Chylothorax is een bekende, maar zeldzame complicatiena een thoracotomie. In grote patiëntengroepen wordenfrequenties van 0,24%1 en 0,36%2 gemeld. De behande-ling van chylothorax bestaat in eerste instantie uit eenvetvrij dieet of totale parenterale voeding. Soms zijnconservatieve maatregelen onvoldoende om de chylus-lekkage te stoppen. Wij beschrijven een patiënte bij wiechyluslekkage succesvol werd behandeld met een mini-maal invasieve ingreep.

ziektegeschiedenisPatiënt A, een 78-jarige vrouw, werd op de Eersteharthulp vanons ziekenhuis gepresenteerd in verband met pijn op de borstdie uitstraalde naar de rug. Haar voorgeschiedenis vermelddehypertensie, een myocardinfarct en tweemaal een percutanetransluminale coronairangioplastiek in verband met anginapectoris. De bloeddruk was 170/100 mmHg, de polsfrequentie80/min. Bij auscultatie van het hart en de longen werden geenafwijkingen gevonden. Bloedonderzoek en ECG gaven geenaanwijzingen voor myocardischemie. Een röntgenfoto van dethorax toonde een verbreed mediastinum met mogelijk eenaneurysmatische verwijding van de distale aorta. Aanvullendwerd een transoesofageale echografie verricht, waarop een sac-culair aneurysma van de aorta descendens werd gezien. De CT-scan toonde een thoracaal aneurysma met een diameter van 5,3cm en een lengte van 7 cm en met een wandstandige trombus,zonder aanwijzingen voor een ruptuur. De diagnose ‘sympto-matisch thoracaal aneurysma’ werd gesteld en er werd beslo-ten tot urgente operatieve correctie. Via een linkszijdige tho-racotomie werd het aneurysma gereseceerd en vervangen dooreen buisprothese. Tijdens het afklemmen van de aorta werdperfusie naar distaal gewaarborgd door een shunt van het lin-ker atrium naar de A. femoralis. Postoperatief werd patiëntebehandeld op de afdeling Intensive Care.

Op de 1e postoperatieve dag werd een pleuradrain rechtsingebracht in verband met pleuravocht op de thoraxfoto. Ditvocht had een helder aspect. Op de 3e postoperatieve dag wer-den zowel de bij de operatie achtergelaten pleuradrain links alsde recentelijk percutaan ingebrachte pleuradrain rechts ver-wijderd. 6 dagen na de operatie was er op de thoraxfotowederom pleuravocht rechts te zien. Hiervoor werd een pleura-drain ingebracht, waarna er melkachtige vloeistof afliep. Bijbiochemisch onderzoek bleek het vocht 10 g/l albumine (nor-maal in serum: 35-45) en 7,9 mmol/l triglyceriden (normaal inserum: 0,6-2,2) te bevatten. De conclusie was dat er een rechts-

zijdige chylothorax bestond na een thoracotomie links en hetachterlaten van een pleuradrain rechts. Behalve met pleura-drainage werd deze aanvankelijk behandeld met vetvrijesondevoeding. Omdat dit niet resulteerde in verminderingvan chylusproductie, werd overgegaan op totale parenteralevoeding en toediening van middellange-ketenvetzuren via demaagsonde. Na 14 dagen was de chylusproductie nog steedsonverminderd 1500 ml per dag. Omdat conservatieve therapiegeen effect sorteerde, werd besloten tot het clippen van de duc-tus thoracicus.

