Tbc-bestrijding in Nederland anno 2014 Figuur 1 – casus 1 · als wijlen John Meijer, wijlen...

Figuur 1 – casus 1

2NR. JAARGANG 111 • 2015

Klinische les: Werveltuberculose

Tbc-bestrijding in Nederland anno 2014

Proefschrift: Epidemiologisch onderzoek tbc-bestrijding in Nederland

Tegen de Tuberculose, jaargang 111, nr. 2, 2015

Tuberculosesurveillance Nederland: www.tbc-online.nl

TBC-ONLINE UPDATE

Recentelijk is tbc-online (www.tbc-online.nl) geüpdatet. Zowel voor tuberculose als voor latente tuberculose infectie zijn data toegevoegd met betrekking tot nieuwe patiënten voor het cohort 2014. Ook zijn de behandelresultaten geüpdatet voor de cohorten 2012 en 2013. Door op de beginpagina op de buttons ‘tuberculose’ en ‘latente tuberculose infectie (LTBI)’ te klikken, kom je direct bij de nieuwe data terecht. Hier kun je eenvoudig tabellen en figuren maken met de data van alle patiënten van 1993-2014.

Screenshot 1. Overzicht van de selectiecriteria voor rapportage inclusief 2014.

Screenshot 2. Patiënten met LTBI 2010-2014 gestratificeerd naar etniciteit.

1

Tegen de Tuberculose is online te vinden op www.kncvtbc.nl(onder de rubriek onderzoek).

Artikelen aanbieden? Dat kan bij redactiecoördinator Ton Hesp: [email protected] deadline: 1 oktober 2015

RedactioneelKlinische les: Werveltuberculose Tbc-bestrijding in Nederland anno 2014Proefschrift: Epidemiologisch onderzoek tbc-bestrijding in NederlandKan de mantouxreactie ook anders gemeten worden?Agenda trainingen, cursussen en congressen BerichtenOpinie: Verwisseling zit in een klein hoekjeTuberculose in NederlandVanuit het Bylandthuis

23 6

10

151720212425

12 Controversen bij serieel testen met interferon-gamma release assay

De afgelopen jaren is er veel discussie ontstaan over het gebruik van de interferon-gamma release assays (IGRA’s) bij de periodieke screening van gezondheidswerkers. De testuitslagen blijken bij serieel testen vaak te zwabberen rond het afkappunt, zonder dat er sprake is van een infectiemoment.

18 Introductie, groei en bestrijding van een nieuw cluster

Onderzoek na een tbc-uitbraak in 2014 in Leeuwarden leidt tot de ontdekking van een nieuw cluster: Z. Contactonderzoek en bestrijding verlopen niet zonder slag of stoot.

22 Tuberculose als armoedeziekte; een stage in Zuid-Afrika

Een arts tbc-bestrijding in opleiding liep vier weken stage in enkele ziekenhuizen en gezondheidscentra in KwaZulu-Natal, Zuid-Afrika. Hij beschrijft enkele van zijn ervaringen.

.

1

UitgeverTegen de Tuberculose is een uitgave van KNCV Tuberculosefonds en verschijnt driemaal per jaar. Met deze uitgave wil KNCV Tuberculosefonds de strijd tegen de tuberculose in Nederland en de ontwikkelingslanden onder de aandacht brengen.

Redactieraad- Yvonne Irving-Schrader,

medisch technisch medewerker tbc-bestrijding, GGD Noord- en Oost-Gelderland

- Paul van der Valk, longarts, Medisch Spectrum Twente

- Wim Stoop, arts tbc-bestrijding, GGD Gelderland-Midden en GGD Gelderland-Zuid

- Trudy Verhoek, sociaal verpleegkun-dige tbc-bestrijding, GGD Amsterdam

- Gerard de Vries (hoofdredacteur), Coördinator Team Nederland & Eliminatie, KNCV Tuberculosefonds

- San Borkus, sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding, GGD Utrecht

RedactiecoördinatieTon HespHesp HR PublishingPostbus 21201000 CC AmsterdamTelefoon: 06 - 134 130 64Mail: [email protected]

Lay-out en drukwerk Drukwerk & Meer, Alphen aan den Rijn

AbonnementenTegen de Tuberculose wordt op aanvraag gratis toegezonden aan allen die belang-stelling hebben voor of betrokken zijn bij de tbc-bestrijding in Nederland of elders.KNCV TuberculosefondsPostbus 1462501 CC Den HaagTelefoon: (070) 416 72 22Fax: (070) 358 40 04E-mail: [email protected]

ISSN 0040-2125

Jaargang 111 / nr. 2 / 2015

Bij de voorpagina:Destructie van de tweede lumbale wervel bij werveltuberculose

NR. 2

I

R E D A C T I O N E E L


Actuele lessen uit het verledenIn het voorwoord vragen wij meestal aandacht voor heden en toekomst. Dat is begrijpelijk, want onze missie – de eliminatie van tuberculose – vraagt om focus en visie op nieuwe ontwikkelingen. Maar deze keer is er een goede reden om terug te kijken. Directe aanleiding is het recente over-lijden van de Franse Annik Rouillon (1929-2015), die op onnavolgbare wijze haar gehele professionele leven aan de strijd tegen tuberculose heeft gewijd. In de periode 1979-1991 was zij eerst wetenschappelijk en later algemeen directeur van de IUATLD (The Union). Samen met Karel Styblo stond zij aan de wieg van de ontwikkeling én de accepta-tie van de DOTS-strategie. Die heeft een cruciale impuls gegeven aan de mondiale tbc-bestrijding waardoor tientallen miljoenen mensenlevens zijn gered.

Annik was ook betrokken bij de oprichting van de Tuberculosis Sur-veillance Research Unit (TSRU) en werkte in dat kader nauw samen met fameuze Nederlandse tbc-bestrijders als wijlen John Meijer, wijlen Herman van Geuns en Matthijs Bleiker. Een belangrijke periode waarin afgere-kend werd met dogma’s en nieuwe epidemiologische inzichten werden ontwikkeld. Een groot deel van de wetenschappelijke literatuur uit die tijd is nog steeds relevant, en nu tuberculose bij kinderen gelukkig

meer internationale aandacht krijgt, stuiten we op oude artikelen over kindertuberculose van… Annik Rouillon.

Toen ik op het punt stond af te rei-zen om de begrafenis van Annik bij te wonen en de verandering van mijn planning met andere medewer-kers deelde, werd al gauw duidelijk dat de meesten nog nooit van Annik hadden gehoord. Dat is illustratief voor de verjonging van KNCV Tuber-culosefonds, de pensionering van een generatie tbc-bestrijders en de daaraan gerelateerde snelle afname van historisch tbc-besef. En dat brengt ons uiteindelijk toch bij heden en toekomst: de rekrutering van twee veelbelovende ‘young professi-onals’ voor KNVC Tuberculosefonds en onze verhuizing naar een mooi en functioneel nieuw kantoor.

Met hulp van de Stichting Mondiale Tuberculosebestrijding en de ’s Gra-venhaagse Stichting tot Steun aan de Bestrijding van Tuberculose heeft KNCV Tuberculosefonds twee jonge professionals kunnen rekruteren. Zij zullen een jaar lang samenwerken met onze ervaren consulenten om zich te bekwamen in alle aspecten van de internationale tbc-bestrijding. Het is ‘nu of nooit’ om de ervaring van oudere generaties over te bren-gen op een jongere lichting bestrij-ders die onze missie gaat voltooien.

En bij een verhuizing hoort inpakken, en bij inpakken horen vondsten. In dit geval een groot aantal originele publicaties en filmscripts. Daarbij zijn juweeltjes uit de 19e en begin 20ste eeuw met intrigerende titels als: ‘Aan de vrouwen van Nederland’ (citaat: “Zonder de hulp der vrouw, en bovenal der moeder, zal de gevreesde ziekte nooit verdwijnen”), ‘De strijd tegen de tuberculose: een waarschu-wend woord voor jonge mannen’, ‘The Society for the promotion of the interests of TB patients’ (Amster-dam 1948), ‘De tering en het arbei-dende volk’ en ‘Pro en contra van rooken’. Ja, er was ooit een ‘pro kamp’.

De stapels met oude publicaties illus-treren dat ‘social mobilization’ en ‘community involvement’ altijd deel hebben uitgemaakt van de Neder-landse tbc-bestrijding. Het is onze taak deze ervaringen te delen met de landen waar KNCV Tuberculose-fonds werkt. Wie deze publicaties graag eens wil bekijken, is van harte welkom in ons nieuwe kantoor!

Kitty van Weezenbeekalgemeen directeur KNCV TuberculosefondsFrank Cobelenswetenschappelijk directeur KNCV Tuberculosefonds


IWerveltuberculose

Casus 1Een 47-jarige man van Eritrese afkomst krijgt pijnklachten in de nek waarvoor hij een manueel therapeut bezoekt. De manuele therapie geeft geen enkele verbetering van de pijnklachten. Hij meldt zich bij de huisarts, die hem verwijst naar een internist. Deze stelt de diagnose spondylodiscitis zonder aantoonbare verwekker. Een uitgebreide intra- veneuze antibioticabehandeling bestaande uit ceftriaxon en metro-nidazol doet de klachten ook niet afnemen.De man kan zijn werk als chauffeur dan niet meer doen zonder morfine-pleisters en krijgt toenemend verlies van gevoel en kracht in beide benen. Hij valt geleidelijk zo’n 4 kg af en begint te klagen over nachtzweten.

Hij kent in zijn kennissenkring diverse mensen met actieve tuberculose en dringt aan op een second opinion omdat hij zelf denkt aan werveltu-berculose.Uiteindelijk volgt verwijzing naar de orthopeed die beeldvorming verricht van zowel de cervicale als thoraco-lumbale wervelkolom. Er wordt een hernia in de nek vastgesteld en lum-baal een destructie van de tweede wervel met een abces dat zich ook paravertebraal uitbreidt (Foto 1). Een botbiopt toont uitgebreide necrotise-rende granulomateuze ontsteking, de microscopie is negatief, maar de kweek wordt later positief voor tuberculose met een goede gevoelig-heid voor alle eerstelijnsmiddelen. Het genotype van de bacterie clus-tert met de Mycobacterium tubercu-

losis van veel andere Rotterdamse Eritreeërs.Hoewel de behandeling probleem-loos verloopt, houdt de patiënt wel restafwijkingen aan de wervelkolom met blijvend krachtverlies in het lin-kerbeen.

Casus 2 Deze 43-jarige patiënt is in ons zie-kenhuis bekend met een ‘droge’ pleuritis e.c.i. Hij kwam destijds met thoracale pijn en geleidelijke ontwik-keling van een pleurazwoerd zonder dat ooit pleuravocht verkregen kon worden voor diagnostiek. Na twee jaar follow-up werd hij uit controle ontslagen zonder aanwijzingen voor recidief pleuravocht.Een half jaar na dit ontslag wordt hij met spoed opgenomen op de afde-

In de rubriek ‘Klinische les’

bespreken we aan de hand van

casuïstiek verschillende manieren

waarop tuberculose zich kan

voordoen. Dit keer gaat de les over

werveltuberculose. De diagnose

werveltuberculose wordt in

Nederland zo’n 30 tot 40 maal per

jaar gesteld (1).

K L I N I s C h E L E s

Marleen Bakkerlongarts, Erasmus MC, Rotterdam

Foto 1, casus 1: werveldestructie L2



ling neurologie met een dreigende dwarslaesie bij een spondylodiscitis van de zevende en achtste thoracale wervel met epidurale uitbreiding en toenemend compressie van het rug-genmerg (Foto 2). Er wordt direct overgegaan tot punctie van het abces dat bij auraminekleuring nega-tief is maar waarvan de PCR voor M. tuberculosis-complex op de pus positief is. Er wordt gestart met een tbc-behandeling met de vier eerste-lijnsmiddelen in de hoop er zonder chirurgische interventie uit te komen.Na een paar weken behandeling treedt echter alsnog een afname van

de kracht op in beide benen. Hierop wordt besloten een hemilaminecto-mie Th7-8 te verrichten, waarbij ook de puspockets ontlast worden.Na de operatie verbetert de kracht vrijwel direct, om echter na een week of drie opnieuw te verslechteren. Opnieuw wordt geopereerd, waarbij nog veel necrotisch materiaal verwij-derd wordt.Na deze tweede operatie gaat de kracht in beide benen goed vooruit. De opname wordt echter gecompli-ceerd door een diepe veneuze trom-bose van het linkerbeen. Uiteindelijk kan de patiënt na drie maanden opname naar een revalidatiekliniek om weer te leren lopen.Eén maand na ontslag naar de revali-datiekliniek wordt hij opnieuw opge-nomen op de afdeling longziekten, nu met pleuravocht links, terwijl dit bij de eerste presentatie rechts aan-wezig was. Een diagnose kan opnieuw niet gesteld worden; het pleuravocht verdwijnt weer spon-taan. Ruim een jaar na de presenta-tie met de dreigende dwarslaesie kan de patiënt weer probleemloos lopen. De DNA-fingerprint van de M. tuber-culosis blijkt die van een bekend Rot-terdams cluster.

