Supraventriculaire Ritmestoornissen

Prof. Dr. Hein Heidbüchel

KU Leuven

KU Leuven

Respiratoire Sinusaritmie

KU Leuven

Wandering Pacemaker

KU Leuven

Laag-atriaal ritmeSinus Coronarius Ritme

KU Leuven

Nodaal Ritme

KU Leuven

Snel nodaal ritme…

KU Leuven

Sinus-arrest of sino-atriaal blok

KU Leuven

Sinus Arrest met Pauze

KU Leuven

Sinus Arrest en Nodale Escape

KU Leuven

Brady-tachy Syndroom

KU Leuven

Mechanismen van Ritmestoornissen /1Focale mechanismen

• Mechanismen op het niveau van 1 cel (“focus”)• Abnormale impuls-vorming

– Automaticiteit• Normaal, d.i. in cellen met diastolische depolarisatie

sinusknoop > AV knoop > His-Purkinje systeem)• Abnormaal, d.i. in cellen zonder eigen automaticiteit

myocardiale cel, atriaal of ventriculair– Getriggerde activititeit

• vroege nadepolarisaties– “early afterdepolarisations”, EAD

• late nadepolarisaties– “delayed afterdepolarisations”, DAD

KU Leuven

Mechanismen van Ritmestoornissen /2Cirkel-activiteit (“reentry”)

• Mechanismen op weefsel-niveau (syncytium)• Abnormale impuls-geleiding

– Anatomische reentry• er is een aanwijsbaar circuit

– Functionele reentry• zonder aanwijsbaar circuit• d.i. van slag op slag veranderend van ligging.

KU Leuven

Vroege Nadepolarisaties(“early afterdepolarisations”, EAD)

Oscillaties van de membraanpotentiaal op een (te lang) plateau

bvb. hypokaliëmie, bradycardie, medicatie met QT-verlenging

KU Leuven

Late Nadepolarisaties(“delayed afterdepolarisations”, DAD)

Oscillaties van de membraanpotentiaal na volledige repolarisatie, door cyclische vrijzettingvan Ca2+ door het sarcoplasmatisch reticulum in een met calcium overladen cel.

De Ca2+-vrijzetting induceert een depolariserende stroom.

bvb. ischemie met reperfusie, digitalis-intoxicatie, ...

KU Leuven

Cirkel-aritmieënOntstaan wanneer er unidirectioneel blok optreedt,

met geleiding rondom het blok:

bvb. ventrikel tachycardie na een oud infarct,cirkel-tachycardie bij WPW, ...

Aritmieën: Reentry Circuits …

AVRT AVNRT IART Atrial flutter

SART AF VT VF

of Foci

EAT

VT

Voorkamerfibrillatie

KU Leuven

“Reeds 15j in voorkamerfibrillatie”

KU Leuven

VoorkamerflutterTypisch, Type 1

KU Leuven

Flutter: Definitie & Classificatie

• Definitie: regelmatige atriale activatie (>250/min)• Indeling gebaseerd op frequentie:

– Type I: 250 tot 340/min– Type II: 340 tot 430/min

• Indeling gebaseerd op morfologie van de flutter-golven:– Typische (“common”) flutter: zaagtand in II, III en aVF– Atypische (“uncommon”) flutter: positieve (dikwijls discrete) P-toppen in

de inferior afleidingen

• In het kader van congenitaal hartlijden en/of na hartchirurgie:– “intra-atriale reentry tachycardie”, IART (Mustard; ASD; ...)

KU Leuven

Flutter: Type 1 (typisch) en 2 (atypisch)

Paroxysmale SupraVentriculaire Tachycardie

Aritmie Circuits

AVRT AVNRT IART Voorkamer flutter

SART VKF VT VF

KU Leuven

Wolff-Parkinson-White syndroomEen extra verbinding tussen atrium en ventrikel (“Kent bundel”)

Activatie tijdens sinusritme

KU Leuven

Preëxcitatie

Posteroseptale Kent bundel

KU Leuven

Kent BundelAtrium

Ventrikel

Sinus Coronarius

Kransslagader

AV klep

Endocard Epicard

KU Leuven

Wolff-Parkinson-White syndroomOrthodrome atrio-ventriculaire reentry

tachycardie (AVRT)

Orthodrome AVRT

Anatomische Localisatie van Kent Bundels

KU Leuven

Localisation AlgorithmBased on the polarity of the initial 20 ms of the delta waves (+, -, ±)

Lead I ± or -or V1 R>S Lead II - V1 +

aVF + aVF +

II +

aVF ±

R > S in III

aVF -Left Free

WallCS / MCV Right Free Wall

Septal

LLLAL

LPLPL

RPRPL

RL

RARAL

RPS

LPSRPS

RAS

MS

Yes

No

Yes

Yes Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

No No

No

No No

No

No

No

Adapted from Arruda M. et al., Oklahoma City

KU Leuven

SP

FP

Dubbele AV Nodale FysiologieSnelle baan (‘fast pathway’, FP) (fysiologische baan) en

trage baan (‘slow pathway’, SP)

Aritmie Circuits

AVRT AVNRT IART VK flutter

SART VKF VT VF

KU Leuven

SP

FP

Slow/Fast AV Nodale Tachycardie

?

KU Leuven

PSVT…

KU Leuven

… gestopt door carotis-massage

KU Leuven

AVNRT: ECG Patterns

KU Leuven

QRS Alternans

KU Leuven

Carotismassage

KU Leuven

Ectopische Atriale Tachycardie

KU Leuven

Localisation of EATbased on the polarity of the P-wave

• V1:– positive ⇒ left atrium– neg., biphasic or isoelectric ⇒ right atrium

• aVL:– positive or biphasic ⇒ right atrium– negative or isoelectric ⇒ left atrium

• Note:– if V1 = positive and aVL is also positive

(“conflicting”)⇒ right superior pulmonary vein⇒ P-wave will be biphasic in V1 during NSR

PJRTPermanente Junctionele Reentry Tachycardie