Via thoracoscopie werd een kleine opening in de pleuralangs de wervelkolom gezien, waaruit chylus naar buiten lekte.De pleura werd verder geopend en de ductus thoracicus vrij-geprepareerd (figuur 1). Deze werd caudaal van de lekkage ge-clipt (figuur 2), waarna de chyluslekkage stopte. Patiënte kondirect na de operatie worden gedetubeerd. In de dagen na deoperatie liep er 50-75 ml helder vocht per 24 uur uit de pleura-drain. 6 dagen na de operatie werd de drain verwijderd. Op decontroleröntgenfoto vóór ontslag was geen pleuravocht meerzichtbaar. Patiënte, met ook reeds preoperatief belangrijk ver-minderde inspanningstolerantie, kon uiteindelijk – mede doorwachttijden voor overplaatsing – 20 dagen na de laatste opera-tie in redelijke conditie naar een verzorgingstehuis worden ont-slagen.

beschouwingDe diagnostiek van chylothorax is meestal niet moeilijk,vanwege het typische melkachtige aspect van het vocht.In de eerste dagen na de operatie kan de kleur van chy-lus helder zijn, omdat patiënten perioperatief nuchterworden gehouden. Hierdoor is het soms niet direct dui-delijk dat het chyluslekkage betreft. De oorzaken en ge-volgen van chyluslekkage zijn grotendeels te verklarenuit de anatomie en fysiologie.

De ductus thoracicus is een lymfvat dat weefselvochtvan de cisterna chyli naar de linker V. subclavia afvoert.In de cisterna chyli wordt lymfe van de darm en de lever

2564 Ned Tijdschr Geneeskd 2000 30 december;144(53)

Casuïstische mededelingen

Thoracoscopisch clippen van de ductus thoracicus bij een patiënte metpersisterende chylothorax

h.w.willemsen, a.r.j.girbes, p.j.borgstein, w.wisselink, j.c.van mourik en j.a.rauwerda

Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, De Boelelaan 1117, 1081HV Amsterdam.Afd. Intensive Care Snijdende Specialismen: H.W.Willemsen, assis-tent-geneeskundige; dr.A.R.J.Girbes, internist-intensivist.Afd. Heelkunde: dr.P.J.Borgstein, dr.W.Wisselink, J.C.van Mourik enprof.dr.J.A.Rauwerda, chirurgen.Correspondentieadres: dr.A.R.J.Girbes (arj.girbes@azvu.nl).

samenvattingEen 78-jarige vrouw had pijn op de borst, uitstralend naar derug, veroorzaakt door een thoracaal aneurysma van de aorta.Via een linkszijdige thoracotomie werd een buisprothese inge-hecht. 6 dagen na de operatie ontstond er rechtszijdige chylus-lekkage in de pleura. Na 14 dagen conservatieve therapie wasdit onverminderd 1500 ml per 24 uur. Via thoracoscopie rechtswerd de ductus vrijgeprepareerd en geclipt, waarna de chylus-lekkage stopte en patiënte redelijk herstelde. Conservatievetherapie, bijvoorbeeld met aangepaste voeding, heeft succes bijongeveer 50% van de patiënten. Thoracoscopisch clippen vande ductus thoracicus is een definitieve en minimaal invasieveingreep om persisterende chyluslekkage te behandelen.

Ned Tijdschr Geneeskd 2000 30 december;144(53) 2565

figuur 2. Opname na het plaatsen van 2 clips op de ductus thoracicus.

craniaal

caudaal

zuiger grensstreng

V. azygos ductusthoracicus

2 clips

vetweefsel

figuur 1. Opname tijdens het vrijprepareren van de ductus thoracicus.

grensstrengzuiger vetweefsel

ductus thoracicus

haakje

craniaal

caudaal

verzameld. Deze verwijding aan het begin van de ductusthoracicus is ventraal van de tweede lumbale wervelen rechts van de mediaanlijn gelokaliseerd. Vanhieruitloopt de ductus thoracicus naar craniaal. In de hiatusaorticus van het diafragma loopt de ductus tussen deaorta en de V. azygos (figuur 3) en in de thorax directventraal van de wervelkolom en dorsaal van de oesofa-gus. De ductus kruist tussen de vierde en zesde thoracalewervel naar de linker zijde van de mediaanlijn, achter deaortaboog langs en draineert in de V. subclavia sinistra.Het anatomisch beloop van de ductus thoracicus isvariabel. In 40% van de gevallen splitst de ductus naarcraniaal in twee of meer ductussen die afzonderlijk in delinker en rechter V. subclavia uitmonden of weer con-flueren om op de gebruikelijke wijze te draineren.3 Inde thorax bestaat uitgebreide collaterale lymfdrainage.Bovendien bestaan er anastomosen tussen het lymfati-sche en veneuze systeem.4 Hierdoor kan de ductus thora-cicus op elk niveau worden geligeerd, zonder dat er stu-wing optreedt.

