Arenberggebouw – Arenbergstraat 5 – 1000 Brussel Tel: 02 209 47 21 – Fax: 02 209 47 15

Train the brain: een onderbelicht concept

in relatie tot knie- en enkelblessures

AUTEURS DR. DINGENEN B., PROF. DR. STAES F. REDACTEUR BLOEMEN D.

INSTITUUT Katholieke Universiteit Leuven, Faculteit Bewegings- en Revalidatiewetenschappen

(FaBeR)

ABSTRACT Ondanks de huidige bewijskracht dat het risico op knie- en enkelblessures kan verlaagd worden met specifieke preventieve trainingsprogramma’s, blijft toch de vraag hoe we dit verder kunnen optimaliseren. De rol van het brein als belangrijke “missing link” in de traditionele preventieve trainingsprogramma’s wordt steeds meer aangehaald in de literatuur. Deze nieuwe informatie laat ons toe om deze blessures binnen een breder perspectief te plaatsen. Het doel van deze tekst is enkele van deze belangrijke ontwikkelingen aan te kaarten. Verder worden implicaties weergegeven naar training toe die zowel preventief als curatief kunnen toegepast worden.

Sleutelwoorden voorste kruisbandletsel, enkelblessure, blessurepreventie, brein Datum 01/01/2016 Contactadres bart.dingenen@faber.kuleuven.be Disclaimer: Het hierna bijgevoegde product mag enkel voor persoonlijk gebruik worden afgehaald. Indienmen wenst te dupliceren of te gebruiken in eigen werk, moet de bovenvermelde contactpersoon steeds verwittigd worden. Verder is een correcte bronvermelding altijd verplicht!!

Train the brain: een onderbelicht concept in relatie tot knie- en enkelblessures

FaBeR – KU Leuven – januari 2016

2

Train the brain: een onderbelicht concept in relatie tot knie- en enkelblessures

1. Knie- en enkelblessures De meest voorkomende blessures bij sporten waarbij wordt gelopen, gesprongen en veel van richting wordt veranderd (zoals bijvoorbeeld het geval is bij voetbal, handbal of basketbal), zijn gelokaliseerd ter hoogte van de knie en de enkel.23,28,38 Acute blessures, zoals een ruptuur van de voorste kruisband (VKB) ter hoogte van de knie en een enkelverstuiking, vormen de meest problematische blessures. Naast het feit dat deze letsels veel voorkomen, zijn vooral de uitkomsten op lange termijn ronduit ontgoochelend. Ondanks revalidatie keert slechts gemiddeld 55% van de personen na een VKB ruptuur terug tot competitief sportniveau.1 De kans op herval na een initiële VKB blessure varieert van 6 tot zelfs 31%.39 Na een initiële enkelverstuiking rapporteert slechts 36-85% van de personen een volledig herstel binnen een periode van 3 jaar.53 Tot een derde van de patiënten ervaart nog pijn een jaar na het enkelletsel,53 terwijl gemiddeld 30% van de patiënten chronische enkelinstabiliteit ontwikkelt.56 Dit wordt gedefinieerd als een fenomeen waarbij personen herhaaldelijk hun enkel verstuiken en zelf ook een gevoel van instabiliteit ervaren.17 Vanwege de hoge graad van restklachten en herval na deze initiële blessures, de langdurige onmogelijkheid tot sportparticipatie, en de hoge socio-economische kosten die hiermee gepaard

gaan, vormen deze blessures een niet te onderschatten probleem voor de desbetreffende sporter, zijn entourage en de maatschappij.30,54 Zowel vanuit preventief als curatief standpunt is het daarom belangrijk even stil te staan bij deze klinische fenomenen. Ondanks het feit dat de effectiviteit van zowel primaire als secundaire preventieprogramma’s reeds werd aangetoond,44,49 blijft toch de vraag hoe we de lange termijn resultaten kunnen optimaliseren. Zien we letterlijk iets over het hoofd bij deze blessures?

2. Enkele feiten op een rijtje a. Blessuremechanismen Het merendeel van deze blessures ontstaan door non-contact blessure-mechanismen.58 Een non-contact-mechanisme wordt zo gedefinieerd omdat er in deze gevallen geen direct of indirect fysiek contact is met een andere speler of extern object.29 Om meer inzicht te verwerven in deze plotse situaties waarin een sporter terecht komt, hebben veel studies dan ook getracht deze bewegingen via biomechanische analyses in kaart te brengen. Echter, de onderliggende redenen waarom iemand net op dit specifiek moment deze bewegingen vertoont, kunnen daarom nog niet volledig verklaard worden. Aan de hand van twee voorbeelden in Figuur 1 wordt getracht duidelijk te maken waarom blessure-mechanismen die klassiek als non-contact omschreven worden, toch ook in verband kunnen

FaBeR – KU Leuven

3

staan met de omgeving rond de gekwetste speler.

