Toepassing in de Toepassing in de praktijk van de dipraktijk van de diëëtisttist

Jolein Iestra,Jolein Iestra,

UMCUtrechtUMCUtrecht

Kwaliteit voedingsinterventiesKwaliteit voedingsinterventies

‘‘evidence based’: evidence based’: redelijke verwachting van een (biologisch) effectredelijke verwachting van een (biologisch) effect

‘‘theory based’:theory based’:verantwoording gedragsveranderingsmodel verantwoording gedragsveranderingsmodel

‘‘tailored’:tailored’:aangepast individuele wensen en mogelijkhedenaangepast individuele wensen en mogelijkheden

Wie?Wie?

Misleiding van afkappuntenMisleiding van afkappunten

bloeddruk

120 mm 140 mm 160 mm

Ca

rdio

va

scu

lair

ris

ico

ESH en ESC Guideline hypertension, 2007

DoelgroepenDoelgroepen

Iedereen met bloeddruk Iedereen met bloeddruk ≥≥ 140/85 mm Hg 140/85 mm Hg

Iedereen Iedereen zonder verhoogde bloeddrukzonder verhoogde bloeddruk, maar met extra risico , maar met extra risico op HVZ:op HVZ: ≥≥ 1 risicofactor1 risicofactor Persoonlijk ischemisch event (cardiaal, cerebraal, perifeer)Persoonlijk ischemisch event (cardiaal, cerebraal, perifeer) Diabetes Mellitus type 2Diabetes Mellitus type 2

DoelgroepenDoelgroepen

Discussiepunten: Discussiepunten:

Geen screening op risicofactoren.Geen screening op risicofactoren.

Interventie voor:Interventie voor:

Iedereen Iedereen ≥≥ 55 jaar ? (Wald NJ, Law MR, BMJ 2003) 55 jaar ? (Wald NJ, Law MR, BMJ 2003) Iedereen die ‘open’ is voor voedings- en leefstijlvoorlichtingIedereen die ‘open’ is voor voedings- en leefstijlvoorlichting

Doelgroepen bereiken?Doelgroepen bereiken?

Zorgorganisaties werken vraag/probleemgestuurd.Zorgorganisaties werken vraag/probleemgestuurd.

Preventie vraagt om anticiperende benaderingPreventie vraagt om anticiperende benadering

% mensen met een verhoogde bloeddruk en/of bloeddrukverlagende medicatie, naar opleidingsniveau en geslacht (bron: Regenboog, 1998-2001).

Gestandaardiseerd naar de Nederlandse bevolking van 2000.

DoelgroepenDoelgroepen

Wat?Wat?

Leefstijladvies en hypertensieLeefstijladvies en hypertensie

InterventieInterventie SBD-dalingSBD-daling

(mm Hg)(mm Hg)

10 kg gewichtsverlies10 kg gewichtsverlies

DASH-dieet (groente,fruit, magere melkprducten)DASH-dieet (groente,fruit, magere melkprducten)

Zout beperkingZout beperking

LichaamsbewegingLichaamsbeweging

Matigen van de alcohol consumptieMatigen van de alcohol consumptie

5-20 mm5-20 mm

8-14 mm8-14 mm

2-8 mm2-8 mm

4-9 mm4-9 mm

2-4 mm2-4 mm

JNC report 7; JAMA 2003; 289: 2560-72

Voeding en risico HVZVoeding en risico HVZ

DIEET

•Energie

•Verzadigd vet

•Transvet

•N-3 vetzuren

•Glycemische Index

•Vezels

•Foliumzuur

•Antioxidanten

•Natrium

•Kalium

•Calcium

•bioactieve stoffen:

•Flavonolen…

MECHANISMEN

•Lipidenprofiel:

•LDL

•HDL

•TG

•Bloeddruk

•Stolling

•Hartritme

•Endotheel functie

•Systemische inflammatie

•Insuline gevoeligheid

•Oxidatieve stress

•…

CARDIOVASCULAIR

RISICO

Richtlijn Hartrevalidatie 2004

Leefstijladviezen HVZ-risicoLeefstijladviezen HVZ-risico

rook nietrook niet beweeg voldoende (min. 5 x per week 30 minuten)beweeg voldoende (min. 5 x per week 30 minuten) als u alcohol gebruikt, niet meer dan 2-3 per dagals u alcohol gebruikt, niet meer dan 2-3 per dag zorg voor een goed gewicht (BMI< 25 kg/m2; middelomtrek < 80/102 cm)zorg voor een goed gewicht (BMI< 25 kg/m2; middelomtrek < 80/102 cm) beperk het gebruik van verzadigd vet (<10 En%) en transvet (<1 En%)beperk het gebruik van verzadigd vet (<10 En%) en transvet (<1 En%) eet minimaal 1 bijvoorkeur 2 maal per week viseet minimaal 1 bijvoorkeur 2 maal per week vis eet 200 gr groente en 2 stuks fruit per dageet 200 gr groente en 2 stuks fruit per dag wees zuinig met zoutwees zuinig met zout

