trainingsdocument - Web viewHierbij is hij met zijn hand door een glazen deur gegaan. In het...

trainingsdocument

Hogeschool van Amsterdam – 2015/2016

Dit document is gemaakt door: Lotte Bais, Lisanne Dercksen, Chantal Geerdink,

Carlijn Groenen, Tim Hoogervorst, Dennis Hulsman en Mees Keijzer.

Inhoudsopgave

Voorwoord 3

Inleiding 3

Doelen 4

Trainingsopbouw 6

DTF 8

EBP 10

Neurologie algemeen 12

Casussen 15Thoracic outlet syndroom 15Polyneuropathie 15N. thoracicus longus neuropathie 16Neuropraxie (van de n. ulnaris) 16Carpaal tunnel syndroom 17Mortonse neuralgie 17Epicondylitus Lateralis 18

Bronnen 19

Bijlage 1 21Neurologie algemeen 21

Bijlage 2 26Thoracic outlet syndroom 26

Bijlage 3 31Polyneuropathie 31

Bijlage 4 36N. thoracicus longus neuropathie 36

Bijlage 5 38Neuropraxie (n. ulnaris) 38

Bijlage 6 42Carpaal tunnel syndroom 42

Bijlage 7 46Mortonse neuralgie 46

Bijlage 8 49Epicondylitis lateralis 49

Bijlage 9 52Screeningsformulier 52

Bijlage 10 54RPS formulier 54

2

Voorwoord

De werkgroep heeft dit trainingsdocument samengesteld naar aanleiding van fysiotherapie praktijk Den Oever. Dit is een praktijk gespecialiseerd in perifeer neurologische aandoeningen. De praktijk heeft contact met de werkgroep opgenomen, omdat zij twee nieuwe fysiotherapeuten hebben aangenomen die sinds 2005 het vak niet meer in Nederland hebben beoefend. Sinds 2005 hebben er zeer veel veranderingen plaatsgevonden binnen de fysiotherapie, waardoor de praktijk een cursus nodig achtte voor de nieuwe medewerkers om deze goed te laten functioneren in de praktijk.Het trainingsdocument is geschreven naar aanleiding van het goedgekeurde plan van aanpak. Sinds de werkgroep is begonnen aan het trainingsdocument is er een collega gestopt. Gezien deze wel een positieve bijdrage heeft geleverd aan het proces zal deze alsnog worden vernoemd. De werkgroep bestaat uit: Lotte Bais, Lisanne Dercksen, Chantal Geerdink, Carlijn Groenen, Tim Hoogervorst, Dennis Hulsman, Mees Keijzer en Ziggy Pengelly.

De werkgroep wilt graag de praktijk Den Oever en in het bijzonder Bart Brouwer bedanken voor de samenwerking. Hierbij wilt de werkgroep tevens een dankwoord uitten naar Walter Bout. Dit was onze coach gedurende het project. Zonder hem zou het product niet zijn geworden zoals het nu is.

Inleiding

Dit product is geschreven in opdracht van Groepspraktijk Den Oever. Groepspraktijk Den Oever heeft de werkgroep benaderd om twee nieuwe leden van het Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie (IOF), bij te scholen op het gebied van diagnostiek en interventie gericht op perifeer neurologische aandoeningen. De leden hebben sinds 2005 niet meer het beroep beoefent binnen Nederland en zijn hier onlangs weer komen wonen.

Om aan deze behoefte te voldoen heeft de werkgroep een trainingsdocument opgesteld. Allereerst zal iets worden verteld over de doelen van de training. Daarna kunt u lezen hoe de training is opgebouwd en welke onderdelen aan bod zullen komen gedurende de training. Naast een aantal ziektebeelden die behandelt zullen worden, zal ook aandacht besteed worden aan het voor de fysiotherapeuten nieuwe begrip, Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie (DTF) en de recentelijk ontwikkelingen op het gebied van Evidence Based Practice (EBP). Voordat de ziektebeelden behandelt zullen worden, zal eerst algemene informatie gegeven worden over perifeer neurologische aandoeningen. Vervolgens komen de meest voorkomende ziektebeelden op het gebied van perifeer neurologische aandoeningen aan bod, waarin de diagnostiek en interventie opgenomen is in het verslag en de gehele uitwerking aan de hand van een casus te vinden is in de bijlage.

Dit product is onderbouwd door wetenschappelijke literatuur die opgenomen zijn in de bronnenlijst die u aan het einde van het document kunt vinden.

3

Doelen

Het hoofddoel van dit trainingsdocument is:

“De twee nieuwe medewerkers van Fysiotherapie praktijk Den Oever binnen 8 weken kennis bij brengen om perifeer neurologische aandoeningen te kunnen behandelen door middel van een cursus en wordt de kennis gemeten door middel van toetsing.”

Hierbij wordt gebruik gemaakt van wetenschappelijk onderbouwde literatuur. Hiernaast wordt gebruik gemaakt van stof die verstrekt wordt tijdens lessen die de werkgroep van de HvA aangeboden heeft gekregen.Tijdens de training wordt gebruik gemaakt van verschillende lesmethodes. Er worden hoorcolleges gegeven over de te behandelende aandoeningen en werkcolleges om de handelingen hiervoor te leren. Deze vorm van colleges wordt afgeleid vanuit de studie fysiotherapie aan de HvA.

Om dit hoofddoel te kunnen bereiken, worden een aantal doelen opgesteld met daarbij subdoelen:

- Screening afnemen– De twee fysiotherapeuten kunnen per casus binnen een lesdag een adequate screening afnemen.De nieuwe medewerkers moeten leren hoe patiënten, die via DTF binnenkomen, gescreend worden. Hierbij moet de kennis worden bijgebracht om de verschillende (specifieke en algemene) rode vlaggen uit te vragen en te herkennen. Hiermee kan vervolgens een uitspraak worden gedaan over pluis/niet pluis. Ook zal de medewerkers worden aangeleerd hoe de hulpvraag wordt geïnventariseerd.

o Rode vlaggen herkennenHet gaat hierbij om het herkennen van de generieke rode vlaggen en aandoening specifieke rode vlaggen. De specifieke rode vlaggen zijn te vinden in het hoofdstuk DTF

o Invullen screeningformulier

- Cognitieve vaardigheden beheersen - De twee fysiotherapeuten hebben per casus binnen een dag kennis over een specifieke aandoening.De cognitieve vaardigheden moeten worden opgehaald of worden aangeleerd. Het is belangrijk dat de nieuwe medewerkers de juiste kennis krijgen over de verschillende aandoeningen die ze tegen zullen gaan komen. Dit is van belang om een goede diagnose te kunnen stellen en een passende behandeling te bedenken.

o Pathologie herkennenHierbij gaat het om de structuren die zijn aangedaan bij een bepaalde aandoening.

o Klinisch redeneren gericht op de aandoeningenHet gaat hier om het kunnen differentiëren binnen de aandoeningen.

o Ontstaanswijze herkennenDe kennis hebben over het ontstaan van de klachten en de daarbij horende symptomen.

o Predisponerende aandoeningenDe aandoening of aanleiding kunnen achterhalen die voorafging aan de te behandelende aandoening.

o EBP toepassenHierbij gaat het om de beste behandeling te hanteren door gebruik te maken van de beste technieken, de kennis van de professional en de voorkeuren van de patiënt.

4

- Fysiotherapeutische vaardigheden toepassen– De twee fysiotherapeuten hebben per casus binnen een dag kennis over de fysiotherapeutische vaardigheden die nodig zijn voor een betreffende aandoening.De fysiotherapeutische vaardigheden moeten worden opgehaald of aangeleerd. Het is van belang dat de juiste testen worden aangeleerd om een aandoening zo goed mogelijk in kaart te kunnen brengen. Tevens wordt er gekeken of de behandelmethodes die de nieuwe medewerkers hanteren adequaat zijn, de therapeuten de juiste huiswerkopdrachten kunnen bedenken en deze kunnen controleren op een juiste uitvoering.

o Symptomen herkennenDe symptomen kunnen herkennen die horen bij een bepaalde aandoening.

o Fysiotherapeutisch diagnosticerenEen fysiotherapeutische diagnose kunnen stellen door gebruik te maken van de aangeleerde testen.

o Behandeling toepassenEen juiste behandeling op kunnen stellen die hoort bij de betreffende aandoening.

- Communicatieve vaardigheden beheersen– De twee fysiotherapeuten zijn vaardig in het verbaal en nonverbaal communiceren met patiënten.De communicatieve vaardigheden zullen over de jaren zijn vervaagd. Het is van belang dat deze weer worden opgehaald om goed te kunnen communiceren met de patiënten.

- Coachende vaardigheden beheersen – De twee fysiotherapeuten hebben de vaardigheden om patiënten te kunnen stimuleren en motiveren.Als laatste moet er worden gekeken of de coachende vaardigheden die de nieuwe medewerkers nu bezitten adequaat zijn. Het is van belang dat de therapeut de patiënten goed weet te begeleiden gedurende het herstel- of revalidatieproces. Tevens moet de therapeut de patiënten goed kunnen motiveren om de gestelde doelen te behalen.

De opgestelde doelen hebben invloed op elkaar en overlappen hierdoor gedeeltelijk. De doelen worden gedurende de cursus getoetst door middel van een schriftelijke meerkeuzetoets.

5

Trainingsopbouw

De training zal bestaan uit acht bijeenkomsten gedurende acht weken en zal gegeven worden door een groep fysiotherapeuten in opleiding. Locatie: Tafelbergweg 51, HvA Domein Gezondheid. Gedurende deze acht weken zullen alle benodigde onderwerpen op het gebied van Perifeer Neurologische aandoeningen aan bod komen zodat de cursisten na deze training over voldoende kennis beschikken om hun beroep (weer) optimaal uit te kunnen voeren. Uiteraard zullen ook de onderwerpen DTF en EBP uitvoerig worden behandeld, omdat dit onvoldoende bekend is wegens verblijf in het buitenland of wellicht is deze kennis verouderd. In de bijlage van dit document zijn alle onderwerpen reeds theoretisch uitgewerkt. De werkgroep verwacht van de cursisten dat zij deze bijlagen, voorafgaand aan de les, reeds doorgenomen hebben zodat zij al enigszins voorbereid naar de trainingsdag komen. In de praktijklessen zullen de bijgevoegde casussen worden doorgenomen.

Het programma van de trainingsdagen is als volgt: - 09:00 uur: Ontvangst met koffie en thee- 09:30 uur: Start hoorcollege - 11:00 uur: Pauze met koffie en thee- 11:30 uur: Nabespreken college + extra toelichting - 12:30 uur: Lunch - 13:30 uur: Praktische demonstratie + oefenmoment - 16:00 uur: Toets- 17:00 uur: Einde trainingsdag

Hieronder treft u de data van de bijeenkomsten met daarachter de onderwerpen die op deze dag aan bod zullen komen: Bijeenkomst Onderwerp1: Dinsdag 5 april Algemene uitleg programma + Inleiding DTF2: Dinsdag 12 april Neuropathie algemeen + EBP3: Dinsdag 19 april Thoracic Outlet Syndroom (TOS) + DTF4: Dinsdag 26 april Polyneuropathie + Thoracicus longus

neuropathie5: Dinsdag 03 mei Neuropraxie (van de n. ulnaris)6: Dinsdag 10 mei Carpaal tunnel syndroom + mortonse neuralgie7: Dinsdag 17 mei Epicondylitis lateralis8: Dinsdag 24 mei Eindtoets

6

ToetsingElke trainingsbijeenkomst zal worden afgesloten met een korte “theorietoets” waarin de kennis getest zal worden van de stof die op die dag is behandeld. Deze toets zal bestaan uit 10 onjuist/juist vragen en 10 multiple choice vragen. Deze cijfers tellen niet mee voor het wel of niet behalen van de cursus, maar geeft de cursist inzicht in het niveau en de beheersing van het onderwerp. Bij onvoldoende beheersing zal van de cursist worden verwacht dat hij of zij zich in zijn of haar eigen tijd nog verder zal verdiepen in het onderwerp. Tijdens de laatste bijeenkomst wordt de eindtoets afgenomen (30 onjuist/juist vragen en 30 multiple choice vragen). Tevens zal daarbij een praktijkgerichte toets worden afgenomen. Onderstaand zullen de onderwerpen voor deze eindtoets nog specifiek worden benoemd.

Toetsstof Tijdens de theorietoets (dinsdag 24 mei) zullen de volgende onderwerpen, die reeds in de trainingen zijn besproken, aan bod komen:

- Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie - Evidence Based Practice - Neurologie algemeen - Thoracic Outlet Syndroom- Polyneuropathie- Thoracicus longus neuropathie- Neuropraxie (n. ulnaris) - Carpaal tunnel syndroom - Mortonse neuralgie - Epicondylitis lateralis

De eindtoets zal bestaan uit 30 onjuist/juist vragen en 30 multiple choice vragen met drie antwoordmogelijkheden. De praktijktoets (dinsdag 24 mei) zal bestaan uit een casus gericht op één van de aandoeningen die hierboven aangegeven zijn. De cursist krijgt vervolgens een half uur de tijd zich voor te bereiden op deze casus om vervolgens een screening en anamnese af te nemen en een onderzoek en behandeling uit te voeren.

Mocht de cursist onverhoopt niet in één keer slagen voor een onderdeel of beide onderdelen is er een week later een herkansingsmogelijkheid. Na het behalen van beide onderdelen mogen de cursisten een erkend certificaat in ontvangst nemen.

7

DTF

Sinds 1 januari 2006 is het mogelijk om zonder verwijzing naar de fysiotherapeut te gaan. Als fysiotherapeut is daarom het screeningsproces toegevoegd aan het fysiotherapeutisch methodisch handelen. De screening is de allereerste stap van het methodisch handelen (wanneer een patiënt zonder verwijzing van de huisarts komt) alvorens de anamnese. Het screeningsproces bestaat uit vier onderdelen:

1. Aanmelding2. Inventarisatie van de hulpvraag3. Screening op pluis/niet-pluis4. Informeren en adviseren over de bevindingen

Aangezien de patiënt zonder verwijzing komt, is het noodzakelijk om bij de screening te bepalen of hij/zij een indicatie heeft voor fysiotherapie. Dit wordt gedaan in circa 10 minuten door middel van gerichte vragen stellen, afnemen van een korte test of andere diagnostische verrichtingen. Er wordt uitgevraagd naar de reden van contact, belangrijkste gezondheidsproblemen en het beloop van die problemen. Tijdens de screening wordt een screeningsformulier gebruikt. Zie bijlage 9 voor een voorbeeld van het screeningsformulier.

