Leereenheid

Orgaandonatie en transplantatie

2

INHOUDSOPGAVE

1. INTRODUCTIE 3

2. LEERDOELEN 3

3. STUDIEAANWIJZINGEN 4

4. LEERKERN 4

4.1. HERSENDOOD EN ORGAANDONATIE 5 4.2 DE TRANSPLANTATIECOÖRDINATOR 8 4.3 NHB DONOREN 8 4.4 NIET NATUURLIJKE DOOD EN DONATIE 8 4.5 PROTOCOLLEN EN RICHTLIJNEN 8

5. TRANSPLANTATIE 10

5.1. NIERTRANSPLANTATIE 10 5.2 HARTTRANSPLANTATIE 12

6. ZELFTOETS 14

7. DE VOOR DEZE LEEREENHEID GEBRUIKTE LITERATUUR EN INTERNETPAGINA’S 15

8. BIJLAGE 16

3

1. Introductie Donatie en transplantatie staan de laatste jaren steeds meer in de belangstelling, zeker nu de vraag groter is dan het aanbod. Ook de media heeft veel aandacht besteed aan dit onderwerp, reclamespotjes, politieke debatten, de grote donorshow van ABN, alles om meer donoren te krijgen. De laatste jaren gaan er steeds meer stemmen op, om de wet te veranderen. Vele mensen willen dat iedere Nederlander donor is, alleen als je dit echt niet wilt, moet je dit kenbaar maken en laten registreren. De Nederlandse politiek wil hier nog niet toe overgaan en handhaaft het beleid dat iedere Nederlander van 18 jaar en ouder zichzelf moet laten registreren als donor. Gelukkig wordt er de laatste jaren steeds opener gepraat en gediscussieerd omtrent dit onderwerp, en wordt donatie uit de taboesfeer gehaald, hierdoor gaan mensen meer over dit onderwerp nadenken, en kunnen hun eigen keuze maken om wel of geen donor te worden. De vraag naar donoren wordt steeds groter, het aantal mensen die op een wachtlijst staan om een donororgaan te ontvangen wordt steeds groter. Mensen die getransplanteerd zijn krijgen een ander leven, de kwaliteit van leven verbetert voor hun gigantisch. Deze groep zal blij zijn met iedere donor die zich laat registreren. Deze leereenheid heeft een relatie met de volgende leereenheden:

- klinisch methodisch observeren - klinisch redeneren - evidence based nurse practice - preventie en GVO - professionaliteit - methodische beroepsuitoefening

“Don’t take your organs to Heaven, Heaven knows we need them here!” 2. Leerdoelen Na bestudering van deze leereenheid ben je in staat om: 1. Te beschrijven en te beredeneren waarom donatie en transplantatie zo belangrijk zijn, binnen

de huidige gezondheidszorg. 2. De bruikbaarheid en relevantie van de kennis rondom donatie en transplantatie te

beredeneren. 3. Uit te leggen op welke wijze de verpleegkundige komt tot valideerbare observatiegegevens

ten aanzien van dit onderwerp.

4

3. Studieaanwijzingen

Ter verduidelijking of verdieping van de leerstof worden in deze leereenheid verwijzingen gedaan naar boeken, artikels en internetpagina’s over dit onderwerp. Voor het bestuderen van deze leereenheid is het dus handig als je toegang hebt tot de bibliotheek van het ziekenhuis en/of het Internet. Het bestuderen van de hele leereenheid zal ongeveer 4 uren kosten, al naar gelang de voorkennis die je van dit onderwerp hebt. Indien je de leerkern tijdens het studeren wilt opsplitsen, kun je dit het beste doen aan de hand van de indeling in paragrafen zoals aangegeven in de inhoudsopgave.

4. Leerkern De kennis aangaande donatie en transplantatie is voor verpleegkundigen essentieel. Een onderdeel van het verpleegkundig proces (het doe niveau) is dat de verpleegkundige interventies kan plannen en uitvoeren die voortvloeien uit het medisch beleid en de specifieke zorgvraag die hier aan ten grondslag ligt. De verpleegkundige interventies dienen onderbouwd te worden vanuit het perspectief van de patiënt; iedere patiënt is uniek in zijn uitingsvorm van ‘ziek zijn’ en verdient dus ook een unieke benadering op maat. De verpleegkundige speelt vaak een sleutelrol in het zorgproces en moet zich dan ook goed bewust zijn van de individuele kwaliteit die hij/zij levert. In de verschillende beroepssituaties gaan professionals soms anders met zaken om. Omdat de situatie dat van hun vraagt, of omdat zij verschillend zijn opgeleid en dus mogelijk een ander deskundigheidsniveau / competentieniveau hebben. Ook kan het voorkomen dat omstandigheden waaronder gewerkt wordt, andere werkwijzen vereisen. In de volgende hoofdstukken en in de leereenheden die een relatie met deze leereenheid hebben, is getracht een logische opbouw van voor jou relevante leerstof te hanteren, met daarin een aantal studeeraanwijzingen, vragen en opdrachten. Wij wensen je veel lees- en studieplezier!

5

4.1. Hersendood en Orgaandonatie Als het vermoeden bestaat, dat een patiënt hersendood is, moet door de arts worden nagaan of de

patiënt middels een donorcodicil of via registratie in het landelijk donorregister een keuze heeft gemaakt met betrekking tot donatie van zijn organen na overlijden. Dit voorschrift bestaat in Nederland sinds de invoering van de wet op Orgaandonatie (WOD) in 1998; in de wet zijn ook leeftijdscriteria opgenomen voor het kunnen vastleggen van een keuze inzake orgaandonatie. Bij verdenking hersendood zal altijd uitgebreid onderzoek plaatsvinden om dit met feiten te kunnen onderbouwen. In veel ziekenhuizen is tegenwoordig een transplantatiecoördinator die ingeschakeld wordt bij een donorprocedure. In de volgende hoofdstukken wordt uitgebreid teruggekomen op de rol en taken van de transplantatiecoördinator

In deze situatie kom je als team voor een uitgebreide en complexe opdracht te staan. Het verrichten van diverse onderzoeken en tests om het vermoeden van de hersendood te

bevestigen, nadat vastgesteld is dat er geen sprake is van omstandigheden die de diagnose onbetrouwbaar kunnen maken (‘prealabele voorwaarden’).

Zorg voor begeleiding van patiënt en diens familie in de stervensfase en begeleiding van familie na het overlijden.

Het informeren van familie over de onderzoeken, die nodig zijn om het vermoeden van de diagnose hersendood te bevestigen.

Het informeren van familie over de diagnose hersendood en het bespreken van de keuze voor orgaandonatie, als de patiënt die keuze in het landelijke donorregister of middels een codicil heeft vastgelegd.

Het vragen van toestemming voor orgaanuitname, als de patiënt in het landelijke donorregister geen keuze heeft vastgelegd of wanneer de patiënt niet aan de leeftijdscriteria voldoet.

De zorg voor familie/naasten van een patiënt bij wie de diagnose hersendood gesteld is. De zorg voor de hersendode patiënt als orgaandonor vóór orgaanuitname. Het onderzoeken van mogelijke contra-indicaties voor orgaandonatie. De zorg voor de overleden patiënt na orgaanuitname.

Deze opdracht vereist van verpleegkundigen en artsen, dat zij op professionele, deskundige en empathische wijze in een goed samenwerkings- en teamverband omgaan met de situatie rondom hersendood en orgaandonatie. Goede coördinatie en afstemming van een scala aan activiteiten door verschillende specialisten en vakgroepen zijn noodzakelijk, om duidelijkheid en zorgvuldigheid in het beloop van de procedure te kunnen bewerkstelligen. Ook communicatie met familie over voor hen veelal kwetsbare en gevoelige onderwerpen als hersendood, overlijden en orgaandonatie vraagt een deskundige aanpak en zorgvuldige timing; bovendien moet de gegeven informatie voor de familie duidelijk en begrijpbaar zijn. Het nauwgezet volgen van aanwezige protocollen, gedragscodes en richtlijnen over het vaststellen van hersendood en over orgaan- en weefseldonatie is onontbeerlijk; niet alleen om in juridische zin te voldoen aan de Wet op de Orgaandonatie, maar ook om fouten en onjuistheden in de procedures te voorkomen. Niet correct uitgevoerde of getimede onderzoeken en tests, maar ook onduidelijke onzorgvuldige of onvolledige informatie aan familie kunnen ervoor zorgen dat een orgaandonatieprocedure vertraging oploopt of zelfs afgebroken moet worden.

6

Verpleegkundigen spelen een belangrijke rol in het herkennen en signaleren van potentiële orgaandonoren; klinische observatiegegevens kunnen leiden tot een vermoeden van (op handen zijnde) hersendood. Ook kan de familie in een heteroanamnese spontaan informatie geven over de wens van de patiënt met betrekking tot donatie; het is echter zeer belangrijk om als verpleegkundige niet zelf met de familie een gesprek aan te gaan over orgaandonatie, als slechts een vermoeden bestaat van hersendood; dit zou bij hen kunnen leiden tot onjuiste beeldvorming over de doelstelling van medische en verpleegkundige zorg bij hun ernstig zieke familielid. De verpleegkundige activiteiten met betrekking tot het stellen van de diagnose hersendood richten zich voornamelijk op het assisteren bij de onderzoeken en tests. De diagnose hersendood wordt gesteld nadat diverse specialisten deelonderzoeken hebben uitgevoerd en beoordeeld, waaronder klinisch-neurologisch onderzoek, onderzoek naar hersenstamreflexen, een EEG en de apnoetest. Het informeren en begeleiden van familie Zowel in de fase waarin het onderzoek naar de hersendood plaatsvindt als na het stellen van de diagnose moet de familie adequaat en zorgvuldig geïnformeerd worden. Voordat de diagnose hersendood is gesteld, is duidelijk en begrijpbare informatie nodig over de huidige situatie van de patiënt (met name de ernst van het ziek zijn) en over de onderzoeken en tests, die goede onderlinge afstemming behoeft. Het is verstandig om de gesprekken met de familie rondom het vaststellen van hersendood en het uitvoeren van een orgaandonorprocedure samen te voeren, zodat verpleegkundige en arts van elkaar weten welke informatie tijdens een gesprek is gegeven. Begeleiding van de familie door de verpleegkundigen na een gesprek is dan beter mogelijk en uitleg kan worden gegeven over vragen die naar aanleiding van het gesprek ontstaan. Een andere belangrijke reden waarom het zinvol kan zijn om deze gesprekken door de arts en verpleegkundige samen te laten voeren is, dat men elkaar kan steunen in deze ook voor de professionals zelf veelal moeilijke en emotionele situatie. Na het vaststellen van de diagnose hersendood is het voorstelbaar, dat familie niet of nauwelijks in staat is die situatie goed te begrijpen en te hanteren. Het feit dat de patiënt ogenschijnlijk nog leeft, aangezien het hart klopt, er beademd wordt en de patiënt in sommige situaties geen uiterlijk zichtbare verwondingen heeft, maakt voor hen het inzien en accepteren van het feit dat de patiënt hersendood is op dat moment vaak moeilijk, zoniet onmogelijk. Neem in het gesprek hierover ruim de tijd voor uitleg en vraag aan de familie, of zij de informatie begrijpen. Indien de patiënt middels een codicil of via registratie in het donorregister toestemming heeft gegeven voor orgaandonatie of wanneer de familie toestemming geeft voor orgaandonatie is het opnieuw van belang, dat de familie nauwgezet wordt geïnformeerd over de procedure; met name informatie over de tijd die nodig is om de orgaanuitname te realiseren is van belang. Ook is het erg belangrijk de nabestaanden goed voor te bereiden op de confrontatie met de overledene na de uitnameprocedure. Lijkt hun dierbare voor de operatie nog te leven, na de operatie zal hij/zij er zeer wit en zichtbaar overleden uitzien.