Figuur 1: Een typisch voorbeeld van een non-contact VKB letsel (A) en een

enkelverstuiking (B). In Figuur 1A nadert de speler zonder bal (speler 1) de speler in balbezit (speler 2). Speler 1 verwacht dat speler 2 een beweging naar rechts zal maken, maar uiteindelijk voert deze een beweging met bal naar links uit. In Figuur 1B verwacht de tennisspeelster dat zij de bal links op haar backhand gespeeld zal krijgen door haar tegenspeelster, maar uiteindelijk zal de bal rechts van haar gespeeld worden. In beide gevallen komt de geplande actie vanuit zijn of haar perceptie van de omgeving niet overeen met de uiteindelijke actie die uitgevoerd moet worden. Ondanks er geen fysiek contact is met een tegenstander, is er op cognitief niveau wel een interactie met de veranderende omgeving waarin de

beweging zal moeten uitgevoerd worden. De beweging van de ene speler is in dit opzicht wel degelijk afhankelijk van de beweging van de andere speler en/of bal.50 In normale omstandigheden heeft ons brein de mogelijkheid om de aandacht naar de omgeving te richten en de belangrijkste aspecten vanuit deze omgeving waar te nemen, te analyseren en te interpreteren. Zo kan er een gepast motorisch programma geactiveerd worden om een gecoördineerde beweging uit te voeren, ook wanneer de omgevingsfactoren minder voorspelbaar en/of veranderend zijn. Wanneer ons brein echter een minder optimale

FaBeR – KU Leuven

4

beoordeling van deze onverwachte en veranderende omgevingsfactoren maakt of er te lang over doet om de situatie goed te kunnen inschatten, kan dit voor een plotse visuo-spatiële desoriëntatie zorgen, wat zal leiden tot een moment van taakonzekerheid, verminderde spiercontrole en coördinatie van de desbetreffende gewrichten.50,51 De belasting ter hoogte van de knie of enkel kan hierdoor vergroten. Wanneer deze belasting groter wordt dan de treksterkte van de gewrichtsstructuren die deze bewegingen mede zouden moeten kunnen opvangen, kan dit uiteindelijk leiden tot een knie- of enkelblessure. b. De puberteit: de alarmfase!? Opvallend is dat zowel knie- als enkelblessures het meest voorkomen tijdens de tienerjaren.14,43 Eén van de mogelijke verklaringen voor deze hogere blessure-incidentie is het feit dat het sensorimotorisch controlesysteem (zie paragraaf 3 en Figuur 2) zich trager en/of onvoldoende ontwikkelt in verhouding tot het skeletaal systeem, waarbij de sporter het moeilijker kan krijgen om zijn bewegingen nog optimaal gecoördineerd te controleren.42 Het aantal jongeren dat deelneemt aan georganiseerde sportactiviteiten is sterk toegenomen de laatste jaren, vooral op reeds heel jonge leeftijden. Op zich is een toegenomen sportparticipatie alleen maar toe te juichen, maar hierbij moeten toch ook wel enkele kanttekeningen geplaatst worden. De actuele tendensen tot een zeer vroege sportspecialisatie zijn vooral gebaseerd op de veronderstelling dat dit noodzakelijk is om een zo hoog mogelijk sportspecifiek niveau te behalen in de

toekomst. Jammer genoeg vormt deze vroege sportspecialisatie een risicofactor voor overbelastingblessures bij jonge atleten.21,22 Eén van de mogelijke verklaringen is dat deze sporters vooral goed worden in één set van motorische patronen door sterk repetitieve gelijkaardige bewegingen uit te voeren in eenzelfde context, wat hen minder adaptabel zou maken en spieronevenwichten in de hand kan werken.22,33 Bovendien gaat deze trend tot sportspecialisatie meestal hand in hand met een vermindering in de hoeveelheid spontaan, vrij, niet-gestructureerd en gevarieerd spelen (het zogenaamde “deliberate practice”), wat juist zo belangrijk is voor de algemene ontwikkeling van basismotorische vaardigheden van kinderen.22,32,33 De huidige technologische evolutie van onze westerse maatschappij heeft als intrinsiek gevaar dat kinderen minder vrij kunnen spelen. Algemeen wordt er aangeraden om niet meer uren specifiek te trainen dan de chronologische leeftijd, en om de verhouding specifiek versus vrij sporten lager te houden dan een 2 op 1 relatie.22 c. “Andere” risicofactoren De reden waarom iemand een blessure krijgt is per definitie steeds multifactorieel en dus niet toe te schrijven aan slechts één factor.31 Anatomische, hormonale, genetische, neuromusculaire en biomechanische factoren worden in de literatuur aangegeven als de belangrijkste intrinsieke risicofactoren.45 Het is niet de doelstelling van deze tekst om deze allemaal in detail te beschrijven. Echter, recent worden er ook “andere” risicofactoren aangegeven, die belangrijk