De meeste vetten in de voeding zijn triglyceriden. Inde darm vormen deze niet in water oplosbare triglyceri-den met behulp van een eiwitmantel zogenaamde chylo-micronen, die worden opgenomen in het lymfatischesysteem. Van al het ingenomen vet wordt 60-70% via deductus thoracicus getransporteerd. De hoeveelheid chy-lus getransporteerd door de ductus bedraagt 1,5 tot 2 lper dag. Propulsie van chylus wordt bewerkstelligd doorpositieve intra-abdominale druk bij bijvoorbeeld hoes-ten, door negatieve thoracale druk bij inademen en doorcontractie van de wand van de ductus.5 Drainage wordttevens bevorderd door het aanzuigende effect van stro-mend bloed, het zogenaamde Venturi-effect. De ductusis voorzien van kleppen, waardoor de terugvloed vanchylus, maar ook van veneus bloed naar het lymfsys-teem, wordt belemmerd.

De kleur van chylus is wit door de chylomicronen,maar kan tijdens vasten helder zijn. Chylus is in princi-pe steriel, met een neutrale pH. Het bevat elektrolyten,glucose, pancreas- en leverenzymen in ongeveer dezelf-de of iets lagere concentraties dan in serum, de helft vande serumeiwitconcentratie, 20-30 g/l; verder 5-30 g/l vet,een hoge concentratie triglyceriden en een lage concen-tratie cholesterol.6 Chylus bevat relatief veel lymfocyten:0,4-6,8 m 106/l (normaal in bloed: 1,5-4,0 m 109) en weinigerytrocyten: 0,05-0,6 m 106/l (normaal in bloed: 4,2-6,2 m1012).4 5

Chylothorax kan ontstaan als gevolg van tumoren,trauma, idiopathische en overige factoren.7 Ferguson etal. vonden deze oorzaken bij respectievelijk 46, 28, 14 en12% bij 191 patiënten.2 Operaties op cervicaal niveau(bijvoorbeeld een halsklierdissectie), thoracaal niveau(bijvoorbeeld een oesofagusresectie of extrapleuralelongresectie) en abdominaal niveau (bijvoorbeeld aorta-chirurgie) kunnen alle leiden tot een chylothorax.

Letsel van de ductus thoracicus leidt tot ophoping vanchylus in het mediastinum posterius. Het kan enkele da-gen duren voordat er zoveel chyluscollectie en druk isontstaan, dat de pleura ruptureert.8 Door het anatomi-sche beloop van de ductus leidt letsel boven de vijfde

thoracale wervel meestal tot een linkszijdige chylotho-rax en letsel onder dit niveau tot een rechtszijdige.4 Dehoeveelheid chyluslekkage kan oplopen tot 3 l per dag.De gevolgen hiervan kunnen zijn: hypovolemie, hypo-natriëmie, hypocalciëmie, hypoalbuminemie, hypotri-glyceridemie en lymfopenie.9 Meer dan 95% van de lym-focyten in chylus is T-lymfocyt. Het persisterend verliesvan T-lymfocyten leidt tot afname van de cellulaire im-muniteit,2 9 waardoor persisterende chyluslekkage kanleiden tot infecties en sterfte.10 In de vroege jaren van detransplantatiechirurgie is geprobeerd om met T-celde-pletie door drainage van de ductus thoracicus afstotingtegen te gaan. Dit bleek echter zonder succes.11