BesprekingAl in 1779 beschreef de Engelse chi-rurg Sir Percival Pott de klinische pre-sentatie, onderzoek en histologische bevindingen bij wat later herkend kon worden als werveltuberculose. Werveltuberculose wordt daarom regelmatig nog de ziekte van Pott genoemd.De diagnose werveltuberculose wordt vaak laat gesteld in Neder-land. Het gaat om zo’n 30 tot 40 keer per jaar, ofwel 3 tot 4 procent van alle tuberculose in Nederland (1). De thoracale, lumbale en lumbo-sacrale wervelkolom zijn in een kwart tot de helft van de gevallen aange-

K L I N I s C h E L E s : W E R V E LT U B E R C U L O s E

daan, bij de cervicale wervelkolom is dat met 5 tot 25 procent minder vaak het geval (2).

PathogeneseMeestal zal M. tuberculosis via hematogene verspreiding in de wer-vel terechtkomen, met als alterna-tieve route een directe uitbreiding vanuit een pleuritis (2). In minder dan 50 procent van de gevallen zou er een bijkomende pulmonale tuber-culose zijn. Bij een werveltuberculose kan uiteindelijk zowel bot als pees-weefsel, spieren, kraakbeen en (zel-den) ook ruggenmerg gedestrueerd worden door verkazende necrose.

KliniekLokale pijn is de meest voorkomende klacht bij werveltuberculose (3). De systemische klachten van tubercu-lose (koorts, nachtzweten, afvallen) staan zelden op de voorgrond en kunnen zelfs in vroege stadia van de ziekte volledig afwezig zijn. Vaak is er sprake van lang bestaande klach-ten voordat hulp gezocht wordt, en regelmatig is er sprake van een doc-tors’ delay, met name als de klacht alleen bij pijn blijft. In een minderheid van de gevallen is er sprake van neurologische uitval door druk op het ruggenmerg die zowel het gevoel als de motoriek kan betreffen. Soms is er een abces, met of zonder fistelvorming, uitwendig palpabel en/of zichtbaar. Het abces kan ook op enige afstand van de aangedane wervel gelokaliseerd zijn, en zich bijvoorbeeld presenteren als een psoas abces, uitlopend in de lies. In extremere gevallen is er al sprake van wervelinzakkingen waarbij er een hoek ontstaat in de wervelkolom doordat de wervel meestal meer aan-gedaan is aan de voorzijde en daarom daar hoogte verliest. Hoek-vorming van de wervelkolom is sterk suggestief voor werveltuberculose.

Foto 2, casus 2: Een MRI van de thoracale

wervelkolom, met werveldestructie Th7-8

met grote paravertebrale, paraspinale deels

geloketteerde vochtcollecties die doorlo-

pen in de epidurale ruimte en een forse

compressie veroorzaken van het myelum


Tegen de Tuberculose, jaargang 111, nr. 2, 2015 5

Beeldvormend onderzoekUitgebreide afwijkingen kunnen gemakkelijk gezien worden op een gewone röntgenfoto van de wervels. Klassiek is de aantasting van twee boven elkaar liggende wervels waar-bij de tussenruimte gespaard is, aan-tasting van de voorzijde van de wer-vel, kyfosevorming en abcessen met of zonder calcificaties. De actieve tuberculose veroorzaakt lytische afwijkingen zonder zogenaamde sclerotische reacties die passen bij herstel van bot. Daarnaast gaat de ontsteking in gewricht en botten vaak gepaard met abcesvorming. MRI is het instrument van keuze om de afwijkingen bij tuberculose van de wervelkolom vast te leggen, met name om het ruggenmerg goed te kunnen beoordelen.

DiagnoseDefinitieve diagnose zal komen na microbiologisch onderzoek. Meestal kan volstaan worden met een CT-ge-leide punctie van de afwijkingen, met een te verwachten kweek- opbrengst van 20 tot 88 procent. Als er risico’s zijn op wervelinzakking of neurologische uitval zal in sommige gevallen per direct empirisch tbc-be-handeling gestart moeten worden, al dan niet direct in aansluiting aan een diagnostische punctie (die een banale microbiële infectie of een maligniteit kan uitsluiten).

DifferentiaaldiagnoseAfgezet tegen andere infectieuze oorzaken van wervelontsteking zijn een langdurig symptomatisch beloop, afwezigheid van (hoge) koorts en koude rillingen, de hierbo-ven reeds genoemde hoekvorming van de wervelkolom, neurologische uitval en paraspinale massa’s rich-tinggevend voor tuberculose. Naast andere infectieziekten staan ook goed- of kwaadaardige tumoren in

de differentiaaldiagnose van wervel-aantasting.

Behandeling De medicamenteuze behandeling van werveltuberculose is hetzelfde als die voor de meeste andere vor-men van tuberculose, namelijk een combinatietherapie tuberculostatica gedurende zes maanden (4). Zaak is om zo spoedig mogelijk met de behandeling te beginnen om compli-caties van werveltuberculose te voor-komen. Indicaties voor chirurgie zijn (2):• behandelenvanofpreventievan

neurologische symptomen bij bedreigd ruggenmerg (tenzij directe ruggenmergaantasting door de tuberculose);

• preventie van (verergering van)deformatie;

• pijnklachtenopbasisvaninstabi-liteit/compressie; en

• reductie bacterieload bij uitge-breide niet conservatief te draine-ren abcessen.

ComplicatiesEr zijn twee belangrijke complicaties van werveltuberculose: deformatie van de wervelkolom en neurologi-sche schade. De deformatie van de wervelkolom betekent vrijwel altijd het ontstaan van een kyfose (voor-achterwaartse deformatie) en heel zelden van een scoliose (zijwaartse deformatie). In 90 procent van de gevallen is het voorste deel van de wervel aangetast waardoor er een hoek naar voren ontstaat, van 30-35 graden bij aantasting van een thora-cale wervel en van 5 graden bij aan-tasting van een lumbale wervel. De kyfose ontstaat vrijwel altijd in de eerste anderhalf jaar na de diagnose en kan dus ook ontstaan na vol-tooien van de behandeling. Naast blijvende deformatie van de wervelkolom is (soms irreversibele)

aantasting van het ruggenmerg de meest gevreesde complicatie van werveltuberculose. Dit kan op ver-schillende manieren ontstaan: door compressie (van wervel, tussenwer-velschijf, pus of bindweefsel) of, zel-den, door directe invasie van het ruggenmerg door M. tuberculosis. Ook kan compressie op of trombose van de spinale arteriën het ruggen-merg beschadigen en in het meest uitgesproken geval leiden tot een volledige dwarslaesie. Neurologische complicaties van werveltuberculose worden vaker gezien bij kinderen, maar de ernst is in die groep meestal geringer. Neurologische complicaties kunnen ook na twee jaar nog ont-staan.

ConclusieWerveltuberculose is een in Neder-land niet-frequente diagnose die vaak pas laat gesteld wordt. Patiën-ten kunnen veel pijn hebben die vaak (veel) langer dan de behandelduur aanhoudt. Gevreesde complicaties zijn blijvende wervel-kolomdeforma-ties (met name kyfose) en (soms irre-versibele) neurologische uitval. Com-plicaties kunnen tot zeer laat (meer dan anderhalf jaar na de start van de behandeling) nog ontstaan.

Literatuur

1. NTR Nederlands Tuberculose Register. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds (www.tbc-online.nl).

2. Schaaf HS, Zumla AI (ed). Tuberculo-sis: a comprehensive clinical reference. Chapter 48: Musculoskeletal and spi-nal tuberculosis in adults and children. Elsevier; 2009.

3. Iseman MD. A clinician’s guide to tuberculosis. Lippincott Williams & Wilkins; 2000.

4. Richtlijn medicamenteuze behandeling van tuberculose 2014. Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziek-ten en Tuberculose; 2014.


De afgelopen vijf jaar zijn er een aan-tal veranderingen geweest in de tbc-bestrijding en de organisatie daarvan. Het meest opmerkelijke is een daling van het aantal tbc-patiënten met 29 procent. Het aantal multiresistente (MDR) en extensief resistente (XDR) tbc-patiënten is vanwege de kleine aantallen onderhevig aan sterke schommelingen. In 2009 waren er 20 patiënten gemeld met MDR-tuber-culose (waarvan 3 met XDR-tubercu-lose), terwijl dat er in 2014 slechts 6 waren (in 2013 echter 17). Interventies in de tbc-bestrijding worden ook periodiek geëvalueerd en indien van toepassing aange-scherpt. Zo is sinds 2011 de scree-ning van gedetineerden alleen nog gericht op hoog-risicogroepen en hoeven per 1 januari 2015 reguliere immigranten uit laag-incidente lan-den (incidentie minder dan 50 per 100.000 inwoners) bij verblijf in Nederland van langer dan drie maanden niet meer op tuberculose te worden onderzocht.Ook nieuwe diagnostische middelen hebben invloed op het beleid. De interferon-gamma release assays (IGRA’s) hebben inmiddels een vaste plaats gekregen in de diagnostiek van latente tbc-infectie (LTBI). Vooral in contactonderzoek en het onder-zoek van werknemers die beroeps-matig risico lopen, is deze test van aanvullende waarde gebleken, waar-bij het onderzoek zich nu primair richt op het opsporen van infecties.

Organisatie tbc-bestrijdingDaarnaast is ook de organisatie van de tbc-bestrijding de laatste jaren aan het veranderen. De doel-stelling in het Nationaal Plan Tuberculosebestrijding 2011-2015 om de publieke tbc-bestrijding te concentreren in vier tot vijf regio’s (2) zal naar verwachting dit jaar gerealiseerd worden met de vor-ming van vier regionale expertise centra (REC’s). Drie van de vier REC-regio’s hebben daartoe een kwartiermaker aangesteld. De REC-regio’s zijn: - Noord-Oost: provincies Gro-

ningen, Friesland, Drenthe, Overijssel en Gelderland;

- Noord-West: provincies Flevo-land, Utrecht en Noord-Hol-land;

- Zuid-Holland: provincie Zuid-Holland;

- Zuid: provincies Zeeland, Noord-Brabant en Limburg.

De kerncijfers die in dit artikel voor 2014 worden gepresenteerd, zijn bedoeld om trends weer te geven en vergelijking tussen REC-regio’s mogelijk te maken.

LocatiesEr zijn 25 GGD’en, nu met een congruent werkgebied met de vei-ligheidsregio’s (gebieden waarin ook de brandweer en politie samenwerken). De hoofdlocaties Amersfoort, Delft en Tiel zijn sinds

I In 2010 publiceerde Tegen de

Tuberculose een overzichtsartikel

met het aantal tbc-

spreekuurlocaties, de personele

capaciteit op tbc-afdelingen, het

aantal tbc-patiënten en personen

met een latente tbc-infectie en het

aantal verrichtingen per backoffice

regio voor het jaar 2009 (1).

Destijds werd aanbevolen om

trends te blijven volgen en

bijvoorbeeld elke drie tot vijf jaar

te publiceren. GGD GHOR

Nederland heeft in de stuurgroep

tbc-regionalisering de cijfers van

2011 besproken. In dit artikel

worden de kerngegevens van de

vier Regionale Expertise Centra

(REC’s) (in oprichting) voor het jaar

2014 weergegeven en met elkaar

vergeleken (‘benchmark’).

Tbc-bestrijding in Nederland anno 2014

Tita Klimp, Liesbeth de Witafgevaardigden regio Noord-OostCarolien Moréekwartiermaker regio Noord-West

Pauline van Schiekwartiermaker regio Zuid-HollandMaurits Verhagenkwartiermaker regio Zuid

Gerard de VriesKNCV Tuberculosefonds, RIVM/CIb


de vorige inventarisatie een neven-vestiging geworden of gesloten.In de tbc-bestrijding wordt de ter-minologie backoffice en frontoffice gebruikt. De backoffices hebben een regiefunctie en zijn nog dezelfde als vijf jaar geleden. Frontoffices zijn in Tabel 1 weerge-geven als er een röntgenfaciliteit is. Dat kan een vast röntgenappa-raat zijn op de locatie (17 frontof-fices), een mobiele röntgenunit (MRU) die wekelijks of tweeweke-lijks bij de locatie staat (11 frontof-fices) of de locatie kan gebruik maken van de röntgenfaciliteit in een ziekenhuis (7 frontoffices).Het aantal frontoffices is sinds de vorige inventarisatie met 4 vermin-derd (Almelo, Amersfoort, Delft en Deventer). In Tabel 1 is ook het aantal BCG-spreekuurlocaties opgenomen. Die zijn aanwezig op alle frontofficelocaties; een aantal

GGD’en heeft ook buitenspreek-uren op andere locaties.

PersoneelDe totale tbc-formatie is sinds de vorige inventarisatie met 6 procent afgenomen; de formatie artsen is met 16 procent verminderd, de for-matie sociaal verpleegkundigen is hetzelfde gebleven en de formatie medisch technisch medewerkers (MTM) is met 7 procent afgenomen. Het totaal aantal personen werk-zaam in de tbc-bestrijding nam af met 9 (4 artsen, 2 sociaal verpleeg-kundigen en 3 MTM’ers minder).