FaBeR – KU Leuven

5

kunnen zijn om deze blessures in een breder perspectief te plaatsen.15 Zo werd aangetoond dat een minder goede prestatie op een set van neurocognitieve testen gepaard gaat met een verhoogd risico op een VKB-ruptuur.51 Ook een verminderde slaap, toegenomen vermoeidheid en zelfs psychologische stressoren (zoals angst om te bewegen, angst om opnieuw gekwetst te worden of een te hoge druk om te presteren) worden steeds meer in relatie gebracht met deze blessures.15 Deze “andere” factoren hebben het potentieel om op verschillende niveaus de werking van ons sensorimotorisch systeem te verstoren. De sporter kan minder alert zijn, of juist té bewust gaan bewegen, waardoor de perceptie van de omgeving kan verengen.18-20,50,51 Dit kan de resulterende oriëntatie in tijd en ruimte negatief beïnvloeden, waardoor men minder goed in staat zal zijn om een gepast motorisch antwoord te ontwikkelen bij veranderende omgevingsfactoren.18-20,50,51 Uiteraard zijn er ook nog andere mechanismen die de relatie van deze factoren met blessures kunnen verklaren, maar deze vallen buiten de doelstelling van deze tekst. d. Het contralaterale been: een valse

waardemeter? De meest gebruikte referentie om de bewegingskwaliteit of –kwantiteit te beoordelen is de vergelijking met het andere been. Het wordt echter steeds duidelijker dat het niet-aangedane been (bij gekwetste personen), of het contralaterale been (bij gezonde personen) niet de beste waardemeter is. Gemiddeld gezien zijn beide benen van een gekwetste groep of beide benen van

een groep die gekwetst zal worden, niet verschillend van elkaar, maar wel verschillend van een niet-gekwetste controle groep.8,10-12,37,57 Dit geldt zowel voor uitkomstmaten die gerelateerd zijn aan het behouden van het evenwicht tijdens eerder statische taken, als voor bewegingspatronen tijdens meer dynamische taken. Ook zijn veranderingen in bijvoorbeeld spierwerking niet uitsluitend te zien ter hoogte van het aangedane knie- of enkelgewricht, maar ook in andere gewrichten van het onderste lidmaat.9,52 Het lichaam functioneert dus niet als een opeenstapeling van geïsoleerde segmenten, maar eerder als een dynamisch en functioneel interactief geheel. Deze data worden verder ondersteund door studies die hebben vastgesteld dat het risico om bijvoorbeeld opnieuw een VKB-ruptuur te krijgen na een initieel letsel verhoogd is en zelfs dubbel zo hoog kan zijn ter hoogte van de niet-aangedane knie in vergelijking met de aangedane knie.59 Bovendien zijn de biomechanische risicofactoren die te maken hebben met een herval op blessure heel gelijkaardig aan de factoren die te maken hebben met de initiële blessure.40 3. De modulerende rol van het brein: de

missing link? De “one million dollar question” blijft natuurlijk: “Waarom vertoont iemand nu deze minder optimale patronen, zelfs wanneer er nog geen voorgaande blessures gebeurd zijn?” Wat zijn de onderliggende oorzaken en wat kunnen we eraan doen om deze te verbeteren? De eerder vermelde informatie vanuit de

FaBeR – KU Leuven

6

meest recente literatuur geeft toch aan dat we iets verder zullen moeten gaan kijken dan slechts het lokale functioneren van een specifiek gewricht om uiteindelijk meer inzichten te verwerven in deze materie. Enkele jaren geleden werd daarom reeds de hypothese voorop gesteld dat het functioneren van ons centraal zenuwstelsel, waaronder dus ons brein, wel eens essentieel zou kunnen zijn in heel dit verhaal.25 Figuur 2 geeft schematisch de werking van ons sensorimotorisch systeem weer.

Figuur 2: Het sensorimotorische controle

systeem.58 Het centraal zenuwstelsel ontvangt informatie vanuit onder andere de spieren, gewrichten en ligamenten, maar ook vanuit onze visuele en vestibulaire systemen. Vervolgens worden deze signalen verwerkt, geïnterpreteerd en verstuurd naar de spieren om actief te worden. Deze actieve spierwerking (“dynamic restraints”) zal samen met de passieve structuren, waaronder dus de ligamenten (“static restraints”), bijdragen tot gewrichtstabiliteit. Vanuit dit model blijkt dat ons lichaam over complexe mechanismen beschikt om de stabiliteit van onze gewrichten te kunnen behouden. Het centrale zenuwstelsel functioneert hierbij als een belangrijke