Na het uitvragen van bovenstaande aspecten, wordt de screening afgenomen. Dit wordt gedaan aan de hand van de zogenoemde rode vlaggen. Rode vlaggen zijn signalen die kunnen wijzen op een (ernstige) onderliggende pathologie. Er bestaan twee soorten rode vlaggen, namelijk generieke rode vlaggen en specifieke rode vlaggen. De generieke rode vlaggen worden bij elke screening, ongeacht het ziektebeeld, uitgevraagd. Deze aspecten dienen uitgevraagd te worden voor de generieke rode vlaggen:

- Recent onverklaard gewichtsverlies (> 5kg/maand)- Al langer bestaande (onverklaarbare) koorts- Langdurig gebruik corticosteroïden- Maligne aandoeningen in de voorgeschiedenis- Algemeen onwelbevinden

De specifieke rode vlaggen worden toegespitst op de aandoening en zijn vaak te vinden in de richtlijnen van de KNGF. Indien alle rode vlaggen met ‘nee’ beantwoord wordt, is de conclusie van de screening ‘pluis’. Indien er een antwoord met ‘ja’ is beantwoord, wordt geadviseerd om de patiënt contact met de huisarts op te laten nemen. Kortom, er zijn drie uitkomsten mogelijk van het screeningsproces:

- ‘pluis’: er is geen verder fysiotherapeutisch of ander onderzoek en behandeling nodig- ‘pluis’: er is aansluitend nader fysiotherapeutisch onderzoek nodig- ‘niet pluis’: de cliënt/patiënt (al dan niet dringend) adviseren om met de huisarts contact op

te nemen

Naast de rode vlaggen bestaan er ook de gele vlaggen die staan voor psychosociale en gedragsmatige risicofactoren die ervoor zorgen dat de klacht wordt onderhouden en/of verergert. In tegenstelling tot de rode vlaggen, mag er in aanwezigheid van gele vlaggen wel behandeld worden. Er moet wel rekening mee worden gehouden. Als er een gele vlag aanwezig is, betekent niet dat het een niet-pluis situatie is. De gele vlaggen zijn in verschillende categorieën in te delen:

Ideeën omtrent de pijn- De patiënt denkt dat de pijn beschadigend werkt- De patiënt denkt dat de pijn oncontroleerbaar is

8

- De patiënt denkt dat rust het beste is en dat activiteiten de pijn verergeren

9

Gedrag- De patiënt gebruikt hulpmiddelen, medicatie en pijnstillers- De patiënt ligt veel op bed en vermijdt dagelijkse activiteiten- De patiënt slaapt slechter sinds het ontstaan van de pijn

Financiële consequenties- De patiënt heeft er geen financieel belang bij om het werk te hervatten- Er was sprake van uitkeringsproblematiek bij eerder verzuim van het werk gedurende een

langere periode (bijvoorbeeld 12 weken), die was gerelateerd aan pijn

Diagnostiek en behandeling- Er bestaat verwarring omtrent de diagnose- De patiënt is afhankelijk van eerdere behandelingen- Er is sprake van passieve behandelmodaliteiten- De patiënt onderging in het verleden een reeks ineffectieve behandelingen

Emoties- De patiënt is bang om het werk te hervatten- De patiënt is depressief en sneller geïrriteerd dan voorheen- De patiënt is angstig en heeft een toegenomen aandacht voor lichamelijke gewaarwordingen

(inclusief verhoogde arousal)

Gezin- De patiënt heeft een overbeschermende partner die het gevaar op beschadiging en letsel

benadrukt- De patiënt krijgt onvoldoende steun bij de hervatting van de activiteiten

Bepaalde beroepen- De patiënt is ervan overtuigd dat werk schadelijk is- De patiënt heeft problemen in de huidige werksetting- De patiënt heeft negatieve eerdere ervaringen bij werkhervatting na een episode van pijn

Deze gele vlaggen kunnen worden ontdekt tijdens de screening en aanvullende anamnese. Om deze vlaggen goed in kaart te brengen, kan er een vragenlijst worden afgenomen.

Verder zijn er nog blauwe vlaggen die wijzen op sociale en economische risicofactoren en zwarte vlaggen zijn aanwijzingen voor beroepsmatige risicofactoren. Bij sociale en economische risicofactoren is er bijvoorbeeld sprake van een financiële instabiele situatie. Hierdoor is werkhervatting erg belangrijk, maar niet mogelijk door het herstelproces. Bij beroepsmatige risicofactoren kan je denken aan een zwaar beroep. Deze vlaggen spelen maar een kleine rol tijdens de screening. Ze zijn wel belangrijk als het gaat om de herstelperiode.

Na de screening is het noodzakelijk om de huisarts in te lichten over de gezondheidstoestand van de desbetreffende patiënt. Uiteraard wordt dit gedaan na goedkeuring van de patiënt.

Indien de conclusie ‘pluis’ is, wordt de aanvullende anamnese is gang gezet.

10

EBP

Evidence basid practice is het uitvoeren van een handeling door een beroepsbeoefenaar op zo'n wijze dat de uitvoering is gebaseerd op de best beschikbare informatie over doelmatigheid en doeltreffendheid. In dit hoofdstuk wordt uitgelegd hoe EBP tot stand komt.

Er wordt gebruik gemaakt van een vijfstapsmethode. Ten eerste moet de fysiotherapeut het klinische probleem vertalen in een beantwoordbare vraag, daarbij helpt het zogenaamde PICO systeem. Dit staat voor 'Patiënt Intervention Controle Outcome'. Door het PICO systeem is het eenvoudiger om de patiënt, de behandeling en de aandoening in kaart te brengen. De tweede stap is het efficiënt zoeken naar bewijsmateriaal. Het is belangrijk om het best beschikbare bewijsmateriaal te gebruiken. Omdat iedereen literatuur kan plaatsen is het van belang de juiste databanken met onderbouwde literatuur te gebruiken. Er zijn een paar databanken die zeer vertrouwelijk zijn voor de fysiotherapeut, zoals: PubMed, PEDro, Google Scholar en The Cochrane Libary. Een voorbeeld van een manier om literatuur op te zoeken in PubMed:

1. Beschrijf een goede PICO zoekvraag2. Haal de belangrijkste trefwoorden uit de PICO zoekvraag3. Klik op ‘Clinical Queries’ vanaf de PubMed homepage of ‘Advanced Search’4. Selecteer: ‘Find Systematic Review’ of ‘Medical Genetics Searches’5. Voeg de Zoektermen toe in de zoekbalk6. Voor Medical Genetics Searches moet men eerst de zoekcategorieën veranderen, indien van

toepassing7. Klik op ‘Go’8. Kies uit de lijst van artikelen 9. Artikel niet gevonden? Herhaal de stappen met een nieuwe PICO vraag

Informatie op internet is ongestructureerd, en bovendien in grote hoeveelheden aanwezig. Dan kan je gebruik maken van Booleaanse operatoren. Booleaanse operatoren zijn gereedschappen om woorden te filteren en daardoor is het mogelijk effectief te zoeken. Er zijn drie Boleaanse operatoren (AND, OR en NOT) om specifieker te kunnen zoeken. Hieronder staan ze uitgelegd met een voorbeeld:

- vitamine C AND verkoudheid, hierbij wordt er gezocht naar een combinatie van beide termen. Het effect is het verkleinen van de zoekopdracht. - vitamine C OR vitamine D, hierbij wordt er gezocht naar vitamine C of vitamine D. Het effect is het verbreden van de zoekopdracht. - vitamine C NOT vitamine D, hierbij wordt er gezocht naar vitamin C en niet naar vitamine D. Het effect is het uitsluiten van onderwerpen binnen de zoekopdracht.

Wat als er te veel artikelen worden gevonden?- Andere zoekfunctie gebruiken- Filter specifieker maken- Meer zoektermen toevoegen + verbinden met AND

Wat als er te weinig artikelen worden gevonden?- Andere zoekfunctie gebruiken- Filter aanpassen- Meer synoniemen toevoegen + verbinden met OR

11

Ten derde is het belangrijk voor de fysiotherapeut om het bewijsmateriaal te wegen op kwaliteit en toepasbaarheid, dit kan variëren van zeer sterk naar minder sterk bewijsmateriaal. Het beste bewijsmateriaal zijn de systematic reviews, op een systematische wijze wordt gezocht naar originele studies die antwoord geven op een onderzoeksvraag en hierbij worden de geraadpleegde databanken vermeld, met grote Randomized Controlled Trials (RCT's). Een RCT is een klinisch onderzoek waarbij de patiënten of proefpersonen willekeurig (random) over twee of meer groepen verdeeld worden, waarna de groepen worden blootgesteld aan verschillende proefomstandigheden of behandelingen. Daarna komen de kleinere RCT’s gevolgd door andere wetenschappelijke artikelen en als laatste de mening van de experts.

Als vierde stap dient er rekening gehouden te worden met voorkeuren, wensen en verwachtingen van een patiënt bij het opstellen van een behandelplan. De patiënt dient akkoord te gaan met de behandeling, anders kan men niet spreken van EB handelen.

Als laatst moet er voldoende geëvalueerd worden over de kwaliteit van het proces, of de behandeling wel nut heeft voor de patiënt. Als de behandeling geen nut heeft dan moet er opnieuw worden gezocht naar ander bewijsmateriaal. Verder wordt er gevraagd om kennis en ervaring van de fysiotherapeut die de behandeling verstrekt. De fysiotherapeut moet kennis hebben over de aandoening die hij gaat behandelen. Als dit niet het geval is, moet de therapeut bijgeschoold worden zodat hij deze kennis wel krijgt. Ervaring speelt hierbij een belangrijke rol. Heeft de therapeut geen of te weinig ervaring moet er een therapeut, die deze ervaring wel heeft, toezicht houden. Pas als de fysiotherapeut voldoende ervaring heeft in de praktijk kan er EB gehandeld worden.

Mocht er één van deze aspecten in het proces missen, dan wordt er niet EBP gehandeld. Gevolg hiervan is dat er dan gewerkt moeten worden aan het aspect waaraan nog niet is voldaan. Pas als er aan alle aspecten wordt voldaan spreekt men van EBP handelen.

12

Neurologie algemeen

AlgemeenHet zenuwstelsel bestaat uit drie delen: het centrale zenuwstelsel (CZS)(grote en kleine hersenen en ruggenmerg), perifere zenuwstelsel (PZS) (gevoel en beweging) en autonome zenuwstelsel (automatische functies in het lichaam). Het perifere zenuwstelsel begint in de cellichamen van de motorische zenuwen die van het ruggenmerg en hersenstam af gaan en eindigen bij de sensorische zenuwen die aan het ruggenmerg en de hersenstam grenzen. Daartussen overkoepelt het perifere zenuwstelsel alle tussenliggende zenuwen. Er zijn verschillende soorten zenuwen: sensorische (naar ruggenmerg toe), motorische (van ruggenmerg af) en gemengde zenuwen. Neurologische klachten worden gekenmerkt door tintelingen, krachtsverlies, onwillekeurige spierbewegingen en uitblijven van reflexen. Bij neurologische klachten kan er sprake zijn van een beklemming of afsnijding van een zenuw of zenuwwortel. Neurologische klachten kunnen in twee groepen verdeeld worden: namelijk een perifeer syndroom of een radiculair syndroom. Bij een perifeer syndroom zit het probleem in de zenuw, dit kan op verschillende plekken optreden, bijvoorbeeld bij de n. ulnaris kan het probleem zich zowel boven als onder de elleboog bevinden. Doordat spieren over het algemeen maar door één zenuw geïnnerveerd worden, resulteert een perifeer syndroom vaak in meer afname van de spierfunctie dan bij een radiculair syndroom. Bij een radiculair syndroom komt het probleem voort uit de zenuwwortel. De zenuwwortel innerveert meerdere spieren en een huidgebied, dit wordt een dermatoom genoemd. Verderop in dit document worden dermatomen uitgebreider uitgelegd. Echter wordt bij de dermatomen 50% van de functie overgenomen wanneer deze niet meer door de zenuwwortel geleverd kan worden.

OnderzoekEr bestaan meerdere onderzoeken om neurologische klachten te diagnosticeren. Hierbij wordt onder andere gekeken naar de sensibiliteit. Die kan weer opgedeeld worden in 2 delen: de gnostische sensibiliteit en de vitale sensibiliteit. Bij de vitale sensibiliteit wordt er onderzoek gedaan naar de pijnzin (met neurologische speld) en de temperatuurzin (flesje warm/koud water). Bij de gnostische sensibiliteit wordt er onderzoek gedaan naar:

- Aanrakingszin (watje) - Bewegingszin- Houdingszin- Tweepunts discriminatie- Stereognosis

Bij een combinatie onderzoek naar deze twee wordt de kop/puntdiscriminatie ingezet. Alle bovenstaande technieken worden uitgelegd en besproken tijdens de training. Daarbij kan er gekeken worden naar de reflexen van de patiënt. Wanneer deze uitblijft (areflexie), anders is dan de andere zijde of wanner er sprake is van een hyperreflex is de test positief. Een reflex is een snelle stereotype reactie op een prikkel die weliswaar via het CZS wordt gemoduleerd maar die buiten de wil van de betrokkene om tot stand komt (bijv. kniepeesreflex).

Afbeelding 1: Het zenuwstelsel

13

Afbeelding 2: Dermatomen

De reflex wordt op een schaal van 0-4 beoordeeld:- 0: afwezig- 1: laag - 2: normaal - 3: levendig- 4: clonus

Gedurende de praktijklessen zal er aan de slag gegaan worden met hoe de reflex opgewekt kan worden. Tot slot kunnen er ook rektesten (ULTT) en provocatietesten (bijvoorbeeld TOC testen) worden uitgevoerd. Deze zullen later aan bod komen in dit document ter ondersteuning van specifieke casussen.

Radiculair syndroomMeestal wordt een radiculair syndroom veroorzaakt door compressie van de zenuwwortel door een discushernia. Een discushernia is een uitpuiling van de tussenwervelschijf. (NHG) Wanneer dit gebeurd valt het dermatoom uit dat bij de betreffende tussenwervelschijf hoort. Een dermatoom bestaat uit een myotoom en een huidgebied. In het plaatje hieronder staat het lichaam opgedeeld in de dermatomen. Zoals te zien is komen de dermatomen voort vanuit de wervelkolom en zijn ze de aansturing van een huidgebied. Daarbij sturen ze ook nog een spiergebied aan. Een radiculair syndroom is te herkennen aan neurologische tekenen in een bepaald huidgebied, de desbetreffende spieren en tekenen die kenmerkend zijn voor dit segment. De spieren worden ook wel de Kennspieren genoemd. Deze staan op de volgende pagina vermeld. Doordat zenuwwortels vermengen in plexi (plexus brachialis, plexus cervicalis etc.) komen zenuwen uit meer dan één zenuwwortel voort. Het gevolg hiervan is dat op het moment dat de zenuwwortel beklemd raakt niet de volledige zenuw beklemd raakt, wat ervoor zorgt dat ongeveer 50% van de spierfunctie wordt overgenomen vanuit andere kanalen. Hierdoor bestaat er wel een verminderde spierfunctie, maar blijft er over het algemeen meer spierfunctie over dan wanneer er sprake is van een perifeer neurologische aandoening.

Perifeer neuroloigsche aandoeningenPerifeer neurologische aandoeningen vinden plaats in de perifere zenuwen. De motorische zenuwen geleiden de impuls van het ruggenmerg naar de spieren, hierdoor trekt de spier samen. De sensibele zenuwen zorgen voor het waarnemen van temperatuur, pijn en aanraking. Dit wordt waargenomen in de huid, spieren en gewrichten en de stand van een gewricht naar de zenuwknoop in de achterwortel van het ruggenmerg. Delen van de huid die geïnnerveerd wordt door de sensorische zenuwen wordt area nervosa genoemd. Een spier wordt meestal aangestuurd door één zenuw. Dit heet een myotoom. Deze myotomen worden vaak ingedeeld op de spierbeweging waar die aangestuurde spier voor zorgt. Een perifere zenuw kan motorisch, sensibel of gemengd zijn. De meeste zenuwen zijn gemengd.

14

In de perifere zenuwen kunnen een aantal aandoeningen voorkomen. Een deel van deze aandoeningen is te behandelen door middel van een operatie. Een ontsteking wordt behandeld door de neuroloog en kan niet operatief behandeld worden. Aandoeningen die voor kunnen komen, welke operatief te behandelen zijn:

- Tumoren- Letsel als gevolg van een ongeval of

snijdverwondingo Drukletselo Gedeeltelijke doorsnijdingo Gehele doorsnijding

Als een zenuw niet meer functioneert zullen de daaraan verbonden lichaamsdelen tegen de volgende gevolgen aanlopen:

- Letsel van een motorische zenuw. Dit leidt tot verlamming van de spier die de zenuw aanstuurt. Er vindt geen prikkeloverdracht meer plaats, de spier gaat atrofiëren en uiteindelijk kan de spier verbindweefselen. De beschadigde zenuw moet tijdig worden hersteld zodat de axonen hopelijk hun eindplaatjes kunnen bereiken voordat ze zijn verdwenen. Leeftijd speelt een duidelijke rol, herstel gaat beter en sneller bij jongeren.

- Letsel van een sensibele zenuw. Hierdoor zal een huidgebied gevoelloos worden. De patiënt mist een beschermend gevoel, voelt geen hete objecten en merkt het niet als hij/zij een verwonding oploopt. Doordat er met de meeste perifere zenuwen ook autonome vezels meelopen, ontstaan ook stoornissen in de zweetsecretie en de doorbloeding van de huid.

In de plexus brachialis komen letsels voor. De plexus brachialis is een vlechtwerk van zenuwen en bevindt zich boven de clavicula. Er kunnen meerdere soorten letsel voorkomen, waaronder een combinatie van meerdere soorten letsels.

- Rekletsel. Doordat er te veel rek op de zenuw staat ontstaat er een letsel waardoor er uitval voorkomt, maar hier is geen behandeling voor nodig en herstelt meestal uit zichzelf.

