4-7-2015

1

Modi in Groepen

Ontwikkeling en toepassing

van schema therapie in deeltijd

en klinische setting.

Breukelen, 10 juni 2015

door Eelco Muste

Wat kunt u verwachten?

• Jeffrey Young en schema’s

• Relatie schema’s met basisbehoeften

• Modi

• Groep Schema Therapie

• Vormgeving modusmodel in een deeltijd programma

• Illustratie aan de hand van een casus

• Specifieke techniek: Imaginatie met Rescripting (IR)

Voorbeeld IR in een groep

Halsteren

Europe

Netherlands

Schema

Therapy

1998 - now

Vanaf 1990; ontwikkeling Schema Therapie

Jeffrey Young

Amerika, New York

Grondlegger schematherapie

1997 training Viersprong

4

APA, San Francisco 2013

2003: De ‘bijbel’ van Schema Therapie

1993: Leven in je leven, 11

schema’s

2003: 18 schema’s

Schemavragenlijst: 16

Schema; definitie

• Een breed, in alle levensgebieden doordringend patroon

• Bestaat uit herinneringen, emoties, cognities en lichaams-sensaties

• Heeft betrekking op de persoon zelf èn zijn relaties tot anderen

• Is ontwikkeld in de jeugd

• Heeft zich verder ontwikkeld door het latere leven heen

• Is nu dysfunctioneel

4-7-2015

2

Oorsprong van schema’s

Temperament

Interactie tussen kind en ouderfiguren:

Tekort in emotionele basisbehoeften

Sociale bekrachtiging

Schema’s

Life events

Schema’s

Informatieverwerking

Geheugen

Aandacht

Interpretatie

Emotionele basisbehoeftes

1. Veiligheid

2. Verbondenheid

3. Autonomie

4. Realistische grenzen

5. Zelfexpressie

6. Spontaniteit en spel

Basisbehoeften en schema’s

Veiligheid

– 1. Verlating/instabiliteit (de boel valt uit elkaar)

– 2. Wantrouwen/misbruik (ze nemen me te pakken)

Verbondenheid

– 3. Emotioneel tekort (ik word nooit echt gezien)

– 4. Minderwaardigheid/schaamte (ik schiet tekort in wie ik ben)

– 5. Sociaal isolement/vervreemding (ik ben anders)

Autonomie; competentie en identiteitsgevoel

– 6. Afhankelijkheid/incompetentie (ik kan het niet alleen)

– 7. Kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar (mij overkomt iets)

– 8. Verstrengeling/onderontwikkeld zelf (zonder jou geen bestaan)

– 9. Mislukking (ik kan het niet)

Basisbehoeften en schema’s

Realistische grenzen

– 10. Op je rechten staan (geef me wat ik wil)

– 11. Onvoldoende zelfcontrole/zelfdiscipline (nu eerst ik)

Zelfexpressie; de vrijheid om uitdrukking te geven aan behoeften en

emoties

– 12. Onderwerping (ik moet naar je luisteren)

– 13. Zelfopoffering (ik doe mijn best voor jou)

Spontaniteit en spel

– 14. Emotionele geremdheid (voelen, waar is dat goed voor?)

– 15. Extreem hoge eisen (ik doe het perfect, het moet beter)

Schema’s differentiëren in basisbehoeften en kerncognities

Behoefte Attitude

Limited reparenting

4-7-2015

3

ATTITUDES EN DOMEINEN

Veiligheid en

verbinding

Autonomie;

competentie

en identiteits

gevoel

Realistische

grenzen

Zelfexpressie;

de vrijheid om

uitdrukking te

geven aan

behoeften en

emoties

Spontaniteit

en spel

betrouwbaar

stabiel

voorspelbaar

KOM MAAR!

stimuleren,

steunen,

gently pushing

DOE MAAR!

grenzen stellend,

empathisch

confronteren

WACHT, KIJK!

stimuleren van

de eigenheid

EN JIJ?

uitnodigen,

welkom heten,

complimenten

GOED ZO!