modulator, vanwege zijn link tussen de informatie die binnenkomt (het sensorische aspect) en de informatie die verder naar de spieren verstuurd wordt (het motorische aspect). Door middel van medische beeldvormingstechnieken heeft men recent kunnen aantonen dat personen na een VKB-ruptuur en VKB-reconstructie in toegenomen mate hersengebieden activeren die te maken hebben met aandacht en bewuste planning van bewegen, visualisatie en feedback en verwerking van sensorische signalen, zelfs wanneer er heel eenvoudige bewegingen worden uitgevoerd.2,3,26,35 Dit betekent dat de neurocognitieve belasting om bewegingen uit te voeren zwaarder is bij deze personen. Dit kan wel voldoende zijn om bewegingen uit te voeren in heel eenvoudige, geplande en voorspelbare situaties, maar kan tekort schieten wanneer men in situaties van taakonzekerheid terecht komt.9,18,35 Dit wordt bevestigd door studies die vonden dat personen na knie- en enkelblessures in vergelijking met niet-gekwetste personen het moeilijker hadden wanneer men het visueel systeem ging verstoren8,10,13 of de cognitieve belasting ging verhogen door bijvoorbeeld dubbeltaken uit te voeren36 of door de proefpersonen in vormen van taakonzekerheid te brengen.9 Uiteraard weten we op basis van deze studies nog niet of deze patronen nu echt het gevolg zijn van de blessure, of reeds voor deze blessures aanwezig waren. Wel kunnen we zeggen dat er toenemende evidentie bestaat dat ons brein wel degelijk een rol speelt bij knie- en enkelblessures.

FaBeR – KU Leuven

7

4. Posturale controle: meer dan het individu

Op basis van de voorgaande informatie in deze tekst, is het duidelijk dat het bewegingsgedrag van een individu niet alleen afhankelijk is van het individu zelf, maar ook van de taak die deze persoon uitvoert, en van de omgeving waarin deze persoon een beweging uitvoert.46 Dit wordt ook schematisch weergegeven in Figuur 3.

Figuur 3: Posturale controle als een resultaat van een combinatie van

factoren die te maken hebben met het individu, de taak die wordt uitgevoerd,

en de omgeving waarin deze taken worden uitgevoerd.46

Vanuit dit perspectief is het belangrijk om weten dat een bepaalde prestatie op de ene taak niet noodzakelijk te transfereren is naar een andere taak. Het bewegingsgedrag van de romp en van het onderste lidmaat kan ook duidelijk anders zijn in situaties waarbij men sporters test onder minder verwachte “open” omstandigheden in vergelijking met meer verwachtte of “gesloten” omstandigheden.7

5. Implicaties naar preventie en revalidatie

In de traditionele preventie en revalidatie-aanpak wordt geen of onvoldoende rekening gehouden met de modulerende rol van het brein. Misschien is het dan toch niet zo verwonderlijk vast te stellen dat de lange termijn resultaten niet zo positief zijn? In de volgende paragrafen wordt dieper ingegaan op enkele aspecten. Binnen het bestek van deze tekst is het niet de bedoeling, noch mogelijk om uitgebreid voorbeeldoefeningen uit te leggen of om een totaal overzicht te geven. Wel worden er enkele basis trainingsprincipes aangegeven waarmee een trainer aan de slag kan in functie van blessurepreventie bij een specifieke sport(er). a. Feedback: woorden maken een verschil! Een trainer of therapeut die de bewegingskwaliteit van een sporter wil verbeteren ter preventie van blessures, geeft meestal een bepaalde feedback om dit doel te bereiken. Het overgrote deel van trainers en therapeuten (85-95%) richten hun feedback naar het lichaam of de bewegingen van de sporter.60 Dit zou bijvoorbeeld kunnen zijn “Buig je knie” bij iemand die volgens de trainer een te gestrekte landing maakt bij het springen. Hoewel deze interne aandachtsfocus misschien de meest voor de hand liggende manier lijkt om feedback te geven om een beweging te corrigeren, heeft dit soort van feedback toch enkele nadelen.4,6,16,41,60 Zo gaat men door deze instructies heel bewust bewegen, wat eigenlijk in contrast staat met de sportspecifieke geautomatiseerde bewegingen. De sporter wordt weinig

FaBeR – KU Leuven

8

actief betrokken bij het leerproces, omdat hij enkel de heel specifieke bewegingsregels van de trainer mag volgen. De mogelijkheid om de aangeleerde bewegingen toe te passen bij andere taken is kleiner, terwijl de kans dat men op de één of andere manier gaat falen wanneer men onder fysiologische (bv. vermoeidheid) of psychologische (bv. druk om te presteren) stress komt te staan, groter is. Bovendien is het voor een sporter praktisch onmogelijk om tijdens snelle sportbewegingen aandacht te gaan geven aan hoe het lichaam nu juist gepositioneerd staat. In tegenstelling tot een interne aandachtsfocus, wordt bij een externe focus de aandacht naar het effect van de beweging verlegd (bv. “Land zachter” of “Reik met je handen naar de kegels”) (Figuur 4).4,6,16,41,60 Ook kan er met analogieën gewerkt worden (bv. “Land zo zacht als een veer”).6 Wanneer men deze analogieën gebruikt, moet er natuurlijk wel op toegezien worden dat de sporter deze begrijpt. Werk met eenvoudige zinnetjes.6 Deze externe aandachtsfocus zal de sporter verplichten om zelf actief verschillende en eigen bewegingsoplossingen te zoeken voor een specifieke taak, zonder overdonderd te worden door expliciete informatie over hoe een taak nu juist zou moeten uitgevoerd worden.41,60 Dit soort van feedback lijkt in ieder geval beter geschikt te zijn om personen voor te bereiden om hun bewegingspatronen ook te kunnen aanpassen aan veranderende omgevingsfactoren en om deze verbeterde bewegingspatronen te behouden na het oefenen (retentie).4,55 De rol van feedback door een trainer of

therapeut in het kader van blessurepreventie wordt hierbij dus eerder als faciliterend en sturend gezien, in plaats van strikt voorschrijvend.41