- Afscheuren van zenuwen of zenuwbundels. Probleem is hetzelfde als hierboven genoemd met uitval van zenuwfunctie.

- Afscheuren van zenuwwortels uit het ruggenmerg. Dit kan worden aangetoond met een CT-scan. Terugplaatsing is nog niet mogelijk van afgescheurde zenuwwortels in het ruggenmerg.

- Drukletsel. Er kan dus drukletsel van perifere zenuwen ontstaan, maar ook drukletsel in de plexus. De beknelling kan plaatsvinden door een halsrib (dit is een “extra rib”) of tussen spieren die van de halswervels naar de eerste rib en de clavicula lopen. Door plexusletsel vindt er uitval plaats in de arm. De behandeling van een plexusletsel is erg gecompliceerd. Deze bestaat uit het losmaken van zenuwen, het aan elkaar hechten of het gebruik maken van transplantaten. De revalidatie ligt in de handen van de revalidatiearts, fysiotherapeut, ergotherapeut, etc.

Afbeelding 3: Overzicht perifere zenuwen

15

Casussen Thoracic outlet syndroomOnderzoekEr zijn specifieke testen om TOS te diagnosticeren. Er zijn vier verschillende testen waarvan Roos de algemene test is. De test van Eden is voor de costo-claviculaire ruimte, Adson voor de achterste scalenuspoort en Wright voor de coraco-thoraco-pectorale poort. Het is noodzakelijk om alle testen uit te voeren, aangezien ze anders niet betrouwbaar zijn.

BehandelingBehandeling is erop gericht om de inklemming van de vaatzenuwstreng te verminderen. Veelal zal de patiënt geïnformeerd worden om dagelijkse oefeningen uit te voeren om mobiliteitsvermindering te voorkomen en de lichamelijke conditie op peil te houden. Ook kunnen houdingsinstructies en tapetechnieken toegepast worden. In uitzonderlijke gevallen kan overwogen worden de inklemming operatief te verhelpen, dit is echter een laatste oplossing.

De uitgebreide beschrijving van deze casus is te vinden in bijlage 2.

PolyneuropathieOnderzoek De diagnose polyneuropathie wordt gesteld op basis van verschillende onderzoeken. Vaak krijgt men in ieder geval een lichamelijk onderzoek en een zogenaamd klinisch neurofysiologisch onderzoek. Tijdens dit klinische neurofysiologische onderzoek worden de zenuwen in armen en benen doorgemeten. Met elektroden worden de zenuwen geactiveerd. Vervolgens wordt gekeken hoe de zenuwbaan hierop reageert. Aan de hand van de reactie van de zenuwbaan kan bepaald worden of de zenuwen gezond of aangetast zijn. Omdat de symptomen van polyneuropathie heel verschillend zijn en ook kunnen voorkomen bij andere ziekten en problemen is het erg lastig om de diagnose te stellen. Om die reden is er voor artsen een zogenaamde richtlijn voor polyneuropathie gemaakt. De arts zal aan de hand van een schema met verschillende onderzoeken proberen om een juiste diagnose te stellen afhankelijk van je symptomen. Hierbij kan gedacht worden aan onder andere bloedonderzoek.

BehandelingDe behandeling van het onderliggend lijden kunnen klachten verminderen of enige verbetering geven, zoals de glucose-waarden bij diabetes mellitus. Naast de behandeling voor het onderliggend lijden kunnen de positieve symptomen (met name tintelingen en pijn) symptomatische worden behandeld, hoewel het succes van de behandeling vaak beperkt is. Gerandomiseerd onderzoek naar behandelingseffect is vrijwel alleen bij patiënten met diabetes beschikbaar. Bij diabetische en overige polyneuropathie kan ook medicatie ingezet worden.


16

N. thoracicus longus neuropathie OnderzoekAllereerst wordt een inspectie uitgevoerd, om te kijken of er sprake is van een scapula alata. Dit kan ook gedaan worden door de patiënt met zijn/haar handen tegen een muur te laten duwen. Verder kunnen er ook krachttesten uitgevoerd worden van de spieren rondom de schoudergordel en de spieren rondom de scapula. Naast krachttesten is er ook een nieuwe manier om spieren te testen namelijk Elektromyografie (EMG). EMG is een techniek die de elektrische activiteit in een spier meet. Daarnaast kan door middel van EMG ook de activiteit van de zenuw die de spier aanstuurt worden gemeten.

BehandelingDe behandeling van de n. thoracicus longus is grotendeels rust houden. De patiënt informeren over de belasting en belastbaarheid. Hierbij zou er geadviseerd kunnen worden om de schouder in mindere mate te belasten. Verder is er vaak sprake van een lange herstelperiode voordat het weefsel hersteld is. Bij de meeste patiënten geneest het niet honderd procent, zij zullen altijd nog klachten ervaren. Indien er geen neurologisch herstel mogelijk is kan een orthopedische ingreep uitkomst bieden, denk hierbij bijvoorbeeld aan het aanhechten van deel van de m. pectoralis major aan de scapula.


Neuropraxie (van de n. ulnaris)onderzoekDe diagnose kan worden gesteld door de typische afwijking te constateren die door een neuropraxie van de n. ulnaris teweeg gebracht wordt, namelijk een klauwstand van de hand. Wanneer het vermoeden bestaat dat de patiënt last heeft van neurologische klachten (tintelingen, krachtsverlies, uitblijven van reflex), kan er onderzocht worden of de patiënt in het aangestuurde huidgebied nog sensibiliteit heeft. Dit kan door middel van watjes en prikkertjes. Wanneer het erop lijkt dat de n. ulnaris aangedaan is (verminderde sensibiliteit in de 4e en 5e straal van de hand), worden de individuele spieren die de n. ulnaris innerveert getest. De n. ulnaris innerveert spieren in zowel de onderarm als de hand. Wanneer bepaalde, door de n. ulnaris, geïnnerveerde spieren zijn verzwakt kan er worden gekeken wat de plek van de beklemming is. Dit kan tevens worden gedaan door de Upper Limb Tension testen (ULTT) uit te voeren. Om uit te sluiten dat het een mogelijk radiculair probleem betreft kunnen de Kennspieren worden getest. Bij het stellen van de diagnose, dient door middel van de differentiaaldiagnose uitgesloten, dan wel aangetoond te worden, dat het om een ander ziektebeeld gaat. Denk hierbij aan een mogelijk radiculair syndroom, epicondylitis, een fractuur of een aneurysma.

BehandelingDe behandeling van neuropraxie bestaat voornamelijk uit het informeren en adviseren van de patiënt. Hierbij wordt onderzocht bij welke houdingen de parasthesie wordt uitgelokt zodat deze vermeden kunnen worden. Er wordt verwacht dat er binnen 12 weken verbetering optreedt. Het kan zeer lang duren voordat een volledig herstel plaatsvindt met de mogelijkheid dat het niet volledig hersteld. Het doel van de behandeling is dat de spierkracht en mobiliteit van de aangedane spieren wordt vergroot.Er is sprake van een operatie-indicatie wanneer binnen 12 weken geen verbetering optreed, de parese of paralyse progessief is of een progressie van de klauwstand of spieratrofie.


17

Carpaal tunnel syndroomOnderzoekDe waarde van lichamelijk onderzoek bij een patiënt met klachten van Carpaal Tunnel Syndroom (CTS) is beperkt. Provocatietesten worden niet aanbevolen, omdat een positieve uitslag van een provocatietest niet differentieert tussen CTS en andere oorzaken voor paresthesieën in de hand. Een negatieve uitslag draagt niet bij aan het verwerpen van een diagnose CTS. Krachtsverlies van de m. abductor pollicis brevis en de m. opponens pollicis en atrofie van de duimmuis zijn klinisch relevante aanwijzingen voor het bestaan van een CTS. Deze bevindingen zijn weinig specifiek voor CTS, maar hebben een prognostische waarde omdat ze in een laat stadium optreden. Beoordeel bij bijkomende klachten in de nek, schouder, elleboog, of onderarm:

- Het gebied van de uitstraling correspondeert met dermatoom C6 of C7, het gebied van de n. ulnaris of de n. radialis.

- De klachten in de hand of pols kunnen geprovoceerd worden door bewegingen van de nek, schouder of elleboog (radiculair syndroom, neurogeen thoracic outlet syndroom).

- De klachten in de hand of pols kunnen geprovoceerd worden door palpatie van structuren in de nek, schouder of elleboog (ulnaropathie).

Behandeling Het dragen van een polsbrace (spalk) gedurende de nacht heeft vaak een gunstig effect op de symptomen. Een injectie met corticosteroïden kan een vroege CTS genezen. Als de klachten niet reageren op bovenstaande behandelingen of langer dan drie maanden bestaan, moet er een operatie plaatsvinden. Als dit niet gebeurt, kan de zenuw blijvende schade oplopen. Studie heeft aangetoond dat operatieve behandeling van CTS in meer dan 90% van de gevallen succesvol is. De operatie wordt behandeld onder plaatselijke verdoving. Via een snee in de huid wordt de dwarse polsband blootgelegd en vervolgens in de lengterichting doorgesneden. De tunnel wordt wijder en de zenuw zal meer ruimte krijgen. Tegenwoordig is een operatie steeds minder nodig, door een nieuwe techniek, namelijk de Phystrac. De Phystrac trekt aan de onderarm, door een band die om de pols is gebonden. Hierdoor ontspannen de structuren in de onderarm. Het carpaal ligament geeft minder druk op de structuren in de carpale tunnel en vermindert hiermee ook de inklemming van de n. medialis.


Mortonse neuralgieOnderzoek Mortonse neuralgie kan worden gediagnosticeerd door een palpatie aan de plantaire zijde van de voet. Hierbij wordt de spatia interossei gepalpeerd met de voet in een neutrale stand en passief geëxtendeerde tenen. Bij een neuroom veroorzaakt deze stand hevige pijn in het verloop van de zenuw. Soms kan een neuroom worden gevoeld als een zwelling die een palpabele schok teweeg brengt wanneer deze over de rand van het lig. Metatarsale transversum heen slipt. Tevens kan de sensibiliteit van de topjes van de tenen verstoord zijn.Het kan zijn dat er aandoeningen vooraf gaan aan mortonse neuralgie. Het is van belang dat deze aandoeningen worden achterhaald. De mogelijkheid is, dat als de voorafgaande aandoening wordt behandeld, de mortonse neuralgie op ten duur ook verminderd of verdwijnt. De volgende aandoeningen kunnen voorafgaan aan mortonse neuralgie:

- Reumatoide artritis- Hallux valgus- Partiele samengroei (syndactylisme) van de 2e en 3e straal- Een spreidvoet met hyperextensie van de tenen en metatarsophalangeale gewrichten- Condities die leiden tot een structurele of functionele verkorting van het been

18

BehandelingDe behandeling is in eerste instantie conservatief. De patiënt wordt geïnformeerd over zijn aandoening en er worden adviezen gegeven met betrekking tot de ADL. Er worden oefeningen gedaan waarbij de plantairflexie van de metatarsophalangeale (MTP) gewrichten wordt vergroot. Ook wordt aanbevolen om steunzolen te gebruiken die het dwars- en lengtegewelf van de voet ondersteunen. Het dragen van knellende schoenen of hoge hakken wordt afgeraden. De rol van de fysiotherapeut is bij deze aandoening niet groot. Er kunnen oefeningen gedaan worden om de bewegelijkheid van de MTP gewrichten te vergroten en er kan advies worden gegeven. Het verbreden van het voetgewelf kan alleen worden gedaan door het dragen van goed ondersteunend schoeisel of door middel van inlegzolen. Door deze verbreding is er meer ruimte tussen de metatarsa waardoor de zenuw minder snel bekneld raakt.Wanneer conservatieve behandeling niet werkt, wordt gekozen om de voet te opereren. Hierbij wordt de interdigitale zenuw verwijderd. Dit heeft een slagingspercentage van 80-90%. Wanneer dit niet helpt kan een 2e operatie worden overwogen. Deze is vervolgens 75% van de keren succesvol.


Epicondylitus LateralisOnderzoekOm een diagnose te stellen, moet een onderzoek worden uitgevoerd. De aandoening kan worden vastgesteld als in het onderzoek tijdens inspectie een zwelling aanwezig is op de laterale epicondyl, drukpijn is op de laterale epicondyl tijdens de palpatie en pijn die optreedt of verergert tijdens het dorsaal en palmair flecteren van de pols tijdens het passief bewegingsonderzoek. Wanneer in het onderzoek geen drukpijn op de epicondyl wordt bevonden, kan epicondylitis worden uitgesloten. Verder kan onderzoek worden gedaan naar verdere bewegingen in de pols. Wanneer er tintelingen en/of een doof gevoel in de arm aanwezig is, kan er een sensibiliteit test worden uitgevoerd. Dit wordt gedaan door middel van een watje op verschillende plaatsen over de huid te strijken terwijl de patiënt dit niet kan waarnemen en door middel van zacht met een cocktailprikker op de huid te drukken. Verder moet de ULTT testen worden uitgevoerd voor de n. ulnaris, n. medianis en n. radialis. Dit valt onder specifieke testen.

BehandelingVolgens de studie van Bill Vincenzo is Mobilization with Movement (MWM) een effectieve behandeling voor laterale epicondylitis, ook wel epicondalgia genoemd in dit artikel. Hierbij maakt de patint een knijp beweging door middel van een dynamometer in de hand te plaatsen, wat waarschijnlijk als pijnlijk wordt ervaren. Terwijl de patiënt in de dynamometer knijpt, geeft de fysiotherapeut druk aan de laterale zijde van de bovenarm, proximaal van het olecranon. Deze handeling wordt 6 tot 10 keer herhaald per bezoek. De MWM moet ook thuis worden uitgevoerd tussen de afspraken met de fysiotherapeut door. Verder kan de behandeling bestaan uit informeren en adviseren over de aandoeningen en over het gebruik van corticosteroïden injecties en shockwave therapie. Beide behandelingen worden afgeraden om gebruik van te maken.


19

Bronnen

Back, W. Validiteit onderzoek bij Thoracic Outlet Syndrome diagnostiek. . afstudeerscriptie, Amsterdam: Hogeschool van Amsterdam, sd.

Beumer, A, RA de Bie, N Doornbos, LAM Elder, MDF Eijsden-Besseling, en A Feleus. „Multidisciplinaire richtlijn aspecifieke klachten arm, nek en/of schouder .” richtlijn, 2012.

Delwel, E. J. Hoe ontstaat een Mortons neuroom en wat zijn de behandelingsmethoden? Bohn stafleu van longum, 2006.

Dermatoom.nl. Dermatoom – alles over dermatomen. 2015. http://www.dermatoom.nl/myotoom/ (geopend maart 20, 2016).

Dlwo hva. „Module EBP hoorcollege 2.” DLWO hva. 2016. start.mijnhva.nl (geopend februari 22, 2016).

Doorn, van, P.A. „Richtlijn Polyneuropathie.” CBO, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, 2005.

Erasmus MC. Zenuwletsels. Rotterdam: Erasmus MC, sd.

Faber, C.G., M.M. Klaver, en J.H.J. Wokke. Een afstaand schouderblad. 2002. (geopend maart 11, 2016).

gezondheidsplein.nl. „www.gezondheidsplein.nl.” carpaal tunnel syndroom . 2011. https://www.gezondheidsplein.nl/aandoeningen/carpaal-tunnel-syndroom/item40497 (geopend maart 15, 2016).

Ghazi, M, en MD Rayan. Thoracic outlet syndrome. artikel, Oklahoma City: US, 1998.

Hogeschool van Amsterdam . „Skills studiehandleiding, propedeuse FLP3.” dlwo.hva.nl. 9 december 2016. https://dlwo.ashp.hva.nl/studiedelen/12003SKI15/1516/Documents/FLP-3%20SH%20Skills%2015-16.pdf (geopend maart 14, 2016).

Hogeschool van Amsterdam. „handleiding Integratie Fysiotherapie FLP3.” FLP3. 2015.

Hogeschool van Amsterdam. Richtlijn Methodisch werken FLP3. handleiding, Amsterdam: Hogeschool van Amsterdam, 2016.

Jansen, M.J., F. Brooijmans, en J.J.X.R. Gerae. „Subacromiale klachten.” KNGF Statement Subacromiale klachten. KNGF, 2011.