7

De zorg voor de donor en zijn familie De zorg van een orgaandonorpatiënt heeft voor verpleegkundigen en artsen een aantal aspecten in zich, die op het eerste gezicht moeilijk te verenigen lijken. Allereerst is er de zorg voor een patiënt die gaat sterven en de zorg voor de familie bij dat proces. Daarnaast is er de noodzaak om met hulp van je eigen deskundigheid orgaanfunctie van die patiënt ook na het vaststellen van de hersendood zo goed mogelijk te ondersteunen, ten behoeve van een potentiële orgaanontvanger. De zorg voor een hersendode orgaandonorpatiënt vertoont verschillen met situatie voordat de diagnose hersendood gesteld werd. Tot op het moment dat de diagnose gesteld wordt, staat de behandeling van de patiënt voorop: de behandeling is gericht op het behoud van het leven en niet op het behoud van de organen. Zodra de patiënt orgaandonor wordt, richt het beleid zich op de preservatie van organen. De behandeling van de orgaandonor stoelt op drie pijlers:

1. optimale oxygenatie 2. optimale orgaanperfusie 3. ínfectiepreventie

Voor diverse organen kan nader onderzoek gewenst zijn, waaronder een X-thorax, een ECG of echo van het hart. Daarnaast worden er onderzoeken van bloed en urine verricht om de organen van de donor met een geschikte ontvanger te kunnen ‘matchen’ en de kwaliteit van de organen te bepalen. Hiervoor is nauwgezette samenwerking met andere diensten - bijvoorbeeld medewerkers van laboratoria- noodzakelijk. De priorering van de onderzoeken ten behoeve van orgaantransplantatie vergt ook van medewerkers van andere diensten en afdelingen veel inzet. Goede uitleg van de situatie vanuit de afdeling kan bijdragen aan een vlotte afhandeling van de aanvragen. Naast de zorg voor de donor zijn begeleiding en zorg voor de familie, die geconfronteerd worden met

het afscheid moeten nemen van hun dierbare, van essentieel belang. Voordat de patiënt naar de operatiekamer gaat voor orgaanuitname, dient de familie in de gelegenheid gesteld te worden om afscheid te nemen van de patiënt zoals zij dat wenst te doen. Het afscheid nemen van een patiënt die voor de familie ogenschijnlijk nog niet dood is, kan door hen als onwerkelijk ervaren worden. Soms wordt door nabestaanden gekozen voor een afscheid direct in aansluiting op het ‘donatiegesprek’ om vervolgens na de uitname-operatie de dan overleden patiënt terug te zien; soms wordt er de voorkeur aan gegeven om nog enkele malen bij de patiënt terg te keren en pas afscheid te nemen voordat de patiënt naar de operatiekamer gaat voor orgaandonatie. Het is onmogelijk om de juiste weg aan te geven; van belang is dat er een keuze gemaakt wordt, die aansluit bij de wens van de familie en dat-

indien mogelijk - ruim de tijd wordt genomen voor dit afscheid. Bespreek de mogelijkheid voor de familie om de overleden patiënt na de uitname-operatie terug te zien en begeleid hen daarin zorgvuldig. Bespreek ook met de familie de mogelijkheid voor hen om samen met de verpleegkundige de overledene te kunnen verzorgen, als zij daaraan behoefte hebben. Indien de familie niet in de gelegenheid geweest is om op de door hen gekozen manier afscheid te nemen, kan dit aanleiding geven tot een verstoord rouwproces. Dit is natuurlijk niet alleen van belang voor de familie van een orgaan- en/of weefseldonorpatiënt, maar ook in de situatie waarin geen toestemming voor orgaandonatie gegeven is en de patiënt overlijdt na het beëindigen van intensieve behandeling.

8

4.2 De transplantatiecoördinator De transplantatiecoördinator, die bij iedere orgaanprocedure wordt ingeschakeld, kan het team op de specialistische afdeling ondersteunen in de ruimste zin van het woord. Ondersteuning van het proces op de specialistische afdeling tot aan de orgaanuitname en organisatie, afstemming en coördinatie van alle activiteiten rondom de gehele orgaandonor- en transplantatieprocedure behoren tot de kerntaken van een transplantatiecoördinator. De transplantatiecoördinator kan ook gevraagd worden om aanwezig te zijn bij gesprekken met familie. De ervaring en deskundigheid van deze functionaris in omgang met de orgaanprocedures en in het zorgvuldig, begrijpbaar en empathisch communiceren over deze complexe materie kunnen zowel door verpleegkundigen en artsen als door familie als belangrijke steun worden ervaren. 4.3 NHB donoren Als de diagnose herendood niet kan worden gesteld, maar er is wel toestemming voor orgaandonatie, kan worden gekozen voor de optie non-heart-beating donatieprocedure (NHB) van de nieren. In technische zin is de zorg voor de NHB-donorpatiënt anders dan de zorg voor de hersendode orgaandonor, maar informatie aan, zorg voor en begeleiding van de familie zijn qua nauwgezetheid en zorgvuldigheid niet anders dan hierboven beschreven. De factor tijd speelt na het overlijden van een NHB-donor een belangrijke rol, omdat de nieren van die patiënt binnen een gelimiteerd tijdsbestek na het overlijden met een perfusievloeistof gespoeld moeten worden om ze geschikt te houden voor transplantatie. De spoelkatheters, die daarbij gebruikt worden, kunnen ofwel op de intensive care afdeling, ofwel op de operatiekamer worden ingebracht. In die speciale situatie moet met de familie heldere afspraken worden gemaakt over de mogelijkheden die er zijn om afscheid te kunnen nemen van hun dierbare. 4.4 Niet natuurlijke dood en donatie Als het om een donorpatiënt gaat over wie het vermoeden of de zekerheid leeft dat er sprake is van een niet natuurlijke dood, moet toestemming van de officier van Justitie verkregen worden om organen van de donor uit te nemen. De transplantatiecoördinator of behandelend arts meldt de donorprocedure aan de gemeentelijke lijkschouwer, die toestemming voor orgaanuitname vraagt aan de dienstdoende officier van Justitie. Er moet ook contact opgenomen worden met de GG-en-GD arts en de politie; de formele identificatie van de patiënt moet door de familie in het bijzijn van een politieambtenaar plaatsvinden 4.5 Protocollen en richtlijnen Het is van belang dat de afdeling bekend is met de procedures rondom een orgaandonatie. Een intensive care afdeling dient in het bezit te zijn van een actueel protocol orgaan en weefseldonatie uitgegeven door de Nederlandse Transplantatie Vereniging/het CBO. Als er daarnaast sprake is van formele richtlijnen inzake omgang met orgaan- en weefsel donatie, moeten deze ook worden opgevolgd. In de bijlage vinden jullie de richtlijnen van de transplantatiecoördinator van het academisch ziekenhuis Maastricht.

9

Opdracht Heb je in je werksituatie of in de privé-sfeer een donorprocedure meegemaakt. Beschrijf voor je zelf deze situatie.

- wat deed dit met jou als persoon/hulpverlener - was er voldoende begeleiding - was je voldoende op de hoogte van de procedure - reflecteer op deze gebeurtenis

Studieaanwijzing We adviseren je om bij het bestuderen van deze leereenheid gebruik te maken van een anatomieboek of specifieke internetpagina’s. Wellicht heb je zelf nog de nodige boeken (basisopleiding verpleegkunde) die geraadpleegd kunnen worden. Leerboek intensive care deel 2 ISBN: 9789035225879 Orgaandonatie & Nabestaanden (winst en verlies) ISBN: 90669951397

10

5. Transplantatie Uit: http://nl.wikipedia.org/wiki/Transplantatie Een transplantatie is het vervangen van een slecht of geheel niet meer functionerend orgaan van een patiënt, meestal door dat van een donor. Organen die getransplanteerd kunnen worden, zijn bijvoorbeeld het hart, de huid, de longen, de nieren, de pancreas (alvleesklier) en de lever. Ook gedeelten van organen zoals huid, lever of beenmerg worden getransplanteerd. Afstoting Het lichaam beschouwt vreemde cellen als een vijandige infectie en zal ze vernietigen (afstoting onder invloed van MHC-I-receptoren). Normaal is dit een goedaardig mechanisme, waardoor ziekten voorkomen worden, maar bij een transplantatie is het een groot probleem. Om afstoting te vermijden, gebruikt men een zgn. histocompatibele donor; de kans is groot dat een familielid dat is, maar het kan ook iemand anders zijn. Soms is de patiënt donor voor zichzelf, bijvoorbeeld bij huidtransplantaties, en dan is er geen afstotingsprobleem. Om te weten of het te transplanteren weefsel niet zal afgestoten worden, wordt in een laboratorium het weefseltype van het donororgaan bepaald. Deze informatie wordt opgeslagen in een databank, zodat snel het juiste donorweefsel kan teruggevonden worden in de weefselbank. Als er een acute afstoting tegen het nieuwe lichaamsvreemde orgaan plaatsvindt, gebeurt dit meestal in de eerste zes tot twaalf maanden na de transplantatie. Bij een acute afstoting kunnen antilichamen geproduceerd worden die zich tegen het orgaan richten. Orgaanschade door plaatselijke ontstekingsreacties zijn het gevolg. Ook na deze eerste periode blijft de kans op afstoting van het orgaan bestaan. De kans op een acute afstoting is weliswaar klein geworden, maar chronische afstoting kan nog steeds wel plaatsvinden. Chronische afstoting is het langzaam minder worden van de orgaanfunctie. Wel blijft het nodig dat de patiënt de rest van zijn leven dagelijks een aantal anti-afstotingsmedicijnen inneemt, zogenaamde immunosuppressiva. Hierdoor is hij wel vatbaarder voor andere simpele infecties zoals een verkoudheid of griep. 5.1. Niertransplantatie Is een medische ingreep waarbij een nier van een donor wordt getransplanteerd in een patiënt met nierfalen (acceptor of ontvanger). Normaal gesproken wordt de donornier geplaatst in de rechter- of linker onderbuik. Naast de verschillende dialysebehandelingen is voor patiënten met een ernstige nierziekte ook niertransplantatie mogelijk. In Nederland worden meestal alleen patiënten met een nier getransplanteerd wanneer zij al behandeld worden met dialyse. De behandelingen vinden dus na elkaar plaats. Een uitzondering wordt wel gemaakt als een patiënt een bijna terminale nierfunctie heeft, een nier van een familielid krijgt aangeboden. Een niertransplantatie is een operatie waarbij een nier van een donor geplaatst wordt in het lichaam van de ontvanger. Donornier wordt verbonden met blaas en bloedvaten (zie afbeelding). Geschiedenis van de niertransplantatie De eerste pogingen in 1906 een nier te transplanteren, faalden helaas door afstoting van de ontvangen nier. De medische wetenschap had nog niet voldoende kennis om de afstotingsverschijnselen en infecties tegen te gaan. Het lukte de latere Nobelprijswinnaar Joseph Murray in 1954 te Boston wél de eerste succesvolle niertransplantatie uit te voeren. De getransplanteerde ontving een nier van zijn gezonde eeneiige tweelingbroer.