Figuur 4: Voorbeelden van

bewegingsinstructies met een externe focus. Bv. “Reik met je handen naar de kegels” (A) in plaats van “Buig je knie” als interne focus en “Beweeg met je knie

naar de kegel” (B) in plaats van “Houd je knie boven je voet” als interne focus.4

Verder wordt aangeraden om eerder het gewenste bewegingsgedrag positief te bekrachtigen in plaats van het ongewenste bewegingsgedrag negatief te gaan benadrukken of af te straffen.4,6,61 Gezien ons lichaam als een dynamisch geheel blijkt te werken, moeten we er tijdens het oefenen ook op toezien dat er verschillende lichaamsdelen in beschouwing genomen worden (de zogenaamde “whole body movement control training”) en ons dus niet alleen gaan toespitsen op een knie- of enkelbeweging in functie van respectievelijk knie- en enkel- blessurepreventie.4,9,12,18

FaBeR – KU Leuven

9

b. Taakonzekerheid: kiezen zonder te verliezen!

Door middel van doelgerichte training willen we bekomen dat een sporter vanuit de periferie de belangrijkste informatie zo snel mogelijk zal kunnen gaan opnemen, om vervolgens zijn acties optimaal te kunnen koppelen aan deze perceptie. Uiteindelijk moet men in staat zijn beter te kunnen gaan kiezen in situaties van taakonzekerheid, zonder te gaan verliezen (een blessure oplopen). Dit perceptueel trainen wordt nog zeer weinig toegepast in de huidige preventie- en revalidatieprogramma’s. Meestal wordt de instructie aan een sporter gegeven om een bepaalde beweging (met klassiek een interne aandachtsfocus) een x-aantal keer te herhalen, waarbij de omgevingsomstandigheden niet veranderend zijn en hierdoor niet van invloed zijn op de keuzes van bewegen van de sporter.18 Visuo-motorisch is er in dit soort van oefenen weinig interactie nodig. De visuele feedback kan tijdens de preventieve training veranderd worden door deze geheel weg te nemen (ogen gesloten) bij eerder statische taken, maar dit is natuurlijk minder toepasbaar bij meer dynamische taken. Een andere manier om de visuo-motorisch interactie te bevorderen bij een sporter, is door te gaan werken met bijvoorbeeld duo-trainingen, waarbij de ene sporter de bewegingen van de andere sporter zo snel mogelijk tracht te volgen (Figuur 5), of te gaan werken met bewegingen van bijvoorbeeld een bal of visuele signalen in de periferie die de richting of de specifieke taakopdracht kunnen bepalen.18-20 Hoe meer bewegingsopties of variaties er aangeboden worden, hoe

complexer dit soort van training uiteraard wordt. Hoe verder de verstoring in het perifere gezichtsveld (meer naar de buitenkanten) geplaatst wordt, hoe moeilijker. Ook kan er gewerkt worden met dubbeltaken of auditieve signalen waarbij de cognitieve belasting groter wordt en opnieuw het “decision-making process” wordt uitgedaagd.

Figuur 5: Een voorbeeld van een duo-

oefening ter verbetering van onder andere de visuo-motorische interactie, waarbij

de ene speler de beweging van andere speelster tracht te kopiëren. Bovendien

wordt deze taak nog moeilijker gemaakt door met tennisballetjes naar elkaar te werpen terwijl bewegingen (bv. squat, uitvalspas, zijwaartse loopbeweging,

enz.) gemaakt worden. c. Herhaling – variatie – progressie –

functionaliteit – fun Ondanks het feit dat een hoog aantal herhalingen belangrijk is, is het herhaald trainen van altijd eenzelfde beweging (constant oefenen) niet de meest ideale manier om goed te presteren bij variaties op deze beweging.5,27 Bovendien is dit motivationeel ook niet erg uitdagend voor een sporter. Variabel oefenen