Behandelmodel 1998 – 2011/2012

• Sinds1998 integreerde De Viersprong schema therapie in:

– Een klinische setting (en sinds 2005 in deeltijd)

– Groepen

– Multidisciplinaire setting (psychotherapie, vaktherapie,

sociotherapie en milieutherapie)

• Therapeutisch milieu is vormgegeven rond basis behoeften:

– Een veilige omgeving waarbinnen patiënten zich kunnen

verbinden en waar, binnen realistische grenzen, ruimte is voor

autonomie, expressie van behoeften en gevoelens,

spontaniteit en spel.

• Schema model centraal en daar waar nodig de focus op modi.

Doelgroep DSM-IV

As I Comorbiditeit zoals angststoornissen,

stemmingsstoornissen, eetstoornissen, verslaving (in

remissie), problemen in zelfwaardering, etc.

AS II cluster C, ernstig

cluster B, mid level

As III Een varieteit van symptomen, vaak somatopsychisch

en psychosomatisch

AS IV

Problemen binnen het gezin, relaties, werk, studie,

financiële problemen, etc.

As V GAF rond 50 (45-55)

Population: DSM IV Axis II and DSM V

DSM IV\V B level 1 B level 2 B level 3 B level 4

C level 1

C level 1-2

C level 3-4

DSM V = Level of Functioning; Self and Interpersonal range 0 - 4

Transactional Analysis (TA)

Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP)

(Day-)Hospital Schema Therapy (UST)

Outpatient Group Schema Therapy

Mentalization Based Treatment (MBT)

Model beschreven in:

Handboeken voor therapeuten en patiënten

Eelco Muste, Anoek Weertman, Anne-Marie Claassen (red): 2009

De ontwikkeling van modi;

de ‘bijbel’ van Schema Therapie (2003)

1997 nog 4 modi

2003 10 modi en nog eens

4 specifiek voor BPS en NPS

4-7-2015

4

Correlatie tussen

modi en

persoonlijkheids-

stoornissen

2008

Interesse in modi Excessieve groei modi

Arntz & Jacob

(2011) benoemen

25 modi.

Van Genderen et al

(2011) voegen nog

toe:

Schuldinducerende

Ouder

Modi

Schema’s zijn Traits

Modi zijn States

– Modus: (overheersende) gevoelstoestand in het hier en nu

• daaronder verwijzend naar schema’s

22

Schemamodi-model

Schemamodi ontwikkeld voor patiënten met ernstigere

persoonlijkheidsproblematiek (Young, Klosko & Weishaar, 2003).

Schemamodus: emotionele toestand of deel van het zelf dat tijdelijk

iemands gedachten, gevoel en gedrag domineert, combinatie van

schema’s en onaangepaste copingresponsen (Young, Klosko &

Weishaar, 2003).

Schema’s vormen de vaak meer onbewuste kijk op zichzelf,

anderen en de wereld, modi wisselen per situatie en beïnvloeden

gedachten, gevoel en gedrag.

23

Schemamodi-model

Bij ernstigere persoonlijkheidsproblemen: schema-modi voor een groot deel losstaand van elkaar, kunnen snel wisselen.

In behandeling van ernstige persoonlijkheidsproblematiek ligt de

focus meer op de modi (wel bewust van onderliggende schema’s).

Modi vormen dan de sleutel tot behandeling; de therapeut laat

interventies aansluiten bij de modus van de patiënt.

Relatie tussen schema’s en modi

Basisbehoeften

tekort

Schema’s

Kwetsbare kind

Modi

Schema’s worden ‘geactiveerd’ (je blauwe plek wordt geraakt). Dit is niet

gelijk zichtbaar (ook vaak ‘niet bewust’), maar leidt tot een

gemoedstoestand, een modus.

4-7-2015

5

Modi en schema’s

Kwetsbare/verlaten/misbruikte/eenzame kind, herbergt:

• Pijn uit het verleden

• Oplossingen om met pijn om te gaan

Kortom: hier ontstaan de vroege patronen, destijds als

‘oplossing’ maar zo lang bestaand en zichzelf bevestigend

dat ze destructief van aard zijn geworden;

Primaire schema’s

Secundaire schema’s zien we ook terug bij andere modi.