11

Donoren van nieren Er zijn verschillende vormen van donoren. Post mortale heart beating donor; een nier wordt uitgenomen bij een donor van wie het hart nog klopt, maar die hersendood is. Post mortale non-heart beating donor: een nier wordt uitgenomen bij een recent overleden donor, bijvoorbeeld na een niet geslaagde reanimatie. Levende donor; een nier wordt afgestaan door een familielid, partner dan wel kennis. Wanneer iemand twee goed functionerende nieren heeft, kan namelijk één ervan afgestaan worden aan iemand anders, zonder dat de donor dan problemen krijgt. Een beperkende factor is, dat de ontvanger van de nier een bloedgroep moet hebben die compatibel is met de bloedgroep van de donor van de nier. Voordelen en nadelen van niertransplantatie Het grote voordeel van een niertransplantatie is dat de "nieuwe" nier nierdialyse overbodig maakt. De nieren van een mens zorgen ervoor, dat het bloed gezuiverd wordt van afvalstoffen. Wanneer er nierfalen is, moet deze functie overgenomen worden door een dialysebehandeling. De "nieuwe" nier kan meestal het nierfalen volledig compenseren, waardoor een dialysebehandeling niet meer nodig is. Er is een toename in de kwaliteit van leven door het niet meer afhankelijk te zijn van een dialysebehandeling. Belangrijkste nadeel is het gebruik van afweerremmende middelen (immunosuppressiva zoals prednison, ciclosporine, mycofenolaatmofetil, tacrolimus, enz.) met al hun bijwerkingen. Daarnaast is er de altijd aanwezige kans op acute dan wel chronische afstoting van de nieuwe nier. Dalend aanbod van donoren In Nederland is er een forse afname in het aanbod van donornieren en een groeiend aanbod van potentiële acceptoren. Als gevolg hiervan is de wachttijd opgelopen tot minimaal vier jaar. Veel aandacht wordt besteed aan het aanbod van nieren van levende donoren. In België is de toestand enigszins anders. De gemiddelde wachttijd bedraagt twee à drie jaar, waardoor een deel van de Nederlandse patiënten uitwijkt naar de Belgische universitaire ziekenhuizen. Sommigen zoeken nu hun toevlucht in andere EU-lidstaten om sneller aan een geschikte donor te komen. Dankzij het vrije verkeer van diensten zou het mogelijk moeten zijn om elders in Europa aan te kunnen kloppen voor dergelijke hulp. Het Europese Hof heeft echter een richtlijn uitgevaardigd waarin het lidstaten vrijstaat de donorenmarkt af te schermen. Volksgezondheid binnen de eigen lidstaat maakt het dankzij die richtlijn mogelijk om buitenlandse donorzoekenden tijdelijk van de markt te weren, zonder dat de discriminerende werking ongerechtvaardigd zou zijn. Op dit moment is slechts Frankrijk hierin actief. Andere lidstaten blijven hun grenzen openstellen voor niertransplantatie behoevende. Overlevingskansen na een niertransplantatie Tegenwoordig (2005) wordt een niertransplantatie inmiddels min of meer gezien als een routineprocedure. Eén op de vijf patiënten krijgt nog te maken met afstotingsreacties. De overlevingskansen na een termijn van vijf jaar na de transplantatie liggen op 70 - 80%. Per jaar worden er in Nederland ongeveer 500 niertransplantaties uitgevoerd. Selectie van de ontvanger Bij het zoeken naar de beste donor/ontvangercombinatie volgt Eurotransplant een aantal richtlijnen. Een volledige identieke of compatible overeenkomst krijgt, indien

aanwezig, de voorkeur, maar dat gebeurt in slechts ongeveer 8%. Vervolgens zal men een ontvanger proberen te vinden met beide Dr antigenen gelijk,ook al zijn er een of twee antigenen op A of B verschillend. Mocht ook dit niet mogelijk zijn,dan zoekt de computer ontvangers met een Dr antigeenovereenkomst en een zo goed mogelijke A of B compatibiliteit,waarbij het vrijwel niet voorkomt dat er meer dan twee mismatches zijn op A en B. Met dit beleid worden de beste resultaten bereikt.

12

Tenslotte zal men nog proberen om overeenkomst te vinden in haplotypen, de kenmerken die van een van de ouders afkomstig zijn. Zo komt A1 vaak voor met B8 en A2 met B12 of A3 met B7, vaker dan op grond van hun voorkomen in de bevolking mag worden verwacht. Hieruit kan men concluderen dat deze antigenen gekoppeld zijn en dus van een van de ouders afkomstig. Dialysepatiënten die worden voorbereid voor een transplantatie en in hun leven nog nooit een bloedtransfusie van ongefiltreerd bloed hebben gehad, krijgen minstens één bloedtransfusie met leukocytenarm, gewassen maar niet gefiltreerd bloed. Door de procedure van het wassen van de packed cells, wordt het grootste gedeelte van de leukocyten verwijderd, maar minder doeltreffend dan bij het filtreren van erytrocyten. Uit onderzoek is gebleken dat het geven van bloedtransfusies een gunstige invloed heeft op de transplantaatoverleving. Hoe dit komt en wat er verandert in het afweersysteem is niet precies bekend. Na elke transfusie wordt gedurende enkele weken serum afgenomen om te onderzoeken of ten gevolge van de bloedtransfusie afweerstoffen tegen weefselantigenen zijn gevormd. Het is van essentieel belang dat de dialysecentra de bestaande protocollen voor bloedafname na transfusies nauwgezet volgt. 5.2 Harttransplantatie Een harttransplantatie is een medische ingreep waarbij het hart van een (overleden) donor wordt geplaatst (transplantatie) in een patiënt wiens hart niet meer in staat is om de patiënt in leven te houden. Dokter Christiaan Barnard was de eerste arts die in december 1967 een harttransplantatie verrichtte in het Groote Schuur Ziekenhuis in Kaapstad, Zuid-Afrika. Er worden nu, in de 21ste eeuw, ook gecombineerde hart-longtransplantaties uitgevoerd. De kans op een goed resultaat ligt bij deze combinatievorm zelfs iets hoger dan bij een harttransplantatie alleen. Het aantal harttransplantaties ligt nu (2005) rond de 50 per jaar en voor longtransplantaties zijn dit er ongeveer 20. De eerste harttransplantatie werd in December 1968 uitgevoerd in Zuid-Afrika door dr. Christiaan Bernard. Veel later, in de jaren 80, werden harttransplantaties een geaccepteerde behandeling van chronisch hartfalen. Belangrijk hierbij was de ontwikkeling en het gebruik van immunosuppressiva na transplantaties. Harttransplantaties kunnen worden toegepast bij patiënten met ernstig chronisch hartfalen, die anderszins niet behandeld kunnen worden. Ook bij patiënten met ernstige onbehandelbare ventriculaire ritmestoornissen kan transplantatie overwogen worden. Harttransplantaties worden alleen toegepast met de ernstigste vorm van hartfalen ( NYHA-klasse IV) hierbij dient beseft te worden dat zowel de transplantatie als de nazorg voor de patiënt een zweer zwaar traject is. Daarnaast is er slechts een beperkt aantal donorharten beschikbaar. Echter: bij de patiënten met ernstig chronisch hartfalen (NYHA-klasse IV) biedt de behandeling door middel van transplantatie wel een aanzienlijk verlenging van de levensduur (overleving na een jaar van 80% en een mediane overleving van 9,1 jaar) en kwaliteit van leven. Een goede selectie voor transplantatie is dus van groot belang. Patiënten die ondanks een optimale behandeling nog steeds ernstig hartfalen hebben en een slechte prognose hebben (en voor wie andere behandelingen dus geen optie meer zijn), kunnen na transplantatie een verbetering van de prognose verwachten. De patiënten die voor harttransplantatie in aanmerking komen krijgen vaak ter ondersteuning, op de weg naar transplantatie een Left Ventricular Device (LVAD). Dit is een mechanische ondersteuning van de cardiale functie. Dit is een behandeloptie bij patiënten die reageren op medicamenteuze therapie. Een LVAD kan geïmplanteerd worden als overbrugging naar een harttransplantatie.

13

Studieaanwijzing We adviseren je om bij het bestuderen van deze leereenheid gebruik te maken van een anatomieboek of specifieke internetpagina’s. Wellicht heb je zelf nog de nodige boeken (basisopleiding verpleegkunde) die geraadpleegd kunnen worden. Ga naar de volgende internetpagina’s om verdere achtergrondinformatie te bekijken betreffende Transplantatie

http://nl.wikipedia.org/wiki/Transplantatie

Opdracht Een transplantatie heeft een grote impact op de patiënt en zijn familie/naasten.

Beschrijf het verpleegkundig proces na transplantatie en de rol die jij hebt als verpleegkundige.

Welke andere disciplines spelen een belangrijke rol, nadat een patiënt getransplanteerd is.