Jenkins, P.J. „Socioeconomic deprivation and the epidemiology of carpal tunnel syndrome.” The journal of hand surgery. 2012. (geopend maart 15, 2016).

Kendall, F, en E Kendall. Spieren; tests en functies. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008.

Kennisbank hva. „Snel en slim EBP.” kennisbank.hva.nl. Juni 2010. (geopend maart 18, 2016).

Zoekprof "boleaans" zoekprof.nl. (geopend maart 30, 2016).Kent, K. Morton's interdigital neuroma: A clinical review of its etiology, treatment, and results. 2009.

Kleinman, W.B. „Cubital tunnel syndrome: anterior transposition as a logical approach to complete nerve decompression.” J Hand Surg, September 1999: 886-97.

20

KNGF. „Richtlijn KANS.” KNGF richtlijn KANS. 2010.

Kuks, J.B.M., en J.W. Snoeks. Klinische neurologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2012.

Learning support BV. „Learning support BV.” oktober 2013. https://www.gezondheidsplein.nl/aandoeningen/polyneuropathie/item40623 (geopend februari 15, 2016).

Lohman, A.H.M. Vorm en Beweging. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004.

Mackinnon, MD, E Susan, B Christine, en PT Novak. Thoracic outlet syndrome. . artikel, St Louis: PT, 2002.

Morton, T. A Peculiar and Painful Affection of the Fourth Metatarso-Phalangeal Articulation. 1876.

NCBI - Perth. „Joint Manipulation in the Management of Lateral Epicondylalgia: A Clinical Commentary.” www.ncbi.gov. 2007. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2565595/ (geopend maart 15, 2016).

NHG. „NHG-Standaard epicondylitis.” 2009. https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-epicondylitis (geopend maart 10, 2016).

—. NHG-Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom. 2015. https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/lumbosacraal-radiculair-syndroom (geopend februari 24, 2016).

NVVN. Perifere zenuwen en plexus. april 2015. http://www.nvvn.org/patienteninfo/zen-perifeer-plexus.php (geopend maart 20, 2016).

Ombregt. „De Schouder.” Ombregt, 1998.

Posner, M.A. „ Compressive ulnar neuropathies at the elbow: I. Etiology and diagnosis.” J Am Acad Orthop Surg;, September 1998: 282.

Richard, J, MD Sanders, L Sharon, MD Hammond, M Neal, en BA Rao. Diagnosis of thoracic outlet syndrome. artikel, Denver: US, 2007.

Vincent, J.L., en J.B. Hall. „Neuropraxia.” In Encyclopedia of Intensive Care Medicine, door J.L. Vincent en J.B. Hall, 1529-1530. Berlin: Springer Berlin Heidelberg, 2012.

21

Bijlage 1

Neurologie algemeenAlgemeenHet zenuwstelsel bestaat uit drie delen: het centrale zenuwstelsel (grote en kleine hersenen en ruggenmerg), perifere zenuwstelsel (gevoel en beweging) en autonome zenuwstelsel (automatische functies in het lichaam).Het perifere zenuwstelsel begint in de cellichamen van de motorische zenuwen die van het ruggenmerg en hersenstam af gaan en eindigen bij de sensorische zenuwen die aan het ruggenmerg en hersenstam grenzen. Daartussen overkoepelt het perifere zenuwstelsel alle tussenliggende zenuwen. Er zijn verschillende soorten zenuwen: sensorische (naar ruggenmerg toe), motorische (van ruggenmerg af) en gemengde zenuwen. Neurologische klachten worden gekenmerkt door tintelingen, krachtsverlies, onwillekeurige spierbewegingen en uitblijven van reflexen. Bij neurologische klachten kan er sprake zijn van een beklemming of afsnijding van een zenuw of zenuwwortel. Neurologische klachten kunnen in twee groepen verdeeld worden namelijk een perifeer syndroom of een radiculair syndroom. Bij een perifeer syndroom zit het probleem in de zenuw, dit kan op verschillende plekken optreden, bijvoorbeeld bij de n. ulnaris kan het probleem zich zowel boven als onder de elleboog bevinden. Doordat spieren over het algemeen maar door één zenuw geïnnerveerd worden, resulteert een perifeer syndroom vaak in meer afname van de spierfunctie dan bij een radiculair syndroom. Bij een radiculair syndroom komt het probleem voort uit de zenuwwortel. De zenuwwortel innerveert meerdere spieren en een huidgebied, dit wordt een dermatoom genoemd. Verderop in dit document worden dermatomen uitgebreider uitgelegd. Echter wordt bij de dermatomen 50% van de functie overgenomen wanneer deze niet meer door de zenuwwortel geleverd kan worden.

OnderzoekEr bestaan meerdere onderzoeken om neurologische klachten te diagnosticeren. Hierbij wordt onder andere gekeken naar de sensibiliteit. Die kan weer opgedeeld worden in 2 delen: de gnostische sensibiliteit en de vitale sensibiliteit. Bij de vitale sensibiliteit wordt er onderzoek gedaan naar de pijnzin (met neurologische speld) en de temperatuurzin (flesje warm/koud water). Bij de gnostische sensibiliteit wordt er onderzoek gedaan naar:

- Aanrakingszin (watje) - Bewegingszin- Houdingszin- Tweepunts discriminatie- Stereognosis

Bij een combinatie onderzoek naar deze twee wordt de kop/puntdiscriminatie ingezet. Al deze bovenstaande technieken worden uitgelegd en besproken tijdens de training. Daarbij kan er gekeken worden naar de reflexen van de patiënt. Wanneer deze uitblijft (areflexie), anders is dan de andere zijde of er sprake is van een hyperreflex is de test positief. Een reflex is een

Afbeelding 4: Het zenuwstelsel

22

snelle stereotype reactie op een prikkel die weliswaar via het CZS wordt gemoduleerd maar die buiten de wil van de betrokkene om tot stand komt (bijv. kniepeesreflex). (klinische neurologie)De reflex wordt op een schaal van 0-4 beoordeeld:

- 0 – afwezig- 1 – laag - 2 – normaal - 3 – levendig- 4 – clonus

Gedurende de praktijklessen zal er aan de slag gegaan worden met hoe de reflex opgewekt kan worden. Tot slot kunnen er ook rektesten (ULTT) en provocatietesten (bijvoorbeeld TOC testen) worden uitgevoerd. Deze zullen later aan bod komen in dit document ter ondersteuning van specifieke casussen.

Radiculair syndroomMeestal wordt een radiculair syndroom veroorzaakt door compressie van de zenuwwortel door een discushernia. Een discushernia is een uitpuiling van de tussenwervelschijf. Wanneer dit gebeurt valt het dermatoom uit dat bij de betreffende tussenwervelschijf hoort. Een dermatoom bestaat uit een myotoom en een huidgebied. In het plaatje hieronder staat het lichaam opgedeeld in de dermatomen. Zoals te zien is komen de dermatomen voort vanuit de wervelkolom en zijn ze de aansturing van een huidgebied. Daarbij sturen ze ook nog een spiergebied aan. Een radiculair syndroom is te herkennen aan neurologische tekenen in een bepaald huidgebied, de desbetreffende spieren en tekenen die kenmerkend zijn voor dit segment. De spieren worden ook wel de kennspieren genoemd. Een radiculair syndroom kan aangetoond worden door het bijhorende huidgebied op sensibiliteit te testen en de kennspieren die erbij horen op weerstand te testen. Mochten deze beiden verminderd zijn dan is er een aanduiding dat het om een radiculair syndroom gaat. Doordat zenuwwortels vermengen in plexi (bijvoorbeeld de plexus brachialis of plexus cervicalis) komen zenuwen uit meer dan één zenuwwortel voort. Het gevolg hiervan is dat op het moment dat de zenuwwortel beklemd raakt niet de volledige zenuw beklemd raakt, wat ervoor zorgt dat ongeveer 50% van de spierfunctie wordt overgenomen vanuit andere kanalen. Hierdoor bestaat er wel een verminderde spierfunctie, maar blijft er over het algemeen meer spierfunctie over dan wanneer er sprake is van een perifeer neurologische aandoening.

Afbeelding 5: Dermatomen

23

Kennspieren De onderstaande spieren horen bij de verschillende dermatomen. Er kan getest worden of het om een dermatoom gaat door weerstandsonderzoeken voor de verschillende kennspieren te doen. In onderstaand schema staan de spieren die het meest geïnnerveerd worden dikgedrukt.

24

C1 Nekflexie m. rectus capitis anteriorm. rectus capitis lateralismm. scaleni

C2 Rotatie van het hoofd m. obliquus capitis superiorm. rectus capitis posterior minorm. rectus capitis posterior majorm. sternocleidomastoideus

C3 Elevatie schouder m. trapezius pars descendensm. levator scapulae

C4 Elevatie schouder + Retractie Diafragmam. trapeziusmm. rhomboidei

C5 Abductie schouder m. deltoideusm. supraspinatus

C6 Flexie elleboog + extensie pols m. biceps brachiim. extensor carpi radialis

C7 Extensie elleboog + flexie pols m. triceps brachii caput longumm. flexor carpi radialism. opponens pollicis

C8 Adductie duim + abductie pink m. adductor pollicism. abductor digiti minimim. extensor pollicism. flexor carpi ulnarism. extensor carpi ulnaris

Th1 Vingers sluiten m. interossei palmaresm. interossei dorsalesm. adductor digiti minimi

Th2 – Th12

Beweging van de ribben m. intercostales externusm. intercostales internus

L1 Flexie heup m. iliopsoasL2 Adductie heup m. iliopsoas

mm. adductoresm. rectus femorism. vastus medialis

L3 Extensie knie m. quadriceps femorisL4 Dorsaalflexie voet m. tibialis anteriorL5 Extensie hallux m. gluteus medius

m. extensor hallucis longism. extensor digitorum brevis

S1 Op tenen lopen + heffen laterale voetrand m. triceps suraemm. peronei

S2 Extensie heup + op tenen lopen m. gluteus maximus

Perifeer neurologische aandoeningen

Perifeer neurologische aandoeningen vinden plaats in de perifere zenuwen. De motorische zenuwen geleiden de impuls van het ruggenmerg naar de spieren, hierdoor trekt de spier samen. De sensibele zenuwen zorgen voor het waarnemen van temperatuur, pijn en aanraking. Dit wordt waargenomen in de huid, spieren en gewrichten en de stand van een gewricht naar de zenuwknoop in de achterwortel van het ruggenmerg. Delen van de huid die geïnnerveerd wordt door de sensorische zenuwen wordt area nervosa genoemd. Een spier wordt meestal aangestuurd door één zenuw, dit heet een myotoom. Deze myotomen worden vaak ingedeeld op de spierbeweging waar die aangestuurde spier voor zorgt. Een perifere zenuw kan motorisch, sensibel of gemengd zijn. De meeste zenuwen zijn gemengd.

In de perifere zenuwen kunnen een aantal aandoeningen voorkomen. Een deel van deze aandoeningen is te behandelen door middel van een operatie. Een ontsteking wordt behandeld door de neuroloog en kan niet operatief behandeld worden. Aandoeningen die voor kunnen komen, welke operatief te behandelen zijn:

- TumorenHier gaat het bijna altijd om goedaardige tumoren. Deze vinden plaats op willekeurige perifere zenuwen. Alleen op de hersenzenuwen zijn wel zogenoemde voorkeursplaatsen. De meest bekende vorm is de brughoektumor, waarbij er een zwelling ontstaat die bij aanraking het gevoel kan geven van een elektrische stroom. Deze tumor kan verwijderd worden, maar hiervoor moet wel de zenuwvezel voor worden opgeofferd.

- Letsel als gevolg van een ongeval of snijdverwondingo Drukletsel

Hierdoor kan de zenuw voor een bepaalde periode maar ook blijvend uitvallen. Bekende aandoeningen zijn carpaaltunnel syndroom en beknelling van de elleboog zenuw.

o Gedeeltelijke doorsnijdingHierdoor ontstaat er gedeeltelijke motorische en/of sensibele uitval op. In de operatie wordt het aangemaakte littekenweefsel verwijderd, zodat de axonen weer naar hun einddoel kunnen uitgroeien.

o Gehele doorsnijdingHierdoor ontstaat volledige uitval van de zenuwfunctie. De operatie lijkt op die bij een gedeeltelijke doorsnijding, maar bij gehele doorsnijging moeten de zenuwuiteinden aan elkaar vast worden gehecht. Als de uiteinden niet meer gehecht kunnen worden, wordt de afstand overbrugd door een zenuwtransplantaat.

Afbeelding 6: Overzicht perifere zenuwen

25

Als een zenuw niet meer functioneert zullen de daaraan verbonden lichaamsdelen tegen de volgende gevolgen aanlopen:

- Letsel van een motorische zenuw. Dit leidt tot verlamming van de spier die de zenuw aanstuurt. Er vindt geen prikkeloverdracht meer plaats, de spier gaat atrofiëren en uiteindelijk kan de spier verbindweefselen. De beschadigde zenuw moet tijdig worden hersteld zodat de axonen hopelijk hun eindplaatjes kunnen bereiken voordat ze zijn verdwenen. Leeftijd speelt een duidelijke rol, herstel gaat beter en sneller bij jongeren.

- Letsel van een sensibele zenuw. Hierdoor zal een huidgebied gevoelloos worden. De patiënt mist een beschermend gevoel, voelt geen hete objecten en merkt het niet als hij/zij een verwonding oploopt. Doordat er met de meeste perifere zenuwen ook autonome vezels meelopen, ontstaan ook stoornissen in de zweetsecretie en de doorbloeding van de huid.

In de plexus brachialis komen letsels voor. De plexus brachialis is een vlechtwerk van zenuwen en bevindt zich boven de clavicula. Er kunnen meerdere soorten letsel voorkomen, waaronder een combinatie van meerdere soorten letsels.

- Rekletsel. Doordat er te veel rek op de zenuw staat ontstaat er een letsel waardoor er uitval voorkomt, maar hier is geen behandeling voor nodig en herstelt meestal uit zichzelf.

- Afscheuren van zenuwen of zenuwbundels. Probleem hetzelfde als hierboven genoemd met uitval van zenuwfunctie.

- Afscheuren van zenuwwortels uit het ruggenmerg. Dit kan worden aangetoond met een CT-scan. Terugplaatsing is nog niet mogelijk van afgescheurde zenuwwortels in het ruggenmerg.

- Drukletsel. Er kan drukletsel van perifere zenuwen ontstaan, maar ook drukletsel in de plexus. De beknelling kan plaatsvinden door een halsrib (dit is een “extra rib”) of tussen spieren die van de halswervels naar de eerste rib en de clavicula lopen. Door plexusletsel vindt er uitval plaats in de arm. De behandeling van een plexusletsel is erg gecompliceerd. Deze bestaat uit het losmaken van zenuwen, het aan elkaar hechten of het gebruik maken van transplantaten. De revalidatie ligt in de handen van de revalidatiearts, fysiotherapeut, ergotherapeut, etc.

BronnenDermatoom.nl. Dermatoom – alles over dermatomen. 2015. http://www.dermatoom.nl/myotoom/

(geopend maart 20, 2016).


Kuks, J.B.M., en J.W. Snoeks. Klinische neurologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2012NHG. NHG-Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom. 2015.

https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/lumbosacraal-radiculair-syndroom (geopend februari 24, 2016).

NVVN. Perifere zenuwen en plexus. april 2015. http://www.nvvn.org/patienteninfo/zen-perifeer-plexus.php (geopend maart 20, 2016).

26

Bijlage 2

Thoracic outlet syndroom

TOS is een afkorting van Thoracic Outlet Syndrome, ook wel bekend als neurovasculair compressiesyndroom. Het is een compressie van de vaatzenuwbundel in het schoudergebied. In deze vaatzenuwbundel lopen de plexus brachialis, vena subclavia en de arteria subclavia. De vaatzenuwbundel kan op drie plaatsen bekneld raken, namelijk in de scalenuspoort (achterste scalenuspoort), ruimte tussen de eerste rib en clavicula (costo-claviculaire ruimte) en bij de okselpoort (coraco-thoraco-pectorale poort). Door compressie van de vaatzenuwbundel kunnen verscheidene klachten optreden.