FaBeR – KU Leuven

10

daarentegen leidt tot een toename in de mogelijkheden om bewegingspatronen te transfereren naar variaties op deze bewegingen en te onthouden (retentie) in vergelijking met onder andere constant oefenen. Ook al is de prestatie tijdens het oefenen door de hogere moeilijkheidsgraad minder goed,27 het brein wordt hierbij in sterkere mate uitgedaagd om optimale bewegingsoplossingen te vinden in telkens nieuwe en veranderende omstandigheden. Verder is het belangrijk dat oefeningen binnen een functionele context worden gegeven.18,24,47,56 Dit wil zeggen dat men bepaalde oefeningen altijd moet zien in functie van een (deel)aspect van de sportspecifieke beweging. Niet alleen de trainer, maar ook de sporter moet hier de relevantie van inzien. Blessurepreventie moet beschouwd worden als “part of the game”, en niet als enkele geïsoleerde oefeningetjes. Soms is het door de complexiteit van een sportspecifieke beweging of door het individueel niveau van de sporter echter noodzakelijk om eerst enkele vereenvoudigingen (simplificaties) toe te passen bij je training, alvorens deze simplificaties opnieuw te herintegreren in de gehele beweging. Het is essentieel dat een oefenprogramma progressief moeilijker gemaakt wordt, en hierdoor uitdagend blijft.47 Ook het fun-aspect dient niet vergeten te worden!32 d. Wanneer starten? De effecten van preventietraining zijn het grootst wanneer deze geïmplementeerd worden op een jongere leeftijd (liefst reeds voor de puberteit)34 en wanneer de trainingen ook daadwerkelijk meer

worden uitgevoerd.48 Dit is op zich niet zo verwonderlijk, omdat het brein tijdens de kinderjaren immers een enorme neuroplasticiteit en groot leerpotentieel heeft.32 Het aanbrengen van gevarieerde en fundamentele basisvaardigheden op basis van onder andere de aangehaalde trainingsprincipes zal in de toekomst vermoedelijk nog meer aan belang gaan winnen, gezien de sterke tendensen tot sportspecialisatie en het tekort aan gevarieerde bewegingsactiviteit bij de jongeren.32 “Use it, or lose it!” 6. Conclusies De meest recente bevindingen in de literatuur geven aan dat belangrijke optimalisaties naar knie- en enkel- blessurepreventie in het brein verscholen zitten. De aangehaalde theoretische achtergrondinformatie en trainingsprincipes vormen een basis om dit breingestuurd leren ook te integreren in de praktijk.

FaBeR – KU Leuven

11

Referenties 1. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA,

Webster KE. Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: an updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors. Br J Sports Med. 2014;48(21):1543-1552.

2. Baumeister J, Reinecke K, Schubert M, Weiss M. Altered electrocortical brain activity after ACL reconstruction during force control. J Orthop Res. 2011;29(9):1383-1389.

3. Baumeister J, Reinecke K, Weiss M. Changed cortical activity after anterior cruciate ligament reconstruction in a joint position paradigm: an EEG study. Scand J Med Sci Sports. 2008;18(4):473-484.

4. Benjaminse A, Gokeler A, Dowling AV et al. Optimization of the anterior cruciate ligament injury prevention paradigm: novel feedback techniques to enhance motor learning and reduce injury risk. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(3):170-182.

5. Benjaminse A, Otten E. ACL injury prevention, more effective with a different way of motor learning? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(4):622-627.

6. Benjaminse A, Welling W, Otten B, Gokeler A. Novel methods of instruction in ACL injury prevention programs, a systematic review. Phys Ther Sport. 2015;16(2):176-186.

7. Brown SR, Brughelli M, Hume PA. Knee mechanics during planned and

unplanned sidestepping: a systematic review and meta-analysis. Sports Med. 2014;44(11):1573-1588.

8. Dingenen B, Janssens L, Claes S, Bellemans J, Staes FF. Postural stability deficits during the transition from double-leg stance to single-leg stance in anterior cruciate ligament reconstructed subjects. Hum Mov Sci. 2015;41C:46-58.

9. Dingenen B, Janssens L, Luyckx T, Claes S, Bellemans J, Staes FF. Lower extremity muscle activation onset times during the transition from double-leg stance to single-leg stance in anterior cruciate ligament injured subjects. Hum Mov Sci. 2015;44:234-245.

10.Dingenen B, Janssens L, Luyckx T, Claes S, Bellemans J, Staes FF. Postural stability during the transition from double-leg stance to single-leg stance in anterior cruciate ligament injured subjects. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2015;30(3):283-289.

11.Dingenen B, Malfait B, Nijs S et al. Postural stability during single-leg stance: a prospective evaluation of non-contact lower extremity injury risk. J Orthop Sports Phys Ther. In review.

12.Dingenen B, Malfait B, Nijs S et al. Can two-dimensional video analysis during single-leg drop vertical jumps help identify non-contact knee injury risk? A one-year prospective study. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2015;30(8):781-787.

13.Dingenen B, Staes FF, Janssens L. A new method to analyze postural stability during a transition task from double-leg stance to single-leg

FaBeR – KU Leuven

12

stance. J Biomech. 2013;46(13):2213-2219.