GR-richtlijn ‘Goede Voeding’ 2006

Leefstijladviezen: Leefstijladviezen: rook nietrook niet beweeg voldoende (min. 5 x per week 30 minuten)beweeg voldoende (min. 5 x per week 30 minuten) als u alcohol gebruikt, niet meer dan 2-3 per dagals u alcohol gebruikt, niet meer dan 2-3 per dag zorg voor een goed gewicht (BMI< 25 kg/m2; middelomtrek < 80/102 cm)zorg voor een goed gewicht (BMI< 25 kg/m2; middelomtrek < 80/102 cm) beperk het gebruik van verzadigd vet (<10 En%) en transvet (<1 En%)beperk het gebruik van verzadigd vet (<10 En%) en transvet (<1 En%) eet minimaal 1 bijvoorkeur 2 maal per week viseet minimaal 1 bijvoorkeur 2 maal per week vis eet eet 150/200150/200 gr groente en 2 stuks fruit per dag gr groente en 2 stuks fruit per dag wees zuinig met zoutwees zuinig met zout

1-2

(waarvan 1 x vette vis)

en voldoende volkorenproducten

Voeding en cardiovasculair risicoVoeding en cardiovasculair risico

DASH-diet

Verschillen in benaderingVerschillen in benadering

DASH-dieet (US)DASH-dieet (US)

Groente en fruitGroente en fruit↑↑↑↑

Volkoren Volkoren ↑↑Noten, zaden, peulvruchten Noten, zaden, peulvruchten ↑↑Kip en vis Kip en vis ↑↑Magere melkproductenMagere melkproducten ↑↑

Olien en vettenOlien en vetten ↓↓VleesVlees ↓↓ZoetigheidZoetigheid ↓↓ZoutZout ↓↓

Mediterranean dietMediterranean diet

GroenteGroente ++FruitFruit ++VolkorenVolkoren ++Noten, zaden, peulvruchtenNoten, zaden, peulvruchten ++VisVis ++Olijfolie Olijfolie ++

Vlees, kipVlees, kip --ZuivelZuivel --

Matig alcoholMatig alcohol ++

Verschillen in benaderingVerschillen in benadering

DASH-dieet (US)DASH-dieet (US)

Groente en fruitGroente en fruit↑↑↑↑

Volkoren Volkoren ↑↑Noten, zaden, peulvruchten Noten, zaden, peulvruchten ↑↑Kip en vis Kip en vis ↑↑Magere melkproducten Magere melkproducten ↑↑

Olien en vettenOlien en vetten ↓↓VleesVlees ↓↓ZoetigheidZoetigheid ↓↓ZoutZout ↓↓

Mediterraan dieetMediterraan dieet

GroenteGroente ++FruitFruit ++VolkorenVolkoren ++Noten, zaden, peulvruchtenNoten, zaden, peulvruchten ++VisVis ++Olijfolie Olijfolie ++

Vlees, kipVlees, kip --ZuivelZuivel --

Matig alcoholMatig alcohol ++

HALE-study; 426 europese post-myocard infarct patiëntenIestra JA et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006 Dec;13(6):894-900.

Associatie met sterfte (all-causes)

Zuivel Cox proportional Hazard Ratio

All (n=426) 0.83 (0.64 - 1.09)Noord Europa (n=241) 0.68 (0.47 – 0.97)Zuid Europa (n=185) 1.07 (0.68 – 1.67)

Rol van zuivel?Rol van zuivel? RisicofactorenRisicofactoren Incidentie & MortaliteitIncidentie & Mortaliteit

Hoe?Hoe?

Casus mw van der HaarCasus mw van der Haar

Persoonlijke gegevensPersoonlijke gegevens Martha van der HaarMartha van der Haar 38 jaar, gehuwd 38 jaar, gehuwd werkzaam in viswinkel Bunschotenwerkzaam in viswinkel Bunschoten Hindostaanse afkomstHindostaanse afkomst

Medische gegevensMedische gegevens Diabetes MellitusDiabetes Mellitus HypertensieHypertensie BMI = 31 kg/m2BMI = 31 kg/m2

AnamneseAnamnese GewenstGewenst VeranderenVeranderen

2600 kcal (11MJ)2600 kcal (11MJ) 1600 kcal1600 kcal

15 % verzadigd vet15 % verzadigd vet 10 %10 %

geen fruitgeen fruit 2 fruit 2 fruit

Calcium 300 mgCalcium 300 mg Calcium 1000 mgCalcium 1000 mg

20 g voedingsvezel 20 g voedingsvezel Meer volkorenMeer volkoren

Meer fruit Meer fruit

4000 mg Na 4000 mg Na

(10 gram zout)(10 gram zout)