Ontstaanswijze TOS wordt het meest tussen de 20 en 40 jaar gediagnosticeerd. Tevens komt het vaker bij vrouwen dan bij mannen voor. Dit komt doordat vrouwen met grote borsten een verhoogde kans op TOS hebben. Door grote borsten kan een protractie en depressie van schoudergordel ontstaan waardoor de costoclaviculaire ruimte verkleind kan worden. Overige oorzaken van TOS kunnen een afwijkende anatomische structuur, afwijkend postuur of beroeps- of sport gerelateerd zijn. Deze aspecten kunnen de verschillende poorten verkleinen.

Onder afwijkende structuur valt:- Aanwezigheid van een halsrib- Botverdikking van de eerste rib- Vergroeiing van de eerste rib of clavicula

Door een afwijkend postuur van de nek en schouders ontstaan er afhangende schouders waardoor er een depressie van de clavicula ontstaat. Het gevolg hiervan is een verkleining van de costoclaviculaire ruimte. Bij beroeps gerelateerde oorzaken wordt gedacht aan beroepen waarbij herhalende bewegingen van de bovenste extremiteiten veel voorkomt. Tevens horen daar bewegingen boven schouderhoogte bij, dit verhoogt het risico op het krijgen van TOS. Bij sport gerelateerde oorzaken kan men denken aan sporten als gewichtheffen, roeien of zwemmen waarbij een hypertrofische scaleni kan optreden. De scalenuspoort wordt hierdoor verkleind.

SymptomenCompressie van plexus brachialis:

- Uitstralende pijn vanuit schouder naar de arm en mogelijk hand toe- Mogelijk uitstraling pijn naar nek en achterhoofd- Eventuele krachtverlies bij heffen van arm boven schouderhoogte - Parestesiën in arm en/of hand- Sensibiliteitsverlies, voornamelijk aan ulnaire zijde van onderarm

Compressie van a. subclavia (slagader):- Koude en bleke hand

Compressie van v. subclavia (ader):- Cyanotische verkleuring van de hand- Zwelling van de arm en/of hand- Gespannen gevoel van de arm en/of hand

27

DiagnoseAnamneseGrotendeels wordt de diagnose van TOS gebaseerd op de anamnese. Een combinatie van pijn in de arm, kleurverandering in de hand, verlies aan sensoriek en/of een spierzwakte moet hierin naar voren komen. Indien deze klachten benoemd worden, kan gedacht worden aan TOS.

OnderzoekEr zijn specifieke testen om TOS te diagnosticeren. Er zijn vier verschillende testen waarvan Roos de algemene test is. De test van Eden is voor de costo-claviculaire ruimte, Adson voor de achterste scalenuspoort en Wright voor de coraco-thoraco-pectorale poort. Het is noodzakelijk om alle testen uit te voeren, aangezien ze anders niet betrouwbaar zijn.

BehandelingBehandeling is erop gericht om de inklemming van de vaatzenuwstreng te verminderen. Veelal zal de patiënt geïnformeerd worden om dagelijkse oefeningen uit te voeren om mobiliteitsvermindering te voorkomen en de lichamelijke conditie op peil te houden. Ook kunnen houdingsinstructies en tapetechnieken toegepast worden. In uitzonderlijke gevallen kan overwogen worden de inklemming operatief te verhelpen, dit is echter een laatste oplossing.

CasusSituatie van de patiëntHeer Frank Brocade, 38 jaar, is boerenknecht en klaagt over tintelingen en branderig gevoel vanaf de rechterschouder naar beneden (ulnaire zijde). Geen mobiliteitsbeperking. Wel last van tintelingen bij iets tillen en bewegen boven de 90 graden van de schouder, bij rust geen tintelingen. Het is 2 weken geleden begonnen tijdens/na de hooitijd waarbij hij veel balen hooi moet opsteken en naar boven moet gooien. Sinds begin van de klachten zijn deze niet verergerd of verminderd. Meneer is bodybuilder en heeft dan met name last van retractie en pectoralis oefeningen. Kracht is verder goed. Heeft een paar jaar geleden soortgelijke klachten gehad en dit is toen overgegaan met veel rust, kan dit nu niet doen vanwege de oogst (zwaar werk) en het vele trainen (3 keer per week). Gebruikt geen medicatie is niet bekend met andere aandoeningen. Rookt wel en drinkt ook veel. Meneer is getrouwd, vrouw zorgt voor het huishouden, en heeft 2 kinderen van 13 en 15 jaar. Hulpvraag van meneer is: Werken en trainen zonder klachten en een uitleg waar de tintelingen vandaan kunnen komen.

SamenhangPatiënt heeft zwaar werk en voert een zware sport uit, dit kan de oorzaak zijn van de klachten. Meneer wilt hierin geen rust nemen ondanks dat dit in het verleden positief heeft uitgepakt. Heeft waarschijnlijk een slecht ziekte-inzicht en zal moeilijk te remmen zijn.

Hypotheses- TOS, aangezien patiënt last heeft van tintelingen vanaf de schouder naar de onderarm.

Tevens heeft meneer zwaar werk en is bodybuilder, dit zijn risicofactoren voor het krijgen van TOS.

- Perifeer neurologische aandoening, aangezien meneer aangeeft dat hij last heeft van tintelingen.

- Cervicale hernia, aangezien meneer last heeft van tintelingen van schouder naar onderarm.

28

OnderzoekDoelstellingen

- Uitsluiten of meneer een houding kenmerkend voor TOS heeft middels inspectie.- Uitsluiten bij welke bewegingen van de PSK meneer de herkenbare klachten krijgt middels

een functioneel actief onderzoek. Indien bewegingen herkenbare klachten oproepen, deze bewegingen verder onderzoeken middels een bewegingsonderzoek. Middels deze onderzoeken uitsluiten of meneer een cervicale hernia heeft.

- Uitsluiten dat meneer een perifeer neurologische aandoening heeft middels een weerstandstest.

- Aantonen dat spieren verkort zijn wat betreft lengte middels een spierlengtetest. - Aantonen dat spieren hypertoon zijn door middels van palpatie.- Aantonen of herkenbare klachten opgewekt worden tijdens specifieke TOS testen. Indien dit

het geval is gelijk aantonen welke poort de herkenbare klachten opwekt.

OnderzoekInspectie:Stevige man, fors gespierd, met name nekmusculatuur, schoudergordelspieren en mm pectoralii. Protractiestand schouders.

Functie-onderzoek: Snel pijn/tintelingen bij reiken boven het hoofd rechter schouderSteunen op handen (push ups) pijnlijk rechter schouder en borstCervicale wervelkolom: lichte beperking bij retractie-extensie, niet pijnlijkSchoudergordel: Lichte beperking richting retractie (rekpijn)Rechter schouder: pijn bij eindstandige anteflexie-elevatie/abductie-elevatiePijn bij 90 graden abductie/exorotatie & horizontale adductie

Passief bewegingsonderzoek laat geen andere uitslagen zien als het actief bewegingsonderzoek.

Weerstandsonderzoek: Pijn bij aanzetten mm. pectoralii

Spierlengte: Verkorting mm. pectoralii (met name de minor), zowel links als rechts

Palpatie: Forse hypertonie mm. pectoralii rechts, streng vorming ter hoogte van de minorHypertrofie nek/schouder/borst musculatuurmm. scaleni niet gevoelig bij palpatie

29

Gebruikte testen: - Test van Roos, innemen positie is aan de rechterkant pijnlijk en na 45 seconden is er een

flinke vermindering van de knijpkracht. Deze uitkomst wijst op TOS maar zegt nog niets over de lokalisatie van de beknelling.

- De test van Adson aan beide kanten negatief. Deze test is voor het scalenus syndroom. Er wordt aangenomen dat de klachten ontstaan door een compressie van de achterste scalenus poort.

- De test van Eden. Beide kanten negatief. Deze test is voor het costoclaviculaire compressie syndroom. Er wordt aangenomen dat de klachten door compressie in de costoclaviculaire ruimte ontstaan.

- De test van Wright. De test wordt uitgevoerd voor het pectoralis minor syndroom. Er wordt aangenomen dat de klachten ontstaan door een compressie in de coraco-thoraco-pectorale poort. Deze test is positief.

Fysiotherapeutische conclusieAandoeningen, ontstaan en verloop:Pectoralis minor syndroom (TOS) waarschijnlijk ontstaan door het zware werk (hooien) en bodybuilding.

Belangrijkste stoornissen, beperkingen en verminderde sociale participatie:- Tintelingen- Verminderde kracht rechterschouder vanwege pijn- Moeite met werken- Moeite met trainen

BehandelingHoofddoel: Pijn verhelpen en informeren en adviseren over de aandoening.

Subdoelen:Tintelingen verminderen door masseren en oefenenInzicht geven en voorlichten door middel van informeren en adviserenMobiliteit verbeteren door middel van oefenen (ontspannen en rekken)

Verwachte aantal behandelsessies: 4-6Verwachte behandelduur: 3-4 weken.

Gedurende de eerste twee weken niet werken en trainen om rust te houden. Patiënt had hier moeite mee maar vanwege het snelle en goede resultaat goed vol kunnen houden. Na 2 weken langzaam het werken weer opgepakt en dit ging goed. Na 3 weken begonnen met een lichte training waarbij alleen de rug, buik, benen en schouders getraind mochten worden. Geen bankdrukken of push ups, ook prima. Na vijf weken klachtenvrij, laatste afspraak en advies gegeven over het opbouwen van de training.

30

BronnenBack, W. Validiteit onderzoek bij Thoracic Outlet Syndrome diagnostiek. . afstudeerscriptie,

Amsterdam: Hogeschool van Amsterdam, sd.

Beumer, A, RA de Bie, N Doornbos, LAM Elder, MDF Eijsden-Besseling, en A Feleus. „Multidisciplinaire richtlijn aspecifieke klachten arm, nek en/of schouder .” richtlijn, 2012.

Ghazi, M, en MD Rayan. Thoracic outlet syndrome. artikel, Oklahoma City: US, 1998.




Lohman, A.H.M. Vorm en Beweging. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004.Mackinnon, MD, E Susan, B Christine, en PT Novak. Thoracic outlet syndrome. . artikel, St Louis: PT,

2002.

Richard, J, MD Sanders, L Sharon, MD Hammond, M Neal, en BA Rao. Diagnosis of thoracic outlet syndrome. artikel, Denver: US, 2007.

31

Bijlage 3

Polyneuropathie

Men spreekt van polyneuropathie als aan beide zijden van het lichaam de functie van meerdere zenuwen min of meer symmetrisch is aangetast. Meestal is hierbij sprake van verlies van sensibele en/of motorische functies met areflexie, vaak in de distale delen van de extremiteiten. Hierbij kan onderscheid gemaakt worden in:

- Autonome polyneuropathie: zenuwen worden aangetast die betrokken zijn bij “automatische” processen zoals ademhaling en spijsvertering.

- Perifere polyneuropathie: zenuwen perifeer (buiten centraal zenuw stelstel) zenuwstelsel zijn aangedaan. Deze zenuwen zijn betrokken bij het doorsturen van informatie van en naar het lichaam.

Onderscheid kan gemaakt worden in sensorische (geven gevoel door van lichaam aan hersenen) en motorische (geven bewegingen door van de hersenen aan spieren) zenuwen. Vervolgens zijn er drie mogelijkheden:

- Alleen sensorische zenuwen zijn aangedaan- Alleen motorische zenuwen zijn aangedaan- Beide zijn aangedaan

Een polyneuropathie kan worden ingedeeld op drie verschillende niveaus in de zenuw: - Op het niveau van het axon- Op het niveau van de myelineschede- Op het niveau van het neuron

Er zijn geen gegevens gevonden over de incidentie en prevalentie van polyneuropathieën in de algemene Nederlandse bevolking. De prevalentie van polyneuropathieën in de Nederlandse bevolking is niet bekend en kan slechts worden afgeleid uit een combinatie van epidemiologische onderzoeken (Richtlijn Polyneuropathie 2005). Naar schatting bedraagt de prevalentie van het aantal inwoners in Nederland met een polyneuropathie 500 per 100.000. De incidentie bedraagt ongeveer 40 per 100.000 inwoners per jaar (Notermans e.a., 2004).

Ontstaanswijze Stofwisseling; als gevolg van diabetes of ziekten aan schildklier of nieren

- Tekorten; bijvoorbeeld vitaminetekort, dit komt niet vaak voor in Nederland - Vergiftiging; door overmatig alcohol of medicijngebruik, zoals bijvoorbeeld chemotherapie- Erfelijke oorzaken- Infectie; Lepra, ziekte van lyme en aids- Auto-immuunziekten; lichaamseigen stoffen worden aangevallen - Onbekende oorzaak; dan spreekt men van CIAP (chronische idiopathische axonal

polyneuropathie)

32

SymptomenDit is sterk afhankelijk van welke variant men heeft. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen klachten in sensorische zenuwen en motorische zenuwen. Sensorisch:

- Doof gevoel- Prikkelingen- Tintelingen - Veranderd gevoel- Pijn- Evenwichtsstoornissen

Motorisch: - Kramp- Dunner worden van spieren- Spierzwakte

DiagnoseOnderzoek De diagnose polyneuropathie wordt gesteld op basis van verschillende onderzoeken. Vaak krijgt men in ieder geval een lichamelijk onderzoek en een zogenaamd klinisch neurofysiologisch onderzoek. Tijdens dit klinische neurofysiologische onderzoek worden de zenuwen in armen en benen doorgemeten. Met elektroden worden de zenuwen geactiveerd. Vervolgens wordt gekeken hoe de zenuwbaan hierop reageert. Aan de hand van de reactie van de zenuwbaan kan bepaald worden of de zenuwen gezond of aangetast zijn. Omdat de symptomen van polyneuropathie heel verschillend zijn en ook kunnen voorkomen bij andere ziekten en problemen is het erg lastig om de diagnose te stellen. Om die reden is er voor artsen een zogenaamde richtlijn voor polyneuropathie gemaakt. De arts zal aan de hand van een schema met verschillende onderzoeken proberen om een juiste diagnose te stellen afhankelijk van de symptomen. De fysiotherapeut kan hierbij denken aan onder andere bloedonderzoek.

BehandelingOorzakelijke behandeling van het onderliggend lijden kunnen klachten stabiliseren of enige verbetering geven, zoals de glucose-waarden bij diabetes mellitus. Naast oorzakelijke behandeling kunnen de positieve symptomen (met name tintelingen en pijn) symptomatische worden behandeld, hoewel het succes van de behandeling vaak beperkt is. Gerandomiseerd onderzoek naar behandelingseffect is vrijwel alleen bij patiënten met diabetes beschikbaar. Bij diabetische en overige polyneuropathie kan ook medicatie ingezet worden.

CasusSituatie van de patiënt Heer Jan Prazwalski (61 jaar) is pools en spreekt slecht Nederlands, kan zich in het Duits goed verstaanbaar maken. Meneer is doorverwezen met polyneuropathie op basis van alcohol-intoxicatie. Meneer is vorige week gevallen; laatste weken last van struikelen over eigen voeten en al wat langer is het gevoel in beide onderbenen minder geworden. Meneer merkt dat hij vaker dan vroeger zijn voeten hoger moet optillen bij het lopen. Hij houdt er niet zo van om bij een dokter langs te gaan.

Meneer heeft last van een doof gevoel in zijn onderbenen en voet, last van slecht genezende wondjes en spierkrachtverlies (ook aan de onderbenen). Meneer heeft geen pijn. Meneer Is landarbeider en werkt veel op zijn knieën, dan heeft meneer minder last.

33

Meneer gebruikt vitamine B injecties en is verder niet bekend met andere gezondheidsproblemen. Meneer is erg eenzaam, heeft heimwee. Hij drinkt vijf glazen wodka per dag. Meneer ervaart geen problemen bij het uitvoeren van zijn werk.

De huisarts heeft ook maatschappelijk werk ingeschakeld met de vraag of zij iets kunnen doen met betrekking tot zijn sociale omstandigheden en hij heeft gevraagd toe te zien op het eetpatroon omdat hij vermoedt dat er zeer eenzijdig wordt gegeten. Huisarts heeft Jan duidelijk gemaakt dat het overmatig gebruik van alcohol de oorzaak van de klachten kan zijn.Sport/hobby: Voetbal en video’s kijken

Jan woont tijdelijk met andere Poolse werknemers in een stacaravan. Kunnen de Nederlandse T.V. uitzendingen niet begrijpen; kaarten veel en Jan (en ook de anderen) drinkt veel eigengemaakte wodka, deels om het heimweegevoel te verzachten. Hij heeft een contract voor zes maanden en heeft er nu drie maanden opzitten. Thuissituatie: In Polen, getrouwd en 5 kinderen. Hij verdient nu goed!