14.Doherty C, Delahunt E, Caulfield B, Hertel J, Ryan J, Bleakley C. The incidence and prevalence of ankle sprain injury: a systematic review and meta-analysis of prospective epidemiological studies. Sports Med. 2014;44(1):123-140.

15.Elliot DL, Goldberg L, Kuehl KS. Young women's anterior cruciate ligament injuries: an expanded model and prevention paradigm. Sports Med. 2010;40(5):367-376.

16.Gokeler A, Benjaminse A, Hewett TE et al. Feedback techniques to target functional deficits following anterior cruciate ligament reconstruction: implications for motor control and reduction of second injury risk. Sports Med. 2013;43(11):1065-74.

17.Gribble PA, Delahunt E, Bleakley C et al. Selection criteria for patients with chronic ankle instability in controlled research: a position statement of the International Ankle Consortium. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(8):585-591.

18.Grooms D, Appelbaum G, Onate J. Neuroplasticity following anterior cruciate ligament injury: a framework for visual-motor training approaches in rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(5):381-93.

19.Grooms DR, Onate JA. Neuroscience application to noncontact anterior cruciate ligament injury prevention. Sports Health. 2015. In press.

20.Grooms DR, Page SJ, Onate JA. Brain activation for knee movement measured days before second anterior cruciate ligament injury:

neuroimaging in musculoskeletal medicine. J Athl Train. 2015;50(10):1005-1010.

21.Hall R, Foss KB, Hewett TE, Myer GD. Sport specialization's association with an increased risk of developing anterior knee pain in adolescent female athletes. J Sport Rehabil. 2015;24(1):31-35.

22.Jayanthi NA, LaBella CR, Fischer D, Pasulka J, Dugas LR. Sports-specialized intensive training and the risk of injury in young athletes: a clinical case-control study. Am J Sports Med. 2015;43(4):794-801.

23.Junge A, Dvorak J. Soccer injuries: a review on incidence and prevention. Sports Med. 2004;34(13):929-938.

24.Kantak SS, Winstein CJ. Learning-performance distinction and memory processes for motor skills: a focused review and perspective. Behav Brain Res. 2012;228(1):219-231.

25.Kapreli E, Athanasopoulos S. The anterior cruciate ligament deficiency as a model of brain plasticity. Med Hypotheses. 2006;67(3):645-650.

26.Kapreli E, Athanasopoulos S, Gliatis J et al. Anterior cruciate ligament deficiency causes brain plasticity: a functional MRI study. Am J Sports Med. 2009;37(12):2419-2426.

27.Lage GM, Ugrinowitsch H, Apolinario-Souza T, Vieira MM, Albuquerque MR, Benda RN. Repetition and variation in motor practice: A review of neural correlates. Neurosci Biobehav Rev. 2015;57:132-141.

28.Langevoort G, Myklebust G, Dvorak J, Junge A. Handball injuries during major international tournaments.

FaBeR – KU Leuven

13

Scand J Med Sci Sports. 2007;17(4):400-407.

29.Marshall SW. Recommendations for defining and classifying anterior cruciate ligament injuries in epidemiologic studies. J Athl Train. 2010;45(5):516-518.

30.Mather RC, III, Koenig L, Kocher MS et al. Societal and economic impact of anterior cruciate ligament tears. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(19):1751-1759.

31.Meeuwisse WH, Tyreman H, Hagel B, Emery C. A dynamic model of etiology in sport injury: the recursive nature of risk and causation. Clin J Sport Med. 2007;17(3):215-219.

32.Myer GD, Faigenbaum AD, Edwards NM, Clark JF, Best TM, Sallis RE. Sixty minutes of what? A developing brain perspective for activating children with an integrative exercise approach. Br J Sports Med. 2015;49(23):1510-6.

33.Myer GD, Jayanthi N, DiFiori JP et al. Sport specialization, Part I: does early sports specialization increase negative outcomes and reduce the opportunity for success in young athletes? Sports Health. 2015;7(5):437-442.

34.Myer GD, Sugimoto D, Thomas S, Hewett TE. The influence of age on the effectiveness of neuromuscular training to reduce anterior cruciate ligament injury in female athletes: a meta-analysis. Am J Sports Med. 2013;41(1):203-215.

35.Needle AR, Swanik CB, Schubert M et al. Decoupling of laxity and cortical activation in functionally unstable ankles during joint loading.

Eur J Appl Physiol. 2014;114(10):2129-2138.

36.Negahban H, Ahmadi P, Salehi R, Mehravar M, Goharpey S. Attentional demands of postural control during single leg stance in patients with anterior cruciate ligament reconstruction. Neurosci Lett. 2013;556:118-123.

37.Negahban H, Mazaheri M, Kingma I, van Dieen JH. A systematic review of postural control during single-leg stance in patients with untreated anterior cruciate ligament injury. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014;22(7):1491-504.

38.Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Bahr R. Injury pattern in youth team handball: a comparison of two prospective registration methods. Scand J Med Sci Sports. 2006;16(6):426-432.