14

6. Zelftoets

Bereid je voor op onderstaande stellingen. 1. Iedere Nederlander is verplicht donor 2. Indien je geen geregistreerde donor bent, heb je ook geen recht op een transplantatie. 3. Mensen met een slechte levensstijl hebben geen recht op een transplantatie. 4. Iedereen moet het recht hebben om organen te kopen en te verkopen. 5. Als verpleegkundige ben je verplicht om geregistreerd donor te zijn.

15

7. De voor deze leereenheid gebruikte literatuur en internetpagina’s Dialyse verpleegkunde (basisboek voor opleiding en praktijk) Hoofdstuk 8 ISBN:9035217683 Therapie in de geneeskunde pagina 870 t/m 875 ISBN: 9789035230422 Leerboek intensive care deel 2 ISBN: 9789035225879 Orgaandonatie & Nabestaanden (winst en verlies) ISBN: 90669951397 Probleem georiënteerd denken in de cardiologie ISBN: 9789058981080 Zorg rondom Hartfalen ISBN: 9031337692 Transplantatie

http://nl.wikipedia.org/wiki/Beenmergtransplantatie http://nl.wikipedia.org/wiki/Bloedtransfusie http://nl.wikipedia.org/wiki/Harttransplantatie http://nl.wikipedia.org/wiki/Hoornvliestransplantatie http://nl.wikipedia.org/wiki/Hoornvliestransplantatie http://nl.wikipedia.org/wiki/Levertransplantatie http://nl.wikipedia.org/wiki/Longtransplantatie http://nl.wikipedia.org/wiki/Niertransplantatie http://nl.wikipedia.org/wiki/Nier-pancreastransplantatie http://nl.wikipedia.org/wiki/Xenotransplantatie

16

8. Bijlage In de bijlage vinden jullie delen uit de kwaliteitshandboeken van de transplantatiecoördinatoren azM. Mogelijk zijn er in jullie ziekenhuis andere protocollen van kracht met betrekking tot donatieprocedures. Non-Heartbeating donor Categorie III Voorbereiding Na de inventarisatie van de belangrijkste gegevens tijdens de melding van een Non-Heartbeating donor Categorie III, zorgt de TC die de procedure coördineert dat de overige benodigde gegevens ten behoeve van de procedure verzameld worden. Bij een Non-Heartbeating donor Categorie III heeft de TC meer tijd vóór hij naar het donorziekenhuis gaat dan bij een Categorie II. Hierdoor is het praktisch altijd mogelijk alle relevante informatie in te winnen en te noteren voor vertrek naar het donorziekenhuis. Vraag de aanmeldend arts de volgende zaken:

• Is het Donorregister geraadpleegd? Zo ja, staat de potentiële donor met een wilsbeschikking geregistreerd? Zo nee, zorg dan dat er zo spoedig mogelijk geraadpleegd wordt. Vraag of er iemand beschikbaar is om dit te doen of bied aan zelf het Donorregister te raadplegen. • Heeft de arts de criteria en contra-indicaties voor orgaan- en/of weefseldonatie gecontroleerd? • Overweeg en bespreek met de behandelend arts de mogelijkheden van long-en/of leverdonatie bij de potentiële donor. • Hoe is de actuele toestand van de patiënt? Is er een te verwachten tijdstip van overlijden? Heeft de behandelend arts al een planning? • Zijn de familieleden/nabestaanden van de patiënt aanwezig? Wanneer de potentiële donor niet geregistreerd staat ofwel met keuze 3 of 4, dan moet toestemming voor donatie worden gevraagd aan de nabestaanden. • Zijn er met de familieleden/nabestaanden al afspraken gemaakt omtrent het tijdstip van staken van de behandeling? Zo ja, welke? Denk hierbij aan de tijdsplanning in geval van long-en/of lever donatie. • Indien er sprake is van een mogelijke long-en/of leverdonatie. • Vraag of de familie je nog wil spreken. • Indien er nog geen afspraken zijn gemaakt over het tijdstip van staken van de behandeling, overleg dan met de behandelend arts over dat tijdstip. Vraag of er gewacht kan worden totdat je in het donorziekenhuis bent zodat je nog met de familie kunt praten (indien gewenst). • De NHB III procedure wordt in principe de OK uitgevoerd d.m.v. van laparotomie met directe canulatie van de aorta, zie WRK. Op uitdrukkelijk verzoek van de familie / behandelend arts kan hiervan af worden geweken en ISP procedure op de afdeling waar de patiënt verblijft worden uitgevoerd.

Donor aanmelden bij Eurotransplant Als duidelijk is dat de donor aan alle criteria voldoet, er geen contra-indicaties zijn voor donatie, alle laboratoriumuitslagen en uitslagen van diagnostische onderzoeken binnen zijn en in de DPA zijn ingevoerd, evenals de gegevens m.b.t. voorgeschiedenis, doodsoorzaak, donorbehandeling enz., dan kan de donor aangemeld worden bij Eurotransplant via DPA.

• Bij aanmelding moet het geplande tijdstip van de ventilator switch off al bekend zijn. Aanmelden weefseldonor / hartklepdonor bij BIS Indien ook toestemming is verkregen voor donatie van weefsels / hartkleppen, laat bij voorkeur een arts of een arts-assistent de melding bij BIS uitvoeren, dit is pas mogelijk na het overlijden van de donor. Het vervolg van de procedure is afhankelijk van waar de procedure plaatsvindt, op de OK of de afdeling. Voor het voortzetten van een categorie III Non-Heartbeating donor na het staken van de behandeling gelden de volgende criteria:

• overlijden vindt plaats in principe ≤ 2uur na ventilator switch-off; in overleg wordt er langer gewacht;

• saturatie ≥ 87%; • diurese ≥ 0,5-1 ml per kg lichaamsgewicht per uur; • Mean arterial pressure > 60 mmHg.

17

Houd de gemeten waarden steeds in de gaten samen met de verpleegkundige. Overleg bij twijfelachtige waarden met de behandelend arts en de medische stafchirurg, of een senior TC. Wanneer de donor bij overlijden geschikt wordt beoordeeld voor donatie, kan de procedure voortgezet worden. Stoppen van de behandeling De behandelend arts stopt de behandeling van de patiënt. Meestal zal de familie hierbij aanwezig zijn. Na het overlijden stelt de behandelend arts de dood vast. Bel zoals afgesproken de OK dat de donor naar de OK komt. Laparotomie met directe canulatie van de aorta De TC zorgt voor de voorbereiding van de operatie, ruim voor het stoppen van de behandeling van de patiënt. Op het moment dat de behandeling wordt gestopt staan de materialen (ingepakt) en het OK team klaar op de OK. In de 5 minuten “no touch” na het overlijden zal de donor naar de OK vervoerd worden. Belangrijk is de korte tijdsduur tussen het optreden van de circulatiestilstand en het starten van de perfusie door middel van een laparotomie met open inbrengen van de canules < 45 minuten bij nier- en longdonatie en < 30 minuten bij leverdonatie. Voor de OK wordt de preservatievloeistof klaargemaakt door de TC. In overleg met de uitnamechirurg en afhankelijk van de organen die gedoneerd worden, wordt gespoeld met HTK (indien alleen nierdonatie) 200-300 ml/kg donorgewicht, hieraan toegevoegd 25.000 E heparine in de eerste 2 zakken. Non-Heartbeating donor Categorie II Bij een NHB II is het van belang om gegevens over de recente nierfunctie te verkrijgen (GFR), probeer indien mogelijk de huisarts van de patiënt te bereiken voor de medische gegevens. Indien de procedure doorgaat zal een biopt beoordeeld moeten worden. Voorbereiding Na de inventarisatie van de belangrijkste gegevens tijdens de melding van een Non-Heartbeating donor Categorie II, zorgt de TC die de procedure coördineert dat de overige benodigde gegevens ten behoeve van de procedure verzameld worden. Vraag allereerst naar de status van de procedure:

• Is de reanimatie gestopt? Zo ja, wat is de duur van de reanimatie geweest? Tijdstip overlijden?

N.B. Bij een NHB Categorie II donor is het van het grootste belang dat na het overlijden van de potentiële donor zo snel mogelijk na de no touch periode de DBTL-catheter wordt ingebracht. Vaak zijn deze procedures bijzonder hectisch; vraag derhalve alleen de meest noodzakelijke gegevens op en verzamel alle overige gegevens ter plaatse. Probeer, als de situatie in het donorziekenhuis dat toelaat, zoveel mogelijk gegevens te verkrijgen van de aanmeldend arts voordat je naar het donorziekenhuis gaat. Inventariseer in ieder geval de volgende zaken:

• Is het Donorregister geraadpleegd? Zo ja, staat de potentiële donor met een wilsbeschikking geregistreerd? Zo nee, zorg dan dat er zo spoedig mogelijk geraadpleegd wordt. Vraag of er iemand beschikbaar is om dit te doen of bied aan zelf het Donorregister te raadplegen. • Is er bloed en urine afgenomen voor onderzoek? Zo nee, laat benodigde hoeveelheden bloed en urine zo snel mogelijk afnemen (bij het inbrengen van de DBTL catheter). Zie hiervoor WRK 1.3.4 Bloed- en urine-afname. Denk ook aan bloed voor weefseldonatie! • Heeft de arts de criteria en contra-indicaties voor orgaan- en/of weefseldonatie gecontroleerd? • Is de reanimatie al gestaakt, zorg dan dat zo snel mogelijk na de 5 minuten no touch de DBTL-catheter wordt ingebracht! Dit mag uiteraard alleen nadat het Donorregister is geraadpleegd en duidelijk is dat er geen keuze 2 geregistreerd staat. • Is de familie/nabestaanden van de overledene aanwezig? Wanneer de potentiële donor niet geregistreerd staat ofwel met keuze 3 of 4, dan moet toestemming voor donatie worden gevraagd aan de nabestaanden.