Verwachtingen patiënt: hij wil snel weer beter worden, want in Polen is de zorg erg duur.

Samenhang De patiënt heeft een alcoholprobleem. Hij drink 5 glazen wodka per dag. Overmatig alcohol gebruik kan de zenuwen aantasten. Het overmatig alcohol gebruik van de patiënt kan verklaren waarom de zenuwen van de patiënt zijn aangedaan.

HypothesesIs er sprake van polyneuropathie omdat de patiënt moeite heeft met lopen (coördinatie)? Heeft de patiënt last van een spierverzwakking in de voeten en/of de onderbenen?Heeft de patiënt een instabiliteit in de voet?

Onderzoek Inspectie: globaal kijken naar de patiënt.Loopinspectie: observeren van het looppatroon. Kijken of er een afwijking in het looppatroon aanwezig is (in relatie tot de klachten).Palpatie: palperen of er sprake is van atrofie of spiertonus.Actief/passief bewegingsonderzoek: om bewegingsuitslagen te meten voor beide voeten en spierkracht testen van de spieren in de voeten (is er misschien sprake van een verminderde PROM of verminderde spierkracht).Sensibiliteitsonderzoek: om informatie over de huidige situatie van de zenuwen te krijgen (zijn de zenuwen aangedaan door het vallen of door de alcohol-intoxicatie.

InspectieBeiderzijds zijn er wat rode verkleuringen te zien aan de onderbenen en de voeten. Onderbenen lijken wel dunner, aan de beide benen is de margo anterior scherp zichtbaar. Staat met overstrekte knieën. Verliest snel zijn evenwicht als hij even de ogen sluit.

Loopinspectie: Bij het gaan is er duidelijk een “hanetredgang” links en een “klapvoet” rechts te zien. Hurken: gaat wel goed. Tenenstand: goed.Hakkenstand: lukt niet. Hardlopen: zoals bij lopen.Hinkelen: dat gaat redelijk.

35

Palpatie: De spieren aan de voorzijde van beide onderbenen voelen atrofisch. De huidtemperatuur lijkt iets hoger. In de kuitspieren valt de tonus mee. De patiënt geeft aan dat hij de palpatie raar vindt aanvoelen.

Passief bewegingsonderzoek: Alle bewegingen aan beide voeten normale bewegingsuitslag en normaal eindgevoel.

Actief bewegingsonderzoek en weerstandsonderzoek (dynamisch): Dorsaalflexie Re spierkracht 3 Li spierkracht 2. Plantairflexie Re spierkracht 5 Li spierkracht 5. Inversie: Re spierkracht 4 - Li spierkracht 4. Eversie: Re spierkracht 4 - Li spierkracht 3. Extensie dig II-V: Re spierkracht 2 - Li spierkracht 1. Flexie dig.II-V: Re spierkracht 5 - Li spierkracht 5-. Extensie dig I: Re spierkracht 2 - Li spierkracht 1. Flexie dig I: Re spierkracht 4 - Li spierkracht 3.

Sensibiliteitsonderzoek: Met een speld, watje en sponsje met koud en warm water. Vanaf ‘net beneden de knie’ is de sensibiliteit gestoord, zowel de gnostische als de tast als de temp-zin zijn duidelijk afgenomen en deze storing neemt naar distaal toe. Er is geen scherpe begrenzing waarneembaar. De dieptesensibiliteit (via beide grote tenen) is ook gestoord en slechts waarneembaar als we de tenen snel bewegen en erg rekken.

Specifieke spiertesten:Spieren geïnnerveerd door de n. peroneus: M. tibialis anterior Li 2-Re 3. M. extensor digitorum longus en brevis Li 1-Re 2. M. extensor hallucis longus en brevis Li 1-Re 2. Spieren geïnnerveerd door de n. peroneus superficialis: M. peroneus longus en brevis Li 2-Re 3.

Fysiotherapeutische diagnoseAandoeningen, ontstaan en verloop:Polyneuropathie aan beide onderbenen Li > Re met uitgebreide sensibiliteitsstoornissen. De n. peroneus profundus en de n. peroneus superficialis zijn beide sterk aangedaan, op basis van overmatig alcoholgebruik en waarschijnlijk slechte voedingstoestand.Belangrijkste stoornissen, beperkingen en verminderde sociale participatie:

- Motorische uitval- Sensibiliteitsstoornis- Circulatiestoornis- Lopen- Werk- Sociaal isolement

Behandeling Hoofddoel: Spierkracht in de voeten en in de onderbenen verbeteren zodat de patiënt zonder klachten kan bewegen in twintig behandelingen.

36

Subdoelen:Informeren en adviseren over de aandoening in twee behandelingen.Het alcoholprobleem aanpakken via maatschappelijk werk na de eerste behandeling.De patiënt doorverwijzen naar een neuroloog voor de behandeling van aangedane zenuwen na de eerste behandeling.

Verwachte aantal behandelsessies: 20Verwachte behandelduur: drie maanden (tot de patiënt naar Polen vertrekt).

Tijdens de eerste en tweede behandeling wordt meneer geïnformeerd en geadviseerd over zijn aandoening. De patiënt moet te weten komen wat zijn aandoening is en wat de prognostiche factoren zijn.

Het is van belang om het alcoholprobleem van de patiënt aan te pakken. Zijn alcoholprobleem kan de klachten laten verergeren. Na de eerste behandeling kan er contact worden gemaakt met organisaties die hulp verstrekken voor mensen met een alcoholprobleem.

De patiënt moet in contact worden gebracht met een neuroloog voor de behandeling van de aangedane zenuwen. Een behandeling van een neuroloog kan een positief effect hebben voor gedeeltelijke functieherstel van de zenuwen.

Het hoofddoel voor de patiënt is het verbeteren van de spierkracht in de voeten en onderbenen. De patiënt heeft op dit moment een gemiddelde spierkracht van 2 in de voeten. Dit zorgt ervoor dat de patiënt moeite heeft met lopen. Er gaat vanaf de tweede behandeling getraind worden voor betere spierkracht in de voeten. Om dit doel te halen gaat de patiënt trainen in de praktijk en thuis. Voor de training thuis worden er huiswerkoefeningen meegegeven aan de patiënt die hij elke dag een halfuur moet trainen. In de tiende behandeling vindt er een evaluatiemoment plaats. De spierkracht van de voeten en onderbenen van de patiënt worden getest en het gaan van de patiënt wordt geobserveerd. Als er geen verbetering van de spierkracht is en het gaan nog steeds veel klachten geeft, moet er een nieuw behandelplan worden opgesteld. Als er wel verbetering plaats heeft gevonden, wordt het behandelplan gecontinueerd. Tijdens de laatste behandeling wordt de spierkracht van de patiënt nogmaals getest en het gaan geobserveerd.

Bronnen

Doorn, van, P.A. „Richtlijn Polyneuropathie.” CBO, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, 2005.





Learning support BV. „Learning support BV.” oktober 2013. https://www.gezondheidsplein.nl/aandoeningen/polyneuropathie/item40623 (geopend februari 15, 2016)

37

Bijlage 4

N. thoracicus longus neuropathie

De n. thoracicus longus is een samengestelde zenuw die ontspringt uit de plexus brachialis. Vanuit de wortels van C5, C6 en C7 ontvangt de N. thoracicus longus motorische vezels die de m. serratus anterior innerveren. Vanuit de plexus loopt de zenuw door de middelste scalenuspoort over de 1e rib. Tussen de 1e rib en het sleutelbeen vervolgt hij zijn weg over de ongeveer 7 tot 10 koppen van de m. serratus anterior (rib 1 tot en met rib 7-10) om vervolgens op iedere kop te eindigen als motorische eindplaat. De n. thoracicus longus, die ongeveer 35 cm lang is, blijkt bij anatomisch onderzoek weinig anatomische variaties te vertonen in tegenstelling tot de m. serratus anterior. Bij een neuropathie van de n. thoracicus longus werkt de zenuw niet of gedeeltelijk niet. Dit komt door een compressie van de zenuw. Hierdoor zal de m. serratus anterior uitvallen en zal een scapula alata te zien zijn. Het reïnnervatieproces verloopt traag, ongeveer 1 cm per week. Indien de reïnnervatietermijn van een paar maanden tot 2 jaar is overschreden, mag geen verder herstel meer worden verwacht. N. thoracicus longus neuropathie komt het meeste voor bij mensen die zwaar werk verrichten door middel van zware dingen tillen op hun schouders.

OntstaanswijzeDrie factoren spelen een belangrijke rol: directe druk, rekking en ischemie. Zowel rechtstreekse druk op de zenuw als rekking van de zenuw kan door ischemie een zenuwlaesie veroorzaken. Ook rekkingsletsel, dragen van zware tas, steigerbouwers en bandages kunnen zorgen voor compressie van de zenuw.

SymptomenEen n. thoracicus longus neuropathie kan acuut ontstaan, de meeste patiënten geven dan een 'stekende' pijn in de schouder aan. Verder kan de patiënt last hebben van een dof gevoel in de arm en pijn in de schouder dat kan doortrekken naar de vingers. Daarnaast heeft de patiënt ook vaak een scapula alata.

DiagnoseAnamneseIn de anamnese moet duidelijk naar voren komen hoe het is gebeurd en of de patiënt zwaar werk verricht. Verder moet er gevraagd worden naar tintelingen of een dof gevoel in de arm of vingers.

OnderzoekAllereerst wordt er een inspectie uitgevoerd, om te kijken of er sprake is van een scapula alata. Dit kan ook gedaan worden door de patiënt met zijn/haar handen tegen een muur te laten duwen. Verder kunnen er ook krachttesten uitgevoerd worden van de schoudergordel en de spieren rondom de scapula. Naast krachttesten is er ook een nieuwe manier om spieren te testen namelijk Elektromyografie (EMG). EMG is een techniek dat de elektrische activiteit in een spier meet. Daarnaast kan door middel van EMG ook de activiteit van de zenuw die de spier aanstuurt worden gemeten.

BehandelingDe behandeling van de n. thoracicus longus is grotendeels rust houden. De patiënt informeren over de belasting en belastbaarheid. Er moet minder druk op de schouder komen. Verder is het een lange herstelperiode voordat het geneest. Bij de meeste patiënten geneest het niet honderd procent, zij zullen altijd nog klachten ervaren. Indien geen neurologisch herstel mogelijk is, kan een

38

orthopedische ingreep uitkomst bieden (aanhechten van deel van de m. pectoralis major aan de scapula).

39

CasusSituatie van de PatiëntVan de patiënt is weinig bekend. Het is een vrouw van 32 jaar oud met klachten aan de schouder. Verder is bekend dat zij bij de Hema werkt, maar niet wat ze doet. Allereerst om meer informatie te krijgen over de patiënt zal de fysiotherapeut een anamnese afleggen, met daarin de standaard vragen zoals: wanneer is het gebeurd?; hoe is het gebeurd?; Beloop? Naast de standaard anamnese zal de fysiotherapeut meer specifiekere vragen stellen zoals: waar heeft u precies last?; bij welke bewegingen doet het pijn? De fysiotherapeut vraagt mevrouw wat ze precies op haar werk doet en of ze ook klachten heeft als ze aan het werk is. Verder kan er nog gevraagd worden naar tintelingen of minder gevoel in de hand, zo ja of het erger wordt bij bepaalde bewegingen. De fysiotherapeut kan ook vragen of mevrouw iets doet om de klachten te verminderen. Na deze anamnese worden er onderzoeksdoelstellingen gemaakt en kan het onderzoek starten. Verder zijn er geen gegevens bekend van de patiënt.

SamenhangTe weinig informatie over de patiënt.

HypothesesEr is niks bekend over de patiënt maar er kan wel rekening gehouden met de volgende aandoeningen: fascioscapulohumerale dystrofie (FSHD) of ziekte van Landouzy-Déjerine, en amyotrofische schouderneuralgie of plexusneuritis. FSHD is een autosomaal-dominante progressieve spierziekte.

BehandelingTe weinig informatie over de patiënt.

BronnenFaber, C.G., M.M. Klaver, en J.H.J. Wokke. Een afstaand schouderblad. 2002. (geopend maart 11,

2016).





Ombregt. „De Schouder.” Ombregt, 1998.

40

Bijlage 5

Neuropraxie (n. ulnaris)

Een neuropraxie is in feite een kneuzing van de zenuw. Hierdoor is de voortgeleiding van prikkels door motorische neuronen onderbroken of vertraagd. Autonome neuronen blijven wel functioneren. Patiënten herstellen hiervan vaak binnen enkele weken tot maanden. De plek waar de neuropraxie ontstaat kan verschillen. Bij bijvoorbeeld de n. ulnaris kan op meerdere plekken in het verloop van de zenuw de beklemming ontstaan. De voornaamste plekken waar dit gebeurd is rond de gewrichten, met name het schouder-, elleboog- en carpaal gewricht.

OntstaanswijzeEen neuropraxie kan ontstaan door een beknelling of door een rekletsel van de zenuw. Het kan ook ontstaan door een ongeluk waarbij de zenuw wordt doorgesneden.

SymptomenBij een neuropraxie is het mogelijk dat het motorische en sensorische gedeelte van de zenuw volledig uitvalt. Deze zenuw innerveert de volgende spieren:

- M. flexor carpi ulnaris- M. lexor digitorum profundus- Mm. lumbrical muscles- M. opponens digiti minimi- M. flexor digiti minimi- M. abductor digiti minimi- Mm. interossei- M. adductor pollicis

Naast deze spieren innerveert de n. ulnaris ook het huidgebied dat aan de ulnaire zijde van de hand. Hierbij gaat het om de ulnaire helft van de 4e straal en de 5e straal. Hierbij wordt zowel de palmaire als dorsale zijde van de hand geïnnerveerd tot aan de pols.

De symptomen die een neuropraxie van de n.ulnaris teweeg kan brengen zijn een klauwstand van de hand en een verzwakte abductie van de duim.

DiagnoseDe diagnose kan worden gesteld door de typische afwijking te constateren dat een neuropraxie van de n. ulnaris teweegbrengt, namelijk een klauwstand van de hand. Wanneer het vermoeden bestaat dat de patiënt last heeft van neurologische klachten (tintelingen, krachtsverlies, uitblijven van reflex), kan er onderzocht worden of de patiënt in het aangestuurde huidgebied nog sensibiliteit heeft. Dit kan door middel van watjes en prikkertjes. Wanneer het erop lijkt dat de n. ulnaris aangedaan is (verminderde sensibiliteit in de 4e en 5e straal van de hand), worden de individuele spieren die de n. ulnaris innerveert getest. De n. ulnaris innerveert spieren in zowel

Afbeelding 7: Typerend aan een neuropraxie van de n. ulnaris is een klauwhand

41

de onderarm als de hand. Wanneer bepaalde, door de n. ulnaris, geïnnerveerde spieren zijn verzwakt kan er worden gekeken wat de plek van de beklemming is. Dit kan tevens worden gedaan door de Upper Limb Tension testen (ULTT) uit te voeren. Om uit te sluiten dat het een mogelijk radiculair probleem betreft kunnen de Kennspieren worden getest. Bij het stellen van de diagnose, dient door middel van de differentiaal-diagnose uitgesloten, dan wel aangetoond te worden dat het om een ander ziektebeeld gaat. Denk hierbij aan een mogelijk radiculair syndroom, epicondylitis, fracturen of een aneurysma.

Differentiaaldiagnose Bij neuropraxie zijn er verschillende differentiaaldiagnoses die gesteld kunnen worden:

- Cervicale wervelkolom afwijkingen.- Afwijkingen van de plexus brachialis, thoracic outlet syndroom of een Pancoast tumor.- Afwijkingen aan de elleboog bijv. epicondylitis humeri medialis (golfarm).- Infectie, tumor, diabetes mellitus, hypothyroidie, rheumatoide arthritis en alcoholisme.- Fracturen van elleboog en pols.- Aneurysma of thrombosis van de a. ulnaris op die plekken waar de arterie meeloopt met de

zenuw.