2400 mg Na 2400 mg Na

AnamneseAnamnese GewenstGewenst VeranderenVeranderen

2600 kcal (11MJ)2600 kcal (11MJ) 1600 kcal1600 kcal Minder:Minder: glazen dubbeldrank, spritsen glazen dubbeldrank, spritsen

AndersAnders: vlees, kaas, melkproducten : vlees, kaas, melkproducten

15 % verzadigd vet15 % verzadigd vet 10 %10 % Minder:Minder: snacks snacks

Anders: Anders: broodsmeersel, bakproduct, sausbroodsmeersel, bakproduct, saus

Anders:Anders: vlees, kaas, melkproducten vlees, kaas, melkproducten

geen fruitgeen fruit 2 fruit 2 fruit Meer:Meer: fruit fruit

Calcium 300 mgCalcium 300 mg Calcium 1000 mgCalcium 1000 mg Meer:Meer: zuivel zuivel

20 g voedingsvezel 20 g voedingsvezel Meer volkorenMeer volkoren

Meer fruit Meer fruit

Anders:Anders: brood, rijst brood, rijst

4000 mg Na 4000 mg Na

(10 gram zout)(10 gram zout)

2400 mg Na 2400 mg Na MinderMinder: zoute haring, zoute pinda’s, kant- en : zoute haring, zoute pinda’s, kant- en klaarproducten, zout toevoegenklaarproducten, zout toevoegen

Theory basedTheory based Overdrachtsmodel Overdrachtsmodel

Informatie = veranderingInformatie = verandering ‘‘U doet wat wij zeggen’U doet wat wij zeggen’

Sociaal cognitieve leertheorie (Bandura)Sociaal cognitieve leertheorie (Bandura) Verandering moet geleerd worden met/in een sociale omgevingVerandering moet geleerd worden met/in een sociale omgeving

Stages of change model (Prochaska en diClemente)Stages of change model (Prochaska en diClemente) Verandering kent fases met ieder hun eigen ondersteuningsbehoefteVerandering kent fases met ieder hun eigen ondersteuningsbehoefte

Motivational Interviewing (Miller)Motivational Interviewing (Miller) Veranderen vraagt reflectie op innerlijke ambivalentiesVeranderen vraagt reflectie op innerlijke ambivalenties

Motivational InterviewingMotivational Interviewing

Zorg voor respectvolle relatieZorg voor respectvolle relatie

Check readiness for changeCheck readiness for change

Bepaal samen de agendaBepaal samen de agenda

AfrondingAfronding

‘‘misschien later’misschien later’

ExploreerExploreer

ambivalentieambivalentie

Ondersteun Ondersteun

fasespecifiekfasespecifiek

Niet toe aanNiet toe aan

veranderenveranderen

Onzeker overOnzeker over

veranderenveranderen

Klaar voorKlaar voor

veranderenveranderen

‘‘Tailoring’Tailoring’

1 medische diagnose (hypertensie)1 medische diagnose (hypertensie)==

10 gedragsdiagnoses…10 gedragsdiagnoses…==

100 veranderdoelen…100 veranderdoelen…==

1000 leerwensen… 1000 leerwensen… * *

1000 leerstijlen…1000 leerstijlen…

‘Tailoring’ kan alleen als je de patient / client een actieve rol geeft in het consult

Mijn doelenMijn doelen

Lagere verzadigd vetinnameLagere verzadigd vetinname

Hogere calciuminnameHogere calciuminname

Huiswerkopdracht

•Wat belemmert me hierbij?

•Wat helpt me hierbij?

•Wat moet ik hiervoor weten?

•(Waar) heb ik (professionele) ondersteuning nodig?

Mijn leerwensenMijn leerwensen

Kennis:Kennis: Waar zit hoeveel calcium in?Waar zit hoeveel calcium in?

InzichtInzicht Wat betekent het getal op de verpakking?Wat betekent het getal op de verpakking?

Vaardigheden:Vaardigheden: Plan makenPlan maken Sociaal weerbaar zijnSociaal weerbaar zijn Bakken met minder (verzadigd) vet Bakken met minder (verzadigd) vet

SamenvattingSamenvatting

Uitdagingen voor de praktijk:Uitdagingen voor de praktijk:

Bereiken van alle relevante doelgroepenBereiken van alle relevante doelgroepen Integrale voedingsvoorlichting HVZIntegrale voedingsvoorlichting HVZ Voorlichting op maat Voorlichting op maat Actieve betrokkenheid patientActieve betrokkenheid patient Systematische evaluatieSystematische evaluatie