18

Het belangrijkste bij een NHB II procedure is de korte tijd tussen het stoppen van de reanimatie en het inbrengen van de DBTL catheter! Heartbeating orgaandonatieprocedures Inleiding De coördinatie van Heartbeating (HB) orgaandonatieprocedures in de regio Zuid (Maastricht en Nijmegen) wordt gedaan door transplantatiecoördinatoren (TC’s) uit Maastricht en uit Nijmegen. Vraag de aanmeldend arts de volgende zaken:

• Donorgegevens: naam, geslacht, geboortedatum, reden van opname, verloop opname, aantal dagen op IC. • Wie is de behandelend arts? (naam) • Is het Donorregister geraadpleegd, is er een wilsbeschikking geregistreerd en hoe luidt deze? • Is er toestemming van de nabestaanden (indien van toepassing)? • Neem criteria en contra-indicaties voor donatie door, vraag naar bijzonderheden in de voorgeschiedenis van de patiënt. • Is er sprake van (vermoeden van) niet-natuurlijk overlijden? • Is er sprake van wilsonbekwaamheid? (Voor welke organen en/of weefsels is toestemming verkregen? • Status hersendoodprotocol: welke onderzoeken zijn al afgerond, welke moeten nog verricht worden? Benadruk dat het hersendoodformulier door alle betrokken artsen ondertekend moet worden! • Spreek af om, indien de hersendood nog niet is afgerond, je te laten bellen indien het EEG vlak is (een half uur draait). Laat je ook bellen bij problemen rondom de hersendooddiagnostiek. Geef aan dat je steeds beschikbaar bent voor vragen. • In geval van (vermoeden van) niet-natuurlijk overlijden mag de Forensisch Geneeskundige (FG) pas na het vaststellen van de hersendood worden ingeschakeld. Wel is het mogelijk een vooraankondiging te doen.

Aankomst IC

• Stel jezelf voor aan het behandelend team: artsen en verpleegkundigen. • Vraag of je GSM aan mag blijven, eventueel op trilstand. • Bespreek met de behandelend arts de toestand van de donor. Is de donor stabiel? Beantwoord eventuele vragen m.b.t. donorbehandeling. Zie de hoofdstukken ‘Donorevaluatie’ en ‘Donormanagement’ verderop in deze werkinstructie. • Vraag de verpleegkundige met je mee te lopen naar de donor. Indien de familie bij de donor aanwezig is, leg dan uit dat je eerst met de arts een gesprek zult hebben en daarna met de familie (indien gewenst). • Stel je op de hoogte van de recente toestand van de donor aan de hand van de ziekenhuisstatus / IC-lijsten. • Kijk naar de lichaamstemperatuur; het streven is deze boven de 35° Celsius te houden, m.b.v. verwarmde infuusvloeistoffen en beademingslucht, warmteschild of Bear hugger starten indien nodig. • Kijk ook naar eventuele littekens, tatoeages, enz. • Noteer de belangrijkste gegevens vast in de DPA. • Vraag of je het hersendoodformulier mag zien; controleer of het volledig is ingevuld en door alle betrokken artsen is ondertekend! • Leg aan de behandelend arts en de verpleegkundige uit wat er gaat gebeuren: donorevaluatie, donormanagement, aanvullende diagnostische onderzoeken, aanmelden bij Eurotransplant, allocatie van de organen afwachten. Op die manier hebben ze een idee van hoe lang de hele procedure gaat duren. • Informeer de IC-verpleegkundigen dat de donor in geval van een hartstilstand gereanimeerd moet worden! • Vraag na of er materialen en expertise zijn om eventueel een NHB-procedure op te starten. • Vraag of er een aparte ruimte met telefoon beschikbaar is waar je rustig kunt zitten werken en bellen.

19

• Bij (vermoeden van) niet-natuurlijk overlijden: informeer bij de FG of de toestemming voor donatie rond is. Noteer de naam van de FG en de officier van Justitie in de donorstatus. • Geef aan de behandelend arts en de verpleegkundige aan dat je graag een gesprek met de nabestaanden wilt hebben. De arts of verpleegkundige kan dan met de familie afspreken op welk moment het gesprek kan plaatsvinden.

Donorevaluatie Overleg met de behandelend arts over de algemene toestand en de actuele behandeling van de donor. De eerste donorevaluatie is al gedaan bij aankomst van de TC op de IC, nu kan echter uitgebreider naar de toestand van de donor gekeken worden.

• Is de donor haemodynamisch en ventilatoir stabiel? • Wat is het vochtbeleid? • Is de diurese voldoende? Minimaal 1 ml/kg/uur. • Worden er inotropica gegeven? • Welke intraveneuze toegangswegen zijn er? IV infuus, centrale lijn, arteriële lijn? • Hoe is de lichaamstemperatuur?

Tabel: Onderzoeken t.b.v. Donorevaluatie Algemeen/Nieren Lever Hart Longen Pancreas

Bloed Urine Aanvullend onderzoek Consulten

Bloedgroep Rhesus Hb,Ht Leukocyten Trombocyten Natrium Kalium Ureum Creatinine Glucose Bloedgassen CRP Magn. Calc. Glucose Eiwit sediment X-thorax radioloog / IC arts

Bilirubine Totaal/direct ASAT ALAT LDH Gamma-GT Alk.fosfatase Amylase Totaal eiwit Albumine PT/Quick APTT Fibrinogeen Lactaat INR Echo abdomen radioloog

CK CK-MB Troponine T Echo- cardiogram (TEE) ECG cardioloog

Bloedgassen: Uitgangswaar-den en waarden na 10 min beademen met FiO

2 100%

en PEEP +5 cmH

2O

Bronchoscopie longarts

Glucose Amylase HbA

1c

Lipase Echo abdomen

Zorg dat de X-thorax schriftelijk beoordeeld wordt door de radioloog, IC-arts of longarts. Zorg dat het Echo Cor en ECG schriftelijk beoordeeld worden door de cardioloog. Echo abdomen alleen op indicatie: traumapatiënt, buikoperaties in anamnese, andere

verdachte zaken. Laat het Echo abdomen schriftelijk beoordelen door de radioloog en vraag de betreffende buikorganen (nieren / lever / pancreas) te beoordelen.

Laat iedere vier uur de volgende bepalingen uitvoeren: - Natrium - Hb - Kalium - Ht - Creatinine - Glucose - Arteriële bloedgaswaarden

• Let op afwijkende labuitslagen, zorg indien nodig voor bijstelling van het donormanagement! • Laat culturen inzetten wanneer er, naar aanleiding van o.a. labuitslagen, een vermoeden is van infectiehaarden en/of sepsis. Bloedcultuur, urinecultuur. • Laat bij een bronchoscopie sputum afnemen, eventueel een citogram laten bepalen. • Wanneer blijkt dat het hart niet geschikt is voor transplantatie, denk dan aan de mogelijkheid van hartklepdonatie! • Laat 4 eenheden packed cells bestellen.

Donormanagement

20

Hersendood Het intreden van de hersendood gaat gepaard met de uitval van een aantal onderling samenhangende regelmechanismen. Hierdoor raken circulatie, respiratie, temperatuur, elektrolyt- en vochthuishouding en neuro-endocriene secretie gestoord. Indien onbehandeld leidt dit proces tot een circulatiestilstand. Het doel van het donormanagement, ook donorbehandeling genoemd, is de orgaandonor in een zo optimaal mogelijke conditie te houden tot het moment van de orgaanuitname. Donorbehandeling De uitgangspunten van de donorbehandeling zijn:

1. Optimale circulatie 2. Optimale oxygenatie 3. Evenwichtige vochtbalans en elektrolythuishouding 4. Beperking en/of preventie van infectie

• De donorbehandeling wordt altijd vastgesteld in overleg met de behandelend arts. • Geef aan wat in het belang van de te doneren organen belangrijk is; dit kan afwijken van het gebruikelijke IC-beleid. Doel is de organen in zo optimaal mogelijke toestand te houden!

Onderstaande behandelingen zijn richtlijnen; per donor is de situatie verschillend en kan een ander beleid nodig zijn. Overleg altijd met de behandelend arts.

1. Optimale circulatie • Zorg dat de donor een arteriële lijn heeft om een goede bloeddrukmonitoring te kunnen waarborgen (en eenvoudig bloed te kunnen afnemen). • Zorg voor voldoende intraveneuze lijnen: een centraal-veneuze catheter, of twee grote venflons. • Hypotensie is te behandelen met volumetherapie en medicatie. • Volumetherapie: eerste behandeling bij hypotensie.

• Bij voorkeur NaCl 0,9% en Glucose 5% (crystalloïden) afwisselend geven, aangevuld met plasmavervangers (colloïden), bijv. Gelofusine, Elohaes. Verhouding: 2/3 crystalloïden, 1/3 colloïden. De voorkeur gaat uit naar gelatine oplossingen boven zetmeeloplossingen. • Bij potentiële longdonoren mag de centraal veneuze druk niet hoger zijn dan 10 mmHg.

•Indien diabetes insipidus optreedt en hypernatriëmie dreigt (Na+ > 145 mmol/l) stoppen met NaCl; Glucose 5% geven. Diabetes insipidus, diurese > 4 ml/kg/uur, behandelen met minrin (desmopressine) iv 2 μg. Bij kinderen < 20 kg : 0,5 μg. Zo nodig herhalen (werking 6-20 uur). • Bij gebruik van art. pulmonaliscatheter: vocht toedienen tot het hartminuutvolume niet verder toeneemt. • Bij centraal-veneuze catheter streven naar CVD van 6-10 mmHg en een Mean Arterial Pressure (MAP) van >60 mmHg. • Diurese > 1 ml/kg/uur. • Wanneer de donor stabiel is, hanteer dan het vochtbeleid "diurese = intake".

• Medicatie • Indien de donor ondanks de adequate vullingstoestand toch een te lage bloeddruk heeft (MAP <60 mmHg), kunnen inotropica gegeven worden. • Start ( bij voorkeur) Dopamine in een dosering van 5 μg/kg/min. Indien nodig verhogen tot 10 μg/kg/min. • Indien onvoldoende effect, start noradrenaline tot maximaal 0,2 μg/kg/min. • Zonodig kan er dobutamine worden toegevoegd (maximaal 10 μg/kg/min). • Evalueer het resultaat met de behandelend arts. • Geef standaard: metylprednisolon 15 mg/kg i.v, maximaal 1 gr, iedere 24 uur. • Bij hemodynamische instabiliteit kan T3 worden gegeven (in Nederland alleen oraal beschikbaar, Cytomel, 25 μg eenmalig). Indien er gekozen wordt voor iv medicatie, kan T4 worden gegeven, Thyroxine 20 μg bolus, gevolgd door 10 μg/uur i.v. • Hypertensie: adviseer het gebruik van kortwerkende medicijnen zoals de β-blokker Esmolol en de vaatverwijder Nitroprusside. • Tachycardie:Alleen indien er geen hartdonatie plaats zal vinden mag cordarone ® worden gebruikt.

21

• Bradycardie: kunnen niet worden behandeld met atropine (vagusbaan is niet intact), adrenaline of isoprenaline zijn mogeljkheden.