De behandeling van chylothorax is in eerste instantieconservatief en bestaat uit chylusdrainage en aangepas-te voeding. Het doel van vetvrije sondevoeding is om on-dervoeding te voorkomen en de chylusproductie te ver-minderen. Daarbij kunnen middellange-ketenvetzurenenteraal worden aangeboden, omdat deze niet wordengetransporteerd via de ductus thoracicus, maar direct inhet bloed worden opgenomen. Het toedienen van dezevetzuren is gebaseerd op casuïstische mededelingen bijspontane12 en congenitale chylothorax.13 Deze suppletiezou gunstig zijn voor de voedingstoestand van de pa-tiënt, maar in principe leiden alle vormen van enterale

2566 Ned Tijdschr Geneeskd 2000 30 december;144(53)

figuur 3. Rechtslateraal aanzicht van het verloop van de duc-tus thoracicus boven het diafragma.

hiatus aorticus

hart

rechter long

ductus thoracicus

oesofagus aorta

N. splanchnicusmajor

V. azygos

grensstreng

belasting tot toename van chylusproductie.8 Ook behan-deling met totale parenterale voeding is niet altijd effec-tief ten aanzien van het stoppen van chyluslekkage. Hetis zelfs niet bekend of dit beter is dan alleen vetvrije son-devoeding, omdat geen van deze conservatieve behan-delingsmethoden ooit is onderzocht in gerandomiseerdonderzoek. Conservatieve therapie is succesvol in onge-veer 50% van de gevallen.8

De duur van conservatieve therapie is afhankelijk vande hoeveelheid chyluslekkage, de eventuele verminde-ring daarvan en van de klinische situatie van de patiënt.Indicaties voor operatieve therapie zijn lekkage langerdan 12 tot 214 weken of meer dan 100012 of 15006 13 ml perdag. Lampson beschreef in 1948 als eerste het onderbin-den van de ductus thoracicus.15 De gebruikelijke lokali-satie is juist boven de hiatus aorticus. De reden hiervooris dat de ductus hier een vrij constante anatomische lig-ging heeft, namelijk ventraal van de wervelkolom, dor-saal van de oesofagus, tussen de aorta en de V. azygos.Om tijdens de operatie een goede chylusstroom te ga-randeren, is het raadzaam patiënten 60-90 ml room ge-durende 3 tot 6 uur preoperatief aan te bieden. Overde ervaringen met het thoracoscopisch clippen van deductus thoracicus bestaan alleen casuïstische medede-lingen.16 17 Alternatieven voor onderbinding zijn intra-pleurale fibrinelijm, pleurodesis, pleurectomie, pleuro-peritoneale shunts en mediastinale radiotherapie.18 Deeerste twee kunnen ook thoracoscopisch worden toe-gepast. Hoewel gegevens uit grote of gerandomiseerdeonderzoeken ontbreken, zijn er evidente voordelen vanthoracoscopie boven thoracotomie, zoals minder pijn enminder kans op respiratoire insufficiëntie.19 Het thora-coscopisch clippen is een definitieve en minimaal inva-sieve ingreep om chylothorax te behandelen.

abstractThoracoscopic clipping of the thoracic duct in a woman withpersistent chylothorax. – A 78-year-old female had chest pain,radiating to the back, caused by a thoracic aneurysm of the aor-ta. A vascular prosthesis was sutured into place through a left-sided thoracotomy. Six days after the operation she developedchylothorax on the right side. Following 14 days of conserva-tive management, chyle leakage persisted at a rate of 1500 mlper 24 hours. By thoracoscopy the thoracic duct was dissectedand clipped, which stopped the chyle leakage. The patientrecovered moderately well. Conservative measures, such as ad-justed nutrition, are successful in 50% of patients. Clipping ofthe thoracic duct by thoracoscopy is a definitive and minimal-ly invasive procedure to treat persistent chyle leakage.

literatuur1 Cevese PG, Vecchioni R, D’Amico DF, Cordiano C, Biasiato R,

Favia G, et al. Postoperative chylothorax. Six cases in 2,500 opera-tions, with a survey of the world literature. J Thorac Cardiovasc Surg1975;69:966-71.

2 Ferguson MK, Little AG, Skinner DB. Current concepts in themanagement of postoperative chylothorax. Ann Thorac Surg 1985;40:542-5.