PatiëntenHet aantal patiënten daalde de afgelopen vijf jaar met 29 procent (van 1.157 naar 823), het aantal gemelde personen met een LTBI nam met 21 procent af (van 1.559 naar 1.224), terwijl het aantal

gemelde preventieve behandelin-gen met 18 procent daalde (van 1.179 naar 965). De tbc-incidentie per GGD is weergegeven in Figuur 1.

Figuur 1. Tbc-incidentie per GGD werk-

gebied, 2014

Bron: RIVM-CIb (Ben Bom)

Tabel 1. Regionale expertise centra, GGD’en, frontoffices, röntgenfaciliteiten en BCG-spreekuurlocaties per 1 juli 2014

regio aantal GGD’en

backoffices frontoffices* röntgenapparatuur aantal BCG-spreekuur-locatiesvast op

GGDmobiele röntgenunit

in ziekenhuis

Noord-Oost 8Groningen, Enschede

Apeldoorn, Arnhem, Assen, Doetinchem, Ede, Emmen, Enschede, Groningen, Harderwijk, Leeuwarden, Nijmegen, Tiel, Veendam, Zwolle 4 3 7 16

Noord-West 7Amsterdam, Utrecht

Alkmaar, Amsterdam, Bussum, Hoofddorp, Lelystad, Utrecht, Zaandam 5 2 10

Zuid-Holland 4Den Haag, Rotterdam

Den Haag, Dordrecht, Gouda, Leiden, Rotterdam 3 2 10

Zuid 6Venlo, Tilburg

Breda, Den Bosch, Eindhoven, Goes, Heerlen, Roermond, Roosendaal, Venlo, Tilburg 5 4 13

Totaal 25 8 35 17 11 7 49

In het overzicht zijn frontoffices weergegeven indien er minimaal een röntgenfaciliteit is (een vast röntgenapparaat op de GGD, een

mobiele röntgenunit bij de GGD of gebruikmakend van de röntgenfaciliteit in het ziekenhuis).

*Cursief: locaties anders dan de hoofdvestiging van de GGD.


Circa 80 procent van de patiënten wordt door de klinisch werkzame specialisten gediagnosticeerd en behandeld en circa 20 procent door tbc-artsen van de GGD’en. In principe begeleidt de sociaal ver-pleegkundige elke tbc-patiënt en start, indien noodzakelijk, een con-tactonderzoek. De meeste gemelde LTBI’s en preventieve behandelin-gen worden vastgesteld en gestart door tbc-artsen van de GGD, hoe-wel het aantal meldingen uit de ziekenhuizen waarschijnlijk toe-neemt.

VerrichtingenHet totaal aantal röntgenfoto’s daalde de afgelopen vijf jaar met 29 procent (van 143.451 naar 101.201). Onderverdeeld per loca-tie/reden screening nam het aantal röntgenfoto’s in de COA met 141 procent toe (van 11.315 naar 27.215), terwijl het aantal rönt-genfoto’s in de DJI met 60 procent afnam (van 39.072 naar 15.583); ook het aantal (overige) röntgen-foto’s op de GGD nam met 37 pro-cent af (van 93.064 naar 58.403). Het aantal tuberculinehuidtesten nam met 45 procent af (van 42.720 naar 23.655) en het aantal BCG-vaccinaties verminderde met 5 procent (van 13.908 naar 13.169), terwijl het aantal IGRA’s met 56 procent toenam (van 2.343 naar 3.644).

‘Benchmark’Bovenstaande gegevens kunnen onder andere gebruikt worden om regio’s te vergelijken en te beoor-delen of kwaliteitsnormen landelijk of regionaal worden gehaald, waarbij wel aangetekend moet worden dat er vanwege regionale variatie geen uitspraak gedaan kan worden of een individuele arts, sociaal verpleegkundig of MTM’er

T B C - B E s T R I j D I N g I N N E D E R L A N D A N N O 2 0 1 4

Tabel 2. Formatie in fte en aantal medewerkers per regionaal expertise centrum op

1 juli 2014

regio artsenfte (aantal)*

sociaal ver-pleegkundigenfte (aantal)

MTM’ersfte (aantal)§

totaalfte (aantal)

Noord-Oost 5,4 (8) 13,3 (19) 24,3 (35) 43,0 (62)

Noord-West 5,3 (6) 11,9 (17) 25,5 (37) 42,6 (60)

Zuid-Holland 6,6 (9) 12,3 (14) 23,9 (31) 42,8 (54)

Zuid 5,3 (7) 9,8 (16) 21,6 (35) 37,5 (58)

22,6 (27)‡ 47,3 (66) 95,3 (138) 165,9 (231)

fte = fulltime-equivalent; MTM = medisch technisch medewerkerDe formatie voor taken als leidinggevende, coördinatie en applicatiebeheer is in de formatie meegeteld als deze persoon ook uitvoerende tbc-taken verrichtte als arts, sociaal verpleegkundige of MTM’er. De formatie is niet meegeteld als dat niet het geval was.* Formatie arts is inclusief de formatie regionale tbc-consulent bij het RIVM, opleider

of detachering bij KNCV Tuberculosefonds. Formatie arts is exclusief de drie artsen in opleiding (betreft 2,8 fte).

‡ Eén arts werkte in twee regio’s en één arts in drie regio’s.§ Inclusief mobiele röntgenunit-medewerkers (5,4 fte; 8 medewerkers).

Tabel 4. Het aantal verrichtingen van de tbc-afdelingen in de regio’s, 2014

röntgenfoto's

regio totaal COA* DJI GGD** THT’s IGRA’s BCG

Noord-Oost 38.966 25.046 2.105 11.815 6.672 994 1.585

Noord-West 27.234 1.860 6.454 18.290 6.787 910 5.489

Zuid-Holland 18.754 0 4.228 14.526 4.527 744 4.045

Zuid 16.247 309 2.796 13.142 5.669 996 2.050

Totaal Nederland 101.201 27.215 15.583 58.403 23.655 3.644 13.169

COA = Centrale Orgaan opvang Asielzoekers; DJI = Dienst Justitiële Inrichtingen; IGRA = interferon-gamma release assay; THT = tuberculinehuidtestBronnen: Tubis en CVST; GGD GHOR Nederland* Het aantal röntgenfoto’s als eerste screening in de COA is gebaseerd op kwartaalrap-portages, die worden aangeleverd door GGD’en aan GGD GHOR Nederland. Het jaar-verslag tbc-screening in COA opvangcentra 2014 zal pas definitief uitsluitsel geven over het aantal eerste screeningen.** Het aantal röntgenfoto’s GGD is verkregen door het totaal aantal foto’s uit Tubis en CVST te verminderen met de foto’s gemaakt als eerste screening asielzoeker en de foto’s gemaakt in de DJI-instellingen.

Tabel 3. Tbc-patiënten, tbc-incidentie, personen met een latente tbc-infectie en

preventieve behandelingen in de regio’s, 2014

regio inwonertal tbc-patiënten

tbc-incidentie

LTBI preventieve behandelingen

Noord-Oost 4.879.863 179 3,7 334 285

Noord-West 4.408.623 248 5,6 419 333

Zuid-Holland 3.585.999 217 6,1 238 186

Zuid 3.983.649 179 4,5 233 161

Totaal Nederland 16.858.134 823 4,9 1.224 965

LTBI = latente tbc-infectie.Inwonertal 1 juli 2014 (voorlopige cijfers CBS)Bron: NTR/ RIVM


Figuur 2a. Aantal thoraxfoto’s per arts,

2014

Figuur 2b. Aantal tbc-patiënten per soci-

aal verpleegkundige, 2014

Figuur 2c. Aantal tuberculinehuidtesten

(THT’s) per medisch technisch

medewerker (MTM’er), 2014

De rode lijn is de kwaliteitsnorm (3.000 röntgenfoto’s per arts, 15 patiënten per sociaal verpleegkun-dige, 80 THT’s per MTM’er)

aan de kwaliteitsnorm voldoet. Daarnaast worden sommige activi-teiten al bovenregionaal georgani-seerd, zoals de weekendlezing van de screeningsfoto’s in het asielzoe-kerscentrum Ter Apel, zodat de normen ook niet exact per regio berekend kunnen worden.

Artsen lazen gemiddeld 3.748 röntgenfoto’s. De beroepsvereni-ging heeft geen norm vastgesteld voor het aantal röntgenfoto’s dat minimaal per jaar gelezen moet worden. Tien jaar geleden werd een norm van 3.000 röntgenfoto’s voorgesteld in het VISI (Verster-king InfraStructuur Infectieziekten) traject. Het grootste aantal lezin-gen per arts is in de regio Noord-Oost, waarbij niet gecorrigeerd is voor de ‘Ter Apel’-foto’s die in het weekend buiten de regio worden gelezen.Sociaal verpleegkundigen bege-leidden gemiddeld 13 patiënten. De kwaliteitsnorm van de Vereni-ging Verzorgenden & Verpleeg-kundigen is minimaal 15 patiënten per functionaris. MTM’ers zetten gemiddeld 182 THT’s. (In deze berekening zijn mobiele röntgen-unit-medewerkers niet meegeteld als MTM’er.) De CPT heeft als kwaliteitsnorm minimaal 80 gezette THT’s per jaar vastgesteld.

ConclusieSinds de inventarisatie van vijf jaar geleden is het aantal tbc-patiënten en het aantal personen met een LTBI respectievelijk met 29 en 18 procent gedaald. Dit is een weer-slag van de afnemende tbc-epide-mie in Nederland. Ook het aantal verrichtingen daalde, met 29 pro-cent minder röntgenfoto’s, 45 pro-cent minder THT’s en 5 procent minder BCG-vaccinaties op GGD-en. Het aantal IGRA’s steeg met 56 procent. Deze afnames en toe-name (van IGRA’s) hangen samen met de afnemende epidemie, ander beleid (minder röntgenfoto’s in de DJI-instellingen, invoering van de IGRA-richtlijn) en verande-ringen in migrantenstromen (meer asielzoekers en daardoor meer röntgenfoto’s in COA-instellingen).

De organisatorische parameters zijn in 2014 maar licht gedaald ten opzichte van vijf jaar geleden. Het aantal frontoffices (met röntgenfa-ciliteit) verminderde met 4 en de personele formatie nam met 6 pro-cent af. Hierdoor kunnen niet alle kwaliteitsnormen meer worden gehaald en ontstaan er zorgen over het behoud van de gewenste uitvoeringskwaliteit. Dit vraagt om een heroriëntatie van de organisa-tie op diverse uitvoeringsniveaus: lokaal, regionaal en nationaal.

Afgelopen jaren is de landelijke regie op kwaliteit (via het Landelijk Referentiecentrum voor Bevol-kingsonderzoek (LRCB)) voor rönt-gendiagnostiek versterkt, wordt de inzet van mobiele röntgenunits landelijk gecoördineerd en wordt momenteel een nieuw cliënt regi-stratiesysteem (i-TBC) ontwikkeld met nieuwe kansen om protocol-len en werkwijzen in de uitvoe-ringspraktijk met deze systemen te ondersteunen en dataverzameling te verbeteren.

Literatuur1. Doosje J, de Vries G. Tbc-bestrijding

in Nederland anno 2010. Tegen de

Tuberculose 2010;106(2):3–6.

2. Nationaal Plan Tuberculosebestrij-

ding 2011-2015. Inhoudelijke ka-

ders. Bilthoven: RIVM; 2010.


Moleculaire epidemiologieSnelle en accurate identificatie van recente transmissie is noodzakelijk om voortgaande transmissie te onderbre-ken. DNA-fingerprinting van tbc-bac-teriestammen maakt transmissie tus-sen personen zichtbaar en is een belangrijk instrument in de tbc-be-strijding. Clustering van tbc-patiënten met identieke DNA-patronen is een maat voor recente transmissie. Deze aanname is echter niet altijd betrouw-baar en hangt onder andere af van de circulatie van homogene bacterie-stammen, de evolutie van Mycobac-terium tuberculosis en de typerings-techniek.

VNTR-typeringSinds 2009 is 24-locus Variable Num-ber of Tandem Repeat (VNTR) type-ring de standaard voor DNA typering van M. tuberculosis in Nederland. Om een databestand te hebben ter vergelijking zijn alle M. tuberculosis-isolaten uit de periode 2004-2008 gehertypeerd met VNTR.Wij hebben onderzocht of 24-locus VNTR-typering geschikt is om recente transmissie tussen patiënten te identi-ficeren. Hiervoor is gebruik gemaakt van typeringsdata van alle tbc-patiën-ten die in de periode 2004-2008 in Nederland gediagnosticeerd zijn met bacteriologisch bevestigde tubercu-lose.Het onderzoek heeft laten zien dat de betrouwbaarheid van VNTR-typering om recente transmissie vast te stellen afhankelijk is van het genotype.

Genotypes kunnen afhankelijk van hun overeenkomst gegroepeerd wor-den in fylogenetische ‘lineages’ (tak-ken van de M. tuberculosis-boom) zoals CAS, Beijing, Haarlem, etcetera. Combinatie van deze lineages kunnen geclassificeerd worden als non-Euro-American en Euro-American ‘superli-neages’. Tbc-stammen die behoorden tot de non-Euro-American lineages leken onderling veel sterker op elkaar dan de Euro-American lineages stam-men. Daarnaast was de associatie van risicofactoren met clustering bij de non-Euro-American lineages stam-men veel minder sterk dan die bij de Euro-American lineages stammen.

