Differentiaal-diagnostiek en comorbiditeit van ADHD bij

volwassenen

Dominique Walschaerts

Eenvoudig en toch complex !?

Anekdote • Enkele fascinerende misverstanden rond mijn

takenpakket.

1. “Aah jij werkt rond ADHD. Vind je dat leuk werken

met kinderen?”

2. “Wat voor impact kan ADHD nu hebben op een

volwassen leven?”

3. “Vind je het niet spijtig dat je altijd dezelfde

problematiek ziet. Dat is toch een vrij eenvoudige

diagnose. Eén gesprek en je bent klaar…”

Diagnostisch E-criterium van ADHD volgens DSM-IV en

DSM-V

“De symptomen komen niet uitsluitend voor in het

beloop van een ontwikkelingsstoornis, schizofrenie of

een andere psychotische stoornis en zijn niet eerder

toe te schrijven aan een andere psychische stoornis

(bijvoorbeeld stemmingsstoornis, angststoornis,

dissociatieve stoornis of een persoonlijkheidsstoornis)”

APA, 2013

Eenvoudig en toch complex !?

Vrij simpel

Eenvoudig en toch complex !?

Probleem 1

Overlap klachten, symptomen,…

Belang van overlap mogelijke klachten?

Klachten

ADHD ASS Leerstoornis Tic

Unipolaire

depressie

Bipolaire

depressie Angst

Slaapmoeilijkheden X X X X X

Aandachtmoeilijkheden X X X X X X X

Impulsief gedrag X

Innerlijke onrust X X X X

Gebrekkige initiatief name X X X X X

Eetproblemen X X X

Ongeduldig zijn X X X X

Veel praten X X X X

Uitstelgedrag X X X X X X

Te laat komen X (X) X X X

Dwang/repetitief gedrag X X X X

Gedachtenstroom/piekeren X X X X X

Gedachten afdwalen X X X X X X

Middelengebruik voor rust X X X X X

Problemen met planning & organisatie X X X X X

Belang van overlap mogelijke klachten?

Klachten ADHD Middel Psychose Eetstoornis Slaap Somatisch Persoonlijkheid

Slaapmoeilijkheden X X X X X

Aandachtmoeilijkheden X X X X X X X

Impulsief gedrag X X X

Innerlijke onrust X X X X X

Gebrekkige initiatief name X X X X X

Eetproblemen X X X X

Ongeduldig zijn X X X X

Veel praten X X X

Uitstelgedrag X X

Te laat komen X X (X) X

Dwang/repetitief gedrag X X X

Gedachtenstroom/piekeren X X X

Gedachten afdwalen X X X X X

Middelengebruik voor rust X X X X X X X

Problemen met planning & organisatie X X X X

Belangrijke differentiaal diagnoses

• Slaapstoornissen

• Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen

• Stemmingsproblemen en –stoornissen

• Angststoornissen

• Stoornis in het gebruik van een middel.

• Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen

• Eetstoornissen

• ADHD, temperament en persoonlijkheid

• Somatische stoornissen

• …

Toch complex?

Autisme spectrum stoornis

• In sommige gevallen kan ADHD het klinische beeld

“vervormen” naar een autistiform beeld terwijl het

helemaal geen autisme is. Bijvoorbeeld zal iemand

met ADHD en sociale angst moeilijk sociaal contact

aangaan of iemand met een bijkomend

obsessieve-compulsieve stoornis zal repetitief

gedrag gaan vertonen.

Eenvoudig en toch complex !?

Probleem 2 Comorbiditeit

Belang in cijfers? Drie jaar diagnostiek in een universitaire polikliniek

ADHD voor volwassenen

Periode: 2010-2013

Aantal: 190 personen

Opmerking: 2014 wordt momenteel verwerkt

!!Niet gepubliceerde data!!

50,60%

28,20%

10,60% 10,60%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

ADHD ADHD+ 1 ADHD+2 ADHD & + >3

Dubbeldiagnose met ADHD (n=170) Huidig functioneren

percentage

ADHD ADHD+1 ADHD+2 ADHD+ >3

<25 jaar 23,40% 40,60% 14,10% 21,90%

> 25 jaar 17,90% 32,10% 21,70% 28,30%

totaal 20% 35,30% 18,80% 25,90%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%P

erce

nta

ge

Lifetime comorbiditeit

Potentiele reden voor valkuil: mild en eenvoudig.

