigen, zowel op

uniforme wijze als met behulp van maatwerk, is nog niet goed

ingevoerd. Het proces is nog in volle gang. Verder heeft er nog geen

evaluatie plaatsgevonden over wat de klanten van het aanbod

vinden, of de preventieve zorg beter is geworden en of er doelmati-

ger wordt gewerkt.

Ook horizontale integratie is zelden gerealiseerd. Hieronder wordt

verstaan: afstemming met alle lokale en regionale voorzieningen

die bij de ontwikkeling van de jeugdige een rol spelen. Deze

afstemming is erop gericht tijdig signalen op te kunnen vangen van

jeugdigen die risico’s lopen, zodat zij optimale steun of hulp

28 TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

• Wees duidelijk over de financiële randvoorwaarden. Maak een

projectbegroting waarin de extra inzet van medewerkers is

meegeteld.

• Zorg voor draagvlak voor de urgentie van de verandering.

• Organiseer de succesfactoren voor verandering: goede bestuur-

lijke argumenten, een goed projectplan, een competente

projectleider.

• Besteed aandacht aan een zorgvuldige facering van het project.

Benoem per fase de resultaten die behaald moeten worden en

de partijen die verantwoordelijk zijn.

• Geef inzicht in de geleverde producten/prestaties en kosten

(GGD/thuiszorg).

• Ken uw eigen rol/positie en cultuur alsmede die van de andere

partners.

• Ken elkaar en elkaars interne procedures.

• Leer elkaar kennen, ontwikkel vertrouwen.

Twee sprekers tijdens de werkconferentie van de Task Force JGZ

Waar bent u het meest tevreden over?

Lia Franken, wethouder Anna Paulowna: “Ik ben het meest

tevreden over het feit dat de vertrouwensband met de thuiszorg

is hersteld.”

Ineke van der Zande, directeur GGD Amstelland-de Meerlanden:

“Ik ben tevreden dat het ons iedere keer weer lukt om de inhoud

voorop te laten staan.”

Wat is lastig?Wat is lastig?Wat is lastig?Wat is lastig?Wat is lastig?

Lia Franken: “Het was heel confronterend om te ontdekken dat

we als regio onvoldoende sturing hebben gegeven aan de

processen.”

Ineke van der Zande: “Het meest lastige was om zicht te krijgen

op de financiën. De financieringssystemen verschilden van

elkaar. De thuiszorg hoeft op detailniveau deze informatie niet

te hebben. Ik vond het een gouden greep dat wij een bureau

hebben gevraagd de kosten op detailniveau uit te zoeken, voor

beide partijen. Wij konden vervolgens allebei teruggrijpen op

die cijfers.”

Handig, zo’n werkconferentie?

Lia Franken: “Wat mij vandaag opvalt, is dat iedereen ontzettend

betrokken is bij het product. Je leert heel veel in dit soort

bijeenkomsten. Die betrokkenheid zie je trouwens niet alleen

vandaag maar tijdens het hele proces.”

Ineke van der Zande: “Iedereen zit vandaag op het puntje van

zijn stoel. We hebben het over grote belangen, de gezondheid

van kinderen. Ik ben vandaag opnieuw tot het besef gekomen

hoe belangrijk het is dat wethouders de regie op zich nemen.”

29TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

Bijlage

Voorbeeld competentieprofiel voor een projectleider

Profiel Projectleider Integrale Jeugdgezondheidszorg

Functie-eisen

• Academisch werk- en denkniveau.

• Ervaring met het werkveld van de jeugdgezondheidszorg en

kennis van de actuele ontwikkelingen in de jeugd-

gezondheidszorg.

• Ervaring met het leiden van (meerdere) complexe, organisatie-

overstijgende projecten.

• Ervaring in een politiek/bestuurlijke context.

Competenties

De projectleider:

• Is een taakgericht manager.

• Bevordert synergie.

• Heeft oog voor groepsprocessen in een veranderingstraject.

Dat wil zeggen dat de projectleider:

• Op basis van de projectdoelstelling opdrachten formuleert en

taken verdeelt.

• In overleg taken en verantwoordelijkheden delegeert, expliciete

instructies geeft over taken, doelen en planningen en afspraken

maakt.

• Zich op de hoogte stelt van resultaten, nagaat of anderen de

opgedragen taken hebben uitgevoerd en mensen aanspreekt op

het niet nakomen van afspraken en daarover heldere feedback

geeft.

• Adequaat terugkoppelt naar de opdrachtgever/de stuurgroep.