2. Optimale oxygenatie

• Ga na wat de beademingsinstelling is. Laat met PEEP +5 beademen om zodoende de eindexpiratoire collaps van het longweefsel te beperken, indien er longdonatie zal gaan plaatsvinden. • Probeer de zuurstoffractie zo laag mogelijk te houden (<40%) wanneer de donor hierbij nog goede percutane saturaties heeft (>95%) en goede bloedgaswaarden. • Streefwaarden voor de bloedgassen: PO2: 9.5 – 13.5 kPa of 80 – 100 mmHg PCO2: 4.6 – 6.0 kPa of 35 – 45 mmHg • Laat bronchiaal toilet verrichten indien nodig (beoordelen m.b.v. X-thorax; er is kans op beschadiging en infectie). • Laat tijdens de bronchoscopie (standaard bij longdonatie) sputum afzuigen. Beoordeel hoeveelheid en aspect van het sputum. • Laat bij vies sputum een citogram bepalen en een kweek inzetten.

3. Evenwichtige vochtbalans en elektrolythuishouding Vochtbalans

• Zorg voor een goede vochtbalans (zie bij 1 Optimale circulatie). Bij een adequaat gevulde donor: CVD 6-10 mmHg, MAP 60-90 mmHg, diurese >1ml/kg/uur, vochtbeleid in=uit. • Indien Hb of Ht te laag is: geef 2 Packed Cells (i.o.m. behandelend arts). (Hb normaalwaarden: tussen 7.5 en 11 mmol/l, afhankelijk van geslacht donor; Ht normaalwaarden: tussen 40 en 54%, afhankelijk van geslacht donor). NB. De behandelend arts moet tekenen voor het bestellen van bloed!! • Corrigeer eventuele afwijkende stollingswaarden met Fresh Frozen Plasma (FFP). • Geef Trombocytenconcentraten indien te lage trombocyten (<130).

Elektrolythuishouding

• Let op de waarden van Na+, K+, Calcium, Fosfaat, Glucose. Behandel te hoge of te lage waarden. • Na+: indien te hoog (>145 mmol/l) infuusbeleid veranderen, alleen Glucose 5% i.p.v. NaCl geven. • K+: indien te laag (<3.5 mmol/l) Kaliumsuppletie starten per continue perfusor. Start met 80 mmol/24 uur. • Glucose: indien te hoog (>8 mmol/l) starten met Actrapidperfusor 0,5 E/uur. Aanpassen op geleide van glucosewaarden. • Calcium: indien te laag (<2.2 mmol/l) suppleren per perfusor. • Fosfaat: indien te laag (<0.8 mmol/l) suppleren per perfusor.

4. Beperking en/of preventie van infectie

• Er worden profylactisch antibiotica gegeven bij orgaandonoren, waarbij nefrotoxische en hepatotoxische middelen vermeden worden. • Ga na of er reeds antibiotica gegeven worden, zo ja, continueer deze. • Indien er nog geen antibiotica gegeven worden, laat dan Augmentin starten (4 x 1200 mg i.v.) in overleg met de behandelend arts. • Lichaamstemperatuur: Streef naar een normothermie. Maak hiervoor eventueel gebruik van verwarmde infuusvloeistoffen en beademingslucht, warmteschild of Bear hugger. • Observeer het verloop van de temperatuur (continue registratie m.b.v. rectale thermometer) en onderneem actie indien te lage of te hoge temperatuur.

Overig – Parenterale voeding Indien de donor parenterale voeding krijgt, mag deze gecontinueerd worden. Voor zover dit wordt verdragen, kan er enteraal gevoed worden. Controle: Stel je regelmatig op de hoogte van de actuele parameters van de donor; loop regelmatig binnen en check de IC-lijsten en de monitors.

22

N.B. WANNEER DE DONOR OP ENIG MOMENT NA HET VASTSTELLEN VAN DE HERSENDOOD EEN HARTSTILSTAND KRIJGT EN REANIMATIE MISLUKT, DAN KAN EEN NON-HEARTBEATING PROCEDURE CATEGORIE IV WORDEN OPGESTART ALS HIERVOOR DE MATERIALEN EN EXPERTISE IN HUIS ZIJN. Volgorde uitname organen De volgorde hangt samen met de ‘houdbaarheid’ van de organen na uitname: Hart: transplanteren binnen 4-6 uur na uitname Longen: transplanteren binnen 6 uur na uitname Lever: transplanteren binnen 12 uur na uitname Pancreas : transplanteren binnen 12-24 uur na uitname Nieren: transplanteren binnen 18-48 uur na uitname Darmen -> transplanteren binnen ……… Uitzondering: split liver in situ gaat voor hart en longen. N.B. De milt wordt na het eerste uitgenomen orgaan verwijderd, aangezien met elk orgaan een stuk milt meegestuurd moet worden. Transplantatieprocedure.

23

In Nederland kent men een vast transplantatieprotocol. Door middel van een registratieformulier (zie aanmeldingsformulier pre-transplantatie patient) wordt de desbetreffende patiënt geregistreerd. Hierna zal er een uitgebreide anamnese van o.a. de familie plaatsvinden. Vervolgens kunnen er enkele diagnostische onderzoeken verricht worden, te weten: * Gastroscopie. * Echo van het abdomen. * Hartfunctieonderzoek. * Gebitssanering. * Longfunctieonderzoek. Zie verder protocollen screening. Het is van belang de patiënt hierover uiterst zorgvuldig te informeren, zodat de patiënt zich hierop kan instellen. Het kan nl. voorkomen in het kader van de gebitssanering dat er door de kaakchirurg moet worden overgegaan tot gedeeltelijke of gehele tandextractie. Dit kan belastend bij de patiënt overkomen omdat m.n. ook nog niet zeker is of hij/zij wel ooit getransplanteerd zal worden. De onderzoeken kunnen plaatsvinden in het eigen dialysecentrum. Hierbij is de checklijst (bijlage) een waardevol controle instrument. Dialyseverpleegkundigen spelen in deze fase een belangrijke rol. De verpleegkundigen dienen er namelijk voor te zorgen dat de patiënt vooraf optimaal geïnformeerd wordt. Verder dienen zij goed op de hoogte te blijven van de algemene toestand van de patiënt en te reageren op het moment dat er zich veranderingen voordoen die het transplantatieprotocol nadelig beïnvloeden. Tevens dient hij de patiënt optimaal te informeren over de uitslagen van de onderzoeken. Men dient te bedenken dat deze fase voor de patiënt vaak als stresserend wordt ervaren, omdat men angst heeft dat iedere nadelige uitslag de vaak lang verwachtte transplantatie zal blokkeren. Aanmeldingsformulier pretransplantatie patiënt Behandelend dialyse centrum Behandelende arts PERSONALIA PATIENT Naam Geslacht: m / v adres: Postcode Woonplaats BEREIKBAARHEID Telefoon: Thuis:

Werk: Gsm telefoon: Semafoon: E-mail: Overige telefoonnummers:

SOCIALE SITUATIE (Vorig) Beroep: Huidige werkzaamheden: Woonsituatie: Woont alleen Met anderen te weten: Kinderen: nee / zo ja, aantal en leeftijden Land van herkomst:: Spreekt de Nederlandse taal voldoende: ja / nee Zo nee, welke taal wordt gesproken: Algemeen Overgevoeligheid voor medicijnen en/of bloedbestanddelen: Zo Ja, aard van de overgevoeligheidsreaktie: Is endocarditis profylaxe noodzakelijk: ja / nee Relevante familie anamnese

24

NEFROLOGISCHE GEGEVENS Oorspronkelijke nierziekte: Nierbiopsie verricht (zo ja, kopie PA verslag toevoegen): Begin van de ziekte: Begin van de nierfunktie vervanging: Begonnen met: hemodialyse / peritoneaal dialyse / transplantatie Momenteel: hemodialyse / peritoneaal dialyse / transplantaat nier Eerdere transplantaties 1. van .. . .. - .. tot ..-.. -.. gefaald wegens: centrum: 2. van .. . .. - .. tot ..-.. -.. gefaald wegens: centrum: 3. van .. - .. - .. tot -..-.. gefaald wegens: centrum: UROLOGISCHE GEGEVENS Eigen diurese: ml/dag Nefrectomie: links / rechts Ureterectomie: links / rechts Prostaatoperatie: ja / nee, zo ja, wanneer Blaasoperatie: ja / nee, zo ja welke: Ooit infectie van lagere urinewegen: ja /nee Indien ja, recidiverend ja / nee Ooit infectie van hogere urinewegen: ja / nee Indien ja, recidiverend ja / nee Datum laatste urineweginfectie: daarna steriele kweek: ja / nee Urologisch onderzoek verricht: ja / nee Mictie cystogram: ¹ Flowmetrie² Residu na mictie: nee / ja ml / niet bepaald CARDIOVASCULAIRE STATUS Risicofactoren Roken ja / nee Hypercholesterolemie: ja / nee Diabetes mellitus ja / nee Overgewicht Lengte Gewicht Hypertensie ja / nee laatst gemeten bloeddruk .. / Is er in de voorgeschiedenis sprake van: Myocard infarct ja / nee zo ja, wanneer .. - .. - .. IAngina pectoris: ja / nee zo ja, wanneer .. - .. - .. Decompensatio cordis: ja /nee zo ja, wanneer .. - .. - . . Hartchirurgie (incl. CABG): ja / nee zo ja, wanneer .. - .. - .. Kleplijden ja / nee zo ja, welke Is patiënt onder controle van een cardioloog?³ ja / nee Zo ja, geeft deze toestemming voor transplantatie ja / nee Laatste ECG (datum en beschrijving):

¹ Dubbelzijdige nefrectomie en ureterectomie is aanbevolen bij aangetoonde reflux met recidiverende infecties. Recidiverende infecties vormen een indicatie voor het verrichten van een cysto-uretherografie. ² Patiënten met diabetes mellitus en/of recidiverende urineweginfecties ³ Cardiologische evaluatie o.a. ECG, echocardiogram, inspanningsonderzoek) is wenselijk voor alle patiënten met een cardiale voorgeschiedenis, cardiale klachten, diabetes mellitus en voor alle patiënten van 55 jaar en ouder. Perifeer vaatlijden

25

Heeft patiënt claudicatio intermittens ja / nee Zijn er vaatchirurgische ingrepen (excl. shunt) verricht: ja / nee Zijn er vaatverkalkingen op het buikoverzicht: ja / nee Is de oogfundus beoordeeld:4 INFECTIEZIEKTEN Tuberculose: ja / nee Mantoux: pos /neg Hepatitis B: 1. vaccinatie ja / nee 2. positieve antistof titer ja / nee 3. hepatitis antigeen positief ja / nee Hepatitis C positief / negatief HIV positief / negatief CMV IgG antistoffen positief / negatief EBV positief / negatief HTLV-15 positief / negatief Luesreakties positief / negatief BRONNEN VAN INFECTIE