39.Paterno MV. Incidence and predictors of second anterior cruciate ligament injury after primary reconstruction and return to Sport. J Athl Train. 2015;50(10):1097-1099.

40.Paterno MV, Schmitt LC, Ford KR et al. Biomechanical measures during landing and postural stability predict second anterior cruciate ligament injury after anterior cruciate ligament reconstruction and return to sport. Am J Sports Med. 2010;38(10):1968-1978.

41.Peh SY, Chow JY, Davids K. Focus of attention and its impact on movement behaviour. J Sci Med Sport. 2011;14(1):70-78.

42.Quatman-Yates CC, Quatman CE, Meszaros AJ, Paterno MV, Hewett TE. A systematic review of sensorimotor function during

FaBeR – KU Leuven

14

adolescence: a developmental stage of increased motor awkwardness? Br J Sports Med. 2012;46(9):649-655.

43.Renstrom P, Ljungqvist A, Arendt E et al. Non-contact ACL injuries in female athletes: an International Olympic Committee current concepts statement. Br J Sports Med. 2008;42(6):394-412.

44.Schiftan GS, Ross LA, Hahne AJ. The effectiveness of proprioceptive training in preventing ankle sprains in sporting populations: A systematic review and meta-analysis. J Sci Med Sport. 2015;18(3):238-44.

45.Shultz SJ, Schmitz RJ, Benjaminse A, Chaudhari AM, Collins M, Padua DA. ACL Research Retreat VI: an update on ACL injury risk and prevention. J Athl Train. 2012;47(5):591-603.

46.Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor control: translating research into clinical practice. 3rd ed. Baltimore, Md: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

47.Snodgrass SJ, Heneghan NR, Tsao H, Stanwell PT, Rivett DA, van Vliet PM. Recognising neuroplasticity in musculoskeletal rehabilitation: A basis for greater collaboration between musculoskeletal and neurological physiotherapists. Man Ther. 2014. 2014;19(6):614-617.

48.Sugimoto D, Myer GD, Barber Foss KD, Hewett TE. Dosage effects of neuromuscular training intervention to reduce anterior cruciate ligament injuries in female athletes: meta- and sub-group analyses. Sports Med. 2014;44(4):551-562.

49.Sugimoto D, Myer GD, McKeon JM, Hewett TE. Evaluation of the

effectiveness of neuromuscular training to reduce anterior cruciate ligament injury in female athletes: a critical review of relative risk reduction and numbers-needed-to-treat analyses. Br J Sports Med. 2012.46(14):979-88.

50.Swanik C. Brains and sprains: the brain's role in noncontact anterior cruciate ligament injuries. J Athl Train. 2015;50(10):1100-1102.

51.Swanik CB, Covassin T, Stearne DJ, Schatz P. The relationship between neurocognitive function and noncontact anterior cruciate ligament injuries. Am J Sports Med. 2007;35(6):943-948.

52.Van Deun S, Staes FF, Stappaerts KH, Janssens L, Levin O, Peers KK. Relationship of chronic ankle instability to muscle activation patterns during the transition from double-leg to single-leg stance. Am J Sports Med. 2007;35(2):274-281.

53.van Rijn RM, van Os AG, Bernsen RM, Luijsterburg PA, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. What is the clinical course of acute ankle sprains? A systematic literature review. Am J Med. 2008;121(4):324-331.

54.Verhagen EA, van TM, van der Beek AJ, Bouter LM, van MW. An economic evaluation of a proprioceptive balance board training programme for the prevention of ankle sprains in volleyball. Br J Sports Med. 2005;39(2):111-115.

55.Welling W, Benjaminse A, Gokeler A, Otten B. Enhanced retention of drop vertical jump landing

FaBeR – KU Leuven

15

technique: A randomized controlled trial. Hum Mov Sci. 2015;45:84-95.

56.Wikstrom EA, Hubbard-Turner T, McKeon PO. Understanding and treating lateral ankle sprains and their consequences: a constraints-based approach. Sports Med. 2013;43(6):385-393.

57.Wikstrom EA, Naik S, Lodha N, Cauraugh JH. Bilateral balance impairments after lateral ankle trauma: A systematic review and meta-analysis. Gait Posture. 2010;31(4):407-14.

58.Wikstrom EA, Tillman MD, Chmielewski TL, Borsa PA. Measurement and evaluation of dynamic joint stability of the knee and ankle after injury. Sports Med. 2006;36(5):393-410.

59.Wright RW, Magnussen RA, Dunn WR, Spindler KP. Ipsilateral graft and contralateral ACL rupture at five years or more following ACL reconstruction: a systematic review. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(12):1159-1165.

60.Wulf G. Attentional focus and motor learning: a review of 15 years. Int Rev Sport and Exercise Psychology. 2013;6(1):77-104.

61.Wulf G, Shea C, Lewthwaite R. Motor skill learning and performance: a review of influential factors. Medical Education. 2010;44(1):75-84.