• Conflicten oplost zonder te forceren tussen diverse partijen met

verschillende belangen (gemeenten, thuiszorg, GGD).

• Een oplossing zoekt die zowel voldoet aan het belang van de

integrale Jeugdgezondheidszorg als aan het belang van de

betrokken organisaties.

• De partijen achter een gezamenlijk belang krijgt.

• Ontwikkelingen aanstuurt op een procesmatig niveau en de

inbreng van de deelnemende partijen zodanig inspireert en

beïnvloedt dat er resultaatgericht gewerkt wordt.

Toelichting

Dit profiel is gebaseerd op meerdere profielen. Per regio kunnen

andere accenten gelegd worden, afhankelijk van de specifieke

opdracht die de projectleider krijgt. De opdracht wordt meestal (de

meest gewenste situatie) gegeven door een stuurgroep integrale

JGZ, samengesteld uit bestuurders van de gemeenten en directies

van de instellingen.

De lokale/regionale context en de fase waarin de integratie zich

daar bevindt, bepaalt de invulling van het project. Is de besluitvor-

ming al rond bij de gemeenten? Moeten de plannen nog gemaakt

worden, moet een bestaand plan uitgevoerd worden of is het

project al gaande maar moet het weer vlot getrokken worden? Al

deze omstandigheden bepalen mede wat de opdracht is voor een

projectleider.

30 TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

Task Force JGZ

Opdracht

De Task Force Jeugdgezondheidszorg is op 1 juni 2003 ingesteld door de convenantpartijen in de jeugdgezondheidszorg: het ministerie van

VWS, de Vereniging van Nederlandse Gemeenten, de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg en GGD Nederland. Opdracht: de weg effenen

voor een soepele invoering van het basispakket Integrale Jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar. Op 1 juni 2004 is deze opdracht met een jaar

verlengd. Op 1 juni 2005 beëindigde de Task Force haar werkzaamheden.

Mr. Sandra Korthuis, op voordracht van de VNG

Sandra Korthuis werkt als zelfstandig adviseur voor lokale overheden en (non)-profitorganisaties. Van 1998

tot 2002 was zij wethouder Financiën en Volksgezondheid in Rotterdam. Eerder zat ze in de gemeenteraad

van Rotterdam en werkte ze bij de rijksoverheid en twee kleinere gemeenten.

Mr. Robert Schaafsma, op voordracht van het ministerie van VWS

Robert Schaafsma is directeur van het Stimuleringsfonds Openbare Gezondheidszorg. Daarvoor werkte hij bij

het ministerie van VWS, onder meer op het terrein van collectieve preventie en ziektebestrijding. Ook heeft hij

als secretaris van ZonMw meegewerkt aan de uitvoering van het eerste preventieprogramma.

Drs. Lineke Jonkers-Kuiper, op voordracht van GGD Nederland

Lineke Jonkers is organisatie-adviseur en begeleidt samenwerkings- en veranderingsprocessen van organisa-

ties in de zorg. Ze werkte bijna tien jaar als directeur bij de GGD Zuid-Holland Noord. Daarvoor werkte ze bij

het NIZW en in de thuiszorg als GVO-consulent, onder meer op het terrein van de JGZ.

Drs. Ad van Helvoort, op voordracht van de LVT

Ad van Helvoort was tot 2001 directeur van Thuiszorg Eindhoven. Eerder werkte hij als directeur van de

Provinciale Noord-Brabantse Kruisvereniging en als zelfstandig adviseur. Na een vervroegde uittreding

vervult hij verschillende bestuursfuncties op het gebied van sport en gezondheidszorg.

31TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

colofon

© Task Force JGZ, november 2005

Eindredactie: Tekstburo Gort, Diemen

Vormgeving en druk: Drukkerij Kerkhove, Beilen

colofon

© Task Force JGZ, november 2005

Eindredactie: Tekstburo Gort, Diemen

Vormgeving en druk: Drukkerij Kerkhove, Beilen

32 TASK FORCE jgz

○

○

○

○

○

○

○

○

GGD Nederland

Postbus 85300

3508 AH Utrecht

(030) 252 30 04

VNG

Postbus 30435

2500 GK Den Haag

(070) 373 83 93

Z-org

Postbus 100

3980 CC Bunnik

(030) 659 62 11

Platform JGZ

Helsinkilaan 4

3446 AH Woerden

(0348) 43 55 10

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Ministerie van VWS

Postbus 20350

2500 EJ Den Haag

(070) 340 79 11