Gebit gesaneerd 6 ja / nee Nierstenen en galstenen uitgesloten middels een echo:7 ja / nee OVERIGE AANDOENINGEN Maag-darm-leverziekten:8 ja / nee zo ja, welke 1. Met name bij patiënten met hypertensie en diabetes 2. Bij patiënten uit het Caribisch gebied 3. Verklaring van eigen tandarts of van een kaakchirurg. Röntgen onderzoek noodzakelijk 4. Nierstenen dienen verwijderd voor transplantatie. Zeker indien er urineweginfecties zijn (geweest). Longziekten9: ja / nee zo ja, welke Hyperparathyreoidie: ja / nee recente PTH waarde Splenectomie / Appendectomie I Parathyreoidectomie LABORATORIUM ONDERZOEK Gaarne kopie laatste laboratorium uitslagen meegeven. BLOED EN BLOEDTRANSFUSIES Protocollaire bloedtransfusie: ja / nee datum: Overige transfusies: Vol bloed: datum laatste: Packed cells: datum laatste: Gefiltreerde ery's datum laatste: AANDACHTSPUNTEN 1. Hoe staat patiënt tegenover de transplantatie? 2. Is de mogelijkheid van een familie transplantatie besproken en wat is van dit gesprek de uitkomst? 3. Heeft patiënt transplantatie voorlichting gehad? 4. Is aan patiënt uitgelegd hoe het wachtlijst systeem werkt? 5. Opmerkingen behandelend nefroloog

8 bovenbuikklachten passend bij actief ulcuslijden of galsteen lijden dienen geanalyseerd. Helicobacter infecties moeten bij voorkeur worden behandeld Symptomatischgalstenen dienen geopereerd, over asymptomatisch galsteenlijden is geen overeenstemming. 9Indien er sprake is van longfunctiestoomissen is beoordeling door longarts en/of longfunctie onderzoek gewenst. Medicamenten:

26

(In plaats van het invullen van deze lijst kunt u ook een kopie van de gebruikte medicijnlijst meegeven) Fosfaat binders: 1. 2. Vitamine D preparaten 1. overige vitamine supplementen: 1. 2. 3. Anti hypertensiva 10 1. 2. 3. 4. Overige middelen met invloed op de circulatie 1. 2. 3. Beïnvloeding stolling en hemostase 1. cumarine derivaten ja / nee 2. acetylsalisylzuur derivaten ja / nee zo ja, hoeveel 3. overige Overige medicijnen 1. 2. 10 Medicijnen zoals ACE remmers en bètablokkers die niet vanwege hypertensie zijn voorgeschreven toch in deze rubriek opnemen.

27

Wat is een HLA typering en wat is het belang hiervan in de tranplantatieprocedure? Weefseltypering of leukocytentypering Het was Dausset in Parijs die ontdekte dat op de celwand van leukocyten antigenen voorkomen die verschillend bleken te zijn per individu, en hij veronderstelde dat het bepalen van deze antigenen een mogelijkheid bood om te zoeken naar immunologische overeenkomst tussen donor en ontvanger. Geleidelijk werden steeds meer van deze antigenen ontdekt,die tezamen het [HLA systeem vormen [HLA betekent human leukocyte antigen]. De antigeenpatronen zoals die op de kernhoudende lichaamscellen voorkomen zijn per individu steeds hetzelfde en erfelijk bepaald.De codering van deze patronen,die wordt bepaald door een specifieke volgorde van animozuren,bevindt zich op chromosoom 6,en dit gedeelte wordt in de regionen A,C,B en D onderscheiden.Een chromosoom bestaat uit twee helften die respectievelijk van vader en moeder afkomstig zijn.Deze twee helften worden haplotypen genoemd.Ieder mens heeft dus twee antigenen op A,B,C en D en wel steeds een van de vader en een van de moeder. Kijkt men nu naar het A,B,en Dr Locus,dan kan de vader bijvoorbeeld zijn: A1 b8 Dr1 A2 b12 Dr4 En de moeder: A3 b7 Dr2 A10 b13 Dr3aa Bij de kinderen zijn er dan vier mogelijkheden: A1 b8 Dr1 A3 b7 Dr2 A1 b8 Dr1 A10 b13 Dr3 A2 b12 Dr4 A3 b7 Dr2 A2 b12 Dr4 A10 b13 Dr3 Zijn er meer dan vier kinderen,dan wordt de kans groot dat er twee zijn die hetzelfde HLA patroon hebben. Er zijn twaalf verschillende antigenen op het A locus bekend en 25 op het B locus. Verder zijn er nog een aantal ‘ splits’: antigenen die bestaan uit een gedeelte van de bovenbedoelde antigenen. Behalve de A en B locus antigenen heeft iedere mens ook twee C locus en twee Dr locus antigenen. De C antigenen zijn klinisch niet belangrijk bij transplantatie. De antigenen op het Dr locus blijken wel belangrijk te zijn. Bij de weefseltypering of de leukocytentypering [zo genoemd omdat het HLA Patroon het gemakkelijkst aan lymfocyten kan worden bepaald], streeft men naar een zo goed mogelijke overeenkomst tussen donor en ontvanger. Als de donor en de ontvanger beiden A1 A2/ B8 B12/Dr1 Dr4 zijn, spreken we van een volledig identieke match. Er kan echter ook een mismatch zijn op het A of B locus of op beide: donor: A1 A10/B8 B13 ontvanger: A1 A2/B8 B12 Omdat A1 en B8 meestal samen voorkomen en zich dan bevinden op de ene helft van het chromosoom van de ene ouder afkomstig, wordt aan zo’n combinatie de voorkeur gegeven,omdat de resultaten daarvan beter blijken te zijn dan bij twee mismatchen op A of op B. Sinds we de mogelijk hebben voor Dr typering blijkt dat matching voor Dr gunstig werkt op de transplantaatoverleving.

28

Als er geen Dr overeenkomst is blijkt de transplantaatoverleving matig, terwijl Identiciteit voor beide Dr antigenen tot een transplantaatoverleving van meer dan 80% leidt, althans in de gegevens van Eurotransplant. Voor weefseltypering wordt bloed afgenomen en ook voor onderzoek op Leukocytenantilichamen. Per niertransplantatieregio bestaan kleine verschillen in de frequentie en de soort bloedonderzoeken die worden verricht. Als de dialysepatiënt geschikt wordt bevonden voor transplantatie, moet hij worden geregistreerd bij Eurotransplant te Leiden. Voor registratie zijn een aantal diagnostische gegevens nodig,evenals gegevens over de weefselkenmerken van de patiënt en de aantoonbaarheid van leukocytenantistoffen. HLA typering gebeurt op de lymfocytenfractie van de witte bloedlichaampjes en geeft informatie over twee soorten weefselkenmerken:de HLA ABC antigenen opT lymfocyten en de HLA Dr antigenen op B lymfocyten. De antigenen van het A en B locus worden bepaald door T lymfocyten van het te onderzoeken individu te incuberen met serum van mensen van wie bekend is dat ze antistoffen hebben tegen bepaalde HLA antigenen. Deze sera worden verkregen van mensen die bloedtransfusies gehad hebben, een zwangerschap hebben doorgemaakt of een transplantatie gehad hebben,en die daarna antistoffen hebben ontwikkeld tegen vreemd-weefselantigenen. Het labatorium beschikt over deze sera met bekende antistofpatronen.Wanneer nu de lymfocyten die zijn samengebracht met een testserum,stuk gaan, hebben de lymfocyten het betreffende antigeen.Als met anti A2 serum dit verschijnsel optreedt hebben de lymfocyten en dus alle cellen van de onderzochte persoon het antigeen A2. Bij deze testen wordt complement van konijnen toegevoegd en een kleurstof eosine. Het stukgaan van de lymfocyten wordt dan zichtbaar gemaakt onder een omgekeerde fasecontrastmicroscoop, doordat de kleurstof in de lymfocyten is doorgedrongen en daar zichtbaar wordt. Dringt de kleurstof niet door in de lymfocyten, dan hebben ze niet het betreffende antigeen waartegen het test-serum antistoffen bevat. De laboratoria waar deze bepalingen gebeuren zijn het Centraal Labaratorium Immuno-Hematologie van het Academisch Ziekenhuis Leiden, de Universitaire Transfusiedienst van het Academisch Ziekenhuis Nijmegen, het Academisch Ziekenhuis in Utrecht, Groningen en Maastricht en het CLB in Amsterdam. Elk van deze laboratoria heeft de zorg voor een transplantatieregio. De weefseltypering gebeurt ten minste in tweevoud. Er wordt ook een bloedmonster naar Leiden gestuurd voor onderlinge vergelijking van de weefseltypering. In enkele regio´s wordt ook bloed afgenomen bij ouders of broers en zusters van de patiënt voor het bepalen van de HLA antigenen.Dit familieonderzoek bevestigt de weefselkenmerken bij de patiënt op grond van de HLA typering van de familieleden en verscherpt het onderzoek naar antistoffen bij de patiënt tegen weefselkenmerken van de familieleden. De bloedafname kan door de dialysearts worden benut om de familieleden te informeren over voor- en nadelen van familiedonatie. Zonder voorkennis van de typering bij patiënt of de familieleden kan men gaan nadenken over een eventuele vrijwillige bereidverklaring tot familiedonatie. Verder wordt de dialysearts geïnformeerd over de familieleden die geheel of bijna identiek zijn met de patiënt. Vervolgens wordt elke twee tot drie maanden bij de patiënt 20 ml bloed afgenomen voor het testen op de aanwezigheid van leukocytenantistoffen. Dit serum wordt in kleine hoeveelheid ook gestuurd naar alle typeringslaboratoria in de Benelux, Duitsland en Oostenrijk die aangesloten zijn bij de Eurotransplantorganisatie. Deze typeringscentra hebben dit serum nodig om te bepalen of een patiënt antistoffen heeft tegen de weefselkenmerken van een nierdonor die in een van deze centra wordt getypeerd. De weefselkenmerken van de patiënt en de aanwezigheid van leukocytenantistoffen in het serum spelen een belangrijke bij de vraag voor welke patiënt een beschikbaar gekomen nier het meest geschikt is. Als door een ziekenhuis een nierdonor is aangemeld bij de transplantatiecoördinator, bij Eurotransplant en bij het typeringslaboratorium, worden van de nierdonor de weefselkenmerken bepaald. Dit onderzoek duurt ongeveer zes uur. Aan de hand van de bloedgroep en de HLA ABC en Dr typering van de nierdonor wordt dan in het Eurotransplantbestand nagegaan of Oostenrijk wat betreft bloedgroep en HLA type het beste overeenkomt met de kenmerken van de donor. In sommige centra worden daarnaast een aantal patiënten uit de regio geselecteerd. Het selecteren van deze patiënten, het opzoeken van hun serum en het testen of het serum antistoffen bevat tegen weefselkenmerken van de nierdonor duurt nog eens vier tot zes uur. De ene dialysepatiënt komt vrij snel in aanmerking voor transplantatie, een ander moet soms vele jaren wachten. Soms komt het voor dat een patiënt na aankomst in het transplantatiecentrum te horen krijgt dat de nier bij verder onderzoek toch niet geschikt bleek, omdat de kruisproeven positief waren. Vroeger konden alleen HLA identieke familieleden een nier afstaan voor een patiënt.

