1

Transplantatie : nierProf Dr Randon CThoracale en Vasculaire HeelkundeUZ Gent

Indicatie

�ESRD of end stage renal disease

�↔ dialyse�Betere patiënt survival�Betere quality of life

• 93% of the patients consider Tx as a new life • 90% have an increased quality of life • 45% go working again as before

�Beste kosten –effectiviteit

�Probleem : wachtlijst

�Meest frekwente Tx

2

2015

3

4

5

13%levende donatie

6

Geschiedenis

�1933 :eerste niertx in Oekraïne

�23/12/1954: chirurg J.Murray :eerste geslaagde niertx bij identieketweeling (toen geen immunosupressiva)

7

Preoperatieve evaluatie

1. Medisch

2. Chirurgisch

3. Immunologisch

4. Psychosociaal

1. Medische evaluatie

�Cardiovasculair (AMI , congestief hartfalen ,stroke, …)

�Maligniteit? (2 tot 5j wachten indien curatieve therapie)

�Actieve infectie? (endocarditis , osteomyelitis)

�GI ? (ulcus , hepatitis B of C , cholecystolithiasis)

�Urologisch

�Tanden

�Dermatologie

8

9

2. Heelkundige evaluatie preop

�Vasculaire problemen�Stenose , occlusie (evt bypass)�Aneurysma�Calcificatie

�Urologische afwijkingen�Preop nefrectomie noodzaak

• Infectie• Grote ADPKD nier• Vesico urethrale reflux• Oncontroleerbare hypertensie

�Blaas (bricker blaas)

ADPKD

10

3. Immunologische evaluatie preop

�Bloedgroep

�Weefseltype (HLA-A, -B , -DR antigenen)

Immunologische evaluatie preop

�Kidney: Eurotransplant Kidney Allocation System (ETKAS)�% Panel reactive allo-antibodies (PRA) level: the chance of a positive crossmatch in a pool

of 1000 different tests. �HLA-A, -B, -DR �Pediatric bonus: 100 points. For pediatric transplant candidates the points for HLA-antigen

mismatch are doubled.

�Kidney: Eurotransplant Senior Program (ESP)�> 65 years of age �No use of a donor HLA typing

11

4. Psychosociale evaluatie preop

�Risico

�Compliantie oa medicatie

�Vluchtelingen

Categories of deceased kidney donors.

Panduranga S. Rao, and Akinlolu Ojo CJASN 2009;4:1827-1831

©2009 by American Society of Nephrology

12

NHBD

13

Levende donatie – aanvaardings criteria

� Ts 18j en 65j

� Proteinurie < 100 mg/24h ,albuminurie < 30 mg/24h , GFR > 80 ml/min/1.73m³

� OGTT normaal (geen diabetes)

� Geen haematurie

� Normale RR

� BMI < 30

� Geen risico op infectie (B , C , …) of maligniteit

� Correcte sociale / psychologische evaluatie

� Donatie willen

� Rookstop min 3m

Bloedgroep ontvanger Bloedgroep donorO OA O – A – ABB O – B – ABAB O – A – B – AB

14

Levende donatie : pro

�Kortere wachttijd

�Betere resultaten niertx : minder ATN , betere HLA match

�Planning operatie

�QOL (familie)

Levende donatie

�Overlijden door operatie : 0.03% (1/3000) ~ 3-jaarlijks risico op overlijden door verkeerongeval

�Onveranderd in loop van jaren

�Oorzaken van overlijden• Hersenbloeding• Lokale bloeding• Longembolen

15

Donor

�LRD of living related donation = genetisch gerelateerd

�broers of zussen�ouders

�LURD of living unrelated donation = emotioneel gerelateerd

�echtgenote�cross-over = paired exchange�vrienden�“goede samaritaan”

�Betaalde donatie is wettelijk verboden en ethisch niet aanvaard!!