OnderzoekDe diagnose kan worden gesteld door de typische afwijking te constateren dat een neuropraxie van de n. ulnaris teweegbrengt, namelijk een klauwstand van de hand. Wanneer het vermoeden bestaat dat de patiënt last heeft van neurologische klachten (tintelingen, krachtsverlies, uitblijven van reflex), kan er onderzocht worden of de patiënt in het aangestuurde huidgebied nog sensibiliteit heeft. Dit kan door middel van watjes en prikkertjes. Wanneer het erop lijkt dat de n. ulnaris aangedaan is (verminderde sensibiliteit in de 4e en 5e straal van de hand), worden de individuele spieren die de n. ulnaris innerveert getest. De n. ulnaris innerveert spieren in zowel de onderarm als de hand. Wanneer bepaalde, door de n. ulnaris, geïnnerveerde spieren zijn verzwakt kan er worden gekeken wat de plek van de beklemming is. Dit kan tevens worden gedaan door de Upper Limb Tension testen (ULTT) uit te voeren. Om uit te sluiten dat het een mogelijk radiculair probleem betreft kunnen de Kennspieren worden getest. Bij het stellen van de diagnose, dient door middel van de differentiaaldiagnose uitgesloten, dan wel aangetoond te worden, dat het om een ander ziektebeeld gaat. Denk hierbij aan een mogelijk radiculair syndroom, epicondylitis, fracturen of een aneurysma.

BehandelingDe behandeling van neuropraxie bestaat voornamelijk uit het informeren en adviseren van de patiënt. Hierbij wordt onderzocht bij welke houdingen de paresthesie wordt uitgelokt zodat deze vermeden kunnen worden. Er wordt verwacht dat er binnen 12 weken verbetering optreedt. Het kan zeer lang duren voordat er een volledig herstel plaatsvindt met de mogelijkheid dat het niet volledig hersteld. Het doel van de behandeling is dat de spierkracht en mobiliteit van de aangedane spieren wordt vergroot.Er is sprake van een operatie-indicatie wanneer er binnen 12 weken geen verbetering optreed, de parese of paralyse progressief is of een progressie van de klauwstand of spieratrofie.

42

http://www.med-info.nl/Afwijking_algemeen_epicondylitis_humeri_medialis.html

http://www.med-info.nl/Afwijking_vaat_TOS.html

CasusSituatie van de patiëntDe patiënt die voor deze casus is uitgekozen is een 60 jaar oude man genaamd J. Jurgens. Meneer heeft last van een functiebeperking in zijn rechterpols na een ongeval. Dhr Jurgens is van een circa 3 meter hoge stijger gevallen. Hierbij is hij met zijn hand door een glazen deur gegaan. In het ziekenhuis hebben ze het glas uit de wond verwijderd en is de wond gehecht. Na 10 dagen zijn de hechtingen verwijderd. Vanaf dat moment klaagde meneer over gevoelloosheid in zijn pink en ringvinger. Na 6 weken is hij door de huisarts verwezen naar een plastisch chirurg. Er is een EMG-onderzoek gedaan en hieruit is naar voren gekomen dat de n. ulnaris compleet was doorgesneden. Er is een zenuwtransplantatie uitgevoerd en na 12 dagen is de arm vanaf de hand tot de elleboog in het gips gezet. Het gips is vorige week verwijderd. Na het verwijderen bleek dat het gevoel, de motoriek en de bewegelijkheid nog ernstig was verstoord.De casus is te vergelijken met de aandoening doordat het sensibele en motorische gedeelte van de n. ulnaris zijn verstoord. Dit is tevens met een EMG bevestigd.Er heeft een zenuwtransplantatie plaatsgevonden. De hypothese die gesteld kan worden is dat de functie mogelijk terug zal keren, hoewel er een mogelijkheid bestaat dat deze altijd verstoord zal blijven. Gezien de aard van de aandoening is er geen indicatie voor differentiaaldiagnoses.

Hypotheses- Cervicale wervelkolom afwijkingen - Afwijkingen in de plexus brachialis - TOS - Neuropraxie- Infectie of tumor

OnderzoekEr wordt gekeken of de hand goed functioneert. Het doel van het onderzoek is om te kijken welke functies er nog kunnen worden uitgevoerd en hoe sterk bepaalde functies zijn. Ook wordt er gekeken of de sensibiliteit verstoord is of niet.

Algemene inspectie:Nagels zijn beiderzijds rozeCapillaire refill is adequaatDiffuse zwelling en licht glanzende huid

Lokale inspectie palmair:Verstreken duim en pinkmuis rechts, diffuse zwellingLitteken en wonden van het ongeval zien er ‘goed’ uitTemperatuur rechts iets hoger dan links

Sensibiliteit:Vitale sensibiliteit door middel van watje en prikker is ernstig verstoord of afwezigGnostische sensibiliteit herkenning is de tast ernstig verstoordDe sensibiliteitsstoornissen komen overeen met het innervatiegebied van de n. ulnaris

Functioneel onderzoek:Powergrip is redelijkPrecision grip, spierkracht 2

43

Passief bewegingsonderzoek:Mobiliteit van de flexor digitorum profundus is licht beperktWeerstandsonderzoek (dynamisch):Dorsaalflexie pols; spierkracht 5Palmairflexie pols; spierkracht 4Palmairflexie in combinatie met radiaal/ulnairdeviatie; spierkracht 5Extensie duim; spierkracht 5Abductie duim; spierkracht 5Adductie duim; spierkracht 1Ab/adductie vingers; spierkracht 5m. abductor digiti minimi; spierkracht 1m. interossei palmaris; spierkracht 1

Palpatie:Geen verkleving van de wond

Fysiotherapeutische conclusieDoor ongeval ontstaan perifeer zenuwletsel wat een minimale spieractiviteit van de intrinsieke handmusculatuur dat wordt geïnnerveerd door de n. ulnaris teweeg heeft gebracht.

BehandelingEr wordt gestreefd naar arbeidsintegratie. Hierbij is het nog niet in te schatten of dit doel kan worden behaald.

De behandeling bestaat in ieder geval uit de volgende doelen:Het inzicht geven in de pathologie en het verloop van het herstelHet verminderen van de trofische stoornissenHet handhaven en vergroten van de mobiliteitHet handhaven en vergroten van de spierkrachtHet herwinnen van spierevenwicht en coördinatie

Bij het afsluiten van de behandeling zal er worden geëvalueerd of het hoofddoel en de subdoelen zijn bereikt.

BronnenErasmus MC. Zenuwletsels. Rotterdam: Erasmus MC, sd.



Kleinman, W.B. „Cubital tunnel syndrome: anterior transposition as a logical approach to complete nerve decompression.” J Hand Surg, September 1999: 886-97.

Posner, M.A. „ Compressive ulnar neuropathies at the elbow: I. Etiology and diagnosis.” J Am Acad Orthop Surg;, September 1998: 282.

Vincent, J.L., en J.B. Hall. „Neuropraxia.” In Encyclopedia of Intensive Care Medicine, door J.L. Vincent en J.B. Hall, 1529-1530. Berlin: Springer Berlin Heidelberg, 2012.

44

Bijlage 6

Carpaal tunnel syndroom

Het Carpaal Tunnel Syndroom (CTS) is een beknelling van de middelste handzenuw, de nervus medianus, in de pols. Deze zenuw loopt van de onderarm door de pols heen richting de hand. De ruimte in de pols waar de zenuw doorheen loopt, ligt aan de palmaire zijde en wordt de carpale tunnel genoemd. Door deze tunnel lopen de pezen van de vingerflexoren. In de carpale tunnel kan een zwelling ontstaan, waardoor de druk in de tunnel toeneemt. De zenuw is de zachtste structuur in de carpale tunnel, vandaar dat deze het meest gevoelig is voor verhoogde druk en kan de zenuw bekneld raken. Risicofactoren voor het krijgen van CTS zijn overgewicht en suikerziekte. Deze aandoening komt vooral voor bij vrouwen.

OntstaanswijzeAls de patiënt aan het CTS lijdt, heeft hij/zij last van een beknelde zenuw in de hand. Dit komt doordat er een zwelling in de carpale tunnel zit. Deze zwelling kan veroorzaakt worden door een overbelasting van de hand. De pezen die in de carpale tunnel liggen kunnen geïrriteerd raken. Een zwelling in de hand kan mede ontstaan door een acuut trauma. Ook kan men CTS krijgen als er teveel vocht vastgehouden wordt, bijvoorbeeld tijdens een zwangerschap of door bepaalde aandoeningen zoals een vertraagde werking van de schildklier.

Symptomen- Tintelende hand of vingers, vooral in de duim, wijs-, middel- en een deel van de ringvinger

kan de patiënt last van tintelingen hebben. - Pijn in de hand of vingers. De pijn kan uitstralen naar de onderarm en elleboog tot in de

schouder. - Slapende vingers of hand. - Gevoelloze stijve vingers of hand.- Minder kracht in de hand. Dit kan ertoe leiden dat men soms zomaar dingen uit de handen

laat vallen. - ’s Nachts zijn de klachten erger, waardoor men slechter kan slapen. Ook worden de klachten

erger als de hand veel gebruikt wordt.

DiagnoseAnamneseIn de anamnese moet de fysiotherapeut de volgende vragen stellen:

- de lokalisatie van de klachten- verstoorde nachtrust- activiteiten, houdingen of bewegingen die de klachten kunnen provoceren of verergeren- enkel- of dubbelzijdigheid van de klachten- het bestaan van klachten ’s nachts of overdag- het intermitterend of continu zijn van de klachten

onhandigheid/verminderde handfunctie (dingen uit de hand laten vallen, vaak optredend zonder krachtsverlies, maar ten gevolge van verminderde sensibiliteit)

- verminderde kracht- mate van hinder bij de dagelijkse werkzaamheden en activiteiten

Door deze vragen heeft de fysiotherapeut een goed beeld over de aandoening.

45

OnderzoekDe waarde van lichamelijk onderzoek bij een patiënt met klachten van CTS is beperkt. Provocatietesten worden niet aanbevolen, omdat een positieve uitslag van een provocatietest niet differentieert tussen CTS en andere oorzaken voor paresthesieën in de hand. Een negatieve uitslag draagt niet bij aan het verwerpen van een diagnose CTS. Krachtsverlies van de m. abductor pollicis brevis en de m. opponens pollicis en atrofie van de duimmuis zijn klinisch relevante aanwijzingen voor het bestaan van een CTS. Deze bevindingen zijn weinig specifiek voor CTS, maar hebben een prognostische waarde omdat ze in een laat stadium optreden. Beoordeel bij bijkomende klachten in de nek, schouder, elleboog, of onderarm:

- Het gebied van de uitstraling correspondeert met dermatoom C6 of C7, het gebied van de n. ulnaris of de n. radialis.

- De klachten in de hand of pols kunnen worden geprovoceerd door bewegingen van de nek, schouder of elleboog (radiculair syndroom, neurogeen thoracic outlet syndroom).

- De klachten in de hand of pols kunnen geprovoceerd worden door palpatie van structuren in de nek, schouder of elleboog (ulnaropathie).

Behandeling Het dragen van een polsbrace (spalk) gedurende de nacht heeft vaak een gunstig effect op de symptomen. Een injectie met corticosteroïden kan een vroege CTS genezen.Als de klachten niet reageren op bovenstaande behandelingen of langer dan drie maanden bestaan, moet er een operatie plaatsvinden. Als dit niet gebeurt, kan de schade aan de zenuw van blijvende aard zijn. Studie heeft aangetoond dat operatieve behandeling van CTS in meer dan 90% van de gevallen succesvol is. De operatie wordt uitgevoerd onder plaatselijke verdoving. Via een snee in de huid wordt de dwarse polsband blootgelegd en vervolgens in de lengterichting doorgesneden. Hierdoor wordt de tunnel wijder en krijgt de zenuw meer ruimte. Tegenwoordig is een operatie steeds minder nodig, door een nieuwe techniek: de Phystrac. De Phystrac trekt aan de onderarm, door een band die om de pols is gebonden. Hierdoor ontspannen de structuren in de onderarm. Het carpaal ligament geeft minder druk op de structuren in de carpale tunnel en hiermee vermindert ook de inklemming van de n. medialis.

CasusSituatie van de patiëntPatiënt: Mevr. Remmelts.Geboortedatum: 02-10-1994Verwijsdiagnose: Carpaal Tunnel Syndroom rechts.Hulpvraag: Is onbekend.Klachten: Mevrouw klaagt over pijn in de palmaire zijde van de polsregio, met name ’s nachts. Zij is secretaresse. Ze heeft last van tintelingen in hand en vingers tijdens werken achter de computer en bij huishoudelijk werken. Zij ervaart enige zwakte bij het grijpen en pakken. De klachten zijn geleidelijk ontstaan. Mevrouw is bang dat ze haar grootste hobby piano spelen niet meer kan beoefenen.

SamenhangMevrouw heeft pijn in de palmaire zijde, dat is een symptoom van een CTS. Verder heeft ze moeite met het grijpen en pakken van spullen. Bij CTS komen vaak tintelingen in de hand voor, daar heeft mevrouw ook last van.

46

HypothesesNaast CTS kunnen er nog andere hypotheses zijn:

- Cervicale wervelkolom afwijkingen.- Afwijkingen van de plexus brachialis, thoracic outlet syndrome of een Pancoast tumor.- Afwijkingen aan de elleboog bijv. epicondylitis humeri medialis (golfarm) of epicondylitis

humeri lateralis (tennisarm).- Infectie, tumor, diabetes mellitus, hypothyroidie, rheumatoide arthritis en alcoholisme.- Fracturen van de elleboog en pols.- Aneurysma of thrombosis van de a. ulnaris op die plekken waar de arterie meeloopt met de

zenuw.

OnderzoekInspectie: kijken of er atrofie is van de duimmuis.Palpatie: palperen of er sprake is van een zwelling in de carpale tunnel. Bij het CTS is de functie van de n. medianus afgenomen door een beknelling in de carpale tunnel. Als de patiënt te maken heeft met het CTS dan zal er een zwelling aanwezig zijn in de carpale tunnel.Functie-onderzoek: sensibiliteitsonderzoek afnemen bij de patiënt. Als de patiënt te maken heeft met het CTS zal de functie van n. medianus zijn afgenomen. Actief bewegingsonderzoek: kracht in de palmair en vingerflexoren testen. De patiënt geeft aan zwakte te hebben bij het grijpen en het pakken. De verwachting is dat de patiënt spierkracht 1,2 of 3 heeft.

BehandelingHoofddoel: De kracht verbeteren van de palmair flectoren en de vingerflexoren.

Subdoelen:Inzicht en voorlichting geven over het ziektebeeld door middel van informeren en adviseren.Tintelingen in de hand en vingers verminderen.

Mevrouw moet als eerst twee weken rust houden, zodat de zwelling in de pols afneemt. Hiervoor kan eventueel een spalkje worden aangebracht. Als de zwelling niet is afgenomen kan er contact worden opgenomen met een neurochirurg. De operatie van de neurochirurg zorgt ervoor dat de beknelling in de carpale tunnel afneemt. Als de beknelling in de carpale tunnel is afgenomen, zal de patiënt minder of geen last meer hebben van tintelingen.

Als er geen beknelling meer aanwezig is, kan de patiënt behandeld worden door de fysiotherapeut. Als eerste krijgt mevrouw een frictie massage. De werking berust voor een deel op het stimuleren van de bloedsomloop. Pezen zijn slecht doorbloed en genezen daardoor langzaam. Door de hardheid van de massage worden zwakke en ontstoken weefsels afgebroken zodat de pezen daarna weer op een gezonde manier kunnen regenereren. Als de pezen zijn hersteld, begint de krachttraining. De krachttraining is gericht op het verbeteren van de spierkracht in de palmair en vingerflexoren. De patiënt gaat trainen in de praktijk en zal voor thuis huiswerkoefeningen mee krijgen. De patiënt krijgt ook mobiliteitsoefeningen mee. Dit zullen vooral rekoefeningen van de hand zijn. Het is van belang de hele arm weer pijnloos te kunnen bewegen en de eigen kracht en mobiliteit weer terug te krijgen. De behandelepisode zal doorgaan tot de patiënt haar hand weer kan gebruiken voor haar ADL.