26

Modi: indeling

Modi zijn toegevoegd aan het model om recht te doen aan de

verschillende toestanden waarin een patiënt kan verkeren:

• De gezonde volwassene

• De kind modi (kwetsbare kind, boze kind, vrije kind)

• De beschermende modi of copingmodi (de afstandelijke beschermer)

• De geïnternaliseerde oudermodi (de bestraffende ouder)

6 modi

27

Kind modi

• Kwetsbaar kind

– Eenzaam

– Verlaten

– Misbruikt

– Vernederd

– Afhankelijk

• Boos/Razend/Koppig kind

• Impulsief/Ongedisciplineerd kind

28

Ouder modi

• Bestraffende ouder

• Veeleisende ouder

• Schuldinducerende ouder

29

Coping-modi

• Vermijdende modi ( = vluchten)

– Onthechte beschermer

– Onthechte zelfsusser

– Vermijdende beschermer

– Boze beschermer

Coping-modi

• Overgave modus ( = verstarren)

– Willoze inschikkelijke

4-7-2015

6

Coping-modi

Overcompenserende modi ( = vechten)

–Zelfverheerlijker

–Aandacht en erkenningzoeker

–Overcontroleerder

• Perfectionistische overcontroleerder

• Wantrouwende overcontroleerder

–Pest en aanvalmodus

–Bedriegende manipulator

–Roofdier

Schemamodi-model

32

•Gezonde volwassene •Blije/Vrije kind

Joan Farrell en Ida Shaw:

Group Schema Therapy

Joan

Ida

Ontwikkelingen: Farrell and Shaw, GST

Joan Farrell en Ida Shaw ontwikkelden een

groeps model voor bordeline patiënten

(Indianapolis).

RCT (2009): zeer goede effect sizes.

RCT over ambulante behandeling, maar

ontwikkeld in een klinische setting.

Handboek voor therapeuten en

werkformulieren voor patiënten (2012, 2014).

Innovatie Unit Schema Therapie Halsteren

Integratie modi en schemas

Doelen voor innovatie:

• Verkorting klinische behandelduur en meer deeltijd behandeling

• Sterker focus

• Meer accent op de modi

• Sterker protocol, standaardisatie

• Betere overdracht doorheen het therapieproces

• Aansluiten bij internationale ontwikkelingen

Innovatie:

Integratie modi en schemas

Group Schema Therapy, Farrel & Shaw

AND

(Day)Hospital Schema Therapy, Muste et al.

• Focus op modi

• Integratie van schema’s en schema werk in modus model

• Cycli van modes per week (cyclus duurt 8 of 9 weken)

• Multidisciplinair team: samenwerking disciplines binnen sessies

• Combineren van Werkboek KST en formulieren F&S

Group Schema Therapy, Farrell & Shaw

EN

(Dag)Klinische Schema Therapie, Muste et al.

4-7-2015

7

Schema’s en Modi: conceptualisatie

ouder

modi

boos

Kindmodi kwetsbaar

Coping modi: •Vermijding

•Overgave

•Compensatie

Gezonde

volwassene

Vrije kind

Schema’s

Schema’s

S

c

h

e

m

a’

s

Schema’s en Modi: conceptualisatie

ouder

modi

boos

Kindmodi kwetsbaar

Coping modi: Onthechtte

zelfsusser

Willoze

inschikkelijke

Clown

Gezonde

volwassene

Vrije kind

Schema’s - Extreem hoge

eisen

- Mislukken/falen

Schema’s Emotioneel tekort

Verlating/Instabiliteit

Minderwaardigheid/

schaamte Schema’s - Zelfopoffering

- Extreem hoge

eisen

Groep Schema Therapie

Co therapie:

• Individuele focus op een individuele patiënt

is gelimiteerd en het thema wordt verbreed

naar de gehele groep.

• We ‘weven’ de gemeenschappelijke

ervaringen van anderen in individueel werk

en betrekken daar de groep bij.

• Een therapeut let altijd op de behoeften van

de groep en behoudt connectie met de

groepsleden.

• Steeds gericht op behoeften

• Therapeuten zijn dirigent

• De sessie in met een ‘plan’

• Experiëntiële onderdelen vast

onderdeel in de groep

• Er wordt met formulieren gewerkt,

huiswerk en groepsoefeningen.