29

Tegenwoordig krijgt een patiënt een transfusie met bloed van een HLA getypeerde donor, en dan kan de transplantatie doorgaan als de kruisproef met de toekomstige nierdonor negatief is. Door deze ontwikkeling is er ongeveer 90% kans dat een broer of zus geschikt is als familiedonor. Ciclosporine heeft hierin nog verdere verbetering gebracht. Selectie van de ontvanger Bij het zoeken naar de beste donor/ontvangercombinatie volgt Eurotransplant een aantal richtlijnen. Een volledige identieke of compatible overeenkomst krijgt , indien aanwezig, de voorkeur, maar dat gebeurt in slechts ongeveer 8%. Vervolgens zal men een ontvanger proberen te vinden met beide Dr antigenen gelijk, ook al zijn er een of twee antigenen op A of B verschillend. Mocht ook dit niet mogelijk zijn, dan zoekt de computer ontvangers met een Dr antigeenovereenkomst en een zo goed mogelijke A of B compatibiliteit, waarbij het vrijwel niet voorkomt dat er meer dan twee mismatches zijn op A en B. Met dit beleid worden de beste resultaten bereikt. Tenslotte zal men nog proberen om overeenkomst te vinden in haplotypen,de kenmerken die van een van de ouders afkomstig zijn. Zo komt A1 vaak voor met B8 en A2 metB12 of A3 met B7, vaker dan op grond van hun voorkomen in de bevolking mag worden verwacht. Hieruit kan men concluderen dat deze antigenen gekoppeld zijn en dus van een van de ouders afkomstig. Dialysepatiënten die worden voorbereid voor een transplantatie en in hun leven nog nooit een bloedtransfusie van ongefiltreerd bloed hebben gehad, krijgen minstens één bloedtransfusie met leukocytenarm, gewassen maar niet gefiltreerd bloed. Door de procedure van het wassen van de packed cells, wordt het grootste gedeelte van de leukocyten verwijderd, maar minder doeltreffend dan bij het filtreren van erytrocyten. Uit onderzoek is gebleken dat het geven van bloedtransfusies een gunstige invloed heeft op de transplantaatoverleving. Hoe dit komt en wat er verandert in het afweersysteem is niet precies bekend. Na elke transfusie wordt gedurende enkele weken serum afgenomen om te onderzoeken of ten gevolge van de bloedtransfusie afweerstoffen tegen weefselantigenen zijn gevormd. Het is van essentieel belang dat de dialysecentra de bestaande protocollen voor bloedafname na transfusies nauwgezet volgt. Bloedtransfusie Ontvangen van bloed Omdat er veel verschillende, onderling niet verenigbare bloedgroepen bestaan, is het niet mogelijk om van iedereen bloed te ontvangen. In het algemeen geldt: wie een bepaalde factor niet heeft, mag geen bloed ontvangen waarin die factor aanwezig is. Als dat wel gebeurt kan iemand een afweerreactie krijgen op de "vreemde" deeltjes die plotseling in het lichaam aanwezig zijn. Bloedgroep 0 Rhesus D negatief (0-) wordt gezien als de universele donor, dit bloed kan aan iedere ontvanger gegeven worden. Bloedgroep AB Rhesus D positief (AB+) wordt gezien als universele ontvanger, deze persoon kan bloed van iedereen ontvangen. Er zijn nog veel meer bloedgroepen, maar die zijn voor de dagelijkse praktijk van de bloedtransfusie minder van belang. In spoedsituaties wordt er altijd bloedgroep 0- gegeven. In de onderstaande tabel is te zien welke bloedtransfusies mogelijk zijn. Een '+' geeft aan dat de bloedtransfusie mogelijk is, een '-' geeft aan dat deze niet mogelijk is.

Bloedtype van de 'ontvanger'

A+ A- B+ B- AB+ AB- 0+ 0- A+ + - - - + - - - A- + + - - + + - - B+ - - + - + - - - B- - - + + + + - - AB+ - - - - + - - - AB- - - - - + + - - 0+ + - + - + - + - 0- + + + + + + + +

30

Risico’s van een bloedtransfusie Bloed kan ziektekiemen bevatten en deze kunnen bij een bloedtransfusie overgedragen worden van de donor op de ontvanger. Binnen Nederland wordt er met zeer geavanceerde systemen gewerkt om de kans op overdracht van ziekten door een bloedtransfusie zo klein mogelijk te houden. Ernstige ziekten die door bloedtransfusies kunnen worden overgebracht zijn onder andere: HIV/aids, syphilis, hepatitis B en andere vormen van virale hepatitis, en malaria. Om deze redenen worden bloeddonors onder andere gescreend op ziekten, zowel door te vragen naar ziekten of naar omstandigheden die geassocieerd zijn met een verhoogde kans op ziekte, als door tests te verrichten op het afgenomen bloed. Omdat bijvoorbeeld bij HIV/aids enige tijd (een paar weken tot maanden) verloopt tussen het moment van besmetting en het aantoonbaar worden van die besmetting in het bloed van een donor, terwijl de ziekte dan al wel door een transfusie zou kunnen worden overgedragen, wordt het bloed van nieuwe donoren gedurende een langere periode opgeslagen. Pas wanneer bij een nieuwe analyse van het bloed van de donor, enige maanden later, wordt bewezen dat de donor niet besmet is met HIV, worden de zakken bloed vrijgegeven voor donatie. Tevens worden mensen met een duidelijk verhoogde kans op besmetting in de meeste landen niet als donor geaccepteerd. [bewerken] Bloedproducten Vroeger werd er bloedtransfusie gegeven met volbloed. Dit betekende dat het volledige bloed dat afkomstig was van de donor gegeven werd aan de patiënt. Volbloedtransfusies kunnen ernstige bijwerkingen of gevolgen hebben en worden daarom in Nederland niet meer uitgevoerd. Wanneer er nu sprake is van een bloedtransfusie worden er alleen rode bloedcellen (PC, 'Packed Cells') gegeven. Deze rode bloedcellen worden verkregen door volbloed te centrifugeren waardoor er scheiding van de verschillende componenten van bloed ontstaat, zoals rode bloedcellen en plasma. Rode bloedcellen (erytrocyten, packed cells) worden gegeven bij bloedarmoede, bij groot bloedverlies en voor, tijdens en na operaties. Overige producten die uit donorbloed gewonnen worden zijn onder andere bloedplaatjes en plasma. Bloedplaatjes worden gegeven wanneer de patiënt een tekort aan bloedplaatjes heeft, waardoor problemen in de bloedstolling ontstaan. Omdat een dergelijke transfusie met bloedplaatjes maar enkele dagen effect heeft wordt dit alleen gedaan als er uitzicht op herstel van de normale situatie is bij de patiënt. Plasma wordt gegeven bij grote bloedingen in combinate met rode bloedcellen en bij therapeutische plasmaferese. [bewerken] Alternatieven voor transfusies Tegenwoordig zijn er ook alternatieven voor transfusies van donorbloed. Voor het aanvullen van bloedplasma, dat bij een bloeding verloren is gegaan, gebruikt men al heel lang zogenaamde kristalloïden, waaronder 'Ringers lactaat', of colloïden, waaronder 'Dextran' of 'Hexastarch'. Om bloedingen te stelpen kan men gebruikmaken van bijvoorbeeld 'Avitene' of 'Gelfoam'. Voor het zuurstoftransport is er bijvoorbeeld PFC-emulsie (perfluorcarbonverbinding). Als volledig alternatief zou Fluosol gebruikt kunnen worden. Dit is een 'kunstbloed' waarop een mens 72 uur zou kunnen overleven. Dit laatste product is nog steeds sterk in ontwikkeling en kan de huidige bloedproducten (nog) niet vervangen.

31

Absolute en relatieve contraindicaties voor harttransplantaties volgens de multidisciplinaire richtlijn Chronisch hartfalen. Absolute contra-indicatie:

Irreversibele pulmonale hypertensie na behandeling met vaatverwijders en zuurstof Actieve infectie Irreversibele nierinsufficiëntie met creatinineklaring van <30ml/min Irreversibele leverinsufficiëntie Sterk beperkte longfunctie Acute longembolie of recent longinfarct Systeemziekte met negatieve invloed op de prognose (<5jaar) Diabetes mellitus met secundaire orgaanschade (nefropathie, retinopathie, neuropathie) Ernstig perifeer,abdominaal of extracraniaal vaatlijden Actief peptisch ulcus Actieve diverticulitis Ernstig overwicht (BMI >30) Ernstige osteoporose Bestaande maligniteit of voorgeschiedenis van maligne lymfoom <10 jaar (Hodgkin,non-

Hodgekin) dan wel voorgeschiedenis van sarcoom of maligniteit van solide orgaan <10 jaar en voorgeschiedenis van melanoom

Psychiatrische ziektebeelden waardoor tijdig opsporen van complicaties en intensieve behandeling onmogelijk wordt.

Communicatiestoornissen zodanig dat tijdig opsporen van complicaties en intensieve behandeling onmogelijk wordt.

Niet omkeerbare non compliance Alcohol of drugsverslaving 9 op dit moment < 1jaar)

Relatieve contra indicaties:

Foci voor infectie Nierinsufficiëntie met creatinineklaring van <50ml/min Chronische bronchitis/brochieëctasieën Perifeer, abdominaal of extra craniaal vatlijden Voorgeschiedenis van maligniteit > 10 jaar Leeftijd > 60 jaar Overgewicht Diverticulosis Cholelithiasis en nephrolithiasis Psychiatrische voorgeschiedenis Ontbreken van psychosociaal steunsysteem Voorgeschiedenis van non-compliance Andere problemen met negatieve invloed op het ondergaan van langdurige en intensieve

behandeling, op de overleving of op de mogelijkheid tot revalidatie.