Voorzichtig interpreterenDe conclusie van deze studie was dat transmissie geïdentificeerd door VNTR-typering voorzichtig moet wor-den geïnterpreteerd bij recente immi-granten vanwege de relatief hoge prevalentie non-Euro-American linea-ges in deze populatie. Daarnaast werd geadviseerd de import van tbc-stam-men nauwgezet te monitoren als onderdeel van de routine surveillance naar recente transmissie in Nederland

ContactonderzoekHet contactonderzoek is een belang-rijke interventie om tuberculose te bestrijden in landen met een lage inci-dentie. Tbc-patiënten worden op deze manier in een vroeg stadium opgespoord en behandeld, en geïn-fecteerde contacten krijgen een pre-ventieve behandeling aangeboden.

IIn Nederland komt tuberculose

met 823 gevallen in 2014 en een

incidentie van 4,9 patiënten per

100.000 inwoners nog relatief

vaak voor. De wereld streeft ernaar

om tuberculose in 2050 te

elimineren: er moet dan minder

dan 1 geval van tuberculose per

miljoen inwoners zijn. Voor landen

met een al lage incidentie is een

aanpak op maat aan de specifieke

omstandigheden vereist.

Om tot aanbevelingen voor de

bestrijding van tuberculose te

komen, onderzocht promovenda

Rosa Sloot de moleculaire

epidemiologie van tbc-stammen in

de Nederlandse bevolking, de

opbrengst van het tbc-

contactonderzoek, de potentiële

impact van preventieve

behandeling onder geïnfecteerde

contacten en de voorspellende

waarde van biomarkers op de

ontwikkeling van tuberculose.

Rosa Slootonderzoeker in opleiding, AMC, UvA

Epidemiologisch onderzoek tbc-bestrijding in Nederland


Hiermee wordt verdere verspreiding van tuberculose voorkomen. De impact van preventieve behandeling wordt onder andere bepaald door adequate identificatie en diagnose van geïnfecteerde contacten met een verhoogd risico op tuberculose en door het succes van de behandeling. Surveillancedata uit het elektronisch systeem van de tbc-afdeling van de GGD Amsterdam zijn gebruikt om uitkomsten van het contactonderzoek in de periode 2002-2011 te bestude-ren. Van de contacten van longtuber-culosepatiënten gerapporteerd aan de GGD Amsterdam die in aanmerking kwamen voor screening op latente tuberculose infectie (LTBI), is gedu-rende 2008-2011 meer dan één derde niet op infectie gescreend. Ongeveer de helft van de contacten gediagnos-ticeerd met LTBI startte niet met een preventieve behandeling.

Uitbreiding LTBI-screeningHet onderzoek liet ook zien dat, na de introductie van de interferon-gamma release assay (IGRA) bij de GGD Amsterdam in 2008, de dek-kingsgraad van LTBI-screening onder contacten van longtuberculosepatiën-

ten elk jaar toenam. Het is de ver-wachting dat deze dekkingsgraad, en daarmee ook het aantal preventieve behandelingen, nog verder zal stijgen nu de IGRA is geïmplementeerd als standaard diagnostische test voor LTBI.

ImpactDe impact van deze uitbreiding op de preventie van tuberculose hangt, naast de mate van acceptatie, vol-tooiing en effectiviteit van de behan-deling, af van het risico op tubercu-lose onder de geïnfecteerde contacten die in aanmerking komen voor pre-ventieve behandeling. Om dit te onderzoeken is het risico op tubercu-lose geschat onder geïnfecteerde con-tacten die al dan niet met behande-ling startten. Hierbij is gebruik gemaakt van de follow-up data die een 10-jarige periode besloegen.Het 5-jaars risico op incidente tuber-culose onder contacten met LTBI die geen behandeling waren gestart, was laag (2,4%). Zelfs wanneer het onderzoek zou zijn beperkt tot de eerste ring contacten van longtuber-culosepatiënten, bleef het 5-jaars risico laag (3,5%). Wanneer aange-nomen wordt dat alle geïnfecteerde contacten de behandeling succesvol voltooien, dan nog zou het aantal tbc-gevallen dat voorkomen wordt relatief klein zijn in vergelijking met de totale ziektelast van 610 tbc-pa-tiënten geobserveerd gedurende de 10-jarige studieperiode in het verzor-gingsgebied van de GGD Amsterdam.Deze bevindingen suggereren dat uit-breiding van preventieve behandeling een beperkte impact zal hebben op de tbc-bestrijding. Ook laten de resul-taten zien dat schattingen van de kosteneffectiviteit van preventieve tbc-behandeling in landen met een lage tbc-incidentie mogelijk herzien moeten worden. Tot nu toe hanteer-den de meeste kosteneffectiviteits-

studies namelijk hogere schattingen van het risico op tuberculose.

Biomarkers Zowel de IGRA als de tuberculine-huidtest voorspellen niet welke geïn-fecteerde contacten tuberculose ont-wikkelen en welke contacten latent geïnfecteerd blijven. Men is daarom op zoek naar andere biologische sub-stanties in het bloed (‘biomarkers’) waarmee personen met een hoog risico op tuberculose beter geselec-teerd worden voor preventieve behandeling en de screening efficiën-ter maken. Om dit te onderzoeken zijn retrospec-tief bloedmonsters onderzocht van een selectie van hiv-geïnfecteerde druggebruikers uit de Amsterdam Cohort Studies. Vervolgens zijn de genexpressieprofielen van de drugge-bruikers die tuberculose ontwikkel-den, vergeleken met de profielen van de personen uit dit cohort die geen tuberculose kregen. De bloedmon-sters van de druggebruikers die wel tuberculose ontwikkelden waren enkele maanden voor diagnose afge-nomen.

Onderscheidend vermogenHoewel het onderzoek uit een kleine studiepopulatie bestond, beperkt was tot hiv-geïnfecteerde personen, waar-bij de LTBI-infectiestatus onbekend was, en het tijdstip van tbc-infectie niet gedefinieerd was, lieten de resul-taten zien dat er biomarkers zijn om met voldoende onderscheidend ver-mogen te voorspellen welke personen tuberculose ontwikkelen. Voordat deze biomarkers in de praktijk bruik-baar zijn, zullen de analyses eerst her-haald moeten worden in een groter cohort met longitudinale sampling, onder personen met verschillende comorbiditeiten en van wie de LTBI-infectiestatus en het tijdstip van infec-tie bekend zijn.

Epidemiological studies on tuberculosis control and respiratory viruses

Rosa Sloot

Epidemiological studies on tuberculosis control and respiratory viruses Rosa Sloot

33245 Sloot.qxp_cover 20-04-15 12:45 Pagina 1


Screening op LTBIVoor screening op latente tuberculose infectie (LTBI) zijn de tuberculine-huidtest (THT) of mantouxtest en meer recent, de interferon-gamma release assays (IGRA’s) beschikbaar (2), te weten de Quantiferon®-test, een ELISA, en de T-spot.TB®-test, een ELISPOT.IGRA-testen hebben het enorme voordeel boven de THT dat zij geen enkele (kruis)reactiviteit vertonen met Mycobacterium bovis-BCG of de meeste non-tuberculeuze myco-bacteriën, omdat zij zijn gebaseerd op de specifieke antigenen ESAT-6, CFP-10 en TB7.7 van M. tuberculo-sis, met andere woorden de IGRA-test is veel specifieker dan de THT. Hierbij moet wel worden aangete-kend dat de IGRA-antigenen ook voorkomen in enkele non-tubercu-leuze mycobacteriumsoorten, met name M. kansasii, M. marinum, M. szulgai en M. flavescens. Voor een THT zijn een ervaren ‘zet-ter’ en ‘lezer’ nodig (en een tweede bezoek) en er kunnen meetfouten voorkomen. Voor een IGRA is slechts een bezoek voldoende en zijn men-selijke leesfouten uitgesloten maar de ‘afnemer’ dient bekend te zijn met het krachtig schudden van de Quantiferon®-buis, en de testbuis en de twee controlebuizen dienen bin-nen een bepaalde tijd in het labora-torium te worden verwerkt.

Zowel de THT als de IGRA kan fout-negatief zijn bij mensen met T-cellu-laire immuunstoornissen, maar de IGRA, vooral de T-Spot.TB®-test, lijkt hier minder gevoelig voor te zijn, omdat de T-Spot.TB®-test werkt met een gestandaardiseerd aantal T-cel-len in de ELISPOT ‘wells’.

Bij de periodieke screening met de THT zonder duidelijke risicomomen-ten voor infectie met M. tuberculosis zijn conversies, dat wil zeggen een omslag van negatief naar positief (‘boosting’) en spontane reversies, dat wil zeggen een omslag van posi-tief naar negatief beschreven. Als ex-vivotest kunnen herhaalde IGRA’s elkaar niet boosten maar een THT langer dan zeven dagen voor afname van de IGRA kan dat wel (3). Leyten et al. hebben dit ook in Nederland beschreven en momenteel wordt aanbevolen om de IGRA af te nemen bij het aflezen van een (positieve) THT, omdat dit drie dagen na het ‘zetten’ gebeurt (4). Landen hanteren verschillende stra-tegieën voor screening van gezond-heidswerkers: in de Verenigde Staten wordt alleen de IGRA geadviseerd terwijl in het Verenigd Koninkrijk, Canada en Nederland een twee-trapsstrategie wordt geadviseerd: eerst een THT en daarna een IGRA ter validatie van positieve THT-uitsla-gen.

DDe afgelopen jaren is er veel

discussie ontstaan over het

gebruik van de interferon-gamma

release assays (IGRA’s) bij de

periodieke screening van

gezondheidswerkers. De

testuitslagen blijken bij serieel

testen vaak te zwabberen rond het

afkappunt, zonder dat er sprake is

van een infectie of een

infectiemoment. Auteurs

beschreven vorig jaar in het

Nederlands Tijdschrift voor

Medische Microbiologie deze

controversen (1) en hebben voor

Tegen de Tuberculose het artikel

samengevat.

Rob van Hestarts tbc-bestrijding, GGD Rotterdam- Rijnmond en GGD GroningenBert Mulderarts-microbioloog, Laboratorium voor microbiologie Twente-Achterhoek.

Controversen bij serieel testen met interferon-gamma release assay


TestvariatieMeestal worden de THT of IGRA slechts eenmaal gebruikt, bijvoor-beeld bij een contactonderzoek of een immigratiescreening. Bij perio-dieke screening van gezondheids-werkers worden de testen herhaal-delijk gebruikt en dat stelt extra eisen aan de test, in het bijzonder de mogelijke testvariatie. Hierbij kunnen we onderscheiden:1. de ‘herhaalbaarheid’, dat wil zeg-

gen hoe stabiel is de uitslag van een tweede test op hetzelfde monster in hetzelfde laborato-rium;

2. de ‘reproduceerbaarheid’, dat wil zeggen hoe stabiel is de uitslag als hetzelfde monster in een ander laboratorium zou worden getest; en

3. de ‘persoonlijke variatie’, dat wil zeggen hoe stabiel zijn de uitsla-gen bij een persoon op verschil-lende momenten zonder risico voor infectie.

Bij herhalen van de Quantiferon®-test op hetzelfde monster in het-zelfde laboratorium werden onlangs 8 procent discordante uitslagen gevonden, dat wil zeggen van posi-tief naar negatief of omgekeerd, voornamelijk rond het afkappunt van 0,35 interferon eenheden per millili-ter (INF IE/ml) (5). Whitworth et al. vonden 7,7 procent discordantie bij hertesten van hetzelfde monster in verschillende laboratoria (6).

Periodieke screening met IGRAInmiddels is duidelijk geworden dat ook bij serieel uitvoeren van IGRA-testen interpretatieproblemen kun-nen optreden bij uitslagen rond de afkapwaarde. In een grote studie met acht seriële IGRA-testen in min-der dan drie maanden, gecombi-neerd met een THT, beschreven Van Zyl-Smit et al. het fenomeen van ‘zwabberen rond het afkappunt’

(‘wobbling around the cut-off’), dat wil zeggen het optreden van ‘spon-tane’ of ‘testinherente’ conversies en reversies (3). Hierdoor lijkt er een grijs gebied rond het afkappunt te bestaan (de ‘borderline’- of ‘uncer-tainty’-zone) waar de spontane vari-atie de interpretatie van de IGRA-uit-slagen bemoeilijkt. Dit grijze gebied wordt vaak gedefinieerd als tussen 0,20 INF IE/ml en 0,70 INF IE/ml (7–9).De conversies en reversies lijken vaker op te treden bij de IGRA ver-geleken met de THT (10). Hiervoor zijn verschillende verklaringen gesug-gereerd. Ten eerste zouden de T-‘effector’-cellen van de IGRA gevoeliger zijn voor variatie dan de T-‘memory’-cellen van de THT. Een tweede verklaring is variatie in labo-ratorium en testprocedures (bijvoor-beeld tijd tot incubatie). Een derde mogelijkheid is spontane eliminatie van de LTBI en een laatste verklaring is cyclische expressie in tijd van anti-genen door M. tuberculosis (11).