• Therapeuten tas; altijd iets bij de

hand

Groep Schema Therapie

Therapeutische werking groep BPS schema’s

• Sociale cohesie (erbij horen)

• Corrigerende recapitulatie van het primaire gezin

• Altruïsme

• Hoop geven

• Universaliteit

• Informatie geven

• Ontwikkeling omgangstechnieken

• Interpersoonlijk leren

• Observationeel leren

• Existentiële factoren

• Katharsis

• Verlating

• Wantrouwen /misbruik

• Zelfbestraffing

• Extreem hoge eisen

• Onvolkomenheid/schaamte

• Emotionele verwaarlozing

• Isolement/vervreemding

• Onderontwikkeld zelf

• Emotionele geremdheid

41

Yalom, De theorie en praktijk van groepstherapie

Het activeren van de therapeutische werking

van de groep.

Groepswerk moet even belangrijk zijn als individuele

therapie.

Dit doen we door:

• Individuele tijd per patiënt te beperken en waardevol te gebruiken

voor de groep als geheel

• De nadruk te laten verschuiven tussen individuele ervaringen en

modi die gedeeld worden in de groep

• De gedeelde ervaringen van anderen te “verweven” met het

individuele werk & de groep zoveel en vaak mogelijk te betrekken

• Altijd één therapeut verantwoordelijk te houden voor de groep en het

contact te bewaken.

• Handouts, huiswerk & groepsoefeningen

42

4-7-2015

8

De groep versterkt ST onderdelen

1. Limited Reparenting

• Meer analogie met het gezin om ervaringswerk te versterken

• Ervaringen met lotgenoten voelen ‘echter’.

• ‘Uitgebreide familie’ vergroot het effect van reparenting

2. Modus verandering

• De ervaring van bij een ‘gezin’ horen gunstige invloed bij KK

• Observatief leren zeer effectief om VO te overwinnen

• Breder podium voor ervaringsgerichte therapie

• Rollenspellen met ‘meer publiek’ hebben meer impact

43

3. Autonomie • ‘Adolescent’ modus

• De groep vormt een ‘brug’ naar het leven na therapie

Groep genereert belangrijke corrigerende

emotionele ervaringen

• Groep kan zorgen voor essentiële genezende ervaring van ‘erbij

horen’

• Impliciete jeugdherinneringen worden opgeroepen door het deel

uitmaken van een groep/’gezin’

• Verschillende schema’s en modi worden geactiveerd en

getriggered

• Er is veel ruimte om ervaring op te doen met ‘erbij horen’, plezier

maken, lachen, gek doen

• Lotgenoten zorgen voor een veilige, prettige basis om aan de

‘spannende’ oudermodus te werken

• Er is ruimte voor intense emotionele ervaringen–o.a. door

imaginatie, rescripting, de groep als veilige deken, kwetsbare kind

brieven

44

Welk model of welke groepstherapie is

GST?

• Interpersoonlijk of procesgroep

• Persoonsgerichte groep

• Psychoeducatie, skills,

stoornis specifieke groep

Een nieuw geïntegreerd model

45

Therapeut

1

Interactie procesgroep

High emotions and conflict are desired outcomes

Persoonsgerichte groep

PROTAGONIST

Psychoeducatieve of stoornis-specifieke groepen

SCHEMATHERAPIEGROEP

GST INTEGREERT

ASPECTEN VAN ANDERE

MODELLEN

Psychoanalytische

groepen

Ontmoeting (Rogers)

Interpersoonlijk (Yalom)

Gestalt (Perls)

Psychodrama

(Moreno)

Probleemoplossende

therapie (D‘Zurilla)

CGT (Beck)

Beschreven groepstherapie

voor specifieke stoornissen:

Depressie, Paniekstoornis,

Sociale fobie, etc. Farrell & Shaw

‘VEILIGE ‘BUBBLE’ Therapeut

2

MET

THERAPEUTEN ALS

DIRIGENTEN

46

Sipos & Schweiger

Limited reparenting in de groep

Wordt bij voorkeur aangeboden door twee

therapeuten om de emotionele relaties te kunnen

onderhouden die essentieel zijn voor schema-

groepstherapie

Ze kunnen zich elk op een specifiek

groepsaspect richten:

De een neemt het therapeutische werk op zich

terwijl de ander zich richt op de relaties, de

behoeftes van de groep als geheel en het in

beweging brengen van de groep

48

4-7-2015

9

Veel voordelen van twee ‘ouders’.