Cross over donor programma

16

Levende donor nefrectomie

�Laparoscopisch retroperitoneaal�Laparoscopisch transperitoneaal�Open chirurgie�Robot chirurgie

Con’s voor laparoscopische / robot procedure

� Toch incisie 5 tot 7 cm

� Darmperforaties (0.017%)

� Kost (laparoscopisch / robot materiaal)

� Eerder aangewezen als 1 art en 1 vene bij donor

� Pneumothorax (8.8%)

17

Con’s voor open procedure

�Meer pijn door lumbotomie

�Meer pulmonaire atelectase (niet-ontplooiing) met pneumonie tot gevolg

�Meer wondinfectie

�Littekenbreuk

Niertransplantatie

18

Niertransplantatie

�Retroperitoneaal�Linker nier in rechter fossa�Rechter nier in linker fossa

�Art op a iliaca ext�V op vena iliaca ext

�A iliaca interna bij calcificatie of polaire arterie

Ureter anastomose

�Leech Gregoir anti reflux (1 cm)

Incisie detrusor spier blaas

19

20

Ureter anastomose

Perop

�Hydratatie om ATN te vermijden (CVD ≥ 10 mm Hg)

�RR > 120 mm Hg

�Mannitol en furosemide net voor revascularisatie

�Soms heparine

21

Medicatie preop (inductie)

�Cellcept 1g po

�Solumedrol 500 mg

�Simulect of ATG

�Prograft 0.1 mg/kg of certican of neoral�Cefacidal

�Zantac

Jaren na transplantatie

100

80

60

40

20

0

0 1 3 5

94%

82%

89%

77%

71%

61%

CTS

Gondos A et al. Transplantation 2013

Nieroverleving

22

Postop

�Vloeistof en electrolyten management (soms polyuur , soms anuur)

�Duplex en labo voor graft functie• Immediate graft function• Slow graft function (geen nood dialyse)• Delayed graft function (dialyse nood)

23

Postop complicaties

�Bloeding : Ht daling , tachycardie , hypotensie→ revisie

�Lymfocoele (lymfevaten op a renalis)(0.6-18%)�R/ lap of open fenestratie naar peritoneum

24

Trombose

�Technisch : dissectie a renalis , torsie a/v renalis (2%)

�Hypotensie

�Verschillende art renales

�Hyperacute rejectie�Stollingstoornissen

�Compressie door hematoom of lymfocoele

�Stenose anastomose

�Veneus : uitbreiding DVT (5% DVT)

�Cave longembolen (1%)

Trombose

�Trombose van de art renalis• Geen pijn• Anurie

�Trombose van de vena renalis• Plotse flankpijn• Anurie

�Stenose van de art renalis• Toename nierparameters

� Duplex en dringende revisie� Evt angio

25

Urologische complicaties (2-10%)

� Stenose distale ureter� Geen urine � Anastomose lek ureter/blaas� Necrose van de ureter : urinelek

� Nefrectomie eigen nier en ureter implanteren op het pyelum van de donornier

� Reimplantatie ureter op blaas met ureterstent

� Percutane ureterstent

� Nefrostomie

26

Postop complicaties

�Geen of verminderde urine productie• Delayed graft function• Hyperacute rejectie• Hypovolemie• Ureter obstructie (oedeem , externe druk , bloedklonter)• Vasculaire thrombose!!!!!!!!!!!!!!• Urine lek• Drug toxiciteit• Ureterstent verstopt• Blaassonde verstopt (7d ter plaatse)

Overall Summary of Safety

Drug CsA Tacrolimus MMF AZA Steroids Sirolimus Nephrotoxicity +++ +++ - - - - Neurotoxicity ++ +++ - - + - Hypertension +++ ++ - - +++ - Hyperlipidemia ++ + - - ++ +++ Diabetes + +++ - - ++ - Hepatotoxicity + + - + - + Gum hyperplasia ++ - - - - - Hirsutism ++ - - - + - Diarrhea + + +++ + - + Leukopenia - - +++ +++ - + Thrombocytopenia - - + + - ++

Kahan DB and Ponticelli, C. Principles and Practice of Renal Transplantation,2000

27

Complicatie : acute infectie

�UWI

�Pulmonaal

�wonde

Postop complicaties : infectie

28