Unipolair

stemming

Bipolair

stemmingpsychotisch middelen angst somatoform eet aanpassing

Op moment van aanmelding 16% 2,10% 0% 15,80% 51,01% 2,60% 3,20% 0,53%

In het verleden 44% 1,10% 3,20% 28,90% 20,50% 0 4,70% 0

lifetime prevalentie 60% 3,20% 3,20% 44,70% 71,51% 2,60% 7,90% 0,53%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Per

cen

tag

es

DSM-IV stoornissen obv SCID-1

type stoornis Onze groep Andere populaties ADHD populatie

stemmingsstoornissen 60% 9-20%

(Kessler et al., 2006). 35-50%

(Kooj, 2012)

bipolaire stoornissen 3,20%

5-20% (Halmøy et al., 2010; McIntyre et al., 2010; Tamam et al., 2008;

Wingo & Ghaemi, 2007)

5-20% (Halmøy et al., 2010; McIntyre et al., 2010;

Tamam et al., 2008; Wingo & Ghaemi, 2007)

psychotische stoornissen

3,20%

17-32% ADHD-achtige symptomen in de

kindertijd (Keshavan et al., 2002; Peralta et al.,

2010)

5% (Pine et al., 1993; Stahlberg

et al., 2004).

stoornissen in gebruik van middel

44,70%

10- 46% (Van Emmerik–van

Oortmerssen et al., 2012)

17%- 27% (Kalbag & Levin, 2005,

Fayyad et al., 2007; Kessler et al., 2006)

angststoornissen 71,51%

agorafobie (19.1%), sociale fobie (14%)

PTSS (13,4%) (Kessler et al., 2006)

25-65% (Kooij et al., 2004; Schatz,

2006).

somatoforme stoornissen

2,60%

eetstoornissen 7,90% 15%

(Kessler et al., 2013) 6%

(Kessler et al., 2013)

aanpassingsstoornissen 0,53%

20%

30%

10%

40%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

geen diagnose één diagnose twee diagnoses drie of meer diagnoses

Dubbeldiagnose zonder ADHD (n=20) huidig functioneren

percentage

Toch complex?

Belang van een goede differentiaal diagnostiek? • Waarom belangrijk?

o De belangrijkste reden: Uw patiënt!

• Behandelplan werkt enkel optimaal bij een behandeling op maat

o Comorbiditeit geassocieerd met:

• Eerder begin van de stoornissen

• Versterken van de klachten in beide richtingen

• Meerdere stoornissen met een hogere kans op stemmingsstoornissen

en middelenmisbruik

• Suïcide gevaar

o Effect behandeling kan lijden onder de comorbiditeit

• Twee afzonderlijke naast elkaar staande stoornissen

• ADHD als uitlokkende factor voor andere stoornis

• Andere stoornis verergert ADHD-problematiek

Richtlijnen? • Probleem: Weinig richtlijnen beschikbaar voor clinici

van een volwassen doelgroep maar wel voor

kinderen.

• Oplossing?

Differentiaal diagnostiek • Enkele essentiële richtlijnen:

o Brede bevraging van de symptomen.

• Welke klachten komen in welke situaties voor?

• Pols niet alleen naar ADHD maar ook persoonlijkheid, andere klachten

o Handige instrumenten zoals SCID of Mini

o Vragenlijst is onvoldoende maar kan wel screenend

o Staar niet blind naar op de overlap maar zoek naar verschillen

• Verloop van symptomen(depressie, angst, middelen,…)

• Ontstaan van symptomen (plots, in bepaalde situaties,…)

• Prototypische symptomen (suïcide, compenserende maatregelen, dwang vanuit angst,…)

o Belang van een heteroanamnese ouders en/of partner

• Waarom? Sommige gevallen sprake van de onder rapportering, geheugenmoeilijkheden, persoonlijkheid, …

o Multidisciplinair werken

• Iedereen heeft zijn specialiteit

• Je kan niet alles weten en/of doen.

o Belang van niet te snel oordelen

• Zeker bij comorbiditeit.