3 Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH. Gray’s anatomy.37th ed. New York: Churchill Livingstone; 1989. p. 841-3.

4 Valentine VG, Raffin TA. The management of chylothorax. Chest1992;102:586-91.

5 Merrigan BA, Winter DC, O’Sullivan GC. Chylothorax. Br J Surg1997;84:15-20.

6 Browse NL, Allen DR, Wilson NM. Management of chylothorax. BrJ Surg 1997;84:1711-6.

7 Light RW. Pleural diseases. Philadelphia: Lea & Febiger; 1990. p.169-81.

8 Robinson CLN. The management of chylothorax. Ann Thorac Surg1985;39:90-5.

9 Jensen GL, Mascioli EA, Meyer LP, Lopes SM, Bell SJ, BabayanVK, et al. Dietary modification of chyle composition in chylothorax.Gastroenterology 1989;97:761-5.

10 Breaux JR, Marks C. Chylothorax causing reversible T-cell deple-tion. J Trauma 1988;28:705-7.

11 Fish JC, Flye MW, Williams A, Townsend jr CM, Rajaraman S,Hokanson JA, et al. Inability of thoracic duct drainage to preventhyperacute rejection. Transplantation 1983;36:134-9.

12 Hashim SA, Roholt HB, Babayan VK, Van Itallie TB. Treatment ofchyluria and chylothorax with medium-chain triglyceride. N Engl JMed 1964;270:756-61.

13 Jalili F. Medium-chain triglycerides and total parenteral nutrition inthe management of infants with congenital chylothorax. South MedJ 1987;80:1290-3.

14 Selle JG, Snyder 3d WH, Schreiber JT. Chylothorax: indications forsurgery. Ann Surg 1973;177:245-9.

15 Lampson RS. Traumatic chylothorax: a review of the literature andreport of a case treated by mediastinal ligation of the thoracic duct.J Thorac Surg 1948;17:778-91.

16 Janssen JP, Joosten HJM, Postmus PE. Thoracoscopic treatment ofpostoperative chylothorax after coronary bypass surgery. Thorax1994;49:1273.

17 Zoetmulder F, Rutgers E, Baas P. Thoracoscopic ligation of a tho-racic duct leakage. Chest 1994;106:1233-4.

18 Marts BC, Naunheim KS, Fiore AC, Pennington DG. Conservativeversus surgical management of chylothorax. Am J Surg 1992;164:532-5.

19 Graham DD, McGahren ED, Tribble CG, Daniel TM, Rodgers BM.Use of video-assisted thoracic surgery in the treatment of chylo-thorax. Ann Thorac Surg 1994;57:1507-12.

Aanvaard op 26 juni 2000

Ned Tijdschr Geneeskd 2000 30 december;144(53) 2567

Wel ziek, maar toch werkenDe Ortskrankenkasse van het 8ste district heeft dezen winter,evenals zoovele andere dergelijke lichamen, heel wat zieken-geld uit te betalen, en haar bestuur, deswege misnoegd, heeftdaarom een schriftelijke berisping toegediend aan al haar art-sen. ‘Bij de uitbetaling der ziekengelden moest leider de on-dervinding worden opgedaan, dat de heeren artsen hun plichtniet gedaan hebben’. Van de personen, die met ziekteverkla-ringen der artsen om ziekengeld kwamen, hadden ‘de meestenslechts een lichten katarrh, zooals de meeste menschen ’s win-ters hebben. Er is (bij de artsen) gebrek aan de energie, waar-mede aan deze menschen gezegd moet worden, dat zij mis-schien wel ziek, maar in geen geval onbekwaam zijn om te wer-ken . . . . . Uit de middelen der Kas kan geen bedeeling voor ar-men of werkeloozen geschieden! Ook dan niet, als de arts zichbemind wil maken!’.

Wij kunnen hieruit leeren, dat het voor ons geraden is, in hetvervolg iedere schriftelijke verklaring omtrent onze patiëntente vermijden, zoo de juistheid daarvan door onbevoegden be-twist of verdacht kan worden.

(Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1900;44I:179.)

Bladvulling