47

http://www.med-info.nl/Afwijking_algemeen_epicondylitis_humeri_lateralis.html

http://www.med-info.nl/Afwijking_algemeen_epicondylitis_humeri_lateralis.html

http://www.med-info.nl/Afwijking_algemeen_epicondylitis_humeri_medialis.html

http://www.med-info.nl/Afwijking_vaat_TOS.html

BronnenHogeschool van Amsterdam . „Skills studiehandleiding, propedeuse FLP3.” dlwo.hva.nl. 9 december

2016. https://dlwo.ashp.hva.nl/studiedelen/12003SKI15/1516/Documents/FLP-3%20SH%20Skills%2015-16.pdf (geopend maart 14, 2016).

gezondheidsplein.nl. „www.gezondheidsplein.nl.” carpaal tunnel syndroom . 2011. https://www.gezondheidsplein.nl/aandoeningen/carpaal-tunnel-syndroom/item40497 (geopend maart 15, 2016).

Jenkins, P.J. „Socioeconomic deprivation and the epidemiology of carpal tunnel syndrome.” The journal of hand surgery. 2012. (geopend maart 15, 2016).



48

Bijlage 7

Mortonse neuralgie

Mortonse neuralgie is een aandoening waarbij neurologische pijn optreedt in de voet tijdens belasting. Dit komt doordat de n. Plantaris medialis of lateralis bekneld raakt waardoor deze geïrriteerd raakt.

OntstaanswijzeHet is een aandoening waarvan de ontstaanswijze niet bekend is. Er is hierom ook geen goede behandeling voor deze aandoening. De aandoening komt het vaakst voor bij vrouwen van middelbare leeftijd die op hakken lopen. Er zijn een paar theorieën over de ontstaanswijze van Mortonse neuralgie:

- Door het contraheren van de flexor digitorum brevis tijdens het lopen fixeert het proximale gedeelte van de spier de n. Plantaris. Bij het afwikkelen van de voet wordt de zenuw op spanning gebracht en raakt deze bekneld tegen het lig. Metatarsale transversum.

- Door vaatwandafwijking van de arteriën in de voet is de bloedtoevoer in de voet verminderd. Deze theorie gaat ervan uit dat de zenuwlaesie ischemisch van aard is.

- De meest geaccepteerde theorie is dat de aandoening wordt veroorzaakt door herhaald mechanisch trauma van de neurovasculaire bundel dat optreedt tijdens het lopen. Dit gebeurt ter hoogte van het lig. Metatarsale transversum door hyperextensie in de metatarsophalangeale gewrichten. Dit kan worden verergerd door een vergrote intermetatarsale bursa, wat leidt tot perineurale fibrose van de n. Plantaris.

Bij mortonse neuralgie raakt de n. Plantaris medialis of lateralis die tussen de metatarsa loopt bekneld waardoor deze geïrriteerd raakt.

SymptomenMortonse neuralgie is vrij duidelijk te herkennen aan de volgende symptomen:

- Hevige schietende pijn in de voet tot in de kleine teen, afhankelijk van de locatie van het neuroom

- Pijn treedt plotseling op tijdens het lopen en neemt af in rust- In later stadium ook pijn in rust- Pijn kan uitstralen naar proximaal- Tintelingen, gevoelsloosheid, verminderde gevoeligheid in de voet- Voorkeurslocatie is tussen de metatarsa aan de mediale zijde van de voet

DiagnoseOnderzoek Mortonse neuralgie kan worden gediagnosticeerd door een palpatie aan de plantaire zijde van de voet. Hierbij wordt de spatia interossei gepalpeerd met de voet in een neutrale stand en passief geextendeerde tenen. Bij een neuroom veroorzaakt deze stand hevige pijn in het verloop van de zenuw. Soms kan een neuroom worden gevoeld als een zwelling die een palpabele schok teweeg

Afbeelding 8: Overzicht zenuwen in voet

49

brengt wanneer deze over de rand van het lig. Metatarsale transversum heen slipt. Tevens kan de sensibiliteit van de topjes van de tenen verstoord zijn.Het kan zijn dat er aandoeningen vooraf gaan aan mortonse neuralgie. Het is van belang dat deze aandoeningen worden achterhaald. De mogelijkheid is, dat als de voorafgaande aandoening wordt behandeld, de mortonse neuralgie op ten duur ook verminderd of verdwijnt. De volgende aandoeningen kunnen voorafgaan aan mortonse neuralgie:

- Reumatoïde artritis- Hallux valgus- Partiele samengroei (syndactylisme) van de 2e en 3e straal- Een spreidvoet met hyperextensie van de tenen en metatarsophalangeale gewrichten- Condities die leiden tot een structurele of functionele verkorting van het been

HypothesesBij de diagnostisering wordt gelet op aandoening waarvan symptomen deels overeenkomen met de symptomen van mortonse neuralgie. Deze aandoeningen zijn:

- Tendinitis- Nervus peroneus comunnis entrapment- Tarsaal tunnelsyndroom- Ischias

BehandelingDe behandeling is in eerste instantie conservatief. De patiënt wordt geïnformeerd over zijn aandoening en er worden adviezen gegeven met betrekking tot de ADL. Er worden oefeningen gedaan waarbij de plantairflexie van de metatarsophalangeale (MTP) gewrichten wordt vergroot. Ook wordt aanbevolen om steunzolen te gebruiken die het dwars- en lengtegewelf van de voet ondersteunen. Het dragen van knellende schoenen of hoge hakken wordt afgeraden. De rol van de fysiotherapeut is bij deze aandoening niet groot. Er kunnen oefeningen gedaan worden om de bewegelijkheid van de MTP gewrichten te vergroten en er kan advies worden gegeven. Het verbreden van het voetgewelf kan alleen worden gedaan door het dragen van goed ondersteunend schoeisel of door middel van inlegzolen. Door deze verbreding is er meer ruimte tussen de metatarsa waardoor de zenuw minder snel bekneld raakt.Wanneer conservatieve behandeling niet werkt, wordt gekozen om de voet te opereren. Hierbij wordt de interdigitale zenuw verwijderd. Dit heeft een slagingspercentage van 80-90%. Wanneer dit niet helpt kan een 2e operatie worden overwogen. Deze is vervolgens 75% van de keren succesvol.

CasusSituatie van de patiëntDe casus gaat over mevrouw Stremmel. Er is echter geen informatie gegeven bij deze casus. De benodigde informatie hiervoor zal gehaald moeten worden uit de anamnese.Tijdens een anamnese waarbij mortonse neuralgie wordt vermoed, worden vragen gesteld waarbij de herkenbare klachten zoals de schietende pijn in de voet tot aan de teen/tenen en tintelingen naar voren komen. Daarbij dient ook de ontstaanswijze, beloop van de klachten en pijnlijke bewegingen uitgevraagd te worden.

SamenhangTe weinig informatie over de patiënt.

50

HypotheseEr is op dit moment niks bekend over de patiënt maar er kan wel rekening gehouden worden met de volgende hypotheses

- Mortonse neuralgie- Tendinitis- Nervus peroneus communis entrapment- Tarsaal tunnelsyndroom- Ischias.

Behandeling Te weinig informatie over de patiënt.

BronnenDelwel, E. J. Hoe ontstaat een Mortons neuroom en wat zijn de behandelingsmethoden? Bohn stafleu

van longum, 2006.

Kent, K. Morton's interdigital neuroma: A clinical review of its etiology, treatment, and results. 2009.

Morton, T. A Peculiar and Painful Affection of the Fourth Metatarso-Phalangeal Articulation. 1876.

51

Bijlage 8

Epicondylitis lateralis

Epicondylitis lateralis en medialis humeri is een ontsteking rond de origo van de pols- en vingerextensoren en of vingerflexoren. Het gaat gepaard met pijn op en/of rond de epicondylen van de humerus. Bij een epicondylitis lateralis zijn de pols- en vingerextensoren aangedaan. Bij een epicondylitis medialis zijn de pols- en vingerflexoren aangedaan.De incidentie van epicondylitis lateralis in de huisartsenpraktijk is 5 tot 8 per 1000 patiënten. De incidentie is het hoogst, ongeveer 13 per 1.000 patiënten in de leeftijdscategorie van 40 tot 50 jaar. De prevalentie is 7 per 1.000 patiënten (per jaar). Bij epicondylitis is meestal de dominante arm aangedaan.

OntstaanswijzeEpicondylitis (lateralis) ontstaat bij een overbelasting van de onderarm. Er ontstaan microscopische laesies in de origo van de pols- en vingerextensoren of in de pols- en vingerflexoren. Het granulatie- en littekenweefsel dat zich vervolgens vormt, zou bij herhaalde belasting opnieuw beschadigd kunnen raken, waardoor het peesweefsel kan degenereren. Het gevolg van het degenererende weefsel is dat het gaat ontsteken.

SymptomenEpicondylitis gaat samen met pijn of gevoeligheid aan de laterale epicondylus van de humerus, eventueel uitstraling naar de elleboog. Spieren kunnen strak en pijnlijk aanvoelen. Vaak is er ook sprake van zwelling aan de laterale epicondyl. Ook doet het volledig strekken van de elleboog pijn.

DiagnoseAnamneseIn de anamnese moeten er standaard vragen worden gesteld over de klachten en de lokalisatie van deze pijnklachten. Het ontstaan, duur en beloop van de klacht moet gevraagd worden; wat er tot nu toe aan is gedaan en of de klacht recidief is. Verder kunnen specifieke vragen worden gesteld zoals of er uitstraling is in de arm, of rust of beweging invloed heeft op de klacht, welke activiteiten klachten geven; of de patiënt tinteling voelt; of er een doof en/of koud gevoel is en het beloop van de klachten over de dag.

OnderzoekIn het onderzoek wordt tijdens de inspectie gekeken naar zwelling op de laterale epicondyl. Dan wordt er tijdens de palpatie opgevoerde druk uitgevoerd op de laterale epicondyl. Wanneer er in het onderzoek geen drukpijn op de epicondyl wordt bevonden, kan epicondylitis worden uitgesloten. Wanneer er wel drukpijn wordt ondervonden, kan het actieve en passieve onderzoek plaatsvinden. Dit wordt gedaan door middel van de pols palmair en dorsaal te flecteren. Hierdoor kan pijn optreden of verergeren. Verder kan er onderzoek worden gedaan naar verdere bewegingen in de pols. Wanneer er tintelingen en/of een doof gevoel in de arm aanwezig is, kan er een sensibiliteit test worden uitgevoerd. Dit wordt gedaan door middel op verschillende plaatsen met een watje over de huid te strijken terwijl de patiënt dit niet kan waarnemen en door middel van zacht met een cocktailprikker op de huid te drukken. Verder moet de ULTT test wordt uitgevoerd voor de n. ulnaris, n. medianis en n. radialis. Dit valt onder specifieke testen.

52

BehandelingVolgens de studie van Bill Vincenzo is Mobilization with Movement (MWM) een effectieve behandeling voor laterale epicondylitis, ook wel epicondalgia genoemd in dit artikel. Hierbij laat de fysiotherapeut, de patiënt een knijp beweging maken door middel van een dynamometer in de hand te plaatsen, wat waarschijnlijk als pijnlijk wordt ervaren. Terwijl de patiënt in de dynamometer knijpt, geeft de fysiotherapeut druk aan de laterale zijde van de bovenarm, proximaal van de olecranon. Dit is eveneens een behandeling als een snel test. Wanneer de pijn afneemt door de uitgevoerde druk, zal de behandeling worden uitgevoerd. Deze handeling wordt 6 tot 10 keer herhaald per bezoek. De MWM moet ook thuis worden uitgevoerd tussen de afspraken met de fysiotherapeut door. Verder kan de behandeling bestaan uit informeren en adviseren over de aandoeningen en over het gebruik van corticosteroïden injecties en shockwave therapie. Beide therapieën worden afgeraden om gebruik van te maken.

CasusSituatie van de patiëntNaam: Jasper BakkerGeb. Datum: 2/1/1968Beroep: Administratief medewerkerDatum verwijzing: Vorige weekVerwijzer: HuisartsVerwijsdiagnose: Epicondylitis lateralis links.Voorgeschiedenis: N. radialis laesiePatiënt heeft nog niet eerder fysiotherapie gehad voor de klacht.

Sinds drie weken heeft de patiënt toenemende klachten laterale zijde elleboog links. Klachten zijn begonnen nadat de patiënt weer begon met werken, na in de ziektewet te hebben gezeten.

Na een val (met de bovenarm op een stoeprand) had de patiënt last van een zenuwbeschadiging, waardoor de dorsolaterale spieren van de onderarm duidelijk in kracht verminderd is. De neuroloog heeft gezegd dat de functie in principe geheel zal herstellen en dat daar geen therapie voor nodig is.

Tijdens het werk zit de patiënt vooral achter de computer. Hij gaat met de motor naar zijn werk, hij vraagt zich af of dat verstandig is.

De patiënt is nog beperkt in het vasthouden van dingen met zijn linker hand, met name zware dingen of iets lang vasthouden. In het begin was het vooral door krachtverlies, maar nu ook pijn bij de epicondylus lateralis van de humerus (links).Patiënt kan zijn sport biljarten moeilijk uitvoeren, het joggen gaat goed.

Hulpvraag: Volledig pijnvrij kunnen functioneren en inzicht krijgen over de klachten, hoe zijn de klachten ontstaan en hoelang gaat het herstel duren.

Samenhang De patiënt heeft een laesie in n. radialis gehad en zit nog in de herstellende fase. De huidige klachten zijn ontstaan toen de patiënt weer begon met werken. Doordat de patiënt te vroeg begonnen is met werken (belasten) kan dat de oorzaak zijn waarom hij last heeft van zijn huidige klachten.

Afbeelding 9: Handgreep Mobilization with Movement

53

HypothesesNaar aanleiding van de anamnese kunnen we verschillende hypotheses stellen met betrekking tot de diagnose.

- Epicondylitis lateralis- Artritis- Osteochondritis dissecans- Entrapment van de nervus ulnaris of radialis- Cervicaal radiculair syndroom

BehandelingTe weinig informatie over de patiënt

BronnenKendall, F, en E Kendall. Spieren; tests en functies. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008.

NCBI - Perth. „Joint Manipulation in the Management of Lateral Epicondylalgia: A Clinical Commentary.” www.ncbi.gov. 2007. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2565595/ (geopend maart 15, 2016).

NHG. „NHG-Standaard epicondylitis.” 2009. https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-epicondylitis (geopend maart 10, 2016).

55

Bijlage 9Screeningsformulier

Screenings- & rapportageformulier Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie

Persoonsgegevens cliëntNaam :__________________ Geb. datum: _______________________Adres :__________________ Postcode + Plaats: _____________________Datum :__________________ Huisarts: _______________________

Reden contact fysiotherapeut

Reden contact: ____________________________________________________________________________________________________________

Belangrijkste gezondheidsproblemen: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Beloop van de gezondheidsproblemen: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Screening op “pluis/niet pluis”

Indien “niet pluis”, reden(en):_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Conclusie

Verder fysiotherapeutisch onderzoek is niet geïndiceerd, geen verwijzing naar anderen Verder fysiotherapeutisch onderzoek is niet geïndiceerd, cliënt wordt geadviseerd contact op

te nemen met huisarts Verder fysiotherapeutisch onderzoek is geïndiceerd Verder fysiotherapeutisch onderzoek is geïndiceerd, maar ik wil graag aanvullende

informatie:-Vraag ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Verder fysiotherapeutisch onderzoek is geïndiceerd, cliënt wordt doorgestuurd naar collega fysiotherapeutNaam:__________________________________________________________________Toelichting:______________________________________________________________

AndersToelichting: ____________________________________________________________

56

Naam fysiotherapeut: Datum: Handtekening:

Ja NeeDe inhoud van dit screenings- en rapportageformulier is besproken met cliënt Cliënt gaat akkoord met verzending van dit formulier naar de huisarts

58

Bijlage 10RPS formulierPatiënt :Leeftijd:Geslacht:

Datum: Ziekte/Aandoening/Symptoom/Diagnose: Medicatie:

Coördinator:

Lichaamsstructuren / functies Activiteiten Participatie

Persoonsfactoren: Omgevingsfactoren:

trainingsdocument - Web viewHierbij is hij met zijn hand door een glazen deur gegaan. In het...

Documents

Transcript of trainingsdocument - Web viewHierbij is hij met zijn hand door een glazen deur gegaan. In het...