Interpreteren in grijs gebiedMaar hoe dienen periodieke IGRA-uitslagen dan te worden geïnterpre-teerd in dit grijze gebied? Om te beginnen is er de discussie wat een ‘LTBI’ nu eigenlijk is. Het is op zijn best een blijvende M. tuberculosis-immuunrespons en niet noodzakelijk een echte latente infectie met levende micro-organismen en het potentiële risico om de ziekte tuber-culose te ontwikkelen (8).Vervolgens komt de vraag wat de definitie van een IGRA-conversie en IGRA-reversie is wanneer herhaalde IGRA-uitslagen instabiel kunnen zijn. Pai et al. beschrijven dat conversie van < 0,20 INF IE/ml naar meer dan 0,50 INF IE/ml het best past bij een ‘echte’ LTBI (12). Andere auteurs hanteren dezelfde ondergrens maar stellen dan weer dat conversie van

< 0,20 INF IE/ml naar meer 0,70 INF IE/ml het best past bij een ‘echte’ LTBI bij gezondheidswerkers (13).Ook de ondergrens van de fabrikant wordt beschreven in de literatuur: conversie van < 0,35 INF IE/ml naar meer dan 0,70 INF IE/ml past het best bij een ‘echte’ LTBI (3,7). Som-mige auteurs stellen dat een waarde van meer dan 1,0 INF IE/ml sugges-tief is voor ‘echte’ LTBI bij gezond-heidswerkers (9). Hoge IGRA-waar-den zouden een betere positief voorspellende waarde hebben voor progressie van LTBI naar de ziekte tuberculose (13, 14).Een recente studie onder 9.153 gezondheidswerkers in de Verenigde Staten liet zien dat het afkappunt van 0,35 INF IE/ml tot een over-schatting van het aantal conversies leidt en significant dient te worden opgehoogd, tot wellicht 5,3 INF IE/ml om een vergelijkbare proportie omslagen te krijgen als in het verle-den met de THT (15). Dorman et al. vonden onder 2.263 gezondheids-werkers in de Verenigde Staten dat het verhogen van het afkappunt van 0,35 INF IE/ml naar 1,00 INF IE/ml het aantal IGRA-conversies al sterk verlaagde (van 6,1% naar 1,5%), maar dan nog steeds hoger bleef dan THT-omslagen (10).Het verhogen van het afkappunt zal de sensitiviteit voor de detectie van werkelijk geïnfecteerden verlagen, maar dit moet worden gezien in de context van een kans om ziek te worden na een LTBI van ten hoogste 10 procent bij immuuncompetente gezondheidswerkers. Ten slotte wordt voorgesteld om voor IGRA-uitslagen een risicostrati-ficatie met betrekking tot het afkap-punt te gebruiken, in analogie aan de THT waar voor hoog, gemiddeld en laag risico respectievelijk afkap-punten van 5 mm, 10 mm en 15 mm werden gehanteerd.


RichtlijnenRecent is een samenvatting versche-nen van een meeting in Atlanta van een groep Amerikaanse experts over de variatie rond het afkappunt bij de toepassing van seriële IGRA-testen (16). Er bestaat grote behoefte aan nationale richtlijnen om de onver-wacht grote hoeveelheid positieve IGRA-resultaten bij serieel testen in laagrisicopopulaties goed te begelei-den en effectief te onderscheiden van recent geïnfecteerden. Onlangs zijn in Nederland richtlijnen versche-nen met betrekking tot het screenen van ziekenhuismedewerkers en andere contactgroepen (17, 18).Wel is duidelijk dat de interpretatie van IGRA-uitslagen bij periodieke screening van gezondheidswerkers moet worden voorbehouden aan een (beperkte) groep deskundigen met specifieke expertise met deze mate-rie. Dit geldt overigens ook voor het gebruik van IGRA’s bij contactonder-zoek bij jonge kinderen (< 5 jaar oud), pre-TNF-alfablokkerende medicatiescreening of pre-orgaan-transplantatiescreening. In deze (kli-nische) context dient geen ‘uncer-tainty’-zone te worden gehanteerd en wordt ‘boosting’ soms juist gesti-muleerd om tot een maximale sensi-tiviteit van het onderzoek te komen.

ConclusiesEr bestaan nog steeds controversen bij de screening op LTBI en actieve tuberculose bij gezondheidswerkers. Verder onderzoek naar de betekenis van conversies en reversies van de IGRA’s, in het bijzonder testuitslagen rond het afkappunt, is noodzakelijk. In de tussentijd dienen laboratoria een volledige IGRA-uitslag te geven aan de aanvrager, dat wil zeggen de absolute uitslag in INF IE/ml en niet alleen ‘positief’ of ‘negatief’, waarbij ook de uitslag van de mitogene buis bijdragend is, zeker in geval van

mogelijke immuunstoornissen. Perio-dieke uitslagen rond het afkappunt dienen kritisch te worden beoordeeld binnen de (klinische) context. Omdat bij de screening van gezondheids-werkers geen ‘boosting’ gewenst is, dient de IGRA bij de tweetrapsstrate-gie op de dag van het aflezen van de positieve THT-reactie te worden afgenomen.

Literatuur

1. Van Hest R, Mulder B. Controversen bij de screening op tuberculose bij laborato-riumpersoneel en andere werkers in de gezondheidszorg. Ned Tijdschr Med Microbiol. 2014;22:48–51.

2. Pai M, Denkinger CM, Kik SV, et al. Gamma interferon release assays for detection of Mycobacterium tuberculo-sis infection. Clin Microbiol Rev. 2014 Jan;27(1):3–20.

3. Van Zyl-Smit RN, Pai M, et al. Within-subject variability and boosting of T-cell interferon-gamma responses after tuber-culin skin testing. Am J Respir Crit Care Med. 2009 Jul 1;180(1):49–58.

4. Leyten EMS, Prins C, Bossink AWJ, et al. Effect of tuberculin skin testing on a Mycobacterium tuberculosis-specific interferon-gamma assay. Eur Respir J. 2007 Jun;29(6):1212–6.

5. Metcalfe JZ, Cattamanchi A, McCulloch CE, et al. Test variability of the Quanti-FERON-TB gold in-tube assay in clinical practice. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Jan 15;187(2):206–11.

6. Whitworth WC, Hamilton LR, Goodwin DJ, et al. Within-subject interlaboratory variability of QuantiFERON-TB gold in-tube tests. PloS One. 2012;7(9):e43790.

7. Ringshausen FC, Nienhaus A, Schablon A, et al. Predictors of persistently posi-tive Mycobacterium-tuberculosis-speci-fic interferon-gamma responses in the serial testing of health care workers. BMC Infect Dis. 2010;10:220.

8. Schablon A, Harling M, Diel R, et al. Serial testing with an interferon-γ release assay in German healthcare workers. GMS Krankenhaushygiene Interdiszip. 2010;5(2).

9. Fong KS, Tomford JW, Teixeira L, et al. Challenges of interferon-γ release assay conversions in serial testing of health-care workers in a TB control program. Chest. 2012 Jul;142(1):55–62.

10. Dorman SE, Belknap R, Graviss EA, et al. Interferon-γ release assays and tuberculin skin testing for diagnosis of latent tuberculosis infection in health-care workers in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 2014 Jan 1;189(1):77–87.

11. Pai M, O’Brien R. Serial testing for tuberculosis: can we make sense of T cell assay conversions and reversions? PLoS Med. 2007 Jun;4(6):e208.

12. Pai M, Joshi R, Dogra S, et al. Serial testing of health care workers for tuberculosis using interferon-gamma assay. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:349–55.

13. Andersen P, Doherty TM, Pai M, et al. The prognosis of latent tuberculosis: can disease be predicted? Trends Mol Med. 2007;13:175–82.

14. Diel R, Loddenkemper R, Meywald-Walter K, et al. Predictive value of a whole blood IFN-gamma assay for the development of active tuberculosis disease after recent infection with Mycobacterium tuberculosis. Am J Res-pir Crit Care Med. 2008 May 15;177(10):1164–70.

15. Slater ML, Welland G, Pai M, et al. Challenges with QuantiFERON-TB Gold assay for large-scale, routine screening of U.S. healthcare workers. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Oct 15;188(8):1005–10.

16. Daley CL, Reves RR, Beard MA, et al. A summary of meeting proceedings on addressing variability around the cut point in serial interferon-γ release assay testing. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013 Jun;34(6):625–30.

17. CPT-richtlijn Tuberculosescreeningsbe-leid ziekenhuismedewerkers. Den Haag; 2013.

18. CPT-richtlijn Tuberculosescreeningsbe-leid contactgroepen (anders dan zie-kenhuismedewerkers). Den Haag; 2014.

CONTROVERsEN BIj sERIEEL TEsTEN mET INTERfERON-gAmmA RELEAsE AssAy


Het diagnostisch traject van tuber-culose begint vaak met de man-touxtest (tuberculinehuidtest; THT). Daarbij zien we de volgende intra-cutane huidreacties: vaatverwijding, oedeemvorming, fibrineneerslag en het aantrekken van ontstekingscel-len.De mantouxtest is een eenvoudige test die subjectief wordt afgelezen. In de huidige tijd komt het aflezen van de streepjes van een balpen op de huid met een liniaal niet erg nauwkeurig en professioneel over bij de cliënt. Om het aflezen te ver-beteren, hebben we vier technieken onderzocht die potentieel een man-touxreactie kunnen meten. Deze vier technieken zijn: Diffuse Reflec-tance Spectroscopy (DRS), ‘hand-held probe’, Laser Speckle Contrast Analysis (LASCA) en ultrasound.

TechniekenDiffusie Reflectance Spectroscopy (DFR) is een non-invasieve techniek waarbij de optische eigenschappen (absorptie- en verstrooiingscoëffi-ciënt) van het weefsel gemeten worden. Het optisch spectrum wordt vooral bepaald door oxyhemoglo-bine (HbO2), deoxyhemoglobine

(Hb) en melanine. Een studie toonde aan dat de sensitiviteit en specifici-teit van DFR voor het meten van de induratie van de mantouxtest beter was dan van de subjectieve bepa-ling (1).

De handheld probe is een peillood (probe) met twee geïntegreerde technieken, namelijk foto-akoesti-sche beeldvorming en ultrasound (2). Bij foto-akoestische beeldvor-ming wordt een laserpuls naar het weefsel gestuurd en een deel hier-van wordt door het weefsel geab-sorbeerd. Dit zorgt zowel voor een temperatuursverhoging als voor een lokale drukverhoging in de omlig-gende delen. De geluidsgolven die door de drukverhoging ontstaan, worden met een ‘transducer’ gede-tecteerd . Met deze handheld probe kunnen de verwijde bloedvaatjes, ontstaan door de mantouxreactie, afgebeeld en vergeleken worden met het gezonde weefsel. De ultrasound informatie van de gedetecteerde druk geeft vooral functionele infor-matie over structuur en anatomie. De handheld probe is goedkoop en non-invasief.

OOm te onderzoeken of aflezen van

de mantouxtest anders en beter

kan, werden vier verschillende

technieken uitgeprobeerd.

Liza Hashemionderzoeker longgeneeskunde en Technische Geneeskunde, Universiteit Twente, EnschedeFrans de Jonghlongfysioloog en coördinator respiratoire research Technische Geneeskunde, Universiteit Twente, EnschedePaul van der Valklongarts Medisch Spectrum Twente, Enschede

Kan de mantouxreactie ook anders gemeten worden?


K A N D E m A N T O U x R E A C T I E O O K A N D E R s g E m E T E N W O R D E N ?

De Laser Speckle Contrast Analysis (LASCA) is een techniek die de per-fusie van het bloed afbeeldt. Deze methode is vooral gebaseerd op microcirculatie (3). Een laserlicht belicht het betreffende huiddeel en het reflecterende licht wordt door een camera gedetecteerd. Bij een mantouxtest kan er gekeken wor-den of er een verschil ontstaat in het perfusiepatroon van de induratie in vergelijking met het gezonde weef-sel. LASCA is een goedkope, een-voudige, snelle en non-invasieve techniek.

Ultrasound is een techniek die al uit-gebreid bekend is in alle ziekenhui-zen. Deze kan ook gebruikt worden voor het in beeld brengen van een induratie. Hierbij worden geluids-golven met verschillende frequen-ties het lichaam ingezonden en wor-den de weerkaatste geluidsgolven gedetecteerd. Sinds de opkomst van hoge frequente transducers (20-100 MHz), is het onderzoek ook interes-sant om huidafwijkingen te meten zoals intracutane afwijkingen (4). Ultrasound is goedkoop, real time en non-invasief.

OnderzoeksresultaatTwee vrijwilligers met een positieve mantouxreactie werden onderzocht met de vier technieken. Vrijwilliger 1 had een induratie van 10 mm en vrijwilliger 2 van 5 mm.De meetresultaten van de DRS waren onnauwkeurig en niet repro-duceerbaar en worden hier niet weergegeven.

Handheld probeOnder de huidgrens (gele lijn) zijn in het rood de signalen van de bloed-vaatjes te zien (Figuur 1). In Figuur 1B zijn er meer rode pixels, wat duidt op meer verwijde bloedvaatjes

Figuur 1. Handheld probe foto-akoestisch/ultrasound beelden van vrijwilliger 1

1A: afbeelding van gezond weefsel; 1B: reactief weefsel, de plek van de mantouxtest

Figuur 2: LASC

2A: perfusiebeeld van het gezonde weefsel. 2B: perfusiebeeld van de mantouxreactie.