• Elkaar kunnen steunen bij het grenzen stellen

• Signalen gebruiken om elkaar te sturen, om hulp te vragen

• Misverstanden tussen therapeut-patiënt op kunnen lossen

• Andere woorden in kunnen brengen bij miscommunicatie of

onbegrip

• Gezonde interactie kunnen laten zien, inclusief

meningsverschillen

• De mogelijkheid om iemand zo nodig tijdelijk uit de groep te

halen (bv. Pest & aanvalmodus)

• Elkaar kunnen wijzen op elkaars schema en modus (soms

tijdens de sessie)

• Er samen over kunnen praten in het kader van gezonde zelfzorg

voor therapeuten

49

GST reparenting stijl

• Wees zelfverzekerd terwijl je tegelijk ‘menselijk bent’ (incl.

fouten, misverstanden)

• Als er sturing nodig is zeg je niet: ‘Wil je…’, maar: ‘Nu gaan

we…bv een oefening doen’

• Wees proactief als er een te lange stilte valt

• Geef vorm aan de rol van de patiënt – bv. participatie

• Zorg dat je de groep meekrijgt

• Maak gebruik van de kracht van de groep

• Je hoeft niet alle problemen op te lossen – leg ook eens iets

aan de groep voor

• Speel in op de behoefte van de groep – eerst direct, (laat zien

hoe), daarna enkel bijsturen, uiteindelijk een stap achteruit

zetten

Vraag jezelf af wat een goede ouder zou doen?

50

In groepsschematherapie verandert de

Limited Reparenting rol van de therapeut geleidelijk,

net als in het echte leven – voor de Kwetsbare

kindmodus – voor de jongvolwassen KK modus &

voor de Gezonde volwassen modus.

51

Limited reparenting komt tot de kern van

onvervulde behoeften in de kindertijd

Door behoeften te vervullen kan het kwetsbare kind

zich laten zien en het experiëntiële werk beginnen

GULDEN LEIDRAAD:

‘WAT ZOU EEN GOEDE OUDER DOEN?’

Patiënten moeten hun geïnternaliseerde goede

ouder ontwikkelen om uiteindelijk een sterke

gezonde volwassene modus op te kunnen

bouwen.

KOM BINNEN MET EEN DOEL–

maar wees bereid je plan aan te passen

• Huiswerk zorgt voor een eerste gezamenlijke focus &

voorspelbaarheid, kan ingenomen worden of besproken

• Houdt altijd rekening met de aanwezige modi

• Wees bereid en alert om inhoudelijk werk of cognitieve

taken opzij te leggen om ‘een experiëntiëel moment te

beleven’, dat leidt meestal tot effectievere resultaten

• Plannen geven de therapeut houvast en dienen als

back-up – voorkom lange stiltes bij PS

• Leg deze benadering uit aan de patiënten. Vraag om

medewerking en voorkom misverstanden

53

TIMING GROEPSSESSIES

• START- IMAGINATIE VEILIGE PLEK

• WERKBLOK 1

• PLEZIER/VEILIGHEID

• WERKBLOK 2

• AFSLUITING – SUMMARY

• EINDE MET IMAGINATIE VEILIGE PLEK

54

4-7-2015

10

TOOL KIT VOOR DE THERAPEUT

• Handdoek

• Ballonnen

• Fleece deken, shawl

• Kleine steentjes

• Knuffelbeest

• Stiften

• Stof

• etcetera

55

World’s first ISST certificate for day

treatment program for Schema Therapy

Unit Schema Therapie (Halsteren): 2012/13

Verwijzing Unit Schema Therapie

Verfijnde diagnostiek

Ambulant

Individueel Groep

Deeltijd, 3DT, 9 m Klinisch, 6 m

Voorbereidingsfase (ind/groep)