• Uitgestelde diagnose. Indien het ADHD is, het loopt niet weg…

Differentiaal diagnostiek • Het verschil tussen piekeren, rumineren,

gedachtenstroom?

• Piekeren: continu stroom van gedachten met een onderliggende angst naar de toekomst toe o Tekenen van angstpathologie

• Rumineren: continu stroom van gedachten met een onderliggende schuldgevoel naar het verleden toe o Tekenen van stemmingspathologie

• Gedachtenstroom: continu stroom van gedachten meestal zonder gevoel in het heden o Tekenen van een ADHD pathologie

Take Home message • Bekijk elke casus afzonderlijk met een team van

mensen.

• Bekijk elke casus afzonderlijk in zijn context. o Welke klachten komen voor in welke situaties

• Bevraag niet alleen A-criterium als het gaat over

ADHD.

• Durf te polsen naar andere klachten o Niet alles is ADHD maar ADHD is niet altijd alleen.

Vraag uit het publiek • 2 jongvolwassenen met uitgesproken ADD-

symptomen.

• Beiden vermelden in de kindertijd een soort ‘coma-slapen’ (zeer diepe slaap zonder spontaan wakker worden bij extreme omgevingsgeluiden), en één van hen valt nu nog overdag regelmatig in slaap. o Ook na goede nachtrust, vooral op momenten dat ze zonder activiteit zit

o Vindt ook plaats wanneer ze met iemand in een 2 op 2-gesprek is of op school is.

o Dit gebeurt dagelijks. Uiteraard erg hinderlijk.

o Is ontstaan vanaf 4de middelbaar onderwijs.

• Zij heeft een slaaponderzoek gehad in het UZA, waar geen oorzakelijke factoren konden gevonden worden.

Slaapstoornissen

Slaapstoornissen Slaap is van groot belang voor ons cognitief

functioneren, voornamelijk onze leer- en

geheugenprocessen!

Potentiele problemen:

• Moeite hebben om wakker te blijven bij monotone

taken

• Verminderde prestaties op testen naar volgehouden

en verdeelde aandacht

Slaapstoornissen • Potentiele hypotheses:

o ADHD met een slechte slaapkwaliteit

• Expliciet een onderdeel van gedragstrainingen bij ADHD

o Misperceptie van de slaapkwaliteit bij volwassenen met ADHD

• subjectief slecht ervaren slaap ondanks relatief normale fysiologische

slaapparameters

o Slaapproblematiek

o Comorbiditeit

• Comorbiditeit van slaapstoornis met ADHD o In een Nederlands onderzoek rapporteerden bijna 38% van volwassenen

met ADHD slaperigheid overdag. Omgekeerd voldeed bijna 19% van

deze hypersomnie patiënten aan de criteria van ADHD op basis van

zelfrapportage via vragenlijsten (Oosterloo et al., 2006)

Differentiaal diagnostiek Slaapstoornissen?

• Weinig richtlijnen voor clinici voor volwassenen maar wel voor kinderen

• Experten adviseren:

1. om systematisch bij het kind en de ouders screeningsvragen te stellen naar potentieel slaapgerelateerde problemen o zoals slaperigheid overdag, moeilijk in bed geraken, nachtelijke bewegingen,

nachtelijk ontwaken, snurken, en de regelmaat en duur van de slaap Eventueel kunnen hierbij ook vragenlijsten worden gebruikt

2. Bij melding: zinvol om een slaap-waak dagboek bij te houden (zowel kind als de ouder)

3. Vervolgens zo geïndiceerd aanvullend labo-technisch onderzoek o bloedname o polysomnografie o multiple Sleep Latency

• We adviseren dit analoog aan te pakken bij volwassenen

Antwoord • Is dit gekend als een bijkomend symptoom van

ADD? o Nee, geen symptoom maar wel een klacht

• Kan dit hormonaal gelinkt zijn (omdat het overdag

in slaap vallen pas ontstond in de puberteit)? o Dat is mogelijk? Zeker aangezien onderzoek geen neurologisch probleem

heeft aangewezen.

• Kan ik dit begrijpen als een probleem met het

bewustzijnsniveau (zoals ook de traagheid)?

• Kan medicatie hierin helpen?

Kortom?

Differentiaal-diagnostiek en comorbiditeit van ADHD

bij volwassenen:

Eenvoudig en toch complex !?