De kleuren in de legenda geven de maat van de doorstroming (perfusie) weer.

Figuur 3. Ultrasound: tweedimensionaal sonogram van de induratieplek


en dus meer signaal. Op de achter-grond zijn ook signalen van ultrasound te zien. De rode vlekjes onderin het plaatje zijn artefacten.

LASCAFiguur 2B laat een cirkelvormie patroon zien op de plek van indura-tie (de mantouxreactie). De perfusie binnen de cirkel is hoger dan in het omliggende weefsel. De LASCA liet alleen verschil in resultaten zien bij vrijwilliger 1. Bij vrijwilliger 2, die een kleinere induratie had, waren de verschillen tussen gezond en reactief weefsel minimaal.

UltrasoundIn Figuur 3 is de induratie witter op de plaats van de mantouxreactie dan in de omliggende delen. Dit

komt door een grotere dichtheid van weefsel en ontstekingscellen op de plek van de induratie. De gevormde induratie heeft een lengte van 1,58 cm en een diepte van 0,41 cm.

BesprekingBehalve met de Diffuse Reflectance Spectroscopy konden de metingen met de andere drie technieken goed uitgevoerd worden. Aangezien de afmeting van de induratie per per-soon verschilt, is het belangrijk om een techniek te vinden die deze ver-schillen kan objectiveren. Zowel de ultrasound als de handheld probe liet bij beide vrijwilligers verschil zien tus-sen gezond en reactief weefsel. Deze twee technieken lijken het meest geschikt voor verder onderzoek.

Literatuur1. Koenig A, Grande S, Dahel K, et al.

Diffuse Reflectance Spectroscopy: A

clinical study of tuberculin skin tests

reading. In: Proceedings of SPIE Vol-

ume 8592. Biomedical Applications of

Light Scattering VII; oktober 2014.

2. Daoudi K, van den Berg PJ, et al. Hand-

held probe integrating laser diode and

ultrasound transducer array for ultra-

sound / photo-acoustic dual modality

imaging. Opt express 2014;22(21):436-

440.

3. Briers JD. Laser speckle contrast imag-

ing for measuring blood flow. Optical

Applicata 2007;37(1-2):139-152.

4. Wortsman X, Wortsman J. Clinical

usefulness of variable-frequency

ultrasound in localized lesions of

the skin. J Am Acad Dermatol.

2010;62(2):247-56.

17

A g E N D A T R A I N I N g E N , C U R s U s s E N E N C O N g R E s s E N

2-6 december 201546th Union World Conference on Lung HealthOrganisatie: IUATLD Locatie: Kaapstad, South AfricaInformatie: http://capetown.worldlunghealth.org/

7 en 8 januari 2016Studiedagen VvAwT Informatie: secretariaat Nascholingscommissie VvAwT, mw. J. Huisman-van Berkel, [email protected]

23 maart 2016 Bijscholingsdag medisch technische medewerkers Organisatie: MTM BeVe i.s.m. KNCV TuberculosefondsInformatie: [email protected]

21 en 22 april 2016Nascholingsdagen sociaal verpleegkundigen tbc-bestrijding Locatie: Conferentiehotel ISVW, LeusdenOrganisatie: werkgroep nascholing sociaal verpleegkun-digen tbc-bestrijding, Vakgroep Tuberculose V&VNInformatie: [email protected]

22-24 juni 2016 7th Conference of The Union Europe RegionOrganisatie: IUATLD Locatie: Bratislava, SlowakijeInformatie: www.unionconference2016bratislava.org/

Diverse data in 2015 en 2016 Basismodule Thorax röntgenscreening TBC Organisatie: LRCBInformatie: www.lrcb.nl/nl/page/agenda


De bronpatiëntHet verhaal begint, zoals zo vaak, met de melding van een nieuwe patiënt. Het betreft Sam, een man van 30 jaar, afkomstig uit een West-Afrikaans land en sinds twaalf jaar in Neder-land. Zijn vader verblijft in Afrika. Sam woont zelfstandig maar verblijft nu tijdelijk bij zijn moeder. Financiële pro-blemen en het niet kunnen verkrijgen van de nodige identiteitspapieren in zijn geboorteland belasten zowel hem als zijn moeder en zijn de oorzaak van veel spanningen.Sam heeft al twee maanden hoest-klachten, gewichtsverlies en nacht-zweten. Hij heeft al tweemaal een antibioticumkuur van de huisarts gekregen. Nu is hij opgenomen in het ziekenhuis met een caverneuze long-tuberculose (ZN +5). Later blijkt dat het om een normaal gevoelige Myco-bacterium tuberculosis gaat met in de VNTR-typering een unieke DNA-fin-gerprint. Na vijf dagen wordt Sam uit het ziekenhuis ontslagen en wordt de GGD ingeschakeld voor de begelei-ding. Bij het controlebezoek aan de long-arts, een maand later, twijfelt men

aan zijn therapietrouw waarop de GGD gevraagd wordt ook de behan-deling over te nemen. In de daarop volgende maand verliest de ver-pleegkundige geleidelijk alle contact met hem.

Beperkt contactonderzoekVoor het contactonderzoek in de eer-ste ring komen zijn moeder en zijn twee jongere broertjes in aanmerking. De tweede ring bestaat uit een aantal medewerkers van het ziekenhuis, de huisartspraktijk, vrienden van zijn broertjes, buren en nog een aantal andere betrokkenen. De informatie wordt verkregen van derden. Sam geeft zelf geen enkele informatie. Waar hij overdag verblijft, is onbe-kend, want moeder werkt en de broertjes zijn dan naar school.Moeder en een van de broertjes heb-ben een primaire tuberculose; het andere broertje een latente tubercu-lose infectie (LTBI). Van de overige 19 onderzochte personen heeft slechts één persoon een LTBI. Het lijkt aan-vankelijk onmogelijk het onderzoek uit te breiden met de ongetwijfeld wel bestaande privécontacten van Sam.

Uitgebreid onderzoekOmdat Sam zijn medicijnen niet meer ophaalt, afspraken niet nakomt en het sputum bij de laatste controle nog ZN-positief was, wordt – twee maan-den na het starten van de behande-ling – besloten tot een gedwongen opname-maatregel. Sam wordt opge-

spoord in een coffeeshop en opgeno-men in het Tuberculosecentrum Beatrixoord in Haren.Sam blijkt zeer frequent en langdurig in de coffeeshop en in een klein casino in de stad te verblijven. Ver-dere informatie komt daarna geleide-lijk binnen en is soms verwarrend. Er zijn geruchten over het bezoeken van meerdere coffeeshops, andere uit-gaansgelegenheden, reizen naar Afrika en Frankrijk, enzovoorts. Meestal zijn de geruchten afkomstig van personen die daar zelf geen getuige van waren, zodat ze weinig bijdragen aan het onderzoek.Het duurt nog bijna een maand voor-dat persoonlijke vrienden en voorma-lige landgenoten zich bij ons melden en we zicht krijgen op een omvang-rijke vrienden- en kennissenkring. Omdat men elkaar vaak alleen bij een voornaam kent en geen adressen van elkaar weet, zijn we voor het contact-onderzoek afhankelijk van de monde-linge verspreiding binnen deze groep. Het duurt enkele maanden voor er zich geen nieuwe contacten meer aanmelden.

UitbreidingVier van de acht vaste personeelsle-den van de coffeeshop en twee van de elf personeelsleden van het casino hebben een LTBI. Het onderzoek wordt daarom uitgebreid naar bezoe-kers van beide gelegenheden, naar schatting enkele honderden perso-nen. Het voorstel van de GGD om

OOnderzoek na een tbc-uitbraak in

2014 in Leeuwarden leidt tot de

ontdekking van een nieuw cluster.

Contactonderzoek en bestrijding

verlopen niet zonder slag of stoot.

Albert Kiers, longarts/arts tbc-bestrijding, GGD Fryslân

Introductie, groei en bestrijding van een nieuw cluster


eerst alleen de vaste klanten te onder-zoeken, lukt niet omdat de coffee-shop en het casino aangeven geen lijst met namen te kunnen leveren. Voor publiciteit, die onvermijdelijk ontstaat als het onderzoek openlijk zou worden aangekondigd, voelen de eigenaren niet. Daarom wordt beslo-ten dat het personeel brieven ver-spreidt onder vaste klanten, met daarin de oproep zich aan te melden bij de GGD. De uitnodiging voor het onderzoek met plaats en tijd wordt later toegestuurd. Op deze wijze wordt een lijst verkregen van voor het onderzoek gemotiveerde personen en kan ook de omvang van de groep vastgesteld worden. Er wordt slechts onderzoek in één ronde gedaan.

Ingelaste fotorondeAls alles geregeld is, meldt een vriend van Sam zich bij de GGD met hoest-klachten. Op de longfoto is een infil-traat te zien en het sputum is positief in de auraminekleuring. Een paar dagen later verwijst een huisarts een man met klachten naar de GGD. Op de röntgenfoto is pleuravocht te zien. Deze patiënt is een vaste bezoe-ker van de coffeeshop. Van beide patiënten wordt later de kweek posi-tief en is het VNTR-patroon hetzelfde als het patroon dat bij Sam is gevon-den. Hiermee is cluster Z ontstaan. Er al van uitgaande dat beide geval-len tot de uitbraak behoren, wordt op de GGD besproken of het geplande contactonderzoek niet te laat komt

en wordt besloten een ad hoc fotoronde in te lassen. De bezoekers van coffeeshop en casino en een aan-tal vrienden, die zich inmiddels had-den aangemeld, worden hiervoor uit-genodigd. In totaal komen 35 personen op de GGD en bij 34 is de foto zonder afwijkingen; bij een van de vrienden is al sprake van longtuberculose.Een paar weken later worden 40 vaste bezoekers van de twee instellingen onderzocht. Geen van hen heeft actieve tuberculose, maar 12 bezoe-kers hebben een LTBI. Verder contactonderzoek lijkt nodig. Omdat verder onderscheid onder de klanten niet mogelijk is, worden alle bezoekers van de coffeeshop en het casino uitgenodigd, waarbij voor eenzelfde aanpak wordt gekozen als bij de groep vaste bezoekers. In de coffeeshop wordt een affiche opge-hangen en in beide gelegenheden worden informatiebrieven aan de bezoekers uitgedeeld. Men kan zich weer melden bij de GGD en per 100 aanmeldingen wordt vervolgens een datum gekozen voor het onderzoek. Voor het echter zover is, wacht een nieuwe verrassing.

Crisis?Eerst meldt het ziekenhuis nog een patiënt met een pleuritis tuberculosa. Hij is een vaste klant van het casino. De PCR van het pleurapunctaat is positief en later blijkt dat het hier ook om cluster Z gaat.

Enige dagen daarna is het reguliere overleg van de gemeente met de cof-feeshophouders. De eigenaar van de betrokken coffeeshop brengt tuber-culose ter sprake. Overtuigd dat de bronpatiënt in veel meer coffeeshops is geweest laat deze na het overleg een foto van hem rond gaan. De Leeuwarder Courant is al op de hoogte en vraagt informatie aan de GGD. En de volgende dag staat er dus een stuk in de krant. De GGD brengt een persbericht uit, waarna ook andere media contact zoeken. Ook de gemeente onder-neemt actie en vormt een crisisteam. De GGD wordt uitgenodigd ten stad-huize te komen. Er is angst voor onrust en voor een uitgebreidere betrokkenheid van uitgaansgelegen-heden. De uitleg door de GGD over het verloop van de tbc-uitbraak, de stand van zaken en het voorgeno-men beleid stelt het crisisteam gerust. Besloten wordt dat de GGD bij alle coffeeshophouders per brief navraagt of de bronpatiënt ook bij hen over de vloer kwam en dat daarnaast de verpleegkundige ze telefonisch bena-dert.

VoortgangHet vervolg van het contactonder-zoek verloopt in drie delen. Eerst worden 112 personen uitgenodigd van wie er 92 komen en daarna een groep van 103 personen van wie er 67 verschijnen. Als laatste wordt een groep van 56 personen uitgenodigd, inclusief ook mensen die eerder niet verschenen zijn. Van de 56 komen er 18 voor onderzoek. Daarmee komt het totale aantal onderzochte con-tacten op 177, waarvan er 16 een LTBI hebben.Daarna melden zich nog diverse per-sonen voor onderzoek en worden nog een aantal LTBI’s gevonden. Bij één bezoeker van de coffeeshop wordt nog een primaire tuberculose


geconstateerd. Drie jaar eerder is hij ook in contact geweest met open tuberculose maar is toen niet voor onderzoek verschenen. Helaas wordt geen positieve kweek verkregen, zodat niet bekend wordt door wie hij besmet is, al lijkt de kans op een besmetting door Sam het grootst.