Deeltijd, 2 DT, 6 m

(max 9)

NB: Viersprong Amsterdam ambulante GST

Modi cyclus 3-daagse deeltijd

Week Focus Extra

1 Coping modi Opname/ontslag

2 Coping modi

3 Ouder modi

4 Ouder modi Opname/ontslag

5 Gezonde volwassene

6 Boze/impulsieve kind

7 Kwetsbare kind Opname/ontslag

8 Kwetsbare kind

9 Gezonde volwassene Evaluatie

Indeling programma in sessies Therapievorm Disciplines Frequentie per week

Dagopening ST 2x

Dagafsluiting ST 2x

Weekopening ST & PT 1x

Modus bewustwording PT & ST 1x

Experiëntiële technieken VT 1x

Cognitieve

verandertechnieken

ST & PT 1x

Groep schematherapie PT 1x

Vrije kind/Gezonde

volwassene

VT & ST 1x

Modi in interactie VT & PT 1x

Weeksluiting ST en 1 x per 2 weken ST &

PT

1x

Huiswerkblok 2x

PSO Alle Eens per 9 weken

Generieke doelen

ouder

modi

boos

Kindmodi kwetsbaar

Coping modi: •Vermijding

•Overgave

•Compensatie

Vrije

kind

Gezonde

volwassene

Schema’s

Schema’s

S

c

h

e

m

a’

s

assertiviteit

T

4-7-2015

11

Behandeling, generieke doelen

• Copingmodi doorbreken en mee stoppen

• Bestraffende en veeleisende ouder modus signaleren,

tegenspreken en verbannen

• Uiten van boosheid over tekortkomingen in jeugd

• Contact met de kwetsbare kind modus en diens behoeften

• Versterken van de Gezonde volwassene, zodat die de behoeften

van het kwetsbaar kind serieus kan gaan nemen

Casus Julia

Voorbeeld Imaginatie met Rescripting

Imaginatie met rescripting

1. Zorg voor ontspanning, eventueel imaginatie veilige plek

2. Imagineer recente stressvolle gebeurtenis, focus op gevoel

3. Gevoelsbrug naar vroegere nare ervaring, uit kindertijd

4. Exploreer situatie en focus op gevoel en behoefte

5. Introduceer jezelf in het beeld en maak het veilig

6. Richt je op de behoeften van het kind (basisbehoeften)

Optie: terug naar actuele situatie

64

Imaginatie met rescripting

De helper; de inzet van de Gezonde volwassene

Zwakke gezonde volwassene

1. Therapeut

2. Ander

3. Cliënt

Sterke gezonde volwassene

65

GST: Stappen in Rescripting

• Inleven als groep met de herinnering van een

groepslid: groepslid verbeeldt oude situatie en de

groep volgt dit.

• Terug in het hier en nu. Leden van de groep worden

uitgenodigd om een nieuw script te maken.

• Patiënt verbindt zich met Kwetsbare kant en leden van

de groep, waaronder de therapeuten, zorgen voor de

behoeften in een nieuw script.

4-7-2015

12

Fragment 1

• Terug naar de scène

• Eerst Veiligheid

Fragment 2

• Basisbehoefte

• Reparenting Kwetsbare Kind

Fragment 3

• Basisbehoefte op een gezonde manier vervult

IR in GST

• Groep heeft grote impact en zeer sterke ‘reparenting

kracht’.

• Alle groepsleden ervaren de reparenting, Every group

member feels the reparenting, plaatsvervangend leren

is vaak belangrijk in (het begin van) de behandeling

van cluster C.

• IR in GST maakt een krachtige verbinding tussen

Gezonde volwassen kant en Kwetsbare Kind kant: Het

combineert de input van de GV van de patiënt met de

GV van de groep in een sterke reparenting ervaring.

Contact

Bedankt voor uw aandacht

Eelco Muste - De Viersprong

Clinical psychologist – psychotherapist

Team manager Cure and Innovation Unit Schema Therapy

Trainer and supervisor (group)schema therapy (ISST)

Supervisor group psychotherapy

eelco.muste@deviersprong.nl

+ 31 164 632200