Evaluatie contactonderzoekVan de 361 onderzochte personen hadden 65 personen een LTBI en 6 een actieve tuberculose: 20 procent van de contacten was geïnfecteerd (Tabel 1). Van de contacten met een LTBI startten 58 een preventieve behandeling (89%), waarvan 51 de behandeling voltooiden (88%) en 7 de behandeling afbraken (2 keer vanwege leverfunctiestoornissen en 5 keer onttrok persoon zich aan de behandeling).

Nog meer gevallenVrijwel aansluitend aan het onder-zoek van de derde groep uit het ver-volg-contactonderzoek meldt het zie-kenhuis een oudere Viëtnamese man met een gedissemineerde tuberculose met een miliair longbeeld, urogeni-tale en cerebrale tuberculose. Hij is

een bezoeker van het casino. Uit de VNTR-typering blijkt dat hij ook tot de uitbraak gerekend kan worden. Verder neemt een GGD elders in het land contact op met de GGD Fryslân: de DNA-fingerprint van een inwoner behoort tot het cluster Z. De man blijkt ook een bezoeker van de cof-feeshop in Friesland geweest te zijn. Een jaar na de melding van Sam wordt bij een patiënt met long-

tuberculose een fingerprint gevonden die tot cluster Z behoort. Hij was geen bezoeker van de coffeeshop of het casino maar bezocht wel andere bars in de stad. Omdat niet bekend is waar Sam overal is geweest en het niet waarschijnlijk is dat alle contac-ten uit de coffeeshop, het casino en zijn vriendenkring zijn onderzocht, zal het mogelijk niet de laatste patiënt van cluster Z zijn.

I N T R O D U C T I E , g R O E I E N B E s T R I j D I N g VA N E E N N I E U W C L U s T E R

Tabel 1. Resultaat uitbraak cluster Z

ring aantal onderzocht

aantal met LTBI

aantal met tuberculose

% geïnfec-teerd

Contactonderzoek

familie 1e 3 1 2 100%vrienden 2e 33 20 2 71%coffeeshop 2e/3e 241 30 1 13%casino 2e/3e 61 13 1 23%overige 3e/4e 23 1 4%Totaal 361 65 6 20%

Extern

ziekenhuis 2 2GGD elders 1 1Totaal 3 3

Na contactonderzoek

ziekenhuis 1 1

Totaal uitbraak 365 65 10 20,5%

B E R I C h T E N

AmsterdamEmma Buurman is vanaf 11 juni niet meer werkzaam als sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding bij de GGD Amsterdam.

GroningenVanwege het bereiken van de pensioengerechtigde leeftijd heeft Berthe Mendelts op 1 mei afscheid genomen als sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding bij de GGD Groningen en Drenthe.

Vanaf 1 april 2015 is Marike Jongsma werkzaam als sociaal verpleegkundige op de afdeling tbc-bestrijding van de GGD Groningen.

Heerlen/MaastrichtIn verband met pensionering is Marion Alink op 1 mei 2015 gestopt met haar werkzaamhe-den als arts tbc-bestrijding bij de GGD Zuid Limburg. Haar taken in deze regio worden overgeno-men door Maurits Verhagen,

die ook werkzaam is als arts tbc-bestrijding bij de GGD Limburg Noord.

Roermond/VenloHans Overman is vanaf 1 juli 2015 niet meer werkzaam als sociaal verpleegkundige tbc-be-strijding bij de GGD Limburg Noord. Bertine Cuijpers is op 1 mei 2015 gestart als sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding om zijn taken over te nemen.


O p I N I E

Paul van der Valklongarts, Medisch Spectrum Twente

Verwisseling zit in een klein hoekje

VVerwisseling van en bij patiënten is een van de hoofdthema’s als het erom gaat vermijdbare schade in zie-kenhuizen terug te dringen. Bekende risicofactoren zijn slechte planning, tijdsdruk, onduidelijke en onvolledige dossiervorming en onvoldoende vast-stelling van de naam van de patiënt. Het voorbeeld hieronder (alweer van een tijdje geleden) laat zien hoe mak-kelijk zo’n verwisseling kan gebeu-ren.

Op de Spoedeisende hulp arriveert een man van 45 jaar. Hij heeft sinds enige weken malaiseklachten en koorts tot 38˚C. Hij geeft zeer vies sputum op, soms bakken vol en af en toe gemengd met streepjes bloed. Daarbij is hij sterk afgevallen, volgens hem door slecht eten wegens kies-pijn. Hij durft echter niet naar de tandarts. Deze alleenstaande, gescheiden en werkloze patiënt rookt af en toe een jointje naast zijn dage-lijkse twintig shagjes. Hij zegt niet meer te drinken. Verdere anamnese levert geen bijzonderheden op, met name geen reizen of verblijf in het buitenland. Wel zou zijn moeder ver voor zijn geboorte voor tuberculose hebben gekuurd.

IsolerenLichamelijk onderzoek laat een door-rookte patiënt zien met bruinver-kleurde vingers. Hij is broodmager. Vroeger woog hij 65 kg, nu nog maar

45 kg bij 1,70 m lengte. De tempera-tuur is 38,5˚C. Hij is slecht verzorgd en heeft een enorm carieus gebit. Over de longen wordt een concert van alle longgeluiden gehoord. De longfoto is dramatisch: een long vol met emfyseem en ook een groot gat. Voor de differentiaaldiagnose kan je het hele leerboek longziekten gebruiken, van longkanker tot tuber-culose. De verdenking van (besmet-telijke) tuberculose betekent in ieder geval opname in isolatie. Onderzoek van het sputum levert echter bij her-haling geen enkele aanwijzing voor tuberculose op. In overleg met de tbc-coördinator wordt de isolatie dan ook opgeheven.

Rep en roerDe kweken tonen een Streptococcus milleri, een bekende veroorzaker van een abscederende longontsteking. Met het nodige kunst en vliegwerk lukt het patiënts conditie te verbete-ren, de koorts verdwijnt, hij komt weer aan. De longfoto verbetert. Dan volgt de controle sputumkweek. Die leidt tot grote paniek en boosheid bij de verpleging op de afdeling: de kweek is nu ZN 3+. Iedereen in rep en roer, er is immers al wekenlang een niet afgeschermde bron op de longafdeling.Voordat de tbc-coördinator het cala-miteitenteam bijeenroept, spreekt hij toch nog eens zijn vertwijfeling uit bij de microbioloog. Hoe is dit nu weer

mogelijk? Wekenlang een ZN 3+er op de afdeling. Er is toch bij herhaling gekweekt, bij nader inzien nu vals-negatief, maar wel duidelijk positief voor een S. milleri bij een inmiddels opknappende patiënt.

Gestikkerd…Dan valt het dubbeltje: op de kamer ernaast ligt een patiënt met longtuberculose. Díens kweek was steeds ZN 3+ en zíjn op dezelfde dag ingele-verde sputum was juist ineens nega-tief. De sputumpotjes waren door de avonddienst al voor de volgende dag klaargemaakt… maar dan wel met een verkeerde naamstikker. Naams-verwisseling dus. Dankzij enig puzze-len is dit probleem gelukkig in de kiem gesmoord. Een tbc-coördinator moet dus alert zijn op ‘rare’ uitsla-gen.

Deze geschiedenis leert ons echter vooral dat systematische identificatie van de patiënt en verificatie van de gegevens tijdens de verschillende fasen van het medische proces bijdra-gen aan een veiliger zorg. Patiënten mogen inmiddels knettergek worden van het steeds terugkerende vragen naar hun naam en geboortedatum: toch maar gewoon (blijven) doen.

21


Doodsoorzaak nummer 1 onder de zwarte bevolking van Zuid-Afrika is nog steeds tuberculose, gevolgd door hiv, ziekten die bij de blanke bevolking niet eens in de top-10 voorkomen. In 2013 waren er in heel Zuid-Afrika 450.000 nieuwe tbc- patiënten. Tijdens mijn stage woonde ik in Hilton, een soort Wassenaar in de heuvels met vrijwel alleen blanke inwoners en dus zonder tuberculose. Slechts 15 km bergafwaarts ligt Edendale, een totaal andere wereld, bestaande uit 140 blanke en 139.860 zwarte inwoners – een groter verschil met Hilton is niet denkbaar.

Primaire zorgVeel Zuid-Afrikanen met psychische, sociale of lichamelijke klachten of andere vragen bezoeken ‘traditional healers’ om middels dans, gebeden, smeersels en braak- en laxeermidde-len te genezen van hun kwaal of pro-bleem. Een NGO-organisatie is bezig om de honderden traditional healers te trainen om cliënten met de klas-sieke tbc-kenmerken (hoesten, nachtzweten en afvallen) niet zelf te gaan behandelen maar door te sturen naar een lokale kliniek. Zonder dat de patiënt een arts heeft gezien, kan een verpleegkundige in de lokale kli-niek op basis van een GeneXpert-uit-slag behandeling starten. Als het echt slecht gaat met de patiënt wordt deze naar de arts in een lokale kliniek of het ziekenhuis gestuurd.

Edendale Het Edendale Hospital is een alge-meen overheids-opleidingszieken-huis met 900 bedden dat, samen met andere ziekenhuizen, gratis zorg biedt aan patiënten uit een district waar ruim 1 miljoen mensen wonen – vergelijkbaar met de provincies Groningen en Drenthe samen. Op twee blanke daklozen na waren alle patiënten die ik in Edendale heb gezien zwart. Iedereen die enigszins geld heeft en/of blank is, kiest ervoor naar een particulier ziekenhuis te gaan.Tbc-artsen zoals wij die in Nederland kennen bestaan er niet. Longartsen, cardiologen en veel andere specialis-men zijn in Edendale evenmin aan-wezig. Bij de visites behandelt dezelfde arts alles: uitgebreide huid-afwijkingen, interne problemen, tuberculose, psychoses, kanker, CVA’s, het maakt niet uit en de patiënten, ook die met tuberculose, liggen allemaal door elkaar in zalen van 30-50 personen. Om transmissie van tuberculose te beperken, staan dag en nacht alle ramen op de zalen open zodat het altijd lekker waait. Het meeste personeel draagt een mondkapje; met de naam van de arts of verpleegkundige erop geschreven zijn ze een week bruikbaar. Omdat zeep en handdoekjes veelal ontbre-ken, is de handhygiëne nog een aan-dachtspunt.Omdat de meeste gordijnen om de

AAls arts tbc-bestrijding in

opleiding maakte Bert Wolters

dankbaar gebruik van de

mogelijkheid om vier weken stage

te lopen in enkele ziekenhuizen en

gezondheidscentra in KwaZulu-

Natal, Zuid-Afrika. In dit artikel

beschrijft hij, met dank aan Inge

Kidgell-Koppelaar, senior officer in

het Doris Goodwin TB-Hospital en

Douglas Wilson, head clinical unit

in het Edendale Hospital, enkele

van zijn ervaringen.

Bert Wolters arts maatschappij & gezondheid, infectie-ziektenbestrijding, tbc-bestrijding, GGD Groningen

Tuberculose als armoedeziekte; een stage in Zuid-Afrika


bedden zijn verdwenen, ontbreekt elke vorm van privacy. Veel patiën-ten liggen halfnaakt op bed, worden gekatheteriseerd met iedereen er omheen en gaan dood terwijl de buurman ligt toe te kijken. Door tuberculose en hiv gaan veel mensen erg jong, al in de dertig, dood. Bovendien is doodgaan een eenzame gebeurtenis; geen enkele keer zag ik familie bij een stervende en ook geen verpleegkundige of arts. Als het slechter gaat met de patiënt, is het wachten tot hij/zij dood gaat. Over-plaatsing naar de Intensive Care (IC) of reanimatie zit er niet in omdat dit te duur is en het aantal plaatsen beperkt. Alleen mensen met redelijke kans op herstel mogen naar de IC.

Tuberculose Ruim 80 procent van de opgenomen tbc-patiënten heeft hiv, regelmatig zonder hiv-medicatie en met vaak een CD4 cel-aantal van slechts 10 à 50 per mm3. De reden van opname is meestal niet de tuberculose maar ernstig lijden door bijvoorbeeld nier-falen of ernstige infecties. Tuber-culose is een algemeen bekende ziekte en veel patiënten zijn in het verleden al meerdere keren kort-durend behandeld geweest. De diag-nose wordt vaak op klinische gron-den gesteld waarop ook direct behandeling wordt gestart. Twee jaar geleden heeft GeneXpert het ouder-wetse sputumonderzoek vervangen. Daarnaast worden voor de diagnose pulmonale tuberculose ‘ouderwetse’ röntgenfoto’s gemaakt. Gelukkig is er voor tuberculose een ‘4 in 1’-tablet verkrijgbaar; dit maakt het innemen van alle pillen een stuk eenvoudiger.

In het Edendale Hospital werden in januari 2015 142 nieuwe tbc-patiën-ten geregistreerd, een onderrappor-tage omdat lang niet alle gevallen

worden geregistreerd. Tijdens mijn stage bleek bijna de helft van de nieuwe tbc-patiënten niet geregi-streerd te zijn als patiënt. Hierdoor is de kans erg groot dat de behandeling na ontslag uit het ziekenhuis niet wordt gecontinueerd in de lokale kliniek.Na een dag of zeven worden de meeste patiënten weer ontslagen en moet de behandeling in een lokale kliniek worden voortgezet. Huisge-noten van een patiënt worden uitge-nodigd zich te laten onderzoeken, overig contactonderzoek vindt niet plaats. Tbc-patiënten met onhoud-bare thuissituaties kunnen worden opgenomen in een tbc-kliniek en worden behandeld door een team van artsen, fysiotherapeuten, een diëtist en sociaal werkers.

MDRPatiënten met multiresistente (MDR-) tuberculose, worden opgenomen in het Doris Goodwin TB-Hospital. Inge Kidgell-Koppelaar heeft daarover in het vorige nummer van dit blad uit-gebreid geschreven. De eerste dag dat ik in deze kliniek was, werden vijf

nieuwe patienten opgenomen, een aantal dat we in Nederland onge-veer per jaar zien. MDR is mede een groot probleem, omdat veel mensen hun medicatie niet goed innemen, velen vaker tuberculose krijgen en er ook vaak verkeerd gereageerd wordt op een uitslag van MDR. Zo zag ik een patiënt bij wie MDR werd vast-gesteld maar bij wie pas na een maand gestart werd met behande-ling voor een gewone tuberculose. Weer een maand later kwam iemand erachter dat hij MDR had en werd de patiënt opgenomen in de kliniek. Hij had dus al maanden rond lopen hoesten met een MDR terwijl dat bekend was.

Gedurende de paar weken in Kwa-Zulu-Natal heb ik meer tbc-patiënten ontmoet dan ik de komende jaren waarschijnlijk in Nederland zal zien. Het ervaren van de overweldigende impact van tuberculose op een samenleving was indrukwekkend. De sterke scheiding tussen blank-zonder tuberculose/rijk en zwart-met tuber-culose/arm was schokkend.

Dubbel pech: eerst MDR-tuberculose, vervolgens doof (en in Zuid-Afrika definitief arbeids-

ongeschikt) door de kanamycine omdat de voorgeschreven gehoortesten niet werden

afgenomen. Rechts op de foto Inge Kidgell-Koppelaar die de zaken in het Doris Goodwin

Hospital op orde probeert te brengen. (Fotografie: Bert Wolters)

24 Tegen de Tuberculose, jaargang 111, nr. 2, 2015

T U B E R C U L O s E I N N E D E R L A N D

In de maanden januari tot en met juni 2015 werden 423 tbc-patiënten gemeld (voorlopige cijfers). Dit is 2 procent minder dan in dezelfde periode van 2014 toen 431 tbc-patiënten wer-den gemeld. Terwijl het totaal aantal tbc-patiënten over deze periode ongeveer vergelijkbaar was met 2014, vertoonden de tbc-regio’s onderling verschillen in toename en afname van het aantal tbc-patiënten.

Van de meldingen in het eerste halfjaar van 2015 betrof 55 pro-cent longtuberculose. Van vijf procent van de meldingen is het soort tuberculose nog niet geregistreerd. Van de patiënten in het eerste halfjaar van 2015 is 63 procent geboren in het buiten-land. Van 12 procent is het geboorteland nog niet bekend.

Het percentage patiënten behorend tot een risicogroep is in 2015 even hoog als in dezelfde periode van 2014 (44%). Net als in 2014 werden meer asielzoekers met tuberculose afkomstig uit Eritrea gemeld aan het NTR dan in voorgaande jaren. In het eerste halfjaar van 2015 werden 40 tbc-patiënten afkomstig uit Eritrea geregistreerd. In 2014 en 2013 waren er in dezelfde periode respectievelijk 20 en 6 Eritrese tbc-patiënten.

Behandelresultaten januari tot en met juni 2014 Van 97 procent van de patiënten die in de periode januari tot en met juni 2014 in Nederland gediagnosticeerd werden, is het behandelresultaat bekend. Negenentachtig procent voltooide de behandeling met succes. Dit is 92 procent van de patiënten met een bekend behandelresultaat.

Drie procent van de patiënten brak de behandeling af in het eer-ste halfjaar van 2014. In dezelfde periode van 2012 en 2013 was dit respectievelijk 5 en 3 procent. Bij 1 procent van de mel-dingen is ‘bijwerkingen’ geregistreerd als reden voor het afbre-ken van de behandeling. Dit is hetzelfde percentage als in dezelfde periode van 2013. Het percentage patiënten dat zich heeft onttrokken aan de behandeling is in 2014 eveneens het-zelfde (1%) als in dezelfde periode van 2013.

Rapportage NTR januari tot en met juni 2015

Aantal tbc-patiënten daalt licht

Henrieke Schimmelmedewerker Surveillance en Datamanagement Tuberculose (SDtbc), afdeling Epidemiologie en Surveillance, RIVM-CIb

Erika Slumpconsulent tbc-surveillance, afdeling Epidemiologie en Surveillance, RIVM-CIb

Ineke Spruijtonderzoeksmedewerker CIb EPI respiratoire infectieziekten, RIVM-CIb

Gerapporteerde patiëntenTotaal 454 431 423 -2%Pulmonaal 194 43% 181 42% 182 43% 1%Extrapulmonaal 203 45% 196 45% 169 40% -14%Pulmonaal en extrapulmonaal 57 13% 54 13% 49 12% -9%Onbekend/nog niet ingevuld** 0 0% 0 0% 23 5%

Provincies** Groningen+Friesland+Drenthe 29 6% 43 10% 44 10% 2%Overijssel+Gelderland 56 12% 47 11% 48 11% 2%Utrecht 34 7% 35 8% 27 6% -23%Noord-Holland+Flevoland 110 24% 105 24% 113 27% 8%Zuid-Holland 143 31% 114 26% 111 26% -3%Zeeland & Noord-Brabant 60 13% 67 16% 56 13% -16%Limburg 22 5% 20 5% 24 6% 20%

Geboorteland Nederland 125 28% 117 27% 107 25% -9%niet-Nederland 329 72% 314 73% 266 63% -15%Onbekend/nog niet ingevuld 0 0% 0 0% 50 12%

Behorend tot één of meerdere risicogroepen Nee/onbekend/niet ingevuld 297 65% 248 58% 245 58% -1%Ja 157 35% 183 42% 178 42% -3%

Bron: NTR/RIVM * Voorlopige gegevens (bron: 01-07-2015)** Provincies, op basis van de postcode van de tbc-patiënt

2013 2014 2015*

n % n % n %

Cumulatieve resultaten van de behandeling van tbc-patiënten gerapporteerd in de periode 1 januari 2014 t/m 30 juni 2014*, vergeleken met dezelfde periode in 2012 en 2013

Totaal geëvalueerd 527 462 437 Diagnose in Nederland 521 454 429Diagnose in buitenland, behandeling Nederland 6 8 8 Genezen/voltooid 459 87% 420 91% 388 89%Afgebroken (zie reden) 26 5% 13 3% 12 3%Elders voortgezet 19 4% 9 2% 10 2%Overleden aan tuberculose 5 1% 6 1% 4 1%Overleden andere oorzaak 17 3% 10 2% 8 2% dan tuberculose Nog onder behandeling 0 0% 0 0% 0 0%Mislukt (failed) 0 0% 0 0% 0 0%Einde registratie; geen behandeling 1 0% 4 1% 1 0%Nog niet ingevuld 0 0% 0 0% 14 3%

Reden voortijdige beëindiging Bijwerkingen 10 2% 6 1% 6 1% Onttrokken aan behandeling 15 3% 6 1% 5 1% Onbekend 1 0% 0 0% 1 0%

Bron: NTR/RIVM

* Voorlopige gegevens (bron: 01-07-2015)

2012 2013 2014*

n % n % n %

verschil 2014/ 2015

Aantal geregistreerde actieve tuberculose (alle vormen) naar maand van diagnose, 2013-2015 (januari-juni)*, Nederland

Bron: NTR/RIVM * Voorlopige gegevens (bron: 01-07-2015)

NTR rapportage januari t/m juni 2015Cumulatieve gegevens over de periode 1 januari 2015 t/m 30 juni 2015, vergeleken met dezelfde periode in 2013 en 2014

jan febr mrt apr mei juni juli aug sept okt nov dec0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1.000

N

2015

2014

2013

VA

NU

IT H

ET

By

LA

ND

TH

UIS

VA N U I T h E T B y L A N D T h U I s

25 Tegen de Tuberculose, jaargang 111, nr. 2, 2015

Een nieuwe rubrieksnaamSinds mei is KNCV Tuberculosefonds verhuisd. De nieuwe locatie is in het Van Bylandthuis aan de Benoorden-houtseweg 46 in Den Haag. Vanaf nu heet deze rubriek dan ook: ‘Vanuit het Bylandthuis’.

Hartenwens van RiaEen grote verrassing voor Ria uit Har-denberg van de VriendenLoterij. KNCV Tuberculosefonds deed een aanvraag bij het VriendenFonds voor een elektri-sche fiets, zodat zij weer zelfstandig op pad kan gaan. Annemiek van der Lin-den (KNCV Tuberculosefonds): “Ria is vrijwilligster bij onze organisatie. Ze zet zich met volle overgave in om anderen bewust maken van het feit dat ieder-een tuberculose kan krijgen en welke

impact de ziekte heeft op je leven. Ondanks dat zij zelf nog dagelijks kampt met pijn als gevolg van tubercu-lose is ze altijd positief. Helaas heeft ze daardoor wel moeite met fietsen. Dankzij het VriendenFonds kunnen we haar nu verrassen met een elektrische fiets.”

(Fotografie: Marja de Jong)

Benoemingen Raad van ToezichtKNCV Tuberculosefonds is blij met de benoeming van drie nieuwe leden van de Raad van Toezicht. De Algemene Ledenvergadering benoemde op 20 mei jl. mr. Mirella Visser, mr. Maria van der Sluijs-Plantz en prof. dr. Jan Hendrik Richardus tot lid. Tevens is Maurits Verhagen herbenoemd na het verstrijken van zijn eerste benoe-mingstermijn (2011 -2015).

V.l.n.r.:

Mirella Visser,

Maria van der Sluijs-Plantz,

Jan Hendrik Richardus

PERSONALIA

Bureau KNCV Tuberculosefonds

Operations DivisionMillicent Agutu, Kelly Schut en Steffi Rust zijn begonnen als Project Offi-cer, respectievelijk op 7 april, 1 juni en 1 augustus jl.Asif Mahmud is 26 april jl. begonnen als Senior TB Consultant in Dhaka, Bangladesh.Op 1 juni jl. is Gladys Anyo gestart als Senior Technical Advisor National TB Reference Laboratory in Gabarone, Botswana.Mamuka Djibuti is op 1 juni jl. gestart als Monitoring & Evaluation Officer in Tbilisi, Georgië. Op 17 juni jl. is Jolande Dekker-Van den Broek gestart als Interim Project Manager in Lilongwe, Malawi.Sentayehu Semegn is op 29 juni jl begonnen als Country Representative Officer in Ethiopië.

Betere toegang tot medicijnen

(Fotografie: Adriaan Backer)

Het Aidsfonds, Artsen zonder Gren-zen en KNCV Tuberculosefonds heb-ben een beroep gedaan op Lilianne Ploumen, minister voor Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwer-

king, om te zorgen voor betere toe-gang tot medicijnen door het huidige patentensysteem aan te passen. De gezamenlijke petitie roept Nederland onder meer op een leidende rol te nemen om alternatieve modellen te verkennen om nieuwe medicijnen te ontwikkelen en de farmaceutische innovatie te stimuleren; dit ook in samenwerking met collega-minister Schippers van VWS. Tuberculose is de eerste doodsoorzaak van mensen met hiv. Daarom is het noodzakelijk te zoeken naar meer mogelijkheden – zoals een ander patentensysteem – om innovatie en onderzoek naar medicijnen voor zowel hiv/aids als tuberculose te vergroten.

SSSppeeeell mmeeee mmett ddee VVrriieenddeenLootteerij enn

Tuberculosepatiënten in Nederland hebben bijna 100% kans om van hun ziekte te genezen. Met een actieve opsporing en goede organisatie van de tbc-bestrijding kunnenwe dat zo houden. KNCV Tuberculosefonds speelt daarin in Nederland een centrale rol.

Over de hele wereld overlijden echter nog dagelijks 4.000 mensen aan tbc. Onnodig, want iedereen kan genezen. Daarom helpen wij wereldwijd landen met de organisatie van effec-tieve tbc-bestrijding, onder meer met het opleiden van artsen, onderzoekers en lokale gezondheidswerkers.

Ga naar www.vriendenloterij.nl en koop nu een lot bij de VriendenLoterij en steun ons werk!

U betaalt € 13,- per trekking (14 trekkingen per jaar). De helft van uw inleg gaat direct naar KNCV Tuberculosefonds. U maakt in 2015 kans op een totale prijzenpot van € 36,4 miljoen met een hoofdprijs van € 1 miljoen en elke maand honderdduizenden prijzen zoals vakanties en grote geldbedragen tot wel € 100.000.

De vergunning voor de loterij is afgegeven door de Kansspelautoriteit onder kenmerk 8789 d.d. 25/11/2014.

Tbc-bestrijding in Nederland anno 2014 Figuur 1 – casus 1 · als wijlen John Meijer, wijlen...

Documents

Transcript of Tbc-bestrijding in Nederland anno 2014 Figuur 1 – casus 1 · als wijlen John Meijer, wijlen...